ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ПЕРІОДОНТИТУ. НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА. ПОСЛІДОВНІСТЬ ТА ОСОБЛИВОСТІ ЕТАПІВ ЛІКУВАННЯ. СУЧАСНІ ТЕХНОЛОГІЇ ТА ІНСТРУМЕНТИ ДЛЯ ОБРОБКИ КОРЕНЕВИХ КАНАЛІВ. ОСОБЛИВОСТІ ПЛОМБУВАННЯ.
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ПЕРІОДОНТИТУ
Методами лікування періодонтиту є консервативний, консервативно-хірургічний і хірургічний. Останніми роками за рахунок технічного оснащення, застосування нових технологій значно розширилися покази до консервативного, а також до консервативно-хірургічного методів лікування.
Лікування періодонтиту виходить за рамки хворого зуба, ураження періодонта, що є причиною, і полягає в ліквідації інфекційного вогнища, що сприяє попередженню сенсибілізації організму, запобіганню розвитку запальних процесів в щелепно-лицьовій області, захворювань внутрішніх органів.
Об’єктами дії при цьому виявляються інфіковані макро- і латеральні канали, мікроканальці, тканина періодонта, що і визначає принцип потрійної дії по І.Г. Лукомському. Він обгрунтований патологоанатомічними і патофізіологічними змінами, які відбуваються в періодонті на різних етапах розвитку патологічного процесу з урахуванням біологічних особливостей тканин.
Тактика лікаря при лікуванні періодонтіту залежить від етіології запального процесу, клініки, перебігу захворювання.
ГОСТРИЙ ТОКСИЧНИЙ ПЕРІОДОНТИТ
Успіх лікування забезпечується швидкою евакуацією вмісту кореневого каналу, відмовою від застосування сильнодіючих препаратів і використанням антидотів. Так, при миш’яковистому періодонтіті застосовуються унітіол, йодисті препарати у вигляді розчинів для промивання кореневих каналів або для електрофорезу.
Застосування сильнодіючих препаратів може привести до ексудативних процесів. У таких випадках слід прибрати фракційний вміст кореневих каналів і застосувати антиексудативні препарати (розчини йодистих препаратів, 0,15% фуразолін, гідрокортизон і ін.), ферменти, антисептики. Канали промивають цими розчинами і турунди, змочені одним з них залишають під герметичну пов’язку на 1-2 діб. Пломбування кореневого каналу проводять звичайно в друге, рідше в треті відвідини.
Гострий травматичний періодонтит
Лікування гострого апікального періодонтиту, викликаного травмою, зводиться до усунення причини і призначення симптоматичного лікування в поєднанні з фізіотерапевтичними процедурами, за показами шинуванню. При значній травмі, що супроводжується зсувом зуба, підозрі на пошкодження нервносудинного пучка необхідна перевірка електрозбудливості пульпи зуба, рентгенографія, щоб виключити можливий перелом кореня, вивих.
Повторні дослідження стану пульпи і періодонта слід провести не раніше 3-х – 4-х тижнів після травми. При подальшому різкому зниженні електрозбудливості або появів навколоверхівкового запального вогнища проводиться відповідне лікування зуба.
Результатом гострого травматичного періодонтиту може бути одужання. Періодонт, як правило, не відновлюється до початкового стану, у фокусі запалення утворюється груба рубцева тканина. Проте свої функції такий періодонт виконує цілком задовільно.
Менш сприятливим результатом є перехід гострого запалення в хронічний процес. Найбільш важкий результат гострого періодонтіту – періостит або остеоміеліт.
Лікування гострого верхівкового періодонтиту
інфекційного походження
Лікувальні заходи здійснюють залежно від фази гострого запалення. У початковому періоді (фаза інтоксикації), коли ексудативні прояви слабо виражені, не виникає необхідності розкриття апікального отвору. Після видалення вмісту кореневого каналу вводиться в канал на 1-2 доби під герметичну пов’язку антисептик ,(гідрокортизон і ін., ферменти. Канали промивають цими розчинами і турунди, змочені одним з них залишають під герметичну пов’язку на 1-2 доби. Пломбування кореневого каналу проводять звичайно в друге, рідше в треті відвідини.
АЛГОРИТМ В ЕНДОДОНТІЇ
Ендодонтичне втручання слідує в логічній послідовності, при цьому виділяються основні етапи:
I. Клінічна діагностика, рентгенологічне обстеження.
II. Знеболення.
III. Ізоляція.
IV. Розкриття порожнини зуба, створення доступу до гирл каналів.
V. Визначення гирл каналів.
VI. Визначення робочої довжини.
VII. Механічна і медикаментозна обробка кореневих каналів.
VIII.Обтурація кореневих каналів.
IX. Контрольне рентгенологічне обстеження.
I. Клінічна діагностика, рентгенологічне обстеження
На підставі даних суб’єктивного і об’єктивного обстеження лікар має можливість висунути діагностичну гіпотезу, а потім поставити остаточний діагноз за допомогою рентгенологічного обстеження.
Діагностичне рентгенологічне обстеження дозволяє:
– уточнити клінічний діагноз;
– визначитися у виборі методу лікування;
– встановити передбачувану робочу довжину коріння;
– скласти уявлення про особливість розташування каналів, їх форми, напряму, стану просвіту кореневих каналів;
– виявити ступінь пломбування кореневих каналів, наявність чужорідних тіл, перфорацій, переломів;
– характер патологічних змін в періапікальних тканинах і т.д.
II. Знеболення
Багато пацієнтів потребують не тільки знеболення, але і в премедикації. Понизити емоційну напругу можливо медикаментозними препаратами, такими, як діазепам, настоянка валеріани (60 крапель), пустирника (60 крапель), корвалол або валокордин (30 крапель). Цей вид медикаментозної підготовки називається седативна премедикація.
У ендодонтії, в основному, застосовуються препарати для місцевої анестезії. Арсенал лікарських засобів останніми роками значно розширився. Разом з тим існують критерії вибору анестетика і його використання при стоматологічних втручаннях. Цими критеріями є:
– тривалість маніпуляції;
– потреба в гемостазі;
– необхідність в знеболенні після хірургічного втручання;
– протипоказання до вибраного анестетику або вазоконстріктору.
За тривалістю дії анестетики, вживані в стоматології, підрозділяються на препарати короткої, проміжної і тривалої дії, а по типу з’єднання молекул – на ефірні і амідні.
До місцевих ефірних анестетиків відносяться новокаїн, кокаїн, дикаїн, застосування яких в даний час обмежене через їх токсичність і великий відсоток алергічних реакцій. До амідних належать лідокаїн, тримекаїн, мепивакаїн, артикаїн та інші.
У ендодонтії рекомендується використовувати середньодіючі (проміжні) анестетики.
У зв’язку з тим, що місцеві анестетики володіють судинорозширювальною дією, сучасний їх тип є комбінацією з вазоконстрікторами. У стоматологічній практиці застосовуються такі вазоконстріктори, як адреналін в концентрації 1:50000, 1:100000, 1:200000; норадреналін 1:50000, 1:100000.
З урахуванням особливості їх дії для пацієнтів з патологією серцевої діяльності переважно застосовувати норадреналін, а при гіпертонічній хворобі адреналін.
Проміжна група препаратів (очікувана тривалість анестезії пульпи близько 60 хвилин) з вазоконстрікторами в наступній концентрації:
– Артикаїн 4% + епінефрин (аналог адреналіну) 1:100000 і 1:200000 (синонім Ультракаїн).
– Лідокаїн 2% + епінефрин 1:50000, 1:100000, 1:200000.
– Мепівакаїн 2% + левонордефрин 1:20000.
– Прилокаїн 4 %.
У стоматології в даний час найширше застосовується ультракаїн, який має низьку токсичність, високу анальгезуючу ефективність і ступінь дифузії, невеликий відсоток побічної дії.
Визнання в клініці одержав Убістезін 4% (артиканин 4%, адреналін 1:200000) як для інфільтраційної, такої провідникової анестезії. Цей анестетик ефективний при лікуванні зубів, їх видаленні, проведенні оперативних втручань на навколощелепних м’яких тканинах. Анестезія наступає через 1-3 хв. після введення, тривалість знеболення складає до 45 хвилин.
Убістезін форте 4% (атрикаїн 4%, адреналін 1:100000) застосовується як в терапевтичній, хірургічній стоматології, так і в щелепно-лицьовій хірургії. Тривалість знеболення складає до 75 хвилин.
Для пацієнтів з підвищеним ризиком (бронхіальна астма, алергічні реакції, ендокринні розлади і ін.) рекомендується мепівастезин в якому тільки один одиничний діючий інгредієнт – 3% мепівакаїн. Він не містить судинозвужувальних агентів. Таким чином, досягається мінімальне навантаження на серце і систему кровообігу. Ризик алергічної реакції дуже незначний. Пацієнти з підвищеним ризиком, наприклад, астматики, алергіки або пацієнти із зниженою циркуляцією крові позбавляються від небажаних больових відчуттів на час нетривалих втручань.
При лікуванні пульпіту і періодонтиту застосовуються інфильтраційна, провідникова, інтралігаментарна, внутрішньопульпарна анестезія. В даний час ін’єкції здійснюються також за допомогою дентального картриджного шприца, карпул з анестетиком, разовою голкою. На верхній щелепі проводиться інфільтраційна анестезія. При маніпуляціях на верхніх премолярах використовується додатково піднебінна анестезія. Для молярів нижньої щелепи рекомендується мандибулярна або торусальна анестезія. При пульпітах при потребі доцільна додатково внутрішньопульпарна ін’єкція. Також можлива інтралігаментарна анестезія.
У тих випадках, коли є загострення хронічного періодонтиту, явища періоститу показана провідникова анестезія. Ця рекомендація обумовлено тим, що у вогнищі запалення місцеві анестетики втрачають активність, інфільтраційна анестезія може сприяти диссемінації інфекції.
III. Ізоляція зуба
Ендодонтичне лікування ускладнюється попаданням слини в порожнину зуба. Існуючі системи слиновідсмоктувачів, пилососів, ватяні валики забезпечують відносну сухість. Абсолютну ізоляцію забезпечує коффердам.
Надзвичайно важливий той факт, що коффердам гарантує безпеку роботи з інструментарієм. Це ускладнення, які виникають при попаданні інструменту в дихальні шляхи, шлунково-кишковий тракт.
Розрізняють відносну (часткову) і абсолютну (повну) ізоляцію операційного поля.
ВІДНОСНА ІЗОЛЯЦІЯ ОПЕРАЦІЙНОГО ПОЛЯ
Відносна ізоляція операційного поля досягається заходами, що запобігають можливість контагінації операційного поля біологічними рідинами. До засобів відносної ізоляції операційного поля відносяться ватні валики, серветки Dry Tips, слиновідсмоктувач, мультисептор, експандекс, розпірки.
Метод забезпечення сухості за допомогою ватних валиків підходить тільки для нетривалих ендодонтичних маніпуляцій. Перевагою ватних валиків є можливість швидкого і простого застосування без допоміжних засобів, добра переносимість пацієнтом і зручність для лікаря, широкий спектр застосування і доступна ціна, а недоліком – їх обмежена здатність вбирати рідину. Крім того, ватні валики не дають ефективного захисту від аспірації, заковтування стрижневих інструментів і контакту слизової оболонки з медикаментозними препаратами. Доповненням до ватних валиків є валикотримачі, що значно полегшують роботу стоматолога. Вони добре переносяться більшістю пацієнтів і є простим і дешевим допоміжним засобом для забезпечення сухості операційного поля. Валикотримачам можна додати будь-яку конфігурацію в залежності від величини і форми валиків. Однак при їх використанні недостатньо захищений язик.
У комбінації з ватяними валиками для вбирання паротитної слини застосовують серветки Dry Tips, які поглинають значно більше слини, ніж ватні валики, тому їх можна змінювати рідше. Серветки Dry Tips мають ефект “пластиру” – при фіксації повністю закривають місце виходу проток слинних залоз. Покази для застосування серветок Dry Tips є абсорбція паротитної слини у випадках, коли не потрібне утримування м’яких тканин. Особливо вони ефективні при лікуванні молярів. Для видалення слини і невеликих обсягів води показаний слиновідсмоктувач. Зазвичай його застосовують при ендодонтичних втручаннях, які не вимагають абсолютної сухості. Слиновідсмоктувач забезпечує спрямовану аспірацію ротової рідини з порожнини рота за допомогою вакууму. В комплекті слиновідсмоктувача входять металеві або пластикові наконечники.
Альтернативою слиновідсмоктувача служить МУЛЬТИСЕПТОР- пристосування, що складається з Y-подібної насадки, кінці якої з’єднуються силіконовим шлангом з безліччю отворів різного діаметра. Шланг можна зігнути в залежності від клінічної ситуації.
ЕКСПАНДЕКС – пристосування у вигляді м’якої гнучкої пластикової рамки-утримувача, що забезпечує хороший доступ до операційного поля і попереджує його інфікування під час ендодонтичного лікування, а також створює у пацієнта відчуття комфорту.
Розпірки – пристосування для фіксації щелеп у розкритому стані; вони дозволяють захистити м’які тканини порожнини рота, ізолювати оперативне поле від слини і перешкоджають попаданню дрібних часток і аерозолів в дихальні шляхи під час ендодонтичного лікування.
АБСОЛЮТНА ІЗОЛЯЦІЯ ОПЕРАЦІЙНОГО ПОЛЯ
При абсолютній ізоляції операційного поля виключена будь-яка контамінація операційного поля біологічними рідинами і неможливо проходження рідин і твердих частинок з операційного поля в порожнину рота. Абсолютна ізоляція може бути забезпечена тільки за допомогою кофердама, який застосовують в тому випадку, якщо не вдається надійно ізолювати оперативне поле другими методами. Кофердам відтісняє м’які тканини порожнини рота, покращує доступ до операційного поля і якість обтурації кореневого каналу, перешкоджає проникненню в операційне поле вологи (слини, ясенної рідини, респіраторної вологи), запобігає випадковому потраплянню ендодонтичних інструментів і частинок твердих тканин зубів дихальні шляхи і їх заковтування, оберігає слизову оболонку порожнини рота від впливу подразнюючих речовин, попереджає проникнення мікрофлори, сприяє збереженню асептичних умов і повному контролю за операційним процесом.
У виняткових випадках, коли кофердам неможливо встановити навіть після застосування методів подовження коронки, застосовують альтернативні способи ізоляції операційного поля, наприклад у вигляді системи Vac-Ejector. Це пристосування забезпечує велике робоче поле, швидку ізоляцію, можливість одночасного доступу і контролю зубів і м’яких тканин, попередження закривання рота за рахунок накусочного блоку і просте обслуговування. Надійно утримуються язик і м’які тканини,а великі об’єми рідини безперервно видаляються без посторонньої допомоги. Однак система Vac-Ejector не забезпечує суттєвого захисту від заковтування або аспірації чужорідних тіл контакту м’яких тканин з лікарськими препаратами. Vac-Ejector можна використовувати майже при всіх ендодонтичних втручаннях, коли немає небезпеки аспірації препаратами, які використовуються, які пошкоджують слизову оболонку. Робота з системою Vac-Ejector вимагає певного навику.
IV. Розкриття порожнини зуба, створення доступу до гирл кореневих каналів
Дії лікаря обумовлені клінічною ситуацією: наявністю каріозної порожнини, пломби на жувальній, апроксимальній, пришийковій поверхнях, інтактною коронкою зуба. Проте, у всіх випадках для виконання ендодонтичних заходів повинен бути прямолінійний підхід до гирл і кореневих каналів.
ЦЕНТРАЛЬНІ РІЗЦІ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
При описі анатомії зубів використані дані John J. Ingle, ZeifK. Bakland (1994) і Т. Р. Ford (1997). Середня довжина центрального різця 25 мм (22,5-27,5 мм). Він завжди має 1 прямий корінь і 1 канал. Найбільше розширення порожнини спостерігається на рівні шийки (рис. 4-3). Вісь зуба проходить по ріжучому краю.
ЛАТЕРАЛЬНІ РІЗЦІ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня довжина латерального різця 23 мм (21-25 мм). Також є завжди 1 корінь і 1 канал. У більшості випадків корінь має дистальний вигин.
ІКЛА ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня довжина ікла 27 мм (24-29,7 мм). Це найдовший зуб. Завжди має 1 корінь і 1 канал. У більшості випадків (89%), корінь прямий, але з вираженим губним розширенням, внаслідок чого він має овальну форму. Апікальне звуження виражено слабко, що ускладнює визначення робочої довжини зуба.
Розкриття порожнини зуба в різців і іклів проводять в центрі піднебінної поверхні з використанням турбінної машини. На першому етапі напрямок бору перпендикулярно поверхні, а після проходження емалі його напрям змінюється. Після розкриття порожнини, що визначається відчуттям “провалу” інструмента, приступають до розширення порожнини шляхом зняття нависаючого дентину. Контури розкритої порожнини на піднебінній поверхні повинні відповідати порожнині зуба коронкової пульпи.
а – місце розкриття порожнини зуба різця або ікла;
б – початковий напрям бору при трепанації порожнини зуба;
в – напрямок бору на другому етапі трепанації порожнини зуба;
г – розширення входу в порожнину зуба після її розкриття.
ПЕРШІ ПРЕМОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня довжина першого премоляра 21 мм (19-23 мм). Є різні варіації кількості коренів і каналів: 2 кореня і 2 канали – 72%, 1 корінь і 1 канал – 9%, 1 корінь і 2 канали – 13%, 3 корені і 3 канали – 6%.
Дистальний вигин кореня спостерігається в 37% випадків. Порожнина зуба проходить в щічно-піднебінному напрямку і розташована глибоко на рівні шийки зуба, тобто покрита товстим шаром дентину, і це слід враховувати при створенні доступу до кореневих каналів. Гирла каналів мають воронкоподібну форму, що забезпечує при правильному розтині порожнини зуба вільний вхід в канал або канали.
а – поздовжній розріз;
б – проекція порожнини зуба і гирл каналу на жувальну поверхню.
ДРУГІ ПРЕМОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Другий премоляр верхньої щелепи (схема):
а – поздовжній розріз;
б – проекція порожнини зуба і гирл каналу на жувальну поверхню.
Середня довжина другого премоляра 22 мм (20-24 мм). По 1 кореню і 1 каналу мають 75%, 2 корені і 2 канали – 24%, 3 корені і 3 канали – 1% зубів. Прийнято вважати, що цей зуб має 1 корінь і 1 канал, хоча, як правило, є два вічка, а канали з’єднуються і відкриваються одним верхівковим отвором. Два отвори, як випливає з літератури, спостерігається у 25% цих зубів. Порожнина зуба розташована на рівні шийки, канал має щілинну форму.
Розкриття порожнини зуба завжди, навіть при наявності каріозної порожнини II або I класу, здійснюють з жувальної поверхні. Шар емалі проходять, використовуючи спочатку високошвидкісну, а потім низькошвидкісну машини. Рухом бору від порожнини зуба назовні проводять видалення нависаючих над порожниною зуба дентину і емалі. Розкриття порожнини проведено правильно, якщо зонд або ендодонтичний інструмент, ковзаючи по стінці, вільно потрапляє в кореневий канал.
ПЕРШІ МОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня довжина першого моляра 22 мм (20-24), причому піднебінний канал, в більшості випадків, дещо довший, а дистальний коротше. Прийнято вважати, що зуб, як правило, має 3 канали і 3 кореня. Насправді, в 45-56% випадків у нього 3 корені і 4 канали, а в 2,4% випадків – 5 каналів. Найчастіше 2 канали – в щічно-мезиальному корені.
Порожнина зуба нагадує формою закруглений чотирикутник і має більший розмір в щічно-піднебінному напрямку. Злегка опукле дно порожнини зуба розташоване на рівні шийки. Вічка каналів у вигляді незначних розширень розташовуються в середині відповідних коренів. Гирло четвертого додаткового каналу, якщо воно є, розташоване по лінії, що з’єднує устя медіального щічного і піднебінного каналів. Устя піднебінного каналу визначається легко, а інші насилу, особливо додатковий. Щічні канали зазвичай важкі для інструментальної обробки. Піднебінний канал – найбільш прохідний з усіх.
З віком відкладається замісний дентин, головним чином на даху порожнини, і, в меншій мірі, на дні і стінках. У цьому основна причина частої перфорації дна порожнини, особливо при використанні швидкісних наконечників.
б
Перший моляр верхньої щелепи (схема):
а – поздовжній розріз;
б – проекція порожнини зуба і гирл каналу на жувальну поверхню.
ДРУГІ МОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня довжина других молярів верхньої щелепи 21 мм (19— 23 мм). Зуб в 54 % випадків має 3, а в 46 % — 4 кореня. В більшості випадків, корени с дистальним викривленням. Два канали, як правило, в медіальному щічному корені. Наряду з цим можливо злиття коренів.
Другий моляр верхньої щелепи (схема):
а — поздовжній розтин;
б — проекція порожнини зуба і вічок каналів на жувальну поверхню.
ТРЕТІ МОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Третій моляр верхньої щелепи має більшу кількість анатомічних варіацій. Частіше всього зустрічаються 3 і більше каналів, але може бути 2, а інколи і 1 канал. В зв’язку з цим анатомія порожнини зуба непередбачувана, а її особливості визначаються при розкритті. В завершення написаного, а також в зв’язку з важкістю доступу до пульпи ендодонтичне лікування не завжди можливо виконати.
Порожнину зуба розкривають на жувальній поверхні за допомогою швидкісної турбінної машини, після цього знімають нависаючі краї емалі та дентину кулястим або фігурним бором. Розкриті порожнини зуба рекомендується проводити в напрямку добре прохідного кореневого каналу, тобто в направленні піднебінного каналу., т.е. Орієнтир на відомий канал дозволяє в подальшому успішно розкрити порожнину зуба. Розкриття порожнини являється завершеним і правильним, якщо зонд або ендодонтичних інструмент при русі по стінці потрапляє в канал. Тільки за таких умов можлива відповідна обробка і обтюрація кореневих каналів.
ЦЕНТРАЛЬНІ РІЗЦІ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Поздовжній розтин центрального різця нижньої щелепи (схема).
Средня довжина центральних різців 21 мм (19—23 мм). 1 корінь і 1 канал присутні в 70 % випадків, 2 канали — в 30 %, але в більшості випадків вони закінчуються одною верхівкою. Корінь частіше всього прямий, однако в 20 % випадків може мати викривлення в дистальну або вестибулярну сторону. Канал вузький, найбільший розмір в губно-язиковому напрямку.
ЛАТЕРАЛЬНІ РІЗЦІ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Средня довжина бокових різців 22 мм (20—24 мм). В 57 % випадків зуб має 1 корінь и 1 канал. В 30 % випадків — 2 канали и 2 кореня, в 13 % випадків — 2 канали, які сходяться і закінчуються одною верхівкою. Особливістю різців нижньої щелепи являється то, що при рентгенологічному дослідженні канали накладаються один на одного, а тому часто не виявляються.
Поздовжній розтин латерального різця нижньої щелепи (схема).
ІКЛА НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ
Поздовжній розтин ікла нижньої щелепи (схема).
Середня довжина 26 мм (26,5—28,5 мм). Як правило, вони мають 1 корінь и 1 канал, але в 6 % може бути 2 канали. Відхилення верхівки в дистальну сторону відмічається в 20 %. Канал добре прохідний, овальної форми.
Розкриття порожнини зуба (трепанацію) розпочинають в центрі язикової поверхні високошвидкісним турбінним наконечником. Після зняття емалі, бор направляють під невеликим кутом до осі зуба і попадають в порожнину зуба, що визначається по відчутті «провалювання» бора, виконують розширення отвору, повністю знявши нависаючий дентин і емаль. При цьому найкраще працювати високошвидкісним наконечником.
ПЕРШІ ПРЕМОЛЯРИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня довжина першого премоляра 22 мм (20—24 мм). Мають, як правило, 1 корінь и 1 канал (73,5 %), або 2, які сходяться (6,5 %), або 2 кореня и 2 канали (19,5 %). Найбільший розмір порожнини спостерігається нижче шийки зуба, кореневий канал овальний і закінчується вираженим звуженням. В більшості випадків, корінь має дистальне відхилення.
б
Перший премоляр нижньої щелепи (схема):
а – поздовжній розріз;
б – проекція порожнини зуба і гирл каналу на жувальну поверхню.
ДРУГІ ПРЕМОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня довжина других премолярів 22 мм (20—24 мм). Має 1 корінь и 1 канал (86,5 %), інколи 2 кореня и 2 канали (13,5 %). Корінь добре прохідний. В більшості випадків, корінь має дистальне відхилення.
Доступ до порожнини зуба в нижніх премолярах повинен виконуватися через жувальну поверхню. На першому етапі, при знятті емалі, використовують високошвидкісну машину. При розкритті порожнини зуба в премолярах нижньої щелепи слід враховувати уклін коронки по відношенню до кореня. Якщо препарується порожнина ІІ класу, то вона може бути виведена на жувальну поверхню. При наявності порожнини V класу, доступ до неї створюється через жувальну поверхню.
Другий премоляр нижньої щелепи (схема):
а – поздовжній розріз;
б – проекція порожнини зуба і гирл каналу на жувальну поверхню.
ПЕРШІ МОЛЯРИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня довжина перших молярів 22 мм (20—24 мм). Як правило, вони 2 кореня (97,8 %), інколи 3 кореня (2,2 %) з вигином у нижній тритині. Одиночний дистальний канал овальної форми і добре прохідний. В 38 % випадків в ньому зустрічається 2 канали. В медіальному корені 2 канали, але в 40—45 % випадків вони відкриваються одним отвором.
Порожнина зуба великих розмірів в медіальному в медіальному напрямку і зміщена в мезіально-щічному напрямку, в результаті чого устя медіального каналу часто не розкриті (до 78 %). Дно порожнини злегка випукле і розташоване на рівні шийки зуба. Вічка канадів утворюють майше рівнобедрений трикутник з вершиною біля дистального кореня, хоч порожнина зуба має форму заокругленого чотирикутника. Мезіальні канали більш вузькі, особливо передньощічний, що створює трудності для обробки, особливо в пацієнтів похилого віку. Інколи розгалуження кореневих каналів утворюють густу сітку.
б
Перший моляр нижньої щелепи (схема):
а — поздовжній розтин;
б — проекція порожнини зуба і вічок каналів на жувальну поверхню.
ДРУГІ МОЛЯРИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня довжина цих зубів 21 мм (19—23 мм). Зазвичай мають 2 кореня и 3 канали. В медіальному корені канали мають тенденцію до злиття біля верхівки (49 %). В 28 % випадків в дистальному корені може бути 2 канали (84 %), дистальний корінь прямий (74 %). Зустрічаються випадки, коли зливається медіальний і дистальний корінь в 8 %.
Порожнина зуба має форму заокругленого чотирикутника і розташована в центрі.
б
Другий моляр нижньої щелепи (схема):
а — поздовжній розтин;
б — проекція порожнини зуба і вічок каналів на жувальну поверхню.
ТРЕТІ МОЛЯРИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня їх довжина 19 мм (16—20 мм). Форма коронки, також як і анатомія корінців, непередбачувана. Може бути багато корінців і багато каналів, коротких і викривлених. Все це робить лікування малоефективним, а інколи і неможливим.
Щоб створити хороший доступ до кореневих каналів необхідно зняти склепіння над вічками каналів, особливо над медіальним щічним. Препарування розпочинають з розкриття порожнини в напрямку добре прохідного каналу (дистального), що дозволяє швидко зорієнтуватися. З розрахунком зміщення порожнини зуба в медіально-щічному напрямку не завжди розкриваються вічка каналів, особливо медіального щічного.
V. Визначення гирл каналів
У ряді випадків лікар стикається з труднощами при визначенні локалізації гирл каналів, особливо, якщо раніше вже проводилося лікування. Найчастіше цей етап виконується за допомогою зонда для гирл кореневих каналів. Також застосовуються фарбувальні розчини для виявлення гирл. Можна використовувати препарати ЕДТА для знаходження проекції гирл каналів. Є рекомендації просвічувати пульповую камеру через стінки зуба лампою фотополімеризації. Оскільки в гирлах, як правило, концентрується вторинний дентин, то в потоці світла вони виглядають темними крапками.
VI. Визначення робочої довжини
Робоча довжина – це відстань від опорного, зовнішнього краю зуба до фізіологічного отвору. Вона визначається за допомогою таблиць, рентгенівського знімка, апекслокатора.
а. фізіологічна верхівка
б. анатомічна верхівка
в. рентгенологічна верхівка
Щоб набути значення фактичної довжини кореневого каналу, треба, користуючись вищенаведеним рівнянням, фактичну довжину інструменту, тобто ту довжину, на яку він введений в канал в мм, помножити на рентгенологічну довжину каналу і розділити на рентгенологічну довжину введеної частини інструменту.
Фактична довжина Фактична довжина
вимірювального інструменту ореневого каналу
Рентгенологічна довжина == Рентгенологічна довжина
вимірювального інструменту кореневого каналу
Іноді застосовується метод, при якому на вимірювальний рентгенівський знімок накладається міліметрова сітка.
Порівняно точні дані можна одержати за допомогою ендометричного зонда. Проте діаметр цього інструменту починається з 25 розміру по ІСО.
Найбільш ефективними методами залишаються рентгенологічний і апекслокація, яка має ряд переваг. Гідністю апекслокації є її доступність і обмеженість протипоказань. Цей метод дозволяє визначити дійсне розташування апекса в кореневому каналі, реальну робочу довжину. Апекслокація доповнює дентальную рентгенограму, насторожує на наявність перфорацій, переломів, знижується променеве навантаження, зменшується кількість рентгензнімків.
1. вимірювання довжини кореневого каналу за допомогою апекс локатора.
VII. Механічна і медикаментозна обробка кореневих каналів
Для якісного пломбування кореневого каналу необхідне його проходження, розширення і формування залежно від передбачуваного методу обтурації.
Існує дві точки зору на ступінь розширення кореневого каналу.
Одні автори (Л.А.Мамедова, 1997) вважають, що кореневий канал повинен бути розроблений до заданого розміру. Для цієї мети пропонується таблиця.
Інші, як указує Б.Брізено, вважають, що діаметр каналу в результаті препарування визначається індивідуальним клінічним досвідом.. Поза сумнівом широко розроблений кореневий канал створює умови для хорошої хімічної обробки, пломбування. Проте, є вірогідність зниження міцності стінок каналу і термін збереження зуба.
Препарування каналу в межах його анатомічного початкового стану зберігає стабільність кореня. При цьому надзвичайно важливо те, що макроканал розглядається як «іригаційний канал», що дає доступ лікарських засобів до всієї системи кореневого каналу.
Існують наступні основні технології препарування:
– апікально-коронкова (знизу-вгору);
– коронково-апікальна (зверху-вниз);
– техніка збалансованої сили (метод Роана);
– комбіновані.
Апікально-коронкові технології передбачають обробку кореневого каналу, починаючи з апекса, а потім проводиться підготовка каналу, крок за кроком, збільшуючи розмір інструменту. Методика легша в технічному виконанні. Проте, вона утруднена в кореневих каналах з сильним їх вигином і різко інфікованих, можливо блокування кореневого каналу, проштовхування розпаду за верхівку.
Коронково-апікальні технології характеризуються тим, що інструментальна обробка починається від гирл каналу і потім обробляється канал до апекса. Ця технологія має переваги, оскільки спочатку розробляється більш технічно важка частина – гирла кореневих каналів. Тут може бути вторинний дентин, дентиклі і т.д. На ранньому етапі очищається коронкова третина каналу і це попереджає інфікування періодонта. При цій технології більш глибоко проникають зрошуючі розчини, а інструмент не зустрічає перешкод при проходженні в каналі. Ця технологія запобігає зміні показників робочої довжини. Проте, при її виконанні традиційним інструментом К-типу можливі утруднення: сходинки на стінках каналу, перфорації, блокування.
Апікально-коронкова технологія має наступні найбільш поширені методики:
– стандартизована (стандартна);
– крок -назад (step-back, поетапного поворотного руху);
Стандартизована (стандартна) методика розроблена для округлих кореневих каналів, що не мають великого діаметру і спочатку виникла як підготовка для пломбування одиночними, гутаперчевими штифтами. Вона не рекомендується для каналів, що мають щілиновидну, овальну, полігональну форму.
Етапи її виконання:
Проводиться визначення робочої довжини. Після цього в канал вводять римери, починаючи з малих розмірів і обертальними рухами захоплюють і витягують дентин. Канал послідовно розширюється все більшими розмірами файлів доки в апікальній частині розмір інструменту буде не менше №25.
Рекомендується для уникнення ускладнень (поломка інструменту, перфорації стінок каналу), використовувати обробку 1/3 апікальної частини каналу римером, а 2/3 файлом. Можливо наступне поєднання: проходження каналу К-файлами, а очищення і розширення Н-файлами. При стандартній методиці всі інструменти проводять обробку кореневого каналу по всій робочій довжині – крок за кроком.
Етапи її виконання:
– Визначення робочої довжини.
– Потім в канал вводиться файл, який без зусиль поміщається на робочу довжину. Рухи інструменту у бік апекса способом «тягни-штовхай» зворотньо-поступальні тільки на 1/4 оберту. Пиляння стінок проводиться по кругу, в подальшому збільшуючи розмір файлу. Обробляється апікальна частина каналу до 25 розміру.
– Канал розширюється наступними розмірами файлів і кожний з них на
– Після застосування кожного файлу проводиться резюмування, тобто повторення обробки каналу файлом на розмір менше. Це дозволяє уникнути блокування каналу дентинними ошурками.
– Коронкова частина каналу може бути підготовлена ендодонтичними борами Гейтс Гліден, Ларго 1,2,3 номерами.
– Згладжування сходинок на межі апікальної і середньої частини кореневого каналу здійснюється за допомогою Н-файлу.
Техніка «крок-вниз»
Етапи цієї техніки:
– на глибину 16-
– дрилями Гейст з 1 по 3 номер обробляють гирло на глибину 2-
– потім проводиться визначення робочої довжини;
– обробка апекса здійснюється згідно техніці step-back.
Метод подвійного розширення
Етапи його виконання:
– визначення робочої довжини;
– після цього вводиться файл за об’ємом каналу на глибину
– наступний файл менший на номер (наприклад 35) і вводиться на
– наступний файл знов менший на номер (наприклад 30) і вводиться на
– обробка апекса проводиться технікою step-back.
Від коронки вниз без тиску.
Ця техніка застосовується в зігнутих каналах для збереження їх анатомічної форми.
Етапи методу наступні:
– вводиться перший файл 35 розміру на глибину
– встановлюється умовна робоча довжина за даними рентгензнімка, не доходячи до апекса на
– знов вводиться файл 35 розміру, здійснюється 2 повних оберти без апікального тиску, потім вводяться менші файли і здійснюються рухи двох обертів до досягнення повної робочої довжини;
– рентгенологічне підтвердження повної робочої довжини;
– вводиться файл 40 розміру і знов повторюється алгоритм, поки апікальна частина каналу не буде розширена до потрібного діаметру, а канал обере округлу форму.
Метод «збалансованої сили», метод Роана.
Техніка набула поширення як методу лікарського вибору при викривлених кореневих каналах. Умовою для виконання цієї техніки є:
Канали розробляються по вибору наперед розроблених заготовок, розмірів, три з яких є основними 45; 60; 80.
Для роботи застосовуються спеціально модифіковані інструменти, позначені як К-файли. Також використовуються гнучкі інструменти, флексоримери, флексофайли. Вони виготовлені із заготовки, дроту трикутного перетину, методом скручування, причому дотичний кут витків біля 60°.
Ріжучі краї файлу стикаються із стінками каналу під однаковим кутом незалежно від напряму обертання. Тому ріжуча ефективність однакова як по, так і проти годинникової стрілки.
Етапи цього методу наступні:
– визначення робочої довжини;
– обробка кореневого каналу від меншого розміру до більшого, по фазах;
1 фаза – введення інструменту в канал, поворот на 90°, максимально 180°, злегка натискаючи (проникнення);
2 фаза – обертання проти годинникової стрілки в апікальному напрямі максимально на 120°, сильно натискаючи (розширення);
3 фаза – два повні обороти за годинниковою стрілкою з одночасним виведенням інструменту, ошурків дентину, детриту;
– можлива обробка гирл Гейтс-Гліден.
Комбінована техніка (поєднання «краун-даун» і «степ-бек»)
Препарування кореневого каналу починається з розширення його коронкової третини за допомогою борів Гейтс-Гліден від 1 по 6 розмір. Перші номери (1 -3) вводять до 1/2 частини каналу, а номери 4,5, 6 формують тільки гирло. Препарування решти частини каналу здійснюється в техніці степ-бек, з вирівнюванням стінок Н-файлом.
Аналіз використовуваного ендодонтичного інструменту лікарями-стоматологами, свідчать про те, що файли з нержавіючої сталі в роботі багатьох кабінетів займають основний об’єм. Поза сумнівом цей інструмент має достоїнства: його доступність, мануальність, потреба в ньому при роботі з будь-якими іншими системами, відсутність необхідності пристосувань для їх використання, зокрема електричних приводів. До недоліків інструменту К-типу відносяться: повільне препарування, агресивність інструменту, недостатня гнучкість, мала конусність (2%). У зв’язку з цим постійно удосконалюється ендодонтичний інструмент. Препарування кореневого каналу може бути виконано як ручним інструментом (К-типу, Н-типу) так і нікельтитановим інструментом (U-тип), до якого відносяться Профайли. Нікельтітановий сплав забезпечує інструменту особливу гнучкість. Ця властивість дозволяє здійснювати препарування майже всіх типів кореневих каналів. Профайли відповідають стандарту ІСО, вони адаптовані до техніки Croun-Down.
Кожен номер інструменту представлений в 3 різних конусностях. Гирлові профайли (три кільця на хвостовику) призначені для початкового гирлового препарування; 6% конусності (два кільця на хвостовику) для середньої частини кореневого каналу; 4% (одне кільце на хвостовику) – для апікального препарування. Це обумовлює особливість препарування: фрагментарне, поетапне, від більшої конусності до меншої, то більшого інструменту до меншого. Застосування Профайлів не порушує анатомію кореневого каналу, а конусне препарування забезпечує надалі використання різних технологій обтурації кореневого каналу. Безпечний кінчик попереджає перфорації і визначає режим роботи з легким апікальным тиском. Профайли створені як пасивний інструмент. Його грані труть, скребуть дентин каналу, ковзають по дентину.
Слід строго дотримуватися правил роботи з ендодонтичним інструментом
К-римером проводяться наступні етапи роботи: введення (пенетрація), обертання (ротація), виведення (ретенция). Обертання здійснюється за годинниковою стрілкою до 180°-360°. Рух цього виду інструменту – римінг.
К-файл повинен рухатися у вертикальному напрямі (вгору-вниз), проте допустимі обертальні рухи на 90°-180° при введенні, але при витяганні рухи що тільки пиляють, скребуть. Рухи інструменту називається файлинг.
Н-файлами здійснюються вертикальні рухи в каналі уздовж осі кореневого каналу, з невеликим поворотом.
Флексоримери, флексофайлы, нітіфлекси можна обертати по і проти годинникової стрілки на 90°.
Машинний інструмент вводять в канал, і виводять з кореневого каналу у момент обертання.
Не залежно від типу інструменту всі етапи препарування супроводжуються рясною іригацією різних лікарських розчинів, які повинні відповідати наступним вимогам:
– володіти бактерицидною дією
– розчиняти органічні тканини
– вимивати ошурки, детрин
– сприяти ковзанню інструменту.
Порівняльна оцінка властивостей антибактеріальних препаратів вживаних в ендодонтії, показала що всім вимогам відповідає гіпохлорит натрію, який застосовується в 1%, 3%, 5% розчинах.
Застосування іригаційних розчинів поєднується з лубрикантами, які містять 15%, 17% розчин ЕДТА. Вони можуть бути у вигляді розчинів: Ларгал Ультра (Ультрадент), Ендоспрей (Дентсплай), Канал-Е (ВладМіва), і ін. У вигляді гелів застосовуються Канал+ (Ультрадент), Арси-Преп(Прем’єр), Эйч-ПиЮ-15 (Дентсплай), ЭндоЖи гель (ВладМіва), Канал-Глайд (Дентсплай) і ін.
Це поєднання іригаторів і лубрикантів сприяє видаленню змазаного шару, розширенню каналу, збереженню інструменту.
VIII. Обтурація кореневих каналів. Матеріали
для пломбування кореневих каналів, техніка
пломбування
Обтурація кореневих каналів є завершальним етапом. Успіх лікування періодонтіту також залежить від завершального етапу лікування – пломбування кореневих каналів. Прийнято вважати, що межа кореневої пломби повинна відповідати рівню цементно-дентинного з’єднання, яке розташовується на відстані 1-
В даний час загальноприйняті вимоги до меж обтурації. При пульпіті слід пломбувати канал в межах фізіологічного отвору, не доходячи 1,0-
Заповнення кореневого каналу завжди має труднощі, велика частина з них пов’язана з властивостями кореневих наповнювачів. Тому вони повинні відповідати певним вимогам.
Вимоги, що пред’являються до кореневого наповнювача:
1. Бути зручним в роботі, легко вводитися в канал і виводитися.
2. Бути пластичним, щоб забезпечити заповнення каналу на всьому протязі, повторюючи особливості його будови.
3. Не зменшуватися в об’ємі при твердінні в каналі.
4. Не розсмоктуватися в каналі.
5. Бути непроникним для тканинної рідини.
6. Не подразнювати періодонт, тобто володіти біосумісністю.
7. Стимулювати пластичну функцію періодонта.
8. Володіти антисептичними властивостями.
9. Бути рентгеноконтрастним.
10. Не забарвлювати зуб.
Запропонований ряд класифікацій кореневих наповнювачів.
СтрелюхинаТ.Ф. (1964) виділила три групи кореневих наповнювачів:
1. Пластичні нетверднучі пасти: тімолова, лізоцимвмісна, кальцитонинсодержащая, йодоформна і ін.
2. Пластичні тверднучі матеріали.
3. Тверді пломбувальні матеріали (штифти):
– гутаперчеві;
– пластмасові;
– мідні;
– срібні.
У 1984 р. В.С.Іванов розподілив існуючі в ті роки матеріали для заповнення кореневих каналів на 7 груп:
1. На основі резорцин-формалиновой смоли: парацин, форедент, препарат “Z”, біопласт, форфенан.
2. На основі епоксидних смол: ендодент, АН-26, епоксикал.
3. Пасти на основі окису цинку і евгенолу: оксид цинку + евгенол, паста Гроссмана, ендометазон, пропілор, мерпазан.
4. Пасти з гідроокисом кальцію.
5. Цинкфосфатні цементи: фосфат-цемент, адгезор, гідрофосфат-цемент.
6. Цинкевгенольні цементи: каріосан, кальцинол.
7. Інші матеріали.
Е.В.Боровській (1997) представив наступні групи кореневих наповнювачів:
1. Цинк-фосфатні цементи: фосфат-цемент, гідрофосфат-цемент.
2. Цинкооксиевгенольні цементи: евгецент-В, евгецент – П (АТ ВладМіВа), ендобтур, каріосан.
3. Пасти на основі окису цинку і евгенолу: цинк-евгенолова паста, евгедент, ендометазон.
4. Пасти з гідрооксидом кальцію: біокалекс, ендокал.
5. Пасти на основі епоксидних смол: АН-26, термасил, АН-ПЛЮС.
6. Цемент із склоіономера: кетак-ендо.
7. Матеріали на основі формаліну резорцину: резорцин- формалінова паста, парацин, форедент, форфенан, резодент.
Сучасні матеріали для обтурації каналів можна представити за наступними показниками:
I. Фізико-хімічні критерії (філери, силери).
II. По меті застосування:
а) тимчасове пломбування;
б) постійне пломбування.
П. По формі випуску:
– рідина-порошок;
– паста-паста;
– паста готова до застосування;
– капсульна форма.
В даний час чітко визначені критерії якості пломбування кореневих каналів
– рівномірна щільність матеріалу на всьому протязі (тривимірність);
– герметичність заповнення;
– ступінь заповнення;
– збереження інтактності періодонта.
Пломбування передбачає наступні етапи:
– підготовка матеріалів і інструментів;
– ізоляція зуба;
– антисептична обробка кореневого каналу;
– висушування його;
– пломбування;
– рентгенівський контроль пломбування.
Практичному лікарю пропонується велика група матеріалів для заповнення кореневих каналів.
Цинк-фосфатні цементи (фосфат, вісфат, адгезор, уніфас, уніцем і ін.) довгий час займали провідне місце в пломбуванні кореневих каналів. Це пластична, добре прилегла до стінок каналу маса для обтуруції макро- і мікроканалів та апікального отвіру. Проте, матеріал швидко твердне і є великі утруднення при розпломбуванні кореневого каналу.
У практиці застосовуються пасти на основі окислу цинку і евгенолу, (цинк-евгенольна паста, евгедент, ендометазон, канасон N-2 і ін.), вони призначені для пломбування всіх груп зубів. Паста пластична, добре прилипає до стінок каналів, рен-тгенконтрастна, володіє антимікробною активністю, поволі твердне, тобто відповідає деяким вимогам, що пред’являються до кореневих наповнювачів. Проте, вона має властивість вимиватися з кореневого каналу. Евгенол володіє подразнюючою дією на тканини періодонту. Ендометазон N-2 забарвлює тканини зуба. Дискутується питання про взаємовідношення цієї групи матеріалів з гутаперчею. Силери що містять евгенол не можна застосовувати під композитні пломбувальні материали.
Наступна група силерів цинкоксид -евгенольні цементи (евгедент, ендоптур, естезон, Тублі-сил і ін.) Матеріали мають ті ж властивості, що попередня група, проте, вони стійкіші до розсмоктування. В даний час застосовується силер Но-генол, в рідині якого відсутній евгенол.
Група пломбувальних матеріалів на основі резорцин-формалінової суміші (резорцин-формалінова паста, форедент, форфенан, резодент, ендоформ і ін.) знайшла широке застосування в клініці. Впродовж десятиліть застосовувався резорцин-формаліновий метод. Проте, дослідження, які провів Е.В.Боровський із співробітниками, показали, що при застосуванні резорцин-формалінового методу з 156 зубів виявлено 96 зубів, які не запломбовані до верхівки і в 84,4% є зміни в періодонті. Тобто, тільки імпрегнація кореневого каналу, який не оброблений інструментально і не запломбований до верхівки, не є ефективним методом лікування. Отже, слід чітко розділити застосування резорцин-формалінової пасти для пломбування кореневих каналів і резорцин-формалінового методу як імпрегнаційного при вузьких, викривлених, непрохідних кореневих каналах. Матеріал змінює колір зуба.
При депульпуванні зубів (пульпіт, ортопедичні покази, лікування пародонтита із застосуванням депульпування) рекомендується заповнювати кореневі канали форфенаном. Це пов’язано з тим, що пульпа екстирпується тільки з основного каналу, залишаючись у відгалуженнях і колатералях. Паста форфенан під час полімеризації в каналі нагрівається, виділяючи газоподібний формальдегід. Він проникає в бічні канальці, дельтовидні відгалуження, перетворюючи пульпу на нерозчинний асептичний утвір. Паста легко вводиться в канал, щільно його обтурує, твердне протягом 24 годин.
Ендометазон рекомендується при лікуванні періодонтиту всіх форм, зокрема при загостренні, при лікуванні зубів тих, що «не витримують герметизм». Його застосування ефективно при лікуванні гангренозного пульпіту, якщо біля верхівки кореня виявляється резорбція кісткової тканини ідентична тій, яка зустрічається при гранулематозному або гранулюючому періодонтиті.
Високий терапевтичний ефект застосування ендометазону відмічений при лікуванні періодонтиту у хворих з синдромом Шегрена. Вважають (Ронь Г.І., 1997), що це пов’язано з вмістом суміші кортикостероїдів (дексаметазон і гідрокортизон) в ендометазоі.
При виведенні ендометазонової пасти за верхівку вона не викликає подразнення періапікальних тканин і з часом розсмоктується, залишаючись в каналі в незміненому вигляді.
Порошок цього пломбувального матеріалу випускається двох кольорів: рожево-оранжевий і слонячої кістки. Рожево-оранжевий матеріал змінює колір зуба.
У цій групі матеріалів хімічна активність обумовлена формаліном, який застосовується для фіксації, муміфікації тканин, викликаючи їх некроз. Білок пульпи денатурується, формальдегід кристалізується на поверхні денатурату. Формалін викликає алергічні реакції, цитотоксичний.
Г.М.Барер (1998) підкреслює, що матеріали для обтурації, що містять формальдегід, показано застосовувати при ампутації, девітальному методі в облітерованих важкопрохідних, викривлених каналах у пацієнтів літнього віку з важкими соматичними захворюваннями, у разі депульпування зубів при пародонтиті. Він вважає, що при різноманітті в даний час інших матеріалів їх можна не використовувати.
У деяких країнах (США) матеріали, що в своєму складі мають формалін, заборонені до застосування, в даному випадку, в стоматології.
Препарати на основі гідроксиду кальцію, серед яких успішно застосовуються Sealapex, Apexit, Vitapex, не володіють пождразливою дією на періодонт, надають виражений остеогенний ефект в періапікальних тканинах і цементі кореня. Вони мають високу щільність матеріалу, низьку водорозчинну, поєднуються з філером. Бактерицидна дія обумовлена високою рН, від 10 до 12. При роботі цими матеріалами не слід користуватися спиртом, канал повинен мати незначну залишкову вологість дентину для успішного затвердіння. Бауман М. (1998) вважає, що в даний час препарати на основі гідроксиду кальцію вважаються засобом вибору.
До матеріалів на основі епоксидних смол (полімер) відноситься Діакет. Розроблені матеріали Эндодонт, Інтрадонт, Віедент. Фірма Дентсплай запропонувала АН-26, АН-ПЛЮС, Топсил. Це пластичні, повільно твердіючі, не токсичні, не змінюючі кольори зубів матеріали, вживані як самостійний пломбувальний матеріал, так і в комбінації з гутаперчевими штифтами, системою термафіл.
АН-ПЛЮС є вдосконаленим варіантом класичного ендодонтичного матеріалу АН-26.
Його кращі якості:
– прекрасна біосумісність з тканинами;
– рентгеноконтрастність;
– хороша текучість матеріалів, що дозволяє легко пломбувати найскладніші канали;
– не забарвлює тканини зуба;
– легко виводяться при розпломбуванні каналів;
– простота в роботі і легкість правильного дозування.
Матеріал безпечний впродовж всього життя. Він хімічно інертний. Біосумісність з тканинами досягається завдяки покращені хімічній формулі, в якій використані абсолютно нові типи амінів. Матеріал твердне без побічних продуктів, а значить вирішує проблему загострення після пломбування каналів при хронічному періапікальному запаленні.
АН-ПЛЮС задовольняє всі технічні і клінічні вимоги сучасної ендодонтії.
Простота в роботі і легкість правильного дозування забезпечується розфасовкою в системі паста-паста. Замішується в пропорції 1:1. Твердне протягом 8-10 годин при температурі тіла, що дозволяє при необхідності провести корекцію пломбування і легко витягнути пасту з каналів в цей проміжок часу. Паста має хорошу текучість, низьку усадку і низьку розчинність.
Важлива клінічна вимога – рентгеноконтрастність. В цьому відношенні АН-ПЛЮС перевершує навіть свого попередника АН-26 і інші матеріали для пломбування кореневих каналів.Ан-плюс може бути використаний для всіх методик, вживаних в эндодонтии (з гутаперчевими штифтами, терма-филом) і реставраціях.
В даний час активно розробляються склоіономерні цементи для обтурації кореневих каналів як самостійний наповнювач, так і в поєднанні з гутаперчевими штифтами.
Що відрізняє склоіономерний силер?
– висока міцність і здатність зміцнювати кореневий канал;
– збільшений робочий час (20-24 хвилини) і час від верждения (90-120 хвилин);
– можливість нескладного витягання у разі потреби – за допомогою ручного інструменту в комбінації з хлороформом або ж після ультразвукової обробки файлом 25 номера;
– після спеціальних тестів (90 днів) було показано, що при використанні склоіономерів запальний процес біля верхівки кореня завершувався утворенням нової кісткової тканини.
Перспективними є силеры на основі гідроксиду кальцію, полімерів і смол, склоіономери, цементуючі системи на основі БИС-ГМА, подібні до фисурних герметиків, а також дентинові бондинг-агенти.
Для заповнення кореневих каналів необхідний інструмент, зокрема ручні і машинні каналонаповнювачі. Вони представлені спіраллю конічної форми, точно відповідній формі інструментів для механічної обробки каналу. Їх довжина може бути
У цього виду інструменту підвищена вимога до його гнучкості. Тому він виготовляється з пружинної сталі круглого перетину. При основі цих наповнювачів знаходиться запобіжна спіраль з густо розташованими витками. Це є профілактикою відламу спіралі. Конусоподібна форма сприяє витісненню з каналів бульбашок повітря. Вони віддушуються через серединний канал спіралі.
При пломбуванні каналонаповнювач повинен бути на один розмір менше попереднього інструменту препарування.
Спредер (бічний ущільнювач гутаперчі) є інструментом з гладкою поверхнею, загостреним кінчиком. Він призначений для латеральної конденсації гутаперчевих штифтів в каналі. Розрізняють пальцевий і ручний. Нумерація відповідає стандарту ІСО.
Плаггер (вертикальний ущільнювач гутаперчі). Його робоча частина є гладким усіченим конусом. Використовується інструмент для першого етапу латеральної конденсації і для вертикальної конденсації розігрітої гутаперчі. Він також пальцевий і ручний, виготовлений відповідно до стандарту ІСО.
Гутта-конденсор – машинний інструмент, для кутового наконечника (швидкість обертання 6-8 тис. об/хв). Його робоча частина створена у формі зворотного Н-файлу. Обертаючись в каналі, він розм’якшує гутаперчу, нагріває її і ущільнює.
ТЕХНІКА ПЛОМБУВАННЯ КОРЕНЕВИХ КАНАЛІВ.
Пломбування пастами
Зуб ізолюється від слини, підготовлений кореневий канал обробляється зневоднюючими і знежирюючими засобами. Паста замішується до сметаноподібної консистенції, а потім набирається на каналонаповнювач. Він просувається до верхівки кореня, машина включається на малих обертах (100-120 об/хв) на 2-3 сек. Виводиться каналонаповнювач за умови працюючої машини. Так слід робити 2-3 рази. Якщо пломбується канал без каналонаповнювача, то паста вноситься порціями в канал римером і конденсується паперовим штифтом до повного заповнення.
Пломбування цементами
Пломбувальний матеріал замішують до такої консистенції, щоб він стікав з шпателя. Рідиною цементу обмазують стінки каналу, потім каналонаповнювачем наповнюють канал цементом. Конденсують його кореневою голкою або ущільнювачем.
Проте, при пломбуванні пастами, цементами відмічаються наступні недоліки: нерівномірна щільність матеріалу в каналі, повітряні прошарки, усадка, розсмоктування, висока вірогідність перенаповнювання, небезпека поломки каналонаповнювача, утруднення при розпломбуванні каналу, обтурованого цементом фосфату.
При застосуванні будь-яких пломбувальних матеріалів приділяється увага пломбуванню каналів на всьому протязі з обтурацією бічних відгалужень і рівномірним заповненням матеріалом всіх відділів каналу, тобто повинна бути щільність матеріалу в кореневому каналі, надійність обтурації.
У цьому плані ефективні штифти:
– тверді (срібні, титанові, пластмасові);
– пластичні (гутаперчеві), термафил.
Срібні штифти мають високий ступінь рентгеноконтрастності, володіють олігодинамічною дією, можуть підсилити міцність кореня, особливо при внутрішньоканальній резорбції. Ефективно їх застосування з цинк-фосфатними або склоіономерними цементами. Вони випускаються відповідно до стандартних ІСО.
Проте, у ряді випадків срібні штифти можуть піддаватися корозії. Вони прямі, мають тільки округлу форму. Зігнуту форму каналу можуть прийняти після розігрівання.
Титанові штифти не піддаються корозії, проте, їм властиві всі інші недоліки срібних штифтів.
Пластмасові штифти представляють інтерес як історичний факт в ендодонтії.
В даний час на першому місці в світі по вибору кореневого наповнювача займає гутаперча в різних її формах. Гутаперча розглядається як матеріал вибору. До складу гутаперчі входить каучук, оксид цинку, сульфат барію, фарбник і речовина, що перешкоджає окисленню.
Гутаперча має наступні позитивні властивості:
• біоінертна;
• володіє слабкою антибактеріальною дією;
• легко вводиться і виводиться з каналу;
• не має усадки (за винятком термопластичного методу);
• не сприйнятлива до вологи;
• рентгеноконтрастна;
• не змінює кольори зубів.
Хімічно чиста гутаперча (або балата) представлена двома різними кристалічними формами: альфа і бета. Вони можуть перетворюватися одина на одну. Ці форми відрізняються фізичними властивостями, основною з яких є різна швидкість затвердіння після нагрівання.
Комерційна гутаперча – бета форма. У термафілі використовується альфа-форма гутаперчі.
Гутаперчеві основні штифти випускаються відповідно до стандартів ІСО: 15-140 і вони мають теж колірне кодування, як дрілі і файли. Додаткові штифти випускаються 5 розмірів. Вибір гутаперчевих штифтів залежить від розміру і кривизни каналу. Там, де канал вузький і зігнутий, додатковий штифт може бути розміщений легше, ніж стандартний штифт.
Існує декілька способів пломбування гутаперчею.
Основні способи обтурації гутаперчею
1. Мастер – штифт.
2. Латеральна конденсація – холодна, гаряча гутаперча.
3. Вертикальна конденсація.
4. Ін’єкційний спосіб – гаряча гутаперча.
5. Пломбування пластифікованою гутаперчею.
6. Термомеханічний спосіб.
Для якісної роботи гутаперчею лікарю-стоматологу необхідні інструменти для пломбування кореневих каналів. До них відносяться не тільки каналонаповнювачі (машинний, ручний), але і спредер ручний для латеральної конденсації гутаперчі в каналі; плагер – ручний інструмент для проведення вертикальної конденсації і конденсор машинний – інструмент для конденсації гутаперчі в каналі.
Пломбування майстер штифтом
У підготовлений кореневий канал підбирається штифт за розміром останнього інструменту. Потім стінки каналу змащуються силером і щільно обтурується канал штифтом. Метод найбільш прийнятний в округлих, вузьких, зігнутих кореневих каналах.
Метод латеральної конденсації
Цей метод довгі роки був найбільш поширеним. Він запропонований в 1914 році: вносився в канал шматочок гутаперчі, покритий пастою, а потім додаткові шматочки ущільнювалися латеральний за допомогою ендодонтичного зонда. Ці «шматочки» надалі були заміщені штифтами.
Отже, в підготовленому кореневому каналі визначають величину і довжину штифта. Пломбування починають з основного (майстер – штифта). Силером змащують стінки каналу і кінчик штифта, вводять його на повну робочу довжину і конденсують в каналі:
– вертикальним рухом у бік апекса за допомогою вертикального пальцьового конденсора (плагера);
– латеральної (бічний) конденсації за допомогою пальцьового бічного конденсора (спредери).
У простір, що утворився, вводять додатковий гутаперчевий штифт із загостреною верхівкою. Його знов віддушують і знову вводять штифт. Кожен штифт оброблений силером. Тобто, основу кореневої пломби складає гутаперча.
Проте, метод має недоліки: тривалість виконання процедури; труднощі при роботі з тонкими, викривленими каналами; розлом кореня в результаті тиску зондом або спредером.
Це послужило підставою до пошуку і застосування методів термопластичної гутаперчі.
Вертикальна конденсація методом розігрітої гутаперчі
На стінки каналу наносять силер, після чого вводять штифт, просувають його до упору. Зрізають верхню частину штифта і розігрітим бічним конденсором розм’якшують штифт. Холодним вертикальним конденсором проштовхують гутаперчу до верхівки. Цей процес повторюють до повного наповнення каналу.
Термопластичне ін’єкційне введення гутаперчі
• У спеціальному шприці розігрівають гутаперчу і використовуючи голки 18 або 25 калібру, видавлюють, уприскують її порціями в канал, ущільнюють вертикальним конденсором. Розігріта гутаперча краще повторює конфігурацію каналу, ніж при холодній латеральній конденсації. Працюючи за цією методикою, використовують спеціальний інструмент-носій тепла для розігрівання гутаперчі всередині кореневого каналу. Існує кілька видів хіт-карієрів.
Термомеханічне спрессовування гутаперчі
Цей метод запропонований Мак Спадденом. Потім технологія була модифікована Таггером.
Гутаперчеві штифти розміщуються в каналі як для латеральної конденсації. Спеціальний ущільнювач на наконечнику (гутта-конденсор) вводиться на декілька міліметрів в канал, щоб розм’якшити, просунути і ущільнити гутаперчу глибше в канал.Конденсор має гвинтову нарізку проти годинникової стрілки. Обертання наконечника здійснюється за годинниковою стрілкою з швидкістю від 3000 до 6000 об/мин. Тертя обумовлює розм’якшення гутаперчі.
Сучасним матеріалом для заповнення кореневого каналу з урахуванням вимог, які пред’являються, є ТЕРМАФІЛ.
Фірма рекомендує наступний алгоритм пломбування ТЕРМАФІЛОМ.
система Термафіл
• Калібрування каналу
• У зв’язку з тим, що не можна використовувати Термафіл для визначення об’єму кореневого каналу, для калібрування застосовується нікель-титановий інструмент Веріфер. Він створений згідно стандарту ІСО і підбирається відповідно розміру останнього робочого інструменту, використаного на робочу довжину.
Вимоги до калібрування наступні:
• Веріфер повинен легко проходити канал на повну робочу довжину. У разі утруднення необхідно повторити препарування каналу або використовувати Веріфер меншого розміру;
• Веріфер в каналі повинен викликати відчуття легкого опору. Якщо він дуже вільний в каналі, то слід узяти більший розмір.
Вибір обтуратора Термофіла, його асептика
Розмір Термафіла повинен відповідати розміру Веріфера і його робочій довжині, яка обмежена стопером. Рекомендується занурити обтуратор в 3% або 5% розчин гіпохлориту натрію на 1 хвилину і потім просушити повітрям.
Нагрівання обтуратора здійснюється в печі ТермаПреп-плюс.
Помістивши обтуратор в гніздо печі ТермаПрепПлюс (силіконовий стіл повинен знаходиться під утримувачем), слід уникати травмування облицювальної гутаперчі при приміщенні її в піч. Після запрограмованого нагріву обтуратор плавно витягується.
Внесення силера
Кореневий канал просушується паперовими штифтами, замішується силер «Топсил» і вноситься в гирлі каналу паперовим штифтом або римером.
Обтурація корового каналу
Обтуратор витягується з утримувача печі ТермаПрепПлюс і вводиться в канал плавно, поволі, під тиском на робочу довжину, протягом 5 сек. Термафіл не повинен прокручуватися. Після введення він ще утримується декілька секунд під тиском.
Зрізає стрижня
Після рентгенологічного підтвердження обтурації кореневого каналу, пластиковий стрижень обтуратора зрізається бором Терма-Кат, 300 тис. об/мин, без водяного охолоджування.
Надлишок гутаперчі віддаляється екскаватором, розм’якшена гутаперча конденсується навколо обтуратора, наприклад ручним плаггером.
Подальші дії обумовлені вибраним методом відновлення коронки зуба після эндодонтического лікування.
Термафіл не показаний:
– при лікуванні зубів з незавершеним формуванням верхівки, її резорбцією;
– у дитячому віці;
– при переломі кореня;
– у пацієнтів з обмеженим відкриттям рота;
– при формуванні кореневого каналу з меншою конусністю ніж 04
Методики обтурації кореневого каналу
Успіх ендодонтичного лікування багато в чому визначається якістю пломбування кореневого каналу. Під якісним пломбуванням на сьогодні мається на увазі тривимірна герметизація всієї розгалуженої системи кореневого каналу, що грає роль надійного бар’єру між порожниною зуба і тканинами періодонта.
За багаторічну історію ендодонтії для пломбування кореневого каналу використовувалися різні методики і матеріали.
До недавнього часу основним методом пломбування кореневих каналів був метод заповнення однією пастою. При цьому дуже популярні були пасти на основі окислу цинку і евгенолу, а також препарати, що містять в своєму складі резорцин і формальдегід. Техніка пломбування кореневого каналу пастою достатньо проста і не вимагає значних тимчасових і матеріальних витрат. Проте пломбування каналів однією пастою має ряд істотних недоліків:
1. При даній методиці матеріалом заповнюється лише магістральний канал, а численні розгалуження системи кореневого каналу залишаються відкритими.
2. Дуже часто паста виводиться за верхівку кореня, оскільки немає адекватного контролю заповнення матеріалом кореневого каналу.
3. Паста заповнює кореневий канал нерівномірно, залишаючи порожнечі і не забезпечуючи адекватної герметизації.
4. Всі пасти дають усадку і розсмоктуються при контакті з тканинною рідиною.
5. Більшість паст володіють подразливою дією на періодонт.
Враховуючи все вищесказане, недивно, що Міжнародна Асоціація Стоматологів і Асоціація Стоматологів Америки не рекомендують до застосування методику обтурації кореневого каналу однією пастою.
Ідеальний пломбувальний матеріал для кореневих каналів повинен відповідати наступним параметрам:
1. Забезпечувати надійну герметизацію всієї системи кореневого каналу на всьому її протязі.
2. Бути нетоксичним і мати хорошу біосумісність.
3. Не подразнювати періодонт.
4. Не давати усадки в каналі. Бажано, щоб він дещо збільшувався в об’ємі при введенні в канал або в процесі затвердіння.
5. Володіти бактеріостатичним ефектом або хоч би не підтримувати зростання бактерій.
6. Легко стерилізуватися перед використанням.
7. Бути рентгеноконтрастним.
8. Не змінювати колір зуба.
9. При необхідності легко віддалятися з каналу.
10. Мати достатній для комфортної роботи час затвердіння.
11. Не розчинятися в тканинній рідині.
12. Володіти хорошою адгезією до дентину і пломбувального матеріалу.
Такого ідеального матеріалу на сьогодні не існує. Проте найбільшою мірою цим вимогам відповідають методики пломбування кореневих каналів гутаперчею з силером. Переважна більшість кореневих каналів у всьому світі на сьогодні пломбуються з використанням гутаперчі.
Гутаперча
Гутаперча є твердою, але в той же час еластичний і гнучкий продукт коагуляції латексу гуттаперченосних тропічних рослин. Гутаперча підрозділяється на два типи – альфа і бета – які в значній мірі розрізняються по фізичних властивостях.
Для виробництва гутаперчевих штифтів традиційно використовується бета-гутаперча, що володіє більшою твердістю і просторовою стабільністю і меншою клейкістю. Бета-гутаперча вимагає вищих температур для свого розм’якшення. Проте останнім часом все більш популярною стає більш текуча і липка альфа-гутаперча, що забезпечує при використанні її в розігрітому стані більш гомогенне заповнення всієї розгалуженої системи кореневого каналу.
Альфа-гутаперча використовується для методик, що мають на увазі роботу з термопластифікованою (розігрітої) гутаперчею: вертикальної конденсації і термопластичної ін’єкційної методики. Крім того, існує особливий вид гутаперчі, використовуваний для виробництва обтураторів «Thermafil». Цей запатентований тип гутаперчі по хімічних властивостях близький до гутаперчі бети, але, в той же час, має фізичні характеристики гутаперчі альфи.
В основному виробництво гутаперчевих штифтів зосереджене в Південно-східній Азії. Одним з найбільших постачальників гутаперчі є Корея. Проте останнім часом гутаперчеві штифти стали випускатися і в Бразилії.
Штифти підрозділяються на стандартні, такі, що мають конусність 2% і розміри від 10 до 140 по ISO, і конусні, такі, що мають конусність від 2% до 12% і розміри від 20 до 30(мал.1).
Мал. 1. Конусні гутаперчеві штифти
Гутаперчеві штифти виготовляються або вручну («hand-rolled»), або машинним методом. Вважається, що ручний метод забезпечує вищу точність виготовлення штифтів. Штифти ж машинного виготовлення часто не гарантують точного калібрування. Слід особливо відзначити, що всі штифти бразильського виробництва виготовляються машинним методом.
Комерційна назва «Гутаперчеві штифти» добре прижилася і використовується повсюдно, хоча зміст власне гутаперчу в цих штифтах складає близько 20%. Основним компонентом штифтів (60-70%) є оксид цинку. Що залишилися 10% складають сульфат барію, віск, фарбники і інші добавки.
Головною перевагою гутаперчі є передбаченість обтурації кореневого каналу. Також до її переваг відносять хорошу біосумісність і низьку токсичність, здібність до конденсації, що забезпечує щільне і рівномірне заповнення кореневого каналу, розм’якшення при нагріванні, що дозволяє проводити тривимірну обтурацію системи кореневого каналу, просторову стабільність (у затверділому стані вона практично не міняє свого об’єму) і простоту її витягання з кореневого каналу при необхідності повторного лікування.
Не дивлячись на всі очевидні переваги, гутаперча має і поряд недоліків, пов’язаних з особливостями її фізико-хімічних властивостей і технологією застосування.
Недоліки гутаперчі полягають в наступному:
1. Вона не може застосовуватися без силера, оскільки не має адгезії до дентину.
2. Гутаперча не володіє бактерицидним або бактеріостатичним ефектом.
3. Тонкі штифти мають дуже високу гнучкість і м’якість, що вимагає високої кваліфікації і досвіду лікаря, особливо при пломбуванні вузьких каналів,
4. Термопластифікована гутаперча має усадку при охолоджуванні. Для компенсації цієї усадки потрібно продовжувати процес конденсації до її охолоджування.
Силери
Слід зазначити, що необхідність застосування силера є відносним недоліком, оскільки на сьогодні не існує матеріалу, здатного забезпечити передбачене заповнення магістрального каналу, і при цьому достатньо текучого для того, щоб заповнити всі його відгалуження.
Силер виступає не тільки як герметик, що заповнює всі відгалуження системи кореневого каналу і що забезпечує адгезію гутаперчі до стінок каналу, але і як лубрикант, що забезпечує вільне ковзання гутаперчевих штифтів в кореневому каналі.
Силер повинен відповідати наступним вимогам:
1. Після замісу повинен мати липку консистенцію, щоб після затвердіння забезпечувати хорошу адгезію до стінок каналу.
2. Герметично запечатувати канал.
3. Бути рентгеноконтрастним.
4. Не давати усадки в процесі затвердіння.
5. Не фарбувати тканини зуба.
6. Володіти бактеріостатичним ефектом або хоч би не підтримувати зростання мікроорганізмів.
7. Поволі застигати.
8. Не розчинятися в тканинних рідинах.
9. Не подразнювати періапікальні тканини.
10. Розчинятися в стандартних розчинниках при необхідності розпломбування каналу.
11. Не викликати імунних реакцій в періапікальних тканинах.
12. Не володіти мутагенним і канцерогенним ефектом.
Жоден з представлених на сучасному ринку силерів не може відповідати всім вимогам, що пред’являються до нього. В основному як силери сьогодні застосовуються або натуральні кореневі цементи, або полімерні матеріали. Натуральні силери – Endomethasone (Septodont), Cortisomol (Pierre Rolland), Tubli-seal (Kerr) і т.д. – основою яких є окисел цинку, розчиняються в тканинній рідині, що може приводити до порушення герметизму системи кореневого каналу. Крім того, вони володіють невисокою адгезією до дентину і можуть викликати фарбування тканин зуба. В той же час полімерні силери – AH Plus (Dentsply), Adseal (META Biomed) і ін. – у меншій мірі розчинні в тканинній рідині, не фарбують тканини зуба і мають кращу адгезію до дентину кореня (мал2).
Мал. 2. AH-Plus Мал. 4. Adseal
До теперішнього часу питання, до якого рівня пломбувати кореневий канал, залишається відкритим. Ведуться запеклі дискусії, чи повинна гутаперча не доходити до анатомічного апекса на
Існують різні методики пломбування кореневих каналів гутаперчею:
1. метод одного (центрального) штифта,
2. латеральна конденсація,
3. термомеханічна конденсація,
4. пломбування кореневого каналу хімічно розм’якшеною холодною гутаперчею, внутрішньоканальна гаряча вертикальна конденсація,
5. термопластическая ін’єкційна техніка і використання термафилов.
Пломбування кореневих каналів холодною гутаперчею
Метод одного штифта
Цей метод полягає в тому, що після відповідної обробки каналу, що має на увазі додання йому конусності 4, 6 або 8%, на його стінки за допомогою паперового штифта наноситься силер. Після цього в канал вводиться наперед підібраний штифт, що має відповідну конусність і розмір кінчика. Штифт повинен щільно прилягати до стінок каналу. Деякі автори рекомендують укорочувати кінчик штифта на
Дана методика може бути хорошою альтернативою для лікарів, що вважають за краще пломбувати канали монопастою, проте при цьому забезпечується лише заповнення просвіту магістрального каналу, а не тривимірна обтурація всієї системи кореневого каналу (мал.3).
Мал. 3. Результати пломбування кореневих каналів
по методу одного штифта
Методика латеральної конденсації холодної гутаперчі
Ця схема має на увазі під собою пломбування гутаперчевими штифтами з бічним притисненням кожного з штифтів до стінок каналу. Довгий час ця методика була «золотим стандартом», з яким порівнювалася вся решта техніки обтурації каналу.
Після висушування кореневого каналу за допомогою паперових штифтів його стінки обмазуються силером. Потім в канал вводиться підібраний за розміром майстер-штифт, кінчик якого змочений в тому ж герметику. Потім за допомогою спредера конденсують майстер-штифт до стінок каналу, забезпечуючи достатній простір для введення додаткових штифтів. Щільність обтурації каналу залежить від глибини проникнення і форми спредера. За даними Chohayeb (1993) стандартизовані по ISO ручні спредери потрібно вводити в кореневий канал на відстань до
На якість обтурації кореневого каналу при проведенні латеральної конденсації холодної гутаперчі робить вплив безліч чинників. В першу чергу, це форма обробленого каналу. Кореневий канал повинен мати рівномірну конусність по всій довжині і апікальний уступ, що запобігає виведенню матеріалу за апекс при проведенні конденсації. Також велике значення має співвідношення гутаперчі і силера. Рекомендується наступне співвідношення: 95% гутаперчі, 5% силера.
Багаторічне використання методики латеральної конденсації гутаперчі показало її високу клінічну ефективність, простоту застосування і надійність. Багато дослідників вказують на високу щільність заповнення кореневого каналу при проведенні латеральної конденсації. Проте інші автори демонструють, що при проведенні латеральної конденсації існує ризик подовжнього перелому кореня із-за зусиль, що додаються, особливо коли корінь ослаблений (наприклад, при надмірному розширенні каналів в тонкому корінні). Крім того, при цій методиці не вдається добитися однорідності матеріалу і заповнення гутаперчею бічних і апикальных відгалужень каналу, що може приводити до розвитку ускладнень з боку тканин періодонта – розвитку (або підтримці) запальної реакції, деструкції кісткової тканини (мал. 4).
Мал. 4. Неоднорідність матеріалу в каналі при
пломбуванні методом латеральної конденсації
Слід додати, що при роботі з холодною гутаперчею для адекватного запечатування гирла кореневого каналу бажано за допомогою розігрітого інструменту зрізати штифти на 2–3 мм глибше за гирло каналу і заповнити частину, що залишилася, розігрітою гутаперчею шляхом ін’єкційного її введення.
З метою удосконалення технологій пломбування кореневих каналів холодною гутаперчею пропонувалися різні методики, які в даний час представляють інтерес здебільшого лише з погляду історії розвиткуендодонтії. До таких методик відносяться термомеханічна конденсація і пломбування хімічно розм’якшеною холодною гутаперчею.
Термомеханічна конденсація (або пломбування конденсором, що обертається)
Даний метод в даний час практично не використовується. При цій методиці інструмент, що має в своєму дизайні елементи H-файлу (але із зворотним ходом різьблення) і каналонаповнювача, використовується для розм’якшення гутаперчі і просування її в апикальном напрямі. Цей інструмент носить назву конденсор або гутта-конденсор. Для розм’якшення гутаперчі і її конденсації інструмент повинен обертатися за годинниковою стрілкою з швидкістю не менше 8000 про./мин.
Стандартний гутаперчевий штифт повинен бути на 1–2 розміри більше за останній використаний для обробки канал інструменту, тобто на 1–2 мм коротше за робочу довжину. Контроль рівня пломбування гутаперчі забезпечується введенням інструменту, на
Недоліками методу є непередбачуваність рівня пломбування, високий ризик відламу інструменту в каналі, а також вірогідність утворення порожнеч в гутаперчі із-за її приклеювання до інструменту. Крім того, ця методика також не забезпечує надійної обтурації бічних розгалужень каналу.
Пломбування хімічно розм’якшеною холодною гутаперчею
Історично ці методи з’явилися практично одночасно з початком застосування гутаперчі. При обтурації гутаперчею, розм’якшеною розчинниками (хлороформ, деякі масла), силер не застосовувався. Це вело до мікропросочування унаслідок усадки гутаперчі після випаровування розчинника і затвердіння кореневої пломби. Тому частота розвитку ускладнень при застосуванні таких методик була дуже велика. Не дивлячись на те, що пізніше при цих методах стали застосовуватися різні силери, ця техніка в даний час практично не використовується із-за неможливості контролювати усадку і деформацію гутаперча і якість обтурації каналу.
Пломбування кореневих каналів термопластифицированной (розігрітої) гутаперчею
Вертикальна конденсація
Техніку вертикальної конденсації розігрітої гутаперчі запропонував в 1967 р. Shilder. При цій методиці гутаперчевий штифт (майстер-штифт) підбирається індивідуально по діаметру і конусності. Він встановлюється в каналі так, щоб його кінчик не доходив до апикального звуження на 0.5–1 мм.
Техніка вертикальної конденсації складається з наступних етапів:
1. Розігрітим спредером віддаляється надлишок гутаперчі з кореневого каналу.
2. За допомогою плаггера розігріта гутаперча конденсується в каналі.
3. Розігрітий спредер меншого розміру занурюється на 3–4 мм в середню частину гутаперчевого штифта і після його охолодження віддаляється надлишок гутаперчі із стінок.
4. Плаггер меншого розміру конденсує розм’якшену гутаперчу в апікальному напрямі.
5. Розігрітий спредер найменшого розміру занурюється в гутаперчу, видаляючи наступну порцію матеріалу.
6. Найменший плаггер конденсує апікальну порцію гутаперчі, обтуруючи всі додаткові канали в цій області.
7. Потім в канал вводяться сегменти гутаперчевого штифта завдовжки приблизно
Перевагами даного методу є дійсно тривимірне пломбування кореневого каналу (тобто, заповнення всіх додаткових каналів і відгалужень максимальною кількістю гутаперчі і мінімальною кількістю силера) і гомогенність кореневої пломби (мал. 5).
До недоліків можна віднести складність методики і можливість виведення матеріалу за верхівку (хоча ризик цього при правильній обробці каналу і чіткому дотриманні техніки невеликий).
Техніка безперервної хвилі
Варіацією методики вертикальної конденсації є техніка «безперервної хвилі», розроблена Buchanan. При проведенні обтурації по цій методиці використовується пристрій System B (SybronEndo/ Analytic) і відповідні плаггеры.
Методика складається з двох етапів. На першому етапі («Downpack») за допомогою розігрітого до 200°С плаггера встановлений в кореневому каналі майстер-штифт відповідного розміру і конусності зрізається в середній третині каналу і конденсується в апикальном напрямі. Таким чином забезпечується герметизація апикальной частини каналу.
На другому етапі («Backfill») в кореневий канал вводиться гутаперчевий штифт того ж розміру, і за допомогою плаггера System B, нагрітого до 100°С, зрізається і конденсується в апікальному напрямі, після чого в канал вводиться наступний штифт. Процедура повторюється до повного заповнення каналу.
Ця методика простіше у виконанні в порівнянні з технікою вертикальної конденсації. Основні побоювання викликало введення нагрітого до 200° З інструменту настільки близько до апексу. Проте дослідження показали, що такий короткий час дії високої температури не може надавати ушкоджувальної дії на періапікальні тканини (Мал. 11).
Термопластическая ін’єкційна техніка має на увазі під собою введення в кореневий канал підігрітої до розплавленого стану гутаперчі під тиском за допомогою спеціального шприца. Найбільш популярною такою системою є Obtura II (Obtura Corp.).
Метод достатньо простий і зручний в застосуванні. Проте така ін’єкція забезпечує заповнення тільки основного каналу, а для заповнення бічних відгалужень і апікальної дельти вимагає додаткової гарячої конденсації в апікальному і латеральному напрямі. Крім того, нерідко при цій методиці кореневий канал заповнюється гутаперчею не до верхівки, що часто вимагає видалення введеної гутаперчі і повторного пломбування каналу щоб уникнути розвитку ускладнень з боку періодонта.
Комбіновані методи
Багато авторів указували на переваги комбінованого застосування методик вертикальної конденсації і ін’єкційного введення гутаперчі. Проте до недавнього часу такий підхід вимагав використання двох окремих апаратів (наприклад, System B і Obtura II). Сьогодні існують системи, що дозволяють об’єднати переваги методик вертикальної конденсації і ін’єкційного введення розігрітої гутаперчі з використанням всього одного пристрою (Elements Obturation Unit, SybronEndo; E&Q Plus, MetaDental, Co.). Єдиною такою системою, представленою на сьогодні на ринку, є E&Q Plus.
Система E&Q Plus
Система «E&Q Plus» складається з блоку управління з цифровим відображенням температури підігріву гутаперчі, пістолета для ін’єкції гутаперчі і наконечника із спеціальними насадками, що розігрівають гутаперчу в каналі (мал. 5).
Мал. 5. E&Q Plus
Таким чином, «E&Q Plus» фактично об’єднує в собі системи «System B» і «Obtura II», дозволяючи лікарю використовувати переваги обох. При цьому, обидві функціональні системи «E&Q Plus» (наконечник і пістолет) можуть використовуватися як окремо, так і спільно.
Методика роботи з системою «E&Q Plus» полягає в наступному:
1. Підбирається відповідний апикальный майстер-штифт. Він повинен мати ту ж конусність, що і відпрепрований кореневий канал і проходити на всю його довжину.
2. Кінчик штифта обрізається на 0.5–1 мм, щоб при ущільненні гутаперчі вона не виходила за верхівку каналу.
3. Штифт припасувався в кореневому каналі.
4. Підбираються відповідні плаггери, і їх довжина фіксується за допомогою силіконових стопперів.
5. Підбирається насадка «E&Q», яка на 5–7 мм не доходить до робочої довжини. Довжина входження насадки фіксується за допомогою стоппера.
6. Після висушування каналу і нанесення силера встановлюється майстер-штифт.
7. На наконечнику «E&Q» виставляється температура 250°С. Насадка вводиться в канал на відміряну довжину і активується, зрізаючи гутаперчу в коронковій частині.
8. Розігріта гутаперча конденсується за допомогою плаггера.
9. Процедура розігрівання і ущільнення гутаперчі повторюється до тих пір, поки не буде досягнута адекватна обтурація апікальноі частини каналу.
Далі пломбування може проводитися або за допомогою гутаперчевих штифтів по методиці вертикальної конденсації, поступово заповнюючи середню і коронкову третині каналу, або шляхом порційного введення розігрітої гутаперчі за допомогою пістолета «E&Q» з подальшим ущільненням кожної порції за допомогою плаггера відповідного розміру.
Система «E&Q Plus» забезпечує швидку і передбачену тривимірну обтурацію системи кореневого каналу. Вертикальна конденсація гутаперчі в апікальній частині дозволяє надійно запечатати її без виведення матеріалу за верхівку. Крім того, лікар завжди має можливість вибору методики пломбування для конкретної клінічної ситуації, і при цьому може використовувати різні методики обтурації навіть в різних каналах одного зуба (Мал. 14).
Обтуратори «Термафіл» є пластиковими стрижнями (носії) з нанесеною на них гутаперчею, що має запатентовану формулу. Для розігрівання гутаперчі використовується спеціальна піч (мал. 15, 16). Ідея обтураторів «Thermafil» належить W.B. Johnson.
Після підбору штифта, що виконується за допомогою спеціального інструменту – верифера, на стінки каналу в гирловій і середній його третині за допомогою паперового штифта наноситься невелике кількості силера. Термафіл нагрівається протягом 15 секунд в спеціальній печі, вводиться в кореневий канал на необхідну довжину, після чого носій гутаперчі обрізається бором. При цьому гутаперча заповнює всі додаткові канали і апикальную дельту, забезпечуючи тривимірне пломбування всієї системи кореневого каналу (Мал. 17).
Ця методика проста в застосуванні і надійна. Її ефективність, особливо в складних розгалужених системах кореневих каналів, на сьогодні не підлягає сумніву. До недоліків даного методу можна віднести, мабуть, лише вищу, в порівнянні з іншими методами, вірогідність заапікального виведення гутаперчі, особливо в кореневих каналах з несформованою верхівкою, великим діаметром апікального отвору або при активних заверхівкових процесах, що приводять до резорбції верхівки кореня.
В даний час ведуться активні пошуки нових матеріалів для обтурації системи кореневого каналу. Основний акцент при цьому робиться на композиційні матеріали, до складу яких вводяться рентгеноконтрастні компоненти. До таких матеріалів відноситься Resilon (Resilon Research LLC). Resilon є термопластический наповненим полімером на основі полікапролактона, використовуваним з композитними силерами подвійного затвердіння (напр., Epiphany, Pentron Clinical Technologies). Методика обтурації кореневого каналу з використанням матеріалу «Resilon» є поєднанням техніки «безперервної хвилі» і ін’єкційного введення розігрітого матеріалу.
Оскільки методика введення термопластичних композитів в кореневий канал ідентична такій при роботі з термопластифіцированою гутаперчею, для лікаря, що освоїв роботу з розігрітою гутаперчею, не складе особливих труднощів перейти на застосування таких матеріалів.
Проте все ж таки в найближчому майбутньому, швидше за все, не передбачається появи альтернативи гутаперчі, здатній змагатися з нею по практичності, а також по співвідношенню ціни і якості одержуваного результату. Тому найближчими роками гутаперча залишатиметься універсальним матеріалом для обтурації кореневих каналів при проведенні ендодонтичного лікування.
Список використаної літератури:
1. Терапевтична стоматологія / За ред. проф. А. К.Ніколішина.-Т.1.-Полтава: ”Дивосвіт”, 2005.-с.314-318.
2. Терапевтическая стоматология / под ред. Боровского Е.В.-М.: Медицина, 2002.-с.272-326.
3. Практична одонтологія / Мельничук Г.М., Рожко.М.М. – Ів.- Франківськ, 2004.-с.119-135.
4. Консервативная эендодонтия / Горячев Н.А. – Казань “Медицина” 2002. – 141 с.
