Лекція 16
Збудники вірусних гепатитів
Вчення про вірусні гепатити займає особливе місце в інфекційній патології людини в звязку з надзвичайною актуальністю цієї проблеми.
Понад століття пройшло з того часу, як С.П. Боткін (1888) сформулював концепцію інфекційної природи захворювання, яке пізніше було названо його ім’ям (1898). Пройшли десятки років поки зясувалась етіологічна неоднорідність хвороби, зявились клініко-епідеміологічні докази наявності під єдиною назвою різних нозологічних форм, на сьогодні розшифрованих вірусологами, які позначаються як гепатити А, В, С, D, E (ГА, ГВ, ГС, ГD, ГЕ). Проте, як стверджується деякими дослідниками, мова може йти про існування семи нозологічних форм гепатитів: A, B, C, D, E, F, G.
ВІРУС ГЕПАТИТУ А
Морфологія та ультраструктура віріонів. У 1973 р. S. Feinstone, A.Kapikian, R. Purcell, використовуючи метод імунної електронної мікроскопії, вперше виявили у фекаліях експериментально заражених ГА волонтерів вірусоподібні ікосаедричні частки діаметром 27-30 нм, які були ідентифіковані як віруси гепатиту А. Вірус належить до родини Picornaviridae, роду Enterovirus (тип 72).
У центрі віріону міститься однониткова лінійна плюс-нитка РНК, що має понад 7000 нуклеотидів молекулярною масою (1,3-1,6)х106 Д, константою седиментації 32- 35S і плавучою густиною
Ліпопротеїнової оболонки віруси не мають.
Епідеміологія захворювання. Вірусний гепатит А – антропонозна хвороба. Природним джерелом збудника є людина з різними формами гострого гепатиту, а число хворих з інапарантними та безжовтяничними формами може у 2-10 разів перевищувати кількість осіб з маніфестними проявами захворювання. Популяція людей надзвичайно гетерогенна відносно сприйнятливості до ГА, що корелює з імунологічними показниками. Виділення вірусів з організму відбувається, починаючи з другої половини інкубаційного періоду, особливо протягом першого тижня жовтяниці (за пять днів до підвищення рівня трансаміназ крові). Заразність знижується через 20-25 днів і тільки в окремих випадках може тривати місяцями.
Основний механізм зараження – фекально-оральний. Інфекційний агент передається через випорожнення, сечу. Специфічними кінцевими факторами передачі збудника є харчові продукти (мясні, молочні, хлібні) та вода. Проміжними факторами можуть бути мухи, забруднена фекаліями вода, що використовується для миття посуду, руки людей, які готують їжу.
Кров у період вірусемії також може служити фактором передачі, в звязку з чим можливі парентеральні форми захворювання. Збудник може міститись у менструальній крові, спермі, що має певне епідемічне значення.Гепатит А характеризується убіквітарним розповсюдженням. Захворюваність у багатьох країнах Європи і Америки сягає 200-400 і більше випадків на 100 000 населення, спостерігаються роки її підйому та спаду. Сезонність при ГА достатньо виражена: на серпень-грудень припадає до 70 % річної захворюваності.
Інкубаційний період коливається від 15 до 50 днів, найчастіше – 20-25 днів.
Основні клінічні прояви захворювання. Для ГА властивий перебіг з великим розмаїттям клінічних форм: від безсимптомних до важких з летальними наслідкоми (гострий некроз печінки). Типові форми ГА мають циклічний перебіг. Період продроми (1) або переджовтяничний, епідеміологічно найнебезпечніший. Він характеризується диспептичними проявами (втратою апетиту, відчуттям дискомфорту в животі, болями в ділянці печінки), помірною гарячкою, триває 1-4 тижні. Для нього характерні декілька варіантів перебігу: гарячково-диспептичний, астено-вегетативний, грипоподібний, ревматоїдний. Жовтяничний період (2) характеризується жовтяницею шкіри і слизових, збільшенням печінки, ахолічним калом, потемнінням сечі, підвищенням показників біохімічних та ензимологічних проб (загального білірубіну з перевагою прямого, рівня трансаміназ – аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ). Тривалість його – 2-4 тижні. Під час періоду реконвалесценції (3) відновлюються основні функції печінки.
В більшості випадків ВГА закінчується повним одужанням. Лікування, в основному, симптоматичне. Слід звертати особливу увагу на щадний режим, вітамінне забезпечення та дієту.
Лабораторна діагностика. Лабораторна діагностика грунтується або на виявленні самого збудника у фекаліях (імунна електронна мікроскопія – ІЕМ) чи його антигенів (РІА, ІФА, ІФ) або антитіл (РІА, ІФА). В останньому випадку є можливість диференціального визначення різних класів імуноглобулінів – IgM, IgG.
Профілактика захворювання. Для попередження фекально-орального механізму передачі захворювання застосовують ті ж заходи, що й при інших кишкових антропонозах. Для профілактики інокуляційних заражень у медичних амбулаторних і стаціонарних закладах індивідуально закріплюють шприци, голки, спеціально обробляють ріжучий і колючий інструментарій.Сувора ізоляція хворих неефективна, так як пік виділення вірусів з фекаліями припадає на продромальний період. Особи, які контактували із хворими, підлягають спостереженню протягом 35 днів на предмет виявлення ранніх симптомів захворювання: у них двічі-тричі перевіряють активність ферментів в крові; контактним дітям і вагітним вводять 1,0-1,5 мл людського імуноглобуліну; у вогнищі організують кінцеву дезинфекцію хлоровмісними препаратами.Імуноглобулін насамперед попереджує розмноження вірусів, забезпечуючи пасивний захист у 80-90 % випадків при введенні протягом перших тижнів після зараження. Введення його після появи клінічних симптомів неефективне. В той же час імуноглобулін здатний модифікувати інфекцію, призводячи до безсимптомних форм, а таким чином – до формування активного імунітету. Необхідність створення вакцини проти ГА не викликає сумнівів, оскільки можна буде забезпечити практично пожиттєвий захист, відпаде необхідність повторного введення імуноглобуліну, який діє протягом 4-6 місяців. Мова може йти про три типи вакцин: інактивовану, живу та виготовлену генно-інженерними методами.Для специфічної активної профілактики використовують інактивовану формаліном, адсорбовану на гідроокису алюмінію вакцину, вирощену на людській диплоїдній культурі клітин
ВІРУС ГЕПАТИТУ В
Віруси гепатиту В розповсюджені по всій земній кулі. Вони мають надзвичайно велике значення для медицини, так як є винуватцями хронічних захворювань печінки, в тому числі гепатоцелюлярної карциноми у людини. Це зумовлюється дивовижною спорідненістю вірусів до гепатоцитів і здатністю викликати персистентну інфекцію при високій концентрації вірусного антигену та інфекційного вірусу в крові.
Відкриттю ВГВ передувало виявлення B. Blumberg в 1965 р. у крові австралійського аборигену так званого австралійського антигену. У 1968 р. A. Prince довів, що він є маркером сироваткового гепатиту. У 1970 р. D. Dane, C. Kameron, M. Briggs відкрили вірусоподібні частки (частки Дейна), які були ідентифіковані як збудники гепатиту В у людини. Подальші дослідження виявили аналогічні віруси і у тварин. На пропозицію W. Robinson (1980) віруси цієї групи дістали назву гепаднавіруси (англ. hepar – печінка, dna – ДНК). Це поняття відбиває тропізм вірусів і тип їх нуклеїнової кислоти.У 1986 р. I. Gast et al. запропонували виділити ці віруси у родину Hepadnaviridae. До неї входять ВГВ людини, гепатиту лісових бабаків, земляних білок, гримучих змій, кенгуру, лісових білок, пекінських качок, чапель та ін.
Морфолологія та ультраструктура вірусів. ВГВ – складноорганізовані віруси, сферичної форми діаметром до 42 нм. Зовні вони вкриті ліпідно-білковою суперкапсидною оболонкою. Внутрішня частина вірусів (капсид) побудована за кубічним типом симетрії, складається з 180 капсомерів. Серцевина вірусу містить ДНК, ковалентно пов’язану з поліпептидом, ДНК-полімеразу, протеїнкіназу і, напевно, антиген, асоційований з інфекційністю ВГВ (HBeAg). Плавуча густина в градієнті хлориду цезію дефектних (порожніх) віріонів – 1,
Антигенна будова. ВГВ мають декілька антигенів. Поверхневий антиген (зовнішній білок) вірусів (HBsAg – англ. hepatitis B surface antigen) за морфологічними, фізико-хімічними та імунологічними властивостями неоднорідний. Завдяки електронно-мікроскопічному дослідженню сироватки крові, де він може міститись у концентрації до 1013 часток в 1 мл, виявлено три типи структур HBsAg: сферичні (діаметром 22 нм), тубулярні (діаметром 22 нм і завдовшки 200-400 нм) і великі сферичні (діаметром 42 нм), які є віріонами ВГВ. Хоча хімічна будова HBsAg до кінця не вивчена, встановлено, що до його складу входить 7-9 поліпептидів (Р1-Р9) з молекулярною масою 13-120 кД. Основний компонент, що має найбільшу імунологічну активність, представлено глікопротеїдом з молекулярною масою 23-26 кД. Таким чином, зовнішня оболонка вірусу складається з вуглеводів, ліпідів та зовнішнього білка HBsAg, якій кодується геном S, ділянками пре-S1, пре-S2, так званим геном env.
До складу HBsAg входять вуглеводи (3,6-7,5 % маси) як стабілізатор його імуноактівності, ліпіди (20-30 % маси). Вважають, що вуглеводи і ліпіди HBsAg бере з плазмолеми під час виходу з клітини. У складі HBsAg є ряд детермінант, за допомогою яких виділяють 10 субтипів цього антигену. Детермінанта “а” є спільною. Крім неї виявлено дві взаємовиключні детермінанти – d та y, а також дві додаткові – w та r. Таким чином, чотирма основними субтипами є adw ayw adr ayr. Описано також інші антигенні специфічності – f, g, j, n, t, x.
HBsAg високостійкий до дії фізико-хімічних факторів. Він не руйнується під час багаторазового розморожування та заморожування, довго зберігається у висушеному стані. Дія температури 60 °С протягом 21 год його не руйнує, частково втрачається активність антигену тільки після 30-хвилинного прогрівання при температурі 98 °С. Повна інактивація досягається завдяки 15-хвилинній паровій стерилізації при 121 °С. HBsAg стійкий до дії багатьох хімічних агентів. Часткова або повна його інактивація відбувається при обробці 3-5 % хлораміном, 5 % фенолом, етиловим і бутиловим спиртами тощо. HBsAg виявляють практично в усіх біологічних рідинах людини.
HBcAg (англ. core – серцевина) – серцевинний або ядерний антиген, входить до складу нуклеокапсиду ВГВ. Цей антиген виявляється в ядрах гепатоцитів людей, хворих на гострий або хронічний гепатит В. Його виділено як з часток Дейна, що циркулюють у крові, так і з ядер гепатоцитів хворих, де він перебуває у вільній формі.
HBeAg (англ. enzyme – фермент) відкрили L. Magnius i J. Espmark (1972) у сироватці крові хворих на гострий або хронічний гепатит В та у здорових носіїв HBsAg. За допомогою методу імунофлюоресценції HBeAg виявлено у цитоплазмі та ядрах гепатоцитів інфікованих ВГВ людей. Було висловлено припущення, що HBeAg знаходиться у частці Дейна між зовнішньою оболонкою, утвореною HBsAg та HBcAg. Дані свідчать, що HBeAg – компонент серцевини віріону, він – ензим з ДНК-полімеразною активністю.
Він термолабільний і чутливий до сульфгідрильних реагентів. Деякі дослідники висловлюють припущення про існування ще одного антигену – HBxAg. Він практично не досліджений, але вважається, має відношення до ракової трансформації гепатоцитів.
ВГВ в заражених клітинах і механізм їх реплікації. Вірус гепатиту В не репродукується ні в культурах тканин, ні в курячих ембріонах. Відомо, що HBcAg присутній тільки в ядрах гепатоцитів, в той час як HBsAg – в цитоплазмі і на клітинній поверхні. Відповідно до цього під електронним мікроскопом частки, подібні до серцевини віріонів, знайдено тільки в ядрах гепатоцитів. Частки, що нагадують HBsAg в клітинах виявити не вдалось, і морфогенез їх та повних віріонів остаточно не відомий. Встановлено, що вірусна ДНК існує в клітинах у декількох формах: в ядрах у вигляді кільцевої замкнутої молекули (форма 1), релаксованої кільцевої молекули (форма 2), лінійної молекули (форма 3), одноланцюгових фрагментів з 3200 нуклеотидів і молекул вірусних гібридів ДНК-РНК. В багатьох випадках вірусна ДНК може інтегрувати з клітинною. Проте інтегрована вірусна ДНК зустрічається у значно менших кількостях (1 копія на клітину), ніж вільна – понад 500 копій на клітину. Інтимні механізми інтеграції до кінця не розшифровані.
Епідеміологія захворювання. Джерело вірусів – людина. Основним резервуаром є “здорові” вірусоносії, число яких на земній кулі перевищує 300-500 млн чоловік, а також хворі на жовтяничну або безжовтяничну форму гепатиту (їх співвідношення приблизно 1:100) (Video-Гепатит В). В Україні частота виявлення HBsAg становить 1-4 %. Хворий стає заразним за декілька тижнів до появи клінічних ознак. У цей період HBsAg з’являється в крові, деколи в жовчі та слині. Його можна знайти в сльозах, фекаліях, грудному молоці, вагінальному вмісті, спермі, спиномозковій та синовіальній рідині, пуповинній крові. Антигенемія спостерігається протягом всього клінічно вираженого періоду захворювання і, якщо наслідком є хронізація процесу, може тривати роками. Становленню хронічного носійства сприяє ранній вік людини, стан його імунодепресії, прийом кортикостероїдних препаратів.
Провідний механізм передачі – парентеральний (інокуляційний), другорядний – фекально-оральний, рідко – трансплацентарний (вертикальний). Не виключається й статевий шлях зараження. Зараження відбувається внаслідок внесення крові та її препаратів (плазми, еритроцитарної маси, тромбіну, фібриногену та ін., крім імуноглобуліну), лімфи при будь-якій інструментальній процедурі, яка супроводжується порушенням цілісності шкірних та слизових покривів, включаючи й щеплення. Зараження може відбутися при внутрішньовенних, внутрішньомязових, підшкірних та інших інєкціях, скарифікації шкіри за допомогою голок, спеціальних скарифікаторів, медичного інструментарію, який використовується в терапевтичній, хірургічниій, стоматологічній, акушерсько-гінекологічній, урологічній та іншій практиці, при забрудненні ран, голінні у перукарнях, коли роблять манікюр, педікюр. Слід памятати, що межа чутливості методів визначення поверхневого антигену (1нг HBsAg в 1 мл) відповідає 2х108 антигенних часток в 1 мл сироватки. Якщо мати на увазі, що на 1000 дрібних (22 нм) структур антигену припадає одна частка Дейна, то в тому ж обємі сироватки міститься 2х105 віріонів. З врахуванням їх дефектності ця кількість містить 100 інфекційних доз. Іншими словами, проби, які негативно реагують в РІА на HBsAg, можуть мати залишкову інфекційність.Зараження в побуті не таке вже й рідке явище. Останнім часом вказують на значення тісного сімейного спілкуваня та статевих контактів, використання спільних зубних щіток, помазків для гоління, лез тощо. Існує сурова взаємозалежність між серологічними доказами ГВ і особливостями статевого життя (безладні статеві звязки, що підвищує вірогідність контакту із хворим, гомосексуалізм протягом тривалого періоду). Передача через комах не була достовірно доказана. Помічено, що москіти і клопи, які напились крові, особливо, коли їх зібрано у квартирах носіїв HBsAg, можуть бути позитивними на вірус. Отже, при годящих умовах вони можуть грати певну роль у розповсюдженни инфекції. Групу епідемічного ризику складають медичні працівники: хірурги, онкологи, стоматологи, акушери-гінекологи і трансфузіологи, а також середній та молодший медичний персонал. У працівників виробництва препаратів крові маркери вірусної інфекції зустрічаються значно частіше в порівнянні з іншими професійними групами. Особливе значення має передача вірусів матері своєму плоду під час вагітності, пологів та в післяпологовий період. Найбільш небезпечні в цьому плані носії вірусів при наявності в крові HBeAg. При HBs- i HBe-антигенемії зараження плода відбувається в 90 % випадків. Виділяється епідеміологічна небезпека для пацієнтів відділів гемодіалізу. Висока захворюваність серед наркоманів, осіб, яким переливали кров від необстежених за ГВ донорів. Сезонності при ГВ не відмічається. Дещо більша частота захворюваності серед жінок пояснюється частішими парентеральними маніпуляціями та кровотечами. Інкубаційний період коливається від 50 до 180 днів.
Патогенез захворювання. При проникненні в організм з кровю, вірус зразу ж розноситься, фіксуючись на гепатоцитах. Однак його репродукція не супроводжується цитолізом клітин. Це свідчить про те, що вірус гепатиту В не має прямої цитопатичної дії, а патологічний процес починається в печінці не з моменту проникнення збудників в гепатоцити, а після розпізнавання імунокомпетентними клітинами його антигенів на поверхні клітини. Тобто, ураження клітин печінки є імунообумовленим. Антигени ВГВ, локалізовані на мембрані гепатоцитів, фіксуючи антитіла і комплемент, індукують тим самим імунопатологічну реакцію. Крім печінки, імунні комплекси з HBsAg відмічено в ендотелії судин різних органів, лімфатичних вузлах. З появою цих комплексів повязують ураження не тільки печінки, але й інших органів (гломерулонефрит, нодозний артрит, панкреатит тощо). Інтеграція вірусної ДНК в геном гепатоцитів відбувається як при гострій, так і при хронічній формах гепатитів. При цьому вона носить випадковий характер, так як в кожному випадку в хромосому клітини вмонтовується невизначена ділянка вірусної ДНК. Інтегрована ДНК до того ж може виявитись дефектною, що робить неможливою експресію її генів, в тому числі й тих, що контролюють утворення антигенів. При інтеграції повноцінної вірусної ДНК синтезуются антигени, з яких HBsAg поступають у кров. При цьому не відбувається реакції імунного цитолізу внаслідок відсутності “мішені” на мембрані гепатоцитів для Т-кілерів і NK-клітин. Адже вони атакують лише ті гепатоцити, які несуть на мембрані HBcAg: чим більше даногоантигену на мембранах, тим інтенсивніше вони руйнуються в результаті імунного цитолізу. При цьому відбувається масовий вихід вірусів із зруйнованих клітин і генералізація інфекції.Парадоксально, однак в імунологічно скомпрометованих господарів перебіг інфекції більш мякий, ніж у імунологічно нормальних.
Основні клінічні прояви. В ряді випадків спостерігається поступовий початок захворювання. Продромальний період більш тривалий, ніж при гепатиті А. Спостерігаються анорексія, дискомфорт у животі, нудота і блювота. Більш патогномонічними в цей період є артралгічний синдром, болі в правому підреберї. Температура може бути субфебрильною, спостерігаються уртикарні висипання. Жовтяничний період характеризується більш вираженою і стійкою білірубінемією, тривалою гіперферментемією. Летальність може досягти 6-12 %.
Лабораторна діагностика. Широко застосовуються серологічні методи діагностики. Для виявлення HBsAg і HBs-антитіл використовують кров хворого обо особи, що перехворіла. На практиці добре зарекомендував себе метод зустрічного імуноелектрофорезу. Однак сьогодні використовують ще значно більш чутливiші методи – радіоімунний аналіз у твердій фазі, імуноензимний аналіз, імунну електронну мікроскопію. Виявити HBeAg можна за допомогою методу ІФА. Гарні результати одержують за допомогою реакції преципітації в гелі (РПГ), РНГА, РНЗГА і РЗК, які можна застосувати у повсякденній лабораторній практиці.У разі інфікування людини ВГВ перші клінічні ознаки можуть зявитись в різні терміни – від 30 днів до 6 місяців, проте маркери ВГВ (HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, анти-HBc IgG, анти-HBe, анти-HBs, пре-S1, пре-S2 та анти-пре-S2) можуть виявлятись ще до появи клінічних симптомів. Виявлення цих маркерів має велике, а інколи головне діагностичне та прогностичне значення. HBsAg в організмі інфікованої людини можна визначити вже через 3-5 тижнів після зараження. Неодмінною умовою видужання після гострого гепатиту В є повне зникнення HBsAg та поява антитіл до нього. Але тут виникає певна неузгодженість. Анти-HBs антитіла зявляються не відразу після зникнення HBsAg, а через певний проміжок часу, який може коливатись від 2-4 тижнів до 1 року. Це так зване корівське вікно (англ. ”core window”), коли HBsAg вже не визначається, а анти-HBs імуноглобуліни ще не виявлено (або їх зовсім немає). У цьому інтервалі єдиним маркером гепатиту В є наявність у сироватці крові антитіл до HBcAg (особливо HBc IgM). Зникнення HBsAg та поява анти-HBs антитіл є ознакою одужання людини. Вони спочатку перебувають у високих титрах, але з часом (протягом багатьох років після перенесеного гепатиту) титр їх знижується. Вони можуть, як правило, зберігатись все життя, з їх наявністю повязаний післяінфекційний імунітет людини.
Сьогодні пре-S1 антигени можна розглядати як маркери:
– інфекційності,
– підтвердження наявності вірусної реплікації в організмі,
– можливості високого ризику вертикальної передачі ВГВ (від матері до дитини),
– заміни HBeAg у разі ВГВ-2 інфекції.
Анти-пре-S2 антитіла розглядаються як:
– маркер видужання,
– можливий маркер додаткового посилення ВГВ вакцини.
Іншим дуже важливим діагностичним маркером під час гострого гепатиту В є антитіла до серцевинного антигену (HBcAg) – анти-HBc IgM. Вони можуть бути виявлені у сироватці крові інфікованої людини наприкінці інкубаційного періоду і перебувати там протягом тривалого часу (від 2 місяців до 1,5 року). Майже одночасно з анти-HBc IgM зявляються анти-HBc IgG, котрі, як правило, зберігаються в організмі людини протягом всього життя.Відкриття HBeAg та анти-HBe дало змогу ще ближче підійти до вивчення проблеми. HBeAg виявляють в сироватці крові хворих на гострий і хронічний гепатити, а також у частини носіїв HBsAg.HBeAg – антиген інфекційності або маркер реплікації ДНК ВГВ у гепатоцитах, тобто один з найвірогідніших маркерів гепатиту В. Кров, в якій виявлено HBeAg, є високоінфекційною.Під час гострого гепатиту В HBeAg циркулює в крові не більше 2-ох місяців, після чого відбувається сероконверсія, тобто утворення анти-HBe антитіл. Вони ще певний час зберігаються в крові, але за декілька місяців зникають зовсім. Наявність у крові HBeAg понад два місяці від початку хвороби свідчить про те, що в організмі хворого відбувається процес формування хронічного гепатиту. Підсумовуючи висловлене, можна стверджувати, що у разі гострого гепатиту В в організмі людини з кінця першого місяця від моменту зараження в сироватці крові можна виявити HBsAg i HBeAg. Незабаром після клінічного видужання HBeAg зникає, а HBsAg виявляється ще до 5-6 місяців. Наявність HBeAg у високих титрах у гострому періоді захворювання та протягом 6-8 тижнів після видужування дає підстави припустити розвиток хронічного гепатиту. Зникнення HBeAg і поява HBe-антитіл – добра прогностична ознака.Таким чином, основними маркерами ВГВ можна вважати HBsAg, анти-HBc IgM, HBeAg.
Профілактичні заходи. Для попередження зараження через кров та її похідні встановлено суворі правила відбору донорів крові, забору її, розподілу крові та її компонентів. Донори обстежуються на наявність HBsAg і при позитивній реакції звільняються від здачі крові. З числа донорів виключаються особи, які перенесли вірусний гепатит або гемо- і плазмотрансфузії за останні 2 роки, страждають на нерозпізнані захворювання печінки, алкоголізм, наркоманію, були в контакті з хворим на вірусний гепатит за останні 6 місяців. З однієї ампули або флакона дозволяється вводити кров тільки одному реципієнту. Суворі правила безпеки введено стосовно стерилізації ріжучого та колючого медичного інструментарію. Після використання його розбирають, миють проточною водою, замочують у гарячому (50 °С) миючому розчині (перекис водню з миючим засобом) на 15 хв, миють механічно в 0,5-1,0 % миючому розчині, полощуть проточною та дистильованою водою, потім контролюють ефективність очистки шляхом постановки бензидинової проби на наявність слідів крові. Інструментарій стерилізують у автоклаві при 1,5 атмосферах (126 °С) 30 хв, в сухожарових шафах при 160 °С протягом 1 год, а при 180 °С – 40 хв, або кипятять у дистильованій воді 30 хв з моменту закипання. При медичних закладах створюють централізовані відділи для стерилізації інструментарію. Під час щеплень використовуються одноразові шприци, безголкові інжектори.Для специфічної профілактики існують вакцини першого покоління, які одержують з плазми крові хронічних носіїв HBsAg. Вони складаються з часток HbsAg.Субодиничні вакцини виготовляються в багатьох країнах (Франція, США, Японія, Нідерланди, Польща, Китай, Нігерія). Найвідомішими комерційними препаратами є вакцина Hevac B (Франція) і Heptavac B (США). Ними щеплено понад 10 мільйонів чоловік, у яких напружений імунітет зберігається протягом 5 років. Рекомбінантні плазміди, що містять повний набір генів ВГВ, були клоновані в кишковій паличці, клітинах нижчих еукаріотів – дріжджів. В експериментах на 1 дріжджову клітину синтезувалось до 2х105 молекул HBsAg. Цей антиген певним чином очищався за допомогою хроматографії і використовувався як вакцинний препарат.Ще один напрямок створення вакцини проти гепатиту В пов’язано із синтезом антигенних детермінант, однак цей шлях на сьогоднішній день виявився недостатньо ефективним. Особам, які мали контакти з ВГВ, крім активної імунізації слід вводити людський імуноглобулін проти гепатиту В. Екстренна профілактика рекомендована медичним працівникам, що одержали травми під час роботи з інфікованою кровю, статевим партнерам, які були у недавньому статевому контакті із хворими на гепатит В. Вона не рекомендована членам сімї, поки не буде чітко доказана вірогідність інфікування. Однак їх вакцинують, якщо хворий стає вірусоносієм. Заходи щодо попередження інфекції ВГВ в загальній популяцї повинні включати екстренну профілактику, активну імунізацію дітей, які народились від HBsAg-позитивних матерів. Викликають тривогу повідомлення про те, що мутанти ВГВ можуть викликати персистентну інфекцію у вакцинованих дітей. Не всі групи підвищеного ризику згідні на проведення вакцинації, наприклад, особи, що внутрішньовенно вводять наркотики, та повії.
ВІРУС ГЕПАТИТУ С
Ретельне вивчення клініко-епідеміологічних і патоморфологічних особливостей гепатитів, що виникли у людей після переливання крові та її препаратів, де не було маркерів гепатиту В, дало підставу твердити, що існує ще один або декілька збудників вірусних гепатитів із парентеральним механізмом передавання. K. Ratzan et. al. (1971) запропонував називати такі форми гепатитів, що виникли після трансфузії, гепатитом ні А ні В. Ця назва використовувалась до 1989 р., поки Q.Choo et. al., Y. Kubo et. al. не повідомили, що за допомогою методів генної інженерії їм вдалось створити бібліотеку генів із плазми крові, де виявлено потенційний агент, який спричиняв гепатит ні А ні В. Його було названо збудником гепатиту С. В тому ж самому році було створено тест-систему для виявлення антитіл до нього. Проте й досі немає ще препарату вірусу гепатиту С, достатньо не вивчено його морфологію, фізико-хімічні та біологічні властивості (табл.). Однак відомо, що вірус стійкий до високих температурчутливий до ефіру, УФ-променів, витримує нагрівання до 50 °С. Місце дозрівання в гепатоцитах невідоме. Вірус РНК-місткий. Геном його представлено одноланцюговою плюс-РНК з 9416 нуклеотидів, яка має відкриту рамку зчитування для поліпептиду, що складається з 3011 амінокислот. Висловлено думку, що структура геному ВГС подібна до флавівірусів. Тому ВГС зараховано до родини Flaviviridae.
.Люди найчастіше інфікуються ВГС під час переливання крові та її препаратів (у США донедавна посттрансфузійний гепатит, спричинюваний цим вірусом, становив 90 %). Однак механізм трансмісії та персистенції вірусів в організмі ще не відомий. Статевий і вертикальний способи передачі, напевно, несуттєві. Інкубаційний період ГС – в середньому 3-7 тижнів, тобто коротший, ніж у гепатиту В. Перебіг гострої інфекції в порівнянні з ГВ значно легший. Особливістю гепатиту С є те, що в 70 % випадків гострої інфекції захворювання проходить без клінічних проявів, в 45-50 % – переходить у хронічну форму, в 20 % випадків це призводить до цирозу печінки. Великий фактичний матеріал з багатьох країн світу, дозволяє стверджувати, що ВГС відіграє значну роль у виникненні раку печінки аналогічно ВГВ. Анти-ВГС антитіла зявляються через 4-32 тижні (в середньому 15 тижнів) після початку захворювання. Зростання кількості індикаторних ферментів – АлАТ та АсАТ – відбувається, як правило, до сероконверсії.Лабораторна діагностика направлена на виявлення анти-ВГС IgG (рис. 3). З цією метою розроблено тест-системи для імуноферментного аналізу 1-го, 2-го і 3-го покоління, які за допомогою рекомбінантних антигенів вірусів визначають антитіла до антигенів зон С, Е та NS. Методів виявлення вірусного антигену поки що немає. В нашій країні гепатит, спричинюваний ВГС, діагностують на підставі клініко-епідеміологічних даних та лабораторно-біохімічних змін, а також шляхом виключення гепатитів А і В. Тестування донорів крові на антитіла до ВГС – важливий захід профілактики розвитку захворювання, проте слід памятати що вони вимагають повторного скринінгу крові на наявність антитіл. Частота повторної серопозитивності крові може досягати 1:200 – 1:500. Ніяких інших засобів боротьби з гепатитом С, крім переконування споживачів наркотиків не користуватись спільними голками, стерилізувати медичні інструменти і продукти крові немає. Роль нормального імуноглобуліну людини в профілактиці гепатиту С до і після зараження ще не зясована.
ВІРУС ГЕПАТИТУ ДЕЛЬТА
M. Rizzetto et al. (1977) виявили в ядрах гепатоцитів хворих на хронічний гепатит В новий агент, що дістав назву вірус гепатиту дельта. Він має круглу форму, його діаметр 35-37 нм, вкритий HBsAg, всередині має дефектну РНК, розташовану зовні на дельта-антигені (ВГD – РНК). Виявлено існування негативного ланцюга РНК-вмісного вірусу, де комплементарний плюс-ланцюг геному відіграє роль інформаційної РНК, а два основних білки HDAg транслюються з однієї молекули цієї РНК. Встановлено, що вірус має сферичні (кільцеві) молекули РНК з одним ланцюгом. Реплікативний цикл ВГD подібний до такого циклу у віроїдів, вірусів-сателітів рослин (наприклад, у вірусу мозаїки огірків). ВГD – дефектний, його реплікація відбувається за рахунок геному ВГВ. Внаслідок реплікації ВГD пригнічується реплікація компонентів ВГВ, а часом і його життєдіяльність, що веде до сероконверсії в анти-HBs антитіла з повним зникненням ВГВ і ВГD. Механізм пригнічення синтезу ВГВ вірусом гепатиту D ще не вивчено. Відомо тільки, що інтерферон в цьому процесі участі не бере.HDAg складається з двох основних білків з молекулярною масою відповідно 27 і 29 кД. Вірус гепатиту D завжди патогений, він розмножується тільки в осіб, інфікованих ВГВ. РНК ВГD складається з 1678 нуклеотидів, має молекулярну масу 5х105 Д. На геномі розміщено 5 відкритих рамок зчитування. Віруси гепатиту D стійкі до дії високих температур, нуклеаз, кислот, але легко руйнуються лугами і протеазами. Гамма-опромінення також негативо діє на них.Механізм і фактори передачі ВГD аналогічні ВГВ: передається він переважно з кровю або продуктами крові. Передача його при статевому контакті нетипова, однак висловлюється припущення, що в гіперендемічних районах, таких як Тайвань і Таїланд, ВГD може розповсюджуватись при гетеросексуальних контактах. Інкубаційний період остаточно не зясовано.Дельта гепатит у людей має дві форми:- коінфекція (одночасний процес гепатиту В і D);- суперінфекція (нашарування ВГD-інфекції на вже наявний у людини гепатит В).
У разі коінфекції на перший план виступають клінічні прояви гострого гепатиту. Через деякий час знову настає загострення, що помилково трактувалось як його рецидив. У такому випадку можливий гепатит D. Протягом тижня на початку другої хвилі загострення в сироватці крові можна виявити HDAg (рис. 4), у подальшому відбувається послідовна сероконверсія на анти-ВГD антитіла класу IgM та IgG. Під час коінфекції в сироватці крові в гострій стадії хвороби виявляється HDAg, потім можна знайти антитіла анти-ВГD IgM i IgG.
Найчастіше (у 95 % випадків) коінфекція закінчується видужанням, звільненням організму від обох вірусів (ВГВ і ВГD) із сероконверсією на анти-HBs антитіла. За такого перебігу ВГD-інфекції HDAg зникає з гепатоцитів протягом 3 тижнів, а анти-HD антитіла класу IgG синтезуються в низьких титрах.Суперінфекція розвивається у випадках постійної ВГВ-інфекції, що має місце при хронічних ГВ та у здорових носіїв вірусу гепатиту В.ВГD, потрапляючи в організм, активується, починається швидка його реплікація, яка веде до тяжких уражень печінки. Це пояснюється тим, що ВГD захоплює HBsAg (він завжди є в крові людини з персистентним розвитком ГВ), внаслідок чого прискорюється його синтез, що призводить до загострення інфекційного процесу. Під час суперінфекції ВГD у сироватці крові хворих виявляють високі титри антитіл – анти-ГD IgM i анти-ГD IgG.
Приєднання ГD до будь-якої форми гепатиту В загострює перебіг захворювання. Так, приєднання дельта-гепатиту у хворих на хронічнй персистентний гепатит В (HBsAg-позитивний) сприяє переходу його в хронічний активний гепатит, що в 41 % випадків закінчується цирозом печінки.Таким чином, виявлення або виключення ВГD-інфекції у людини має велике клінічне та прогностичне значення.Найчастіше основним маркером дельта-гепатиту є анти-HD антитіла. У разі гострого вірусного гепатиту В анти-HD імунноглобуліни виявляються в 3-15 % випадків, при хронічних формах – у 5-60 %, а у безсимптомних носіїв HBsAg – в 5-25 %.Профілатика захворювання аналогічна тій, що проводиться при гепатиті В.
ВІРУС ГЕПАТИТУ Е
Багаторічне вивчення епідемічних спалахів і спорадичних випадків гепатиту А у країнах Південної, Середньої, ПІвденно-Східної Азії, Близького Сходу, в Африці та Мексиці засвідчило, що збудником багатьох з них був не ВГА. Доказ цього – цілковита відсутність його маркерів (HАAg, анти-ВГА-IgM) у хворих. Деякі клініко-епідеміологічні особливості цього гепатиту нічим не відрізнялись від виявлених у хворих на гепатит А, проте були й такі, що не траплялись раніше. Російському вченому М. Балаяну (1982) вдалось виділити вірус, котрий, як він твердив, спричинює гепатит Е з фекально-оральним механізмом передачі. Вірусна природа цього гепатиту була доведена шляхом інфікування добровольців, які в минулому хворіли на гепатит А. Їм давали випити фільтрати калу, що брався під час гострої стадії захворювання у хворих на гепатит ні А ні В, і через 28-45 днів у них зявлялись клінічні прояви гепатиту різного ступеня важкості за умов повної відсутності анти-ВГА IgM. Встановлено деякі фізико-хімічні властивості цього вірусу. Він виявився дуже чутливим до температурних перепадів. Коефіцієнт седиментації – 183S, плавуча густина в калію тартрат-гліцериновому градієнті – 1,
Вірус передається, як і ВГА, за допомогою фекально-орального механизму, найчастіше з питною водою, забрудненою стоками. Доведено, що він може передаватись під час побутового спілкування людей. Епідеміологічна особливість цього вірусу полягає в тому, що він уражає здебільшого людей молодого і середнього віку, тоді як ВГА – дітей до 14 років. Епідемічний гепатит Е спостерігається в тих регіонах земної кулі, де більшість мешканців інфікується ВГА ще у перші роки життя. Клінічна особливість ГЕ – важкий перебіг хвороби з високою летальністю (20-40 %) серед вагітних жінок, особливо в останньому триместрі вагітності. Характерною ознакою хвороби на відміну від інших гепатитів є холестаз.
Нині ще не вироблені специфічні методи лабораторної діагностики і профілактики ГЕ. Діагностують гепатит Е на підставі клініко-епідеміологічних особливостей та шляхом виключення інших гепатитів (відсутність передусім маркера гепатиту А, анти-ВГА IgM, а коли це необхідно, то й маркерів гепатитів В і С), тому що імунна електронна мікроскопія зразків фекалій, які були взяті в гострому періоді хвороби, недоступна для рутинних лабораторій. Однак є повідомлення, що ряд зарубіжних фірм виготовили тест-системи ІФА для виявлення антитіл до вірусу гепатиту Е.ВГЕ розповсюджується від людини до людини при контакті з меншою вірогідністю, ніж гепатит А. Для попередження спалахів гепатиту Е, як правило, достатньо проводити відповідну обробку нечистот і води.Отже, проблема вивчення збудників вірусних гепатитів – одна з найактуальніших проблем сучасної вірусології. Незважаючи на виявлення збудників гепатитів А, В, С, D, E, вивчення їх фізіко-хімічних, біологічних та клініко-епідеміологічних особливостей, залишається ще багато нез’ясованих питань.
Для більшості вірусів не розроблено методів оптимального лабораторного культивування, тест-системи для виявлення анти-ВГС антитіл не можуть повністю забезпечити якісну і своєчасну діагностику гепатиту С. Вірусологи поки що майже ничого не знають про збудники гепатитів F i G. Для частини гепатитів не розроблено засобів специфічної профілактики, а існуючі – не завжди досконалі.
