Лікування захворювань пародонта у дітей. Ідіопатичні хвороби з прогресуючим лізисом тканин-парадонтоліз
Загальні принципи лікування
Лікування хворих із захворюваннями пародонта, особливо генералізованого пародонтиту, слід проводити комплексно і цілеспрямовано, з урахуванням індивідуальних особливостей. Включає місцеве і загальне лікування, ефективні консервативні, хірургічні, ортопедичні, ортодонтичні та фізіотерапевтичні заходи в умовах диспансерного нагляду за хворими. Насамперед, воно має бути етіотропним, потім – патогенетичним і, нарешті, симптоматичним.
Раціональне поєднання таких видів терапії у лікуванні генералізованого пародонтиту визначається рівнем знань про причини та механізми розвитку певного захворювання і, значною мірою, обізнаністю лікаря-стоматолога з арсеналу медикаментозних засобів, які використовують для лікування різних патологічних станів та механізмами їхньої дії.
У процесі лікування генералізованого пародонтиту потрібно досягти таких цілей: 1) усунення найбільш вірогідних етіологічних та патогенетичних факторів; 2) усунення місцевих подразників тканин пародонта; 3) ліквідація запалення тканин пародонта; 4) ліквідація або значне зменшення глибини пародонтальних кишень; 5) створення або відновлення функціональної оклюзії; 6) призупинення дистрофічного процесу; 7) стимуляція процесів регенерації; 8) відновлення порушених функцій тканин пародонта; 9) збереження зубного ряду як єдиної функціональної динамічної системи.
Ураховуючи, що патологічні процеси в пародонті розвиваються на тлі загальних захворювань, а також вплив захворювань пародонта на функції організму, у тому числі й на механізми природного захисту, лікування хворих слід спрямовувати не лише на ліквідацію патологічного процесу в тканинах пародонта, відновлення їх функції (місцеве лікування), а й на реабілітацію загального стану, відновлення нормального гомеостазу, стимулювання захисних сил організму (загальне лікування). Ці терміни (місцеве та загальне лікування) є досить умовними поняттями.
Місцеве лікування – це умовне узагальнене поняття. Усунення місцевих подразників, пригнічення запального процесу в пародонті мають і загальнооздоровче значення. Поліпшення загального стану, раціональне лікування фонових захворювань забезпечують ефективність місцевого лікування у коротші терміни. Погіршення загального стану спричиняє загострення патологічного процесу в тканинах пародонта. Отже, місцеве лікування є найважливішим складником комплексного лікування захворювань пародонта. Його проводять з урахуванням клініко-морфологічних особливостей захворювання, характеру перебігу, ступеня розвитку патологічного процесу, загального стану хворого тощо.
Важливе значення у лікуванні відводиться раціональному харчуванню, тобто правильному співвідношенню білків, жирів, вуглеводів, мінеральних речовин і вітамінів у їжі. Продукти харчування повинні містити холін, лецитин, ліпокаїн, метіонін та інші незамінні амінокислоти, на які багаті сир, капуста, яєчний білок, ячмінна та вівсяна крупа, риба тощо.
Для кожного хворого потрібно складати індивідуальний комплексний план лікування, який заносять в історію хвороби. У стоматологічних поліклініках за наявності пародонтологічних відділень (кабінетів) у складанні плану беруть участь пародонтолог, хірург, ортопед і фізіотерапевт. Таку спільну консультацію доцільно проводити після ретельного обстеження хворого. Щоб уникнути деонтологічних ускладнень та подальших непорозумінь з боку пацієнта, потрібно і його залучати до активної участі у складанні плану лікування, а також роз’яснювати необхідність кожного з його етапів.
Незалежно від причини, яка зумовила порушення у тканинах пародонта, спрямованість місцевої та загальної терапії, як правило, загальна. Комплексне лікування проводять у певній послідовності: знеболювання тканин пародонта; усунення усіх місцевих подразників тканин пародонта, травматичної оклюзії, ортодонтичне лікування; лікування підвищеної чутливості твердих тканин зубів; медикаментозна протизапальна терапія (патогенетична і симптоматична); лікування пародонтальних кишень з використанням різних хірургічних методів (кюретаж, вакуум-кюретаж, гінгівотомія, клаптеві операції тощо); терапія гіперпластичних уражень пародонта із застосуванням деструктивних методів (діатермокоагуляція, кріодеструкція тощо); використання фізичних методів, які регулюють тканинний обмін і мікроциркуляцію у тканинах пародонта
Усі ці види лікування можна послідовно поділити на декілька етапів лікування
.
Етап 1 – усунення усіх імовірних етіологічних факторів та подразників тканин пародонта, медикаментозне лікування симптоматичного гінгівіту та пародонтальних кишень.
Етап 2 – хірургічне лікування захворювань пародонта із подальшими реабілітаційними заходами. Сюди входять лікарські заходи, спрямовані на ліквідацію або значне зменшення глибини пародонтальних кишень, відновлення архітектоніки кістки коміркового відростка.
Етап 3 – реставраційне лікування. На даному етапі проводять потрібні медико-профілактичні заходи згідно з термінами диспансерного нагляду за хворим, раціональне зубне протезування з використанням постійних шин та шин-протезів.
Етап 4 – підтримуюча терапія. Передбачає диспансерний нагляд, який проводять у певні терміни та в обсязі, що відповідають стану тканин пародонта і пацієнта в цілому.
У результаті проведеного лікування слід досягти певного клінічного стану тканин пародонта, для якого характерним є усунення запальних проявів у тканинах пародонта. На початкових стадіях лікування відбувається відновлення епітеліального прикріплення м’яких тканин ясен із твердими тканинами зубів, на більш пізніх – слід досягти відновлення нормального метаболізму тканин зі зменшенням глибини пародонтальних кишень. Унаслідок застосування хірургічних методів лікування реальним є вторинне приживлення тканин ясен з цементом або дентином коренів зубів. За допомогою ортопедичних методів лікування встановлюють певну оклюзійну рівновагу між зубом і частково резорбованою кісткою коміркового відростка, відновлюється цілісність зубних рядів та жувальна функція (у певних межах, залежно від ступеня атрофії коміркової кістки та втрати зубів). Загальне лікування хворих дає змогу усунути тло, на якому можуть виникати або розвиватися захворювання пародонта, зокрема генералізований пародонтит
Однак слід зазначити, що на практиці в окремих хворих не завжди вдається повністю усунути всі місцеві та загальні етіологічні фактори та фактори ризику виникнення захворювання пародонта. Такий стан потребує проведення підтримувальної терапії, яку проводять курсами через певні проміжки часу. Інтервали між курсами лікування та його обсяг залежать від характеру перебігу патологічного процесу, рівня розвитку захворювання, загального стану організму, що обов’язково потрібно пояснити хворому, оскільки від ретельності проведення таких курсів лікування залежить його ефективність.
Загальне лікування
Важливе значення у комплексному лікуванні захворювань пародонта має виявлення етіологічних та патогенетичних зв’язків між загальносоматичними захворюваннями, на тлі яких нерідко виникають і розвиваються захворювання пародонта. Зважаючи на це, значне місце в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту належить загальним утручанням та методам лікування. Їх проводять після ретельного обстеження хворого іншими фахівцями (терапевт, ендокринолог, невропатолог, педіатр тощо). Загальне лікування проводять з метою підвищення опірності організму, стимуляції процесу регенерації, усунення вогнищ інфекції в організмі хворого. Його слід проводити після визначення етіологічних та патогенетичних зв’язків між загальносоматичними захворюваннями, на тлі яких розвиваються захворювання пародонта, і організаційно-методичних заходів, що зумовлюють зниження їх впливу на пародонт. Загальне лікування є індивідуальним для кожного хворого і його проводять паралельно із місцевою терапією.
У механізмі розвитку захворювання задіяна низка чинників, тому загальна терапія хворого на генералізований пародонтит включає в себе лікування захворювань внутрішніх органів і систем організму, усунення вогнищ інфекції та інтоксикації, дієто- та вітамінотерапію, гіпосенсибілізуючу терапію, стимуляцію реактивності організму тощо. Якщо під час обстеження у хворого виявлені вогнища інфекції та інтоксикації (гепатохолецистит, тонзиліт, у підлітків – глистяна інвазія тощо), їх лікування проводить відповідний лікар-фахівець.
У процесі проведення комплексного клініко-лабораторного обстеження пацієнта стоматолог зазвичай уперше діагностує в нього загальне захворювання. У таких випадках своєчасна консультація і відповідне лікування іноді набувають важливого значення (особливо за наявності захворювань крові). Оскільки пародонт є надзвичайно чутливим індикатором стану організму, стоматолог може успішно контролювати призначене загальне лікування.
У комплексному лікуванні велику увагу приділяють пригніченню загальних проявів дистрофічно-запального процесу в пародонті, призначенню вітамінних препаратів, гіпосенсибілізуючу терапію, засобам неспецифічної стимуляції організму тощо. Тому під час розроблення плану загального лікування його заходи можна умовно розділити на декілька основних груп.
Антибактеріальна та протизапальна терапія
У разі захворювань пародонта, що супроводжуються вираженими загальними симптомами (температурна реакція, явища інтоксикації), показані пероральне або парентеральне введення антибактеріальних та протизапальних препаратів у загальнотерапевтичних дозах.
З протизапальною метою застосовують похідні саліцилової кислоти, піразолону (амідопірин, анальгін), параамінофенолу (фенацетин, парацетамол), ібупрофен, індометацин, нестероїдні протизапальні препарати (кислота мефенамінова, мефенаміну натрієва сіль, піримідант, диклофенак натрію). Мають застосування інгібітори ліпідних медіаторів: месулід, теком тощо (В.І. Герелюк, 2001). Як виняток можна застосовувати глюкокортикостероїдні препарати.
Виражений протизапальний ефект при парентеральному введенні дають протеолітичні ферменти. Їх призначають хворим із гострим (або загостреним симптоматичним) виразковим гінгівітом, у разі загостреного перебігу генералізованого пародонтиту. Застосовують стерильні ліофілізовані препарати трипсину, хімотрипсину тощо. На курс лікування рекомендовано проводити 8-10 ін’єкцій. Як розчинник застосовують ізотонічний розчин натрію хлориду або 0,25-0,5% розчини анестетиків.
У разі захворювань пародонта, що супроводжуються значною інтоксикацією організму, показана дезінтоксикаційна терапія. Найефективніші дезінтоксикаційні засоби на основі низькомолекулярного полівінілпіролідону (глюконеодез, гемодез, неогемодез, неокомпенсан тощо). Вони утворюють комплекси з речовинами різного походження, у тому числі і з токсичними для організму. Внаслідок цього останні втрачають свої токсичні властивості і виводяться з організму. Швидкість виведення залежить від молекулярної маси препарату: чим вона нижча, тим швидше проявляється дезінтоксикаційний ефект. Переважно ці препарати вводять внутрішньовенно.
З дезінтоксикаційною метою уводять глюкозу (5% розчин) та її препарати (реополіглюкін), водні розчини амінокислот (поліамін), амінокислотні суміші (морнамін-С-2, вамін, альвезин); розчин гідролізину. Ефективним є застосування сорбційно-дезінтоксикаційної терапії із використанням різних видів сорбентів: сферичні та волокнисті вуглецеві сорбенти, магнітосорбенти, кремнійорганічні сорбенти та препарати на основі низькомолекулярного полівінілпіролідону (ентеросорбенти, поліметилсилоксан, ентеродез тощо). Сорбенти можна призначати й у вигляді так званої ентеросорбції – перорально.
Для пригнічення різноманітної мікрофлори застосовують антибактеріальні препарати різної дії. Залежно від виду мікрофлори, додатково призначають протигрибкові препарати (ністатин, леворин, декамін, препарати йоду тощо), противірусні (інтерферон, дезоксирибонуклеаза, оксолін, флореналь, ацикловір тощо), специфічні антибактеріальні препарати (наприклад, при супутньому туберкульозі, сифілісі).
Антибіотики широкого спектру
дії призначають суворо за показаннями в разі загострення дистрофічно-запального процесу в пародонті, особливо в разі розвитку абсцедування. Іноді їх призначають перед та після проведеного хірургічного лікування генералізованого пародонтиту. До призначення антибіотиків на основі анамнезу слід з’ясувати, як пацієнт їх переносить, щоб запобігти виникненню алергійних реакцій. Дуже важливо визначити чутливість мікрофлори до антибіотиків, щоб обрати найефективніший препарат. Як правило, застосовують антибіотики широкого спектру дії, які мають виражений тропізм до кісткової тканини і накопичуються в ній (лінкоміцин, морфоциклін, фузидин-натрій). Обов’язково слід дотримуватися всіх існуючих нині правил проведення антибіотикотерапії з аналізом стійкості мікроорганізмів та ефективності застосування медикаментозних препаратів.
Цілком виправданим є призначення антибіотиків для профілактики септичних ускладнень (ендокардит, міокардит тощо) під час проведення стоматологічних утручань; післяопераційної профілактики в разі проведення хірургічного лікування; під час лікування пацієнтів з наявними проявами імунодефіциту; ризику прогресування дистрофічно-запального процесу і поширення запалення на прилеглі м’які тканини щелепно-лицевої ділянки; наявності запального процесу в м’яких тканинах (абсцес тощо) та кістках щелеп (періостит, остеомієліт).
Разом з антибіотиками призначають протигрибкові засоби (ністатин тощо), полівітаміни, антигістамінні препарати, проводять контроль за станом крові тощо. Одним із перспективних шляхів запобігання ускладненням антибіотикотерапії є зниження дози препаратів за рахунок їх поєднання з метилурацилом, пентоксилом, які потенціюють дію антибіотиків. Таким чином знижують суббактеріостатичну концентрацію антибіотиків. Ефективність антибіотикотерапії підвищується також за рахунок комбінації антимікробних засобів із стероїдними, вітамінними препаратами, протеолітичними ферментами.
Досить ефективними є антибіотики-макроліди (еритроміцин, олеандоміцин) та близькі до них за антимікробною дією, наприклад, лінкоміцин. Він накопичується в кістковій тканині, зазвичай у вогнищах її деструкції. Лінкоміцин достатньо активний відносно аеробної та анаеробної мікрофлори, мікоплазм унаслідок пригнічення синтезу білків мікробної клітини. Добре всмоктується і вже через 3-4 год після введення досягає максимальної концентрації у крові, не спричиняє побічних токсичних явищ. Лінкоміцин призначають по 0,25-0,5 г 3-4 рази на добу протягом 10-12 днів, за показаннями – у комбінації з вітамінними та протигрибковими препаратами.
Серед антибіотиків групи тетрациклінів найбільш широкий спектр дії має рондоміцин. Швидко всмоктується під час уживання всередину, не спричиняє побічної дії, добре переноситься пацієнтами. Його призначають усередину по 0,15-0,3 г
2-3 рази на добу протягом 7-12 днів. Ерициклін – суміш окситетрацикліну й еритроміцину – призначають усередину по 0,25 г 3-4 рази на добу протягом 7-12 днів.
Слід пам’ятати про можливе застосування препаратів резерву – антибіотиків, які до цього часу ще не набули достатньо широкого застосування в пародонтології. Антибактеріальними препаратами резерву на сьогоднішній день вважають антибіотики групи цефалоспоринів (цефазолін, цефатоксин тощо). Вони високоефективні відносно стійких до інших антибіотиків штамів пародонтопатогенних мікроорганізмів.
У разі агресивного пародонтиту пародонтопатогенна мікрофлора найбільш активно ушкоджує тканини пародонта. Тому під час лікування таких станів застосовують комбінації антибіотиків, які здатні ефективно пригнічувати мікрофлору. Наприклад, левоміцетин, рифампіцин, макроліди (спіраміцин, рокситроміцин) пригнічують понад 90% пародонтопатогенних штамів мікроорганізмів; цефамандол, азитроміцин, кліндаміцин – від 80 до 90%; цефалексин, імідазол, ципрофлоксацин – від 60 до 70% штамів, тетрацикліни, цефалоспорини, норфлоксацин пригнічують менше 60% пародонтогенних штамів мікроорганізмів.
Ураховуючи дані обставини, для лікування таких агресивних уражень (генералізований або локалізований агресивний пародонтит) досить часто комбінують декілька видів антибактеріальних препаратів: наприклад, доксациклін, тетрациклін з ністатином, метронідазол, рулід. Такі комбінації можуть бути різними внаслідок заміни окремих препаратів із обраних груп антибіотиків. Підвищення ефективності дії антибактеріальних препаратів досягають за рахунок їх поєднання із засобами, які стимулюють регенерацію, мають антиоксидантну, адаптогенну, імунокоригуючу дію.
Сульфаніламідні препарати. Разом з антибіотиками можна застосовувати також і сульфаніламідні препарати: етазол, сульфадиметоксин, сульфален, бактрим (бісептол) тощо. Їх призначають по 0,2-0,5 г 3-4 рази на добу протягом 7-12 днів у разі абсцедування, загостреного перебігу генералізованого пародонтиту, виразково-некротичних процесів у пародонті. Сульфаніламідні препарати дають бактеріостатичний ефект, перешкоджають утворенню мікробами фолієвої, дигідрофолієвої кислот та інших речовин, до складу молекули яких входить параамінобензойна кислота.
Протигрибкові преарати. Ністатин, леворин, мікоспорин, декамін тощо призначають по 500000 ОД 3 рази на добу протягом 10-12 днів для профілактики та лікування кандидозів, які можуть виникнути на тлі потужної антибіотикотерапії. У разі потреби застосовують й інші протигрибкові засоби (препарати йоду, анілінові барвники, четвертинні амонієві сполуки тощо). Протигрибкові препарати показані в разі значного обсіменіння пародонтальних кишень дріжджоподібними грибами.
Антипротозойні препарати. Трихомонацид, метронідазол (трихопол, орвагіл, кліон) тощо призначають по 0,25 г 3 рази на добу протягом 10-12 днів. Ці препарати показані в разі виявлення в пародонтальних кишенях трихомонад та інших найпростіших. Зважаючи на значну бактеріостатичну дію даних препаратів проти анаеробної мікрофлори (кількість якої в пародонтальних кишенях є досить великою), їх застосовують для антибактеріальної терапії дуже широко. Вони ефективні в разі лікування виразкового гінгівіту (як самостійного, так і симптоматичного), загостреного перебігу генералізованого пародонтиту з абсцедуванням.
Після вживання протипротозойних препаратів в окремих пацієнтів іноді відзначають сухість у роті, втрату апетиту, нудоту тощо. Проте симптоми швидко зникають у разі припинення застосування препаратів або закінчення курсу лікування. Ураховуючи це, таким пацієнтам з профілактичною метою можна призначати антигістамінні й протигрибкові засоби. Антипротозойні засоби протипоказані в разі вагітності і при захворюваннях крові.
Вітамінотерапія
Важливою ланкою патогенетичного лікування запальних захворювань пародонта і генералізованого пародонтиту є вітамінотерапія. Її можна призначати практично усім хворим переважно в зимовий та ранній весняний періоди. Найбільш ефективним є комплекс вітамінів С, Р, Е, А та групи В. Дуже важливо призначати вітаміни підліткам, що пояснюється підвищеною потребою в них зростаючого організму. У разі захворювань пародонта вітаміни призначають у дозах, які в 2-3 рази перевищують добову норму для здорових людей. Курс лікування вітамінами становить 2-4 тижні.
Вітамін С. Аскорбінова кислота надзвичайно потрібна зростаючому організму підлітків. Вітамін С підтримує на певному рівні окисно-відновні процеси, стимулює захисні властивості організму, фагоцитоз, регенерацію тканин, бере участь в утворенні основної речовини сполучної тканини і, зокрема, колагенових волокон. Роль аскорбінової кислоти добре відома в розвитку різних захворювань пародонта.
С-вітамінотерпію призначають хворим на генералізований пародонтит з метою підвищення рівня окисно-відновних процесів, поліпшення трофіки тканин пародонта і нормалізації проникності судин. Вітамін С призначають у дозах 200-300 мг на добу. Ефективним є призначення галаскорбіну по 0,5 г 3-4 рази на добу. У разі захворювань травного каналу, коли порушені процеси травлення, аскорбінову кислоту слід призначати парентерально по 1 мл 5% розчину (курс становить 10 ін’єкцій).
Хороші результати отримують, коли вітамін С застосовують у складі полівітамінних препаратів (таблетки, драже). Найбільш раціональним є наступні комбінації вітамінів: 0,25 г аскорбінової кислоти, 0,5 мг вітаміну А, 1 мг вітаміну В1, 5 мг нікотинової кислоти. Існує широкий вибір офіцинальних поєднань таких полівітамінних препаратів. Сприятливий ефект, переважно у хворих із захворюваннями травного каналу, дають комбіновані препарати аскорбінової кислоти і заліза (Acidi ferro-ascorbinici по 0,5 г 3 рази на добу), а також комбінації вітамінів С і Р (аскорутин). Рекомендують гіпофосфат-аскорбат кальцію по 0,05-0,1 г 3-4 рази на добу в поєднанні з вітамінами А (3500-4000 МО) і D (500-1000 МО).
Вітамін Р. Це група речовин (комплекс катехінів із листків чайного дерева), які відносять до рослинних пігментів – флавіноїдів. Він бере участь в окисно-відновних процесах, стимулює тканинне дихання, пригнічує активність гіалуронідази, підвищує засвоєння організмом аскорбінової кислоти, значно посилює її біологічну активність, стимулює репаративні процеси в кістковій тканині, має антиоксидантні властивості. Найбільш активними серед препаратів вітаміну Р є рутин, аскорутин, кверцетин.
Зазвичай вітамін Р призначають разом із вітаміном С, оскільки вони посилюють дію один одного. Лікувальні дози вітаміну Р становлять 0,005-0,01 г, рутину – 0,02 г, галаскорбіну – 0,5 г 3-4 рази на добу.
Вітамін Е відіграє суттєву роль у регуляції низки життєво важливих процесів, бере активну участь у ліпідному (пероксид окиснення ліпідів), вуглеводному та білковому обмінах. До того ж, вітамін Е є природним антиоксидантом. Експериментальними та клінічними дослідженнями було доведено важливу роль Е-авітамінозу як патогенетичного чинника розвитку генералізованого пародонтиту (М.Ф. Данилевський, 1962, 1968). Вітамін Е особливо показаний у разі порушень функції статевих залоз під час статевого дозрівання в підлітків, патологічних змін судин і порушень обміну речовин. Призначають у вигляді 10% олійного розчину токоферолу ацетату по 1 мл внутрішньом’язово через день. Курс лікування становить 10 ін’єкцій. Після п’яти ін’єкцій рекомендують робити перерву на 5-6 днів. Більш часте введення препарату, порушення інтервалу між ін’єкціями може спричинити побічні реакції – короткочасне підвищення температури, відчуття свербежу та еритематозні висипання на місці ін’єкції. Токоферолу ацетат можна призначати у вигляді драже по 0,05 г 2 рази на добу або 5% олійного розчину по 1 чайній ложці 1 раз на добу протягом 2-3 тижнів.
Ефективним є застосування комплексних препаратів, які містять вітамін Е та його синергісти – вітаміни А і К. Це аевіт (по 1-2 капсули 2-3 рази на добу), аекол (по 20-30 крапель 2-3 рази на добу) тощо.
Вітамін А бере участь у процесах росту, обміну білків, входить до складу коферментів у багатьох процесах обміну. Доцільно призначати в разі захворювань пародонта, які супроводжуються вираженими катаральними проявами і гіперплазією ясен, підвищеною десквамацією епітелію або гіперкератозом.
На вітамін А багаті риб’ячий жир, печінка морських риб, молоко, масло та яєчний жовток; провітамін А (каротини) міститься в таких продуктах, як морква, шпинат, зелений горошок, чорна смородина, олія обліпихи, шипшини тощо. Особливо багатий на вітамін А риб’ячий жир – у 1 мл міститься 350 МО вітаміну.
Вітамін А призначають у вигляді олійного розчину ретинолу ацетату або драже. В 1 мл олійного розчину міститься 100000 МО вітаміну А, в 1 мг – 3300 МО. Хворим на генералізований пародонтит (переважно підліткам) призначають до 25000 МО вітаміну щодоби. Вітамін А також входить до складу багатьох полівітамінних драже, призначають по 2-5 драже 3 рази на добу протягом 3 тижнів.
Ефективне комплексне застосування вітамінів з мікроелементами і мінеральними речовинами (фосфор, кальцій), що сприяє більш активному кісткоутворенню та мінералізації. У поєднанні з вітамінами С, D і А призначають гліцерофосфат, глюконат або лактат кальцію (по 0,5 г 3 рази на добу), фітин, 1% водний розчин натрію фториду (по 3-6 крапель 2 рази на добу).
Вітамін К бере участь в утворенні протромбіну та інших чинників згортання крові, є синергістом вітамінів Е, А. Стимулює синтез АТФ, креатинфосфату, окремих ферментів. Застосовують у вигляді розчинного у воді препарату вікасолу – синтетичного аналогу вітаміну К при значній кровоточивості ясен, а також в комбінації з вітамінами А і Е (аекол).
Вітамін D бере участь у регуляції фосфорно-кальцієвого обміну (стимулює всмоктування кальцію і кальцифікацію кісткової тканини, перешкоджає її резорбції) і тканинного дихання. Дуже важливий у підлітковому віці для формування скелету і зубо-щелепного апарату.
У невеликій кількості вітамін D надходить із продуктами харчування (печінка, яєчний жовток, вершкове масло, молоко тощо), утворюється у шкірі під впливом ультрафіолетових променів. На вітамін D дуже багата печінка морських риб. Добова його потреба становить 5000 МО. 1 мл олійного розчину вітаміну D містить 10000-30000 МО, в 1 мл спиртового – 250000 МО, у драже – 500 МО. Можна вживати звичайний або вітамінізований риб’ячий жир, 1 мл якого містить 150-250 МО вітаміну D.
Вітаміни групи В мають дію широкого спектру на організм. Входять до складу багатьох ферментів, беруть участь у численних реакціях обміну, тканинного дихання.
Вітамін В1, або тіамін, прискорює процеси асиміляції, сприяє росту організму, бере участь у регуляції окисно-відновних реакцій, нормалізує функціональний стан нервової та інших систем, поліпшує білкову, вуглеводневу та жовчовидільну функцію печінки. Велике значення для дітей має нормальний вміст тіаміну як регулятора секреторної, моторної та всмоктуючої функцій травного каналу.
Препарати вітаміну В1 ефективні в разі лікування генералізованого пародонтиту, який супроводжується гіпоксією, органічними та функціональними розладами центральної нервової системи, у разі патологічних змін судин, захворювань крові. Лікувальні дози вітаміну В1 становлять 2-3 мг 2-3 рази на добу. Для внутрішньом’язових ін’єкцій призначають 2-5% розчин тіаміну броміду по 12-15 мг 1 раз на добу (курс лікування – 10 ін’єкцій). Під час лікування дітей і підлітків надають перевагу пивним дріжджам (Saccharomyces cerevisiae), які містять 0,03 г/л вітаміну В1 (по 1 чайній ложці 2-3 рази на добу), а також таблетованим сухим медичним дріжджам (Falx medicinalis) по 0,5 г на один раз.
Вітамін В2, або рибофлавін, входить до складу флавінових ферментів і є важливим регулятором окисно-відновних процесів організму, бере участь у вуглеводневому й азотистому обмінах. Оскільки при генералізованому пародонтиті спостерігають капіляропатії, то роль рибофлавіну при цьому є надзвичайно цінною.
Порошок, драже або таблетки вітаміну В2 по 1-2 мг і 5 мг призначають у комплексі з вітаміном В1 та аскорбіновою кислотою 2-3 рази на добу. Лікувальна доза рибофлавіну становить до 20 мг на добу.
Вітамін РР, або нікотинова кислота, є синергістом вітаміну С. Бере участь у процесах тканинного дихання, сприятливо впливає на окисно-відновні процеси, зумовлює активну гіперемію судин (спазмолітична дія), регулює глікогенну функцію печінки. Нікотинову кислоту рекомендують хворим на генералізований пародонтит із захворюваннями печінки. Лікувальні дози становлять 40-60 мг на добу (по 0,015 г 3 рази на добу).
Вітамін В6, або піридоксин, впливає на білковий і ліпідний обмін, регулює функції нервової системи, бере участь у еритропоезі. Лікувальна доза становить 15-30 мг на добу (таблетки по 0,005 г або ін’єкції 2,5-5% розчину). Можна застосовувати препарат мільгам, який містить бенфотіамін і піридоксин. Таке поєднання значно підвищує біологічну активність даних вітамінів.
Вітамін В12, або ціанокобаламін, стимулює еритропоетичну функцію кісткового мозку, впливає на вуглеводний обмін, поліпшує процеси жовчоутворення. Призначають хворим на генералізований пародонтит із захворюваннями крові, підвищеною больовою реакцією тканин пародонта, системною гіперестезією. Лікувальна доза ціанокобаламіну становить 10-100 мкг усередину через день. Парентерально уводять 0,01% розчин по 1 мл 2-3 рази на тиждень. У разі загальних та місцевих метаболічних розладів ціанокобаламін доцільно поєднувати з вітамінами С, В, фолієвою кислотою і АТФ.
Вітамін В15, або кальцію пангамат, сприятливо впливає на обмін речовин, поліпшує ліпідний обмін, підвищує засвоєння кисню тканинами, усуває явища гіпоксії. Тому його рекомендують хворим із захворюваннями пародонта на тлі загального атеросклерозу, гепатиту, діабету, алергійних станів. Препарат призначають по 1-2 таблетки (по 50 мг) 3 рази на добу або разом з іншими вітамінами протягом 20-40 днів.
Фолієва кислота стимулює еритропоез, бере участь у синтезі амінокислот, нуклеїнових кислот, пуринів, піримідинів, обміні холіну. Призначають у таблетках по 0,001 г три рази на добу протягом місяця.
Поширеного призначення набули такі незамінні амінокислоти, як метіонін (по 0,25 г/добу), ліпокаїн (0,1 г 2 рази на добу), глютамінова кислота (0,25 г за рази на добу).
Ефективне також застосування вітамінних комплексів, таких як ревіт, ундевіт, декамевіт, вітрум тощо; полівітамінних препаратів з макро- та мікроелементами: оліговіт, квадевіт, юнікап, мульти-табс, біовіталь тощо. Препарати вітафтор, мільтрум містять, крім комбінації вітамінів та мікроелементів, ще й фтор, що посилює їх вплив на кісткову тканину. Вітамінно-мікроелементні препарати на природних носіях (біолігандах) мають широкий спектр дії, а саме: імунокоригуючу, антиоксидантну, радіопротекторну дію. Застосовують такі препарати, як спіруліна, біомас М, біотит-дента, краплі Береш+ тощо.
Окремо можна виділити групу вітамінних препаратів, які справляють виражену антиоксидантну дію. Проте через наявність в них комплексу вітамінів, ці препарати є водночас адаптогенами, мембрано- та радіопротекторами. Представниками даної групи препаратів є тріовіт, біовіт, авена, коензим Q10, кверцетин, флавотин тощо. Виражену мембранопротекторну дію справляють профікар, віталонг (В.М. Зубачик, 2005), ліпін, катомас тощо.
У разі призначення вітамінних препаратів, слід пам’ятати про можливі ускладнення. Вітаміни групи В можуть спричинити алергійні, небажані судинні реакції (особливо вітамін РР). На тлі захворювань печінки вони можуть бути неефективними внаслідок складності активації (фосфорилювання) вітаміну в печінці. Багато антибіотиків негативно впливають на вітамінний баланс, тому поєднувати їх з вітамінами недоцільно.
Гіпосенсибілізуюча терапія
Хвороби пародонта зазвичай розвиваються на алергійному тлі або тлі зміненої реактивності організму. У разі загострення дистрофічно-запального процесу в пародонті, спостерігають сенсибілізацію організму мікроорганізмами, їх токсинами, продуктами розпаду тканин пародонта тощо. У таких випадках для пригнічення сенсибілізації до комплексу медикаментозного лікування включають гіпосенсибілізуючі засоби або проводять специфічну десенсибілізацію.
Для неспецифічної гіпосенсибілізації застосовують різні за механізмом дії лікарські речовини. Призначають препарати кальцію: кальцію глюконат по 0,5 г 3 рази на добу, 10% розчин кальцію хлориду по 1 столовій ложці 3 рази на добу. Ефективним є застосування 10% розчину натрію тіосульфату по 1 столовій ложці 3 рази на добу. За необхідності розчини цих препаратів уводять внутрішньовенно, курс становить 6-10 ін’єкцій.
Специфічну гіпосенсибілізацію здійснюють за допомогою препаратів на основі бактеріальних культур, виділених із пародонтальних кишень. Із цією метою застосовують також стандартні бактеріальні алергени (гемолітичного стрептокока, стафілокока; нативний стафілококовий анатоксин тощо). За наявності специфічної сенсибілізації до певних штамів можна проводити десенсибілізуючу терапію препаратами саме цих культур.
Бажано, щоб призначенню гіпосенсибілізуючої терапії передувала постановка алергійних реакцій. Це потрібно для уточнення, які групи біологічно активних речовин виділяються при алергійній реакції, – гістаміноподібні речовини, ацетилхолін, протеолітичні ферменти або ферменти калікреїн-кінінової системи.
Якщо на ІІ стадії алергійної реакції виділяються біологічно активні речовини типу кінінів, а також протеолітичні ферменти, які можуть каталізувати утворення кінінів, то слід призначати інгібітори кінінової системи (трасилол, контрикал тощо). Якщо виділяється ацетилхолін і подібні до нього медіатори, то необхідно призначати холінолітики; якщо виділяється більше гістаміноподібних речовин, то в комплекс лікування включають антигістамінні препарати.
Антигістамінні препарати знижують реакцію організму на гістамін і гістаміноподібні речовини, зменшують проникність капілярів, набряк тканин, запобігають розвитку і знижують інтенсивність алергійних реакцій, а також мають протизапальну і седативну дію. Показані хворим з гіперергічним перебігом гострого катарального, гострого виразкового гінгівітів з проявами алергійної реакції в ділянці пародонта, у разі загостреного перебігу генералізованого пародонтиту.
До антигістамінних препаратів відносять димедрол, супрастин, діазолін, дипразин, тавегіл, фенкарол тощо. Їх призначають по 0,25 г 2-3 рази на добу, враховуючи вік, індивідуальну переносимість та професію пацієнта тощо. Ефективними є курси лікування по 2-3 тижні, при цьому препарати слід чергувати через можливе звикання пацієнтів до препарату. За необхідності роблять перерву на 1 міс, а потім курс лікування повторюють. Лікування слід проводити під контролем реакцій, які визначають рівень сенсибілізації.
Для інактивації гістаміну і гіпосенсибілізації ефективне застосування імуно- або гістаглобуліну. Їх уводять по 0,3-1 мл парентерально (підшкірно) через 3-4 дні. На курс призначають 5-7 ін’єкцій гістаглобуліну. Уводять після санації вогнищ загострення дистрофічно-запального процесу в пародонті і за відсутності інтеркурентних захворювань. Протипоказаннями є гострі захворювання, хвороби печінки, нирок, а також можливі реакції на гаммаглобулін.
За останні роки проведені дослідження переконливо засвідчують роль бактеріальної сенсибілізації і автоалергії в розвитку запальних і дистрофічно-запальних захворювань пародонта. У таких випадках як ефективний лікувальний захід запропоновано специфічну десенсибілізацію мікробними алергенами. Такий вид лікування проводять лише за умови виявлення моно- або полівалентної чутливості до мікроорганізмів. Дозу і спосіб уведення визначають суто індивідуально. Уведенню алергену передує алергометричне титрування – визначення порогової концентрації специфічного алергену.
При виявленні гіперчутливості організму до одного з алергенів для лікування застосовують даний алерген, у разі чутливості до кількох – уводять суміш відповідних алергенів у рівних дозах і в однакових розведеннях. Із бактеріальних культур, виділених із пародонтальних кишень, готують автовакцини, які вводять підшкірно за схемою у зростаючих дозах від 0,1 до 1 мл через 3-4 дні, курс лікування становить 10-15 ін’єкцій.
З тією ж метою підшкірно вводять препарати стандартних бактеріальних алергенів гемолітичного стрептокока і гемолітичного стафілокока. У разі виявлення гіперчутливості до стафілококового алергену, хворим на генералізований пародонтит уводять нативний стафілоковий анатоксин.
Імуномодулююча терапія
При генералізованому пародонтиті та інших захворюваннях пародонта відзначаються різні зміни специфічних та неспецифічних факторів імунітету (як загального, так і місцевого) порожнини рота. Залежно від цього, застосовують різні медикаментозні препарати для посилення або пригнічення імунологічних процесів.
Результати багатьох досліджень у разі захворювань пародонта відзначають суттєве ослаблення специфічних і неспецифічних факторів місцевого імунітету порожнини рота й організму в цілому. Для їх компенсації застосовують імуностимулятори, цитостатики, більш доцільним є застосування імуномодуляторів.
У разі значної вираженості автоімунних процесів у тканинах пародонта і організму в цілому доцільно застосовувати цитостатики (6-меркаптопурин тощо), які пригнічують автоімунні реакції.
Одним із перспективних препаратів є імудон, який являє собою комплекс антигенів. Склад цього комплексу відповідає мікроорганізмам, які найчастіше спостерігаються в разі патологічних процесів у порожнині рота. Терапевтичний ефект імудону пояснюють його впливом на імунну систему, який проявляється в підвищенні фагоцитарної активності, кількості імунокомпетентних клітин, які відповідальні за продукування антитіл, вміст лізоциму у слині, місцевих антитіл і секреторних імуноглобулінів. Таблетку препарату слід тримати в роті до повного її розсмоктування. Залежно від характеру перебігу процесу, призначають від 1-3 (при хронічному) до 6-8 таблеток на добу при загостреному перебігу генералізованого пародонтиту.
Здебільшого дуже важко виявити дійсний стан імунологічної реактивності організму хворих на генералізований пародонтит, тому доцільно застосовувати імуномодулюючі препарати, які стимулюють або пригнічують (залежно від стану організму) імунні реакції. З цією метою застосовують левамізол (декарис), тималін, Т-активін, імунал тощо. Левамізол призначають всередину по 1 таблетці 0,15 г щоденно протягом 3 днів, перерва між курсами становить 5 днів. Зазвичай проводять 2-3 курси лікування. Місцево в пародонтальні кишені уводять 0,1% розчин на турундах або в складі лікувальної пасти. Ефективним є введення левамізолу шляхом фонофорезу.
Більшість імуномодуляторів мають тваринне походження: тималін, тимоген, тимозин, плазмол, солкосерил, лізоцим, ербісол тощо. Популярні також імуномодулятори рослинного походження. Вони мають відносно малу токсичність, широкий спектр дії, загальностимулюючу дію, практично не спричиняють алергійних реакцій. Застосовують препарати ехінацеї пурпурової, тонгізол, екстракт кореня солодки, спіруліну, фітоконцентрат «Джерело», «Світанок», Traumel S тощо.
Ефективним є застосування препаратів інтерлейкінів (альдеслейкін – пролейкін, інтерлейкін-1b), інтерферонів (лефкінферон), індуктори інтерферонів (аміксин, циклоферон, амізон).
Імуномодулятори регулюють клітинні механізми імунологічної системи шляхом відновлення функцій Т-лімфоцитів і фагоцитів. Застосування препаратів, які активно впливають на імунну систему, слід обов’язково проводити під контролем імунологічних показників, імунограм тощо. Це потрібно як для ефективного лікування (більшість з цих препаратів в організмі окремого хворого зовсім неефективні або дають зворотну реакцію), так і з огляду на можливі ускладнення (агранулоцитоз).
За потреби (наявність гіперергічних реакцій тощо) застосовують імунодепресанти, наприклад, циклофосфан.
У разі суттєвого послаблення специфічних і неспецифічних факторів загального та місцевого імунітету, призначають стимулюючу терапію.
Стимулююча терапія
Захворювання пародонта дуже часто розвиваються на тлі помітного зниження захисно-пристосувальних реакцій організму. У таких випадках для ефективного лікування до комплексу медикаментозної терапії включають стимулюючі методи. Їх призначенню повинно передувати ретельне обстеження загального стану організму хворого, оскільки застосування стимулюючої терапії не за показаннями має зворотний ефект – призводить до пригнічення реактивності організму хворого та погіршення його стану.
Показаннями до призначення стимулюючої терапії є зниження показників неспецифічних чинників захисту, млявий перебіг дистрофічно-запального процесу в осіб молодого віку без тенденції до покращення (такий перебіг у літературі іноді називають рефрактерним пародонтитом). Протипоказання: новоутворення, гормональні розлади, вагітність, тяжкі загальні захворювання тощо.
Ефективним для загальностимулюючої терапії є застосування препаратів лікарських рослин. Вони мають широкий спектр дії, незначну токсичність, відсутність алергійних реакцій та інших ускладнень, що вигідно відрізняє їх від інших стимулюючих засобів. Рослинні засоби загального впливу, змінюючи стан організму в цілому (реактивність, стан нервової та судинної систем), відновлюють трофіку тканин, що підвищує ефективність препаратів місцевої дії.
Серед рослинних стимулюючих препаратів у комплексному лікуванні захворювань пародонта застосовують препарати алое, каланхое, женьшеню, елеутерококу колючого, аралії маньчжурської, лимонника китайського, біосед, інсадол, фітовіт тощо. Ефективне також застосування препаратів продуктів бджільництва, наприклад, апілак – сухе нативне молочко бджіл; препарати прополісу.
Препарати женьшеню, наприклад, біовіталь, женьшень плюс, геровіталь тощо, посилюють процеси збудження і послаблюють процеси гальмування в корі головного мозку. Їх дія залежить від дози та функціонального стану кори півкуль великого мозку. Чималі дози мають двофазну дію: збудження та пригнічення; малі – спричиняють лише збудження. Препарати кореня женьшеню та йому подібні мають тонізуючу дію в разі розумового виснаження, зниження працездатності, неврастенії, анемії, атеросклерозі, підвищують імунобіологічні властивості організму. У разі розвитку генералізованого пародонтиту хворим із переліченими вище захворюваннями і станами доцільно призначати ці препарати як один із засобів стимулюючої терапії.
Застосовують стимулятори мінерального (ФіБС, пелоїддистилят, гумізол, пелоїдин тощо), бактеріального походження (продигіозан, пірогенал, рибомуніл тощо).
Досить активним видом неспецифічної стимуляції організму є автогемотерапія. Особливо ефективна у хворих на генералізований пародонтит зі зниженою функцією кровотворних органів. На курс призначають 10 переливань через день. Кров з вени вводять внутрішньом’язово зі щоденним збільшенням дози в перші п’ять днів (від 2 до 10 мл), а потім зі зниженням дози, до 2 мл.
Автогемотерапія належить до неспецифічної протеїнотерапії. Перелита в організм кров під дією протеаз зазнає ферментативного розщеплення. Продукти розпаду білків крові є сильними подразниками різних систем організму, завдяки чому і досягається неспецифічна стимулююча дія. Зокрема, автогемотерапія сприяє підвищенню неспецифічного імунітету, стимулює кровотворення. Після автогемотерапії значно зменшується кровоточивість ясен і запальні явища в тканинах пародонта.
Біогенні стимулятори. Для стимулюючої терапії застосовують препарати неспецифічної та специфічної дії. Існують біогенні стимулятори рослинного і тваринного походження. Застосовують екстракти алое, женьшеню, біосед: їх уводять по 1 мл підшкірно, курс лікування становить 10-15 ін’єкцій. Сік алое можна вживати по
1 чайній ложці 3 рази на добу протягом 20-30 днів. Препарати лікувальних грязей призначають таким чином: гумізоль – підшкірно по 1 мл протягом 30 днів; пелоїдин – по 1 чайній ложці 2 рази на добу протягом 10-15 днів.
Ефективними стимуляторами є препарати полісахаридного походження – продигіозан і пірогенал. Продигіозан призначають по 0,2 мл внутрішньом’язово, курс лікування – 4-6 ін’єкцій через 3 дні (І.С. Мащенко, 1968). Препарат сприяє перебудові низки систем організму, стимулює фагоцитарну функцію ретикулоендотеліальної системи і реакції імунітету. Пірогенал підвищує температуру тіла і таким чином справляє таку ж стимулюючу дію. Препарат уводять внутрішньом’язово 3 рази на тиждень, починаючи з 5 мкг, і поступово доводять дозу до 20 мкг, курс лікування становить від 6-8 до 20 ін’єкцій. Ці потужні неспецифічні стимулятори мають також протизапальну дію, знижуючи ексудативний компонент запалення, сприяють розсмоктуванню некротизованих тканин, підвищують регенераторні процеси тощо.
Лізоцим – фермент білкової природи глікозаміногліканидазного походження. Має протизапальну, гіпосенсибілізуючу, антибактеріальну дію, підвищує місцеву резистентність тканин і імунологічну реактивність організму. Уводять внутрішньом’язово по 0,05-0,075 г. Вміст флакона розчиняють у 2-3 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 0,25% розчину новокаїну. Курс лікування становить 7-10 ін’єкцій.
Білкові анаболіки – препарати піримідинових основ, стимулюють синтез білків. Застосовують похідні піримідину (метилурацил, пентоксил). Вони стимулюють синтез білків і проліферативні процеси, мають протизапальну дію, поліпшують процеси регенерації тощо.
Метилурацил (метацил) призначають усередину по 0,3 г 3 рази на добу протягом 10 днів. Курс лікування за необхідності повторюють через 1-2 тижні. Пентоксил є також активним стимулятором кровотворення, його призначають усередину по 0,2 г
3 рази на добу, аналогічно як метилурацил. Однією з переваг даних препаратів є відсутність побічних реакцій, за винятком можливих диспепсичних розладів.
Хороші результати дає лікування нуклеїнатом натрію (по 0,2 г 3 рази на добу, курс лікування – 10-12 днів).
Анаболічні стероїди – метандростенолон (неробол), ретаболіл, феноболіл, силаболін тощо. Ці препарати стимулюють білковий обмін, діяльність остеобластів, впливають на обмін кальцію і фосфору, беруть участь у синтезі органічної основи кісткового матриксу. Показані в разі захворювань пародонта на тлі діабету, артеріальної гіпотензії, особливо ефективність їх застосування проявляється в осіб зі зниженою функцією статевих залоз.
Метандростенолон призначають усередину по 0,005 г 2 рази на добу протягом
4-6 тижнів. Ретаболіл по 1 мл 5% розчину вводять внутрішньом’язово 1 раз на 3 тижні, на курс – 3-7 ін’єкцій. Феноболін і сілаболін також уводять внутрішньом’язово по 1 мл 1 раз на тиждень, курс лікування – 4-5 ін’єкцій.
Гормональні препарати. Окрім глюкокортикостероїдів, у разі захворювань пародонта застосовують і гормони інших ендокринних залоз.
Гормон щитоподібної залози тирокальцитонін блокує дію паратиреоїдину, запобігає розчиненню мінеральних компонентів кістки і розпаду її органічного матриксу. Його вводять внутрішньом’язово по 40-50 ОД щоденно протягом 3 тижнів, спочатку за 1 год до ін’єкції призначають усередину 1 г кальцію гліцерофосфату
(Т.В. Нікітіна, 1982). Аналогічно застосовують кальцитонін. Дані препарати доцільно поєднувати з препаратами кальцію (кальцію гліцерофосфат, глюконат тощо).
Таку ж дію мають препарати остеотропної терапії: препарати кальцію, фтору, інгібітори кісткової резорбції (фосамакс, міакальцик, остеохін тощо), природні остеопротектори (полісол, космол, сунамол-Л тощо).
Засоби, які впливають на тканинний і мінеральний обмін. До них відносять препарати з різним механізмом дії, які, окрім стимулюючого ефекту, впливають на мінеральний обмін, нормалізують гомеостаз організму. Їх не слід розглядати лише як біогенні стимулятори, оскільки їх застосовують більш широко для нормалізації гомеостазу організму.
Дуже важливим макроелементом для метаболізму кісткової тканини є кальцій, добова потреба якого становить 1,2-1,5 г. Для регуляції метаболізму кальцію в кістці (особливо в дітей та підлітків) застосовують препарати кальцію: глюконат, гліцерофосфат, лактат тощо. Їх призначають по 0,5 г 3 рази на добу протягом 1-1,5 міс. Ефективним є призначення фітину – по 0,25 г 3 рази на добу. Для кращого засвоєння кальцію в тканинах доцільно призначати його препарати в поєднанні з натрію нуклеїнатом (по 0,05 г 3 рази на добу). Більш фізіологічними є призначення препаратів кальцію, наприклад, космол, які близькі до продуктів харчування і тому краще засвоюються в організмі.
Залежно від комбінацій кальцію з іншими речовинами, розрізняють препарати кальцію І покоління (кальцію: глюконат, гліцерофосфат, лактат, цитрат, кальцій С, кальцій сандоз форте тощо); ІІ покоління (містять кальцій з вітаміном D3) і ІІІ покоління (містять кальцій з вітаміном D3 та мікроелементами). Такі комплексні поєднання підвищують біологічну активність і засвоєння кальцію в організмі. Представниками препаратів ІІІ покоління є біокальцевіт, кальцид, сунамол-Л D3, сунамол-М, альфа D3-Тева тощо.
Препарати, що регулюють метаболізм кальцію і кісткової тканини, умовно поділяють (В.В. Поворознюк, І.П. Мазур, 2003) на:
1. Препарати, що регулюють гомеостаз кальцію (вітамін D, кальцитріол, альфа D3-Тева тощо). Застосування активних метаболітів вітаміну D посилює абсорбцію кальцію та підтримує його гомеостаз в організмі.
2. Препарати, що гальмують процеси резорбції кісткової тканини (фосамакс тощо).
3. Препарати, що стимулюють процеси остеогенезу (кальцитонін, міакальцик тощо).
Залежно від клінічного стану тканин пародонта, характеру перебігу дистрофічно-запального процесу, загального стану та віку пацієнта, обирають відповідну групу та дози цих препаратів. Жінкам у перед- та постменопаузний період призначають замісну гормональну терапію (разом із відповідним фахівцем), яка нормалізує в їх організмі порушення метаболізму кальцію та кісткової тканини в цілому.
Ефективність засвоєння кальцію посилюється в разі поєднання препаратів кальцію із вітамінами та мікроелементами: матерна – комплекс кальцію, вітамінів, макро- та мікроелементів; сунамол-Л, сунамол-В тощо.
Сприяє поліпшенню мінерального обміну в тканинах пародонта фтор, який стабілізує кальцій, утворюючи з ним фосфорно-кальцієві сполуки. Призначають 1% розчин натрію фториду по 5 крапель 3 рази на день протягом 20 днів; препарат оссін (ФРН) – по 1 драже 1 раз на добу протягом 1-2 міс (в 1 драже міститься 18 мг чистого фтору); остеохін тощо. Вітамінізований препарат вітафтор здебільшого використовують у дитячій практиці; фторумісні таблетки (по 0,05 г натрію фториду) призначають 1-2 рази на добу протягом 1 міс.
Усі препарати, які містять фтор, посилюють процеси осифікації, мають антисклеротичну дію. У тих районах, де вміст у питній воді фтору і йоду знижений, рекомендують використовувати для приготування їжі йодфторовану харчову сіль
(А.М. Політун, 1996).
Близькими до дії препаратів кальцію є остеотропні препарати, які сприяють регенерації кісткової тканини. Вони різні за хімічною природою та фармакологічними властивостями, підвищують засвоєння та зменшують виведення кальцію із організму. Окрім того, вони мають протизапальну дію, коригують метаболічні порушення, нормалізують проникність капілярів, підвищують захисні властивості тканин пародонта.
Препарати, які мають остеотропну дію, умовно поділяють (В.В. Поворознюк, І.П. Мазур, 2003) на:
1) препарати, що пригнічують резорбцію кісткової тканини (антирезорбенти): естрогени, кальцитонін, бісфосфонати, кальцій та вітамін D, осеїнгідроксиапатит тощо;
2) препарати, що збільшують кісткову масу (остеостимулятори): похідні фтору, анаболічні стероїди, іприфлафон, простагландин Е2, пептид паратгормону тощо;
3) препарати, які мають комбіновану дію.
Зазвичай застосовують такі остеотропні препарати: препарати кальцію, фосфору, фтору (оссін, кореберон, вітафтор) тощо. Доцільним є застосування біологічно активних добавок: космол, ЕКСО, полісол, лецитин, сунамол-Л тощо. Із групи бісфосфонатів застосовують фосамакс. Антирезорбтивну дію мають іприфлавон, кальцитонін, міакальцик.
За наявності анемії за показаннями призначають препарати заліза, наприклад, заліза лактат – по 0,1-1,0 г 3 рази на добу, заліза гліцерофосфат – по 0,3-0,5 г 3 рази на добу тощо.
Антиоксиданти застосовують з метою нормалізації процесів пероксидного окиснення ліпідів, нормалізації метаболічних процесів. Як правило, застосовують препарати вітаміну Е та полівітамінні комплекси, дибунол, коензим Q, кверцетин; препарати, що містять селен тощо. Доцільно застосовувати препарати, в яких поєднується антиоксидантна і мембраностабілізуюча дія: препарати лецитину (лецитин-каротинова емульсія, профікар, віталонг, ліпін, катомас), маревіт, мелісан-3. Крім того, препарати рослинного походження поєднують у собі антиоксидантну та радіопротекторну дію: кверцетин, вітапектин, фітосорбент, флавін тощо. Антиоксидантну активність мають також гепатопротектори: метіонін, карсил, легпалол, серміон тощо.
Адаптогени, коректори метаболічних порушень сприяють швидкому підвищенню (стимуляції) неспецифічної резистентності організму. З цією метою застосовують препарати із проростків пшениці (біотрит, біотит-дента, біодент-3), кукурудзи (інсадол), препарат бемітил, рослинні адаптогени (препарати женьшеню, елеутерококу, заманихи) тощо.
Під час лікування генералізованого пародонтиту хороший ефект спостерігають у разі призначення коректорів метаболічних порушень, а саме аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ). Вона поліпшує трофіку тканин пародонта, стимулює процеси обміну. 1% розчин динатрієвої солі аденозинтрифосфорної кислоти вводять щоденно по 1 мл внутрішньом’язово. Курс лікування становить 15-20 ін’єкцій. З метою фармакологічної корекції метаболічних порушень у тканинах пародонта можна застосувати цитопротектор мілдронат (Н.В. Колесова, 2001). Застосовують також калію оротат, рибоксин, серміон, карнітину хлорид тощо.
Позитивний ефект спостерігають у разі призначення гепарину, який нормалізує тканинний і газовий обмін, поліпшує мікроциркуляцію і метаболізм тканин пародонта. Він усуває спазм судин, справляє антиалергійну й антисептичну дію, сприяє процесу регенерації тощо. Гепарин уводять у тканини пародонта за допомогою електрофорезу з катода або ультрафонофорезу по 500 ОД, курс лікування становить 10-12 процедур.
Вплив на центральну нервову систему
На основі клінічних і експериментальних досліджень була встановлена наявність безпосереднього зв’язку між захворюваннями пародонта і чинниками зовнішнього середовища, які астенізують нервову систему. Одним із провідних чинників, що зумовлюють ураження пародонта, є несприятливе хронічне психологічне напруження. У разі впливу на психоемоційну сферу пацієнтів, які хворіють на генералізований пародонтит, поліпшується їх загальний стан і прискорюються репаративні процеси в пародонті.
Виникнення та перебіг генералізованого пародонтиту в осіб із лабільною нервовою системою може бути пов’язане зі стресовими ситуаціями. Таким хворим доцільно призначати препарати, які знижують збудливість нервової системи. За показаннями призначають препарати брому (3% розчин натрію броміду – по 1 столовій ложці 3 рази на добу), валеріани (настоянка, валокормід, корвалол), собачої кропиви (настоянка, екстракт), транквілізатори – еленіум, седуксен по 1 таблетці (0,005 г) 2 рази на добу тощо. У разі вираженої тривожності за погодженням з терапевтом можна призначати антидепресанти (флуоксетин тощо).
Ефективним є застосування препаратів лікарських рослин, які регулюють функції центральної нервової системи внаслідок гальмування процесів збудження. Це створює в організмі сприятливе тло для впливу всього лікувального комплексу і підвищує його ефективність. Як заспокійливі засоби застосовують препарати рослинного походження. Так, препарати валеріани лікарської (настій, настоянка, екстракт) застосовують як заспокійливі (у разі нервового збудження, безсоння, неврозів) та антиспазматичні засоби. Препарати собачої кропиви п’ятилопатевої (настій, настоянка) застосовують як заспокійливий засіб у разі підвищеної збудливості, неврозів, ранніх стадій гіпертонічної хвороби. З тією ж метою призначають заспокійливі збори лікарських трав. Заспокійливу та гіпотензивну дію мають алкалоїди раувольфії зміїної, препарати шоломниці байкальської, горобини чорноплідної, глоду криваво-червоного тощо.
Психотерапія – психологічний вплив на стан пацієнта. Включає в себе деонтологічну підготовку хворого, бесіди, які зміцнюють волю хворого і його віру в одужання, в успішне проведення лікування тощо. Це сприяє активній участі хворого в проведенні лікування, що є важливим під час лікування генералізованого пародонтиту, особливо у разі активного прогресивного його перебігу і частих загостреннях дистрофічно-запального процесу.
Дієтотерапія
За сучасними даними, в раціоні харчування жителів України існують суттєві порушення, які пов’язані із незбалансованим харчуванням, дефіцитом повноцінних білків, поліненасичених жирних кислот, більшості вітамінів та мікроелементів
(В.Г. Передерій, 1998; Р.С. Назарян, 2006).
Тому дієтотерапія є дуже важливим засобом у комплексному лікуванні захворювань пародонта, а особливо велике значення вона має в підлітків. Дієта повинна бути різноманітною, повноцінною, досить калорійною, містити повноцінні білки, амінокислоти, мінеральні речовини, жири, вуглеводи, вітаміни тощо. При хронічних формах захворювань пародонта зазвичай рекомендують молочно-рослинну дієту, багату на білки, вітаміни, мінеральні солі. Потрібно забезпечити достатнє надходження із продуктами харчування солей кальцію та вітамінів, які необхідні для будування та функціонування кісткової тканини. Кальцій, який потрапляє в організм із молочними продуктами, краще всмоктується в кишках, ніж синтетичні препарати. Позитивно впливає на метаболізм кальцію фтор, який потрапляє в організм із чаєм.
Слід обмежити страви, багаті на вуглеводи, жири, екстрактивні речовини. Обов’язково слід споживати різні овочі (салати), фрукти, молоко (натуральне і кисле), сир, рибу, хліб із борошна грубого помелу, горіхи тощо. Високі харчові та лікувальні властивості мають морепродукти, які містять раціонально збалансовані білки, жири, мінеральні солі, біологічно активні речовини (незамінні амінокислоти, поліненасичені жирні кислоти, фосфатиди, вітаміни різних груп, макро- і мікроелементи). Споживання рибних продуктів є дуже корисним і доцільним, оскільки вони містять ейкозапентаєнову і докозагексаєнову кислоти, знижують синтез протизапальних простагландинів ІІ типу і лейкотрієнів IV типу (В.І. Герелюк, 2001). Це запобігає запаленню та сприяє тривалій ремісії генералізованого пародонтиту.
Для посилення лікувально-профілактичної дії дієти можна використовувати різноманітні біологічно активні добавки (БАД), які дають змогу легко відкоригувати раціон харчування, регулюють процеси обміну важливих органічних та мінеральних речовин в організмі. Нині виробники пропонують великий вибір таких добавок, тому кожному пацієнту можна індивідуально підібрати відповідну добавку, залежно від його стану та умов харчування. За напрямком оздоровчої дії біологічно активні добавки поділяють на фітосорбенти (детоксиканти), антиоксиданти, адаптогени. Згідно з механізмом дії, виділяють нутрицевтики (призначають для корекції харчування) та парафармацевтики (призначають для підвищення адаптаційних можливостей організму і можуть використовуватись як допоміжна терапія). Парафармацевтики також мають здатність нормалізувати метаболічні порушення, діяльність серцево-судинної системи, мають імуномодулюючу та стимулюючу дію. Біологічно активні добавки призначають лише після всебічного обстеження хворого, тому що вони мають виражену загальну дію на організм. Зазвичай у разі захворювань пародонта призначають такі групи біологічно активних добавок: пробіотики, препарати, що містять вітаміни, остеотропні, антиоксиданти, адаптогени, імуномодулятори, дезінтоксиканти.
Важливим для процесів формування та мінералізації кісткової тканини є наявність у раціоні харчування комплексу макро- (Са, Mg, Na, Fe) та мікроелементів
(F, J, Cu, Mо; Zn, Al, Si, Ba). Застосування біологічно активних добавок, які їх містять (кальцій, магній хелат), сприяє нормалізації процесів мінералізації.
З метою запобігання розвитку остеопорозу і резорбції кістки коміркового відростка щелеп, застосовують препарати, які пригнічують активність остеокластів і є специфічними інгібіторами кісткової резорбції – фосамакс, міакальцик, остеохін тощо; природні остеопротектори – полісол, космол, сунамол-Л тощо. Збалансований склад легкозасвоюваних білків, жирів та вуглеводів, оптимальне співвідношення між кальцієм і фосфором сприяють активному проходженню, засвоєнню та утриманню кальцію в кістковій тканині (В.В. Поворознюк, 1998; Г.М. Вишняк, 1999; В.В. Поворознюк, І.П. Мазур, 2003). Їх застосовують як постійну харчову добавку до дієти щорічно впродовж кількох місяців.
Для корекції порушень системи антиоксидантного захисту можна використовувати трофосан-4, глутаргін, а таокж препарат «Захисна формула» тощо. У жінок нестачу естрогенів можна компенсувати призначенням таких добавок, як «Дикий ямс» (Wild Yam). «Хром Хелат» (Chromium Chelate) підвищує активність інсуліну і тим самим нормалізує обмін вуглеводів, білків та жирів. Біологічно активні добавки еколакт, геролакт, біокоректин мають антиоксидантну, антимутагенну дію, пригнічують умовно-патогенну та гнилісну мікрофлору.
Унаслідок проведення комплексної терапії відбувається стабілізація патологічного процесу в пародонті (Клінічно вона характеризується відсутністю або лише незначною вираженістю проявів запалення в тканинах пародонта, зменшення глибини пародонтальних кишень та ступеня патологічної рухомості зубів. Зубні відкладення можуть бути відсутні або в незначній кількості в разі задовільного гігієнічного стану порожнини рота. Зуби сановані, наявні дефекти зубних рядів усунено шляхом раціонального протезування та шинування зубів. На рентгенограмі відзначають зменшення остеопорозу кістки коміркового відростка, відновлення цілісності кортикальної пластинки, збереження висоти міжкоміркових перегородок на колишньому рівні (У разі проведення підтримуючої терапії у терміни та в обсязі, передбаченому диспансерним спостереженням, залежно від стану тканин пародонта та організму пацієнта, стадія стабілізації тканин пародонта може тривати роками.
Медикаментозне лікування захворювань пародонта
Медикаментозне лікування захворювань пародонта спрямоване на усунення симптоматичного гінгівіту (катарального, гіпертрофічного, виразкового), пародонтальних і кісткових кишень, пригнічення умовно-патогенної мікрофлори, нормалізацію стану судинної системи, підвищення місцевої резистентності, усунення гіпоксії, стимуляцію репаративних процесів у тканинах пародонта.
При виборі засобів медикаментозної терапії особливу увагу звертають на форму симптоматичного гінгівіту, характер перебігу запального або дистрофічно-запального процесу в пародонті (гострий, хронічний або загострений), ступінь розвитку генералізованого пародонтиту, наявність вмісту та мікробний склад пародонтальних кишень.
Протизапальне лікування. Терапія захворювань пародонта включає в себе етіотропне, патогенетичне і симптоматичне лікування.
Етіотропне лікування полягає у виявленні, усуненні або пригніченні факторів, які спричиняють запалення. Значні труднощі виникають при визначенні та усуненні ендогенних етіологічних чинників, які пов’язані з наявністю захворювань внутрішніх органів, нейроендокринних змін, системних захворювань. У таких випадках проводять лікування, яке призначають і контролюють терапевти, ендокринологи, педіатри та інші фахівці.
Патогенетичне лікування передбачає медикаментозний вплив на патофізіологічні ланки процесу запалення. При виборі медикаментозних засобів ураховують механізм розвитку і фазу запалення.
Симптоматичне лікування полягає у впливі певними медикаментозними та іншими засобами на окремі симптоми захворювання, наприклад біль, кровоточивість, гноєвиділення з пародонтальних кишень тощо, з метою їх послаблення або повного усунення.
На ранніх стадіях запалення тканин пародонта показані:
– засоби, що мають здатність стабілізувати мембрани лізосом і тим самим перешкоджати утворенню медіаторів запалення (похідні мефенамінової, саліцилової кислот);
– засоби, які інгібують дію гідролітичних ферментів (трасилол, контрикал, пантрипін, амбен, кислота амінокапронова);
– засоби, які пригнічують дію медіаторів запалення через наявність функціонального антагонізму: антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, діазолін тощо); антагоністи серотоніну (кислота мефенамінова, бутадіон), ацетилхоліну (електроліти кальцію і магнію), брадикініну (похідні саліцилової, мефенамінової кислот, амідопірин);
– препарати, які стимулюють утворення протизапальних агентів: катехоламінів та стероїдних гормонів (похідні саліцилової кислоти, мефенамінова кислота, продигіозан, кальцію пантотенат, кислота аскорбінова, тіаміну бромід, піридоксину гідрохлорид, вітамін Р тощо).
Оскільки в розвитку запалення суттєве значення відіграють порушення гемоциркуляції, то їх фармакологічну корекцію потрібно активно здійснювати і на наступних стадіях запального процесу.
У разі гострого запалення (загостренні дистрофічно-запального процесу) у пародонті фармакологічний вплив слід спрямовувати і на регуляцію внутрішньосудинних порушень мікроциркуляції. З цією метою показане застосування препаратів, що знижують агрегацію формених елементів крові, її в’язкість, прискорюють кровотік. До них відносять низькомолекулярні декстрани, антикоагулянти та фібринолітичні засоби (гепарин, фібринолізин), антитромбоцитарні препарати (кислота ацетилсаліцилова, кислота мефенамінова); ангіопротектори (ангінін, ескузан, продектин). Застосовують препарати, які поліпшують мікроциркуляцію: пармідин, компламін, пентоксифілін тощо.
Для нормалізації підвищеної проникності мікросудин застосовують вітамінні препарати (кислота аскорбінова, вітамін Р, токоферолу ацетат), похідні антранілової кислоти (кислота мефенамінова та її солі, піримідант), похідні піразолону (антипірин, анальгін); інгібітори протеїназ (природні та синтетичні: трасилол, контрикал, пантрипін, кислота амінокапронова); речовини антимедіаторної дії (антигістамінні; антагоністи брадикініну, серотоніну тощо).
Для стимуляції захисних механізмів, що забезпечують пригнічення запального процесу, призначають: препарати, що підвищують фагоцитоз (лізоцим, продигіозан, тіаміну бромід, піридоксину гідрохлорид, ціанокобаламін тощо); речовини, що справляють дезінтоксикаційну дію (антибактеріальні препарати, протеолітичні ферменти, які лізують некротичну тканину, – трипсин, хімотрипсин, терилітин); засоби, які нормалізують фізико-хімічні процеси в запалених тканинах (речовини осмотичної дії – ізотонічний та гіпертонічний розчини натрію хлориду, натрію гідрокарбонату, маніту).
Виражену протизапальну, протинабрякову, гіпосенсибілізуючу, імунодепресивну дію справляють глюкокортикостероїдні препарати. Механізм їх дії пов’язаний із блокадою утворення простагландинів і продуктів іншого ензиму арахідонового каскаду (ліпоксигенази) – лейкотрієнів. Також вони перешкоджають вивільненню арахідонової кислоти із фосфоліпідів клітинних мембран під впливом фосфоліпази А2. Кортикостероїди застосовують у вигляді аплікацій і у складі лікувальних пов’язок, особливо в поєднанні з антисептиками, антибіотиками, вітамінами та іншими препаратами, для комбінованого впливу в разі прогресивних запальних та дистрофічно-запальних процесів у пародонті з переважанням ексудації, гноєвиділення тощо. Найчастіше застосовують гідрокортизон, преднізолон, тріамцинолон, дексаметазон у вигляді офіцинальних мазей. Ураховуючи можливе швидке звикання до них та пригнічення репаративних процесів, їх не рекомендують застосовувати впродовж тривалого часу. Окремі дослідники зазначають, що місцеве лікування гормональними препаратами знижує активність тканин пародонта в боротьбі з мікроорганізмами та пригнічує захисні реакції організму. Застосування кортикостероїдів може спричинити низку несприятливих реакцій, тому їх застосування є виправданим лише в окремих випадках, зокрема в разі відсутності ефекту від інших протизапальних препаратів. Зазвичай кортикостероїди застосовують упродовж короткого періоду – 5-7 днів для пригнічення гострого або загостреного дистрофічно-запального процесу.
З іншого боку, нестероїдні протизапальні препарати є практично єдиною групою фармакологічних препаратів, які діють переважно на місцеві реактивні процеси в пародонті. В основі фармакологічної дії даної групи препаратів лежить їх здатність блокувати фермент циклооксигеназу і водночас перешкоджати трансформації арахідонової кислоти в різні простагландини. У свою чергу простагландини відіграють важливу роль у патогенезі уражень пародонта, оскільки стимулюють дегенеративні процеси в кістці коміркового відростка щелеп. Нестероїдні протизапальні засоби інактивують медіатори запалення (гістамін, брадикінін, цитокіни, тощо), пригнічують агрегацію тромбоцитів. Водночас стимулюють виділення продуктів ендогенних пептидів типу ендорфінів, енкефалінів, які справляють знеболювальну дію і зменшують прояви запалення. Група нестероїдних протизапальних препаратів включає в себе низку сполук, різних за структурою, але зі спільним механізмом дії.
У першу чергу це саліцилати. Ці препарати давно й ефективно застосовують у медицині, зокрема в пародонтології – ацетилсаліцилова кислота (аспірин), натрію саліцилат, бепоріат, дифлузинал тощо. З-поміж похідних аріалалканової кислоти застосовують натрію диклофенак, аклофенак, фенклофенак тощо. До похідних фенілпропіонової кислоти відносяться фенопрофен, ібупрофен, кетопрофен (Кетонал), напроксен, флурбіпрофен, піроксикам тощо. До групи піразолів належать азапропазон, фепразон, суліндак тощо; піразолонів – фенілбутазон, індометацин, толметин; ізонікотинової кислоти – амізон тощо. Широке застосування у стоматології знаходять похідні антранілової кислоти: мефенамінова кислота, натрієва сіль мефенамінової кислоти (натрію мефенамінат), флуфенамова кислота тощо. До інгібіторів циклооксигенази-2 відносять месулід, мелоксикам, флубіпрофен.
Нестероїдні протизапальні засоби (наприклад кислота мефенамінова, її натрієва сіль, піримідант) поряд із вираженою протизапальною дією певною мірою стимулюють загоєння тканин. Вони знижують підвищену в разі запалення проникність клітинних мембран, знеболюють тканини, ефективно впливають на алергійні запальні реакції. Водні 1% розчини цих препаратів застосовують для аплікацій, оброблення пародонтальних кишень, уводять до складу паст тощо.
Окрім місцевого застосування, нестероїдні протизапальні препарати широко використовують для загального лікування тривалими курсами. Наприклад, одним із перспективних препаратів є флурбіпрофен, який призначають по 100 мг на день протягом 5-6 тиж. Було продемонстровано, що цей препарат, окрім пригнічення явищ запалення, ефективно знижує ступінь деструкції кістки коміркового відростка (T.H. Howell, 1993).
Суттєве значення в лікуванні запального процесу відіграє нормалізація порушень обмінних та трофічних процесів в уражених тканинах. Це завдання вирішують кількома шляхами:
а) поліпшенням транспортування поживних речовин до вогнища запалення (лідаза, ронідаза, димексид);
б) підвищенням оксигенації тканин (киснева терапія: екзогенне введення кисню, гіпербарична оксигенація);
в) зниженням енергетичних затрат у ділянці запалення (препарати саліцилової та мефенамінової кислот, піразолон, локальна гіпотермія тощо).
У репаративній фазі гострого запалення показане застосування препаратів, які стимулюють процеси відновлення. До них відносять: препарати кислоти мефенамінової; похідні піримідинових основ (метилурацил, пентоксил); ендогенні РНК, ДНК (нуклеїнат натрію); вітаміни (ретинолу ацетат, кислота аскорбінова, токоферолу ацетат, галаскорбін); в’яжучі, дубильні засоби, які утворюють колоїдні комплекси з білками, ущільнюють поверхню ясен, гальмують явища осмосу та ексудації (настої та відвари лікарських рослин – звіробою, шавлії, ромашки, кори дуба тощо); фітонцидні препарати (фітодонт, гербадонт, ромазулан, сік каланхое, юглон, сальвін, мараславін); анілінові барвники, ефірні олії (біотрит, олія шипшини, олія обліпихи тощо), розчини для ротової порожнини з в’яжучою фітонцидною та антисептичною дією: Стоматофіт, Стоматофіт А.
Роль сенсибілізації в патогенезі запальних реакцій є основою для застосування засобів, які впливають на імунокомпетентні системи (антигістамінні препарати, кортикостероїди, похідні саліцилової кислоти, метилурацил, пентоксил, продигіозан, вітаміни тощо).
Етіологічне, патогенетичне і симптоматичне протизапальне лікування – це взаємозумовлений ланцюг лікувальних заходів (див. загальну схему лікування, стор. 249). Залежно від виду запального процесу, його поширеності, характеру перебігу, віку хворого та його загального стану вибирають індивідуальну схему лікування. При цьому значення кожного із компонентів комплексної терапії визначається фазою розвитку та характером патологічного процесу в тканинах пародонта.
Особливістю гострого перебігу катарального, виразкового і гангренозного гінгівіту чи загостреного перебігу генералізованого пародонтиту є схильність хворих до гіперергічної реакції. Нерідко такий стан пародонта розвивається на тлі сенсибілізації організму хворого. Основною ознакою гіперергічної реакції є високий рівень ексудативних проявів у разі катарального чи альтернативних – у разі виразкового запалення (самостійного чи симптоматичного). У динаміці розвитку запалення відзначають швидкий перехід однієї фази в іншу. Різко виражені порушення основних функцій організму, які клінічно проявляються загальною інтоксикацією організму, порушенням сну, апетиту, терморегуляції. У разі гіперергічного перебігу виразково-некротичного процесу відзначають швидке прогресування патологічного процесу і поширення виразково-некротичних змін, а також масивний некроз тканин.
Для пригнічення гіперергічної реакції рекомендують антигістамінні та ненаркотичні анальгетичні препарати, а хворим у тяжкому стані – гангліоблокатори. Показаним є ендогенне введення протизапальних засобів та антибактеріальних препаратів, протеолітичних ферментів, препаратів кальцію тощо. У деяких випадках необхідно активувати імунологічні процеси в організмі та посилити місцеву реактивність тканин пародонта. Таким хворим поряд із протизапальним та антибактеріальним лікуванням показана комплексна стимулювальна терапія (лізоцим, продигіозан, метилурацил тощо). У разі тяжкого перебігу виразкового або гангренозного гінгівіту (особливо в ослаблених дітей) можна призначати переливання плазми крові, дезінтоксикаційні препарати (глюкоза, гемодез тощо).
Важливе місце в протизапальному лікуванні захворювань пародонта належить протеолітичним ферментам (М.Ф. Данилевський, Л.О. Хоменко, 1972). Завдяки некролітичній та муколітичній дії ферментів безпосередньо у вогнищі запалення поліпшується дренажна функція, підвищується проникність тканин, створюються умови для самоочищення вогнища запалення та прискорюються процеси регенерації тканин. Також важливе значення мають протизапальні та протинабрякові властивості протеолітичних ферментів, найбільш виражені під час їх парентерального введення.
Для лікування захворювань пародонта застосовують такі ферменти: протеолітичні, які розщеплюють білки (протеази: трипсин, хімотрипсин, хімопсин, терилітин тощо); нуклеази – розщеплюють нуклеїнові кислоти (РНК-, ДНК-ази); ферменти, які розщеплюють глікозаміноглікани (гіалуронідаза, лідаза), активують кініноген-кінінову систему (кініногенази, калікреїни) тощо.
Місцево протеолітичні ферменти застосовують за наявності некротичних тканин, пародонтальних кишень із серозно-гнійним ексудатом. При загостренні дистрофічно-запального процесу тканин пародонта, яке супроводжується вираженою серозно-гнійною ексудацією і абсцедуванням, найуспішнішим є комбіноване введення ферментів як місцево, так і парентерально. Потрапляючи в пародонтальну кишеню, ферменти справляють літичну дію на гнійний ексудат, розріджують і розщеплюють продукти розпаду білків і життєдіяльності мікроорганізмів, поліпшують відтік ексудату, зменшують застійні явища в лімфатичних і кровоносних судинах, створюють несприятливі умови для життєдіяльності мікрофлори пародонтальних кишень.
Ферменти самостійно або в поєднанні з вітамінами Е, С, Р, сульфаніламідними препаратами та окремими сумісними з ними антибіотиками застосовують у вигляді розчинів або вводять до складу емульсій та паст. Наприклад, для місцевого застосування протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин тощо) у концентрації 1 мг/мл розчиняють у дистильованій воді, ізотонічному розчині натрію хлориду, буферних розчинах чи в 0,25–0,5% розчині новокаїну тощо. Розчини ферментів готують безпосередньо перед застосуванням (ex temporae), оскільки їх активність зберігається не довше ніж 24 год (навіть у разі зберігання розчину в холодильнику). Можна використовувати ферменти у складі олійних емульсій, які готують на 30% олійному розчині токоферолу ацетату, персиковій, сливовій, оливковій та інших рослинних оліях. У цих випадках їх концентрація дещо вища: 5 мг/мл олії. До складу емульсії можна ввести сульфаніламідні препарати (0,1 мг препарату на 1 мг ферменту), аскорбінову кислоту, вітамін Р.
З метою поліпшення антимікробної дії ферментів їх доцільно поєднувати з антибіотиками. Останні на тлі розщеплення некротичних мас і ексудату відчутно посилюють антимікробну дію. При цьому ферменти активно знижують антибіотикорезистентність різної мікрофлори. Такі важливі властивості пояснюються тим, що ферменти здатні інактивувати пеніциліназу – фермент, який виробляють мікроорганізми у відповідь на введення антибіотика. Ферменти з антибіотиками застосовують у вигляді розчинів та суміші. Розчини ферментів із сумісними з ними антибіотиками (стрептоміцин, мономіцин, неоміцин) готують шляхом додавання до розчину ферменту (1 мг/мл) антибіотика із розрахунку 25000 ОД на 1 мл розчину. Не всі поєднання антибіотиків та ферментів можуть позитивно впливати один на одного. Деякі з них, наприклад, пеніциліни, знижують активність ферментів і водночас втрачають свої позитивні якості. Найактивнішими є комбінації ферментів із стрептоміцином, мономіцином, мікроцидом, біциліном, міцерином, поліміксином, коліміцином. Добре поєднуються і доцільним є використання ферментів одночасно з похідними 8-оксихіноліну (5-НОК). Під час призначення ферментів не слід їх застосовувати разом із сильнодіючими антисептиками: спиртом, настоянкою йоду, високими (більше 0,5%) концентраціями анестетиків, оскільки вони інактивують ферменти.
Антибіотики можна поєднувати із сумішами ферментів. У разі додавання до суміші білої глини можна отримати пасту потрібної концентрації. Для введення в пародонтальні кишені рекомендують пасту, яка містить: фермент (трипсин, хімотрипсин тощо) – 10 мг, стрептоміцин – 150 000 ОД, аскорбінову кислоту – 0,1 мг, вітамін Р – 0,5 мг, 30% олійний розчин токоферолу ацетату – 1 мл (до консистенції пасти).
Вибір ферментів та їх поєднань із сульфаніламідними препаратами, антибіотиками і вітамінами зумовлений індивідуальними особливостями перебігу дистрофічно-запального процесу в пародонті, а також складом і патогенністю мікроорганізмів пародонтальних кишень. Ферменти із антибіотиками у вигляді розчинів або емульсій краще застосовувати у разі загостреного перебігу генералізованого пародонтиту. При хронічному перебігу їх можна вводити в кишені у вигляді паст, у складі захисних лікувальних пародонтальних пов’язок. У разі вітамінної недостатності тканин пародонта виправданим є одночасне застосування ферментів із вітамінами.
Трипсин і хімотрипсин можна вводити у тканини пародонта у вигляді аерозолів та за допомогою електрофорезу. Проникнення іонів лікарських речовин у патологічне вогнище в поєднанні із протизапальним ефектом гальванічного струму на периферійні нервові закінчення справляє терапевтичну та рефлекторну дію. Для електрофорезу застосовують такі ж самі концентрації ферментів. Оскільки ферменти є катіонними білками, їх ізоелектрична точка знаходиться в межах рН 8-10, їх потрібно вводити з позитивного полюса.
У разі загостреного перебігу генералізованого пародонтиту, постійних та рясних виділень із пародонтальних кишень місцеве застосування ферментів комбінують з їх парентеральним уведенням. Для ін’єкцій використовують стерильні препарати трипсину чи хімотрипсину в ампулах (по 5 мг на 1 уведення). Як розчинники для внутрішньом’язового введення можна застосувати ізотонічний розчин натрію хлориду або 0,25% розчин новокаїну. Протеїнази мікробного походження застосовують лише для місцевого впливу на тканини пародонта.
Нуклеїнази – ферменти, які поліпшують метаболічні процеси у тканинах пародонта. Вони специфічні щодо нуклеїнових кислот, розщепляють міжнуклеїнові зв’язки у їх молекулі. До цих ферментів відносять рибонуклеазу та дезоксирибонуклеазу, які отримують із підшлункової залози великої рогатої худоби.
Для лікування захворювань пародонта застосовують аморфну рибонуклеазу, яка легко розчиняється у воді та ізотонічному розчині натрію хлориду (1 мг/мл). Розчини рибонуклеази стійкі, зберігаються протягом 2-3 діб, їх застосовують для аплікацій на ясна та введення в пародонтальні кишені. Також їх уводять у тканини пародонта за допомогою електрофорезу. Т.В. Нікітіна (1982), Ю.О. Петрович (1996) рекомендують для електрофорезу застосовувати фермент в ізотонічному розчині натрію хлориду (2 мг/мл). Нуклеази можна поєднувати із протеолітичними ферментами.
Гіалуронідаза – фермент, який розщеплює глікозаміноглікани. Спричинює деполімеризацію гіалуронової кислоти, що належить до несульфатованих кислих глікоаміногліканів, які беруть активну участь в обмінних процесах сполучної тканини. Під дією гіалуронідази підвищується проникність тканин, посилюються процеси дифузії в них. Вона поєднується з антибіотиками й інактивується протеолітичними ферментами. При лікуванні захворювань пародонта застосовують препарати гіалуронідази – лідазу і ронідазу, останню застосовують лише місцево. Гіалуронідазу призначають для посилення дифузії анестетиків і, відповідно, посилення знеболювального ефекту в разі аплікаційного чи ін’єкційного знеболювання. Вона може входити до складу розчинів, суспензій і паст при місцевому медикаментозному лікуванні.
Антибактеріальна терапія. Однією з важливих ланок місцевого лікування захворювань пародонта є вплив на умовно-патогенну мікрофлору порожнини рота і, зокрема, пародонтальних кишень. Місце і значення такого впливу в комплексному лікуванні залежить від виду патологічного процесу, особливостей клінічних проявів, характеру перебігу захворювання. Антибактеріальну терапію призначають індивідуально кожному хворому. На різних етапах лікування призначення антибактеріальних засобів варіює і визначається характером перебігу, рівнем розвитку патологічного процесу, чутливістю до них мікроорганізмів.
Метою застосування антибактеріальних препаратів є:
1. Припинення прогресування захворювання пародонта шляхом зменшення кількості пародонтопатогенних мікроорганізмів до рівня клінічно здорових тканин пародонта.
2. Стимулювання регенерації тканин пародонта (у межах можливого).
3. Підтримання впродовж тривалого часу здорового клінічного стану тканин пародонта після досягнутої стабілізації дистрофічно-запального процесу.
Необхідно призначати антибактеріальні засоби, які найефективніше впливають на пародонтопатогенні штами мікроорганізмів (R.A. Seymour, P.A. Heasman, 1992). При гінгівітах найчастіше трапляються Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens, а в разі генералізованого пародонтиту – Porphiromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Campilobacter recta (Wolinella recta), Fusobacterium nucleatum, Provetella intermedia, Bacteroides forsythus, Eikenella corrodens, Treponema denticola.
Для пригнічення мікроорганізмів можна використовувати широкий спектр різних груп антибактеріальних препаратів: антисептики, антибіотики, сульфаніламідні препарати, нітрофурани, похідні 8-оксихіноліну, протипротозойні препарати, засоби рослинного походження.
Антибактеріальні препарати повинні ефективно діяти проти низки відповідних пародонтопатогенних мікроорганізмів, надходити в ділянки скупчення цієї мікрофлори в бактерицидній чи бактеріостатичній концентрації; проникати в кісткові структури пародонта й утворювати там депо антибактеріального препарату. Препарати не повинні спричиняти побічних реакцій (місцевих, загальних) в організмі хворого. Слід також пам’ятати, що тотальне пригнічення бактеріальної мікрофлори в цілому створює передумови для її заміщення іншими видами, зокрема дріжджоподібними грибами. Тому важливо, пригнічуючи пародонтопатогенну мікрофлору, відновити нормальну сапрофітну. З цією метою застосовують пребіотики разом з антибактеріальними препаратами.
Відповідно до цих критеріїв, антибактеріальні засоби, які застосовують у пародонтології, іноді поділяють на:
1. Препарати, які здатні пригнічувати пародонтопатогенну мікрофлору на 20–50%. До них відносять рослинні препарати та олії (евкаліпт тощо), тимол, хлоридацетилпіриліди, метилсаліцилат та ін.
2. Препарати, які здатні пригнічувати пародонтопатогенну мікрофлору на 70-90%. Це препарати хлоргексидину, похідні йоду, деякі антисептики тощо.
Антисептичні засоби (антисептики) – це сполуки, які справляють виражену протимікробну дію широкого спектру. Взаємодіють з білками мікробних клітин, спричиняють їх коагуляцію чи інші грубі порушення структури, що призводить до загибелі чи припинення росту мікроорганізмів. Загальною характеристикою даних препаратів є неспецифічність, широкий спектр дії на різноманітну мікрофлору. Тобто, поряд із пародонтопатогенною мікрофлорою, антисептики пригнічують і сапрофітну. Проте ефективність і простота застосування обумовлюють їх широке використання в пародонтології, введення до складу зубних паст тощо.
Для лікування застосовують кілька груп антисептиків: галогени (йод, похідні хлору тощо), похідні бігуаніду (хлоргексидин, алексидин, октепдин), четвертинні амонієві сполуки (сетилпіридину хлорид, бензалконію хлорид), фенолові сполуки (тимол, евкаліптол, 2-фенілфенол тощо), оксигенувальні агенти (водню пероксид, калію перманганат тощо), фториди (натрію фторид, натрію монофторфосфат тощо), препарати рослинного походження (сангвіритрин тощо).
Антисептики широко застосовують для лікування запальних, дистрофічно-запальних захворювань пародонта на всіх етапах лікування. Їх призначають для місцевого лікування у вигляді полоскань, зрошень, аплікацій, інстиляцій у пародонтальні кишені як в умовах стоматологічного закладу, так і в домашніх умовах. Безпосередньо лікуванню окремих симптомів захворювання (усунення місцевих подразників – зубного нальоту, зубного каменю, симптоматичного гінгівіту тощо) передує ретельне оброблення порожнини рота антисептиками. Полоскання і зрошення сприяють різкому зниженню концентрації мікрофлори, видаленню розпаду часточок тканин, нальоту, слизу, злущеного епітелію, створюють несприятливі умови для життєдіяльності мікроорганізмів. Антисептичні речовини широко застосовують для лікування ясенних і пародонтальних кишень.
Серед антисептиків у пародонтології широко застосовують препарати галогенів, зокрема йоду (3-5% настойка йоду, 1% водний розчин йодинолу), хлору (0,25% розчин хлораміну), детергенти (0,5% розчин етонію, мірамістину, димексиду), окиснювачі (3% розчин водню пероксиду, 0,01-0,1% розчин калію перманганату), барвники (0,01-0,1% розчин етакридину лактату, 1% розчин метиленового синього) тощо. Виражений лікувальний ефект відзначають у разі введення у пародонтальні кишені йодинолу у вигляді 1% водного розчину або плівок, які подовжують лікувальну дію препарату. Комерційний препарат вокадин містить повідон-йод, при контакті зі слизовою оболонкою препарат поступово виділяє йод. Має широкий спектр протимікробної дії відносно бактерій, грибів та найпростіших.
Широко застосовують 0,2% розчин хлоргексидину глюконату, який ефективно пригнічує низку представників пародонтопатогенної мікрофлори, перешкоджає утворенню зубних бляшок (над’ясенних і під’ясенних). Препарат рослинного походження сангвіритрин, окрім антибактеріальної дії, розм’якшує зубні бляшки, полегшує їх видалення за допомогою зубної щітки. Комерційний препарат лістрин містить комплекс різних дезінфекційних сполук: фенольні олії, тимол, ментол, евкаліптол, метисаліцилат тощо. Препарат стоматидин містить гексетидин, справляє виражену протизапальну, знеболювальну та антисептичну дію проти більшості штамів бактерій та грибів (Для полоскання можна застосовувати комплексний розчин гівалекс, який містить гексетидин, холіну саліцилат, хлорбутанол, препарат справляє антибактеріальну дію на грампозитивну, грамнегативну мікрофлору (аеробну й анаеробну) та дріжджоподібні гриби. Холіну саліцилат також міститься в препараті у вигляді гелю – Холісал, що має протизапальну, знеболювальну та антисептичну дію.
Слабку антисептичну дію та неспецифічні протизапальні властивості має дімексид. Головною його особливістю є здатність проникати (самому і в поєднанні з іншими препаратами) через біологічні бар’єри вглиб тканин. Препарат не спричиняє непереносності, зменшує запальний набряк, справляє протиалергійну, противірусну і фібринолітичну дію, також підсилює проникнення низки лікувальних засобів. Його застосовують у вигляді 0,25% розчину для полоскань, 1-2% водних розчинів для промивання пародонтальних кишень, а також для розведення інших лікарських засобів.
Антибіотики можна застосовувати в комплексному лікуванні захворювань пародонта досить ефективно за умови чутливості до них умовно-патогенної мікрофлори ясенних та пародонтальних кишень. На жаль, вона поки що нечутлива до більшості антибіотиків. Основою ефективності антибіотиків є рівень чутливості умовно-патогенної мікрофлори порожнини рота та пародонтальних кишень до них. Суттєве значення мають характер патологічного процесу, ступінь його розвитку, стан імунобіологічних сил макроорганізму, біологічні властивості мікроорганізмів, які спричиняють те чи інше захворювання (обсіменіння, вірулентність, вид та інші властивості мікрофлори). Важливо враховувати спектр антимікробної дії окремих препаратів. Розрізняють антибактеріальні засоби моно- чи полімікробної дії. Засоби із широким спектром дії зазвичай більш різко пригнічують нормальну мікрофлору організму, частіше і швидше призводять до розвитку різних дисбактеріозів, зокрема кандидозу (препарати тетрацикліну). Полієнові антибіотики одночасно діють на бактерії та гриби (ністатин, леворин, декамін), відомі препарати, які впливають на бактерії та найпростіші (мономіцин, еритроміцин тощо). Слід також ураховувати характер антимікробної дії препаратів: бактерицидна або бактеріостатична. Бактеріостатичні речовини зазвичай є досить ефективними у разі легкого перебігу захворювання пародонта, бактерицидні показані в разі значного ослаблення захисних сил організму. Залежно від перебігу захворювання і загального стану організму хворого, антибіотики застосовують лише для місцевого лікування або призначають курс загального лікування. Останнє особливо показане в разі поєднання захворювання пародонта з ураженнями серцево-судинної системи (ендокардит тощо), імунодефіцитних станів, агресивного перебігу захворювань пародонта та у випадках, коли захворювання пародонта є вогнищем хронічного ротового сепсису. З іншого боку, при місцевому застосуванні антибактеріальних препаратів накопичуються більш ефективні концентрації препарату саме в місці захворювання, знижується небезпека виникнення системних побічних ефектів та утворення антибіотикостійких штамів мікроорганізмів тощо.
Для подовження тривалості дії антибактеріального препарату на мікрофлору пародонтальних кишень застосовують різні методи їх іммобілізації. Для цього застосовують насичені антибіотиками сорбенти, спеціальні смужки, диски, мікрогранули, гелі, колагенові матриці тощо. Такі лікарські форми препаратів легко можна вводити в пародонтальні кишені, де тривалий час вони підтримують ефективну бактерицидну концентрацію антибактеріального препарату. Найчастіше з цією метою в комерційних препаратах використовують хлоргексидин, тетрацикліни, метронідазол тощо.
Найпопулярнішою групою антибіотиків , яку широко застосовують для місцевого та загального лікування захворювань пародонта, є тетрацикліни (тетрацикліну гідрохлорид, доксициклін, рондоміцин, міноциклін тощо). Вони мають широкий спектр антибактеріальної дії (що важливо проти Actinobacillus actinomycetemcomitans), пригнічують ріст зубних бляшок та активність лейкоцитарних колагеназ Важливим для даних препаратів є те, що вони накопичуються в ясенній рідині в більшій, ніж у крові, концентрації. Свого значення не втратили і пеніциліни (ампіцилін, амоксицилін, аугментин тощо), які надзвичайно активні проти Porphiromonas gingivalis (F.A. Carranza, M.G. Newman, 1996). Іншим представником бета-лактамних антибіотиків є цефалоспорини: цефалотин, клафоран, кефзол тощо. Широко застосовують препарати, які здатні накопичуватися в кістковій тканині – лінкозаміди (лінкоміцин, кліндаміцин тощо). Серед макролідних антибіотиків застосовують еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин, спіраміцин, сумамед тощо. Перспективним є застосування даної групи антибіотиків із метронідазолом, унаслідок чого ефективніше пригнічується анаеробна мікрофлора пародонтальних кишень (P.A. Rotzetter et al., 1994). З групи флуороквінолонових антибіотиків (фторхінолонів) застосовують норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, темафлоксацин тощо. Дані препарати майже не пригнічують сапрофітну мікрофлору порожнини рота (K.S. Kornman, 1996).
Іноді відзначають неефективність лікування антибіотиками і розвиток різних ускладнень. Відсутність лікувального ефекту або побічна дія антимікробних засобів пов’язані з неправильним визначенням показань до цих препаратів та їх призначення, а також порушенням правил застосування. Широке і часто нераціональне застосування антибіотиків спричинило появу антибіотикостійких форм мікроорганізмів, змінило структуру збудників, що знизило ефективність антибіотикотерапії.
Мікроорганізми, які виділяються із пародонтальних кишень, особливо стрепто- і стафілококи, грамнегативні палички відрізняються високим ступенем патогенності та значною стійкістю до багатьох антибіотиків (О.І. Марченко, Ю.В. Дяченко та співавт., 1977; Ю.В. Дяченко, 1982). Найвищий відсоток стійких штамів виявляють до антибіотиків групи пеніциліну, тетрацикліну, левоміцетину, стрептоміцину.
У механізмі стійкості мікроорганізмів до антибіотиків основне значення має їх ензиматична інактивація. Для посилення антимікробної дії антибіотиків доцільним є їх застосування разом із протеолітичними ферментами. Ензими не лише знижують антибіотикорезистентність мікрофлори, а й значно посилюють антимікробну дію антибіотиків у разі сумісного застосування. Цей факт пояснюють здатністю протеаз вибірково розщеплювати нежиттєздатні тканини (некролітична дія), що створює добрі умови для впливу антибіотиків на мікробну клітину.
Вивчення антимікробної дії низки антибіотиків (мікроцид, стрептоміцин тощо) у поєднанні із трипсином, хімотрипсином, кристалічною проназою, терилітином на культуру золотистого стафілокока, виділеного із пародонтальних кишень, показало, що антимікробний ефект такого поєднання істотно перевищує дію лише одного антибіотика (М.Ф. Данилевський, Л.О. Хоменко, 1972). Ефективним виявилося поєднання хімопсину з норсульфазолом і левоміцетином. Більш виражену терапевтичну дію справляє комбінація протеолітичних ферментів з антибіотиками аміноглікозидної групи (неоміцину сульфат, мономіцин).
Одним із способів запобігання розвитку ускладнень антибіотикотерапії є зниження дози препарату, водночас її повинно бути достатньо для досягнення антимікробного ефекту. Зменшенню бактеріостатичної концентрації препарату сприяють деякі біологічно активні речовини: метилурацил, пентоксил тощо. Ці препарати знижують мінімальну суббактеріостатичну концентрацію левоміцетину і стрептоміцину для золотистого стафілокока в 5-8 разів. Для посилення і подовження антибактеріальної дії застосовують комбінації антибіотиків із сульфаніламідними препаратами, препаратами піримідинових основ, вітамінами.
Іншим способом підвищення ефективності антибіотикотерапії є поєднання антимікробних засобів, застосування антибіотиків резерву. Ці препарати слід застосовувати лише при тяжкому перебігу гострого виразкового, гангренозного гінгівіту, рецидивах абсцедування в разі загостреного перебігу генералізованого пародонтиту.
Добру дію справляють поєднання антибіотиків із кортикостероїдними препаратами (наприклад, тетрацикліну з гідрокортизоном та інші подібні поєднання; В.С. Іванов, 1998). Такі пасти і мазі додатково комбінують також із знеболювальними препаратами і вводять у пародонтальні кишені. Через можливе звикання до глюкортикостероїдів такі комбінації препаратів не рекомендують для тривалого використання, а лише для швидкого пригнічення явищ запалення в пародонті.
Також добре себе зарекомендували антибіотики, які мають виражену тропність до кісткової тканини (морфоциклін, лінкоміцин, кліндаміцин), тому їх застосування доцільне за наявності кісткових кишень, а також у разі анаеробної інфекції. Кліндаміцин є високоефективним проти більшості пародонтопатогенних мікроорганізмів. Добре проникають у кісткову тканину фузидин-натрій, який ефективний у разі стафілококової інфекції, стійкий до інших антибіотиків. Свого значення не втратили й такі антибіотики, як тетрацикліни, рифаміцин тощо. Однак слід пам’ятати, що застосування антибіотиків групи тетрациклінів у дітей у період морфогенезу і мінералізації зубів може призвести до гіпоплазії твердих тканин зуба і забарвлення коронок зубів («тетрациклінові зуби»). Пеніциліни можуть спричиняти різні алергійні реакції, ципрофлоксацин – ураження нервової системи, кліндаміцин – псевдомембранозний коліт тощо. Загальне застосування антибіотиків може призвести до виникнення антибіотикорезистентних штамів пародонтопатогенних мікроорганізмів. У разі призначення загального тривалого курсу лікування антибіотиками слід попередити хворого про несумісність такого лікування із вживанням алкоголю, особливо в пацієнтів похилого віку.
Необхідність загального застосування антибактеріальних препаратів (і зокрема антибіотиків) спричинена наявністю широкого зв’язку між захворюваннями пародонта й ураженнями внутрішніх органів, особливо серцево-судинної системи (мал. 309). В останньому випадку реакції-відповіді організму на вплив хронічного запалення у пародонті включають вивільнення значної кількості високоактивних медіаторів, які сприяють коронаротромбозу і ангіоспазму. Тому на сьогодні показанням до системного призначення антибіотиків у разі захворювань пародонта є наявність в анамнезі ендокардиту, вроджених та набутих вад серця, операцій на серці тощо (J.D. Manson, B.M. Eley, 1995). Окрім того, системне призначення антибіотиків показане у разі генералізації інфекції (наприклад у разі імунодефіцитних станів), агресивному пародонтиті (J. Slots, T.E. Rams, 1990).
Під час застосування сильнодіючих антибактеріальних засобів може пригнічуватися не лише умовно-патогенна (пародонтопатогенна), а й сапрофітна мікрофлора порожнини рота. Ця мікрофлора в порожнині рота виконує низку функцій, необхідних для життєдіяльності макроорганізму. Зокрема, забезпечує неспецифічний захист від умовно-патогенних бактерій шляхом мікробного антагонізму, пригнічуючи їх розмноження; продукує фактори імунного захисту, стимулює синтез інтерферону, цитокінів, секреторних імуноглобулінів тощо. Тому в процесі застосування антибактеріальних засобів слід це враховувати і проводити відповідну корекцію мікрофлори, яка спрямована на:
– усунення надлишкового обсіменіння порожнини рота умовно-патогенною мікрофлорою;
– відновлення нормальної мікрофлори порожнини рота за рахунок використання пробіотиків;
– корекцію місцевих факторів неспецифічного захисту (шляхом, наприклад, застосування лізоциму);
– корекцію імунологічної реактивності макроорганізму.
Для відновлення мікробної рівноваги порожнини рота застосовують еубіотики та пробіотики мікробного та немікробного походження. Вони містять живі мікробні культури, які в нормі є в організмі людини, або їх метаболіти. Зокрема, застосовують імудон, який містить лізати різних видів мікроорганізмів. Препарат підвищує місцевий імунітет, нормалізує склад мікрофлори, справляє антибактеріальну дію, підвищує вміст лізоциму в слині. Це дає підстави стверджувати, що ці препарати справляють також імуномодулюючу дію. Аналогічно діють ІРС-19, лактобактерин, який являє собою ліофілізовану масу живих лактобацил. Подібну дію справляють й інші еубіотики: наріне, ацилакт, біфідумбактерин, колібактерин, біфікол тощо.
Пробіотики містять спори бактерій та ферменти мікробної природи, які здатні пригнічувати ріст патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів. Застосовують біоспорин, споробактерин, гінеспорин тощо.
Сульфаніламідні препарати переважно застосовують для введення в пародонтальні кишені, включають до складу лікувальних паст і пародонтальних пов’язок з метою розширення спектра їх антимікробної дії. Також уводять до складу комбінованих антимікробних препаратів типу інгаліпту, триметазолу. Для місцевого та загального лікування захворювань пародонта застосовують сульфадимезин, сульфапіридазин, сульфален, сульфадиметоксин, етазол; комбіновані препарати: бісептол, інгаліпт тощо.
Нітрофуранові препарати мають велику популярність унаслідок широкого спектру антибактеріальної дії, низької токсичності; слабко зв’язуються з білками, до них повільно розвивається резистентність мікроорганізмів. За спектром антибактеріальної дії нітрофурани близькі до антибіотиків широкого спектру дії, а іноді їх навіть перевищують. Одночасно нітрофурани спричиняють деяку активацію захисних сил організму, стимулюють фагоцитарну активність лейкоцитів. Широко застосовують 0,02-0,05 розчини фурациліну, фурадоніну, фурагіну та ін. Показана висока ефективність застосування 0,1% розчину фурагіну в поєднанні з протизапальними препаратами (мефенаміну натрієва сіль, піримідант), вітамінами тощо.
Похідні 8-нітроксоліну справляють виражену антибактеріальну, протигрибкову та протипротозойну дію, характеризуються низькою токсичністю та здатністю гальмувати клітинну проліферацію. Препарати відносно добре розчиняються у воді. Застосовують такі препарати: хінозол, хініофон, нітроксолін (5-НОК) тощо. Їх використовують у вигляді 1-2% водних розчинів для аплікацій, зрошень, інстиляцій у пародонтальні кишені, вводять до складу паст, пародонтальних пов’язок. Застосування
5-НОК у поєднанні з протеолітичними ферментами значно підвищує їх взаємну клінічну ефективність.
Протигрибкові препарати. Необхідність їх використання зумовлена наявністю різної грибкової флори (найчастіше дріжджоподібних грибів) у пародонтальних кишенях. З цією метою широко застосовують протигрибкові полієнові антибіотки – ністатин, леворин (5% ністатинова, 5% леворинова мазі, леворину натрієва сіль – 100000 ОД на 5 мл дистильованої води для аплікацій, електрофорезу).
До протигрибкових препаратів відносять також бічетвертинні амонієві сполуки, наприклад декамін. Він ефективний у разі місцевого застосування проти грибів роду Candida. Препарат малорозчинний у воді. Застосовують у вигляді 0,5-1% мазі, яку вводять у міжзубні проміжки, пародонтальні кишені під лікувальну пов’язку. До бічетвертинних сполук відносять також декаметоксин, який має антибактеріальну, фунгіцидну дію. Застосовують 0,01-0,02% розчини для полоскань і зрошень порожнини рота, промивання пародонтальних кишень.
Протикандидозну дію справляють анілінові барвники (1-2% розчин метиленового синього тощо); препарати йоду (розчин Люголя у гліцерині 1:1, йодинол, йодицерин тощо), 1-2% розчини натрію гідрокарбонату (харчова сода), 5% спиртовий розчин прополісу; солі жирних кислот – каприлати натрію, амонію (0,5-1% розчини). Ефективно діють клотримазол (канестен), який застосовують у вигляді 1% розчину або 1% мазі для введення в пародонтальні кишені. Використовують також нізорал (0,2 г на добу), пімафуцин (0,2 г 4 рази на добу), ламізил (0,125 г 4 рази на добу) тощо. Протигрибкову дію справляють також препарати рослинного походження: лютенурин тощо.
Протипротозойні препарати призначені для пригнічення вегетуючих у пародонтальних кишенях найпростіших, здебільшого це ротова трихомонада. Проте ці препарати мають виражену дію протианаеробних мікроорганізмів, чимала кількість яких вегетує в пародонтальних кишенях. Зокрема, метронідазол ефективно пригнічує ріст облігатних анаеробів зубної бляшки, таких як P. gingivalis, P. intermedia тощо. Також ці препарати підвищують ефективність дії антибіотиків (наприклад, тетрациклінів, бета-лактамових, флуорквінолових актибіотиків тощо) проти A. actinomycetemcomitans. Застосовують метронідазол (трихопол) у вигляді 1% водної суспензії для аплікацій та інстиляцій у пародонтальні кишені. Сьогодні випускають офіцинальні препарати 25% розчину метронідазолу бензоату в спеціальних шприцах для безпосереднього введення в пародонтальні кишені (мал. 380). За наявності великої кількості трихомонад (частіше – при симптоматичному виразковому гінгівіті) препарат призначають per os курсами по 7-15 днів. Високоефективним є застосування метронідазолу у вигляді гелю для ясен метрогіл дента. Протитрихомонадну активність мають тинідазол (фасижин), 1% водний розчин трихомоноциду, 2,5% суспензія нітазолу, розчини метиленового синього, ваготилу, нітрофуранів (фуразолідон) тощо. Дані препарати вводять у пародонтальні кишені при хронічному перебігу процесу і під лікувальну пародонтальну пов’язку.
Антибактеріальні препарати рослинного походження. Застосовують багато різних препаратів (М.Ф. Данилевський, Т.В. Зінченко, М.А. Кодола, 1984). Зазвичай ці засоби справляють не лише антибактеріальну, а й протизапальну, дубильну, стимулюючу дію тощо. Вони відрізняються від інших медикаментів відсутністю антигенних властивостей. Ці засоби готують у вигляді відварів, настоянок, одержують із танінвмісних рослин.
Так, настоянка календули (нагідок) містить кератиноїди, дубильні та інші речовини, які справляють антисептичну, протизапальну та слабку знеболювальну дію. Сальвін одержують із листя шавлії, справляє протизапальну й дубильну дію, його застосовують у вигляді 0,1-0,25% водно-спиртового розчину для зрошень, промивання пародонтальних кишень. Сангвіритрин (1% розчин) готують із надземної частини маклеї (беконії) серцеподібної і дрібноплідної. Йому властивий широкий спектр антимікробної дії – впливає на грампозитивні та грамнегативні бактерії, дріжджоподібні гриби та трихомонади. Трава звіробою містить ефірні олії, вітаміни, танін тощо; листя шавлії – фітонциди, ефірні олії, танін тощо; кора дуба – галотонін, вуглеводи, смоли тощо, квітки ромашки – ефірні олії, флавінові сполуки, які справляють протизапальну, протиалергійну, слабку бактерицидну дію та прискорюють процес регенерації епітелію.
Ромазулан містить екстракт та ефірні олії ромашки, має протизапальні та дезодоруючі властивості. Мараславін (витяжка із полину, гвоздики, чорного перцю тощо) пригнічує ріст грануляційної тканини в пародонтальних кишенях, справляє склерозивну та судинозвужуючу дію. Застосовують також юглон (0,2% спиртовий розчин), виділений із зеленої шкірки грецького горіха, лютенурин (0,2% розчин).
У разі гострих запальних та загостренні дистрофічно-запальних процесів показане використання засобів, які не мають дубильної дії: настоянок календули, чистотілу, шавлії, софори японської, звіробою, листя кропиви тощо. Для полоскань та інстиляцій у пародонтальні кишені спиртові розчини обов’язково розчиняють у воді у співвідношенні 30-50 крапель на 100 мл води. Окрім того, під час уведення в пародонтальні кишені ці препарати доцільно розчиняти в рициновій, ялицевій чи іншій олії, ялицевому бальзамі.
У разі хронічних запальних процесів (хронічного перебігу генералізованого пародонтиту) можливе також застосування засобів, що мають дубильну дію: відвари кори дуба, трави череди тощо. Для лікування продуктивних процесів ясен (гіпертрофічного гінгівіту) ефективним є використання аплікацій (експозиція 30 С – 1 хв) ваготилу, бефунгіну, чистотілу, мараславіну.
Застосовують також природні антимікробні препарати: новоіманін (0,1% спиртовий розчин звіробою), 0,5% розчин натрію уснінату, 0,25% розчин хлорофіліпту (містить суміш хлорофілу з листя евкаліпту), 0,2% розчин сангвіритрину, настоянку софори японської тощо. Вони діють переважно на грампозитивні мікроорганізми, у тому числі на стафілококи, які стійкі до пеніциліну. Хлоргексидину біглюконат (0,25%) розчин справляє бактерицидну, антисептичну та фунгіцидну дію.
У разі ураження пародонта у хворих на сифіліс чи туберкульоз виникає необхідність застосування специфічних засобів для лікування цих інфекцій. Поряд зі специфічною загальною терапією хворим на сифіліс місцево призначають засоби спрямованого впливу (на бліду трепонему), наприклад, 10% суміш осарсолу в персиковій олії тощо. Хворим на туберкульоз призначають 5-10% розчин ізоніазиду (тубазиду), 5% розчин салолу, 3% розчин натрію парааміносаліцилату (ПАСК) тощо.
Стимуляція репаративних процесів посідає значне місце в комплексному медикаментозному лікуванні. Включає в себе засоби патогенетичної та симптоматичної терапії і спрямована на поліпшення процесів обміну в уражених тканинах пародонта і стимуляцію репаративної регенерації. Спрямована на відновлення уражених, зруйнованих тканин пародонта, загоєння виразок його тканин, дна пародонтальних кишень тощо. Окрім того, вони нормалізують дистрофічні процеси в пародонті. Застосовують засоби, спрямовані на поліпшення процесів обміну в уражених тканинах пародонта і стимуляцію репаративної регенерації. Стимулюючі властивості мають похідні піримідинових основ, вітамінні препарати, засоби рослинного походження, оксигенотерапія. Подібну дію, певним чином, справляють і нестероїдні протизапальні препарати, кислота мефенамінова та її солі тощо.
Препарати піримідинових основ виявляють анаболічну та антикатаболічну активність. Прискорюють процеси клітинної регенерації, стимулюють клітинні та гуморальні чинники захисту, лейкопоез; мають протизапальну активність. Їх застосування значно підвищує активність антибіотиків і сульфаніламідних препаратів, запобігає проявам їх побічної дії. Піримідини знімають або помітно знижують такі негативні властивості антибіотиків і сульфаніламідних препаратів, як пригнічення захисних реакцій організму, процесів регенерації, розвиток алергійних реакцій.
З-поміж похідних піримідинових основ широко застосовують метилурацил (метацил). Препарат не має місцевої токсичної дії, послаблює ексудативно-альтеративні зміни у тканинах, які можуть призвести до їх некрозу. Також перешкоджає надлишковому утворенню та розростанню грануляційної тканини в пародонтальних кишенях. Препарат застосовують для ліквідації запалення і стимуляції регенеративних процесів у тканинах пародонта після кюретажу пародонтальних кишень. Зазвичай його застосовують у комбінації з антибактеріальними (антибіотики тощо) препаратами у вигляді 10% емульсії або пасти для аплікації на ясна та введення в пародонтальні кишені. Після його застосування в комплексному лікуванні у тканинах пародонта нормалізується обмін глікогену, нуклеїнових кислот, накопичуються нейтральні глікозаміноглікани, що свідчить про процеси рубцювання у сполучнотканинній основі ясен.
Аналогічну дію справляє пентоксил, але його місцеве застосування обмежене внаслідок вираженого гіркого смаку.
Вітаміни. Їх використання на основі численних досліджень цілком закономірно можна вважати за патогенетичне лікування. У комплексному лікуванні широко застосовують цілу низку вітамінів: С, Р, Е, К, А, групи В, U тощо.
Вітамін С має широкий спектр біологічної дії: сильно виражена відновна дія, регуляція окисно-відновних процесів, згортання крові та регенерації тканин; синтез колагену, гіпосенсибілізуюча дія тощо. Однією з найважливіших фізіологічних функцій аскорбінової кислоти є її участь у синтезі колагену і нормалізації проникності капілярів.
Вітамін С вводять до складу розчинів, емульсій, паст за допомогою електрофорезу, комбінують з іншими вітамінами (вітамін Р) та протизапальними засобами. Показана висока ефективність поєднаного застосування аскорбінової кислоти з іншими вітамінами, що потенціює їх взаємну дію. Найдоцільнішим є застосування вітаміну С у поєднанні з рутином, кверцетином. Запропонований препарат галаскорбін – комплексна сполука натрієвих солей аскорбінової та галової кислот, яка має С- та
Р-вітамінну активність, в’яжучу дію.
До групи вітамінів Р відносять низку речовин – флавоноїдів, які разом з аскорбіновою кислотою беруть участь у різних біологічних, окисно-відновних процесах, гальмують дію гіалуронідази, зменшують проникність та крихкість капілярів, мають антиоксидантні властивості. Вітамін Р застосовують у вигляді таких препаратів: рутин, аскорутин, кверцетин, вітамін Р. Їх уводять до складу емульсій, паст. Можна поєднувати введення водних розчинів вітаміну Р з аскорбіновою кислотою шляхом електрофорезу (5% розчин аскорбінової кислоти і 1% розчин вітаміну Р).
Патогенетичну дію при лікуванні генералізованого пародонтиту справляє вітамін Е (М.Ф. Данилевський, 1968). Під цією назвою відома низка сполук (токоферолів), найбільш активним серед яких є a-токоферол. Вітамін Е є природним антиоксидантом, бере участь у біосинтезі гему та білків, проліферації клітин, тканинному диханні та інших важливих процесах клітинного метаболізму.
Вітамін Е застосовують у вигляді 30% олійного розчину токоферолу ацетату, який входить до складу емульсій, паст, лікувальних пародонтальних твердних пов’язок тощо. До їх складу також включають антибактеріальні, протизапальні, знеболювальні, кератопластичні та інші препарати. Ефективним є його вживання разом з вітаміном А (3,44% олійний розчин ретинолу ацетату), вітаміном К (1% водний розчин вікасолу) та ін. Застосовують поєднання токоферолу та інших антиоксидантних препаратів (дибунол) разом з препаратами, які впливають на процеси тканинного метаболізму: теонікол, етимізон, ліпоцеребрин тощо.
Вітамін К (антигеморагічний, або коагуляційний, вітамін) бере участь в утворенні протромбіну і сприяє нормальному згортанню крові. Особливо ефективний у разі підвищеної кровоточивості ясен. Застосовують у вигляді 1% водного розчину вікасолу. При поєднаному застосуванні вітаміну К разом із вітамінами А і Е їх дія взаємно посилюється.
Вітамін А має значний вплив на бар’єрну функцію шкіри, слизових оболонок та їх епітелію. Впливає на проникність клітинних мембран, бере участь у синтезі білків та окисно-відновних процесах. Місцево його застосовують у вигляді 3,44% олійного розчину ретинолу ацетату в комбінації з антибактеріальними, протизапальними, знеболювальними та іншими препаратами; уводять до складу емульсій, паст, сумішей тощо. При поєднаному застосуванні з вітамінами Е і К (препарати аекол, аевіт тощо) їх дія взаємно посилюється.
Вітаміни групи В належать до складу коферментів більшості ензимів, які беруть участь в окисно-відновних процесах, синтезі та обміні білків, ліпідів, вуглеводів. У вигляді водних розчинів (3% розчину тіаміну броміду, 1% розчину нікотинової кислоти, 5% розчину піридоксину гідрохлориду тощо) їх уводять до складу емульсій, сумішей, паст у комбінації із протизапальними, антибактеріальними та іншими медикаментозними препаратами.
Близький до них за механізмом дії вітамін U – метилметіонінсульфонію хлорид – стимулює регенерацію тканин (пластикостимулювальна дія), має антигістамінну дію. Лікувальний ефект зумовлений властивостями вітаміну U етилювати гістамін, перетворюючи його в неактивний метилгістамін. Препарат також певною мірою має болетамуючу та протизапальну дію. Застосовують у вигляді 5% розчину метилметіонінсульфонію хлориду, який уводять до складу емульсій, паст, сумішей тощо. Ефективність застосування даного вітаміну посилюється в разі поєднаного застосування разом із вітамінами А і Е.
У разі розвитку дистрофічно-запальних процесів у пародонті різко знижується інтенсивність тканинного дихання, порушуються окисно-відновні процеси. Тому дуже важливо застосовувати засоби, які нормалізують метаболізм тканин пародонта і діяльність ферментативних систем. Такої нормалізації можна досягти за допомогою ферментів, інгібіторів протеїназ, білкових анаболізаторів. Застосовують різноманітні протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, хімопсин, терилітин тощо), препарати рибонуклеази і дезоксирибонуклеази тощо. Із засобів – інгібіторів протеолізу – найчастіше застосовують контрикал (трасилол), амбен, кислоту амінокапронову тощо.
Окрім препаратів, що посилюють оксигенацію, застосовують також антиоксиданти, а саме: токоферолу ацетат (вітамін Е), аскорбінову кислоту (вітамін С), дибунол, спіруліну тощо. Антиоксидантну активність мають також гепатопротектори: метіонін, карсил, легалон тощо. Ефективно поєднувати антиоксидантні препарати, а також їх сумісно призначати із засобами, які впливають на процеси тканинного метаболізму: теонікол, етимізон, плаферон, ліпоцеребрин, димесфон, препарати селену тощо.
Стимулюють регенерацію тканин препарати глікозаміногліканів – хонсурид, лоруніт. Їх уводять у пародонтальні кишені, застосовують для аплікацій (розводять у розчинах анестетиків), уводять до складу лікувальних паст у комбінації із нітрофуранами, димексидом, кератопластичними препаратами. Аналогічну дію справляє солкосерил – білковий екстракт крові великої рогатої худоби. Його призначають у вигляді мазей або розчину, а також у поєднанні з іншими медикаментозними препаратами.
На даному етапі, поряд із синтетичними медикаментозними препаратами, широко застосовують і препарати рослинного походження. Лікувальна цінність лікарських рослин зумовлена складним поєднанням у них різних біологічно активних речовин, які справляють протизапальну, антибактеріальну дію і стимулюють регенерацію тканин. Тому для стимуляції процесів репаративної регенерації успішно використовують низку препаратів рослинного походження, описаних вище. Застосовують також препарати женьшеню, хлорофіло-каротинову пасту, препарати алое (сік, екстракт), календули, сік каланхое, ефірні олії, каротолін, гербадонт та багато інших.
Нестероїдні протизапальні засоби (кислота мефенамінова, її натрієва сіль, піримідант) поряд із вираженими протизапальними властивостями певною мірою стимулюють загоєння тканин. Вони знижують підвищену в разі запалення проникність клітинних мембран, знеболюють тканини, ефективно впливають на алергійні запальні реакції. Водні 1% розчини цих препаратів застосовують для аплікацій, оброблення пародонтальних кишень, уводять до складу паст тощо.
Вплив на дистрофічні процеси в пародонті є важливим компонентом на даному етапі лікування. З цією метою застосовують засоби, які безпосередньо діють на тканини пародонта, а також мають загальний вплив на організм, регулюючи його гомеостаз і таким чином зменшують інтенсивність дистрофічного процесу в пародонті. Таку дію мають антибактеріальні препарати та протизапальні засоби.
Патогенетично обґрунтованим слід вважати застосування засобів і методів, спрямованих на нормалізацію функції судин, а також метаболічних процесів. Для нормалізації стану судин, поліпшення обмінних процесів у тканинах пародонта та усунення явищ гіпоксії застосовують електрофорез водних розчинів вітамінів С, Р, групи В. Ефективним є ультрафонофорез токоферолу ацетату, ретинолу ацетату. Ці засоби сприяють розширенню спазмованих і мобілізації резервних капілярів, поліпшують трофіку тканин пародонта.
Позитивний вплив на тканини пародонта має оксигенотерапія. Уведення кисню зменшує гіпоксію тканин, поліпшує окисно-відновні процеси.
Сприятливо впливають на дистрофічний процес фізичні методи лікування (масаж, гідромасаж, дарсонвалізація, ультразвукотерапія тощо), які поліпшують і стимулюють метаболічні процеси в пародонті. Посилює регенерацію ціла низка препаратів, які мають стимулюючу дію на кісткову тканину. Застосовують електрофорез 1% розчину натрію фториду, 10% розчину кальцію глюконату, 10% розчину кальцію хлориду, 5% розчину кальцію лактату, 2-3% розчину кальцію гліцерофосфату.
У патогенетичній терапії генералізованого пародонтиту суттєве значення має стимуляція репаративних процесів у кістковій тканині. З цією метою можна використовувати біогенні стимулятори (алое, ФіБС, спленін тощо) у вигляді ін’єкцій, уведення в тканини пародонта шляхом електрофорезу або фонофорезу.
Стимулювати відновні процеси можна безпосереднім уведенням (наприклад, під час хірургічних втручань) різних трансплантатів – автокістка, консервована і ліофілізована кістка, консервований хрящ, кістковий мозок тощо.
Важливим напрямком у терапії дистрофічних проявів у пародонті є стимуляція остеобластної стадії репаративного остеогенезу. На цьому принципі ґрунтується застосування різних специфічно діючих сироваток, наприклад, остеогенної цитотоксичної сироватки (М.Ф. Данилевський та співавт., 1976).
Кератопластичні препарати застосовують для поліпшення процесів епітелізації, якими завершується регенерація та рубцювання пародонтальних кишень, виразкових поверхонь на слизовій оболонці ясен тощо. Подібні властивості мають і засоби, які стимулюють репаративну регенерацію, проте в деяких препаратів кератопластична дія виражена більш яскраво.
У першу чергу, це вітамін А та ретиноїди. Вони збільшують кількість мітозів у епітеліальних клітинах і таким чином стимулюють епітелізацію. Крім того, вітамін А є природним складником епітеліальних клітин, яка підтримує синтез РНК і сульфітованих глікозаміногліканів. Застосовують 3,44% і 6,88% олійні розчини ретинолу ацетату, ретинолу пальмітату (у 1 мл 100000 МО), а також комбіновані препарати, що містять вітамін А: аевіт, аекол, вінілін (бальзам Шостаковського); аерозольні препарати – вінізоль, ліоксазоль. Чималу кількість ретиноїдів містять препарати рослинного походження: олія обліпихи, шипшини, каротолін тощо. За хімічною будовою подібним до вітаміну А є цитраль – 1% спиртовий розчин препарату справляє пластикостимулюючу, а також дезодоруючу, гіпосенсибілізуючу, знеболювальну дію.
Кератопластичну дію справляють деякі анілінові барвники: 1% водний або гліцериновий розчин метиленового синього, 0,1% розчин етакридину лактату. Їх застосовують для введення в пародонтальні кишені, аплікацій на ерозивні та виразкові поверхні.
Загальна тактика медикаментозного лікування. Обсяг та послідовність застосування тієї або іншої групи медикаментозних препаратів залежить від таких факторів: форми симптоматичного гінгівіту, характеру перебігу запального або дистрофічно-запального процесу в пародонті (гострий, хронічний або загострений), ступеня розвитку генералізованого пародонтиту, наявності вмісту та мікробного складу пародонтальних кишень.
Залежно від форми симптоматичного гінгівіту (катаральний, гіпертрофічний або виразковий) та його перебігу (хронічний, загострений), медикаментозне лікування проводиться за описаними вище схемами лікування самостійних гінгівітів. Уведення медикаментозних засобів у пародонтальні кишені проводять одночасно і паралельно з лікуванням симптоматичного гінгівіту . Раніше застосовували спеціальні медикаментозні препарати, які спричиняли склеротизацію м’яких тканин та рубцювання пародонтальних кишень (наприклад, піоцид). Тепер такі деструктивні методи не використовують, для ліквідації пародонтальних кишень необхідно застосовувати хірургічні методи, які дають значно кращі результати лікування. Характер перебігу генералізованого пародонтиту впливає на форми лікарських засобів, які вводяться в пародонтальні кишені. У разі загострення дистрофічно-запального процесу, наявності великої кількості серозно-гнійних або гнійних виділень з пародонтальних кишень необхідні на даному етапі лікарські засоби застосовують переважно у вигляді розчинів, емульсій, лініментів. Застосування паст може спричинити утруднення виходу з пародонтальних кишень ексудату і підтримати або ж знову спричинити загострення процесу. Після пригнічення явищ загострення запального процесу, окрім вищеперелічених лікарських форм, можна використовувати також пасти, мазі, пародонтальні пов’язки. Зменшення проявів запалення, об’єму виділень з пародонтальних кишень знижує ризик загострення процесу при заповненні пародонтальної кишені пастою.
Одним із важливих аспектів комплексного лікування захворювань пародонта і, зокрема, генералізованого пародонтиту є детоксикація тканин пародонта. З цією метою застосовують різноманітні сорбенти. Вони вибірково сорбують з патологічного вогнища продукти розпаду тканин, токсини мікроорганізмів та інші шкідливі речовини. Таким чином, вони мають детоксикаційну імунокоригуючу, протизапальну дію, стимулюючи процеси загоєння. Сорбенти можна попередньо доповнити різноманітними медикаментозними препаратами, які поступово будуть виділятися у вогнищі ураження пародонта. Це посилює і пролонгує дію цих медикаментозних препаратів. Застосовують аплікаційні сорбенти, ентеросорбенти та гемосорбенти. За своєю будовою розрізняють такі види сорбентів: вуглецеві (карболен, карбогель); веста, карбосорб, «днепр», актилен; кремнеземні (полісорб, аеросил, ентеросгель, сіллард П; кремнеземні комбіновані органомінеральні (поліметилсилоксан, полівінілпіролідон, поліетиленгліколь); природні полімерні сорбенти (на основі целюлози, пектину, білої глини).
Останніми роками застосовують переважно медикаментозні препарати, іммобілізовані на певних підкладках, основах. Це можуть бути сорбенти, смужки та диски, виготовлені із вінілацетату, акрилу чи колагену. Іммобілізація препарату забезпечує тривале рівномір
Ідіопатичні хвороби из прогресуючим лізисом тканин-парадонтоліз
Пародонтоліз
( ідіопатичні захворювання з прогресуючим лізисом тканин пародонту) – в дану групу включені такі захворювання , як синдром Папійона – Лефевра , нейтропенія , імунодефіцитні стани ( агаммаглобулінемія та ін), цукровий діабет , особливо дитячий або діагностований , еозинофільна гранульома , хвороби Летерера – Зіве і хенд – Шюллер – Крісчен ( гистиоцитоз X) і ін
Ці захворювання не вкладаються у наведені раніше нозологічні форми в силу особливостей клінічних проявів і прогнозу .
Для більшості з них провідними є такі ознаки .
Неухильне прогресування руйнування всіх тканин пародонта: ясна , періодонта , кісткової тканини, що супроводжується випаданням зубів протягом 2-4 років .
Порівняно швидке утворення пародонтальної кишені з виділенням гною , зміщенням , дистопією зубів.
Своєрідні зміни рентгенологічної картини: переважання швидко прогресуючого розсмоктування кісткової тканини з утворенням лакун і повним розчиненням кісткової речовини протягом порівняно короткого періоду часу.
У кістковій тканині переважають процеси остеолізу , мабуть , внаслідок активації ферментних систем остеоцитів , виражених обмінних порушень , специфічних мікроангіопатій (наприклад , при цукровому діабеті ) .
За таких синдромах , як долонно- підошовний кератоз , нейтропенія , діти втрачають спочатку тимчасові зуби , а потім, у міру прорізування , і постійні .
Зазвичай в таких випадках вдається виявити ту чи іншу форму патології , яка поєднується з іншими клінічними проявами , характерними для нейтропенії , цукрового діабету та ін
Еозинофільна гранульома
Еозинофільна гранульома зустрічається в клінічній практиці у вигляді дифузної і вогнищевої форм . Спостерігається і у дітей. У порожнині рота розвивається гінгівіт , супроводжуваний утворенням пародонтальних кишень , рухливістю зубів. На ранніх стадіях хвороби прояви в порожнині рота часто бувають першими і єдиними симптомами. Рентгенологічно визначаються остеопороз і розсмоктування кісткової тканини. При осередкової формі процес носить обмежений характер з вираженою компенсаторною реакцією (зона склерозу по периферії вогнища розрідження ) . Патоморфологічна картина характеризується скупченням ретикулярних клітин , еозинофілів , лімфомакрофагальной інфільтрацією .
Хвороба Леттерера – Зіве .
Важкий перебіг характеризується лихоманкою , блідістю шкірних покривів , адинамией , схудненням і втратою апетиту , гепато – і спленомегалією . У порожнині рота відзначаються явища генералізованого па – родонтіта з прогресуючим остеолізом кісткової тканини. Рентгенологічно визначаються остеопороз , дифузне розсмоктування міжальвеолярних перегородок і осередкове – тіла щелепи.
Хвороба хенд – Шюллер – Крісчен .
Також відноситься до ретікулогістіоцітоз Клінічно проявляється нецукровий діабет , екзофтальмом , пухлиноподібними утвореннями в кістках , затримкою в рості і розвитку . У період виражених симптомів клінічні прояви порожнини рота нагадують картину генералізованого пародонтиту . Рентгенологічно визначається деструкція кісткової тканини альвеолярних відростків щелеп .
Синдром Папійона – Лефевра . Характеризується прогресуючим остеолізом кістки альвеолярного відростка щелеп , який припиняється з випаданням зубів. Етіологія невідома. Успадковується за аутосомно – рецесивним типом. Синдром супроводжується гіперкератозом і лущенням долонь , підошов. Клінічні та рентгенологічні ознаки змін ясенних тканин укладаються в картину генералізованого пародонтиту . Гістологічно виявляється інфільтрат , що заповнює всю ясна і складається переважно з плазматичних клітин. Лікування симптоматичне .
Синдром Папійона – Лефевра – це спадкове аутосомно -рецесивне захворювання, обумовлене мутацією ( виявлено понад 40 видів мутацій ) гена , відповідального за продукцію і функцію ферменту катепсину С. Катепсин С бере участь в активації серинових протеїназ , які необхідні для формуванні імунної і запальної відповіді організму , включаючи фагоцитарну функцію. Катепсин С необхідний для нормального розвитку і збереження цілісності епітеліальних шкірних покривів. Так як епітелій ясенної жолобка і зубодесневого прикріплення представляє першу лінію антибактеріальної захисту ясна , порушення його диференціації через недостатність функції катепсину С, так само як і зниження фагоцитарної активності гранулоцитів , сприяють механічних пошкоджень бар’єру і підвищенню чутливості пародонту до бактеріальних інфекцій .
Синдром Папійона – Лефевра зустрічається рідко ( 1 випадок на 1 млн ) , не має расових і статевих відмінностей , проявляється в ранньому дитячому віці. Провідні ознаки даного синдрому – долонно- підошовний дискератоз який виявляється відразу після народження дитини і прогресуюче ураження пародонту ( рис. 30-16 , в) , що з’являється після прорізування перших зубів і призводить до передчасної втрати тимчасових і постійних зубів. До 4-5 років дитина втрачає всі тимчасові зуби , до 12-14 років всі постійні . У більшості пацієнтів дискератоз поєднується з пародонтоліз , рідко зустрічаєте ! ізольований долонно- підошовний гіперкератоз або пародонтоліз , вкрай рідко пародонтоліз слабо виражений і з’являється в старшому віці.
Клінічно синдром Папійона – Лефевра характеризується зроговінням кожн долонь і стоп : ділянки гіперкератозу чергуються з ділянками підвищеного слущивания епідермісу. На шкірі ліктів і колін , тильній поверхні рук і ніг утворюються осередки еритеми , сухості і лущення , псоріазоподібні бляшки. Ступінь кератоза варіює від легкого лущення до надмірного зроговіння шкіри. Стан шкіри погіршується в зимовий період , аж до появи глибоких хворобливих тріщин. Гістологічно в ділянках ураження шкіри виявляють гіперкератоз , іноді паракератоз , акантоз , невеликі периваскулярні запальні інфільтрати.
У дітей з синдромом Папійона – Лефевра знижена опірність інфекції , вони часто хворіють , характерний розвиток гнійних інфекцій шкіри , які можуть ускладнитися бактеріємією і абсцесом печінки. У багатьох пацієнтів визначаються дистрофічні зміни нігтів ( поперечні борозни , узури ) і гіпергідроз , що викликає неприємний смердючий запах долонь і підошов. Рідше виявляють внутрішньочерепні кальцифікати , деформуючий артроз , остеопороз і остеоліз фаланг , підвивихи міжфалангових суглобів. При поглибленому дослідженні у дітей з синдромом Папійона – Лефевра виявляють зниження функції нейтрофілів , лімфоцитів або моноцитів. Загальний стан дітей порушується рідко , тільки при ускладненнях бактеріальних інфекцій.
Розвиток і прорізування зубів відбувається в звичайні терміни. Перші ознаки запалення ясен з’являються в період прорізування тимчасових зубів. Гінгівіт швидко переходить в пародонтит , утворюються пародонтальні кишені з гнійними виділеннями і грануляціями , абсцедированием , розвивається деструкція пародонту , оголюються корені зубів , зуби стають рухливими , змінюють своє положення , випадають. На рентгенограмі визначаються лакунарні і воронкоподібні вогнища деструкції кісткової тканини щелеп .
Після втрати тимчасових зубів запальний процес зупиняється , деструкція альвеолярної кістки припиняється , ясна виглядає здоровою. При прорізуванні постійних зубів патологічний процес відновлюється і призводить до їх втрати . Лише іноді треті моляри залишаються неураженими . Руйнування кісткової тканини повністю припиняється після випадання всіх постійних зубів.
Прогресивні ідіопатичні захворювання
Пародонтальні прояви дистрофічно-запального характеру можуть спостерігатися у дітей за наявності в них різних системних, нерідко вроджених або спадкових, захворювань, порушень кровообігу, обміну речовин, ретикулогістіоцитозах тощо. Незважаючи на системність ураження, такі хворі зазвичай уперше звертаються за допомогою до стоматолога, хоча клінічні ознаки захворювання часто проявляються в порожнині рота. Правильна тактика стоматолога, своєчасне встановлення діагнозу, відповідне обстеження та лікування здебільшого визначає кінцевий результат лікування.
Прогресивні ідіопатичні захворювання пародонта можна поділити на такі групи:
1. Захворювання, що супроводжують хвороби крові: лейкоз, циклічна нейтропенія, агранулоцитоз.
2. Гістіоцитоз Х: хвороба Леттерера-Зіве, хвороба Генда-Шіллєра-Кріщена, еозинофільна гранульома (хвороба Таратинова).
3. Захворювання, що супроводжують порушення обміну: хвороба Німанна-Піка, хвороба Гоше, синдром Папіллона-Лефевра.
4. Ураження пародонта в разі імунодефіцитних станів: синдром набутого імунодефіциту (СНІД), агресивний пародонтит (локалізований, генералізований)
.
5. Ураження пародонта, що діагностують при вроджених захворюваннях: хвороба Дауна, акаталазія, десмодонтоз.
Незважаючи на велику їх різноманітність, для прогресивних ідіопатичних процесів, що виникають у тканинах пародонта, характерні наступні закономірності:
1) розвиток захворювання в ранньому дитячому віці одразу після прорізування тимчасових (молочних) зубів;
2) прогресивний перебіг, який призводить до втрати тимчасових та постійних зубів;
3) патологічний процес локалізується в комірковому відростку та інших відділах кісткового скелета, а також в органах, які беруть участь у кровотворенні (селезінка, лімфатичні вузли тощо).
Особливості лікування пародонтозу
Як і при інших захворюваннях пародонта в разі пародонтозу проводять комплексне лікування, яке умовно поділяють на місцеве та загальне. Під час лікування потрібно досягти:
1) усунення найбільш вірогідних етіологічних та патогенетичних чинників;
2) усунення місцевих подразників тканин пародонта;
3) створення або відновлення функціональної оклюзії;
4) припинення дистрофічного процесу;
5) відновлення порушених функцій тканин пародонта; 6) збереження зубного ряду як єдиної функціональної динамічної систем
Щоб успішно розпочати лікування, слід усунути найбільш вірогідні етіологічні та патогенетичні чинники. Це можливо лише за умови всебічного вивчення стану пацієнта та проведення лікування наявних у нього загальносоматичних захворювань та порушень різних систем організму.
Обов’язковими етапами лікування є обстеження і мотивація пацієнта, навчання його раціональній гігієні порожнини рота, проведення професійної гігієни порожнини рота в цілому (FMT – «full mouth therapy»).
Місцеве лікування
розпочинають з усунення місцевих подразників тканин пародонта. Зазвичай їх менше, ніж у разі генералізованого пародонтиту. Це м’які та тверді зубні відкладення (зубний наліт, зубна бляшка, зубний камінь), гострі краї каріозних порожнин, аномалії положення зубів, відсутність контактних пунктів між зубами, неякісні пломби на контактних поверхнях зубів, неповноцінні протези та ортодонтичні апарати, травматична оклюзія, оклюзійні порушення при аномаліях зубів і щелеп тощо. Для полоскання та зрошення порожнини рота застосовують гігієнічні засоби без особливої специфіки, оскільки запалення ясен відсутнє.
У пацієнтів, що хворіють на пародонтоз, зазвичай спостерігаються пігментовані нальоти, видалення яких потребує від лікаря певних зусиль. Обов’язковим є пломбування каріозних порожнин і санація порожнини рота. Замінюють неякісні пломби, зубні протези та ортодонтичні апарати. За необхідності проводять ортодонтичне лікування.
Характерною ознакою пародонтозу є повільний розвиток ураження тканин пародонта, тому прояви травматичної оклюзії спочатку можуть бути малопомітними. Проте своєчасне виявлення та усунення травматичної оклюзії, вибіркове пришліфовування зубів та створення ковзної оклюзії мають велике значення в комплексі лікувальних заходів. Необхідно досягти відновлення наявної в пацієнта функціональної оклюзії. На ІІ-ІІІ ступені розвитку пародонтозу виникає потреба в тимчасовому або постійному шинуванні зубів.
Одним із проявів пародонтозу є виникнення клиноподібних дефектів. Їх лікування залежить від клінічних проявів та ступеня розвитку. За умови початкових проявів дефекту основну увагу приділяють усуненню підвищеної чутливості твердих тканин зубів, як правило, дентину. Для цього застосовують низку заходів, які викладено нижче. Більш суттєві дефекти потребують препарування та відновлення анатомічної форми зуба за допомогою пломбування. Застосування композиційних пломбувальних матеріалів та склоіономерних цементів істотно полегшує пломбування, оскільки в разі застосування техніки адгезивного пломбування під час препарування видаляють незначну кількість твердих тканин зубів. Тільки в разі чималого клиноподібного дефекту йому потрібно надати під час препарування ящикоподібної форми. В окремих випадках за наявності небезпеки відлому коронки зуба застосовують ортопедичні методи лікування – штучні коронки (металеві з облицюванням, пластмасові, фарфорові, композитні тощо).
Лікування системної гіперестезії твердих тканин зубів
. При пародонтозі відзначають помітне оголення шийок і коренів зубів, що спричиняє підвищену чутливість (гіперестезію) оголених ділянок щодо різних подразників. Існує думка, що головною причиною виникнення больового відчуття є оголення дентинних трубочок (цемент, який вкриває дентин, досить швидко стирається під час жування їжі та чищення зубів). Власне больове відчуття виникає внаслідок впливу мікрофлори та продуктів її життєдіяльності; кислої реакції слини; вживання газованої води та соків; подразнення в разі інтенсивного чищення зубів тощо. Гіперестезія може поступово зникати самостійно внаслідок склеротизації дентинних трубочок та відкладення вторинного дентину з боку пульпи. Власне на стимуляції цих процесів і ґрунтуються методи лікування гіперестезії оголеного дентину коренів зубів. Переважно в них використовують два основні принципи: 1) герметизація дентинних трубочок, що перешкоджає переміщенню зубного ліквору; 2) зменшення чутливості нервових структур пульпи до подразників
Ці принципи реалізуються шляхом:
1) впливу на центральну нервову систему – анальгетики, седативні препарати, психотерапія;
2) блокади або ослаблення нервової провідності – анестетики;
3) місцевої дії компонентів зубних паст на тверді тканини зубів.
Блокувати переміщення зубного ліквору в дентинних трубочках можна за допомогою припікальних засобів, засобів зневоджувальної дії, герметизацією дентинних трубочок адгезивами та десенситайзерами. Препарати біологічної дії (анестетики та аналгетики) блокують передачу больових імпульсів у нервових закінченнях пульпи або стимулюють утворення вторинного дентину (фториди, препарати кальцію, стронцію тощо). На сьогодні для лікування гіперестезії твердих тканин зубів промисловість випускає низку препаратів, що отримали загальну назву «десенситайзери» (від англ. desensitize – робити менш чутливим).
Припікальні засоби. Їх застосування ґрунтується на руйнуванні органічної субстанції твердих тканин зубів та денатурації білків зубного ліквору. Це призводить до утворення на поверхні оголеного дентину плівки коагуляту, який перешкоджає переміщенню ліквору і зменшує больові відчуття. До цієї групи належать 30-50% концентрований аміачний розчин нітрату срібла, 10% розчин цинку хлориду, 5-10% розчин фенолу (карболової кислоти), 10-20% розчин трихлороцтової кислоти. З цією метою у спеціальних препаратах-десенситайзерах застосовують глютаральдегід.
Засоби зневоджуючої дії: натрію хлорид, калію хлорид, магнію хлорид, гідрокарбонати натрію і калію, карбонати калію і магнію. Їх застосовують у суміші з гліцерином у вигляді паст. Таку саму дію справляє рідина Гартмана: 2 частини ефіру, 1 частина етилового спирту, 1,25 частини тимолу. Іони калію також здатні додатково зменшувати больову чутливість нервових закінчень, блокуючи передачу нервового імпульсу.
Анестетики й анальгетики: широко застосовують 2-5% розчини дикаїну, новокаїну, тримекаїну, лідокаїну, анестезину в гліцерині, спреях тощо. Позитивний ефект дають 50-75% пасти з анальгетиками: 75% аспіринова, аспірин-фенацетинова тощо. Знеболюючу дію має 4-20% спиртовий розчин прополісу, розчини та паста з мефенаміну натрієвою сіллю.
Засоби біологічної дії зумовлюють перебудову біологічної структури твердих тканин зубів. До них належать препарати фтору (1% розчин натрію фториду, фторлаки тощо), оксалату кальцію, 75% хлористо-стронцієва паста, 75% кальцій-гліцеринова паста, 20% камфоро-біоміцинова паста, 5% розчин тіаміну хлориду тощо. Відполіровані поверхні зубів (коронки, шийки, оголені корені) можна обробити фторумісним лаком (типу «Duraphat», «Белак F», «Фторлак» тощо) або ремінералізуючими розчинами: 10% розчином кальцію глюконату, 1% розчином натрію фториду, ремоденту, профокару тощо.
Методика застосування таких видів знеболювальних препаратів майже однакова: зуби висушують, на оголену болючу поверхню коренів зубів наносять пасту і протягом 3-5 хв її втирають у тверді тканини зубів. Водні розчини наносять на той самий час у вигляді аплікації або активно уводять необхідні (К+, Ca++, F–) іони методом електрофорезу. З метою зменшення чутливості твердих тканин зубів деякі з цих компонентів уводять до складу зубних паст, наприклад, «Lacalut fluor», «Lacalut sensitive» (Arcam GmbH.), «Oral-B Sensitive» (Oral-B), «Colgate Sensitive» (Colgate-Palmolive) тощо. Їх використання пацієнтом у домашніх умовах посилює ефективність проведеного лікування
Застосовують зубні пасти, які зменшують підвищену чутливість твердих тканин зуба. Вони містять сполуки калію, стронцію, формалін, алюмінію лактат («Lacalut fluor», «Lacalut sensitive» (Arcam GmbH.) тощо (мал. 501). Ефективні також гелеві зубні пасти: «Флюодент», «Фтородент», «Blend-a-med extra fresh» (Procter & Gamble Ltd.) тощо. Гелі дають можливість суміщати в одному складі речовини, які не утворюють хімічних сполук, наприклад, кальцій і фосфор у іонізованому стані («Соледент»). Пасти, що містять мінералізуючі препарати, – солі фтору, кальцію і фосфору; гідроксоапатит: «Фтородент», «Корал», «Жемчуг», «Новый жемчуг» (Росія), «Oral-B Sensitive» (Oral-B), «Colgate total», «Colgate Sensitive» (Colgate-Palmolive), «Sensodyne F» (Block drug company) тощо. Вони збагачують тканини зуба фосфорно-кальцієвими солями, які зміцнюють кристалічну решітку емалі та підвищують її резистентність.
Таке місцеве застосування препаратів посилюють (переважно системної гіперестезії) шляхом загального призначення препаратів кальцію (кальцію гліцерофосфат 0,5-0,75 г 3 рази на добу, фітин – по 0,25 г 3 рази на добу), фтору (таблетки по 0,05 г натрію фториду 1-2 рази на добу); вітамінів: аскорбінової кислоти, тіаміну (найбільш раціональною є комбінація вітамінів: 0,25 г аскорбінової кислоти, 0,5 мг вітаміну А, 1 мг вітаміну В1, 5 мг нікотинової кислоти) протягом місяця. За умови підвищеної збудливості нервової системи, призначають заспокійливі засоби: броміди, препарати валеріани, малі транквілізатори (еленіум, мепротан тощо).
Глибоке проникнення компонентів адгезивної системи в дентин і надійна герметизація дентинних канальців послугували підґрунтям для емпіричного застосування адгезивних систем для лікування гіперестезії твердих тканин зубів. Це стало основою для створення спеціальних препаратів для лікування. Одним із перших було запропоновано препарат «Seal & Protect» («Dentsply»). Його створено на основі метакрилатних смол, він містить нанонаповнювач і високоефективну антибактеріальну речовину – триклозан. Препарат надійно приєднується до твердих тканин зубів. На очищену поверхню дентину наносять шар матеріалу, висушують його і полімеризують світлом фотополімеризаційної лампи. За потреби процедуру повторюють для отримання необхідного шару захисної плівки. Нанесений шар зменшує або повністю усуває гіперестезію терміном до 1 року. Аналогічну дію мають препарати «Super Seal» («Bisco»), «Admira Protect» («VOCO»).
На сьогодні на основі адгезивних систем вже розроблено низку препаратів десенситайзерів з різним механізмом дії. За механізмом дії їх поділяють на:
1. Ненаповнені препарати, що містять гексаетиленметакрилат (НЕМА):
а) з глютаральдегідом – «Gluma Desensitizer» («Heraeus Kulzer»), «Quadrant FinSense» («CAVEX»);
б) без глютаральдегіду – «HurriSeal» («Beutlich Pharmaceuticals»), «Aqua Prep F» («Bisco»), «Hemaseal» («Advantage Dental Prodacts»), «PrepEze» («Jeneric/Pentron»).
2. Наповнені препарати, що містять НЕМА – «Seal & Protect» («Dentsply»), «Super Seal» («Bisco»), «Admira Protect» («VOCO»).
3. Препарати, що містять поверхнево–активні речовини (ПАВ) та слабку кислоту – «Tublicid Blue Label», «Tublicid Red Label» («Global Dental Prodacts»).
4. Препарати, що утворюють складні солі на поверхні дентину – «Pain Free» («Parcell»), «D/Sense 2» («Centrix»), «Zarosen» («Cetylite Industries Inc.»), «Super Seal» («Amalgadent»).
Методика застосування даних препаратів аналогічна.
Для усунення підвищеної чутливості твердих тканин зубів, застосовують метод глибокого фторування (А. Кнаппвост, 2001). За допомогою послідовного оброблення емалі його проводять спочатку розчином магнієво-фтористого силікату, а потім суспензією високодисперсного гідрату кальцію оксиду. Внаслідок такого оброблення утворюється фторо-силікатний комплекс, який виділяє мікрокристали фторидів кальцію, магнію та міді. Утворений збагачений фтором апатит надійно герметизує поверхню емалі або дентину і, крім того, перешкоджає їх демінералізації.
Загальне лікування. Для призупинення подальшого прогресування дистрофічного процесу потрібно прискорити процеси обміну в тканинах пародонта. З цією метою можна застосовувати різноманітні медикаментозні засоби. Для корекції порушень харчування застосовують різні біологічно активні добавки, що містять корисні для організму амінокислоти, білки, вітаміни, мінеральні солі, біологічно активні речовини тощо. Залежно від індивідуального стану пацієнта, вибирають ту або іншу біологічно активну добавку для корекції раціону харчування пацієнта. У разі потреби стимуляції реактивності організму призначають вітаміни, препарати кальцію, полівітамінні препарати з макро- та мікроелементами: оліговіт, квадевіт, юнікап тощо. Виражений нормалізуючий вплив на тканини пародонта мають комплекси вітамінів, які чинять виражену антиоксидантну дію і є водночас адаптогенами, мембрано- та радіопротекторами. Представниками даної групи препаратів є тріовіт, біовіт, авена, коензим Q10, кверцетин, флавотин тощо.
Незважаючи на відсутність запальних змін у тканинах пародонта у разі пародонтозу, у кровоносних судинах, особливо системи мікроциркуляції, відзначаються досить значні зміни. Для їх нормалізації за узгодженням із лікарем-терапевтом застосовують вазотропні препарати (трентал, фосфаден, ксантинолу нікотинат, пармідин тощо). Поліпшує мікроциркуляцію та обмін речовин у пародонті застосування антисклерозивних засобів (мевакор, симвастин, поліспонін тощо), ангіопротекторів (ескузан, продектин тощо). Дію цих препаратів можна поєднувати, наприклад, трентал із одночасним його уведенням у тканини пародонта за допомогою електрофорезу. Досить часто такі препарати (за узгодженням з терапевтами) поєднують із ноотропними препаратами (пірацетам, фенібут тощо), адаптогенами (бемітил тощо).
Залежно від наявності тих або інших змін специфічних та неспецифічних чинників імунітету (як загального, так і місцевого) порожнини рота, застосовують різні медикаментозні препарати: для посилення або пригнічення імунологічних процесів. Зазвичай використовують імуномодулятори для компенсації порушень неспецифічних чинників місцевого імунітету порожнини рота й організму в цілому: імудон, препарати ехінацеї пурпурової, тонгізол, екстракт кореня солодки, спіруліну, фітоконцентрат «Джерело», «Світанок», Traumеel S тощо. У разі необхідності стимуляції застосовують препарати алое, каланхое, женьшеню, елеутерококу колючого, аралії маньчжурської, лимонника китайського тощо.
Для стимуляції процесів обміну та синтезу білка застосовують препарати піримідинових основ – похідні піримідину (метилурацил, пентоксил). Вони стимулюють синтез білків і проліферативні процеси, поліпшують процеси регенерації тощо. При значних порушеннях обміну білків можна призначати анаболічні стероїди: метандростенолон (неробол), ретаболіл, феноболіл, силаболін тощо. Хороший ефект спостерігають у разі призначення аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ), яка поліпшує трофіку тканин пародонта, стимулює процеси обміну.
З метою регуляції метаболізму кальцію в кістці щелепи, застосовують препарати кальцію: глюконат, гліцерофосфат, лактат тощо. Більш фізіологічним є призначення препаратів кальцію, наприклад, біокальцевіт, кальцид, сунамол-Л D3, сунамол-М, альфа D3-Тева, «Космол» тощо, які близькі до продуктів харчування і тому краще засвоюються в організмі. Сприяє поліпшенню мінерального обміну в тканинах пародонта фтор, який стабілізує кальцій, утворюючи з ним фосфорно-кальцієві сполуки. Усі препарати, що містять фтор, посилюють процеси осифікації, мають антисклеротичну дію.
За потреби, у разі вираженого в пацієнта стану неспокою або тривожності, призначають заспокійливі (препарати брому, валеріани тощо) засоби, транквілізатори (еленіум, седуксен, мебікар тощо) чи навіть антидепресанти (флуоксетин тощо).
Виражений нормалізуючий вплив на тканини пародонта в разі пародонтозу мають фізіотерапевтичні методи лікування. З цією метою можна застосовувати різноманітні методи: гідротерапію, електротерапію, масажі, світло- та лазеротерапію, ультразвук; гіпо- та гіпертермію тощо. Патогенетичну дію в разі пародонтозу має застосування гіпербаричної оксигенації, або місцевого введення (різними методами) кисню в тканини пародонта. Ураховуючи відсутність у пародонті проявів запалення, нерідко застосовують дещо більшу (ніж при дистрофічно-запальних захворюваннях) потужність та тривалість дії фізіотерапевтичних засобів лікування для більш вираженого подразнення тканин пародонта та стимуляції процесів обміну речовин.
У разі виникнення косметичних дефектів на обмежених ділянках зубного ряду, для їх ліквідації можна застосовувати ті або інші хірургічні (залежно від виду дефекту) методи лікування. На жаль, генералізовану втрату кістки коміркового відростка на сьогоднішній день відновити поки що не вдається.
Відновлення порушених функцій тканин пародонта та збереження зубного ряду як єдиної функціональної динамічної системи досягають за допомогою раціонального протезування пацієнтів. З цією метою застосовують шини-протези та різні конструкції протезів, залежно від виду дефекту зубних рядів та ступеня ураження тканин пародонта.
