Матеріали для підготовки

 ДЛЯ СТУДЕНТІВ  ДО ЗМІСТОВОГО МОДУЛЮ №1

 (Основи діагностики, лікування та профілактики основних ендокринологічних захворювань)

 

Гіпотиреоз. Тиреоідити.  Рак щитоподібної залози. Йододефіцитні захворювання щитоподібної залози

 

 

Гіпотиреоз – захворювання, викликане зниженням або повним випадінням функції щитовидної залози.

 

Класифікація гіпотиреозу.

         Виділяють форми:1. Вроджений.

                                 2. Набутий.

         Останній, в свою чергу, поділяється на: первинний, вторинний, третинний і периферичний.

         Первинний гіпотиреоз спостерігається при ураженні безпосередньо щитовидної залози, вторинний є наслідком пошкодження гіпофізу, третинний, пов’язаний із змінами на рівні гіпоталамічних центрів, а периферичний є наслідком блокади циркулюючих тіреоїдних гормонів чи резистентності тканин до них.

Етіологія.

         Причинами розвитку вродженого гіпотиреозу є:

1) аплазія або гіпоплазія щитовидної залози;

2) її аберантне розміщення, наприклад, біля кореня язика (коли відбувається її швидке виснаження, а також спостерігається часта трансформація в рак);

3) генетично детерміноване порушення біосинтезу тіреоїдних гормонів.

 

Вроджений гіпотиреоз у дитини шкільного віку

        

Первинний гіпотиреоз спостерігається при:

1) оперативних втручаннях (струмектомія з приводу дифузного токсичного зобу, кисти, раку, тощо);

2) рентгентерапії (щитовидної, паращитовидних залоз, гортані), лікуванні радіоактивним йодом;

3) прийомі лікарських препаратів (зокрема, похідних імідазола, препаратів літію, йодидів, бета-блокаторів, інтерферону, інтерлейкіну-2);

4) аутоімунних тиреоїдитах, інфекційних ураженнях та інфільтративних захворюваннях щитовидної залози (туберкульоз, актиномікоз, рідше амілоїдоз, саркоїдоз, склеродермія, цистиноз, гемохроматоз);

5)  травмах щитовидної залози, крововиливах, новоутворах;

6) йоддефіцитних станах.

 

         Причинами вторинного і третинного гіпотиреозу є:

1) черепно-мозкові травми з ураженням гіпофізу чи гіпоталамусу відповідно;

2) пухлини і метастази;

3) судинні процеси (крововиливи, тромбоемболії, атеросклероз);

4) запальні процеси ( аутоімунні та інфекційні);

5) хімічні інтоксикації, в тому числі і медикаментозні (резерпін, парлодел, апоморфін мають переважний вплив на гіпофіз, а серотонінвмісні препарати – на гіпофіз).

         Причини периферичного гіпотиреозу вивчені найменше, але вважається, що:

1) це зумовлено нездатністю тканин використовувати тіреоїдні гормони внаслідок сімейної периферичної резистентності до них, яка передається по спадковості за аутосомно-домінантним типом. При цьому відбувається мутація гена, який відповідає за синтез рецептора до тіреоїдних гормонів;

2) зниженням периферичного перетворення Т4 в Т3 в печінці і нирках;

3) виробітком антитіл до тіреоїдних гормонів.

         Інколи причину гіпотиреозу виявити не вдається.

         Крім вищеперерахованих форм гіпотіреозу розрізняють також:

1) субклінічний (лабораторний) гіпотіреоз;

2) клінічний гіпотіреоз, який поділяється на ступені важкості: легку, середню і важку, які розрізняють во клінічних проявах, ступені втрати працездатності, величині основного обміна, дозі тіреоїдних гормонів.

         Клінічні варіанти: 1)набряковий; 2)шлунково-кишковий; 3)серцево-судинний; 4)нервово-психічний; 5)кістково-суглобовий; 6)анемічний; 7)парадоксальний; 8)постклімактеричний; 9)гіпотіреоїдне ожиріння; 10)атипова мікседема; 11)змішаний.

 

Відео Гіпотиреоз

        

Стан компенсації: компенсація, субкомпенсація, декомпенсація.

         По наявності ускладнень: 1)неускладнений; 2)ускладнений (полінейропатія, міопатія, енцефалопатія, креатинізм, артеріальна гіпертензія, гіпотіреоїдна кома.

В основі патогенезу лежить дефект тиреоїдних гормонів: сповільнення синтезу і розпаду білка, порушення обміну глюкозаміногліканів, накопичення в тканинах глікопротеїну муцину гіалуронової і хондроітинсірчаної кислот, які викликають слизовий набряк органів і тканин. клінічному аспекті слід відмітити, що при загальному огляді виявляють одутлуватість обличчя, звуження очних щілин, потовщення носа, губ, язика, голос хриплий, низький. Шкіра бліда з жовтуватим відтінком; випадіння волосся, ламкість та витоншення нігтів. Шкіра холодна, суха, товста, лущиться, набрякла, не залишає ямки при натискуванні. Часто ожиріння.

 

 

 

 

Зовнішній вигляд хворих з гіпотиреозом

 

Таблиця Гіпотиреоз

 

Хворі скаржаться на швидку втому, загальну слабкість, набряклість, сухість шкіри, підвищену сонливість, закрепи, зябкість. відмічаються зміни в нервово-психічній сфері: психічна загальмованість, в´ялість психічних функцій, бідність психічних сприймань, апатія, біль голови, головокружіння, зниження слуху. Болі по типу радикуліту, парестезії, корчі, важкість ходи.

Зі сторони серцево-судинної системи: брадикардія, розширення меж серця, глухість нонів, зниження АТ, систолічний шум, перикардит. На ЕКГ – зниження вольтажу, подовження інтервалу SТ, зниження зубця Т. Зменшення серцевого викиду й швидкості кровотоку, розвиток серцевої недостатності. Система травлення: диспептичні явища, ахлоргідрія, зниження тонусу й моторної функції кишечника, закрепи, метеоризм. Ендокринна система: щитовидна залоза пальпується при вторинному гіпотиреозі. У жінок дисменорея, менорагії, аменорея, безпліддя. У чоловіків – імпотенція, розлади сперматогенезу. При лабораторній діагностиці: зниження рівнів Т₃ і Т_4, а збільшення ТТГ, гіперліпідемія, гіперхолестеринемія; плоска цукрова крива, анемія, підвищення титру антитіл до тиреоглобуліну. Подовження тривалості сухожильних рефлексів. Синдром первинного гіпотиреозу, галактореї, аменореї характеризується ознаками гіпотиреозу, галактореєю і анемореєю. Дефіцит тиреоїдних гормонів стимулює виділення тиреоліберину, який, в свою чергу, приводить до синтезу і гіперсекреції пролактину.

Найбільш важливим, нерідко смертельним ускладненням гіпотиреозу є гіпотиреоїдна кома. Вона виникає, як правило, у людей похилого віку, з не діагностованим, або не лікованим гіпотиреозом. Провокуючими факторами є: переохолодження, інфекції, операції та ін. Клінічні орієнтири: блідожовтушна, холодна шкіра інколи з геморагічними висипаннями, брадикардією, гіпотонією, олігурією, зниженням температури тіла до 34-24 °С, полісерозит, виражені порушення в діяльності серцево-судинної системи. В крові: гіпоглікемія, гіпонатріємія, гіперліпідемія, гіперазотемія, збільшення гематокриту.

Лікування.

1.                            Проводиться замісна терапія, яка ліквідує симптоми й обмінні порушення гіпотиреозу. Призначаються тиреоїдні гормони в залежності від ступеня важкості, починаючи з мінімальної дози з поступовим збільшенням до досягнення еутиреоїдного стану.

тиреоїдні гормони

1) чистий Т₄ (левотироксин, L-тироксин, еутирокс) – засіб вибору для тривалої замісної терапії, забезпечує стабільні рівні Т₄ і Т₃ в крові;

2) чистий Т₃ (трийодтиронін, тиротардин, тріакан) – застосовують для короткочасної терапії і з діагностичною метою;

3) комбіновані препарати (тиреокомб, тиреотом, тиреотом-форте, новотирол) важко дозуються, тому застосовуються рідко.

   Пацієнти молодого віку :  сдандартна доза 2,2 – 2,5 мкг/кг/добу

початкова – 50 – 100 мкг/добу     

  Пацієнти середнього віку: сдандартна доза 1,5 – 2 мкг/кг/добу

початкова – 25 – 50 мкг/добу

Пацієнти похилого віку: сдандартна доза 1,5 мкг/кг/добу

початкова – 25 мкг/добу

 

2.                            Вітаміни групи В, С, Е.

3.                            Преднізолон за схемою (при наявності аутоімунного компоненту).

4.                            Спленін по 2 мл 2-3 тижні.

5.                            Протисклеротичні препарати (місклерон, левостатін, цепатіфен).

6.                            Барокамера.

7.                            Дієта № 10, овочі, фрукти.

 

Лікування гіпотиреоїдної коми: внутрішньовенне введення тиреоїдних гормонів, оскільки  адсорбція медикаментозних препаратів із шлунково-кишкового тракту, підшкірної клітковини і м´язів різко знижена через зниження мікроциркуляції. В/в 250 мкг тироксину, а кожні 6 год. гідрокортизон по 50-100 мг в добовій дозі 200-400 мг.

Тиреоїдні гормони вводять із глюкокортикоїдами, які перешкоджають виникненню гострої недостатності кори наднирників. Гіпертонічний розчин хлористого натрію і глюкозу вводять при наявності гіпонатріємії і гіпокаліємії (не більше 1000 мл/добу).

 

Класифікація тиреоїдитів.

1. Гострий гнійний тіреоїдит.

2. Підгострий тіреоїдит (тіреоїдит де Кервена).

3. Хронічний аутоімунний тіреоїдит (лімфоматозний тіреоїдит, зоб Хашимото).

4. Специфічні.

5. Внаслідок пошкодження фізичними і хімічними факторами (радіаційні).

Гострий тиреоїдит – гнійне запалення щитовидної залози, викликається стафілококом, пневмококом, стрептококом, кишечковою паличкою. Виникає як ускладнення гнійної інфекції – флегмони, абсцесу, пневмонії, скарлатини. Харатерний гострий початок захворювання: підвищення температури тіла до 39-40 °С, озноб, тахікардія, біль голови і шиї із іррадіацією в нижню щелепу, вуха, потилицю; біль посилюється при ковтанні, рухах голови, кашлі. Щитовидна залоза при пальпації різко болюча, нерухома, ущільнена, з ділянками розм´якшення (флюктуація), шкіра над нею гіперемійована. підщелепні вузли збільшені. При дослідженні крові – лейкоцитоз із нейтрофільним лівим зсувом, лімфопенія, прискорена ШОЕ, диспротеїнемія, позитивна реакція на С-реактивний протеїн (антибактеріальна терапія). Тривалість процесу 1,5-2 місяці.

 

Підгострий тиреоїдит (тиреоїдит де Кервена)

– запальне захворювання щитоподібної залози вірусної природи, яке супроводжується деструкцією тиреоцитів.

Клінічна епідеміологія.  За даними Nicolai T.F. (1991), один випадок підгострого тиреоїдиту припадає на 5 випадків дифузного токсичного зоба (ДТЗ) чи на 15-20 випадків хронічного автоімунного тиреоїдиту. Підгострий тиреоїдит зустрічається у 3-6 разів частіше у жінок у віці 20-50 років і вкрай рідко – у дітей та літніх людей.

 

Етіологія

Вважається, що причиною підгострого тиреоїдиту є вірусна інфекція. Про вірусну етіологію свідчать довготривалий продромальний період, епідемічний характер та сезонне збільшення випадків захворювання. Найчастіше тиреоїдит спричинюють аденовіруси, віруси Коксакі, ендемічного паротиту, грипу, мононуклеозу, ЕСНО-віруси, вірус Епштейна-Барра.

         Патогенез

         Внаслідок запальних реакцій виникає деструкція фолікулів щитоподібної залози (ЩЗ) із вивільненням їх вмісту в кров. У крові збільшується рівень тироксину, трийодтироніну, інших йодованих компонентів і тиреоглобуліну, в результаті чого блокується секреція тиреотропіну. Клінічно розгортаються прояви тиреотоксикозу. Функціональна активність ЩЗ зменшується, про що свідчить низьке поглинання радіоактивного йоду. Наведені зміни спричинюють так звану тиреотоксичну фазу підгострого тиреоїдиту.

         Із зменшенням наявних у колоїді запасів тиреоїдних гормонів  виникає транзиторний гіпотиреоз, що отримало в клініці назву гіпотиреоїдної фази підгострого тиреоїдиту. У разі частих рецидивів підгострого тиреоїдиту деструкція і фіброз можуть захопити значну частину залози і спричинити розвиток стійкого гіпотиреозу.

Клінічна картина

         Хвороба починається гостро, невдовзі або під час гострих респіраторних захворювань. Проявляється підвищенням температури тіла, відчуттям болю по передній поверхні шиї. Біль віддає в потилицю, вуха, нижню щелепу. Хворих турбує також загальна слабкість, серцебиття, пітливість. Найчастіше хворі звертаються з такими скаргами до отоларингологів, стоматологів, невропатологів.

         Під час безпосереднього обстеження у пацієнтів визначають підвищення температури тіла, тахікардію, пітливість, тремор рук. Ознак офтальмопатії немає. Під час пальпації ЩЗ збільшена (дифузно чи окрема її частка), болюча (уся або окремі ділянки, щільніші ніж основна маса залози).

   Захворюванню властива стадійність перебігу відповідно до вираженості запальних, деструктивних і репаративних процесів у залозі:

–         гостра стадія триває 4-8 тижнів, проявляється гарячкою, болями у ЩЗ та тиреотоксикозом;

–         еутиреоїдна чи гіпотиреоїдна стадія настає після стихання гострого запального процесу, і, залежно від міри ушкодження тиреоцитів, у хворих формується стан еутиреозу чи гіпотиреозу.

–         стадія одужання характеризується повним зникненням проявів тиреоїдиту, відновленням функціонального стану ЩЗ або, рідше, гіпотиреозом.

 

Класифікація та приклади формулювання діагнозу

 

        

діагностика

Основні критерії діагностики захворювання: біль по передній поверхні шиї, підвищення температури тіла, збільшена та ущільнена ЩЗ, прискорена ШОЕ, висновки цитологічного дослідження.

         Допоміжні критерії: підвищений рівень тиреоїдних гормонів, мозаїчність ультразвукової структури залози, пальпаторно тверда залоза із неправильними контурами, можливі вогнищеві утворення.

         У загальному аналізі крові визначають збільшену ШОЕ, незначну нормохромну, нормоцитарну анемію, число лейкоцитів у нормі. В окремих випадках визначають незначний нейтрофільний лейкоцитоз. Вміст гормонів ЩЗ збільшений, тиротропіну – зменшений. Визначають гіпергаммаглобулінемію та зменшення рівня фібриногену як прояв запального процесу. Через декілька тижнів від початку захворювання в крові можна виявити зростання кількості антитіл до тиреоглобуліну та мікросомальної фракції. Упродовж 2-3 міс титр антитіл зменшується до нормальних показників.

         УЗД: виявляється ізоехогенність тканини ЩЗ, неоднорідність ехоструктури через велику кількість дрібних і середніх гіпоехогенних та анехогенних включень.

         Цитологічна діагностика підгострого тиреоїдиту обгрунтовується наявністю в пунктаті клітинного детриту, колоїду, дистрофічно змінених тиреоцитів і (чи) тиреоцитів з ознаками проліферації та багатоядерних гігантських клітин, гістіоцитів, незначної кількості фагоцитуючих макрофагів і лімфоцитів.

Диференціальна діагностика

Підгострий гранульоматозний тиреоїдит найчастіше доводиться диференціювати з іншими захворюваннями ЩЗ та нетиреоїдними захворюваннями, які супроводжуються болями в передній частині шиї, вусі чи нижній щелепі.

Захворювання щитоподібної залози:

1.     Гострий тиреоїдит.

2.     Дифузний токсичний зоб.

3.     Автоімунний тиреоїдит.

4.     Рак щитоподібної залози (недиференційований).

Неендокринні захворювання:

1.     Вегето-судинна дистонія.

2.     Флегмона шиї.

3.     Крововилив у кісту щитоподібної залози.

4.     Фарингіт.

5.     Езофагіт.

6.     Середній отит.

7.     Десневий чи парадентальний абсцес.

8.     Синдром скронево-нижньощелепового суглоба.

Лікування

         Підгострий тиреоїдит лікують протизапальними засобами: стероїдними (H02; D07A) та нестероїдними (M01A); бета-адреноблокаторами (C07A), бажано селективними, сухим теплом на шию (бавовняна пов’язка). Залежно від вираженості клінічних проявів призначають преднізолон у добовій дозі від 20 до 60 мг. Дозу преднізолону зменшують кожні 7 днів (за умови нормалізації ШОЕ), поступово зводячи її нанівець. У важких випадках дексаметазон вводиться інтратиреоїдно.

         Для усунення симптомів тиреоїдизму використовують препарати бета-адреноблокаторів. Селективні бета-адреноблокатори (метапролол, атенолол, корвітол, локрен, егілок) призначають в добових дозах 25-100 мг залежно від ефективності препарату.

         У разі появи транзиторного гіпотиреозу хворим призначають L-тироксин чи еутирокс у замісній дозі.

         Використання препаратів антибактеріальної дії недоцільне.

          

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

   Хворі з тиреоїдитом повинні отримувати медичну допомогу тільки в умовах спеціалізованих відділень.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Обстеження і лікування пацієнтів – відповідно до розділів “Діагностики та лікування”.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту.

1.     Повторні УЗД.

2.     Повторні визначення гормонів і антитіл..

3.     Введення глюкокортикоїдів в тканину щитоподібної залози.

Можливі результати надання клінічної допомоги.

1.     Зменшення розмірів зобу.

2.     Нормалізація температури тіла.

3.     Зникнення болю.

4.     Нормалізація рівня гормонів.

5.     Одужання пацієнта.

Можливі побічні явища терапії: зростання рівня глюкози в крові під час лікування глюкокортикоїдами, зростання рівня артеріального тиску під час гормональної терапії, нервова збудженість. 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

   Одужання пацієнта.

Рекомендації щодо подальшого  в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

1.     Один раз на 6 міс контрольний огляд ендокринолога.

2.     Один раз на 6 міс проведення УЗД щитоподібної залози за показаннями.

3.     Один раз на 6 міс контроль рівня тиреоїдних гормонів та ТТГ в крові за показаннями.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

   Повноцінне харчування, необхідна кількість вітамінів та мінералів у раціоні, що забезпечить можливу профілактику респіраторних захворювань.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.

У хворих на підгострий тиреоїдит після одужання працездатність збережена. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені.

 

 

Автоімунний тиреоїдит

– хронічний автоімунного генезу процес у щитоподібній залозі, який супроводжується вираженою лімфоїдною інфільтрацією, деструкцією тиреоцитів.

Клінічна епідеміологія. Автоімунний тиреоїдит (АІТ) зустрічається в Україні у 3-11 % населення.

 

Етіологія

Етіологія автоімунних тиреопатій вивчена недостатньо. Провокуючими чинниками в розвитку хронічного тиреоїдиту можуть бути радіаційне ураження, надлишкове вживання йоду, йодовмісних препаратів (аміодарону), використання рентгеноконтрастних речовин, препаратів літію, паління, вагітність та старіння, кожен з яких впливає на імунну систему.

КлАсифікації та приклади формування діагнозу

Етіологічна, імунопатологічна та клінічна гетерогенність автоімунних тиреоїдних синдромів знайшла відображення в значній кількості запропонованих класифікацій. Загальноприйняте виділення наступних клініко-морфологічних варіантів хронічних тиреоїдитів:

–         гіпертрофічний тиреоїдит (зоб Хашимото) [Е06.3],

–         атрофічний тиреоїдит чи первинна мікседема,

–         фіброзно-інвазивний тиреоїдит (зоб Ріделя) [Е06.5],

–         післяпологовий тиреоїдит [Е06.9].

На підставі морфологічних досліджень тканини ЩЗ виділяють три основні морфологічні варіанти автоімунного тиреоїдиту:

– класичний (зоб Хашимото);

– хронічний лімфоматозний тиреоїдит: значна лімфоїдна інфільтрація;

 – хронічний лімфоматозний струміт: лімфоїдна інфільтрація на тлі зобнозміненої тиреоїдної тканини.

 Патоморфологи виділяють дифузну, вогнищеву, перитуморальну та ювенільну форми автоімунного тиреоїдиту.

Патогенез

До розвитку явних клінічних проявів АІТ автоімунний процес проходить декілька етапів розвитку. Сучасні автори найбільш раціональним вважають виділення наступних етапів:

–  генетичної схильності,

–  індукції автоімунітету,

– неконтрольованого утворення автореактивних Т-клітин та автоантитіл (IgG), що виникає в результаті порушення імунної регуляції,

– ефекторний,

– підтримання автоімунної реакції.

Поєднання зоба Ріделя з фіброзом інших локалізацій (ретроперитонеальним, медіастінальним, ретробульбарним) дозволяє стверджувати, що фіброзний тиреоїдит є проявом багатоцентрового фіброзу в організмі. Сполучна тканина проростає не тільки в щитоподібну залозу, а й у капсулу її та прилеглі тканини і органи.

Клінічна картина

         Автоімунний тиреоїдит розвивається поступово і тривалий час пацієнтів не турбує. Найчастіше захворювання діагностують у стані гіпотиреозу.

         Гіпертрофічний варіант АІТ (зоб Хашимото) зустрічається майже в 90 % випадків, проявляється прогресуючим збільшенням ЩЗ та відносно повільним розвитком гіпотиреозу. Характерним раннім симптомом захворювання є збільшення ЩЗ. Неприємні відчуття у передній поверхні шиї можуть бути викликані швидким збільшенням ЩЗ, але частіше вона збільшується поступово.

         Клінічна картина на момент огляду залежить від функціонального стану ЩЗ. При розвитку явного гіпотиреозу хворих турбують набряки, стомлюваність, надмірна вага тіла, жовтяничність шкіри, сонливість, закрепи, мерзлякуватість, погіршення слуху та пам’яті, у жінок – маткові кровотечі типу менорагій та метрорагій, які посилюють властиву гіпотиреозу анемію. Але найчастіше симптоми гіпотиреозу мало виражені і діагноз встановлюється лише за результатами лабораторних досліджень.

         Фізикальне обстеження: наявність симетричного, щільного, рухливого зоба, частіше неоднорідної консистенції.

         У літніх людей (середній вік – 55 років) може зустрічатись атрофічна форма захворювання – первинний ідіопатичний гіпотиреоз. В таких випадках зоб відсутній, а дефіцит тиреоїдних гормонів проявляється вялістю, сонливістю, захриплістю голосу, набряками, брадікардією. Вважається, що первинний ідіопатичний гіпотиреоз викликається тиреоїдблокуючими автоантитілами.

         Інколи зустрічається поєднання хронічного лімфоцитарного тиреоїдиту та дифузного токсичного зоба, або тиреотоксикоз розвивається на тлі попереднього гіпотиреозу. Це зумовлено наявністю у хворих тиреоїдстимулюючих антитіл.

         Хронічний фіброзний тиреоїдит характеризується вираженим фіброзом ЩЗ і оточуючих тканин. Захворювання проявляється симптомами здавлення поворотного гортанного нерва; хворі скаржаться на здавлення в ділянці шиї, погіршення дихання та ковтання. При пальпації знаходять надзвичайно щільну нерухому щитоподібну залозу. Рівномірно збільшеною може бути вся залоза або тільки одна її доля; іноді залоза кільцем охоплює трахею.

         При дослідженні функції ЩЗ приблизно у 25 % хворих виявляють гіпотиреоз. Антитиреоїдні автоантитіла, як правило, відсутні.

         Післяпологовий тиреоїдит виникає в перші місяці після пологів. Починається переважно з тиреотоксикозу. Визначаються високий рівень вільного тироксину, трийодтироніну, зменшення рівня ТТГ, значні рівні антитіл до тиреоглобуліну та пероксидази. Упродовж 2-3 місяців стан тиреотоксикозу змінюється на еутиреоз.

Класифікація та приклади формулювання діагнозу

 

 

 

Діагностика

Більш ніж у 85% хворих хронічним лімфоцитарним тиреоїдитом виявляються автоантитіла до тиреоглобуліну і пероксидази щитовидної залози.

         Необхідно відмітити, що сцинтиграфія ЩЗ при підозрі на хронічний лімфоцитарний тиреоїдит має невелике діагностичне значення.

         Для скринінгу автоімунного тиреоїдиту та його діагностики цінним є УЗД щитоподібної залози. Головні ультразвукові ознаки цього захворювання: неоднорідність структури залози, зменшення ехогенності, наявність додаткових ультразвукових ознак. Під час допплерографії судинний малюнок у залозі посилений та деформований.

         Цитологічне дослідження аспірату при тонкоголковий аспіраційній біопсії належить до методів, що можуть характеризувати автоімунний тиреоїдит.

При класичному варіанті захворювання в пунктаті визначають велику кількість клітин – це лімфоїдні елементи різного ступеня зрілості, домішки імунобластів, плазматичних клітин, макрофагів. Характерна наявність гігантських еозинофільних клітин. Тироцитів у препараті мало.

         Фіброзному варіанту властиве збіднення пунктату. Спостерігають незначну кількість лімфоїдних і плазматичних зрілих клітин, клітин строми; тироцитів дуже мало.

Критерії діагностики захворювання: підвищений рівень автоантитіл до тиреоглобіліну та тиреопероксидази (не менше ніж у 2,5 рази), цитологія пунктату, підвищений рівень ТТГ, мозаїчність ультразвукової структури залози, щільність залози при пальпації.

         Диференціальна діагностика

порівняння автоімунного тиреоїдиту із симптомоподібними захворюваннями

 

 

Для проведення діференціальної діагностики потрібно враховувати, що автоімунний тиреоїдит може бути складовою інших ендокринних та неендокринних захворювань, в основі чи патогенезі яких є автоімунний компонент.

Захворювання, при яких можливе поєднання з автоімунним тиреоїдитом:

І. Ендокринні хвороби:

1.     Дифузний токсичний зоб.

2.     Цукровий діабет 1 типу.

3.     Хронічна недостатність наднирникових залоз.

4.     Автоімунні орхіт чи оофорит.

5.     Спонтанний (ідіопатичний) гіпотиреоз.

6.     Автоімунний гіпофізит.

ІІ. Неендокринні автоімунні захворювання

1.     Автоімунний гастрит.

2.     Вітиліго.

3.     Ревматоїдний артрит.

4.     Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа).

5.     Міастенія.

6.     Дерматоміозит.

7.     Хронічний активний гепатит.

8.     Первинний біліарний цироз печінки.

9.     Системний червоний вовчак.

ІІІ. Інші захворювання

1.     Синдром Дауна.

2.     Синдром Клайнфелтера.

3.     Синдром Шерешевського-Тернера.

         Лікування 

         Засіб вибору – препарати тиреоїдних гормонів (Н03А) в повній замісній дозі. Ціль лікування – усунення гіпотиреозу (якщо він є) і зменшення зоба великих розмірів. Замісна терапія тиреоїдними гормонами ефективна майже завжди. Тільки у невеликої кількості хворих вона не дає значних результатів – регресу зоба. Ефективність лікування тиреоїдними гормонами оцінюють не раніше, ніж через 3-6 міс. Доречно підкреслити, що хворим хронічним лімфоцитарним тиреоїдитом з гіпотиреозом  необхідна пожиттєва замісна терапія тиреоїдними гормонами. У хворих з АІТ і еутиреозом неможливо передбачити розвиток гіпотиреозу і збільшення зоба, тому, якщо рівень ТТГ нормальний і залоза невеликих розмірів, то призначення тиреоїдних гормонів необов’язкове.

         При великих розмірах зоба досить ефективною є методика уведення глюкокортикоїдів в тканину ЩЗ.

         Хірургічне лікування всіх форм тиреоїдитів показане тільки при великих розмірах зоба із здавленням і зміщенням органів шиї, обструкції дихальних шляхів або при підозрі на злоякісне новоутворення ЩЗ.

         Профілактика

         Автоімунний тиреоїдит визнається захворюванням, розповсюдженість якого зростає внаслідок техногенного та антропогенного забруднення довкілля. Заходи екологічного плану є й профілактичними заходами щодо автоімунного тиреоїдиту. На тлі наявного автоімунного тиреоїдиту завдання полягає в якомога тривалішому збереженні життєвої активності та працездатності хворих. Заходи вторинної профілактики: своєчасне виявлення переходу автоімунного тиреоїдиту в гіпотиреоїдний стан і призначення адекватної замісної терапії. Автоімунні процеси і формування новоутворень в ЩЗ розвиваються водночас. Виражене збільшення залози в розмірах, утворення вузлів у ній повинні насторожувати щодо наявності злоякісних пухлин. Ультразвукові обстеження, цитологічні дослідження дозволяють досить рано діагностувати рак ЩЗ.

         З метою профілактики післяпологового тиреоїдиту у вагітних зі зменшеною чи збільшеною ЩЗ потрібно визначати титри антитіл до тиреоглобуліну і пероксидази.

          Умови, за яких повинна надаватись медична допомога.

         Хворі з автоімунним тиреоїдитом Хашимото з еутиреозом та субклінічним гіпотиреозом, хворі з атрофічним тиреоїдитом та субклінічним гіпотиреозом і хворі з післяпологовим тиреоїдитом та еутиреозом чи субклінічним гіпотиреозом отримують лікування в амбулаторних умовах під наглядом ендокринолога.

         Хворі з автоімунним тиреоїдитом та некомпенсованим гіпотиреозом отримують медичну допомогу в поліклініках під наглядом ендокринолога чи за умов спеціалізованих відділень.

         Хворі з автоімунним тиреоїдитом та зобом великих розмірів чи підозрі на малігнізацію вогнищевих утворень і хворі із фіброзним тиреоїдитом отримують медичну допомогу за умов хірургічних відділень спеціалізованих ендокринологічних установ.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Обстеження пацієнтів відповідно до розділ “діагностика” і “лікування”.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту.

4.     Повторні УЗД.

5.     Повторні визначення  рівня у крові гормонів щитовидної залози, тиротропіну.

6.     Імунограма.

7.     Лазеротерапія.

8.     Уведення глюкокортикоїдів в тканину щитоподібної залози.

Можливі результати надання клінічної допомоги.

6.     Зменшення розмірів зоба при гіпертрофічній формі захворювання.

7.     Нормалізація показників імунограми.

8.     Нормалізація рівня гормонів.

9.     Стійка ремісія захворювання.

Можливі побічні явища терапії: зменшення рівня кальцію у крові,  зростання рівня артеріального тиску під час гормональної терапії. 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

–         компенсація гіпотиреозу при його наявності (ТТГ в межах 0,5-4,5 мМО/л);

–         зменшення розмірів зоба та його щільності;

–         повне видалення щитоподібної залози при неефективності медикаментозної терапії з подальшою замісною терапією.

Рекомендації щодо подальшого  в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

4.     Один раз на 6 міс контрольний огляд ендокринолога.

5.     Один раз на 6 міс проведення УЗД щитоподібної залози за показаннями.

6.     Один раз на 6 міс контроль рівня тиреоїдних гормонів та ТТГ в крові за показаннями.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Харчування, що забезпечує необхідну добову потребу в йоді, не менше і не більше ніж фізіологічна норма (150 мкг на добу для дорослого).

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.

У хворих на автоімунний тиреоїдит працездатність збережена. Лише за тяжких форм гіпотиреозу, які не можна повністю компенсувати тиреоїдними гормонами, хворих визнають інвалідами.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені.

Фіброзний тиреоїдит (зоб Ріделя) – характеризується розростанням сполучної тканини в щитовидній залозі з проростанням в капсулу і заміщенням функціонуючої паренхіми.

У виникненні захворювання має значення грипозна інфекція. Хронічне запалення веде до прогресуючого розростання в щитовидній залозі сполучної тканини з атрофією функціонуючої паренхіми. У деяких хворих спостерігається високий титр тиреоїдних аутоімуноглобулінів. Клініка хронічного фіброзного тиреоїдиту залежить від стадії процесу. Відмічається осиплість голосу, сухий кашель, порушується ковтання. Рідко турбує тупий біль з ірадіацією в вуха і  потилицю. Для захворювання характерний тривалий прогресуючий перебіг з розвитком гіпотиреозу.

Лабораторні дані: в периферичній крові зміни не характерні. Високий титр тиреоїдних імуноглобулінів, нормальний або понижений рівень Т₃ і Т₄. На сканограмі – ділянки просвітлення. Рентгенологічно відмічається зміщення стравоходу або трахеї.

Лікування: при гострому (гнійному) тиреоїдиті необхідне стаціонарне лікування із застосуванням антибіотиків широкого спектру дії в поєднанні з сульфаніламідними препаратами. Показані також кортикостероїди. При наявності абсцесу показане хірургічне лікування. При підгострому тиреоїдиті призначають кортикостероїди (3-4 місяці), антигістамінні препарати (діазолін, тавегіл); саліцилати (аспірин 2-3 г/добу). Тіреостатичні препарати при наявності тиреотоксикозу.

Аутоімунний тиреоїдит лікують тіреоїдними препаратами в поєднанні з глюкокортикоїдами та імуномодуляторами. Лікування хронічного фіброзного тиреоїдиту хірургічне.

Ендемічний зоб (ЕЗ) характеризується компесаторним збільшенням щитовидної залози внаслідок недостатності йоду в грунті, воді і харчових продуктах. Клінічна карти ЕЗ залежить від ступеня збільшення щитовидної залози і її функціональної активності. За формою збільшення щитовидної залози зоб може бути дифузним, вузловим і змішаним.

Лікування проводиться тиреоїдними гормонами. Операція показана при зобах великих розмірів, симптомах здавлення.

Профілактику проводять вживанням йодованої солі, харчових продуктів; антиструміном, йодидом 100-200 мг; мультитабсом.

Затверджено

Наказ Міністерства охорони здоров‘я України

від 27.04.2006 № 254

 

протокол

надання медичної допомоги дітям, хворим на Гіпотиреоз

Код МКХ 10:

Е 00 – Синдром вродженої йодної недостатності 

Е 02. – Субклінічний гіпотиреоз (мінімальна тиреоїдна недостатність)

Е 03.0 – Природжений гіпотиреоз з дифузним зобом

Е 03.1 – Природжений гіпотиреоз без зоба

Е 03.2 – Медикаментозний гіпотиреоз

Е 03.3 – Після інфекційний гіпотиреоз

Е 03.4 – Атрофія щитоподібної залози (набута)

Е 03.5 – Гіпотиреоїдна кома

Е 03.8 – інший уточнений гіпотиреоз

Е 03.9 – Не уточнений гіпотиреоз

Е. 89 – Після процедурний гіпотиреоз

 

Визначення. Гіпотиреоз – клінічний синдром, спричинений тривалим, стійким дефіцитом гормонів щитоподібної залози в організмі або зниженням їхнього біологічного ефекту на тканинному рівні.

 

Формулювання діагнозу:

– Первинний гіпотиреоз внаслідок автоімунного тиреоїдиту, середньої важкості в стані медикаментозної компенсації. Гіпотиреоїдна енцефалопатія І ст.

– Вроджений гіпотиреоз, важка форма в стані декомпенсації. Кретинізм. Тиреогенний нанізм.

 

Класифікація.

А. За рівнем ураження:

1.     Первинний (тиреогенний)

2.     Вторинний (гіпофізарний),  третинний (гіпоталамічний)

a.     Пангіпопітуїтаризм

b.     Ізольований дефіцит ТТГ

c.      Аномалії гіпоталамо-гіпофізарної ділянки

3.     Тканинний (транспортний, периферичний) – резистентність до гормонів ЩЗ; гіпотиреоз при нефротичному синдромі.

Б.  1. Вроджений:

a. аномалії розвитку щитовидної залози: дисгенезія (агенезія, гіпоплазія, дистопія, ектопія);

b.   дизгормогенез: уроджені ензимопатії, що супроводжуються порушенням біосинтезу тиреоїдних гормонів; дефект рецепторів до ТТГ;

c. уроджений пангіпопитуитаризм;

d.   транзиторний;

– Ятрогенний;

– Спричинений материнськими тиреоблокуючими антитілами;

– Ідіопатичний.

2.     Набутий:

– тиреоїдити (автоімунний тиреоїдит, гіпотиреоїдна фаза, підгострий вірусний),

– післяпроцедурний (операції на щитоподібній залозі),

– ятрогенний (тиреостатична терапія радіоактивним йодом, тиреостатики)

– ендемічний зоб

В. За пребігом:

1.   Транзиторний

2.   Субклінічний (мінімальна тиреоїдна недостатність)

3.   Маніфестний

Г. За станом компенсації:

1.     Компенсований

2.     Декомпенсований

Д. Ускладнення: тиреогенний нанізм, енцефалопатія, кретинізм, поліневропатія, міопатія, гіпотиреоїдна кома, порушення статевого розвитку (затримка або передчасне статеве дозрівання), тощо.

 

Критерії діагностики:

1. Клінічні:

У неонатальному періоді:

– Велика маса тіла новонародженої дитини (більше 3 500 г)

– Тривала жовтяниця

– Бліда, суха шкіра

– Щільні набряки на тильних поверхнях кисті, ступнів, у надключичних ямках

– Набряклість обличчя

– Напіввідчинений рот, збільшені у розмірах язик та губи

– Грубий, низького тембру голос при плачі

– Ознаки недозрілості новонародженого при доношеній вагітності

– Пізно відпадає пупів канатик, пупкова ранка заживає повільно

– Слабкий смоктальний рефлекс

– Уповільненість рухів, рефлексів

– Пізно відходить меконій

У дітей старше 3 місяців:

– Затримка психомоторного розвитку

– Пізно закриваються тім’ячка

– Метеоризм, закрепи,

– Сухість, блідість шкіри

– Ламке, сухе волосся

– Холодні кисті, ступні

– Широке запале перенісся

– Пізнє прорізування і заміна зубів

– М‘язи: гіпотонія, гіпертрофія, можливі судоми

– Затримка росту (тиреогенний нанізм)

У підлітків:

– Зниження інтелекту різного ступеня

– Затримка росту (тиреогенний нанізм)

– Затримка або випередження статевого розвитку

– Сухість, блідість шкіри

– Ламке, сухе волосся

– Набряки обличчя, кінцівок, язика

– Брадикардія

 

2.   Параклінічні дослідження:

a.     Обов‘язкові

– Загальний аналіз крові: анемія, іноді прискорення ШОЕ

– Збільшення рівня в крові холестерину, b-ліпопротеїдів

– ЕКГ: синусна брадикардія (у перші місяці життя пульс може бути нормальної частоти), зниження вольтажу зубців, уповільнення провідності, подовження систоли

Візуалізація щитоподібної залози при її УЗД.

– Гормональна діагностика (повинна проводитись високочутливими наборами):

– При субклінічному гіпотиреозі: підвищення тиреотропного гормону (ТТГ) (вище за 2,5 мОД/л, але не вище за 10 мОД/л) при нормальному рівні вТ4 і відсутності клінічної симптоматики.

– При маніфестнму гіпотиреозі – підвищення ТТГ вище за 10 мОД/л і зниження вТ4;

– При вторинному гіпотиреозі рівень ТТГ у межах норми або знижений, вТ4 знижений.

– При необхідності диференційної діагностики первинного і вторинного гіпотиреозу – проба з тироліберином: досліджують рівень ТТГ перед і через 30 хвилин після внутрішньовенного введення препарату. При первинному гіпотиреозі – ТТГ зростає вище 25 мМО/л, при вторинному – залишається на попередньому рівні.

b.     Додаткові

– Рентген кистей рук: затримка „кісткового” віку, епіфізарний дизгенез

– Для діагностики АІТ як причини гіпотиреозу: титр антитіл до тиропероксидази тиреоцитів (АТПО) або до мікросомальної фракції (АМФ) – вище верхньої межі норми у 2-3 рази.

– Аналіз крові на токсоплазмоз

 

Діагностика вродженого гіпотиреозу:

1 етап. Забір крові (ТТГ скрінінг) у доношених проводять на 4-5 день від народження, у недоношених – на 7-14 день:

– ТТГ < 20 мОД/л – варіант норми

– При ТТГ > 20 мОД/л проводять повторне дослідження із того ж зразка крові.

а. Якщо ТТГ > 50 мОД/л – ймовірний гіпотиреоз,

б.   якщо ТТГ > 100 мОД/л – гіпотиреоз, що потребує лікування.

– При ТТГ 20-50 мОД/л – повторне дослідження із того ж зразка крові, при збереженні високого ТТГ – дослідження ТТГ і Т4 усироватці крові.

а. При ТТГ > 10 мОД/л і Т4 < 120 нмоль/л – терміново призначаються тиреоїдні препарати.

б.   При ТТГ 20-50 мОД/л і Т4 > 120 нмоль/л – лікування не призначається, повторне дослідження ТТГ і Т4 – через 7 і 30 днів. У разі наростання рівня ТТГ – призначається замісна терапія.

– При ТТГ 50-100 мОД/л – висока вірогідність наявності вродженого гіпотиреозу. Проводять повторне дослідження ТТГ і Т4 із того ж зразка крові та у сироватці крові, взятої у дитини амбулаторно. Зразу, не очікуючи результатів, призначають лікування тиреоїдними препаратами.

а. У разі, якщо показники ТТГ і Т4 виявились нормальними – лікування припиняють.

б.   Якщо ТТГ перевищували норму – лікування продовжують під регулярним спостереженням педіатра-ендокринолога.

– При ТТГ > 100 мОД/л – терміново повідомляють поліклініку за місцем проживаня дитини. Проводять повторний забір крові для дослідження ТТГ і Т4 в сироватці крові. Відразу (не очікуючи результатів) призначають  лікування тиреоїдними препаратами. 

а. У разі, якщо показники ТТГ і Т4 виявились нормальними – лікування припиняють.

б.   Якщо ТТГ перевищували норму – лікування продовжують під регулярним спостереженням педіатра-ендокринолога.

2 етап, Дтяча поліклініка.

Контрольні забори крові (ТТГ, Т4, Т3) – через 2 тижня і 1,5 міс. від початку замісної терапії. Орієнтуватись у дітей до 1 року слід на рівень Т4. Адекватною вважається доза Л-тироксину, при якій утримується нормальний рівень Т4 або вТ4 при нормальних або відносно високих показниках ТТГ .

Лікування

Проводиться довічно.

а. Замісна терапія препаратами тиреоїдних гормонів (Л-тироксин, трийодтиронін) призначається незалежно від рівня ураження і причини, що викликала синдром гіпотиреозу.

– Призначається відразу повна замісна доза.

– Контроль ТТГ (при первинному гіпотиреозі) або вТ4 (при вторинному гіпотиреозі) проводиться: на етапі підбору дози – 1 раз на 1 міс., надалі, при досягненні компенсації (ТТГ 0,5-2,0 мОД/л) – 1 раз на 6 міс.

o   Дози Л-тироксину:

Діагностичні дослідження і консультації

Дослідження, спеціаліст	Частота
Ендокринолог     Загальний аналіз крові, сечі Ліпідний профіль крові ОГТТ* УЗД щитоподібної залози ТТГ, вТ4 АТМС*, АТПО* Оцінка фізичного і статевого розвитку Рентген кисті (кістковий вік) Аналіз крові на токсоплазмоз ЕКГ ЕхоКГ Гінеколог – ендокринолог, окуліст, невролог	1 раз на 3 міс. (дітей до 5 років), 1 раз на 6 міс. (дітей старше 5 років) по показанням 1 раз на 3-6 міс 1 раз на 6 міс. 1 раз на рік 1 раз на рік 1 раз на 3 -6 міс 1 раз 1 раз на рік 1 раз на рік 1 раз 1 раз на рік при необхідності 1 раз на рік і при необхідності

 

ОГТТ – оральний глюкозо-толерантний тест

АМФ – титр антитіл до мікросомальної фракції тироецитів

АТПО – титр антитіл до тиропероксидази тиреоцитів

 

 

Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню

Р.О. Моісеєнко

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування гіпотиреозу

Санаторно-курортному лікуванню підлягають хворі на субклінічний гіпотиреоз, гіпотиреоз легкої форми, гіпотиреоз середнього ступеня тяжкості у стані медикаментозної компенсації.

Шифр МКХ-10:  Е02-Е3.9, Е89.0

Класифікація гіпотиреозу (етіологічна):

І. Первинний (зниження продукції тиреоїдних гормонів пов’язано з патологічним процесом в самій залозі):

1.   Природжений

2.   Набутий

ІІ. Вторинний (обумовлений патологічним процесом в гіпофізі)

ІІІ.Третинний (обумовлений патологічним процесом в гіпоталамусі)

ІУ.Периферічний (інактивація тиреоїдних гормонів в процесі циркуляції або при нечутливості до них периферічних тканин).

Класифікація ступенів тяжкості гіпотиреозу:

– легка форма

– середнього ступеня тяжкості

– важка форма.

Діагностика на санаторному етапі*

Основні клінічні симптоми гіпотиреозу: млявість, слабкість, небажання рухатися, погіршення пам’яті та уваги, сонливість вдень, мерзлякуватість,  гіпотермія, одутлисть обличчя, надбавка ваги на тлі зниженого апетиту, сухість шкіри, дифузне випадання волосся, брадикардія, розлади менструального циклу, парестезії, закрепи.  

Обов’язкові лабораторні дослідження:

· Загальний аналіз крові

· Загальний аналіз сечі

· Тиреотропін (ТТГ), Т4 загальний, Т4 вільний, Т3 загальний, Т3 вільний, антитіла до ТПО крові

· Біохімічне дослідження крові: загальні ліпіди, тригліцериди, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, ГГТП, холестерин та його фракції.

Додаткові лабораторні дослідження:

· Креатинфосфокіназа, лактатдегідрогеназа крові

· Іонізований та загальний кальцій крові

· Пролактин, ЛГ, ФСГ, статеві гормони крові

· Визначення добової йодурії

· Копрограма.

Обов′язкові інструментальні дослідження:    

· УЗД щитоподібної залози

· Електрокардіографія.

Додаткові інструментальні дослідження: 

· сканування щитовидноï залози

· УЗД серця, органів черевної порожнини

· реєстрація часу ахіллового рефлексу.

Консультацiï спеціалістів: ендокринолог.

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: І – ІІІ

Кліматотерапія: повітряні ванни, сонячні ванни тільки у зонах розсіяної радіації.

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура

Дієта забезпечує добову потрібність у йоді (150-200 мкг), збагачена вітамінами (ретинол, аскорбінова кислота, тіамін), мікроелементів (цинк, кобальт, мідь, молібден), з підвищеним вмістом білків (не менш за 120-140 г), з обмеженням  вуглеводів та жирів, при підвищеній масі тіла енергетична цінність дієти повинна бути знижена. Необхідно обмеження у раціоні струмогенних речовин (фтор, марганець, хром), що вміщуються у квасолі, сої, кольоровій капусті, ріпі, брюкві, моркві, редисці, арахісі.

Мінеральні води:  маломінералізована для пиття; йодована мінеральна вода (у випадках відсутності у хворого хронічного автоімунного тиреоїдиту).

Бальнеотерапія: кисневі ванни; ванни з використанням концентрату, що вміщує неорганічні сполуки йоду (у випадках відсутності у хворого хронічного автоімунного тиреоїдиту); мінеральні ванни; мінеральні ванни з морською сіллю; вихрьові ванни.

Апаратна фізіотерапія: електрофорез розчинів фармакологічних речовин, ропи; СМТ на комірцеву ділянку; КВЧ-терапія на рефлексогенні ділянки; електроакупунктура; вакуумний масаж тулуба; інгаляційна терапія; аромотерапія; фітотерапія.

Голкорефлексотерапія.

Термін санаторно-курортного лікування:  18-21–24 дні.

Показники якості лікування: поліпшення загального стану, підвищення якості життя, досягнення чи підтримання медикаментозного еутиреозу; нормалізація концентрацій ТТГ, тиреоïдних гормонів крові, біохімічних показників ліпідного обміну; наявність рекомендацій ендокринолога;  працездатність збережена.

Протипоказання: Хворі на середню форму у стані декомпенсації та тяжку форму гіпотиреозу потребують лікування під наглядом ендокринолога у медичних закладах 2-го та 3-го рівнів акредитації.

 

* – ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

Гіпотиреоїдна (мікседематозна) кома являє собою термінальну стадію важкого некомпенсованого гіпотиреозу. Трапляється винятково рідко, головним чином у жінок похилого віку в холодну пору року.

Етіологія. Відсутність адекватного лікування гіпотиреозу здебільшого є наслідком його надто пізньої діагностики, спричиненої атиповим клінічним перебігом. Поглиблення тиреоїдної недостатності настає також у результаті припинення замісної терапії левотироксином (наприклад, у хворих, котрі проживають в умовах недостатньої соціальної підтримки) або суттєвого зростання потреби організму в гормонах під дією різноманітних стресових чинників, як-от:

• переохолодження;

• супутні гострі захворювання (пневмонія, інфаркт міокарда, інсульт, вірусна інфекція, уросепсис тощо);

• травма, кровотеча, хірургічне втручання, променева терапія;

• деякі діагностичні процедури (наприклад, рентгенологічні);

• лікарські засоби, які пригнічують ЦНС; алкогольне сп’яніння;

• гіпоглікемія;

• гіпоксія будь-якого ґенезу.

Патогенез. Патогенез гіпотиреоїдної коми складний і багатогранний. У будь-якому разі відбувається поглиблення всіх патофізіологічних зрушень, характерних для некомпенсованого гіпотиреозу. У спрощеному вигляді йдеться про такі основні механізми.

1.     Виражений дефіцит продукції тироксину закономірно призводить до падіння внутрішньоклітинного вмісту трийодтироніну і, відповідно, його метаболічних ефектів.

2.     Гіпометаболізм у ЦНС безпосередньо порушує її функціонування, змінюючи психічний стан пацієнта.

3.     Зниження термогенезу та гіпотермія зменшують чутливість нервової тканини до гіперкапнії та гіпоксії з розвитком дихальної недостатності, що своєю чергою ще більше дезорганізує клітинне дихання в ЦНС.

4.     Гіпометаболізм міокарда проявляється від’ємними ізотропним та хронотропним ефектами, падінням хвилинного об’єму, розвитком серцевої недостатності на фоні підвищення периферичного судинного опору.

5.     Збільшення проникності судин та синдром неадекватної (надмірної) продукції вазопресину сприяють порушенням водно-електролітного балансу. Це призводить до «водної інтоксикації» (в позасудинному просторі) та гіпонатріємії.

6.     За відсутності лікування приєднується недостатність надниркових залоз, виникають гіповолемія та гіпотензія.

Клінічна картина. Мікседематозна кома, як правило, розвивається поступово на фоні посилення типової гіпотиреоїдної симптоматики. Наростають загальмованість, сонливість, адинамія, змерзлякуватість, блідість, сухість та набряклість шкіри, гіпотермія. Приєднуються брадипное, олігурія чи анурія, серцева недостатність, виражена гіпотензія, зникають сухожилкові рефлекси.

У процесі клінічного обстеження пацієнта можна виділити такі основні синдроми:

• гіпометаболічний (ожиріння, зниження температури тіла нижче 35,5° С, а іноді й 30°);

• серцево-судинних порушень (виражена брадикардія, слабе наповнення пульсу, низький вольтаж зубців на ЕКГ, гідроперикард, падіння систолічного АТ);

• гіповентиляції-гіперкапнії (зниження частоти дихальних рухів, гіпоксемія, гіперкапнія, респіраторний ацидоз, синдром апное уві сні);

• пригнічення нервової системи (наростаючий ступор, який поступово переходить у кому, зникнення сухожильних рефлексів);

• ектодермальних порушень (сухість шкіри, восковий її відтінок, алопеція, ламкість волосся та нігтів, гіперкератози в ділянках ліктьових і колінних суглобів);

• набряковий (щільний набряк обличчя та кінцівок, гіпонатріємія, можлива гостра затримка сечі);

• анемічний (гіпохромна залізодефіцитна або макроцитарна анемія);

• недостатності контрінсулярних гормонів (гіпоглікемія);

• порушень органів травлення (гепатомегалія, мегаколон, можливий розвиток динамічної кишкової непрохідності).

Діагноз. Розпізнавання гіпотиреоїдної коми не складає особливих труднощів лише за умови типової клінічної картини та чітких анамнестичних вказівок на замісну терапію левотироксином або перенесену тиреоїдектомію (резекцію ЩЗ) чи радіойодтерапію. В інших випадках ситуація для практикуючого лікаря може виявитися складною. Головні труднощі діагностики цього виду коми пов’язані з важкістю загального стану хворих, що робить проблематичним повноцінне обстеження, а також із необхідністю невідкладного лікування, не чекаючи на лабораторну верифікацію гіпотиреозу. До того ж іноді трапляються певні відхилення від типового клінічного перебігу, що додатково утруднює діагностику. Це може бути відсутність якоїсь із провідних ознак, наприклад, гіпотермії (при супутньому інфекційно-запальному процесі), брадикардії (при вираженій серцевій недостатності) або гіпотензії (за наявності тривалої гіпертонічної хвороби).

Відповідні додаткові обстеження дають змогу виявити:

• значне зниження в сироватці концентрацій fT₄ та (f)T₃, високий ТТГ (при первинному гіпотиреозі);

• анемію, зростання гематокриту, лейкопенію;

• гіпоглікемію, гіпонатріємію, гіперхолестеринемію;

• зростання вмісту деяких ферментів (креатинфосфокінази, амінотрансфераз);

• гіперкапнію, респіраторний ацидоз;

• кардіомегалію, гідроперикард, рідше – гідроторакс, асцит;

• зменшення об’єму ЩЗ або відсутність її в типовому місці;

• зниження в сироватці рівня кортизолу.

Диференціальний діагноз. У зв’язку із зазначеними труднощами може виникнути потреба в диференціальній діагностиці гіпотиреоїдної коми з низкою патологічних станів, зокрема:

• нефротичним синдромом, хронічною нирковою недостатністю;

• гострою серцево-судинною недостатністю іншого походження, включаючи інфаркт міокарда і тампонаду серця;

• енцефалітом, порушенням мозкового кровообігу;

• інтоксикаціями;

• механічною кишковою непрохідністю;

• гіпокортицизмом, у т.ч. вторинним (на грунті гіпопітуїтаризму).

Лікування. Як і при інших критичних станах, необхідна термінова госпіталізація хворого у відділення інтенсивної терапії. Лікувальна програма при гіпотиреоїдній комі включає такі основні напрямки.

1.     Замісна терапія препаратами тиреоїдних гормонів:

o    левотироксин одразу 300–500 мкг в/в, у наступні дні – по 50–100 мкг/добу в/в; при неможливості парентерального введення використовують назогастральний зонд;

o    ліотиронін у першу добу по 50 мкг кожних 8 годин через назогастральний зонд, у наступні дні – по 50 мкг/добу кожних 12 годин; проте ця методика, за деякими даними, супроводжується зростанням смертності.

Лікування препаратами тиреоїдних гормонів здійснюють під контролем ЕКГ, частоти пульсу та дихальних рухів, АТ, температури тіла; у пацієнтів похилого віку задля безпеки розпочинають з менших доз.

2.     Застосування глюкокортикоїдів (одночасно з тиреоїдними гормонами або ще перед ними!):

o    гідрокортизону гемісукцинат по 50–100 мг кожних 6–8 годин в/в;

o    преднізолон по 15–30 мг кожних 6–8 годин в/в.

У разі позитивної динаміки стану хворого дози глюкокортикоїдів поступово зменшують.

3.     Боротьба з гіповентиляцією та гіпоксією:

o    нікетамід (кордіамін) по 2–4 мл кожних 6–8 годин в/в;

o    інгаляція зволоженого кисню;

o    штучна вентиляція легень (необхідна в більшості випадків до моменту відновлення свідомості).

4.     Корекція гіпотермії.
Рекомендують пасивне зігрівання хворого (при кімнатній температурі не вище 25° С). Форсоване зігрівання може погіршити стан пацієнта!

5.     Симптоматична терапія:

o    з метою корекції гіпоглікемії вводять в/в 40 % розчин глюкози 20–40 мл, опісля – 5 % розчин глюкози в/в крапельно до 1 л/добу;

o    у разі критичної анемії (концентрація гемоглобіну менш ніж 50 г/л) – переливання еритроцитної маси;

o    при вираженій гіпотензії насамперед активізують терапію гідрокортизоном, за необхідності вводять ангіотензинамід з розрахунку 4 мкг/хв в/в крапельно (вазоконстриктори з групи адреноміметиків протипоказані!);

o    з метою індукції діурезу – фуросемід 40–120 мг в/в;

o    антибіотики широкого спектру в терапевтичних дозах (навіть за відсутності виразних ознак інфекційно-запального процесу).

Прогноз. Гіпотиреоїдна кома є одним із тих критичних станів, котрі найважче піддаються лікуванню. На жаль, летальність сягає 40–60 %, навіть якщо лікувальні заходи розпочаті своєчасно. Прогностично несприятливими чинниками вважають похилий вік, стійку брадикардію та прогресуючу гіпотермію. Отже, все вказує на виняткову важливість профілактики цього ускладнення, принципи якої прості й зрозумілі: рання діагностика гіпотиреозу та проведення адекватної замісної терапії протягом усього часу.

Відсутність адекватного лікування гіпотиреозу здебільшого є наслідком його надто пізньої діагностики, спричиненої атиповим клінічним перебігом. Поглиблення тиреоїдної недостатності настає також у результаті припинення замісної терапії левотироксином (наприклад, у хворих, котрі проживають в умовах недостатньої соціальної підтримки) або суттєвого зростання потреби організму в гормонах під дією різноманітних стресових чинників, як-от:

• переохолодження;

• супутні гострі захворювання (пневмонія, інфаркт міокарда, інсульт, вірусна інфекція, уросепсис тощо);

• травма, кровотеча, хірургічне втручання, променева терапія;

• деякі діагностичні процедури (наприклад, рентгенологічні);

• лікарські засоби, які пригнічують ЦНС; алкогольне сп’яніння;

• гіпоглікемія;

• гіпоксія будь-якого ґенезу. 

Механізми виникнення та розвитку захворювання (Патогенез)

Патогенез гіпотиреоїдної коми складний і багатогранний. У будь-якому разі відбувається поглиблення всіх патофізіологічних зрушень, характерних для некомпенсованого гіпотиреозу. У спрощеному вигляді йдеться про такі основні механізми.

Виражений дефіцит продукції тироксину закономірно призводить до падіння внутрішньоклітинного вмісту трийодтироніну і, відповідно, його метаболічних ефектів.

Гіпометаболізм у ЦНС безпосередньо порушує її функціонування, змінюючи психічний стан пацієнта.

Зниження термогенезу та гіпотермія зменшують чутливість нервової тканини до гіперкапнії та гіпоксії з розвитком дихальної недостатності, що, в свою чергу, ще більше дезорганізує клітинне дихання в ЦНС.

Гіпометаболізм міокарда проявляється від’ємними ізотропним та хронотропним ефектами, падінням хвилинного об’єму, розвитком серцевої недостатності на фоні підвищення периферичного судинного опору.

Збільшення проникності судин та синдром неадекватної (надмірної) продукції вазопресину сприяють порушенням водно-електролітного балансу. Це призводить до «водної інтоксикації» (в позасудинному просторі) та гіпонатріємії.

За відсутності лікування приєднується недостатність надниркових залоз, виникають гіповолемія та гіпотензія.

Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)

Мікседематозна кома, як правило, розвивається поступово на фоні посилення типової гіпотиреоїдної симптоматики. Наростають загальмованість, сонливість, адинамія, мерзлякуватість, блідість, сухість та набряклість шкіри, гіпотермія. Приєднуються брадипное, олігурія чи анурія, серцева недостатність, виражена гіпотензія, зникають сухожилкові рефлекси.

У процесі клінічного обстеження пацієнта можна виділити такі основні синдроми:

• гіпометаболічний (ожиріння, зниження температури тіла нижче 35,5° С, а іноді й 30°);

• серцево-судинних порушень (виражена брадикардія, слабе наповнення пульсу, низький вольтаж зубців на ЕКГ, гідроперикард, падіння систолічного АТ);

• гіповентиляції-гіперкапнії (зниження частоти дихальних рухів, гіпоксемія, гіперкапнія, респіраторний ацидоз, синдром апное уві сні);

• пригнічення нервової системи (наростаючий ступор, який поступово переходить у кому, зникнення сухожильних рефлексів);

• ектодермальних порушень (сухість шкіри, восковий її відтінок, алопеція, ламкість волосся та нігтів, гіперкератози в ділянках ліктьових і колінних суглобів);

• набряковий (щільний набряк обличчя та кінцівок, гіпонатріємія, можлива гостра затримка сечі);

• анемічний (гіпохромна залізодефіцитна або макроцитарна анемія);

• недостатності контрінсулярних гормонів (гіпоглікемія);

• порушень органів травлення (гепатомегалія, мегаколон, можливий розвиток динамічної кишкової непрохідності).

Діагностика захворювання

Розпізнавання гіпотиреоїдної коми не складає особливих труднощів лише за умови типової клінічної картини та чітких анамнестичних вказівок на замісну терапію левотироксином або перенесену тиреоїдектомію (резекцію ЩЗ) чи радіойодтерапію. В інших випадках ситуація для практикуючого лікаря може виявитися складною. Головні труднощі діагностики цього виду коми пов’язані з важкістю загального стану хворих, що робить проблематичним повноцінне обстеження, а також із необхідністю невідкладного лікування, не чекаючи на лабораторну верифікацію гіпотиреозу. До того ж іноді трапляються певні відхилення від типового клінічного перебігу, що додатково утруднює діагностику. Це може бути відсутність якоїсь із провідних ознак, наприклад, гіпотермії (при супутньому інфекційно-запальному процесі), брадикардії (при вираженій серцевій недостатності) або гіпотензії (за наявності тривалої гіпертонічної хвороби).

Відповідні додаткові обстеження дають змогу виявити:

• значне зниження в сироватці концентрацій fT4 та (f)T3, високий ТТГ (при первинному гіпотиреозі);

• анемію, зростання гематокриту, лейкопенію;

• гіпоглікемію, гіпонатріємію, гіперхолестеринемію;

• зростання вмісту деяких ферментів (креатинфосфокінази, амінотрансфераз);

• гіперкапнію, респіраторний ацидоз;

• кардіомегалію, гідроперикард, рідше – гідроторакс, асцит;

• зменшення об’єму ЩЗ або відсутність її в типовому місці;

• зниження в сироватці рівня кортизолу.

Диференціальний діагноз. У зв’язку із зазначеними труднощами може виникнути потреба в диференціальній діагностиці гіпотиреоїдної коми з низкою патологічних станів, зокрема:

• нефротичним синдромом, хронічною нирковою недостатністю;

• гострою серцево-судинною недостатністю іншого походження, включаючи інфаркт міокарда і тампонаду серця;

• енцефалітом, порушенням мозкового кровообігу;

• інтоксикаціями;

• механічною кишковою непрохідністю;

• гіпокортицизмом, у т.ч. вторинним (на грунті гіпопітуїтаризму).

Лікування захворювання

Консервативне лікування

Як і при інших критичних станах, необхідна термінова госпіталізація хворого у відділення інтенсивної терапії. Лікувальна програма при гіпотиреоїдній комі включає такі основні напрямки. Замісна терапія препаратами тиреоїдних гормонів:  левотироксин одразу 300–500 мкг в/в, у наступні дні – по 50–100 мкг/добу в/в; при неможливості парентерального введення використовують назогастральний зонд; ліотиронін у першу добу по 50 мкг кожних 8 годин через назогастральний зонд, у наступні дні – по 50 мкг/добу кожних 12 годин; проте ця методика, за деякими даними, супроводжується зростанням смертності. Лікування препаратами тиреоїдних гормонів здійснюють під контролем ЕКГ, частоти пульсу та дихальних рухів, АТ, температури тіла; у пацієнтів похилого віку задля безпеки розпочинають з менших доз. Застосування глюкокортикоїдів (одночасно з тиреоїдними гормонами або ще перед ними!):  гідрокортизону гемісукцинат по 50–100 мг кожних 6–8 годин в/в; преднізолон по 15–30 мг кожних 6–8 годин в/в.

У разі позитивної динаміки стану хворого дози глюкокортикоїдів поступово зменшують. Боротьба з гіповентиляцією та гіпоксією:  нікетамід (кордіамін) по 2–4 мл кожних 6–8 годин в/в; інгаляція зволоженого кисню; штучна вентиляція легень (необхідна в більшості випадків до моменту відновлення свідомості). Корекція гіпотермії. Рекомендують пасивне зігрівання хворого (при кімнатній температурі не вище 25° С). Форсоване зігрівання може погіршити стан пацієнта!

Симптоматична терапія:  з метою корекції гіпоглікемії вводять в/в 40 % розчин глюкози 20–40 мл, опісля – 5 % розчин глюкози в/в крапельно до 1 л/добу; у разі критичної анемії (концентрація гемоглобіну менш ніж 50 г/л) – переливання еритроцитної маси; при вираженій гіпотензії насамперед активізують терапію гідрокортизоном, за необхідності вводять ангіотензинамід з розрахунку 4 мкг/хв в/в крапельно (вазоконстриктори з групи адреноміметиків протипоказані!);  з метою індукції діурезу – фуросемід 40–120 мг в/в; антибіотики широкого спектру в терапевтичних дозах (навіть за відсутності виразних ознак інфекційно-запального процесу).

Прогноз. Гіпотиреоїдна кома є одним із тих критичних станів, котрі найважче піддаються лікуванню. На жаль, летальність сягає 40–60 %, навіть якщо лікувальні заходи розпочаті своєчасно. Прогностично несприятливими чинниками вважають похилий вік, стійку брадикардію та прогресуючу гіпотермію. Отже, все вказує на виняткову важливість профілактики цього ускладнення, принципи якої прості й зрозумілі: рання діагностика гіпотиреозу та проведення адекватної замісної терапії протягом усього часу.

Ще 20 років тому мало хто в СРСР і в Україні зокрема серйозно замислювався над необхідністю кардинально нових підходів у лікуванні РЩЗ: по-перше, через відносну рідкісність цієї патології (менше 1% всіх злоякісних пухлин людини), по-друге, через розповсюджене уявлення щодо «доброякісності» цієї онкологічної хвороби. Як діагностували та лікували РЩЗ у той час?
Крім рідких випадків занедбаних форм раку (з шийними метастазами або симптомами проростання пухлини в гортань, трахею, гортанні нерви, стравохід, шкіру), більшість пацієнтів лікувалося з приводу вузлового зоба. Практично будь-який хворий на вузловий зоб вважався пацієнтом хірургічної клініки. Більш чи менш спеціалізовані хірургічні заклади залюбки бралися за лікування цих випадків практично без додаткових гормональних чи морфологічних обстежень. Багато хірургів надавали перевагу операції через її невисоку затратну частину, можливість виконання під місцевим знеболенням та швидке одужання пацієнтів. Крім випадків тиреотоксикозу чи зоба великого розміру, що спричинював компресію суміжних органів (загалом не більше 20% усіх тиреоїдних хворих), хірурги у своїх поспішних діях щодо так званих вузлів щитоподібної залози керувалися високою ідеєю «онкологічної перестороги». Таким чином, кожне вузлове утворення в щитоподібній залозі (що спостерігаються не менше, ніж у 10% населення) розцінювали як потенційний рак.
Що ж відбувалося далі? Щитоподібна залоза підлягала екзекуції: один чи кілька вузлів видалялися без будь-якої системи чи плану, найчастіше шляхом енуклеації або резекції частки довільного об’єму. При цьому насамперед прагнули зберегти максимум паренхіми залози для відновлення її функції, а також уникнути специфічних ускладнень тиреоїдної хірургії: пошкодження гортанних нервів (із наступною втратою голосу та погіршання дихання) та прищитоподібних залоз (із відповідним розвитком гіпопаратиреозу, гіпокальціємії та судом). Найкращий спосіб уникнути травми нервів та прищитоподібних залоз – триматися від них якнайдалі. Отож і висікалися, вирізалися, викроювалися разом із «вузлами» шматки щитоподібної залози. Однак при цьому чомусь забували про високу первинну мету: врятувати хворого від можливого раку, що «маскувався» під діагнозом вузлового зоба.
Діагноз РЩЗ переважно виникав лише після гістологічного дослідження препарату через 7-10 діб після операції. Зазвичай, це завжди було несподіванкою, адже експрес-біопсія практично ніколи не проводилася. Відсоток діагнозів РЩЗ був дуже низьким (5-10%) та розчинявся у потоці «невинних» доброякісних вузлів щитоподібної залози. Операція у вигляді резекції однієї чи двох часток щитоподібної залози аж ніяк не могла вважатися радикальною з онкологічного погляду (пухлина може мати багатофокусний характер, метастазувати в лімфовузли шиї чи поширюватися на зовнішні здорові ділянки залози), лімфатичні вузли шиї профілактично не досліджувалися та систематично не видалялися.
Однак повторні операції з видалення решти щитоподібної залози не виконували через великий ризик операційних ускладнень в умовах післяопераційної рубцевої та запальної інфільтрації, порушених анатомічних взаємовідносин структур шиї. Доводилося покладатися на «доброякісний» характер перебігу РЩЗ та зовнішнє рентгенівське опромінення шиї з метою радіаційного винищення пухлинних клітин (хоча вже давно доведено неефективність і навіть шкідливість рентгенівського опромінення при диференційованих формах РЩЗ).
Згідно з офіційними статистичними даними окремих клінік тих часів ефективність такого підходу до лікування була просто чудовою, особливо порівняно з іншими формами раку людини. Смертність не перевищувала 5-10% за перші 5-10 років, ускладнень майже не спостерігали, відсоток рецидивів та повторних втручань був у межах 10%.
Проте насправді точною статистикою могли оперувати лише деякі установи, та й вони простежували результати не більше половини хворих протягом 10 років. Природний повільний характер розвитку найпоширеніших папілярних та фолікулярних типів РЩЗ приховував розвиток рецидивів та метастазів пухлини, відтягував їх на довгі роки, маскував іншими захворюваннями. За 10-15-20 та більше років пацієнти змінювали місце проживання, роботу, хворіли на інші недуги та мали високу ймовірність померти від причин, не пов’язаних із тиреоїдною патологією. За тривалий час, що минав з першої операції, змінювалися й лікарі, а відсутній реєстр хворих не давав змоги стежити за долею кожного з пацієнтів. Отже, і фігурувала у звітах клінік «красива» статистика повного виліковування хворих на РЩЗ.

…і його ефективність
Як сьогодні з позицій сучасної медицини можна оцінити вищенаведений підхід до лікування РЩЗ та що ж відбувалося з хворими на рак після нерадикальних операцій насправді? Відповіді на ці запитання можна отримати, ознайомившись із результатами ретельного моніторингу за кількома тисячами занесених до комп’ютерної бази даних хворих на рак у США та Японії протягом 40-60 років.
З’ясувалося, що серед хворих, які отримали лише хірургічне лікування довільного обсягу, не менше 6% помирає за перші 10 років та 10-12% – за 35-40 років, рецидив хвороби виникає у 15% за перші 10 років та у 35-40% – за 40 років спостереження. Підвищення радикалізму операцій, запровадження комбінованого підходу в лікуванні із застосуванням терапії тироксином та радіоактивним йодом дає змогу зменшити рівень смертності за 20-35 років на кілька відсотків, а рівень рецидивів – до 8-9%. На сьогодні в США близько 300 тис. хворих на РЩЗ пройшли лікування та живуть без ознак хвороби.
Щодо алгоритму хірургічного лікування, який вітчизняні лікарі на різних рівнях відстоюють і досі (аж до відомих фахових інститутів), то він не витримує навіть поверхневої критики.
Розглянемо головні контраргументи, які наразі не викликають заперечень у всього прогресивного світу, але так болісно сприймаються вітчизняними майстрами скальпеля, особливо тими, хто працює на периферії.

Наслідки консерватизму
Насамперед зауважимо щодо так званого полювання хірургів – рятівників від раку – на хворих із вузлами в щитоподібній залозі: лише об’єктивізація діагнозу на доопераційному етапі може зменшити кількість зайвих операцій із приводу численних цілковито доброякісних та не шкідливих для здоров’я тиреоїдних вузлів.
Основним методом доопераційної діагностики є тонкоголкова пункційна біопсія з наступним цитологічним дослідженням клітин тиреоїдного епітелію та їх ядер. Для цього потрібен досвідчений цитолог, який виконує не менше кількасот досліджень щороку та має змогу порівняти свої результати з гістологічним дослідженням видалених препаратів. Дуже важливим на цьому етапі є гормональне дослідження хворих, адже пацієнти з гіпертиреозом мають дуже низький ризик виявлення у них РЩЗ, натомість підвищений базальний та стимульований рівні кальцитоніну крові достовірно вказують на наявність медулярної карциноми щитоподібної залози.
Ультразвукове дослідження надає багато інформації щодо можливості злоякісності тиреоїдного вузла – кальцифікати, нерівність контурів гіпоехогеннх вузлів, збільшені та близькі до сферичної форми лімфатичні вузли шиї, особливо в середній та нижній третинах бічного судинного пучка шиї з боку ураження щитоподібної залози. Проте ця інформація має лише допоміжний характер і не може слугувати остаточним методом діагностики.
Таким чином, основним критерієм показань до операції при невеликих вузлах щитоподібної залози (що не викликають місцевих симптомів), які не мають проявів автономного викиду в кров надлишку тиреоїдних гормонів, є висновок лікаря-цитолога відносно ядерно-клітинних характеристик пунктату тиреоїдних вузлів. Такі висновки можуть мати три основні варіанти: цілковито доброякісні (вірогідність помилки не перебільшує 2-5%), цілковито злоякісні (помилка майже виключена), підозрілі на рак пунктати (вірогідність раку при заключному гістологічному дослідженні сягає 30-70% залежно від кваліфікації цитолога та застосування допоміжних імуноцитохімічних критеріїв). Висновок «неінформативний пунктат» (5-8% випадків) потребує виконання повторних біопсій та цитологічних досліджень тиреоїдних вузлів.
Шляхом подібної селекції сьогодні можна відсіяти понад 60% цілковито доброякісних та безпечних для тривалого спостереження тиреоїдних вузлів. Водночас відсоток пацієнтів, що оперуються з приводу тиреоїдного раку чи підозри на рак серед усіх операцій на щитоподібній залозі, в провідних спеціалізованих клініках світу зріс із 10-15 до 40-50%. Отже, слід приділяти більшу увагу хворим на РЩЗ, одночасно рятуючи тисячі пацієнтів від непотрібних хірургічних втручань із неминучими типовими наслідками будь-якої операції (операційна травма, рубець, дискомфорт), ризиком тяжких специфічних ускладнень (парез гортані, гіпопаратиреоз) та втратою тиреоїдної функції.
Крім структури операцій на щитоподібній залозі (переважне оперування хворих із онкологічними показаннями до втручання), змінилися принципи самої тиреоїдної хірургії.
Можна лише дивуватися консерватизму хірургів, які обрали своїм об’єктом щитоподібну залозу. Адже ще в 1938 р. відомий американський хірург Lahey довів, що шляхом систематичного пошуку, візуалізації та виділення гортанних нервів можна зменшити рівень їх ушкодження та частоту парезів гортані до мізерної цифри (0,3%) порівняно з 10% під час операцій, що виконуються за звичайною методикою.
Цей історичний приклад демонструє відмінності результатів при застосуванні різних хірургічних технік. Об’єктивно проведені дослідження в багатьох авторитетних клініках світу (зокрема й в Україні) показали високий рівень післяопераційних ускладнень у випадку втручань на щитоподібній залозі «всліпу» (без попереднього виділення гортанних нервів) – 8-12% пошкоджень поворотних гортанних нервів та парезу гортані. Ця цифра не відповідає традиційним статистикам вітчизняних клінік, але при їх «втішних» результатах операцій на щитоподібній залозі в жодному випадку не проводилося об’єктивної ларингоскопічної реєстрації функції гортані після хірургічного втручання.

Сучасна тиреоїдна хірургія
Як же зменшити ризик ускладнень тиреоїдної хірургії? Потрібно оперувати анатомічно: спочатку визначити об’єкти, які необхідно залишити недоторканними (гортанні нерви, прищитоподібні залози), виділити, зберегти їх цілісність та кровопостачання, а потім видалити частку або всю щитоподібну залозу з пухлиною (пухлинами).
Перехід на цей шлях є природним та неминучим для всіх ендокринних хірургів, навіть якщо їх становлення відбувалося під впливом традиційної для України школи «консервативної» органозберігаючої тиреоїдної хірургії з субфасціальною методикою оперування.
Освоєння нових методичних підходів у хірургії щитоподібної залози має відбуватися в умовах стажування в клініках, де подібну тактику взято на озброєння. Цей процес може бути значно полегшено шляхом застосування під час операцій новітнього методу електро-функціонального нейромоніторингу гортанних нервів. Метод полягає в інтраопераційному стимулюванні гортанних нервів імпульсним електричним струмом низької сили (0,5-1 мА) через тонкий металевий зонд. Електричний стимул подразнює голосові зв’язки та м’язи гортані. Їх реакція передається на дві пари електродів, закріплених на спеціальній інтубаційній ендотрахеальній трубці. Зміна електричного опору на цих електродах сприймається комп’ютерним блоком та виводиться на монітор у вигляді осциляцій і дублюється звуковим сигналом. Таку методику вперше в Україні було впроваджено в Українському науково-практичному центрі ендокринної хірургії МОЗ України в результаті плідної співпраці з Гарвардським медичним університетом та Масачусетським загальним шпиталем (Бостон, США). Ця хірургічна технологія, розроблена фірмою Medtronic, Xomed (США), неодноразово довела свою виняткову корисність під час складних (особливо повторних) операцій з приводу РЩЗ, дала змогу уникнути прикрих ускладнень, які можуть зробити інвалідами людей голосових професій.
Питання безпечності операції тісно пов’язане з обсягом резекції щитоподібної залози. Саме ризик ускладнень у разі повного видалення частки або всієї щитоподібної залози стримує багатьох хірургів, дає привід відстоювати так звані функціональні резекції цього органу. Однак очевидно, що збереження 3-5 г тиреоїдної тканини, особливо при виконанні резекції однієї частки залози, не поліпшить функціональних результатів, але призведе до серйозних проблем у випадку рецидиву чи необхідності виконання радикальної тиреоїдектомії при раковій пухлині. Зважаючи на це, мінімальним обсягом операції на щитоподібній залозі в усіх випадках тиреоїдних пухлин визнано гемітиреоїдектомію (видалення однієї частки залози), а при двобічному ураженні – тиреоїдектомію (з неминучою необхідністю довічного прийому тиреоїдних гормонів). Це вважається меншим злом, ніж ризик рецидиву хвороби при так званих органозберігаючих операціях, коли гормональна недостатність щитоподібної залози в більшості випадків все одно виникає.
Іншим аргументом на користь тотальної тиреоїдектомії при ракових пухлинах є можливість та ефективність проведення допоміжного лікування за допомогою радіоактивного йоду за умови повного видалення всієї тиреоїдної паренхіми. Лише терапія радіоактивним йодом дає шанс на виліковування хворим із віддаленими метастазами (середостіння, легені, кістки, печінка тощо). Цей метод також дуже ефективний при лікуванні мікрометастазів у лімфатичних вузлах шиї. За різними даними частота ураження метастазами лімфатичних шийних вузлів коливається в межах 30-80%, що робить неприпустимим традиційне стримане ставлення хірургів до виконання дисекції шляхів лімфатичного відтоку від щитоподібної залози. Адже без інформації щодо ураження лімфатичних вузлів та призначення відповідного додаткового лікування (хірургічної дисекції шиї або терапії радіоактивним йодом) пацієнти приречені на рецидив раку, а 30% хворих із рецидивом РЩЗ помирають протягом 5 років.
Отже, хірургічна операція при тиреоїдному РЩЗ чи підозрі на нього має носити радикальний та превентивний характер (відносно потенційних рецидивів хвороби), інакше пацієнта очікуватимуть повторні операції, дуже небезпечні в плані ускладнень, ефективність яких значно зменшуватиметься, а ризик смерті від раку суттєво зростатиме.

Можливості лікування диференційованого РЖЗ
Повільний розвиток диференційованих ракових пухлин щитоподібної залози (85-90%) вимагає пожиттєвого нагляду за пацієнтами. Сучасний моніторинг хворих на РЩЗ полягає у визначенні рівня специфічного лише для тиреоїдної тканини білка крові – тиреоглобуліну, періодичного ультразвукового дослідження та сканування всього тіла з використанням радіоактивного йоду. Такі заходи можуть бути застосовані знову ж таки лише за умов повного видалення тиреоїдної тканини та метастазів пухлини на шиї. Зрозуміло, що за старих підходів до хірургічного лікування тиреоїдних вузлів і РЩЗ можливість застосування такого протоколу майже виключена. Пацієнти залишаються сам на сам зі своїми проблемами, можливий рецидив РЩЗ буде розпізнано лише в разі клінічних проявів хвороби (великій пухлині, скаргах, деформації шиї метастазами), коли побороти недугу буде майже неможливо.
Сучасні світові підходи до лікування диференційованого РЩЗ передбачають виконання первинної радикальної операції (тиреоїдектомії з систематичним видаленням уражених лімфатичних вузлів шиї) з мінімальним ризиком ушкодження гортанних нервів та прищитоподібних залоз (менше 1% кожне). Доповнення операції специфічним променевим лікуванням радіоактивним йодом, який знищує залишки клітин щитоподібної залози чи її диференційованих пухлин, а також не помічених та не видалених мікрометастазів, дає змогу досягти «чистого біохімічного аркуша» крові пацієнта відносно тиреоглобуліну – специфічного білка тиреоцитів. Подальший контроль рівня цього білка в організмі хворих дає змогу вчасно виявити рецидив раку. Сканування всього тіла після застосування радіоактивного йоду є ефективним способом локалізації метастазів (регіонарних та віддалених) папілярного та фолікулярного РЩЗ – найпоширеніших його типів. Але в разі нульового (або майже нульового) рівня тиреоглобуліну крові необхідність у скануванні значно скорочується та може застосовуватися раз на кілька років. Функція щитоподібної залози компенсується прийомом надфізіологічних (супресивних щодо гіпофізарного тиреотропного гормону) доз тиреоїдних гормонів (тироксину) – близько 2,5 мкг на 1 кг ваги. Таке лікування необхідно контролювати за рівнем тиреотропного гормону крові – він має бути нижчим за 0,5 мОд/л. На жаль, прийом тироксину потрібно припиняти на 4-6 тижнів для підготовки до терапевтичного чи діагностичного застосування радіоактивного йоду, а також для більш інформативного визначення рівня тиреоглобуліну крові. Для цих випадків рівень тиреотропіну має бути більшим за 30 МО/л.
Останнім часом з’явилася можливість уникнути всіх небажаних ефектів тривалої відміни тироксину з розвитком кількатижневого важкого гіпотиреозу. Синтезований у США рекомбінантний генно-інженерний штучний тиреотропін людини нещодавно з’явився і в Україні. Дві послідовні ін’єкції цього препарату дають змогу досягти дуже високого рівня тиреотропіну в крові (150-200 МО/л) та проводити терапію чи діагностичне сканування з радіоактивним йодом, не припиняючи прийом тироксину. До речі, саме в Українському науково-практичному центрі ендокринної хірургії уперше в Україні було застосовано підготовку до проведення сканування хворих на РЩЗ із радіоактивним йодом за допомогою цього препарату.

Подолання проблеми тиреоїдного раку
Розглянемо етапи подолання проблеми тиреоїдного раку протягом останніх 20 років в Україні та світі.
Минуло понад 20 років після аварії на Чорнобильській АЕС, радіаційні наслідки якої зумовили великий інтерес медичних працівників та громадськості всього світу до проблем тиреоїдного раку, насамперед серед дітей. Координація зусиль науковців і лікарів різних ланок охорони здоров’я дала змогу розробити найдоцільніший алгоритм діагностики та лікування пухлин щитоподібної залози в дітей, переглянути застарілі підходи і стереотипи відносно розвитку, перебігу та лікування радіаційно-індукованого тиреоїдного раку. Переконливо доведено більш агресивний перебіг радіаційно-індукованого раку щитоподібної залози у дітей та необхідність більш радикального та методичного його лікування.
В останні роки кількість нових випадків РЩЗ серед дітей та підлітків різко зменшилася (майже до рівня, що спостерігався до Чорнобильської катастрофи). Суттєво зменшилась і частота випадків РЩЗ серед пацієнтів, які були дітьми на момент аварії. Проте прогресує поширеність РЩЗ серед понад мільйонного контингенту людей, які зазнали впливу чорнобильської радіації у дорослому віці (ліквідатори аварії, евакуйовані, мешканці забруднених територій).
Разом із цим на сьогодні проблема РЩЗ в Україні вийшла далеко за межі наслідків чорнобильської катастрофи і характеризується зростанням захворюваності на цю патологію та значним поглибленням знань науковців і лікарів світу щодо патогенезу тиреоїдного раку, можливостей контролю над ним, а також і суттєвим відставанням української медицини від загальноприйнятих стандартів діагностики та лікування РЩЗ, відсутністю загальнодержавних консенсусів, які б відповідали в цьому напрямі світовій практиці.
Слід зазначити, що питання діагностики, лікування та моніторингу РЩЗ мультидисциплінарні й вимагають комплексного підходу через певні специфічні особливості патології. Насамперед РЩЗ – це на 90% високодиференційована форма пухлини (папілярний чи фолікулярний різновид раку), що зберігає такі ендокринні властивості, як залежність від регулюючого впливу тиреотропного гормону гіпофіза (ТТГ), здатність до накопичення атомів йоду і синтезу тиреоглобуліну (ТГ). Це дає змогу підвищити ефективність хірургічного лікування таких пацієнтів за допомогою руйнування залишків пухлини чи метастазів радіоактивним йодом та супресивної (відносно ТТГ) терапії тироксином, а також контролю виліковування за рівнем ТГ та діагностичним скануванням з ізотопами йоду. Тривалий та повільний перебіг захворювання навіть за відсутності лікування, можливість рецидиву не лише в перші п’ять, але й через 30-40 років роблять надзвичайно важливими об’єктивний та точний довгостроковий моніторинг за пацієнтами, а також дбайливе ставлення до якості життя хворих.
Менш поширений (5-10%) та агресивніший медулярний РЩЗ, що походить із С-клітин, також є гормонально активною пухлиною, що дає змогу раннього розпізнавання її за ознаками підвищення рівня кальцитоніну крові, а також тривалого моніторингу активності процесу за цим же показником.
Найнебезпечніша з пухлин щитоподібної залози та одна з найагресивніших форм раку людини – анапластичний РЩЗ, що характеризується повною втратою ознак диференціювання тиреоцитів і становить 2-5% усіх випадків тиреоїдного раку, сьогодні демонструє очевидну безпорадність засобів комбінованого лікування та стимулює пошуки засобів подовження терміну виживання пацієнтів.
Отже, загальновизнаними складовими ефективного лікування РЩЗ є хірургічне втручання на щитоподібній залозі та лімфатичних вузлах шиї, променева терапія (тропними до тиреоцитів ізотопами або інколи зовнішнім опроміненням), гормоно- та хіміотерапія. Не виключено, що незабаром стане можливим застосування генетичних засобів попередження та лікування цієї хвороби.
За останні 10-15 років провідними центрами з дослідження РЩЗ у світі зроблено рішучі кроки в напрямі розшифровки генетичних основ тиреоїдного канцерогенезу, зокрема й радіаційно-індукованих пухлин, локалізовано причинні мутації в генах, що відповідають за розвиток спадкової форми медулярного раку та множинних ендокринних неоплазій (МЕН-синдромів), доведено високу ефективність лікування високодиференційованих форм РЩЗ радіоактивним йодом, синтезовано рекомбінантний тиреотропін людини, який дає змогу застосовувати ізотопи йоду з діагностичною та лікувальною метою без припинення супресивної терапії тироксином, активно досліджуються можливості використання радіоактивних ізотопів у лікуванні медулярного РЩЗ, отримано обнадійливі дані щодо підвищення здатності тиреоцитів до акумуляції йоду у випадках зниження диференціювання пухлин.
У хірургічному лікуванні РЩЗ закріпилися радикальні підходи, засновані на тотальній екстрафасціальній тиреоїдектомії з візуалізацією усіх життєво важливих анатомічних структур, що мають ризик бути пошкодженими. Втручання на лімфатичних колекторах та застосування ад’ювантних методів лікування залежить від доопераційної та інтраопераційної оцінки прогностичних факторів за однією з кількох відомих систем прогнозу. Статистична обробка багатотисячних баз даних спостереження за хворими на РЩЗ, удосконалення та систематизація критеріїв моніторингу за пацієнтами довели можливість повного виліковування більшості хворих, тривалої ремісії навіть занедбаних випадків високодиференційованого РЩЗ. Розробка ефективного генетичного та біохімічного скринінгу медулярного РЩЗ дає змогу виявити хворобу та виконати операцію на ранніх стадіях процесу (або навіть ще до початку малігнізації – профілактично, в ранньому дитячому віці серед носіїв мутованого RET-протоонкогену), що також забезпечує оптимістичний тривалий прогноз для життя.
Такий всебічний прогрес у питаннях діагностики та лікуванні РЩЗ ілюструють результати лікування РЩЗ у розвинутих країнах світу. Так, у США смертність від РЩЗ за останні 30 років зменшилася на 50%.
Проблема тиреоїдного раку в Україні
На жаль, навіть неповні звітні статистичні дані свідчать про щонайменше 3,5-4 разове перевищення рівня смертності від РЩЗ в Україні порівняно з США: на 20 тис. нових випадків та 290 тис. всіх зареєстрованих хворих у США спостерігається 1500 смертних випадків на рік; в Україні на 2 тис. нових випадків та 20 тис. зареєстрованих хворих помирає 450-500 пацієнтів щороку. Відсутня точна статистика охоплення пацієнтів України сучасним комбінованим радикальним лікуванням, немає реальних даних відносно частоти рецидивів та ускладнень хірургічного лікування.
За вибірковими даними такі наслідки операцій, як парез гортані та гіпокальціємія, спостерігаються в 5-10 разів частіше, ніж у спеціалізованих клініках світу, а повторні втручання внаслідок нерадикального первинного лікування не аналізуються через відсутність послідовності спостереження пацієнтів. Лікування починається невчасно через недосконалу діагностику, недостатнє впровадження точних морфологічних методів – тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії та інтраопераційної експрес-біопсії. Імуноцитохімічні маркери РЩЗ майже не доступні, а гормональні маркери (кальцитонін крові, ТГ) визначаються лише в окремих лабораторіях країни. В Україні не існує жодної лабораторії з генетичного аналізу причинних мутацій при спадкових варіантах медулярного РЩЗ, який успішно роблять у більшості країн Європи, США, Азії.
Така ситуація спричинена не лише економічними та соціальними проблемами, що спіткають наше суспільство в останнє десятиріччя. Вочевидь, що відсутність самої доктрини діагностики та лікування РЩЗ, а також системи контролю за її виконанням збільшуватиме відставання України в розв’язанні цієї медичної проблеми.
Важливими кроками на шляху стандартизації лікування тиреоїдного раку в Україні є участь у розробці та підписання делегатами від України – фахівцями Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії С.М. Черенько та О.С. Ларіним – загальноєвропейського консенсусу щодо діагностики та лікування РЩЗ. Цей протокол-керівництво було опубліковано в червні цього року в Європейському журналі ендокринології, він безкоштовно доступний в мережі Інтернет. Ми сподіваємося, що Українська асоціація ендокринних хірургів, готовність до створення якої було проголошено на останньому симпозіумі з питань ендокринної хірургії, організованому нашим центром у Києві в жовтні 2006 р., стане провідником усіх передових ідей відносно допомоги хворим на РЩЗ, сприятиме дотриманню високих вимог до якості хірургічного та комбінованого лікування пацієнтів.

У наш час про необхідність масового вживання йоду медики заговорили у зв’язку з різким збільшенням кількості захворювань щитоподібної залози після Чорнобильської катастрофи. З’ясувалося, що цей орган особливо потерпав від радіаційного ураження в тих, у кого бракувало в організмі йоду. Адже йод становить основу гормонів щитоподібної залози, які виконують життєво важливі функції. Приміром, беруть участь в обміні речовин, процесах кровотворення, контролюють діяльність мозку, нервової системи, статевих і молочних залоз, ріст і розвиток дитини, поповнюють енергетичні ресурси організму, впливають на нервову та імунну системи, підвищують опірність до інфекцій та ракових клітин.
 Йод це перш за все, хімічний елемент, і його властивості по справжньому універсальні. В невеликих кількостях він є практично у всьому: в грунті, воді, рослинах і мінералах.

Йод практично не розчиняється у воді, і може перейти в газоподібний стан при звичайній температурі.

 Саме йод є тим елементом, який відповідає за нормальний ріст всіх ссавців, включаючи людину. Йод надходить в організм людини разом з їжею та питтям, вдихуваним повітрям, через шкіру і накопичується в щитоподібній залозі. В організмі йод бере участь в синтезі тироксину і трийодтироніну – гормонів, які необхідні для нормальної роботи щитоподібної залози. Коли щитоподібна залоза функціонує нормально, то її клітини можуть захоплювати йод з крові. Обмін речовин при цьому теж відбувається нормально, а значить йод впливає на роботу всього організму. 

Йод також сприяє формуванню необхідних нашому організму клітин – фагоцитів, так званих санітарів, які захоплюють і знищують сторонні мікроорганізми і пошкоджені клітини.

Йод надзвичайно важливий для росту і розвитку  дітей та підлітків: він бере участь в утворенні кістково-хрящової тканини, синтезі білка, стимулює розумові здібності, покращує працездатність та зменшує стомлюваність. Від вмісту йоду залежить робота нервової системи і стан психіки: ростуть і розвиваються клітини, формується емоційний  фон, знижується дратівливість. Йод необхідний для процесу обміну ліпідів, обміну речовин клітковині в підшкірній клітковині – він сприяє розпаду жирів і усуненню целюліту. Нормальний вміст йоду в організмі полекшує спалювання жирів під час дієтичного харчування, зберігає активність і додає енергію, сприяє здоров»ю шкіри та волосся, нігтів та зубів.

Йод-дефіцитні захворювання (ЙДЗ) є одними з найбільш поширених неінфекційних захворювань людини. Причина йодної недостатності відносно проста: вона розвивається там, де в навколишньому середовищі міститься мало йоду й де населення не отримує адекватної кількості цього мікроелемента зі звичними продуктами харчування та напоями. Раніше дефіцит йоду асоціювався з ендемічним зобом, поширеність якого корелює зі ступенем йодної недостатності, досягаючи 100% у регіонах важкогойод-дефіциту. У 80-90-х роках минулого століття вдалося отримати більш реальне уявлення як про спектр патологічних станів, що викликаються у людини недостатністю йоду, так і про багатомільйонні жертви цієї форми порушення харчування в усьому світі. За визначенням ВООЗ (2001), ЙДЗ називаються всі патологічні стани, що розвиваються в популяції внаслідок недостатності йоду, які можуть бути запобігти при нормалізації його споживання. Для нормального функціонування щитовидної залози (ЩЗ) людині в добу необхідно одержувати 100-200 мкг йоду, який є частиною молекул гормонів тироксину (Т4), що містить 4 атоми йоду, і трийодтироніну (Т3), до складу якого входять 3 атома йоду. Т4 і Т3 стимулюють швидкість споживання кисню всім організмом, а також окремими тканинами і субклітинних фракціях. Гіпоталамус секретує тиреотропін-рилізинг гормон (ТРГ), який, потрапляючи в гіпофіз, стимулює вироблення тиреотропного гормону (ТТГ). ТТГ по кров’яному руслу досягає ЩЖ і регулює її ріст і функцію. В умовах дефіциту йоду знижується синтез і секреція тиреоїдних гормонів, що призводить до розгортання ланцюга пристосувальних реакцій, що стимулюють механізми захоплення йоду щитовидною залозою й наступні етапи йоговнутрітіреоідного метаболізму. Тривалий дефіцит йоду, а також ситуації, що вимагають підвищеної кількості ТГ, зокрема, вагітність, можуть привести до зриву механізмів адаптації з наступним розвитком цілого ряду захворювань, обумовлених впливом йодної недостатності на ріст і розвиток організму. Таким чином, основну проблему охорони здоров’я в зв’язку з дефіцитом йоду становить не видимий прояв останнього (зоб), а негативний вплив йодної недостатності нарозвивається мозок плоду і новонародженого. Крайній ступінь дефіциту йоду клінічно проявляється ендемічним кретинізмом – глибоким порушенням розумового і фізичного розвитку. Однак і менші ступені йодної недостатності, впливаючи на гомеостаз тиреоїдних гормонів в системі мати-плацента-плід, можуть порушувати розвиток мозку, що, як правило, проявляється загальним зниженням інтелектуального потенціалу суспільства. Саме цей факт є підставою для міжнародних зусиль з ліквідації ЙДЗ.

В даний час уточнена роль тиреоїдних гормонів вагітної жінки у формуванні психоневрологічного статусу її майбутньої дитини. Закладка ЩЖ плода відбувається на 4-5-му тижні внутрішньоутробного розвитку, на 10-12-му тижні вона здатна накопичувати йод і синтезувати йодтироніни, і тільки до 16-17-му тижні вагітності ЩЖ плода повністю диференційована і активно функціонує. Материнські ТГ виявляються у плода вже на ембріональній стадії розвитку (від зачаття до 12тижня вагітності), тобто коли його власна ЩЖ ще не функціонує. В ембріональний період ТГ забезпечують процеси нейрогенеза, активно беруть участь у формуванні слуху і тих церебральних структур, які відповідають за моторні функції людини. Дефіцит материнських ТГ на цьому етапі розвитку призводить до зниження інтелекту та слуху у майбутньої дитини і формує психомоторні порушення. Ці дані підтверджені групою дослідників, які в кінці минулого століття довели можливість трансплацентарного переносу материнських ТГ, їх роль у формуванні мозку плода і кореляцію тяжкості материнської гіпотироксинемії з тяжкістю ментальних порушень у потомства. За даними авторів, основною причиною дефіциту ТГ у вагітних жінок є аутоімунний тиреоїдит і дефіцит йоду в навколишньому середовищі. У другій половині вагітності і в неонатальному періоді також відбуваються важливі процеси формування головного мозку: нейрональная проліферація й міграція, миелинизация нервових волокон.

Запорукою нормального інтелектуального і фізичного розвитку дитини є високафункціональна активність ЩЗ матері протягом всієї вагітності. Вже з перших тижнів вагітності відбувається ряд фізіологічних змін в гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної системі жінки, які прямо або побічно стимулюють її ЩЖ виробляти необхідну кількість ТГ для нормального ембріогенезу. Найбільш потужним стимулятором ЩЖ у першій половині вагітності є хоріонічний гонадотропін (ХГ), який має структурний схожість з ТТГ. Значна концентрація ХГ на ранніхтермінах вагітності призводить до гіперстимуляції ЩЖ жінки і зростанню рівнів Т4 і Т3 що за принципом негативного зворотного зв’язку може призводити до транзиторному зниження ТТГ. У 18-20% вагітних рівень ТТГ в I триместрі вагітності може бути нижче меж нормальних значень. У II і III триместрах вагітності рівень ТТГ в більшості випадків повертається до норми, але іноді може залишатися зниженим аж до пологів. При багатоплідній вагітності рівеньХГ досягає дуже високих значень, а ТТГ у першій половині вагітності виявляється значно знижений (або навіть пригнічений) практично у всіх жінок. Фізіологічне наростання продукціі естрогенов під час вагітності стимулює підвищений синтез тироксинзв’язуючого глобуліну (ТСГ) в печінці, рівень якого до 18-20 тижня вагітності подвоюється. Підвищення рівня ТСГ супроводжується додатковим зв’язуванням біологічно активних Т4 і Т3 що призводить до збільшення концентрації пов’язанихз білком Т4 і Т3 і транзиторному зниження вільних фракцій гормонів. Зниження останніх викликає додаткову стимуляцію ЩЗ вагітної з боку ТТГ. У результаті вільні фракції Т4 і Т3 зберігаються на нормальному рівні, тоді як рівень загальних (вільних і пов’язаних з ТСГ) Т4 і Т3 виявляється в нормі підвищений у всіх вагітних жінок. Можливо, таким чином створюється додатковий резерв тиреоїдних гормонів під час вагітності. Крім того, в період гестації відбувається поступове збільшення обсягу ниркового кровотоку, виникає клубочкова гіперфільтрація, що призводить до підвищення екскреції йоду з сечею і створює додаткову непряму стимуляцію ЩЗ жінки. Формування і функціонування фетоплацентарного комплексу також обумовлює зміну метаболізму ТГ.

Плацента містить велику кількість дейодінази 3-го типу, що здійснює трансформацію материнського Т4 в реверсивний Т3 а також Т3 в Т2 (дийодтиронин), тобто перетворення біологічноактивних ТГ в неактивні метаболіти. Дейодування Т4 в плаценті регулює надходження Т3 у тканині плода, що оберігає дитину від надлишкового або недостатнього надходження материнських гормонів. У той же час за рахунок цієї реакції плід одержує йод і використовує його для синтезу власних ТГ. Таким чином, в умовах йодного дефіциту дейодування ТГ матері може стати додатковим джерелом йоду для плода і ще однією причиною гіперстимуляції ЩЖ матері. Якщо поза вагітності помірний дефіцит йоду в організмі може компенсуватися інтенсифікацією синтезу ТГ, то під дією перерахованих вище факторів гіперстимуляції щитовидної залози вагітної може відбуватися декомпенсація адаптивних механізмів з її двома головними наслідками: формування зоба і відносній гестаційної гіпотироксинемії.

Шляхом ТТГ-залежного збільшення поглинання йоду ЩЖ захоплює з крові все більша кількість екзогенного йоду і збільшуєповторне використання ендогенного йоду, що підвищує ефективність біосинтезу ТГ. Під впливом ТТГ відбувається як гіпертрофія (збільшення в розмірах) так і гіперплазія (Збільшення кількості) фолікулярних клітин ЩЗ. В результаті залоза збільшується в розмірі і обсязі і формується зоб, що на початкових етапах можна вважати компенсаторною реакцією, спрямованою на забезпечення організму тиреоїдними гормонами в умовах йодного дефіциту. Навіть легкий дефіцит йоду є причиною збільшення обсягу ЩЖ жінок до кінця вагітності на 20-40% порівняно з цим показником до вагітності, при цьому у 10-20% жінок до кінця вагітності відбувається формування зоба. Як вже обговорювалося вище, в I триместрі вагітності, коли відбуваються активні процеси ембріогенезу, ЩЖ плода не функціонує. Отже, мати майбутньої дитини змушена постачати його адекватною кількістю власних гормонів. Крім того, і сама жінка у зв’язку з високим рівнем обмінних процесів в період вагітності потребує додаткових кількостях ТГ.

Продукція Т4 у першій половині вагітності для адекватного розвитку плода повинна збільшуватися на 30-50%. При цьому навіть у здорових жінок з хорошими компенсаторними можливостями щитовидної залози і проживають в регіонах з достатнім вмістом йоду може формуватися фізіологічна транзиторна гестаційна гіпотироксинемія. Під цим терміном мається на увазі феномен зниження рівня циркулюючого в крові вільного Т4 у вагітної жінки нижче його нормального рівня для здорових вагітних, але при цьому значення гормону перебувають у межах норми для здорових людей поза вагітністю. Збільшення обсягу ЩЗ (в межах нормальних розмірів), яке виникає у відповідь на зниження рівня Т4 швидко нормалізує тиреоїдний статус здорової вагітної. В умовах йодного дефіциту ЩЖ жінки ще до вагітності функціонує, в тій чи іншій мірі витрачаючи свої резервні можливості, і навіть потужні компенсаторні механізми гіперстимуляції ЩЖ під час вагітності в ряді випадків можуть не забезпечити настільки значного збільшення продукції ТГ. Без адекватного надходження йоду компенсаторні можливості ЩЖ вагітної обмежені, що призводить до прогресивного зниження концентрації вільного Т4 і недостатнього надходження гормону в кров плода на критичних етапах росту та розвитку мозку.

У жінок з низьким рівнем Т4 під час вагітності (навіть при нормальних значеннях ТТГ і вільного Т3) частіше народжуються діти з легкими психомоторними порушеннями, які є основною причиною зниження усередненого коефіцієнта інтелектуального розвитку населення в регіонах йодної недостатності. За даними досліджень, у 35% дітей цих жінок у віці 7 років рівень IQ був в 2-3 рази нижче цього показника у дітей контрольної групи. Крім того, саме у цих жінок мав місце високий індекс ускладнень вагітності, характерних для гіпотиреозу: спонтанні аборти, передчасні пологи, перинатальна смертність, вроджені вади розвитку плода, ускладнення в пологах. Отже, чим більше жінок у регіонах з дефіцитом йоду будуть мати гіпотироксинемію під час вагітності, а особливо в I триместрі, тим більша кількість їхніх дітей не зможуть досягти генетично закладеного рівня інтелектуального розвитку. Відомо, що психомоторні порушення, що виникли на етапі розвитку мозку, усунути неможливо, але їх можна попередити. У зв’язку з цим найбільше значення набуває профілактика і лікування йодної недостатності на максимально ранніх термінах гестації, так як профілактичні заходи, що проводяться після Iтриместру вагітності, не можуть поліпшити інтелектуальні можливості дитини. Найбільш оптимальною є профілактика ЙДЗ у всіх жінок фертильного віку, особливо у тих, хто планує вагітність.

Останні обов’язково повинні бути оглянуті ендокринологом, при необхідності їм слід визначити обсяг ЩЗ, її функціональну активність. Якщо в результаті обстеження виключені патологічні стани ЩЖ, що вимагають лікування до настання вагітності(Тиреотоксикоз, Гіпотиреоз , Рак ЩЗ і т.д.), жінкам на етапі предгравидарной підготовки призначається адекватна йодна профілактика – 200 мкг йоду на добу (рекомендації ВООЗ, 2001). Йодну профілактику необхідно продовжувати і призначати під час вагітності у вигляді препаратів йоду або мінерально-вітамінних комплексів для вагітних. Слід зазначити, що не у всіх комплексних препаратах для вагітних міститься йод або його кількість виявляється недостатнім для періодувагітності (як правило, в таких комплексах міститься 100-150 мкг йоду). У таких випадках обов’язково слід додати до терапії 50-100 мкг йодиду калію, залежно від вмісту йодиду в комплексі, а при його відсутності – 200 мкг йоду. З метою індивідуальної йодної профілактики у вагітних жінок не слід використовувати йодовмісні біологічно активні добавки. Тільки індивідуальне призначення точно дозованих лікарських препаратів йоду забезпечує достатнє надходженнямікроелемента під час вагітності для росту і розвитку плода і забезпечує профілактику найважчих ЙДЗ.

Єдиним протипоказанням для призначення індивідуальної йодної профілактики під час вагітності є патологічний тиреотоксикоз (хвороба Грейвса, тиреотоксическая аденома). Носійство антитіл до тиреоїдної пероксидази (АТ до ТПО) не є протипоказанням до призначення препаратів йоду, хоча і вимагає динамічного контролю функції ЩЗ протягом вагітності. Якщо вагітна отримувала монотерапиюлевотироксином ще до вагітності, то з метою індивідуальної йодної профілактики їй також необхідно призначити 200 мкг йоду. У ситуації, коли пацієнтка вперше приходить на консультацію під час вагітності і вже приймає левотироксин по не цілком зрозумілим показаннями, перегляд діагнозу слід відкласти на післяпологовий період у зв’язку з необхідністю тимчасового скасування препарату. Скасовувати вагітної левотироксин (якщо доза препарату більше 25 мкг на добу) недоцільно, оскільки його скасування несе ризик розвитку у пацієнтки гипотироксинемии. Haddow J. з співавторами (1999) висунули припущення про те, що скринінг захворювань ЩЗ у всіх вагітних виправданий, а своєчасне призначення лікування, при виявленні рівня ТТГ в сироватці крові вище 98 перцентиля від нормативних показників, дозволяє збільшити IQ їхніх дітей приблизно на 4 пункти. Враховуючи дану обставину, а також ризик розвитку асимптоматичною гипотироксинемии у вагітних, що проживають в йод-дефіцитних регіонах, маскування симптомів гіпотиреозу або тиреотоксикозу симптомами вагітності, ризик зниження інтелектуальних можливостей майбутньої дитини великий, що диктує необхідність обов’язкового виключення в майбутньої матері будь-яких захворювань ЩЗ і призначення індивідуального йодної профілактики вагітної і планує вагітність жінки. Скринінг вагітних з метою виявлення та лікування захворювань ЩЗ поки не входить в перелік обов’язкового медичного обстеження під час вагітності, хоча, на думку більшості дослідників, ця процедура є єдино можливою мірою попередження подальшого зниження інтелекту населення. На практиці доводиться стикатися з тим, що вагітним жінкам при першому зверненні до медичної установи необгрунтовано призначається весь спектр гормональних досліджень, з визначенням загальних фракцій Т4 і Т3 і використанням старих низькочутливих методів визначення ТТГ. Дослідження функції ЩЗ у вагітних такими способами робить аналіз неінформативним і дорогим, тому що найчастіше рівень ТТГ виявляється пригніченою, а загальні фракції тіреоіднихгормонов підвищеними, і для диференціальної діагностики з патологічним тиреотоксикозом потрібне повторне визначення рівня ТТГ високочутливим методом і вільного Т4. Щоб уникнути гіпер-і гиподиагностики патологічних станів ЩЖ під час вагітності пропонується можливий алгоритм їх діагностики та лікування. Слід зазначити, що обов’язковою умовою дослідження гормонів ЩЗ у вагітних є попередня консультація фахівця – ендокринолога, знайомого з фізіологічними змінами функції ЩЗ і принципами діагностики і лікування її захворювань у період гестації. Грамотна інтерпретація результатів лабораторних досліджень гормонів ЩЖ вагітних допоможе уникнути безлічі непотрібних (і дорогих!) досліджень, призначення небезпечних препаратів (тиреостатики) під час вагітності, забезпечити своєчасну профілактику ЙДЗ матері та плоду.

Дослідження, проведені Всесвітньою організацією охорони здоров’я у різних країнах, показали, що рівень розумового розвитку безпосередньо пов’язаний з достатністю йоду в організмі. Гормональні порушення, які виникають через нестачу цієї речовини в організмі, можуть не проявлятися ззовні. Тому йододефіцит отримав назву “прихований голод”. Від цього голоду особливо потерпають діти. Їм важко вчитися в школі, запам’ятовувати новий матеріал. Тож сьогодні, на державному рівні порушується питання щодо заходів йодопрофілактики населення.

Добова потреба в йоді:

Добова потреба в йоді залежить від віку, функціонального стану (період статевого дозрівання, вагітність і період годування грудьми потребують більшої кількості йоду.)

Всесвітня організаця охорони здоров»я (ВООЗ) рекомендує наступні добові дози йоду:

50 мкг для дітей грудного віку

90 мкг – дошкільнятам (2-6 років)

120 мкг – школярам (7-12 років)

150 мкг – для підлітків і дорослих

100 мкг – для осіб старшого віку

200 мкг – для вагітних та годуючих жінок.

Нестача йоду в організмі може провлятися збільшенням ваги, слабістю, млявістю, швидкою стомлюваністю, сповільненням розумових процесів. При дефіциті йоду знижується пам»ять, появляються роздратованість і підвищена чутливість до холоду, випадає волосся, шкіра втрачає вологість, у жінок порушується менструальний цикл.  Нестача цього мікроелемента негативно впливає на репродуктивність жінок що проявляється  мимовільними абортами,  мертвонародженнями, аномаліями плода, безпліддям.

Клінічними проявами йододефіциту є порушення розумового та психічного розвитку різного ступеня.

Доведено, що дефіцит йоду може призвести до негативних змін спадковості – порушень в хромосомах і схильності до онкозахворювань.

Для того щоб виправити ситуацію, необхідно щоб організм в достатній кількості отримував препарати йоду.

Важливо те, що усунення йододефіциту — цілком реальна справа, наслідком якої стане суттєве поліпшення здоров’я населення. Тому вже в 1990 році на сесії ООН було прийнято звернення до всіх країн світу із закликом спрямувати зусилля на ліквідацію ЙДЗ. На думку спеціалістів Всесвітньої організації охорони здоров’я, ліквідація йододефіцитних захворювань є одним із найбільш важливих завдань охорони здоров’я наприкінці другого та на початку третього тисячоліття. Усунення захворювань, пов’язаних із дефіцитом йоду, вітаміну А, заліза в організмі, на думку спеціалістів, за своєю значимістю перевершує таке досягнення медицини, як ліквідація віспи.

При тяжкій нестачі йоду спостерігаються виражені форми зоба майже у всіх жителів даної місцевості та значна поширеність випадків затримки розумового розвитку, аж до крайніх його проявів, наприклад, кретинізму  Разом із тим недостатнє надходження, засвоєння, порушення інтрафолікулярного транспорту та органіфікації йодиду в щитоподібній залозі є головними причинами розвитку не тільки ендемічного зоба, але й гіпотиреозу, спорадичних форм вузлового та дифузного зоба, при яких інтратиреоїдний дефіцит йоду виступає самостійним фактором проліферації тиреоцитів, а також сприяє збільшенню частоти випадків низькодиференційованих раків цієї залози.

Йодна профілактика повинна бути проведена під контролем лікаря:

Неадекватне проведення йодної профілактики може бути причиною виникнення автоімунного тиреоїдиту, йодіндукованого тиреотоксикозу. Важливість проблеми визначається поширеністю патології, зумовленої йодним дефіцитом, та чітким окресленням шляхів її вирішення. До виконання цих завдань приступили ВООЗ, Міжнародна рада з контролю за ЙДЗ, дитячий фонд ООН (ЮНІСЕФ), ряд інших міжнародних благодійних організацій, що спрямовують свою діяльність на ліквідацію йододефіцитних захворювань.

Завдання ліквідації ЙДЗ у всьому світі визнано актуальним у медичному та соціально-економічному аспектах, оскільки ці захворювання впливають на стан здоров’я населення, інтелектуальний, освітній та професійний потенціал суспільства. Йододефіцитні території у світі є на всіх континентах. За даними, наведеними на 12-му Міжнародному конгресі тиреоїдологів (Кіото, жовтень 2000 p.), та даними Всесвітньої організації охорони здоров’я за 2004 р., загальна кількість осіб, які проживають у йододефіцитних регіонах, становить 2 млрд (майже 30 % населення планети). У 740 млн діагностується зоб, в 11,2 млн — кретинізм, ще у багатьох мільйонів людей спостерігаються легкі психомоторні порушення. ЙДЗ є однією з найактуальніших проблем охорони здоров’я для більш ніж 140 країн світу.

Отже, впровадження йодної профілактики в Україні є нагальним завданням, що не тільки дозволить усунути ряд проявів тиреоїдної патології, але й значно покращити здоров’я населення. Застосування системи моніторингу дозволить підвищити ефективність йодної профілактики та уникнути негативних її наслідків.