ЛЕКЦІЯ “ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ”

Лекція 16

Збудники вірусних nгепатитів

 

Вчення про вірусні гепатити  займає nособливе місце в інфекційній патології людини в звязку з надзвичайною актуальністю цієї nпроблеми.

Понад століття пройшло з того часу, як С.П. Боткін (1888) сформулював nконцепцію інфекційної природи захворювання, яке пізніше було названо його ім’ям  n(1898). Пройшли десятки років поки зясувалась nетіологічна неоднорідність  хвороби, зявились клініко-епідеміологічні докази nнаявності під єдиною назвою різних нозологічних форм, на сьогодні розшифрованих nвірусологами,  які позначаються як nгепатити А, В, С, D, E (ГА, ГВ, ГС, ГD, ГЕ). Проте, як стверджується деякими nдослідниками, мова може йти про існування семи нозологічних форм гепатитів: A, nB, C, D, E, F, G.

 

ВІРУС nГЕПАТИТУ А

Морфологія та ультраструктура віріонів. У 1973 р. S. Feinstone, A.Kapikian, R. Purcell, використовуючи nметод імунної електронної мікроскопії, вперше виявили у фекаліях експериментально nзаражених ГА волонтерів вірусоподібні ікосаедричні nчастки діаметром 27-30 нм, які були ідентифіковані як  віруси гепатиту А. Вірус належить до родини nPicornaviridae, роду Enterovirus (тип 72).

У центрі nвіріону  міститься  однониткова лінійна плюс-нитка РНК, що має nпонад 7000 нуклеотидів молекулярною масою (1,3-1,6)х10⁶ Д, nконстантою седиментації 32- 35S і плавучою густиною 1,64 гсм³. nПоверхня капсиду створюється 32 окремими капсомерами, поверхневих виступів nнемає. Тип симетрії – ікосаедральний.

Ліпопротеїнової оболонки nвіруси не мають.

Епідеміологія захворювання. Вірусний гепатит А – антропонозна nхвороба. Природним джерелом збудника є людина з різними формами гострого гепатиту, а число хворих з інапарантними та безжовтяничними nформами може у 2-10 разів перевищувати кількість осіб з маніфестними проявами nзахворювання. Популяція людей надзвичайно гетерогенна відносно nсприйнятливості  до ГА, що корелює з nімунологічними показниками. Виділення вірусів з організму відбувається, nпочинаючи з другої половини інкубаційного періоду, особливо протягом першого nтижня жовтяниці (за пять днів до підвищення nрівня трансаміназ крові). Заразність знижується через 20-25 днів і тільки в nокремих випадках може тривати місяцями.

Основний механізм зараження – фекально-оральний. Інфекційний агент передається nчерез  випорожнення, сечу. Специфічними кінцевими факторами передачі збудника nє харчові продукти (мясні, молочні, хлібні) та вода. nПроміжними факторами можуть бути  мухи, nзабруднена фекаліями вода, що використовується для миття посуду,  руки людей, які готують їжу.

Кров у період вірусемії також може служити фактором nпередачі, в звязку nз чим можливі парентеральні форми захворювання. Збудник може міститись у nменструальній крові, спермі, що має певне епідемічне значення.Гепатит nА характеризується убіквітарним розповсюдженням. Захворюваність у багатьох країнах Європи і Америки сягає n200-400 і більше випадків на 100 000 населення, спостерігаються роки її підйому та спаду. Сезонність при ГА достатньо  nвиражена:  на серпень-грудень nприпадає до  70 % річної захворюваності.

Інкубаційний період nколивається від 15 до 50 днів, найчастіше – 20-25 днів. n

Основні клінічні прояви захворювання. Для ГА  властивий перебіг з великим розмаїттям nклінічних форм: від безсимптомних до важких з летальними наслідкоми (гострий nнекроз печінки). Типові форми ГА мають циклічний перебіг. Період продроми (1) або nпереджовтяничний, епідеміологічно найнебезпечніший. Він характеризується nдиспептичними проявами (втратою апетиту, відчуттям дискомфорту в животі, болями nв ділянці печінки),  помірною гарячкою, nтриває 1-4 тижні. Для нього характерні декілька варіантів перебігу: nгарячково-диспептичний, астено-вегетативний, грипоподібний, ревматоїдний. Жовтяничний період (2) характеризується жовтяницею шкіри і слизових, збільшенням печінки, nахолічним калом, потемнінням сечі, підвищенням показників біохімічних та nензимологічних проб (загального білірубіну з перевагою прямого, рівня nтрансаміназ – аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ). Тривалість його n– 2-4 тижні.  Під час періоду реконвалесценції (3) відновлюються основні nфункції печінки.

В більшості випадків ВГА закінчується nповним одужанням. Лікування, в основному, nсимптоматичне. Слід звертати особливу увагу на щадний nрежим, вітамінне забезпечення та дієту.

Лабораторна діагностика. Лабораторна nдіагностика грунтується або на виявленні самого збудника у фекаліях (імунна nелектронна мікроскопія – ІЕМ) чи його антигенів (РІА, ІФА, ІФ) або антитіл  (РІА, ІФА). В останньому випадку є можливість nдиференціального визначення різних класів імуноглобулінів – IgM, IgG.

Профілактика захворювання. Для попередження фекально-орального механізму передачі nзахворювання застосовують ті ж заходи, що  nй при інших кишкових антропонозах. Для профілактики інокуляційних nзаражень у медичних амбулаторних і стаціонарних закладах індивідуально закріплюють nшприци, голки, спеціально обробляють ріжучий і колючий інструментарій.Сувора ізоляція хворих неефективна, так як пік виділення nвірусів з фекаліями припадає на продромальний період. Особи, які контактували nіз хворими, підлягають спостереженню протягом 35 днів на предмет виявлення nранніх симптомів захворювання: у них двічі-тричі перевіряють активність nферментів в крові; контактним дітям і вагітним вводять n1,0-1,5 мл людського імуноглобуліну; у  nвогнищі організують кінцеву дезинфекцію хлоровмісними препаратами.Імуноглобулін nнасамперед попереджує розмноження вірусів, забезпечуючи пасивний захист у 80-90 n% випадків при введенні протягом перших тижнів після nзараження. Введення його після появи  nклінічних симптомів неефективне. В nтой же час імуноглобулін здатний модифікувати інфекцію, призводячи до nбезсимптомних форм, а таким чином – до nформування активного імунітету. Необхідність створення вакцини проти ГА не nвикликає сумнівів, оскільки можна буде забезпечити практично пожиттєвий захист, nвідпаде необхідність повторного введення імуноглобуліну, який діє протягом 4-6 nмісяців. Мова може йти про три типи  nвакцин: інактивовану, живу та виготовлену генно-інженерними методами.Для специфічної активної профілактики використовують інактивовану nформаліном, адсорбовану на гідроокису алюмінію вакцину, вирощену на людській nдиплоїдній культурі клітин 

ВІРУС nГЕПАТИТУ В

Віруси гепатиту В nрозповсюджені по всій земній кулі. Вони мають надзвичайно велике значення для nмедицини, так як є винуватцями  хронічних nзахворювань печінки, в тому числі гепатоцелюлярної  карциноми у людини.  Це зумовлюється дивовижною спорідненістю  вірусів до гепатоцитів і здатністю викликати  персистентну інфекцію при  високій концентрації вірусного антигену та nінфекційного вірусу в крові.

Відкриттю ВГВ передувало nвиявлення B. Blumberg  в 1965 р. у крові nавстралійського аборигену так званого австралійського антигену. У 1968 р. A. nPrince довів, що він є маркером сироваткового гепатиту. У 1970 р. D. Dane, C. nKameron, M. Briggs відкрили вірусоподібні  nчастки (частки Дейна), які були ідентифіковані як збудники гепатиту В у nлюдини. Подальші дослідження виявили аналогічні віруси і у тварин. На пропозицію          W. Robinson (1980) віруси цієї nгрупи дістали назву гепаднавіруси (англ. hepar n- печінка,   dna – ДНК). Це поняття відбиває nтропізм вірусів і тип їх нуклеїнової кислоти.У 1986 р. nI. Gast et al. запропонували виділити ці віруси у родину  Hepadnaviridae. До неї входять ВГВ людини, nгепатиту лісових бабаків, земляних білок,  nгримучих змій, кенгуру, лісових білок, пекінських качок, чапель та ін.

Морфолологія та ультраструктура вірусів. ВГВ – складноорганізовані віруси, nсферичної форми діаметром до 42 нм. Зовні вони вкриті ліпідно-білковою nсуперкапсидною оболонкою.  Внутрішня nчастина вірусів (капсид) побудована за кубічним типом симетрії, складається з n180 капсомерів. Серцевина вірусу містить ДНК, ковалентно пов’язану з поліпептидом, ДНК-полімеразу, nпротеїнкіназу і, напевно, антиген, асоційований  nз інфекційністю ВГВ (HBeAg).  nПлавуча густина в градієнті хлориду цезію дефектних (порожніх)  віріонів – 1, 24 гсм³, повних (з nелектронно-щільним центром) – 1, 28гсм³.Незважаючи на те, що ВГВ належить до nвідносно малих за розмірами, за своєю будовою він дуже складний. Геном його – nнезвичайна дволанцюгова ДНК, що має форму кільця, один з ланцюгів якої nдефектний. Повний ланцюг у кільці представлено “мінус-ланцюгом” L (англ. long – nдовгий) з 3200 нуклеотидів, тоді як “плюс-ланцюг” S (англ.     short n- короткий) становить лише 50-80 % “мінус-ланцюга”.  Кільцева структура  геному підтримується nзавдяки зєднанню nоснови двох ланцюгів на одному з кінців. У серцевині віріону знаходиться nДНК-залежна ДНК-полімераза, яка добудовує дефектну ДНК до повністю nдволанцюгової молекули в процесі репродукції вірусів і має властивості зворотної nтранскриптази. Геном nВГВ – це “диво компактності”. Він складається з чотирьох генів, названих S, C, P, X, які у значному ступені nперекриваються.  Встановлено, що до цих  кодуючих nпослідовностей належать й регуляторні послідовності, які керують синтезом  вірусних білків  і циклом реплікації. Геном ВГВ має чотири nвідкриті рамки зчитування.

Антигенна будова. ВГВ мають декілька антигенів. nПоверхневий антиген (зовнішній білок) вірусів (HBsAg – англ. hepatitis B surface antigen) за морфологічними, nфізико-хімічними та імунологічними властивостями неоднорідний. Завдяки nелектронно-мікроскопічному дослідженню сироватки крові, де він може міститись у nконцентрації до 10¹³  часток в n1 мл, виявлено три типи структур HBsAg: сферичні n(діаметром 22 нм), тубулярні (діаметром n22 нм і завдовшки 200-400 нм) і великі сферичні (діаметром 42 нм), які є nвіріонами ВГВ. Хоча хімічна будова HBsAg до кінця не вивчена, встановлено, що nдо його складу входить 7-9 поліпептидів (Р1-Р9) з молекулярною масою 13-120 кД. nОсновний компонент, що має  найбільшу nімунологічну активність,  представлено nглікопротеїдом з молекулярною масою 23-26 кД.  nТаким чином, зовнішня оболонка вірусу nскладається  з  вуглеводів, ліпідів та зовнішнього білка HBsAg, якій кодується геном S, ділянками nпре-S1, пре-S2, так званим геном env.

До складу HBsAg входять nвуглеводи (3,6-7,5 % маси) як стабілізатор його імуноактівності, nліпіди (20-30 % маси). Вважають, що вуглеводи і ліпіди HBsAg  бере з плазмолеми під час виходу з клітини. У складі  HBsAg є ряд детермінант, за допомогою яких nвиділяють 10 субтипів цього антигену. Детермінанта “а” є спільною. Крім неї виявлено дві взаємовиключні детермінанти – d та y, а також дві додаткові  – w та r. Таким чином, чотирма основними субтипами є adw ayw adr ayr. Описано також інші антигенні специфічності – f, g, j, n, t, x.

HBsAg  високостійкий до дії фізико-хімічних nфакторів. Він не руйнується  під час nбагаторазового розморожування та заморожування, довго зберігається у висушеному nстані. Дія температури 60 °С протягом 21 год його не руйнує, nчастково втрачається  активність антигену nтільки після 30-хвилинного прогрівання при температурі 98 °С. Повна nінактивація досягається завдяки 15-хвилинній паровій стерилізації при 121 °С. HBsAg nстійкий до дії багатьох хімічних агентів. Часткова або повна його інактивація nвідбувається при обробці 3-5 % хлораміном, 5 % фенолом, етиловим і бутиловим nспиртами тощо.  HBsAg  виявляють практично  в усіх  nбіологічних рідинах людини.

HBcAg (англ. core – серцевина) – nсерцевинний або ядерний антиген, входить до складу нуклеокапсиду ВГВ. Цей nантиген виявляється в ядрах гепатоцитів людей, хворих на гострий або nхронічний  гепатит В. Його виділено як з nчасток Дейна, що циркулюють у крові, так nі з ядер гепатоцитів хворих, де він перебуває у вільній формі.

HBeAg  (англ. enzyme – фермент) відкрили  L. Magnius i J. Espmark (1972) у сироватці nкрові хворих на гострий або хронічний гепатит В та у здорових носіїв HBsAg. За допомогою методу імунофлюоресценції HBeAg  виявлено у nцитоплазмі та ядрах гепатоцитів інфікованих ВГВ людей. Було висловлено nприпущення, що HBeAg nзнаходиться  у частці Дейна між зовнішньою nоболонкою, утвореною  HBsAg  та HBcAg. Дані свідчать, що    HBeAg – компонент серцевини віріону, він – ензим з nДНК-полімеразною активністю.

Він термолабільний і nчутливий до сульфгідрильних реагентів.  nДеякі дослідники висловлюють припущення про nіснування ще одного антигену – HBxAg. Він nпрактично не досліджений, але вважається, nмає відношення до ракової трансформації гепатоцитів.

ВГВ в заражених клітинах і механізм їх реплікації. Вірус nгепатиту В не репродукується ні в культурах тканин, ні в курячих ембріонах. nВідомо, що HBcAg  присутній тільки в nядрах гепатоцитів, в той час як HBsAg – в цитоплазмі і на клітинній поверхні. nВідповідно до цього під електронним мікроскопом частки, подібні до серцевини nвіріонів, знайдено тільки в ядрах гепатоцитів. Частки, що нагадують HBsAg в nклітинах виявити не вдалось, і морфогенез їх та повних віріонів остаточно nне  відомий. Встановлено, що вірусна ДНК nіснує в клітинах у декількох формах: в ядрах у вигляді кільцевої замкнутої nмолекули (форма 1), релаксованої кільцевої молекули (форма 2), лінійної молекули n(форма 3), одноланцюгових фрагментів з 3200 нуклеотидів nі молекул вірусних гібридів ДНК-РНК. В багатьох випадках вірусна ДНК може nінтегрувати з клітинною. Проте інтегрована вірусна ДНК зустрічається у значно nменших кількостях (1 копія на клітину), ніж вільна – понад 500 копій на nклітину. Інтимні механізми інтеграції до кінця не розшифровані.

Епідеміологія захворювання. Джерело вірусів – людина. Основним резервуаром є “здорові” nвірусоносії, число яких на земній кулі перевищує 300-500 млн чоловік, а також nхворі на жовтяничну або безжовтяничну форму гепатиту (їх співвідношення  приблизно 1:100) (Video-Гепатит nВ).  В Україні частота виявлення HBsAg становить 1-4 %. nХворий стає заразним за декілька тижнів до появи клінічних ознак. У цей період HBsAg з’являється в крові, деколи в жовчі та слині. Його можна знайти nв сльозах, фекаліях, грудному молоці, вагінальному вмісті, спермі, nспиномозковій та синовіальній рідині, пуповинній крові. Антигенемія спостерігається протягом всього клінічно nвираженого періоду захворювання і, якщо наслідком є хронізація процесу, може nтривати роками. Становленню хронічного носійства сприяє ранній вік людини, стан nйого імунодепресії, прийом кортикостероїдних препаратів.

Провідний механізм nпередачі – парентеральний (інокуляційний), nдругорядний – фекально-оральний, nрідко – трансплацентарний n(вертикальний).  Не виключається й статевий шлях зараження. Зараження nвідбувається внаслідок внесення крові та її препаратів (плазми, еритроцитарної nмаси, тромбіну, фібриногену та ін.,  крім nімуноглобуліну), лімфи при будь-якій інструментальній процедурі, яка nсупроводжується порушенням цілісності шкірних та слизових покривів, включаючи й nщеплення. Зараження може відбутися при внутрішньовенних, внутрішньомязових, підшкірних та інших інєкціях, скарифікації шкіри  за допомогою голок, nспеціальних скарифікаторів, медичного інструментарію, який використовується в nтерапевтичній, хірургічниій, стоматологічній, акушерсько-гінекологічній, nурологічній та іншій практиці, при забрудненні ран, голінні у перукарнях, коли nроблять манікюр, педікюр. Слід памятати, nщо межа чутливості методів визначення поверхневого антигену  (1нг HBsAg в 1 мл) nвідповідає 2х10⁸ антигенних часток в 1 мл сироватки. Якщо мати nна увазі, що на 1000 дрібних (22 нм) структур nантигену припадає одна частка Дейна, то в тому ж обємі nсироватки міститься 2х10⁵ віріонів. З врахуванням їх дефектності ця nкількість містить  100 інфекційних доз. nІншими словами, проби, які негативно реагують в РІА  на HBsAg, можуть мати залишкову інфекційність.Зараження в побуті не таке вже й рідке явище. Останнім nчасом вказують на значення тісного сімейного спілкуваня та статевих контактів, nвикористання спільних зубних щіток, помазків для гоління, лез тощо.  Існує сурова взаємозалежність між серологічними  доказами ГВ і особливостями статевого життя n(безладні статеві звязки, що підвищує вірогідність nконтакту із хворим, гомосексуалізм протягом тривалого періоду). Передача через nкомах не була достовірно доказана. Помічено, nщо москіти і клопи, які напились крові, особливо, коли їх зібрано у квартирах nносіїв HBsAg, можуть бути позитивними на вірус. nОтже, при годящих умовах вони можуть грати певну роль у розповсюдженни nинфекції.  Групу епідемічного nризику складають медичні працівники: хірурги, онкологи, стоматологи, nакушери-гінекологи і трансфузіологи, а nтакож середній та молодший медичний персонал. У працівників виробництва nпрепаратів крові маркери вірусної інфекції зустрічаються значно частіше в nпорівнянні з іншими професійними групами. Особливе значення має передача nвірусів матері своєму плоду під час вагітності, пологів та в післяпологовий період. nНайбільш небезпечні в цьому плані носії вірусів при наявності в крові HBeAg. nПри HBs- i HBe-антигенемії зараження плода відбувається  в 90 % випадків. Виділяється епідеміологічна nнебезпека для пацієнтів відділів гемодіалізу. Висока захворюваність nсеред наркоманів, осіб, яким переливали кров від nнеобстежених за ГВ донорів. Сезонності при ГВ не відмічається. Дещо більша nчастота захворюваності серед жінок пояснюється частішими парентеральними nманіпуляціями та кровотечами.  Інкубаційний період nколивається  від 50 до 180 днів.

Патогенез захворювання. При nпроникненні в організм з кровю, вірус зразу ж розноситься, nфіксуючись на гепатоцитах. Однак його репродукція не супроводжується цитолізом nклітин. Це свідчить про те, що вірус гепатиту В не має прямої цитопатичної дії, nа патологічний процес починається  в nпечінці не з моменту проникнення збудників в гепатоцити, а після розпізнавання  імунокомпетентними клітинами його антигенів nна поверхні клітини. Тобто, ураження клітин печінки є імунообумовленим. nАнтигени ВГВ, локалізовані на мембрані гепатоцитів, фіксуючи антитіла і nкомплемент, індукують тим самим імунопатологічну реакцію. Крім печінки, імунні nкомплекси з HBsAg  відмічено в ендотелії nсудин різних органів, лімфатичних вузлах. З появою цих комплексів повязують nураження не тільки печінки, але й інших органів (гломерулонефрит, нодозний nартрит, панкреатит тощо). Інтеграція вірусної ДНК в геном гепатоцитів nвідбувається як при гострій, так і при хронічній nформах гепатитів. При nцьому вона носить випадковий характер, так як в кожному випадку в хромосому nклітини вмонтовується невизначена ділянка вірусної ДНК. Інтегрована ДНК до того nж може виявитись дефектною, що робить неможливою  експресію її генів, в тому числі й  тих, що контролюють утворення антигенів. При nінтеграції повноцінної вірусної ДНК синтезуются антигени, з яких HBsAg поступають nу кров. При цьому не відбувається реакції імунного цитолізу внаслідок nвідсутності “мішені” на мембрані гепатоцитів для Т-кілерів і NK-клітин. Адже nвони атакують лише ті гепатоцити, які несуть на мембрані HBcAg: чим більше даногоантигену на мембранах, тим nінтенсивніше вони руйнуються в результаті імунного цитолізу. При цьому відбувається nмасовий вихід вірусів із зруйнованих клітин і nгенералізація інфекції.Парадоксально, однак в імунологічно скомпрометованих nгосподарів перебіг інфекції більш мякий, ніж у nімунологічно нормальних.

Основні клінічні  nпрояви. В ряді nвипадків спостерігається поступовий початок захворювання. Продромальний період nбільш тривалий, ніж при гепатиті А. Спостерігаються анорексія, дискомфорт у nживоті, нудота і блювота. Більш патогномонічними  в цей період є артралгічний синдром, болі в nправому підреберї. nТемпература може бути субфебрильною, спостерігаються уртикарні висипання. nЖовтяничний період характеризується більш  nвираженою і стійкою білірубінемією, тривалою гіперферментемією. Летальність nможе досягти 6-12 %.

Лабораторна діагностика. Широко застосовуються nсерологічні методи діагностики. Для виявлення HBsAg і HBs-антитіл nвикористовують кров хворого обо особи, що перехворіла. На практиці добре nзарекомендував себе метод зустрічного імуноелектрофорезу. Однак сьогодні nвикористовують ще значно більш чутливiші nметоди – радіоімунний аналіз у твердій фазі, імуноензимний аналіз, імунну nелектронну мікроскопію. Виявити HBeAg  nможна за допомогою методу ІФА. Гарні результати одержують  за допомогою реакції преципітації в гелі n(РПГ), РНГА, РНЗГА і РЗК, які можна застосувати у повсякденній лабораторній nпрактиці.У  разі інфікування людини ВГВ nперші клінічні ознаки можуть зявитись в різні  терміни – від 30 днів до 6 місяців, проте nмаркери ВГВ (HBsAg, HBeAg,  анти-HBc nIgM,  анти-HBc IgG, анти-HBe, анти-HBs, nпре-S1, пре-S2 та анти-пре-S2) можуть виявлятись ще до появи  клінічних симптомів. Виявлення цих nмаркерів  має велике, а інколи головне nдіагностичне та прогностичне значення. HBsAg в організмі інфікованої людини nможна визначити вже через 3-5 тижнів після зараження. Неодмінною умовою видужання після гострого nгепатиту В є повне зникнення HBsAg  та nпоява антитіл до нього. Але тут виникає певна неузгодженість. Анти-HBs антитіла nзявляються nне відразу після зникнення HBsAg, а через певний проміжок часу, який може nколиватись від 2-4 тижнів до 1 року. Це так зване корівське nвікно (англ. ”core window”), коли HBsAg  nвже не визначається, а анти-HBs імуноглобуліни ще не виявлено (або їх nзовсім немає). У цьому інтервалі єдиним маркером гепатиту В є наявність у nсироватці крові антитіл до HBcAg (особливо HBc IgM). Зникнення HBsAg  та поява анти-HBs nантитіл є ознакою одужання людини. Вони спочатку перебувають у високих титрах, nале з часом (протягом багатьох років після перенесеного гепатиту) титр їх nзнижується. Вони можуть, як правило, зберігатись все життя, з їх наявністю повязаний nпісляінфекційний імунітет людини.

Сьогодні пре-S1 антигени можна розглядати nяк маркери:

– інфекційності, 

– підтвердження наявності nвірусної реплікації в організмі,

– можливості високого nризику вертикальної передачі ВГВ (від  nматері до дитини),  

– заміни HBeAg  у разі ВГВ-2 інфекції.

Анти-пре-S2 антитіла nрозглядаються як:

– маркер видужання,

– можливий маркер nдодаткового посилення ВГВ вакцини.

Іншим дуже важливим nдіагностичним маркером під час гострого  nгепатиту В є антитіла до серцевинного антигену (HBcAg) – анти-HBc IgM. nВони можуть бути виявлені у сироватці nкрові інфікованої людини наприкінці інкубаційного періоду і перебувати там nпротягом тривалого часу (від 2 місяців до  n1,5 року). Майже одночасно з анти-HBc IgM зявляються nанти-HBc IgG, котрі, як правило, nзберігаються в організмі людини протягом всього життя.Відкриття nHBeAg та анти-HBe дало змогу ще ближче підійти до вивчення проблеми. HBeAg nвиявляють в сироватці крові хворих на гострий і хронічний гепатити, а також у nчастини носіїв HBsAg.HBeAg  – антиген інфекційності або маркер nреплікації ДНК ВГВ у гепатоцитах, тобто один з найвірогідніших маркерів nгепатиту В.  Кров, в  якій nвиявлено HBeAg, є високоінфекційною.Під час гострого nгепатиту В HBeAg циркулює в крові не більше 2-ох місяців, після nчого відбувається сероконверсія, тобто утворення  анти-HBe  nантитіл. Вони ще певний час nзберігаються в крові, але за декілька місяців зникають  зовсім. Наявність у крові HBeAg понад два nмісяці від початку хвороби свідчить про те, що в організмі хворого відбувається nпроцес формування хронічного гепатиту. Підсумовуючи висловлене, можна nстверджувати, що у разі гострого гепатиту В в nорганізмі людини з кінця першого місяця від моменту зараження в сироватці крові можна виявити  HBsAg i HBeAg. Незабаром  після клінічного видужання HBeAg  зникає, а HBsAg виявляється ще до 5-6 nмісяців. Наявність HBeAg у високих титрах nу гострому періоді захворювання та протягом 6-8 тижнів після видужування дає nпідстави припустити розвиток хронічного гепатиту. Зникнення HBeAg і поява nHBe-антитіл – добра прогностична ознака.Таким nчином,  основними маркерами ВГВ  можна вважати  nHBsAg,  анти-HBc IgM, HBeAg.

Профілактичні заходи. Для попередження зараження через кров nта її похідні встановлено суворі правила відбору донорів крові, забору її, nрозподілу крові та її компонентів. Донори обстежуються на наявність HBsAg  і при  nпозитивній реакції звільняються від здачі крові. З числа донорів  виключаються особи, які перенесли вірусний nгепатит або гемо- і плазмотрансфузії за останні 2 роки, страждають на nнерозпізнані захворювання печінки, алкоголізм, наркоманію,  були в контакті з хворим на вірусний гепатит nза останні 6 місяців.  З однієї ампули nабо флакона дозволяється вводити кров тільки одному реципієнту. Суворі правила безпеки введено стосовно стерилізації ріжучого та колючого медичного  інструментарію. Після nвикористання його розбирають, миють проточною водою, замочують у гарячому  n(50 °С) миючому розчині (перекис водню з миючим засобом) на n15 хв, миють механічно в 0,5-1,0 % миючому розчині, полощуть проточною та дистильованою водою, потім контролюють nефективність очистки шляхом постановки бензидинової проби на наявність nслідів  крові. Інструментарій стерилізують у автоклаві при 1,5 атмосферах (126 °С) 30 хв, в сухожарових шафах при 160 °С nпротягом 1 год, а при 180 °С – 40 хв, або кипятять nу дистильованій воді 30 хв з моменту закипання. nПри медичних закладах створюють nцентралізовані відділи для стерилізації nінструментарію. Під час щеплень використовуються одноразові шприци, безголкові nінжектори.Для специфічної профілактики існують вакцини першого  покоління, які одержують з плазми крові nхронічних носіїв HBsAg. Вони складаються з часток nHbsAg.Субодиничні вакцини виготовляються в nбагатьох країнах (Франція, США, Японія, Нідерланди, nПольща, Китай, Нігерія). Найвідомішими комерційними препаратами є вакцина Hevac B (Франція) і Heptavac B (США). Ними nщеплено понад 10 мільйонів чоловік, у яких  nнапружений  імунітет зберігається nпротягом 5 років. Рекомбінантні плазміди,  nщо містять повний набір генів ВГВ, були клоновані nв кишковій паличці, клітинах nнижчих еукаріотів – дріжджів. В експериментах на 1 дріжджову клітину nсинтезувалось до 2х10⁵ молекул HBsAg. Цей антиген певним чином nочищався за допомогою хроматографії і використовувався  як вакцинний препарат.Ще nодин напрямок створення вакцини проти гепатиту В пов’язано nіз синтезом антигенних детермінант, однак цей шлях на сьогоднішній день nвиявився недостатньо ефективним. Особам, які мали контакти з ВГВ, крім  активної nімунізації слід вводити людський імуноглобулін проти гепатиту В. Екстренна nпрофілактика рекомендована медичним працівникам, що одержали травми під час роботи з інфікованою кровю, nстатевим партнерам, які були у недавньому статевому контакті із хворими на nгепатит В. Вона не рекомендована членам сімї, поки не буде nчітко доказана вірогідність інфікування. Однак їх вакцинують, якщо хворий стає nвірусоносієм. Заходи щодо попередження інфекції ВГВ в загальній популяцї повинні nвключати екстренну профілактику, активну імунізацію nдітей, які народились від HBsAg-позитивних матерів. Викликають тривогу повідомлення nпро те, що мутанти ВГВ можуть викликати персистентну інфекцію у вакцинованих nдітей. Не всі групи підвищеного ризику згідні на проведення вакцинації, nнаприклад, особи, що внутрішньовенно вводять наркотики, та повії.

ВІРУС nГЕПАТИТУ С

Ретельне вивчення nклініко-епідеміологічних і патоморфологічних особливостей гепатитів, що виникли nу людей після переливання крові та її препаратів, де не було маркерів гепатиту nВ, дало підставу твердити, що існує ще один або декілька збудників вірусних гепатитів nіз парентеральним механізмом передавання. K. Ratzan et. al.  (1971) запропонував називати  такі форми гепатитів, що виникли після nтрансфузії, гепатитом ні А ні В. Ця назва використовувалась до 1989 р., поки nQ.Choo et. al.,  Y. Kubo et. al. не повідомили, що за допомогою методів генної nінженерії їм вдалось створити бібліотеку генів із плазми крові, де виявлено nпотенційний агент, який спричиняв гепатит ні А ні В. Його було названо nзбудником гепатиту С. В тому ж самому році  nбуло створено тест-систему для виявлення антитіл до нього. Проте й досі nнемає ще препарату вірусу гепатиту С, достатньо не nвивчено його морфологію, фізико-хімічні та біологічні властивості (табл.). Однак nвідомо, що вірус стійкий до високих nтемпературчутливий  до ефіру, nУФ-променів, витримує нагрівання до 50 °С. Місце дозрівання в гепатоцитах nневідоме. Вірус РНК-місткий. Геном його представлено одноланцюговою плюс-РНК з 9416 нуклеотидів, яка nмає відкриту  рамку зчитування для nполіпептиду, що складається з  3011 nамінокислот. Висловлено  думку, що nструктура геному ВГС подібна до флавівірусів. Тому ВГС nзараховано до родини Flaviviridae.

.Люди найчастіше nінфікуються ВГС під час переливання крові та її nпрепаратів (у США донедавна посттрансфузійний гепатит, спричинюваний цим nвірусом, становив 90 %). Однак механізм трансмісії та персистенції вірусів в nорганізмі ще не відомий. Статевий і вертикальний способи передачі, напевно, nнесуттєві. Інкубаційний період  ГС – в середньому n3-7 тижнів, тобто коротший, ніж у гепатиту В. Перебіг гострої інфекції в nпорівнянні з ГВ значно легший. Особливістю гепатиту С nє те, що в 70 % випадків гострої інфекції захворювання проходить без клінічних nпроявів, в 45-50 % – переходить у nхронічну форму, в 20 % випадків це nпризводить до цирозу печінки. Великий фактичний матеріал з багатьох країн nсвіту, дозволяє стверджувати, що ВГС відіграє значну роль у виникненні раку nпечінки аналогічно ВГВ. Анти-ВГС антитіла зявляються через n4-32 тижні (в середньому 15 тижнів) після початку nзахворювання. Зростання кількості індикаторних ферментів – АлАТ та АсАТ – відбувається, як правило, до nсероконверсії.Лабораторна діагностика направлена на nвиявлення анти-ВГС IgG (рис. 3). З цією метою nрозроблено тест-системи для імуноферментного аналізу 1-го, 2-го і 3-го nпокоління, які за допомогою рекомбінантних антигенів вірусів визначають nантитіла до антигенів зон С, Е та NS. Методів виявлення вірусного антигену поки nщо немає. В нашій країні гепатит, спричинюваний ВГС, nдіагностують на підставі клініко-епідеміологічних даних та nлабораторно-біохімічних змін, а також шляхом виключення гепатитів А і В. nТестування донорів крові на антитіла до ВГС – важливий захід профілактики nрозвитку захворювання, проте слід памятати що вони вимагають повторного скринінгу крові на наявність антитіл. nЧастота повторної серопозитивності крові може досягати 1:200 – 1:500.  Ніяких інших засобів боротьби з гепатитом С, крім переконування nспоживачів наркотиків не користуватись  nспільними голками, стерилізувати медичні інструменти і продукти крові nнемає. Роль нормального імуноглобуліну людини в профілактиці гепатиту С до  і після зараження ще не зясована. n

ВІРУС nГЕПАТИТУ ДЕЛЬТА

M. Rizzetto et al. (1977) nвиявили в ядрах гепатоцитів хворих на хронічний гепатит В новий агент, що nдістав назву  вірус гепатиту дельта. Він має круглу форму, його діаметр n35-37 нм, вкритий HBsAg, всередині має дефектну РНК, розташовану зовні на nдельта-антигені (ВГD – РНК). Виявлено існування nнегативного ланцюга РНК-вмісного  вірусу, nде комплементарний плюс-ланцюг геному відіграє роль інформаційної РНК, а два основних nбілки  HDAg транслюються з однієї nмолекули цієї РНК.  Встановлено, що вірус nмає сферичні (кільцеві) молекули РНК з одним ланцюгом. Реплікативний цикл ВГD подібний до такого циклу nу віроїдів, вірусів-сателітів рослин (наприклад, nу вірусу мозаїки огірків). ВГD – дефектний, nйого реплікація відбувається за рахунок геному ВГВ. Внаслідок реплікації ВГD пригнічується nреплікація компонентів ВГВ, а часом і його життєдіяльність,  що веде до сероконверсії в анти-HBs антитіла з nповним зникненням ВГВ і ВГD. Механізм nпригнічення синтезу ВГВ вірусом гепатиту D ще не вивчено. Відомо тільки,  що інтерферон в цьому процесі участі не nбере.HDAg складається з двох основних білків з молекулярною nмасою відповідно 27 і 29 кД. Вірус гепатиту D завжди nпатогений, він розмножується тільки в осіб, інфікованих ВГВ. РНК ВГD складається з 1678 нуклеотидів, має молекулярну масу 5х10^{5 n}Д. На геномі розміщено 5 відкритих рамок зчитування. Віруси гепатиту D стійкі nдо дії високих температур, нуклеаз, кислот, але легко руйнуються лугами і nпротеазами. Гамма-опромінення також негативо діє на них.Механізм nі фактори передачі ВГD аналогічні ВГВ: передається він переважно з кровю nабо продуктами крові. Передача його при статевому контакті нетипова, однак nвисловлюється припущення, що в гіперендемічних районах, таких як Тайвань і nТаїланд, ВГD може розповсюджуватись при гетеросексуальних контактах. nІнкубаційний період остаточно не зясовано.Дельта nгепатит у людей має дві форми:- коінфекція n(одночасний процес  гепатиту В і D);- суперінфекція (нашарування ВГD-інфекції на вже nнаявний у людини гепатит В).

У разі коінфекції на nперший план виступають клінічні прояви гострого гепатиту.  Через деякий час знову настає загострення, що nпомилково трактувалось як його рецидив. У такому випадку можливий гепатит D. nПротягом тижня на початку другої хвилі загострення в сироватці крові можна виявити HDAg (рис. 4), у подальшому відбувається  nпослідовна сероконверсія на анти-ВГD антитіла класу IgM та  IgG. Під час коінфекції в сироватці крові в гострій стадії хвороби nвиявляється HDAg, потім можна знайти антитіла nанти-ВГD IgM i IgG.

Найчастіше (у 95 % nвипадків) коінфекція закінчується видужанням, звільненням організму від обох nвірусів (ВГВ і ВГD) із сероконверсією на анти-HBs антитіла. За такого перебігу nВГD-інфекції HDAg  зникає з гепатоцитів nпротягом 3 тижнів, а  анти-HD антитіла nкласу IgG  синтезуються в низьких титрах.Суперінфекція розвивається у випадках постійної nВГВ-інфекції, що має місце при хронічних ГВ та у здорових носіїв вірусу гепатиту nВ.ВГD, потрапляючи в організм, активується,  nпочинається швидка його реплікація, яка веде до nтяжких уражень печінки. Це пояснюється nтим, що ВГD захоплює HBsAg (він завжди є в крові людини з персистентним nрозвитком ГВ),  внаслідок чого nприскорюється його синтез, що призводить до загострення інфекційного nпроцесу.  Під час nсуперінфекції ВГD у nсироватці крові хворих виявляють високі титри антитіл – анти-ГD IgM i анти-ГD IgG.

Приєднання ГD nдо будь-якої форми гепатиту В загострює перебіг захворювання.  Так, приєднання дельта-гепатиту у хворих на хронічнй nперсистентний гепатит  В n(HBsAg-позитивний) сприяє переходу його в nхронічний активний гепатит, що в 41 % випадків закінчується цирозом печінки.Таким чином, виявлення або виключення ВГD-інфекції у людини nмає велике клінічне та прогностичне значення.Найчастіше основним маркером nдельта-гепатиту є анти-HD антитіла. У разі гострого вірусного гепатиту В анти-HD nімунноглобуліни виявляються в 3-15 % nвипадків, при хронічних формах – у 5-60 %, а у безсимптомних носіїв HBsAg – в 5-25 %.Профілатика nзахворювання аналогічна тій, що проводиться при гепатиті В.

ВІРУС ГЕПАТИТУ Е

Багаторічне вивчення nепідемічних спалахів і спорадичних  nвипадків гепатиту А у країнах Південної, Середньої, ПІвденно-Східної nАзії, Близького Сходу, в Африці та Мексиці засвідчило, що збудником багатьох з nних був не ВГА. Доказ цього – цілковита відсутність  його маркерів (HАAg, анти-ВГА-IgM) у хворих. nДеякі клініко-епідеміологічні особливості цього гепатиту нічим не відрізнялись від виявлених у хворих на гепатит А, проте nбули й такі, що не траплялись раніше. Російському вченому М. Балаяну (1982) nвдалось виділити вірус, котрий, як він твердив, nспричинює гепатит Е з фекально-оральним механізмом передачі. Вірусна природа nцього гепатиту була доведена шляхом інфікування добровольців, які в минулому nхворіли на гепатит А. Їм давали випити фільтрати калу, що брався під час гострої стадії захворювання у хворих на гепатит ні nА  ні В, і через 28-45 днів у них зявлялись nклінічні прояви гепатиту різного ступеня важкості за nумов повної відсутності анти-ВГА IgM. Встановлено деякі фізико-хімічні nвластивості цього вірусу. Він виявився дуже чутливим до температурних nперепадів. Коефіцієнт седиментації – n183S, плавуча густина в калію тартрат-гліцериновому градієнті – 1, 18 гсм³. nЕлектронно-мікроскопічне дослідження вірусу засвідчило, що він має круглу nформу, діаметр віріона – 32-34 нм. Геном вірусу представлено однонитковою РНК, яка зверху оточена капсидом. На поверхні виявлено виступи й виразні западини. Вірус nне культивується у клітинних культурах. Усі ці особливості дають підстави вважаті даний nвірус представником родини  Caliciviridae.

Вірус передається, як і nВГА, за допомогою фекально-орального механизму, nнайчастіше з питною водою, забрудненою стоками. Доведено, що він може передаватись під час побутового nспілкування людей. Епідеміологічна  nособливість цього вірусу полягає в тому, nщо він уражає здебільшого людей молодого  nі середнього віку, тоді як ВГА – дітей до 14 років. Епідемічний гепатит nЕ спостерігається в тих регіонах земної кулі, де більшість мешканців nінфікується ВГА ще у перші роки життя. Клінічна особливість ГЕ – важкий перебіг хвороби з високою nлетальністю  (20-40 %) серед вагітних nжінок, особливо в останньому триместрі вагітності. Характерною ознакою хвороби nна відміну від інших гепатитів є холестаз.

Нині ще не вироблені nспецифічні методи лабораторної діагностики і профілактики ГЕ. Діагностують nгепатит Е на підставі клініко-епідеміологічних особливостей та шляхом виключення nінших гепатитів (відсутність передусім маркера гепатиту А, анти-ВГА IgM, а коли nце необхідно, то й маркерів гепатитів В і С), тому що  імунна електронна мікроскопія зразків фекалій, nякі були взяті в гострому періоді хвороби, недоступна для рутинних лабораторій. nОднак є повідомлення, що ряд зарубіжних фірм виготовили тест-системи ІФА для nвиявлення антитіл до вірусу гепатиту Е.ВГЕ розповсюджується від людини до nлюдини  при контакті з меншою nвірогідністю, ніж гепатит А. Для попередження спалахів гепатиту Е, як правило, nдостатньо проводити відповідну обробку нечистот і води.Отже, nпроблема вивчення збудників вірусних гепатитів  – одна з найактуальніших проблем сучасної nвірусології. Незважаючи на виявлення збудників гепатитів А, В, С, D, E, nвивчення їх фізіко-хімічних, біологічних та клініко-епідеміологічних nособливостей, залишається ще багато нез’ясованих питань.

Для nбільшості вірусів не розроблено методів оптимального лабораторного nкультивування, тест-системи для виявлення анти-ВГС антитіл не можуть повністю nзабезпечити якісну і своєчасну діагностику гепатиту С. Вірусологи поки що майже nничого не знають про збудники гепатитів F i G. Для частини гепатитів не nрозроблено засобів специфічної профілактики, а існуючі  – не завжди досконалі.