Методична вказівка до практичних занять для студентів ІІІ курсу
медичного факультету
ЗАНЯТТЯ № 19 ( практичне 6 годин)
ТЕМА: І. Клiнiчна мiкробiологiя.
ІІ. Госпiтальнi iнфекцiї.
МЕТА: Оволодiти основними методичними пiдходами, що використовуються в клiнiчнiй мiкробiологiї.
Ознайомитися з методами лабораторної дiагностики, профiлактики госпiтальних iнфекцiй, навчитися елементам епiдемiологiчного аналiзу, оволодiти методами виявлення здорового бактерiоносiйства, мiкробної контамiнацiї лiкарських засобiв, фаготипування стафiлококiв.
Професійна орієнтація студентів: Клінічна мікробіологія – розділ медичної мікробіології, який вивчає мікробні захворювання в соматичних відділеннях усіх клінічних спеціальностей. Перед клінічною мікробіологією стоїть широке коло завдань, які направлені на надання допомогу клініцистам у діагностиці, лікуванні та профілактиці інфекційних ускладнень.
Захворювання мікробної етіології, що виникають у госпіталізованих хворих під час перебування їх у стаціонарах або у медичних працівників під час роботи в них, називаються назокоміальними або внутрішньолікарняними (шпитальнимми) інфекціями.
Зустрічаються вони в усіх країнах світу і є серйозною проблемою для лікувально-профілактичних закладів охорони здоров’я. Вони, як правило, приєднуються до основного захворювання або вперше виникають у новонароджених.
Виконання практичної роботи: 9.00-12.00
1. Посiв матерiалу з ротоглотки i носу персоналу пологового будинку на ЖСА.
2. Фаготипування золотистих стафiлококiв, видiлених вiд персоналу пологового будинку i немовлят.
3. Зробити посiв матерiалу з рiдкого лiкарського засобу на поживне середовище для визначення його мiкробної контамiнацiї.
4. Iндивiдуальнi завдання з видiлення, iдентифiкацiї мiкроорганiзмiв, визначення їх антибiотикочутливостi та фаготипiв.
Перерва: 12.00-12.30
Програма самопідготовки студентів до заняття
ТЕМА: І. Клiнiчна мiкробiологiя.
1. Завдання i методи клiнiчної мiкробiологiї.
2. Принципи i правила забору i доставки матерiалу для мiкробiологiчного дослiдження.
3. Характеристика умовно-патогенних мiкроорганiзмiв i особливостi мiкробiологiчної дiагностики захворювань, що вони викликають.
4. Етiологiя i методи мiкробiологiчної дiагностики гнiйнозапальних процесiв.
5. Етiологiя i методи мiкробiологiчної дiагностики септичних iнфекцiй.
6. Етiологiя i методи мiкробiологiчної дiагностики неспецифiчних захворювань бронхолегеневої системи.
7. Етiологiя i методи мiкробiологiчної дiагностики уроiнфекцiй.
8. Критерiї етiологiчної значущостi видiлених вiд хворих культур бактерiй.
9. Особливостi мiкробiологiчного дослiдження кровi, сечi, цереброспiнальної рiдини, видiлень з носу та ротоглотки, видiлень з нижнiх дихальних шляхiв i промивних вод бронхiв, видiлень з ран, вух, очей, жiночих статевих органiв, випотiв, вмiсту шлунково-кишкового тракту, матерiалу, одержаного при патологоанатомiчному дослiдженнi.
ІІ. Госпiтальнi iнфекцiї.
1. Визначення поняття госпiтальної iнфекцiї. Класифiкацiя госпiтальних iнфекцiй.
2. Госпiтальнi iнфекцiї, що викликаються облiгатно патогенними мiкробами: гепатит В, нозокомiальний токсикосептичний сальмонельоз, колiентерити, аденовiрусний кон’юнктивiт, локальнi та генералiзованi форми герпетичної та цитомегаловiрусної iнфекцiї, хламiдiйний та мiкоплазменний уретрит, дерматомiкози. Етiологiя, патогенез.
3. Опортунiстичнi ятрогеннi iнфекцiї. Етiологiя. Лiкарнянi штами та ековари умовно патогенних мiкробiв.
4. Опортунiстичнi iнфекцiї, пов’язанi з медичним втручанням.
5. Особливостi iмунiтету при опортунiстичних iнфекцiях. Мiкробiологiчнi основи профiлактики i лiкування.
6. Наукове обгрунтування протиепiдемiчних заходiв. Принципи i способи попередження госпiтальних iнфекцiй.
7. Антимiкробнi заходи прямої (стерилiзацiя, дезинфекцiя, антисептика, хiмiотерапiя), непрямої (роз’єднання людей, вiдокремлення примiщень i матерiалiв, iмунотерапiя i профiлактика) i комплексної (асептика, гнотобiотика) дiї на мiкроорганiзми.
8. Стерилiзацiя. мета, об’єкти, способи стерилiзацiї. Способи контролю ефективностi стерилiзацiї виробiв медичного призначення.
9. Дезинфекцiя. Мета, об’єкти, дезинфiкуючi засоби. Стiйкiсть бактерiй до дезинфектантiв, способи її визначення. Бактерiологiчний контроль.
10. Мiкробна контамiнацiя готових лiкарських форм iн’єкцiйного та неiн’єкцiйного призначення. Види контамiнантiв.
11. Мiкробна контамiнацiя дезiнфектантiв, антисептикiв i антибiотикiв. Види контамiнантiв.
12. Наслiдки контамiнацiї лiкарських форм: ятрогеннi iнфекцiї, селекцiя лiкарняних штамiв.
13. Способи визначення контамiнацiї антибiотикiв i дезiнфектантiв.
14. Попередження мiкробної контамiнацiї лiкарських форм.
15. Особливостi лабораторної дiагностики госпiтальних iнфекцiй.
Семінарське обговорення теоретичних питань: 12.30-14.00
Перерва: 14.00-14.15
Самостійна робота студентів: 14.15-15.00
Розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок», оцінювання студентів, які не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle», відпрацювання та прийом практичних навичок (матрикули).
Зразки тестових завдань та ситуаційних задач:
ТЕМА: І. Клiнiчна мiкробiологiя.
1. В зафарбованих мазках з гною знайдено кулястої форми мiкроорганiзми, розмiщенi поодиноко, попарно, а також виглядi неправильних скупчень.
А – якi це можуть бути мiкроорганiзми?
Б – складiть схему видiлення чистої культури бактерiй та її iдентифiкацiї.
2. В iнфекцiйне вiддiлення за направленням сiмейного лiкаря поступив хворий з пiдозрою на черевний тиф. Гарячковий перiод (t до 38 С) триває три днi.
А – обгрунтуйте вибiр методу лабораторної дiагностики;
Б – якi правила забору матерiалу для дослiдження у даного хворого?
В – складiть схему лабораторної дiагностики хвороби.
3.У хворого з пiдозрою на захворювання сечостатевої системи слiд провести бактерiологiчне дослiдження сечi:
Яким чином це можна зробити?
4. У хворого з пiдозрою на хронiчну неспецифiчну пневмонiю слiд провести мiкробiологiчне дослiдження мокротиння.
Опишiть, як проводиться таке дослiдження.
5. В хiрургiчному вiддiленнi мiської лiкарнi з’явились випадки нагноєння пiсляоперацiйних ран. Бактерiологiчне дослiдження гною показало, що вiд усiх хворих видiлено S. aureus. З метою виявлення причин цих ускладнень в лабораторiю вiдправлено слиз з носа, ротоглотки, змив з рук оперуючих хiрургiв, операцiйних медсестер, молодших медсестер операцiйного блоку. Крiм того, проведено посiв повiтря операцiйної палати апаратом Кротова i перевiрено стерильнiсть операцiйного матерiалу. Iз ротоглотки хiрурга Н. i операцiйної сестри К. видiлено S. aureus, з рук молодшої медсестри операцiйного блоку – S. epidermidis, з повiтря – S. saprophyticus.
А. Якi дослiдження слiд провести, що дозволять виявити джерело iнфекцiї?
Б. На пiдставi яких даних проводять оцiнку результатiв запропонованого вами методу?
В. Яким чином можна доказати, що джерелом iнфекцiї є хiрург Н.?
Г. До якої групи iнфекцiй можна вiднести ускладнення, що виникли в лiкарнi?
ІІ. Госпiтальнi iнфекцiї.
Виберiть вiрнi твердження.
1. Збудниками госпiтальних iнфекцiй в зовнiшньому середовищi i органiзмi людини можуть бути:
а – Klebsiella; б – Enterobacter; в – Serratia; г – P. aeruginosa; д – P. cefalica; е – P. maltophilia; є – Proteus; i – Morganella; ї – Providencia; й – Flavobacterium; к – Citrobacter; л – Acinetobacter; м – S. aureus, S. epidermidis; н – дифтероїди; о – C. difficile; п – атиповi мiкобактерiї.
2. Бiльшiсть грамнегативних бактерiй в лiкарнях знаходяться в рiдких середовищах:
а – рiдинi, що накопичується в апаратах для штучного дихання; б – рiдинi для внутрiшньовенного введення i нанесення на поверхнi; в – дезинфiкуючих розчинах.
3. Чи мають резервуари в зовнiшньому середовищi i де:
а – атиповi мiкобактерiї; б – Legionella; в – C. difficile; г – стафiлококи; д – дифтероїди.
4. Ятрогеннi госпiтальнi iнфекцiї виникають:
а – при наявностi джерела iнфекцiї, способа її поширення i чутливого до iнфекцiї органiзму; б – при наявностi чутливих до iнфекцiї органiзмiв; в – при наявностi вiдповiдних способiв поширення iнфекцiї та чутливих до iнфекцiї органiзмiв; г – при наявностi джерела iнфiкування.
5. При ятрогенних госпiтальних iнфекцiях мають мiсце такi особливостi i механiзми поширення:
а – зараженiсть лiкарняного середовища значно бiльша, нiж зараженiсть квартир; б – переважають найбiльш резистентнi i найбiльш вiрулентнi форми патогенних бактерiй; в – можуть поширюватись “штучним” способом (пiсляоперацiйнi нагноєння, урогенiтальна iнфекцiя пiсля катетеризацiї, iнокуляцiйний гепатит); г – в хiрургiчних вiддiлення фактором поширення є перев’язочний матерiал, iнструмент; д – забрудненi препарати кровi (переважно бактерiями повiтря), невiрно виготовленi iзотонiчнi розчини, рiзнi прилади (штучна нирка, апарат для штучного дихання) можуть сприяти поширенню ятрогенних iнфекцiй; е – руки медичного персоналу вiдiграють значну роль у виникненнi пiсляоперацiйних нагноєнь, урогенiтальних iнфекцiй внаслiдок катетеризацiї. є – через повiтря майже виключно передаються вiтряна вiспа, грип, кiр, а також колiдиспепсiя, iнтерсцитiальна пневмонiя, iнфекцiї, що викликаються бактерiями Pyocyaneum.
6. Розрiзняють такi групи ятрогенних iнфекцiйних захворювань:
а – кишковi iнфекцiї; б – iнфекцiї дихальних шляхiв; в – iнфекцiї, якi проникають через шкiру i слизовi покриви, та iнокуляцiйнi iнфекцiйнi хвороби; г – iнфекцiї, якi проникають через рiзнi порожнини тiла; д – хiрургiчнi iнфекцiї; е – дитячi iнфекцiї; є – iнфекцiї людей похилого вiку.
Ситуацiйна задача.
7. Лiкар попросив сестру приготувати iнструменти для розтину панарицiю. Сестра розгорнула шприць, що стерилiзували в автоклавi, i поклала на столi, спробувавши кiнчиком пальця чи не затупилась голка. Рiжучий iнструмент помила i залила спиртом.
А – якi помилки зроблено сестрою?
Б – якi госпiтальнi iнфекцiї можуть виникнути внаслiдок допущених помилок?
Вихідний рівень знань та вмінь
Студент повинен знати:
1. Завдання i методи клiнiчної мiкробiологiї.
2. Принципи i правила забору i доставки матерiалу для мiкробiологiчного дослiдження.
3. Характеристика умовно-патогенних мiкроорганiзмiв, захворювання, які вони викликають, особливостi мiкробiологiчної дiагностики захворювань.
4. Поняття госпiтальної iнфекцiї. Класифiкацiя госпiтальних iнфекцiй.
5. Принципи i способи попередження госпiтальних iнфекцiй.
6. Наслiдки контамiнацiї лiкарських форм мікроорганізмами.
7. Особливостi лабораторної дiагностики госпiтальних iнфекцiй.
Студент повинен вміти:
1. Мiкроскопiчно дослiджувати матерiал;
2. Розраховувати число мiкробiв в 1 мл дослiджуваного матерiалу;
3. Проводити облiк антибiотикограм бактерiй i оцiнювати їх;
4. Проводити проведення бактерiологiчне дослiдження мазкiв з ротоглотки, гною, кровi, сечi, бронхолегеневих змивiв тощо.
5. Проводити забiр матерiалу з носу i ротоглотки медичного персоналу i засівати його на жовтково-сольовий агар для виявлення стафiлококового носiйства.
Вірні відповіді на тести та ситуаційні задачі:
ТЕМА: І. Клiнiчна мiкробiологiя.
1. А – стафiлококи, стрептококи; Б – гнiй засiвають на середовище ЖСА або кров’яний агар, вiдбирають типовi колонiї стафiлококiв, готують мазок, вiдсiвають на скошений агар для одержання чистої культури, iдентифiкують за морфологiчними, культуральними, бiологiчними ознаками (розкладання глюкози i манiту в анаеробних умовах, продукцiя плазмокоаулази, ДНК-ази, лецитинази, гемолiзинiв, фосфатази, розкладання цукрiв у строкатому рядi Гiса тощо), визначається антибiотикочутливiсть стафiлококiв, при iдентифiкацiї S.aureus проводиться фаготипування; якщо на кров’яному агарi виросли колонiї стрептококiв, з них одержують чисту культуру, iдентифiкують за морфологiчними, культуральними, бiохiмiчними ознаками, визначають групу за Ленсфiльд в реакцiї преципiтацiї i серовар в реакцiї аглютинацiї.
2. А – так як у хворого три днi триває перiод пропасницi, можна припустити, що розпочався перiод бактерiємiї; отже для дослiдження слiд взяти кров i видiлити гемокультуру; цей метод є найбiльш раннiм, надiйним i точним в дiагностицi черевного тифу. Б – кров слiд взяти на початку ознобу при пiдйомi температури; кров беруть з лiктьової вени, дотримуючись правил антисептики; беруть 5-10 мл кровi, яку або безпосередньо засiвають бiля лiжка хворого на середовище Рапопорт чи в жовчний бульйон, або переливають в стерильний посуд, який мiстить речовини, що запобiгають згортанню кровi, матерiал швидко транспортують в лабораторiю для подальшого дослiдження. В – посiви на середовищi Рапопорт iнкубують в термостатi при t 37 С до 10 днiв, роблячи щоденнi мазки i фарбуючи їх за методом Грама, а також висiви на одне з диференцiйно-дiагностичних середовищ (Ендо, Левiна або Плоскiрєва); при наявностi росту на середовищi Рапопорт висiв можна зробити на скошений МПА; видiлену культуру типують за морфологiчними (грамнегативнi палички без спор i капсул), культуральними (помутнiння середовища Рапопорт, утворення осаду, почервонiння його i скупчення газу в поплавцi), бiохiмiчними (розкладання глюкози, мальтози, манiту з утворенням кислоти i газу, вiдсутнiсть розщеплення лактози i сахарози, утворення сiрководню), серологiчними ( позитивна реакцiя аглютинацiї з видовою тифозною та монорецепторними О- i Н-адсорбованими сироватками); з чашок (середовище Левiна, Ендо, Плоскiрєва) видiляють чисту культуру та iдентифiкують звичайним способом. Для видiлення джерела iнфекцiї проводять фаготипування бактерiй, якi мiстять Vi антиген.
3. Пiсля ретельного туалету зовнiшнiх статевих органiв в стерильний посуд збирають середню порцiю вiльно випущеної сечi об’ємом 3-5 мл. Використання катетеру небезпечно через iнфiкування сечовивiдних шляхiв. Катетерiзацiю проводять коли хворий нездатний мочитися самостiйно або для розмежування запального процесу у сечовому мiхурi та нирках. З цiєю метою мiхур спорожнюють i вводять в нього 50 мл розчину з 40 мг неомiцину i 20 мг полiмiксину. Через 10 хв беруть проби сечi для дослiдження. При локалiзацiї процесу в сечовому мiхурi сеча залишається стерильною, при iнфекцiї в нирках спостерiгають бактерiурiю. З сечою проводять мiкроскопiю, визначають ступiнь бактерiурiї (число колонiєутворюючих одиниць бактерiй в 1 мл сечi) та бактерiологiчне дослiдження з висiвом матерiалу на селективнi поживнi середовища, видiленням чистої культури та її iдентифiкацiєю.
4. Дослiджують ранкову порцiю мокротиння. Перед дослiдженням хворому потрiбно прополоскати рот слабким розчином антисептика або перевареною водою, почистити зуби. Мокротиння збирають в стерильний посуд. Зберiгати його слiд в холодильнику при 4 °С не бiльше 2-3 год. Мокротиння для кiлькiсного дослiдження збирають в стерильну банку для гомогенiзацiї матерiалу (на 1 мл харкотиння 9 мл 2 % пептонної води або МПБ). Сумiш струшують декiлька хвилин i з одержаного гемогенату готують послiдовнi десятикратнi розведення. З нативного мокротиння виготовляють препарат. По 0,1 мл з кожного розведення засiвають на 5 % кров’яний агар, середовище Ендо, Сабуро, середовище для анаеробiв. Посiви iнкубують при 37 °С протягом 18-48 год. Пiдраховуючи число колонiєутворюючих одиниць бактерiй на поверхнi середовища, встановлюють умовно-дiагностичну концентрацiю мiкробiв.
5. А. Пiсля видiлення культури стафiлококiв та iдентифiкацiї необхiдно провести фаготипування. Фаготипують штами S. aureus вiд хворих, хiрурга Н., операцiйної сестри К. При цьому використовують мiжнародний набiр стафiлококових бактерiофагiв, який складається з 22 фагiв. Чашки Петрi заливають агаром i пiдсушують в термостатi. На поверхню агара наливають 4-годинну бульйонну культуру стафiлококiв. Рештки культури видаляють, чашки пiдсушують. На зворотню сторону чашки наносять сiтку з квадратiв, на якiй позначають типовi стафiлококовi фаги з мiжнародної колекцiї. На пiдсушену поверхню агару наносять краплю вiдповiдного бактерiофагу – по краплi в зону кожного квадрата, iнкубують в термостатi 12-18 год. Б. Лiтичну дiю фага враховують при появi прозорих (негативних) плям (колонiй фагу в квадратах). Позитивний результат дозволяє вiднести дослiджуванi бактерiї до вiдповiдного фаговара. В. Якщо джерелом iнфекцiї є хiрург Н., то у видiленнях з ротоглотки стафiлококiв цього хiрурга i гною пiсляоперацiйних ран повинен видiлятися S. aureus однакового фаготипу. Г. До внутрiшньолiкарняних iнфекцiй.
ІІ. Госпiтальнi iнфекцiї.
1. А – п. 2. А, б, в. 3. А – так, водопровiдна вода; б – так, кондицiйоване повiтря; в – так, у виглядi спор на пiдлозi та оточуючих предметах; г – нi; д – нi. 4. А. 5. А, б, в, г, д, е, є. 6. А, б, в, г. 7. А – простерилiзований iнструмент покладено на стiл, кiнчиком пальця iнфiковано голку, рiжучий iнструмент недостатньо стерилiзувати, заливаючи спиртом; б – iнокуляцiйний гепатит, постiн’єкцiйний абсцес, нагноєння пiсля хiрургiчного втручання, сепсис.
Основні – А.
1.С.І.Климнюк, І.О. Ситник., М.С. Творко, В.П. Широбоков Практична мікробіологія,2004.-С. 379-391.
В. Додаткові:
Додаткові: 1. Медицинская микробиология. / Под ред. В.И. Покровского.– М., 2001– С. 542-571.
2. Л.Б.Борисов. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология.– М., 2001.– С. 654-684.
Методичну вказівку склав проф. С.І. Климнюк
Затверджено на засіданні кафедри
24.12.2012 р. протокол № 5
Переглянуто і затверджено на засіданні кафедри
«24.09. 2013 р. Протокол №3
