ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ВЕРХІВКОВОГО ПЕРІОДОНТИТУ ОДНОКОРЕНЕВИХ ТА БАГАТОКОРИНЕВИХ ЗУБІВ МЕТОДИКИ ВПЛИВУ НА ЗА АПІКАЛЬНЕ ВОГНИЩЕ ІНФЕКЦІЇ.ПОСЛІДОВНІСТЬ ТА ОСОБЛИВОСТІ ЕТАПІВ ЛІКУВАННЯ.ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ.ПОКАЗАННЯ ТА ЛІКУВАННЯ ВЕРХІВКОВОГО ПЕРІОДОНТИТУ В СКОРОЧЕНІ ТЕРМІНИ
Лікування хронічного періодонтиту досить важке завдання. Унаслідок складної і дуже варіабельної анатомотопографічної будови зубів, наявності в них численних дентинних канальців, які містять плазматичні відростки, практично неможливе повне усунення інфікованих тканин. Таке вогнище сприяє виникненню та підтриманню стійких патологічних змін у періодонті. Головні завдання лікування хронічного періодонтиту — ліквідація вогнища інфікування періодонта й подальша дія на мікрофлору кореневих каналів та їх розгалужень, ліквідація впливу токсинів і біогенних амінів — продуктів розпаду тканинних білків; ліквідація або зменшення запалення в періодонті; забезпечення умов для регенерації всіх компонентів періодонта; десенсибілізація організму хворого.
Хронічний періодонтит лікують як за одне, так і за кілька відвідувань, але незалежно від їх кількості лікування складається з низки етапів. Тільки в разі сумлінного виконання кожного етапу можна досягти успіху при лікуванні цієї складної патології зубів.
1-й етап. Препарування каріозної порожнини та порожнини зуба.
Мета першого етапу — створити вільний доступ до отворів кореневих каналів. Для успішного препарування необхідно чітко визначити топографо-анатомічні особливості хворого зуба, для чого доцільно мати прицільну рентгенограму. Як відомо, у депульпованому зубі не може утворюватися замісний дентин чи відбуватися його ремінералізація, тому особливо ретельно треба проводити некротомію каріозної порожнини, інакше ділянки розм’якшеного дентину будуть вогнищем інфекції, яка може призвести до руйнування решти коронки зуба.
Мал. 1. Визначення робочої довжини каналу кореня зуба
електронним апекс-локатором:
А — схема проведення вимірювання;
Б — положення кінчика діагностичного файла:
1 — не доведений до верхівки;
2 — в апікальному отворі;
3 — виведений за верхівку.
2-й етап. Розширення устів кореневих каналів з метою вільного доступу до них і їх подальшого оброблення.
Устя розширюють спеціальними внутрішньоканальними борами чи кулястими борами малих розмірів.
3-й етап. Видалення путридних (інфікованих) мас із каналу.
Під шаром антисептичного розчину за допомогою пульпекст-рактора видаляють рештки некротизованої тканини пульпи з метою підготовки каналу до інструментального оброблення.
Для цього застосовують 0,5 — 1 % розчин хлораміну, 0,02 % розчин хлоргексидину біглюконату, які виділяють атомарний хлор, що денатурує білки цитоплазми мікроорганізмів; 1 % розчин йодинолу. Найбільш інфіковані устя кореневих каналів, особливо їх верхівкова третина, тому видаляти путридні маси потрібно фракційно, міняючи ванночки з антисептиком під час видалення кожної нової порції розпаду. Дуже уважно треба працювати у верхівковій третині каналу, щоб не проштовхнути вміст його в періапікальні тканини.
4-й етап. Інструментальне оброблення каналу — це найвідповідальніший етап ендодонтичного лікування.
Мета цього етапу — видалення інфікованого дентину зі стінок каналу, забезпечення доступу до апікального отвору і в разі необхідності — розкриття його та створення умов для подальшого пломбування каналу.
Оброблення кореневого каналу починають із визначення його робочої довжини. Довжину кореня можна визначити одним із трьох способів: рентгенологічно, за розрахунковими таблицями, а також за допомогою апекслокатора — електроннометрично (мал. 1).
Розширення та формування кореневих каналів проводять за допомогою спеціальних наборів ендодонтичних інструментів різними методами. Найбільш поширеним є стандартний метод, за яким канал розширюють К-римерами чи К-файлами з послідовним збільшенням їх діаметра на 3 —4 розміри, не доходячи до рентгенологічної довжини на
У наш час найбільш популярною методикою інструментального оброблення вузьких каналів є методика препарування каналу “step-back” (“крок назад” — розширення каналу від верхівкового отвору до устя; мал. 2). За цією методикою застосовують ендодонтичні інструменти від меншого розміру до більшого. Докладно цю методику наведено в розділі “Пульпіт”.
Починають роботу в каналі К-файлом найменшого розміру (010), що вільно проходить на відзначену глибину каналу, поступово застосовують К-файли більшого розміру; до фізіологічного звуження кореневий канал має бути розширений до розміру файла 025. Інструмент треба обертати тільки за годинниковою стрілкою і постійно повертатися до інструментів меншого розміру. Після кожної заміни інструмента канал промивають антисептиком, аби не заблокувати його верхівку дентинними ошурками.
Наступний етап цієї методики — розширення каналу інструментами більших розмірів (до 040 — 045), але меншої довжини, щоб забезпечити створення рівномірної конусоподібної форми каналу в напрямку устя.
Далі стінки каналу вирівнюють файлом (Хедстрема), промивають після кожного введення інструмента, після чого канал готовий для пломбування.
Останнім часом розроблені гнучкі ендодонтичні інструменти із закругленою верхівкою з нікель-титанового сплаву і запропонована методика роботи такими інструментами, яка отримала назву “Crown down” (“step-down”) — розширення каналу від устя до апексу.
Ця методика ґрунтується на послідовній заміні ендодонтичних інструментів від великого розміру до меншого. Канал починають розширяти з устьової частини, поступово просуваючись до середньої, а потім апікальної його частини. Етапи коронково-апікальної методики розширення каналу наведено на мал. 120.
Набуло також поширення оброблення кореневих каналів методом збалансованих сил (Balanced forcse).
Методика: ендодонтичний інструмент уводять на 1/3 довжини каналу і вручну обертають проти годинникової стрілки. Під час його обертання одночасно треба чинити невеликий тиск в апікальному напрямку. Баланс цих двох сил зніматиме дентин без затискування файла. Для виконання цієї методики бажано застосовувати гнучкі інструменти із нікель-титанового сплаву із закругленим кінчиком.
Інструментальне оброблення каналу вважається закінченим, якщо корезневий канал відповідає таким вимогам:
—повністю звільнений від інфікованого дентину;
—має конусоподібну форму на всьому протязі від апексу до устя;
—достатньо розширений;
—має сформований апікальний упор;
—сухий, чистий, стерильний.
Мал. 2.
а — оброблення кореневого каналу ініціальним файлом (№ 10);
б, в, г — оброблення кореневого каналу файлом, на один
номер більшим від попереднього, до повного вільного проходження кореневого
каналу інструментом даного розміру (майстер-файл № 25);
г—з — оброблення кореневого каналу файлом, на один номер
більшим за ініціальний і коротшим на
упору; потім перехід до файла, на один номер більшим і відповідно
на
и—ї — додаткове оброблення,
розширення і надання форми конуса устьовій частині кореневого каналу;
й — відновлення прохідності каналу майстер-файлом;
к — завершальне механічне оброблення кореневого каналу файлом Хедстрема
за розміром, відповідним майстер-файлу
Методики обтурації кореневого каналу
Успіх ендодонтичного лікування багато в чому визначається якістю пломбування кореневого каналу. Під якісним пломбуванням на сьогодні мається на увазі тривимірна герметизація всієї розгалуженої системи кореневого каналу, що грає роль надійного бар’єру між порожниною зуба і тканинами періодонта.
За багаторічну історію ендодонтії для пломбування кореневого каналу використовувалися різні методики і матеріали.
До недавнього часу основним методом пломбування кореневих каналів був метод заповнення однією пастою. При цьому дуже популярні були пасти на основі окислу цинку і евгенолу, а також препарати, що містять в своєму складі резорцин і формальдегід. Техніка пломбування кореневого каналу пастою достатньо проста і не вимагає значних тимчасових і матеріальних витрат. Проте пломбування каналів однією пастою має ряд істотних недоліків:
1. При даній методиці матеріалом заповнюється лише магістральний канал, а численні розгалуження системи кореневого каналу залишаються відкритими.
2. Дуже часто паста виводиться за верхівку кореня, оскільки немає адекватного контролю заповнення матеріалом кореневого каналу.
3. Паста заповнює кореневий канал нерівномірно, залишаючи порожнечі і не забезпечуючи адекватної герметизації.
4. Всі пасти дають усадку і розсмоктуються при контакті з тканинною рідиною.
5. Більшість паст володіють подразливою дією на періодонт.
Враховуючи все вищесказане, недивно, що Міжнародна Асоціація Стоматологів і Асоціація Стоматологів Америки не рекомендують до застосування методику
обтурації кореневого каналу однією пастою (мал. 4).
Мал. 4. Відстрочені результати пломбування
кореневих каналів однією пастою
Матеріали для ендодонтії
Ідеальний пломбувальний матеріал для кореневих каналів повинен відповідати наступним параметрам:
1. Забезпечувати надійну герметизацію всієї системи кореневого каналу на всьому її протязі.
2. Бути нетоксичним і мати хорошу біосумісність.
3. Не подразнювати періодонт.
4. Не давати усадки в каналі. Бажано, щоб він дещо збільшувався в об’ємі при введенні в канал або в процесі затвердіння.
5. Володіти бактеріостатичним ефектом або хоч би не підтримувати зростання бактерій.
6. Легко стерилізуватися перед використанням.
7. Бути рентгеноконтрастним.
8. Не змінювати колір зуба.
9. При необхідності легко віддалятися з каналу.
10. Мати достатній для комфортної роботи час затвердіння.
11. Не розчинятися в тканинній рідині.
12. Володіти хорошою адгезією до дентину і пломбувального матеріалу.
Такого ідеального матеріалу на сьогодні не існує. Проте найбільшою мірою цим вимогам відповідають методики пломбування кореневих каналів гутаперчею з силером. Переважна більшість кореневих каналів у всьому світі на сьогодні пломбуються з використанням гутаперчі.
Гутаперча
Гутаперча є твердою, але в той же час еластичний і гнучкий продукт коагуляції латексу гуттаперченосних тропічних рослин. Гутаперча підрозділяється на два типи – альфа і бета – які в значній мірі розрізняються по фізичних властивостях.
Для виробництва гутаперчевих штифтів традиційно використовується бета-гутаперча, що володіє більшою твердістю і просторовою стабільністю і меншою клейкістю. Бета-гутаперча вимагає вищих температур для свого розм’якшення. Проте останнім часом все більш популярною стає більш текуча і липка альфа-гутаперча, що забезпечує при використанні її в розігрітому стані більш гомогенне заповнення всієї розгалуженої системи кореневого каналу.
Альфа-гутаперча використовується для методик, що мають на увазі роботу з термопластифікованою (розігрітої) гутаперчею: вертикальної конденсації і термопластичної ін’єкційної методики. Крім того, існує особливий вид гутаперчі, використовуваний для виробництва обтураторів «Thermafil». Цей запатентований тип гутаперчі по хімічних властивостях близький до гутаперчі бети, але, в той же час, має фізичні характеристики гутаперчі альфи.
В основному виробництво гутаперчевих штифтів зосереджене в Південно-східній Азії. Одним з найбільших постачальників гутаперчі є Корея. Проте останнім часом гутаперчеві штифти стали випускатися і в Бразилії.
Штифти підрозділяються на стандартні, такі, що мають конусність 2% і розміри від 10 до 140 по ISO, і конусні, такі, що мають конусність від 2% до 12% і розміри від 20 до 30 (мал.5)
Мал. 5. Конусні гутаперчеві штифти
Гутаперчеві штифти виготовляються або вручну («hand-rolled»), або машинним методом. Вважається, що ручний метод забезпечує вищу точність виготовлення штифтів. Штифти ж машинного виготовлення часто не гарантують точного калібрування. Слід особливо відзначити, що всі штифти бразильського виробництва виготовляються машинним методом.
Комерційна назва «Гутаперчеві штифти» добре прижилася і використовується повсюдно, хоча зміст власне гутаперчу в цих штифтах складає близько 20%. Основним компонентом штифтів (60-70%) є оксид цинку. Що залишилися 10% складають сульфат барію, віск, фарбники і інші добавки.
Головною перевагою гутаперчі є передбаченість обтурації кореневого каналу. Також до її переваг відносять хорошу біосумісність і низьку токсичність, здібність до конденсації, що забезпечує щільне і рівномірне заповнення кореневого каналу, розм’якшення при нагріванні, що дозволяє проводити тривимірну обтурацію системи кореневого каналу, просторову стабільність (у затверділому стані вона практично не міняє свого об’єму) і простоту її витягання з кореневого каналу при необхідності повторного лікування.
Не дивлячись на всі очевидні переваги, гутаперча має і поряд недоліків, пов’язаних з особливостями її фізико-хімічних властивостей і технологією застосування.
Недоліки гутаперчі полягають в наступному:
1. Вона не може застосовуватися без силера, оскільки не має адгезії до дентину.
2. Гутаперча не володіє бактерицидним або бактеріостатичним ефектом.
3. Тонкі штифти мають дуже високу гнучкість і м’якість, що вимагає високої кваліфікації і досвіду лікаря, особливо при пломбуванні вузьких каналів,
4. Термопластифікована гутаперча має усадку при охолоджуванні. Для компенсації цієї усадки потрібно продовжувати процес конденсації до її охолоджування.
Силери
Слід зазначити, що необхідність застосування силера є відносним недоліком, оскільки на сьогодні не існує матеріалу, здатного забезпечити передбачене заповнення магістрального каналу, і при цьому достатньо текучого для того, щоб заповнити всі його відгалуження.
Силер виступає не тільки як герметик, що заповнює всі відгалуження системи кореневого каналу і що забезпечує адгезію гутаперчі до стінок каналу, але і як лубрикант, що забезпечує вільне ковзання гутаперчевих штифтів в кореневому каналі.
Силер повинен відповідати наступним вимогам:
1. Після замісу повинен мати липку консистенцію, щоб після затвердіння забезпечувати хорошу адгезію до стінок каналу.
2. Герметично запечатувати канал.
3. Бути рентгеноконтрастним.
4. Не давати усадки в процесі затвердіння.
5. Не фарбувати тканини зуба.
6. Володіти бактеріостатичним ефектом або хоч би не підтримувати зростання мікроорганізмів.
7. Поволі застигати.
8. Не розчинятися в тканинних рідинах.
9. Не подразнювати періапікальні тканини.
10. Розчинятися в стандартних розчинниках при необхідності розпломбування каналу.
11. Не викликати імунних реакцій в періапікальних тканинах.
12. Не володіти мутагенним і канцерогенним ефектом.
Жоден з представлених на сучасному ринку силерів не може відповідати всім вимогам, що пред’являються до нього. В основному як силери сьогодні застосовуються або натуральні кореневі цементи, або полімерні матеріали. Натуральні силери – Endomethasone (Septodont), Cortisomol (Pierre Rolland), Tubli-seal (Kerr) і т.д. – основою яких є окисел цинку, розчиняються в тканинній рідині, що може приводити до порушення герметизму системи кореневого каналу. Крім того, вони володіють невисокою адгезією до дентину і можуть викликати фарбування тканин зуба. В той же час полімерні силери – AH Plus (Dentsply), Adseal (META Biomed) і ін. – у меншій мірі розчинні в тканинній рідині, не фарбують тканини зуба і мають кращу адгезію до дентину кореня (мал. 6, 7).
Мал. 6. AH-Plus Мал. 7. Adseal
До теперішнього часу питання, до якого рівня пломбувати кореневий канал, залишається відкритим. Ведуться запеклі дискусії, чи повинна гутаперча не доходити до анатомічного апекса на
Існують різні методики пломбування кореневих каналів гутаперчею:
1. метод одного (центрального) штифта,
2. латеральна конденсація,
3. термомеханічна конденсація,
4. пломбування кореневого каналу хімічно розм’якшеною холодною гутаперчею, внутрішньоканальна гаряча вертикальна конденсація,
5. термопластическая ін’єкційна техніка і використання термафилов.
Пломбування кореневих каналів холодною гутаперчею
Метод одного штифта
Цей метод полягає в тому, що після відповідної обробки каналу, що має на увазі додання йому конусності 4, 6 або 8%, на його стінки за допомогою паперового штифта наноситься силер. Після цього в канал вводиться наперед підібраний штифт, що має відповідну конусність і розмір кінчика. Штифт повинен щільно прилягати до стінок каналу. Деякі автори рекомендують укорочувати кінчик штифта на
Дана методика може бути хорошою альтернативою для лікарів, що вважають за краще пломбувати канали монопастою, проте при цьому забезпечується лише заповнення просвіту магістрального каналу, а не тривимірна обтурація всієї системи кореневого каналу (мал. 8).
Мал. 8. Результати пломбування кореневих каналів
по методу одного штифта
Методика латеральної конденсації холодної гутаперчі
Ця схема має на увазі під собою пломбування гутаперчевими штифтами з бічним притисненням кожного з штифтів до стінок каналу. Довгий час ця методика була «золотим стандартом», з яким порівнювалася вся решта техніки обтурації каналу.
Після висушування кореневого каналу за допомогою паперових штифтів його стінки обмазуються силером. Потім в канал вводиться підібраний за розміром майстер-штифт, кінчик якого змочений в тому ж герметику. Потім за допомогою спредера конденсують майстер-штифт до стінок каналу, забезпечуючи достатній простір для введення додаткових штифтів. Щільність обтурації каналу залежить від глибини проникнення і форми спредера. За даними Chohayeb (1993) стандартизовані по ISO ручні спредери потрібно вводити в кореневий канал на відстань до
На якість обтурації кореневого каналу при проведенні латеральної конденсації холодної гутаперчі робить вплив безліч чинників. В першу чергу, це форма обробленого каналу. Кореневий канал повинен мати рівномірну конусність по всій довжині і апікальний уступ, що запобігає виведенню матеріалу за апекс при проведенні конденсації. Також велике значення має співвідношення гутаперчі і силера. Рекомендується наступне співвідношення: 95% гутаперчі, 5% силера.
Багаторічне використання методики латеральної конденсації гутаперчі показало її високу клінічну ефективність, простоту застосування і надійність. Багато дослідників вказують на високу щільність заповнення кореневого каналу при проведенні латеральної конденсації. Проте інші автори демонструють, що при проведенні латеральної конденсації існує ризик подовжнього перелому кореня із-за зусиль, що додаються, особливо коли корінь ослаблений (наприклад, при надмірному розширенні каналів в тонкому корінні). Крім того, при цій методиці не вдається добитися однорідності матеріалу і заповнення гутаперчею бічних і апикальных відгалужень каналу, що може приводити до розвитку ускладнень з боку тканин періодонта – розвитку (або підтримці) запальної реакції, деструкції кісткової тканини (мал. 9–12).
Мал. 9. Неоднорідність матеріалу в каналі при пломбуванні
методом латеральної конденсації
Мал. 10. Латеральна конденсація
Мал. 11. Результати пломбування кореневих каналів
по методиці латеральної конденсації
Мал. 12. Подовжній перелом кореня при пломбуванні
по методиці латеральної конденсації
Слід додати, що при роботі з холодною гутаперчею для адекватного запечатування гирла кореневого каналу бажано за допомогою розігрітого інструменту зрізати штифти на 2–3 мм глибше за гирло каналу і заповнити частину, що залишилася, розігрітою гутаперчею шляхом ін’єкційного її введення.
З метою удосконалення технологій пломбування кореневих каналів холодною гутаперчею пропонувалися різні методики, які в даний час представляють інтерес здебільшого лише з погляду історії розвиткуендодонтії. До таких методик відносяться термомеханічна конденсація і пломбування хімічно розм’якшеною холодною гутаперчею.
Термомеханічна конденсація (або пломбування конденсором, що обертається)
Даний метод в даний час практично не використовується. При цій методиці інструмент, що має в своєму дизайні елементи H-файлу (але із зворотним ходом різьблення) і каналонаповнювача, використовується для розм’якшення гутаперчі і просування її в апикальном напрямі. Цей інструмент носить назву конденсор або гутта-конденсор. Для розм’якшення гутаперчі і її конденсації інструмент повинен обертатися за годинниковою стрілкою з швидкістю не менше 8000 про./мин.
Стандартний гутаперчевий штифт повинен бути на 1–2 розміри більше за останній використаний для обробки канал інструменту, тобто на 1–2 мм коротше за робочу довжину. Контроль рівня пломбування гутаперчі забезпечується введенням інструменту, на
Недоліками методу є непередбачуваність рівня пломбування, високий ризик відламу інструменту в каналі, а також вірогідність утворення порожнеч в гутаперчі із-за її приклеювання до інструменту. Крім того, ця методика також не забезпечує надійної обтурації бічних розгалужень каналу.
Пломбування хімічно розм’якшеною холодною гутаперчею
Історично ці методи з’явилися практично одночасно з початком застосування гутаперчі. При обтурації гутаперчею, розм’якшеною розчинниками (хлороформ, деякі масла), силер не застосовувався. Це вело до мікропросочування унаслідок усадки гутаперчі після випаровування розчинника і затвердіння кореневої пломби. Тому частота розвитку ускладнень при застосуванні таких методик була дуже велика. Не дивлячись на те, що пізніше при цих методах стали застосовуватися різні силери, ця техніка в даний час практично не використовується із-за неможливості контролювати усадку і деформацію гутаперча і якість обтурації каналу.
Пломбування кореневих каналів термопластифицированной (розігрітої) гутаперчею
Вертикальна конденсація
Техніку вертикальної конденсації розігрітої гутаперчі запропонував в 1967 р. Shilder. При цій методиці гутаперчевий штифт (майстер-штифт) підбирається індивідуально по діаметру і конусності. Він встановлюється в каналі так, щоб його кінчик не доходив до апикального звуження на 0.5–1 мм.
Техніка вертикальної конденсації складається з наступних етапів:
1. Розігрітим спредером віддаляється надлишок гутаперчі з кореневого каналу.
2. За допомогою плаггера розігріта гутаперча конденсується в каналі.
3. Розігрітий спредер меншого розміру занурюється на 3–4 мм в середню частину гутаперчевого штифта і після його охолодження віддаляється надлишок гутаперчі із стінок.
4. Плаггер меншого розміру конденсує розм’якшену гутаперчу в апікальному напрямі.
5. Розігрітий спредер найменшого розміру занурюється в гутаперчу, видаляючи наступну порцію матеріалу.
6. Найменший плаггер конденсує апікальну порцію гутаперчі, обтуруючи всі додаткові канали в цій області.
7. Потім в канал вводяться сегменти гутаперчевого штифта завдовжки приблизно
Перевагами даного методу є дійсно тривимірне пломбування кореневого каналу (тобто, заповнення всіх додаткових каналів і відгалужень максимальною кількістю гутаперчі і мінімальною кількістю силера) і гомогенність кореневої пломби (мал. 13).
Мал. 13. Вертикальна конденсація
Мал. 14. Результати пломбування кореневих каналів
по методиці «безперервної хвилі»
До недоліків можна віднести складність методики і можливість виведення матеріалу за верхівку (хоча ризик цього при правильній обробці каналу і чіткому дотриманні техніки невеликий).
Техніка безперервної хвилі
Варіацією методики вертикальної конденсації є техніка «безперервної хвилі», розроблена Buchanan. При проведенні обтурації по цій методиці використовується пристрій System B (SybronEndo/ Analytic) і відповідні плаггеры.
Методика складається з двох етапів. На першому етапі («Downpack») за допомогою розігрітого до 200°С плаггера встановлений в кореневому каналі майстер-штифт відповідного розміру і конусності зрізається в середній третині каналу і конденсується в апикальном напрямі. Таким чином забезпечується герметизація апикальной частини каналу.
На другому етапі («Backfill») в кореневий канал вводиться гутаперчевий штифт того ж розміру, і за допомогою плаггера System B, нагрітого до 100°С, зрізається і конденсується в апікальному напрямі, після чого в канал вводиться наступний штифт. Процедура повторюється до повного заповнення каналу.
Ця методика простіше у виконанні в порівнянні з технікою вертикальної конденсації. Основні побоювання викликало введення нагрітого до 200° З інструменту настільки близько до апексу. Проте дослідження показали, що такий короткий час дії високої температури не може надавати ушкоджувальної дії на періапікальні тканини (Мал. 11).
Термопластическая ін’єкційна техніка має на увазі під собою введення в кореневий канал підігрітої до розплавленого стану гутаперчі під тиском за допомогою спеціального шприца. Найбільш популярною такою системою є Obtura II (Obtura Corp.).
Метод достатньо простий і зручний в застосуванні. Проте така ін’єкція забезпечує заповнення тільки основного каналу, а для заповнення бічних відгалужень і апікальної дельти вимагає додаткової гарячої конденсації в апікальному і латеральному напрямі. Крім того, нерідко при цій методиці кореневий канал заповнюється гутаперчею не до верхівки, що часто вимагає видалення введеної гутаперчі і повторного пломбування каналу щоб уникнути розвитку ускладнень з боку періодонта.
Комбіновані методи
Багато авторів указували на переваги комбінованого застосування методик вертикальної конденсації і ін’єкційного введення гутаперчі. Проте до недавнього часу такий підхід вимагав використання двох окремих апаратів (наприклад, System B і Obtura II). Сьогодні існують системи, що дозволяють об’єднати переваги методик вертикальної конденсації і ін’єкційного введення розігрітої гутаперчі з використанням всього одного пристрою (Elements Obturation Unit, SybronEndo; E&Q Plus, MetaDental, Co.). Єдиною такою системою, представленою на сьогодні на ринку, є E&Q Plus.
Система E&Q Plus
Система «E&Q Plus» складається з блоку управління з цифровим відображенням температури підігріву гутаперчі, пістолета для ін’єкції гутаперчі і наконечника із спеціальними насадками, що розігрівають гутаперчу в каналі (мал. 15).
Мал. 15. E&Q Plus
Таким чином, «E&Q Plus» фактично об’єднує в собі системи «System B» і «Obtura II», дозволяючи лікарю використовувати переваги обох. При цьому, обидві функціональні системи «E&Q Plus» (наконечник і пістолет) можуть використовуватися як окремо, так і спільно.
Методика роботи з системою «E&Q Plus» полягає в наступному:
1. Підбирається відповідний апикальный майстер-штифт. Він повинен мати ту ж конусність, що і відпрепрований кореневий канал і проходити на всю його довжину.
2. Кінчик штифта обрізається на 0.5–1 мм, щоб при ущільненні гутаперчі вона не виходила за верхівку каналу.
3. Штифт припасувався в кореневому каналі.
4. Підбираються відповідні плаггери, і їх довжина фіксується за допомогою силіконових стопперів.
5. Підбирається насадка «E&Q», яка на 5–7 мм не доходить до робочої довжини. Довжина входження насадки фіксується за допомогою стоппера.
6. Після висушування каналу і нанесення силера встановлюється майстер-штифт.
7. На наконечнику «E&Q» виставляється температура 250°С. Насадка вводиться в канал на відміряну довжину і активується, зрізаючи гутаперчу в коронковій частині.
8. Розігріта гутаперча конденсується за допомогою плаггера.
9. Процедура розігрівання і ущільнення гутаперчі повторюється до тих пір, поки не буде досягнута адекватна обтурація апікальноі частини каналу.
Далі пломбування може проводитися або за допомогою гутаперчевих штифтів по методиці вертикальної конденсації, поступово заповнюючи середню і коронкову третині каналу, або шляхом порційного введення розігрітої гутаперчі за допомогою пістолета «E&Q» з подальшим ущільненням кожної порції за допомогою плаггера відповідного розміру.
Система «E&Q Plus» забезпечує швидку і передбачену тривимірну обтурацію системи кореневого каналу. Вертикальна конденсація гутаперчі в апікальній частині дозволяє надійно запечатати її без виведення матеріалу за верхівку. Крім того, лікар завжди має можливість вибору методики пломбування для конкретної клінічної ситуації, і при цьому може використовувати різні методики обтурації навіть в різних каналах одного зуба (Мал. 16).
Мал. 16. Результати пломбування кореневих каналів
з використанням системи «E&Q Plus»
Мал. 17. Обтуратор Thermafil
Мал. 18. Піч Thermafil
Мал. 19. Результати пломбування кореневих каналів обтураторами «Термафіл»
Обтуратори «Термафіл» є пластиковими стрижнями (носії) з нанесеною на них гутаперчею, що має запатентовану формулу. Для розігрівання гутаперчі використовується спеціальна піч (мал. 17, 18). Ідея обтураторів «Thermafil» належить W.B. Johnson.
Після підбору штифта, що виконується за допомогою спеціального інструменту – верифера, на стінки каналу в гирловій і середній його третині за допомогою паперового штифта наноситься невелике кількості силера. Термафіл нагрівається протягом 15 секунд в спеціальній печі, вводиться в кореневий канал на необхідну довжину, після чого носій гутаперчі обрізається бором. При цьому гутаперча заповнює всі додаткові канали і апикальную дельту, забезпечуючи тривимірне пломбування всієї системи кореневого каналу (Мал. 19).
Ця методика проста в застосуванні і надійна. Її ефективність, особливо в складних розгалужених системах кореневих каналів, на сьогодні не підлягає сумніву. До недоліків даного методу можна віднести, мабуть, лише вищу, в порівнянні з іншими методами, вірогідність заапікального виведення гутаперчі, особливо в кореневих каналах з несформованою верхівкою, великим діаметром апікального отвору або при активних заверхівкових процесах, що приводять до резорбції верхівки кореня.
Висновок
В даний час ведуться активні пошуки нових матеріалів для обтурації системи кореневого каналу. Основний акцент при цьому робиться на композиційні матеріали, до складу яких вводяться рентгеноконтрастні компоненти. До таких матеріалів відноситься Resilon (Resilon Research LLC). Resilon є термопластический наповненим полімером на основі полікапролактона, використовуваним з композитними силерами подвійного затвердіння (напр., Epiphany, Pentron Clinical Technologies). Методика обтурації кореневого каналу з використанням матеріалу «Resilon» є поєднанням техніки «безперервної хвилі» і ін’єкційного введення розігрітого матеріалу.
Оскільки методика введення термопластичних композитів в кореневий канал ідентична такій при роботі з термопластифіцированою гутаперчею, для лікаря, що освоїв роботу з розігрітою гутаперчею, не складе особливих труднощів перейти на застосування таких матеріалів.
Проте все ж таки в найближчому майбутньому, швидше за все, не передбачається появи альтернативи гутаперчі, здатній змагатися з нею по практичності, а також по співвідношенню ціни і якості одержуваного результату. Тому найближчими роками гутаперча залишатиметься універсальним матеріалом для обтурації кореневих каналів при проведенні ендодонтичного лікування.
Ендодонтичні перфорації
Перфорації можна вважати другою по значущості причиною невдач в ендодонтичному лікуванні. Більшість перфорацій є результатом некомпетентності і (або) неакуратності в роботі лікаря.
Ендодонтичні перфорації можна визначити як “штучно створене сполучення між порожниною зуба і періодонтальними тканинами”.
Перфорації можуть утворюватися в результаті травми або зміни структури пульпової або періодонтальної тканини (резорбтивні). Причиною також може послужити каріозний процес.Це неоперативні перфорації, в основі яких лежать мікробна активність, запальні або дистрофічні процеси.
Оперативні перфорації є ятрогенним ускладненням і найчастіше утворюються в процесі механічної обробки каналу, пошуку гирл, формування оперативного доступу, препарування порожнини під анкерний штифт і інших оперативних маніпуляцій в порожнині зуба. Основною проблемою, яку спричиняють за собою перфорації, є висока вірогідність розвитку запального процесу в періодонті і руйнування зв’язкового апарату з подальшою втратою зуба.
Перфорації по локалізації можна умовно розділити на три групи:
1. коронкової третини
2. середньої третини
3. апікальної третини
Перфорації коронкової третини виникають, як правило, при препаруванні порожнині, доступу і пошуку гирл каналів. Звичайно, це перфорації фуркаційні, тобто дна порожнини зуба. Найчастіше, це відбувається при пошуку каналів в зубах, підданих, свого часу, лікуванню резорцин–формаліновим методом. Ускладнює справу зміна щільності і кольору дентину дна порожнини зуба, а також наявність вибоїн і зазубрин.
Чіткі рентгенівські знімки можуть дати масу інформації до початку препарування, наприклад, кут цервикального звуження, коронкову асиметрію, невідповідність довгої осі кореня і коронки і наявність додаткових коренів , каналів і т.д. Бажано наявність двох знімків: один, одержаний при положенні тубуса перпендикулярно до щокової поверхні зуба, а другий – на 15 град. мезіальніше або дистальніше. Також, перед початком препарування збирається клінічна інформація. Пальпація поверхні кореня допомагає для визначення довгої осі коріння. Це особливо корисно у випадках, коли зуб лікується через коронку, а також, при неправильному положенні зуба в ряду. При формуванні порожнини доступу в зубах з сильною стертістю або з обширними пломбами, необхідна обережність, оскільки анатомія цих зубів, швидше за все, сильно змінена.
Перфорації середньої третини виникають, в основному, при агресивній і недбалій обробці каналу, при створенні порожнини під анкерний штифт і при перелікуванні. Препарування порожнини під анкер повинне проводитися обережно уздовж довгої осі зуба. Перед використанням розгорток, бажано нагрітим інструментом видалити гутаперчу з гирл. Можна використовувати машинні розгортки, включаючи їх проти годинникової стрілки, щоб запобігти формуванню ними помилкового каналу. Також, важливо правильно підбирати розмір штифта. При спробі перелікувати викривлений канал, запломбований цементом, потрібно визначити по знімку, до яких пір канал запломбований. Якщо до вигину, то можна намагатися. Якщо цемент зайшов у вигин, то, ймовірно, краще не починати, дуже великий шанс перфорації.
При формуванні каналу необхідне терпіння і акуратність. У складних викривлених каналах краще працювати ручним і, по можливості, гнучким інструментом. При роботі руками ризик перфорації значно менший, ніж при роботі машиною. Апікальні перфорації можуть утворитися в ході механічної обробки каналу, при використанні більшого, ніж необхідно, недостатньо гнучкого інструменту у викривлених каналах. Їх найскладніше діагностувати.
Діагностика перфорацій – дуже важливий момент. Діагноз повинен ставитися негайно. Інтенсивна кровотеча з каналу, поява гострої болючості в атиповому місці, зміна положення інструменту в каналі і деякі інші симптоми повинні насторожити лікаря. Характерним симптомом є повільна постійна кровотеча. Оскільки цей симптом практично завжди супроводжує вітальну екстирпацію пульпи з вузького каналу, то увагу лікаря не буде загострено на можливій проблемі.
Проте коли фальшканал розширений, кровотеча не зменшується, а збільшується і спроби зупинити кров паперовими штифтами, даремні. При підозрі на перфорацію, необхідно, все-таки, зупинити кров, вимити і висушити канал і, потім, намагатися знайти продовження дійсного каналу. Після того, як дійсний канал знайдений, його потрібно розширити, а потім зайнятися визначенням локалізації і розміру дефекту. Хорошим способом є введення у висушений канал паперового штифта. Після виведення, на ньому залишиться плямочка крові – слід перфорації. Розмір і локалізацію дефекту, також, можна визначити за допомогою тонкого файлу, який вводиться в місце можливої перфорації. При попаданні інструменту в перфорацію, вона відчувається як щось в’язке і липке. Дуже допомагає рентгенівський знімок з введеним файлом. Також, в діагностиці перфорацій може допомогти застосування апекс–локатора.
Лікування і прогноз
Після того, як перфорація діагностована, лікування повинно бути направлено на ефективне запечатування перфорації, щоб звести до мінімуму травмування і інфікування навколишніх тканин.
Успішне лікування і хороший прогноз залежать від багатьох чинників:
1. локалізація
2. проміжок часу, впродовж якого перфорація була відкрита
3. розмір дефекту
4. протяжність пошкодження в періодонтальній зв’язці біосумісність матеріалу, використовуваного для закриття перфорації здатність матеріалу створити герметичну пломбу.
Найважливішими чинниками є локалізація перфорації і час, що пройшов з моменту її освіти до закриття. Для кращого прогнозу, перфорація повинна бути закрита щонайшвидше. Шанси на успіх різко зменшуються, коли перфорація закривається в наступні відвідини. Коли утворюється перфорація, лікар повинен бути спокійний, швидко запечатати її і сподіватися на краще. Навіть за якнайкращих умов, перфорація значно погіршує прогноз ендодонтичного лікування.
З приводу лікування перфорацій було опубліковано немало робіт, в яких автори рекомендували використання найбільш відомих нехірургічних матеріалів, таких як амальгама, Кавіт (Cavit), гутаперча, цинк–оксид–евгеноловий цемент, гідроокис кальцію. Основну увагу було напрямлено на проблему виведення матеріалу через перфораційний отвір в періодонт. Осландер (Auslander) із співавторами захищає метод конденсації амальгами на підкладку з індієвої фольги. Техніка полягає в запаковуванні шматочка фольги з індія в дефект і, потім, пломбування амальгамою.Передбачалося, що амальгама і індієва фольга утворюють гомогенну масу після того, як амальгама затвердіє.
Агирр (Aguirre) і колеги пізніше продемонстрували, що при лікуванні фуркаційних дефектів, результати краще, коли використовується гутаперча або амальгама просто, без фольги. У одному, проте, автори солідарні: при лікуванні перфорацій, матеріал не повинен бути виведений в періодонт, оскільки, інакше, в тканинах розвиваються процеси, що ведуть до руйнування опорного апарату зуба. Причина – механічне роздратування. Навіть якщо використовувався біосумісний матеріал. Звідси з’явилася “концепція внутрішньої матриці”, створена Лемоном (Lemon).
“Концепція внутрішньої матриці”, особливо, в союзі з дентальным мікроскопом є ефективною і ефектною технікою для лікування доступних, від
Цинк–оксид–евгеноловий цемент резорбуєтся без утворення дефекту в пародонті. Реакція тканин на колаген задовільна, він розсмоктується і заміщається кісткою (Ibarrola et al. 1985). Хладокість через 3–6 місяців викликає утворення сполучнотканинної капсули (Hartwell, England 1993). Мінерал триоксид агрегат викликає формування остеоїдного цементу із значно кращою реакцією тканин, ніж на амальгаму (Pitt Ford et al. 1995). Найбільш переважний на сьогодні матеріал – мінерал триоксид агрегат (МТА), запропонований Торабінейад (Torabinejad) і співробітниками.
Якнайкращий прогноз – у перфорацій, запечатаних негайно.Прогноз поліпшується із збільшенням відстані від апекса. Якщо перфорація розташована в коронковій третині, то ортоградное лікування виправдано. При пошкодженні середньої третини, найбільш ефективним є хірургічний метод. Що стосується апікальної третини, то тут переважно проведення апексектомії, ампутації або гемісекції.
Лікування фуркаційних перфорацій
Цей тип перфорацій зустрічається дуже часто і має хороший прогноз, якщо дефект запломбований негайно і немає періодонтальних проблем в цій області. В основному перфорування відбувається при пошуках тонкого каналу. Якщо з’явилася кров, треба продовжувати шукати канал, адже якщо його не вдасться знайти, то немає сенсу закривати перфорацію, оскільки доведеться видаляти або зуб, або корінь. Дуже часто канал вдається знайти відразу після того, як визначиться місце перфорації на знімку.
Знімок покаже співвідношення перфорації і дійсного каналу і лікар побачить потрібний напрям для пошуку. Після того, як канали знайдені, вони повинні бути розширені і пройдені на робочу довжину. Для іригації краще використовувати найменше агресивний антисептик, наприклад, фізіологічний розчин, щоб не подразнювати відкриту перфорацією зв’язку. Потім, зворотньоконусним бором перфорація дещо заглиблюється з боку порожнини зуба, щоб тримався матеріал. У кожен канал вводиться файл великого розміру так, щоб він не доходив до апекса і обтурував гирла.
Потім маленькими порціями на перфорацію укладається склоіономерний цемент і легкими рухами пакується. Все дно закривається цементом і запакується. Після того, як цемент застигне, видаляються файли. Якщо дефект обширний, можна на перфораційний отвір укласти шматочок платинової фольги, яка закривається цементом. Надалі кожні 6 міс. здійснюється рентгенологічний контроль.
Лікування перфорації як додаткового каналу
Недолік методу закриття перфорацій пакуванням полягає в тому, що лікар не може повністю контролювати рух пломбувального матеріалу. Деякі перфорації можуть бути запаковані із значним виходом матеріалу в періодонт, що веде до запалення в тканинах, які ми якраз прагнемо зберегти у фізіологічному стані. З іншого боку, якщо цемент повністю не пропакувал дефект, порожнечі заповнюватимуться бактеріями і їх токсинами. Якщо відстань між просвітом каналу і періодонтальною зв’язкою достатньо велика і представляє складність для запечатування звичайним методом, перфорація може бути розширена і запломбована як звичайний канал.
У цій техніці теж є серйозні труднощі. Багато перфорацій такого типу виходять на щічну або язичну поверхню кореня і досить складно буває визначити точну локалізацію вихідного отвору. У випадку з виходом на проксимальную поверхню, можна зміряти всі відстані точніше. Робиться знімок з інструментом для визначення довжини, і канал готується звичайним способом. Потім пломбується гутаперчею методом латеральної конденсації.
Закриття перфорації як латерального каналу
Це стосується коротких і досить широких перфорацій. Ці дефекти не можуть бути запечатані вищеописаним методом. Хірургічне лікування можливо, тільки якщо дефект не виходить на оральну поверхню. У таких випадках самим нескладним і достатньо надійним методом є підготовка основного каналу і пломбування його гутаперчею з латеральною конденсацією. Таким чином, перфорація пропакуєтся, як латеральний канал. Якщо повезе, то дефект буде запечатаний і пошкоджена зв’язка відновиться. Складнішим рішенням проблеми буде лікування методом “внутрішньої матриці”.
Мікрохірургічне лікування
Покази до даного виду лікування виникають тоді, коли прогноз консервативного лікування несприятливий. Деякі покази: великі перфорації, недоступність, резорбтивні дефекти, невдача консервативного лікування і значне виведення матеріалу за межі дефекту. Після створення доступу до перфорації, лікар повинен досліджувати дефект під великим збільшенням. Проводиться гемостаз, очищення дефекту, іригація стерильним фізіологічним розчином.Гемостаз ватяною кулькою, змоченим сульфатом заліза або епінефрином. Після того, як робоче поле підготовлене, дефект може бути відновлений будь-яким біосумісним пломбувальним матеріалом.
Комбінований метод– це метод, при якому дефект закривається з середини зуба, а потім, хірургічним шляхом видаляється надлишок матеріалу з періодонта. Деякі дослідники продемонстрували користь цього методу при лікуванні складних перфорацій, особливо в цервікальній і фуркаційній областях, які звичайно мають якнайгірший прогноз. У цих особливих випадках терапевтичне втручання може привести до повільної атрофії пародонту, що погіршить прогноз хірургічного втручання в майбутньому.
У разі невдачі при лікуванні фуркаційних перфорацій, можуть бути проведені гемісекция, реплантація або ампутація кореня залежно від рівня кістки, що збереглася, співвідношення коронки і кореня і кута нахилу кореня.
Іригація кореневих каналів і її роль у очищенні і
стерилізації системи кореневих каналів
Механічна обробка в поєднанні з іригацією фізіологічним розчином забезпечує стерильність каналів в 20% випадків, тоді як заміна NaCI на 5% розчин гіпохлориту натрію приводить до стерильності каналів в 50% випадків, а доповнення останньої схеми одноразовим тимчасовим пломбуванням каналу гідроксидом кальцію підвищує відсоток стерилізації каналів до 97%. Чи означає це, що при лікуванні інфікованих кореневих каналів у всіх випадках потрібне тимчасове пломбування лікувальною пастою? З часу дослідження Bystrom et AI. пройшло більше 15 років; сьогодні ми знаємо значно більше про властивості мікроорганізмів, пов’язаних з пульпо-періодонтальною патологією: від вірулентності до рухливості, від здатності проникати в дентиннные канальці до чутливості до різних антисептиків. 15-річний досвід досліджень показав, що багато іригаційних розчинів володіють вираженою бактерицидністю по відношенню до таких мікроорганізмів як enterococcus faecalis або Candida, які володіють резистентністю до гідроксиду кальцію або хлорофенолу. Обговоримо по 7 пунктам (таблиця) як удосконалити процедуру іригації кореневих каналів, використовуючи правильні засоби в правильній послідовності, з тим, щоб скоротити необхідність в додатковій медикаментозній дії на канали між відвідинами.
Таблиця. Ключові чинники ефективного очищення і іригації системи кореневих каналів
|
· Ретельна діагностика наявної пульпо-періодонтальної патології · Врахування стану тканин зуба і складності анатомії системи кореневих каналів · Видалення ендодонтичного змащеного шару · Дотримання показів при виборі засобів для іригації · Оптимізація активних компонентів іригаційного розчину · Правильна послідовність застосування іригаційного розчину в ході обробки кореневих каналів · Обов’язкові витрати не менше 5 хвилин на іригацію перед пломбуванням |
Діагностика патології пульпи і періодонта –
першочергова проблема, що виникає з самого початку ендодонтичного лікування, пов’язана з ризиком бактерійної контамінації, навіть в зубах з життєздатною пульпою. Вже 40 років тому, в 1960 році, коли культуральні методи мікробіологічних досліджень були не такі можливі як в даний час, Engstrom показав, що життєздатна запалена пульпа при закритій порожнині зуба характеризується мікробним обсіменінням більш ніж в 7% випадків. Цей показник характеризується експоненціальним зростанням до 80% при хронічному пульпіті, гострому верхівковому періодонтиті і некрозі пульпи. Інфікування кореневих каналів звичайно пов’язане з наявністю рентгенологічних ознак періапікальної патології і клінічною симптоматикою гострого або хронічного періодонтіту. Згідно класифікації Abou-rass and Bogen, періапікальні вогнища підрозділяються на відкриті і закриті незалежно від пов’язаної з ними симптоматики. Відкриті вогнища найчастіше містять опортуністичну мікрофлору порожнини рота, проникаючу безпосередньо через пульпу або через екстрапульпарні вхідні ворота. До даної групи відносяться осередки інфекції, пов’язані з неякісним ендодонтичним лікуванням і порушенням краєвого герметизму реставрацій після ендодонтичного лікування (Мал. 1,2). Закриті вогнища характерні для зубів з патологією пульпи або верхівкового періодонту, що не має ознак прямого проникнення мікрофлори порожнини рота. До даної категорії відносяться вогнища у області зубів з явищами вираженої облітерації каналів або з посттравматичним некрозом пульпи (Мал.3), а також періапікальні вогнища, що зберігаються, після адекватно проведеного ендодонтичного лікування. Проблеми при лікуванні відкритих і закритих вогнищ істотно розрізняються. Відкриті вогнища пов’язані з обсіменінням мікрофлорою порожнини рота, тому прогноз лікування таких вогнищ сприятливий за умови повноцінного очищення системи кореневих каналів і герметичної обтурації всіх вхідних воріт проникнення інфекції з метою профілактики подальшого інфікування.
|
|
Малюнок 2.
Походження і локалізація мікрофлори, пов’язаної із закритими вогнищами, часто залишається таємницею і є одним з самих спірних питань в наукових кругах: чи присутні бактерії в періапікальній гранульомі, і якщо – так, то в якій кількості? І, чи локалізуються мікроорганізми у області кореня або існує первинна перирадикулярная інфекція, тоді як апекс залишається стерильним? Abou-Rass et AI. провели дослідження ряду закритих вогнищ, відібраних по жорстких критеріях. В ході дослідження було виявлено у всіх випадках, при чому 63,6% склала облігатний анаеробна мікрофлора, а 36,4% – факультативно анаеробні збудники. Серед виявлених мікроорганізмів автори указують штами
Actinomyces – (22,7%),
Propionibacterius – (18,2%),
Streptococcus – (13,6%),
Staphylococcus – (4,6%),
Porphiromonas gingivalis – (4,6%) і Грам – негативні ентеробактерії. Всі вивчені зразки, узяті у області верхівки кореня, містили мікроорганізми, тоді як з області хірургічного доступу і з периферичної зони апікальних вогнищ виділити інфекцію не вдалося. Дані, одержані Abou-Rass, дають підставу припускати, що періапікальна інфекція локалізується, головним чином, у області верхівки кореня, і лише в окремих випадках мікроорганізми розповсюджуються углиб періапікальних тканин. Протилежні дані, одержані поряд авторів, які виявили інфекцію ендодонтичного походження в періапікальних вогнищах, можуть пояснюватися високою вірогідністю контамінації в ході отримання зразків із-за складності строгого дотримання протоколу огорожі матеріалу. Цій суперечності думок відповідають протилежні терапевтичні підходи. Якщо вважати, що гранулема може бути первинно інфікована при стерильності верхівки кореня, можна призначити пацієнту курс антибіотикотерапії хоч на декілька тижнів з повною упевненістю, що це приведе до ліквідації гранульоми. Навпаки, якщо первинним джерелом інфікування ми вважаємо систему кореневих каналів, нам залишається всього дві можливості: очистити і дезинфікувати канали або, якщо це неможливо (облітеровані або непрохідні канали, складна топографія каналів), застосувати періапікальну хірургію.
Характеристики системи кореневих каналів
і твердих тканин зуба
Малюнок 4.
Система кореневого каналу може мати дуже складну морфологію, яка часто характеризується наявністю бічних каналів і анастомозів, розсипною будовою в апікальній частині. Повноцінне очищення, формування і стерилізація кореневих каналів можливі далеко не у всіх випадках (Мал. 4). Гістологічна будова кореневого каналу ще складніше: як видно, від центру каналу до периферії вона представлена наступними тканинами: тканина пульпи, шар одонтобластов, предентин, тобто зона дентину, відповідна по мінеральному складу поняттю “межа мінералізації дентину” (Мал. 5) і дентин з складною тубулярной системою будови. Число і орієнтація дентинних канальців може варіювати залежно від фізіологічних особливостей або патологічних змін. За даними Garberoglio and Brannstrom, концентрація дентинних канальців може складати від 20000 до 40000/мм2, а середній діаметр знаходиться в межах 2-4 мкм. Дентинні канальці створюють складну тривимірну комунікаційну систему між порожниною рота і системою кореневих каналів: у зубах з життєздатною пульпою просвіти дентинних канальців заповнені відростками одонтобластів і дентальным ліквором, які забезпечують захист пульпи шляхом формування перешкоди для проникнення бактерій і їх токсинів. (Мал. 6). У разі загибелі пульпи відбувається обезводнення дентинних канальців, в просвіті яких залишається тільки тканинний розпад відростків одонтобластів, по просвіту канальців легко відбувається міграція мікроорганізмів, токсинів, і медикаментів, здібних до пенетрації дентину (Мал. 7). Інфікування дентинних канальців різними видами мікроорганізмів продемонстроване в багатьох дослідженнях: у роботі Buck повідомляється про здатність проникати в дентинні канальці, характерної для Micrococcus Luteus і Bacillus megaterium, в роботі Berkiten – для Streptococcus sanguis, Prevotella intermedia, Actinomyces naeslundii, в роботі Siqueira – для Porphyromonas endodontalis, Fusobacterium nucleatum, Actinomyces israelii, Porphyromonas gengivalis, Propionibacterium acnes, Enterococcus faecalis, в роботі Waltimo – для Candida Albicans. В цілому, дентинні канальці можуть містити бактерії, проникаючі в них як з порожнини рота, так і з системи кореневих каналів. Оскільки дані бактерії можуть наводити до неефективності ендодонтичного лікування, вони повинні бути усунені.
Видалення ендодонтичного змащеного шару
В ході препарування твердих тканин зуба ручними або машинними інструментами (високошвидкісними або низькошвидкісними борами, кюретами, ендодонтичним інструментарієм), на поверхні дентину формується мікроскопічний шар з ошурків (Мал. 8). Товщина і склад цього шару міняються залежно від властивостей оброблюваних твердих тканин і характеристик ріжучого інструментарію, але обов’язковою межею є присутність в ньому органічних і неорганічних компонентів. Змащений шар, що формується при ендодонтичній обробці, характеризується високим вмістом органічних компонентів у вигляді фрагментів пульпи, одонтобластів, слабомінералізованого предентину. В той же час є і неорганічні компоненти, джерелом яких є дентин. У зв’язку з цим, для видалення змащеного шару із стінок кореневого каналу потрібне використання розчинів, ефективних відносно як органічних, так і мінеральних компонентів. Змащений шар кореневого каналу, вперше описаний MacComb and Mader, щільно сполучений із стінкою кореневого каналу через “змащені пробки”, що занурюються в дентинні канальці. Товщина поверхневого змащеного шару складає від 1 до 6 мкм, тоді як глибина його проникнення в дентинні канальці може бути вище, досягаючи 50 мкм (Мал. 9). За даними ряду авторів, змащений шар кореневого каналу не слід видаляти, оскільки він зменшує проникність дентинних канальців для мікроорганізмів і їх токсинів за рахунок запечатування дентинних трубочок. Але на мікрофотографії поверхні дентину кореневого каналу, покритої змащеним шаром, легко відмітити, що даний шар не має рівномірної гомогенної щільної консистенції, а, навпаки, в багатьох ділянках уривається, тобто не формує герметичного бар’єру. Більш того, змащений шар кореневого каналу може містити мікроорганізми і бути для них живильним середовищем, а також порушувати адгезію пломбувальних матеріалів до стінок кореневих каналів (Мал. 10). У зв’язку з вищесказаним, змащений шар кореневого каналу необхідно повністю видаляти. Після видалення змащеного шару, на стінках кореневого каналу чітко видно просвіти добре очищених дентинних канальців із зяючими і помірно розширеними гирлами. Перитубулярний дентин, високо чутливий до ЕДТА або розчинів кислот, повністю розчиняється. Тоді як інтертубулярний дентин може демонструвати помірні явища демінералізації. Пломбувальні матеріали, такі як кореневі цементи або гутаперча, при правильній методиці застосування, легко проникають і обтурують відкриті дентинні канальці, сприяючи герметичності кореневої пломби і запобігаючи можливості подальшого проникнення інфекції в систему кореневих каналів (Мал. 11,12).
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
Іригаційні розчини
Вода
Вода характеризується високою біосумісністю і низькою вартістю. Це робить її цілком придатною для механічного струменевого вимивання бактерій за рахунок поворотного струму рідини. На жаль, звичайне промивання каналу водою не забезпечує повної стерилізації системи кореневих каналів або усунення змащеного шару, що сформувався в ході інструментальної обробки. Проте, ми вважаємо струменеве промивання каналу водою важливим компонентом процесу очищення і формування кореневих каналів, який забезпечує видалення крупних тканинних фрагментів, вимивання тимчасових пломбувальних матеріалів з каналів, а також може бути використаний для невідкладного промивання періапікальної області при випадковому виведенні за верхівку кореня розчину гипохлорита натрію. Для використання всіх переваг струменевого промивання ми настійно рекомендуємо використовувати хірургічний іригатор Stropko, переважно, з тонкою пластиковою голкою для зменшення тиску води і повітря.
Хлорвмісні розчини
Гіпохлорит натрію
Гіпохлорит натрію (NaOCI) володіє одночасно окислювальними і гідролізуючими властивостями: він надає бактерицидний і протеолітичний ефекти. Розчин був запропонований для застосування як засіб для промивання ран не пізніше, ніж в 1915 році, а як іригаційний розчин для ендодонтії почав застосовуватися біля 1920 року. Гіпохлорит натрію традиційно одержують шляхом пропускання хлорного газу через розчин гідроксиду натрію, відповідно до наступної реакції: Cl2 + 2NaOH -> NaOCI + NaCI + Н2О (Clarkson).
|
|
Малюнок 14.
Готові до вживання розчини гіпохлориту натрію для ендодонтії мають виражену лужну реакцію, гіпертонічні властивості і номінальну концентрацію 1 -5% активного хлора. Важливо пам’ятати, що багато розчинів NaOCI, вживаних для іригації кореневих каналів, є домашніми відбілювачами і містять інші компоненти, такі як стабілізатори (натрій хлорат і натрій гідроксид), що очищають добавки (сурфактанти, жирні кислоти), аромати (ароматизатори). У зв’язку з рекомендовано використання розчинів, що спеціально розроблені для ендодонтичного застосування і мають вказівку про термін придатності і концентрації на упаковці. Популярність NaOCI як іригаційний розчин для ендодонтії визначається загальнодоступністю і дешевизною розчину. У багатьох дослідженнях продемонстровані його антисептичні і розчинювальні властивості. Зокрема, NaOCI надає швидкий бактерицидний ефект відносно вегетуючих форм, спороутворюючих бактерій, грибів, простих і вірусів (включаючи ВІЛ, ротавирус HSV-1 і -2, віруси гепатиту А і В). Точний механізм антимікробної активності NaOCI не до кінця ясний, але він може визначатися формуванням гіпохлористої кислоти і вивільненням активного хлора, який приводить до окислення сульфгідрильних груп важливих бактерійних ферментів. Проте, немає єдиної думки з питання про оптимальну концентрацію гіпохлориту натрію для застосування в ендодонтії.
Гіпохлорит натрію володіє вираженими розчинювальними властивостями відносно залишків пульпи, що навіть знаходяться в бічних і додаткових каналах (Мал. 13,14), а також частково ефективний відносно колагенового матриксу предентину; проте, його дія на калькосферити і на неорганічний матрикс змащеного шару мала (Мал. 15). Розчинювальний ефект визначається концентрацією гіпохлориту натрію: максимальна вираженість ефекту виявляється у 5% розчину NaOCI. Для підвищення ефективності гіпохлориту натрію як розчинника тканинного розпаду рекомендується:
· використовувати підігрітий розчин з температурою біля 40°С;
· активувати і нагрівати розчин шляхом використання ультразвукових файлів;
· використовувати тимчасове пломбування кореневих каналів гідроксидом кальцію для використання переваг синергетичного ефекту цих двох речовин;
· використовувати в поєднанні з поверхнево-активними агентами для посилення пенетрації гіпохлоритом натрію дентинних канальців, тим самим скорочуючи число інтратубулярних бактерій.
Малюнок 15.
Натрій дихлорізоцианурат
Натрій дихлорізоцианурат належить до хлорпродукуючих дезинфектантів і застосовується, звичайно, для дезинфекції забруднених поверхонь і розчинів. Coates повідомляє про те, що розчин натрій дихлоризоцианурата містить 4,000 ррпл активного хлора, проявляючи при цьому бактерицидний ефект, схожий з розчином NaOCI, що містить 17,000 ррт активного хлора. У присутності органічного матеріалу антисептичні і розчинювальні властивості натрій дихлоризоцианурата значно вище, ніж у NaOCI. Heling в недавньому дослідженні оцінював і порівнював бактерицидний ефект натрій дихлоризоцианурата і NaOCI щодо наступних збудників: Streptococcus sobrinus, Streptococcus salivarius, Enterococcus faecalis, Streptococcus mutans. Одержані дані свідчать про те, що мінімальна концентрація, що інгібірує і бактерицидна, щодо вивчених бактерій виявилися схожими у обох вивчених розчинів. В цілому, натрій дихлоризоцианурат може бути ефективною альтернативою NaOCI, навіть якщо для підтвердження попередніх даних буде потрібно подальші дослідження і накопичення клінічного досвіду.
Перекись водню
Перекис водню широко застосовується як розчин для промивання кореневих каналів по черзі з NaOCI завдяки короткочасному, але вираженому ефекту піноутворення при змішенні даних речовин, що сприяє механічному вимиванню тканинних залишків і мікроорганізмів з каналу.
Переваги поєднаного застосування NaOCI і Н2О2 такі:
· Піноутворення
· Розчинювальний ефект NaOCI
· Дезинфікуючий ефект обох розчинів
· Вибілюючий ефект обох розчинів.
Взаємодія між NaOCI + Н2О2 класично описується наступною реакцією:
NaOCI + Н2О2 -> NaCI + Н2О + 2О2 (де О – це атомарний кисень, що перетворюється на 02). Shiozawa наполягає на тому, що реакція значно складніше і веде до утворення двох видів активного кисню (ROS): радикала аніон супероксиду (О2) і радикала гідроксила (ВІН).
|
|
Обидва ROS активні і демонструють більш виражений антибактеріальний ефект по відношенню до штамів Streptococcus і до Staphylococcus aureus, чим чистий перекис водню. Проте, активні радикали ROS можуть викликати подразнення періапікальних тканин; у зв’язку з цим рекомендується промивати кореневий канал чистою дистильованою водою перед пломбуванням. Прийнятною альтернативою Н2О2 є Glyde (Dentsply-Maillefer®). Glyde є прозорим гелем, що містить 15% ЕДТА і пероксид карбаміду на водорозчинній метилцеллюлозной основі. Чергування Glyde і розчину гіпохлориту натрію забезпечує виражений і тривалий ефект піноутворення, а також бактерицидну дію, тоді як 15% ЕДТА забезпечує розчинювальний ефект відносно мінералізованих ошурків. Крім того, Glyde володіє корисними змащуючими і вибілюючими властивостями. Єдиним обмеженням у використанні Glyde є слабо виражена тенденція до недоста точного очищення апікальной третини кореневого каналу, як було продемонстровано в одному з останніх досліджень. Для повного видалення вказаних забруднюючих частинок (не цілком ясно, чи є вони залишками гелю або сумішшю гелю і “змащеного шару”) необхідно використовувати рідку форму ЭДТА, активовану ультразвуковими файлами (Мал. 16).
Компоненти ЕДТА
ЕДТА звичайно застосовується в ендодонтії у вигляді рідини або гелю як хелатного агент, що витягує іони кальцію з гідроксилапатита, тим самим розчиняючи мінеральну фракцію змащеного шару кореневого каналу. Ефективність розчинів ЕДТА залежить, головним чином, від їх рН. Оптимальне значення рН повинне знаходитися в межах від 6 до 10.
Малюнок 17
Більшість готових форм заснована на динатриєвій солі ЕДТА з нейтральним значенням рН і забезпечують хелатне ізомолярне скріплення з кальцієм до повного витрачання ЕДТА. Цим пояснюється важливість постійного оновлення розчину в кореневому каналі для використання активного ЕДТА. O’Connell в одному з останніх досліджень указує на те, що ізольоване застосування ЕДТА без гіпохлориту натрію ні в якому випадку не забезпечило повного видалення змащеного шару кореневого каналу. Цим пояснюється доцільність чергування агентів, що ЕДТА-містять, і гіпохлориту в ході эедодонтичної обробки; їх поєднаний ефект забезпечує прекрасний ступінь очищення дентинних стінок в апікальній третині кореневого каналу за умови, що обидві речовини доводяться до апекса і активуються за допомогою ультразвука або ручними файлами (Мал. 17). Поверхнево активні речовини, такі як Cetrimide, часто додають в готові форми розчинів ЕДТА (Largal Ultra® Septodont або R-EDTA®) для посилення їх проникаючої здатності в додаткові канали і дентинні канальці. До гелів, що ЕДТА-містять, належить RC-Prep® виробництва Premier Dental і недавно випущений Glyde® виробництва Dentsply Maillefer.
Кислотні компоненти
Малюнок 18
Кислотами, вживаними в ендодонтії для промивання каналів, є фосфорна і лимонна в концентрації від 6% до 30%. Розчини кислот високо ефективні для видалення мінерального компоненту змащеного шару кореневого каналу і при лікуванні облітерованих каналів. Проте, оскільки їх еффективність як антисептиків і органічних розчинників обмежена, рекомендується поєднане використання з гіпохлоритом натрію. У одному з недавніх досліджень вивчили ефективність двох різних комбінацій іригаційних розчинів (NaOCI+ЕДТА і NaOCI + ортофосфорна і лимонна кислота) для видалення змащеного шару. Отримані результати свідчать про те, що обидві концентрації опинилися ефективні, хоча застосування ЕДТА характеризувалося більш щадною дією на перитубулярний і інтертубулярний дентин, тоді як ортофосфорная кислота продемонструвала агресивніший ефект з ознаками демінералізації дентину на стінках каналу (Мал. 18). Оскільки розчини кислот швидко інактивуються у присутності мінералізованих ошурків, необхідно періодично оновлювати розчин, особливо якщо він замутнів або починає висихати. Після застосування кислот рекомендується промити канал дистильованою водою, оскільки існує тенденція до кристалізації і випадання преципітату на стінках каналу.
Хлоргексидин
Антибактеріальний ефект хлоргексидину глюконата в концентрації від 0,2 до 2% показаний в багатьох дослідженнях. Leonardo в дослідженні “in vivo” показав усунення 100% стрептокока мутанс і 78% анаеробних мікроорганізмів при використанні 2% розчину хлоргексидин глюконата. Vahdaty підтвердив дезинфікуючий ефект хлоргексидину щодо бактерій, що знаходяться в дентинних канальцях, Hakan-Sen виявив протигрибковий ефект щодо Candida albicans. Оскільки розчинювальна ефективність хлоргексидину щодо органічних і мінералізованих тканин не виражена, рекомендується чергувати його з розчинами NaOCI. Більш того, два вказані розчини при поєднаному застосуванні характеризуються суммаціонним ефектом, можливо, завдяки формуванню хлоргексидин-хлоридииих компонентів, які підвищують іонізуючі властивості молекули хлоргексидину. До готових форм на основі хлоргексидину відноситься “Cetrexidin®” виробництва VEBAS. Препарат містить 0,2% хлоргексидин в поєднанні з 0,2% цетримидом, поверхнево активним амміном, який знижує поверхневе натягнення продукту, підвищуючи його проникаючу здатність і антисептичні властивості. Хлоргексидин може бути, нарешті, використаний для короткострокового тимчасового заповнення кореневих каналів. Фактично, даний препарат пригнічує мікробну активність in vivo протягом 48 годин після застосування.
Спирт
Застосування спирту як іригаційного розчину не рекомендується. Yesilsoy виявив, що 11,6% спирт був украй неефективний щодо більшості мікроорганізмів; Ayhan отримав сприятливіші результати тільки за умови підвищення концентрації (21%). З іншого боку, рекомендується фінальне промивання кореневого каналу спиртом для максимального обезводнення стінок каналу, що сприяє глибшому проникненню кореневого цементу в дентинні канальці і покращує герметичність обтурації.
Оптимізація іригаційних розчинів
У 1917 Walter Hess опублікував зображення системи кореневих каналів після перфузії фарбником Indian ink, які переконливо довели високий ступінь різноманітності і складності морфології кореневих каналів, що у ряді випадків робить неможливим їх повноцінне очищення і обтурацію. Kim на основі ілюстрацій Hess створив тривимірні зображення кореневих каналів за допомогою комп’ютерного моделювання. Комп’ютерний аналіз цих моделей показав, що до 93% бічних каналів і 96% відгалужень апікальній дельті знаходяться в кінцевих
· Збільшення діаметру апікальної частини кореневого каналу
· Підвищення загального об’єму іригаційного розчину
· Виведення іригаційного розчину безпосередньо в апікальній області
· Подовження експозиції іригаційного розчину з мікроорганізмами і тканинним розпадом і механічна активація іригаційних розчинів.
|
|
|
|
|
|
Перші три способи взаємозв’язані: при розширенні просвіту апікальній частини каналу з’являється можливість занурити голку іригаційного шприца глибше і безпосередньо підвести іригаційний розчин до верхівкового відділу каналу. Використання нікель-титановіх інструментів підвищеної конусності легко і швидко забезпечує “глибоке формування”, що дозволяє занурити ендодонтичную голку калібру 27 або 30 безпосередньо в апікальну третину навіть викривлених кореневих каналів (Мал. 19-21). Що стосується переважного типа голок, рекомендуємо варіанти із закругленою запаяною верхівкою і бічним розташуванням отвору для профілактики виведення іригаційного розчину в періапікальні тканини. Шприци з іригаційним розчином в ідеалі повинні зберігатися при температурі 37°С в спеціальному електротермостаті: “Siringe warmer” (Vista-Dental®) або “Appli-Vac System” (Vista-Dental®), який дозволяє використовувати до 6 різних іригаційних розчинів, просто перемикаючись з одного на іншій за допомогою кнопок на іригаційному пістолеті. Для зігнутих кореневих каналів можна рекомендувати використання гнучких нікель-титанових голок (Vista-Dental®). Інсулінові голки (дуже короткі), голки для анестезії (дуже гострі) або голки для звичайного шприца (дуже товсті) застосовувати не рекомендується. Коли розчин знаходиться в апікальній третині каналу, його необхідно активувати ультразвуковим файлом. Можна використати ультразвукові прилади, що забезпечують безпосередню подачу NaOCI або ЕДТА в канал через наконечник або просто заповнити канал іригаційним розчином, занурити в нього ультразвуковий файл і якийсь час утримувати його в працюючому стані, доти поки розчин не стане каламутним, що указує на необхідність його освіження. Не цілком зрозумілий механізм активації розчинів ультразвуком: важливим складовими вважається розвиток акустичних вихрових потоків, процес кавітації (формування мікробульбашок), механічне перемішування і нагрівання розчину.
Малюнок 22.
Використовуючи 5% і 12% розчин гіпохлориту натрію і ультразвук, Huque на видалених зубах продемонстрував повне усунення змащеного шару і дезинфекцію поверхні каналу, зовнішніх і глибоких шарів стінки кореневого каналу. Схожі результати одержані Turkun, Ahmad, Cameron. Рекомендується використовувати ендодонтичний файл тільки після завершення препарування кореневих каналів, щоб при глибокому зануренні в канал інструмент не контактував із стінками. Вільні осцилюючі коливання верхівки ендодонтичного ультразвукового файлу покращує акустичні вихрові потоки і, в той же час, знижує ризик пошкодження стінки каналу (Мал. 22).
Послідовність іригації в ході препарування кореневих каналів
Видалити дах пульпарної камери і застосувати струменеве промивання водою або гіпохлоритом натрію для видалення залишків пульпи і виявлення гирл кореневих каналів;
Почати інструментальну обробку просвіту каналу, чергуючи її тільки з гіпохлоритом натрію;
Приступаючи до видалення дентину, заповніть просвіт каналу матеріалом Glyde;
Продовжуйте інструментальну обробку до тих пір, поки Glyde не стане каламутним і в’язким;
Промивайте канал гіпохлоритом натрію до припинення піноутворення;
Завершіть інструментальну обробку, контролюючи, щоб канал завжди залишався заповнений Glyde і промиваючи канал гіпохлоритом натрію після кожних 3-4 інструментів;
У інфікованих каналах чергуйте промивання каналу NaOCI і хлоргексидином.
Іригація перед пломбуванням
Перед пломбуванням у нас залишається останній шанс видалити змащений шар і дезинфікувати систему кореневого каналу; звичайно для цієї мети рекомендується поєднане застосування розчину гіпохлориту натрію з ЕДТА або лимонною кислотою. Ефективність завершуючої іригації залежить від хімічних властивостей і концентрації розчину, а також від загального об’єму розчинів і тривалості експозиції в каналі (Мал. 23-26).
Рекомендуємо наступну послідовність:
Промити канал і порожнину зуба 8-10 мл 10-15% розчину ЕДТА, активуючи розчин ультразвуковими файлами
Промити 10 мл 5% гіпохлориту натрію
Промити дистильованою водою
Висушити канал стерильним паперовим штифтом і запломбувати.
Малюнок 23.
Малюнок 24
Малюнок 25.
Малюнок 26.
Висновок
Важливість і роль іригаційного розчину в очищенні системи кореневих каналів – одна з найбільш дискусійних тем в ендодонтії. Стоматологи глибоко переконані в тому, що іригаційні розчини можуть надати істотну допомогу в ході ендодонтичного лікування, за рахунок бактерицидного ефекту і створення сприятливих умов для герметичного пломбування кореневих каналів унаслідок видалення змащеного шару, при дотриманні наступних умов:
– Застосування правильної послідовності
– Використання достатнього об’єму і концентрації для кожного розчину
– Введення розчинів в глибокі відділи кореневого каналу через ендодонтичну голку
– “Глибоке формування” кореневого каналу для полегшення його глибокого промивання
– Почати іригацію якомога раніше після видалення даху пульпарной камери
– Тривалої остаточної іригації – менше 5 хв.
Список використаної літератури:
1. Терапевтична стоматологія / За ред. проф. А. К.Ніколішина.-Т.1.-Полтава: ”Дивосвіт”, 2005.-с.314-318.
2. Терапевтическая стоматология / под ред. Боровского Е.В.-М.: Медицина, 2002.-с.272-326.
3. Практична одонтологія / Мельничук Г.М., Рожко.М.М. – Ів.- Франківськ, 2004.-с.119-135.
4. Консервативная эендодонтия / Горячев Н.А. – Казань “Медицина” 2002. – 141 с.
