ЛІКУВАННЯ ПЕРІОДОНТИТУ

ЗАГОСТРЕННЯ nХРОНІЧНИХ ВЕРХІВКОВИХ ПЕРІОДОНТИТІВ:ЕТІОЛОГІЯ,ПАТОГЕНЕЗ, nКЛІНІКА,ДІАГНОСТИКА.УСКЛАДНЕННЯ ПЕРІОДОНТИТУ ПЕРІОСТИТОМ.НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА.

Загострення запалення може виникати nнезалежно від форми періодонтиту, але найчастіше загострюється гранулюючий nперіодонтит, рідше — фіброзний. Загострений періодонтит спостерігається набагато nчастіше від гострого. Його клінічна картина нагадує nсимптоматику гострого періодонтиту. Особливості клініки загостреного nхронічного періодонтиту зумовлені наявністю деструкції як у nперіодонті, так і в альвеолярній кістці. Тому характерним nв анамнезі є не тільки неодноразове загострення з болем, набряком, nзагальним нездужанням, але й дуже швидкий розвиток запалення nз утворенням фістул. Усі симптоми — біль, колатеральний набряк, nреакція лімфатичних вузлів та інші — виявляються в такій же nпослідовності, як і в разі гострого періодонтиту. Його nгострота й тяжкість, однак, значно зменшуються завдяки наявності nфістульного ходу. Біль під час натискання та приймання їжі менш nінтенсивний, ніж у хворих на гострий гнійний періодонтит.

Об’єктивно. Виявляють nкаріозний чи запломбований девіталізований зуб, горизонтальна й nособливо вертикальна перкусія якого болісна. Залежно від фази й nстадії захворювання виявляють рухомість зуба І —II ступеня. Слизова оболонка в nділянці апексу гіперемійована, набрякла. Перехідна складка згладжена й болісна nпід час пальпації. Можуть бути абсцес у тій чи іншій фазі nрозвитку та колатеральний набряк м’яких тканин. Лімфатичні nвузли також бувають запалені. Можливе погіршення загального nстану.

Рентгенологічна картина nвідповідає картині попереднього хронічного періодонтиту. Додаткові зміни в ній nзалежать від гостроти й тривалості запального процесу. Так, у разі nзагостреного фіброзного періодонтиту періодонтальний простір nбільш деформований — чітке розширення періодонтальної щілини в ділянці апексу, є вогнища nрозм’якшення кістки.

У разі загострення nгранулематозного періодонтиту зникають чіткі контури ущільненої nкістки навколо гранульом, а кістково-мозкові проміжки на її периферії просвітлюються.

Рентгенологічна картина nгранулюючого періодонтиту в цілому стушована, проте контури nпросвітлення більш виражені. У разі загостреного періодонтиту слід проводити nдиференціальну діаг­ностику з гострим гнійним періодонтитом (див. nтабл. 19). Такі анамнестичні nдані, як повторність гострої симптоматики й швид­кий розвиток nзапалення аж до утворення фістули за короткий термін (за декілька годин), nуказують на загострення хронічного періодонтиту. Діагноз nпідтверджується рентгенологічно ви­являють періапікальні зміни.

 

ЛІКУВАННЯ ПЕРІОДОНТИТУ

Вибір тактики лікування nперіодонтиту залежить від етіології й перебігу патологічного nпроцесу (гострий, хронічний, загострен­ня хронічного), nанатомо-топографічних особливостей коренів зубів, наявності nвогнища періапікальної патології, а також від загаль­ного nстану пацієнта.

Наявні методи лікування nперіодонтиту досить умовно мож­на поділити на 4 групи (табл. 20):

1)      nконсервативний — спрямований nна збереження анатоміч­ної та функціональної цінності хворого зуба;

2)  консервативно-хірургічний n— спрямований на збережен­ня основних функцій зуба. nПередбачає видалення частини коре­ня або навколокореневих nтканин, зруйнованих патологічним про­цесом, які не підлягають nлікуванню;

3)  хірургічний  —  видалення nхворого зуба та патологічно зміненої альвеолярної кістки;

4)  фізичний.

Консервативне лікування періодонтитів проводять з nметою усунення вогнища інфікування nперіодонта (патологічно зміне­них тканин nпульпи, дентину, мікрофлори кореневого каналу та мікроканальців) шляхом ретельного інструментального,

Методи лікування періодонтиту

 

медикаментозного оброблення кореневих каналів та їх nобтурації, що створює nумови для регенерації тканин періодонта й періапікальної ділянки.

Показаннями до проведення nхірургічного й консервативно-хірургічного методів є неефективність або nнеможливість здійснен­ня консервативного лікування в повному обсязі nчи наявність протипоказань до його проведення, а саме:

—хворий зуб є причиною гострого nсептичного стану, хронічної інфекції та інтоксикації організму;

—повне зруйнування коронки зуба, якщо її nвідновлення неможливе;

—великі перфорації стінки кореня або дна nпорожнини зуба.

 

КОНСЕРВАТИВНИЙ МЕТОД ЛІКУВАННЯ nПЕРІОДОНТИТУ

Лікування гострого та nзагостреного хронічного періодонтиту. Одним із головних завдань лікування гострого та nзагост­реного хронічного періодонтиту є nякнайшвидша ліквідація за­пального nпроцесу в тканинах періодонта, усунення болю та запо­бігання поширенню запального процесу.

Лікування періодонтиту nпередбачає дію на кореневий канал, мікроканальці та nперіапікальне вогнище запалення.

Тактика лікаря залежить від nетіології періодонтиту, стадії запального процесу та загального стану nпацієнта.

Лікування гострого nінфекційного періодонтиту. Гострий nінфекційний періодонтит має дуже коротку фазу інтоксикації, проте сильно виражена nексудація, що розвивається досить швидко. Ексудат, nутворений у періапікальному просторі, може просуватись у прилеглі тканини різними шляхами: через кореневий nканал, через альвеолярну кістку щелепи під окістя з вестибулярного або язи­кового n(піднебінного) боку і далі під слизову оболонку, по періодонтальній щілині до циркулярної зв’язки. nГоловними завдання­ми під час nлікування гострого інфекційного періодонтиту (як серозного, так і nгнійного) є: усунення болю, створення умов для відтоку ексудату, проведення антимікробного та протизапального лікування, припинення поширеності запалення nтканин періодонта, відновлення анатомічної nформи та функції зуба.

Методика nлікування гострого періодонтиту складається із низки етапів і nпроводиться в декілька відвідувань. У перше відвідування проводять nтакі етапи лікування:

1. Знеболювання. nУраховуючи запальні зміни м’яких тканин навколо nхворого зуба, наявність абсцесу, а інколи й утруднене відкривання nрота, доцільно провести провідникову анестезію.

2.     nАнтисептичне оброблення порожнини рота. nХворі на го­стрий періодонтит, особливо nгнійний, унаслідок тяжкого стану не можуть стежити за гігієною порожнини рота, nприймають лише
nрозм’якшену їжу, тому зуби вкриваються nзубним нальотом, інфіко­ваним різними nмікроорганізмами. До початку лікування необхідно зняти м’який зубний наліт за допомогою пероксиду водню та зрошень розчином фурациліну, відварами трав.

3.     nПрепарування каріозної порожнини з nурахуванням топографо-анатомічних особливостей хворого зуба. nПорожнина зуба повинна бути розкрита так, щоб був вільний nдоступ до коренево­го каналу. У 2 —3-кореневих зубах після nрозкриття і розширен­ня порожнини зуба розкривають устя кореневих nканалів за до­помогою внутрішньо кореневих борів типу Gates Glidden.

РОЗКРИТТЯ nПОРОЖНИНИ ЗУБА.

Склепіння nпорожнини зуба знімають фісурним бором, стінки каріозної порожнини повинні nпереходити в стінки порожнини зуба плавно. Щоб уберегти себе від помилок, перш nніж перейти до розкриття порожнини зуба, необхідно точно знати її топографію. nВідсутність знань анатомії порожнини зуба, її обрисів та глибини може бути nпричиною перфорації або видалення великої кількості дентину.

ЦЕНТРАЛЬНІ РІЗЦІ ВЕРХНЬОЇ nЩЕЛЕПИ.

При описі анатомії зубів використані nдані John J. Ingle, ZeifK. Bakland (1994) і Т. Р. Ford (1997). Середня довжина nцентрального різця 25 мм (22,5-27,5 мм). Він завжди має 1 прямий корінь і 1 nканал. Найбільше розширення порожнини спостерігається на рівні шийки (рис. n4-3). Вісь зуба проходить по ріжучому краю.

 

ЛАТЕРАЛЬНІ РІЗЦІ ВЕРХНЬОЇ nЩЕЛЕПИ.

Середня довжина латерального різця 23 nмм (21-25 мм). Також є завжди 1 корінь і 1 канал. У більшості випадків корінь nмає дистальний вигин.

 

ІКЛА ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

Середня довжина ікла 27 мм (24-29,7 nмм). Це найдовший зуб. Завжди має 1 корінь і 1 канал. У більшості випадків n(89%), корінь прямий, але з вираженим губним розширенням, внаслідок чого він nмає овальну форму. Апікальне звуження виражено слабко, що ускладнює визначення nробочої довжини зуба.

Розкриття порожнини зуба в різців і nіклів проводять в центрі піднебінної поверхні з використанням турбінної машини. nНа першому етапі напрямок бору перпендикулярно поверхні, а після проходження nемалі його напрям змінюється. Після розкриття порожнини, що визначається nвідчуттям “провалу” інструмента, приступають до розширення порожнини nшляхом зняття нависаючого дентину. Контури розкритої порожнини на піднебінній nповерхні повинні відповідати порожнині зуба коронкової пульпи.

а – місце розкриття nпорожнини зуба різця або ікла;

б – початковий напрям бору nпри трепанації порожнини зуба;

в – напрямок бору на nдругому етапі трепанації порожнини зуба;

г – розширення входу в nпорожнину зуба після її розкриття.

 

ПЕРШІ ПРЕМОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ nЩЕЛЕПИ.

Середня довжина першого премоляра 21 nмм (19-23 мм). Є різні варіації кількості коренів і каналів: 2 кореня і 2 nканали – 72%, 1 корінь і 1 канал – 9%, 1 корінь і 2 канали – 13%, 3 корені і 3 nканали – 6%.

Дистальний вигин кореня nспостерігається в 37% випадків. Порожнина зуба проходить в щічно-піднебінному nнапрямку і розташована глибоко на рівні шийки зуба, тобто покрита товстим шаром nдентину, і це слід враховувати при створенні доступу до кореневих каналів. nГирла каналів мають воронкоподібну форму, що забезпечує при правильному розтині nпорожнини зуба вільний вхід в канал або канали.

а – поздовжній розріз;

б – проекція порожнини nзуба і гирл каналу на жувальну поверхню.

 

ДРУГІ ПРЕМОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ nЩЕЛЕПИ.

Другий премоляр верхньої nщелепи (схема):

а – поздовжній розріз;

б – проекція порожнини nзуба і гирл каналу на жувальну поверхню.

Середня довжина другого премоляра 22 nмм (20-24 мм). По 1 кореню і 1 каналу мають 75%, 2 корені і 2 канали – 24%, 3 nкорені і 3 канали – 1% зубів. Прийнято вважати, що цей зуб має 1 корінь і 1 nканал, хоча, як правило, є два вічка, а канали з’єднуються і відкриваються nодним верхівковим отвором. Два отвори, як випливає з літератури, nспостерігається у 25% цих зубів. Порожнина зуба розташована на рівні шийки, nканал має щілинну форму.

Розкриття порожнини зуба завжди, nнавіть при наявності каріозної порожнини II або I класу, здійснюють з жувальної nповерхні. Шар емалі проходять, використовуючи спочатку високошвидкісну, а потім nнизькошвидкісну машини. Рухом бору від порожнини зуба назовні проводять nвидалення нависаючих над порожниною зуба дентину і емалі. Розкриття порожнини nпроведено правильно, якщо зонд або ендодонтичний інструмент, ковзаючи по nстінці, вільно потрапляє в кореневий канал.

 

ПЕРШІ МОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ nЩЕЛЕПИ.

Середня довжина першого моляра 22 мм (20-24), nпричому піднебінний канал, в більшості випадків, дещо довший, а дистальний nкоротше. Прийнято вважати, що зуб, як правило, має 3 канали і 3 кореня. nНасправді, в 45-56% випадків у нього 3 корені і 4 канали, а в 2,4% випадків – 5 nканалів. Найчастіше 2 канали – в щічно-мезиальному корені.

Порожнина зуба нагадує формою nзакруглений чотирикутник і має більший розмір в щічно-піднебінному напрямку. nЗлегка опукле дно порожнини зуба розташоване на рівні шийки. Вічка каналів у nвигляді незначних розширень розташовуються в середині відповідних коренів. nГирло четвертого додаткового каналу, якщо воно є, розташоване по лінії, що nз’єднує устя медіального щічного і піднебінного каналів. Устя піднебінного nканалу визначається легко, а інші насилу, особливо додатковий. Щічні канали nзазвичай важкі для інструментальної обробки. Піднебінний канал – найбільш nпрохідний з усіх.

З віком відкладається замісний nдентин, головним чином на даху порожнини, і, в меншій мірі, на дні і стінках. У nцьому основна причина частої перфорації дна порожнини, особливо при nвикористанні швидкісних наконечників.

б

Перший моляр верхньої nщелепи (схема):

а – поздовжній розріз;

б – проекція порожнини nзуба і гирл каналу на жувальну поверхню.

 

ДРУГІ МОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

Середня довжина других молярів верхньої nщелепи 21 мм (19— 23 мм). Зуб в 54 % випадків має 3, а в 46 % — 4 кореня. В nбільшості випадків, корени с дистальним викривленням. Два канали, як правило, в nмедіальному щічному корені. Наряду з цим можливо злиття коренів.

Другий моляр верхньої щелепи n(схема):

а — поздовжній розтин;

б — проекція порожнини nзуба і вічок каналів на жувальну поверхню.

 

ТРЕТІ МОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ nЩЕЛЕПИ.

Третій моляр верхньої щелепи має nбільшу кількість анатомічних варіацій. Частіше всього зустрічаються 3 і більше nканалів, але може бути 2, а інколи і 1 канал. В зв’язку з цим анатомія nпорожнини зуба непередбачувана, а її особливості визначаються при розкритті. В nзавершення написаного, а також в зв’язку з важкістю доступу до пульпи nендодонтичне лікування не завжди можливо виконати.

Порожнину зуба розкривають на nжувальній поверхні за допомогою швидкісної турбінної машини, після цього nзнімають нависаючі краї емалі та дентину кулястим або фігурним бором. Розкриті nпорожнини зуба рекомендується проводити в напрямку добре прохідного кореневого nканалу, тобто в направленні піднебінного каналу., т.е. Орієнтир на відомий nканал дозволяє в подальшому успішно розкрити порожнину зуба. Розкриття nпорожнини являється завершеним і правильним, якщо зонд або ендодонтичних nінструмент при русі по стінці потрапляє в канал. Тільки за таких умов можлива nвідповідна обробка і обтюрація кореневих каналів.

 

ЦЕНТРАЛЬНІ РІЗЦІ НИЖНЬОЇ nЩЕЛЕПИ.

Поздовжній розтин nцентрального різця нижньої щелепи (схема).

Средня довжина центральних різців 21 nмм (19—23 мм). 1 корінь і 1 канал присутні в 70 % випадків, 2 канали — в 30 %, nале в більшості випадків вони закінчуються одною верхівкою. Корінь частіше nвсього прямий, однако в 20 % випадків може мати викривлення в дистальну або nвестибулярну сторону. Канал вузький, найбільший розмір в губно-язиковому nнапрямку.

 

ЛАТЕРАЛЬНІ РІЗЦІ НИЖНЬОЇ nЩЕЛЕПИ.

Средня довжина бокових різців 22 мм n(20—24 мм). В 57 % випадків зуб має 1 корінь и 1 канал. В 30 % випадків — 2 канали nи 2 кореня, в 13 % випадків — 2 канали, які сходяться і закінчуються одною nверхівкою. Особливістю різців нижньої щелепи являється то, що при nрентгенологічному дослідженні канали накладаються один на одного, а тому часто nне виявляються.

Поздовжній розтин nлатерального різця нижньої щелепи (схема).

 

ІКЛА НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Поздовжній розтин ікла nнижньої щелепи (схема).

Середня довжина 26 мм (26,5—28,5 мм). nЯк правило, вони мають 1 корінь и 1 канал, але в 6 % може бути 2 канали. nВідхилення верхівки в дистальну сторону відмічається в 20 %. Канал добре nпрохідний, овальної форми.

Розкриття порожнини зуба (трепанацію) nрозпочинають в центрі язикової поверхні високошвидкісним турбінним nнаконечником. Після зняття емалі, бор направляють під невеликим кутом до осі nзуба і попадають в порожнину зуба, що визначається по відчутті «провалювання» nбора, виконують розширення отвору, повністю знявши нависаючий дентин і емаль. nПри цьому найкраще працювати високошвидкісним наконечником.

ПЕРШІ ПРЕМОЛЯРИ НИЖНЬОЇ nЩЕЛЕПИ.

Середня довжина першого премоляра 22 nмм (20—24 мм). Мають, як правило, 1 корінь и 1 канал (73,5 %), або 2, які nсходяться  (6,5 %), або 2 кореня и 2 nканали (19,5 %). Найбільший розмір порожнини спостерігається нижче шийки зуба, nкореневий канал овальний і закінчується вираженим звуженням. В більшості nвипадків, корінь має дистальне відхилення.

б

Перший премоляр нижньої nщелепи (схема):

а – поздовжній розріз;

б – проекція порожнини nзуба і гирл каналу на жувальну поверхню.

 

ДРУГІ ПРЕМОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ nЩЕЛЕПИ.

Середня довжина других премолярів 22 nмм (20—24 мм). Має 1 корінь и 1 канал (86,5 %), інколи 2 кореня и 2 канали n(13,5 %). Корінь добре прохідний. В більшості випадків, корінь має дистальне nвідхилення.

Доступ до порожнини зуба в нижніх nпремолярах повинен виконуватися через жувальну поверхню. На першому етапі, при nзнятті емалі, використовують високошвидкісну машину. При розкритті порожнини nзуба в премолярах нижньої щелепи слід враховувати уклін коронки по відношенню nдо кореня. Якщо препарується порожнина ІІ класу, то вона може бути виведена на nжувальну поверхню. При наявності порожнини V класу, доступ до неї створюється nчерез жувальну поверхню.

Другий премоляр нижньої nщелепи (схема):

а – поздовжній розріз;

б – проекція порожнини зуба nі гирл каналу на жувальну поверхню.

 

ПЕРШІ МОЛЯРИ НИЖНЬОЇ nЩЕЛЕПИ.

Середня довжина перших молярів 22 мм n(20—24 мм). Як правило, вони 2 кореня (97,8 %), інколи 3 кореня (2,2 %) з nвигином у нижній тритині. Одиночний дистальний канал овальної форми і добре nпрохідний. В 38 % випадків в ньому зустрічається 2 канали. В медіальному корені n2 канали, але в 40—45 % випадків вони відкриваються одним отвором.

Порожнина зуба великих розмірів в nмедіальному в медіальному напрямку і зміщена в мезіально-щічному напрямку, в nрезультаті чого устя медіального каналу часто не розкриті (до 78 %). Дно nпорожнини злегка випукле і розташоване на рівні шийки зуба. Вічка канадів nутворюють майше рівнобедрений трикутник з вершиною біля дистального кореня, хоч nпорожнина зуба має форму заокругленого чотирикутника. Мезіальні канали більш nвузькі, особливо передньощічний, що створює трудності для обробки, особливо в nпацієнтів похилого віку. Інколи розгалуження кореневих каналів утворюють густу nсітку.

б

Перший моляр нижньої nщелепи (схема):

а — поздовжній розтин;

б — проекція порожнини nзуба і вічок каналів на жувальну поверхню.

 

ДРУГІ МОЛЯРИ НИЖНЬОЇ nЩЕЛЕПИ.

Середня довжина цих зубів 21 мм n(19—23 мм). Зазвичай мають 2 кореня и 3 канали. В медіальному корені канали nмають тенденцію до злиття біля верхівки (49 %). В 28 % випадків в дистальному nкорені може бути 2 канали (84 %), дистальний корінь прямий (74 %). nЗустрічаються випадки, коли зливається медіальний і дистальний корінь в 8 %.

Порожнина зуба має форму nзаокругленого чотирикутника і розташована в центрі.

б

Другий моляр нижньої nщелепи (схема):

а — поздовжній розтин;

б — проекція порожнини nзуба і вічок каналів на жувальну поверхню.

 

ТРЕТІ МОЛЯРИ nНИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

Середня їх довжина 19 мм (16—20 мм). Форма коронки, nтакож як і анатомія корінців, непередбачувана. Може бути багато корінців і nбагато каналів, коротких і викривлених. Все це робить лікування малоефективним, nа інколи  і неможливим.

Щоб створити хороший доступ до кореневих каналів nнеобхідно зняти склепіння над вічками каналів, особливо над медіальним щічним. nПрепарування розпочинають з розкриття порожнини в напрямку добре прохідного nканалу (дистального), що дозволяє швидко зорієнтуватися. З розрахунком зміщення nпорожнини зуба в медіально-щічному напрямку не завжди розкриваються вічка nканалів, особливо медіального щічного.

4.     nВидалення пуридних мас із кореневого nканалу. Якість подальшого лікування залежить від nретельного видалення інфіко­ваного розпаду пульпової тканини, nзалишків пломбу вального матеріалу, інфікованого розм’якшеного дентину nта інших под­разників.

Путридні маси з каналу nвидаляють за допомогою пульпоекстрактора поступово, шар за шаром, дуже nобережно, щоб не про­штовхнути інфіковані тканини в nперіапікальний отвір, постійно обробляючи канал антисептичними nрозчинами.

Після видалення всіх nпутридних мас можливе виділення се­розного чи гнійного nексудату з домішками крові або без неї. Ексудат відсмоктують ватними nтурундами або паперовими штиф­тами.

5.   Медикаментозне оброблення nкореневого каналу. Його опроводять nодним із неподразливих і швидкодіючих лікарськихрозчинів (1  % розчином nхлоргексидину, 1% розчином йодино­лу, n3 % розчином пероксиду водню та ін.). Оброблення можназдійснювати за допомогою nшприца або ватними турундами доотримання nчистої турунди.

6.   Розкриття верхівкового nотвору. Якщо ж ексудат не виді­ляється в канал, тобто верхівковий отвір не nрозкрито, то післяретельного медикаментозного оброблення і висушування nкоре­невого каналу його розкривають. Для nвідтоку ексудату через кореневий nканал обов’язкове дренування верхівкового отвору. Верхівковий отвір розкривають кореневою голкою, nфайлом або римером обережно, обертовими nрухами навколо осі, просуваючи інструмент nдо заверхівкової ділянки. Цю маніпуляцію необхідно проводити особливо обережно, nщоб не травмувати і вторинно не інфікувати тканини періодонта. nВажкопрохідні канали, а також у разі nоблітерації верхівкового отвору його розкриття і розши­рення каналів проводять за допомогою ручних і nмашинних дрилів-розширювачів n(римерів і файлів). Після відтоку ексудату канал промивають і залишають у ньому турунду, рясно зволожену фер­ментами (трипсином, хімотрипсином) з антибіотиками n(стрепто­міцином, лінкоміцином) на 1—2 доби під пухкою або герметич­ною пов’язкою.

За наявності під’ясенного nабо підокісного абсцесу його роз­тинають і дренують.

Вид пов’язки, а також nхарактер речовини, що вводять, зале­жать від загального стану хворого, nтяжкості запального процесу, кількості та характеру ексудату, що nвиділяється через кореневий канал. Гострий гнійний періодонтит, який nзвичайно супроводжуєть­ся порушенням загального стану хворого, nвираженим колатераль­ним набряком, великою кількістю гнійного nексудату, лікують шляхом накладання пухкої пов’язки. У nкореневому каналі зали­шають розчини ферментів з антибіотиками на nізотонічному роз­чині натрію хлориду або 0,25 % розчині новокаїну; сорбенти, антисептики. nХворому необхідно призначити загальне лікуван­ня: дезінтоксикаційну терапію, nвелику кількість теплих вітамін­них напоїв, анальгетики, nжарознижувальні, десенсибілізивні пре­парати. Крім того, призначають полоскання n0,02 % розчином фурациліну, 1 % розчином натрію nгідрокарбонату, відварами лікарських рослин 6 — 8 разів на добу.

У разі гострого серозного nперіодонтиту, для якого характерні незначний локальний біль, nнезначна кількість ексудату, невиражена реакція слизової nоболонки порожнини рота, кореневий ка­нал обробляють водними nрозчинами ферментів, антисептиків тощо, у ньому залишають емульсію nферментів із нітрофуранами або комбіновані сорбентні препарати, зуб nзакривають герметичною пов’язкою.

У друге відвідування вибір методики подальшого ліку­вання залежить від скарг хворого та результатів nоб’єктивного дослідження: перкусії, пальпації, стану видаленої з nкореневого каналу турунди, наявності nексудату. Враховується також, яка була накладена пов’язка — nгерметична чи пухка.

Якщо після закриття зуба nгерметичною пов’язкою скарги відсутні, зуб добре витримав nгерметизацію, реакція на перкусію негативна або nслабкопозитивна, турунда чиста і суха, ексудату в каналі немає, проводять nретельне препарування каріозної порож­нини, медикаментозне та nінструментальне оброблення каналу, пломбування каналу й каріозної порожнини.

Ці етапи ретельно викладені nв методиці лікування хронічно­го періодонтиту.

Іноді у хворого відсутні nскарги, але під час обстеження ви­значають позитивну реакцію на перкусію, у nкореневому каналі виявляють невелику кількість гнійного або серозного nексудату. У таких випадках після препарування каріозної порожнини, nпо­рожнини зуба та інструментального оброблення каналу nостанній ретельно обробляють розчином ферменту з антибіотиком або nсорбентом, залишають турунду з емульсією ферменту й антибіо­тика, nповторно накладають герметичну пов’язку на 2 доби і ліку­вання закінчують у nнаступне відвідування.

Лікування гострого токсичного nперіодонтиту принципово не nвідрізняється від лікування гострого інфекційного періодон­титу. nУспіх лікування залежить від найскорішого усунення при­чини запалення, nвидалення некротизованих мас або токсичних речовин із каналу та nвведення протизапальних і антидотних препаратів у тканини періодонта.

Для лікування запалення nперіодонта, спричиненого застосуванням девіталізивних паст n(миш’яковистої), виконують наступні етапи:

1.     nВидалення девіталізивної пасти.

2.     nДевітальна екстирпація пульпи.

3.     nОброблення кореневого каналу специфічними nантидотами, що nмістять сульфгідрильні групи, — 5    % розчином nунітіолу, натрію тіосульфату. Цими розчинами рясно промивають коре­неві nканали та залишають їх на турундах на 1 — 2 доби під герме­тичною nпов’язкою. У багатокореневих зубах, важко прохідних каналах nнеобхідно провести електрофорез йоду.

У друге відвідування після nзникнення симптомів ексудації та загострення проводять подальше медикаментозне nоброблення каналів 5 % розчином йоду, 1 % nрозчином йодинолу та інструментальне оброблення каналів у nповному обсязі 5. Пломбування каналів до верхівкового nотвору силерами з подовженою антисептичною та протизапальною nдією.

Лікування травматичного nперіодонтиту. Гострий періодонтит, nщо виникає внаслідок помилок й ускладнень лікування пуль­піту, nутворення гематоми в разі екстирпації пульпи, виведення формалінумісних nсилерів за верхівку кореня, перфорації кореня тощо, лікують nпереважно за допомогою фізичних методів: електрофорезу 1 % розчину nкалію йодиду, 10 % розчину кальцію хло­риду, УВЧ, лазеротерапії. nЯкщо після проведення 5 — 6 сеансів лікування біль не зменшується, а навіть nнаростає, необхідно роз­пломбувати кореневий канал і провести лікування зуба за nмето­дикою лікування гострого інфекційного періодонтиту.

Лікування загостреного nхронічного періодонтиту включає 2 nосновні методики — лікування гострого періодонтиту та ліку­вання nхронічного періодонтиту.

У 1-ше — 2-ге відвідування nвиконують етапи лікування гост­рого інфекційного періодонтиту. Тільки nпісля усунення запален­ня і переведення його у хронічний стан nвиконують етапи ліку­вання тієї чи іншої форми хронічного періодонтиту.

Лікування хронічного nперіодонтиту — досить важке зав­дання. nУнаслідок складної і дуже варіабельної анатомо-топографічної будови зубів, nнаявності в них численних дентинних ка-нальців, які містять плазматичні nвідростки, практично неможли­ве повне усунення інфікованих тканин. nТаке вогнище сприяє виникненню та підтриманню стійких nпатологічних змін у періодонті. Головні завдання лікування хронічного nперіодонтиту — ліквідація вогнища інфікування періодонта й nподальша дія на мікрофлору кореневих каналів та їх nрозгалужень, ліквідація впли­ву токсинів і біогенних амінів — nпродуктів розпаду тканинних білків; ліквідація або зменшення nзапалення в періодонті; забез­печення умов для регенерації всіх nкомпонентів періодонта; де­сенсибілізація організму хворого.

Хронічний періодонтит nлікують як за одне, так і за кілька відвідувань, але незалежно nвід їх кількості лікування складаєть­ся з низки етапів. Тільки в nразі сумлінного виконання кожного етапу можна досягти успіху при лікуванні цієї nскладної пато­логії зубів.

1-й етап. Препарування nкаріозної порожнини та порожни­ни зуба.

 

 

Визначення робочої довжини каналу кореня nзуба

електронним апекс-локатором:

А — схема проведення вимірювання; Б — nположення кінчика

діагностичного файла: 1 — не доведений до nверхівки; 2 — в апікальному

отворі; 3 — виведений за верхівку

Мета першого nетапу — створити вільний доступ до отворів кореневих nканалів. Для успішного препарування необхідно чітко визначити nтопографо-анатомічні особливості хворого зуба, для чого nдоцільно мати прицільну рентгенограму. Як відомо, у де-пульпованому зубі не nможе утворюватися замісний дентин чи відбуватися його ремінералізація, тому nособливо ретельно треба проводити некротомію каріозної порожнини, nінакше ділянки роз­м’якшеного дентину будуть вогнищем інфекції, яка може призве­сти до руйнування решти nкоронки зуба.

2-й етап. Розширення nустів кореневих каналів з метою вільного доступу до них і їх подальшого nоброблення.

Устя розширюють спеціальними nвнутрішньоканальними бо­рами чи кулястими борами малих розмірів.

3-й nетап. Видалення путридних n(інфікованих) мас із каналу.

Під шаром антисептичного nрозчину за допомогою пульпекст-рактора видаляють рештки некротизованої тканини пульпи з метою підготовки каналу до інструментального nоброблення.

Для цього застосовують 0,5 — n1 % розчин хлораміну, 0,02 % розчин хлоргексидину біглюконату, які nвиділяють атомарний хлор, що денатурує білки цитоплазми nмікроорганізмів; 1 % розчин йодинолу. Найбільш інфіковані устя nкореневих каналів, особли­во їх верхівкова третина, тому видаляти nпутридні маси потрібно фракційно, міняючи ванночки з антисептиком nпід час видалення кожної нової порції розпаду. Дуже уважно треба працювати у nверхівковій третині каналу, щоб не проштовхнути вміст його в періапікальні nтканини.

4-й етап. Інструментальне nоброблення каналу — це найвід­повідальніший етап ендодонтичного лікування.

Мета цього етапу — nвидалення інфікованого дентину зі стінок каналу, забезпечення доступу nдо апікального отвору і в разі не­обхідності — розкриття його nта створення умов для подальшого пломбування каналу.

Оброблення кореневого nканалу починають із визначення його робочої довжини. Довжину nкореня можна визначити одним із трьох способів: рентгенологічно, nза розрахунковими таблицями (див. мал. 104, табл. 16, 17), а також за допомогою nапекслокатора — електроннометрично (мал. 118).

Розширення та формування nкореневих каналів проводять за допомогою спеціальних наборів ендодонтичних інструментів різними методами. Найбільш поширеним є nстандартний метод, за яким канал nрозширюють К-римерами чи К-файлами з послідов­ним збільшенням їх діаметра на 3 —4 розміри, не доходячи до рентгенологічної довжини на 1 мм. Цю методику доцільно nвико­ристовувати для інструментального nоброблення прямих, добре прохідних каналів, особливо у фронтальних nзубах.

У наш час найбільш nпопулярною методикою інструменталь­ного оброблення вузьких nканалів є методика препарування ка­налу “step–back” (“крок назад” — nрозширення каналу від вер­хівкового отвору до устя; мал. 119). За цією методикою nзастосо­вують ендодонтичні інструменти від меншого розміру до nбільшого. Докладно цю методику наведено в розділі n”Пульпіт”.

Починають роботу в каналі К-файлом найменшого nрозміру (010), що вільно проходить на відзначену глибину каналу, nпоступово застосовують К-файли більшого розміру; до nфізіологічного звуження кореневий канал має бути розширений nдо розміру файла 025. Інструмент треба обертати тільки за nгодинниковою стрілкою і постійно повертатися до інструментів меншого розміру. nПісля кожної заміни інструмента канал промивають антисептиком, аби не nзаблокувати його верхівку дентинними ошурками.

Наступний етап цієї nметодики — розширення каналу інстру­ментами більших розмірів (до 040 — 045), nале меншої довжини, щоб забезпечити створення рівномірної nконусоподібної форми каналу в напрямку устя.

Далі стінки каналу nвирівнюють файлом (Хедстрема), проми­вають після кожного nвведення інструмента, після чого канал го­товий для пломбування.

Останнім часом розроблені nгнучкі ендодонтичні інструменти із закругленою верхівкою з nнікель-титанового сплаву і запропо­нована методика роботи nтакими інструментами, яка отримала назву “Crown down” (“step–down“) n— розширення каналу від устя до апексу.

Ця методика ґрунтується на послідовній заміні nендодонтич-них інструментів від великого розміру до меншого. Канал nпочи­нають розширяти з устьової частини, поступово nпросуваючись до середньої, а потім апікальної його частини. nЕтапи коронково-апікальної методики розширення каналу наведено на мал.

Набуло також nпоширення оброблення кореневих каналів методом збалансованих сил (Balanced forcse). Методика: ендодонтичний nінструмент уводять на 1/3 дов­жини каналу і вручну обертають проти годинникової стрілки. Під час його обертання одночасно треба чинити nневеликий тиск в апікальному напрямку. Баланс цих двох сил зніматиме дентин

 

“Step–back” — техніка розширення nко­реневого каналу (початкова ши­рина каналу № 10 за ISO, робоча довжина n21 мм) nпродовження:

а — оброблення кореневого каналу ініціальним файлом n(№ 10)

б, в, г — nоброблення кореневого каналу файлом, на один номер nбільшим від  попереднього, до повного nвільного проходження кореневого каналу інструментом даного розміру n(майстер-файл № 25);

г—з — nоброблення кореневого каналу файлом, на один номер більшим за ініціальний і nкоротшим на 1 мм, nдо утворення апікального упору; потім перехід до файла, на один номер більшим і nвідповідно

на 1 мм nкоротшим від попереднього;

и—ї — nдодаткове оброблення,

розширення і надання форми конуса устьовій частині nкореневого каналу;

й — відновлення прохідності каналу майстер-файлом;

к — nзавершальне механічне оброблення кореневого каналу файлом Хедстрема за nрозміром,відповідним майстер-файлу

Grown–down” — техніка nрозширення кореневого каналу (робоча довжина—21 мм) без затискування файла. nДля виконання цієї методики бажано застосовувати nгнучкі інструменти із нікель-титанового сплаву із закругленім кінчиком.

Інструментальне оброблення каналу вважається закінченим, якщо nкорезневий канал відповідає таким вимогам:

—повністю звільнений від інфікованого дентину;

—має конусоподібну форму на всьому nпротязі від апексу до устя;

—достатньо розширений;

—має сформований апікальний упор;

—сухий, чистий, стерильний.

Медикаментозне оброблення кореневих каналів nпід час лікування періодонтиту. Головними nзавданнями медикаментозного оброблення є:

1. Здійснення впливу на nетіологічний чинник — інфекцію, токсини, хіміко-токсичні речовини та ін., що nмістяться в каналі кореня та його nрозгалуженнях, мікроканальцях і періапікальній ділянці.

2.    nПротизапальний вплив на пошкоджені тканини nперіодонта.

3.    nСтимулювання процесів регенерації тканин nперіодонта та пошкодженої альвеолярної кістки.

Щоб вирішити ці завдання, nпрепарати для медикаментозного оброблення кореневих каналів і nзаапікального простору повинні відповідати наступним вимогам:

1.    nСправляти антибактеріальну або бактерицидну nдію на го­ловні мікроорганізми — чинники періодонтиту.

2.    nМати високу здатність до дифузії в nмікроканальці та ви­кривлені відгалуження кореневих каналів.

3.    nБути хімічно стійкими та не інактивуватися в nкореневому каналі.

4.    nСправляти протизапальну дію, не подразнювати nтканини періодонта.

5.    nНе мати антигенного, сенсибілізивного впливу nна тканини періодонта nй на організм у цілому.

Залежно від термінів дії на nмікроорганізми та пошкоджені тканини періодонта всі медикаментозні nзасоби можна поділити на 2 групи:

1.    nПрепарати миттєвої, або короткочасної, дії. nїх вплив почи­нається через 5 — 10 с і nтриває 1—3 — 5 хв. Це головним чином препарати, діючим чинником nяких є гази та газоподібні речовини (хлор, йод, кисень та ін.).

2.    nПрепарати тривалої дії (1—3 — 5 — 7 діб). Ці nпрепарати або їх суміші справляють не тільки антисептичну або nпротимікробну
nдію, але й справляють як протизапальну, так і регенераторну дію — впливають nна запальний процес у періапікальних тканинах.

Успіх лікування залежить nвід правильного вибору препарату для медикаментозного nоброблення каналів. Оскільки значну роль в етіології та патогенезі nзапальних процесів у періодонті (гострих і хронічних) відіграють як nаероби, так й анаероби, неспоротворні мікро­організми, позитивний ефект nлікування можна отримати, застосову­ючи ліки, що діють на всі види nмікрофлори. Для цього треба знати головні клінічні ознаки дії nтого чи іншого виду мікроорганізмів.

Так, клінічними ознаками nанаеробної інфекції є різкий гниліс­ний запах із каналу, густий жовтувато-сірий nгній, вологий гангре­нозний сіро-чорний розпад, відсутність або nдуже низький ліку­вальний ефект від попереднього застосування nантибактеріаль­них препаратів. Коковій мікрофлорі притаманна nвелика кількість негустого гнійного світлого ексудату без nпомітного запаху.

З метою впливу на анаероби nдоцільно для медикаментозного оброблення каналу зуба застосовувати nнітрофурани, 1—0,5 % розчин діоксидину, суспензію бактриму, а nтакож метронідазол,

фузидин-натрій, який у цьому випадку краще nпризначати хворим за схемою. Оскільки у хворих на хронічний періодонтит або nйого загострення є значне обсіменіння кореневого каналу nпатогенним стафілококом, стійким до інших антисептиків, оправдане nзастосу­вання nектерициду або хлорофіліпту.

Під час вибору препаратів nдля медикаментозного оброблен­ня каналу треба враховувати не тільки тривалість nйого бактери­цидної і бактеріостатичної дії, розчинність у воді та nбіологічних рідинах, але й характер і стадію запалення тканин nперіодонта та загальний стан пацієнта.

Усі засоби для nмедикаментозного оброблення кореневих ка­налів і періапікальних тканин досить умовно можна nрозділити на декілька груп, ураховуючи nголовний механізм їх дії.

1. Антисептики, галогени nта окиснювачі. Велику групу антисептичних nметодів оброблення кореневих каналів об’єднує методика, яка ґрунтується на nвикористанні лікувального ефекту газів. Застосовують хлор- та nкисеньумісні сполуки, що здатні підви­щувати редоксипотенціал nсередовища, чим і проявляється їх дезінфекційна дія. Так, бактерицидна дія nхлору пов’язана з його здат­ністю хлорувати та окиснювати органічні речовини. nХлор у кон­такті з тканинами утворює хлоридну та хлорнуватисту кислоти. Остання nє лабільною сполукою, тому розкладається на атомарний кисень nі хлоридну кислоту. Кисень справляє на бактерії окисний ефект, nа хлориди а кислота денатурує білки і руйнує мертві ткани­ни, що розкладаються. nАтомарний кисень як потужний окисник і відновник спричинює гідроліз nбілків і також денатурує їх. Він справляє дуже сильну nбактерицидну дію. Методики газової те­рапії вельми різноманітні. nДля отримання газів використовують різні речовини. Так, Н. Prinz ще в 1917 р. застосував nдихлорамін, В.А. Дубровін (1927) — царську горілку та бертолетову nсіль. Ці методи в наш час не застосовують тому, що ці препарати подраз­нюють nперіапікальні тканини та спричинюють незворотні проце­си в nзапалених тканинах.

Однак високої бактерицидної nдії хлорумісних препаратів мож­на досягти, застосовуючи сучасні галогенові nсполуки, з яких виді­ляється хлор, що проникає в глиб nмікроканальців і знешкоджує мікроорганізми та їх токсини. До таких препаратів nналежать 1 — 2 % розчини хлораміну, 0,5 % розчин хлоргексидину. nВисокий клінічний ефект спостерігають у разі застосування 3 — 5 n% роз­чинів гіпохлориту натрію, що є досить сильним окисником. nЦей

препарат розчиняє nінфікований предентин і путридні маси з тка­нин пульпи й одночасно антисептично впливає на ці nтканини.

Як окисник використовують nтакож 3 % розчин пероксиду водню. У кореневому каналі розчин пероксиду водню вступає у взаємодію з органічними речовинами та лугами, nвнаслідок чого утворюються пухирці nатомарного кисню, які сприяють, по-перше, механічному очищенню каналу, а nпо-друге, справляють слабку бактерицидну nдію.

Серед галогенів для nоброблення кореневих каналів широко застосовують препарати nйоду. Атомарний йод справляє високу бактерицидну дію на мікробні nасоціації кореневого каналу та періапікального простору. Для промивання nкореневого каналу використовують 3 — 5 % розчин йоду і 1 % nрозчин йодинолу. Йодинол — це сполука йоду з полівініловим nспиртом, що зни­жує подразливий ефект йоду, але сповільнює його виділення зі сполуки nі тим самим подовжує його дію.

Крім йодинолу застосовують йодонат — водний nрозчин йоду з комплексом nповерхнево-активних речовин, що справляє високу бактерицидну та протигрибкову дію; йоддицерин — сполуку йоду з диметилсульфоксидом та гліцерином.

2.  Четвертинні nамонієві сполуки. До nцієї групи антисеп­тиків належать 0,5 — 1 % розчини етонію, n1  % розчин бензалконію хлориду, n0,15 % розчин декаметоксину. Ці препарати справляють бактерицидну nта бактеріостатичну дію на мікробні асоціації та дріжджеподібні гриби, nмайже не подразнюють тканини періодонта.

3.  Сполуки nфенолу. Препарати на основі фенолу nспричи­нюють глибоку денатурацію білків цитоплазми nмікроорганізмів, що забезпечує високу недиференційовану nбактерицидну дію. Використовують 3 — 5 % розчин карболової nкислоти (фенолу) або її сполуку з камфорою; 5 % розчин фенолу nне тільки діє на всі види мікроорганізмів, але й коагулює клітини nгрануляційної
nтканини, У сполуці фенолу з камфорою остання пом’якшує цю дію внаслідок nпоступового вивільнення фенолу.

Застосовують також 1 % розчин nкамфоропарамонохлор-фенолу.

Крезофен (cresophene) — полівалентний бактерицидний засіб на основі хлорфенолу, nтимолу та дексаметазону, його також ви­користовують nдля антисептичного оброблення каналів.

Аналогічні властивості мають деякі комплексні nпрепарати: крезодент (crezodent),  мепацил (mepacil solution),  ендотин(endotine), що створені на основі nкамфори, фенолу, метакризолу; їх також nзастосовують для антисептичного оброблення каналів протягом 2 — 5 діб.

У разі застосування лише nантисептичних методів оброблен­ня каналів досягти їх стерильності дуже важко, nкрім того, вона підтримується досить обмежений час. nАнтисептики коагулюють білки, а це, в свою чергу, перешкоджає проникненню nпрепаратів углиб для знешкодження мікрофлори в дентинних канальцях.

Іипрегнаційні методи. Для nусунення недоліків деяких анти­септичних препаратів для оброблення кореневих nканалів засто­совують спеціальні медикаментозні засоби, здатні проникати на різну глибину в дентинні nканальці, ущільнювати некротизовані залишки nтканин — імпрегнувати їх і перешкоджати реінфіку-ванню каналу. Унаслідок дії таких препаратів припиняються розпад nтканин, подразнення періапікальних тканин і створюють­ся умови для регенерації. nТакі властивості імпрегнаційних речо­вин nроблять дані методи досить цінними.

На зазначених принципах nґрунтується метод сріблення ко­реневих каналів, уперше запропонований І. Howe nв 1916 р. Він полягає у введенні до порожнини зуба концентрованого срібла нітрату, яке відновлюється 10% розчином nформальдегіду. Унаслі­док хімічної nреакції відновлення срібла в некротизованій пульпі та дентинних канальцях в nосад випадає металеве срібло. Урахо­вуючи, що і срібло, і формальдегід nмають високі дифузні властивості, дентинні nканальці та тонкі розгалуження кореневих ка­налів виповнюються сріблом на всьому протязі, а коагулянт срібла

3         білком nзакриває їх наче пломба.

У практичній лікувальній роботі застосовують nмодифікації цього методу, спрямовані на профілактику подразнень періодон­та. nТак, Гольдшмідт (1935) запропонував використовувати 2,5 % спиртовий розчин срібла нітрату, а для його nвідновлення — 4 % розчин пірогалової nкислоти. Я.С. Пеккер (1950) запропонував застосовувати ЗО % водний розчин срібла нітрату, а як відновник —

4         % nрозчин гідрохінону.

Методика сріблення: очищений nкореневий канал зволо­жують спиртом або ізотонічним розчином nнатрію хлориду і вно­сять до порожнини зуба за допомогою пінцета nчи піпетки 2 — 3 краплі срібла нітрату, проштовхуючи його nкореневою голкою вздовж каналу; процедуру повторюють до наповнення каналу, а потім уносять у порожнину зуба (або в устя nканалу) 3 — 4 краплі відновлювача срібла n(4 % розчин гідрохінону чи пірогалової nкислоти). Через 3 —4 хв кулькою з вати відсмоктують залишки і залежно від форми періодонтиту або пломбують nканал, або за­кривають герметично, nзалишаючи над устям кульку з відновлю-вачем срібла на 2 — 3 доби. Недоліком nданого методу є забарв­лення зуба в nтемний колір, що значно обмежує його застосування, особливо в передніх зубах. Цей недолік можна nзменшити, якщо перед срібленням nзмастити стінку каріозної порожнини та по­рожнини зуба гліцерином або вазеліном, щоб запобігти дифузії срібла. nМетод дуже поширений у дитячій стоматології та в разі лікування періодонтиту в пацієнтів літнього віку nзі склеротично зміненими та викривленими каналами.

Для імпрегнації nінфекційно-токсичних речовин використо­вують також резорцин-формалінову nрідину, що готують ех tempore.

Методика імпрегнації: на nскляній платівці послідовно змішують 2 частини 40 % розчину nформальдегіду (формаліну), 2 частини насиченого розчину резорцину nта 1 частину 10 % роз­чину натрію гідроксиду.

Готову суміш рожево-червоного nкольору вносять дуже обе­режно в устя підготовленого кореневого каналу nмалими порція­ми і поступово проштовхують уздовж каналу. Над каналом nза­лишають кульку з вати, змочену резорцин-формаліновою ріди­ною, nа потім суху кульку і зуб закривають герметичною пов’язкою на n2 —3 доби. Щоб запобігти забарвленню зуба в рожевий колір, рідина nне повинна попадати на стінки каріозної порожнини або необхідно вчасно її nзмивати.

Для посилення дифузії цієї nрідини в мікроканали С.Й. Вайс (1965) запропонував спочатку вводити в nканал резорцин-формалі­нову суміш, а потім каталізатор (їдкий натр nчи nантиформін).

Резорцин-формалінова рідина n(рідина Альбрехта), дифунду­ючи nв дентинні канальці та розгалуження кореневих каналів, імпрегнує nнекротичні маси, недоступні для інструментального оброблення, nсправляє бактерицидну дію на мікрофлору.

Антисептики рослинного nпоходження. Для оброблення ко­реневих nканалів застосовують як готові лікарські форми фіто-препаратів, nтак і настої, відвари та витяжки рослин, що справляють антисептичну nдію. Різні види рослин діють на різні види мікро­флори кореневого nканалу. Так, препарати з чистотілу (Cheldonium majus) nсправляють антимікотичну дію, горіха грецького (юглон) — діють nна коки та простіші, сік каланхое справляє протизапальну дію через вплив на nзмішану мікрофлору та ін. Тому для проми-

вання кореневих каналів застосовують суміші з nрізних лікарсь­ких рослин або комбіновані препарати. nНаводимо найбільш по­ширені та ефективні антисептики рослинного nпоходження.

Новоіманін — препарат, nвиготовлений зі звіробою продіряв­леного, випускається у вигляді 1 % спиртового nрозчину; діє на анаеробні й аеробні стрепто- та стафілококи.

Хлорофіліпт — препарат nіз суміші хлорофілів листків евкаліпту, випускається у вигляді 1 % спиртового nта 2 % олій­ного розчинів; має високу антистафілококову активність.

Сальвін — nпрепарат із листків сальвії, випускається у ви­гляді 1 % спиртового nрозчину; справляє високу антисептичну, протигрибкову та nдезінфекційну дію. Для промивання корене­вих каналів готовий розчин nрозводять ізотонічним розчином натрію хлориду 1:10.

Антибактеріальні препарати. Препарати nнітрофурано-вого ряду. Ці препарати мають широкий спектр антибактері­альної дії як на грампозитивні, так і на nграмнегативні мікроорга­нізми; крім nтого, вони справляють високу протиексудативну дію, що дуже важливо для лікування гострого і nзагостреного хроніч­ного періодонтиту.

Для промивання кореневих nканалів застосовують 0,5 — 1 % розчини фурациліну, 0,1 — 0,2 % nрозчини фурагіну, емульсії фу-разолідону, фурадоніну.

Метронідазол і nпрепарати на його основі (метрагіл, трихопол та ін.) застосовують для nоброблення кореневих каналів у разі лікування періодонтиту, nзумовленого анаеробною інфекцією та мікробними асоціаціями, до яких nвходять простіші (трихомонади).

Ураховуючи різноманітність nмікрофлори, що міститься в ко­реневих каналах, для їх оброблення nзастосовують антибіоти­ки широкого nспектра дії — пеніцилін, стрептоміцин, тетрациклін та ін. Однак їх nактивність в умовах інфікованого кореневого каналу nта наявності періапікального вогнища виявилася не до­сить високою. Особливі умови патологічного вогнища nпотребу­ють впливу не тільки на мікроорганізми, але й на інші подразни­ки: некротизовані тканини, ексудат, детрит, що nсприяють розвит­ку та розмноженню nмікробів і підтримують запальний процес у періодонті. Тому антибактеріальні препарати доцільно застосо­вувати разом з іншими препаратами, що посилюють nїхню дію і в комплексі впливають на nвсі ланки патогенезу запалення періо-донта. nНайбільш поширеною та ефективною є композиція анти­бактеріальних препаратів із протеолітичними nферментами.

Протеолітичні ферменти. За nсвоїми біологічними властивос­тями протеолітичні ферменти сприяють nрозчиненню некротичних тканин, розрідженню густого, в’язкого ексудату nкореневого каналу та періапікального отвору. Розріджений nексудат легко видаляється із кореневого каналу, що позитивно впливає на nзапальний процес.

Крім того, протеолітичні nферменти — трипсин, хімотрипсин, терилітин і особливо лізоцим n— стимулюють фагоцитоз, справ­ляють протизапальну, бактеріолітичну дію, nпригнічують ріст грам-позитивних мікроорганізмів. Усе це створює nумови для стиму­лювання процесів регенерації.

Протеолітичні ферменти nзнижують антибіоотикорезистентність мікрофлори кореневого каналу, nтому їх доцільно застосовувати разом із антибіотиками, nсульфаніламідними, нітрофурановими препаратами.

Показаннями до застосування nферментів є гострий та загост­рений хронічний періодонтит, перебіг nякого супроводжується ут­воренням великих некротичних мас у каналах, а nособливо в разі лікування зубів, що не витримують nгерметичності.

Протягом багатьох десятиліть nспівробітники нашої кафедри для лікування гострого та загостреного nхронічного періодонтиту й особливо запальних процесів у ділянці nзубів, які не витримують герметичності, застосовують протеолітичні ферменти n(трипсин, хімотрипсин і терилітин) у поєднанні з антибіотиками (стрепто­міцином, nмономіцином), мікроцидом, новоіманіном у вигляді вод­ного nабо олійного розчину залежно від фази запального процесу та nнеобхідного часу дії ферментів. Олійний розчин антибіотика і ферменту nдозволяє зберегти його активність тривалий час — до ЗО nдіб. Ферменти й антибіотики вводять через кореневий канал у періапікальні nтканини. Особливо це обов’язково для зубів, які не витримують nгерметичності. У каналі залишають турунду з розчи­ном ферменту та антибіотика і nгерметично закривають зуб. Для покращання проникності ферментів розроблені nметодики їх уве­дення за допомогою постійного електричного nструму.

Кортикостероїдні препарати. Лікування nперіодонтиту за допомогою кортикостероїдних препаратів nґрунтується на високій протизапальній, протиалергійній та nзнеболювальній їх дії. Крім того, дуже важливою властивістю даних препаратів є nпригнічен­ня фази ексудації запального процесу. Ураховуючи низький nанти­бактеріальний ефект кортикостероїдних препаратів, їх дію nпід­кріплюють застосуванням антибіотиків або антисептиків, фер­ментів nі протигрибкових препаратів.

Для введення в кореневий nканал при хронічному періодон-титі доцільно використовувати 2,5 % nсуспензію гідрокортизону та тераміцин, суміш триоксиметилену та nдийодтимолу.

Для лікування nперіапікального запалення в кореневий канал уводять комплексні nгормональні препарати, що складаються із кортикостероїдів, антибактеріальних nі ферментних препаратів, такі як крезофен, міколог, септоміксин та ін. nОднак застосування кор­тикостероїдів може спричинити низку nускладнень, особливо у хворих на ревматизм, із серцево-судинною nпатологією, онкоза-хворюваннями. Тому кортикостероїди для nлікування періодон­титу треба призначати досить обережно, nвраховуючи загальний стан пацієнта.

Іммобілізовані лікарські nпрепарати та сорбенти. Наведені вище nметоди і засоби лікування часто не забезпечують бажаної дії та nповної ліквідації патологічного вогнища, тому що антибак­теріальні препарати nсправляють короткочасну дію. Це може при­звести де виникнення nрезистентних і полірезистентних форм мікроорганізмів, nдисбактеріозу, подовження термінів лікування, появи вогнищ хроніосепсису.

Велику роль у патогенезі nперіодонтиту разом з мікроорганіз­мами відіграють також nрізноманітні токсичні речовини, що нако­пичуються в пошкоджених nтканинах, — медіатори запалення, тка­нинні протеолітичні ферменти, nкислі токсичні метаболіти та ін. Для видалення цих продуктів nтканинного метаболізму необхідно створення депо лікарських nречовин у патологічному в,огнищі. Цю проблему можна вирішувати за допомогою nсорбентів. Сорбенти, з одного боку, забезпечують видалення з тканин періодонта nтоксич­них продуктів, які утворюються внаслідок патологічних nпроцесів, а з другого — вони можуть бути використані як матриця для nіммобілізації лікарських речовин, пролонгуючи їх дію.

Для ендоканальної терапії nшироко застосовують кремнійор-ганічний сорбент медичного призначення — nполіметилсилоксан (ПМС), який є нетоксичним, не має nвластивостей алергену, інди­ферентний до прилеглих тканин і рідких nсередовищ організму. Терапевтична ефективність ПМС зумовлена його універсальни­ми nфізико-хімічними та біологічними властивостями: препарат очищує вогнища від nтоксичних речовин шляхом усмоктування ексудату та адсорбції токсинів, активації nрегенерації тканин, а також справляє бактеріостатичну дію на nпатогенну мікрофлору.

Ураховуючи, що при nперіодонтиті в кореневих каналах зубів міститься значна кількість nрізноманітної патогенної мікрофлори у вигляді асоціацій, які nспричинюють інтоксикацію, подразнення тканин, ускладнюють перебіг nзахворювання, ПМС використову­ють у стоматологічній практиці nодночасно з фуразолідоном, метронідазолом і препаратами срібла.

Після інструментального й nантисептичного оброблення коре­невого каналу препарати, що справляють nпротизапальну та реге­неративну дію, трансканально виводять за апікальний отвір nшля­хом віджимання в каналі добре змоченої турунди або за допомо­гою кореневої nголки з попереднім унесенням ліків у порожнину зуба на браншах nпінцета або каналонаповнювачем.

Закінчують лікування nхронічного періодонтиту якісним плом­буванням каналу.

ПЛОМБУВАННЯ КАНАЛІВ

Пломбування кореневого каналу nу хворих на періодонтит є важливим етапом ендодонтичної терапії. У nразі якісного його виконання вирішуються два основні завдання. nПерш за все, плом­бування каналу має на меті створити бар’єр nміж зовнішнім і внутрішнім середовищами організму. Особливості морфології порожнини nзуба не дозволяють повністю видалити органічні ре­човини, nщо розпалися, а також досягти стану стерильності кана­лу. Тому герметична nобтурація каналів є єдиним засобом блока­ди та знешкодження токсичних nпродуктів розпаду і мікроор­ганізмів у каналі, апікальній дельті й дентинних канальцях.

По-друге, засіб, що заповнює nканал, неминуче контактує з пе-ріодонтом, тому він повинен бути nбіологічно нейтральною речо­виною, не справляти подразливої дії на nтканини. Канальна плом­ба повинна оберігати періодонт від зовнішніх nподразників. Крім того, оскільки в періапікальних тканинах є nзапальний процес, пломба повинна відігравати роль своєрідної лікувальної пов’яз­ки, nяка справляє медикаментозну дію на запалення і таким чи­ном nстимулює процеси регенерації. Ця роль канальної пломби може nбути реалізована, перш за все, за умови її введення в коре­невий канал і nщільного заповнення його до періодонта. Лише в такому випадку nстворюються умови для біологічного впливу на патологічне вогнище nв періапікальних тканинах.

У кінці XIX ст. до канальної пломби ставилися такі вимоги:

1. Пломба nне повинна розпадатися.

2.      nПовинна мати антисептичні властивості.

3.    nНе повинна справляти подразливу дію на nперіодонт і періапікальні тканини.

4.    nНе повинна мати порозності та всмоктувати nсекрети, що виділяються nз періапікальної ділянки й розпадаються.

5.    nМатеріал пломби повинен легко вводитися в кореневийканал.

6.    nМатеріал пломби не повинен змінювати кольору nзуба.

7.         Матеріал пломби nповинен легко видалятися з каналу.
nПізніше Ю.М. Гофунг (1943) додав наступні nвимоги до пломби:

8.     nПломба повинна досягати апексу, щільно nзаповнюючи ка­нал і дентинні канальці.

9.  Бути nрентгеноконтрастною.

10. Знешкоджувати nвміст кореневого каналу, утворюючи з ним хімічну сполуку.

11. Не вимиватися nтканинною рідиною, яка виходить із періапікальної ділянки.

12. Повинна nзаповнювати не лише основний канал, але й бічні
nканали nкореня.

І.Г. Лукомський (1955) nвизначив 20 властивостей, які повинна мати канальна пломба. Деякі nз них доповнюють і розширюють уже наявні, наприклад, пломба повинна nявляти собою антисеп­тичне депо з широкою і тривалою дією. Інші ж nумови, які прак­тично важко реалізуються, швидше є nпобажаннями: “Канальна пломба повинна мати такі властивості, nщоб лікар, який пломбує канал, міг точно знати і відчувати, коли nпломба досягне апікаль­ного отвору”.

У наш час для кращого вибору ендоканальної пломби nго­ловні її властивості об’єднані в 3 групи.

I.         Біологічні властивості

1. Ендоканальна nпломба не повинна пошкоджувати періапікальні тканини.

2.   nПовинна справляти тривалу антибактеріальну дію.

3.   nПовинна стимулювати репаративні процеси в nперіодонті.

4.   nНе повинна сенсибілізувати організм і мати nантигенні якості.

II.       Фізико-хімічні

2.1. Ендоканальна пломба nповинна мати високу адгезивність, щоб забезпечити її зчеплення nзі стінками каналу навіть в умовах вологості, щільно закривати nапікальний отвір і дентинні канальці. Не nповинна змінюватися фізично, тобто не мати порозності та усадки.

3.Не повинна змінюватися nхімічно, тобто не розчинятись у тканинній рідині.

4.Бути рентгеноконтрастною.

5.Не забарвлювати зуб.

IIІ. Технологічні n(практичні)

1.   nЕндоканальна пломба повинна легко готуватися nта піддаватись обробленню.

2.   nБути пластичною і легко заповнювати канал.

3.   Піддаватися видаленню з каналу в nразі необхідності.
nІснуюгь різноманітні системи nгрупування каналозаповнювальних nзасобів.

За своїм агрегатним станом, в nякому їх застосовують і вводять у канал, вони підрозділяються на 3 nгрупи.

I.         М’які пасти (які не твердіють).

II.   Пластичні матеріали, які поступово твердіють у каналі в різний nза тривалістю час і різною мірою (силери).

III. Тверді матеріали, які не змінюються в каналі, nфілери (металеві, пластмасові та гутаперчеві штифти).

Основні пломбувальні nендоканальні матеріали, які викори­стовують для лікування nхронічного періодонтиту, наведено в табл. 21.

Вибір пломбувального nматеріалу для ендоканальної пломби залежить від nклініко-рентгенологічних особливостей тієї чи іншої форми nхронічного періодонтиту, загального стану хворого.

Методика пломбування каналу nзалежить від властивостей вибраногосилера або філера і викладена в nпопередньому розділі.

Незалежно від того, який пломбувальний nматеріал обрано для обтурації кореневого каналу, правильно nвиконаним пломбування буде вважатися лише за умов щільного nобтурування каналу на всьому протязі, особливо у верхівковій частині. nОптимальним рівнем пломбування є рівень верхівкового отвору. Досягти nплом­бування каналу точно на рівні верхівкового отвору досить nваж­ко. Незначний вихід пломбувального матеріалу за верхівку nне є дуже серйозним ускладненням, але не можна допускати спеці­ального nвиведення за верхівку пломбувального матеріалу або заповняти nним вогнище деструкції коміркової кістки. Особли­во обережно треба nпрацювати з матеріалами, що мають високі Таблиця 21 Матеріали nдля пломбування кореневих каналів (силери)

 

 

подразливі nвластивості та не розсмоктуються з періапікальної ділянки.

Таким чином, процедура nлікування періодонтиту, незалежно від клінічних особливостей, nскладається з таких послідовних етапів:

1.     nПрепарування каріозної порожнини та порожнини зуба.

2.     nАнтисептичне оброблення та видалення nпутридних мас із порожнини зуба та каналів.

3.     nВизначення довжини кореневого каналу.

4.     nІнструментальне оброблення каналу.

5.     nМедикаментозне оброблення каналу.

6.     nЗаапікальна терапія.

7.     nПломбування каналу.

8.     nПломбування або реставрація коронкової nчастини зуба.

Від часу, що необхідний для nвиконання всіх цих етапів, зале­жить кількість відвідувань nпацієнта. Лікування деяких форм періодонтиту можливе за один nсеанс, у разі інших форм необхід­но 2 — 3 — 5 відвідувань. nУсе залежить від успіху виконання кож­ного етапу та динаміки nклінічного стану.

Односеансний метод лікування nхронічного періодонтиту. Показання до nпроведення односеансного методу лікування періо­донтиту:

1. Хронічний nфіброзний періодонтит однокореневих або багатокореневих зубів із nдобрепрохідними каналами за відсутності гнилісного запаху в каналі.

2.    nХронічний гранулюючий періодонтит nоднокореневих або багатокореневих зубів із добрепрохідними nканалами за наявності нориці на яснах.

3.    nЗагострений хронічний періодонтит у зубах із nдобрепрохідними каналами, що потребує підокісного розтину абсцесу.

Для якісного виконання всіх nетапів лікування в одне відвідування необхідно мати можливість зробити n3 рентгенограми: до лікування, після інструментального оброблення nта формування апікального nуступу, а також після пломбування каналів.

Особливості лікування хронічного періодонтиту nзубів з важкопрохідними кореневими каналами. Особливі nтруднощі у виборі та проведенні лікування виникають у разі хронічного nперіодонтиту в багатокореневих зубах з частково або повністю непрохідними nкореневими каналами. Поява таких каналів зу­мовлена анатомічними особливостями nкореня (значне викрив­лення), фізіологічними (звуження просвіту nканалу в похилому та старечому віці, відкладення петрифікатів nу кореневій пульпі) і біологічними (застосування nрезорцин-формалінової суміші для муміфікації пульпи при nампутаційному методі лікування пульпі­ту) причинами.

У разі безуспішної спроби nінструментального розширення цих каналів використовують хімічний nметод, що ґрунтується на застосуванні комплексонів — індиферентних nнетоксичних хімічних середників, які активно реагують з різними nіонами, у тому числі з іонами кальцію, утворюючи комплексонат nкальцію шляхом витіснення його з оксоапатиту дентину. Найбільш ефек­тивні n20 % розчини три- і чотиризаміщеної солі натрію етиленді-амінтетраоцтової nкислоти (ЕДТА, ЕДТА-С, Verifix, Antacim та ін.; табл. 22). Розчин уводять у прохідну частину каналу через кожні 3 с протягом 2 — 5 хв, попередньо підігрівши nйого до тем­ператури тіла. Потім за допомогою файлів і римерів nвидаляють декальцинований дентин, розширяючи таким чином просвіт ка­налу.

Якщо жодним із наведених nспособів розширити канал не­можливо, а також у разі відламування в nньому інструмента за­стосовують імпрегнацію резорцин-формаліновою nсумішшю або призначають фізичні методи лікування (електрофорез, nультра-фонофорез, nдепофорез гідроксиду міді-кальцію та ін.).

Препарати для хімічного розширення кореневих каналів

 

 

ПОМИЛКИ ТА УСКЛАДНЕННЯ,

ЩО ВИНИКАЮТЬ ПРИ ДІАГНОСТИЦІ

ТА КОНСЕРВАТИВНОМУ ЛІКУВАННІ

ПЕРІОДОНТИТУ

Усі помилки та ускладнення, nщо виникають при лікуванні періодонтиту, можна об’єднати в 3 групи:

1  — nпомилки, що виникають під час діагностики періодонтиту;

2  — помилки nта ускладнення, що виникають під час лікування періодонтиту;

3  — nускладнення, що виникають після лікування періодонтиту.

ПОМИЛКИ, ЩО ВИНИКАЮТЬ nПРИ ДІАГНОСТИЦІ ПЕРІОДОНТИТУ

Діагностичні помилки nнайчастіше виникають у разі застосу­вання рентгенологічного nдослідження. Так, на рентгенограмі верх­ньої щелепи у фронтальній проекції Sutura intermaxillaris fora­meincisivum назальні отвори та носова перегородка можуть помилково nбути розцінені як дефекти кісткової тканини в ділянці 21 n112 зубів. Найчастіше foramen incisivum приймають за nграну-лематозний періодонтит.

Аналогічні помилки nвиникають у разі рентгенологічного дос­лідження 765 567 nзубів, коли розгалуження верхньощелепних синусів (гайморових пазух) nприймають за великі дефекти кістки (кістогранульоми, кісти та ін.).

У ділянці нижньої щелепи nтінь від foramen mentale, nщо про­ектується на верхівки 54 І 45 зубів, може спонукати до nневірного діагнозу — гранулюючий чи гранулематозний періодонтит.

У деяких випадках canalis mandibularis nпроходить так близько до зубів, що його верхня стінка зливається з nкомпактною плас­тинкою альвеоли одного з молярів. Щоб nупевнитися, що зуби не знаходяться в каналі, необхідно зробити nдодаткові знімки в інших проекціях.

Досить часто стоматологи nпомилково встановлюють діагноз загостреного хронічного гранулюючого nперіодонтиту, коли тінь великого, нечіткого дефекту альвеолярної nкістки нашаровується на сусідні зуби. Такі зуби здаються також ураженими nгранулю­ючим (чи гранулематозним) періодонтитом. nЩоб уникнути діагностичних помилок і пов’язаних з ними ускладнень, nнеобхідно проводити комплексне обстеження хворо­го — клінічне, nрентгенологічне (у різних проекціях), електро-одонтодіагностичне. Сукупність nусіх даних дозволить установи­ти правильний діагноз і вибрати та nвиконати правильний метод лікування зубів, уражених різними nформами періодонтиту.

ПОМИЛКИ ТА УСКЛАДНЕННЯ, ЩО ВИНИКАЮТЬ ПРИ nВИКОНАННІ

ЕТАПІВ ЛІКУВАННЯ

1. Препарування каріозної nпорожнини та розкриття порож­нини зуба може ускладнитися перфорацією nїї дна або стінки. Це ускладнення є наслідком поганого знання nлікарем топографії по­рожнини зуба та товщини його твердих тканин у nрізних части­нах, особливо в дітей та пацієнтів похилого віку.

Перфорацію дна порожнини nзуба та його стінки, якщо вона відбулася до шийки зуба (мал. 121), усунути нескладно. nСлід перфорований отвір попередньо обробити антисептиками і nзак­рити пломбою зі склоіономерного цементу. Інколи перед nплом­буванням цей отвір закривають фольгою (біль звичайно nпісля цього затихає) і продовжують лікування зуба.

2. Під nчас лікування періодонтиту в зубах з вузькими та викривленими каналами в разі nзастосування розширювальних інструментів може nтрапитися їхнє відломлювання. Причому відломлювання файла nабо римера, як і пульпоекстрактора, частіше ви­никає, nякщо недостатньо розкриті вустя кореневих каналів, у разі поганого знання топографії коре­невих каналів, при роботі борма­шиною nна великих обертах та ін.

Треба намагатися вийняти уламок інструмента, nале це можливо, якщо він відломився на рівні устя кореневого nканалу. У таких випадках кінчик відламаного інструмента слід захопити крампонними nщипцями чи пінцетом і обережно витягнути. Якщо інструмент відломився в середній nчастині кореневого каналу, то необхідно спробувати розширити канал nдрильбором (файлом або римером) і ввести поруч кореневу голку. nЯкщо відломився пульпоекстрактор, то, можливо, він намотає nватну турунду й ула­мок можна буде вийняти кореневою голкою.

Якщо ж відломилися коренева nголка, файл або ример і вий­няти їх неможливо, то виконують nімпрегнацію сріблом чи засто­совують резорцин-формалінову рідину.

3. У разі nвикористання для розширення кореневого каналу машинного nдрильбора можлива перфорація стінки кореня . Для запобігання цьому ускладненню nспочатку слід застосувати еластичний глибиномір. nНеобхідно також стежити, щоб напрям машинного дрильбора відповідав поздовжній nосі зуба. Перфора­ція кореня значно утруднює подальше лікування nверхівкового періодонтиту, спричинює виникнення додаткового nзапального вог­нища. Для зберігання такого зуба після виявлення перфорації слід провести імпрегнацію стінки кореня сріблом nчи електрофо­рез і пломбування ходу nфосфат-цементом або склоіономерним цементом.

4. Необережно проведене, без nретельного попереднього зне­шкодження путридних мас інструментальне оброблення корене­вого nканалу часто є причиною загострення запального процесу. Це пов’язано з nпроштовхуванням розпаду за верхівковий отвір чи з ураженням періодонта.

У разі загострення nзапального процесу слід провести анти­септичне оброблення кореневих nканалів неподразливими лікарсь­кими речовинами. Залежно від nвираженості запалення залиши­ти в каналі турунду, зволожену nпротеолітичними ферментами з антибіотиками, кортикостероїдами. Якщо загострення nзапально­го процесу в періодонті є наслідком травмування його інстру­ментом nпід час оброблення кореневого каналу, до застосованих антисептиків nобов’язково слід додати анестетик (новокаїн, лідо-каїн nта ін.).

5. Під nчас оброблення кореневого каналу сильними антисеп­тиками (формалін, антиформін та ін.) вони подразнюють апі­кальний періодонт. Клінічна картина даного ускладнення nхарак­теризується появою самовільного nниючого болю, який посилюється під час накушування nна хворий зуб. Для усунення зазначених явищ слід терміново nвитягти з кореневого каналу турунду із силь­ним антисептиком, ретельно промити nканал і залишити в ньому неподразливі антисептичні препарати чи їх зависі (антибіотики з протеолітичними ферментами, камфорне або nгвоздикове масло, йодоформну, nнорсульфазолову зависі та ін.). Залежно від харак­теру загострення закрити порожнину зуба nгерметичною, напівгер-метичною чи nпухкою пов’язкою.

6.   Інколи в процесі лікування nхронічного верхівкового періодонтиту nвиявляється таке ускладнення, як загострення з активацією ексудативних процесів nу періодонті.

Лікування даного ускладнення nполягає у створенні відтоку ексудату з періапікальної ділянки через кореневий nканал або розкритті субперіодонтального чи субгінгівального nабсцесу, при­значенні фізіотерапевтичних процедур, відволікальних nтеплих полоскань, анальгетиків.

6.Виведення значної кількості nпломбувального матеріалу в періапікальну ділянку (мал. 123) може спричинити nзагострення патологічного процесу — біль під nчас накушування, самовільний ниючий nбіль, припухлість м’яких тканин. Ці явища звичайно ліквідуються після призначення УВЧ-, НВЧ-терапії, nпротизапальних полоскань і анальгетиків усередину.

 

8.   Одним із найважчих, але рідкіс­них ускладнень є потрапляння пломбувальної маси в нижньощелепний канал під час пломбування каналів нижніх премолярів і молярів. Подразнення нервового стовбура в одних випадках nсупроводжується різким са­мовільним nболем, в інших — спричинює nзатерплість шкіри обличчя, підборіддя nта навколощелепних м’яких тканин на nвідповідному боці. Таким

пацієнтам необхідна консультація лікаря-невропатолога, nа також призначення фізіотерапевтичних процедур (фонофорез nгідрокор­тизону, електрофорез 10 % розчину кальцію хлориду, nдіадинамічні струми та ін.), анальгетиків, які поступово ліквідують nбіль.

9.   Неповноцінне пломбування nкореневого каналу без обтурації верхівкового отвору та розгалужень каналу може nпризвес­ ти до реінфікування nперіодонта і стати причиною загострення запального процесу в періапікальній ділянці. Своєчасне рентгенографічне nдослідження визначить ступінь заповнення кореневого каналу пломбу вальною масою, щільність ЇЇ прилягання до стінок nканалу, особливо в апікальній частині, характер пломбувального матеріалу, прохідність каналів. Після nцього видаляють пломбувальну масу із nкореневого каналу, останній пломбують знову nз обтурацією апікального отвору і рентгенологічним контролем якості nпроведеного лікування.

УСКЛАДНЕННЯ, ЩО nВИНИКАЮТЬ ПІСЛЯ ЛІКУВАННЯ ПЕРІОДОНТИТУ

1. У різні терміни після nлікування періодонтиту можливе безсимптомне прогресування nпатологічного процесу в періодонті, яке може призвести до nхронічного остеомієліту, одонтогенних кіст та ін. Найчастіше це nускладнення виникає в пацієнтів зі зниженим імунітетом, nіндивідуальною реакцією на пломбуваль-ний матеріал або в разі nрозсмоктування ендоканальної пломби.

Цю патологію виявляють nрентгенологічно. Вона потребує негайного переліковування зуба. Якщо якісно nперелікувати хво­рий зуб неможливо, він підлягає видаленню як вогнище хроніо-септичного nстану.

2. Досить частим nускладненням хронічного періодонтиту є одонтогенний гайморит. nПричиною його розвитку можуть бути руйнування губчастої nречовини альвеолярного відростка пато­логічним процесом, nінфікування верхньощелепної пазухи, травма її під час інструментального nоброблення кореневих каналів 765 567 nзубів, виведення пломбу вального матеріалу в порожни­ну nсинуса. Загострення може виникнути через 1—2 міс або через 1 —2 nроки. У таких випадках причинний зуб видаляють і прово­дять лікування гаймориту.

КОНСЕРВАТИВНО-ХІРУРГІЧНІ nМЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПЕРІОДОНТИТУ

Головною метою nконсервативно-хірургічних методів лікування періодонтиту є збереження nчастини форми та основних функцій ураженого зуба.

Показаннями до їхнього nзастосування є неефективність або неможливість проведення nконсервативного лікування в повному обсязі, тому проводять nендодонтичне лікування прохідних ка­налів ураженого зуба, а nпотім виконують один із хірургічно-кон­сервативних методів nлікування.

Найбільш поширені методики nконсервативно-хірургічних методів такі:

1.   Резекція верхівки кореня — nвідсікання верхівки ураже­ного кореня nта видалення прилеглих патологічно змінених тканин. Цю методику використовують під час операції кістектомії, у nразі перелому кореня у верхівковій третині, перфораціїбіля верхівки кореня або відломлювання інструмента в цій ділянці.

2.    nАмпутація кореня — видалення ураженого кореня nдо місцяйого відродження, збереження цілості коронки зуба.

3.    nГемісекція зуба — видалення ураженого кореня nразом із прилеглою зруйнованою частиною коронки зуба.

Зазначені методики (2 і 3) використовують nдля лікування хронічного періодонтиту багато кореневих зубів, коли nодин із коренів не може бути вилікуваним, як унаслідок анатомічних nособ­ливостей, так і за наявності кількох перфорацій чи nзалишків інструмента, чи глибоких кісткових кишень. Інші методи — nре­плантацію зубів, кореневорадикулярну сепарацію тощо — nвико­нують nдосить рідко і вони не набули поширення.

ХІРУРГІЧНИЙ МЕТОД ЛІКУВАННЯ nПЕРІОДОНТИТУ

Хірургічний метод — це nвидалення хворого зуба як джерела інфекції, інтоксикації періодонта та організму в nцілому.

Основні nпоказання до видалення зуба, ураженого періодонтитом:

1.   nЗуб став причиною гострого одонтогенного nзапалення ще­лепно-лицевої ділянки.

2.   nПостійні загострення хронічних nперіодонтитів, навіть післяпроведеного в повному обсязі лікування.

3.   nРезорбція альвеолярної кістки II —III ступеня з глибоки­ми nкістковими кишенями, що сполучаються з періапікальнимитканинами.

4.   nАнатомічні особливості будови коренів зуба, nщо роблятьнеможливим виконання консервативного або nхірургічно-консер­вативного лікування.

5.   nХронічні захворювання внутрішніх органів, за nнаявностіяких зуб, уражений хронічним періодонтитом, може бути nвогни­щем хронічної інтоксикації організму.

ФІЗИЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПЕРІОДОНТИТУ

Фізичні методи застосовують nза необхідності вплинути на інфекцію в кореневому каналі та nмікроканальцях, а також на запальний процес у періапікальних nтканинах. За допомогою цих методів впливають на бактеріальну nфлору, доступ до якої та її ліквідація утруднені внаслідок складних топографо-анатомічних nвластивостей ендодонта.

Крім впливу на бактеріальну nфлору, фізичні методи активу­ють біохімічні процеси в періапікальних тканинах, nщо сприяє зворотному розвитку патологічного процесу. У результаті nїх дії

посилюється фіброз грануляційної тканини й nприскорюються процеси регенерації альвеолярної кістки. Для лікування періо-донтитів nфізичні методи можуть застосовуватись як самостійно (наприклад nдіатермокоагуляція, електрофорез), так і в комплексній терапії, nспрямованій на стимулювання репаративних процесів у періапікальних nтканинах, а також на профілактику ускладнень.

У деяких випадках, коли nмедикаментозна терапія виявляєть­ся безуспішною або вона не nможе бути застосована (наприклад, у хворих з алергією на деякі медикаменти), ці nметоди стають засо­бом вибору.

Показання до застосування nфізичних методів:

1. Лікування nперіодонтиту в зубах з непрохідними кореневи­ми каналами, з nуламками в них інструментів.

2.  Лікування nперіодонтитів, які не витримують герметичного зак­риття nабо дуже повільно піддаються медикаментозному лікуванню.

3.  Лікування nхронічного гранулюючого періодонтиту, що маєперебіг зі стійкими nнорицями.

4.  У nхворих з алергією на ліки, що найчастіше застосовуютьу стоматологічній nпрактиці, а також у хворих зі зниженою рези­стентністю організму.

5.   Для профілактики та лікування nускладнень після ендодонтичного nлікування.

Найпоширеніший фізичний nметод лікування періодонтиту — електрофорез лікарських nречовин. Залежно від електричного заряду, який несе іон лікарської nречовини, що вводять у канал і періапекс, активним електродом може бути nанод або катод.

Стерилізацію гангренозного nкореневого каналу прямим пос­тійним струмом уперше застосував Breuer у 1890 р. у Відні, nпотім Zierler у 1906 р. І в наш час nдля лікування періодонтиту дуже поширена анодна nстерилізація, коли не використовують ніякі ліки. Оскільки в якості nактивного електрода в канал уводять анод із благородного металу (платини), nунаслідок електролітичної дисо­ціації тканинних рідин у каналі утворюється nхлор, хлоридна та хлорнуватиста кислоти, кисень. Хлоридна й nхлорнуватиста кисло­ти також дисоціюють, додатково виділяючи хлор. По суті nметод є своєрідною хлоротерапією, що призводить до стерилізації nнепро­хідних каналів та їх розгалужень.

Застосовують також анодну nстерилізацію іонами різних ме­талів. Як електроліт найчастіше використовують nцинку хлорид, цинку йодит, цинку сульфат і міді сульфат. З дентинних ка-нальців nі періапексу в макроканал частково можуть виходити негативно nзаряджені мікроорганізми, що переміщуються разом з іонами металів, завдяки чому nстворюються додаткові умови для пригнічення та ліквідації nбактеріальної флори. Іони цинку, крім бактерицидного впливу, nздатні коагулювати білки в ендодонті.

Для лікування зубів із nнепрохідними кореневими каналами застосовують електрофорез nнітрату срібла, за винятком передніх зубів (може статись їх nзабарвлення).

Для лікування періодонтиту nдуже поширений електрофорез йоду. Метод був розроблений P. Bernsrd у 1930 р. і вдосконале­ний Л.Р. Рубіним. Активним nелектродом є катод, що встановлю­ють у каналі чи фіксують у nпорожнині зуба. Електроліт може бути трьох варіантів: 1) nлужний розчин, який готують ex ntempore: Iodi npuri – 7,5, Kalii niodati – 5,0, Aq. destil. – 10 мл (розбав­лений nу 10 разів); 2) насичений розчин калію йодиду (порошок калію nйодиду розчиняють у 2 — 3 краплях дистильованої води до насичення). nРозчин калію йодиду використовують для лікуван­ня періодонтиту nпередніх зубів; 3) при лікуванні молярів, якщо потемніння коронки не має nсуттєвого значення, використовують 5 — 10 % настойку йоду (мал. 125).

Процедура електрофорезу триває 20 хв, сила nструму близько З мА. Процедури виконують щодня або через день залежно від форми nперіодонтиту. Курс лікування —3 — 5 процедур.

 

Депофорез nміді-кальціюгідроксиду:

1 — nактивний електрод;

2 — nнеактивний електрод (за щокою);

3 — суспензія міді-кальцію гідроксиду;

4 — nрух іонів гідроксикупрату [Си(ОН)₄]²– та nіонів ОН під дією міді-кальцію гідроксиду;

5 — nдепонування і випадання в осад міді-кальцію гідроксиду;

6 — випадання в осад міді гідроксиду Си(ОН)₂ і nзакупорка дельтоподібних канальців

Показання. Депофорез nміді-кальцію гідроксиду показаний у першу чергу при nендодонтичному лікуванні зубів з непрохід­ними кореневими каналами, nкрім того, цей метод рекомендується у випадках значного nінфікування вмісту каналу, відламування інструмента в просвіті каналу n(без виходу за верхівку), при без­успішному лікуванні зуба nтрадиційними методами за наявності широкого апікального отвору.

Протипоказання до nпроведення депофорезу: злоякісні новоутворення, тяжкі форми nаутоімунних захворювань, вагітність, непереносимість електричного nструму, алергійна реакція на мідь.

Депофорез — лікарська nманіпуляція, її виконує лікар-стома-толог безпосередньо в nстоматологічному кріслі.

Методика проведення депофорезу nміді-кальцію гідрок­сиду. У перше nвідвідування кореневі канали проходять і розширя­ють приблизно на 2/3 довжини. nОбробляти канали слід до необхід­ності використання nінструмента №№ 35 — 50 за ISO n(Міжнарод­на організація стандартів, International Standart Organization). nУстя каналів розширяють дещо більше, щоб створити достатнє nдепо міді-кальцію гідроксиду. Після механічного оброблення канали nпро­мивають дистильованою водою, 10 % суспензією кальцію nгідрок­сиду чи розбавленою суспензією міді-кальцію гідроксиду.

Після оброблення каналів зуб ізолюють від nслини і висушу­ють. Пацієнта при цьому слід розмістити таким nчином, щоб препа­рат не витікав із каналу: під час лікування зубів нижньої щелепи — nсидячи, під час лікування зубів верхньої nщелепи — лежачи в кріслі із закинутою nназад головою. Суспензію міді-кальцію гідроксиду розводять дистильованою водою до сметаноподібної консистенції і вводять каналонаповнювачем в оброблену частину nканалу.

Під час лікування фронтальних nзубів, щоб уникнути забарв­лення коронки зуба, пасту рекомендують розводити nводою у співвідношенні 1:10.

Потім у канал на глибину 4 —8 nмм уводять негативний голко­вий електрод (катод), залишаючи порожнину nзуба відкритою. Не­обхідно стежити, щоб у процесі проведення процедури цей електрод не торкався м’яких тканин, металевих коронок і nпломб інших зубів. Крім того, у nпорожнину зуба не повинна потрапляти слина, кров чи ясенна рідина. Усі помилки можуть призвести до nзниження ефективності лікування і nелектрохімічного опіку тканин порожнини рота.

Позитивний пасивний електрод n(анод) розміщують за що­кою з протилежного боку і стежать, щоб він не nторкався зубів. З метою покращання електричного контакту між nелектродом і що­кою розміщують ватний валик, змочений nводопровідною водою чи ізотонічним розчином натрію хлориду.

Для проведення електрофорезу nвикористовують апарати “Original II“, “Comfort” (Німеччина) nабо “Endo EST” (Росія).

Під час проведення процедури nсилу струму повільно збільшу­ють до появи в ділянці зуба легкого nвідчуття тепла чи поколю­вання, далі силу струму зменшують і повільно nзбільшують, дося­гаючи 1—2 мА. Тривалість процедури розраховують виходячи з nтого, що протягом одного сеансу на один канал повинно бути одержано n5 мА/хв. Наприклад, якщо сила струму 1 мА, тривалість процедури 5 хв, n1,2 мА — 4 хв, 2 мА — 2,5 хв, а якщо вдалося досягти лише 0,5 мА, nто тривалість процедури становить 10 хв. У багатокореневих nзубах на кожен канал діють окремо. Після закінчення процедури канали та nпорожнину зуба знову промивають дистильованою водою, 10 % nсуспензією кальцію гідроксиду чи розбавленою суспензією nміді-кальцію гідроксиду і порожнину зуба герметично закривають nпов’язкою зі штучного дентину. У разі запальних явищ у періодонті nзуб після прове­дення депофорезу можна залишити відкритим, щоб nзабезпечити відток ексудату через канал. Додаткове інфікування nперіодонта мікрофлорою порожнини рота виключено завдяки високій бак­терицидній nактивності міді-кальцію гідроксиду.

Повторне nвідвідування пацієнту призначають через 8—14 діб.

У друге відвідування знову nпроводять депофорез міді-каль­цію гідроксиду із розрахунку 5 мА/хв на nкожний канал. На

курс лікування пацієнт повинен одержати “кількість електрики”, що дорівнює 15 мА/хв. Після останньої nпроцедури оброб­лену частину каналу (2/3 nдовжини) допломбовують спеціаль­ним nлужним цементом “Атацамітом”, що містить мідь і входить до комплекту nдля депофорезу, і ставлять постійну пломбу.

Позитивні сторони депофорезу:

–   можливість nуспішного ендодонтичного лікування зубів з не­прохідними кореневими nканалами;

висока n(до 96 %) клінічна ефективність; зменшення ризику ускладнень, nякі виникають у процесі інстру­ментального оброблення каналу n(перфорація, відламування інстру­ментів та ін.).

–   немає nнеобхідності визначати робочу довжину — зменшення кількості nрентгенологічних досліджень і як наслідок — проме­невого nнавантаження на пацієнта;

–   мінімальний nризик виведення пломбувального матеріалу за верхівку кореня;

знезараження nвсієї апікальної ділянки і як наслідок — ви­ключення необхідності резекції nверхівки кореня при консерва­тивно-хірургічних методах лікування nдеструктивних форм пері-одонтиту та радикулярних кист. Недоліки:

–   відсутність nоб’єктивних діагностичних тестів, які дозволяли б достовірно оцінювати nякість обтурації всього кореневого кана­лу, адже його апікальна nчастина на рентгенограмі виглядає не-запломбованою;

–   технічна nскладність проведення;

–   після nпроведення курсу депофорезу коронка зуба набуває жовтуватого nвідтінку; крім того, неможливо повністю виключити подальшу nзміну кольору через хімічні перетворення сполук міді, що nзнаходяться в каналах і порожнині зуба;

–   тривалий nчас лікування — 2 — 4 тиж — створює пацієнту певний дискомфорт;

–   необхідність nзначних матеріальних затрат на придбання “стар­тового” nкомплекту, поповнення вітчизняних матеріалів, забезпе­чення nлікаря відповідними ендодонтичними інструментами.

–   Незважаючи nна зазначені недоліки, розглянутий метод, без сумніву, відкриває nнові можливості в ендодонтії.

–   Діатермокоагуляція. Для nдіатермокоагуляції використову­ють струм nневисокої напруги та великої сили, який справляє термічну дію. Унаслідок цього денатуруються структури nм’яких тка­нин і мікроорганізмів.

Методика. Для nстерилізації кореневих каналів інструмент (коренева голка) на наконечнику nдіатермокоагулятора вводять у канал спочатку на 1/3, потім — на 2/3 і далі на всю довжину nканалу. Під впливом високої температури nзнищуються мікроор­ганізми та nденатуруються путридні маси.

Для проведення заапікальної nтерапії інструмент виводять за верхівку кореня і коагулюють nгрануляційну тканину. Коагулят поступово розсмоктується, стимулюючи nрегенерацію. Після про­цедури проводять інструментальне та медикаментозне nоброблен­ня nкореневого каналу і його пломбування.

Лазеротерапія. Останнім nчасом використовують низькочас­тотні гелієво-неонові лазери з nопроміненням в інфрачервоній частині спектра. Для лікування у nстоматологічній практиці періо-донтиту призначають такі параметри: доза 50—100 мВт/см², екс­позиція 1 —2 хв nна 1 поле, сумарно 10 — 12 хв.

Терапевтична дія лазера пов’язана з nфотосенсибілізацією уражених клітин nперіодонта, внаслідок цього досягається знебо­лювальний, протизапальний ефект та стимуляція регенерації. Крім того, лазер стимулює загальні реакції організму n(десенсибіліза­цію) і поліпшує nфункціонування адаптаційних механізмів..

Ультракороткі хвилі n(УКХ) використовують для лікування хронічного nперіодонтиту з метою стерилізації кореневого каналу, а також для стимулювання nпротизапальної й загальної імунобіо-логічної функцій. nЗастосовують їх як внутрішньоканально, так і на ділянку nперіапікальних тканин у ділянці хворого зуба.

Діадинамічний струм. Метод nгрунтується на впливі, який чинить діадинамічний струм на тканинний nметаболізм, тому його застосування сприяє стимуляції процесів nрегенерації в періапі­кальних тканинах.

Діадинамічинй стум nпризначають як у процесі лікування, так і після пломбування каналів nдля профілактики та лікування ус­кладнень.

Фізичні методи справляють досить швидку та nефективну дію на періапікальне запальне вогнище. Вони активують nобмінні про­цеси в періапікальних тканинах, стимулюють трофіку та процеси регенерації nсполучної і кісткової тканини. Застосування фізич­них nметодів значно прискорює терміни лікування періодонтиту і запобігає появі nускладнень.

 

Список використаної nлітератури:

1.     Терапевтична стоматологія / За ред. nпроф. А. К.Ніколішина.-Т.1.-Полтава: ”Дивосвіт”, 2005.-с.314-318.

2.     Терапевтическая стоматология n/ под ред. Боровского nЕ.В.-М.: Медицина, 2002.-с.272-326.

3.     Практична одонтологія / Мельничук Г.М., Рожко.М.М. – Ів.- Франківськ, n2004.-с.119-135.

4.     Консервативная эендодонтия / nГорячев Н.А. – Казань “Медицина” 2002. – 141 nс.