Лікування

Жовчнокам’яна хвороба, хронічний холецистит та функціональні біліарні порушення

ХРОНІЧНИЙ НЕКАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Визначення. Хронічний некалькульозний холецистит (ХНХ) – запальне захворю­вання, що вражає стінки жовчного міхура (ЖМ), переважно в ділянці шийки і перебігає з функціональними порушеннями його муску­латури, сфінктерного апарату, циркуляції жовчі, а також змінами її фізико-хімічних властивостей, біохімічної структури.

Етіологія. Основну роль в розвитку ХНХ відіграють збудники інфекцій, зокрема, умовно-патогенна мікробна флора (кишкова паличка ешеріхії, стрептококи, стафілококи, рідше протей і синьо- гнійна паличка). Причиною ХНХ також можуть бути паразитарні інвазії (лямблії,  опісторхії, стронгілоїди, клонорхії).

Хронічний некалькульозний холецистит виникає внаслідок пошкодження стінки жовчного міхура панкреатичними ферментами, які поступають туди через рефлюкс панкреатичного секрету. До рідких причин розвитку ХНХ відносяться травми живота, опіки, сепспис, порушення кровообігу в стінці ЖМ.

Виділяють наступні клінічні форми ХНХ:

1). Типова форма – хворі скаржаться на тупі, ниючі болі в правому підребір’ї, тривалістю більше 20 хв, що виникають через 30-90 хвилин після їди, особливо надмірної і багатої жирами, спеціями, підняття і носіння важкостей, тряскої їзди. Болі підсилюються після тривалого сидіння, часто поєднуються з гіркотою в роті, печією, нудотою, від­рижкою повітрям і їжею, короткочасним підвищенням до субфібрильних цифр температури тіла. У 10-15 відсотків хворих на ХНХ спостерігаються мало інтенсивні напади жовчної кольки.

2). Атипові форми

а) кардіалгічна

б) езофагалгічна

в) кишкова

г) неврастенічна

д) тиреотоксична

ж) по типу ураження сонячного сплетіння

е) ревматична

 

Є три стадії розвитку захворювання:

 

1-а стадія – при рентгенкотрастному та УЗД реєструється непостій­не і незначне порушення евакуації жовчі з міхура. Форма і розміри міхура при цьому не відрізняються від нормальних, патологічні зміни виражені лише в ділянці шийки ЖМ (потовщення стінок).

ІІ-а стадія – порушення евакуації жовчі виражені чітко і постійно. Жовчевий міхур має кулевидну форму, збільшений в розмірах. Також добре виражені зміни в ділянці шийки міхура.

ІІІ-я стадія – виявляється постійне і значне порушення евакуації жовчі. Міхур значно збільшений в розмірах, стінки розміром 4 і більше мм, а зміни в ділянці шийки стійкі і виражені.

 

Ускладнення.

Хронічний реактивний вторинний панкреатит.

Хронічний холангіт.

3. Перитоніт.

Приклад формулювання діагнозу.

1. Хронічний некалькульозний холецистит, кардіалгічна форма з порушенням евакуаторної функції жовчного міхура, ІІ стадія.

2. Хронічний некалькульозний, переважно шийковий холецистит, в стадії загострення з порушенням евакуаторної функції жовчного міхура, І стадія.

 

Клініка.

 Основною ознакою хронічного некалькульозного холецис­титу є біль у правому підребер’ї, рідше одночасно й під мечоподібним відростком груднини. Біль іррадіює в праву лопатку, ключицю, плече, плечовий суглоб, рідше — у ліве підребер’я, часто він ниючий, триває днями й тижнями. На цьому фоні іноді виникає переймоподібний біль, спричинений загостренням запалення в жовчному міхурі. Загострення частіше пов’язані з порушенням дієти, фізичним навантаженням, пере­охолодженням тощо. Характерним є посилення болю після вживання смажених страв, яєць, холодних і газованих напоїв, вина, пива, гострих закусок, а також під впливом нервово-психічного перенапруження. По­силення болю супроводжується підвищенням температури тіла, нудо­тою, блюванням, відрижкою, проносом.

Біль при хронічному некалькульозному холециститі може бути й нападоподібним (печінкова коліка) та поєднуватися з постійним ниючим болем. Нападо подібний біль характерний для запального процесу в шийці та протоці жовчного міхура, постійний — спостерігається часті­ше при ураженні тіла і дна міхура.

Для захворювання характерні гіркий присмак у роті, здуття кишеч­нику, закреп або пронос. Іноді при підвищенні температури тіла вини­кає озноб (частіше це ознака холангіту). Температура тіла підвищується до субфебрильних (катаральне запалення) або і фсбрильїіих (флегмо­нозне запалення) цифр. Проте в ослаблених хворих і осіб похилого віку внаслідок зниженої реактивності температура тіла навіть при гнійному холециститі залишається субфебрильною або й нормальною. Гектична температура з потінням та ознобом спостерігається при поширеному гній­ному запаленні (холангіт, емпієма жовчного міхура, абсцес печінки).

Жовтяниця не характерна для хронічного некалькульозного холе­циститу, частіше вона є при калькульозному  холециститі (обтурація ка­менем загальної жовчної протоки).

При хронічному некалькульозному холециститі жовтяничне забарвлення склер і шкіри може спостерігатися при утрудненні відтоку жовчі внаслідок накопичення в загальній жовчній протоці слизу, епітелію, паразитів.

Типова пальпаторна ознака захворювання —болючість у ділянці жовчного міхура, особливо на вдиху —симптом Кера. Болючість визна­чається й під час постукування по правій підребровій ділянці на висоті вдиху — симптом Лепене. Позитивні також симптоми Мерфі, Трекова—Ортнера, Мюсс —Георгієвського.

Дуоденальне зондування: «В»-жовч каламутна, з грудочками слизу, у ній багато циліндрично-епітеліальних клітин, клітинного детриту. Ці зміни спостерігаються й при дуоденіті, тому вони не патогномонічні для холециститу.

Лейкоцити в жовчі швидко руйнуються, у слизу зберігаються довше. Посів жовчі дає можливість встановити етіологію запального процесу.

При хронічному некалькульозному холециститі у фазі загострення часто збільшується ШОЕ, з’являються неитрофільнии лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, еозинофілія, С-реактивний білок, збіль­шується вміст серомукоїду, фібриногену, гама-глобулінів у крові.

Рентгенологічні ознаки хронічного некалькульозного холециститу: подовження, звивистість, нерівномірність контрастування міхурової про­токи, чергування ділянок розширень і звужень, збільшення тіні жовчно­го міхура, її деформація, біль після приймання жовчогінного сніданку.

Під час УЗД визначають стовщення стінки жовчного міхура, наяв­ність у ньому грудочок слнзу, порушення скоротливості.

Атипові форми:

·  кардіалгічна – для неї характерні тривалі тупі болі в ділян­ці серця, екстрасистолії, що появляються після переїдання і в лежачому положенні, сплющення, а інколи і інверсія зубця Т на ЕКГ.

·  стравохідна – характеризується стійкою печією в поєднанні з тупим болем за грудиною після надмірної їди. Одночасно виникає відчуття чужорідного тіла за грудиною. Легкі затруднення проходження їжі по стравоходу.

·  кишкова протікає із здуттям живота, розлитим тупим болем по всьому животу, схильністю до запорів.

Пальпаторно визначається болючість в ділянці ЖМ, особливо на вдосі – симптом Мерфі при постукуванні краєм долоні по правій реберній дузі; симптом Георгієвського-Мюссі справа (болючість при на­тискуванні на діафрагмальний нерв між ніжками грудинно-ключичнососцевидного м’яза), симптом Ляховицького (біль при натискуванні на праву половину мечовидного паростка грудини).

Діагностика.

· Виявлення в жовчі найпростіших (лямблії, яйця печінкової двовустки і інші), циліндричного епітелію, слизової жовчевих ходів і міхура, зниження рН жовчі в порції “В” нижче 6,8-6,6, посів жовчі для виявлення можливих збудників захворювання.

· Збільшення розмірів ЖМ і потовщення його стінок більше 4 мм при ультразвуковому дослідженні і комп’ютерній томографії.

· Сповільнення періоду вивільнення міхура, ослаблення темпу і сили скорочення, стійка деформація шийкового відділу і затримка в ньому жовчі, шароподібна форма міхура при внутрішньовенній  холецистографії.

· Підвищення рівня С-реактивного білка, сіалових кислотв в порції “В” жовчі, отриманої при дуоденальному зондуванні.

·  Лікування: 

В період вираженого загострення:

Ліжковий режим від 7 до 10 днів В перші два дні рекомендують неконцентрований солодкий чай, розведений наполовину водою, фруктові соки, відвар шипшини, невеличкими дозами до 3-5 стаканів на день

В послідуючому дієта № 5, яка включає до 100 г білків, 400 г вуглеводів і 80 г жирів, бажано рослинного походження, калорійністю 2500-2900 ккал.

При вираженому больовому синдромі, значній пальпаторній і перкуторній болючості, підвищенні температури тіла і гіпертонічній дискінезії ЖМ:

а) призначають периферичні М-холінолітики ( Імл 0,1% розчину атропіну чи метацину, 1 мл 0,2% розчину платифіліну, або 1 мл 0,1% розчину хлорезілу) підшкірно або внутрішньом’язево;

б) міотропні спазмолітики (2 мл 2% розчину папаверину гідрохлориду, 2 мл 1% розчину но-шпи, 2 мл 0,25% розчину фенікаберану внутрішньом’язево);

в) ці препарати можна поєднувати з 50% розчином анальгіну-1-2мл, чи баралгіну-2-5 мл внутрішньом’язево;

Антибактеріальна терапія включає призначення одного з антибіотиків – ампіциліну – по 0,5г, чотири – шість разів на добу всере­дину чи внутрішньом’язево; оксациліну по 0,5г, 4-6 разів на день, внутрішньом’язево; ампіокс – по 0,5г, 4 рази на день всередину або внутрішньом’язево; ріфампіцину – по 0,15 г три рази на день; еритроміцину – по 0,25 г чотири рази на день; еріцикліну – по 0,25г, через кожні 4-6 годин; лінкоміцину – по 0,5г, три рази на день всередину, чи по 1 мл 30% розчину три рази на день внутрішньом’язево; доксациліну (віброміцину) по 0,10 г два рази на добу всередину на протязі 7-10 днів, або цефалоспорини (кефзол) цефалорідін – по 0,5-1 г через кожні 8 го­дин, клафоран внутрішньом’язево по 2 г два рази день, цефалоспорини для прийому в середину – цефуроксим, аксетіл (зіннат) по 250-500 мг 2р. на добу після їди, 10-14 днів. Ципрофлоксацин, офлоксацин всередину по 500-750 мг 2р. на день, протягом 10 днів, а також септрім (бактрим, кло-тримазол), сульфамон по 480-960 мг 2 рази на день, з інтервалом 12 годин, на протязі 10 днів.

При незначному загостренні процесу можна призначати похідні нітрофурану (фурадонін, фуразолідон) – по 0,1-0,15г, чотири рази на добу.

Антибактеріальні засоби доцільно поєднувати з жовчогінни­ми середниками, що мають бактеріоцидну і протизапальну дію.

Зокрема:

Циквалоном – по 0,1г чотири рази на день.

При виявленні в жовчі паразитів проводиться специфічна терапія:

а) при опісторхозі, фасціольозі, клонорхозі призначають хлоксіл в порошку по 2 г на Ѕ стакана молока, 3-5 разів на протязі двох днів;

б) при стронгілоїдозі, тріхоцефальозі, анкілостомозі – вермокс- (по 1 табл. три рази на день, три дні, з повторенням курсів через два – чотири тижні або комбантрін – по 0,25 г один раз на день, по три дні;

в) при лямбліозі – фуразолідон – по 0,15 г 4 рази на день, чи фазижин по 2г одноразово, або тріхопол (флагіл, метронідазол) – по 0,25г, три рази на день, 5 -7 днів, чи амінохінолін – по 0,1г три рази на день, по 5 днів.

В період ремісії хворим ХНХ показані холеретичні і холецистокінетичні середники, зокрема, препарати, що містять жовчні кислоти (хологон – по 0,2 -0,4 г три рази на день, аллохол – по 1-2 табл., три-чотири рази на день, холензим – по 0,3г, три рази на день, холерин – по 0,15-0,30 г три рази на день, ліобіл – по 0,2г три рази на день, під чає їди, по 10-14 днів).

З цією ж метою можна призначати синтетичні холеретики (нікодін, циквалон, оксифенамід (по 2 табл. три рази на день перед їдою, по 10-14 днів.

З метою холеретичного ефекту можна використовувати рослинні препарати, що містять ефірні масла, смоли, флавони, фітосте­рини, вітаміни. До них відносяться: фламін, що приймається по 1-2 табл. тричі на день за 30хв до їди, холосас – по 1-2 чайні ложки перед їдою, холагол – по 5-8 крапель на цукор перед їдою, олеметин – по 2 капсули, три-п’ять разів на день перед їдою, холафлукс – по 1 чайній ложці порошку на 100 мл гарячої води, два-три рази на день, танафлон – по 1-2 столові ложки, три рази на день.поліфітохол,2-3 рази на день, фламікар – по 0,75г на добу, два тижні, відвари кукурудзяних рилець, м’яти перечної, петрушки листової, холегран по 1г на Ѕ ст. води.

Здатність збільшувати об’єм виділення жовчі та підвищувати в ній вміст жовчних кислот має фебіхол (капсули по 100 мг), отриманий з куркуми довгої. Препарат призначається по 1 капсулі за 15-30 хв до їди 3 рази на день на протязі 2-3 тижнів. Окрім того, ефективним є одестон по 200 мг (1-2 т 3р на день перед їдою) на протязі 2-3- тижнів.

Хворим ХНХ в період ремісії також можуть призначатися гідрохолеретики, до яких відносяться мінеральні води, що містять аніони сульфату і катіони магнію і натрію (Моршинські мінеральні води джерела № 1 і № б, Нафтуся і інші). Вони мають також холекінетичну дію.

З метою активації моторики жовчного міхура показано призначення холекінетиків, до яких відносяться ксиліт, сорбіт, магнію сульфат, карловарська сіль “Барбара”, барберін, відвар пижми, оливкова, обліпіхова, соняшникова олії.

В період ремісії хворим на ХНХ показані терапевтичні тюбажі (сліпі зондування з ксилітом, сорбітом з розрахунку 20-40 мг на 200 мл води, з сіллю “Барбара” – 30г  на 200.0 мл води. Після прийому всередину цих розчинів хворим рекомендується полежати на правому боці на протязі 1-2 годин на теплій грілці.

Нерідко у хворих на ХНХ наступає порушення функцій вегетативної нервової системи, що проявляється синдромом вегето-судинної дистонії, холецисто-коронарним синдромом передменструального напруження. В зв’язку з цим в комплексну терапію ХНХ, в залежності від синдрому, необхідно включати: малі транквілізатори (еленіум, тазепам – по 0.005-0,01 г два рази на день), седативні засоби (настоянка валеріани, пустирника – по 40 крапель три рази на день), цинарезин, стугерон 1 табл. два рази на день; психотерапію, голкорефлексотерапію.

В комплексну терапію ХНХ в період ремісії можна включати фізіотерапевтичні методи лікування, зокрема, мікрохвильову терапію, синусоїдальні модульовані струми (при супутній гіпокінетичній дискінезії ЖМ), індуктотермію, ультразвукову терапію низької і середньої інтенсивності, грязе-озокерито-парафінотерапію на ділянку ЖМ, особливо в поєднанні з терапевтичними тюбажами, поєднане використання синусоїдальних модульованих струмів, діодинамічних, постійного струму з грязевими аплікаціями (грязь–електрофорез); електрофорез на зону проекції ЖМ 5% розчину новокаїну, 10% розчину сульфату магнію.

 

ДИСКІНЕЗІЯ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ

Це неузгоджені, несвоєчасні, недостатні або ж надмірні скорочення жовчного міхура та замикачів Одді, Люткенса — Мартинова, Міріц-ці. Вони можуть спостерігатись і за відсутності органічних змін з боку жовчного міхура і позапечінкових жовчних шляхів. У таких випадках дискінезію вважають самостійною нозологічною одиницею. Дискінезія жовчних шляхів, з одного боку, може сприяти виникненню запального процесу і каменеутворенню, а з іншого — вона часто зуст­річається при жовчнокам’яній хворобі, запальних захворюваннях жовч­них шляхів, їх аномаліях.

Часто дуже важко відрізнити первинну дискінезію жовчних шляхів від деяких їх аномалій, особливо так званих сифонопатій. При ано­маліях за типом сифона жовчного міхура (гострий кут між шийкою та міхуровою протокою; спіральні клапани, звивистість і звуження просвіту міхурової та загальної жовчної проток) часто спостерігається виражений у вигляді нападу) біль у правому підребер’ї  за відсутності каменів.

Виникненню дискінезій сприяють розлади діяльності центральної і вегетативної нервової системи, ендокринні порушення, ожиріння, запальніпроцеси органів малого таза, хронічний апендицит, виразкова хвороба, гастродуоденіт, порушення рівноваги між продукцією холецис-токініну і антихолецистокініну.

Частіше хворіють жінки. Досить часто визначається зв’язок клініч­них проявів дискінезії жовчних шляхів з менструальним циклом: поява скарг у період менструації або ж, навпаки, у клімактеричний період, а також за 1—4 дні до наступної менструації (разом а іншими ознаками передменструального синдрому — набухання молочних залоз, біль у низу живота, дратівливість). Хворіють переважно особи молодого віку (20 — 40 років), астенічної статури, зі зниженою або ж надмірною масою тіла.

При гіперкінетично-гіпертонічній дискінезії жовчних шляхів (частіше спостерігається при ваготонії) періодично виникає гострий, коліко-подібний біль у правому підребер’ї з іррадіацією в праву лопатку, плече або, навпаки, у ліву половину грудної клітки, ділянку серця. Біль зазвичай виникає раптово, повторюється декілька разів на добу. Він ко­роткочасний. Не супроводжується підвищенням температури тіла. Іноді напад супроводжується нудотою, блюванням, порушенням функції кишечнику. Часто в таких хворих визначаються вазомоторний і нейрове-гетативний синдроми: пітливість, тахікардія, артеріальна гіпотензія, головний біль, кволість.

Виникнення нападу болю у правому підребер’ї хворі пов’язують не стільки з порушенням дієти, скільки з негативними психоемоційними ситуаціями.

Під час огляду хворих шкіра здебільшого не змінена, маса тіла частіше збільшена. Пальпаторно визначається болючість у проекції жовчного міхура. Позитивні симптоми Дежардена, Кера, Мерфі.

Больовий синдром виникає внаслідок раптового підвищення тиску в жовчному міхурі, який скорочується в умовах раптового підвищення тонусу замикачів Люткенса —Мартинова та (або) Одді.

Гіпокінетично-гіпотонічна дискінезія жовчних шляхів спостерігається в осіб з переважанням тонусу симпатичної частини вегетативної нервової системи і характеризується постійним тупим, ниючим болем у правому підребер’ї без чіткої іррадіації. Надмірні емоції або вживання їжі (особливо великої кількості) посилюють больові відчуття, спричи­нюють важкість у правому підребер’ї. У таких хворих поганий апетит, часто виникають нудота, відчуття гіркого присмаку в роті, здуття живо­та, закреп. Під час пальпації визначається болючість у ділянці жовчного міхура.

Біль є наслідком перерозтягнення шийки жовчного міхура, де синтезується велика кількість (надлишок) антихоленистокініну, який гальмує утворення в дванадцятипалій кишці холецистокініну — важливого холекінетичного агента. За умови дефіциту останнього ще більше знижується рухова активність жовчного міхура (гіпокінез), падає його тонус (гіпотонія).

У діагностиці дискінезії жовчних шляхів допомагає багатомоментне дуоденальне зондування

 

Воно проводиться вранці, натще. Оливу дуоденального зонда встановлюють під контролем ультразвукового або рентгенологічного дослідження в низхідній частині дванадця­типалої кишки. Механічне подразнення дванадцятипалої кишки оливою дуоденального зонда сприяє відкриттю замикача Одді і виділенню світло-жовтої жовчі із загальної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки. Це холедохус-фаза. З початком виділення по зонду жовчі кількість її вимірюється і фіксується на відповідному графіку впродовж всього дослідження.

Після введення крізь зонд у дванадцятипалу кишку подразника — 40 мл 33 % розчину магнію сульфату — сфінктер Одді закривається. Це фаза закритого замикача Одді. Відтак, відбувається рефлекторне відкриття замикача Одді і виділення світло-жовтої «А»-жовчі.

Відкриття замикача Люткенса -~ Мартинова (знаходиться там, де шийка жовчного міхура переходить у міхурову протоку) характеризується появою темно-коричневої в’язкої міхурової «В»-жовчі.

Закінчується зондування відкриттям замикача Міріцці (розташова­ний у дистальній частині загальної печінкової протоки) і отриманням янтарно-жовтої «О-жовчі.

Для перевірки стану скоротливо-евакуаторної функції жовчного мі­хура наприкінці дослідження крізь зонд уводять другий подразник — ЗО ял теплої оливкової олії. Вона спричинює повторне скорочення жовчного міхура і виділення «В»-жовчі у випадках вираженої гіпотонії жовчного міхура.

Таким чином, багатомоментне дуоденальне зондування дає мож­ливість виділити п’ять фаз і діагностувати наступні варіанти дискінезії жовчних шляхів.

Перша фаза, або холедохус-фаза, триває 10— 15 хв, упродовж яких через зонд отримують 15 — 20 мл вмісту загальної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки.

Друга фаза, або фаза «закритого замикача О/їді», становить 3 — 6 хв, у цей час через вільний (не зав’язаний!) кінець зонда виділення жов­чі припиняється. Якщо друга фаза вкорочена (1 -2 хв), то це свідчить про гіпотонію замикача Одді. Якщо друга фаза триває понад 6 хв, то це свідчить про гіпертонію замикача Одді

Третя фаза, або фаза «А»-жовчі, триває 2 — 5 хв, упродовж яких виділяється 3 — 5 мл світло-жовтої жовчі. Вона починається з відкриття замикача Одді і закінчується відкриттям замикача Люткенса— Мартинова. Вкорочення третьої фази свідчить про гіпотонію, а подовження –про гіпертонію замикачів Одді і Люткенса —Мартинова.

Четверта фаза, або фаза «В»-жовчі, починається з моменту відкрит­тя замикача Люткенса —Мартинова і появи темно-оливкової «В»-жовчі, вона закінчується виділенням крізь зонд янтарно-жовтої «С»-жовчі. Тривалість міхурової фази (її ще називають рефлексом Мельтцера — Лайона) залежить від рухової активності жовчного міхура, а кількість отримуваної «В»-жовчі — від його тонусу. У здорових людей фаза «В»-жовчі триває 20-30хв, упродовж яких отримують ЗО —50 мл в’язкої темно-коричневої жовчі. У випадку гінеркінетичної дискінезії жовчного міхура «В»-жовч виділяється стрімко, поштовхами, упродовж 10 —15 хв, супроводжується колікоподібним болем. У той самий час при гіпокінетичній дискінезії жовчного міхура виділення «В»-жовчі в’яле, з великими перервами, упродовж 60 — 90 хв, після зондування спостері­гається явне поліпшення загального стану хворого — зменшується від­чуття важкості у правому підребер’ї, зникають больові відчуття.

За наявності гіпертонії жовчного міхура «В»-жовчі виділяється ма­ло — 15 — 20 мл, у той же час при його гіпотонії кількість «В»-жовчі збільшується — до 80- 100 мл і більше. При цьому введення другого подразника дає можливість додатково отримати ще певну кількість жов­чі, чого не спостерігається в нормі або при гіпертонії жовчного міхура.

П’ята фаза, або фаза «О-жовчі, триває зазвичай 10 — 20 хв, уп­родовж яких виділяється 10 — 30 мл «С»-жовчі. Запізніле виділення «Ожовчі пояснюється гіпертонією замикача Міріцці або ж слабкою синтетичною функцією печінки. Швидка поява «С»-жовчі свідчить про гіпотонію замикача Міріцці.

У деяких лікувальних закладах з метою кращої ідентифікації фракції жовчі застосовують хроматичне багатомоментне дуоденальне зондування. З цією метою використовують метиленовий синій, 150 мл якого в желатиновій капсулі хворий приймає за 14—15 год до зондування. Барвник метиленовий синій під час приймання всередину в печінці перетворюється на безколірну форму, котра виділяється з жовчю. У жовчному міхурі вона, окислюючись, перетворюється на кольоровий хромоген, який забарвлює «В»-жовч у різні відтінки синьо-зеленого кольору, що дає можливість чітко диференціювати «В»-жовч.

Не зменшуючи цінності багатомоментного дуоденального зондування, для остаточного визначення характеру дискінезії жовчних шляхів вдаються до ультразвукового і (або) рентгенологічного дослідження. Перше дає можливість об’єктивно у реальному масштабі оцінити стан 

Для з’ясування питання про те, чи є дискінезія жовчних шляхів самостійним захворюванням або вона ускладнює перебіг хронічного холециститу, вдаються до мікроскопічного й біохімічного дослідження жовчі.

Разом з тим, мікроскопічне дослідження жовчі за загальноприйнятою методикою малоінформативне, оскільки виявлення лейкоцитів у «В»- чи «О-жовчі, що вважалось основним критерієм для встановлен­ня діагнозу хронічного холециститу, насправді не дає таких підстав. Нині доведено, що наявність лейкоцитів у жовчі, отриманій під час дуоденального зондування, залежить від багатьох чинників і насамперед від інтенсивності запального процесу в слизовій оболонці шлунка й дванадцятипалої кишки, ступеня її травматизації зондом. До того ж відомо, що лейкоцити в жовчі швидко руйнуються жовчними кислотами. Трохи довше вони зберігаються у згустках слизу. Проте й ці лейкоцити можуть бути іюзажовчного походження. Зменшити домішок лейкоцитів у жовчі дає можливість двоканальний зонд А.А. Скуя (крізь один канал аспірується вміст шлунка, а крізь інший — дванадцятипалої кишки). За його допомогою вдається зменшити кількість лейкоцитів шлункового походження.

У зв’язку з викладеним нині пропонують шукати в жовчі не лейкоцити, а так звані круглі клітини жовчі.ивідних шляхів. Для цього з кожної порції жовчі відбирають по 10 мл жовчі, центрифугують її, відсмоктують надосадову рідину, а осад досліджують на наявність «круглих клітин». Кількість їх визначають за допомогою камери Фукса—Ро-зенталя за формулою:

де Н — кількість «круглих клітин», виділених за 1 хв;

X — кількість клітин у камері Фукса—Розенталя, поділена на 3;

V — кількість жовчі (мл) даної порції (А, В, С);

і — час виділення даної порції жовчі (хв).

У здорових осіб у порції «А»-жовчі кількість «круглих клітин» ста­новить 20 — 40 за 1 хв, у «В»-жовчі — 100— 160 за 1 хв, у «С»-жовчі — 100-200 за 1 хв.

У хворих на дискінезію жовчних шляхів, як і у здорових осіб, визначають нормальну кількість «круглих клітин». їх збільшення свідчить про наявність запального процесу жовчних шляхів, дискінезія в такому випадку є супутнім захворюванням.

Виявлення «круглих клітин» особливо цінне, якщо дослідження жовчі проводять не пізніше ніж через ЗО хв після зондування.

«Круглі клітини» — це злущені й змінені епітеліальні клітини, які виявляють при патологічній слизовій оболонці дванадцятипалої кишки та жовчних шляхів.

Знаходження у жовчі великої кількості кристалів холестерину, а також білірубінату кальцію свідчить про втрату колоїдної стабільності й схильність до каменеутворення (дискринія жовчного міхура).

Ще більш інформативним є біохімічне дослідження холестерину та білірубіну жовчі.

Холато-холестериновий коефіцієнт жовчі в нормі коливається від 13 до 15. Зниження цього коефіцієнта вказує на порушення колоїдної ста­більності жовчі, показники нижче ніж 10 свідчать про літогенні її властивості та про початок каменеутворення. При значенні індексу менше ніж 5 — зазвичай у жовчних шляхах наявні холестеринові камені.

За вмістом білірубіну в «В»-жовчі роблять висновок щодо концентраційної здатності жовчного міхура (у нормі в «В»-жовчі міститься ЗО — 40 мг %, а в «С»-жовчі — 18 — 20 мг % білірубіну, метод Єндрашика). При гіпотонії жовчного міхура внаслідок посиленого всмоктування води спостерігається підвищення концентрації білірубіну.

Концентрація жовчних кислот (метод Рейнхольда і Вільсона) у «В»-жовчі становить 600—1000 мг %, а в «С»-жовчі — 260 — 670 мг %. Зменшення вмісту жовчних кислот у «В»-жовчі може бути наслідком посиленого їх всмоктування зміненою внаслідок запалення слизовою оболонкою жовчного міхура або результатом зниженої їх секреції печінкою. В останньому випадку знижується вміст жовчних кислот у «С»-жовчі.

Зменшення вмісту жовчних кислот у жовчі призводить до зниження так званого холато-холестеринового індексу (відношення концентрації жовчних кислот до холестерину). У разі його зниження до 8 —10 (норма 13—15) зменшується здатність жовчі утримувати холестерин у розчиненому стані, у силу чого починається його кристалізація, тобто утворення спочатку піску — дискринія, а відтак, і каменя у жовчних шляхах. Детальніше див. Хронічний холецистит, Жовчнокам’яна хвороба.

Лікування. 

Його треба починати з усунення невротичних та ендокринних розладів (психотерапія, рефлексотерапія, інформтерапія).

Проводять диференційовану терапію власне дискінезії жовчних шляхів.

Хворим на гіперкінетично-гіпертонічну дискінезію жовчних шляхів призначають м-холінолітичні засоби (атропіну сульфат, метацин, платифіліну гідротартрат), ксантини (еуфілін, теофілін), холеспазмолітичні засоби (но-шпа, папаверину гідрохлорид). Хворим рекомендують вживати слабкомінералізовані води — трускавецька і збручанська нафтуся, моршинська № 6 у розведенні 3,5 г/л (сульфатно-хлоридно-натрієво-магнієво-калієва) — у теплому або гарячому вигляді по 100 — 150 мл 3 — 6 разів на добу за ЗО хв до їди. Такі мінеральні води зменшують тонічне напруження сфінктерів жовчовивідних шляхів, сприяють нормалізації рухової функції жовчного міхура й водночас стимулюють холерез (вироблення печінкою жовчі).

Ефективні при гіперкінетично-гіпертонічшй дискінезії жовчних шляхів електрофорез папаверину гідрохлориду або платифіліну гідротартрату на ділянку правого підребер’я, а також аплікації озокериту, пелоїду.

У лікуванні хворих із гіпокінетично-гіпотонічною дискінезією жовчних шляхів, навпаки, протипоказані теплові процедури (аплікації озокериту, пелоїду), їм рекомендують холекінетичні засоби — магнію сульфат, оливкову олію, сорбіт, ксиліт. Уже через 5 хв після їх приймання всередину розслаблюється замикач Одді й скорочується жовчний міхур.

Ці засоби можуть бути використані й для дуоденального зондування (20 г ксиліту на 50 мл теплої води). Таким хворим показані мінеральні води з високою мінералізацією — моршинська № 6 у розведенні 14 г/л у теплому вигляді по 150 — 200 мл 3 рази на добу за ЗО хв до їди.

При вираженій гіпотонії жовчного міхура з метою посилення міхурового рефлексу на момент приймання їжі рекомендують за 1,5 год до їди і за ЗО хв до їди вживати моршинську мінеральну воду джерела № 6 у розведенні 14 або 7 г/л.

Ефективний при гіпокінетично-гіиотонічній дискінезії жовчних шляхів магнію, калію електрофорез на ділянку правого підребер’я — поперечно з анода, силою струму до 10 — 15 мА, тривалістю 20 хв, через день, на курс лікування — 8—10 процедур.

Таким хворим показані також струми Бернара, електростимуляція (фрадизація) правого діафрагмального нерва.

їм призначають вільний режим, більше того, рекомендують рухатися, займатися фізичними вправами. З раціону вилучають солоні, смажені, копчені та мариновані продукти, рекомендують приймати їжу 4 — 5 разів на добу невеликими порціями. Поза періодами загострення хворі можуть споживати по 200 г відвареного м’яса або риби, 500 г вуглеводів і 75 — 80 г жиру на добу.

За наявності надмірної маси тіла (ожиріння II —III ступеня) слід обмежити кількість білка в раціоні до 90 — 12 г, енергетична цінність дієти повинна становити 1250— 1650 ккал.

Пацієнтам з дефіцитом маси тіла потрібно, навпаки, посилити харчування, співвідношення білків, жирів і вуглеводів у раціоні повинно становити 1:1:4,5.

У лікуванні хворих із дискінезією жовчних шляхів слід широко використовувати гідропатичні процедури (циркулярний, дощовий душ за типом віяльного).

При гіперкінетично-гіпертонічній дискінезії показані теплі (36 — 37 °С) ванни тривалістю 20 — 30 хв через день, на курс лікування — 8 — 10 процедур.

Усім хворим із дискінезією жовчних шляхів показана ЛФК у тренувальному режимі. Особливо корисним є плавання —по 5 —15 хв у помірному темпі, з інтервалами для відпочинку через кожні 1—3 хв.

При дискінезії жовчних шляхів також ефективні 3 —4-разові трансдуоденальні сифонні промивання дванадцятипалої кишки теплим ізотонічним розчином натрію хлориду, моршинською мінеральною водою, збручанською нафтусею, вигодською мізунькою.

З метою усунення застою жовчі у жовчовивідних шляхах при гіпокінетично-гіпотонічній дискінезії 1—2 рази на тиждень рекомендують беззондові дренування жовчних шляхів — тюбажі. Для проведення тюбажу використовують холецистокінетичні засоби: сіль «Барбара» — 20 — 30 г солі на 100 мл гарячої води або оливкову олію — ЗО мл, або ксиліт — 10 —20 г на 50 мл гарячої води тощо. Після приймання всередину одного з наведених засобів хворого вкладають на 1 — 1,5 год в ліжко з грілкою на ділянку правого підребер’я.

Правильно побудованим, патогенетично обґрунтованим лікуванням дискінезії жовчних шляхів можна запобігти розвитку запального процесу й каменеутворення в жовчному міхурі. З іншого боку, лікування хворих на хронічний холецистит, жовчнокам’яну хворобу та хронічний гепатит необхідно проводити з урахуванням характеру супутньої дискінезії жовчних шляхів.