Лікувальна та діагностична бронхоскопія
Ендоскопічні методи дослідження посідають важливе місце в діагностиці патології бронхолегеневої системи. Це зумовлено тим, що зазначені маніпуляції дозволяють проводити біопсію з морфологічною верифікацією патологічних утворів.
При проведенні бронхоскопії важливим є знання анатомії трахеї і бронхів. Трахея починається на рівні тіла VI-VII шийних хребців і закінчується біфуркацією на рівні IV-V грудних хребців, або II-III грудинно-реберного суглоба. Довжина трахеї – 10-12см, у чоловіків на 1-2см довше, ніж у жінок. В трахеї є 15-20 хрящових кілець. Хрящові кільця складають 2/3 круга і відкриті назад (tunica fibrosa). Paries membranaceus складається: з м’язевих волокон в повздовжньому і косому напрямках; з еластичних і колагенових волокон в повздовжньому напрямку. Трахея ділиться на правий і лівий головний бронх. Правий головний бронх утворює з трахеєю кут 155 градусів, а лівий – 120 градусів. Правий бронх коротший від лівого (відповідно 15-
Бронхоскопія на сьогодні є єдиною методикою, що дозволяє оглянути внутрішню поверхню бронхів. Основними історичними етапами у розвитку цього діагностичного методу є наступні:
– 1897 р. Killian виконав першу у світі бронхоскопію під місцевим знечуленням кокаїном;
– 1956 р. Friedel створив сучасну модель жорсткого бронхоскопа;
– 1968 р. Ikeda, Vanai, Ishikawa сповістили про появу фібробронхоскопа.
На сьогоднішній день не можна говорити про роботу пульмонолога чи торакального хірурга без бронхоскопії. Існують дві методики бронхоскопії:
ригідна бронхоскопія, яка проводиться за допомогою жорсткого приладу та
фібробронхоскопія, за допомогою якої можна оглянути всі бронхи IV порядку, 86% бронхів – V порядку і 56% бронхів – VI порядку. Візуально контрольована біопсія є можливою із всіх сегментарних бронхів, в 74% із бронхів IV порядку і в 38% із бронхів V порядку.
Ригідна бронхоскопія застосовується частіше для видалення сторонніх тіл і для проведення неважких оперативних втручань на трахеобронхіальному дереві. Використовуються бронхоскопи системи Джексона і Фріделя. Особливістю ригідної бронхоскопії є те, що вона проводиться під загальним знечуленням і в самому апараті є пристрій для штучної вентиляції легень.
Як правило ФБС проводиться під місцевим знечуленням, її проведення можливе через ніс або через рот. Премедикація перед фібробронхоскопією проводиться 0,1% розчином атропіну або метацину (для зменшення секреції і зниження м’язового тонусу бронхів). В якості анестетика здебільшого застосовується лідокаїн. Зів при цьому орошується 10 % розчином, для анестезії безпосередньо трахеобронхіального дерева використовується 2 % концентрація анестетика. При бронхоскопії хворий лежить на спині, під плечі йому підкладають щільну невелику подушку. Голову і шию піднімають на 10-
Якщо бронхоскопію проводять в положенні хворого сидячи, то хворий розташовується навпроти лікаря, злегка нахиливши тулуб вперед. Руки пацієнта опущені між ніг, голова дещо закинута назад. У дітей бронхоскопію проводять тільки під наркозом, натщесерце, звільнивши сечовий міхур і пряму кишку. Після дослідження дитина повинна лежати в ліжку у горизонтальному положенні. На випадок блювоти має бути підготовлений посуд для збору блювотних мас, апарат для штучної вентиляції легень. Пиття і їжу дають не раніше ніж через 3 години після бронхоскопії.
Покази до проведення ФБС:
– пухлини;
– гнійні процеси легень;
– захворювання плеври;
– кровотечі і кровохаркання;
– туберкульоз;
– сторонні тіла;
– силікоз;
– ехінококоз.
Існують наступні правила бронхоскопії. Проводять бронхоскопію натщесерце або через 2-3 години після сніданку в перев’язочній або ендоскопічної кімнаті. Медична сестра миє руки, як перед операцією, підтримує хворого в певному положенні і стежить за його станом. В обов’язки медичної сестри також входить перевірка справності бронхоскопа і стерилізація оглядових трубок і інших деталей апарату.
Голосові зв’язки
Починати огляд необхідно з бронхів здорової легені. При втраті орієнтиру бронхоскоп підтягують до появи в полі зору будь-якого з відомих орієнтирів. При попаданні мокроти, слизу, крові на дистальну лінзу слід попросити хворого покашляти, промити бронхіальний канал розчином NaCI або потерти дистальною частиною бронхоскопа об стінку трахеї. При проведенні ФБС слід оцінювати декілька факторів:
– вигляд слизової;
– вид і якість секрету;
– еластичність стінок трахеї і бронхів;
– кровоточивість слизової при інструментальній пальпації;
– вигляд і рухливість шпор і гирл сегментарних і субсегментарних бронхів;
– вигляд судинного рисунка слизової;
– вигляд і характер складчастості слизової;
– дистонія трахеї і бронхів.
Особлива увага звертається на наявність чи відсутність „плюс“ – тканини, дефекту, чи „мінус“ – тканини.
Біфуркація трахеї Рак глотки
Серед захворювань слизової бронхів найчастіше зустрічається дифузний ендобронхіт, який характеризується поширенням гіперемії та набряку слизової на всі видимі бронхи. При дифузному частковому ендобронхіті верхньочасткові бронхи не уражені. При обмеженному ендобронхіті чітко візуалізуються межі запалення. Залежно від активності запального процесу розрізняють три ступені запалення:
– I ступінь – набряк слизової. Складчастість збережена, судинний рисунок змазаний, помірна секреція.
– II ступінь – набрякла слизова згладжує шпори, гирла бронхів звужені, але можливе при цьому їх обстеження, складчастість не виражена, судинний рисунок відсутній, наявна гіперсекреція.
– III ступінь – масивна гіперсекреція, калібр крупних бронхів звужений.
При гострій пневмонії ендоскопічна картина буває наступною:
– слизова „суха“, дифузна, помірно виражена гіперемія;
– секрету немає чи незначна кількість слизуватого;
– еластичність стінок трахеї та бронхів незмінена;
– кровоточивість слизової при інструментальній пальпації підвищена;
– субсегментарні бронхи в місці ураження малорухомі;
– рухливість гирл і карін незмінена;
– судинний малюнок не простежується, рідко видно розширені судини, що йдуть у каудальному напрямку;
– складчастість незмінена;
– дистонія не виражена.
Гострий абсцес характеризується наступними ендоскопічними ознаками:
– слизова навколо дренуючого бронха різкогіперемована, колір від червоного до синього.
– набряк слизової;
– гнійний секрет у просвіті, при дренуючому бронхові – рідкий або густий гній; – гнійно-некротичні плівки сіро-зеленого кольору;
– еластичність стінок бронхів знижена;
– різко підвищена кровоточивість у дренуючому бронсі;
– шпори заокруглені, гирла через набряк звужені;
– судинний малюнок у дренуючому бронсі відсутній;
– складчастість згладжена за рахунок набряку;
– дистонія не виражена.
Коніотуберкульоз (професійне захворювання, що виникає при тривалій дії промислового аерозолю та мікобактерій туберкульозу і характеризується різноманітними рентгенологічними та патоморфологічними змінами у легенях; це форма пневмоконіозу, ускладнена туберкульозною інфекцією):
Слизова:
– I варіант – дифузне ущільнення з поширеною гіперемією 42,6%;
– II варіант – ущільнення з блідою слизовою і грубими пігментними рубцями у вигляді округлого, овального, зірчастого, втягнення, (антракотична індурація), деформація просвіту бронхів 25,4%;
– III варіант – індурація з різкою локальною гіперемією і набряком 10,9%;
– IV варіант – ущільнення з бронхозалозистими норицями, без запальної реакції, з антракотичною індурацією;
– V варіант – дифузне ущільнення в поєднанні з рубцевими стенозами, бліді ділянки слизової;
Секрет: густий, світло-жовтий іноді зеленкуватий, без запаху, у вигляді окремих часток. Еластичність стінок бронхів – знижена аж до ригідності.
Кровоточивість – помірно виражена. Розширення трахеальної шпори з обмеженням рухливості. Деформація бронхів. Судинний рмалюнок: розширені судини. Поєднання грубої складчастості з нормальною. Дистонія не виражена.
Туберкульоз нижніх дихальних шляхів при бронхоскопії
Слизова:
I варіант – поширена гіперемія, набряк. При кавернах – гіперемія наростає в дистальному напрямку;
II варіант – гіперемія і набряк слизової рівномірні;
III варіант – посилення гіперемії і набряку всіх бронхів;
IV варіант – локальний набряк, гіперемія, обмежена інфільтрація;
V варіант – набряк, гіперемія в поєднанні з рубцями.
Секрет густий світло-жовтий, або світло-зелений, без запаху.
Еластичність стінок бронхів обмежена при частковому цирозі.
Кровоточивість: або підвищена, або в нормі.
Шпори заокруглені, рельєф хрящів стертий. Запальний стеноз характеризується рівномірно звуженим отвором, рідше фіброзно-рубцевий стеноз.
Судинний рисунок: контури судин деформовані, варікозно розширені.
Складчастість не змінена.
Дистонія в ділянці стенозу.
Рак легень.
Бронхоскопічні ознаки поділяють на прямі і непрямі.
Прямі ознаки:
пухлини різні за розміром і за виглядом;
інфільтрати – плоскі, горбисті, з гладкою поверхнею;
тріада Ікеда: інфільтрати з розширенням судин + патологічні зміни слизової + розмитий рисунок хрящів;
звуження просвіту бронха ексцентричного, рідше концентричного характеру, з ригідністю стінок.
Непрямі ознаки:
сідлоподібна, сплощена, каріна трахеї;
ущільнення стінки бронха при інструментальній пальпації;
зміщення гирл сегментарних бронхів;
набрякла слизова, що сильно кровить;
стертість рисунка хрящів;
різко обмежена зона гіперемії слизової оболонки;
нерухомість стінок трахеї і бронхів;
відсутність передаткової пульсації серця і крупних судин.
Крім діагностичної фібробронхоскопії, на сьогодні, дуже широко застосовується санаційна ФБС (гнійні процеси), лікувальна ФБС (післяопераційна), реанімаційна ФБС.
Ендофітний рак правого верхньодольового бронха
Ендоскопічне видалення фіброми трахеї
Ускладнення ФБС:
Пов’язані із знеболюванням. Реакція на місцеві анестетики: головокружіння, тахікардія, нудота, гіпотонія, ларінгоспазм, бронхоспазм.
Пов’язані з бронхоскопією:
носові кровотечі;
гострий ларингіт;
гіпоксія;
кровотеча після біопсії (за даними Herf, Suratt кровотечі понад 50 мл констатовані в 1,3%);
пневмоторакс.
Лікувальна бронхоскопія
Однією з досить частих причин несприятливих результатів лікування пацієнтів в післяопераційному періоді є розвиток пневмонії або обструкції бронхів. Найбільш схильні до таких ускладнень пацієнти похилого віку після лапаротомних і тривалих лапароскопічних втручань на органах черевної порожнини. Не дивлячись на те що з’явились нові моделі апаратів для штучної вентиляції легенів, способи активного ведення хворих і міри профілактики легеневих ускладнень, на жаль, добитися реальних успіхів в попередженні пневмонії і трахеобронхітів вдається далеко не завжди. Із зростанням частки пацієнтів старших вікових груп проблема профілактики і лікування післяопераційних ускладнень стає все більш актуальною.
Важка черепно-мозкова травма залишається актуальною медико-соціальною проблемою. Висока летальність від екстракраніальних ускладнень, в першу чергу від пневмоній, примушує шукати ефективні способи профілактики і лікування легеневих ускладнень у цієї категорії хворих. Основну увагу при цьому надається змінам легеневої паренхіми. Використання комбінацій загальноприйнятих способів профілактики і лікування легеневих ускладнень (повороти хворих в ліжку, різні види масажу, інгаляції, спеціальні режими вентиляції легенів, антибіотикотерапія, електрофорез, УФО кров і т.п.) при нейротравмі й у хворих неврологічного профілю не приносить належного ефекту. Вживання лікувальної фібробронскопії при дихальній недостатності дотепер спірне, хоча відома висока ефективність методу в лікуванні післяопераційних ателектазів, гіпостатичних пневмоній і термічних уражень органів дихання.
Покази
Лікувальна ФБС в хірургічній практиці повинна виконуватися в ранньому післяопераційному періоді (бажано до видалення інтубаційної трубки або в перші доби післяопераційного періоду):
– у хворі старших 60 років після лапаротомних і тривалих лапароскопічних операцій
– у хворих з ожирінням
– з гострими або хронічним обструктивними захворюваннями легенів незалежно від віку
– з кровохарканням.
Лікувальні фібробронхоскопії повинні використовуватися в комплексі профілактичних і лікувальних заходів:
– у хворих з важкою черепно-мозковою травмою
– при коматозних станах різної етіології
– при поєднаній черепно-мозковій травмі з пошкодженням органів грудної клітки
– після операцій на головному мозку при несприятливому перебігу післяопераційного періоду
– при гострій недостатності мозкового кровообігу
– при тривалій штучній вентиляції легенів.
Доцільно в повсякденній практиці інтенсивного лікування важкої ЧМТ користуватися наступними положеннями. Фібробронскопія обов’язково проводиться під час поступлення хворих з важкою ЧМТ, отруєнні фосфорорганічними речовинами, ішемічних інсультах з порушенням дихання, аспірації, рентгенологічно підтвердженому ателектазі.
Щодня ФБС санацій проводяться при гнійно-некротичних ендобронхітах будь-якої локалізації і об’єму, при ендоскопічно підтвердженій аспірації, обструктивному ендобронхіті або бронхореї з явищами обструкції. За відсутності показів до щоденної ФБС і наявності ефективного кашлю ФБС санації повинна виконуватися не частіше 1 разу в 3 доби, в решті випадків частоту лікувальних ендоскопій визначає лікар-ендоскопіст спільно з реаніматологом.
Ригідна бронхоскопія показана як спосіб лікування гострої дихальної недостатності:
– при масивній обструкції
– при легеневій кровотечі
– при гангрені легені і абсцесі, що дренується
– при обструктивній або змішаній формі бронхіальної астми на висоті нападу при неефективності медикаментозного лікування
– при ателектазі
– при деструктивній пневмонії єдиної легені.
Протипокази
Бронхоскопія не повинна виконуватися при:
– агональному стані
– субендокардіальній ішемії
– пароксизмі миготливої аритмії (тахіформа)
ФБС не повинна виконуватися при:
– легеневій кровотечі
– гострій обструктивній дихальній недостатності
Ригідна бронхоскопія не повинна виконуватися при:
– черепно-мозковій травмі, інсультах, набряку мозку
– короткій шиї, анкілозі нижньощелепового суглоба
Для лікувальних втручань на бронхіальному дереві у хворих неврологічного профілю необхідно використовувати фібробронхоскопи будь-якого типу з діаметром аспіраційного каналу не менше
У важких неврологічних хворих виникають різноманітні порушення дихання, тому в лікуванні звичайно використовується подовжена інтубація трахеї або трахеостомія. Ендоскопічні маніпуляції переважно проводити через інтубаційну трубку з використанням роторозширювача, оскільки у разі пароксизму кашлю виникає мимовільне стулення щелеп, через що зубами пацієнта легко ушкоджується тубус бронхоскопа навіть через интубационную трубку.
При проведенні ФБС потрібно враховувати, що хворі знаходяться в стані гіпоксії і будь-які інструментальні втручання на бронхах можуть погіршити стан потерпілого. Розвиток гіпоксії при виконанні лікувальних ФБС може залежати від декількох причин. По-перше, ендоскоп різко зменшує площу повітроносних шляхів і об’єм вентиляції легенів. По-друге, порушення в методиці проведення ФБС викликає бронхоспазм. По-третє, при масивному введенні рідини і неповної аспірації можлива додаткова механічна закупорка бронхів. Тому при проведенні діагностичних і лікувальних ендоскопій трахео-бронхіального дерева необхідно використовувати примусову вентиляцію легенів. Для цього частіше за все використовують дуже просту апаратну вентиляцію легенів при ФБС через трійник. При цьому герметизм дихального контура підтримується обернутою навколо бронхоскопа серветкою або гумовою манжетою. Ця методика, створюючи певні зручності для виконання якісної бронхоскопії, одночасно не в змозі забезпечити адекватну вентиляцію легенів протягом довгого часу, часто веде до розвитку гіпоксії, що примушує переривати ендоскопію. При виконанні діагностичних бронхоскопій дуже ефективним є метод подачі кисню через біопсійно-аспіраційний канал фіброскопа, але при цьому одночасно виключається здійснення аспірації бронхіального секрету.
Методика інжекційної вентиляції легенів (А.А.Овчинников, 1982). Суть її зводиться до подачі кисню через мікроіригатор (пластикову трубку діаметром до
Лікувальна ФБС повинна виконуватися з перших діб гострого періоду травми, післяопераційного періоду або коматозного стану.
Кратність ендоскопічних маніпуляцій визначається ступенем запальних змін слизиової бронхіального дерева і локалізацією гематом по відношенню до стовбура головного мозку, але не частіше 2 раз на доба.
При ураженні діенцефально-мезенцефальних відділів головного мозку при внутрічерепних гематомах ЛФБС звичайно проводяться через день. При розвитку гнійного запалення ФБС санацій стають щоденними до стихання явищ запалення.
При нижньо-стовбурному рівні ураження мозку при важкому аксональном забої, первинній поразці стовбура, травмі задньої черепної ямки, вклинюванні мозку лікувальні ФБС повинні використовуватися щодня незалежно від ступеня запалення бронхіального дерева. Бронхоскопія дозволяє прогнозувати розвиток легеневих ускладнень по ступеню вираженості складових обструктивного синдрому: запаленню слизової, наявності обструкції бронхіальними зліпками, наявність мокроти, ступені і локалізації гіпотонії бронхів, ступені порушення кашльового рефлексу.
Ендоскопічні маніпуляції повинен виконувати лікар, що має досвід бронхоскопії. Санацію бронхіального дерева при ФБС може виконувати спеціально навчений і знайомий з анатомією трахео-бронхіального дерева, технікою і ускладненнями ендоскопії лікар-анестезіолог.
Послідовність огляду визначається навиком і досвідом лікаря. В роботі ми дотримувалися наступної послідовності: інтубаційна/ трахеостомічна трубка, трахея, карина, праве бронхіальне дерево, ліве бронхіальне дерево. Відпрацьована уніфікована обов’язкова схема огляду бронхів (стереотип послідовності виконання маніпуляції) сприяє підвищенню якості ендоскопій, що проводяться. При огляді необхідно оцінити ефективність герметизації трахеї від ротової порожнини; ступінь, локалізацію і поширеність запального процесу слизової; ступінь і локалізацію гіпотонічної дискінезії бронхів; ступінь порушення кашльового рефлексу; кількість і характер секрету, наявної обструкції.
Герметизм трахеї оцінюється по “доріжці” секрету (вмісту ротової порожнини) на задній її стінці. Це важливий момент у визначенні показів до ендоскопічної санацій у неврологічних хворих: немає змісту аспірувати з трахео-бронхіального дерева затікаючий туди вміст порожнини рота. Дешевше для лікарні, простіше і безпечніше для пацієнта підібрати адекватний розмір інтубаційної трубки і своєчасно виконувати туалет ротової порожнини. При сумнівах можна використовувати введення в ротову порожнину забарвлених розчинів (метиленовий синій, індігокармін, водного розчину бриліантового зеленого) в кількості 5 мл і спостерігати протягом 2-5 хвилин появи їх в трахеї. В протоколі дослідження обов’язково наголошується на невідповідність розміру інтубаційної трубки і трахеї або неефективність функції манжети інкубаційної трубки.
Звичайно запалення слизової однаково виражено з обох боків, але в перші 3-5 діб запалення може бути неоднаково виражено справа і зліва і пов’язано з гіпотонією бронхів. Для ідентифікація опису запальної реакції бронхів користуються розширеною, модифікованою Г.І.Лукомським і А.А.Овчинниковим, класифікацією ендобpoнхітів Лемуана (1965).
• Ендобронхіт I ступеня – слизова гіпеемована, набряк слизової відсутній (не визначається візуально), бронхіальний секрет слизистого характеру, прозорий, в невеликій кількості.
• Ендобронхіт II ступеня – обов’язковий набряк слизової, гіперемії може не бути, бронхіальний секрет має слизистий характер і визначається в достатньо великій кількості.
• Ендобронхіт III ступеня – завжди виявляється набряк і гіперемія слизової, секрету може бути трохи, але обов’язково гнійного характеру.
По поширеності запалення:
• локальне – зачіпає звичайно сегментарний або дольвий бронх;
• поширене – не зачіпає бронхи однієї долі;
• дифузне – зачіпає всі бронхи з одного боку;
• одне – або двостороння ураження.
Фібробронхоскопія є єдиним методом, який дозволяє оцінити вираженість і локалізацію гіпотонічної дискінезії бронхів (Г.І.Лукомській, А.А.Овчинников, 1982), яка часто супроводжує захворювання і травми головного мозку і відіграє важливу роль у формуванні і підтримці обструктивного синдрому і гіпоксії. Ступінь гіпотонічної дискінезії бронхів ми оцінювали відповідно до рекомендацій М.І.Перельмана (1974) від рівня карини при введенні в трахею 1 мл 0,5% розчину діоксидину (для провокації кашлю). При виникненні кашлю оцінювали ступінь пролапсу задньої стінки бронхів. Звичайно, при важкій черепно-мозковій травмі і півкульних інсультах гіпотонія виражена по-різному з обох боків бронхіального дерева (рис.2). При комах, викликаних отруєнням фосфорорганічними з’єднаннями, і первинних поразках стовбура мозку гіпотонія бронхів виражена однаково з обох боків (рис.2). тривале збереження гіпотонічної дискінезії бронхів або її прогресування звичайно корелювало з несприятливим перебігом посттравматичного періоду.
Ступінь порушення кашльового рефлексу визначається при огляді бронхіального дерева: відсутність кашлю при огляді субсегментарних бронхів без анестезії вважалася крайнім ступенем порушення.
Після огляду по черзі з обох боків проводиться лаваж трахеобронхіального дерева. Як лаважну рідину можна використовувати розчин фурацилину 1:5000 або фізіологічний розчин. Застосовується дробове введення рідини по 5-10 мл в кількості не більше 100 мл на одне дослідження. Аспірація лаважної рідини через “пастку” дозволяє виявити обструкцію бронхіальними зліпками, які у вигляді суспензії циліндрів неправильної форми різної довжини біло-жовтого кольору аспіруються при лаважі. При цьому зліпки розташовуються під однорідним пінистим секретом і з часом опускаються на дно “пастки”. Поетапне відмивання трахео-бронхіального дерева з рівня дольових і сегментарних бронхів дозволяє локалізувати наявність обтуруючих просвіт бронхів зліпків. При певному навику ендоскопіста бронхіальні зліпки можна знайти візуально при аспірації лаважной рідини з бронхів.
Лікувальна ФБС у хворих неврологічного профілю повинна закінчуватися введенням в трахею або головні бронхи 10 мл 0,5-1% розчину діоксидина. Введення антисептика після санації бронхів крім стимуляції кашлю, розрідження секрету, дозволяє високоефективно впливати на мікрофлору нижніх дихальних шляхів, яка за нашими даними виявляється з перших діб у 80% хворих. Через 10-15 хвилин після введення розчину діоксидина необхідно знов аспірувати бронхіальний секрет, який, утворюючись в надмірній кількості, може погіршувати гіпоксію і звести до нуля ефект фібробронхоскопічної санації.
Зрозуміло, лікувальна ФБС повинна використовуватися на фоні комплексної профілактики легеневих ускладнень у таких хворих і є ефективним засобом тільки в поєднанні з іншими лікувально-профілактичними заходами.
Існують особливості ендоскопічної картини і об’єму виконання лікувальних бронхоскопій в неврологічній практиці.
При аспірації шлункового вмісту у неврологічних хворих нерідко 2-3 добу розвивається гнійно-некротичний ендобронхіт. При цьому запалення характеризується тривалим протіканням і насилу піддється лікуванню. При розвитку гнійно-некротичного ендобронхіту при травмі і патології головного мозку санація бронхів за допомогою ендоскопа повинна здійснюватися щадяще з рівня головних бронхів малими порціями лаважної рідини з ретельною аспірацією вмісту бронхів. Санація бронхів повинна проводитися двічі на добу. Необхідно при завершенні фібробронхоскопії використовувати вливання в трахею розчинів діоксидину і гідрокортизону (не менше 125 мг 2-3 рази). Проте, після епітелізації дефектів виразок частіше 1 разу на добу використовувати лікувальну ФБС недоцільно. При поєднаній травмі (розриві легені) і наявній кровотечі з бронха, яка продовжується тривалий час, необхідно відмовитися від тампонади бронха, але використати місцеву гемостатичну терапію. Після досягнення надійного гемостаза необхідно провести ретельний лаваж ураженого бронха, ввести в устя розчин діоксидину або антибіотика.
При розвинутому пневмотораксі потрібен надзвичайно ретельний туалет бронхіального дерева ураженої легені, оскільки звичайні способи профілактики і усунення ателектазів неефективні. При цьому необхідно використовувати розчини муколітиків і раннє застосування антисептиків для лаважа бронхів.
Дослідження мікробної чутливості до антибіотиків показало дуже широкий спектр стійкості до лікарських препаратів. Тому в практичній роботі найбільш зручно використовувати розчини діоксидину і хлорфілліпту, які мають широкий спектр антимікробної дії та подразнюючу дію на слизову бронхів.
Запальна реакція слизової у неврологічних хворих охоплює лише крупні бронхи. З рівня субсегментарних бронхів патологія проявляється бронхіальною обструкцією. Тому лаваж бронхів повинен проводитися з рівня сегментарних, рідше – дольових, бронхів, а введення антисептиків і гормонів – з рівня карини і головних бронхів.
Приклад протоколу опису
01.03.12р. Бронхоскоп…Хворий…….
Інтубаційна трубка вільно прохідна, нижній зріз вище за карину на
Висновок: дифузний 2-х сторонній ендобронхіт II ступеню (або катаральний ендобронхіт), гіпотонія лівого головного бронха II ступеню, зменшення в об’ємі нижньої долі правої легені.
Ліка𠬬__________
При подальших ФБС запис лікаря, що виконує маніпуляцію, повинен відображати динаміку змін в бронхіальному дереві, виконання лікувальних маніпуляцій. Для цього зручно виділити на початку історії хвороби окремий лист для протоколів ФБС. Це дає можливість без затруднень визначити динаміку змін і необхідну частоту ендоскопічних досліджень.Техніка і методика бронхоскопії у загальнохірургічних хворих
Для виконання санації трахео-бронхіального дерева в ранньому післяопераційному періоді у хірургічних хворих переважно використовувати фібробронхоскопи з великим діаметром інструментального каналу. При визначенні показів до такої санації бажано виконувати її до видалення інтубаційної трубки, оскільки це спрощує процедуру для лікаря і пацієнта. В цьому випадку необхідно використовувати заходи захисту інтубаційної трубки від дії зубів (роторозширювач, загубник для введення гастроскопів, туго скручений бинт). Місцеве знеболення не потрібне.
Ендоскоп до введення в трубку потрібно змочити лаважною рідиною для полегшення ковзання і продовження терміну служби оболонки фіброскопа, при малому зазорі між трубкою і оболонкою ендоскопа необхідно поміняти трубку на більший розмір або відкласти дослідження до екстубації.Вживання допоміжної вентиляції звичайно не потрібне.При запізнілій діагностиці гіповентиляції або неможливості виконання ФБС при закінченні операції дослідження виконується під місцевим знеболенням для провокації кашлю і підвищення якості санації.
Схема дослідження бронхів не відрізняється від вищевикладеної у неврологічних хворих. Проте, задачею бронхоскопії у хірургічних хворих є відновлення просвіту бронхів. Втручання на органах черевної порожнини призводить до обмеження рухливості діафрагми і здавлення нижніх доль. Бронхіальний секрет і штучна примусова вентиляція легень створюють умови для виникнення обструкції, підтримують гіповентеляцію, розвивається ателектаз і пневмонія. При ФБС необхідно відновити просвіт дрібних бронхів. Ефективний бронхіальний лаваж дробовим введенням по 5 – 10 мл фізіологічного розчину з подальшою аспірацією. Рідина створює прошарок між густим слизом (секретом) і стінкою бронха, що сприяє зсуву зліпка і полегшує відновлення прохідності бронхів. Основну увага при санації необхідно приділяти нижньодольовим бронхам.Достатньо однократної своєчасної ефективної бронхоскопічної санації для профілактики післяопераційної пневмонії і ліквідації гіповентиляції, особливо у пацієнтів старших вікових груп.
Техніка і методика бронхоскопії у пульмонологічних хворих.
Лікувальна ендоскопія у пацієнтів із захворюваннями легенів забезпечується використанням жорстких або гнучких бронхоскопів. Для ліквідації причин гострої дихальної недостатності перевага слідує віддавати ригідним дихальним ендоскопам (Фрідель, Шторц, Вольф, Олімпус). Для виконання досліджень при кровотечах слід застосовувати ригідні ендоскопи з проксимальним освітленням (наприклад, Фріделя). Для допомоги пацієнтам з бронхіальною астмою, ателектазом, гнійним розплавленням єдиної легені зручніше застосовувати ригідні ендоскопи з дистальним освітленням і можливістю ШВЛ.
При гострій дихальній недостатності, бронхостатусі при обструктивній формі астми перш за все необхідне загальне знеболення і можливість виконання апаратної ШВЛ через бронхоскоп. При кровотечі і ателектазі, гнійному розплавленні легенів віддають перевагу місцевому знеболенню з можливістю внутрішньовенного наркозу. Планові лікувальні міроприємства при обструктивних бронхітах, бронхоектатичній хворобі з явищами дихальної недостатності звичайно виконуються під місцевим знеболенням після премедикації атропіном, промедолом і дімедролом.
Ригідна бронхоскопія виконується в стандартній позиції лежачи на спині з підкладеним під плечі валиком і закиненою головою. Планові дослідження ми виконуємо в положенні пацієнта сидячи з випрямленою спиною і закиненою головою. Це вимагає ретельного місцевого знеболення, але спрощує проведення бронхоскопії і скорочує час на її виконання.
Санація при спонтанному диханні пацієнта виконується таким чином: в бронх вводиться аспіраційний наконечник і при постійній аспірації по тубусу бронхоскопа частинами вводиться лаважна рідина (фізіологічний розчин при подальшому заборі рідини для цитологічного дослідження, розчин фурагіна або фурациліна) до відновлення прохідності бронхів. При необхідності допоміжної або замісної вентиляції легенів доводиться чергувати введення рідини, потім аспірацію, потім етап гіпервентиляції, потім повторюється лаваж з аспірацією. Для огляду і прицільного лаважа верхньодольових бронхів розумно використовувати фіброскоп, який проводиться через тубус ригідної бронхоскопії. Таке поєднання ендоскопів робить безпечним застосування фіброскопії при кровотечах, бронхоспазмі і т.п. і дозволяє підвищити якість прицільної санації і діагностики.
Особливістю ендоскопії при кровотечі є відмивання і аспірація крові дрібними – по 5 мл – порціями фізіологічного розчину до визначення сторони кровотечі або бронха, по якому кров поступає в трахею. Не можна зміщувати або намагатися витягнути видимий тромб (білястого кольору) або згусток (багрово червоного кольору), що перекриває просвіт бронха, оскільки зазвичай це приводить до відновлення або посилення кровотечі. Можливе зрошування розчином адреналіну, тампонада бронха. Для тампонади бронха використовують шматок поролону, удвічі більший за діаметр бронха при рихлому його згортанні і відповідної бронху довжини. Поролон щільно згортають, змочують в розчині антисептика, захватують жорсткими щипцями або щипцями, проведеними через фіброскоп (при необхідності блокувати бронх у верхній долі або 6 сегмент), вводять в бронх, розтискають щипці і контролюють положення блокатора. При необхідності “утрамбовують” його зімкнутими щипцями. Блокатор зазвичай стоїть 3-6 діб, потім потрібне його видалення або заміна. При масивній легеневій кровотечі після визначення сторони кровотечі можлива тампонада марлевими серветками головного бронха як міра передопераційної підготовки.
В сучасних умовах недостатнього медикаментозного забезпечення профілактики і лікування легеневих ускладнень у самих різних категорій хворих, бронхоскопія, виконувана своєчасно і за показами, здатна принести реальну економію засобів на медикаментозне лікування і зменшити перебування хворих в стаціонарі.
