ЛІМФОМИ І МІЄЛОМНА ХВОРОБА

Лімфоми і мієломна хвороба

 

Визначення.  Лімфоїдні гемобластози – злоякісні лімфоми – це збірна гетерогенна група онкологічних захворювань, субстратом яких є елементи В- та Т-клітинних ліній на різних етапах диференціації.

Сучасні уявлення про лімфоїдні новоутвори, що грунтуються на досягненнях клітинної імунології та цитогенетики, свідчать про умовність поділу цих захворювань на лейкози і лімфоми.

Збірний термін “злоякісна лімфома» використовується в даний час не тільки для визначенння локалізованих пухлинних утворів, але й системних поражень кровотворної та лімфоїдної тканин: В- та Т-клітинних лейкозів, як хронічних, так і гострих. До злоякісних лімфом за REAL-класифікацією (табл. 7.14) віднесений і лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна), для відмежування якого всі інші лімфоми визначаються терміном “неходжкінська злоякісна лімфома” (НЗЛ).

Класифікація.

Таблиця  1

Переглянута Європейсько-американська класифікація лімфоїдних новоутворів.

(Revised european-american lymphoma (real) classification і по Canellos J.P. etal., 1998).

Пухлини з В-клітин Пухлини з В-клітин-попередників Лімфобласний лейкоз/лімфома-попередників Пухлини з периферичних В-клітин 1.     В-клітинний хронічний лімфолейкоз/пролімфоцитарний лейкоз/ лімфома з малих лімфоцитів 2.     Імуноцитома/лімфоплазмоцитарна лімфома 3.     Лімфома з клітин мантійної зони 4.     Лімфома з клітин центрів фолікулів, фолікулярна Тимчасово виділені цитологічні ступені: –         І (з дрібних клітин) –         ІІ (із суміші дрібних та великих клітин) –         ІІІ (з великих клітин) Тимчасово виділений підтип: дифузна, тимчасово з дрібних клітин. 5.     В-клітинна лімфома маргінальної зони –         екстранодальна лімфома (лімфома,асоційована з лімфоїдною тканиною слизових оболонок (МАLT ± В-клітинна моноцитарна лімфома); –         тимчасово виділена категорія: лімфома лімфатичних вузлів ± В-клітинна моноцитоїдна лімфома 6.     Тимчасово виділений тип: лімфома маргінальної зони селезінки 7.     Волосатоклітинний лейкоз 8.     Плазмоцитома/плазмоклітинна мієлома 9.     Дифузна лімфома з великих В-клітин 10.           Лімфома Беркіта 11.           Тимчасово виділений тип: В-клітинна лімфома високого ступеня злоякісності – Беркітоподібна Пухлини з Т-клітин Пухлини з Т-клітин попередників Лімфобласний лейкоз/лімфома з Т-клітин-попередників Пухлини з периферичних Т- та ЕК-клітин 1.     Т-клітинний хронічний лімфолейкоз/пролімфоцитарний лейкоз 2.     Лейкоз з великих грануловмісних лімфоцитів 3.     Грибовидний мікоз/синдром Сезарі 4.     Периферичні Т-клітинні лімфоми, невизначені Тимчасово виділені категорії: –         з середніх клітин –         із змішаних клітин –         з великих клітин –         з лімфоепітеліальних клітин Тимчасово виділені підтипи: –         лімфома печінки та селезінки з gdТ-клітин –         Т-клітинна лімфома підшкірної клітковини 5.     Ангіоімунобласна Т-клітинна лімфома 6.     Ангіоцентрична лімфома/назальна лімфома з Т/ЕК-клітин 7.     Т-клітинна лімфома кишківника (± ентеропатія) 8.     Т-клітинний лейкоз/ лімфома дорослих 9.     Анапластична великоклітинна лімфома (Т/нуль) 10.           Тимчасово виділена форма: анапластична великоклітинна лімфома Ходжкіноподібна Лімфогрануломатоз (хвороба Ходжкіна) 1.     Лімфоїдне переважання (нодулярний ± дифузний тип) 2.     Нодулярний склероз 3.     Змішано-клітинний 4.     Лімфоїдне виснаження 5.     Багатий на лімфоцити (тимчасово виділений тип)

 

Таблиця2.

Клінічні стадії лімфоїдних пухлин, запропоновані міжнародною групою по вивченню лімфом (International lymphoma study Group (ILSG) classification і pf Canellos J.P. et al., 1998).

 

Стадіювання злоякісних лімфом.

За поширеністю ЗЛ, включаючи і ЛГМ, прийнято виділяти 4 стадії (Ann Arbor, 1974):

Стадія І: пораження лімфовузлів однієї ділянки чи одного позалімфатичного органу (локалізована);

Стадія ІІ: пораження лімфовузлів двох і більше ділянок по один бік діафрагми чи лімфовузлів і  органа по ту ж сторону діафрагми (регіонарна);

Стадія ІІІ: пораження лімфовузлів по обидва боки діафрагми з поєднанням пораження одного позалімфатичного органу чи (і) селезінки (генералізована).

Стадія IV: дифузне пораження одного чи більше органів з пораженням чи без пораження лімфатичних вузлів. Пораження печінки і кісткового мозку завжди є IV стадія (дисемінована).

Кожна стадія поділяється на підгрупи в залежності від відсутності (А) чи наявності (Б) одного чи декількох загальних симптомів інтоксикації (нічний піт, температура вище 38 ⁰С, зниження маси тіла більше ніж на 10% на протязі 6 місяців).

Неходжкінські  злоякісні  лімфоми.

 

Визначення. Терміном НЗЛ позначають гемобластози з лімфоїдних клітин поза кістковим мозком. При цьому пухлинний клон може мати як В – (80-85%), так і Т-клітинну природу (біля 15%). Діагностика пухлин цього типу базується на детальному вивченні гістологічних зрізів, цитологічних досліджень аспіратів і відбитків лімфовузлів, цитохімічних, цитогенентичних та імуноцитологічних ознак

Класифікація. Основні нозологічні форми НЗЛ, які виникають з клітин-попередників В- і Т-лімфоцитів ЕК-клітин природніх кілерів і лімфоцитів на етапах їх антигензалежного диференціювання в периферичних органах лімфопоезу можуть бути діагностовані на підставі доступних морфологічних методів. В свою чергу, грунтуючись на визначенні типу клітин, що складають пухлинний клон, встановлюється ступінь злоякісності (висока, низька, проміжна), прогнозується перебіг захворювання, проводиться підбір лікувальних програм.

Згідно REAL-класифікації  розрізняють 10 форм НЗЛ В-клітинного та 10 форм Т-клітинного походження. Ці форми вирізняються по клітинній зрілості. Високодиференційовані лімфоцитарні лімфоми (лімфоми з малих лімфоцитів по класифікації REAL зберігають цитоморфологічні ознаки і імунофенотип, характерний для В-лімфоцитів. Лімфобластні лімфоми високого ступеня злоякісності з В- і Т-клітин мають мономорфний клітинний склад і відрізняються тільки за експресією антигенів, деяким цитохімічним і цитогенетичним ознакам. Діагностичну значимість при НЗЛ має характер росту, який визначають гістологічно. За характером росту НЗЛ підрозділяються на два варіанти: –  нодулярні (фолікулярні) і дифузні форми.

Для нодулярних лімфом характерно утворення псевдофолікулярних структур, які, на відміну від істинних фолікулів, розташовуються не тільки в корковому, але і в мозковому шарі лімфовузлів, мають великі розміри, нечіткі контури. Фолікулярний характер росту властивий в основному В-лімфоцитам із центрів-фолікулів (І-переважно з малих клітин, ІІ – із суміші малих і крупних клітин, ІІІ- переважно з крупних клітин).

Дифузний тип росту з тотальним розростанням клітин, повним стиранням структур лімфовузла властивий всім видам НЗЛ.

Приклад формулювання діагнозу:

НЗЛ, фолікулярна, переважно з малих клітин з розщепленим ядром, низької ступені злоякісності, ІІІБ стадія.

НЗЛ, дифузна В-лімфобласна, високого ступеня злоякісності з лейкемізацією (IVБ стадія).

Клінічна картина. НЗЛ може виникнути в будь-якому віці. Клінічна картина захворювання залежить від локалізації пухлинних вогнищ, характеру пухлинного росту (фолікулярний, дифузний), цитологічного варіанту. Найбільш часта первинна локалізація процесу – периферичні лімфатичні вузли (біля 60% хворих). Первинне ураження абдомінальних лімфовузлів спостерігається приблизно у 20%, медіастінальних – у 9%, екстранодулярна локалізація НЗЛ – у 8% пацієнтів. Клініко-гематологічна картина при різних морфологічних варіантах НЗЛ відрізняється деякими особливостями. Так, НЗЛ із клітин центрів фолікулів зустрічається переважно у дорослих людей і відноситься до найбільш частих форм пухлин лімфоцитарної тканини (до 40%). Характерно швидке розповсюдження процесу: вогнища виникають в селезінці, кістковому мозку (лейкемізація), екстранодулярно. Швидка генералізація з пораженням кісткового мозку (через 3-24 міс.) властива В-клітинним лімфомам з малих лімфоцитів (дифузна лімфоцитарна НЗЛ). Раннє екстранодулярне метастазування, втягнення в процес печінки, селезінки, кісткового мозку відмічається і при пролімфоцитарній лімфомі. Для цього варіанту характерно первинне пораження селезінки. Така локалізація зустрічається в 1-6,3% з усієї групи НЗЛ. Основна клінічна ознака – спленомегалія. Тривалий час захворювання перебігає     безсимптомно. При генералізації перш за все поражається кістковий мозок, у 76% хворих виникає лейкемізація. Із лімфатичних вузлів переважно втягуються у пухлинний процес абдомінальні при інтактності периферичних, що затруднює діагностику. При В-лімфобластній і імунобластній дифузних лімфомах відмічається прогресуючий перебіг, екстранодулярні локалізації (ураження кільця Вальдейера, шлунково-кишкового тракту) та ін.

Т-лімфобластні НЗЛ зустрічаються частіше у підлітків і молодих чоловіків. Основні клінічні прояви – пухлина в передньому середостінні, пораження тимуса, компресійні синдроми (верхньої порожнистої вени). НЗЛ з периферичних Т-лімфоцитів – грибовидний мікоз – характеризується первинним пораженням шкіри. При генералізації процесу і лейкемізації в крові з’являються клітини з “мозковидним” ядром – захворювання носить назву синдрому Сезарі. Ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома – відносно рідкісне захворювання. Перебігає з генералізованою лімфаденопатією, лихоманкою, втратою ваги, шкірними проявами (вузли, бляшки), гіпергамаглобулінемія. Можлива трансформація в Т-клітинну лімфому високого ступеня злоякісності.

Діагностичні критерії.

1.       Діагноз НЗЛ може бути поставлений тільки на підставі вивчення гістологічної структури лімфовузла або біоптата екстранодулярної тканини.

2.       Уточнення морфології клітин пухлини можливо шляхом вивчення цитології аспіратів і відбитків лімфовузлів.

 

Загальне правило при біопсії полягає в тому, що для дослідження береться найбільший лімфовузол. Крім тих випадків, коли лімфовузол дуже великий і не може бути видалений з технічних причин, всі біопсії повинні бути ексцизійними (а не інцизійними). Для імунофенотипування, цитогенетичних досліджень та одержання “відбитку” лімфовузла – тканина не повинна фіксуватися.

Диференціальний діагноз.

1.Для диференціального діагнозу НЗЛ з лейкемізацією і В-ХЛЛ необхідно проведення імунофенотипування: зберігаючи цитоморфологічні ознаки В-лімфоцитів НЗЛ експресують пан-В-клітинні антигени: СД₁₉, СД₂₀, HLA–DR, однак не містить СД₅ і рецепторів до еритроцитів миші.

2.Для відмінності клітин лімфоми від епітеліальних пухлин карциноми визначають СД₄₅ і цитокератин.

3.Для варіантів НЗЛ характерні певні цитогенетичні маркери. Так, при фолікулярних лімфомах у 80% визначається перехресна транслокація між 14 і18 хромосомами.

Лікування. При локалізованій формі (стадія І) призначається променева терапія, що дозволяє у 50% хворих одержати тривалу ремісію (10 і більше років).

Хіміотерапія. При НЗЛ низького ступеня злоякісності використовують хлорамбуцил (лейкеран) і циклофосфан. Відповідь на монотерапію спостерігають у 20-60% хворих. Для досягнення повної ремісії тривалість прийому препаратів складає 12-36 міс. Медіана виживання 4 роки. При проміжному і високому ступені злоякісності НЗЛ призначають схеми ПХТ: CVP (циклофосфан, вінкрістін, доксорубіцин, преднізолон),СНОР (циклофосфан, доксорубіцин, онковін (вінкрістін), преднізолон), променеву терапію.

Схема СНОР-“золотий стандарт” терапії НЗЛ. З 1996 року рекомендовані модифіковані схеми СНОР-СІОР (циклофосфан, ідарубіцин 10 мг/м², онковін, преднізолон).заміна адріаміцина ідарубіцином суттєво знижує кардіотоксичність схеми і оправдана при лікуванні хворих похилого віку. В даний час одержаний пероральний препарат ідарубіцину, його використання при НЗЛ доцільно як в монотерапії, так і при ПХТ.

Для проведення індуктивного і підтримуючого лікування хворим НЗЛ рекомендується також інтерферон -А у поєднанні з ХТ і як монотерапія. Тривалість лікування ІФ не менше 1 року: доза 3-5 МО/м² 3 рази на тиждень.

Перебіг, прогноз.

І. В’ялий, хронічний перебіг – (тривалість життя 5 років):

–   лімфома з малих лімфоцитів (пролімфоцитарна);

–   лімфома маргінальної зони селезінки;

–   фолікулярна лімфома, екстранодулярна лімфома, асоційована зі слизовою оболонкою;

–   грибовидний мікоз.

ІІ. Агресивний перебіг (тривалість життя до 1 року):

–   дифузна В-крупноклітинна лімфома;

–   апластична крупноклітинна лімфома.

ІІІ. Високоагресивний (гострий) перебіг (тривалість менше 1 року):

–   В-лімфобластна лімфома;

–   Т- лімфобластна лімфома;

–   лімфома Беркітта.

Медіана виживання для НЗЛ низького ступеня злоякісності складає 7 років, проміжної – 2,5 роки, високої – до 1 року.

Несприятливі прогностичні фактори НЗЛ:

1.                 Втягнення в патологічний процес кісткового мозку – лейкемізація.

2.                 Наявність більше одного екстранодулярного вогнища.

3.                 Наявність інтоксикації.

4.                 Похилий вік.

5.                 Чоловіча стать.

 

 

ЛімфогранулЕматоз, хвороба Ходжкіна,  ЛІМФОМА  ходжкіна.

 

Визначення. Лімфома Ходжкіна, лімфогранулематоз (ЛГМ) – пухлинне захворювання, первинно локалізоване в лімфоїдній тканині, субстратом якого є гігантські багатоядерні клітини Березовського-Штернберга (БШ).

Етіологія, патогенез. Згідно сучасних уявлень в походженні ЛГМ ведучу роль відіграють лімфотропні віруси. Так, згідно однієї з гіпотез утворення клітин БШ – результат індукованого вірусом Епштейна-Бара злиття пухлинних Т-лімфоцитів або активування В-лімфоцитів. Дані фенотипування цих клітин підтверджують їх Т- і В-клітинне походження.

Більшість сучасних дослідників дотримується теорії про первинно вогнищеве виникнення ЛГМ. Початково вогнище ураження локалізується у тимусозалежній паракортикальній зоні одного, рідше декількох лімфовузлів. Пізніше процес розповсюджується на інші групи лімфовузлів по обидві сторони діафрагми, печінку, селезінку, кістковий мозок, кістки та ін. Прогресування процесу може супроводжуватися зміною гістологічних варіантів захворювання.

Класифікація. Гістологічна класифікація ЛГМ  представлена в REAL-класифікації лімфоїдних новоутворень. В ній виділені три “класичних типи ЛГМ, до яких доданий варіант “багатий лімфоцитами” (як тимчасова форма) і варіант “лімфоїдної переваги”. Цей варіант відрізняється від “класичних” по ряду морфологічних, імунофенотипічних і клінічних ознак і на теперішній час виділяється як самостійна нозологічна форма.

В МКХ-10 кодуються наступні морфологічні варіанти ЛГМ (REAL-класифікація ,  1994).

С81.1 нодулярний склероз

С81.2 змішано-клітинний

С81.3 лімфоїдне виснаження

С81.0 “багатий на лімфоцити” (тимчасова форма)

С81.7 невизначений варіант

 

Стадіювання процесу проводиться за класифікацією, яка була прийнята в Анн-Арборі (1974)

Приклад формулювання діагнозу:

Лімфогранулематоз, змішано-клітинний варіант, ІІБ стадія (з пораженням шийних, медіастинальних лімфовузлів).

Клініка. Захворювання може виникнути в будь-якому віці. До ранніх і постійних симптомів ЛГМ відноситься локальне збільшення лімфатичних вузлів, частіше шийних, потім – підпахвових і пахових. Характерним є злиття лімфовузлів у масивні конгломерати через перехід пухлинного процесу на капсулу. Своєрідний симптом ЛГМ – поява болю у лімфовузлах при вживанні алкоголю. В з’язку з генералізацією процесу лімфатичні вузли пальпуються у вигляді множинних утворень, різної величини і щільності. Друге по частоті місце  за ураженням займає селезінка. При розповсюдженні процесу з лімфатичних вузлів на середостіння виникають зміни з боку легень і плеври. При генералізації ЛГМ поражаються шлунково-кишковий тракт, печінка, нирки з розвитком параамілоїдозу і ниркової недостатності тощо.

До симптомів захворювання, які визначаються при клінічному обстеженні відносяться:

–   генералізований свербіж шкірних покривів;

–   лихоманка;

–   профузна нічна пітливість;

–   втрата більше, ніж на 10% маси тіла за 6 місяців.

Діагностичні критерії:

1.                                     Виявлення в біоптаті лімфовузла при гістологічному дослідженні клітин Березовського-Штернберга.

2. Характерні зміни в периферичній крові:

–   нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво;

–   відносна або абсолютна лімфопенія (внаслідок ураження пухлинним процесом лімфоїдної тканини);

–   еозинофілія, моноцитоз;

–   пришвидшена ШОЕ.

3.В мієлограмі – мієлоїдна і мегакаріоцитарна гіперплазія. В ІV стадії при пораженні кісток можуть виявлятися поодинокі клітини Березовського-Штернберга.

Диференціальний діагноз. Злоякісні лімфоми, включаючи і ЛГМ, слід диференціювати від реактивних лімфаденопатій, що виникають при запальних процесах, інтоксикації, після вакцинації та ін.

Диференціальний діагноз найбільш складний з НЗЛ. Для НЗЛ нехарактерно злиття лімфовузлів в конгломерати. Генералізована лімфаденопатія, ураження кільця Вальдейєра на початку захворювання рідко спостерігається при ЛГМ, більш часто при НЗЛ. Проявом ЛГМ в підлітковому і молодому віці може бути пухлина середостіння (зустрічається і при НЗЛ високого ступеня злоякісності).

Вирішальне значення в уточненні діагнозу має біопсія лімфатичних вузлів (знаходження клітин Березовського-Штернберга, зміни з боку крові: при лімфомі – лімфоцитоз в периферичній крові і в кістковому мозку. Експресія загального антигена лейкоцитів (СД₄₅) при ЛГМ в більшості випадків відсутня, що дозволяє відрізнити його від НЗЛ при імунофенотипуванні.

Лікування. Для лікування ЛГМ застосовують 3 варіанти терапії: опромінення, ПХТ, комбіноване лікування (опромінення + ПХТ).

Сучасні рекомендації відповідно до стадіювання захворювання:

–   стадія ІА, ІІА – субтотальне опромінення лімфовузлів;

–   стадія ІВ, ІІВ – комбінована терапія;

–   стадія ІІІА – ПХТ;

–   пухлина середостіння – комбінована терапія;

–   стадія ІІІВ-ІV – ПХТ.

Вибір хіміотерапії повинен бути індивідуалізований у відповідності до стадії і гістологічного варіанту захворювання. Найбільш часто використовують протоколи: МОРР (мустарген, онковін (вінкрістін), прокарбазін, преднізолон), АБВД (адріаміцин, блеоміцин, вінбластін, дакарбазин). Цикли повторюються через  кожні 4 тижні. Режим хіміотерапії, розроблений в Стенфордському університеті “Stanford V” дозволяє досягнути повного видужання хворих. Протокол включає препарати: мустарген, адріаміцин, вінбластін, вінкрістін, етопозид, блеоміцин, преднізолон. Курс повторюється кожних 28 діб. Всього проводиться 3 курси. Лікування поєднується з багатопольним послідовним опроміненням на 12-ому тижні після завершення хіміотерапії.

Перебіг, ускладнення, прогноз. Структура і клітинний склад вогнищ ураження визначають прогноз при ЛГМ. При лімфоїдному переважанні спостерігається повільно прогресуючий перебіг, змішано-клітинний варіант має виражену тенденцію до генералізації, для нодулярного склерозу характерним є часте втягнення в патологічний процес лімфатичних вузлів середостіння, легень і плеври. Цей гістологічний варіант частіше всього зустрічається у дітей, підлітків та осіб молодого віку.

До найбільш важливих прогностичних факторів відносять об’єм пухлини і стадію процесу. Наявність В-симптомів свідчить про прогресування захворювання. Великий об’єм пухлинної маси є несприятливою прогностичною ознакою.

При застосуванні сучасних методів терапії досягнути значні успіхи у лікуванні ЛГМ.

Високоефективні схеми ПХТ ( “Stanford” та ін.) дозволяють добитися повного видужання  більшості хворих віком до 10 років та 95% у віці до 60 років. Частота повних ремісій складає 85% при всіх гістологічних варіантах ЛГМ, крім лімфоїдного виснаження, при якому вона дорівнює 50%.

 

 

 

Мієломна хвороба (МХ)

( хвороба Рустицького – Калера) (Клініко-анатомічна класифікація Алексеев Т.А. і Андреева Н.Є.,1966)

1. Дифузно-вогнищева форма

2. Дифузна форма

3. Множинно-вогнищева форма

4. Солітарна мієлома

Імунохімічні варіанти мієломної хвороби

1. G – мієлома

2. А – мієлома

3. Д – мієлома

4. Е – мієлома

5. Хвороба легких ланцюгів (мієлома Бенс-Джонса)

6. Несекретуюча мієлома

7. Діклонові мієломи

8. М – мієлома

Клінічні варіанти мієломної хвороби

1 Кістково-больовий

2 Мієломна нефропатія

3 Синдром білкової патології гіперпротеінемія

4. Анемічний варіант

Лихоманковий синдром

Діагностичні критерії мієломної хвороби.

В протіканні даного захворювання розрізняють декілька стадій:

1)     безсимптомний період;

2)стадію розгорнутої клінічної картини;

3)термінальну стадію.

Безсиптомний період завжди передує розвитку клінічної картини. Він може тривати від 5 до 15 років. В цей період хворі почувають себе задовільно. Але у них знижена працездатність. підвищена загальна втомлюваність. При випадкових обстеженнях виявляють підвищення ШОЕ, протеїнурію. Інколи хворих можуть турбувати болі в поперековій ділянці, які нагадують болі при радикуліті.

Стадія розгорнутої клінічної картини характеризується наступними симптомами:

–          синдром кісткової патології;

_–           неврологічний синдром;

–          синдром гематологічних змін;

–          синдром білкової і вісцеральної патології;

–          синдром вторинного іммунодефіциту;

–          гіперкальційемічний синдром; синдром мієломної нефропатії.

Синдром кісткової патології. Характерезується деструкцією кісток (в першу чергу плоских: череп, таз, грудина, ребра) і хребта, рідше – трубчасті – епіфізи. Даний синдром включає тріаду сиптомів: 1) біль; 2) пухлину інтоксикацію 3) патологічні переломи.

Оссалгії спостерігаються у 80-90% хворих. Спочтку болі незначні, а помірі прогресування захворювання інтенсивність болів збільшується. Поява гострих болів може свідчити про виникнення патологічних переломів кісток. З часом хворі зменшуються у зростічерез ущільнення тіл хребців. Важливе значення для діагностики має рентгенологічне дослідження кісток. Найбільш чітким критерієм є наявність симптому “пробойника” – “дирявий череп” – тобто деструкція плоских кісток, зокрема черепа (дефекти в діаметрі 2-5 см і більше).

 

 

Рентгенологічні прояви мієломної хвороби

 

 

 

 

Вогнища деструкції і остеолізу виявляються і в інших плоских кістках – лопатках, ребрах. тазових кістках по типу “бжолиних сот”. Деструктивні процеси характерні також і для хребта _ форма хребців змінюється (“риб’ячі хребці”). Виникає не тільки остеоліз, але й остепороз дифузний, який приводить до патологічних переломів.

Зміни зі сторони периферичної крові проявляються у вигляді нормохромно-нормоцитарної анемії, спостерігається прискорене ШОЕ, а в період прийому хіміопрепаратів – тромбоцитопенія і нейтропенія. Таким чином може спостерігатись синдром панцитопенії.

Дослідження пунктату кісткового мозку.

В стернальному пунктаті відмічається проліферація плазматичних клітин, їх кількість быльшеше 15%. Характерний поліморфізм клітин: плазмобласти, преплазмоцити, зрілі плазматичні клітини. Чим більше зустрічається молодих клітин, які становлять субстрат пухлини, тим прогноз

несприятливіший.

 

 

 

Мал. Плазмоцитома

 

 

Синдром білкової патології.

зумовлений гіперпродукцією плазматичними клітинами парапротеїнів – патологічних іммуноглобулінів, або білка Бенс – Джонса (легкі ланцюги іммуноглобулінів).

Сюди відносяться слідуючі прояви:

–          гіперпротеїнемія – вміст загального білка більше 90-100 г/л, інколи 150-180 г/л. характерна гіперглобулінемія, кількість альбумінів в крові понижена;

–          зниження вмісту нормального гамма- глобуліну;

–          поява додаткового компоненту в ділянці γ-β рідше α_{2 –} глобулінової фракції;

–          стійка протеїнурія;

–          розвиток амілоїдозу.

Амілоїд відкладається в органи і тканини, які містять колаген (м’язи, навколосуглобові сумки, шкіру, суглоби, сухожилля), внутріші органи (серце, легені, нирки, міокард) із розвитком відповідної симптоматики. Ураження нирок спостерігається найчастіше і розвивається мієломна нефропатія для якої характерно: протеїнурія, патологія сечового осаду і хронічна ниркова недостатність.

Термінальна стадія.

Характеризується важким клінічним протіканням. Прогресуванням ХНН аж до розвитку уремічної коми, приєднанням інфекційних ускладнень, які протікають у важкій формі. Мієлома проростає у навколишні тканини, внутрішні органи, мозкові оболонки. Можлива трансформація хвороби у лімфосаркому, або гострий плазмобластний лейкоз. В периферичній крові містяться в підвищеній кількості плазматичні клітин.

 

Лікування мієломної хвороби.

Лікування мієломної хвороби передбачає застосування таких засобів:

1)     Цитостатична терапія (хіміо і променева);

2)     Гормональна терапія;

3)     Плазмоферез для ліквідації підвищеної в’язкості крові, гіперкальціемії, азотемії;

4)     Лікування ниркової недостатності;

5)     Лікування переломів;

6)     ЛФК.

Є декілька схем лікування мієломної хвороби цитостатичними препаратами. Головними цитостатиками при мієломній хворобі є алкеран (сарколізин, мелоралан) і циклофосфан.

 

Схема 1. Сарколізин 10 мг в день per os щоденно або через день (в залежності від рівня лейкоцитів та тромбоцитів), якщо лейкоцитів більше 3·10⁹ л, тромбоцитів >100·10⁹ л, то на курс лікування призначають 260-350 мг. Преднізолон – 10 мг/кг ваги тіла хворого в день протягом курсу терапії. Неробол – 10-15 мг в день всередину, або ретаболіл 50 мг в/м 1 раз в тиждень. Перерва 4 тижні, далі підтримуючу терапію.

Схема 1. Підтримуючої терапії. Сарколізин – 20 мг в день з першого по четвертий дні.

Преднізолон – 60 мг/кг всередину з першого по четвертий дні циклу з поступовим зниженням дози з п’ятого дня лікування і відміною на дев’ятий день. Перерва 4-6 тижнів (від першого дня лікування). Дозу преднізолону знижуєм в кожному послідуючому курсі на 5-10 мг на добу до кінця першого курсу лікування, якщо відсутня лейко- і тромбоцитопенія в міжкурсових періодах лікування продовжувати без преднізолону. В теперішній час бажано призначати замість сарколізину алкеран ( мелоралан), 10 мг сарколізину відповідає 7,5 мг алкерану.

Неробол – по 10-15 мг в день протягом 2 тижнів кожного місяця незалежно від прийому основних препаратів.

Променева терапія.

Променева терапія призначається локально при наявності: 1) вогнищ великої кісткової деструкції, зумовлених переломами;

2) при корінцевому синдромі внаслідок компресії тіл хребців. Разова доза – 75-100 ГР; сумарна – 2500 – 4000 ГР.

Лікування ά₂ – скітерофераном.

Використовують декілька схем.

1)                10млн. ОД п/ш абов/м в 1-7 –ий дні. Перерва – 2 тижні, далі по 3 млн. ОД п/ш або в/м ч/з день постійно до розвитку рефрактерності, або непереносимості препарата.

2)                3 млн. ОД п/ш або в/м ч/з день або 2 рази на тиждень в переривах між курсами хіміотерапії для підтримання її ефекту.

Симптоматичне лікування.

Симптоматичне лікуваннявключає:

1) лікування інфекційно – запальних ускладнень: а) призначення антибіотиків широкого спектру дії (цефалоспорини, аміноглікозиди).

б) імуноглобуліни в/м 7-10 доз щоденно або через день;

в) проведення дезінтоксикаційної терапії (в/в крапельно глюкозу 5% 400,0 мл і розчин Рінгера і ін.).

2)     Л-ня ниркової недостатності: а) дієта з обмеженням білка;

б) діуретики;

в) проведення повторних процедур плазмаферезу з виділенням 1-1,5 л плазми 2-3 р. в тиждень;

г) гемосорбцію;

д) гемодіаліз – в важких випадках.

3)     Лікування гіперкальційемії:

а) метод форсованого діурезу;

б) кальцітрін по 1т. 2 р. в день протягом першого місяця.

4)     Лікування остеопорозу:

а) кальцітрін 1 т. 2 р.;

б) анаболічні засоби (ретаболіл 1,0 в/м 1 раз в 3 тижні).

5)     Лікування гіперурікемії.

6)     а) аллопурінол (мілуріт) 300-400 мг на добу;

б) надмірне лужне пиття;

7)     Лікування пухлинної компресії:

а) променева терапія;

б) хіміотерапія.

Диспансерне спостереження.

Хворі підлягають диспансерному спостереженню. Підтримуючу терапію цитостатиками і глюкокортикоїдами (при необхідності), а також анаболічними гормонами. вітамінами Д₂ можна проводити в амбулаторних умовах.

Відвідування гематолога або дільничного терапевта необхідно проводити 1 раз в місяць.

Погіршення стану здоров’я хворого і показників крові, поява нових вогнищ деструкції – є показами до госпіталізації хворих. Такі пацієнти є інвалідами І-ІІ гр. (причому рання інвалідність).