Лікування пульпіту постійних зубів

 

Лікування пульпіту тимчасових та постійних зубів у дітей

 

Не дивлячись на зниження nпоширеності карієсу у дітей, ще зустрічаються діти, схильні до інтенсивного nкаріозного руйнування зубів. Тому дитячі стоматологи повинні знати методи профілактики nі лікування тимчасових зубів. Збереження тимчасових зубів у зубному ряду важливе як для розвитку щелеп, так і для nформування у дітей зацікавленості в збереженні здорових зубів. Рання втрата тимчасових зубів просто тому, що вони є n«дитячими», або «першими», без всякої думки про nподальший розвиток зубного ряду у дитини, більше не є виправданою.

Виходячи з цього, важливе раціональне використання технологій лікування nпульпіту і періодонтиту молочних зубів, яке допоможе:

– зберегти молочні nмоляри з ураженням пульпи і періодонта до тих пір, поки не почнеться nпрорізування постійного зуба;

-запобігти nформуванню шкідливих звичок, таких як  nвведення кінчика язика в простір на місці видаленого зуба;

– зберегти функцію nжування;

-зберегти естетичний nвигляд.

Найбільш  важливе  те, що зберігаючи зуби, стоматолог дає nзрозуміти  як батькам, так і дитині, що nзуби є важливими органами і повинні бути збережені. Видалення зубів без спроби зберегти nїх є наслідком неправильної точки зору і може сформувати таке ж відношення до постійних зубів як у батьків, так і у дитини в nмайбутньому.

         Відомо, що лікування зубів у дітей є nне лише комплексом визначених маніпуляцій, а насамперед, психологічною nпроблемою. Без знання вікових особливостей дитячої психології дитячому nстоматологу важко спілкуватись із маленькими пацієнтами. Реакція дитини часто nможе бути неадекватною через підвищену лабільність дитячої психіки, nвразливість, замкнутість, ін.

Тому nперед проведенням стоматологічного втручання лікар повинен провести nпсихокорегуючі заходи  (бесіда, психологічна nпідтримка, ін.).

         При підготовці дитини до місцевої nанестезії та подальших лікувальних заходів лікар завжди повинен враховувати її nпсихічний стан.

Перед nлікарським втручанням у маленького пацієнта перш за все відбуваються такі nзміни:

–       nпсихоемоційне nнапруження, яке є основною причиною зниження порогу відчуття болю;

–       nпідвищення nзахисної реакції організму на тактильне та больове подразнення;

–       nможливість nрозвитку неадекватної реакції на втручання.

Стан неспокою перед втручанням, яке nздійснюється під місцевою анестезією, завдає негативного впливу на подальшу поведінку дитини. nПсихологічна підготовка дозволяє забезпечити не тільки ефективне знеболення, nале й попередити розвиток різноманітних місцевих та загальних реакцій.

При зборі анамнезу небажано акцентувати nувагу на біль. Обстеження повинно бути  коротшим та безболісним.

При лікуванні дітей, в першу чергу nтреба уникати будь-якого психічного травмування, максимально обмежити відчуття nстраху та забезпечити безболісність усіх втручань.

Як показує досвід дитячих nстоматологічних клінік, неприпустимо проводити такі традиційні діагностичні nприйоми, як визначення болючості при зондуванні дна каріозної порожнини чи nвідкриття пульпової камери.  

Якщо маніпуляція має бути болісною, nслід провести знеболення.

Аплікаційна анестезія – це спосіб nблокади периферичних нервових рецепторів за допомогою знеболюючих речовин nповерхневої дії (розчини, аерозолі, мазі, емульсії, пасти, гелі, спеціальні nдисперсні таблетки, карамельки, льодяники, жувальні гумки). При нанесенні цих nзасобів на тверді тканини зуба чи пульпу вони доволі швидко всмоктуються і nблокують провідність больових імпульсів від термінальних нервових закінчень, nтобто рецепторів болю.

Першим місцевим анестетиком в nклінічній практиці був кокаїн (Анреп В.К.,1879). На підставі визначення його nхімічної будови було отримано інші знеболювальні засоби, зокрема дикаїн. Цей nпрепарат має сильнішу від кокаїну дію, проте в 2 рази токсичніший за нього та у n10 разів – від новокаїну. Ризик nзастосування препарату був високим, великі його концентрації (4-5%) приводили nдо летальних випадків. Тому в даний час він використовується лише в офіційних препаратах.

До найпоширеніших рідких лікарських nформ відноситься піромекаїн. Для аплікаційного знеболення застосовується у nвигляді 2% розчину. Препарат має виражену поверхневу анестезуючу активність, nяка за глибиною та тривалістю близька до дикаїну, але водночас він у 6 разів nменш токсичний, ніж кокаїн і дикаїн.

Новітні аплікаційні засоби.

Останнім часом препарати nдля місцевого знеболення nмають не тільки анестезуючі, але й антисептичні, протизапальні, регенеруючі та nінші властивості. Ці nпрепарати значно безпечніші для здоров’я пацієнта та зручніші в користуванні, ніж засоби попередніх nпоколінь.

–         nBabydent («Стада Арцнайміттель АГ», nНімеччина);

–         nPerilen Ultra та Peril-Spray («Septodont», Франція);

–         nXylonor-Solution та Xylonor-Spray («Septodont», Франція);

–   n  Periokur n(«Voco», Німеччина);

–         nXylestesin–pamspray («3M–Espi», Німеччина);

–         nJen-Dental (США);

–         nUltracare topical («Ultradent», США).

–         nXyligel («Septodont», Франція).

 Провідні стоматологічні фірми почали випускати аплікаційні nпрепарати, в тому числі й розчини, в одноразовому упакуванні.

Після знеболення здійснюють механічну nобробку каріозної по­рожнини. Лікування пульпіту тимчасових зубів у nдітей пов’язане з певними труднощами, що зумовлені психоемоційними nособливостями пацієнтів цього віку, будовою зубів. Діти не завжди аналізують nсуб’єктивні відчуття і неадекватно реагують на об’єктивні методи дослідження, nщо призводить до діагностичних помилок і неправильного вибору методу лікування.

Обираючи метод лікування пульпіту, слід ураховувати форму і давність nзапалення, групову приналежність і період розвитку зуба, локалізацію каріозної nпорожнини, стан імунологічної реактивності організму (перенесені і супутні nхвороби в анамнезі).

Головною метою лікування пульпіту у дітей є ліквідація запалення пульпи і nпрофілактика захворювань періодонта, щелепних кісток і м’яких тканин nщелепно-лицевої ділянки. У дітей необхідно забезпечити умови для подальшого nрозвитку коренів несформованих зубів і фізіологічної резорбції коренів nтимчасових зубів.

 

Лікування пульпіту постійних зубів у дітей

При лікуванні пульпіту застосовують консервативний і хірургічний nметоди. Консервативна  терапія  направлена на збереження всієї nпульпи. Хірургічне лікування полягає у видаленні частини (пульпотомія або nампутація) або всієї пульпи (пульпектомія або екстирпація). Вибір методу лікування визначається характером запального nпроцесу, станом здоров’я дитини, груповою приналежністю зуба, розташуванням nкаріозної порожнини, ступенем сформованості кореня. Пульпа nпостійних зубів як у період формування кореня, так і в період закінченого росту nі формування має високий біологічний потенціал, добре виражені регенеративні і nрепаративні властивості.

У разі травматичного nпошкодження пульпи та при початкових серозних формах запалення немає підстав проводити видалення пульпи, потрібно використовувати nвсі можливості для збереження її життєздатності.

Вибір методів nлікування, які використовуються в дитячій стоматології при лікуванні пульпіту, nдостатньо широкий.

У дитячій стоматології використовують п’ять nметодів лікування пульпіту

1) консервативний або біологічний — nце метод, спрямований на збереження життєздатності і функціональної активності nвсієї пульпи;

2) вітальна ампутація пульпи — це nметод, що передбачає видалення під знеболенням nкоронкової частини пульпи і збереження життєздатності і функціональної nактивності кореневої пульпи;

3) вітальна екстирпація — це метод nповного видалення пульпи із зуба під знеболенням;

4) девітальна ампутація — це nвидалення коронкової частини пульпи після попередньої nдевіталізації пульпи;

5) девітальна екстирпація — це nвидалення всієї пульпи після її попередньої nдевіталізації.

Біологічний (консервативний) nметод

Біологічний n(консервативний) метод лікування пульпіту тимчасових зубів nзастосовується рідко, тому що має обмежені показання та технічні труднощі під nчас виконання. Він може nбути застосований лише в разі випадкового оголення пульпи, яке сталося в межах nклінічно здорового дентину під час препарування nкаріозної порожнини. Тимчасовий зуб має бути повністю сформований, що свідчить про те, що його пульпа є морфологічно і nфункціонально зрілою. Обов’язковою умовою ефективного лікування nбіологічним методом є дотримання правил асептики і антисептики, що найбільш nпроблематичне у разі лікування тимчасових зубів. Із цієї причини консервативне nлікування пульпіту у дітей дошкільного віку є складним і не завжди ефективним.

 

У випадку лікування випадково вскритої пульпи або гострого травматичного nпульпіту, що виник внаслідок гострої травми постійного зуба, біологічний метод nвиконується в одне відвідування. Кальційвмісна прокладка наноситься на дно каріозної порожнини nабо на оголений дентин, зуб nпломбується матеріалами, що мають високу адгезію до твердих тканин зуба n(склоіономерні цементи, композиційні матеріали, компомери). Необхідною умовою nефективного лікування є герметичне закриття каріозної порожнини, що виключає nмікропідтікання і передчасне розсмоктування лікувальної прокладки.

Під час лікування пульпіту інфекційного походження більшість авторів nрекомендують проводити біологічний метод у два відвідування. Під час першого nвідвідування виконують повну некротомію і формування каріозної порожнини, nантисептичну обробку її вищезазначеними засобами.

У зубах із сформованим nкоренем доцільно відкрити ріг пульпи стерильним бором. nЦе створює умови для зниження тиску в порожнині зуба і послаблення болю, а nтакож сприяє кращому контакту лікарських препаратів із nтканиною пульпи.

Порожнину висушують стерильною ватною кулькою і накладають на 1-2 дні мазі n(пасти), що містять глікокортикостероїди та антибіоти ки широкого спектра дії, nтакі як “Оксизон” або “Поксизон”, “Ledemux“, “Pulpovital” та ін.

Під час другого відвідування, якщо болю в зубі немає, знімають пов’язку, nздійснюють антисептичну обробку, ізолювавши попередньо каріозну порожнину від nслини, висушують її стерильною ватною кулькою, накладають лікувальну пасту, nкальційвмісну пасту та ізолювальну прокладку і пломбують зуб.

Під час першого відвідування проводять місцеве ін’єкційне знеболювання nзуба, препарування і формування каріозної порожнини, антисептичну обробку з nдотриманням правил асептики та антисептики. Дуже важливо ізолювати каріозну порожнину від слини, для чого nвикористовують ватні валики, слиновідсмоктувач, кофердам. Для антисептичної обробки nкаріозної порожнини використовують протимікробні препарати широкого спектра nдії, що дають виражений протизапальний ефект: ектерицид, фурацилін, риванол, nрозчини новоіманіну, хлорофіліпту, антибіотики місцевої дії n(мікроцид, поліміксин). Не слід використовувати антисептичні засоби, що містять nхлор (хлорамін, хлоргексидин), атомарний кисень (перекис водню, nмарганцевокислий калій), спирт, ефір, так як вони подразнюють пульпу. Антисептики для промивання каріозної порожнини перед nвикористанням слід підігріти до температури тіла, тому що температурний чинник nможе стати зайвим подразником для пульпи.

Для консервативного лікування пульпіту запропоновано велику кількість nлікарських засобів: антибіотики широкого спектра дії, антибіотики в поєднанні з nкортикостероїдами, антисептичні препарати, ферменти, біологічно активні nречовини (вітаміни, біогенні стимулятори). Проте найкращий ефект спостерігається при застосуванні nкальційвмісних препаратів. При накладанні їх на вскритий ріг nпульпи можливе формування в порожнині зуба дентинних містків. При цьому nспочатку розвивається зона дегенерації і некрозу в контакті з гідроксидом кальцію на глибині 50–150 мкм. Вже через 1–3 міс. можна визначити рентгенологічне формування nу області дефекту дентиноподібної тканини. Утворенню дентинних містків перешкоджають мікробне nзабруднення і тиск на прокладку.

Перевагами цих препаратів nтакож є формування замісного дентину і запечатування дентинних трубочок при непрямому покритті пульпи. Гідроксид кальцію також стимулює процес nремінералізації розм’якшеного дентину. Висока лужність препаратів цього типу nзабезпечує і деяку антисептичну активність.

Розрізняються хімічно nтвердіючі препарати гідроксиду кальцію і фотополімерні. Останні зручніші для використання, забезпечують nчерез полімерну матрицю зв’язок з подальшим шаром композиту, мають вищу nкомпресійну міцність в порівнянні з тими, що хімічно nтверднуть. Проте, nз матеріалами хімічного твердіння зв’язують надійніший бактеріостатичний ефект і меншу небезпеку утворення nмікропор в процесі затвердіння між дном каріозної порожнини і прокладкою – небезпечних для пульпи зон скупчення nбактерій.

За методикою застосування nкальційвмісних препаратів розрізняють пряме і непряме покриття пульпи. Під час прямого покриття ці препарати nнаносяться безпосередньо на тканину пульпи (при травматичному пульпіті, при nпроведенні методу вітальної ампутації). Під час nнепрямого покриття препарати на основі гідроксиду кальцію або цинкоксидєвгенолу наносять на розм’якшений, nдемінералізований дентин, що міститься на дні каріозної порожнини. Пасти, що nмістять гідроксид кальцію, стимулюють утворення замісного дентину і nремінералізацію розм’якшеного дентину на дні каріозної порожнини і вже через 40 діб nпісля їх накладання nутворюється замісний дентин.

Для прямого покриття пульпи рекомендують м’які пасти на основі гідроксиду nкальцію: “Calcipulp” (Septodont), n”Reogan      nRapid” (Vivadent), n”Calcicur” (VOCO),  “Biopulp” (Electromet), n”Calxyl” (VOCO).

Для оцінки ефективності nлікування пульпіту біологічним методом необхідно проводити диспансерний нагляд nза дитиною. Якщо корінь зуба несформовапий, то диспансерний нагляд проводять до nостаточного його сформування, якщо корінь зуба сформований, то протягом 12 міс. nТерміни диспансерного спостереження: перший раз – через 2 тиж, другий раз – через 3 міс, третій раз – через 6 міс, четвертий раз – через рік. nПід час контрольних відвідувань з’ясовують скарги, проводять ЕОД  через 6 міс – рентгенографію для виявлення динаміки nформування кореня, а також можливих патологічних змін у тканинах періодонта.

 

       Вітальні nметоди лікування пульпіту тимчасових зубів, а саме вітальна ампутація і nвітальна екстирпація використовуються вкрай рідко. Їх можна застосовувати в тих nвипадках, коли санацію ротової порожнини дитині проводять в умовах загального nзнеболювання. В інших випадках використання цього методу пов’язане з nнеобхідністю проводити ін’єкційне знеболення, що погано сприймається дітьми nдошкільного віку. Крім цього, майже неможливо забезпечити дотримання правил асептики nі антисептики, що також обмежує використання цих методів лікування пульпіту nтимчасових зубів.

 

МЕТОД  ВІТАЛЬНОЇ АМПУТАЦІЇ ПУЛЬПИ (ПУЛЬПОТОМІЇ).

Вітальна ампутація пульпи — це процедура видалення запаленої і інфікованої в nрезультаті глибокого карієсу коронкової пульпи з розрахунку на збереження у nвітальному стані кореневої пульпи. На кореневу пульпу, що залишилася, накладається лікарський nзасіб з метою усунення запалення в ній. В даний час найбільш широко вживаним nпрепаратом, ефективність якого доведена великою nкількістю дослідницьких робіт, є формокрезол,  nзапропонований Баклі (Buckley) в пропорції 1:5.

         Широке практичне застосування склоіономерних цементів nнаводить на думку про можливе  їх nвикористання для пломбування глибокої порожнини.  Вважалося, що склоіономери володіють nздатністю, вивільняючи фтор, запобігати каріозному процесу навіть в тому nвипадку, якщо залишена деяка кількість уражених тканин. Досвід nдовів, що ця невірна концепція приводить до невдалого результату лікування, nоскільки велика частина таких пломб виявляється неспроможною.  n

У більшості зубів, що лікуються таким nчином, пульпа гине, розвиваються періодонтальні абсцеси. Причиною цього є те, nщо в тимчасових зубах nзапалення пульпи розвивається до того, як клінічно визначаються симптоми nпульпіту. Фундаментальні дослідження Hobson (1970) показали, що більш ніж у 50% nтимчасових молярів, у яких була зруйнована апроксимальна поверхня зуба, запалення пульпи було незворотнім. Ендодонтичне лікування тимчасових молярів повинно проводитися у всіх випадках, коли є nпроксимальний каріозний дефект до маргінального гребеня. Це також підкреслює важливість ранньої діагностики проксимального nкарієсу з використанням прицільних рентгенограм. Із-за такого раннього початку запалення nпульпи тимчасових молярів застосування методу збереження коронкової пульпи nпротипоказано.

Таким чином, реставрація nвеликих каріозних порожнин тимчасових молярів без урахування стану пульпи свідомо не матиме успіху.

Показання до вітальної ампутації пульпи

1) Глибока каріозна nпорожнина із значним руйнуванням (більш за одну третину) апроксимальної nповерхні коронки зуба.

2) Відсутність запалення в кореневій nпульпі, що встановлюється nподальшими ознаками:

– анамнез — nвідсутність спонтанного або постійного болю. Біль nозначав би незворотній  пульпіт, що nрозповсюджується на кореневу пульпу.

– кровотеча після nвидалення коронкової пульпи швидко зупиняється.Тривала кровотеча свідчить про nзапалення кореневої пульпи.

3) Дані nрентгенографії: корені тимчасового зуба резорбувались не більше, ніж на одну nтретину; відсутній норицевий хід, немає деструкції кісткової тканини у ділянці nрозділення коренів. Деструкція кісткової тканини в цій області свідчила б про nнеобхідність ендодонтичного лікування – пульпектомії. Немає ознак внутрішньої резорбції в пульповій nкамері і в кореневому каналі.

4) Випадки, коли видалення тимчасового зуба протипоказане внаслідок загальносоматичних nзахворювань, зокрема захворювань nкрові.

 

Протипоказання до вітальної ампутації пульпи:

1) Якщо зуб не підлягає реставрації.

2) Деструкція nкісткової тканини у ділянці бі- або трифуркації коренів.

3) Виражена резорбція коренів.

4) Постійний зуб, що наближається до прорізування.

5) Захворювання nсерця.

 Вітальна ампутація пульпи не повинна nвиконуватися у дитини з вадою серця, ревматизмом і іншими захворюваннями серця. nТакі діти nвідносяться до групи високого ризику розвитку бактерійного ендокардиту від nбудь-яких інвазивних процедур.

 

Етапи вітальної ампутації.

Перед початком лікування повинен бути ретельно зібраний повний анамнез і проведено nклініко-рентгенологічне обстеження.

Етап 1: nАплікаційна анестезія відповідним анестетиком.

Етап 2: Ізоляція nзуба за допомогою кофердама (якщо це можливо).

Етап 3: Видалення патологічно nзмінених каріозним процесом тканин і визначення місця оголення пульпи.

Етап 4: Видалення склепіння пульпової nкамери.

Етап 5: Видалення коронкової пульпи nвеликим екскаватором або великим шаровидним бором.

 Етап 6: Накладення формокрезолу на ватний nтампон на 3-4 хвилини.

 Етап 7: Видалення тампона з формокрезолом і перевірка зупинки кровотечі.

Етап 8: Заповнення пульпової камери nцементом.

Етап 9: Відновлення зуба за допомогою nпломбувального матеріалу, стандартної металевої коронки, ін.

Етап 10: nПісляопераційна рентгенограма.

Вітальна ампутація пульпи — це метод лікування пульпіту, що найчастіше nзастосовується в зубах із несформованими коренями, він дозволяє зберегти nфункціональну повноцінність кореневої пульпи і тим самим забезпечити умови для nросту і формування коренів постійних зубів.

Показання: гострий серозний дифузний пульпіт без вираженої реакції з боку nперіодонта, травматичне оголення пульпи, якщо з моменту травми минуло більше nніж 6 год, хронічний фіброзний і хронічний гіпертрофічний пульпіт постійних nзубів із несформованими коренями, а також випадки, коли застосування біологічного nметоду лікування протипоказане або неефективне. Під час вибору методу вітальної nампутації також беруть до увага стан загальносоматичного здоров’я дитини.

При гострому серозному дифузному пульпіті в зубах із несформованими nкоренями іноді виконують субтотальну екстирпацію пульпи або так звану глибоку nампутацію.

Під час першого відвідування здійснюють внутрішньосухожилкове n(інтралігаментарне), інфільтраційне чи провідникове знеболювання сучасними nанестезуючими засобами або розчином лідокаїну з адреналіном. Високу nзнеболювальну ефективність мають анестетики групи артикаїну: Ultracain DS Forte (Hochst), Septanest (Septodont), Ubestesin (ESPE). Всі вони містять у своєму складі nвазоконстриктори, вміст яких суворо дозований. У nдитячій практиці доцільно використовувати анестетики з nмінімальним вмістом вазоконстрикторів (1:200 000), наприклад Ultracain DS n(Hochst). Після знеболювання та препарування розкривають порожнину зуба, nкулястим бором видаляють коронкову пульпу і пульпу в nділянці отворів кореневих каналів, а приглибокій ампутації — із середньої nтретини кореневих каналів, зупиняють кровотечу з культі пульпи та проводять nантисептичну обробку. На кореневу пульпу накладають м’яку nкальційвмісну пасту, ізолювальну прокладку і постійну пломбу. Контакт гідроксиду nкальцію з живою пульпою спричиняє її поверхневий nкоагуляційний некроз із наступною кальцифікацією волокон пульпи і утворенням nдентинного бар’єра.

У разі збереження функціональної активності кореневої пульпи під дією nкальційвмісних препаратів відбувається повноцінне формування верхівки кореня і nперіодонта – апексогенез.

Вибір nрозчинів для антисептичної обробки і лікувальних паст здійснюється так само, як nі при лікуванні консервативним методом. Для зупинки кровотечі використовують 3% nрозчин гемофобшу, 5% розчин амінокапронової кислоти, 1% розчин феракрилу, nтромбін, феркамін, капрофер, расеститн. Після глибокої ампутації пульпи частину каналу кореня зуба nзаповнюють пастою на основі гідроксиду кальцію. Запорукою ефективності методу вітальної ампутації є суворе nдотримання правил асептики та антисептики, а також забезпечення спокою для nкореневої пульпи. Небажаним є повторні ревізії порожнини зуба, повторні nнакладання лікарських речовин, зондування кореневої пульпи, що призводить до її nтравмування та інфікування.Діти, яким проведено nлікування пульпіту методом прижиттєвої ампутації пульпи в період до закінчення nформування кореня, формування дентинного містка чи стійкої стабілі­зації стану nпульпи, потребують медичної реабілітації. Перше контрольне відвідування їм nпризначають через 10-14 днів, інші — через 3, 6 міс і через рік.

 

При значному nінфікуванні пульпи однокореневих несформованих постійних зубів можна спробувати nзберегти верхівкову частину кореневої пульпи і виросткової зони. Для цього під анестезією проводять максимально можливе видалення nпульпи бором, а на куксу накладають з метою муміфікації і дезинфекції суміш nфенолу з формаліном (2 краплі + 1 крапля відповідно). Завершують лікування nнакладенням на куксу формалінової пасти. Пасту готують ex tempore: беруть 1 nкраплю формаліну, 1 краплю гліцерину, кристал тимолу і nокис цинку. При цьому створюється шар муміфікованої nпульпи, яка відділяється від життєздатної верхівкової частини її і виросткової зони. Ефективність nлікування контролюють через 3–6–12 міс і так до закінчення формування кореня. nЯкщо виявлено, що формування кореня припинилося, показано лікування, nяк при хронічному періодонтиті, тобто проводять повне видалення пульпи.

 

Вітальна екстирпація пульпи n(пульпоектомія).

Суть цього методу полягає в повному видаленні як коронкової, так і nкореневої пульпи, без використання девіталізуючих речовин. Вітальна екстирпація nпульпи дозволяє уникнути токсичного впливу девіталізуючих засобів на тканину nросткової зони у разі несформованого кореня і на періодонт при сформованому nкорені, що відповідає біологічним вимогам і дозволяє розраховувати в nмайбутньому на утворення цементокісткоподібної тканини, яка обтурує верхівкову nчастину кореневого каналу. Така регенеративна здатність прикореневих тканин можлива лише в разі усунення nподразників і стимулювання їх захисних властивостей. Дуже важливо виключити nвикористання цитотоксичних засобів для антисептичної обробки і пломбування nканалу кореня, а також можливість механічного пошкодження під nчас ендодонтичних втручань. Ефективне знеболення, що здійснюється провідниковою nі допоміжною внутріпульпарною анастезією, дозволяє nпровести лікування пульпіту за одне відвідування.

 Після препарування каріозної nпорожнини розкривають порожнину зуба і формують так, щоб стінки каріозної nпорожнини переходили без уступів у порожнину зуба. Це дозволить мати вільний доступ до nкореневих каналів. Ампутацію коронкової пульпи проводять бором чи екскаватором, nа потім пульпоекстрактор повільно вводять по стінці nкореневого каналу до верхівки, повертають на 2 оберти і виймають з зафіксованою nна ньому пульпою. Необхідно застосовувати гемостатичні речовини для зупинення кровотечі.

Недоліком цього методу є ускладнення у вигляді кореневого пульпіту, бо nвидаляється пульпа тільки з макроканалу, пульпа залишається живою і коренева nпломба сприяє появі болю.

Показання: усі форми гострого та хронічного nпульпіту постійних зубів із сформованим коренем, якщо зберігаючі методи nлікування неефективні. У постійних зубах із несформованим коренем доцільно використовувати вітальну екстирпацію при гострому nгнійному і хронічному гангренозному пульпіті, а також при пульпіті, що nсупроводжується вираженою реакцією з боку періодонта. У зубах nіз незавершеним ростом кореня пульпа широко сполучається з тканиною зони росту. У такому разі ендодонтичні nінструменти неможливо ввести до кінця, не пошкодивши тканини зони росту. Пульпа при цьому розривається, що nспричиняє значну кровотечу, яку важко зупинити.

Протипоказанням до проведення цього методу є nлікування пульпітів nтимчасових nі постійних зубів у дітей з nнезавершеним формуванням кореня. З огляду на це, при виборі екстирпаційного методу лікування пульпіту зуба з несформованим коренем потрібно nренггенологічно визначити ступінь сформованості кореневого каналу. Якщо не nсформована верхівкова третина кореня зуба, доцільно nздійснити глибоку ампутацію з наступною зупинкою кровотечі і накладенням паст nна основі гідроксиду кальцію.

Для знеболювання пульпи в nзубах верхньої щелепи достатньо здійснити інфільтраційну чи інтралігаментарну анестезію шляхом уведення 1-1,5 мл nзнеболювального засобу. Звичайно знеболювання настає через 2-8 хв і триває nпротягом 2 год. Проводять препарування каріозної порожнини, вскривають порожнину зуба і видаляють nкоронкову пульпу та nкореневу nпульпу. У разі видалення пульпи з широких каналів nнесформованих коренів, особливо у фронтальних зубах, доводиться вводити 2-3 пульпекстрактори nодночасно.

Кровотечу з кореневого nканалу зупиняють одним із кровоспинних засобів, проводять антисептичну обробку nканалу кореня і пломбують його з обов‘язковим nрентгенологічним контролем. Ефективність лікування у віддалені періоди залежить від nвибору пломбувального матеріалу для каналу кореня зуба і ступеня його nзаповнення.

Для антисептичної обробки кореневого каналу при гнійному пульпіті доцільно nвикористовувати засоби, що діють переважно на аеробну мікрофлору: похідні nнітрофурану, ектерицид, хлорофіліпт, штроксолін, мікроцид із протеолітичними nферментами.

При хронічному гангренозному пульпіті для антисептичної обробки nзастосовують похідні нітрофурану, що характеризуються широким спектром дії, в nтому числі і антианаеробною активністю, зберігають активність за наявності в nкореневих каналах продуктів тканинного розпаду. Використовують метронідазол (1% суспензія), розчини nметроджилу, трихомонациду. Обов’язково проводять механічну обробку кореневого nканалу, що передбачає видалення з його стінок nінфікованого предентину. Для цього використовують Н-файли, кореневий рашпіль чи nвідповідний за діаметром пульпекстрактор.

Канали сформованого nкореня пломбують в nмежах отвору верхівки кореня пастами або пластичними матеріалами на основі штучних смол (силерами) у поєднанні з nгутаперчевими шгифтами, що сприяє ефективнішому заповненню каналу. Широко nзастосовують такі силери, як Apexit (Vivadent), SealApex (Kerr), TubliSeal n(Kerr), AHPlus (De Trey), Can-a-Seal (H.Shein).

Під час лікування пульпіту методом nвітальної екстирпації в зубах із несформованим коренем пломбування кореневого nканалу проводять у 2 етапи.

Перший етап – пломбування кореневого каналу в nмежах сформованої частини пастами, що містять гідроксид кальцію. Можна nскористатися готовими пастами, такими як Endocal (Septodont), Calxyl (VOCO), nCalcicur (VOCO) або кальційвмісними штифтами (фірма n”Roeco”). Після пломбування кореневого каналу nставиться тимчасова пломба із склоіномерного цементу, що забезпечує необхідний nгерметизм.

Під дією кальційвмісної пасти відбувається формування остеоцементної або nостеодентинної тканини в ділянці верхівки кореня, за рахунок якої і nвідбувається закриття отвору верхівки кореня – апексифікація. З метою стимуляції апексифікації може бути використана і цинкєвгенолова паста.

Використання nкальційвмісної пасти потребує ретельного диспансерного нагляду, під час якого оцінюють стан самої пасти в кореневому каналі nта динаміку рентгенологічних показників. Розсмоктування кальційвмісної пасти nпотребує повторних заповнень каналу такою пастою.

 

 

Динамічне спостереження.

Якщо в тимчасовому зубі в запальний процес залучається тільки коронкова пульпа, і проведена її вітальна ампутація, що зазвичай nпрогноз є сприятливий. nСтан зубів після вітальної ампутації пульпи повинен контролюватися з nвикористанням клінічного і рентгенологічного обстеження під час контрольних візитів, nбажано кожні 6 місяців. Необхідно проводити внутрішньоротову рентгенографію, що nдозволяють розглянути стан кісткової тканини в області біфуркації коренів. Якщо nзмін кісткової тканини в nобласті біфуркації не визначається,  то це є ознакою успішного лікування.

Під час лікування пульпіту тимчасових зубів у дітей частіше за інші nзастосовують методи девітальної ампутації та девітальної екстирпації. Вибір nметоду лікування залежить насамперед від форми пульпіту, стадії розвитку nтимчасового зуба, наявності змін у періодонті, що визначаються клінічно або nрентгенологічнo.

 

Метод пульпектомії

Часто запалення із nкоронкової частини пульпи nрозповсюджується на кореневу, що стає очевидним по неконтрольованій кровотечі навіть після nнакладання формокрезолу. Нерідко nвідбувається також загибель пульпи і деструктивний процес переходить в nперіодонт.

Сенсом цієї методики є створення доступу до кореневих каналів, видалення nмаксимально можливої кількості детриту, очищення, дезинфекція і заповнення nкореневих каналів відповідним матеріалом для підтримки тимчасового зуба в nнеінфікованому стані.

Показанням до пульпектомії є незворотнє  запалення, що розповсюджується на кореневу nпульпу. Медичні nпротивопоказання для пульпектомії ті ж, що й при проведенні вітальної ампутації, крім того, у випадках, коли nкоронка зуба  не підлягає nреставрації.

 

Матеріал для пломбування кореневого каналу nпри пульпектомії в тимчасових зубах.

Будь-який матеріал, що використовується для пломбування кореневого каналу тимчасових nзубів, повинен володіти властивістю розсмоктування з тією ж швидкістю, що й при nрезорбції кореня перед зміною зуба. Найбільш ефективним матеріалом для nпломбування кореневого каналу, що використовується при пульпектомії в тимчасових зубах, є чистий оксид цинку, змішаний з евгенолом. Якщо деяка nкількість пасти виведена за верхівку, вона буде повністю резорбована nперіапікальними тканинами, що підтверджено nрядом досліджень.  

Однак деякі марки цинкевгенолової пасти (наприклад, Kalzinol) можуть містити nі інші інгредієнти, які не є такими, що розсмоктуються. В цьому випадку nчастинки пломбувальної пасти можуть залишитися всередині кістки альвеолярного nвідростка щелепи і вплинути на прорізування постійного зуба.

 

Види пульпектомії

Пульпектомія може бути nпроведена як в одне, так і в два відвідування залежно від клінічної картини nзахворювання.

Показання до пульпектомії в одне nвідвідування:

а) наявність життєздатної запальної кореневої пульпи;

б) тимчасовий зуб з некротизованою пульпою без nбудь-яких супутніх сиптомів гострого запалення (напрниклад запального інфільтрату);

в) наявність норицевого ходу в ділянці nслизової оболонки nальвеолярного відростка з боку присінка рота без гострих симптомів запалення.

Етапи nпроведення пульпектомії в одне відвідування:

Методика виконання nпульпектомії передбачає проведення пульпектомії і nповну реставрацію зуба в один прийом. При цьому проводять медикаментозну, інструментальну обробку кореневих каналів, пломбують цинкєвгенольною пастою, пломбують або закривають зуб стандартною металевою nкоронкою.

Етап 1: Місцева анестезія і ізоляція nзуба за допомогою кофердама.

Етап 2: Видалення старої реставрації nі розкриття пульпової камери.

Етап 3: Видалення склепіння пульпової nкамери, визначення усть кореневих каналів.

Етап 4: Діагностична рентгенограма з nпульпекстракторами nв кореневих каналах.

Етап 5: Видалення вмісту кореневих nканалів, очищення, дезинфекція.

Етап 6: Просушування кореневих nканалів ватними турундами. Накладення тампона з формокрезолом в пульпову камеру nна 4 хв.

Етап 7: Заповнення пульпової камери nцементом.

Етап 8: Реставрація зуба пломбою nабо стандартною nметалевою коронкою.

 

Показання до пульпектомії в два nвідвідування є:

а) загострення хронічного періодонтиту із запальним інфільтратом м’яких nтканин щелепно-лицевої ділянки  або без нього;

б) постійне виділення nексудату з кореневих каналів.

Етапи nпроведення пульпектомії в два відвідування:

В перше відвідування проводять екстренне лікування з метою усунення гострого nзапалення в періодонті. Найголовнішим зваданням є забезпечити відтік nексудату з вогнища запалення через каріозну порожнину, або, якщо є свищ, шляхом nйого розтину. При розкритті пульпової камери нерідко виявляється тканина, що nкровоточить. Під анестезією обережно обробляються кореневі канали для того, щоб nмаксимально дати відтік ексудату з вогнища запалення і промити канал. В порожнині пульпи залишають тампон з nформокрезолом і закривають тимчасовою пломбою. За наявності запального nінфільтрату тканин або при інших загальних симптомах інтоксикації організму слід призначити антибіотики. Якщо біль і запалення стихає, візит хворого призначають через 7-10 nднів.

В друге відвідування не повинно бути скарг на біль в зубі, і клінічна картина повинна nпоказувати стихання симптомів запалення. Пульпова  камера і кореневі канали обробляються з nвикористанням кофердама, nпроводиться процедура nпульпектомії з використанням цинкевгенолової пасти для пломбування кореневих nканалів.

Більшість дослідників nповідомляють про високу ефективність методу пульпектомії. Число позитивних nрезультатів перевищує 80% від загального числа тимчасових зубів, що піддавалися лікуванню цим nметодом.

Девітальна ампутація.

Девітальна ампутація — застосовується під час лікування nпульпіту тимчасових зубів, корені яких несформовані повністю або резорбуються, nтобто тоді, коли ендодонтичні втручання небажані.

Показаннями до проведення nметоду девітальної ампутації є:

–                                nгострий травматичний пульпіт (випадкове вскриття nпульпи під час препарування каріозної порожнини);

–                                n хронічний фіброзний або гіпертрофічний пульпіт;

–                                n хронічний фіброзний пульпіт у стадії nзагострення.

Слід пам’ятати, що метод девітальної ампутації часто дає ускладнення у nвигляді хронічного гранулюючого періодонтиту через 2-3 роки після його nпроведення. Тому якщо nцей метод використовувався під час лікування пульпіту nна стадії несформованого кореня тимчасового зуба, то дитина має перебувати під nнаглядом стоматолога до остаточного формування кореня. Після nзавершення формування кореня слід провести ендодонтичну обробку кореневих каналів тимчасового зуба і запломбувати їх відповідними nпломбувальними матеріалами.

Методика виконання nдевітальної ампутації.

Девітальна ампутація nвиконується у 2–3 nвідвідування. Під час першого відвідування проводять nчасткове препарування каріозної порожнини, яке передбачає розкриття її, nчасткову некротомію і розкриття рогу пульпи, а також створення умов для nфіксації пов’язки.

Для девіталізації пульпи на стадії несформованого кореня або резорбції nкореня тимчасового зуба, коли апікальні отвори кореневих каналів широкі і nпульпа перебуває в тісному контакті з тканинами періодонта, слід застосовувати nпасти тільки на основі параформальдегіду. Вони менш токсичні для періодонта, nніж миш’яковий ангідрид.

Параформальдегід має муміфікуючу дію на пульпу, поступово приєднуючи воду, nщо міститься в пульпі, перетворює її на висушений тяж сіруватого кольору, просочений nформальдегідом. Параформальдегідну пасту можна приготувати ex tempore, змішуючи взяті порівну порошок nпараформальдегіду та анестезину (тримекаїну) з гвоздичною олією (євгенолом). Можна використовувати фірмові препарати, що містять параформальдегід, такі як n”Parapasta” (Chema,Polfa), “Depulpin” (VOKO), n”Devipulp” та ін. Параформальдегідна паста накладається в тимчасовий nзуб на 10-14днів.

Під час другого відвідування проводять остаточну некротомію і формування nкаріозної порожнини, ампутацію коронкової пульпи з видаленням її  з отворів кореневих каналів. Після ампутації nкоронкової пульпи слід оцінити стан кореневої пульпи. Вона має бути нечутливою nпід час зондування і не кровоточити. Якщо девіталізація пульпи відбулася неповністю, слід повторно накласти параформальдегідну пасту на 4–5 днів.

Після ампутації на кореневу пульпу nслід накласти лікувальну прокладку, яка забезпечить антисептичний стан nмуміфікованої кореневої пульпи на необхідний період. Із цією метою можна nвикористати пасти на основі резорцин-формаліну (резорцин-формалінову, n”Парацин”, “Форедент”, “Резопаст”, “Резоформ” та ін.); nпасти, що містять у своєму складі сильні антисептики (“Tepasta” n(Chema, Polfa);

“Mummifying Paste” (PD, nШвейцарія) або ж цинк-євгенолову пасту. Завершують лікування накладанням nпостійної пломби з відповідного пломбувального матеріалу.

 

Метод девітальної екстирпації. nДевітальна екстирпація —метод, який передбачає повне видалення пульпи після її nпопередньої девіталізації.

Показаннями до проведення методу девітальної екстирпації в nтимчасових зубах є практично всі форми пульпіту на стадії сформованого кореня nтимчасового зуба, особливо за наявності клінічних або регтгенологічних ознак nураження періодонта, а також гострий гнійний, хронічний гангренозний, та nпульпіт, ускладнений періодонтитом, що перебувають на стадії несформованого nкореня. На стадії резорбції кореня за таких форм пульпіту показане видалення nтимчасового зуба.

У випадку гострого гнійного пульпіту в перше відвідування розкривають nпорожнину зуба, використовуючи турбінну бормашину, і забезпечують відтік nгнійного ексудату. Пульпа nкореня звичайно болюча, тому для її девіталізації накладають девіталізувальну nпасту.

Під час другого відвідування знімають nпов’язку, видаляють кореневу пульпу, проводять антисептичну обробку кореневих каналів. nДеякі автори рекомендують провести імпрегнацію кореневих каналів розчином nсрібла нітрату. Кореневі nканали пломбують до отвору верхівки кореня пастами, що не мають подразливого впливу на періодонт.

Пасти, що застосовуються nдля пломбування кореневих каналів тимчасових зубів, мають відповідати певним nвимогам, а саме:

– розсмоктуватися в міру резорбції кореня тимчасового зуба;

– легко вводитись в кореневий канал;

– бути безпечними для періапікальних nтканин і зачатка постійного зуба;

– швидко розсмоктуватися у разі nвиведення їх за отвір верхівки кореня;

– мати антисептичну дію;

– мати адгезію до стінок кореневого nканалу;

– не давати усадку в кореневому каналі;

– легко видалятися з кореневого каналу nв разі необхідності;

– бути рентгеноконтрастними;

– не зафарбовувати nзуб.

Слід зазначити, що на сьогодні не існує матеріалу, який повною мірою nвідповідав би всім цим вимогам. Для пломбування кореневих каналів у тимчасових nзубах найчастіше використовують цинк-євгенольну пасту, йодоформну або тимолову nпасти, в окремих випадках – резорцин-формалінову із додаванням йодоформу.

 

Під час лікування хронічного гангренозного пульпіту методом девітальної nекстирпації можна спробувати видалити пульпу з кореневих каналів у перше nвідвідування після її попередньої коагуляції сумішшю фенолу (карболової nкислоти) з анестезином. Якщо nце не вдається зробити, то накладають девіталізуючу пасту.

Після екстирпації пульпи при хронічному гангренозному пульпіті для nантисептичної обробки кореневих каналів доцільно використовувати препарати nантианаеробної дії (перекис водню, гіпохлорит натрію, метроджил, метронідазол). nЦе пов’язано з тим, що гангренозний детрит у кореневих каналах, крім nрізноманітної аеробної мікрофлори, містить анаероби. Препарати з групи нітромідазолу мають nспецифічні антианаеробні властивості. Перед пломбуванням можна провести nімпрегнацію кореневих каналів розчином срібла нітрату. nДля пломбування кореневих каналів після лікування nхронічного гангренозного пульпіту можна застосовувати резорцин-формалінову nпасту з додаванням йодоформу.

 

Таким чином, лікування пульпіту тимчасових зубів є складним у виконанні і nне завжди ефективним. Саме тому зусилля дитячого стоматолога мають бути nспрямовані на профілактику ускладненого карієсу зубів. Вона передбачає систематичні планові огляди дітей nдошкільного віку з метою раннього виявлення і лікування карієсу тимчасових nзубів. Широка санітарно-освітня робота, навчання дітей навичкам гігієни ротової порожнини, своєчасне та якісне лікування nкарієсу – це єдиний можливий і реальний шлях зберегти тимчасові зуби до їх фізіологічної зміни.

 

Незважаючи на досягнення nнауки і техніки в пошуках нових засобів і методів лікування nпульпіту, основним методом залишається девітальний. Для некротизації пульпи nмиш’якова кислота була nвперше запропонована Спунером в 1836 році. Миш’якова кислота є протоплазматичною отрутою, nщо діє на судини пульпи, викликаючи в них тромбоз, nкрововиливи, nа також діє на нервову, сполучну nтканину та nїї клітинні елементи. Для девіталізації пульпи необхідна доза 0,0006-0,0008 гр. nЧас дії цієї дози в однокореневих зубах 24 години, а в nбагатокореневих – n48 годин. Миш’як адсорбується та фіксується тканинами пульпи, причому це залежить від терміну перебування nпрепарату в порожнині зуба: через 3-4 години в корені фіксується в середньому n1/30 дози, через добу — 1/16 дози. Через добу, коли клінічна встановлюється nдевіталізація пульпи, в тканинах зуба дифундує 1/10 накладеної дози миш’яку, і nвід 1/50 до 1/20 початкової дози дифундує за верхівку nкореня.

        

Девітальні методи лікування передбачають девіталізацію пульпи з наступним nїї видаленням частково (ампутація) чи повністю (екстирпація). Для лікування nпостійних зубів у дітей девітальні методи використовуються в тому разі, коли з nтієї чи іншої причини неможливо виконати анестезію і безболісно видалити nпульпу. Девітальна nекстирпація, як правило, проводиться в зубах зі сформованими коренями. nДевітальна ампутація, на думку більшості дослідників, неефективна і призводить nдо розвитку хронічного періодонтиту. Тому в постійних зубах девітальна nампутація може застосовуватись лише в разі лікування пульпіту в зубах із nнесформованим коренем з обов’язковим ендодонтичним лікуванням після завершення його формування.

Показання до методу девітальної ампутації є ті ж форми пульпіту постійних nзубів із незавершеним формуванням кореня, як й до методу вітальної ампутації. Показаннями n до методу девітальної екстирпації є ті nсамі форми пульпіту, що й до методу вітальної екстирпації.

Для девіталізації пульпи nв постійних зубах із несформованим коренем використовують пасти, що містять nпараформальдегід і не мають токсичного впливу на періодонт. У зубах із сформованим коренем може застосовуватись миш’якова паста. Техніка девітальної ампутації nв постійних зубах така сама, як і в тимчасових.

Метод   девітальної   ампутації найчастіше застосовується в nдитячій стоматологічній практиці при лікуванні гострого загального і хронічного nфіброзного пульпіту тимчасових молярів, а також при лікуванні постійних nнесформованих молярів. Метод nне показаний при хронічному гангренозному пульпіті, nзагостренні хронічного пульпіту. Якщо порожнина зуба не розкрита, то її доцільно розкрити після попереднього застосування nаплікаційного знеболення.

Як девіталізуючий засіб nвикористовують миш’якову пасту, яка має некротизуючу дію на пульпу. Використання nмиш’якової пасти пов’язане з її здатністю швидко дифундувати в тканини. У nразі знаходження цієї пасти в зубі більше 24-48 год. миш’яковий ангідрид nдосягає періодонта і викликає в ньому   nвогнища деструкції.

При хронічному гіпертрофічному пульпіті миш’якову пасту накладають після nвидалення під аплікаційною анестезією частини грануляційної тканини, що nрозрослася, і пульпи. Для аплікаційного знеболення пульпи застосовують порошок nанестезину, «Pulperyl», «Anesthopulpe» (Франція). Миш’якову nпасту в дозі, рівній величині головки кулястого бору № 1, накладають на nрозкриту пульпу в однокореневих зубах на 24 год., в багатокореневих – на 48 год. nпід дентинну пов’язку, поставлену без тиску. Є пасти і пролонгованої дії, які накладаються на 7–14 днів. Для некротизації пульпи застосовують nтакож параформальдегідні пасти.

Як некротизуючий засіб можна використовувати фенол з анестезином або з nформаліном (тампон залишають на 4-5 днів). Оскільки миш’якова паста має велику nтоксичність, для некротизації пульпи рекомендують використовувати пасти, до nскладу яких входить параформальдегід. В пульпі його дія приводить до розширення nсудин з подальшим стазом і некрозом. Разом з тим, він не викликає патологічних nзмін в періодонті навіть при тривалому перебуванні в порожнині зуба.

Некротизація пульпи миш’яковою пастою все ще залишається основним методом nлікування пульпіту у дітей, оскільки цей метод дозволяє максимально захистити nпсихіку дитини і в друге відвідування проводити лікування безболісно. При цьому методі немає необхідності в nпроведенні місцевого знеболення, чого так бояться діти. n

Якщо гострий пульпіт у дітей супроводжується різко вираженою запальною nреакцією періодонта, навколишніх м’яких тканин, лімфаденітом, то в перше nвідвідування не слід накладати миш’якову пасту. Потрібно обережно вскрити nпорожнину зуба, створити відтік ексудату і призначити протизапальне лікування n(всередину – ацетилсаліцилову кислоту, сульфаніламідні препарати, глюконат nкальцію з урахуванням віку, рясне пиття). Миш’якову пасту накладають після nтого, як стихнуть запальні явища.

Метод девітальної екстирпації показаний при всіх видах пульпіту nоднокореневих тимчасових і постійних зубів, постійних сформованих молярів з nдобре прохідними каналами. Етапи лікування при девітальній екстирпації такі ж, nяк у дорослих.

Метод повного видалення пульпи — найнадійніший відносно ліквідації nодонтогенної інфекції і профілактики періодонтиту, якщо пульпа видалена nповністю, а канали запломбовані на всьому протязі. Медикаментозну обробку nканалів після  екстирпації проводять nантисептиками з широким спектром дії,які не подразнюють  періодонт. При добре прохідних каналах для nпломбування використовують неподразливі пасти на основі євгенолу (євгенолова,євгедент), nна основі епоксидних смол – АН-26, ендодонт, інтрадонтд (РФ) і ін., пасти з nгідроксидом кальцію – біокалекс (Франція), «Apexit». Якщо канал погано прохідний, nзастосовують пасту «Forfenan» n(Франція) або резорцин-формалінову. На основі резорцин-формальдегідної смоли є nтакі пломбувальні матеріали, як “Resoplast“, “Foredent” (Spofa Dental), ” Endoform” (Chema Polfa) та ін.  Останнім nчасом запропоновано новий пломбувальний матеріал для кореневих каналів – nсклоіономерний цемент – “Ketac Endo Aplicap” (ESPE), “Endion” (VOCO).

 

Особливості пломбування nкореневих каналів постійних зубів у дітей із незавершеним формуванням кореня.

Зважаючи на анатомо-фізіологічні особливості зубo-щелепного nапарату у дітей і підлітків (широкий просвіт кореневого каналу, воронкоподібне nрозширення біля верхівки кореня в зубах з несформованими коренями, відсутність nвторинного дентину і стоншеність кореня біля верхівки) нові технології nендодонтичного лікування, не можна повністю перенести на дитячу практику.

У постійних зубах з несформованими nкоренями неможливо провести якісне очищення і розширення кореневого каналу з nутворенням апікального отвору через небезпеку загибелі росткової зони. Тому в дитячій ендодонтичній nпрактиці в зубах з несформованими коренями застосовується щадний метод, nнаправлений на збереження виросткової зони при живій пульпі (апексогенез) і відмежування nінфікованого кореневого каналу від періодонта шляхом nстворення природного (або штучного) мінералізованого бар’єру (апексифікація).

Утворення природнього, щільного, мінералізованого бар’єру nдосягається шляхом застосування добре відомого в nстоматології препарату – гідроксиду кальцію. Перші ознаки мінералізованого nапікального бар’єру, який  можна побачити на рентгенограмі, з’являються вже через 3 місяці. Критерієм для nутворення щільного мінералізованого апікального бар’єру є легке зондування nК-файлом 30-40 розміру ISO і рентгенологічне дослідження.

Проте, сформований природний апікальний бар’єр не гарантує повне ендодонтичне лікування, а створює тільки nсприятливі умови для завершення ендодонтичиого лікування зубів з несформованими nкоренями. Іншими словами, формування апікального, бар’єру при використанні nгідрокису кальцію є передбаченою дією, що дозволяє в подальшому закінчити nендодонтичне лікування з відновленням анатомічної форми зуба.

 

Помилки в лікуванні пульпіту.

При лікуванні пульпіту ускладнення виникають на всіх етапах його лікування. nПісля діагностики пульпіту і виборі методу лікування ускладнення можуть nвідбутися на етапі проведення знеболення, коли через неповністю зібраний nанамнез може наступити алергічна реакція негайного чи сповільненого типу. При вскритті nпорожнини зуба немало помилок припускаються через незнання топографічної nанатомії зуба, що приводить до травматизації пульпи і неможливого використання nщадних методів лікування.

При лікуванні пульпіту ускладнення виникають в найближчі і віддалені nтерміни. До перших відносять кровоточивість з кореневого каналу, мимовільний nбіль або біль при перкусії, приступоподібний біль або тривалий біль від nтемпературних подразників, відлам ендодонтичних інструментів в кореневому nканалі. Часто помилкою є nнакладення лікувальної пасти і прокладки під тиском. Розірвана пульпа під тиском прокладки погано пристосовується до нових умов і nчасто некротизується. Тому пасту і дентинні прокладки потрібно накладати без nтиску.

При лікуванні пульпіту nдевітальним методом помилки зустрічаються при застосуванні миш’якової пасти, nоскільки вона легко проникає в тканини зуба (дентин, цемент) і затримується там nна тривалий час, що слід враховувати при його використанні. nСерйозної помилки припускаються лікарі, коли повторно застосовують миш’якову nпасту. Завжди потрібно пам’ятати, що вже одна доза миш’яку введена в організм, nтому, якщо не наступила девіталізація пульпи від nпершого застосування, то другий раз накладати миш’якову пасту не слід – потрібно провести ампутацію або екстирпацію пульпи під анестезією. При nповторних накладеннях миш’якової пасти внаслідок її передозування можливі nускладнення у вигляді некрозу альвеолярного відростка і навіть тіла щелепи з nподальшою секвестрацією кістки і деформацією обличчя. У окремих хворих навіть малі дози миш’яку викликають явища інтоксикації.

У nвіддалені терміни, особливо за умови використання вітальних методів, найбільш частим nускладненням є періодонтит, основна причина виникнення якого – недопломбування каналів. Прослідкували nвіддалені результати лікування пульпіту методом вітальної екстирпації, виявлені nрентгенологічні зміни в 22,1% зубів. Рентгенологічні зміни були виявлені в тих зубах, де кореневі nканали nзапломбовані не до верхівки, а також в зубах з nнепрохідними каналами.

Отже, при виборі методу лікування пульпіту дитячих зубів слід враховувати  анатомо-фізіологічні особливості зубo-щелепного nапарату у дітей, морфо- функціональні особливості твердих та м’яких тканин nзуба, особливості психофізіологічних реакцій маленьких пацієнтів, що визначають nякість лікування. Глибокі знання, добрі nмануальні навички та добросовісність лікаря допоможуть уникнути помилок та nускладнень, а у випадку їх виникнення – грамотно виправити.