Матеріали до підготовки до лекції №2
„ Методи рентгенологічного дослідження в стоматології. Діагностика стоматологічних захворювань.”
Некаріозні ураження, що виникають до прорізування зубів.
Класификация Патрикеєва.Патоморфологія, клініка, діагностика й лікування некаріозних уражень.Класификація флюорозу за А.К.Николишиним.
Класифікація некаріозних уражень
За пропозицією В.К. Патрикєєва (1968) некаріозні поразки ділять на дві групи:
I. Некаріозні ураження, що виникають до прорізування зубів.
Класификация Патрикеєва.Патоморфологія, клініка, діагностика й лікування некаріозних уражень.Класификація флюорозу за А.К.Николишиним.
Класифікація некаріозних уражень
За пропозицією В.К. Патрикєєва (1968) некаріозні поразки ділять на дві групи:
I. Поразки зубів, що виникають у період фолікулярного розвитку їхніх тканин, тобто до прорізування зубів:
II. ураження зубів, що виникають після їхнього прорізування:
З урахуванням міжнародної класифікації (ВІЗ) і вітчизняних клінічних класифікацій прийнятий наступний розподіл некаріозних поразках зубів:
I. Порушення розвитку й прорізування зубів.
II. Ураження твердих тканин зубів.
III. Ушкодження внутрішніх структур органів порожнини рота.
Порушення розвитку
Порушення розвитку скронево-нижньощелепних суглобів можуть бути природженими чи набутими.
Природжені порушення розвитку найчастіше спостерігаються за черепно-щелепного дизостозу. Вони поєднуються з недорозвиненням зовнішнього і середнього вуха (описані в розділі “Вухо”). При цьому помітні гіпоплазія нижньої щелепи, відкритий прикус, порушення функцій суглоба.
Рентгенологічно виявляється недорозвинення тіла і виросткового відростка з його головкою та сплощення западини скронево-нижньощелепного суглоба.
В ньому можливі асиметричні зміни з однобічним чи двобічним підвивихом або аплазія суглоба в поєднані з гіпоплазією піраміди скроневої кістки.
Набуті порушення розвитку можуть виникати після травматичного чи запального ураження зони росту виросткового відростка в ранньому дитинстві. Рідше гальмується ріст унаслідок радіаційного опромінення під час лікування пухлинних процесів. Розвивається набута мікрогнатія, частіше — однобічна, з неправильним прикусом і деформацією обличчя.
Травма
Травматичне ураження скронево-нижньощелепних суглобів спостерігається переважно у вигляді перелому шийки відростка, підвивиху чи вивиху. У разі перелому оптимальним є площинне симультанне та комп’ютерне томографічне дослідження в коронарній (фронтальній) площині. Ефективнішою є КТ (до 100% розпізнавання). На площинних фронтальних томограмах та КТ сканах у 25% випадків визначають переломи, які на оглядових і прицільних рентгенограмах не виявлялися. Поздовжня томографія.
Запальні процеси
Артрит скронево-нижньощелепного суглоба спостерігається рідко. Виникає як ускладнення інфекційної хвороби (грип, кір, скарлатина, тиф) або внаслідок контактного поширення інфекції з середнього вуха, сусідніх м’яких тканин, зубів чи кісток.
Морфологічно переважають гіперемія і інфільтрація суглобової капсули та накопичення випоту в суглобовій порожнині. Пізніше приєднується деструкція хряща.
Клінічні ознаки: біль, порушення функцій суглоба, підвищення загальної та місцевої температури, набряк м’яких тканин.
Рентгенологічні ознаки гострого артриту на початку хвороби відсутні. У разі значного випоту на панорамних та комп’ютерних томограмах, виконаних у коронарній площині, визначається збільшення висоти рентгенівської суглобової щілини на боці ураження. Однак перевагу слід надавати МРТ скануванню в цій же самій площині. На МРТ добре виявляється розширення суглобових щілин. На ТІ зважених зображеннях серозний випіт дає сигнал низької, а гнійний — середньої інтенсивності. На Т2 зважених зображеннях незалежно від характеру випоту, спостерігається висока інтенсивність сигналу.
У підгостру і хронічну стадії на рентгенограмах, площинних, панорамних та комп’ютерних томограмах частіше спостерігається зниження висоти рентгенівської суглобової щілини, що зумовлено деструкцією хрящів.
З часом з’являється узурація в ділянках прикріплення капсули суглоба, а пізніше — й узурація його замикаючих пластинок. Рентгенівська суглобова щілина знижується, контури кісткових суглобових поверхонь стають нечіткими, а згодом не диференціюються. На шийці виросткового відростка нижньої
Вторинний артрит, що виникає при остеомієліті нижньої щелепи, супроводжується швидко прогресуючою деструкцією шийки і головки суглоба. В них виникають дрібні осередки остеолізу, некрозу, а пізніше з останніх формуються дрібні секвестри. Ці деструктивні зміни слід диференціювати з деструкцією суглоба, яка є наслідоком поширення пухлини із зовнішнього слухового ходу. При цій пухлині раніше руйнується суглобова западина. Діагноз уточнюють за перебігом процесу та результатами біопсії.
Унаслідок запальної деструкції хрящових покривів та кісткових замикаючих пластинок у скронево-нижньощелепному суглобі швидко виникає кістковий анкілоз. У разі фіброзного анкілозу між деформованою головкою і западиною суглоба простежується нечітке, нерівномірне лінійне прояснення. При кістковому анкілозі помітний перехід кісткових пластинок з головки на западину і утворюється єдиний кістковий конгломерат зі стовщеною гіперостозованою шийкою виросткового відростка нижньої щелепи, а іноді й зі скроневою дугою.
Ревматоїдний артрит може уражати скронево-нижньощелепний суглоб. З’являються біль, припухлість, обмежується функція.
Променеве дослідження (РГ, КТ, МРТ) дозволяє встановити зниження висоти суглобової щілини, нечіткість та узурацію кісткових замикаючих пластинок, наявність субхондрального склерозу, кістопо-дібних прояснень та крайових кісткових розростань.
Анкілозуючий спондилартрит уражає скронево-нижньощелепні суглоби після анкілозів у крижово-клубових та інших суглобах хребта й кінцівок.
Клінічно, як і в інших суглобах, з’являється біль, обмежується рухомость. Процес неухильно прогресує.
Променеве дослідження дозволяє встановити звуження суглобової щілини, нерівність та нечіткість замикаючих пластинок, демінералізацію кісток, обмеження об’єму рухів у суглобі. З часом розвивається фіброзний анкілоз, який завершується кістковим. 496
У порожнину рота відкриваються протоки дрібних та трьох пар великих слинних залоз: привушної, підщелепної й під’язикової.
Привушна залоза лежить допереду і донизу від вушної раковини і оточує гілку нижньої щелепи. Вона має поверхневу і глибоку частини. Поверхнева частина лежить на жуйному м’язі, а глибока — між гілкою нижньої щелепи та виличним відростком скроневої кістки. Лицевий нерв після виходу з шило-соскоподібного отвору вступає в привушну залозу і розгалужується в ній, що треба враховувати під час хірургічних втручаннь. Вивідна протока залози (стенонова) відкривається на внутрішній поверхні щоки, на рівні коронки 1-го чи 2-го моляра верхньої щелепи.
Підщелепна залоза розташована між нижньою щелепою і черевцем двочеревцевого м’яза. її вивідна протока (вартонова) проходить під слизовою оболонкою дна ротової порожнини і відкривається на під’язиковому сосочку біля вуздечка язика.
Під’язикова залоза залягає під слизовою оболонкою дна ротової порожнини. Вона має кілька протоків, її основна вивідна протока (бартолінієва) впадає в вивідну протоку підщелепної залози біля під’язикового сосочка.
Слинні протоки і залози спорожнюються за рахунок перистоли, перистальтики і коливань стовбура протоки під час скорочення її м’язових волокон.
Великі слинні залози уражаються запальними процесами, слинокам’яною хворобою, доброякісними і злоякісними пухлинами та ін.
Методи променевого дослідження
Для дослідження слинних залоз використовують рентгенографію, КТ, МРТ та УЗД.
Рентгенодіагностика представлена оглядовою рентгенографією та сіалографією.
Екстраоральна рентгенографія в бічній проекції та інтраоральна дна ротової порожнини дозволяє виявити рентгеноконтрастні слинні камені.
Сіалографію виконують шляхом введення водорозчинних рентгеноконтрастних речовин у вивідну протоку досліджуваної залози — найчастіше привушної чи підщелепної. Водорозчинні рентгеноконтрастні 70—76% речовини трийодованих органічних сполук (верографін, уротраст, омніпак та ін.) малотоксичні. Вони добре контрастують слинні протоки і паренхіму слинних залоз, що дозволяє вивчити тип їх будови та функцію.
Методика сіалографії: 1—2 мл рентгеноконтрастного водорозчинного засобу підігрівають до температури тіла і шприцом з канюлею вводять у вивідну протоку досліджуваної залози під невеликим тиском. Доцільно одночасно контрастувати обидві парні залози. Критерієм достатнього заповнення протоки є поява болю. Першу сіалограму виконують на 15-й секунді з моменту введення рентгеноконтрастної речовини з метою дослідження прохідності проток. Другу сіалограму проводять на 60-й секунді після контрастування (для дослідження будови залози у паренхіматозну фазу). Третю сіалограму виконують через 2 хв після витягування канюлі, що дозволяє дослідити функцію залози у фази розсмоктування й спорожнення.
Використовують для встановлення розмірів, форми й структури слинних залоз. Зрізи проводять у аксіальній та коронарній проекціях.
Сіалограма, виконана у фазу заповнення, дозволяє вивчити прохідність і особливості ходу головних слинних проток аж до розгалужень 3—4-го порядку. Протока привушної залози, яку досліджують найчастіше, йде горизонтально, майже паралельно до виличної дуги. За її ходом може визначатися додаткова привушна залоза. Стінки протоки гладенькі, майже паралельні одна до одної, діаметр рівномірний. Після кожного розгалуження вона звужується. В паренхіматозну фазу контрастована слинна залоза дає високоінтенсивне зображення. Добре виявляється її часточкова будова, яка надає фестончастості контурам залози. У фазу розсмоктування протоки перестають диференціюватися, а контрастність паренхіми зменшується, що свідчить про нормальні будову та функцію залози.
УЗД дозволяє візуалізувати поверхневу частку привушної залози у вигляді утвору середньої ехоген-ності, що прилягає до гіперехогенної гілки нижньої щелепи.
На КТ та МРТ сканах в аксіальній і коронарній проекціях визначається не лише поверхнева, але й глибока частка привушної залози, а також підщелепна і під’язикова слинні залози. На КТ та МРТ сканах вони мають вигляд симетричних чітко окреслених утворів, які розпізнаються за локалізацією. Оптична щільність слинних залоз на КТ сканах нижча від щільності м’язів. МР сигнал низький на ТІ і високий на Т2 зважених зображеннях, але нижчий від сигналу жирової тканини. Тому як на КТ, так і на МРТ сканах слинні залози на тлі жирової тканини добре візуалізуються.
Патологічні процеси слинних залоз
Порушення симетрії, зміна розмірів, форми, оптичної щільності або сили МР сигналу свідчать про патологічні зміни в слинних залозах.
Сіалолітіаз. Камені слинних залоз та їх проток — сіалолітіаз — найчастіше виявляють у підщелепних залозах, рідше — у привушних і під’язикових.
Рентгеноконтрасті камені можна помітити на звичайних оглядових чи прицільних рентгенограмах та КТ сканах. Для виявлення неконтрастних каменів застосовують УЗ, КТ, МРТ, а у разі потреби вивчають стан проток і проводять сіалографію. На УЗ, КТ, МРТ сканах на тлі розширенної слинної протоки виявляють невеликі додаткові утвори, які не помітні на рентгенограмах. На сіалогра-мах неконтрастні камені у разі прохідності слинної протоки частково оточені введеною контрастною речовиною і утворюють дефекти наповнення. Сіалографія дозволяє виявити ускладнення сіалолітіазу — супутні запальні хвороби, ретенційні кісти і внутрішні нориці.
Ретенційна кіста найчастіше виникає в під’язиковій залозі. Добре визначається клінічно у вигляді синюватого балотуючого утвору під слизовою оболонкою рота.
На УЗ, КТ та МРТ сканах в аксіальній проекції виявляють рідинний утвір округлої форми низької ехогенності і оптичної щільності з високим МР сигналом на Т2 зважених зображеннях.
Слинні камені у протоці піднижньощелепної залози: а — рентгенконтра-стний (Інтраоральна рентгенограма дна ротової порожнини); 6 — неконтрастний камінь з престенотичним розширенням протоки (сіалографія)
Запальні хвороби. Розрізняють запалення паренхіми (сіалоаденіт) та проток (сіалодохіт). Сіалографію використовують у разі рецидивів під захистом протизапального лікування.
Гострий сіалоаденіт діагностують на підставі клінічних проявів — болю, припухлості в ділянці ураженої залози.
На УЗ, КТ та МРТ сканах спостерігають збільшення ураженої залози.
На сіалограмі у підгостру фазу визначається звуження слинних проток, що зумовлено набуханням їх слизової оболонки та сусідньої паренхіми.
Підгострий сіалоденіт. Збільшення розмірів лівої піднижньощелепної залози (КТ аксіальний зріз та коронарна реконструкція)
Хронічні запальні процеси переважно уражують слинні протоки або паренхіму залози. У разі хронічного сіалодохіту виникає парез м’язового шару, що призводить до розширення проток.
На УЗ, КТ і МРТ сканах в ураженій залозі виявляється невеликий лінійний чи округлий рідинний утвір, що дає прояснення на КТ, підвищення МР сигналу на Т2 зважених зображеннях та зниження ехогенності на УЗ сканах.
Хронічний сіалоденіт та сіалодохіт з розширенням проток:
Тому поряд із ділянками звуження виявляють ділянки розширення різної форми і довжини.
На сіалограмах протоки мають мало гілок, перистальтика їх порушується чи не виявляється.
Хронічний сіалоаденіт ускладнюється розвитком абсцесу і рубцевих осередків у паренхімі залози. Останні супроводжуються змінами дрібних слинних проток, які мають нерівномірну ширину, а деякі зовсім не контрастуються. Інколи спостерігається скупчення контрастної речовини в порожнині абсцесу, яке має неправильну овальну форму і нерівні контури.
На УЗ, КТ і МРТ сканах абсцес може визначатися як утвір, що має низьку ехогенність, середню оптичну щільність, середню силу МР сигналів на ТІ і високу — на Т2 зважених зображеннях.
Системні захворювання (саркоїдоз, цукровий діабет, алкоголізм, отруєння солями важких металів тощо) можуть уражати слинні залози. Інколи зміни в них спричинює аутоімунна агресія. Всі системні захворювання призводять до симетричного збільшення великих слинних залоз. Дифузне збільшення розмірів залоз встановлюють за допомогою УЗ, КТ та МРТ дослідження.
Аутоімунна агресія (синдром Шегрена) характеризується недостатньою функцією всіх екскреторних залоз. Найбільш виражені сухість рота, кератокон’юнктивіт і поліартрит. У слинних залозах відбувається заміна залозистої тканини перипротоковим лімфоцитарним інфільтратом. Унаслідок
Аутоімунна агресія з нерівномірними контрастуванням та МР сигналом паренхіми привушної залози.
Розміри слинних залоз симетрично збільшені, що визначається на УЗ, МРТ, КТ сканах. Внутрішньовенне контрастування дає нерівномірне посилення паренхіми.
Пухлини слинних залоз
Найчастіше пухлини локалізуються в привушній залозі (80%) і уражають її поверхневу частку.
Частіше бувають доброякісні (80—90%), рідше — злоякісні пухлини слинних залоз. Для їх рентгенодіагностики виконують сіалографію, а в наш час УЗ, КТ і МРТ.
До доброякісних пухлин належать аденома, аденолімфома, чи змішана пухлина. Переважно спостерігаються змішані пухлини, які мають тенденцію до переходу в злоякісні. При доброякісних пухлинах на сіалограмах у паренхіматозну фазу уражена ділянка залози не контрастується, утворюючи дефект наповнення з чіткими та рівними контурами. Слинні протоки поряд із пухлиною стиснуті й зміщені.
До злоякісних пухлини привушної залози належать саркома, рак, циліндрома та мукое-пітеліальна пухлина. Найчастіше вони уражають глибоку частку привушної залози. Клінічно проявляються болем, деформацією обличчя, парезом лицевого нерва. На сіалограмах у разі злоякісних пухлин виявляють депо контрастної речовини неправильної форми з нечітким нерівними контурами. Контрастовані слинні протоки на різних рівнях обриваються поряд із пухлиною. В неураженій частині слинної залози добре визначаються нормально контрастовані не-зміненні слинні протоки. Діагноз уточнюють після біопсії.
На УЗ при ураженні глибокої частки привушної залози вона не візуалізується. На КТ та МРТ зображеннях помітна збільшена нечітко окреслена уражена частка слинної залози. Неоднорідність її структури зумовлена чергуванням солідних ділянок пухлини з некрозами та крововиливами
Радіонуклідні методи дослідження слинних залоз
Основним методом дослідження слинних залоз є сіалосцинтиграфія (ССГ), що дає змогу оцінити здатність слинних залоз утворювати й виділяти слину та одержати їхнє зображення.
Принцип методу полягає в реєстрації динаміки перерозподілу в привушних і підщелепних слинних залозах 99пТс-пертехнетату.
РФП. Внутрішньовенно вводять 99тТс-пертехнетат активністю 1,5 МБк/кг.
Апаратура. Для дослідження застосовують будь-який тип гамма-камери з комп’ютером.
Показання. Сіалосцинтиграфію проводять для діагностики пухлини, кісти, абсцесу, запальних процесів у слинних залозах, слино-кам’яної хвороби і ксеростомії, а також для оцінки стану оперованої залози. Метод застосовують у хворих на цукровий діабет, саркоідоз, системні захворювання сполучної тканини.
Методика дослідження. Обстеження виконують натще в передній проекції в положенні хворого, лежачи на спині. Голова має лежати паралельно до площини коліматора гамма-камери. Підборіддя дещо підняте. Інколи доцільно додатково отримати зображення в бічній проекції. Безпосередньо перед дослідженням протягом 2 хв роблять масаж привушних слинних залоз, щоб видалити з них слину.
Збирання інформації на магнітні носії пам’яті починають з моменту введення РФП, проводять з частотою 1 кадр за 1 хв протягом ЗО—40 хв. На 20-й хвилині стимулюють слиновиділення шляхом зрошення кореня язика 3 мл 2% розчину лимонної кислоти (за допомогою шприца з пластмасовою насадкою).
Оцінка результатів і клінічне значення методу
Комп’ютерна обробка передбачає покадровий перегляд, отримання сумарного зображення з різної кількості кадрів, вибір зон інтересу (праві та ліві привушні й підщелепні залози, ділянка тканинного тла), побудову гістограм, які підлягають якісній та кількісній оцінці.
На кривій, що відображає динаміку нагромадження радіоіндикатора в слинних залозах — радіосіа- лограмі, у нормі розрізняють кілька фаз:
Схема радіосіалограми (пояснення в тексті).
1) — судинну (Д), що відображає васкуля-ризацію слинних залоз та сусідніх тканин; 2) — концентраційну або накопичувальну (К), яка характеризує ступінь поглинання РПФ із крові та накопичення його паренхімою залози; 3) — плато (Р); 4) — екскреторну (8), що відповідає зниженню рівня радіоактивності над слинною залозою після стимуляції слиновиділення; 5) — другу концентраційну фазу (Кг), яка є продовженням кривої після дії харчового подразника і свідчить про здатність тканини до функціонування в умовах підвищеного навантаження.
Найінформативнішими параметрами функціонального стану слинних залоз є такі:
— співвідношення кількості імпульсів, що реєструються на 3- та 6-й хвилинах.
— Використовують дляхарактеристики підйому кривої після внутрішньовенного введенння 99тТс-пертехнетату
— коефіцієнт концентрації — відношення кількості імпульсів, зареєстрованих наприкінці фази концентрації (Кі), до швидкості лічби на 3-й хвилині (в нормі коефіцієнт КіЛЧз дорівнює 1,46—1,54);
— строк настання плато (в нормі ТК становить 15—20 хв);
— показник екскреції (відсоток виведення РФП після стимуляції слиновиділення) використовують для характеристики екскреторної фази. Е%=[(Кі-8і)/Кі]х100%. В нормі показник екскреції дорівнює32—37%;
— коефіцієнт виділення Зі/Из (у нормі 0,99—1,01).
Внаслідок вікової інволюції слинних залоз коефіцієнт концентрації збільшується, а термін концентрації уповільнюється.
Сіалосцинтиграма (а) та комп’ютерні радіосіалограми (б) підщелепних та привушних слинних залоз у нормі.
У нормі привушні слинні залози рівномірно накопичують РФП, дещо інтесивніше в центральній частині, мають рівні контури й характерну овальну форму.
Малі слинні залози представлені на сцинтиграмах як осередки накопичення радіоіндикатора округлої або овальної форми. Під впливом стимулятора слина, яка містить РФП, виділяється швидше і контрастність зображення привушних та підщелепних залоз знижується. Для оцінки накопичувальної здатності слинних залоз рекомендують також визначати відношення рівня накопичення 99тТс-пертехнетату в них до активності щитовидної залози з нормуванням на одиницю площі сцинтигра-фічного зображення. В нормі воно дорівнює одиниці.
Характер змін, що спостерігаються під час розвитку захворювань слинних залоз, значною мірою залежить від стадії ураження і меншою — від їхньої причини.
При запальних процесах слинних залоз, зокрема у початкову стадію хронічного паротиту, спостерігається досить високе, але подовжене накопичення РФП в залозі, чітко диференціюються екскреторна та продовження концентраційної фази сіалограми.
Маніфестацією цього на сцинтиграмі є збільшення ураженої привушної залози, неправильна її форма, нерівномірний розподіл радіоіндикатора.
Прогресування захворювання призводить до зниження накопичення 99тТс-пертехнетату, порушення концентраційної та екскреторної здатності.
При хронічному паротиті з атрофією залозистої тканини на сцинтиграмах привушні й підщелепні слинні залози не візуалізуються, а функціональні сегменти на комп’ютерних сіалограмах відсутні.
Сцитиграфічна картина у хворих на сіалолітіаз вирізняється — від показників норми до вираженого ослаблення і навіть відсутності секреції. Закономірною ознакою є порушення екскреторної функції. Істотне значення мають давність літіазу і розвиток склерозу тканини слинних залоз внаслідок хронічного запального процесу.
Ксеростомія, що спостерігається у разі розвитку синдрому Шегрена, характеризується ослабленням секреції і екскреції РФП, відсутністю реакції на стимулятор слиновиділення.
Пухлинам слинних залоз властивий поліморфізмом, що зумовлює різноманітність сцинтиграфічної картини. Найчастіше ознакою пухлин слинної залози (циліндрома, змішана пухлина, ракові та метастатичні ураження) є наявність ділянок зменшеного накопичення 99тТс-пертехнетату відповідно до локалізації та розмірів новоутворення, а також зміни поло жєння, форми та контурів зображення слинної залози Через лівой привушної слинної залозидтискання її пухлиною. Залежно від стиснення слинних проток, наявності супутніх запальних та дистрофічних процесів можуть спостерігатися відповідні зміни і на комп’ютерних сіалограмах. Підвищення рівня РФП у тканині ураженої залози, що помітно інколи на сцинтиграмах, найчастіше пояснюється обструкцією пухлиною вивідної протоки залози.
На сцинтиграмах можна розпізнати пухлини розміром не менше за 1—2 см. Диференціація доброякісного і злоякісного процесів значно поліпшується за використання рентгенологічних методів з урахуванням клінічних даних. Сцинтиграфія надає важливу інформацію про стан оперованої залози, дозволяє диференціювати поза- та внутрішньозалозисті пухлини.
Перспективним є використання туморотропних маркерів для візуалізації пухлин щелепно-лицевої локалізації: 67Са-цитрату, 1пІп-блеоміцину, цитрину тощо.
Променеве навантаження при сіалосцинтиграфії з 99тТс-пертехнетатом розраховують на щитоподібну залозу.
Підготував проф. Жулкевич І.В.
асист. Ваврух Г.П.
