ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, ЯКІ nВПЛИВАЮТЬ НА СИСТЕМУ КРОВІ (заліза лактат, ферковен, коамід, ціанокобаламін, nкислота фолієва, ферум-лек, пентоксил, метилурацил, натрію нуклеїнат, nмеркаптопурин, метотрексат, вінбластин, мієлосан, хлорбутин, вікасол. ЗАСОБИ, nЯКІ ВПЛИВАЮТЬ НА ЗГОРТАЛЬНУ СИСТЕМУ КРОВІ (фібриноген, тромбін, кальцію хлорид, nгепарин, неодикумарин, фенілін, спрептоліаза, кислота амінокапронова, nконтрикал, кислота ацетилсаліцилова, дипіридамол, фраксипарин, етамзилат).

 

ЛІКАРСЬКІ РЕЧОВИНИ, ЯКІ nВПЛИВАЮТЬ НА КРОВОТВОРЕННЯ

Засоби, що nрегулюють кровотворення, поділяються на:

1. nЗасоби, які впливають на еритропоез.

Стимулятори nеритропоезу:

а) nЗасоби для лікування гіпохромних анемій (заліза закису сульфат, заліза nлактат, ферковен, ферум-лек, фербітол, фероплекс, коамід);

б) nЗасоби для лікування гіперхромних анемій (ціанокобаламін, оксикобаламін, nкобабамід, кислота фолієва).

2. nЗасоби, які впливають на лейкопоез.

а). nСтимулятори лейкопоезу (натрію нуклеїнат, пентоксил, метилурацил, етаден).

б). Засоби, які пригнічують лейкопоез (меркаптопурин, метотрексат, nміелосан, допан, новембіхін).

Стан організму, при якому знижується nвластивість крові переносити кисень, називається анемією.

Основною функцією еритроцитів є nперенесення кисню від легень до органів і тканин, що забезпечується наявністю в nних гемоглобіну. Нестача еритроцитів і (або) гемоглобіну в них називається nанемією, а різке збільшення їх – еритремією (поліцитемією).

При анеміях порушується постачання nтканин киснем. Основними типами анемій є залізодефіцитна і В₁₂-дефіцитна n(мегалобластна). В основі залізодефіцитної анемії лежить нестача заліза в nорганізмі. В₁₂-дефіцитна анемія розвивається внаслідок порушення nвсмоктування ціанокобаламіну і дефіциту фолієвої кислоти.

Властивість крові до транспорту кисню nвизначається вмістом у еритроцитах гемоглобіну, тому зниження рівня гемоглобіну nв крові і зменшення числа еритроцитів є ознакою анемії.

Еритропоез стимулюють різні фактори: nдефіцит кисню, кислота аскорбінова, гормон росту, тироксин та інші. У нирках nпродукується глюкопротеїд – еритропоетин, який бере участь у еритропоезі. nДефіцит різних харчових факторів, таких як залізо, ціанокобаламін, фолієва nкислота, порушують процес еритропоезу, що приводить до розвитку анемії.

Розрізняють такі види анемій:

1. nАнемії, що nрозвиваються внаслідок недостатнього надходження з їжею необхідних для nкровотворення факторів (залізо, кислота фолієва, ціанокобаламін, кислота nаскорбінова, піридоксин та інші).

2. nАнемії, що nрозвиваються внаслідок втрати крові (кровотечі-менорагії, кровотечі nшлунково-кишкового тракту).

3. nАнемії, що nрозвиваються внаслідок підсиленого руйнування еритроцитів (аутоімунна, nгемолітична, серповидно-клітинна анемія).

4. nАнемії nневизначеного генезу.

Гіпохромні n(залізодефіцитні) анемії

Основну nроль із стимуляторів еритропоезу при гіпохромних анеміях відіграє залізо. В nорганізмі міститься до 5 г заліза, nосновна частина його – у гемоглобіні.

Метаболізм заліза

Залізодефіцитна анемія є наслідком nнедостатнього синтезу гемоглобіну, для якого залізо є необхідним елементом. nЗагальний рівень заліза в організмі залежить від маси тіла і рівня гемоглобіну. nВ організмі залізо перебуває в основному у формі гема і входить до складу nгемоглобіну і міоглобіну, а також до цитохромоксидази та інших ферментів у nзв’язаній з білком формі без утворення гему. Як депо заліза виступають феритин nі гемосидерин, а також транспортний іон, зв’язаний з трансферином.

Схематичне nзображення молекули гемоглобіну

Всмоктування заліза

Залізо, як правило надходить в організм nз продуктами харчування. Слід зазначити, що кількість заліза в організмі nзалежить як від вмісту його у продуктах, так і від всмоктування. Залізо із nпродуктів тваринного походження всмоктується краще. Багато заліза містять овочі n(банани, шпинат, горох, боби та інші), яєчний жовток, м’ясо, печінка.

Всмоктується залізо в дванадцятипалій nі проксимальному відділі тонкої кишки, а при залізодефіцитній анемії – і в nбільш дистальних відділах її, причому в незначній кількості: у здорових nдорослих людей – 0,5-1 мг/день, у хворих на гіпохромну анемію – 1-2 мг/день, у nжінок при вагітності -3-4 мг/день. І це при вмісті заліза в денному nраціоні  біля 10-15 мг. Лімітує цей nпроцес об’єм механізму активного транспорту заліза, який здійснюється в nслизовій оболонці вказаних ділянок кишечника. Заліза зв’язується з наявним тут nбілком апоферитином у вигляді комплексу феритину. Цей комплекс постійно nзалишається в слизовій кишечника як депо заліза і як фактор, який забезпечує nпередачу його в сироватку крові для взаємодії з b₁-глобуліном (трансферином). У вигляді комплексу nферотрансферину залізо поступає в органи депонування – печінку, селезінку і nкістковий мозок, де також знаходиться у вигляді феритину чи гемосидерину. В nміру використання його в червоному кістковому мозку для синтезу гемоглобіну nзалізо тією ж транспортною системою доставляється  з депо до місця дозрівання еритроцитів.

Отже, nінтенсивність всмоктування заліза в кишковому тракті лімітується ступінню nнасичення ним тих білків, які приймають участь в його транспорті і депонуванні, nтобто апоферитину слизової оболонки кишечника, трансферину плазми крові і nапоферитину тканинних депо. При насиченні цих білків залізом абсорбція його в nкишечнику припиняється. Звідси стає зрозумілим, що ліквідація дефіциту заліза nпри гіпохромній анемії можлива лише при тривалому лікуванні, упродовж 3 міс і nбільше. Із загальної кількості заліза, яке поступило в організм, біля 70 % nвикористовується для синтезу гемоглобіну, 10 % входить до складу міоглобіна, nбіля 1 % – цитохрому і інших ферментів, майже 10-20 %

На всмоктування заліза nвпливають різні фактори.

1. Для nтого, щоб всмоктатись, іон заліза у людини повинен відновитись у двовалентне n(із окисного у закисне). Відновлення заліза починається у шлунку і закінчується nв кишечнику. Іонізація заліза, яке надходить з їжею, відбувається у шлунку під nвпливом хлористоводневої кислоти при рН менше 5,0.

2. Як nправило всмоктується тільки 5 – 10% заліза від загальної кількості того, що nнадійшло з їжею.

3. nВідновлювальні агенти, які є в їжі, такі як кислота аскорбінова, сукцинат, nсульфгідрильні групи амінокислот і білків, перетворюють окисне залізо у nзакисне, що сприяє його абсорбції.

4. nПродукти, які містять мало фосфору, сприяють підвищенню всмоктування заліза.

5. nАнтацидні засоби (алюмінію і магнію гідроокис, окис магнію) зменшують nвсмоктування заліза.

Механізм всмоктування заліза

Залізо абсорбується через крайові nклітини, які вистеляють слизову оболонку кишечника. Всмоктування залежить як nвід форми заліза, так і від абсолютної кількості.

Залізо, всмоктане у закисній формі у nтонкому кишечнику, у кишечних ворсинках, переходить у фосфат окису заліза. Це nкомплексне залізо з’єднується з апоферитином у ворсинчастому епітелію з nутворенням феритину. Всмоктування заліза залежить від кількості апоферитину. nЯкщо апоферитин повністю насичений до утворення феритину, то всмоктування nприпиняється. Таким чином, у здорових людей організм захищений від надлишку nвсмоктування іонів заліза. При низькому його вмісті у сироватці крові й nаноксії, внаслідок анемії збільшується розпад ферменту, що супроводжується nзбільшенням кількості апоферитину з прискоренням всмоктування заліза.

Пасивна абсорбція шляхом дифузії nчерез кишечні ворсинки, у комплексі з амінокислотами (гліцин, серин). Цей nмеханізм функціонує при надходженні заліза у дозах, які перевищують його вміст nу продуктах.

Транспорт заліза. Після всмоктування залізо циркулює в nкрові у зв’язаному з бета-глобулінами стані, або з сидерофіліном, основним nтранспортним агентом для заліза від місця всмоктування і депонування до зони nутилізації. Щоденна потреба організму людини у залізі – 35 мг.

Депонування заліза . Біля 30% загального вмісту заліза в nорганізмі перебуває в депо. Ця кількість заліза є життєво необхідною, оскільки nзалізодефіцитні анемії не виявляються до тих пір, поки повністю не використане nдепоноване залізо. Залізо, депонуєтьcя переважно у формі феритину і nгемосидерину в кістковому мозку, печінці, селезінці та інших органах, які мають nретикулоендотеліальну структуру. Вміст заліза складає 20 – 35%, у вигляді окису. n

Залізо стимулює синтез феритину. nКонцентрація останнього в нормі прямо зв’язана з запасами заліза. У нормі 1 nмкг/л феритину в сироватці крові відповідає 8 мг депонованого заліза.

Екскреція nзаліза . За добу із nорганізму виділяється біля 1 мг заліза. Фізіологічні втрати заліза з калом, nсечею і злущеним епітелієм кишечника становить у дітей 0,1-0,3 мг/добу, nпідлітків – 0,5-1, дорослих – 1-1,5 мг/добу; у жінок із збереженим nменструальним циклом – до 2,5 – 3 мг/добу. До 45-річного віку вміст заліза nскладає у середньому 35 мг/кг, у чоловіків – 50 мг/кг. Після менопаузи nпоказники обміну заліза у людей обох статей вирівнюються.

Якщо порушено всмоктування заліза у nкишечнику, то використовують препарати для парентерального введення (ферковен, nферум-лек). Крім того, застосовують коамід, в якому є кобальт. Кобальт стимулює nеритропоез і сприяє засвоєнню заліза.

За хімічною nбудовою сполуки заліза умовно ділять на дві групи:

а) прості, nлегкоіонізуючі солі – фероцени, або мегалоорганічні сполуки, хелатні сполуки;

б) складні n- полінуклеарні гідроксильні сполуки-компплекси (табл.).

Препарати простих солей nзастосовуються тільки перорально, а хелатні сполуки та полінуклеарні nгідроксильні комплекси – внутрішньом’язово і внутрішньовенно. У лікуванні nзалізодефіцитної анемії доцільніше використовувати солі двохлатного заліза nчерез їх кращу біодоступність. Перевага надається препаратом з високим вмістом nзаліза та таким, які містять аскорбінову, янтарну, фумарову, кислоту, nамінокислоти, мукопротеазу тощо. Препарати групи фероценів мають обмежене nзастосування, оскільки, незважаючи на добру засвоюваність, вони мають здатність nдепонуватися в жировій тканині, що недоцільно. Хелатні сполуки заліза nмалотоксичні, але вони мають короткий період напівввиведення, а полінуклеарні nгідроксильні комплекси заліза неможливо застосувати перорально. Їх призначають nтільки внутрішньом’язево чи внутрішньовенно.

Таблиця. Склад, форма випуску і доза nдеяких залізовмісних препаратів

 

 

Для визначення nорієнтовної курсової дози препаратів заліза для парентерального введення nзапропоновано ряд формул, наприклад:

                А=К  (100-6Нв)  0,0066,

де А – кількість nампул препарату, що містять по 100 мг заліза, на курс лікування; К- маса тіла nхворого; Нв-вміст гемоглобіну (г %).

Одноразове nпарентеральне уведення препаратів не повинно перевищувати 100 мг елементарного nметалу через неможливість усвоєння трансферином. При передозуванні залізо nпочинає відкладатис у внутрішнії органах, що є передумовою розвитку nгемосидерозу.

Застосовування: Препарати заліза призначають з nпрофілактичною метою вагітним жінкам, грудним дітям, жінкам при надмірних nменструаціях. З лікувальною метою – хворим залізодефіцитною анемією.

Після прийому препаратів заліза nвсередину рівень гемоглобіну, як правило, досягає нормальних величин через 1 – n3 місяці. Кількість ретикулоцитів у крові збільшується уже через 5 – 7 днів.

Реакція на лікування препаратами nзаліза всередину вважається задовільною, якщо рівень гемоглобіну підвищується nна 1% за день і на 10% (10 г/л) за 3 тижні.

Перші ознаки позитивної дії препаратів nзаліза при пероральному лікуванні гіпохромної анемії появляються через декілька nднів у вигляді ретикулоцитозу. Через 2-4 тижні відмічається збільшення nгемоглобіну в крові (на 1 г/л за добу).

Тривалість nлікування залізодефіцитної анемії цими препаратами визначається показниками nнормалізації периферичної крові і вмісту сироваткового заліза. Так, якщо nнормалізація складу периферичної крові завершується протягом 1-2 міс (вміст nгемоглобіну у чоловіків, – 140-180 г/л, у жінок -120-140 г/л) – лікування продовжується nще один місяць, звичайно в менших дозах – 60-80 мг елементарного заліза на nдобу. Якщо причину тривалої кровотечі усунути не вдається – призначають nпідтримувальну терапію: протягом тижня щоденно по 20-40 мг елементарного nзаліза; після кожної 3-4 тижневої перерви – повторно упродовж тижня.

Побічні nефекти препаратів заліза: подразнення слизової оболонки nшлунково-кишкового тракту. Це пояснюється здатністю препаратів заліза легко дисоціювати з утворенням nвільних іонів заліза, які мають здатність денатурувати білки мікроворсинок nслизової оболонки травного тракту. Настає подразнення і запалення. Залізо може nвикликати закреп через зв’язування сірководню в кишечнику. Можлива і діарея, nколи внаслідок взаємодії заліза з сірководнем утворюється сирчисте залізо – nсполука, яка подразнює стінку кишки. Може з’явитись металевий присмак у роті, nяк і темне забарвлення калу. Такі побічні реакції частіше проявляються у nпацієнтів на захворювання ШКТ та в осіб похилого віку.

Препарати двохвалентного заліза nможуть ушкоджувати мембранні структури, спричинняти вивільнення і активацію nбіологічно активних речовин, мікросомних ферментів у зв’язку з їх nпрооксидантними властивостями і здатністю ініціювати вільнорадикальні реакції. nВнаслідок цього настає ушкодження органів і тканин. Тому для попередження таких nускладнень до складу деяких залізовмісних препаратів уводять речовини з nантиоксидантною дією та стимулятори абсорбції заліза.

Останім часом з’явились препарати, nякі містять залізо в мікродіалізних гранулах або специфічні матриці. Це сприяє nпоступовому вивільненню заліза з препарату, забезпечує добре всмоктування та nзасвоєння, наприклад, ферро-градумент.

Ускладненнями парентерального nвведення відповідних препаратів є флебіти, потемніння шкіри у місцях ін’єкцій, nабсцеси, алергічні реакції – кропив’янка, пропасниця, артралгія, інколи nанафілактичний шок.

АКТИФЕРИН

(AKTIFERRIN^®)

Склад:

діючі речовини: 1 мл розчину крапель містить заліза двовалентного 9,48 nмг у вигляді заліза сульфату семиводного; DL-серину 35,6 мг; 1 мл розчину містить 18 крапель.

допоміжні речовини: калію nацесульфам, кислота аскорбінова, натрію бензоат (Е 211), кислота nхлористоводнева, поліетиленгліколь 400, карамель (Е 150 а), ароматизатор чорної nсмородини, вода очищена.

Лікарська форма. Краплі оральні, розчин.

Фармакотерапевтична група. Протианемічні nзасоби. Код АТС В03А Е10.

Клінічні характеристики.

Показання.

Лікування дефіциту заліза в nорганізмі.

Протипоказання.

Гіперчутливість nдо будь-якого з компонентів препарату,апластична та гемолітична анемії; гемосидероз, nгемохроматоз; сидероахрестична анемія; таласемія; інші типи nанемій, незумовлені дефіцитом заліза в організмі (наприклад, анемія при nотруєнні свинцем тощо).

Спосіб nзастосування та дози.

Краплі nАктиферину призначають переважно дітям першого року життя. Краплі Актиферин – це краплі для nперорального застосування. Краплі Актиферин приймають nвнутрішньо безпосередньо перед їдою або під час їди, з невеликою кількістю nрідини (з водою або фруктовим чаєм). Добова nдоза становить 3 – 5 крапель на 1 кг маси тіла (1 мл препарату = 18 краплям), nкратність застосування – 2 –  3 рази на добу. Добова доза препарату визначається залежно від рівня гемоглобіну, маси nтіла та віку пацієнта.

Орієнтовна середня доза для nнемовлят (діти віком до 1 року)  – 10 n- 15 крапель 3 рази на добу (що відповідає приблизно 17 –  24 мг Fe²⁺ на добу).

Доза для дітей віком від 1 до 2 nроків – 15 – 25 крапель 3 рази на nдобу (що відповідає приблизно 24 –  40 мг Fe²⁺ на добу).

Доза для дітей віком від 2 до 6 років – 25 – 35 крапель 3 рази на добу (що відповідає приблизно 40 –  55 nмг Fe²⁺ на добу).

Для лікування nдітей старше 6 років та дорослих рекомендується застосовувати Актиферин у формі nсиропу та капсул.

Тривалість лікування – 1 місяць. nПісля досягнення нормальних показників сироваткового nзаліза та гемоглобіну ще протягом принаймні 8 – 12 тижнів слід проводити nпідтримуюче лікування для досягнення нормальних показників сироваткового заліза nта гемоглобіну.

При порушеннях функції нирок і тяжких nзахворюваннях печінки препарат можна приймати тільки під наглядом лікаря.

Побічні nреакції.

Для опису частоти побічних дій використано таку nкласифікацію:

Захворювання nшлунково-кишкового тракту

Поширені: nзокрема, при високому дозуванні можуть зустрічатися легкі шлунково-кишкові ускладнення, nтакі як відчуття тяжкості в шлунку, метеоризм, запори або діарея. Прийом із nїжею може зменшити частоту цих побічних дій (дивіться розділ «Спосіб nзастосування та дози»).

Захворювання імунної системи

Рідко nпоширені: алергічні nреакції, шкірні висипи.

Передозування.

Симптоми: болі в животі, діарея, блювання, nціаноз, сплутаність свідомості, симптоми гіпервентиляції. Лікування: nдо проведення специфічної терапії вживають молоко, сирі яйця. Специфічна nтерапія: застосування дефероксаміну (десфералу) внутрішньо та парентерально. nПри гострих отруєннях для зв’язування заліза, яке ще не всмокталося зі nшлунково-кишкового тракту, призначають внутрішньо 5 – 10 г препарату (вміст 10 – 20 ампул nрозчиняють у питній воді).  Для видалення nзаліза, що всмокталось, дефероксамін nвводять внутрішньом’язово по  1 – 2 г кожні 3 – 12 годин. У тяжких випадках, що nсупроводжуються розвитком шоку, хворим призначають внутрішньовенне краплинне nвведення 1 г препарату і застосовують симптоматичну терапію.

У дітей молодшого віку ризик виникнення гострої nінтоксикації залізом є особливо високим; небезпечна для життя інтоксикація nможлива при прийомі 1 г сульфату заліза. Після ненавмисного nвживання великої кількості Актиферину  спочатку виникає нудота, сильний біль в nобласті шлунка, діарея та блювання з кров’ю у зв’язку з розвитком геморагічного nгастроентериту. У тяжких випадках може розвинутись ціаноз, порушення свідомості та гіперпное в результаті nрозвитку ацидозу та порушення периферичного кровообігу. Приблизно через 4 – 6 годин звичайно nнастає ремісія.  У подальшому nчерез 12 – 48 годин nможе розвинутися сильний шок, який може супроводжуватися диханням Чейн-Стокса, олігурією, токсичною печінковою недостатністю та коагулопатією. 

Симптоматичні nзаходи: промити шлунок водою або розчином харчової соди, або nфосфатно-буферним розчином.  При необхідності провести лікування nшоку і ацидозу.

Спеціальна терапія: пацієнтам із симптомами nгострого передозування заліза, у яких рівень заліза в сироватці крові перевищує n300 – 350 мкг/дл, призначають nдефероксамін (десферал). Попередньою умовою для ефективного лікування nпередозування є постійне виділення  nкомплексу заліза з організму, тому пацієнтам з олігурією/анурією nпризначають перитонеальний діаліз або гемодіаліз.

Діти.

Дітям старше 6 років застосовують Актиферин у формі сиропу та nкапсул.

Особливості застосування.

Для уникнення ризику можливого nпередозування, необхідно дотримуватися особливої обережності при застосуванні nхарчових або інших сольових добавок. Необхідно зважити користь від лікування nпацієнтів із запаленням або виразками слизової шлунково-кишкової оболонки у nзв’язку з ризиком погіршення шлунково-кишкових розладів.

Контроль в ході проведення  лікування: за необхідності, приблизно через nкожні 4 тижні, проводиться оцінка таких параметрів для визначення ступеня nдефіциту заліза, реакції на проведення лікування та необхідності продовження nпоповнення організму залізом: гемоглобін, кількість еритроцитів та показники n(середній об’єм клітини (MCV), середнє значення вмісту гемоглобіну в еритроцитах (MCH), кількість ретикулоцитів, заліза nсироватки, трансферину). Визначення феритину в сироватці дозволяє nздійснити оцінювання накопиченого заліза; показник феритину в сироватці < 15 nмкг/л означає відсутність запасів заліза в організмі. 

При курсовому nпризначенні крапель Актиферин необхідний систематичний контроль показників nсироваткового заліза та гемоглобіну. Хворі на цукровий діабет повинні nвраховувати, що до складу препарату входять вуглеводні: 18 крапель (1 мл) nмістять 64 мг глюкози, що еквівалентно 0,0053 ХО. Для профілактики виникнення nна зубах пацієнтів темного нальоту краплі Актиферин не слід приймати в nнерозбавленому вигляді; після прийому препарату рекомендується ретельно чистити nзуби. Щоб уникнути зниження всмоктування заліза, не рекомендується запивати nАктиферин чорним чаєм, кавою та молоком. Крім того, зменшення всмоктування може nбути зумовлено твердою їжею, хлібом, сирими злаками, молочними продуктами, nяйцями. Під час прийому крапель Актиферин може спостерігатися забарвлення калу nв чорний колір, що не має клінічного значення.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші nвиди взаємодій.

Солі заліза зменшують всмоктування одночасно прийнятих nліків, таких  як тетрациклін, інгібітори nДНК-гірази (наприклад, ципрофлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин, nофлоксацин), дифосфонат, пеніциламін, леводопа, карбідопа і метилдопа.

Солі заліза зменшують всмоктування тироксину у nпацієнтів, які одержують терапію заміщення з тироксином. Солі заліза зменшують nресорбцію цинку.

Ресорбція заліза зменшується при одночасному прийомі nколестираміну, антазиду (містить алюміній, магній, кальцій, вісмут), а також nпрепаратів доповнення кальцію і магнію.

Вітамін C або лимонна кислота сприяють всмоктуванню nзаліза.

Одночасний прийом солей заліза з нестероїдними nпротиревматичними засобами може підсилювати подразнювальну дію заліза на nслизову оболонку шлунково-кишкового тракту.

Всмоктування заліза може бути вповільнене при nодночасному внутрішньовенному введенні хлорамфеніколу.

Крім nтого, всмоктування заліза може гальмуватися харчовими інгредієнтами nвегетаріанської їжі (сполуками, що утворюють комплекси із залізом, як, nнаприклад, фосфати, фітати, оксалати), чорним чаєм, кавою, яйцями й молоком.

Антибіотики nгрупи тетрацикліну, а також пеніциламіну утворюють з Актиферином комплексні nсполуки, що зменшують всмоктування заліза та антибіотиків.

Глюкокортикоїди nможуть nпідсилювати стимуляцію еритропоезу Актиферином.

Вітамін С або лимонна кислота посилюють абсорбцію заліза. Одночасний прийом nвітаміну Е може зменшувати фармакологічну дію заліза в організмі дитини. Одночасне застосування солей заліза та nнестероїдних протизапальних препаратів може посилювати подразнювальну дію заліза на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Залізо nнеобхідне для підтримання життєдіяльності організму: воно входить до складу nгемоглобіну, міоглобіну, різних ферментів, оборотно зв’язує кисень та бере участь в nокисно-відновних реакціях; стимулює еритропоез. Залізо також міститься у тканинах депо (кістковий мозок, nпечінка, селезінка). Амінокислота серин, що входить nдо складу Актиферину, сприяє більш ефективному всмоктуванню заліза та його надходженню до системного кровообігу, що nспричиняє швидке відновлення його вмісту nв організмі до необхідних показників. Це забезпечує краще сприймання препарату nі дозволяє зменшити необхідну дозу заліза.

Фармакокінетика.

Після nперорального прийому залізо, що входить до складу препарату nАктиферин, достатньо повно всмоктується зі шлунково-кишкового тракту до системного nкровотоку. Максимальна концентрація заліза у сироватці крові досягається nпротягом перших 2 – 4 годин після прийому препарату. Виводиться залізо нирками nта потовими залозами.

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико-хімічні nвластивості: прозора рідина від жовтого до помаранчево –коричневого кольору з ароматом чорної nсмородини.

Термін придатності. 2 роки.

Умови зберігання.

Зберігати в nнедоступному для дітей місці при температурі не вище 25 °С.

Не застосовувати nбільше 1 місяця після nвідкупорювання.

Упаковка. По 30 мл у nфлаконах з темного скла з пробкою-крапельницею та кришкою типу “натисни і відкрий”, в nкартонній коробці.

Категорія  відпуску. За рецептом.

ФЕРРОПЛЕКС

Склад лікарського засобу:

діючі речовини:

1 драже містить заліза (ІІ) сульфату 50 мг, кислоти аскорбінової 30 мг;

допоміжні речовини: лактоза, моногідрат; крохмаль картопляний; nсахароза; тальк; кислота стеаринова; желатин; олія рослинна харчова; магнію nоксид легкий; гуміарабік.

Лікарська форма. Драже.

Опуклі з обох боків драже сірувато-білого або жовтувато-білого кольору з nгладкою блискучою поверхнею. На поверхні зламу ядро nсірувато-бежевого кольору, біля краю злама біла оболонка покриття.

Назва і місцезнаходження виробника.

AT Фармацевтичний nзавод ТЕВА, Угорщина (TEVA Pharmaceutical Works Private Limited Company, Hungary).

Н-4042 м. Дебрецен, вул. Паллагі, 13, Угорщина (Pallagi str. 13, H-4042 Debrecen, Hungary).

Фармакотерапевтична група. Антианемічні засоби. Препарати заліза. nКод АТС В03А Е10.

Фармакологічні nвластивості.

Залізо, що входить до складу препарату, nпоповнює дефіцит цього елементу в організмі (зокрема, при залізодефіцитних nанеміях), стимулює еритропоез.

Аскорбінова кислота покращує абсорбцію nзаліза при ахілії або інших порушеннях функції травного тракту (завдяки своїм nвідновним властивостям аскорбінова кислота стабілізує іон Fe²⁺, nщо сприяє його всмоктуванню).

Всмоктування заліза відбувається у верхніх nвідділах тонкої кишки. Аскорбінова кислота покращує всмоктування заліза. Після nвсмоктування більша частина заліза приєднується до трансферину і потрапляє у nкістковий мозок, де перетворюється у гемоглобін. Надлишок заліза виводиться з nкалом.

Показання для застосування. Лікування усіх типів залізодефіцитних анемій, таких як гіпохромна мікроцитарна (сидеропенічна) анемія, хронічна геморагічна анемія, внаслідок менорагії або метрорагії, дефіцит заліза у дітей і підлітків.

Профілактика залізодефіциту або підвищена потреба в nзалізі після надмірної крововтрати, хірургічного втручання (особливо після nгастректомії), у донорів після здачі крові, після менструації, під час nвагітності і в період годування груддю, в період менопаузи.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до будь-якого компонента nпрепарату. Форми анемії, зумовлені порушенням утилізації заліза в організмі n(сидероахрестична анемія, анемія внаслідок отруєння свинцем, таласемія). nГемохроматоз, гемосидероз, апластична і гемолітична анемія та інші форми nанемій, не пов’язані з дефіцитом заліза.

Не слід призначати препарати заліза пацієнтам після nнеодноразового переливання крові, оскільки в гемоглобіні еритроцитів, які nпереливаються, міститься значна кількість заліза. Не можна починати лікування nпрепаратами заліза при супутньому парентеральному введенні заліза.

Належні заходи безпеки при застосуванні.

Препарат не слід запивати чорною кавою, чаєм, молоком, щоб запобігти nзниженню всмоктування заліза.

При прийманні Ферроплексу спостерігалося забарвлення калу у чорний nколір, що не є клінічно значущою ознакою.

У пацієнтів, які одночасно страждають на анемію та хворобу Крона, може nвиникнути стан надмірного накопичення заліза, а симптоми анемії не nприпинятимуться. Такі пацієнти потребують ретельного обстеження та одночасного nлікування анемії та хвороби Крона.

Препарат приймають тривалий час, тому потрібен постійний контроль за nстаном хворого і рівнем заліза в плазмі крові.

Вважається, що препарати заліза підвищують патогенність деяких nмікроорганізмів і можуть негативно впливати на прогноз перебігу хвороби у nВІЛ-інфікованих пацієнтів. Тому ВІЛ-інфікованим пацієнтам, у яких не nзареєстровано залізодефіцитної анемії, не слід призначати препарати заліза.

Препарат містить лактозу, що слід враховувати хворим із спадковою nнепереносимістю лактози.

Особливі застереження.

Застосування nв період вагітності або годування груддю.

Препарат можна застосовувати для лікування зареєстрованої nзалізодефіцитної анемії, а також для профілактики дефіциту заліза під час nвагітності і лактації. Однак рекомендується безперервний медичний нагляд і nрегулярне лабораторне дослідження крові.

Здатність nвпливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими nмеханізмами.

Невідома.

Діти. Не nзастосовують у дітей віком до 4 років.

Спосіб nзастосування та дози.

Драже слід приймати внутрішньо, запиваючи nсклянкою води або фруктового соку, бажано за дві години до їжі або через годину nпісля їжі для підвищення абсорбції, однак з метою зменшення побічних ефектів з nбоку травного тракту препарат також можна приймати з їжею.

Перед початком застосування препарату слід nпровести ретельне обстеження з визначення рівня заліза в організмі і супутніх nмедичних станів для врівноваження надходження і виведення заліза.

При анемії дефіцит заліза можна розрахувати nза такою формулою:

Залізо (мг) = маса nтіла (кг) ´ 3,5 ´ (16 – Hb у г%)

У разі надмірної крововтрати потребу в nзалізі можна розрахувати за такою формулою:

Поповнення nелементарного заліза в організмі прийомом внутрішньо (мг) == крововтрата (мл) ´ показник гематокриту ´ 10

Лікування дефіциту nзаліза:

У дорослих.

У разі тяжкої форми анемії призначають nвеликі дози елементарного заліза, виходячи із розрахованого дефіциту заліза. Терапевтичні дози заліза для дорослих можуть nстановити по 50–100 мг тричі на добу. У разі легкої або середньої форми nанемії звичайно рекомендується приймати 60–120 мг елементарного заліза на nдобу, розділивши дозу на три рази (по 2–3 драже 3 рази на добу). Таке дозування nможна застосовувати і у випадку більш тяжкої форми анемії, і це знизить шлунково-кишкову nнепереносимість, але запаси заліза в організмі будуть відновлюватися nповільніше. У випадку явної анемії слід продовжувати приймати Ферроплекс nпринаймні протягом трьох місяців після зникнення симптомів. При тривалому nлікуванні можна знизити дозу до 30 мг елементарного заліза на добу n(по 1 драже 3 рази на добу), залежно від рівня заліза в сироватці і nзвичного раціону.

У дітей (віком від 4 nроків) і підлітків.

Для дітей і підлітків зазвичай доза Ферроплексу становить по 1 nдраже 3 рази на добу. При лікуванні анемії у дітей і підлітків прийом 50–60 мг елементарного заліза 1–2 рази на nтиждень (по 2 драже 3 рази на добу один день на тиждень) протягом 12 тижнів є не менш nрезультативним, ніж щоденний прийом, і викликає менше побічних ефектів.

В осіб літнього nвіку.

Пацієнти літнього віку можуть потребувати nвищих доз препарату через низький рівень абсорбції заліза і менші його запаси в nорганізмі.

Дозування в разі nниркової недостатності.

Рекомендується, щоб початкове поповнення заліза в організмі пацієнтів, які проходять nгемодіаліз, становило n200 мг елементарного заліза, розділеного на 2–3 або більше доз (еквівалентних 5–600 мг сульфату заліза (ІІ), тобто 2–3 nдраже 4 рази на добу). Після проходження початкового лікування пацієнтам на діалізі рекомендують nсхему застосування препарату таку, як для дорослих з тривалим застосуванням nпрепарату.

Профілактика nзалізодефіциту у вагітних жінок.

Для профілактики дефіциту заліза вагітні nжінки повинні щоденно отримувати таку його дозу, яка є достатньою для підтримки nдобового надходження заліза з харчовим раціоном на рівні 30 мг якнайменш nдо кінця вагітності. Рекомендується приймати драже Ферроплексу один раз на nдобу.

Передозування.

Симптоми: nнудота; блювання, можливе із кров’ю; діарея, іноді з кров’ю у випорожненнях; сильний біль у шлунку.

У тяжких випадках може виникнути втрата свідомості через порушення nпериферичного кровообігу, сонливість, олігурія і шок.

Через 4–6 годин симптоми видимо стають слабшими. Однак через 12–48 годин nвиникає більш тяжкий шоковий стан із диханням Чейна-Стокса, олігурією, nжовтяницею, зумовленою токсичним гепатитом; а також розлади центральної nнервової системи, такі як параліч, судоми і кома.

Тривалий шоковий стан може бути летальним.

Лікування.

Перед госпіталізацією пацієнтові необхідно дати молока і/або сире яйце. Потрібно промити шлунок рідиною, яка містить фосфатний nбуфер або гідрокарбонат. nТакож можна дати пацієнту 5–10 г десферіоксаміну (для дітей максимум 5 г).

Якщо через отруєння залізом в анамнезі виникає кома або шок, або вміст nзаліза в сироватці крові ³ 3 мг/мл, рекомендується внутрішньовенна nінфузія розчину левулози з десферіоксаміном. Наступного дня лікування слід nповторити. У разі анурії необхідно провести гемодіаліз.

Також може виникнути необхідність у підтримуючому лікуванні, особливо для nпідтримки функцій дихання і кровообігу.

У разі дуже тяжкого отруєння можна застосувати nкальцій-діетилентріамін-пентаацетат (Ca–DTPA) nабо цинк-діетилентріамін-пентаацетат (Zn–DTPA), nале вони протипоказані під час вагітності.

Побічні ефекти.

Іноді спостерігаються шлунково-кишкові розлади, такі як біль у nнадчеревній ділянці, нудота, здуття, запор або діарея, втрата апетиту, печія. nМожна уникнути цих негативних ефектів, якщо починати лікування з нижчих доз і nповільно її збільшувати.

Рідко спостерігаються шкірні алергічні реакції.

Випадкове потрапляння залізовмісних препаратів у дихальні шляхи може nпризвести до необоротного бронхіального некрозу. Тому в разі випадкового nвдихання драже Ферроплекс необхідно негайно звернутися до лікаря.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та nінші види взаємодій.

Одночасне застосування антацидних препаратів або алюмінієвмісних nпрепаратів, які зв’язують фосфати, може знизити абсорбцію заліза.

Вживання сульфату заліза може знизити абсорбцію метилдіоксифенілаланіну nв ротовій порожнині на 61–73%.

Одночасне застосування сульфату заліза з антибактеріальними препаратами, nякі містять хінолон (наприклад: ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин), nпризводить до зниження абсорбції хінолонів.

Одночасне застосування препаратів заліза із тетрациклінами, nпеніциламіном призводить до зменшення всмоктування атибіотика і заліза.

Одночасне застосування тироксину із сульфатом заліза може призвести до nутворення нерозчинного комплексу залізо(ІІІ)тироксин, у результаті чого nзнижується абсорбція тироксину. Тому пацієнтам слід приймати тироксин і nпрепарати заліза з перервою не менш ніж 2 години. Таким пацієнтам слід nрегулярно перевіряти функцію щитоподібної залози.

У пацієнтів, які приймають хлорамфенікол (левоміцетин), реакція на nлікування препаратом заліза може бути уповільненою. Тому, якщо це можливо, не nслід призначати хлорамфенікол пацієнтам із залізодефіцитною анемією, які nприймають препарати заліза.

Термін придатності.

5 років.

Умови зберігання. Зберігати при температурі не вище 30 ^оС nу захищеному від вологи та світла місці. Зберігати в недоступному для дітей nмісці.

Упаковка.

По 100 драже в nбанці, по 1 банці в пачці.

Категорія відпуску. Без рецепта.

ТОТЕМА

Склад лікарського засобу:

діючі речовини: 1 ампула містить заліза глюконату у кількості, яка nвідповідає 50 мг елементарного заліза; марганцю глюконату у кількості, яка nвідповідає 1,33 мг елементарного марганцю; міді глюконату у кількості, яка nвідповідає елементарній міді 0,70 мг;

допоміжні речовини: гліцерин, глюкоза рідка, сахароза, кислота лимонна nбезводна, натрію цитрат, натрію бензоат (Е 211), полісорбат 80, барвник nкарамельний (Е 150с), ароматизатор тутті-фрутті, вода очищена.

Лікарська форма. Розчин для перорального застосування.

Рідина nтемно-коричневого кольору з ароматом карамелі.

Фармакотерапевтична nгрупа. Протианемічні засоби. Препарати заліза у комбінації nз різними засобами.

Код АТС В03А Е10.

Фармакологічні властивості. Комбінований препарат, який містить основні мікроелементи, необхідні для nпідтримання процесу кровотворення.

Залізо є необхідною складовою nгемоглобіну, міоглобіну та залізовмісних ферментів, відіграє важливу роль у nтранспорті кисню, бере участь в окисному метаболізмі, стимулює еритропоез. Мідь nта марганець, що безпосередньо беруть участь як у всмоктуванні заліза, так і в nсинтезі гемоглобіну, є важливими складовими ферментних систем, які беруть nучасть в основних окислювально-відновних процесах в організмі людини.

Зазвичай солі заліза лише частково всмоктуються при внутрішньому застосуванні (від 10 до 20 % прийнятої дози). Ступінь абсорбції зростає nпри зменшенні запасів заліза в організмі. Всмоктування nвідбувається, в основному, у дванадцятипалій кишці та в проксимальній частині nпорожньої кишки. nОдночасне застосування заліза, міді та марганцю у збалансованих кількостях nзапобігає порушенню засвоєння заліза,  nяке може виникнути при роздільному застосуванні.

Показання для nзастосування.

·                      nЗалізодефіцитна анемія nбудь-якого походження;

·                      nзалізодефіцитний стан чи ризик nйого виникнення (вагітність, годування груддю, хронічні кровотечі, період nактивного росту, постійні фізичні навантаження, неповноцінне харчування).

Протипоказання. Анемія, не nпов’язана з дефіцитом заліза; підвищена чутливість до компонентів препарату.

Особливі nзастереження. Надмірне вживання чаю стримує всмоктування заліза. nНеобхідно враховувати, що кожна ампула препарату містить 3 г сахарози. З метою профілактики недостачі заліза nу немовлят потрібно урізноманітнити раціон харчування.

Застосування у nперіод вагітності або годування груддю. Препарат можна застосовувати nжінкам в період годування груддю та вагітним протягом останніх 6 місяців вагітності (починаючи з n4-го місяця).

Здатність nвпливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими nмеханізмами.

Не впливає.

Діти. Препарат можна nпризначати дітям старше 1 місяця.

Спосіб nзастосування та дози. Вміст nампули слід розчинити у простій чи підсолодженій воді або в будь-якому іншому nнапої, крім чаю, кави, молока та напоїв, що містять алкоголь.

Ампулу відкривають руками, надламуючи nз обох кінців (це можливо без застосування nпилочки). Ампулу слід відкривати безпосередньо над ємністю з напоєм.

Застосовувати внутрішньо. Бажано nприймати натщесерце, оскільки таким чином досягається максимальне засвоєння nорганізмом компонентів препарату. Якщо прийом натщесерце спричинює нудоту, nможна приймати препарат під час або після їди.

Для nлікування залізодефіцитної анемії дорослим та дітям старше 12 років призначають по 100-200 мг nзаліза на добу, тобто 2 – 4 ампули препарату; дітям старше 1 місяця препарат nпризначають із розрахунку 5 – 10 мг заліза на 1 кг маси тіла на добу. Тривалість курсу nлікування залізодефіцитної анемії – 3 – 6 місяців (залежно від відновлення nзапасів заліза в організмі). Можливе застосування препарату протягом тривалого nперіоду, якщо причину анемії повністю не ліквідовано. Контроль ефективності nтерапії потрібно проводити не раніше, ніж через 3-4 тижні від початку nлікування.

Для nлікування залізодефіциту (як у дорослих, так і в дітей) застосовують вдвічі меншу дозу препарату, ніж для лікування nзалізодефіцитної анемії.

Для профілактики анемії в період nвагітності препарат призначають вагітним із розрахунку по 50 мг заліза (1 nампула) на день протягом останніх 6 місяців вагітності (починаючи з 4-го nмісяця).

Передозування. Випадки nпередозування солей заліза спостерігалися у дітей (особливо віком nдо 2 років) після застосування препарату у великих дозах. У більшості nвипадків це проявлялось у вигляді нудоти, блювання та шокових станів. У nразі  передозування  необхідно терміново звернутися  за кваліфікованою допомогою. Спеціального nантидоту немає. Лікування симптоматичне.

Побічні ефекти. Можливі алергічні реакції n(свербіж, висипання, кропив’янка; дуже рідко – анафілактична реакція). Можливе тимчасове забарвлення nвипорожнення в чорний колір, що не має ніяких наслідків для здоров’я; nшлунково-кишкові розлади (печія, нудота, запор, пронос), які інколи потребують зниження nразової дози препарату або його відміни.

Можлива тимчасова зміна кольору nзубної емалі, яка не має ніяких наслідків для здоров’я. Для запобігання такому nявищу достатньо розвести розчин препарату у відповідному напої та під час nзастосування не тримати його довго у ротовій порожнині.

Взаємодія з nіншими лікарськими засобами та інші види взаємодій. Можливе утворення комплексних сполук nміж солями заліза, циклофосфаном та тетрациклінами, що призводить до зниження nвсмоктування останніх. Інтервал між прийомом Тотеми та циклофосфану чи nтетрациклінів повинен становити не менше 2 годин. Солі, оксиди і гідроксиди nмагнію, алюмінію та кальцію порушують всмоктування препаратів заліза. Інтервал nміж прийомами Тотеми та препаратів магнію, алюмінію, кальцію повинен становити nне менше 2 годин. Тотема зменшує всмоктування дифосфонатів при їх внутрішньому nзастосуванні. Тому препарат потрібно приймати не раніше ніж через 2 години nпісля прийому дифосфонатів.

Термін придатності. 2 роки. Не застосовувати препарат nпісля закінчення терміну придатності, зазначеного на упаковці.

Умови nзберігання. Зберігати при температурі 15 – 25 ^оC. Зберігати в недоступному для дітей місці.

Упаковка. По 10 мл в ампулі. 20 скляних ампул у картонних чарункових упаковках у nкартонній коробці.

Категорія nвідпуску. Без рецепта.

Мегалобластична n(гіперхромна, перніциозна) анемія

Захворювання проявляється наявністю nпопередників еритроцитів – мегалобластів. При мегалобластичному кровотворенні nвиявляється дефіцит ціанокобаламіну і фолієвої кислоти.

Ціанокобаламін . Фізіологічна роль ціанокобаламіну nі кислоти фолієвої. Ціанокобаламін nі кислота фолієва відіграють важливу роль у синтезі нуклеопротеїдів. nЦіанокобаламін синтезується мікрофлорою кишечника людини. Багато nціанокобаламіну міститься у продуктах: м’ясо, печінка, нирки, молоко, риба. nДобова потреба ціанокобаламіну складає біля 1 мкг на добу.

Всмоктування ціанокобаламіну . У харчових продуктах ціанокобаламін nперебуває у зв’язаній формі і метаболічно інертній, поки не вивільниться при nобробці в процесі приготування їжі або протеолізу в шлунку чи в кишечнику. nЦіанокобаламін може всмоктуватись тільки в присутності внутрішнього фактора, nякий виробляється парієтальними клітинами слизової оболонки шлунку. При nперніциозній анемії всмоктується незначна кількість ціанокобаламіну, або nвзагалі не всмоктується при гастректомії, коли відсутній внутрішній фактор nКастла.

Вважають, що в людини внутрішній nфактор (мукополісахарид або глікопротеїд) продукується у фундальній частині nшлунка.

Для зв’язування комплексу nвнутрішнього фактора і ціанокобаламіну з рецепторами тонкого кишечника nнеобхідна присутність іонів кальцію.

Дефіцит вітаміну В₁₂ nвиникає через порушення його засвоєння. З продуктів харчування (особливо м’яса, nпечінки, яєць, молочних продуктів) всмоктування його можливе лише при наявності nв шлунку гастромукопротеїну, який секретується парієтальними клітинами слизової nоболонки цього органа. У комплексі з ним вітамін В₁₂ досягає nдистальних відділів сліпої кишки, де резорбується через високоспецифічний рецепторно-транспортний nмеханізм. Отже, дефіцит вітаміну В₁₂ не виникає при нормальному nфункціонуванні шлунка і дистальних відділів сліпої кишки. За таких умов із nнаявної кількості вітаміну В₁₂ в добовій дієті (5-30 мкг) може nабсорбуватися 1-5 мкг при потребі 2 мкг. Значна кількість цього вітаміну nдепонується в печінці (в середньому 3000-5000 мкг). Тому при раптовому nприпиненні поступлення його в організм, наприклад, тотальній резекції шлунка, nрецедив мегалобластичної анемії виникає лише через 5 років.

Дефіцит вітаміну В_12, як і nфолієвої кислоти, перш за все, призводить до пригнічення синтезу ДНК. Це nпроявляється гальмуванням мітозу, патологічного дозрівання і функціювання nклітин крові, виникнення гіперхромної анемії. Може розвинутись також nпанцитопенія – захворювання, при якому спотворюється не тільки еритропоез, але nй пригнічується дозрівання лейкоцитів і тромбоцитів.

На відміну від вітаміну В₁₂, nфолієва кислота із харчових продуктів (печінки, нирок, зелених овочів) nвсмоктується вільно і повністю в проксимальному відділі порожньої кишки (біля n50-200 мкг/добу при вагітності – 300-400 мкг/добу). Добова потреба- 200-400 nмкг/добу). В печінці і інших органах депонується біля 5-20 мг фолатів. Цієї nкількості вистачає на 1-6 міс нормального кровотворення, після чого може nрозвинутись дефіцит фолатів. Фолієва кислота входить до складу кофакторів, які nвикористовуються для забезпечення синтезу ДНК. В організмі під спливом nфолатретактази вона перетворюється в тетрагідро фолінієву кислоту, тобто nактивну форму вітаміну.

Провокують виникнення дефіциту nфолієвої кислоти деякі протисудомні засоби (дифенін), оральні контрацептиви, nізоніазид тощо, бо вони можуть порушувати абсорбцію її в ШКТ. Дефіцит фолієвої nкислоти проявляється у вигляді макроцитарної анемії.

Вітамін В₁₂ і кислота nфолієва застосовуються для лікування лише тих захворювань, які супроводжуються nїх дефіцитом, перш за все, мегалобластичної анемії. Так як дефіцит вітаміну В₁₂ nобумовлений порушенням його всмоктування в КШТ, ефективним може бути лише його nпарентеральне примінення. В свою чергу, у зв’язку з добрим всмоктуванням nкислоти фолієвої вдаватися до парентерального застосування її недоцільно.

Транспорт і депонування nціанокобаламіну . nВсмоктаний ціанокобаламін транспортується з сироваткою у зв’язаній формі. nОсновним місцем депонування ціанокобаламіну є печінка, селезінка, нирки.

Метаболізмціанокобаламіну . Сам по собі ціанокобаламін не nактивний в організмі людини. Після всмоктування в різних тканинах під впливом nклітинних ферментів він перетворюється у кофермент, який має високу біологічну nактивність.

Призначають ціанокобаламін для nлікування мегалобластичних (гіперхромних) анемій в дозах 30 – 50 мкг, при nзахворюваннях нервової системи (травми, неврити) – в дозах 200 – 500 мкг.

ЦІАНОКОБАЛАМІН ( ВІТАМІН В₁₂)

(CYANOCOBALAMIN (VITAMIN B₁₂))

Загальна nхарактеристика:

міжнародна nта хімічна  назви:  cyanocobalamin, a-(5,6-диметилбензимідазол-1-іл)-

кобаміду nціанід;

основні фізико-хімічні nвластивості: прозора, яскраво-червоного кольору рідина;

склад: 1 мл nрозчину містить ціанокобаламіну   0,5 мг n(500 мкг);

допоміжні nречовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій.

Форма випуску. Розчин для ін’єкцій.

Фармакотерапевтична nгрупа. Вітамін В₁₂ (ціанокобаламін та його аналоги)

Код nАТС В03В А01.

Фармакологічні nвластивості. Фармакодинаміка. Ціанокобаламін nактивує обмін вуглеводів, білків та ліпідів, бере участь у синтезі nлабільних метильних груп, в утворенні холіну, метіоніну, нуклеїнових кислот, креатину, nсприяє накопиченню в еритроцитах сполук із сульфгідрильними nгрупами. Як фактор росту стимулює функцію кісткового мозку, що необхідно nдля нормобластичного еритропоезу. Препарат nсприяє нормалізації порушених функцій печінки та нервової системи, активує nсистему згортання крові, спричиняє (високі дози) підвищення тромбопластичної активності та активності протромбіну.

В організмі людини та nтварин синтезується мікрофлорою кишечнику, але цим синтезом потреба у вітаміні не забезпечується і додаткову nкількість його організм одержує з продуктами харчування.

Фармакокінетика. Метаболізується в тканинах, перетворюючись у nкоферментну форму – аденозилкобаламін, який є активною формою nціанокобаламіну. Виводиться з жовчю і сечею. n

Показання для nзастосування. Злоякісні, постгеморагічні nта залізодефіцитні анемії; апластичні анемії у дітей, анемії аліментарного nхарактеру; анемії спричинені токсичними речовинами і лікарськими засобами, анемії, пов’язані з дефіцитом вітаміну В₁₂, nнезалежно від причин дефіциту n(резекція шлунка, глистні інвазії, порушення процесу всмоктування з кишечнику, вагітність). Поліневрити, невралгії трійчастого нерва, радикуліт, nкаузалгії, діабетичні неврити, аміотрофічний боковий склероз. Спру (разом із nкислотою фолієвою), захворювання nпечінки (гепатити, цирози), променева хвороба.

Спосіб nзастосування та дози. Ціанокобаламін вводять nвнутрішньом’язово, підшкірно

або внутрішньовенно, а nпри  боковому аміотрофічному склерозі nтакож інтралюмбально.

Лікування дорослих.

При анеміях спричинених nтоксичними речовинами і лікарськими засобами, nанеміях, пов’язаних з дефіцитом вітаміну В₁₂, незалежно від причин дефіциту (резекція шлунка, глистні інвазії, nпорушення процесу всмоктування з кишечнику, вагітність) призначають у дозах 100-200 nмкг (0,1-0,2 мг) через день до досягнення ремісії.

При злоякісному nмалокрів’ї з  симптоми   фунікулярного   мієлоза  nі   при   макроцитарних   анеміях з ушкодженням нервової системи nціанокобаламін застосовують дорослим у разовій (добовій) дозі 400-500 мкг (0,4- 0,5 мг). В перший тиждень вводять щоденно, а nпотім з інтервалами між введенням у 5-7 днів (одночасно призначають nфолієву кислоту). У тяжких випадках вводять у nспинномозковий канал, починаючи з разової дози дорослим 15-30 мкг (для таких nдоз використовують Ціанокобаламін інших концентрацій), і при кожній наступній ін’єкції дозу збільшують (50,100, 150, n200 мкг). Інтралюмбальні ін’єкції роблять nкожні 3 дні, всього на курс необхідно 8-10 ін’єкцій. У період ремісії при відсутності явищ фунікулярного мієлозу для nпідтримуючої терапії призначають по 100 мкг двічі на місяць, при наявності неврологічних симптомів – дорослим по n200-400 мкг (0,2-0,4 мг) 2-4 рази протягом місяця.

При   боковому  nаміотрофічному     склерозі,     поліневриті, невралгії трійчатого нерва, радикуліті, nкаузалгії   препарат   вводять   nу зростаючих дозах дорослим від 200 nдо 500 мкг (від 0,2 до 0,5 мг) на ін’єкцію на добу, а при покращанні стану – n100 мкг на добу. Курс лікування – до 2 nтижнів.

При захворюваннях печінки n(гепатити, цирози) призначають дорослим по 100 мкг через день протягом  25-40 днів.

При гострій променевій nхворобі, діабетичній невропатії, спру дорослим призначають по 60-100 мкг nщоденно протягом 20-30 днів.

Тривалість nлікування ціанокобаламіном та проведення повторних курсів залежить від

перебігу захворювання та nефективності лікування.

Лікування дітей.

При постгеморагічних та nзалізодефіцитних анеміях призначають дітям віком від 3 років по 30-100 nмкг 2-3 рази на тиждень. При апластичних анеміях дітям nвіком від 3 років вводять по 100 мкг щоденно до настання клініко-гематологічного  покращання.  n

Середня nтерапевтична доза для дітей становить 1 мкг/кг маси тіла щоденно, середня nтривалість застосування препарату – 10 діб.

Побічна nдія. При підвищеній чутливості до ціанокобаламіну можуть nспостерігатися алергічні явища, головний біль, запаморочення, nнервове збудження, біль у ділянці серця, тахікардія.

Протипоказання. Застосування ціанокобаламіну nпротипоказано при еритремії, еритроцитозі, nгострих тромбоемболічних захворюваннях, новоутвореннях, за nвинятком випадків, що супроводжуються мегалобластичною анемією та nдефіцитом вітаміну В₁₂. Дитячий вік до 3 років для  лікарської форми в даній дозі.

Передозування. При передозуванні можливі набряк легень, застійна серцева недостатність, nтромбоз периферичних судин, кропив’янка, рідше – анафілактичний шок.

Лікування симптоматичне.

Особливості nзастосування. У випадках появи побічних реакцій, nзастосування ціанокобаламіну тимчасово або зовсім відміняють. При nнеобхідності лікування ціанокобаламіном застосування препаратом відновлюють, nпочинаючи з малих доз препарату (50 мкг). При nлікуванні ціанокобаламіном проводиться систематичний nконтроль аналізу крові. У разі тенденції до розвитку лейко- та еритроцитозу nдозу препарату необхідно зменшити або nлікування тимчасово припинити. Потрібно nтакожконтролювати згортання nкрові, дотримуючись обережності при схильності дотромбоутворення. З обережністю призначають також хворим на стенокардію, nпричому вменших дозах (не більше 100 мкг ціанокобаламіну на добу).

Застосування nпрепарату в період вагітності та годування груддю можливе у випадках, коли nочікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода та дитини.

Заборонено nкерування транспортними засобами та виконання іншої роботи, що потребує nпідвищеної уваги.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами. Не рекомендується nсумісне введення препарату в одному шприці з вітамінами В₁ і В₆, nтому що іон кобальту сприяє руйнуванню інших вітамінів. Слід також враховувати, nщо вітамін В₁₂, може посилити алергічні реакції, спричинені nвітаміном В₁.

Умови nта термін зберігання. Зберігають у недоступному для дітей, nзахищеному від світла місці при температурі 15-25 ºС.

Термін придатності – 2 nроки.

Умови відпуску. За nрецептом.

Упаковка. nПо 1 nмл в ампулах; по 10 ампул у коробці або пачці.

Оксикобаламін . Після введення ефект розвивається nповільно, більшою мірою зв’язується з білками крові і тривалість дії довша.

Кислота фолієва в організмі перетворюється у nфолінієву, яка і володіє фізіологічною активністю. Застосовують при nаліментарних і лікарських макроцитарних анеміях у комплексі з ціанокобаламіном. n

З профілактичною метою кислоту nфолієву призначають всередину по 0,02-0,05 мг щоденно, а з лікувальною метою – nдо 5 мг на добу протягом 20-30 днів. Кислота фолієва  призначається разом із ціанокобаламіном при nгіперхромній анемії. Ізольоване її застосування при цій патології не nпроводиться, оскільки в такій дозі наростають патологічні зміни з боку спинного nмозку. Для лікування мегалобластичної анемії і відновлення депо фолатів досить nпризначати препарат в добовій дозі 1-2 мг, щоденно. Вже на першій неділі nлікування відмічається збільшення рівня гемоглобіну в крові. Повна корекція nанемії встановлюється протягом 1-2 місяців.

Кислота фолієва приймає участь не nлише в синтезі ДНК, але й амінокислот (метионіну, серину та ін.), пуринових і nпірімідинових сполук, в обміні холіну тощо.

Для лікування еритремії (поліцитемії) nвикористовуються іміфос, радіоактивні ізотопи фосфору (³²Р) тощо. Ці nпрепарати пригнічують кровотворну функцію кісткового мозку, що призводить до nзменшення кількості еритроцитів у крові, усунення клінічних проявів nзахворювання.

Стимулятори лейкопоезу

Це nлікарські речовини, які стимулюють лейкопоез і застосовуються для лікування nагранулоцитозу та гранулоцитопенії.

До nстимуляторів лейкопоезу належать: натрію нуклеїнат, пентоксил, цистаміну nдигідрохлорид, батилол, тезан.

Лейкопенії можуть бути наслідком nбезконтрольного лікування сульфаніламідами, протизапальними засобами (похідні nпіразолону – амідопірин, бутадіон), антитиреоїдними і протипухлинними засобами, nаміназином, левоміцетином.

Пентоксил стимулює ріст клітин, посилює nфагоцитарну активність лейкоцитів, має протизапальну дію. як і інші похідні nурацилу, стимулює ріст клітин, лейкопоез, посилює їх фагоцитарну активність, nпроявляє протизапальну дію.

Застосовується при некротичній nангіні, хронічному бензольному отруєнні, при рентгено- і радіотерапії й інших nстанах, які супроводжуються гранулоцитопенією. Призначається всередину по 0,2-0,3 г 3-4 рази на день.

У зв’язку з наявністю в препарату nподразнювальних властивостей він може викликати появу диспепсичних розладів. nТому його необхідно приймати після їди.

Натрію нуклеїнат стимулює лейкопоез і збільшує nкількість зернистих лейкоцитів. Застосовується при гранулоцитопенії, в тому nчислі лейкопенії, яка виникла у зв’язку з дією фармакологічних засобів n(сульфаніламідів, амідопірину, препаратів миш’яку, антитиреоїдних і nпротибластомних середників, бутадіону, аміназину тощо).

Призначається натрію нуклеїнат nвсередину по 0,1-0,2 г n3-4 рази після їди протягом 2 тижнів – 3 міс і довше, а внутрішньом’язово або nпідшкірно – по 5-10 мл 2-5 % свіжовиготовленого розчину.

Цистамін і батилол призначають для профілактики nлейкопеній при променевій терапії.

Ефективними засобами при багатьох nформах лейкопенії є препарати білків і пептидів, що регулюють лейкопоез n(колонієстимулюючі фактори) – пекомбінантний гранулоцитарний колонієстимулюючий nфактор – молграмостин (лейкомакс) і рекомбінантний людський гранулоцитарний nколонієстимулюючий фактор – філграмостин (нейпроген).

Молграмостин виробляється Т-лімфоцитами, nендотеліоцитами, фібробластами, макрофагами – стимулює проліферацію і nдиференціацію гранулоцитів і моноцитів. Є ко-фактором еритропоетин. Вводять nвнутрішньовенно.

Застосовують при пригніченні лейкопоезу, nзумовленому протипухлинними засобами, апластичній анемії, при пересадці nкісткового мозку.

Філграмостин виробляється фібробластами, nендотеліоцитами, стимулює проліферацію і диференціацію попередників nгранулоцитів і активність (хемотаксичну і фагоцитарну) дозрілих нейтрофілів. nВводять внутрішньовенно та підшкірно.

Застосування пригнічення лейкопоезу, зумовленому nпротипухлинними засобами, апластичній анемії, при пересадці кісткового мозку.

 Засоби, що впливають на систему зсідання крові

Система nгемокоагуляції, або зсідання (згортання) крові, виконує дуже важливу роль: вона nпопереджує крововтрату при травмах. При порушенні цілісності кровоносних судин nнегайно спрацьовує процес утворення тромбу. Він починається із спазму судини і nагрегації тромбоцитів у місці пошкодження. З’єднуючись між собою, тромбоцити nутворюють тромбоцитарну “пробку”. Природним фактором, який викликає спазм судин nі агрегацію тромбоцитів, є тромбоксан А₂, який синтезується в цих nклітинах крові. Але ця “пробка” ненадійно перекриває пошкоджені судини. Тому nвона підсилюється нитками фібрину, які утворюються завдяки підвищенню зсідання nкрові. Тромб, що утворився, закриває просвіт судини, у зв’язку з чим кровотеча nприпиняється. Механізм стимулюючої дії тромбоксану А₂ на агрегацію nтромбоцитів досить складний. Тут важливе значення має вплив його на nтромбоксанові рецептори, індукція фосфоліпази С, що призводить до утворення nряду біологічно активних речовин, зокрема інозитолу 1,4,5 – трифосфату, nдиацилгліцеролу тощо. Підвищується вміст Са²⁺ в тромбоцитах. Крім nтого, стимулюється агрегація тромбоцитів під впливом колагену судинної стінки, nтромбіну, адренозиндифосфату, серотоніну, простагліндину Е₂, nкатехоламінів.

Отже, процес згортання nкрові, кінцевим результатам якого є утворення кров’яного згустка, – це каскад nпослідовних ферментативних реакцій, які забезпечуються специфічними факторами nзгортання. До них належать: фактор І (фібріноген), фактор ІІ (протромбін), nфактор ІІІ (тканинний тромбопластин), фактор І (іони nкальцію), фактор  n(проакцелерин), фактор І (акцелератор-глобулін) фактор ІІ n(проконвертин), фактор ІІІ (антигемофільний глобулін А, nфактор Віллебранда), фактор ІХ (антигемофільний глобулін В, фактор Кристмаса), nфактор Х (фактор Стюарта-Провера), фактор ХІ (фактор Розенталя, або плазмовий nпопередник тромбопластину), фактор ХІІ (фактор Хегемана) і фактор ХІІІ n(фібринстабілізуючий фактор).

Крім системи зсідання крові, nв організмі функціонує біологічна система, яка, навпаки, перешкоджає nтромбоутворенню. Зокрема, в ендотелії кровоносних судин виробляється речовина nпростациклін, яка попереджує агрегацію прикріплення тромбоцитів і таким чином nне допускає появи внутрішньосудинних тромбів. Він пригнічує також адгезію n(прикріплення) тромбоцитів до ендотелію судин, сприяє зменшенню вмісту Са²⁺ nв тромбоцитах. Аналогічну дію проявляє також простагландин Е₁, nгепарин, аденозинмонофосфат, метилксантини, антагоністи серотоніну та ін. Поряд nз цим, існує також система, яка забезпечує розчинення тих тромбів, які nутворилися. Ця система названа фібринолітичною. Вона функціонує завдяки nфібринолізину (плазміну).

У nзв’язку з цим виділяють дві основні групи лікарських препаратів, що впливають nна процеси зсідання крові. Це, по-перше, препарати, що сприяють цьому процесу n(коагулянти або гемостатики), і, по-друге, препарати, що гальмують зсідання nкрові (антикоагулянти). Раніше антикоагулянти використовувались в основному для nпопередження тромбоутворення при хірургічних втручаннях і розсмоктування nнаявних тромбів, потім для профілактики тромбоутворення при інфаркті міокарда. nТепер показання до застосування препаратів, що гальмують зсідання крові, nрозширились. Серед них розрізняють: а) антикоагулянти, б) антиагреганти і в) nзасоби, що впливають на фібриноліз.

Засоби, що сприяють зсіданню крові (коагулянти)

До цієї групи лікарських nпрепаратів належать ті середники, які самі є натуральними факторами зсідання nкрові (Са²⁺, тромбін, фібриноген), і ті, які сприяють утворенню nдеяких із них (вікасол, ряд засобів рослинного походження тощо).

Вікасол – синтетичний аналог вітаміну К. На nвідміну від нього, є водорозчинною сполукою, тому застосовується не тільки nперорально, а й парентерально.

Як і вітамін nК, вікасол стимулює утворення в печінці таких факторів коагуляції, як nпротромбін, проконвертин тощо. Тому він застосовується при всіх тих nзахворюваннях, які супроводжуються зменшенням вмісту протромбіну в крові n(гіпопротромбінемією) і кровоточивістю. Це, перш за все, жовтяниці і гострі nгепатити, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, променева хвороба, nгеморагічні стани в недоношених дітей, маткові кровотечі, туберкульоз легенів, nсептичні захворювання з геморагічними проявами. Вікасол ефективний також при nпаренхіматозних кровотечах, кровотечах після поранення або хірургічного nвтручання, гемороїдальних, тривалих носових тощо.. Його застосовують nпрофілактично, зокрема при підготовці хворих до хірургічної операції. nВикористовують також при гіпопротромбінемії і кровотечах, зумовлених nпередозуванням неодикумарину, феніліну й інших антикоагулянтів непрямої дії.

Вікасол може кумулювати, nтому денна доза його не повинна перевищувати 1-2 таблетки або внутрішньом’язово n1-1,5 мл 1 % розчину, щоденно, не більше 3-4 днів. При необхідності повторні nвведення препарату можливі після 4-денної перерви і проведення проби на nшвидкість зсідання крові.

 Протипоказане використання вікасолу при nпідвищеній гемокоагуляції крові і тромбоемболії.

ВІКАСОЛ-ДАРНИЦЯ

 (VICASOL-DARNITSA)

Склад:

Діюча речовина: nmenadione; 1 мл розчину містить менадіону натрію бісульфіту (вікасолу) у nперерахуванні на 100 % речовину 10 мг;

допоміжні речовини: nнатрію мета бісульфіт, 0,1М розчин хлористоводневої кислоти, вода для ін’єкцій.

Лікарська форма. Розчин nдля ін’єкцій.

Фармакотерапевтична nгрупа. Вітамін К та іншігемостатичні засоби.

Код АТС В 02В А 02.

Клінічні характеристики.

Показання. Гіповітаміноз вітаміну Кпри nобтураційній жовтяниці, синдромі мальабсорбції, целіакії, порушенні функцій nтонкого кишечнику, підшлункової залози, резекції тонкої кишки, тривалій діареї, nдизентерії, хворобі Крона, спру, виразковому коліті, парентеральному nхарчуванні, у новонароджених, що одержують незбагачені суміші, або тих, які nзнаходяться виключно на грудному вигодовуванні.

Кровотечі nпри виразках шлунка та дванадцяти палої кишки. Променева хвороба. Тромбоцит nопенічнапурпура. Стійкі гемороїдальні (з розширених вен прямої кишки) і носові nкровотечі. Кровотечі при туберкульозі легенів, септичних захворюваннях. Геморагічнийсиндром, nпов’язаний з гіпопротромбінемією. Кровотечі після поранень, травм і хірургічних nвтручань. У складі комплексного лікування дисфункціональнихматкових кровотеч, nне пов’язаних з органічною патологією, при менорагії. Порушення коагуляції внаслідок nзниження вмісту чинників II, VII, IX, X, на фоні прийому похідних кумарину і nіндандіону, саліцилатів, деяких антибіотиків. Геморагічна хвороба у nновонароджених (профілактика і лікування), в т. ч. у новонароджених високої nгрупи ризику – що народилися від матерів, які отримували антикоагулянти.

Протипоказання. Гіпер чутливість до компонентів nпрепарату. Гіперкоагуляція, тромбо-емболія. Гемолітична хвороба новонароджених. nДефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, тяжка печінкова недостатність.

Спосіб застосування та дози.

Дорослим препарат вводять nвнутрішньом’язово. Разова доза – 10–15 мг, добова – 30 мг.

Дітям: новонародженим – до 4 мг/добу, до 1 року – 2–5 мг/добу, до 2 років – 6 nмг/добу,3–4 років – 8 мг/добу, 5–9 років – 10 мг/добу, 10–14 років – 15 мг/добу.

Тривалість лікування – n3–4 дні, після 4-денної перерви курс при необхідності повторюють. При nхірургічних втручаннях з можливою сильною паренхіматозною кровотечею nпризначають протягом 2–3 днів перед операцією.

Побічні реакції.

Алергічні nреакції: гіперемія обличчя, шкірний висип (в т. ч. еритематозний, кропив’янка), nсвербіж шкіри, бронхоспазм.

З боку системи крові: гемолітична анемія, гемоліз у nновонароджених дітей з природженим дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

Місцеві реакції: біль і набряк в місці введення, nзміна кольору шкіри у вигляді плям при повторних ін’єкціях в одне і те ж місце.

З боку серцево-судинної системи: транзиторне зниження артеріального nтиску, тахікардія,“слабке” наповнення пульсу.

Інші: гіпербілірубінемія, жовтяниця (в т. nч. ядерна жовтяниця у грудних дітей), запаморочення, “профузний” піт, зміна nсмакових відчуттів.

Передозування. Симптоми: гіпервітаміноз вітамінуК, що проявляється гіперпротромбінемією nта гіпертромбінемією, гіпербілірубінемією; в поодиноких випадках у дітей nрозвивається токсикоз, що виявляється судомами.

Лікування. nВідміняють препарат. Під контролем показників системи згортання крові nпризначають антикоагулянти.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вікасол-Дарниця належить nдо препаратів ризику при вагітності. Його призначення можливе, якщо користь для nматері перевищує ступінь ризику для плоду.

Особливості застосування.

При гемофілії іхворобі nВерльгофа препарат неефективний. Профілактичне призначення вітаміну К вIII nтриместрі вагітності неефективно внаслідок низької проникності його крізь nплаценту.

Здатність впливати на nшвидкість реакції при керуванні авто транспортом або іншими механізмами.

В період лікування nпрепаратом можливе керування авто транспортом і заняття іншими потенційно небезпечними nвидами діяльності, які вимагають підвищеної концентрації уваги та швидкості nпсихомоторних реакцій.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші форми nвзаємодій.

Послаблює ефект непрямих nантикоагулянтів (в т. ч. похідних кумарину та індандіону). Не впливаєна nантикоагулянт ну активність гепарину. Одночасне призначення з антибіотиками nширокого спектра дії, хінідином, хініном, саліцилатами у високих дозах, nсульфонамідами потребує збільшення дози вітаміну К. При одночасному призначенні nз гемолітичними лікарськими засобами збільшується ризик прояву побічних nефектів.

Фармакологічні nвластивості.

Фармакодинаміка. Вітамін К існує в декількох формах. nОсновна форма вітаміну К – вітамін К 1 (філохінон) міститься врослинах, nособливо зелених листових овочах. Іншою формою вітаміну К є вітамінК 2 n(менахінон), який може всмоктуватися в обмеженій кількості. Його виробляють nбактерії в нижній частині тонкої кишки і в товстій кишці. Вікасол-Дарниця є nсинтетичним аналогом водорозчинного вітаміну К і розглядається як вітамін К n3(менадіон), сприяє синтезу протромбіну і про конвертину, підвищує згортання nкрові за рахунок посилення синтезу II, VII, IX, X чинників згортання. nМаєгемостатичну дію (при дефіциті вітаміну К виникає підвищена кровоточивість). nУкрові протромбін (чинник II) у присутності тромбопластину і Ca2+, заучастю про nконвертину (чинник VII), чинників IX (Кристмасс-чинника), X n(чинникаСтюарта-Прауєра) переходить у тромбін, під впливом якого фібриноген nперетворюється на фібрин, що складає основу згустка крові (тромбу). nВікасол-Дарниця як субстрат стимулює K-вітамінредуктазу, що активує вітамін К і nзабезпечує його участь в печінковому синтезі K-вітамін залежних плазмових nчинників гемостазу.

Роль nвітаміну Кв організмі людини і тварин не обмежується впливом на біосинтез про nкоагулянтів. Він впливає на біоенергетику і ряд процесів анаболізму. Він має nзначення дляобміну макроергічних сполук, для утворення АТФ. К-вітамінна nнедостатність призводить до дефіциту АТФ і зниження енергетичного забезпечення nбіосинтезу багатьох сполук. До числа останніх входять не тільки про коагулянти, nа й іншібілки, що швидко ре синтезуються, включаючи ряд ферментів, не nпов’язанихбезпосередньо з процесом згортання крові. При дефіциті вітаміну К nослаблений також біосинтез деяких біологічно активних речовин небілкової nприроди: серотоніну, гістаміну, ацетилхоліну.

Фармакокінетика. Післявнутрішньом’язового введення легко і швидко nвсмоктується в системний кровотік. Зв’язування з білками плазми має оборотний nхарактер. Кров хворих з дуже низьким вмістом альбумінів слабко зв’язує вітамін nК або зовсім його не зв’язує. Накопи чується головним чином в печінці, nселезінці, міокарді. Найінтенсивніше процес перетворення відбувається в nміокарді, скелетних м’язах, дещо повільніше– в нирках. Виводиться нирками та з nжовчю практично виключно у вигляді метаболітів. Метаболіти вітаміну K (моно nсульфат, фосфат ідиглюкуронід-2-метил-1,4-нафтохінон) виводяться з сечею – до n70 %. Високі концентрації вітаміну К в калі обумовлені тим, що він синтизуеться nкишковою мікрофлорою.

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико-хімічні властивості: прозора, безбарвна або злегка nжовтувата рідина.

Несумісність. Діюча речовина швидко розпадається під впливом прямих nсонячних променів. Не сумісна в одному шприці з розчинами лугів і кислот.

Термін придатності. 2 роки.

Умови зберігання. Зберігати в недоступному для дітей місці, в оригінальній nупаковці при температурі від 2°С до 8 °С.

Кальцію nхлорид, поряд з nіншими властивостями, сприяє зсіданню крові, особливо при гіпокальціємії. Тут має nзначення не тільки вплив Са²⁺ на гемокоагуляцію, але й здатність nзнижувати проникність стінки судин, зменшувати їх ламкість.

Як nкровоспинний засіб кальцію хлорид застосовується при легеневих, nшлунково-кишечних, носових, маткових кровотечах. Інколи вводять його перед nоперативним втручанням. Призначають після їди по 1 столовій чи десертній ложці n10 % розчину 2-3 рази на день або поволі у вену по 5-10 мл 10 % розчину nкраплинно.  Розчини кальцію хлориду не nможна вводити під шкіру внутрішньом’язово, бо вони викликають сильне nподразнення і некроз тканини(!).

Кальцію nхлорид використовують також як антидот при отруєнні солями магнію (наприклад, nпаралічі дихання при внутрішньовенному введенні магнію сульфату). Препарат nпротипоказаний при схильності до тромбозів, атеросклерозі, гіперкальціємії.

Тромбін – натуральний компонент nгемокоагуляційної системи крові. В організмі він утворюється із протромбіну при nферментативній активації його тромбопластином. Отримують його із плазми крові nдонорів. За 1 одиницю активності тромбіну приймають таку його кількість, яка nздатна при температурі 37 ^оС сприяти зсіданню 1 мл свіжої плазми за n30 с або 1 мл 0,1 % розчину очищеного фібриногену за 1 с.

Розчини тромбіну nвикористовують тільки місцево з метою зупинки кровотечі з дрібних судин, nпаренхіматозних органів (наприклад, при операціях на печінці, мозку, нирках). nДля цього в ампулу з тромбіном вводять стерильний ізотонічний розчин натрію nхлориду кімнатної температури. Цим розчином просякають стерильний марлевий nтампон, який прикладають до рани, що кровоточить. Після зупинки кровотечі nтампон обережно видаляється.

Введення розчинів nтромбіну парентерально не допускається, тому що вони викликають утворення nтромбів у судинах.

Фібриноген – натуральний білковий компонент крові. В організмі перетворення nфібриногену у фібрин здійснюється під впливом тромбіну, чим завершується процес nтромбоутворення. Як лікарський засіб фібриноген отримують із плазми крові nдонорів. Розчин фібриногену готують ex tempore на воді для ін’єкцій, яку nпідігрівають до 25-35 ^оС. Вводять його у вену крапельно через nсистему для вливання з фільтром. Така система додається до кожного флакону з nфібриногеном. На одну ін’єкцію використовується 2-4 г препарату.

Застосовують nфібриноген при гіпо- і афібриногенемії, особливо при масивних кровотечах у nзв’язку з передчасним відшаруванням плаценти, пологами на фоні гіпо-й nафібриногенемії тощо.

Фібриноген протипоказаний nпри тромбозі будь-якої етіології, підвищеній гемокоагуляції, інфаркті міокарда.

Кровоспинну дію nпроявляють і деякі препарати з рослин, передусім з кропиви дводомної, nлагохілусу п’янкого, калини звичайної, гірчака перцевого, арніки гірської. nЗокрема, лист кропиви, зібраний і висушений під час цвітіння, застосовується у nвигляді настою при легеневих, ниркових, маткових і кишкових кровотечах. Настій nготують із розрахунку 1 столова ложка листа на 200 мл окропу. Призначають його nпо 1 столовій ложці 4-6 разів на день. Із надземної частини лагохілусу п’янкого nготують настій (1:10 або 1:20) і настойку. Настій застосовується всередину по n1-2 столові ложки 3-6 разів на день, а настойка – по 25-30 крапель 2-3 рази на nдень, зокрема для зменшення кровотечі при геморагічному діатезі, nгемороїдальних, носових й інших кровотечах. Трава гірчака перцевого nвикористовується у вигляді екстракту (по 30-40 крапель 3-4 рази на день) nпереважно при маткових кровотечах, як і кора калини. Квітки арніки nвикористовуються у вигляді настойки. Деякі з цих препаратів застосовують nмісцево. Так, свіжовиготовленим настоєм (1:10) із квіток і листа лагохілусу nп’янкого змочують марлеві серветки і накладають їх на поверхню, що кровоточить, nна 2-5 хв.

Антиагреганти

Це nпрепарати, які гальмують початковий процес тромбоутворення, тобто агрегацію n(наближення і склеювання тромбоцитів між собою) і адгезію (прикріплення nтромбоцитів до поверхні стінки судин). Подавляють ці процеси кислота nацетилсаліцилова, дипіридамол та ін.

Кислота ацетилсаліцилова, крім анальгезуючої, протизапальної і nжарознижувальної дії, має властивість гальмувати агрегацію і зменшувати адгезію nтромбоцитів. Цей вплив кислоти ацетилсаліцилової на початкову фазу nтромбоутворення проявляється в невеликих дозах – 0,08-0,3 г один раз на день або nчерез день протягом тривалого часу. В цих дозах препарат порушує синтез nтромбоксану А₂. Шляхом необоротнього ацетилювання циклооксигенази nантиагрегантна дія зберігається декілька днів, бо інгібуючий вплив кислоти nацетилсаліцилової на циклооксигеназу тромбоцитів необоротний. Ці елементи крові nсинтезувати фермент не можуть, бо позбавлені ядер. Відновлюється nциклооксигеназа лише в процесі утворення нових тромбоцитів. Відновлення же nцього ферменту в стінці кровоносних судин завершується протягом декількох nгодин. Тому відновлення вмісту тромбоксану А₂ продовжується декілька nдіб, тоді як простацикліну – набагато скоріше. При збільшенні дози він починає nгальмувати утворення простацикліну в ендотеліальних клітинах судин – nсередника, який попереджує агрегацію тромбоцитів. У зв’язку з цим nантиагрегантна дія препарату зменшується.

Кислота ацетилсаліцилова nу вказаних дозах застосовується для попередження появи післяопераційних nтромбів, при наявності тромбофлебітів, тромбозу судин сітківки, порушеннях nмозкового кровообігу, а також для профілактики тромбоемболічних ускладнень при nстенокардії і інфаркті міокарда.

Дипіридамол  (курантил) також nпроявляє антиагрегантну дію. Як і  nкислота ацетилсаліцилова, гальмує агрегацію тромбоцитів і перешкоджає nутворенню тромбів у судинах. Тому він використовується для попередження nпісляопераційних тромбозів, при інфаркті міокарда, порушеннях мозкового nкровообігу. Є активним коронаролітиком. Як антиагрегантний засіб nвикористовується по 1 таблетці 3 рази на день.

Дипіридамол, на відміну nвід кислоти ацетилсаліцилової, краще переноситься хворими, не проявляє nульцерогенної дії. В окремих випадках спостерігається почервоніння обличчя, nтахікардія, алергічна шкірна висипка. Препарат протипоказаний при атеросклерозі nвінцевих артерій.

Антикоагулянти

Антикоагулянти n– це лікарські препарати, які перешкоджають утворенню ниток фібрину, тому вони nзапобігають появі тромбів. Крім того, вони припиняють ріст вже наявних тромбів, nа також сприяють дії на них фібринолітичних факторів.

Відомо, nщо головним компонентом системи крові, яка попереджує її зсідання, є гепарин. nЯк лікарський препарат він належить до антикоагулянтів прямої дії, тому що nвпливає безпосередньо на фактори зсідання крові в судинному руслі.

Гепарин – це натуральний компонент крові. nВідкритий в 1916 році студентом-медиком McLean. Введений у медичну практику в n30-40 роках ХХ століття. Отримують його із слизової оболонки кишечника свиней nта легенів великої рогатої худоби. В організмі синтезується тучними клітинами. nЯк лікарський препарат являє собою неоднорідну суміш мукополісахаридних nланцюгів в сполуці з білком. Молекулярна маса окремих інгредієнтів складає від n3000 до 30000 дальтон.

Як nнатуральний компонент крові (кофактор антитромбіну ІІІ) гепарин є активним nантикоагулянтним засобом. Його ефект зумовлений прямим впливом на систему nзсідання крові. Гепарин стримує агреацію тромбоцитів через взаємодію з nантитромбіном ІІІ (мал.). Він є натуральним інгібітором факторів згортання nкрові родини сироваткових протеаз, зокрема, фактора Ха (Стюарта-Провера), nтромбіну (ІІа), а також факторів ІХа (Крістмаса), ХІа (Розенталя), ХІІа n(Хагемана), причому, тромбін є найбільш чутливим до його інгібуючої дії. nВідповідну роль в антикоагуляційному ефекті гепарину відіграє також його nздатність збільшувати продукцію інгібітора тканиного фактору і підсилювати nфібриноліз шляхом стимуляції утворення інактиватора плазміногену.

Після введення гепарину у nвену пригнічення зсідання крові настає негайно і ця дія продовжується 4-5 nгод,  а при підшкірному, введенні – nвідповідно через 40-60 хв і продовжується 8-12 год. При підшкірному, особливо  внутрішньом’язовому, введенні препарату nможуть виникати гематоми, тому такі уведення не рекомендуються. Найбільш nдоцільним є внутрішньовенне введення гепарину через кожні 4-6 год в дозах n75-100 ОД/кг при постійному лабораторному контролі. Для профілактики гепарин nуводиться підшкірно в невеликих дозах – по 5000 ОД кожні 8-12 год.

Застосовується nгепарин для профілактики і лікуваня тромбоемболічних захворювань і їх nускладнень, для попередження й обмеження тромбоутворення при оперативних nвтручаннях, при гострому інфаркті міокарда, для підтримання рідкого стану крові nв апаратах штучного кровообігу й апаратурі для гемодіалізу тощо. Навіть nпідшкірне профілактичне введення гепарину зменшує частоту виникнення і nлетальність від емболії легеневих судин.

Крім nантикоагулянтних  гепарин, і має ряд якостей, nякі сприяють його широкому застосуванню в клінічній практиці. Це, перш за все, nпротизапальна дія, яка  здійснюється nчерез пригнічення хемотаксису нейтрофілів, пригнічення активності nміелопероксидази, лізосомальних протеаз, вільних радикалів, пригнічення функції nТ-лімфоцитів і факторів комплемента. Крім того, для цього препарату характерний nантимітогенний і антипроліферативний вплив на гладенькі м’язи судин, пониження nним в’язкості плазми, стимуляції ангіогенезу. Гепаринотерапія покращує nкоронарний кровообіг і функцію міокарда за рахунок розвитку колатералів у nхворих на гострий інфаркт міокарда.

Гепарин впливає також на nобмін ліпідів. Він стимулює виділення  nліпопротеїнової і печінкової ліпази, які забезпечують внутрішньосудинні nпроцеси деліпідизації хіломікронів і ліпопротеїнів дуже низької щільності із nендотелію в судинне русло. Внаслідок цього підвищується концентрація вільних nжирних кислот в плазмі, які використовуються організмом як джерело енергії.

Основною nнебезпекою при застосуванні гепарину є кровотечі, особливо у літніх  жінок і при нирковій недостатності, у зв’язку nз передозуванням. Це, перш за все, гематурія, гемартрози, кровотечі в ШКТ n(особливо при виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки). Можлива поява nалергічних реакцій у вигляді кропив’янки, затрудненого дихання, набряку nслизової оболонки носа. Нерідко виникає також імунна тромбоцитопенія через nутворення антитіл до F_c– рецепторі, тромбоцитів, які викликають їх nактивацію і звільнення 4-го фактора. Це може призводити до внутрішньосудинного nзгортання крові з появою артеріальних і венозних тромбів, які складаються nпереважно  з тромбоцитів, лейкоцитів і nпониженого вмісту фібрину. Вони погано піддаються лікуванню. Тривале nвикористання гепарину (більш 1 міс) може ускладнюватись розвитком остепорозу і nпереломами кісток, особливо у хворих похилого і старечого віку.

Гепарин не можна nзастосовувати при захворюваннях, які супроводжуються зниженням зсідання крові і nпідвищеною проникністю судин, виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки, nгемороїдальних і маткових кровотечах, відразу після проведених хірургічних nоперацій, гемофілії, внутрішньочеревному крововиливі, активному туберкульозі, nтяжких захворюваннях печінки і нирок тощо.

При передозуванні nгепарину необхідно ввести внутрішньовенно його антагоніст – протаміну сульфат – до 5 мл 1 n% розчину дуже повільно під контролем проби на швидкість зсідання крові. Він nвзаємодіє із гепарином з утворенням неактивного стабільного комплексу. На кожні n100 ОД гепарину, які слід нейтралізувати, необхідно ввести 1 мг протаміну nсульфату.

В 70-х nроках ХХ століття було встановлено, що низькомолекулярні фракції, які отримані nіз звичайного гепарину шляхом хімічної або ферментативної деполімеризації, nтакож являють собою неоднорідну суміш полісахаридних ланцюгів різної довжини з nсередньою молекулярною масою 4000-6500 дальтон. Перші фармакологічні nдослідження показали, що поряд із втратою молекулярної маси гепарини nпрогресивно втрачають свої антикоагулянтні властивості, але в повній мірі зберігіють nантитромботичний потенціал. Такі низькомолекулярні препарати мають перевагу nперед нефракціонованим гепарином в біодоступності, фармакокінетиці, nфармакологічних властивостях. Доказана їх перевага, безпечність і ефективність nв попередженні і лікуванні венозного тромбозу і емболії. Тому в останні роки nнефракційний гепарин почали активно замінювати на препарати, які містять nгепарин низької молекулярної маси.

Низькомолекулярні nгепарини (дельтепарин-натрій, еноксапарин-натрій, надропарин-кальцій, ревіпарин-натрій), nяк і нефракційний гепарин, також характеризуються високою антиагрегантною і nантикоагулянтною активністю. Вони активують пригнічуючу дію антитромбіну ІІІ на nфактор Ха, який необхідний для перетворення протромбіна в тромбін. Але, на nвідміну від нефракційного гепарину, низькомолекулярні гепарини не інгібують nтромбін. Слід також враховувати, що ці гепарини мають більш високу nбіодоступність, бо мало зв’язуються з білками крові

Низькомолекулярні nгепарини також застосовуються як для профілактики, так і лікування nтромбоемболічних захворювань і ускладнень.

Низькомолекулярні nгепарини менш токсичні. Вони лише в незначній кількості зв’язуються з білками nна поверхні тромбоцитів і з їх 4-м фактором, що обумовлює мінімальний ризик nтромбоцитопенії. Цей факт, як і відсутність впливу на судинну проникність, nстворює поредумови для профілактики геморагічних ускладнень. Якщо вони і nпоявляються, то використовувати протамін мало перспективно; тоді вдаються до nвведення свіжозамороженої плазми. Низькомолекулярні гепарини рідше, ніж nнефракційний препарат, викликають остеопороз.

Для попередження зсідання nкрові при її консервації використовуються розчини натрію гідроцитрату (по 10 мл n4-5 % розчину на 100 мл донорської крові). Цей препарат зв’язує іони Са⁺⁺, nтому запобігає перетворенню протромбіну в тромбін.

ФРАКСИПАРИН^Ò

(FRAXIPARINE^Ò)

Загальна характеристика:

міжнародна та хімічна назви: nadroparin; кальцієва сіль деполімеризованого гепарину;

основні фізико-хімічні властивості: прозорий, безбарвний або nсвітло-жовтого кольору розчин, що злегка опалесціює;

склад: 1 мл розчину містить 9500 МО nанти-Ха-надропарину кальцію;

допоміжні речовини: розчин кальцію гідроксиду або кислота хлористоводнева розведена, вода nдля ін’єкцій.

Форма випуску. Розчин nдля ін’єкцій.

Фармакотерапевтична група. Антитромботичні засоби. Група гепарину.

Код АТС B01A B06.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Надропарин – низькомолекулярний nгепарин, розроблений шляхом деполімеризації стандартного гепарину. Являє собою nглюкозаміноглікан із середньою молекулярною масою 4300 дальтон. Надропарин має nвисокий рівень зв‘язування  з білком nплазми антитромбіном ІІІ. Така спорідненість зумовлює прискорену інгібіцію nХа-фактора, що є головним внеском у високу антитромботичну активність nнадропарину. Іншими механізмами антитромботичної активності надропарину є nстимуляція інгібітору фактора тканинної провідності, активація фібринолізу nшляхом прямого вивільнення активатора тканинного плазміногена з клітин nендотелію, модифікація гемореологічних параметрів (зменшення в‘язкості крові та nзбільшення  плинності тромбоцитів і nмембранних гранулоцитів). Надропарин має високий рівень співвідношення між nанти-Ха- і анти-ІІа-активністю. Він виявляє негайну і пролонговану антитромботичну nдію. Порівняно з нефракціонованим гепарином надропарин менш ефективно впливає nна функцію і агрегацію тромбоцитів і дуже мало впливає на первинний гемостаз.

Фармакокінетика. Фармакокінетичні nвластивості визначаються виміром анти-Ха-факторної активності плазми.

Біодоступность

Після підшкірного введення пік nанти-Ха-активності (Cmax) досягається через 3–5 годин (Tmax). Біодоступність майже повна n(приблизно 98%).

Після внутрішньовенного введення  пік анти-Ха-активності (Cmax) досягається через 10 хвилин з nперіодом напіввиведення 2 години.

Метаболізм надропарину відбувається в основному nв печінці (десульфатування, деполімеризація).

Виведення

Після підшкірного введення період nнапіввиведення становить приблизно 3,5 години.

Особливі групи пацієнтів

Хворі літнього  віку

Оскільки фізіологічна функція нирок з nвіком знижується, виведення сповільнюється. Слід враховувати можливість nрозвитку ниркової недостатності у цієї групи пацієнтів і відповідно коректувати nдозу препарату.

Ниркова недостатність

За даними клінічних досліджень з nвивчення фармакокінетичних параметрів надропарину, при його внутрішньовенному nвведенні хворим із різним ступенем ниркової недостатності була показана nкореляція між кліренсом надропарину і кліренсом креатиніну. У хворих з помірною nнирковою недостатністю (кліренс креатиніну 36–43 мл/хв.) середня площа під nкривою „концентрація/час” (AUC) і період напіввиведення збільшувались на 52 % і 39 % nвідповідно, порівняно з таким у здорових добровольців. У цих пацієнтів середній nплазмовий кліренс надропарину зменшувався до 63% від норми. Спостерігалась nширока індивідуальна варіабельність. У хворих з тяжкою нирковою недостатністю n(кліренс креатиніну 10-20 мл/хв.) середня площа під кривою „концентрація/час” (AUC) і період напіввиведення nзбільшувались на 95 % і 112 % відповідно, порівняно з таким у здорових nдобровольців. Плазмовий кліренс у хворих з тяжкою нирковою недостатністю nзменшувався до 50 n% порівняно з пацієнтами з нормальною функцією нирок.  У пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю n(кліренс креатиніну 3–6 мл/хв.), що знаходились на гемодіалізі, середні площа nпід кривою „концентрація-час” (AUC) та період напіввиведення nзбільшувались на 62 та 65% відповідно порівняно із здоровими добровольцями. nПлазмовий кліренс у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю, що знаходились nна гемодіалізі, зменшувався до 67% від такого у пацієнтів з нормальною функцією nнирок.

Показання для застосування.

Профілактика тромбоемболічних nускладнень:

–     у результаті загальних або ортопедичних nхірургічних втручань;

–     у хворих з високим ризиком nтромбоемболічних ускладнень (дихальна недостатність і/або інфекційні nзахворювання дихальних шляхів і/або серцева недостатність), госпіталізованих у nвідділення інтенсивної терапії.

Лікування тромбоемболічних nускладнень.

Профілактика згортання крові при nгемодіалізі.

Лікування нестабільної стенокардії та nінфаркту міокарда без патологічного зубця Q на ЕКГ.

Спосіб застосування та дози.

Слід звернути особливу увагу на nспецифічні дозові рекомендації щодо застосування кожного окремого препарату nгрупи низькомолекулярних гепаринів, оскільки різні одиниці вимірювання (одиниці nабо мг) застосовуються для визначення доз цих препаратів. Тому надропарин не nможе бути застосований як заміна іншого низькомолекулярного гепарину під час nкурсу лікування. Необхідні особлива обережність і дотримання конкретних nінструкцій із застосування для кожного лікарського препарату.

Фраксипарин^Ò не призначений для внутрішньом‘язового введення.

Фраксипарин^Ò призначений nдля підшкірного введення та застосування в процесі гемодіалізу у дорослих.

Техніка підшкірного введення. Рекомендується вводити підшкірну nін’єкцію Фраксипарину^Ò у положенні пацієнта лежачи в nпередньолатеральну стінку живота, поперемінно в праву та ліву.  Голку  nнеобхідно  вводити nперпендикулярно, а не під кутом, у затиснену складку шкіри, яку тримають між nвеликим і вказівним пальцями до кінця введення розчину.

Дорослі

Профілактика тромбоемболічних ускладнень

Загальна хірургія

Рекомендованою дозою надропарину є n0,3 мл (2 850 МО анти-Ха-факторної активності), що вводиться підшкірно за n2–4 години до хірургічного втручання. Подальші дози вводяться 1 раз на добу nпротягом наступних днів. Лікування повинно тривати не менше 7 діб і протягом nусього періоду ризику до переведення хворого на амбулаторне лікування.

Ортопедичні хірургічні втручання

Препарат вводиться підшкірно у дозах, nщо залежать від маси тіла пацієнта (див. Таблицю 1). Дози розраховуються за nумови  наявності 38 МО анти-Ха-факторної активності на 1 кг маси тіла хворого та збільшуються на 50% nна четвертий післяопераційний день. Початкова доза вводиться за 12 годин до nоперації, друга доза – через 12 годин після операції. Наступні дози вводяться 1 nраз на добу протягом усього періоду ризику та до переведення хворого на nамбулаторне лікування. Мінімальна тривалість лікування становить 10 діб.

Таблиця 1

Хворі з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень (дихальна nнедостатність і/або інфекційні захворювання дихальних шляхів  і/або серцева недостатність)

Надропарин nзастосовується підшкірно 1 раз на день. Доза розраховується згідно з масою тіла nпацієнта, як наведено в Таблиці 2. Лікування повинно тривати весь період ризику nвиникнення тромбоемболії.

Таблиця 2

 

Лікування тромбоемболічних ускладнень

При лікуванні тромбоемболічних nускладнень  пероральні антикоагулянти (за nумови відсутності протипоказань) слід застосовувати якомога скоріше. Лікування nнадропарином не можна припиняти  раніше nдосягнення цільових значень показника протромбіновго часу.

Рекомендується застосовувати nнадропарин підшкірно 2 рази на добу (кожні 12 годин), звичайно протягом 10 nднів. Доза розраховується згідно з масою тіла хворого, як наведено в Таблиці 3, nза умови  наявності 86 МО анти-Ха-факторної активності на 1 кг маси тіла хворого.

Таблиця 3

Профілактика згортання крові при гемодіалізі

Доза надропарину добирається nіндивідуально, враховуючи також технічні умови проведення гемодіалізу.

Надропарин застосовується звичайно у nвигляді одноразового інтраваскулярного введення в артеріальний шунт петлі nгемодіалізу на початку кожного сеансу гемодіалізу. Для хворих без підвищеного nризику виникнення кровотеч початкова доза розраховується згідно з масою тіла і nє достатньою для сеансу гемодіалізу тривалістю до 4 годин ( див. Таблицю 4).

Таблиця 4

 

При nпідвищеному ризику виникнення кровотеч дозу слід зменшити наполовину.

При nтривалості сеансу гемодіалазу більше 4 годин додатково може бути введена менша nдоза препарату. Ця доза встановлюється залежно від індивідуальної реакції nхворого, який весь час повинен знаходитись під ретельним контролем для nвиявлення ознак кровотечі або згортання крові в діалізній системі.

Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без патологічного nзубця Q на ЕКГ

Рекомендується nзастосовувати надропарин підшкірно 2 рази на добу (кожні 12 годин). Звичайна nтривалість лікування – 6 діб. У клінічних дослідженнях для лікування пацієнтів nз  нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без зубця Q nна ЕКГ надропарин застосовувася у комбінації з 325 мг ацетилсаліцилової кислоти nна добу.

Початкова доза вводиться у вигляді nвнутрішньовенної болюсної ін‘єкції, наступні дози вводяться підшкірно. nРозрахунок дози базується на масі тіла хворого за умови  наявності 86 МО анти-Ха-факторної активності на 1 кг маси тіла хворого (див. Таблицю 5).

Таблиця 5

 

Діти (до 18 років)

Надропарин nне рекомендується для лікування дітей, оскільки недостатньо даних щодо безпеки nта ефективності застосування препарату для визначення дозування у цієї групи nпацієнтів.

Хворі похилого віку

Змінювати nдозу потреби немає, якщо тільки  немає nпорушення функції нирок. Перед початком лікування рекомендується перевірити nфункцію нирок.

Ниркова недостатність

Профілактика тромбоемболічних nускладнень

Не nпотрібно змінювати дозу хворим з нирковою недостатністю легкого ступеня nвираженості (кліренс креатиніну більше або дорівнює 50 мл/хв.).

Помірна nабо тяжка ниркова недостатність асоціюється із збільшеним впливом надропарину. nТакі пацієнти мають підвищений ризик виникнення тромбоемболії та кровотеч.

Якщо nзменшення дози є доцільним у хворих з помірною нирковою недостатністю (кліренс nкреатиніну більше або дорівнює 30 мл/хв. і менше 50 мл/хв.), маючи на увазі nіндивідуальні ризик-фактори щодо виникнення  nкровотеч і тромбоемболії, дозу слід зменшити  на 25 – 33 %.

У хворих з nтяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну менше 30 мл/хв.) дозу слід nзменшити на 25 – 33 %.

 Лікування тромбоемболічних ускладнень, nнестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без патологічного зубця Q на ЕКГ

Непотрібно nзмінювати дозу хворим з нирковою недостатністю легкого ступеня вираженості n(кліренс креатиніну більше або дорівнює 50 мл/хв.).

Помірна nабо тяжка ниркова недостатність асоціюється із збільшеним впливом надропарину. nТакі пацієнти мають підвищений ризик виникнення тромбоемболії та кровотеч.

Якщо nзменшення дози є доцільним у хворих з помірною нирковою недостатністю (кліренс nкреатиніну більше або дорівнює 30 мл/хв. і менше 50 мл/хв.), маючи на увазі nіндивідуальні ризик-фактори щодо виникнення  nкровотеч і тромбоемболії, дозу слід зменшити  на 25 – 33 %.

Для nлікування цих станів у хворих з тяжкою нирковою недостатністю надропарин nпротипоказаний.

Печінкова недостатність

Клінічних nдосліджень у цієї групи хворих не проводилось.

Побічна nдія.

Побічна дія, наведена nнижче, класифікована за органами і системами та за частотою виникнення. nЗастосовується така класифікація частоти виникнення: дуже часто ≥ 1/10, nчасто ≥ 1/100 і < 1/10, нечасто ≥ 1/1 000 і < 1/100, рідко n≥ 1/10 000 і < 1/1 000, дуже рідко < 1/10 000.

Кров nі лімфатична система

Дуже часто: кровотечі у nрізних місцях, що виникають частіше у пацієнтів з факторами ризику.

Рідко: тромбоцитопенія, nінколи тромбогенна, тромбоцитоз.

Дуже рідко: еозинофілія, nоборотна при припиненні лікування.

Імунна nсистема

Дуже рідко: реакції nгіперчутливості (включаючи ангіоневротичний набряк і шкірні реакції), nанафілактоїдна реакція.

Метаболізм nі розлади травлення

Дуже рідко: оборотна nгіперкаліємія, пов‘язана з гепариніндукованим пригніченням альдостерону, nголовним чином у хворих з факторами ризику.

Гепатобіліарна nсистема

Часто: підвищення рівня nтрансаміназ, звичайно оборотне.

Репродуктивна nсистема

Дуже рідко: пріапізм.

Загальні nпорушення та зміни у місці введення

Дуже часто: невеликі nгематоми в місці введення.

У деяких випадках nможлива поява твердих вузликів, що зникають через декілька днів.

Часто: реакції у місці nвведення.

Рідко: кальциноз у місці nвведення.

Кальциноз частіше nвиникає у пацієнтів з анормальним рівнем кальцію фосфату, наприклад у випадку nхронічної ниркової недостатності.

Дуже рідко: некроз шкіри nв місці введення.

Некрозу шкіри передує nпурпура або інфільтруючі або еритематозні і болісні плями з або без загальних nсимптомів. У цьому випадку лікування слід негайно припинити.

Протипоказання. n

–     Підвищена nчутливість до надропарину та будь-якого іншого компонента препарату.

–     Тромбоцитопенія, nпов‘язана із застосуванням надропарину в анамнезі.

–     Ознаки nкровотечі або підвищений ризик кровотеч, пов’язаних з порушенням гемостазу, за nвинятком ДВС-синдрому, не спричиненого гепарином.

–     Органічні ураження зі схильністю до nкровоточивості (наприклад, гостра виразка шлунка або 12-палої кишки).

–     Геморагічний інсульт.

–     Гострий інфекційний ендокардит.

–     Тяжка ниркова недостатність (кліренс nкреатиніну менше 30 мл/хв.) у хворих при лікуванні тромбоемболічних ускладнень, nнестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без патологічного зубця Q на ЕКГ. 

Передозування.

Головною nклінічною ознакою передозування при підшкірному або внутрішньовенному введенні nє кровотеча. Кількість тромбоцитів та інші параметри згортання крові повинні nбути перевірені. Незначні кровотечі дуже рідко потребують специфічних заходів nлікування. Як правило, достатнім буде зменшити дозу або відстрочити введення nчергової дози надропарину.

У nтяжких випадках показано застосування протаміну сульфату. Він значною мірою nнейтралізує антикоагулянтний ефект nнадропарину, але деяка анти–Ха-активність залишається. 0,6 мл протаміну nсульфату нейтралізує приблизно 950 МО анти-Ха- факторної активності nнадропарину. При вирішенні питання про кількість протаміну сульфату, яку nнеобхідно ввести, слід брати до уваги час, що пройшов після введення гепарину, nоскільки може знадобитися зменшення дози.

Особливості nзастосування.

Тромбоцитопенія

Оскільки існує ризик nпояви гепариніндукованої тромбоцитопенії, під час усього курсу лікування nнадропарином слід контролювати кількість тромбоцитів.

Повідомлялось про nпоодинокі випадки тромбоцитопенії, інколи тяжкої, що може супроводжуватися  артеріальним або венозним тромбозом. Такий nдіагноз може бути  припущений у наступних nситуаціях:

–     nтромбоцитопенія;

–     nбудь-яке значне зменшення кількості тромбоцитів n(від 30 до 50% порівняно з вихідним рівнем);

–     nнегативна динаміка тромбозу, з приводу якого nпризначено лікування;

–     nпоява тромбозу під час лікування;

–     nдесиміноване внутрішньосудинне згортання.

У разі появи цих nявищ  лікування надропарином слід nприпинити.

Вищезазначені ефекти nмають імуноалергічну природу і якщо лікування застосовується вперше, виникають nміж 5-м і 21-м днем лікування, але можуть виникнути значно раніше за наявності nу хворого в анамнезі  тромбоцитопенії, nпов‘язаної з лікуванням гепарином.

Хворим на тромбоцитопенію, nщо виникла при лікуванні гепарином  (як nстандартним, так і низькомолекулярним) в анамнезі, лікування надропарином за nнеобхідності призначати можна. У такому випадку необхідно ретельне клінічне nспостереження  та визначення кількості nтромбоцитів кожного дня. У разі появи тромбоцитопенії лікування надропарином nслід припинити негайно.

У разі появи nтромбоцитопенії при лікуванні гепарином (як стандартним, так і nнизькомолекулярним) лікування слід замінити препаратом іншого класу nантитромботичних препаратів. Якщо такого препарату немає в наявності, можна nзамінити на інший препарат групи низькомолекулярних гепаринів, якщо nзастосування гепарину є необхідним. У такому випадку кількість тромбоцитів слід nперевіряти не менше 1 разу на день і лікування припиняти якомога раніше, якщо nпочаткова тромбоцитопенія зберігається після заміни препарату.

In vitro тест nна агрегацію тромбоцитів має обмежене значення для встановлення діагнозу nгепариніндукованої тромбоцитопенії.

Хворі nпохилого віку

Рекомендується перевіряти nфункцію нирок перед початком лікування.

Ситуації, nза  яких збільшується ризик кровотеч

Надропарин слід з обережністю nзастосовувати у ситуаціях, що асоціюються зі збільшеним ризиком виникнення nкровотеч, таких як:

–     печінкова недостатність;

–     тяжка артеріальна гіпертензія;

–     виразка шлунка або 12-палої кишки nчи інші органічні ураження зі схильністю до кровотеч в анамнезі;

–     судинні захворювання хоріоретини;

–     період після операцій на nголовному і спинному мозку, на очах.

Ниркова недостатність

Відомо, що надропарин виводиться nголовним чином нирками, що призводить до більшого впливу надропарину у хворих з nнирковою недостатністю. У хворих з нирковою недостатністю збільшений ризик nвиникнення кровотеч і лікувати їх треба з обережністю.

Рішення про можливість зменшення дози nдля лікування хворих з кліренсом креатиніну від 30 до 50 мл/хв. повинно nбазуватись на клінічній оцінці лікарем індивідуальних ризик факторів кожного nпацієнта щодо ризику виникнення кровотеч порівняно з ризиком виникнення nтромбоемболії.

Хворі літнього віку

Рекомендується перед початком nлікування перевірити функцію нирок.

Гіперкаліємія

Гепарин може пригнічувати nадреналову секрецію альдостерону і спричиняти гіперкаліємію, особливо у nпацієнтів з підвищеним рівнем калію у плазмі або з ризиком такого підвищення у nплазмі у хворих на цукровий діабет, пацієнтів з хронічною нирковою nнедостатністю, з метаболічним ацидозом або у хворих, які приймають  препарати, що можуть спричиняти гіперкаліємію n(наприклад інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, нестероїдні nпротизапальні засоби).

Ризик гіперглікемії збільшується  із збільшенням тривалості лікування, але nзвичайно гіперглікемія має оборотний характер. У хворих з факторами ризику слід nконтролювати рівень калію у плазмі крові.

Спинномозкова/епідуральна анестезія, спинномозкова пункція і супутні nлікарські засоби

Ризик спинномозкової/епідуральної nгематоми збільшується при застосуванні епідурального катетера або супутньому nзастосуванням інших препаратів, що можуть впливати на гемостаз, таких як  нестероїдні протизапальні засоби, інгібітори nагрегації тромбоцитів або інші антикоагулянти. Ризик також збільшується при nтравматичній або повторній епідуральній або спинномозковій пункції. Тому  одночасне застосування нейроаксиальної nблокади та антикоагулянтів можливо лише після ретельної оцінки користь/ризик у nкожному такому індивідуальному випадку:

–     у хворих, які вже лікуються nантикоагулянтними засобами, користь від застосування нейроаксиальної блокади nповинна бути ретельно збалансована з можливим ризиком;

–     у хворих, що готуються до планового nхірургічного втручання з нейроаксиальною  nблокадою, користь від застосування антикоагулянтів повинна бути ретельно nзбалансована з можливим ризиком.

При проведенні люмбальної пункції, nспинномозкової або епідуральної анестезії слід дотримуватись достатнього nінтервалу між ін‘єкцією надропарину і введенням та  виведенням голки або nспинномозкового/епідурального катетера.

Хворі повинні знаходитись під nретельним наглядом для виявлення ознак і симптомів неврологічних порушень. У разі nїх появи необхідно негайно лікувати хворого.

Саліцилати, нестероїдні протизапальні засоби і інгібітори агрегації nтромбоцитів

Для профілактики або лікування nвенозних тромбоемболічних ускладнень і  nпрофілактики згортання крові під час гемодіалізу супутнє застосування nацетилсаліцилової кислоти, інших саліцилатів, нестероїдних протизапальних nзасобів і інгібіторів агрегації тромбоцитів не рекомендується, оскільки вони nможуть збільшувати ризик кровотечі. Якщо застосування такої комбінації уникнути nне можна, слід здійснювати ретельний клінічний нагляд.

У клінічних дослідженнях з лікування nхворих на нестабільну стенокардію та інфаркт міокарда без патологічного зубця Q на ЕКГ надропарин застосовувався у nкомбінації з ацетилсаліциловою кислотою у дозі 325 мг/добу.

Алергія на латекс  

Захисний ковпачок на голці попередньо nнаповненого шприца містить гуму з натурального латексу, що може спричиняти nалергічні реакції в осіб, чутливих до латексу.

Вплив nна здатність керувати автомобілем і виконувати роботи, що потребують підвищеної nуваги

Не nвпливає.

Вагітність n

Клінічних досліджень щодо вивчення nвпливу надропарину на фертильність немає. Дослідження на тваринах не показали nтератогенного або ембріотоксичного ефекту Фраксипарину^Ò. Однак клінічні дані, що стосуються трансплацентарного пасажу nнадропарину у вагітних, обмежені. Тому застосовувати надропарин в період nвагітності не рекомендується, за винятком випадку, коли терапевтична користь nпереважає за можливий ризик.

Годування груддю

Дані nвідносно екскреції надропарину у грудне молоко обмежені. Тому застосовувати nнадропарин у період годування груддю не рекомендується.

Взаємодія nз іншими лікарськими засобами.

Надропарин слід з обережністю nзастосовувати для лікування хворих, які приймають пероральні антикоагулянти, системні n(глюко-)кортикостероїди і декстрани. Якщо для лікування хворих, які nзастосовують надропарин, слід призначити пероральні антикоагулянти, лікування nнадропарином треба продовжити до стабілізації на відповідному рівні nміжнародного нормалізованого відношення (INR).

Умови та термін зберігання. Зберігати в недоступному для дітей nмісці при температурі до 30°С, подалі від нагрівальних приладів.

Термін придатності – 3 роки.

Умови nвідпуску. За рецептом.

Упаковка. По 2 попередньо наповнених шприца з nавтоматичною системою безпеки  в nблістері; по 5 блістерів у картонній коробці.

Розчини для ін’єкцій  у попередньо заповнених шприцах містять:

До nантикоагулянтів належать також деякі препарати рослинного та синтетичного nпоходження, зокрема неодикумарин, сінкумар, фенілін та ін. Вони є nантикоагулянтами непрямої дії, бо протидіють утворенню деяких факторів коагуляції, nзокрема протромбіну, проконвертину, антигемофільного глобуліну В (фактора nКристмаса) і фактора Стюарта-Провера.

На nвідміну від гепарину, дія непрямих антикоагулянтів розвивається повільно nпроявляється тільки in vivo. Зокрема, дія неодикумарину досягає максимального nрівня лише через 12-30 год, синкумару і феніліну – через 24-48 год. nПродовжується вона біля 3-4 діб.

Антикоагулянти nнепрямої дії використовуються для профілактики і лікування тромбозів і nтромбоемболій, як і тромбоемболічних ускладнень інфаркту міокарда тощо.

 

Англ.

1. http://www.youtube.com/watch?v=8W0UzjmSPWc&feature=related

2. http://www.youtube.com/watch?v=gGrDAGN5pC0&feature=related

3. http://www.youtube.com/watch?v=–bZUeb83uU&feature=related

4. http://www.youtube.com/watch?v=WXOBJEXxNEo&feature=related

5. http://www.youtube.com/watch?v=Lt0BjNwF6IU&feature=related

6. http://www.youtube.com/watch?v=fjjEiVeYRNg&feature=related

7. http://www.youtube.com/watch?v=mut1VYu9tzk&feature=related

8. http://www.youtube.com/watch?v=6zEiH7X1Jz4&NR=1

9. http://www.youtube.com/watch?v=kUiEEski4Aw&feature=related

10. http://www.apchute.com/moa.htm