Лікування захворювань пародонту

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

ХВОРИХ НА ГЕНЕРАЛІЗОВАНИЙ ПАРОДОНТИТ. ТЕРАПЕВТИЧНІ МІСЦЕВІ ВТРУЧАННЯ. ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ВИДАЛЕННЯ ЗУБНИХ ВІДКЛАДЕНЬ.

 

Одним з головних принципів лікування запальних захворювань пародонту є індивідуальний підхід до вибору та планування проведення лікувальних маніпуляцій. При цьому враховуються особливості клінічного прояву хвороби у конкретного пацієнта, наявність фонової патології, можливості та суворі показання до призначення медикаментозного лікування.

 

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ

 

Комплексне лікування передбачає не тільки планування, але й обов’язкове надання всіх необхідних видів допомоги (етіологічне, хірургічне, ортопедичне, місцеве, загальне лікування). При цьому важливо правильно визначити послідовність необхідних заходів з ліквідації захворювання і грамотно скласти прогноз для кожного зуба. Для досягнення успіху важливо детально ознайомити хворого з можливими варіантами лікування, переконати пацієнта в важливості проведення гігієни порожнини рота на всіх етапах лікування та постійного контролю за зубною бляшкою. При відсутності взаєморозуміння «лікар – хворий» і застосування повного комплексу лікувальних заходів досягнення стійкого позитивного результату проблематично.

          Призначене лікування має бути адекватним тяжкості запальних змін в пародонті. Одним з найбільш поширених порушень цього принципу є системне призначення антибіотиків без попереднього етіологічного лікування (професійна гігієна, усунення місцевих травмуючих чинників і т. д.).

        При медикаментозному лікуванні слід враховувати сумісність призначуваних препаратів і можливі їх побічні дії. Лікар повинен враховувати фармакокінетику – спрямованість процесів, від яких залежить концентрація препарату в організмі (всмоктування, розподіл, біотрансформація, виведення), і фармакодинаміку – зміна впливу ліків на організм за часом. Хворого слід ознайомити з показаннями та протипоказаннями по застосуванню призначених ліків, ризиком можливих ускладнень.

        Наступний принцип пародонтального лікування – динамічне спостереження. Для цього вибирають 2-3 методу об’єктивної оцінки стану пародонту, наприклад, визначення кровоточивості ясен, глибини зондування, рухомості зубів. Оцінка їх при повторних візитах дозволяє судити про правильність прогнозу, планування та застосованої схеми лікування.               

Основними цілями пародонтального лікування є:

• Усунення запалення в тканинах пародонту.

• Ліквідація пародонтальних кишень як джерела і накопичувача мікрофлори.

• Припинення кровотечі з ясен і зменшення рухомості зубів.

• Зупинка деструкції кісткових і м’яких тканин пародонту.

• Встановлення оптимальних оклюзійних  співвідношень.

• Відновлення зруйнованих пародонтальних тканин і фізіологічного країв ясна.

• Виключення рецидиву хвороби та передчасної втрати зубів.

Лікування може бути місцевим і загальним

 

МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ

 

Головним завданням місцевого лікування є видалення зубної бляшки і всіх чинників, що сприяють її накопичення. Це дозволяє підтримувати тканини пародонту у відносно здоровому стані при наявності травматичних перевантажень (J. Lindhe, J. Ericsson, 1976; J. Lindhe, S. Njman, 1975).

Наступним завданням є усунення оклюзійної травми з розрахунком на регенерацію кісткової тканини і формування здорового епітеліального прикріплення (M. Kantor і співавт., 1976). При існуючих сумнівах із цього приводу (A. Poison, 1980), більшість дослідників вважають, що усунення травматичного перевантаження пародонта і поліпшення оклюзійних співвідношень ведуть до регресії запального процесу, роблять тканини пародонту більш стійкими до дії зубної бляшки.

 

ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ

 

Загальне лікування повинно розглядатися як додаткове до місцевого або проводитися з метою:

• Попередження можливих системних ускладнень при гострому перебігу пародонтиту (наприклад, при абсцесі).

• Профілактики бактеріємії після закінчення лікування.

• Контролю за системними хворобами, обтяжливими протягом пародонтиту.

• Забезпечення спеціальної профілактики в процесі лікування.

 

Загальне лікування в поєднанні з місцевою терапією показано при ювенільному і швидко прогресуючому пародонтиті і прояві в тканинах пародонту системної патології.

           Після обстеження хворого клінічними та додатковими методами проводять оцінку отриманих даних і складають прогноз в цілому і для кожного зуба окремо. При складанні загального прогнозу важливо врахувати наступні моменти:

 

1. Характер перебігу пародонтиту (повільно прогресуючий або швидко прогресуючий пародонтит у дорослих; ювенільний, препубертатний у дітей). Наприклад, оскільки ювенільний перідонтит швидко прогресує і швидкість резорбції кісткової тканини при ньому в 3 – 4 рази швидше, ніж при повільно прогресуючому пародонтиті у дорослих, прогноз для хворого буде несприятливий. Для генералізованого процесу прогноз буде гірше, ніж для локалізованого, ремісія при якому більш коротка.

 

2. Висота залишається кістки. Резорбція альвеолярного гребеня більш ніж на 2/3 його висоти завжди супроводжється невтішним прогнозом, оскільки всі компенсаторні механізми тканин практично вичерпані і навіть при повному комплексному лікуванні очікувати збереження зубів на довгий період важко.

 

3. Вік хворого. Прогноз завжди несприятливий у дітей і при швидко прогресуючому пародонтиті у дорослих. Як правило, до 30-35 років такі хворі втрачають майже всі зуби. Мало ймовірний хороший прогноз у хворих старше 60 років.

        Це пов’язано з багатьма причинами:

• Віковою інволюцією, зміною структури та обсягу тканин.

• Наявністю супутньої, як правило, хронічної соматичної патології (понад 80% пацієнтів старше 65 років мають більше одного загального захворювання – серцево-судинної системи, нирок, крові, шлунку і т. д.).

• Зниженням імунітету.

• Зміною обміну речовин.

• Уповільненням процесу регенерації.

• Зміною показників фармакодинаміки і фармакокінетики.

• Зниженням критичного відношення до оцінки свого здоров’я та гігієнічного стану порожнини рота, неадекватним сприйняттям рекомендацій лікарів.

• Зміною характеру харчування.

• Значною втратою зубів внаслідок різних причин, що призвела до вираженої оклюзійної травми.

 

4. Наявність системних захворювань, які завжди обтяжують перебіг пародонтиту (див. відповідну главу).

 

5. Ступінь запалення ясен. Чим важчий гінгівіт (виразково-некротичний, рецидивуючий, десквамативний), тим гірший прогноз, оскільки такі форми запалення ясен завжди обумовлені важкою системною патологією.

 

6. Важка оклюзійна травма. Вона часто веде до видалення великої кількості зубів, ускладнюючи можливості подальшого лікування (протезування, хірургічні методи).

 

7. Можливості протезування. Важко прогнозувати хороший лікувальний результат, якщо відновлення цілості зубних рядів виконано нераціонально, неякісно або можливості для протезування взагалі відсутні. В цьому випадку оклюзійна травма в результаті перевантаження неповноцінного опорно-утримуючого апарату сприяє швидкій подальшій втраті зубів.

 

8. Контакт з пацієнтом. Професійний обмін інформацією «лікар – хворий» дозволяє лікареві успішно здійснити весь комплекс заходів (діагноз, лікування, профілактика), а пацієнту найкращим чином зрозуміти суть захворювання і рекомендованого лікування.

 

Другим етапом прогнозування перед плануванням лікування є складання прогнозу для кожного зуба. Цей прогноз будується на зіставленні комплексу клінічних даних та деяких морфологічних особливостей зубощелепного ряду.

 

1.     Рухомість зуба. Може бути викликана різними причинами, які необхідно виявити і проаналізувати. Так, якщо  рухомість обумовлена інтенсивним запаленням, усунення причин запалення (наприклад, зубної бляшки) призведе до відновлення стійкості зуба (прогноз сприятливий). Якщо це не робиться або з якихось обставин неможливо (хворий відмовляється від професійної гігієни, не виконує рекомендації лікаря), то прогноз для зуба сумнівний. Причиною рухомості зубів може бути травматична оклюзія, купірування якої відновлює стійкість зубів. Однак якщо рухомість пов’язана зі значною втратою опорно-утримуючого апарату зуба, то навіть при відсутності запалення ясен фактор травматичної оклюзії буде її підтримувати.

2.    

 

3.     Пародонтальні кишені. Наявність кишені само по собі не визначає прогноз зуба. Дуже істотно для планування хірургічного лікування визначення типу кишені, при зондуванні якого велику значимість має не стільки глибина зондування, скільки рецесія ясен (мал.).

 

 

Рис. Зондування пародонтальної кишені.

а. Глибина зондування (А) і рецесія ясен (Б) практично однакові; б. Глибина зондування (А) залишилася такою ж, але рецесія ясен (Б) збільшилася. Прогноз для зуба несприятливий.

 

       При однаковій глибині зондування прогноз гірше для того зуба, у якого більша рецесія. При нерівномірній деструкції кісткової тканини з проксимальних сторін зуба прогноз для нього гірший, ніж при рівномірному зниженні висоти альвеолярного гребеня навіть більшою мірою. Ускладнюючим фактором в цьому випадку виступає більше обертання зуба по осі в бік меншої опори (рис. 14.2). Наявність апікальних змін зубів з ослабленим пародонтом погіршує прогноз для них, особливо при неповному лікуванні кишені (або ендодонтичному, або хірургічному).

 

Рис. 14.2. Різні види втрати кісткової тканини з проксимальних поверхонь кореня зуба.

 а. Рівномірна. б. Нерівномірна. Прогноз для зуба гірший.

 

Оголення фуркації багатокореневих зубів завжди ускладнює перебіг пародонтиту і відповідно його прогнозування. Це пов’язано з тим, що ділянка фуркації важкодоступна для пацієнта при здійсненні особистої гігієни і для лікаря при знятті зубних відкладень і хірургічних маніпуляціях. Розміри класичних кюреток не дозволяють їм вільно розміститися в ділянці поділу коренів і видалення зубних відкладень з наступним вирівнюванням кореня в цій зоні практично неможливе Правда, створення нових інструментів для роботи в цій зоні допомагає вирішенню даної проблеми. Постійне накопичення зубної бляшки в названій вище зоні веде до швидкого прогресування запалення і деструкції міжкореневої перегородки, створює умови для формування пародонтального абсцесу. Більш сприятливий прогноз при IV ступеня оголення фуркації, коли між коренями молярів видно язично-щічний тунель, що забезпечує відносний доступ для гігієнічних засобів. Прогноз при пародонтитах багатокореневих зубів ускладнюється також їх морфологічними особливостями і будовою міжкореневої перегородки. Так, наявність деструктивного процесу в ділянці багатокореневих премолярів менш сприятлива для прогнозу, ніж в ділянці молярів, оскільки премоляри мають більш тонкі і короткі корені, меншу величину коронки, а ступінь їх розходження значно менша ніж у молярів. Рівень фуркації коренів премолярів розташований більш апікально в порівнянні з молярами. Все це обумовлює швидку деструкцію міжкореневої перегородки премолярів при пародонтиті і в підсумку швидку втрату зуба.

Певне значення має і форма кореня. Всі корені молярів мають одну, а іноді і дві увігнуті поверхні. Це значно ускладнює маніпуляції як лікаря, так і самого хворого, вимагає спеціальних інструментів.

 

4.     Прикріплення м’яких тканин пародонта (вуздечки, переддень) також враховується в складанні прогнозу. Важливі при цьому наявність або відсутність корекції аномалії прикріплення, а також давність запалення і ступінь тяжкості процесу в ділянці передніх зубів. Дана морфологічна ознака оцінюється разом з усіма клінічними і рентгенологічними ознаками пародонтиту. Корекція аномального прикріплення м’яких тканин пародонта на ранніх стадіях розвитку хвороби покращує прогноз для зубів.

5.      Наявність карієсу кореня, внутрішньої і зовнішньої його розробці, неякісне ендодонтичне лікування роблять прогноз сумнівним чи несприятливим для будь-якого зуба.

Під час першого відвідування навіть при повному обстеженні хворого важко скласти повний прогноз і припустити обсяг коректного лікування. Багато в чому це залежить від професіоналізму лікаря, бажання хворого співпрацювати з лікарем, можливості забезпечення того іншого виду лікування. Пацієнта необхідно ознайомити з планом лікування, роз’яснити йому обсяг і цілі лікування, зважити можливості функціонального і естетичного комфорту для хворого на кожному етапі лікування, визначити можливі альтернативні варіанти лікування для кожного зуба.

 

План лікування хворого

 

Підготовча стадія – активна санація порожнини рота:

• Видалення коренів зубів.

• Видалення зубів з верхівковим хронічним періодонтитом, що підлягають лікуванню або переліковування.

• Видалення безнадійних рухомих зубів із значною втратою кісткової тканини.

• Вскриття і лікування періапікальних абсцесів.

• Лікування карієсу, пульпіту, верхівкового періодонтиту зубів з хорошим або сумнівним прогнозом.

• Зняття неякісних протезів.

 

I стадія – етіологічне лікування:

• Професійна гігієна (мотивація хворого, навчання індивідуально підібраному методу гігієни, підбір засобів для гігієни порожнини рота, видалення зубних відкладень з обов’язковим поліруванням зубів, контроль).

• Корекція наявних неякісних пломб, полірування їх, по можливості корекція наявних протезів.

• Вибіркове пришліфовування зубів.

• Попереднє шинування.

• Можливі мінімальні ортодонтичні маніпуляції.

 

Оцінка результатів I стадії лікування:

• Повторне визначення глибини зондування і кровоточивості ясен.

• Контроль зубної бляшки (повторне зняття нальоту, каменю, корекція індивідуальної гігієни).

• Лікування додатково виявленого карієсу.

 

II стадія – коригуюче лікування:

1. Хірургічне лікування:

• пародонтальна хірургія;

• ендодонтичне лікування зубів;

• зубозберігаючі операції (гемісекція, ампутація коренів, корона-радикулярна сепарація, резекція верхівки кореня);

2. Ортопедичне лікування:

• остаточне (постійне протезування);

• ортодонтичне лікування або стабілізація зубів.

 

Оцінка результатів II стадії лікування:

• Повторна перевірка глибини зондування, визначення ознак запалення ясен.

• Контроль гігієни порожнини рота.

 

III стадія – реабілітаційні або підтримуюче лікування заходи (періодичне спостереження хворого):

 

• Контроль гігієни порожнини рота.

• Видалення зубних відкладень.

• Оцінка стану ясна, пародонтальних кишень.

• Визначення оклюзійних співвідношень.

• Визначення рухомості зубів, що залишилися.

• Лікування каріозних дефектів.

• Видалення зубів, що  не виправдали прогноз, і корекція конструкції протеза.

 

Пацієнти з пародонтальною патологією можуть бути розділені на три групи:

 

• Які мають неускладнений запальний процес в пародонті, при якому досить провести ретельний контроль за зубною бляшкою, видалити зубні відкладення (гінгівіти).

• Пацієнти, яким потрібні коригуючі методи лікування пародондонта. Обсяг цього лікування вимагає ретельного аналізу і може бути реалізований тільки після досягнення певного рівня етіологічного лікування.

• Пацієнти, яким потрібна тільки підтримуюча терапія. Це хворі з важкими соматичними захворюваннями, що мають протипоказання до коригувальних методів лікування; хворі, яким проведено повний обсяг лікування для профілактики рецидиву; хворі, які відмовилися від хірургічного або ортопедичного лікування. Досягнення позитивних результатів лікування залежить від цілого ряду чинників, що впливають на загоєння пародонтальних тканин, їх клітинну активність, стабілізацію процесу в пародонті.

 

Місцеві фактори:

• Інтенсивність маніпуляцій на тканинах пародонту в процесі лікування.

• Травма тканин ясен в процесі зняття зубних відкладень, хірургічних маніпуляцій, препарування зубів під незнімні конструкції.

• Частота проведених курсів лікування.

• Гарне кровотворення і кровопостачання тканин пародонту.

• Достатнє споживання кисню тканинами пародонту.

• Ретельне видалення нежиттєздатних тканин.

• Хороша і раціональна іммобілізація зубів.

• Відсутність тиску на тканини пародонту після хірургічного лікування.

 

Загальні фактори:

• Вік хворого.

• Атеросклеротичні зміни в судинах пародонту.

• Системні захворювання (гострі інфекційні, діабет, серцево-судинна патологія та ін.)

• Характер харчування.

• Надходження в організм вітамінів, особливо А, С; білковий баланс.

• Гормони (системний прийом гормональних препаратів).

• Системний стрес, тиреоїдектомія, тестостерон, адренокортикотропний гормон, велика кількість естрогену в крові.

 

Одужання після проведеного місцевого та загального лікування очікується або спостерігається у всіх тканинах пародонту. Відбувається регенерація епітелію ясен і пародонтальної зв’язки зуба, що полягає в зростанні і диференціації нових клітин і міжклітинної речовини, утворенні кісткової тканини за рахунок диференціації клітин сполучної тканини в остеобласти і цементобласти. Відновлюється баланс між формуванням нової кісткової тканини та її резорбцією. Відновлюються безперервний контур крайових ясен, нормальна десневая борозна. У початкових стадіях розвитку пародонтиту можливо прикріплення кісткової тканини до цементу кореня і відновлення рівня її висоти. Формується нове епітеліальне прикріплення за рахунок проростання нових волокон пародонтальної зв’язки в новий цемент кореня.

 

Початкова стадія лікування

 

Головною метою лікування на цій стадії є зменшення запальних змін в яснах, що досягається насамперед ретельним видаленням зубних відкладень, корекцією пломб (в першу чергу II, III, V класу), лікуванням наявного карієсу та його ускладнень і строгим контролем за індивідуальною гігієною порожнини рота . Перераховані терапевтичні втручання проводяться незалежно від ступеня тяжкості змін в пародонті (гінгівіт, пародонтит), особливо перед плануванням хірургічних втручань. Досягнення позитивних результатів на наступних стадіях лікування, можлива тривала стабілізація процесу в пародонті в значній мірі залежать від ретельності і повноти обсягу маніпуляцій, виконаних на початковому етапі лікування. Ліквідація запальних змін в яснах призводить до зменшення глибини наявних пародонтальних кишень, оцінка яких після лікування дозволяє правильно спланувати або виключити взагалі хірургічне втручання, а при його проведенні значно зменшує кровотечу і покращує умови для регенерації тканин.

 

Після ретельного огляду і аналізу можливих місцевих причин, що викликають або ускладнюють запальну реакцію крайового пародонта, можна спланувати кількість відвідувань на період початкового лікування. Воно залежить від гігієнічного стану порожнини рота (невелика кількість зубних відкладень або значне, над-і підясенних, глибина кишень, оголення фуркації, кількість неякісних пломб і т. д.). Наприклад, у пацієнтів з інтактними зубними рядами і невеликою кількістю м’якого зубного нальоту всі маніпуляції можуть бути проведені в одне відвідування. На початку лікування проводяться наступні заходи:

 

1. Головною і обов’язковою складовою будь-якого плану лікування є навчання пацієнтів правилам гігієни порожнини рота, підбір індивідуальних засобів і методів з урахуванням особливості зубної дуги і клінічних проявів патології (рецесія ясен, скупченість зубів, наявність протезів і т. д.) з обов’язковим строгим контролем за станом зубної бляшки. Неможливо добитися успіху при відсутності належної мотивації пацієнта. Створення правильного і гладкого контура зубів дозволяє ліквідувати зони ризику для накопичення зубної бляшки і забезпечує успіх проведення гігієнічних заходів.

 

2. При наявності запалених кровоточивих ясен можливе видалення тільки надясенного зубного каменю. Після поліпшення стану ясен приступають до зняття підясенних зубних відкладень, (методи і методики викладені нижче).

 

3. Відновлення та полірування країв неякісних пломб або композитів, фіксуючих незнімні ортодонтичні апарати, є наступним обов’язковим етапом початкової стадії лікування. Накопичення в їх ділянці мікробного нальоту провокує розвиток запалення в яснах, деструкцію кругової зв’язки зуба, епітеліального прикріплення і кісткової тканини міжзубних перегородок. Адекватний контроль за зубною бляшкою при індивідуальній гігієні порожнини рота в ділянці реставрації можливий тільки при наявності рівного і гладкого краю поверхні, який клінічно встановлюється переміщенням верхівки зонда по межі пломба – зуб.

Рентгенографія паралельними променями також допомагає виявити нависаючий край пломб II, III класу. Особливу увагу слід приділити оцінці пломб в ділянці коренів молярів і премолярів, оскільки їхня поверхня, як правило, увігнута, і пацієнтові досить складно забезпечити якісну гігієну цій ділянці. Наявні тут пломби повинні бути ретельно відшліфовані і відполіровані скейлером або пародонтальними файлами, тонкими діамантовими (полірувальними) борами або спеціальними інструментами (EVA-system) з використанням наконечників з мінімальною швидкістю обертання (до 150 об / хв) які  створюють реципрокні коливання високої частоти з обов’язковим водяним охолодженням. Рухи інструментів спрямовані від пломби до зуба через нависаючий край пломби і повторюються до усунення нависаючого краю. Не можна працювати рухами «від зуба до пломби», щоб уникнути травмування твердих тканин і пошкодження пломби. Остаточне полірування рекомендується провести полірувальними штрипсами, дисками або гумовими конусами разом з полірувальною пастою. Паста повинна містити дрібний абразив, щоб не пошкодити композитну пломбу (шорсткість). Ліквідація каріозних порожнин. Будь-яка каріозна порожнина є резервуаром для накопичення великої кількості мікроорганізмів. Тому лікування карієсу на початковому етапі надання допомоги є обов’язковим. Доцільно застосування постійних пломбувальних матеріалів для створення гладкого контура пломби. Використання тимчасових матеріалів можливе або при сумнівному для зуба прогнозі, або при поганому самопочутті хворого. Заміна їх на постійні повинна бути проведена якомога швидше.

 

5. Після здійснення всіх необхідних маніпуляцій слід провести контроль гігієни порожнини рота.

 

6. Видалення підясенних зубних відкладень, вирівнювання (полірування) поверхні кореня проводяться після того, як пацієнт навчився добре контролювати гігієну порожнини рота після всіх попередніх маніпуляцій. З цією метою зазвичай використовують кюретки, що вимагають хороших мануальних навичок, дбайливого ставлення до м’яких тканин пародонту. Всі маніпуляції на корені зуба (субгінгівально) повинні проводитися при відсутності запалення в яснах. Наявність підясенних зубних відкладень встановлюється переміщенням верхівки зонда уздовж поверхні кореня або піддування теплою струменя повітря між яснами і зубом. Іноді можливо відрізнити зубний камінь від тканин кореня за кольором (більш темний), в інтерпроксимальних просторах його  добре видно на ортопантомограма. В процесі видалення відкладень проводиться повторне зондування для контролю якості виконання процедури. Оскільки після зняття підясенного зубного каменю поверхня цементу кореня залишається нерівною (некротичний цемент) і здатна швидко накопичувати зубний наліт, обов’язковими етапами є її вирівнювання і полірування.

Вони виконуються тими ж інструментами, проте тиск на них створюється мінімальний, рухи повинні бути частими і легкими. Це забезпечує створення гладкої поверхні кореня. Можливе застосування ультразвукових скейлерів зі спеціальними тонкими насадками.

7. Через 3-4 тижні після виконання описаних процедур з подальшим обов’язковим контролем за зубною бляшкою з боку самого пацієнта запалення тканин пародонта практично зникає. Можлива поява гіперчутливості зубів, способи зменшення, якої описані нижче. Деякі пацієнти скаржаться на естетичний дискомфорт («подовжені» зуби). Їх слід інформувати про такий можливий кінцевий результаті лікування заздалегідь. Потім стоматолог знову оцінює стан тканин пародонта (глибину зондування,  рухомість зубів) для планування наступних етапів лікування. Якщо заходи в початковій стадії лікування були виконані не повністю або пацієнт погано дотримувався гігієни порожнини рота, планування наступних етапів лікування, особливо хірургічного, відкладається. Можна виділити кілька причин невдач або відсутності очікуваного ефекту від початкового етапу лікування:

 

• Недостатньо ретельне видалення надясенних зубних відкладень (особливо в інтерпроксимальних просторах).

• Недостатньо ретельне видалення підясенних зубних відкладень.

• Погане полірування поверхні кореня.

• Неусунуті нависаючі краї пломб, Не поновлення контуру зуба, погане полірування пломб.

• Недостатній контроль за зубною бляшкою самим пацієнтом.

• Можливий вплив якихось інших (системних) чинників на характер і перебіг запального процесу в тканинах пародонту.

 

Лікування виразково-некротичного гінгівіту

 

На відміну від інших форм хвороб пародонту лікування виразково-некротичного гінгівіту (ВНГ) має деякі особливості. Обсяг лікувальних заходів при ВНГ залежить від ступеня тяжкості захворювання, наявності або відсутності системної патології, при якій ВНГ є лише одним з її симптомів.

Мета місцевого лікування ВНГ – ліквідація гострої запальної реакції ясен, а також лікування будь-якого хронічного захворювання слизової оболонки порожнини рота, карієсу та його ускладнень.

Мета загального лікування ВНГ – зняття симптомів інтоксикації організму (симптоматичне лікування), а також усунення причини ВНГ (етіотропне лікування).

 

1-е відвідування

 

Обов’язковими є:

1. Ретельний збір анамнезу життя і хвороби. Важливо при цьому встановити, чи спостерігаються первинні прояви хвороби або це її рецидив, лікувався пацієнт раніше і який був ефект від лікування.

2. Пальпація всіх лімфатичних вузлів голови і шиї.

3. Уважний огляд порожнини рота і ротоглотки, оцінка їх гігієнічного стану, виявлення «капюшона» у зубів мудрості, кишень, місцевих подразнюючих факторів.

4. Визначення потреби в амбулаторному або стаціонарному лікуванні.

 

Амбулаторне лікування показано:

• При самостійному ВНГ, який викликаний або довготривалим травмуючим фактором, або фузоспіріллярною інфекцією.

• При локальному ураженні, що супроводжується регіонарним лімфаденітом, незначним підйомом температури тіла.

• При відсутності серйозних загальних захворювань.

 

Лікування починають з знеболювання ураженої ділянки ясен, яке може бути інфільтраційним або аплікаційним. Для зняття гострих симптомів захворювання ретельно видаляють некротичний наліт, надясенні зубні відкладення ультразвуковим скейтером з теплим розчином антисептика. Можна працювати ручним інструментом (універсальні кюретки), промиваючи рану 1,5% розчином перекису водню, 0,12-0,06% розчином хлоргексидину. Якщо інструментальна обробка ясна неможлива, м’який зубний наліт і некротизовані тканини видаляють стерильними ватними кульками або турундами, міняючи їх для кожного міжзубного проміжку. Неприпустимо працювати однією кулькою на всій ураженій ділянці. Видалення підясенних зубних відкладень на цьому етапі не рекомендується, оскільки може спровокувати бактериемію і запалення більш глибоко лежачих тканин. Пацієнта інформують про необхідність проводити ретельну гігієну порожнини рота з використанням м’якої зубної щітки, протизапальних або які містять антимікробні (триклозан) препарати зубних паст, антимікробних полоскань 3-4 рази на день (1,5% розчин перекису водню, 0,12 – 0,06 % розчин хлоргексидину). Тимчасово припиняється флоссинг. Хворому настійно рекомендується відмовитися від куріння, алкогольних напоїв, гострої їжі, фізичної активності, обмежити перебування на сонці. Його слід попередити про можливість рецидиву ВНГ при невиконанні отриманих рекомендацій. Можливе призначення аналгетиків. Повторний візит призначається на наступний день.

 

2-е відвідування

 

Після виконаних напередодні маніпуляцій самопочуття хворого зазвичай поліпшується. Некротичний наліт практично відсутній. Зберігається інтенсивна смужка еритеми по ясенному краю, зменшується хворобливість. Після знеболювання, як правило аплікаційного, проводиться додаткове видалення скейлером зубних відкладень з рясним зрошенням ясен антисептиками. Наступний візит через 24 години.

 

3-е відвідування

 

При огляді ясна зазвичай виглядають практично здоровими, але місцями ще зберігається еритема, ясна злегка болючі при доторканні. Якщо визначаються недоліки в правилах гігієни порожнини рота, проводять коригуючі заходи (повторна мотивація хворого, корекція методу чищення зубів до зняття зубних відкладень). Скасовують полоскання перекисом водню.

 

4-е відвідування

 

Здійснюють огляд порожнини рота і контроль гігієнічних заходів.

 

5-е відвідування

 

Всі симптоми гінгівіту зазвичай зникають і лікування припиняється. При наявності хронічного пародонтиту приступають до його лікування (видалення підясенних зубних відкладень, вирівнювання поверхні кореня і т. п.).

         Дуже важливо в період лікування ВНГ забезпечити організм білковою, не подразливою їжею, достатньою кількістю вітамінів групи В і C, недостатність яких ускладнює перебіг ВНГ. Призначають прийом вітамінів протягом 2-х місяців у лікувальних дозах, потім протягом 2-х місяців полівітамінний комплекс в профілактичних дозах.

         Системне призначення антибіотиків та інших антибактеріальних препаратів (метронідазол) при амбулаторному лікуванні рекомендується тільки на період збільшення лімфовузлів.

       Показаннями для госпіталізації хворого з ВНГ служать наявність генералізованих уражень, яскраво виражених симптомів інтоксикації, встановлених в анамнезі системних захворювань, генералізованої лімфаденопатії (захворювання крові, ВІЛ-інфекція та ін.) Такі хворі підлягають ретельному обстеженню і госпіталізуються до профільних відділень.

        Місцеве лікування в умовах стаціонару проводиться в тій же послідовності, що і в амбулаторних умовах. Обов’язковий постільний режим, прийом антибактеріальних препаратів (метронідазол, доксициклін, еритроміцин) всередину, антисептичні полоскання порожнини рота кожні 2 год. Якщо пацієнту через 1-2 доби стає краще, його переводять на амбулаторне лікування (при відсутності системної патології).

 

Реабілітаційне (підтримуюче) лікування

 

Метою даного етапу лікування є профілактика рецидиву захворювання пародонту. Успішно проведене комплексне лікування в цей період, регулярні візити до лікаря для постійного спостереження в динаміці роблять можливою для більшості пацієнтів стабілізацію стану пародонта на тривалий час.

       Дуже важливо для досягнення успіху в підтримуючому лікуванні правильно провести співбесіду з хворим, не тільки детально роз’яснивши йому цілі і зміст усіх лікувальних процедур в період реабілітації, а й акцентувати його увагу на залежності успіху від дій самого пацієнта. P. Axelsonu, J. Lindhe (1981), W. Becker і співавт. (1984) переконливо продемонструвати, що за відсутності регулярних повторних візитів до лікаря стан пародонту значно погіршується: збільшується глибина кишень, швидко прогресує втрата кісткової тканини, починається втрата зубів. Збільшення рухомості і втрата зубів у таких пацієнтів наступають в 3 рази швидше, ніж у тих осіб, які регулярно проводять підтримуюче лікування. Автори підкреслюють особливу роль мотивації хворих на раціональну гігієну і необхідність регулярних повторних візитів перед хірургічним лікуванням.

     Дуже багато лікарів вважають, що реабілітаційне лікування має починатися після проведення всього комплексу лікувальних процедур. Однак правильніше починати підтримуючу терапію одразу після закінчення I стадії лікування і обов’язково проводити її після хірургічного та ортопедичного лікування (рис. 14.3).

 

 

Рис. 14.3. Схема лікування хворих із захворюваннями пародонту.

 

Помічено, що у деяких хворих навіть при правильно проведеному комплексному лікуванні спостерігається прогресування пародонтиту (I. Ross та співавт., 1971). Сприяють цьому кілька причин.

 

1. Неповне видалення підясенної зубної бляшки в ході професійного чищення зубів і поліруванні кореня. I. Waerhang (1978) відзначав при цьому повільне її проростання в глиб кишені, яке протягом тривалого періоду (кілька місяців) не має клінічних симптомів запалення ясен. Наслідком цього є апикальний зсув епітеліального прикріплення, поглиблення пародонтальної кишені.

 

 2. Зняття зубних відкладень, вирівнювання поверхні кореня і навіть клаптеві операції на пародонті не можуть привести до повного знищення бактеріальної флори, особливо внутрішньотканинного, що вкрай необхідно для стабілізації результату лікування.

         Постійна реколонізація кишені бактеріями здатна викликати загострення процесу в пародонті (L Pertuiset і співавт., 1987, F. Carranza і співавт., 1983).

 

3. Застосоване лікування пародонту зазвичай не викликає формування нового сполучнотканинного прикріплення до поверхні кореня (R. Спасе, 1977; S. Stahl, 1977). На гістологічних препаратах виявляється лише щільне прилягання епітелію до кореня. Тому за відсутності оптимального курсу підтримуючого лікування спостерігається схильність пацієнтів до рецидиву утворення кишень. Тим не менш, багатьма дослідниками (Slots і співавт., 1979; E. Rosenberg і співавт., 1981) доведено, що видалення підясенних зубних відкладень істотно зменшує і змінює якісний і кількісний склад мікрофлори кишені на тривалий термін. Так, кількість рухомих паличкоподібних бактерій різко знижується протягом тижня, кокової флори – трьох тижнів, а спірохети не висіваються з кишені протягом 7 днів тільки після одноразово ретельно проведеної професійної гігієни. Склад мікрофлори кишені відновлюється в терміни від 3 до 6 міс. Це підкреслює необхідність періодичних повторних видалень зубних відкладень і мотивації пацієнтів в реабілітаційній стадії лікування (P. Axelsonn, I. Lindhe, 1981; T. Wilson і співавт., 1984).

         Грунтуючись на вивченні складу і співвідношення компонентів мікрофлори пародонтальних кишень в різні терміни після проведеної терапії, M. Listgarten (1986) вважає, що на реабілітаційної стадії лікування 3-місячний інтервал між повторними візитами є оптимальним. Однак, плануючи підтримуючу терапію, слід пам’ятати, що перебіг і ступінь тяжкості захворювань пародонту у різних пацієнтів варіюють, тому терміни спостереження встановлюються в кожному окремому випадку індивідуально. План підтримуючого лікування кожного хворого включає 3 основні позиції (R. Shalhorn, 1991).

 

Обстеження порожнини рота і пародонта

 

1. Обстеження направлено на встановлення змін в історії хвороби (знову з’явилася або перенесена системна патологія, постійний прийом нових лікарських препаратів і т. д.) і ретельний аналіз стану порожнини рота. Особливу увагу при цьому приділяється слизовій оболонці всіх топографічних зон для виявлення в них можливих морфологічних змін, які свідчать про те чи інше захворювання (дерматози, вірусна інфекція, онкологія).

         Обов’язково оцінюється гігієнічний стан порожнини рота. Потім в історії хвороби фіксуються:

       • Зміна стану ясен.

       • Зміна глибини зондування кожного зуба.

       • Зміна рухомості зубів.

       • Зміна оклюзійних співвідношень.

       • Поява нових каріозних плям і порожнин.

       • Стан наявних пломб і протезів.

Обстеження зазвичай проводиться за допомогою традиційних методів (див. відповідний розділ). У першу чергу оглядаються і оцінюються ділянки пародонту з найбільшими в порівнянні з попереднім оглядом змінами. Обов’язково кожні 2-4 роки проводиться повне рентгенологічне обстеження з отриманням паралельних ортопантомограм і інтраоральних рентгенограм. Терміни такого обстеження визначаються індивідуально і залежать від ступеня тяжкості пародонтиту, встановленого при першому відвідуванні, і стану пародонту при подальших спостереженнях в динаміці. При порівняльній оцінці отриманих рентгенограм звертають увагу на щільність кісткової тканини альвеолярного відростка, особливо міжзубних і міжкореневих перегородок, стан вертикальних перегородок, періапікальні зміни ендодонтичного лікування зубів. При рецидиві пародонтиту рентгенографія проводиться за показаннями (К. Rateitschak, 1994). Для правильної корекції набору гігієнічних процедур необхідно попередити пацієнта про обов’язкову перед візитом гігієнічну обробку порожнини рота.

 

Лікування пародонтиту

 

2. В підтримуючій стадії лікування полягає в повторному знятті зубних відкладень з обов’язковим поліруванням поверхні кореня зуба. Для цього слід вибирати інструменти, добре адаптовані до різних поверхонь кореня і відповідні до глибини наявної ясенної борозенки (1-3 мм). При використанні неадаптованих інструментів не виключені грубі маніпуляції в кишені, що призводить до пошкодження епітелію і викликає прогресуюче зсув епітеліального прикріплення. Якщо при повторному огляді тверді відкладення на зубах не виявляються, то використання металевих інструментів виключається. Зубний наліт знімається чашками з абразивною пастою, після чого корінь полірується. Обов’язкове зрошення наявних або кишень, які знову з’явилися антисептиками в поєднанні з ультразвуковим зняттям зубних відкладень або з застосуванням різних іригаційних систем (I. Mazza і співавт., 1981; R. Schallhom, 1981).

 

Планування термінів наступного візиту

 

3. Планування термінів наступного візиту пацієнта, обсягів передбачуваного лікування, необхідних ортодонтичних та ортопедичних втручань, якщо цього вимагає клінічна ситуація, складає третю частину плану підтримуючого лікування.

        Досить складно буває визначити, кому з пацієнтів з патологією пародонту показано лікування в спеціалізованому відділенні клініки. Певною мірою це залежить від типу пародонтиту, планованого лікування. Більшості пацієнтів пародонтологічне лікування призначається і проводиться лікарем загальної практики. Однак якщо пацієнту показано хірургічне лікування в ділянці другого моляра, особливо із застосуванням остеопластичних методів, воно повинно проводитися відповідним фахівцем. Пацієнти з локальними змінами в пародонті, викликаними місцевої травмою, яким хірургічне лікування потрібно на обмеженій ділянці (наприклад, гінгівектомія, кюретаж), можуть звертатися за допомогою до лікаря загальної практики.

       R. Merin пропонує класифікувати пацієнтів, визначати терміни повторних візитів і вид допомоги наступним чином (табл.1).

 

Таблиця 1.

 

Інтервали повторних візитів до пародонтологу для різних груп хворих

 

При кожному повторному візиті хворого в разі загострення пародонтиту або відсутності позитивного результату слід оцінити і по можливості усунути причини цього (табл. 2).

 

Таблиця 2.

 

Симптоми і причини рецидиву пародонтиту (по Merin)

 

Крім зазначених у таблиці, симптомами рецидиву пародонтиту або безуспішності лікування є:

         1. Кровоточивість при зондуванні ясенної борозенки.

         2. Ексудація з пародонтальної кишені.

         3. Збільшення рухомості зубів.

     Особливості підтримуючої терапії для пацієнтів з імплантатами припускають ретельний контроль за зубною бляшкою в постопераційному періоді і застосування спеціальних інструментів для видалення зубних відкладень з імплантатів.

      Після оперативного втручання (імплантації) пацієнту рекомендують користуватися м’якою зубною щіткою, використовувати антисептичні ополіскувачі, пасти для зняття зубного нальоту, супер флоси і спеціальні пластмасові інструменти для видалення зубного каменю, адаптовані до поверхні імплантату.

 

Видалення зубних відкладень

 

Принципи видалення

 

Повне видалення зубних відкладень з подальшою поліровкою поверхні твердих тканин є найбільш значимим і важливим аспектом в лікуванні хвороб пародонту на кожному етапі індивідуального його плану. Поверхневе видалення не тільки не приводить до очікуваних результатів, але і може ускладнити перебіг наявної патології пародонту.

 

Необхідно знати і пам’ятати наступні принципи видалення:

 

1. У пацієнтів з деякими системними захворюваннями (системні захворювання сполучної тканини, пороки серця, імунодефіцит) можливий розвиток бактеріємії в процесі будь-яких маніпуляцій на тканинах пародонту. Для профілактики перед зняттям зубних відкладень їм показано призначення антибіотиків.

 

2. Дуже важливо перед видаленням визначити вид зубних відкладень (м’які, тверді) та їх локалізацію відкладень (надясенні, підясенні) за допомогою спеціальних фарбувальних розчинів, таблеток і ретельним зондуванням навколо зуба. Від цього залежать способи і засоби зняття відкладень.

3. Регулярність видалення. Навіть при ідеальному догляді за порожниною рота можливе накопичення зубного нальоту або зубного каменю, особливо в місцях, важкодоступних для індивідуальної гігієни, при скупченості зубів, оголенні фуркації, наявності незнімних протезів, імплантатів. Тому пацієнта слід переконати в необхідності регулярного відвідування стоматолога для видалення зубних відкладень незалежно від стану порожнини рота. Частота візитів для професійного чищення зубів визначається стоматологом і залежить від багатьох обставин (стан тканин пародонта, етап лікування патології, наявність супутніх захворювань або інших запальних процесів у порожнині рота, функціонування слинних залоз і т. д.).

 

4. Системність і послідовність при видаленні відкладень і полірування поверхні зуба є запорукою ретельності і якості виконаної процедури. Обсяг її залежить від кількості зубних відкладень у порожнині рота. Однак у кожному випадку необхідно виконувати видалення системно, в кожному квадранті щелепи, не упускаючи жодної поверхні зуба. Послідовність проведення чистки (медіальна-язикова-дистальна-щічна поверхні зуба, і навпаки) не має значення. Головне, жодна поверхня зуба та кореня не повинна бути при цьому «забута». Тільки при таких умовах процедура дасть максимальний сприятливий ефект.

 

5. Правильний вибір інструментів – дуже важливий принцип, особливо при видаленні підясенних зубних відкладень, коли слід враховувати кривизну поверхні кореня, можливості введення інструменту в кишеню, його розміри, гостроту.

 

6. Вибір способу і засобів для зняття відкладень визначається не тільки наявними у лікаря можливостями, а й видом зубних відкладень, їх кількістю, станом тканин крайового пародонту, рівнем рецесії ясен.

 

7. Знеболювання. Зазвичай видалення надясенних зубних відкладень безболісно. Однак при запаленні ясен, їхній рецесії, видаленні підясенних зубних відкладень, гіперестезії твердих тканин зуба процедура вимагає анестезії. Спосіб знеболення вибирається стоматологом в залежності від стану тканин пародонта і загальносоматичного статусу пацієнта.

 

8. Використання фторовмісних препаратів після закінчення процедури визначається наявністю або відсутністю гіперчутливості твердих тканин зуба, ступенем запалення крайових ясен.

 

9. Правильний вибір позиції «лікар-хворий». При видаленні зубних відкладень найбільш оптимальною є позиція лікаря – 12 годин, хворого – лежачи. При цій позиції можлива робота в будь-якому секстанті при найменших зусиллях і напрузі лікаря. Під час видалення відкладень із зубів верхньої щелепи хворому слід підняти підборіддя, при роботі на нижній щелепі, особливо у фронтальному відділі, опустити, надати йому положення, паралельне підлозі. Голова пацієнта може бути повернута вправо або вліво при роботі на бічних секстантах. Деякі автори при видаленні зубних відкладень вагітним, пацієнтам із загрозою розвитку ортостатического колапсу, серцево-судинною патологією не виключають можливості роботи лікаря в положенні 11 годин, 10 годин, 9 годин і навіть сидячи перед хворим, який знаходиться в напівлежачому або сидячому положенні.

 

10. Видалення повинно проводитися при хорошому освітленні, яке може бути прямим і непрямим (відбитим від дзеркала, рис. 15.1), і відведення м’яких тканин обличчя. Тканини щоки захищають, відводячи їх або дзеркалом, або пальцем, кут рота захищається ручкою дзеркала, язик – дзеркалом і широким наконечником «пилососа», пальці непрацюючої руки можуть відводити і захищати нижню губу разом з валиком. У кожному конкретному випадку можливі комбінації методів захисту тканин порожнини рота. Слід враховувати стан червоної облямівки губ і кутів рота. При наявності сухості, лущення, мікротріщин їх слід зволожити будь-яким масляним розчином або гелем, щоб уникнути можливої кровотечі. Не рекомендуються маніпуляції на пародонті при герпесі на губах і в порожнині рота через загрозу ускладнення його перебігу.

 

11. Ручні інструменти повинні бути гострими, порожнина рота чистою, вільною від слини, крові, залишків їжі. Можна рекомендувати полоскання порожнини рота будь-яким антисептиком, краще хлоргексидином, який володіє і дезодоруючою дією. Обов’язкова робота з помічником лікаря, що допомагає у відведенні м’яких тканин обличчя і підтримці чистоти порожнини рота під час процедури.

12. Правильна фіксація ручного інструменту. Три пальці робочої руки тримають його як олівець. Але при цьому середній палець розташовується біля основи хвостовика, як би спираючись на нього. Вказівний палець повинен бути зігнутий у другому суглобі майже під прямим кутом, а подушечка великого пальця розташовується між ними. Це знімає напругу м’язів пальця і кисті під час видалення відкладень і допомагає контролювати положення робочої частини інструменту при повороті. Третій і четвертий пальці краще тримати разом, оскільки роз’єднання їх зменшує силу прикладену до інструменту при знятті зубного каменю.

 

13. Вибір опори при видаленні відкладень може знаходитися усередині порожнини рота і поза нею. Ідеальною вважається опора всередині порожнини рота на оклюзійній поверхні якомога ближче до зуба, з якого знімається камінь. У деяких випадках така опора погіршує огляд робочого поля. При внутрішньоротовій опорі інструмент фіксується подушечками пальців працюючої руки або вказівним пальцем непрацюючої руки. Опорою може бути середина робочого поля, вся зубна дуга зубного ряду на протилежному боці тієї ж щелепи. Фіксація працюючої руки можлива і на протилежній щелепі. Наприклад, при видаленні каменю з вестибулярної поверхні верхнього лівого секстанта фіксуючим положенням є внутрішньоротове з опорою четвертим пальцем працюючої руки на ріжучому краї або жувальної, або вестибулярної поверхні зубів нижньої щелепи зліва. Пальці працюючої руки можуть фіксуватися вказівним пальцем непрацюючої руки, наприклад, при обробці вестибулярної поверхні премолярів нижнього лівого секстанта. Позаротова фіксація здійснюється опорою долонною або тильною поверхнею кисті працюючої руки на щелепу, наприклад, при видаленні каменю з язичної поверхні нижнього переднього секстанта.  Правильний вибір опори і фіксуючого положення працюючої руки знижує м’язову напругу, збільшує чутливість пальців, зменшує ризик травмування м’яких тканин порожнини рота при маніпуляціях.

 

14. Основними прийомами при видаленні відкладень є:

                      а) досліджуючі;

                      б) зскрібаючі;

                      в) вирівнючі поверхню кореня.

 

Всі вони можуть бути виконані в косому, горизонтальному напрямку і по осі зуба. Напрямок, протяжність, сила тиску на інструмент і число виконуваних прийомів в основному залежать від положення ясен щодо зуба, глибини кишені та її виду, країв зуба, кількості та виду зубного каменю. Досліджуючі прийоми – легкі, «чутливі» – використовуються при визначенні глибини зондування, типу кишені, обстеженні поверхні кореня, визначенні наявності та кількості підясенних зубних відкладень. Для цієї мети можуть використовуватися як зонди, так і спеціальні інструменти.

Зіскоблюючі або скребучі руху – короткі, потужні, поштовхуючі (рис. 15.2) – застосовуються для видалення над-і підясенного каменю. Слід пам’ятати, що при цьому не можна працювати тільки пальцями або тільки зап’ястям.

 

Поворот зап’ястя при виконанні зіскоблюючих рухів повинен супроводжуватися синхронними рухами передпліччя, інакше їх складно контролювати. Пальцями можна працювати тільки при видаленні відкладень з язичної або вестибулярної поверхні зубів з вузькими коренями, зскрібаючи камінь з кута зуба. Деякі стоматологи застосовують тільки поштовхуючі руху. Однак при цьому існує ризик проштовхування каменю в м’які тканини ясен, особливо в апікальній частині кишені.

Вирівнюючи поверхню кореня рухи (рис. 15.3) – легкі, погладжуючі – можуть виконуватися як ручними, так і ультразвуковими інструментами в залежності від типу кишені або поверхні зуба. Наприклад, в ділянці фуркації при вирівнюванні поверхні кореня перевага віддається ручним інструментам. Ці рухи призначені для видалення тієї частини цементу, в яку проникла зубна бляшка. При глибоких вузьких кишенях вирівняти поверхню кореня можна тільки під час хірургічних операцій на пародонті.

 

Не слід видаляти прикріплений підясенний зубний наліт одним поштовхом, рухом, який вимагає значного тиску на зуб. Це не гарантує одномоментного, повного видалення каменю і може привести до значного травмування. В цьому випадку краще працювати частими, повторюваними рухами, видаляючи зубний камінь по частинах.

 

Способи видалення зубних відкладень

 

Існують чотири основних способи видалення зубних відкладень:

                  • Механічний (ручний, машинний).

                 • Ультразвуковий і пневматичний (звуковий).

                 • Хімічний.

                 • Комбінований.

Для механічного ручного видалення використовують гачки, кюретки, напилки і т. д.

В процесі видалення відкладень використовуються три основні групи інструментів:

• Зонди.

• Гачки.

• Кюретки.

 

Зонди

 

Пародонтальний зонд (рис. 15.4) призначений для визначення стану ясен при обстеженні хворого (наявність або відсутність запалення), глибини кишені і її топографії, контролю за результатами лікування, виявлення підясенних зубних відкладень, визначення ступеня рецесії ясен, дефектів кореня, пломб, виявлення прихованих каріозних порожнин, ширини прикріплених ясен.

 

 

Рис. 15.4. Пародонтальні зонди.

а. Williams. б. Marguis. в. UNC-15. м. Hu-Friedy.

 

Робоча частина пародонтальних зондів може знаходитися під кутом до хвостовика або бути прямою, зазвичай має конічну форму. Зонд легко адаптується в ясенній борозні завдяки маленькому діаметру і значній довжині. Існують некалібровані зонди і калібровані, що дозволяють в процесі зондування відразу вимірювати глибину кишені. Вершина зонда може бути плоскою, закругленою або закінчуватися кулькою діаметром 0,5 мм, що дозволяє збільшити тактильну чутливість дослідника (WHO – Margland-зонд). Міліметрове калібрування може мати кольорове, некольорове маркування або й ту, і іншу. Наприклад, зонд Williams маркований 1-2-3-5-7-8-9-10 мм, Marguis – 3-6-8-11 мм, UNC-15 – 1-2-3-4-5-6-7 -8-9-10-11-12-13-14-15 мм, Hu-Friedy – 3-6-9-12 мм. Перш ніж проводити зондування, необхідно уточнити тип зонда і його маркування. Для визначення ступеня виявлення фуркації багатокореневих зубів застосовують зонд Nabers. Його робоча частина вигнута таким чином, щоб не пошкодити м’які тканини і досягти ділянки фуркації (рис. 15.5).

Рис. 15.5. Зонд Nabers для визначення ступеня оголення фуркації.

 

 

Зонд легко вводиться в простір між зубом і яснами. При досягненні ним дна борозни або кишені лікар відчуває цей контакт і при здоровому пародонті зонд ввести глибше зубодесневого прикріплення неможливо (рис. 15.6).

 

Рис. 15.6. Положення зонда в здоровій ясенній борозні.

 

При запаленні тканин зонд часто занурюється глибше і контактує з підлеглою сполучною тканиною (рис. 15.7). Зонд вводиться під кутом до осі зуба з дистально-язичної або дистально-щічної поверхні зуба в ділянка жувальних зубів паралельно осі зуба в передньому секстанті. Потім, постійно контролюючи контакт зонда з зубом, слід зміщати його паралельно осі зуба уздовж всіх його поверхонь («крокуюча» техніка зондування).

 

Рис. 15.7. Можливе занурення зонда в епітелій ясенної борозни при запаленні.

 

Таким чином, досліджуються всі шість поверхонь навколо кожного зуба (рис. 15.8) і встановлюються зміни висоти епітеліального прикріплення. Слід пам’ятати, що більшість помилок в техніці зондування виникає через неправильно вибраний кут зондування, надлишковий тиск на нього і наявності підясенних зубних відкладень.

Рис. 15.8. Зони обов’язкового зондування пародонтальних кишень у кожного зуба:

DL – дистально-язична поверхня; L – язична; ML – медіально-язична; DB – дистально–щічна; В – щічна; MB – медіально– щічна.

 

Зонд Nabers (для визначення ступеня оголення фуркації) – двосторонній інструмент, робочі частини якого дзеркально повторюють один одного. Правильно зорієнтована робоча частина зонда вводиться горизонтально або діагонально до кореня багатокореневих зубів, а ручка розташовується паралельно оклюзійній поверхні зубів.

Стоматологічні зонди дозволяють стоматологу отримати всю інформацію про поверхню зуба та кореня: нерівності, щільність, чутливість, наявність каріозних порожнин, дефекти крайового прилягання пломб, ділянки декальцифікації, кількість і щільність зубних відкладень, а також оцінити результати виконаної роботи.

Вибір зонда для цих цілей визначається декількома факторами: метою зондування, гнучкістю, адаптаційними здібностями, чутливістю і, нарешті, уподобаннями лікаря. Робоча частина зондів, як правило, тонка, гнучка, загострена. Зонд може бути одностороннім або двостороннім. Останній має різні типи робочої частини для різних цілей дослідження, що зменшує кількість необхідних інструментів. Універсальність таких зондів дозволяє обстежити всі важкодоступні для інших інструментів поверхні зубів.

 

 

Рис. 15.9. Зонди.

а. Shepherd’s Hook. б. 3CH. в. 17. м. 3А. д. ODH 11/12.

 

Shepherd’s Hook-зонд (рис. 15.9) зазвичай односторонній і використовується переважно для виявлення карієсу, обстеження крайового прилягання пломб, фісур, ямок і надясенної поверхні зуба. Його робоча частина має більш вигнуті обриси і більш товстий, ніж у інших типів зондів, хвостовик, що робить його ригіднішим, але обмежує роль у визначенні наявних підясенних відкладень.

Pigtail / Cowhorn (3СН)-зонд є двостороннім (дзеркальні робочі частини) і призначений для виявлення зубного каменю. Завдяки тонкому, злегка вигнутому хвостовику, значно більш короткому, ніж у Shepherd’s Hook-зонда, інструмент з успіхом застосовується у дітей та дорослих для обстеження неглибоких пародонтальних кишень (менше 4 мм), виявлення зубного каменю в ділянці фуркації, проксимального і пришийкового карієсу, обстеження країв проксимальних пломб.

Orban-зонд, або 17-зонд, – односторонній інструмент, ідеальний для виявлення зубного каменю на інтерпроксимальних поверхнях і в глибоких пародонтальних кишенях. Його довгий тонкий хвостовик і тонкий кінчик завдовжки 2 мм забезпечують легкий доступ в глибокі вузькі кишені. Зонд використовується при обстеженні поверхні зубів всіх секстантів.

3А-зонд має такі ж переваги і показання до застосування, як і Orban-зонд, але може використовуватися і для виявлення каріозних порожнин.

Gracey-зонд – двосторонній інструмент, зовні нагадує кюретку Gracey N 1/12, призначений для виявлення зубних відкладень.

Існує кілька факторів, що впливають на здатність лікаря виявити підясенні зубні відкладення. У процесі зондування стоматолог може не виявити зубний камінь через низьку чутливість пальців або неправильно обраний кут і глибину введення зонда. Сильне стиснення (захоплення) інструменту призводить до зниження чутливості. Якщо середній палець робочої руки не має щільного контакту з хвостовиком інструменту, то чутливість при зондуванні з метою виявлення каменю значно знижується.

 

Техніка виявлення підясенного зубного каменю

 

1. Зонд утримується в легкій розслабленій руці, як олівець. Точка опори для пальця робочої руки повинна знаходитися ближче до досліджуваної ділянки.

2. Кінцева частина рукоятки зонда повинна знаходитися паралельно обстежуваній поверхні зуба і бути з нею в контакті.

3. Поверхня кінчика зонда повинна мати постійний контакт із зубом і розташовуватися під прямим або косим кутом до епітеліального прикріплення, зміщуючись по осі зуба, але не більше ніж на 40 °.

4. У процесі зондування відбуваються легкі кругові рухи (1-2 мм) в інтерпроксимальних просторах нижче контактного пункту. Напрямок рухів зонда косий та вертикальний, однак стоматологи часто застосовують і горизонтальні рухи. При правильному розташуванні зонда в пародонтальній кишені будь-які його руху виключають травмування ясен.

 

Гачки

 

Серповидний гачок (рис. 15.10) призначений для видалення надясенних зубних відкладень, особливо рясних. Крім того, ним користуються для зняття зубного каменю, що локалізується відразу під контактним пунктом. Можливість ушкодження м’яких тканин гострим кінчиком робочої частини і ріжучими гранями при спробі ввести гачок у пародонтальну кишеню дуже велика, тому для видалення підясенних відкладень він не застосовується.

 

Рис. 15.10. Типи серповидного гачка.

а. Прямий. б. Викривлений.

1 – хвостик, 2 – ріжучі грані; 3 – лицьова поверхня, 4 – кінчик; 5 – тильна поверхню.

 

На поперечному зрізі серповидний гачок має трикутну форму (рис. 15.11). Робоча частина поверхні злегка увігнута або плоска по всій довжині. Бічні поверхні утворюють 2 ріжучих краї і загострену верхівку. Поверхня інструменту розташовується під кутом 90 ° до основи хвостовика.

 

 

Рис. 15.11. Поперечний зріз серповидного гачка: 1 – лицьова поверхня; 2 – ріжуча грань, 3 – бокова поверхня, 4 – тильна поверхня.

 

Існує два види серповидних гачків. Гачок для передніх зубів має прямий хвостовик з ручкою, робочу частину і може бути одно- і двостороннім, причому робочі частини останнього можуть мати різну форму. Універсальний серповидний гачок, як правило, двосторонній, робочі частини дзеркально відображають одна одну і вигнуті під прямим кутом до хвостовика. Один кінець такого гачка добре адаптується до язичної поверхні зуба, інший – до вестибулярної, що дозволяє стоматологу працювати ним у всіх секстантах в оптимальній позиції (12 годин).

Грані серповидного гачка мають внутрішній і зовнішній ріжучі краї. При видаленні зубних відкладень з жувальних зубів, зовнішній край адаптується до язикової, щічної і медіальної поверхні зуба. Внутрішнім краєм видаляють зубний камінь з дистальної поверхні зубів. У передньому секстанті одним робочим кінцем гачка працюють на вестибулярній поверхні, іншим – на язиковій.

Існує й інший метод роботи серповидним гачком в цьому секстанті: зовнішній ріжучий край гачка використовується для видалення зубного каменю з язичної і дистальної поверхонь, внутрішній – з медіальної. Для зняття зубного каменю з язичного боку слід перевернути інструмент і робити те ж саме.

Поверхня грані інструменту розташовується під кутом 45-90 ° до поверхні зуба, більш оптимальним вважається кут ближче до 90 °. Верхівка робочої частини інструменту і 1/3 його частини повинні постійно контактувати з зубом. Видалення зубного каменю починається з введення кінчика гачка в ясенну борозну з дистальної поверхні зуба і поступового його переміщення до медіальної. Роблять короткі поштовхуючі рухи з легким притисненням інструменту до зуба. На язичній і вестибулярній поверхнях зуба можуть виконуватися косі руху; на проксимальних рекомендуються вертикальні рухи. Оскільки серповидний гачок має загострену верхівку, ним ніколи не виконуються горизонтальні рухи.

 

Кюретки

Призначені для видалення підясенних зубних відкладень, мають гострі ріжучі грані і закруглену верхівку. Існує кілька видів кюреток.

Універсальна кюретка може використовуватися для зняття зубних відкладень з будь-яких квадрантів, в основному використовується для видалення підясенних зубних відкладень і вирівнювання поверхні кореня. Але її можна застосовувати і для видалення надясенних відкладень, особливо в пришийковій ділянці, і для проведення кюретажу. Варіантами універсальної кюретки є Colambia 13/14 і Colambia 4R/4Z, робоча частина яких має верхню плоску, вигнуту по довжині поверхню. Бічні поверхні утворюють разом з плоскою два паралельних ріжучих краї. На відміну від серповидного гачка, верхівка інструменту не загострена, а закруглена, як і нижня поверхня грані. (рис. 15.12).

 

 

Рис. 15.12. Вид універсальної кюретки: 1 – закінчення хвостовика; 2 – ріжучі грані; 3 – лицьова поверхня, 4 – кінчик; 5 – тильна поверхня.

 

На поперечному зрізі вона має форму півкола (рис. 15.13). Робоча частина інструмента перебуває під прямим кутом до хвостовика.

Рис. 15.13. Поперечний зріз універсальної кюретки: 1 – лицьова поверхня; 2 – ріжуча грань, 3 – бокова поверхня, 4 – тильна поверхня.

 

При правильній адаптації універсальної кюретки її плоска частина повинна бути звернена до поверхні зуба, щоб виключити в процесі маніпуляцій травмування ясен. Ріжучий край кюретки повинен розташовуватися під кутом 45-90 ° до поверхні кореня (рис. 15.14).

 

Рис. 15.14. Правильний кут при роботі універсальної кюретки.

Верхівка інструмента і прилегла до неї третина робочої частини повинні знаходитися в постійному контакті з тканинами зуба. Виконуючи легкі досліджуючі рухи, верхівка інструменту встановлюється апікальніше підясенного зубного каменю, інструменту надається потрібний кут. Ручка інструмента розташовується приблизно паралельно осі зуба, якщо зовнішній ріжучий край інструменту розташовується на щічній, язичній і медіальній поверхнях зуба. Якщо внутрішній ріжучий край розташовується на дистальній поверхні, ручка інструмента повинна бути приблизно паралельна оклюзійній поверхні, але кінцева частина хвостовика кюретки ніколи не повинна бути паралельна осі зуба. При роботі з кюреткою виконуються короткі поштовхуючі руху з легким натиском на зуб. На язичній і вестибулярній поверхнях рухи можуть бути косими, на проксимальних – вертикальними.

В деяких випадках можуть виконуватися горизонтальні рухи. Після видалення зубних відкладень руху подовжуються з метою надання поверхні кореня гладкості (вирівнювання).

Gracey – кюретки створені в 1930 р. Dr. H. Clayton Gracey. Кожен інструмент в наборі призначений для лікування тільки однієї певної зони зубного ряду. Ці кюретки – інструмент вибору для легкого видалення підясенних зубних відкладень у важкодоступних ділянках, особливо в ділянці фуркації коренів, у вузьких, глибоких пародонтальних кишенях, на увігнутих поверхнях коренів.

Повний комплект кюреток Gracey включає 16 різних робочих частин. Кожен інструмент на поперечному зрізі має форму півкола (рис. 15.15) і закруглений, як у універсальної кюретки, кінець.

 

 

 

 

Рис. 15.15. Робоча частина кюретки Gracey в поперечному зрізі.

 

Але, на відміну від останньої, кюретка Gracey має тільки один ріжучий край – нижній. Робоча частина її розташовується під кутом 60-70 ° до основи хвостовика, що відрізняє її від універсальної кюретки (рис. 15.16). Такий дизайн інструменту дозволяє стоматологу правильно розмістити інструмент на дні, де неможливий прямий огляд.

 

 

Рис. 15.16. Закінчення хвостовика і робоча частина універсальної кюретки (ліворуч) і кюретки Gracey (праворуч) на поперечному зрізі.

 

 

Кюретка Gracey має довгий, викривлений гнучкий хвостовик, що значною мірою збільшує чутливість пальців стоматолога в процесі маніпуляцій, дає йому інформацію про поверхню кореня. Якщо ж хвостовик в інструмента досить ригідний, то ним можна видаляти більш щільні, наявні у великій кількості зубні відкладення. Такі інструменти не підходять для видалення невеликих відкладень в кишені і для вирівнювання поверхні кореня.

 

Таблиця 15.1.

Кюретки Gracey

 

Для кращої адаптації в різних квадрантах щелепи і на всіх поверхнях зубів хвостовика кюреткам Gracey надана або пряма, або багаторазово вигнута форма. Інструмент має подвійне маркування (табл. 15.1), яка, наприклад, кюретки N 13/14, означає, що вона призначена для видалення зубних відкладень з дистальної поверхні задніх зубів: робоча частина N 13 – для дистально-щічної поверхні верхнього правого секстанта, a N 14 цієї ж кюретки – для дистально-язичної. Кюретки з багаторазово зігнутим хвостовиком використовують для інтерпроксимальних областей молярів. N 11/12 і 15/16 можуть бути також застосовані на щічній і язичній поверхнях молярів.

Великою перевагою кюреток Gracey є їх здатність адаптуватися до поверхні зуба і у важкодоступних для маніпуляцій ділянках завдяки вигнутості кінчика робочої частини не тільки вгору, але і в сторону.

Два нові різновиди кюреток Gracey мають ще більшу адаптаційну здатність. Так, у After-Five Gracey-кюретки подовжений (на 3 мм) хвостовик, що дозволяє працювати нею в пародонтальних кишенях глибиною 5 мм і більше. Mini-Five Gracey-кюретка має коротшу верхівку робочої частини, яка створює перевагу при роботі у вузьких викривлених кишенях (мал. 15.17).

 

Рис. 15.17. Кюретки Gracey Mini-Five (праворуч) і Gracey After-Five (ліворуч).

 

Інструмент тримають, як олівець, розташовуючи точку опори ближче до робочої зони. Перш ніж починати видалення зубного каменю, слід обрати робочий кінець і ріжучий край, якими передбачається працювати. Для цього слід тримати інструмент таким чином, щоб кінцева частина хвостовика розташовувалася перпендикулярно підлозі. При цьому більш довгий ріжучий край і буде робочим. Інструмент вводиться в кишеню і розташовується так, щоб кінцева частина хвостовика була паралельна поверхні, з якої передбачається видалити зубний камінь. Перпендикулярне розташування цієї поверхні означає неправильний вибір робочого кінця інструмента. Інструмент вводиться в кишеню при тісному контакті верхівки і 1/3 робочої його частини, не відхиляючись від поверхні зуба при постійному контакті з нею. При досягненні дна кишені кюретка повертається під кутом 45 – 90 ° до поверхні зуба. Виконуються легкі скребучі поштовхуючі рухи зі зміщенням інструменту не більше ніж на 1 мм по осі до тих пір, поки вся поверхня кореня не буде очищена. В залежності від кількості зубного каменю можна змінювати кут між інструментом і поверхнею зуба і силу тиску на зуб. Напрями рухів інструментом залежать від оброблюваної поверхні – вертикальні в інтерпроксимальних просторах; косі на язиковій і вестибулярній і зазвичай горизонтальні в ділянці кутів зуба.

 

Додаткові інструменти

 

До додаткових інструментів відносяться напилок (файл), мотигоподібні і долотоподібні інструменти. Кожен з них має специфічну форму, яка забезпечує видалення каменю, щільно прикріпленого до зубних тканин. Особливістю цих інструментів є міцний ригідний хвостовик, що забезпечує усунення каменю.

Додаткові інструменти застосовуються у випадках, коли відсутні ультразвукові або звукові апарати, не бажано збільшувати аерозольне забруднення кабінету, необхідний доступ в глибокі пародонтальні кишені, а також у тих випадках, коли стоматолог воліє працювати ручним інструментом.

 

Рис. 15.18. Робоча частина напилка.

Напилок має на робочій частині кілька паралельних ріжучих граней, розташованих на одній основі (рис. 15.18). Основа може бути круглою, довгастою або під прямим кутом до хвостовика. Нижня його частина закруглена, що дозволяє працювати напилком субгінгівально. Слід врахувати, що величина робочої частини напилка різна. Для зняття підясенного зубного каменю віддають перевагу малим розмірам. Ріжучі грані розташовані до основи під кутом 90-105 °, а кут між ними становить 55 °; кількість, довжина і ширина їх варіюють і впливають на вибір інструменту в кожному конкретному випадку. Хвостовик напилка міцний і негнучкий, розташований під кутом до робочої частини або складає з нею пряму лінію. Це полегшує роботу інструментом у різних секстантах зубного ряду на будь-якій поверхні зуба. Напилком працюють для видалення тих відкладень, які залишилися після роботи з кюреткою, і для вирівнювання поверхні кореня. Крім того, напилком користуються для згладжування поверхні емалево-цементного з’єднання, видалення і полірування нависаючого краю амальгамових пломб.

Напилок тримають так само, як будь-який інший ручний інструмент, і обережно вводять його в кишеню, фіксуючи робочу руку в порожнині рота на зубному ряду.  Хвостовик повинен бути завжди в контакті з коронкою зуба, а робоча частина – із зубним каменем на поверхні кореня. Такий двоточковим контакт забезпечує додаткову стійкість інструменту і досягнення бажаної мети. Поштовхуючі рухи відбуваються у вертикальному напрямку з легким латеральним тиском, що дозволяє відколоти камінь. Ріжучі краї інструменту повинні бути щільно притиснуті до поверхні кореня.

При видаленні підясенного каменю будь-яким інструментом виникає зміщення м’яких тканин, особливо в ділянці дна кишені. При роботі напилком воно найбільше. Лікарю слід пам’ятати про це, забезпечуючи мінімальне пошкодження навколишніх м’яких тканин. Крім того, можливе пошкодження і твердих тканин, особливо цементу кореня, оскільки ріжучі краї напилка прямі, а поверхня кореня викривлена. Необхідною умовою для роботи напилком є повна адаптація ріжучих країв до поверхні кореня. Другим недоліком напилка є зниження тактильної чутливості лікаря при роботі з ним за рахунок ригідності і більшою у порівнянні з кюретками товщиною хвостовика.

Мотигоподібний інструмент має один-єдиний ржущих край, розташований до хвостовика під кутом 99-100 ° (рис. 15.19). Він заточений під кутом 45 ° до основи робочої частини і в широких пародонтальних кишенях може бути введений субгінгівально. Чотири види такого інструменту з різною кривизною хвостовика дозволяють працювати на дистальній, медіальній, язичній і щічній поверхнях зуба. Найчастіше його використовують при роботі в передньому секстанті нижнього зубного ряду. Інструмент тримається, як звичайно, вводиться в кишеню нижче точки прикріплення зубного каменю і при постійному двохточковому контакті зміщується в оклюзійному напрямку. Продукція, в цей момент поштовхуючі руху дозволяють видалити значну кількість каменю. Обмеження для роботи мотигоподібним інструментом ті ж, що і для напилка. Крім того, досить травмонебезпечним є використання його в проксимальних ділянках. Однак за відсутності поруч стоячого зуба Мотигоподібний інструмент можна з успіхом застосовувати і в цій галузі.

 

 

 

Рис. 15.19. Робоча частина мотигообразного інструменту.

Долотоподібний інструмент має один ріжучий край, заточений під кутом 45 ° до основи робочої частини (рис. 15.20). Хвостовик інструменту розташований на одній прямій з робочою частиною. Такий інструмент призначений для видалення великої кількості надясенного зубного каменю з проксимальних поверхонь зубів, в основному, з переднього секстанта нижнього зубного ряду. Необхідною умовою для роботи з ним є відсутність запалення інтердентальних сосочків. Робочу руку, яка утримує інструмент як писарське перо, слід фіксувати на вестибулярній поверхні передніх нижніх зубів. Інструмент встановлюється перпендикулярно зубній поверхні. Ріжучий край на всю його ширину знаходиться в контакті з проксимальною поверхнею. Використовують поштовхуючі рухи, просуваючи долото з вестибулярної поверхні до язичної. Ним працюють після кюретки.

 

 

Рис. 15.20. Робоча частина доподібної інструменту.

 

Інструменти для видалення зубних відкладень повинні бути гострими, що в значній мірі збільшує їх ефективність, знижує ризик пошкодження тканин, зменшує стомлюваність лікаря, збільшує його тактильну чутливість. Тому після кожної процедури гостроту робочої поверхні ручних інструментів необхідно перевіряти і відновлювати. Інструмент оглядається при інтенсивному освітленні. Якщо краї робочої частини інструменту затупились, вони відбивають світло і вимагають заточування. Гостроту ріжучого краю інструменту можна перевірити на пластикової паличці. Якщо прикладений до неї під правильним кутом інструмент при здійсненні поштовхуючих рухів врізається в паличку, то заточка не потрібна.

          Для заточування інструментів використовуються два види абразивів:

1. Природні абразивні камені, які добуваються з кар’єрів. Прикладом служать арканзаські камені з тонкими абразивними частинками, які перед заточуванням інструменту змочуються маслом або водою.

2. Синтетичні камені мають тверду неметалічну основу, імпрегновану абразивними частинками, що перевищують за твердістю метали (керамічні, карборунд, рубін). Вони можуть змочуватися водою, але зазвичай цього не потрібно. Заточка інструментів може бути виконана ручним способом або з використанням обертових каменів. Дуже важливо дотримуватись кута, під яким заточують кожен інструмент (рис. 15.21).

 

 

 

Рис. 15.21. Правильне положення кюретки й каменю при заточуванні інструменту.

 

Для механічного машинного видалення зубних відкладень використовують:

      • Штрипси.

      • Циркулярні щітки.

      • Полірувальні гумові насадки з абразивними пастами.

      • Різні типи піскоструминних наконечників.

До складу абразивних паст включені кремній, цирконій, отдушка для поліпшення органолептичних властивостей і препарати фтору для зменшення гіперчутливості зубів після процедури. Як правило, їх застосовують для видалення зубного нальоту різного походження і для полірування поверхні зуба і кореня.

 

Звуковий та ультразвуковий способи

 

Звуковий та ультразвуковий способи застосовуються для видалення як зубного каменю, так і нальоту. Історично склалося так, що ними користувалися, в основному, для зняття великої кількості зубних відкладень. Перші моделі таких інструментів характеризувалися товстою, кулястою формою верхівки робочої частини (у порівнянні з кюреткою Gracey), що не давало можливості видаляти підясенні зубні відкладення. Звукові інструменти, що з’явилися пізніше ультразвукових, мали тонкий дизайн верхівкової насадки. Це і дозволяло використовувати їх субгінгівально.

Підвищений інтерес клініцистів до використання звукових і ультразвукових інструментів в пародонтології привів до детального вивчення механізму та результатів їх роботи. Виявилося, що крім видалення нальоту і каменю ці інструменти усувають і продукти життєдіяльності зубної бляшки, а також мікрофлору пародонтальних кишень. Особливо чутливими до них виявилися грамнегативні бактерії. Хоча порівняльні дослідження показали приблизно еквівалентний рівень видалення відкладень ручним, звуковим і ультразвуковим способами, велика ефективність досягається при використанні сучасних ультразвукових насадок. Важлива обставина – значна економія часу і менша трудомісткість в порівнянні з ручним способом.

Сучасні насадки для звукових і ультразвукових апаратів мають дуже малий діаметр кінчика, практично рівний діаметру зонда, що дозволяє працювати ними у вузьких кишенях і важкодоступних ділянках (фуркація), де перевага їх перед ручним способом абсолютно очевидна. Крім того, модифіковані насадки, особливо ультразвукові, дають можливість досягти більш гладкої поверхні кореня, ніж при ручних маніпуляціях. Вода, що подається на наконечник і насадку сприяє охолодженню їх при роботі і вимиває з кишені осколки каменю, кров, некротичну тканину, ендотоксини. Сучасні ультразвукові апарати мають резервуари для антисептичних розчинів замість води, що збільшує очищення пародонтальної кишені. При вібрації насадки в розчині води або антисептика виникає ефект кавітації, що руйнує мембрану бактеріальних клітин, забезпечуючи потужний антимікробний ефект.

Підсумовуючи викладене, можна виділити наступні переваги ультразвукового і звукового способів видалення зубних відкладень:

• Скорочення витрати часу на процедуру.

• Максимальне очищення пародонтальної кишені.

• Антимікробна дія, мікрофлора в кишені зменшується на 24%.

• Зниження стомлюваності лікаря під час процедури.

• Комфорт для пацієнта, особливо при наявності запалення.

• Безболісність.

     Ці способи показані при:

• Видаленні над-і підясенного зубного каменю і нальоту як вільно лежачого, так і сильно прикріпленого.

• Видаленні нависаючих країв амальгамових пломб.

• Видаленні цементу або композиційного матеріалу, що використовується для фіксації ортодонтичних апаратів (брекетів).

        Процедура повинна завершуватися застосуванням фторовмісних розчинів, лаків.

        Протипоказаннями до застосування ультразвукового і звукового способів видалення відкладень є:

• Потенційний ризик бактеріємії у пацієнтів з імунодефіцитом, неконтрольованим цукровим діабетом, захворюваннями нирок, після перенесеної пересадки органів і тканин, частими і повторними респіраторними інфекціями з астмою, емфіземою легенів, серцево-судинними захворюваннями, що супроводжуються серцевою і легеневою недостатністю.

•Наявність у пацієнтів порушення серцевого ритму.

• Дитячий вік.

• Наявність вогнищ демінералізації твердих тканинах зуба.

• Наявність пломб з композиційних матеріалів, фарфорових і композитних вінірів, які можуть пошкоджуватися або змінювати колір під час процедури.

• Наявність порцелянових коронок, мостів.

Слід пам’ятати, що аерозольна хмара, що утворюється навколо ультразвукової насадки, містить величезну кількість мікробів, що забруднюють повітря в кабінеті; можливе інфікування лікаря та його помічника, пацієнта, що робить необхідним кварцування кабінету після процедури. Дослідження показали, що кількість анаеробів в повітрі достовірно збільшується при одночасній роботі 12 ультразвукових скейлерів. Зменшує забрудненість повітря полоскання порожнини рота пацієнта хлоргексидином перед процедурою.

Шкідливу дію ультразвуку на цемент кореня дискутується і вимагає подальшого вивчення (M. Dragoo, 1992; S. Clare, 1990), хоча є відомості про його відсутність (D. Breininger і співавт., 1987; Oosteswaal P. M і співавт., 1987 ; Fukazawa R, К. Nishimure, 1994).     Помічено, що вона збільшується, якщо:

• Кут напрямку верхівки насадки до поверхні кореня перевищує 45 °.

• Прикладається занадто сильний латеральний тиск на інструмент.

• Використовуються насадки зі стертими верхівками.

• Використовується максимальна потужність апарату.

 

Види ультразвукових апаратів для видалення зубних відкладень

 

Існують два типи таких апаратів: магнітострикційні і п’єзоелектричні. І ті, й інші перетворюють електричну енергію в механічну.

Магнітострикційні наконечники мають безліч плоских металевих пластин, з’єднаних з робочою частиною. Електричний струм, проходячи через них, створює магнітне поле, що викликає їх розширення і скорочення з коливаннями верхівки насадки або її вібрацією. В залежності від типу верхівки ці рухи варіюють від лінійних до кругових, що дозволяє працювати тією поверхнею насадки, яка краще адаптується до зуба. Частота коливань знаходиться в межах 24000-42000 циклів в секунду, при цьому місцева температура значно підвищується, що вимагає обов’язкового охолодження оброблюваної ділянки.

П’єзоелектричні прилади створюють коливання верхівки насадки за рахунок змін кристалів кварцу або спеціального металевого сплаву. Ушкоджує ефект у них значно менше, ніж у магнітострикційних завдяки меншому нагріванню, але подача води на наконечники все ж обов’язкове. Тип руху верхівки – лінійний, з частотою 25000-45000 циклів в секунду.

Звукові наконечники, подібно традиційним стоматологічним, розміщуються на панелі стоматологічних установок. Верхівка насадки вібрує з частотою 2300-6300 циклів у секунду, здійснюючи під дією стисненого повітря кругові або еліпсоїдні рухи. Вода подається з установки і, хоча нагрів інструменту невеликий, працювати ним без охолодження не рекомендується.

Зовні насадки нагадують хвіст бобра, долото, пародонтальний зонд або мають універсальний вид. Модифіковані насадки дуже тонкі, довгі й легко забезпечують субгінгівальний доступ. Насадки необхідно регулярно оглядати, перевіряючи ступінь їх зношеності, особливо швидко стираються модифіковані насадки. Робота таким інструментом може викликати значне пошкодження поверхні кореня.

Універсальна насадка використовується для видалення тонкого шару нальоту після видалення значної кількості зубних відкладень. Вона може застосовуватися над- і субгінгівально. Рухи насадкою поштовхуючі, з легким тиском.

Насадка у вигляді зонда особливо ефективна для зняття підясенних зубних відкладень в пародонтальних кишенях у важко доступних місцях, особливо в ділянці фуркації. Нею виконують горизонтальні і вертикальні легкі рухи, постійно контролюючи паралельне поверхні зуба положення.

Насадка, що нагадує хвіст бобра, використовується для видалення тільки рясних надясенних зубних відкладень. Напрям її до поверхні зуба становить кут в 15 °, рухи зскрібаючі або легкі, вертикальні і горизонтальні, поштовхуючі.

Насадка долотоподібна ефективна для видалення надясенного зубного каменю на передніх зубах і в ділянці премолярів, а також для вирівнювання нависаючого краю амальгамової пломби. Рухи тільки горизонтальні з легким тиском на насадку. Тонкі, модифіковані насадки на 40% уже традиційних. Використовуються для роботи в пародонтальних кишенях, їх конструкція забезпечує підвищену чутливість лікаря. Під час роботи здійснюють вертикальні, горизонтальні, косі легкі удари з невеликим тиском на зуб.

Насадки бувають правосторонніми, лівобічними і прямими, що робить інструмент універсальним (робота на будь-якій поверхні).

      Порядок роботи з ультразвуковими інструментами

1. Підготувати апарат (установку) і наконечник. До початку обробки зубів рекомендується не менше 5 хв. пропускати воду через наконечник, щоб зменшити його мікробне забруднення, видалити можливі бульбашки повітря, охолодити наконечник.

2. Вибрати насадку і вставити її в наконечник. Відрегулювати подачу води строго на верхівку насадки до утворення легкої водяної димки з швидким перетворенням її в краплі.

При гіперестезії твердих тканин зуба подача води на інструмент може бути зменшена, що в магнітострикційних наконечниках призводить до її нагрівання і знижує дискомфорт для пацієнта.

3. Встановити потужність, необхідну для амплітуди потрібних коливань верхівки насадки або розмаху її вібрації. Вибір потужності апарату залежить від кількості і якості зубних відкладень. Велика потужність використовується на початковому етапі при видаленні зубного каменя або щільно спаяних з поверхнею зуба відкладень. Потім потужність слід зменшити, щоб не пошкодити поверхню зуба.

4. Пацієнт повинен прополоскати рот 0,12% розчином хлоргексидину протягом 30 с. і надіти захисні окуляри. Лікар і асистент працюють в масках, окулярах або із захисними екранами. Маски при сильному аерозольному розпиленні змінюються кожні 20 хв.

5. Робоча позиція «лікар-пацієнт» – традиційна (12 годин) або визначається особливостями загальносоматичного статусу пацієнта та показаннями для роботи лікаря.

6. Наконечник фіксується за схемою утримання олівця всередині порожнини рота або поза нею. Перевага віддається фіксації руки на підборідді або щелепи пацієнта.

7. Кут верхівки насадки по відношенню до поверхні зуба щоб уникнути його пошкодження не повинен перевищувати 15 °. Перед початком роботи слід уважно оглянути зуб і визначити форму поверхні кореня, а також топографію пародонтальної кишені.

8. Після включення апарату проводиться серія зскрібаючих або невеликих поштовхуючих рухів легким натисканням на зуб. Бажано виконувати так звані перекриваюючі рухи в різних напрямках, що забезпечить найбільш повне видалення.

Періодично слід зупиняти роботу і перевіряти її якість, видаляючи з порожнини рота воду, слину, частинки зубного каменю.

 

Хімічний спосіб

 

Хімічний спосіб використовується порівняно рідко, зазвичай для попереднього розм’якшення щільного надясенного зубного каменю перед його видаленням з рухомих зубів або для видалення прикріпленого до зуба нальоту (зеленого). Основним компонентом в розчинах або гелях, призначених для цієї мети, є соляна кислота. Після попередньої ізоляції ясен препарат наноситься на поверхню зубного каменю на 20-30 с, потім або видаляється тампоном, або змивається. Зубний камінь видаляється іншим способом (ручним).

Тимчасове шинування при захворюваннях пародонту

 

Вперше тимчасове шинування було докладно описано в X столітті арабським лікарем Абдулом Касем. Для зв’язування рухомих зубів використовували золотий або срібний дріт, металеві кільця, бавовняну нитку, пластмасу та інші матеріали. Шинування у багатьох пацієнтів є невід’ємною частиною комплексного лікування хвороб пародонту, метою якого є зменшення функціонального навантаження на пародонт, раціональний розподіл жувального тиску. Проте перш ніж виконати тимчасове шинування рухомих зубів, необхідно встановити причини цієї рухомості.

 

Причини рухомості зубів

 

Оклюзійна травма

Первинна травма виникає при дії парафункцій, що викликають первинну травму пародонта (смоктання язика, бруксизм, супраконтакти, штовхання зубів язиком і т. д.). При ній оклюзійне навантаження на пародонт не підвищене, рівень кісткового гребеня знаходиться в ділянці емалево-цементної межі.  Рухомість зубів при первинній оклюзійній травмі може бути від незначної до вираженої і залежить від інтенсивності і тривалості дії парафункцій.

        Шинування зубів в цьому випадку не показано, проводиться вибіркове пришліфовування і лікування наявної парафункцій (оклюзійні накладки, лікування неврозу і т. д.).

        Вторинна травма розвивається в результаті втрати зубів або опорно-утримуючого апарату зуба, внаслідок чого фізіологічне функціональне навантаження стає для пародонту травмуючим фактором. Ступінь вираженості травми, а отже, і виникнення рухомості залежить від морфології зуба (довжина кореня, розмір коронки, форма зуба, число коренів) і від інтенсивності запальної реакції в пародонті. При ліквідації запалення  рухомість зубів зменшується на 10-30% (S. Nyman і співавт., 1975; S. Nyman, J. Zindhe, 1976; T. Fleszar і співавт., 1980).

 

Ятрогенна травма

 

Ятрогенна травма виникає внаслідок нераціонального протезування, відновлення зубів пломбами з неправильною оклюзійною поверхнею. Переробка неякісно виконаної лікарем роботи повністю усуває  рухомість зубів.

 

Системна  рухомість

 

Системна  рухомість зубів може бути тимчасовою (при вагітності, порушенні обміну речовин, деяких ендокринних патологіях, наприклад, при захворюванні паращитовидної залози) і прогресуючою, наприклад, при цукровому діабеті, деяких синдромах. Вирішення питання про тривалість і спосіб шинування в цьому випадку проводиться індивідуально.

 

Способи тимчасового шинування

 

Способи тимчасового шинування класифікуються:

1. По термінах:

    • тимчасове (використовується на короткий час – до місяця для стабілізації зубів в процесі     пародонтального лікування або після травми);

    • попереднє, або напівпостійне (проводиться на досить тривалий термін – від декількох місяців до декількох років – з метою спостереження за станом пародонта після проведеного лікування при сумнівному прогнозі для одного або групи зубів);

   • постійне – застосовується в період реконструктивної стадії лікування після стабілізації запального процесу в пародонті.

2. За способом виготовлення:

   • пряме;

   • непряме;

   • екстракоронкове;

   • внутрішньокоронкове;

   • іммедіат-протези.

3. За матеріалом:

   • лігатурне;

   • адгезивні;

   • комбіноване.

 

Конструкція шини

 

Вибираючи конструкцію шини, слід пам’ятати, що:

    • Перед шинуванням слід провести вибіркове пришліфовування супраконтактів в статичній та динамічній оклюзії.

   • Тимчасова шина повинна охоплювати можливо меншу кількість зубів, що вимагають стабілізації.

   • У конструкцію тимчасової шини повинні бути включені досить міцні стійкі зуби, щоб вони могли підтримувати функціонально і морфологічно ослаблений пародонт рухомих зубів.

  • Шинування молярів і премолярів має усунути їх  рухомість в медіо-дистальному напрямку і частково зменшити її в щічно-язичному напрямку, різців – зменшити їх  рухомість в орально-вестибулярному напрямку.

  • Проводячи шинування, не слід розраховувати на відновлення зв’язкового апарату; воно сприяє лише ліквідації запального процесу в крайовому пародонті.

  • Тимчасова шина не повинна подразнювати м’які тканини пародонту, повинна бути естетичною, не ускладнювати проведення хірургічних та консервативних операцій на пародонті, бути міцною, не мати ретенційних для зубної бляшки пунктів, доступною для максимального обсягу гігієнічних процедур, легко накладатися і зніматися, мати мінімальний обсяг.

  • Перед тимчасовим шинуванням необхідно провести повний комплекс заходів професійної гігієни.

 

Цілі шинування

 

Виконуючи шинування, лікар прагне до досягнення наступних цілей:

   • Оберегти рухомі зуби від подальшого пошкодження їх опорно-утримуючого апарату шляхом стабілізації в нетравматичних оклюзійних співвідношеннях.

   • Ліквідувати або зменшити оклюзійне перевантаження зубів шляхом рівномірного його розподілу.

  • Стабілізувати зуби після ортодонтичного або в процесі пародонтологічного лікування.

  • Скласти попередній прогноз для «сумнівних» зубів, особливо опорних, під майбутній реальний прогноз.

  • Запобігти зміщенню зубів. Шинування виконується на стадії етіотропного лікування перед проведенням хірургічного лікування або після нього, перед остаточним протезуванням.

 

Показання до тимчасового шинування

 

I. Hanrahy (1998) так визначає показання до тимчасового шинування:

     • Зуби з вираженою втратою кісткової тканини пародонту (більше 1/2 довжини кореня) і рухливістю II-III ступеня.

     • Рухомі зуби при глибокому прикусі.

     • Зуби, які мають короткі або резорбовані корені, або починається резорбція коренів.

     • Рухомі зуби з ампутованими коренями.

     • Рухомі зуби при наявності протипоказань до хірургічного лікування (наприклад, при системній патології).

 

Види шин

 

Довгий час для шинування використовувалися екстракоронкові методи, при яких не пошкоджувалися структури зуба. Недоліками їх були зміни країв зубів, підвищена фіксація зубної бляшки, утруднений гігієнічний догляд за шинованими зубами. Це були різні методи лігатурного зв’язування зубів (тонкий дріт, бавовняна, шовкова, поліамідна нитки).      Незважаючи на легкість виконання процедури, швидкість і доступність, шини мали багато недоліків: набухали в ротовій рідині, швидко зміщувалися з екватора зуба на ясенний край, провокуючи його запалення, мали дуже обмежений термін позитивної дії (не більше тижня), були неестетичні, слабо фіксували зуби.

       Надалі стали використовувати так звані армовані шини, покриваючи лігатури пластмасою. Поява композитів і широке впровадження в стоматологічну практику адгезивних технологій привело до створення нових матеріалів, у яких в якості арматури застосовується або поліетиленове волокно, або скловолокно. Вони в більшості випадків не вимагають препарування зуба, мають малий об’єм, міцно фіксуються на зубах, естетичні, легко поліруються, забезпечують надійну стабілізацію зубів на кілька років, при наявності дефекту в зубному ряду здатні нести штучний зуб, легко знімаються. Однак такі шини вимагають хорошого досвіду в роботі, виготовлення їх досить трудомістке, вони не завжди стійкі до механічних навантажень, дорого коштують.

        Адгезивні шини не мають вікових обмежень, але доцільно їх застосування молодим пацієнтам, коли препарування зубів не бажано і висуваються високі естетичні вимоги.

   Вважається, що для виготовлення адгезивної шини необхідна наявність наступних умов:

       • Ідеальний гігієнічний стан порожнини рота.

       • Високі клінічні коронки зашинованих зубів для забезпечення більшої площі мікромеханічної адгезії.

       • Відсутність металевих пломб.

       • Відсутність вираженої деформації оклюзійної поверхні.

       • Низьке значення КПУ. Адгезивні шини з сучасних матеріалів можуть бути виготовлені і внутрішньокоронковим способом, тобто з формуванням на язичній, жувальній або вестибулярній поверхнях зубів заглиблень (борозенок), в які вкладається арматура, що заливається композиційним матеріалом. Такі шини не заважають прикусу, не створюють дискомфорту (чужорідне тіло в порожнині рота) хворому, високоестетичні. Виготовляти їх можна прямим (в порожнині рота) і непрямим (на моделі) способами.

      Сучасні арматури для шинування діляться на матеріали на основі неорганічної матриці – керамічних і скловолокна (Glass Span, Splint-It, Fiber Splint) і матеріали на основі органічної матриці – поліетилену (Ribbond, Connect).

     Волокна арматури в цих матеріалах стають особливо міцними після просочення їх адгезивами (смолою) і текучими композитами. Залежно від способу просочення волокна неорганічних арматур діляться на попередньо наповнені (просочення здійснюється в заводських умовах) і наповнюються безпосередньо перед їх застосуванням. Найбільшою міцністю, близькою до сплавів неблагородних металів, мають скловолокно, попередньо наповнене смолою, за рахунок ідеальної однорідності і перетворення після полімеризації в моноліт. Далі по міцності йдуть керамічні волокна, які наповнюються композитом перед застосуванням. В якості адгезива при роботі з цими матеріалами слід користуватися однокомпонентними бондінговими системами п’ятого покоління, які забезпечують силу адгезії з тканинами зуба в межах 30 МПа.

      Fiber-Splint – стрічка, що складається з надтонкого, що пройшов спеціальну обробку скловолокна, яка випускається двох видів: дуже тонка – для виготовлення шини пошаровим методом і шестишарова стрічка (Fiber-Splint ML), додатково прошита скляними нитками.  Дані стрічки не вимагають спеціальних умов зберігання, легко ріжуться звичайними ножицями і добре адаптуються до всіх нерівностей зубного ряду.

     Splint-It містить 2 види попередньо наповнених волокон: сплетені, товщиною 0,2 мм і прямі, товщиною 0,3 мм. І ті, й інші відрізняються винятково високою міцністю і здатністю адгезії до зуба. Завдяки гнучкості сплетених волокон ними легко маніпулювати, вони не мають «пам’ятті» і краще адаптуються до зубів, якщо не стоять рівно, а зміщені в дузі, а також при наявності трем і діастем, коли стрічку необхідно адаптувати в міжзубні проміжки. Вибір залишається за лікарем у кожному клінічному випадку.

      Ribbond являє собою стрічку, що складається з волокон високомолекулярного поліетилену. Плазмова обробка цього волокна забезпечує адгезію до композиту, однак вимагає зберігання стрічки у вакуумній упаковці до просочування адгезивом. Працювати з нею слід в нитяних рукавичках.

      При шинуванні цими матеріалами слід строго дотримуватися інструкції щодо їх застосування під час як внутрішньокоронкового, так і екстракоронкового шинування, яке може бути виконано прямим і непрямим методами. Основною перевагою внутрішньокоронкових шин є легкість їх виготовлення без порушення гармонії оклюзійних співвідношень. Вони більш комфортні для пацієнта, естетичні, менше подразнюють слизову ясен.

       Недоліком таких шин є ризик випадкового розкриття порожнини зуба в процесі препарування борозенки і можливий розвиток карієсу під шиною в разі її відламу і появи рухомості.

 

Правила роботи з шинами

 

  Є обов’язкові для будь-якого виду матеріалу правила роботи:

         1. Ретельно видаліть всі зубні відкладення з поверхні зубів, використовуючи для цього будь-який метод (ручний, ультразвуковий) і відполіруйте їх мілко абразивною пастою, яка не містить фтору. Проксимальні поверхні очистіть абразивними смужками. Перевірте електрозбудливість зубів і виберіть колір композиту.

        2. Визначте оклюзійні контакти. Це особливо важливо на передніх зубах верхньої щелепи і жувальних зубах. Бажано не допускати контактів в оклюзії на краях шини, а по можливості розмістити її поза оклюзійними контактами, щоб надалі її можливе пошкодження звести до мінімуму. На жувальних зубах препарування проводиться в межах дентину. При екстракоронковому шинуванні препарування не проводиться. Можливе легке зішліфовування поверхні зуба на ширину майбутньої шини.

       Препарування борозенки для внутрішньокоронкової шини повинно проводитися алмазними борами відповідно величині розміру зубів, глибиною від 1,5 до 2 мм. Ширина її відповідає обраній стрічці. Починати препарування слід з однієї проксимальної поверхні опорного зуба і закінчувати її на іншій. На дистальній поверхні опорного зуба борозенку слід відпрепарувати на 1/3-1/2 ширини зуба, щоб не послабити його структуру.

      3. Ізолюйте зуби, які шинуються внутрішньо-або позаротовим кофердамом.

      4. При рецесії ясен в міжзубні проміжки встановіть клини для запобігання затікання туди композиту.

      5. Виміряйте довжину майбутньої шини смужкою фольги, яка адаптується по поверхнях зубів, включаючи проксимальні. Потім вона випрямляється і відрізається потрібна довжина стрічки. Якщо це Splint-It, помістіть підготовлену стрічку в темний бокс для запобігання передчасної полімеризації на світлі.

      6. Протравлювання підготовленої поверхні зубів здійснюйте будь-яким гелем, який традиційно використовується для роботи з композитами.

      7. Після змивання і висушування поверхні зубів, відповідно до інструкції, нанесіть на зуби адгезив (один або кілька шарів) і засвітіть його.

       8. На поверхню підготовлених зубів без полімеризації нанесіть шар текучого композиту, на ньому розмістите приготовлену (згідно інструкції) стрічку. Після цього стрічка ретельно адаптується відповідним інструментом (зонд, гладилка, жорсткий кінець суперфлоса), особливо в проксимальних ділянках, і полімеризується.

      9. Поверхню затверділої стрічки покрийте знову або текучим композитом, або гібридним матеріалом і полімеризуйте. Дуже важливо дотримуватися правила полімеризації для запобігання усадки. Враховуйте діаметр світловода, щоб полімеризація була повною і рівномірною на всьому протязі шини.

     10. Арматура шини повинна бути повністю покрита композитом.

     11. Видаліть всі надлишки, нерівності шини, перевірте оклюзійні контакти. Шліфування і полірування шини проводиться згідно класичним способам остаточної обробки композиційних пломб.

    12. Після закінчення роботи бажано застосувати фторовмісні фотоглазурі (Protect-It, Optiquart та ін.)

    13. Обов’язкова мотивація пацієнта та інструкція по правилам гігієни порожнини рота після шинування (зубні пасти, суперфлоси, інтердентальні щітки, однопучкові щітки) з контролем її через тиждень, місяць, кожні 3 місяці.

     Питання про депульпуванння зубів, що підлягають шинуванню, має вирішуватися в кожному випадку індивідуально. При цьому оцінюються клінічна картина, дані рентгенографії та електротестування пульпи. У ряді випадків враховується плановане хірургічне та ортопедичне лікування.

   Показання до депульпуванння зубів перед шинуванням:

          • Значна, що не знімається консервативними способами, тривалий час присутня гіперестезія зубів, що виникла після будь-яких маніпуляцій на тканинах пародонту.

          • Зниження електрозбудливості пульпи, що свідчить про необоротний хронічномий пульпіт.

          • Виражена стертість  оклюзійної поверхні зубів і наявність великої порожнини зуба (оцінюється на рентгенограмі), щоб уникнути можливого випадкового вскриття пульпи.

          • Необхідність значного вкорочення коронки зуба, що включається в шину (феномен Попова).

           • Виготовлення шин з внутрішньокоронковими штифтами.

    Виконуючи тимчасове шинування, необхідно працювати швидко, але уважно і делікатно, щоб не викликати найближчих та віддалених ускладнень, зазначених у табл. 14.3.

 

Таблиця 14.3.

 

Ускладнення тимчасового шинування і причини, що сприяють їх виникненню

 

Значення шинування рухомих зубів для поліпшення стану пародонту і стабілізації запального процесу обговорюється протягом багатьох десятиліть. Більшість публікацій з цього приводу належить лікарям, які мають великий клінічний досвід і наукові розробки (К. Lemmerman, 1976; Poison та співавт., 1979; T. Fleszar і співавт., 1980, та ін.) Їх спостереження переконливо показують, що запалення пародонтальних тканин в ділянці шинованих, малорухомих зубів проходить значно швидше, ніж в ділянці рухомих.

      Будь-який вид тимчасового або постійного шинування дає лікареві шанс оцінити результати лікування пацієнта, можливості збереження сумнівних у функціональному відношенні зубів. У той же час воно покращує функцію жування, створює певний комфорт для хворого.

 

ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Н.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко Заболевания пародонта , Київ «Здоров’я» 2000р., 190-217 ст.

2. Протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю «Терапевтична стоматологія». Нормативне виробничопрактичне видання. – К.: МНІАЦ медичної статистики; МВЦ «Медінформ». – 2007. – 236 с.

3. Мельничук Г.М. Гінгівіт, пародонтит, пародонтоз: особливості лікування / Г.М.Мельничук, М.М.Рожко – Івано-Франківськ, 2004. – 124 с.

4. Дмитриева Л.А. Пародонтит / Л.А. Дмитриева. – М: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 55-61. 

5. Данилевський Н.Ф. Заболевания пародонта / Н.Ф.Данилевський, А.В.Борисенко. – Київ, Здоров’я, 2010. – 462 с.