Матеріали для підготовки студентів до лекції
Медичний факультет, ІV курс
Тема 5: Основи господарської діяльності та страхування у сфері охорони здоров’я в Україні. Правова природа медичної допомоги та медичних послуги.
План лекції:
1. Господарська діяльність у сфері охорони здоров’я в Україні.
2. Особливості медичного страхування в Україні.
3. Співвідношення медичної допомоги та медичної послуги.
Надання безоплатної медичної допомоги;
Платні послуги у сфері медичного обслуговування.
4. Лікарські помилки.
1. Господарська діяльність у сфері охорони здоров’я в Україні.
Діяльність у сфері охорони здоров’я являє собою сукупність заходів, що здійснюють підприємства, установи та організації, призначені для надання будь-якого виду послуг, спрямованих на зміцнення, відновлення та підтримання здоров’я на індивідуальному чи колективному рівні, в тому числі на основі міжсекторальної взаємодії. Заклади та установи охорони здоров’я, медичні та інші професійні працівники, що працюють у цих закладах та установах чи на індивідуальній основі, та органи управління охороною здоров’я, що забезпечують безпосереднє державне управління, регулювання та міжсекторальну взаємодію є невід’ємною та основною частиною діяльності у сфері охорони здоров’я. Основними складовими діяльності у сфері охорони здоров’я є надання медико-санітарної допомоги населенню, здійснення державного санітарно-епідеміологічного нагляду та державного контролю за якістю лікарських засобів та виробів медичного призначення.
Безпосереднє надання медичної допомоги забезпечують державні, комунальні та приватні заклади охорони здоров’я. Державні та комунальні заклади охорони здоров’я утворюються відповідними органами виконавчої влади, Радою міністрів Автономної Республіки Крим та органами місцевого самоврядування у порядку, встановленому законодавством.
Систему стандартів у галузі охорони здоров’я складають державні соціальні стандарти, стандарти кожного виду медичної допомоги (далі — стандарти медичної допомоги) та галузеві нормативи надання медичної допомоги.
Стандарт медичної допомоги — нормативний акт, що містить індикатори якості надання медичної допомоги, за якими проводиться оцінка якості її надання пацієнту, а також встановлює необхідний мінімум надання такої допомоги з обов’язковим визначенням оптимального обсягу трудових ресурсів; мінімальний строк лікування; обсяги використання лікарських засобів, насамперед тих, що входять до Національного переліку основних лікарських засобів і виробів медичного призначення; розрахункову вартість одного дня перебування хворого в межах нормативного рівня; розрахункову вартість одного амбулаторного відвідування, обстеження тощо.
Стандарти медичної допомоги розробляються та затверджуються в установленому порядку центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я.
2. Особливості медичного страхування в Україні.
Україні бракує ефективної системи охорони здоров‘я. Крім того добровільне (надалі приватне) медичне страхування залишається нерозвиненим. Протягом багатьох років дискусії точаться навколо питання запровадження загальнообов’язкового медичного страхування як частини соціальних нарахувань на заробітну плату. Такий підхід знаходить підтримку як з боку Міністерства охорони здоров‘я, так і з боку Ліги страхових організацій. Хоча їх концепції відрізняються одна від одної, обидві інституції підтримують намагання запровадити загальнообов’язкове медичне страхування протягом наступних двох років.
Однак, запровадження загальнообов’язкового медичного страхування призведе до подальшого зростання вже і так високого рівня нарахувань на заробітну плату в Україні, що ще більше штовхатиме виплату заробітної плати в тінь. Загальнообов’язкове медичне страхування, внесок на яке буде нараховуватися на заробітну плату, не бере до уваги старіння українського населення та скорочення бази для нарахування відповідних внесків. Натомість ми пропонуємо розвивати ринок добровільного приватного медичного страхування.
Ідеальна та ефективна система охорони здоров‘я повинна характеризуватися наявністю як конкуренції між закладами охорони здоров‘я, так і конкуренції між медичними страховими компаніями. В цей же час, уряд повинен забезпечити отримання певного рівня медичної допомоги всіма громадянами.
Ми пропонуємо декілька кроків реформування системи охорони здоров‘я. Перш за все, потрібно відокремити політику у сфері охорони здоров’я, регулювання, виконання бюджету та управління закладами охорони здоров’я. Суспільний медичний фонд має бути створений і повинен відповідати за розміщення бюджетних асигнувань, призначених на охорону здоров‘я, компенсацію закладам охорони здоров‘я за надані медичні послуги, перевірку здійсненого лікування. Компенсаційні виплати повинні виплачуватися залежно від справді здійсненого лікування та за надані послуги. Крім того управління закладами охорони здоров‘я потрібно комерціалізувати.
Законодавчим підґрунтям для введення загальнообов’язкового соціального медичного страхування являються:
¾ Указ Президента України від 14.11.2000 р. «Про проведення експерименту в м. Києві та Київській області з загальнообов’язкового державного соціально-медичного страхування».
¾ Закон України «Основи законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування»
¾ Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я»
¾ Закон України «Про проведення експерименту в м. Києві та Київській області з загальнообов’язкового державного соціально-медичного страхування»
Основною метою загальнообов’язкового державного соціально-медичного страхування являється посилення відповідальності та зацікавленості органів державної влади, підприємств, організацій та населення в охороні здоров’я та забезпечення гарантованого рівню медичної допомоги та профілактичних заходів.
Медичне страхування є встановленням гарантій громадянам при виникненні страхового випадку в отриманні гарантованого рівня медичної допомоги за рахунок накопичених, коштів і фінансування профілактичних закладів
Загалом же, аналізуючи переваги та недоліки створення єдиного державного Фонду медичного страхування, який би наповнювався за рахунок страхових внесків, потрібно зазначити таке. До переваг можна зачислити:
– простота управління таким органом, адже він буде єдиним для всієї України;
– можливість оперативного коригування ситуації шляхом перерозподілу коштів та їх виділення для конкретних потреб.
Говорячи про недоліки такого державного фонду, варто наголосити на такому:
– відсутність ринкових механізмів та економічних стимулів для діяльності фонду;
– дублювання вітчизняної адміністративно-командної системи управління охороною здоров’я.
Можна виділити такі основні моменти, що стримують впровадження обов’язкового державного медичного страхування:
1. Відсутність відповідної нормативної бази, медичних стандартів та фінансових стимулів для лікарів або медичних працівник.
2. Недостатнє фінансування медичної сфери, нераціональне використання фінансових ресурсів, а також той факт, що система охорони здоров’я сформована ще за часів СРСР і не модернізована.
3. Не проводиться капітальний ремонт медичних закладів, не закуповується високоякісне обладнання, не поліпшується існуюча мережа;
4. Для управління та системи покращення роботи державного соціального страхування недостатньо навичок і вмінь, які мають на даний час працівники системи охорони здоров’я;
5. На етапі введення системи загальнообов‘язкового державного медичного страхування попит на послуги може зрости, а сфера охорони здоров’я є нестабільною та непідготовленою, тому це може одразу призвести до підвищення цін на медичні послуги, а доступ до них зменшитися.
6. Відсутність договірної форми відносин між платником з одного боку та постачальником послуг. Це робить систему медичного обслуговування непрозорою та несправедливою.(Слайд 10)
За підрахунками різних відомств дефіцит фінансування програм охорони здоров’я складає від 30 до 65 млрд гривень, і у котрий раз велику частину цієї суми пропонується витягнути з реального сектора економіки. А це у свою чергу означає, що близько 35,7 млрд гривень увійдуть до валових витрат, збільшиться вартість товарів, робіт, послуг. В умовах ринкової економіки, глобалізації, а особливо враховуючи період світової кризи, цей чинник украй негативно вплине на конкурентоспроможність вітчизняного товаровиробника і поховає ті підприємства, які ще утримуються на плаву і наповнюють бюджет.
Водночас існування добровільної системи медичного страхування не виключає обов’язкової, яка припускала б надання меддопомоги не тільки малозабезпеченим верствам населення, але і громадянам із середнім рівнем доходу. У нашій країні вже не один рік ведуться дискусії із цього питання, проте конкретних кроків зроблено мало.
Запроваджувати обов’язкове медичне страхування необхідно, де замовником послуг буде страховий фонд. Держава має надати страхувальникам такі ж податкові кредити, як і в страхуванні життя, оскільки не може, як це передбачено Конституцією забезпечити громадян безкоштовними медичними послугами. Природно, такі преференції мають бути встановлені законами.
Форми медичного страхування
Медичне страхування може проводитись як у добровільній, так і в обов’язковій формах. Обом формам властиві свої переваги та недоліки. У той самий час обов’язкове медичне страхування має одну суттєву перевагу — воно забезпечує регулярність надходження грошових коштів, створюючи тим самим можливість планувати медичну допомогу. Треба зазначити,що в Україні система охорони здоров’я населення має виключно бюджетне фінансування.
Медичне страхування знаходиться на першій позиції серед переліку видів обов’язкового страхування, визначених статтею 7 Закону України «Про страхування». Але поки що немає єдиного концептуального підходу до запровадження обов’язкової форми медичного страхування,відповідний проект Закону пройшов декілька читань у Верховній Раді, але не знайшов бажаної підтримки. Цей проект передбачає запровадження медичного страхування у формі соціального з відповідними додатковими нарахуваннями на фонд оплати праці підприємств та створенням фондів медичного страхування. Але даний законопроект не передбачає участі страхових компаній у здійсненні медичного страхування.
Серед альтернативних пропозицій можна виділити проект, згідно з яким лікувально-профілактичні установи будуть фінансуватися за рахунок фондів страхових компаній. Страхувальниками працюючих громадян повинні стати роботодавці, а тих, хто не працює, – органи соціального забезпечення. Як аргументи проти такого варіанта висувались такі: страхові компанії можуть використовувати страхові платежі для реалізації проектів із різним ступенем ризику, що може негативно вплинути на фінансування заходів, пов’язаних із наданням медичної допомоги. Але цей аргумент не має вагомого підґрунтя, оскільки держава суттєво контролює процес створення та використання страхових резервів страховиків. Тим часом, система охорони здоров’я населення України перебуває на дуже низькому та незадовільному рівні.
Обов’язкове медичне страхування базується на таких принципах:
• загальності,
• державності,
• некомерційності.
Суб’єктами обов’язкового медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані, медичні установи.
Страховики – це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров’я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльності, зважаючи на його специфічність. Страхові медичні організації несуть відповідальність за необгрунтовану відмову укласти договір обов’язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг медичної установи, невиконання умов договору медичного страхування. Якщо страхова медична організація не відповідає обґрунтованим вимогам застрахованого, він має право розірвати з нею договір страхування й укласти його з іншою страховою медичною організацією.
Система обов’язкового медичного страхування зобов’язує страхувальників укладати відповідні договори із страховиками, згідно з якими застраховані мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмами обов’язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов’язкового медичного страхування. При укладенні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому – страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов’язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов’язання з оплати медичних та інших послуг, що їх буде надано застрахованому згідно з програмою обов’язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов’язується сплачувати внески страховій організації. У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов’язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на одержання медичної допомоги за програмою обов’язкового медичного страхування. Обов’язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування.
Добровільне медичне страхування
Добровільне медичне страхування є доповненням до обов’язкового. У рамках добровільного медичного страхування передбачається оплата медичних послуг понад програму обов’язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов’язаних із зверненням до медичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування. Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому); контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим); переліку медичних установ, що їх пропонує страхова організація для виконання програми добровільного медичного страхування; від вартості надаваних послуг.
Добровільна форма медичного страхування передбачає застосування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова організація здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової організації настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування. Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умови надання медичної допомоги за програмами обов’язкового медичного страхування обмежені.
Послуги з добровільного медичного страхування можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов’язані з вартістю лікування (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв’язку із травмою, страхування добових виплат і т. ін.), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат, страхування витрат на післяопераційний догляд і т. ін.). Для застрахованих найбільший інтерес становлять види страхування, які гарантують не лише оплату, а й можливість дістати медичну допомогу.
Страхування витрат, які не пов’язані з лікуванням, є простішим, оскільки його здійснення не потребує узгодження з вартістю медичних витрат. Виплата за такими договорами може здійснюватися у вигляді певної страхової суми, обумовленої в договорі страхування, або у вигляді добових виплат. При здійсненні видів страхування, які передбачають відшкодування витрат на лікування застрахованого, постають значні труднощі, пов’язані з установленням обсягу відповідальності, розрахунком тарифних ставок, визначенням розміру страхової суми.
Німеччина
Є однією з перших країн, де було запроваджено медичне страхування є Німеччина. Система медичного страхування створена в Німеччині ще в 1881 році.
Основним принципом німецької системи медичного страхування є те, що уряд не бере на себе відповідальність за фінансування охорони здоров’я (за винятком деяких його сегментів), а лише створює умови для того, щоб необхідні фонди були створені працівниками та роботодавцями, а також здійснює нагляд над функціонуванням усієї системи медичного страхування. В Німеччині діє децентралізована система медичного страхування. Ним займається біля 1200 страхових кас (страхових фондів) побудованих по професійному принципу (шахтарі,фермери, моряки та ін.), по територіальному принципу та ерзац каси. Територіальні страхові каси беруть на себе страхування тих категорій, що не охоплені страхуванням на підприємствах. Всі три різновиди кас входять у систему керованого державою медичного страхування.
Франція
Французька модель медичного страхування характеризується ефективною інтеграцією з усією системою соціального страхування. У системі соціального страхування існує понад двадцяти різних видів, у тому числі медичне страхування – на випадок хвороби, тимчасової непрацездатності, нещасного випадку, вагітності тощо.
У Франції медичне страхування введено в 1910 році спочатку у вигляді фондів взаємодопомоги, а починаючи з 1928 року ці фонди, були перетворені в страхові компанії. В теперішній час у Франції існує єдина ієрархія страхових кас, діє вертикальна система медичного страхування: могутня страхова організація – Національна страхова організація, яка знаходиться під контролем Міністерства соціального забезпечення та праці й обіймає 78% населення.
Крім обов’язкового державного страхування існує мережа добровільного страхування і місцеві фонди соціальної допомоги. За рахунок останніх отримують медичне обслуговування незастраховані французи, число яких не перевищує 2%.
Великобританія
У Великобританії використовується система бюджетного фінансування охорони здоров’я,що обумовлює його державний характер із великою часткою централізації управління. Закон про страхування, що прийнятий у 1912 році ввів принцип обов’язковості, та охопив у коло обов’язкового медичного страхування третю частину населення Англії, Шотландії та Ірландії, практично всіх осіб, працюючих та службовців по договору найму за невеликим винятком.
Фінансовою основою Національної системи охорони здоров’я є надходження від податків, які складають 90% бюджету охорони здоров’я. Тільки 7,5% бюджету формується за рахунок внесків роботодавців. Таким чином, Національна система охорони здоров’я практично існує за рахунок коштів, що вносяться платниками податків та виділяються урядом на охорону здоров’я зі статті затрат на соціальні потреби.
В цілому, пацієнти платять 10% вартості лікування. Всі працюючі підлягають обов’язковому страхуванню здоров’я за винятком непрацюючих жінок у шлюбі, які можуть приєднатися до страхування по добровільним програмам. За рахунок цих коштів часто надаються фінансові допомоги по тимчасовій непрацездатності в зв’язку із хворобою.
Швеція
Витрати на охорону здоров’я в Швеції покриваються з суспільних фондів приблизно на 90%. Приватні фонди беруть незначну участь в фінансуванні охорони здоров’я країни. У 1982 р. вони покривали 9% витрат на охорону здоров’я населення, до 1990 р. частка їх участі зросла приблизно до 12%.
Всезагальне обов’язкове медичне страхування було введено в 1955 році і обіймало всіх громадян віком до 16 років. Національна система соціального страхування – загальна й обов’язкова для всього населення країни. Особливо медичне та стоматологічне страхування є його невід’ємною частиною. Управління всією системою здійснюється 26 регіональними бюро соціального страхування.
Приватна практика в Швеції ніколи не заборонялася, але попит на неї був невеликий і відмічався тільки серед найбільш забезпечених жителів великих міст.
Лікарняне обслуговування, яке в Швеції розвинене найбільш широко, повністю безкоштовне для населення. Плата стягується лише за деякі види амбулаторного обслуговування, але вона завжди була невелика, що практично зняло будь-які фінансові обмеження доступу до медичних служб.
США
У США існує система медичного страхування, що базується на сполученні центрального страхового фонду із мережею місцевих незалежних страхових організацій. Кошти акумулюються в центральному фонді, що не виконує адміністративних функцій, а потім розділяються між страховими організаціями на основі законодавчо затвердженої форми розрахунків. Ця система діє в США в частині програм “Медікер” та “Медікейт“. Ці системи обіймають більше 20% населення, групове страхування за місцем роботи складає 58% та добровільне медичне страхування не за місцем роботи – 2%.
Близько 15% населення не мають доступу до медичного страхування: це малозабезпечені, безробітні, безпритульні та члени сімей працівників підприємств, що не забезпечуються системою медичного страхування. Наявність роботи не гарантує отримання медичної страховки. Найбільш широко медичним страхуванням охоплені робітники промисловості, державні службовці, члени профспілок, робітники, які працюють повний робочий день. Втрата робочого місця автоматично призводить до втрати медичної страховки. Таким чином, у США медичне страхування тісно пов’язане із трудовою діяльністю. Економіка медичного обслуговування в США – парадоксальна сукупність недоліків та переваг. США витрачають на охорону здоров’я 11,5% валового прибутку – більше, ніж будь-яка інша країна у світі і, водночас, понад 15% американців не мають ніякого фінансового захисту від великих витрат на медичну допомогу через відсутність страхових медичних полісів.
Серед приватних страхових компаній у США найбільш розповсюджені та відомі дві некомерційні страхові компанії: “Блу крос” та “Блу шилд“. Вони проводять добровільне медичне страхування, що забезпечує оплату госпіталізації або лікарської амбулаторної допомоги та медичних послуг для клієнтів, які проживають в даному районі. Сьогодні діють чисельні асоціації цих товариств, що платять за всі види медичної допомоги. З 1981 року в США розроблена система класифікації випадків госпіталізації, або діагностичних груп. Розрахунок за медичне обслуговування за програмами “Медікер” та “Медікейт” виконувався при цьому в залежності від кількості медичних послуг. Така система розрахунків призводила до безпідставної затримки хворих на стаціонарі, зростання числа операцій без показників, клінічних, лабораторних та інших досліджень. При цьому, основної мети — доступності медичної допомоги для всіх громадян – так і не було досягнуто.
У таких умовах функціонують практично всі медико-соціальні програми США. Нові моделі Національної системи охорони здоров’я передбачають збільшення розмірів страхових внесків, що супроводжують ріст цін. Тому, обов’язкове медичне страхування не розповсюджене серед малозабезпеченого прошарку населення у США.
Японія
Японська система охорони здоров’я посідає одне з останніх місць у чільній десятці лідерів. Нині в Японії діє система державної страхової медицини, яка функціонує завдяки державному та приватному страхуванню здоров’я. Є також Закон “Про охорону здоров’я літніх людей”. Згідно із цим законом, літні люди, які потребують лікування, можуть розраховувати на різноманітні страхові відшкодування, які оплачує держава. Люди пенсійного віку діляться на дві вікові категорії, від чого залежить кількість пільг та відшкодувань: старші 75 років та від 65 до 75 років. На лікування людей похилого віку кошти надходять із фондів муніципальних органів. Окремо виділяється група осіб, визнаних інвалідами чи постраждалими.
Існує декілька видів страхування здоров’я громадян. Страховий поліс робітника видається тим, хто зайнятий у тому чи тому секторі трудової діяльності. Загальний медичний поліс призначено пересічним мешканцям населених пунктів, які визнаються об’єктами медичного страхування. Система національного медичного страхування охоплює всіх мешканців регіону і підпорядковується муніципалітету. Серед застрахованих є багато осіб із низьким рівнем доходу.
Виробничих підприємств мають окрему страховку від нещасних випадків. Службовці державних підприємств та працівники муніципальних органів користуються додатковими системами медичного страхування. Загалом система страхування є досить складною і розгалуженою. Медичне страхування передбачає відшкодування витрат у випадку лікування, травми, смерті тощо. Перевищення лімітованої суми допускається у надзвичайних ситуаціях. Загалом громадянам доводиться платити з власної кишені близько 20-30% від необхідної для лікування суми. Ці гроші потрібно заплатити лікарю готівкою відразу після візиту.
3.Співвідношення медичної допомоги та медичної послуги
За умови формування соціально орієнтованого суспільства і диспозитивності цивільно-правового регулювання у сфері охорони здоровя триває лібералізація приватноправового сектора. Ця тенденція нормативно забезпея положеннями ст.. 49 Конституції України, яка закріплює право громадянина на безоплатну медичну допомогу в державних та комунальних закладах охорони здоровя і водночас гарантує розвиток лікувальних закладів усіх формах власності.
Стосовно правової природи відносин з надання медичної допомоги,медичних послуг у науковій літературі обґрунтовуються чотири основних позицій. Одні вчені відносини з приводу надання медичної допомоги вважаються предметом цивільно- правового регулювання. Прихильники цього підходу свою позицію обґрунтовують тим, що основою надання медичної допомоги є договір і цей договір за своєю природою є цивілістичним. Згідно з другим підходом, відносини з приводу медичного обслуговування є адміністративно-правовими і належать до галузі адміністративного права.
Прихильники «медичного права» предметом цієї галузі визнавали комплекс суспільних відносин з приводу лікування заворювань, суб’єктами яких виступають державні медичні установи і громадяни. Вони обґрунтовували якісну своєрідність ци суспільних відносин і визнання сутності медичного права як соціально права, в якому є елемент соціального надання ї яке належить до сфери «медико-соціальної допомоги».
Первинна медична допомога
Первинна медична допомога надається в амбулаторних умовах лікарями загальної практики/сімейними лікарями, які працюють на рівні відповідної територіальної громади, і передбачає консультацію лікаря, діагностику та лікування основних найпоширеніших захворювань, травм та отруєнь, профілактичні заходи, направлення пацієнта для надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та санаторно-курортного лікування. До надання первинної медичної допомоги можуть залучатися також інші медичні працівники, які працюють під керівництвом лікаря загальної практики/сімейного лікаря. Обсяги та порядок надання первинної медичної допомоги встановлюються центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я.
Вторинна (спеціалізована) медична допомога
Вторинна (спеціалізована) медична допомога передбачає спеціалізовані медичні послуги, що у плановому порядку та у невідкладних (екстрених) випадках надаються в амбулаторних умовах та в лікарнях загального профілю і не включають високоспеціалізовані та високотехнологічні стаціонарні медичні послуги, що належать до рівня третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги.
Третинна (високоспеціалізована) медична допомога
Третинна (високоспеціалізована) медична допомога передбачає недоступні на рівні первинної та вторинної (спеціалізованої) допомоги високоспеціалізовані діагностичні та лікувальні медичні послуги, що надаються з використанням високотехнологічного та високовартісного обладнання за направленням служб вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги.
Загальні умови медичного втручання
1. Медичне втручання допускається за наявності згоди на це дієздатного пацієнта, інформованого про стан свого здоров’я відповідно до статті 49 цього Закону, або особи, яка відповідно до законодавства має неповну цивільну дієздатність.
2. Щодо пацієнта віком до 14 років, а також пацієнта, визнаного в установленому законом порядку недієздатним, медичне втручання здійснюється за письмовою згодою їх законних представників, поінформованих про стан здоров’я таких пацієнтів.
3. Порядок отримання згоди на медичне втручання, зокрема у випадках, що потребують письмової згоди, затверджується центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я.
4. Якщо відсутність письмової згоди на медичне втручання може призвести до тяжких для пацієнта наслідків, лікар зобов’язаний йому це пояснити. Якщо і після цього пацієнт відмовляється від лікування, лікар має право взяти від нього про це письмове підтвердження, а у разі неможливості його одержання — засвідчити відмову від медичного втручання відповідним актом у присутності свідків.
5. У невідкладних випадках, при наявності реальної загрози життю пацієнта та неможливості отримання письмової згоди пацієнта або його законних представників на медичне втручання, медичні працівники повинні діяти виключно в інтересах врятування життя пацієнта.
6. Якщо відмову від медичного втручання дає законний представник пацієнта і вона може мати для пацієнта тяжкі наслідки, лікар повинен повідомити про це органам опіки і піклування.
4. Лікарські помилки
Як було відмічено в запропонованій класифікації, одним з варіантів дефектів надання медичної допомоги є лікарська помилка. Лікарську помилку можна вважати найбільш суперечливим явищем правового осмислення медичної практики. Істотне питання, що вимагає свого тлумачення і в теоретичному і в практичному застосуванні, – відповідальність медиків за лікарські помилки. Це питання має багатовікову історію. На різних етапах становлення медицини і права суспільство знаходило різні підходи до вирішення проблеми відповідальності лікарів за професійні помилки. Незважаючи на сучасні значні успіхи в лікуванні багатьох захворювань, слід погодитися з тим, що безпомилкова робота лікарів, у принципі, неможлива, зважаючи на специфіку медицини, що має справу із здоров’ям і життям людини. Враховуючи таке становище, завданням правового регулювання медичної діяльності є вироблення правильної, продуманої та єдиної позиції щодо юридичної кваліфікації помилкових дій лікарів.
Лікарська помилка – достатньо поширене явище. Воно нерідко зустрічається в навчальній і науковій літературі, присвяченій медичному праву, організації охорони здоров’я, різним клінічним напрямам медицини. Проблема полягає в тому, що, незважаючи на досить часте згадування, нерідко під одним і тим самим терміном різні автори розуміють різні явища. З позицій медичного права така ситуація є неприпустимою, оскільки повинні існувати єдиний методологічний підхід і єдині принципи правової оцінки лікарських помилок.
Лікарська помилка — це дефект надання медичної допомоги, що пов’язаний з неправильними діями медичного персоналу, який характеризується добросовісною помилкою за відсутності ознак умисного або необережного злочину. З цього визначення випливає, що лікарська помилка виникає при добросовісному відношенні медика до своїх обов’язків, коли немає причин говорити про наявність ознак складу злочину. Відразу необхідно зазначити, що термін “лікарська помилка” в смисловому плані багато в чому історично зумовлений. На сьогоднішній день є всі підстави вважати правомочність вживання поняття медична помилка, оскільки професійні помилки трапляються в практиці роботи і середнього, і молодшого медичного персоналу. В основі помилок можуть знаходитися як об’єктивні, так і суб’єктивні чинники. Серед перших можна виокремити:
— відсутність належних умов надання медичної допомоги;
— недосконалість існуючих способів лікування захворювань;
— тяжкість стану хворого та ін.
Розглядаючи найбільш значущі суб’єктивні причини лікарських помилок, слід виділити:
— недостатній досвід медичного працівника;
— недостатнє обстеження хворого, неправильна інтерпретація лабораторних та інструментальних досліджень;
— недооцінка або переоцінка результатів консультацій інших фахівців тощо.
5. Нещасні випадки
У житті людини, незалежно від специфіки її професії, зустрічаються ситуації, коли стаються ті або інші явища, які не залежать від самої людини, на хід і виникнення яких вона практично не може вплинути. Не є виключенням і сфера медицини. Прикладами таких ситуацій є нещасні випадки в практиці надання медичної допомоги, які не залежать від дій медичних працівників, їх суб’єктивних особливостей. Розглядаючи такий варіант дефектів надання медичної допомоги як нещасний випадок, важливо зазначити, що відносно його правової кваліфікації ситуація достатньо ясна – це діяння, за яке не настає відповідальність. Але, незважаючи на те, що такі випадки не спричиняють за собою покарання, вони мають свої особливості, свої характерні ознаки, які в обов’язковому порядку повинні оцінюватися в повному об’ємі з урахуванням всіх супутніх настанню нещасного випадку чинників.
З погляду медичного права нещасний випадок — це дефект надання медичної допомоги, пов’язаний з випадковим збігом обставин, які лікар, діючи правомірно, в рамках посадових інструкцій і відповідно до прийнятих у медицині методів і способів лікування (діагностики), не міг передбачати і запобігти. Такий підхід до визначення нещасного випадку дозволить кваліфікувати подібний несприятливий результат медичного втручання і провести якісний правовий аналіз. Характерна особливість нещасного випадку в порівнянні з лікарською помилкою – правомірність дій лікаря, тобто відсутність в його діях критерію помилковості. В той же час, за результуючим чинником, це все ж таки дефект надання медичної допомоги.( слайд 30)
Характеризуючи приклади нещасних випадків у медичній практиці, можна зазначити найбільш типові. До них належать:
— незвична анатомічна будова або вроджені аномалії будови того або іншого органу (важливий чинник при проведенні інвазивних діагностичних досліджень, що супроводжуються проникненням крізь тілесну оболонку людини);
— атипове протікання захворювання у пацієнта, пов’язане з індивідуальними особливостями організму;
— алергічні і токсичні реакції на діагностичні маніпуляції і введення лікарських засобів;
— раптові зміни показників артеріального тиску (шок, колапс) в результаті індивідуальної психологічної або емоційної реакції на оперативне втручання (маніпуляцію) та ін.
4. Проведення експертизи дефектів надання медичної допомоги
З метою визначення виду дефекту надання медичної допомоги, наявності або відсутності об’єктивних або суб’єктивних обставин, необхідним є проведення експертизи несприятливих результатів медичного втручання. Як правило, основна роль тут належить судово-медичним експертизам, одним з ключових завдань проведення яких є дослідження несприятливих результатів. В даний час провадження судово-медичних експертиз регламентується положеннями Закону України “Про судову експертизу” від 25 лютого 1994 p. № 4038 X11 та Інструкції “Про проведення судово-медичної експертизи”, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 17 січня 1995 р. № 6. Проведення таких досліджень є непростим і водночас важливим завданням. Ключовим чинником є обов’язковість її проведення, в зв’язку з цим судово-медична експертиза здійснюється у всіх випадках виникнення “лікарських справ” і проводиться за умови отримання головою експертної комісії з органів розслідування або суду всіх необхідних матеріалів справи. З метою встановлення правильності надання медичної допомоги у випадках притягнення до кримінальної відповідальності медичних працівників за “професійні правопорушення” обов’язково призначається проведення комісійної судово-медичної експертизи.
Умовою її проведення є участь декількох лікарів однієї або різних спеціальностей (залежно від конкретного несприятливого результату). Експерти утворюють комісію, всі члени якої мають рівні права. При експертному дослідженні “лікарських справ” з приводу несприятливих результатів медичної практики експерти керуються документами, що визначають роботу судово-медичної експертизи.
Загальна послідовність дій при розгляді дефектів надання медичної допомоги полягає в наступному:
1. Напрям органом, який призначив експертне дослідження, відповідних документів на проведення судово-медичної експертизи з приводу дефекту надання медичної допомоги у відповідну установу.
2. Розгляд комісією достатності і якості наданих матеріалів і питань, що підлягають експертному вивченню.
3. Складання плану проведення експертизи.
4. Безпосереднє дослідження об’єктів експертизи.
5. Складання експертного висновку.
Безумовно, слідчий може не володіти спеціальними знаннями в медицині, що ускладнить для нього формулювання питань для експерта. В зв’язку з цим передбачається можливість консультування з боку голови експертної комісії. Зміст подібних питань повинен варіювати залежно від конкретних обставин справи. Проте слід зазначити загальні питання, які повинні з’ясовуватися в більшості випадків дефектів надання медичної допомоги:
— причина смерті або несприятливого результату;
— наявність або відсутність недоліків у діях лікаря;
— конкретні причини неправильних дій медичного працівника;
— чи була можливість у лікаря передбачати несприятливі наслідки своїх дій;
— можливі причини несприятливого результату у разі правильного лікування;
— чи є порушення в організації медичної допомоги в певній лікувальній установі.
