МАТЕРІАЛИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

МАТЕРІАЛИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

З nІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ДЛЯ СТУДЕНТІВ 6 КУРСУ № 3

 

Диференціальний nдіагноз гострих вірусних гепатитів (А, В, С, Д, Е, мікст-гепатити), роль та nвикористання різних методів діагностики, їх оцінка. Гостра печінкова nенцефалопатія. Особливості діагностики та лікування фульмінантних форм вірусних nгепатитів. Особливості діагностики та лікування хронічних форм вірусних nгепатитів (В, С). Ведення хворих. Побічні дії специфічного лікування. nПрофілактика вірусних гепатитів (загальна і специфічна).

 

Жовтяниця nпри вірусних гепатитах виникає внаслідок ураження гепатоцитів і, можливо, nхолангіол. Потрапивши в організм людини, збудники цих хвороб здебільшого nуражають печінку, зокрема, гепатоцити, де відбувається їх активна репродукція. nЦе призводить до порушення клітинного метаболізму, посилення процесів nперекисного окислення ліпідів і підвищення проникності клітинних мембран. nЖовтяниця пов’язана, з одного боку, зі зниженням активності захоплення nгепатоцитами вільного білірубіну, його перетворення в моно- і диглюкуроніди, а nз іншого, – з порушенням виділення пігменту в жовчні капіляри і nрегургітацією його в кров. Внаслідок цього підвищується загальний вміст nбілірубіну переважно за рахунок зв’язаної фракції, менше зростає рівень nвільного білірубіну.

Патологічні nзміни в печінковій тканині супроводжуються розвитком цитолітичного, nмезенхімально-запального і холестатичного синдромів, а також nпечінково-клітинної недостатності. Цитоліз (руйнування гепатоцитів) nрозвивається при всіх типах гепатиту або внаслідок цитопатичної дії вірусу, або nімуноопосередкованого ураження. В основі цитолізу лежить порушення nвнутрішньоклітинних метаболічних процесів, активізація прооксидантних і nпригнічення антиоксидантних систем гепатоцитів. У результаті цих змін на мембранах nклітин нагромаджуються вільні радикали, посилюється перекисне окислювання nліпідів, що зумовлює підвищення їх проникності, вихід з гепатоцитів nвнутрішньоклітинних ферментів – аланінамінотрансферази (АлАТ), nізоферментів лактатдегідрогенази (ЛДГ₄, ЛДГ₅) та ін., а nтакож заліза, міді, іонів калію, зниження синтезу альбуміну і протромбіну. Іони nкалію заміняються натрієм і кальцієм, що призводить до затримки рідині і nнабрякання клітин, зміні їх рН, порушення окисного фосфорилювання зі зниженням nбіоенергетичного потенціалу гепатоцитів. Активізуються лізосомальні гідролази, nякі й зумовлюють автоліз гепатоцитів. Тому біохімічними показниками nцитолітичного синдрому є підвищення активності АлАТ, печінкових ізоферментів nлактатдегідрогенази (ЛДГ₄, ЛДГ₅), рівня заліза та міді в nсироватці крові, зниження синтезу альбуміну і протромбіну.

Внаслідок nцитолізу порушуються функції печінки, у тому числі детоксикаційна, синтетична, nпогіршуються утилізація глюкози, естерифікація холестерину, процеси nпереамінування і дезамінування амінокислот. Ступінь вираження і поширення nцитолізу печінкових клітин визначає тяжкість перебігу хвороби.

Основні nбіохімічні прояви мезенхімально-запального синдрому пов’язані з активізацією nсполучної тканини печінки. Вони полягають у підвищенні рівня α2- і nγ-глобулінів у сироватці крові, зниженні сулемового титру і підвищенні nпоказника тимолової проби.

Холестаз (порушення nвідтоку жовчі) може бути внутрішньопечінковим і позапечінковим. При вірусних nгепатитах холестаз внутрішньопечінковий, розвивається внаслідок зниження nсекреторної функції гепатоцитів (гепатоцитний холестаз), набряку паренхіми і nнагромадження детриту в жовчних капілярах. У крові збільшується вміст nзв’язаного білірубіну, жовчних кислот, холестерину, підвищується активність nлужної фосфатази, γ-глютамілтранспептидази. Залежно від ступеня вираження nхолестазу розрізняють гепатит з холестатичним компонентом чи холестатичну форму nгепатиту.

Пригнічення nсинтетичної функції гепатоцитів призводить до гіпоальбумінемії, зменшення nпрактично усіх факторів згортання крові, особливо протромбіну, інгібіторів nкоагуляції і фібринолізу. При критичному падінні коагуляційного потенціалу nз’являються крововиливи, а в тяжких випадках – масивні кровотечі n(геморагічний синдром). Види жовтяниць

 

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

(HEPATITES VIROSAE)

Вірусні nгепатити – велика група здебільшого антропонозних хвороб, що nмають подібну клінічну картину, проявляються інтоксикацією і переважним nураженням печінки, нерідко з жовтяницею, але відрізняються за етіологією, nепідеміологією, патогенезом, перебігом і наслідками.

Розрізняють nгепатити А (ГА), В (ГВ), С (ГС), D (ГD), Е (ГЕ), G (ГG), TT (ГTT), SEN (ГSEN), кожний з яких має свого збудника. До nцієї групи не належать вторинні гепатити, що їх спричинюють віруси цитомегалії, nпростого герпеса, Епштейна-Барр, аденовіруси. Вказані збудники зумовлюють nвиникнення відповідних нозологічно окреслених хвороб, і гепатит при них nрозвивається не завжди, – nтому є синдромом (вторинний), а не нозологічною формою. Класифікація вірусних гепатитів

Епідеміологія.

ГА – типова гостра nкишкова інфекція, джерелом збудника якої є хвора людина, переважно в nпочатковому періоді захворювання. Найбільшу епідеміологічну небезпеку nстановлять хворі з субклінічною і безжовтяничною формами хвороби. РНК-місний nвірус ГА (HAV) можна виявити у фекаліях хворого наприкінці інкубації і в nнаступні 10-12 днів. Тому максимальна заразність припадає на початковий період. nЗараження відбувається за допомогою фекально-орального механізму, який nреалізується водним (основний), харчовим і контактно-побутовим шляхами. Можлива nпередача вірусу парентеральним шляхом через кров, взяту в донора наприкінці nінкубаційного періоду ГА, чи кров ін’єкційних споживачів наркотичних речовин. nЧасто заражаються HAV особи, які практикують гомо- і оральні сексуальні nконтакти.

Сприйнятливість nдо ГА висока. Найчастіше хворіють діти віком від 5 до 14 років і молоді особи nдо 30 років. До груп підвищеного ризику відносять різні організовані колективи n(будинки-інтернати, школи, військові частини тощо). Особи віком після 30 років nна ГА хворіють рідко.

При ГА nчітко виявляють осінньо-зимову сезонність і періодичні підйоми захворюваності nчерез кожні 8-12 років і більше. Періодичність для кожного регіону різна. Після nперенесеної хвороби залишається стійкий, можливо довічний, імунітет. При безсимптомних формах формується nменш напружений імунітет, ніж при клінічно виражених.

ГВ є однієї з nнайпоширеніших інфекційних хвороб людини. За nданими ВООЗ, близько третини населення Землі інфіковані вірусом ГВ (HBV) і nщорічно від різних клінічних форм цієї хвороби вмирає понад 1 млн осіб (мал. n1).

Мал. 1. Ареал гепатиту В (А-G генотипи HBV, за матеріалами nВООЗ).

Вірус nгепатиту В – крупний ДНК-місний, має поверхневий (HBs), ядерний n(НВс) і додатковий (НВе) антигени, проти яких в організмі виробляються nспецифічні антитіла: анти-HBs, анти-НВс і анти-НВе.

Джерелом збудника є хворі на будь-яку форму HBV-інфекції. nХворий на маніфестну форму гострого ГВ заразний за 2-8 тиж. до появи ознак nзахворювання. У nбільшості хворих на гострий ГВ віремія припиняється з настанням клінічного nодужання, однак у 5-10 % хворих гострий ГВ переходить у хронічну форму і nзбудник може зберігатися у крові протягом багатьох років. Найбільшу епідемічну nнебезпеку становлять хворі на субклінічні форми ГВ, особливо у фазі активної nвірусної реплікації.

Шлях nпередачі HBV парентеральний, чи рановий, який реалізується штучними (при nпорушенні цілості шкірних покривів і слизових оболонок) і природними (статевий, nпри інших контактах з інфікованою людиною – горизонтальний і nвід матері до дитини – вертикальний і перинатальний) шляхами. nФакторами передачі є біологічні рідини, здебільшого кров, сперма, вагінальні nвиділення. Інфективна доза мізерна – міститься в n0,00004-0,000001 мл крові.

Реалізація nштучних шляхів передачі HBV найчастіше відбувається при різноманітних nінвазивних лікувально-діагностичних маніпуляціях, коли використовують погано nочищені від крові і простерилізовані медичні чи лабораторні інструменти, а nтакож прилади, апарати; внутрішньовенному введенні наркотичних речовин, nтатуюванні, деяких косметичних процедурах (манікюр, педикюр, гоління, стрижка nтощо).

Передача nвірусу статевим шляхом відбувається як при гомо-, так і гетеросексуальних nстосунках. Цим шляхом заражається до 50 % усіх хворих на ГВ. Частіше nінфікуються партнери хворих на хронічний ГВ.

Діти, народжені від HBsAg-позитивних матерів, виявляються nінфікованими в 10 % випадків. Приблизно в 15 % з них розвивається хронічний nгепатит. При виявленні в матері HBeAg ймовірність перинатального інфікування nдитини зростає до 70-100 %. При цьому майже 90 % з числа цих перинатально nінфікованих дітей згодом стають хворими на хронічний ГВ. Необхідно відзначити, nщо близько 95-97 % випадків перинатальної передачі відбувається під час пологів n(інтра- і постнатально), і приблизно 3-5 % немовлят заражаються HBV ще в утробі nматері (трансплацентарно, або вертикально).

Горизонтальна nпередача найчастіше спостерігається серед дітей, у родинах хворих на хронічний nГВ, в організованих колективах при користуванні одними і тими ж колючими та nріжучими предметами (ножиці, ножі тощо). У переміщенні вірусу, внаслідок його nвисокої стійкості в довкіллі, можуть брати участь також рушники, гребінці, nмочалки, носові хустки, постільна білизна тощо.

У тропіках деяке значення nу розповсюдженні збудника мають комарі та інші кровосисні членистоногі.

Сприйнятливість nдо ГВ висока. Хворіють переважно особи молодого і зрілого віку. Клінічний nперебіг HВV-інфекції залежить від величини дози зараження, віку і генотипу nлюдини. Здебільшого відзначається безсимптомний перебіг HВV-інфекції. Групами nпідвищеного ризику щодо зараження є: – ін’єкційні споживачі наркотичних речовин; n − медичні працівники, які часто nконтактують з кров’ю та іншими біологічними рідинами (хірурги, nакушери-гінекологи, реаніматологи, працівники станцій переливання крові, nцентрів з пересадки тканин та органів, клінічні лаборанти, маніпуляційні сестри nтощо). Захворюваність медичних працівників у 3-5 разів перевищує показники nзахворюваності дорослого населення; – особи, які ведуть безладне nстатеве життя; – повії; – діти, народжені від HBsAg- nі, особливо, HВеAg-позитивних матерів; – гомосексуалісти; n– хворі nна гемодіалізі; – хворі на гемофілію; – реципієнти nтканин, органів, крові та сперми; – особи в місцях позбавлення nволі.

Захворюваність на ГВ nпереважно спорадична, не залежить від пори року. Можливі групові захворювання в nлікувальних закладах. Частка ГВ у структурі nвнутрішньолікарняних інфекцій складає близько 10 %.

В nосіб, які хворіли на ГВ, виробляється несприйнятливість до повторного зараження nHВV.

ГС nспричинюється вірусом, що містить РНК (мал. 2) . Йому притаманна nнадзвичайно велика мінливість – налічують 6 генотипів вірусу, nпонад 100 підтипів і нескінченну кількість квазіваріантів (мал. 3). Тобто nлюдина заражається не одним вірусом, а сумішшю відмінних вірусів.

 

Мал. 2. Будова віруса гепатиту С (комп’ютерна ілюстрація).

Мал. 3. Ареал гепатиту С (1а-6 генотипи, за матеріалами ВООЗ).

Джерелом nзбудника є хворі на гостру і хронічну форми HCV-інфекції. Найбільшу епідемічну nнебезпеку становлять хворі на безжовтяничну і субклінічні форми гепатиту, nособливо з наявністю РНК HCV у крові.

Шлях зараження – парентеральний. Інфікуюча доза вірусу в кілька nдесятків разів більша, ніж при ГВ. На відміну від ГВ природні шляхи поширення nHCV мають менше значення – nризик інфікування в побуті, при статевих контактах і при народженні дитини від nінфікованої матері нижчий. ГС небезпідставно можна назвати «гепатитом nнаркоманів». Зараження також відбувається при гемотрансфузіях, парентеральних nмедичних маніпуляціях.

З nурахуванням зазначеного вище, групи підвищеного ризику зараження HCV подібні, nяк і при ГВ.

У nзв’язку зі значною варіабельністю геному HCV, його слабкою імуногенністю в nосіб, які хворіли на ГС, не виробляється специфічна несприйнятливість до nповторних заражень. Можливе множинне інфікування різними генотипами і субтипами nзбудника.

ГD nспричинюється дефектним РНК-місним дельта-вірусом, що немає власної оболонки, а nдля формування її використовує HВsAg. Тому ГD завжди є мікст-інфекцією. nДжерелом збудника є хворий на гостру чи хронічну форму HDV-HBV-інфекції. Для nзараження HDV необхідна набагато більша концентрація вірусу, ніж для HBV, що nзменшує інтенсивність розповсюдження цієї хвороби порівняно з HBV-інфекцією. nКоли HDV потрапляє в організм людини – носія HВsAg, виникає суперінфекція; при одночасному nзараженні HBV і HDV – nкоінфекція.

Основний nшлях передачі HDV – парентеральний (штучний і природний). nЗдебільшого зараження відбувається в лікувальних закладах через нестерильні nмедичні інструменти, контаміновані кров’ю, що містить цей вірус. Надзвичайно nчасто інфікуються внутрішньовенні споживачі наркотичних речовин. Статевий шлях nпередачі має набагато менше значення, ніж при HBV-інфекції. Передача HDV від nінфікованої матері до дитини трапляється рідко.

Можливе nзараження при тісних побутових контактах через мікротравми. Не виключений трансмісивний механізм nпередачі HDV. Але він можливий лише в ендемічних щодо HBV регіонах.

Імунітет nдо ГВ захищає і від інфікування дельта-вірусом. Після гострого ГD створюється nдовічний імунітет, повторних випадків захворювань не встановлено.

ГЕ nспричинюється РНК-місним вірусом (HEV). Хвороба розповсюджена переважно в nПівденно-Східній, Південній та Центральній Азії, Північній і Західній Африці, nЦентральній Америці. Великі епідемічні спалахи зареєстровані в Таджикистані, nУзбекистані, Киргизії (мал. 4).

Мал. 4. Ареал гепатиту Е (за результатами виявлення анти-HEV–IgG у популяціях, nматеріали ВООЗ).

Джерелом nзбудника є хворі на ГЕ, а також деякі тварини (свині, вівці, туркестанські nщури, домові та лісові миші), в яких хвороба перебігає без клінічних проявів. nМеханізм передачі HEV – фекально-оральний, факторами передачі здебільшого nє забруднені вірусами вода, рідше – харчові продукти n(м’ясо, фрукти, овочі, сирі та недостатньо термічно оброблені морські та nрічкові молюски, ракоподібні тощо). Ймовірність передачі HEV при тісному побутовому спілкуванні nневисока, так як стійкість його у довкіллі низька, інфективна доза на два порядки вища, ніж для HAV, тому родинні nосередки виникають надзвичайно рідко.

Здебільшого nхворіють особи віком від 15 до 40 років. Захворюваність має осінньо-зимову nсезонність, коли в країнах субтропіків і тропіків настає період дощів, що nпризводить до підняття ґрунтових вод і забруднення їх стоками. У регіонах з nнеякісним водопостачанням спалахи мають експлозивний (вибуховий) характер, nможуть одночасно захворіти декілька тисяч і навіть десятків тисяч осіб. Відзначаються нерівномірний nтериторіальний розподіл виникнення епідемічних осередків, періодичність із 7-8-річним інтервалом.

В nУкраїні випадки ГЕ реєструються рідко, проте це не виключає можливого завезення nзбудника з ендемічних регіонів внаслідок міграції населення.

ГG nспричинюється РНК-місним вірусом (HGV), що має декілька генотипів. Джерелом nзбудника є хворі на гострий чи хронічний ГG, а також носії вірусу. Шлях nпередачі парентеральний. Факторами передачі здебільшого є кров і препарати з nнеї, тканини та органи, що застосовуються для пересадки. Часто виявляють nмаркери ГG в ін’єкційних споживачів наркотичних речовин. Вірус може nпередаватись і при татуюванні. Суттєву роль у розповсюдженні хвороби nмає статевий шлях, що підтверджується високим відсотком HGV-позитивних осіб nсеред гомо- і бісексуалістів, повій, тих, хто часто змінює статевих партнерів. nМожлива передача вірусу від матері до дитини (вертикальна і перинатальна). Групи підвищеного ризику інфікування такі ж, як і nпри ГВ.

Гепатит nТТ асоціюють з ДНК-місним вірусом (TTV). Зараз виділено 16 генотипів вірусу, у nсередині кожного визначені субтипи. Джерелом збудника є люди, в яких виявлено nДНК TTV. Генетичний матеріал вірусу знаходять і в сироватці nкрові тварин (свиней, корів) і птахів (курей), тому не відкидається можливість nзараження від них. Передача вірусу можлива не лише при переливанні крові, nвведенні наркотиків, а також перинатально – від інфікованої nматері до дитини і фекально-оральним механізмом.

Вважають, nщо SEN-вірус (SENV) також здатний спричинити гепатит. Зараз ідентифіковано 8 nйого варіантів, що позначаються латинськими літерами від А до Н. Це ДНК-місний nвірус, що за своєю будовою подібний на TTV 12-16 типів. Шлях передачі вірусу – парентеральний. SENV nчастіше виявляють у хворих на ГВ і ГС, реціпієнтів крові. Однак не завжди nпереливання ДНК SENV-позитивної крові призводить до виникнення гепатиту. nНосійство SENV може тривати до 12 років. Проте епідеміологія, патогенез nSENV-інфекції зараз ще не з’ясовані і потребують подальшого вивчення.

Клініка.

Вірусні nгепатити мають поліморфні клінічні прояви. Це добре видно зі сучасної nкласифікації їх проявів і наслідків.

Клінічна класифікація вірусних nгепатитів (табл.1а, табл 1б):

За nзбудником: А, В, С, D, Е, G, TT, SEN, неуточнений.

Клінічні nформи: жовтянична, холестатична, безжовтянична, субклінічна, інапарантна, nфулмінантна.

Перебіг: nгострий, затяжний, хронічний.

Ступінь nтяжкості: легкий, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий.

Ускладнення: nгостра печінкова енцефалопатія (І, ІІ, ІІІ, ІV стадії), загострення (клінічне, nферментне), функціональні та запальні захворювання жовчовивідних шляхів.

Наслідки: nвидужання, залишкові явища (астеновегетативний синдром, гепатомегалія), затяжна nреконвалесценція, гіпербілірубінемія, хронічний гепатит (В18), цироз печінки, nпервинний рак печінки.

Гострий nвірусний гепатит характеризується циклічністю клінічного перебігу, який ділять nна 3 періоди: початковий (переджовтяничний), розпалу (жовтяничний) і nреконвалесценції. Початковий період триває в середньому 7-10 діб. У клінічній nкартині розрізняють наступні синдроми: астено-вегетативний (загальна слабість, nнездужання, помірний біль голови, сонливість, швидка втома, дратливість); nдиспепсичний (зниження апетиту, нудота, блювання, біль у животі, дисфункція nкишок); катаральний (відчуття дряпання в горлі, підвищення температури тіла); nартралгічний (біль у суглобах без місцевих запальних змін). Часто в початковому nперіоді відзначається декілька синдромів (змішаний варіант). Яскравість nсимптомів переджовтяничного періоду часто має прогностичне значення щодо nподальшого перебігу хвороби – чим прояви хвороби виразніші, ймовірність тяжкого перебігу гепатиту nбільша.

При nжовтяничній формі вірусного гепатиту (Клінічні прояви) появі жовтяниці часто nпередують збільшення розмірів печінки, зміна кольору сечі (робиться nтемно-коричнева) (мал. 5) і калу (гіпохолічний). Спочатку жовтіють склери (мал. n6), слизова оболонка твердого піднебіння і під’язикової ділянки, потім – шкірні покриви n(мал. 7, 8). Зазвичай жовтяниця стає помітною, коли рівень загального nбілірубіну перевищує 33 мкмоль/л. Інтенсивність жовтяниці може бути різною – від ледь помітної nдо насиченої, шафранового кольору. Зменшується діурез, сеча стає nтемно-коричневою через різке збільшення вмісту білірубіну. Знебарвлюються nвипорожнення. У розпалі хвороби печінка збільшується майже в усіх хворих, край nїї рівний, заокруглений, поверхня гладка, консистенція м’яко-еластична. У nчастини хворих збільшена селезінка. Пульс сповільнений, артеріальний тиск nзнижений, тони серця приглушені.

n

Мал. 5. Колір сечі при ВГ.

Мал. 6. Іктеричність склер при ВГ.

Мал. 7, 8. Жовтяниця шкіри при ВГ.

Уже в nпочатковий період вірусного гепатиту може виникнути гострий реактивний nпанкреатит або загострення хронічного панкреатиту. Діагностичне значення мають біль в nепігастрії та лівому підребер’ї (залежно від локалізації процесу) і симптом nВоскресенського (пульсація черевної аорти не визначається або ослаблена), nнейтрофільний лейкоцитоз, підвищення активності α-амілази в сечі та крові. n

Холестатична форма вірусного гепатиту характеризується nвираженим свербінням шкіри, слабкою інтоксикацією або навіть відсутністю її, nзеленим або сіро-зеленим відтінком жовтяниці, нормальними розмірами печінки або nнезначним її збільшенням, підвищенням у крові активності екскреторних ферментів n(лужної фосфатази, γ-глютамілтранспептидази), вмісту β-ліпопротеїдів, nхолестерину і солей жовчних кислот, відсутністю уробіліну в сечі і стеркобіліну nв калі, незначним підвищення або нормальною активністю печінковоклітинних nферментів (АлАТ), тривалим перебігом (3-5 міс. і більше).

Безжовтянична nформа вірусного гепатиту має клінічні симптоми, за винятком жовтяниці. nНайчастіше безжовтянична форма реєструється в дітей. Порівняно з жовтяничною, nбезжовтянична форма вірусного гепатиту перебігає легше. Гострий період і nреконвалесценція, а також наслідки захворювання при цій формі суттєво не nвідрізняються від тих, що розвиваються при жовтяничній, а ймовірність nхронізації процесу при гепатитах B, C, D, G ще й вища.

Субклінічну nформу вірусного гепатиту легше виявити в епідемічних осередках. При ній nклінічних проявів немає, але чітко визначаються ензимологічні та імунологічні nзміни в крові (підвищена активність сироваткових амінотрансфераз, наявні nантигени вірусів гепатиту та антитіла до них).

При nінапарантній формі вірусного гепатиту виявляються лише маркери вірусів.

Фулмінантна nформа вірусного гепатиту характеризується масивним некрозом гепатоцитів і nрозвитком печінкової коми протягом 1-2 тиж. після появи перших клінічних ознак nзахворювання. Летальність досягає 70-80 %. Ознаками масивного гепатонекрозу є: nвиражена загальна слабість, запаморочення, апатія чи напади немотивованого nпсихомоторного збудже-ння, тремор, провали пам’яті, інверсія сну; швидке nнаростання жов-тяниці та симптомів інтоксикації (анорексія, сильна нудота, nповторне блювання); біль у ділянці печінки, скорочення її розмірів; печінковий nзапах з рота; підвищення температури тіла і тахікардія; наявність геморагічного nсиндрому (петехіальні висипання на шкірі, крово-виливи у місцях ін’єкцій, nносові кровотечі тощо); а також лаборатор-ні зміні – лейкоцитоз і збільшення кількості nпаличкоядерних нейтро-фільних гранулоцитів; швидке наростання білірубінемії та nзниження активності АлАТ і АсАТ, вміст холестерину менше 2,6 ммоль/л, nкое-фіцієнт естерифікації менше 0,2, сулемовий титр менше 1,2; зниже-ння nпротромбінового індексу до 50 % і менше, поява в сечі кристалів лейцину та nтирозину;

Часто nвиникає мікст-гепатит, спричинений двома, трьома чи біль-ше гепатотропними nвірусами, який перебігає переважно тяжче, ніж моновірусний гепатит, швидше nпрогресує в хронічну форму, гірше лікується.

Тяжкість перебігу вірусного гепатиту визначається ступенем nвираження інтоксикації та жовтяниці, а також гепатомегалією. При легкому nступені інтоксикація незначна, рівень загального білірубіну не перевищує 100 nмкмоль/л, печінка виступає з-під краю реберної дуги не більше ніж на 2 см. nСередній ступінь тяжкості захворювання характеризується помірно вираженими nознаками інтоксикації, гіпербілірубінемія в межах 100-200 мкмоль/л, печінка nвизначається на 2-4 см нижче краю реберної дуги. Тяжкий перебіг супроводжується nвираженою інтоксикацією (втрата апетиту, нудота, загальна слабість, біль голови nтощо), рівень загального білірубіну крові перевищує 200 мкмоль/л, печінка nвистає з-під краю реберної дуги більше ніж на 4 см.

При nмасивному гепатонекрозі розвивається дуже тяжкий ступінь вірусного гепатиту, що nсупроводжується швидким наростанням печінкової недостатності. Її nклініко-лабораторними ознаками є: виражена загальна слабість, запаморочення, nапатія чи напади немотивованого психомоторного збудження, провали пам’яті, nінверсія сну; швидке наростання жовтяниці та симптомів інтоксикації (анорексія, nсильна нудота, повторне блювання); біль у ділянці печінки, скорочення її nрозмірів; печінковий запах з рота; підвищення температури тіла і тахікардія; nнаявність геморагічного синдрому (петехіальні висипання на шкірі, крововиливи у nмісцях ін’єкцій, носові кровотечі тощо); лейкоцитоз і збільшення кількості nпаличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів; швидке наростання білірубінемії та nзниження активності АлАТ і АсАТ, вміст холестерину менше 2,6 ммоль/л, nкоефіцієнт естерифікації менше 0,2, сулемовий титр менше 1,2; зниження nпротромбінового індексу до 50 % і менше, поява в сечі кристалів лейцину та nтирозину.

Слід зазначити, що nнайчастіше виникає інапарантна форма гепатиту, дещо рідше – субклінічна, ще рідше – безжовтянична і жовтянична, найрідше n– фулмінантна.

Перебіг вірусного nгепатиту вважають гострим, коли тривалість хвороби не перевищує 3 міс., nзатяжним – клінічні nознаки відзначаються від 3 до 6 міс., а при хронічному гепатиті – понад 6 міс.

Інкубаційний період ГА триває від 7 до 45 діб. Початок nхвороби гострий, здебільшого з підвищення температури тіла, симптомів інтоксикації, nможуть бути катаральні прояви (катаральний варіант початкового періоду), nдиспепсичні явища. З появою жовтяниці температура тіла нормалізується, nсамопочуття хворого покращується зрідка (табл. Критерії діагностики гепатиту А). Перебігає nхвороба частіше легко чи зі середньою тяжкістю, жовтяниця швидко наростає, не nінтенсивна і швидко зникає. Лише у 5-10 % реконвалесцентів відзначаються nзагострення (посилення ознак хвороби, характерних для гострого періоду) чи nрецидиви (повернення клінічних і біохімічних ознак хвороби) гепатиту. Інколи nможе виникнути лише біохімічний рецидив хвороби. ГА у переважній більшості nзавершується одужанням хворого, затяжний перебіг відзначається лише у 3-5 % nвипадків, хронізації nнемає, летальність дуже низька.

При ГВ інкубаційний період триває від 6 тиж. до 6 міс. nПочинається хвороба поступово (табл. Критерії діагностики гепатиту В). Початковий nперіод може затягуватися до 1 міс. і довше. Диспепсичний і астено-вегетативний nсиндроми трапляються частіше. У третини хворих відзначається артралгічний nваріант початкового періоду, якому притаманне посилення болю в крупних суглобах nвночі і вранці. У 10-15 % хворих з’являються уртикарні висипання на шкірі, що nсупроводжуються еозинофілією (мал. 9). Поява висипань – прогностично nнесприятлива ознака, так як часто є свідченням можливого тяжкого і затяжного nперебігу гепатиту. У 5-7 % хворих початкові симптоми відсутні, а поява жовтяниці nє першим клінічним проявом хвороби. При ГВ частіше, ніж при інших ВГ, виникає nфулмінантна форма гепатиту.

Жовтяничний nперіод триваліший, ніж при ГА, жовтяниця інтенсивніша, у кожного п’ятого nсупроводжується свербінням шкіри (синдром холестазу). Прояви інтоксикації nздебільшого виражені. Печінка завжди збільшена. Як правило, збільшена і nселезінка. Часто виявляються ознаки холециститу, рідше – панкреатиту. При ГВ частіше nвідзначаються тяжкий і дуже тяжкий перебіг, що може ускладнитися розвитком nпечінкової коми, летальність від якої і сьогодні перевищує 90 %. При цьому nгепатиті також частіше виникають загострення, рецидиви і ускладнення (причиною nможе бути приєднання ГD), наявний виражений астенічний синдром у всі клінічні nперіоди хвороби, характерна тривала постгепатитна астенія, іноді до року й nдовше.

При nциклічному перебігу гострого ГВ тривалість HBs-антигенемії не перевищує 1-3 nміс. Виявлення HBsAg у крові довше 3 міс. вказує на затяжний перебіг хвороби. nЗнаходження цього антигену у високому титрі протягом 6 міс. після гострого ГВ, nнавіть при нормальних клініко-лабораторних показниках, свідчить про хронізацію процесу nі є показанням для проведення пункційної біопсії печінки для остаточної nверифікації діагнозу. У 5-10 % випадків ГВ переходить у хронічний гепатит і nдалі може призводити до цирозу печінки і навіть гепатоцелюлярної карциноми. nЗдебільшого хронізація процесу відбувається в осіб зі стертим чи легким nперебігом гепатиту. Сприяють їй необґрунтоване призначення глюкокортикоїдів і nгепатопротекторів у гострому періоді.

Порівняння основних nклінічних проявів ГА та ГВ подано в таблиці 1.

Таблиця 1.

Клінічні прояви ГА і ГВ

При ГС nінкубаційний період триває від 2 до 12 тиж. Початок хвороби здебільшого nпоступовий, початковий період продовжується 1-2 тиж. Переважають прояви nастено-вегетативного та диспепсичного синдрому, частими є артралгії. У 20-25 % nхворих продром відсутній, гепатит маніфестує жовтяницею. З появою жовтяниці nсамопочуття хворого не покращується – продовжують nтурбувати загальна слабість, запаморочення, поганий апетит, тяжкість в nепігастрії. Печінка здебільшого збільшена помірно, у половини хворих відзначається nспленомегалія.

Найчастіше nгострий гепатит перебігає субклінічно, маніфестні форми характеризуються легким n(до 80 %) чи середньотяжким перебігом, проте зрідка можливе виникнення і nблискавичної (фулмінантної) форми. Однак у 70-85 % хворих гострий гепатит nпереходить у хронічний, у частини в подальшому формується цироз печінки, а nтакож гепатоцелюлярна карцинома (мал. 10). Хронічний ГС розвивається в nсередньому через 16-18 років після інфікування HCV, цироз – ще через 10-15 nроків (мал. 11). Проте, ці строки значно скорочуються при вживанні хворими nалкоголю, зловживанні ліками, зараженні іншими вірусами. Внаслідок легкого або nбезсимптомного перебігу гострого ГС у більшості хворих надзвичайно тяжко nвстановити час зараження і тривалість хвороби, тому що хворі часто вперше nзвертаються до лікаря уже з хронічним ГС чи навіть зі сформованим цирозом nпечінки.

n

Мал. 10. Еволюція HCV інфекції.

Мал. 11. Перебіг ХГС.

Гострий nГD виникає як ко- чи суперінфекція. При коінфекції інкубаційний період триває nвід 8 до 10 тиж. Початок частіше гострий, за змішаним варіантом: поряд з nпроявами астено-вегетативного синдрому виникають диспепсичні явища, у двох nтретин хворих підвищується температура тіла, часом до фебрильних цифр, яка nутримується також у жовтяничному періоді. У половини хворих з’являється біль у nправому підребер’ї. У третини хворих виникають артралгії, частіше уражаються nкрупні суглоби, біль мігруючий. Переджовтяничний період триває 5-7 діб.

З появою жовтяниці у більшості хворих самопочуття nпогіршується, наростають симптоми інтоксикації, утримуються гарячка та nартралгії, біль у ділянці печінки. Часто відзначається холестаз із вираженим nсвербінням шкіри, виникають уртикарні висипання. У всіх хворих печінка nзбільшена, чутлива при пальпації, у більшості – відзначається nспленомегалія.

Характерним nє двохвильовий перебіг хвороби з виникненням клінічних ознак загострення у nпоєднанні з гіперферментемією, що пояснюється присутністю в організмі хворого nдвох вірусів з різними біологічними властивостями. Вважають, що перша хвиля nспричинена HBV, а друга – дельта-вірусом. Наприкінці першого місяця nзахворювання у 60 % пацієнтів на тлі сприятливого перебігу і значного nпокращення самопочуття знову погіршується апетит, з’являються нудота, біль nголови і в ділянці печінки, наростає слабість, підвищується активність nамінотрансфераз. У 10 % хворих реєструється лише гіперферментемія без наростання nклінічних проявів гепатиту. Значно підвищується показник тимолової проби. nГіперферментемія за тривалістю перевищує гіпербілірубінемію.

Фулмінантна nформа гострого ГD розвивається у 2 % хворих і, як правило, закінчується смертю.

Розвиток nхронічного гепатиту відбувається рідко. Зникнення HBsAg вказує одночасно і на nзавершення дельта-інфекції. Проте застосування в лікуванні хворих nглюкокортикоїдів чи інших імунодепресантів, які сприяють тривалій персистенції nHBV, може призвести до експресії HDV.

У цілому nгострий ГD у формі коінфекції характеризується циклічним, переважно nсередньотяжким перебігом і в більшості хворих завершується видужанням.

При nсуперінфекції інкубаційний період коротший – 3-4 тиж. Початок гепатиту гострий, з підвищення температура nтіла до 38 °С і вище, швидко наростають симптоми інтоксикації, з’являються nартралгії і біль у ділянці печінки, часто виникають висипання на шкірі. Триває nпереджовтяничний період 3-4 дні. З появою чи наростанням жовтяниці стан хворого nзначно погіршується; посилюється інтоксикація, залишається підвищеною nтемпература тіла, тривають артралгії, біль у ділянці печінки стає постійним і nвиникає навіть у тих хворих, які не скаржились на нього в початковому періоді nзахворювання. Відзначаються значна гепато- і спленомегалія, печінка щільна. nГіпербілірубінемія і гіперферментемії виражені та тривалі. У багатьох хворих nрозвивається набряково-асцитна форма гепатиту зі значним порушенням nбілоксинтетичної функції печінки (гіпоальбумінемія, гiпepгаммаглобулінемія, nзниження сулемової проби і підвищення тимолової). Перебіг хвороби здебільшого nхвилеподібний, у 70-80 % випадків завершується формуванням хронічного гепатиту nі швидким розвитком цирозу печінки. У 20 % хворих виникає фулмінантна форма nгепатиту з летальним наслідком.

Інкубаційний nперіод при ГЕ триває від 15 до 45 діб, у середньому 40 діб. Клінічні прояви nподібні до симптомів ГА. Початок ГЕ у більшості випадків гострий. Початковий nперіод триває від 1 до 10 діб, перебігає переважно за диспепсичним типом. nПереважають безжовтянична і субклінічні форми. На відміну від ГА, при ГЕ з nпоявою жовтяниці самопочуття хворого не поліпшується. У всіх хворих збільшена nпечінка, селезінка – nлише у деяких. Значно знижується сулемовий титр. Тривалість клінічних проявів nздебільшого не перевищує 2-3 тиж. У 10-15 % хворих розвивається затяжний nперебіг хвороби. Хронізації процесу немає.

У nзначної частини дорослих, особливо у жінок у третьому триместрі вагітності, nреєструється тяжкий перебіг ГЕ (блискавичний гепатит), який часто призводить до nсмерті внаслідок розвитку гострої ниркової недостатності. При блискавичному nгепатиті виражені інтоксикація та порушення функції печінки на тлі гострої nпечінкової енцефалопатії, геморагічного синдрому, ниркових розладів; вагітність nпереривається викиднем, часто гине і мати. При тяжкому перебігу ГЕ у вагітних nжінок вірогідність виживання плоду значно знижена; більшість новонароджених nпомирає протягом першого місяця життя. Летальність nпри ГЕ коливається від 0,04 до 3 %, серед вагітних жінок – досягає 25 %.

ГG дуже рідко перебігає як моноінфекція, здебільшого – на тлі ГС чи ГВ. Хвороба починається nпоступово, виникають помірні прояви диспепсичного та астеновегетативного nсиндромів, можливі артралгії. У 20 % випадків продром відсутній. Поява nжовтяниці не полегшує стану хворого. Печінка збільшена майже в усіх хворих, nселезінка – лише у nтретини. Активність АлАТ в сироватці крові, порівняно з іншими гепатитами, nпідвищується незначно. ГG перебігає переважно в субклінічній чи безжовтяничній nформах, а жовтянична – nздебільшого легко. Проте можливе виникнення фулмінантної форми.

Стосовно nTTV та SENV, то зараз ще не з’ясовано, чи здатні вони спричинювати патологічні nпроцеси в печінці. Вважають, що TTV, можливо, є супутником невідомого nгепатотропного вірусу чи іншого чинника, разом з яким він здатний реалізувати nсвої патогенні можливості. Встановлена 22-річна персистенція вірусу в nорганізмі, проте ще невідомо, чи він спричиняє при цьому хронічні процеси. Це ж nстосується і SENV-інфекції. Часто ці віруси виявляють у хворих на інші вірусні nгепатити.

Взагалі, мікст-гепатит, спричинений двома, трьома чи більше nгепатотропними вірусами, перебігає переважно тяжче, ніж моновірусний гепатит, nшвидше прогресує в хронічну форму, гірше лікується. Разом з тим, у хворих з nпоєднанням HBV- і HCV-інфекцій часто настає ерадикація вірусу В.

При nмасивному дифузному ураженні печінки розвивається дуже важкий ступінь ВГ. Його клініко-лабораторними nознаками є: 1) скарги на виражену слабкість, провали пам’яті, інверсію сну, nбіль в ділянці печінки; 2) печінковий запах з рота; 3) швидке наростання nжовтяниці та симптомів інтоксикації (сильна нудота, повторні блювання), nскорочення розмірів печінки; 4) підвищення температури тіла і тахікардія; 5) nнаявність геморагічного синдрому; 6) лейкоцитоз і збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів; n7) швидке наростання білірубінемії та зниження nактивності АлАТ і АсАТ; n8) різке падіння показників зв’язуючої функції сироваткового альбуміну і різке nнаростання лейкоцитарного індексу інтоксикації; 9) nпоява в сечі кристалів тирозину.

Хронічні nвірусні гепатити

Хронічний nвірусний гепатит – дифузне запалення печінки, що триває nпонад півроку. Формується переважно у хворих на безжовтяничну та субклінічну nформи гепатитів B, C, D і G із затяжним перебігом або на жовтяничну форму з легким, nзначно рідше – з тяжким перебігом. Виникнення хронічного гепатиту nпов’язують із неповноцінною імунною відповіддю організму та неадекватним nлікуванням.  

Класифікація nхронічних вірусних гепатитів (Всесвітній конгрес гастроентерологів, 1994 р., м. nЛос-Анджелес)

Етіологія: nВ, С, D, мікст-гепатит, неверифікований.

Фаза: nверифікований – реплікації, nінтеграції;

неверифікований n– загострення, ремісії.

Ступінь nактивності: мінімальний, слабо виражений, помірний, виражений.

Стадія: nбез фіброзу, слабо виражений фіброз, помірний фіброз, тяжкий фіброз, цироз.

Порушення nфункції печінки: без порушення, незначне, помірне, значне.

У фазу реплікації відбувається інтенсивна продукція вірусу в nгепатоцитах, у фазу інтеграції – вбудова вірусу в геном гепатоцита без інтенсивної репродукції. Клінічні nпрояви хронічного гепатиту залежать від реплікативної активності збудника. При nГВ на активність реплікації вказує виявлення в сироватці крові HВeAg чи ДНК HBV nметодом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Менш інформативне – визначення рівня HВsAg (понад 100 nнг/мл) і анти-НВс ІgМ. Виявлення HВsAg, анти-HBc IgG і анти-НВе за відсутності nмаркерів реплікації HВeAg і ДНК HBV свідчить про інтегративну фазу ГВ. nХронічний реплікативний ГВ частіше перебігає без жовтяниці, рідше – у холестатичній формі; хронічний nінтегративний – безсимптомно.

Ступінь активності хронічного гепатиту визначають за nвираженням клінічних проявів, рівнем АлАТ (мінімальна і слабовиражена nактивність – рівень nферменту менше 3 норм, помірна – від 3 до 10 норм, виражена – понад 10 норм) і гістологічними змінами в печінці. nМорфологічно визначається індекс гістологічної активності – індекс Кноделя, що враховує такі nкомпоненти: препортальні некрози гепатоцитів, у тому числі мостовидні; nвнутрішньочасткові фокальні некрози і дистрофія гепатоцитів; запальний nінфільтрат у портальних трактах; ступінь вираження фіброзу. Коли цей індекс nстановить 1-3 бали, ступінь активності хронічного гепатиту оцінюється як nмінімальний; при індексі від 4 до 8 – середньовиражений, 9-12 – помірний, 13-18 – виражений.

Стадія nхронічного гепатиту характеризується ступенем фіброзу печінки. Виділяють nпортальний, перипортальний (формування порто-центральних і порто-портальних nсепт) і перигепатоклітинний фіброз. Ступінь вираження фіброзу також оцінюють у nбалах: відсутність фіброзу – 0 балів; слабкий фіброз – 1 бал; помірний – 2; nтяжкий – 3; цироз – 4.

Ступінь порушення функції печінки оцінюють за клінічними і nбіохімічними критеріями. Хронічний вірусний гепатит без порушення функції nпечінки не має жодних клінічних проявів, протромбіновий індекс і nальбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт перебувають у межах норми – відповідно вище 80 % і 3,0. При nнезначному порушенні функції печінки відзначаються періодична незначна тяжкість nу правому підребер’ї, астеновегетативні прояви; протромбіновий індекс nзнижується до 60 %, альбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт – до 2,5. У випадках помірного nпорушення функції печінки наявні постійна тяжкість у правому підребер’ї, nвиражений астеновегетативний синдром, прояви геморагічного синдрому n(кровоточивість ясен, носові кровотечі, синці); протромбіновий індекс nзнижується до 50 % і альбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт – до 2, активність АлАТ підвищується; nзагострення відзначаються двічі на рік і частіше. Хронічний вірусний гепатит зі nзначним порушенням функції печінки характеризується вираженими nастеновегетативним і геморагічним синдромами, з’являються ознаки портальної nгіпертензії та енцефалопатії, протромбіновий індекс нижче 50 %, nальбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт – нижче 2.

Часто, nздебільшого при ГС, рідше при ГВ, гострий гепатит перебігає безсимптомно, і nхворі вперше звертаються до лікаря уже зі сформованим хронічним гепатитом, а то nй цирозом печінки.

При nхронічних гепатитах, переважно спричинених вірусами С, В, D, часто (у 35-45 %) nвиявляють позапечінкові прояви захворювання, які можуть бути домінуючими в nклінічній картині хвороби, приховуючи класичні прояви хронічного ВГ, і nвизначати прогноз захворювання. Клінічними проявами таких nпозапечінкових уражень є артрити, вузликовий періартеріїт, гломерулонефрит, nсиндром Рейно, артралгії, кріоглобулінемії тощо. Змішану кріоглобулінемію майже nв усіх випадках пов’язують з хронічною HCV-інфекцією навіть тоді, коли немає nвидимих ознак ураження печінки. Відзначається вона переважно у жінок середнього nі старшого віку, характеризується ураженням шкіри та суглобів, появою багряних nвиразок на шкірі, периферичної полінейропатії, тріади Мельтцера, синдрому nРейно, артеріальної гіпертонії, ураження нирок. Роль HCV-інфекції в розвитку nкріоглобулінемії підтверджується зникненням її клінічних проявів після nлікування α-інтерфероном.

Залежно nвід діагностичних методів кріоглобулінемію виявляють у 42-96 % інфікованих HCV. nКрім зазначених вище, вважають, що при HCV-інфекції можуть розвиватися й інші nпозапечінкові прояви (табл. 2).

Таблиця 2

Позапечінкові nпрояви при хронічній HCV-інфекції

У nхворих на хронічний вірусний гепатит, які зловживають алкоголем, найчастіше nвиникають такі позапечінкові прояви, як панкреатит, порушення пуринового nобміну, кардіоміопатія.

Наслідками nхронічних гепатитів можуть бути видужання, тривала ремісія, цироз печінки і nрозвиток гепатоцелюлярної карциноми (мал. 11а, б).

n

Мал. 11а. Комп’ютерна томографія при гепатоцелюлярній карциномі.

Мал. 11б. Комп’ютерна томографія при гепатоцелюлярній карциномі.

Цироз nпечінки

Цироз печінки – хронічне прогресуюче дифузне nзахворювання печінки, що характеризується функціональною недостатністю органу і nознаками портальної гіпертензії. Морфологічними ознаками цирозу є наявність nпаренхіматозних вузлів і сполучнотканинних септ, що з’єднують портальний канал nз центральним. Залежно від розміру регенераторних вузлів розрізняють nмікронодулярний (вузли однакового розміру, діаметром до 1 см) і макронодулярний n(вузли різного розміру, діаметром понад 1 см) цироз печінки. Коли кількість nмікро- і макровузлів приблизно однакова, говорять про змішаний цироз. Ці зміни nв печінці мають необоротний характер.

Клінічними nпроявами цирозу печінки є загальна слабість, нездужання, швидка втомлюваність, nзниження апетиту, тяжкість і біль у правому підребер’ї, нудота, періодичне nблювання, субфебрилітет, свербіння шкіри. Хворі худнуть. Печінка у них nзбільшена, щільна, край гострий, часто збільшена й селезінка. Відзначаються nсуха жовтувата шкіра зі землистим відтінком, судинні «зірочки» на ній, nпальмарна еритема, «печінкові долоні», нігтьові фаланги, що нагадують n«барабанні палички», нігті – «годинникові скла», збільшений у розмірах живіт за рахунок вільної nрідини в черевній порожнині, набряки на ногах, розширені вени передньої стінки nживота, втрата волосяного покрову в пахових ділянках і на лобку, у чоловіків – гінекомастія, атрофія яєчок. nХарактерним є зовнішній вигляд хворого – нагадує павука (великий живіт і худі руки та ноги). У крові nвідзначаються анемія, трамбоцитопенія, лейкопенія, підвищена ШОЕ, а також nпомірні гіпербілірубінемія, гіпертрансфераземія, гіпоальбумінемія, гіпергаммаглобулінемія, nгіпохолестерин-емія, підвищення показника тимолової проби, зниження сулемового nтитру і протромбіну.

Залежно від активності nпатологічного процесу розрізняють компенсований, субкомпенсований і nдекомпенсований цироз печінки.

Ускладненнями цирозу є nпечінкова кома, кровотечі з верхніх відділів травного каналу, бактерійні nінфекції (сепсис, пневмонія, перитоніт). У 10-20 % випадків цироз переходить у nрак печінки.

Гепатоцелюлярна nкарцинома (первинний рак печінки) частіше виникає в хворих з цирозом печінки, nвік яких старше 40 років. Клінічними ознаками розвитку гепатокарциноми є тупий nбіль у правому підребер’ї, диспепсичні прояви, гарячка (субфебрильна чи nфебрильна), наростаюча загальна слабість, швидке збільшення печінки, вона дуже nщільна і болюча при пальпації, поверхня гладка або горбкувата, асцит, nсхуднення. Шкіра жовтувата з блідо-сірим відтінком. У крові відзначаються nанемія, тромбоцитопенія, лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. Діагноз підтверджують nвиявленням α-фетопротеїну в крові та даними ультрасонографії, комп’ютерної nтомографії, ядерно-магнітного резонансу печінки.

Діагностика http://m–l.com.ua/issues.php?aid=113

У nзагальному аналізі крові виявляють нормальну або знижену кількість лейкоцитів, nлімфоцитоз, зменшення ШОЕ, при біохімічному дослідженні крові – гіпербілірубінемію за рахунок прямої nфракції, підвищення активності АлАТ, менше – АсАТ, порушення обміну білків. Співвідношення АсАТ/АлАТ n(коефіцієнт де Рітіса), як правило, менше 1. У початковий період гепатиту також nзначно зростає активність 4-ї і 5-ї фракцій лактатдегідрогенази, nсорбітдегідрогенази, орнітинкарбомаїл-трансферази, фруктозо-1-фосфатальдолази, nякі в нормі містяться в гепатоцитах і надходять у кров у дуже малих кількостях. nРаннім і чутливим показником порушення пігментного обміну є уробілінурія. nБілірубін у сечі з’являється наприкінці переджовтяничного періоду (табл.). Підвищується показник тимолової проби і nзменшується сулемовий титр.

Величина nкоефіцієнта де Рітіса при хронічних гепатитах має певне прогностичне значення. nПостійне підвищення коефіцієнту до 1 і вище – несприятлива ознака, що може вказувати на прогресування nпроцесу і можливість формування цирозу печінки.

Цінну, nале неспецифічну інформацію дають дослідження імунних і автоімунних реакцій nорганізму: визначення Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, В-лімфоцитів, nнеспецифічних імуноглобулінів, інтерлейкіну-2, інтерферонів, циркулюючих nімунних комплексів, печінкових автоантитіл.

Необхідними nметодами дослідження органів черевної порожнини, у тому числі й печінки, є nапаратні, зокрема, – УЗД, комп’ютерна томографія, nмагнітно-ядерний резонанс, радіоізотопне сканування. Важливим методом nдіагностики, особливо хронічного гепатиту, є морфологічне дослідження біоптатів nпечінки. Воно не тільки доповнює дані біохімічних, імунологічних і апаратних nдосліджень, але й нерідко вказує на патологічні процеси та їх характер, чого nінші методи не виявляють. Морфологічний метод вкрай необхідний для визначення nпоказань до інтерферонотерапії та оцінки її ефективності. Біопсія печінки nпоказана всім хворим на ГС, «здоровим» носіям HBsAg, тому що дуже часто немає nпрямої кореляції між вірусним «навантаженням» (інтенсивністю реплікації вірусу nв крові за даними ПЛР), клінічними, біохімічними і морфологічними змінами.

Для nетіологічного розшифрування гепатиту необхідно виявити маркери його вірусу в nсироватці крові або в біоптаті печінки хворого. За допомогою твердофазного чи nімуноферментного методів, що відзначаються високою чутливістю і специфічністю, nможна виявити антигени збудників та антитіла до них, зокрема HВsAg, HВeAg, nHВcAg, антитіла до вірусів гепатитів А (мал. 12), В (мал. 13), С, D, E, G, ТТ i nSEN (табл. Серологічна діагностика). nНеобхідно диференціювати антитіла за класами імуноглобулінів. Наявність антитіл nкласу IgM вказує на гострий гепатит або загострення хронічного. Специфічним nіндикатором періоду реконвалесценції та хронічної форми гепатиту є противірусні nантитіла класу IgG, але вони також можуть виявлятися у здорових осіб, які в nминулому перенесли гострий вірусний гепатит або були щеплені (так звані nанамнестичні антитіла) (Табл. Імунологічний профіль вірусних гепатитів).

n

Мал. 12. ГА. Динаміка маркерів HAV.

Мал. 13. ГВ. Динаміка маркерів.

Результати nсерологічного дослідження: наявність маркерів вірусу (його антигенів чи антитіл nдо них) у сироватці крові або біоптаті печінки хворого, виявлених ІФА, nнаприклад, при ГВ – HВsAg, HВeAg, HВcAg (лише в гепатоцитах), nантитіл до них; наявність антитіл класу IgM вказує на гострий гепатит або nзагострення хронічного; при ГD – HDVAg та aнти-HDV IgM nі IgG, етіологічним підтвердженням коінфекції є одночасне виявлення в сироватці nкрові маркерів активної реплікації вірусів (HBеAg, aнти-НВс IgM, ДНК HBV, РНК HDV, aнти-HDV IgM); nпри суперінфекції HDV в більшості хворих виявляють ознаки реплікації HDV за nвідсутності реплікації HBV; при ХГВ+D aнти-HDV IgG і анти-HBc IgG виявляють nпостійно; при ГГС знаходять анти-HCV сore IgM і анти-HCV сore IgG за відсутності nанти-HCV NS4, які вказують на хронічний nпроцес, виявляють також антитіла до інших структурних і неструктурних HCV.

Метод nполімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) дає змогу виявити наявність ДНК чи РНК nвірусів гепатитів у крові, що свідчить про їх реплікацію, і навіть визначити їх nкількість (так зване «вірусне навантаження»). Метод ПЛР надзвичайно чутливий. nЯк показали дослідження, у 15 % хворих на ГВ і 20 % – на ГС, в яких не було серологічних nмаркерів вірусних гепатитів, за допомогою ПЛР вдалось виявити генетичний nматеріал НВV і НСV.

Для nверифікації діагнозу вірусних гепатитів необхідно з розумінням трактувати nотримані результати виявлення тих чи інших маркерів вірусу гепатиту.

Критерії діагностики гострого гепатиту С

1. Виникнення клінічних ознак гепатиту n(загальна слабість, нездужання, поганий апетит, жовтяниця, гепатомегалія) через n1-12 тиж. після гемотрансфузії чи медичних маніпуляцій, пов’язаних з порушенням nцілості шкіри і слизових оболонок. Однак у 60-70 % випадків хвороба перебігає у nбезжовтяничній чи субклінічній формах.

2. Виявлення РНК HCV у крові через 1-3 nтиж. після інфікування, задовго до детекції перших антитіл і підвищення nактивності печінкових ферментів, високе вірусне навантаження. Анти-HCV core IgM з’являються лише у n50-70 % хворих при виникненні ознак гепатиту, а у 90 % – через 3 міс.

3. Підвищення активності АлАТ, ЛДГ_4-5, nгіпергаммаглобулінемія.

4. Сонографічні nознаки – звичайна ультразвукова картина печінки чи ознаки паренхіматозної nжовтяниці, характерні для гострого гепатиту (у випадках маніфестних форм).

5. При пункційній біопсії та дослідженні біоптатів nпечінки – морфологічні ознаки гепатиту без фіброзу.

У 70-85 % хворих гострий гепатит переходить у хронічний, наслідками nякого є цироз печінки і гепатоцелюлярна карцинома.

Критерії діагностики хронічного гепатиту С

1. Наявність в анамнезі вказівок на гостру фазу (факультативна nознака).

2. Відсутність клінічних проявів (можлива гепатомегалія).

3. Біохімічне підтвердження ураження печінки (не завжди) – nпідвищення активності печінкових ферментів, вмісту білірубіну, тимолової проби, nдиспротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія.

4. Виявлення анти-HCVcore IgG за відсутності або при низькому nтитрі анти-HCVcore IgМ, можливе виявлення анти-HCV до NS4.

5. Виявлення РНК HCV.

6. Сонографічні ознаки – nультразвукова картина, характерна для хронічного гепатиту.

7. Гістологічне підтвердження запалення у біоптатах печінки – nступінчаті й іноді мостоподібні некрози, лімфоїдно-гістіоцитарна інфільтрація nдольок і портальних трактів, поєднання жирової і гідропічної дистрофії, nацидофільні тільця (Каунсильмена), вогнища некрозу гепатоцитів, активація nсинусоїдальних клітин, «ланцюжок» лімфоцитів у синусоїдах, ураження жовчних nпротоків, проліферація дуктул.

8. При загостренні – поява клінічних nознак хронічного гепатиту, у тому числі – позапечінкових, які можуть бути nдомінуючими в клінічній картині хвороби, приховуючи класичні ознаки хронічного nвірусного гепатиту, і визначати прогноз захворювання. До них належать: артрити, nвузликовий періартеріїт, гломерулонефрит, артралгії, кріоглобулінемії тощо. nЗмішана кріоглобулінемія виявляється навіть тоді, коли немає видимих ознак nураження печінки, частіше в жінок середнього і старшого віку, характеризується nураженням шкіри та суглобів, появою багряних виразок на шкірі, периферичної nполінейропатії, тріади Мельтцера, синдрому Рейно, артеріальної гіпертонії, nураження нирок. Кріоглобулінемію виявляють у 42-96 % інфікованих HCV. Крім nзазначених вище, можуть розвиватися й інші позапечінкові прояви: ендокринні n(гіпертиреоз, гіпотиреоз, тиреоїдит Хашімото, цукровий діабет), гематологічні n(змішана кріоглобулінемія, ідіопатична тромбоцитопенія, неходжкінська В-лімфома n(імуноцитома), макроглобулінемія Вальденстрема, апластична анемія та ін.), nураження слинних залоз і очей (лімфоцитарний сіалоаденіт, виразки рогівки, увеїт), шкірні (шкірний некротичний nваскуліт, пізня шкірна порфірія, червоний плоский лишай, мультиформна еритема, nвузлувата еритема, малакоплакія, кропив’янка), нейром’язові та суглобові n(міопатичний синдром, периферична полінейропатія, синдром Гійєна-Барре), nавтоімунні (інтерстиціальний легеневий синдром, легеневий васкуліт, nгіпертрофічна кардіоміопатія, CRST-синдром, антифосфоліпідний синдром, nавтоімунний гепатит І та II типу, синдром Бехчета, дерматоміозит та ін.); при зловживанні nалкоголем частіше виникають такі позапечінкові прояви, як панкреатит, порушення nпуринового обміну, кардіоміопатія.

9. Ступінь активності – визначають за виразністю клінічних проявів, рівнем АлАТ n(мінімальна і слабовиражена активність – nрівень ферменту менше 3 норм, помірна – nвід 3 до 10, виражена – понад 10 норм) nі гістологічними змінами в печінці – nморфологічно визначають індекс гістологічної активності (індекс Кноделя), що nвраховує такі компоненти: препортальні некрози гепатоцитів, у тому числі nмостоподібні, внутрішньочасткові фокальні некрози і дистрофію гепатоцитів, nзапальний інфільтрат у портальних трактах, ступінь вираження фіброзу; при nмінімальному ступеню активності індекс становить 1-3 бали, при nсередньовираженому – від 4 до 8, при nпомірному – 9-12, при вираженому – 13-18.

10. Ступінь фіброзу печінки – виділяють портальний, перипортальний (формування nпорто-центральних і порто-портальних септ) і перигепатоклітинний фіброз; за nвідсутності фіброзу – 0 nбалів, при слабкому фіброзі – 1 бал, при помірному – 2, при тяжкому – 3, nпри цирозі – 4.

11. Ступінь порушення функції печінки: без nпорушення функції – немає жодних nклінічних проявів, протромбіновий індекс і альбуміно-гаммаглобуліновий nкоефіцієнт у межах норми (відповідно вище 80 % і 3,0); незначне порушення nфункції печінки – періодична тяжкість у nправому підребер’ї, астеновегетативні прояви; протромбіновий індекс знижується nдо 60 %, альбуміно-гаммаглобуліновий коефіцієнт – nдо 2,5; помірне порушення функції печінки – nпостійна тяжкість у правому підребер’ї, виражені прояви астеновегетативного і nгеморагічного синдромів, протромбіновий індекс знижується до 50 %, а nальбуміно-гаммаглобуліновий коефіцієнт – nдо 2, активність АлАТ підвищується, загострення відзначаються двічі на рік і nчастіше; значне порушення функції – nвиражені астеновегетативний і геморагічний синдроми, ознаки портальної nгіпертензії та енцефалопатії, протромбіновий індекс нижче 50 %, nальбуміно-гаммаглобуліновий коефіцієнт – nнижче 2.

Наслідками хронічного гепатиту С можуть бути цироз печінки і nрозвиток гепатоцелюлярної карциноми, зрідка – видужання (після етіотропного nлікування) чи тривала ремісія.

Диференційний nдіагноз. У початковий період вірусні гепатити диференціюють від харчових nтоксикоінфекцій, грипу та інших гострих респіраторних хвороб, ревматизму, ряду nзахворювань органів травлення.

Для грипу, nна відміну від вірусного гепатиту, характерні: раптовий початок з максимальним nрозвитком симптомів інтоксикації в першу добу хвороби; гіпертермія, озноб, що nшвидко змінюється відчуттям жару; ломота в суглобах, попереку, інтенсивний біль nголови з типовою локалізацією в лобно-висковій ділянці, в очних яблуках; nприєднання на 2-3-й день хвороби помірного риніту з нежитем і нападів трахеїту. nПри огляді можна виявити кон’юнктивіт, ін’єкцію судин склер, виражену nгіперемію, набряк слизової оболонки задньої стінки глотки, м’якого піднебіння і nзернисту енантему м’якого піднебіння. Захворювання виникає здебільшого в nхолодну пору року, має здатність до епідемічного поширення.

Харчова nтоксикоінфекція починається раптово, через декілька годин після вживання nнедоброякісного продукту з’являються нудота, повторне блювання, біль у животі, nздебільшого в епігастрії, пронос. При огляді часто виявляють ознаки nзневоднення, відзначається біль в епігастральній ділянці, за ходом тонкої nкишки. Випорожнення рідкої консистенції, часті. Ознаки хвороби виявляють і в nосіб, які вживали той самий харчовий продукт. Після промивання шлунка ознаки nхвороби швидко минають.

При nартралгіях необхідно виключити ревматизм. Для нього притаманні часті nангіни в анамнезі, гострий початок, множинні ураження суглобів з місцевими nзапальними змінами і порушенням функцій; виявляються ознаки міокардиту, вади nсерця. У загальному аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ; nпозитивними є ревмопроби. n

Гемолітична n(надпечінкова) жовтяниця виникає при гемолітичних анеміях, різних nінтоксикаціях, гемотрансфузіях. Хвороба виявляється частіше змалку. nХарактеризується тривалим хвилеподібним перебігом, проявляється ознаками анемії n– виражена слабість, блідість шкіри і слизових оболонок, тахікардія, а також nзначною спленомегалією. Печінка звичайних розмірів, жовтяниця незначна чи nпомірна. У периферичній крові суттєво зменшений вміст гемоглобіну і nеритроцитів, високий ретикулоцитоз; осмотична стійкість еритроцитів знижена. nГіпербілірубінемія за рахунок вільного білірубіну, активність амінотрансфераз nне підвищена. Сеча світла або забарвлена уробіліном у червоний (цегляний) nколір, білірубін у ній не визначається. Випорожнення темно-коричневі (гіперхолія).

Диференціація вірусних гепатитів з печінковими жовтяницями іншої nетіології завжди складна. Щоб уникнути діагностичної помилки, треба nвиключити лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз, псевдотуберкульоз, аденовірусну nхворобу, доброякісні пігментні гепатози, головним чином синдром Жільбера, nхронічний гепатит і цироз печінки алкогольного походження, токсичний гепатит. n

Жовтянична nформа лептоспірозу починається раптово з ознобу, гіпертермії, що не nзникає після появи жовтяниці, супроводжується різко вираженими міалгіями, nособливо в литкових м’язах. Обличчя хворих одутле, відзначаються кон’юнктивіт, nсклерит, часто – герпетичні висипання на губах, крилах nноса, виражена тахікардія, геморагічні прояви, ознаки ниркової недостатності. З nлабораторних тестів важливе значення мають нейтрофільний лейкоцитоз з nпаличкоядерним зсувом, різко підвищена ШОЕ, збільшення концентрації сечовини, nкреатиніну, залишкового азоту в крові, нормальна або незначно підвищена nактивність амінотрансфераз. У сечі знаходять значну кількість білка, nеритроцитів, лейкоцитів, циліндрів. Діагноз підтверджують виявленням лептоспір nу сечі методом темнопольної мікроскопії, реакцією мікроаглютинації та лізису nлептоспір.

Інфекційному nмононуклеозу, крім гепатолієнального синдрому, притаманні тривала nгарячка, генералізована лімфаденопатія, ураження лімфоїдної тканини носо- і nротоглотки, зміни в гемограмі: помірний лейкоцитоз за рахунок одноядерних nклітин (лімфо-, моноцити, плазматичні клітини), у тому числі й атипових nмононуклеарів (>12 %), абсолютна нейтропенія зі зсувом нейтрофільної формули nвліво, підвищена ШОЕ. Реакціями Пауля-Буннеля-Давідсона, Гоффа-Бауера у крові nвиявляють гетерофільні антитіла. Діагноз підтверджують виявленням антитіл (IgM) nдо вірусу Епштейна-Барр або за допомогою ПЛР.

Псевдотуберкульоз починається з nознобу й гарячки, часто виникають нудота, блювання, біль у животі, пронос, на nтлі яких з’являється жовтяниця. Відзначаються гіперемія обличчя і шиї, nкон’юнктивіт, склерит, блідість носогубного трикутника, «малиновий» язик, nдрібна висипка на шкірі, що концентрується довкола великих суглобів. Характерні nлейкоцитоз зі зсувом формули вліво, еозинофілія, моноцитоз, збільшення ШОЕ. nАктивність сироваткових амінотрансфераз підвищується помірно. Верифікувати nдіагноз допомагають позитивна шкірна алергічна проба, виявлення специфічних nантитіл у сироватці крові з 6-7-го дня хвороби в РНГА, МФА, ІФА.

Значні nтруднощі становить диференційний діагноз вірусних і токсичних гепатитів. nВажливим для діагностики останніх є свідчення про контакт з гепатотропною отрутою n(чотирихлористий вуглець, дихлоретан, вінілхлорид), розвиток олігоанурії. nКонцентрація білірубіну в крові і активність амінотрансфераз при обох гепатитах nпідвищуються. Однак при токсичному гепатиті білкові фракції сироватки крові та nосадові проби залишаються в межах норми, а вміст креатиніну, сечовини і nактивність лужної фосфатази в крові значно підвищуються.

Жовтяниця nможе виникати при токсикозах вагітності, особливо при пізньому. Однак nвона, як правило, неінтенсивна, їй передує і супроводжує її стійке свербіння nшкіри. У крові значно підвищена активність лужної фосфатази. Осадові проби, nпротеїнограма, активність амінотрансфераз не змінені.

Медикаментозні nжовтяниці, що їх спричинили гепатотропні лікарські препарати (фтивазид, ПАСК, nаміназин, імунодепресанти, деякі антибіотики, оральні контрацептиви та ін.), nфторотановий наркоз, відрізняються від ВГ відсутністю переджовтяничного nперіоду, торпідним перебігом з вираженим холестазом зі значним підвищенням nактивності ЛФ. Жовтяниця зникає після відміни препарату.

При nрозрізненні вірусного та алкогольного гепатитів необхідно врахувати, що nостанній розвивається в людей, які зловживають алкоголем, через 1-3 доби після nприйому великих доз алкогольних напоїв. Супроводжується симптомами алкогольної nінтоксикації (почервоніння обличчя, тремор язика, рук, психомоторне збудження, nделірій). Відсутня циклічність перебігу хвороби, жовтяниця з’являється рано, nнерідко супроводжується болем у верхній половині живота, свербінням шкіри, nгарячкою, інколи асцитом. Печінка звичайно щільна. У загальному аналізі крові nнейтрофільний лейкоцитоз, анемія. Відзначаються білірубіно-амінотрансферазна nдисоціація (високий рівень білірубіну і незначне підвищення активності nамінотрансфераз), високий вміст холестерину, бета-ліпопротеїдів, фосфоліпідів.

Підпечінкова n(механічна) жовтяниця найчастіше виникає при злоякісних новоутвореннях або nжовчнокам’яній хворобі. При пухлині дуоденопанкреатичної зони жовтяниця nнаростає на тлі відносно задовільного самопочуття хворого. Рано з’являється nсвербіння шкіри. Больовий синдром значно виражений, оперізувального характеру, nоднак він може бути відсутній. При ураженні пухлиною великого соска nдванадцятипалої кишки жовтяниця переміжна, часті кишкові кровотечі, швидко nнаростає анемія. Потрібно враховувати вік хворих, швидке змарніння, пронос, nвідразу до м’ясної їжі. Симптом Курвуазьє досить часто виявляють із nзапізненням. Внаслідок метастазів промацується велика горбаста печінка. В nаналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз і збільшена ШОЕ. Активність амінотрансфераз nзалишається в межах норми або незначно підвищується. Цінним є дослідження цих nферментів у розведеній ізотонічним розчином хлориду натрію (1:10) сироватці nкрові (низька активність їх при механічній жовтяниці, висока – при вірусних nгепатитах). Для обтурації жовчних шляхів характерно збільшення показників nактивності γ-глутамілтранспептидази, лужної фосфатази і рівня холестерину. nПоказник тимолової проби залишається нормальним. Як правило, в сечі немає nуробіліну, в калі – стеркобіліну. Верифікувати діагноз допомагають nрентгенологічне, ультразвукове, комп’ютерно-томографічне обстеження органів nчеревної порожнини, фібродуоденоскопія, сканування печінки, лапароскопія.

За nнаявності конкрементів у жовчних протоках жовтяниця з’являється після nжовчної кольки, супроводжується ахолією, швидко зникає після зняття больового nсиндрому. В анамнезі є дані про приступи болю в правому підребер’ї з nіррадіацією під праву лопатку. Вони, як правило, пов’язані з порушенням дієти, nфізичними або емоційними перевантаженнями. Пальпаторно визначається болючість в nепігастральній ділянці та правому підребер’ї, часом – збільшений і болючий nжовчний міхур. Внаслідок розвитку реактивного гепатиту може збільшуватись nпечінка. У крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. Активність nсироваткових амінотрансфераз підвищена незначно, показник тимолової проби в nнормі. Допомагає в діагностиці ультразвукове дослідження жовчного міхура. nОстанній має вигляд ехонегативного утвору з нерівномірно ущільненими і nпотовщеними стінками. Ехоструктура вмісту міхура неоднорідна, з включеннями nрізної щільності і ультразвуковою “доріжкою” за ними. Потрібно пам’ятати, що nдиференціальна діагностика жовчно-кам’яної хвороби дуже відповідальна, бо nдіагностична помилка призводить до запізнення з оперативним лікуванням.

Жовтяниця nможе розвиватися при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки внаслідок nздавлювання дистального відділу жовчної протоки і сфінктера Одді у зв’язку з nперифокальним запаленням або прогресуючим склерозуванням виразки. У першому nвипадку жовтяниця може бути транзиторною, у другому – стійкою. На відміну від nвірусного гепатиту, біль в епігастральній ділянці та диспепсичні симптоми при nцих станах не супроводжуються явищами загальної інтоксикації, збільшенням nпечінки і селезінки. Для склерозуючого виразкового процесу характерні свербіння nшкіри, шлунково-кишкові кровотечі, постгеморагічна анемія. Важливе діагностичне nзначення мають рентгенологічне і фіброендоскопічне обстеження – виявлення ніші nв ділянці бульби дванадцятипалої кишки, низька активність АлАТ, високі nпоказники лужної фосфатази.

З nнаведеної диференційної діагностики вірусних гепатитів з механічною жовтяницею nвидно, що вона може складати значні труднощі і потребувати інструментальних nдосліджень. Тому хворі з підозрою на механічну жовтяницю підлягають негайній nгоспіталізації. З епідеміологічних міркувань у сумнівних випадках їх доцільно nнаправити в інфекційний стаціонар, забезпечивши динамічний нагляд хірурга.

Хронічний гепатит і nтривалі жовтяниці диференціюють з жировими гепатозами, що супроводжують nдеякі захворювання органів травлення, ендокринної системи (цукровий діабет) і nпорушення харчування, та пігментними гепатозами, до яких належать nсиндроми Жильбера-Мейленграхта, Кріглера-Найяра, Дабіна-Джонсона і Ротора.

Пігментні nгепатози мають сімейний характер і проявляються, як правило, в ранньому nдитинстві та молодому віці. В їх основі лежать дистрофічні ураження печінки на nґрунті генетично детермінованих ензимопатій, що проявляються порушенням nвнутрішньопечінкового обміну білірубіну. При синдромах Жильбера-Мейленграхта та nКріглера-Найяра печінка не здатна в необхідній кількості кон’югувати білірубін nвнаслідок зниження активності глюкуронілтрансферази. Поява жовтяниці при nсиндромах Дабіна-Джонсона і Ротора зумовлена порушенням екскреції білірубіну і nйого регургітацією з гепатоцитів у кров. Клінічно пігментні гепатози nпроявляються хронічною або переміжною жовтяницею з незначним і непостійним nпорушенням функції печінки. Діагноз пігментних гепатозів підтверджується nморфологічним дослідженням пунктату печінки.

Синдром nКріглера-Найяра відрізняється від синдрому Жильбера тяжчим перебігом зі nзначними неврологічними розладами (м’язова гіпертонія, ністагм, опістотонус, nатетоз, тонічні та клонічні судоми), відставанням у фізичному і психічному розвитку. nГіпербілірубінемія зумовлена вільною фракцією пігменту. У сечі білірубіну nнемає.

Суб’єктивні nпрояви при синдромах Дабіна-Джонсона і Ротора звичайно вираженіші, ніж при nінших доброякісних гіпербілірубінеміях. У деяких хворих з’являються відраза до nжирів і алкогольних напоїв, пронос, незначне свербіння шкіри. Основними nсимптомами є жовтяниця і гепатомегалія. У сироватці крові підвищується рівень nздебільшого зв’язаного білірубіну. У всіх хворих виявляють білірубінурію. nМорфологічною ознакою синдрому Дабіна-Джонсона є виявлення в печінці скупчень nхарактерного темного пігменту – “чорна печінка”, при синдромі nРотора морфологічні зміни у структурі тканини печінки не виявляють.

У nвипадку автоімунного гепатиту початок здебільшого раптовий, хворіють nчастіше молоді жінки, характерні тривалі анорексія, субфебрилітет, холестаз, nрізноманітні позапечінкові прояви (артралгії, висипання на шкірі, ураження nнирок та ін.). У крові виявляють підвищену ШОЕ, автоантитіла, виражену nгіпергаммаглобулінемію. Призначення глюкокортикоїдів призводить до швидкого nзниження рівня білірубіну і активності амінотрансфераз.

ГЕПАТОГЕННЯ ЕНЦЕФАЛОПАТІЯ: ПАТОФІЗІОЛОГІЯ, nКЛІНІКА, ЛІКУВАННЯ

http://likar.org.ua/content/view/708/161/lang,uk/

http://www.solvay–pharma.ru/patients/gastro/article.asp?id=599

http://www.umj.com.ua/arhiv/23/25.php

Термін “енцефалопатія” вперше використав С. Вільсон (S. nWilson) у 1912 р., описуючи закономірності поєднаного ураження печінки і nцентральної нервової системи. Оскільки дана патологія супроводжувалася цирозом nпечінки і дегенеративними змінами ядер екстрапірамідної системи, С. Вільсон nназвав захворювання прогресуючою гепатолентикулярною дегенерацією. У 1948 р. М. nВ. Коновалов для визначення гепатолентикулярного синдрому запропонував термін n“гепатоцеребральна дистрофія”. У патогенезі захворювання має значення спадково зумовлене nпорушення метаболізму міді внаслідок зниження церулоплазміну в крові.

Енцефалопатія (від грец. enkephalos — nголовний мозок і pathos — страждання, хвороба) — це збірний термін, що визначає nбудь-яке незапальне ураження головного мозку, що характеризується дифузними nдрібновогнищевими змінами тканини мозку дистрофічного характеру. Це особливий nстан мозку, який клінічно проявляється поєднанням різних неврологічних та nпсихічних розладів. Оскільки це захворювання не зумовлене запальним процесом, nйого не відносять до енцефаліту.

Термін “метаболічні енцефалопатії” містить різноманітні nпатологічні стани головного мозку, які формуються за умови розвитку будь-якої nгострої соматичної патології. Метаболічні енцефалопатії характеризуються nдифузними мульти-фокальними змінами мозку, зумовленими дисфункцією багатьох nвнутрішніх органів або іншими чинниками. Прогресування неврологічних та nпсихічних розладів здебільшого виникає на фоні поглиблення патологічних змін nодного чи багатьох внутрішніх органів. Тому метаболічні енцефалопатії nвіносяться до невідкладних станів.

Необхідно зазначити, що метаболічні енцефалопатії є nускладненням існуючого основного захворювання внутрішніх органів, тобто вони nвиникають на фоні гострої органної недостатності.

На початкових стадіях захворювання метаболічні nенцефалопатії не супроводжуються морфологічними змінами тканини мозку. nВиявляються лише функціональні порушення головного мозку. Водночас при nваскулярних або печінкових енцефалопатіях, крім тканинної гіпоксії, часто nреєструється набряк мозку і навіть некротичні вогнища, а на клітинному рівні nспостерігаються зміни в астроцитах, подібні до клітин Альцгеймера ІІ типу.

Дистонічні зміни в судинах головного мозку зумовлюють nрозвиток венозного застою, що поглиблює порушення нейронального метаболізму, nкисневого, водного обміну, зростаючої гіпоксії та гіперкапнії, призводить до nрозвитку лікворної гіпертензії, набряку мозку.

Клініка

Печінкова nенцефалопатія є наслідком печінкової недостатності, найчастіше виникає у хворих nз цирозом, після перенесених вірусних гепатитів. Здебільшого розвивається nповільно на фоні хронічного перебігу захворювань печінки, супроводжується nпортальною гіпертензією, а тому її ще визначають як портальну печінкову nенцефалопатію. За умови гострого розвитку печінкової недостатності nенцефалопатія виникає протягом перших двох місяців хвороби.

Патофізіологія nповільно прогресуючої портальної енцефалопатії пов’язана з нейротоксичним nвпливом аміаку і продуктів його метаболізму на центральну нервову систему. Як nвідомо, у фізіологічних умовах аміак надходить із шлунково-кишкового тракту в nпечінку, де перетворюється на сечовину, яка виводиться переважно нирками. У nхворих з цирозом печінки перетворення аміаку на сечовину порушується, nформуються анастомози між системами порожнистої та ворітної вен, що зумовлює nпідвищення концентрації аміаку в крові. Припускається, що в патогенезі nпортальної печінкової енцефалопатії має значення гіперпродукція ендогенних nбензодіазепінів, надлишкового надходження зі шлунково-кишкового тракту nгамааміномасляної кислоти і метанітолу, який утворюється з метионіну, а також nпідвищення концентрації коротко- та середньоланцюгових жирних кислот. Патогенез nенцефалопатії у випадку гострої печінкової недостатності з’ясований nнедостатньо.

Клінічні nпрояви метаболічної печінкової енцефалопатії різноманітні. Характерною nособливістю клінічного перебігу є розлади свідомості: впродовж дня може nспостерігатись ясна і сплутана свідомість, так званий феномен “включення – nвиключення свідомості”. Частим ускладненням буває набряк головного мозку, який nреєструється у 80 % випадків і призводить до фатального кінця. Іншим тяжким nневрологічним ускладненням є епілептичні напади, розвиток парезів кінцівок з nнаявністю двобічних стопних патологічних рефлексів.

Діагноз n“печінкова енцефалопатія” грунтується на даних клінічного і лабораторного n(гіпербілірубінемія, гіпоальбумінемія, гіпокоагуляція, тромбоцитопенія) nобстеження. Мають значення дослідження ЕЕГ-потенціалів, характерна наявність nвисокоамплітудних тета- і дельта-хвиль, змін зорових викликаних потенціалів. nЗначно більшу діагностичну інформацію можуть дати методи візуалізації головного nмозку — КТ, МРТ.

Терапія nпортальної печінкової енцефалопатії має спрямовуватися на лікування основного nзахворювання. У період загострення рекомендується дотримання безбілкової дієти, nу періоди поза загострення перевагу надавати овочевим білкам. У разі виявлення nнабряку головного мозку застосовують глюкокортикоїди — 16–24 мг дексаметазону nна добу внутрішньовенно краплинно або осмотичні діуретики (манітол, L-лізин nасцинат). Для зменшення концентрації аміаку в крові призначають синтетичний дисахарид n— лактулозу: хворим у коматозному стані препарат вводять парентерально по 20–30 nг щогодинно, після виходу з коми — по 20–30 г 4 рази на добу. Ефективним є nзастосування неоміцину — 4–12 г на добу в гострій стадії та 2–3 г на добу в nхронічній стадії захворювання. Терапія гострої печінкової енцефалопатії nмалоефективна. Певні шанси на одужання дає трансплантація печінки, але nвіддалені наслідки пересадки перебувають на стадії наукового вивчення.

Дуже тяжким і вкрай небезпечним для життя ускладненням є гостра nгепатогенна енцефалопатія. Інші назви цього грізного nускладнення – гострий гепатонекроз, печінкова кома, гостра дистрофія печінки, nгепатаргія. Вона обумовлена вираженим цитолітичним процесом у печінці, який nнабуває характеру ланцюгової реакції. Внаслідок тотального руйнування клітинних nі лізосомальних мембран відбувається потужний вихід протеолітичних ферментів n(гідролаз) і перетравлення ними гепатоцитів.

Масивний некроз печінки дуже швидко призводить до гострої nпечінково-клітинної недостатності і накопичення у крові церебротоксичних nречовин, перш за все аміаку, до порушення кислотно-лужної рівноваги та обміну nкалію.

Розвитку гострої гепатогенної енцефалопатії сприяють грубе порушення nдієти і ліжкового режиму, психічна травма, приймання гепатотоксичних ліків, nвагітність, наркоманія і токсикоманія, інтеркурентна інфекція, тяжкі супутні nзахворювання, тобто несприятливий преморбідний фон.

Серед важливих ознак насування печінкової коми треба назвати таке: nстрімке зростання інтенсивності жовтяниці та інтоксикації організму з частим nблюванням, болем голови, втратою інтересу до оточення, провали в пам’яті, nінверсія сну − сонливість удень і безсоння вночі, поява неспокою, скарги nна біль у ділянці печінки (іноді настільки сильний, що дає підставу запідозрити nгостру хірургічну патологію живота), печінковий запах з рота, підвищення температури nтіла, плескаючий тремор, поява геморагічного синдрому, тахікардія, скорочення nрозмірів печінки, лейкоцитоз із зсувом уліво, швидке збільшення вмісту nбілірубіну в крові й одночасне падіння активності амінотрансфераз (так звана nбілірубін-ферментна дисоціація), підвищення у крові концентрації азотистих nпродуктів, зниження протромбінового індексу нижче 50 %, поява в сечі кристалів nтирозину та лейцину.

Чим більше з’являється передвісників печінкової коми, тим більша nймовірність її розвитку. Особливо насторожує nнадшвидке пожовтіння тіла. За одну ніч чи в межах дня жовтяниця може стати nнастільки яскравою, що починає лякати оточуючих. Кажуть, хворий став жовтий, як nканарка. Довершує думку про насування печінкової коми поява неприємного, nнудотливого запаху. Варто один раз відчути цей специфічний запах, що дістав nназву печінкового, і він запам’ятовується на роки. Зайшовши в палату, nдосвідчений лікар за наявного запаху тут же здогадується про початок nкатастрофи, яка для хворого може бути непоправною.

Розрізняють 4 періоди гострої печінкової енцефалопатії: 1. початковий період nпрекоми (це власне період передвісників, про які тільки що йшла мова), 2. заключний період nпрекоми (характеризується частковим затьмаренням свідомості), 3. неглибока кома (втрата nсловесного контакту при збереженні реакції на больовий подразник), 4. глибока кома (зникає nбольова реакція). Названі періоди ще часто називаються відповідно прекома 1, n2 і кома 1, 2. (мал. 14-17).

На nмал. 18 подано алгоритм виявлення і лікування гепатогенної енцефалопатії при nцирозі печінки. Обмін азоту і процеси утворення аміаку в організмі забражено на nмал. 19-20. Для виявлення гіперамоніємії застосовують визначення осмолярності nплазми крові (мал. 21). На мал. 22-23 nзображенні ранні прояви гепатогенної енцефалопатії. Метаболічні nенцефалопатії http://www.solvay–pharma.com.ua/preparaty/dufalac.html Печінкова nенцефалопатія Стаття nпро печінкову енцефалопатію nСтаття nпро печінкову енцефалопатія Стаття nпро енцефалопатію

n

Мал. 14-17. Періоди гепатогенної енцефалопатії.

Мал. 18. Рекомендації nпо виявленню і лікуванню печінкової енцефалопатії.

n

Мал. 19. Обмін азоту і аміаку.

Мал. 20. Механізми утворення аміаку.

Мал. n21. Підвищення осмолярності при гіперамоніємії: 1H-магнітно-резонансна nспектроскопія у здорових осіб (A), хворих на цироз печінки з латентною (B) і nклінічною маніфестною печінковою енцефалопатією I–II ступеня. (C)

n

Мал. 22. Тест Рейтана на nсполучення чисел.      Мал. 23. Зразок nконструктивної апраксії.

Лікування

До загальних заходів, що nпроводяться у хворих ПЕ, слід віднести призначення ліжкового режиму в перші дні nлікування. Це переслідує мету зменшити утворення аміаку в м’язах. При nполіпшенні стану продовження постільного режиму не доцільне із-за активації nкатаболізму білка в м’язах.

Дієтичні nзаходи стосуються зменшення вмісту в їжі тваринного білка, заміни його на nрослинний і забезпечення достатньої калорійності живлення для запобігання nнегативного балансу азоту.

Білок nв їжі обмежується на короткий термін відповідно до ступеня тяжкості (стадія) nПЕ: при першій стадії білок обмежується до 40 г в день, при другій – до 30 г в nдень, при третій – четвертій – до 20 г в день. Велику частину білка (більше nполовини) повинні складати рослинні білки. При поліпшенні стану, вміст білка nзбільшують під контролем клінічних симптомів ПЕ. Згідно рекомендаціям ESPEN n(Європейське суспільство по ентеральному і парентеральному nживленню) від 1997 р. “…вміст білка в дієті хворих з ПЕ не повинний nперевищувати 70 г/день. Мінімальний вміст білка повинен складати 40 г/день для nпідтримки позитивного балансу азоту”.

Всі nпрепарати, які використовують для лікування ПЕ, були запропоновані на підставі nуявлень про її патогенез. Велика частина з них направлена на зниження концентрації nаміаку nв крові. Це досягається декількома механізмами.

Перший nмеханізм – зменшення надходження аміаку з товстої кишки.

Антибіотики, nщо не всмоктуються. Близько 40 років тому в лікуванні ПЕ почали nвикористовуватися аміноглікозиди: неоміцин, а потім паромоміцин. Вони з успіхом nзастосовувалися впродовж десятиліть в багатьох клінічних центрах.

Синтетичні nдисахариди (лактулоза, лактитол), що не nвсмоктуються Лактулоза може використовуватися для прийому всередину і у nвигляді клізм. Схожим механізмом дії володіє лактоза, що застосовується у nхворих з лактазною недостатністю і інгібітори дисахаридаз.

Другий nмеханізм – зв’язування аміаку в крові.

Бензоат nнатрію і фенилацетат – два препарати, які можуть зв’язувати аміак в крові з nутворенням відповідно гіппурової кислоти і фенілацетилглутаміну. Ефективність nзастосування цих препаратів у хворих з ПСЕ відповідає лактулозі n(дуфалак, мал. 24, 25). Найчастіше бензоат натрію застосовується у осіб з природженими nдефектами циклу ситезу сечовини. Ефект наступає швидко, проте він nнетривалий.

n

Мал. 24. Механізми дії дуфалаку.

Мал. 25. Механізми дії лактулози в кишках.

Третій nмеханізм – стимулювання знешкодження аміаку в печінці і м’язах.

Найбільш nвивченим препаратом з таким механізмом дії є орнітин-аспартат (ОА), що є nстабільною сіллю двох амінокислот L-орнітину і L-аспартату. nL-орнітин активує в перипортальних гепатоцитах орнітинкарбамоілтрансферазу і nкарбамоилфосфатсинтетазу і – провідний фермент циклу синтезу сечовини. nL-орнітин і L-аспартат є субстратами циклу синтезу і сечовини і nглутаміну.

Внутрішньовенна nформа використовується для лікування важкої ПЕ: доза ОА складає 20–40 г в nдень. Форма для прийому всередину може комбінуватися з внутрішньовенним nвведенням препарату або, при легкій ПЕ, призначатися у вигляді монотерапії в nдобовій дозі – від 9 до 27 г в день.

До nбагатокомпонентних препаратів, гіпоаммонієемічної дії, відноситься nрозчин для інфузій “Гепасол А”. У його склад входять аргінін і nяблучна кислота, попередники відповідно орнітину і аспартату – необхідних nкомпонентів циклу синтезу сечовини і глутамінсинтетазної реакції. Додатковими nвластивостями препарату служать: активація синтезу АТФ, корекція гіпокаліємії, nзаповнення дефіциту вітамінів (рибофлавін, піридоксин).

Всі nтри групи гіпоаммонієемічних засобів, при недостатній ефективності монотерапії, nможуть застосовуватися у складі комбінованої терапії один з одним.

У nпацієнтів з важкою, такою, що прогресує і резистентною до терапії ПЕ, а також у nхворих з фульмінантною печінковою недостатністю єдиним ефективним способом nлікування є трансплантація печінки.

На nмал. 26 викладені принципи лікування хворих з гострою печінковою недостатністю. n

n

Мал. 26. Принципи терапії ГПН.

Лікування хворих на вірусні гепатити.

Хворих nгоспіталізують в інфекційні стаціонари. Після погодження з епідеміологом вдома nможна залишити хворих віком від 3 до 30 років з легкою жовтяничною і nбезжовтяничною формами гепатитів А та Е (за відсутності обтяжуючих чинників і nсупровідних захворювань), які проживають в ізольованих квартирах зі санітарним nвузлом. Усі питання лікування вирішує дільничний терапевт разом з лікарем КІЗу, nякий консультує хворого не рідше ніж 1 раз на тиждень.

При nвірусних гепатитах легкого ступеня і середньої тяжкості показаний напівліжковий nрежим, при тяжкому ступені – ліжковий.

Усі nхворі повинні отримувати дієтичне харчування: при легкому ступені хвороби дієта n№ 5, при середній тяжкості та тяжкому ступені – № 5а. Дієта № 5 nмістить 90-100 г білка, 80-100 г жирів, 350-400 г вуглеводів, її калорійність n2800-3000 ккал. Їжу доцільно приймати 4-5 разів на добу, що сприяє нормалізації nжовчовиділення та усуненню застою в жовчовивідних шляхах. Їжа повинна бути не nтільки досить калорійною, але й, враховуючи зниження або відсутність апетиту, nмати високі смакові якості. Дозволяються теплі варені та тушковані страви. nДоцільно включити в продуктовий раціон кисломолочні продукти, свіжий сир, nвідварену рибу, нежирних сортів м’ясо (куряче, кроляче, індиче, теляче), свіжі nовочі, фруктові соки. Оптимальне співвідношення білків, жирів і вуглеводів n1:1:4. Половина отримуваних білків повинна бути рослинного походження. Перевага nнадається рослинним оліям – соняшниковій, кукурудзяній, nоливковій. Включаються жири, що легко емульгуються, – 20-30 г nвершкового масла на день. Вуглеводів багато в білому хлібі, цукрі, вівсяній, nгречаній та манній кашах, картоплі, меді, фруктах, варенні, компотах.

Однак nтреба всіляко запобігати переїданню, бо вживання великої кількості їжі, навіть nдієтичної, є частою причиною загострення вірусного гепатиту та рецидиву.

Протипоказані nекстрактивні речовини (бульйони, рибна юшка), смажені та жирні страви, nконсерви, м’ясо водоплавної птиці, баранина, свинина, маринади, прянощі, шоколад, nалкоголь у будь-якому виді.

Щоб nпосилити дезінтоксикацію організму, добовий об’єм випитої рідини збільшують до n2,5-3,5 л. У дієті № 5а страви подають у перетертому вигляді, кількість жирів nзменшена до 50-70 г, кухонної солі – до 10-15 г. На стіл № 5 хворих переводять після зменшення nжовтяниці та суттєвого поліпшення загального стану.

У nреконвалесценції показана дієта до повного одужання, не менше ніж 3-6 міс. nпісля виписки з лікарні. Дуже корисні продукти з великим вмістом вітамінів А, nС, К, групи В, потреба яких зростає при репаративних процесах у печінці. nХарчування реконвалесцентів має бути різноманітним і кількістю наближатись до nфізіологічної норми.

Етіотропне nлікування гострих вірусних гепатитів. При ГА і ГЕ, яким притаманний nздебільшого сприятливий перебіг і які не переходять у хронічну форму, nзастосовувати противірусні препарати не доцільно. Призначають етіотропні засоби nпри затяжному перебігу ГГВ і ГD на тлі високої активності інфекційного процесу nі реплікації збудників (наявність HBeAg, ДНК HBV, РНК HDV), в усіх випадках nгострого ГС.

Палітра nетіотропних препаратів, що застосовуються в терапії ВГ, дуже широка: nінтерферони (ІФН), пегільовані препарати інтерферону, хіміопрепарати, індуктори nендогенного інтерфероноутворення, проте ефективність лікування, на жаль, nнизька.

1. nІнтерферони.

Найбільш nефективними в лікуванні ВГ в даний час визнані інтерферони. Інтерферони (ІФН) – група автогенних nглікопротеїнів, біомеханізм дії яких пов’язаний з одночасним противірусним nефектом – активацією (депресією) клітинних генів, в результаті чого nсинтезуються білки, що інгібують синтез вірусної ДНК (РНК), і імуномодулюючим nефектом − посиленням експресії антигенів HLA на клітинних мембранах і збільшенням активності nцитотоксичних Т-клітин і природних кілерів.

ІФН nподіляються на два типи. До nпершого типу, чинному як інгібітори реплікації вірусу, який надає переважно nпротивірусну дію, відносяться 22 різних підтипи ІФН-α і 1 підтип ІФН-β. До nдругого типу, який виявляє імуномодулювальну активність, відносяться nІФН-γ.

Існує n3 імунологічно різних класу ІФН: ІФН-α, ІФН-β, ІФН-γ. До ІФН природного походження nвідносяться лімфобластоїдний і лейкоцитарний ІФН (ІФН-α), синтезовані відповідно стимульований моноцитами і nВ-лімфоцитами людини, які потім екстрагуються і очищаються, фібробластний ІФН n(ІФН-β), одержуваний з культури nфібробластів людини і Т-лімфоцитарний ІФН ( ІФН-γ). До штучно синтезованих ІФН відноситься nрекомбінантний ІФН-α, який являє nсобою високоочищений єдиний підтип ІФН-α, одержуваний по рекомбінантній молекулярній технології.

Серед nрекомбінантних ІФН виділяють ІФН-α-2а (комерційна назва препарату: Роферон nА, Hoffmann la Roche LTD, Швейцарія), ІФН-α-2b (Інтрон А, Schering Plough, nСША; Реаферон-ЄС, Вектор-Фарм, Росія), ІФН-α-2с, а також nлімфобластоідний ІФН-α (Веллферон, nGlaxo Wellcome, Великобританія). В останні роки в nклінічній практиці стали використовуватися препарати рекомбінантних ІФН-α пролонгованої дії – PEG (кон’юговані ІФН-α), виготовлені у вигляді комерційних nпрепаратів «Пегасис» (Hoffmann la Roche LTD, Швейцарія), і «ПегІнтрон» (Schering Plough, США). Пегасіс – це препарат ІФН-α-2а, з’єднаний з молекулою nполіетиленгліколю із загальною молекулярною масою 40 000 дальтон, ПегІнтрон – nпрепарат ІФН-α-2-b, об’єднаний з молекулою поліетиленгліколю з молекулярною nмасою 12 000 дальтон. Дані препарати серед усіх рекомбінантних ІФН-α володіють найбільшою противірусною nактивністю.

Рекомбінантні nІФН-α є в даний час препаратами вибору при лікуванні гемоконтактних nвірусних гепатитів. Основними nпоказаннями для лікування ними стали наявність активної вірусної реплікації, nмаркерами якої в крові є: при HBV-інфекції n- HBeAg, DNA HBV; при HDV-інфекції n- anti–HDV–IgM, RNA HDV; при HCV-інфекції n- RNA HCV.

Сприятливими nв прогностичному відношенні факторами у хворих хронічними вірусними гепатитами nB, C, D при проведенні ІФН-терапії є: невелика тривалість захворювання (менше 5 nроків), молодий вік (менше 45 років), відсутність гістологічних ознак цирозу nпечінки, низький рівень амінотрансфераз сироватки крові (не більше 3-х норм), низький вміст nзаліза в тканини печінки (менше 650 мкг / г нативної маси) і нормальні цифри nсироваткового заліза (17-22 мкмоль / л).

Протипоказаннями nпри призначенні непролонгірованних ІФН-α є: декомпенсований цироз печінки, nважкі супутні серцево-судинні захворювання, психічні захворювання, наркоманія, nалкоголізм, аутоімунні захворювання, хронічна ниркова недостатність.

Використовуються зараз nчисленні схеми лікування різних по етіології та активності вірусних гепатитів nможна підрозділити на три режими (терапія непегільованими ІФН-α):

Режим високих доз – 10 n000 000 МО щодня до одержання нормальних трансаміназ, потім 3 000 000 МО 3 рази nна тиждень протягом 6 місяців.

Режим середніх доз – 5 n000 000 МО 3 рази на тиждень протягом 2-3 місяців, потім 3 000 000 МО 3 рази на nтиждень протягом 4-12 місяців.

Режим малих доз – 3 000 n000 МО 3 рази на тиждень протягом 3 місяців.

Режим високих доз часто nзастосовується при гострій фазі перебігу вірусних гепатитів. При хронічному перебігу nпочинають з режиму високих або середніх доз, якщо мається незадовільна nпереносимість ІФН, переходять на режим малих доз.

Оцінка nефективності ІФН-терапії проводиться відповідно до тестів контролю за nлікуванням хронічних вірусних гепатитів: нормалізацією рівня трансаміназ, nусуненням маркерів фази реплікації вірусів гепатиту В, С, D і морфологічною nзміною тканини печінки до та після курсу лікування.

На тлі nпроведеної терапії рекомбінантними ІФН-α можуть спостерігатися побічні nефекти, найбільш частим з яких є грипоподібний синдром (лихоманка, озноб, головний nбіль, міалгії), що розвивається в першу або другу тиждень лікування, який може nбути зменшений, як показали клінічні спостереження, ін’єкціями ІФН-α у вечірні години. Крім того, відзначалися диспепсичні nявища, порушення сну, схуднення, слабкість, лейкопенія, тромбоцитопенія у 12% nхворих, а також розвиток тиреотоксикозу. Більшість побічних ефектів є nдозозалежними і можуть бути усунені ретельним підбором дози препарату.

Ефективність nмонотерапії непегільованими ІФН-α невисока. Тільки у третини хворих з хронічним гепатитом В і С і nу 10% хворих з HDV-інфекцією досягається стійкий позитивний відповідь на nлікування ІФН-α у звичайних дозах (відсутність реплікації вірусу, nнормальний рівень АЛТ і АСТ через 6 місяців після закінчення монотерапії ІФН-α n). У зв’язку з цим більшість авторів сьогодні поділяє думку про те, що nлікування гемоконтактний вірусних гепатитів вже не може і не повинно nздійснюватися однією тільки ІФН-терапією. Стала nочевидною необхідність одночасного використання декількох препаратів, здатних nвпливати як на різні ланки власне реплікації вірусу, так і на імунну систему в nцілому, хоча інтерферони продовжують залишатися базисним компонентом лікування. nНаприклад, у випадку виникнення рецидиву після першого курсу монотерапії ІФН-α nпередбачаються комбінації ІФН-α з ламівудином при HBV-інфекції та nІФН-α з рибавірином при HCV-інфекції з позитивним ефектом у значно більшої nчастини хворих.

В nданий час, після початку застосування в клінічній практиці рекомбінантних nІФН-α пролонгованої дії (ПЕГ-ІФН-α) відкрилися нові можливості nпідвищення ефективності лікування вірусних гепатитів. Об’єднання молекули nІФН-α з молекулою поліетиленгліколю призводить до збільшення періоду nнапіввиведення даних препаратів за рахунок зниження швидкості кліренсу. В nрезультаті збільшується тривалість дії і зменшуються коливання концентрації nПЕГ-ІФН-α у крові, що сприяє підвищенню їх противірусної активності. nПринципово важлива перевага ПЕГ-ІФН-α перед короткоживучими nрекомбінантними інтерферонами – можливість їх використання при цирозах печінки, nоскільки дані препарати не вимагають для повноцінного виведення nвисокозбереженої печінкової гемоперфузії. Крім того, пролонговані ІФН-α nволодіють меншою антигенністю, вони можуть застосовуватися у хворих з nкардіологічними захворюваннями, порушеннями функції нирок і гемоглобінопатії. nПри використанні ПЕГ-ІФН-α, порівняно з іншими ІФН-α, доза препарату n(ПегІнтрон) розраховується з урахуванням ваги кожного пацієнта. До того ж nвикористання ПЕГ-ІФН-α зручно і тим, що ін’єкція проводиться 1 раз на тиждень. nВведення здійснюється підшкірно в дозі 1,5 мкг / кг маси тіла 1 раз на 7 днів nпротягом 6-12 місяців.

2. Аналоги nнуклеозидів

Аналоги nнуклеозидів – це група засобів, що виявляють свою дію щодо геному вірусів nгепатиту.

Ламівудин n(комерційні назви препарату: Зеффікс; Епівір 3ТС, Glaxo Wellcome, nВеликобританія) є препаратом, інгібуючим РНК-залежну зворотну транскриптазу, nнеобхідну для транскрипції прегенома HBV-РНК в HBV-ДНК. Ламівудин має виражену противірусну nактивність відносно вірусу гепатиту В. Препарат знижує рівень мітохондріальної nДНК і викликає незначну мітохондріальну токсичність. Лікування ламівудином nпоказано хворим з доведеною реплікацією вірусу гепатиту В (наявність НВеАg і ДНК HBV), при підвищенні рівня активності АлАТ у 3 і більше nразів і зміні гістологічної картини в печінці, а також у пацієнтів у стадії nдекомпенсації хронічного гепатиту і цирозу печінки з зберігається реплікацією HBV.

Дітям до 12 років nламівудин призначається в дозуванні 3 мг / кг маси тіла в день, дітям старше 12 nроків у дозі 100 мг 1 раз на день, дорослим у дозі 100-300 мг на день протягом n12 тижнів.

Критеріями nефективності терапії ламівудином служать зниження концентрації HBV ДНК, nзникнення HBe Ag і поява anti-HВe, нормалізація цифр АЛТ, зменшення nпрогресування фіброзу в печінці та уповільнення переходу в цироз.

Монотерапія nламівудином переноситься добре. Побічні ефекти (нездужання, головний біль, нудота, підвищення nтемператури, лейкопенія, депресивний синдром) спостерігаються у 1-5% хворих.

Терапія nламівудином дозволяє вже через 1-3 місяці лікування домогтися придушення nреплікації і зниження рівня HBV ДНК до мінімальних значень.

Тривале n(протягом 1 року і більше) застосування ламівудину в якості монотерапії nпризводить до придушення ДНК HBV зі стійкою нормалізацією АЛТ і поліпшенню nгістологічної картини печінки за даними пункційної біопсії у 65% хворих. У решти ж 35% хворих після завершення nрічного, і навіть трирічного курсу терапії рівень HBV ДНК в сироватці крові знову підвищується, хоча і не nдосягаючи початкових значень. Крім того, при тривалій терапії ламівудином у nхворих розвивається резистентний до ламівудину штам HBV з мутаціями в YMDD зоні, ймовірність появи якого після річної терапії становить 24%, а nпісля 3 років лікування 49%. Хворі HBV-інфекцією nз наявністю мутації в YMDD зоні і nрезистентні до терапії ламівудином, за даними пілотних досліджень, можуть бути nпроліковані адефовіром, який здатний інгібувати зворотну транскриптазу nмутованого вірусу. Але без ламівудину застосовувати його не можна, так як це знову призведе nдо селекції «дикого» штаму вірусу. Крім комбінації ламівудину з адефовіром, у nхворих HBV-інфекцією з «мутованим» штамом вірусу випробовуються комбінації з nклевудіном, ентекавіром, емріцітабіном. Всі ці препарати також відносяться до nгрупи аналогів нуклеозидів і зараз знаходяться на різних етапах клінічних nвипробувань.

Фамцікловір (комерційна nназва препарату: фамвір, SmithKline Beecham Pharmateuticals, Бельгія), також є nаналогом нуклеозидів, володіє подібним з ламівудином механізмом дії, кілька nпоступаючись йому по ефективності. Він пригнічує реплікацію ДНК НВV, знижуючи nрівень ДНК НВV в сироватці крові до мінімальних визначуваних значень. Призначається в дозі 500 мг 3 nрази на день per os на 1-6 місяців. Після курсу монотерапії рибавірином тільки nу 19% хворих рівень HBV ДНК не зростає знов до вихідних значень.

Рибавірин (комерційні nназви препарату: Рибавірин, Hoffmann la Roche LTD, Швейцарія; Рeбетол, Schering nPlough, США; Веро-рибавірин, Верофарм, Росія) – це аналог гуанозіна, який nвикликає гальмування РНК-полімерази вірусу і непряме гальмування синтезу nпротеїну. Він надає вірусостатіческое дію відносно багатьох ДНК-і РНК-вірусів. Доза препарату розраховується nзалежно від ваги пацієнта і складає 800-1000-1200 мг / добу. Препарат nприймається двічі на добу перорально протягом 12-24-48 тижнів. Рибавірин є nдосить токсичним препаратом. Серед його побічних ефектів запаморочення, нудота, nдепресія, гемоліз еритроцитів. Крім того, навіть тривала монотерапія nрибавірином не призводить до елімінації вірусу. Тому рибавірин застосовується в nкомбінованій терапії з ІФН-α, що значно посилює противірусний ефект, nособливо у хворих, «неответивших» на монотерапію інтерферонами і у хворих, у nяких не вдалося досягти стійкого ефекту при лікуванні ІФН. Схема комбінованого застосування інтрону А в nпоєднанні з Ребетолом протягом багатьох років була офіційно ліцензованої схемою nлікування хронічного гепатиту С. Інтрон А призначався в дозі 3 млн МО 3 рази на nтиждень п /ш або в / м протягом 24 тижнів, ребетол – в дозі 800-1000-1200 мг / nдобу per os у два прийоми також на 24 тижні. Після курсу лікування у 40% хворих nстійко зникала HCV-РНК, знижувалася активність АЛТ і зменшувався nзапально-некротичний процес за даними пункційної біопсії печінки. Комбінована nтерапія ПЕГ-ІФН-α ПегІнтроном у дозі 1,5 мкг / кг п/ш 1 раз на тиждень у nпоєднанні з капсулами Ребетолу> 10,6 мг / кг (800-1200 мг / добу) per os nщодня протягом 6-12 місяців є новим золотим стандартом у лікуванні хронічного nвірусного гепатиту С. У пролікованих такою схемою пацієнтів, інфікованих HCV, nстійкий вірусологічну відповідь спостерігався в 72% випадків, причому в групі nHCV 2 і 3 генотипів він досягав 94%, а в групі з 1b генотипом, найбільш поширеним в Україні, зростав у кілька разів і досягав 63 n%.

Для nпацієнтів з поєднаною HBV + HCV-інфекцією розроблені схеми лікування, які nвключають застосування рекомбінантних ІФН-α (зазвичай ПЕГ-ІФН-α) nпротягом року і комбінацією аналогів нуклеозидів – ламівудину протягом 6 nмісяців, а потім рибавірину на той самий строк. При відсутності стійкого ефекту від лікування можливе nпродовження даної комбінованої терапії ще на 24-48 тижнів.

3. nІндуктори інтерферонів

Індуктори nінтерферонів є препаратами з комбінованим ефектом: етіотропним, спрямованим nбезпосередньо на вірус-збудник і імуномодулюючою, тобто корегуються порушення nсистеми імунітету. Індуктори nінтерферонів являють собою дуже різнорідне за складом сімейство високо-і nнизькомолекулярних природних і синтетичних сполук, об’єднаних здатністю nвикликати в організмі утворення власного ендогенного інтерферону. Вони індукують синтез всіх імунологічних класів nінтерферонів: α, β і γ в різних nпропорціях. Всі вони добре поєднуються один з одним, рекомбінантними nІФН-α, імуномодуляторами і хіміотерапевтичними засобами. Комбінування їх з nіншими препаратами часто призводить до потенціювання їх ефектів.

Індуктори nінтерферонів відносяться до нового покоління ліків і мають деякі переваги перед nрекомбінантними ІФН-α: індуктори інтерферонів не мають антигенів; рекомбінантні ІФН, беручи nучасть в імунних реакціях організму, стимулюють неспецифічну цитотоксичність nімуноцитів і викликають експресію молекул HLA в тих популяціях клітин, які nзазвичай не експресують ці антигени. Це може бути причиною посилення nавтоімунної відповіді організму людини; деякі індуктори інтерферону (аміксин) nмають здатність запускати синтез інтерферону в певних популяціях клітин, що має nперевагу перед поликлональной стимуляцією імуноцитів рекомбінантними ІФН; nшироко застосовуються рекомбінантні ІФН є препаратами α-інтерферону, що nобмежує їх противірусні властивості, тому що для ефективної противірусної nзахисту потрібна наявність усіх трьох класів інтерферонів, синтез яких nвикликається індукторами інтерфероногенезу; індуктори інтерферонів володіють nвласними імуномодулюючими властивостями.

На nданий момент у практичній охороні здоров’я вже застосовується більше десяти nіндукторів інтерферону природного та синтетичного походження. Частина nз них використовується для профілактики і лікування гострих і хронічних nвірусних гепатитів.

Аміксин ІС – відомий вітчизняний препарат, є першим nпероральним індуктором ендогенних інтерферонів a, b, γ. Він найбільш nповно поєднує в собі всі переваги індукторів інтерферону. Будучи поліклональних nстимулятором, аміксин викликає синтез інтерферонів 1 і 2 типів у Т-лімфоцитах, nентероцитах кишечника, гепатоцитах, проникає через гематоенцефалічний бар’єр і nіндукує інтерферон в клітинах мозку. Препарат досить токсичний. nОднак у нього відсутні мутагенний, тератогенний, канцерогенний ефекти і він не nволодіє антигенів. Важливою особливістю аміксину є що викликається ним тривала nциркуляція в організмі терапевтичної концентрації інтерферонів (50-100 ОД / мл nу сироватці крові).

Препарат випускається в таблетках по 0,125 г, по 6 або 10 nтаблеток в упаковці.

Для лікування гострої форми вірусного гепатиту В аміксин nпризначається одним курсом за схемою: у перший день – 2 таблетки по 0,125 г, nпотім через кожні 48 годин по 0,125 г (16 таблеток на курс). Для лікування nгострої форми вірусного гепатиту С аміксин призначається також одним курсом за nсхемою: у перший день – 2 таблетки по 0,125 г, потім через кожні 48 годин по n0,125 г (20 таблеток на курс).

Для лікування хронічних вірусних гепатитів В, С, В + С nаміксин призначається за схемою: у перший день – 2 таблетки по 0,125 г, потім nчерез кожні 48 годин по 0,125 г – початкова фаза лікування (20 таблеток), потім nслідує фаза продовження – по 0,125 г 1 раз на тиждень на 10-20 тижнів (при HBV nзагальна кількість становить 30 таблеток, при HСV і при HBV + HСV – 40 nтаблеток).

Циклоферон – метілглюкаміновая сіль карбоксиметилакридона, nє синтетичним аналогом природного алкалоїду Citrus Grandis. Він має nпролонговану противірусною, протизапальною та імуномодулюючу дію. Циклоферон nздатний викликати утворення α-, β-і nγ-інтерферонів в nорганізмі. Препарат випускається у вигляді 12,5% стерильного водного розчину в nампулах по 2 мл, а також у вигляді порошку в ампулах або флаконах по 0,25 г nактивної речовини. В упаковці міститься 5 ампул або флаконів.

Циклоферон ефективний відносно вірусів гепатиту А, В, С, D, nЕ, кліщового енцефаліту, герпесу, цитомегаловірусної інфекції, ВІЛ-інфекції та nін З успіхом застосовується для лікування хламідіозу, в комплексній терапії nреактивного і ревматоїдного артриту. Циклоферон вводиться в / в або в / м 1 раз nна добу в дозі 2 мл – 250 мг на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 день курсу лікування. У nгострий період захворювання в перший день додатково призначається одна в / в nабо в / м ін’єкція 4 мл – 500 мг. Для закріплення ефекту можливе повторення nкурсу лікування. Схеми лікування гепатитів: гепатит А – курс лікування 23 дні n(на курс 10 ін’єкцій), гостра фаза гепатиту В-курс лікування 23 дні (на курс 10 nін’єкцій), хронічні гепатити В і С – лікування протягом 70 днів (3 курси по 10 nін’єкцій по 4 мл – 500 мг в / в).

Кагоцел – препарат природних індукторів інтерферонів, який nналежить до низькомолекулярних поліфенолів, похідних госиполу. Він викликає nпідвищення рівня ендогенного інтерферону в крові, печінці, селезінці, нирках, nлімфоїдних органах. Кагоцел nзастосовується при гепатитах, кліщовому енцефаліті, сказі, грипі, ГРВІ. Вводиться в / м, п / о.

3. Імуномодулятори зі здатністю індукції nендогенних інтерферонів

Цитокіни-інтерлейкіни

Рекомбінантний дріжджовий ІЛ-2 людини – РОНКОЛЕЙКІН, є nповним структурним і функціональним аналогом ендогенного ІЛ-2, і володіє тим же nспектром функціональної активності. Для лікування хронічного nвірусного гепатиту С РОНКОЛЕЙКІН вводять по 500 000 МО в / в крапельно 2-3 рази nна тиждень протягом 8 тижнів. Після курсу монотерапії Ронколейкіном нормальні nбіохімічні показники і негативна ПЛР спостерігаються у 40% пацієнтів.

Тимозин-α – пептид, що складається з 28 амінокислот, nздатний модифікувати імунну відповідь організму людини. Використовується nв клінічній практиці для лікування «дикого типу» (HBeAg +) HBV-інфекції. nПризначається 1 мг тимозин-α 2 рази на день nна 6-12 місяців. Однак більш доцільно комбіноване лікування тимозин-α у nдозі 1мг 2 рази на день і лімфобластоідний ІФН-α у дозі 3 000 000 ОД 3 nрази на тиждень. Після курсового лікування в 1 рік ефективність терапії nстановить 40-73%.

Зараз nосновними противірусними препаратами для лікування ВГ є α-інтерферони, nзокрема, його рекомбінантні (лаферон (табл. Схеми лаферонотерапії), реаферон, реальдирон, nінтрон А, роферон, віферон) і нативні (людський лейкоцитарний інтерферон, nвелферон) препарати. Інтерферони мають виражену противірусну, nімуномодулювальну, а також антипроліферативну дію, сповільнюють розвиток nпечінкового фіброзу. Мета інтерферонотерапії – елімінація вірусу nабо пригнічення його реплікації, що сприяє одужанню чи ремісії, зменшує nзаразність хворого, запобігає фіброгенезу або уповільнює його, а також знижує nризик розвитку цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми.

Тривалий nкурс терапії ІФН і високі його дози зумовлюють розвиток побічних ускладнень; у n10 % хворих через ускладнення відмовляються від лікування. На початку терапії nвідзначається грипоподібний синдром з гарячкою, ознобом, ломотою у м’язах, nсуглобах, болем голови, нудотою, зниженням апетиту, швидкою втомлюваністю, порушенням nсну. Ці явища виникають, як правило, через 1-4 год після ін’єкції ІФН і nтривають декілька годин. Їх можна уникнути, прийнявши антипіретик (краще n0,5-1,0 г парацетамолу) перед ін’єкцією, отримуючи її на ніч або розділяючи nдобову дозу на два прийоми. Після 3-5 ін’єкцій зазначені явища зникають.

Серйознішими nє побічні ефекти, що виникають пізніше: анорексія, діарея, прогресуюча втома, nпорушення психічного статусу (відчуття тривоги, підвищена збудливість, nдратливість). Описані випадки розвитку депресії чи делірійного стану зі nсуїцидними спробами, епілептичні напади. Можливий розвиток автоімунного nтиреоїдиту, цукрового діабету, автоімунного гепатиту, пригнічення гемопоезу n(тромбоцитопенія, лейкопенія, нейтропенія), алопеції.

Лікування nІФН проводиться під контролем кількості еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів у nкрові – протягом першого місяця лікування щотижня, у подальшому – n1 раз у місяць. У разі значного зменшення кількості лейкоцитів і/чи тромбоцитів nдозу ІФН необхідно зменшити вдвічі чи навіть пропустити 1-2 ін’єкції. Одночасно nпризначають препарати, що стимулюють гемопоез (нуклеїнат натрію, метилурацил nтощо).

Протипоказаннями nдо інтерферонотерапії є: декомпенсований цироз печінки (асцит в анамнезі), nтромбоцитопенія менше 50000 в 1 мм³, лейкопенія менше 1500 в 1 мм³, nпсихічні розлади, автоімунні хвороби (тиреоїдит Хашимото, системний червоний nвовчак), наявність антинуклеарних чи антимітохондріальних антитіл, алкоголізм nта інші наркоманії, коінфекція вірусом імунодефіциту людини (чутливість до ІФН nрізко знижується).

ІФН і nхіміопрепарати застосовують також при тяжкому перебігу ВГ (при наявності nмаркерів активної вірусної реплікації) зі загрозою розвитку гострої печінкової nнедостатності, особливо з появою ознак гепатогенної енцефалопатії. Добову дозу nα-ІФН збільшують до 10 млн MО щодня. При ГВ краще використовувати nхіміопрепарати у зв’язку з небезпекою стимуляції інтерферонами nімунопатологічних процесів, що лежать в основі розвитку гострої печіночної nнедостатності.

Патогенетичне nлікування. При легкому перебігу гострих ВГ медикаментозне лікування повинно nбути мінімальним. Хворим рекомендують пити до 2,5-3 л рідини за добу, nпризначають ентеросорбенти (силлард П, атоксіл, ентеросгель, поліфепан тощо) за n1,5-2 год до або після їжі, полівітамінні препарати (дуовіт, мульти-табс, nюнікап тощо). При середньотяжкому перебігу за значної інтоксикації доцільне nпарентеральне застосування дезінтоксикаційних середників: внутрішньовенно nвводять 5 % розчин глюкози, розчин Рінгера з аскорбіновою кислотою, комбінують nз препаратами калію та інсуліну (поляризуюча суміш). При тяжкому перебігу ВГ nпоказані реамберин, реополіглюкін, реосорбілакт, кріоплазма, альбумін, суміші nамінокислот (гепасол, геп 10 тощо). Ефективною є гіпербарична оксигенація.

Призначення nглюкокортикостероїдів у більшості випадків ВГ є неприпустимим. Показання для їх nзастосування обмежені: фулмінантний гепатит, дуже тяжкий перебіг ВГ із загрозою nвиникнення печінкової коми, гепатогенна прекома і кома, автоімунний гепатит.

У nгострому періоді ВГ застосовують препарати, які покращують обмінні процеси в nгепатоцитах – рибоксин, калію оротат. У зв’язку з нудотою, nблюванням призначають регулятори моторики травного каналу – церукал, nметаклопрамід, мотиліум, препульсид. За ознак зовнішньосекреторної nнедостатності підшлункової залози доцільно застосовувати ферментні препарати – nпанкреатин, мезим-форте, трифермент, панкурмен, панкреатин, креон 10-12 днів.

При nвираженому холестатичному синдромі застосовують ентеросорбенти, препарати nурсодезоксихолевої кислоти (урсохол, урсофальк), гептрал (до 1-3 міс.). nНеобхідно додатково призначати жиророзчинні вітаміни А та Е. В їжу доцільно nвживати більше овочів у вигляді салатів з рослинними оліями.

У nгострому періоді ВГ засоби з холеретичними (алохол, фебіхол, фламін, відвар nжовчогінних трав тощо) властивостями протипоказані, їх застосовування можливе nпісля відновлення прохідності жовчних шляхів, у реконвалесценції. Препарати nхолекінетичної дії – nсорбітол, сульфат магнію, мегабіл – досить часто призначають у гострий період ВГ, оскільки вони nне тільки усувають спазми сфінктерів жовчовивідних шляхів, не посилюючи синтез nжовчі, але й мають виражену послаблюючу дію, в результаті чого зменшуються nпрояви холестазу і кишкової автоінтоксикації.

При тяжкому перебігу ВГ доцільне застосування синтетичного nдисахариду лактульози (дуфалак, нормазе), який впливає на синтез і виведення з nорганізму низькомолекулярних сполук азоту.

За nнаявності вираженого цитолітичного синдрому при ГА і ГЕ призначають nгепатопротектори (силібор, карсил, легалон, гепабене, антраль тощо), однак у nгострому періоді ГГВ і ГГD вони протипоказані, так як сприяють хронізації. nЗастосовують їх лише в реконвалесценції. Курс лікування триває 1-3 міс і довше. n

При nГГВ після зменшення інтоксикації застосовують імунотропні засоби (метилурацил, nтималін, тактивін тощо). n

У 5-20 n% реконвалесцентів утримується гіпербілірубінемія. Для корекції пігментного nобміну, а також при синдромі Жильбера використовують фенобарбітал по 0,05 г nдвічі на день протягом 10-14 днів разом з ціанокобаламіном або кордіамін по n20-25 крапель 3 рази на день до двох тижнів чи седуксен. Призначають препарати nурсодезоксихолевої кислоти (урсохол, урсофальк, урсосан), а також гептрал.

Етіотропна nтерапія хронічних вірусних гепатитів (мал. 27). Основним nпоказанням для застосування ІФН є реплікація вірусів. Ефект від терапії nвдається отримати лише у 40-50 % хворих.

Мал. 27. Показання для лікування хворих на HCV-інфекцію.

До nпочатку ІФН-терапії необхідно визначити так звані «прогностичні фактори», що nдають можливість передбачити ймовірність відповіді на терапію та підібрати nадекватну дозу і курс лікування (мал. 28). Сприятливими прогностичними nфакторами є: недовга тривалість хвороби, не мікст-гепатит, необтяжений nпреморбідний фон, жіноча стать, молодий вік (до 45 років), відсутність ознак nвираженого холестазу, цирозу печінки, низький вміст заліза і рівень РНК HCV, nДНК HBV і РНК HDV у сироватці крові, не 1b генотип HCV, значне підвищення nактивності АлАТ при ХГВ і незначне – при ХГС, nвідсутність побічної дії ІФН. До лікування ІФН здебільшого резистентні ті, хто nінфікований мутантним HBVе-штамом і 1в генотипом HCV. У хворих з високою nактивністю реплікації вірусу терапія менш ефективна і вимагає більших доз nпрепаратів.

n

1	2
3	4
5	6
7		8
9		10
11		12

Мал. 28. Постулати противірусної терапії ХГС.

Тривалість стабільної nремісії характеризує ефективність ІФН-терапії. Якщо рецидив не настав через 6 nміс. після курсу лікування, то ймовірність його виникнення в подальшому мала. nКоли стійкої відповіді не досягнуто і виникає рецидив, проводять повторний курс nлікування. При неповній відповіді або її відсутності проводять корекцію дози nІФН або використовують комбіновані схеми лікування.

При хронічному ГВ nпризначають рекомбінантний пегільований інтерферон (пегінтрон чи пегасис) чи nлінійний ІФН по 5 млн МО щодня чи по 10 млн MО 3 рази в тиждень протягом 4-6 nміс. У хворих, інфікованих мутантним HBVe-штамом, доцільно застосовувати nпрепарати ІФН протягом 12 міс. При хронічному nГD ІФН застосовують дозою 9-10 млн MО 3 рази в тиждень ще протягом 1 nроку після нормалізації рівня амінотрансфераз. Ефективними nє також телбівудин (себіво), ламівудин (зеффікс).

ПАТОГЕНЕТИЧНА nТЕРАПІЯ ХВОРИХ

НА ХРОНІЧНІ nВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

Ключовими моментами у патогенетичному лікуванні хворих на nХВГ можна вважати призначення препаратів з гепатопротекторною, nдезінтоксикаційною та імунокорегуючою дією. Також вельми доцільним слід вважати nзастосування фітопрепаратів з урахуванням їхньої «м’якої» дії на організм nхворого.

До гепатопротекторів відносять групу nпрепаратів, що підвищують стійкість печінки до впливу токсичних факторів, nсприяють відновленню її функцій при різноманітних ушкодженнях. Як відомо, гепатопротекторна дія є композіційним nпоняттям, що включає мембраностабілізуючий, антитоксичний, протизапальний, nантиоксидантний, гіпоамініємічний, жовчогінний та інші ефекти. Основною nфункцією гепатопротекторів є захист печінки від ушкоджуючого впливу nрізноманітних чинників. Група гепатопротекторів включає в себе препарати, до nскладу яких входять есенціальні фосфоліпіди – ЕФЛ (есенціале форте, ліволін nфорте, лівенціале форте та інші), препарати, nщо містять амінокислоти (гепасол, глутаргін, орнитін, цитраргінін, метіонін, та nінші),  синтетичні препарати (антраль, nтіотріазолін, глутоксім та інші), препарати, які містять у своєму складі жовчні nкислоти (урсодезоксихолеву кислоту (УДХК) – урсолізин, урсофальк та інші), препарати nрослинного походження (карсил, силібінін, білігнін, хофітол, лів-52, гепабене, nгепатофальк, гепатофіт та інші), засоби тваринного походження (гепадиф, ербісол, сирепар, вігератин та nінші),  гомеопатичні препарати (гепар композитум, розторопша композитум та інші). n

Глутаргін за хімічною структурою складається з двох nамінокислот (L-глутаміну та L-аргініну). При лікуванні nхворих на  ХВГ початкова nдоза глутаргіну може складати 20-30 мл 4% розчину двічі на добу протягом 7-10 nднів при тяжкому перебігу ураження печінки та 5-7 днів – при середньотяжкому. В подальшому nпрепарат призначають усередину в дозі 0,75 г 3 рази на добу, причому прийом nглутаргіну рекомендується і після виписки із стаціонару, в амбулаторних умовах.

Антраль n– оригінальний синтетичний препарат вітчизняного виробництва, створений на nоснові координаційної сполуки алюмінія з амінокарбоновою кислотою, який nхарактеризується високим рівнем та пролонгуванням  лікувального nефекту, а також низькою токсичністю та відсутністю виражених побічних ефектів. nАнтраль призначають по 0,2 г 3 рази на день nусередину протягом 25-30 діб поспіль.

При ХВГ гепадиф призначають по 1 флакону у 5% nрозчині 400,0 глюкози внутрішьовенно крапельно 1 раз на добу на протязі 7-10 nдіб, далі по 2 капсули 3 рази на день протягом 30-40 діб поспіль.

Урсолізин містить в своєму складі в якості діючого nкомпонента УДХК. УДХК – це третинна нетоксична жовчна кислота, що володіє гепатопротекторним, холекинетичним, nлітолітичним, гіпохолестеринемичним та антиоксидантним ефектами. nВстановлено, що УДХК позитивно впливає на біохімічні параметри оксидативного nстресу, зменшує активність ліпопероксидації  та покращує nліпідний спектр крові. Слід підкреслити, що УДХК є єдиним гепатопротектором, гепатозахисна активність nякого встановлена методами доказової медицини, причому урсолізин ефективний nнавіть при наявності у хворих чітко вираженого холестатичного компоненту. Хворим на ХВГ доцільно призначення nурсолізина по 1 капсулі (300 мг) 3 рази на день протягом 30-40 діб поспіль.

Дезінтоксикаційна терапія при ХВГ є важливою ланкою nлікування хворих з даною патологією. Клінічний досвід показує, що одним з nефективних детоксикуючих засобів є реамберин, який призначають nвнутрішньовенно крапельно повільно по 400 мл 1-2 рази на день на протязі перших n3-х днів лікування, у подальшому по 400 мл 1 раз на день ще на протязі 5-7 днів в залежності від тяжкості nпатологічного процесу.

До nкомплексу лікувальних засобів з метою детоксикації доцільно також включати nентеросорбенти. Внаслідок сорбції різноманітних токсичних субстанцій, nпроведення курсу лікування з використанням ентеросорбентів істотно зменшує nтоксичне навантаження на екскреторні органи, в першу чергу на печінку і нирки. nВстановлено, що кремнеземні ентеросорбенти не всмоктуються і не мають тому nвласної фармакодинаміки, проте роблять потужну дистантну (системну) позитивну nдію на внутрішнє середовище організму, пригнічують надмірно виражену системну nзапальну реакцію, сприяють компенсації порушень показників імунної системи і nпокращують функціональну активність внутрішніх органів.

При nХВГ атоксіл призначають у вигляді суспензії для внутрішнього застосування. nВміст 1-2 пакетів-саше (2-4 г) ретельно розмішують у 50-100 мл (1/4-1/2 nсклянки) нейтральної негазованої теплої кип’яченої води до утворення однорідної nсуспензії. Рекомендована добова доза препарата становить 12 г, при необхідності nдозу препарату збільшують збільшують до 24 г на добу, її  розподіляють на n3-4 прийоми. Курс лікування – 7-10 діб поспіль.

Враховуючи nзначну роль імунологічних порушень у розвитку ХВГ, до комплексу лікувальних nзасобів доцільно включати препарати з  імуноактивною дією. Таким є nсучасний імуномодулятор поліоксидоній. При ХВГ поліоксидоній доцільно призначати по nвнутрішньом’язово по 6 мг 1 раз на добу три дні поспіль, потім по 6 мг через nдень ще 5–7 ін’єкцій. 

Препарат екстра nербісол такоє являє собою імуноактивний препарат, що містить низькомолекулярні nнебілкові природні  органiчні сполуки у комплексі з глікопептидами, nнуклеотидами та амінокислотами. Препарат має імунокоригуючу дію і при порушеннях імунного стану сприяє nйого нормалізації внаслідок активації Т-лімфоцитів, Тh1-хелперів і Т-кілерів, nщо важливо для відновлення балансу між клітинним та гуморальним імунітетом. nРепаративна дія починає розвиватися на 2-3 добу лікування, а гепатопротекторний nефект проявляється після 2-3 ін’єкцій препарату. Препарат позбавлений nалергенних, тератогенних, мутагенних і канцерогенних властивостей, а також, nкумулятивної токсичності.

Хворим на ХВГ екстра ербісол nпризначають по 2 мл внутрішньом’язово 2 рази на добу  протягом 25-30 діб nпоспіль.

Нуклеїнат – це nвітчизняний імуноактивний препарат природнього походження, діючою речовиною nякого є екстракт дріжджової РНК високого ступеня очищення, що володіє значною nбіологічною активністю та оказує виражену імунотропну дію. Встановлено, що нуклеїнат є істинним nімуномодулятором, який поперед усього позитивно впливає на клітини фагоцитарної nсистеми й природні кілери (NK-клітини). nПри ХВГ нуклеїнат приймають усередину по 0,5 г (2 капсули) 3-4 рази на день nпісля вживання їжі протягом 3-4 тижнів поспіль.

Значну роль у nпитаннях патогенетичного лікування та медичної реабілітації хворих на ХВГ nвідіграють препарати рослинного походження, зокрема, на основі екстрактів з листя артишоку nколючого (Гепар-ПОС, артихол, хофітол, цинарікс та інш.). Гепар-ПОС – сучасний лікарський засіб рослинного nпоходження, який містить у своєму складі екстракт артишоку польового. Гепар-ПОС призначають по 1 капсулі (400 мг) 3 рази на добу nвідразу від вживання їжі протягом 40-60 діб поспіль.

Бонджигар – це комбінований фітозасіб, до складу якого входить nзбалансоване по фармакологічній дії сполучення лікарських рослин, внаслідок чого цей фітопрепарат володіє гепатопротекторними nта антиоксидантними властивостями, протизапальною дією, покращує функціональний nстан печінки та відтік жовчі з жовчного міхура, сприяє знешкодженню хімічних nтоксинів, захищає клітини печінки від дії токсичних речовин. Бонджигар nефективний при гострих та хронічних захворюваннях печінки різного генезу, nжировій інфільтрації паренхіми печінки, ураженнях печінки внаслідок дії nгепатотоксичних препаратів,  а також при наявності системних інфекцій. Призначають по 2 капсули 3 рази на nдень протягом 30-40 діб поспіль.

Для nлікування хворих на ХГС з явищами внутрішньопечінкового холестазу nвикористовують препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) – урсохол, nурсофальк, хенофальк, таурофальк (мал. 29) як доповнення до інтерферонів.

n

3	4
5	6
7	8
9	10
11

Мал. 29. Основні механізми дії препаратів УДХК.

Суттєве nзначення в лікуванні хворих на ВГ мають імунотропні препарати: інтерлейкін-1 n(беталейкін), інтерлейкін-2 (ронколейкін), тимозин-α1 (задаксин), тимоген, nа також індуктори ендогенного інтерфероноутворення – аміксин, nциклоферон повторними курсами. Імунотропні препарати необхідно призначати під nконтролем показників імунограми.

При nавтоімунному гепатиті препарати рекомбінантного інтерферону протипоказані, nпризначають імунодепресанти і глюкокортикостероїди.

Сучасні підходи до лікування хворих nна ХГС

з наявністю позапечінкових проявів

На nсьогодні роль HCV як провідного етіологічного чинника є доказаною (виявлення nHCV-RNA в уражених тканинах, висока частота виявлення при HCV-інфекції) в nрозвитку змішаної кріоглобулінемії (КГЕ) та обумовленого нею КГЕ-васкуліту. nТому в лікуванні цих хворих обґрунтовано вирішення питання щодо призначення ПВТ n(інтерферон або пегінтерферон в комбінації з рибавірином) за загальноприйнятими nсхемами.

На ефективність nпротивірусного лікування хворих на ХГС зі змішаною КГЕ негативно впливає nвисокий рівень криокриту та наявність клінічних ознак КГЕ-васкуліту. При цьому ПВТ найбільш ефективна за умов початкових nпроявів КГЕ-васкуліту (тріада Мельтцера: слабкість, артралгії, пурпура). Найбільш nрезистентні до цього лікування хворі з ураженням нирок й периферичної нервової nсистеми в рамках HCV-асоційованого КГЕ-синдрому. Однак слід зазначити, що на nтлі ПВТ можливі загострення КГЕ-васкуліту, насамперед це стосується ураження nнирок, нейропатії та виразково-некротичного васкуліту. Крім цього, на тлі nетіотропного лікування хворих на ХГС з наявністю біохімічних ознак змішаної nКГЕ, можлива й маніфестація клінічних проявів HCV-асоційованого КГЕ-васкуліту. nВ ряді випадків етіотропне лікування хворих на ХГС з наявністю змішаної КГЕ nслід поєднувати із патогенетичними засобами.

В nпатогенетичному лікуванні КГЕ-васкуліту на сьогодні особливу увагу приділяють nзастосуванню ритуксимабу – химерних моноклональних антитіл, які nспецифічно зв’язуються із трансмембранним антигеном CD20 на поверхні nВ-лімфоцитів, обумовлюючи комплемент- й антитілозалежну цитотоксичність, а nтакож індукцію апоптозу лімфоцитів. Ритуксимаб може бути застосований в якості терапії першої nлінії у хворих з HCV-асоційованим КГЕ-васкулітом, при цьому позитивна динаміка nщодо регресу проявів КГЕ-нефриту, невропатії, виразково-некротичного васкуліту nдосягається при тривалому, протягом 18 місяців, лікуванні.

Призначення nімуносупресантів (глюкокортикостероїди, цитостатики) в поєднанні nз плазмоферезом є необхідним при швидко прогресуючому перебігу nHCV-асоційованого КГЕ-васкуліту та розвитку станів, що загрожують життю nпацієнтів: при генералізаваному васкуліті з ураженням судин нирок, легень, nшлунково-кишкового тракту, периферичної нервової системи з розвитком моторних nпорушень, шкіри з розвитком виразково-некротичного васкуліту, головного мозку.

В сучасній літературі nнемає єдиних рекомендацій щодо етіопатогенетичного лікування пацієнтів з nHCV-асоційованою КГЕ та пов’язаними з нею симптомами, проте різні дослідники nпропонують ті чи інші критерії призначення лікування, спрямованого як на nпригнічення вірусної реплікації, так і на зменшення імунного запалення.

Ряд авторів пропонують nподібну стратегію лікування хворих на ХГС з наявністю змішаної КГЕ:

·       nпри легкому та nсередньотяжкому перебігу захворювання (пурпура, артралгії, полінейропатія) nрекомендована ПВТ (пегільований інтерферон альфа в поєднанні з рібавирином);

·       nпри тяжкому перебігу n(прогресування ураження нирок, шкірні язви) рекомендовано призначення ПВТ на nтлі лікування ритуксимабом;

·       nпри погрожуючих життю nстанах (швидко прогресуючий нефрит, залучення в процес легень, nшлунково-кишкового тракту) призначаються імуносупресивні засоби (стероїди, nциклофосфамід), плазмаферез та/або ритуксимаб.

При зниженні активності nваскуліту рекомендується зменшення доз імуносупресантів, спроба їх скасування nта вирішення питання щодо можливості проведення ПВТ.

На відміну від цих nрекомендацій, Schamberg N.J. et al., 2007 вважають, що ПВТ може бути призначена nлише в період ремісії HCV-асоційованого КГЕ-васкуліту. За наявності ж клінічних nознак останнього автори пропонують:

·       nпри nсередньотяжкому перебігу (пурпура, артралгії, периферична сенсорна nполінейропатія) слід призначати низькі дози стероїдів;

·       nза nнаявності більш тяжких проявів васкуліту (шкірні язви, моторна полінейропатія, nгломерулонефрит) слід призначати високі дози стероїдів, плазмаферез, а при nвідсутності ефекту циклофосфамид.

В nостанні роки з’являються повідомлення щодо ефективності застосування інших nімунотропних засобів, зокрема рекомбінантного інтерлейкіну-2. В дослідженні продемонстровано nефективність інтерлейкіну-2 в лікуванні хворих з HCV-індукованим КГЕ-васкулітом, nякі не відповіли на попередню ПВТ та лікування ритуксимабом, й не мали показань nдо призначення імуносупресивних засобів. Рекомбінантний інтерлейкін-2 автори nпризначали за оригінальною методикою: по 1,5 млн ОД щоденно протягом 5-ти діб, nв подальшому три курси кожний тривалістю 5-ть днів по 3 млн ОД на добу на 3, 6 nта 9 тижні лікування.

Серед nметодів імунотропної терапії авторами запропоновано новий спосіб лікування nхворих на ХГС з проявами системного васкуліту, пов’язаного зі змішаною КГЕ, nшляхом внутрішньошкірної імунізації автолейкоцитами, який nможе бути застосований самостійно, або в комплексній терапії.

Досвід застосування ербісолу (комплекс nприродних небілкових низькомолекулярних органічних сполук негормонального nпоходження, отриманих з ембріональної тканини тварин) в комплексному лікуванні nхворих на ХГС з наявністю змішаної КГЕ свідчить про ефективність препарату щодо nрегресу клінічних проявів КГЕ-синдрому та зниження рівня кріоглобулінів в nсироватці крові.

При ХГС є чимало nпатогенетичних аспектів, що обумовлюють ураження ендотелію. З одного боку, nпевну роль відіграє розвиток HCV-асоційованого nКГЕ-васкуліту, що пов’язане з відкладанням в їх стінці імунних депозитів, nосновою яких є кріоглобуліни. З іншого боку, доказана можливість низького рівня nреплікації HCV в деяких тканинах нелімфоїдного походження, в тому числі в nендотелії судин. Тому в лікуванні хворих на ХГС з ПП проявами, зокрема зі nзмішаною КГЕ, патогенетично обґрунтованим й ефективним є застосування препарату nз ангіопротекторною дією − L-аргініну. nЗа результатами наших досліджень ендотеліальна дисфункція реєструється більш nніж у половини хворих на ХГС, поєднуються із низьким вмістом L-аргініну в nсироватці крові, та відіграє

За nнаявності клінічних ознак HCV-асоційованого КГЕ-васкуліту в комплекс nпатогенетичного лікування слід включати засоби для корекції порушень nмікроциркуляції, зокрема пентоксифілін, при необхідності гепарин, ксантинолу nнікотинат.

При nвиборі гепатопротективного препарату, на наш погляд, особливу увагу слід nзвернути на засоби, що володіють комплексною дією, зокрема препарати nурсодезоксихолевої кислоти (УДХК). За даними літератури, прогресування nваскуліту тісно пов’язано з прогресуванням фіброзу печінки. У більшості хворих nсудинна пурпура вперше з’являється або часто рецидивує на стадіях фіброзу nпечінки F 3-4. При цьому, як правило, відсутній зв’язок між загостренням nсудинної пурпури та активністю вірусної інфекції. Призначення УДХК робить nпозитивний вплив не тільки на біохімічні показники цитолізу і холестазу, але й nпозитивно впливає на співвідношення сироваткових маркерів фиброгенеза і nфибролиза.

У nвідновний період часто спостерігається астенічний синдром – дратівливість, nслабкість, швидка втомлюваність, розлади сну, вегетативні порушення, зменшення nінтересу до навколишнього світу, помисливість. У таких випадках виникає nнеобхідність психологічного впливу, застосування седативних засобів. Перш за nвсе треба нормалізувати сон хворого, призначивши снотворні з найменшим nгепатотропним впливом. Хорошу дію мають настій коренів валеріани, трави кропиви nсобачої, чебрецю, броміди, а у важчих випадках – еленіум, седуксен, реланіум, nбарбітурати.

У хворих на вірусні гепатити у період реконвалесценції nчасто буває пригніченою секреторна функція печінки, підшлункової залози, nтравного каналу. Зокрема, в жовчі визначається дефіцит холатів, у nпанкреатичному соку – недостатня кількість амілази, ліпази, трипсину, в шлунку n– соляної кислоти і пепсину, в тонкій кишці – ентерокінази, дисахаридаз, що nпогіршує засвоєння їжі. Клінічне таке погіршення проявляється відрижкою, nметеоризмом, розладами випорожнень, змарнінням. Все це є підставою для nпроведення замісної терапії. Широко застосовують засоби, які містять жовч і nжовчні кислоти: алохол, холензим. Добре зарекомендував себе фестал, до складу nякого входять панкреатичні ферменти, суха жовч і геміцелюлоза; дають його протягом 2-3 тиж. При nвикористанні фесталу швидше відновлюється апетит, зникає метеоризм, nнормалізуються розміри печінки і її функція, завдяки чому скорочуються терміни nлікування і поліпшується перебіг реконвалесценції. Подібний ефект мають nпанзинорм-форте – комплекс травних ферментів шлунка і підшлункової залози, nекстракт жовчі, амінокислоти; панкурмен і панкреатин, що містить головним чином nтрипсин і амілазу.

Застосування nліпотропних засобів виправдано лише при супутніх гепатозах з жировою nінфільтрацією печінки, які виникають переважно при алкогольному ураженні nпечінки, цукровому діабеті, неспецифічному виразковому коліті, тиреотоксикозі, nожирінні, при довготривалому лікуванні глюкокортикоїдами. Ліпотропну дію мають nсир, ліпоєва кислота (берлітіон), ліпамід, кальцію пангамат.

Лікування nреконвалесцентів вірусних гепатитів з ураженням жовчних шляхів проводять nзалежно від порушень. При гіпотонічній дискінезії показані тонізуючі засоби – nпантокрин, алое, китайський лимонник, женьшень; холекінетики – магнію сульфат, nсорбіт, ксиліт, пітуїтрин, оливкова олія, беззондові тюбажі, мінеральні води з nвисокою мінералізацією – єсентуки № 17, арзні; гальванізація ділянки жовчного nміхура з катода при силі струму 20-25 мА, дощовий або віяловий душ, вуглекислі nванни з низькою температурою (33-34 °С). При нестачі в організмі nхолецистокініну – панкреозиміну (при супутньому дуоденіті) можна застосовувати nпрепарат цього гормону з лікувальною метою внутрішньовенно 1 раз у 2 дні по n0,5-1,0 ОД на 1 кг маси тіла. Курс лікування 15-30 ін’єкцій.

При nгіпертонічній дискінезії ефективні седативні засоби – корені валеріани, калію nбромід, еленіум, седуксен, спазмолітики – но-шпа, фенікаберан, танацехол, nбаралгін, атропін, еуфілін, папаверин, платифілін; холеретики – алохол, nхолензим, відвар квіток безсмертника, кукурудзяних рилець, плодів шипшини; nтеплові процедури – грілка на праве підребер’я, діатермія, індуктотермія, nгрязьові та озокеритові аплікації, маломінералізовані води – єсентуки № 4, 20, nнафтуся, слов’янівська, миргородська, електрофорез папаверину, платифіліну, nультразвук, електрофорез хлориду кальцію і брому у вигляді гальванічного nкомірця за Щербаком, хвойні ванни з індиферентною температурою (36-37 °С).

Призначаючи nмінеральні води, необхідно врахувати кислотність шлункового соку. Хворим з nнормальною кислотоутворюючою функцією шлунка рекомендується пити мінеральну nводу за 30-40 хв до прийому їжі, зі зниженою – за 10-20 хв повільно, маленькими nковтками, з підвищеною – за 1,5-2 год до їди, швидко, великими ковтками. Перед nвживанням мінеральну воду підігрівають до кімнатної температури і звільняють nвід газу.

Фітотерапія nдає ефект лише при тривалому застосуванні. Слід враховувати, що відвар квіток nбезсмертника поряд з жовчогінною дією підвищує кислотність шлункового соку, а nвідвар кукурудзяних рилець знижує апетит. Жовчогінні властивості мають nласкавець золотистий, пижмо звичайне, м’ята перцева, бобівник трилистий, nнасіння коріандру посівного.

У nвипадку холециститу показані хіміотерапевтичні препарати. При легкому перебігу nможна обмежитись двотижневим курсом нікодину, в разі значних змін лікують nантибіотиками або нітрофурановими препаратами. При виборі антибіотиків слід nвраховувати чутливість до них мікрофлори жовчі, ступінь потенціювання nактивності антибіотика жовчю хворого, здатність препарату створювати в жовчі nбактерицидну концентрацію і переносність його організмом.

Важливою nумовою успішного лікування і профілактики захворювань жовчних шляхів є санація nвогнищ хронічної інфекції, раціональне харчування, правильна організація праці nта відпочинку. Відсутність ефекту від проведеного в поліклініці лікування і nпогіршення стану – поява жовтяниці, збільшення печінки і селезінки, стабільно nнеблагополучні результати функціональних проб – служать серйозними показаннями nдо повторної госпіталізації.

У nкомплексній терапії реконвалесцентів ВГ важливе місце відводиться лікувальній nфізкультурі. Показаннями до її проведення є виражений астеновегетативний nсиндром, ураження жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, післягепатитна nгепатомегалія, формування хронічного ВГ без ознак печінково-клітинної nнедостатності.

Лікувальна фізкультура nповинна бути спрямована на покращання кровопостачання печінки, жовчовиділення, nзменшення застійних явищ у гепатобіліарній системі, нормалізацію функції nнервової і серцево-судинної систем. Застосовуються вправи для черевного пресу і nдіафрагми, які забезпечують «масаж» печінки і жовчних протоків.

Виправдав nсебе принцип етапного лікування: стаціонар-поліклініка-санаторій. З курортів nслід радити Миргород, Трускавець, Східницю, Моршин. Можна направляти хворих до nсанаторію безпосередньо зі стаціонару. Хворим із синдромом печінково-клітинної nнедостатності (в період одужання він зустрічається рідко – у 3 %) курортне nлікування протипоказано. n

Розроблено nряд комплексів курортної терапії хворих в ранньому періоді реконвалесценції nзалежно від клінічних особливостей захворювання і супутньої патології. Перший nлікувальний комплекс — найбільш щадний — показаний після тяжкої форми ВГВ із nзатяжним перебігом, вираженими астеноневротичними порушеннями та іншими nзалишковими явищами (підвищення активності АлАТ, але не більше 2,5 ммоль/л/год, nрівень білірубіну не вище 40 мкмоль/л, нерізко виражений холестаз, порушення nбілковотворної функції). У цей комплекс входять лікувальне харчування, щадний nруховий режим, прийом мінеральних вод малої мінералізації. Рекомендуються nкисневі коктейлі з додаванням жовчогінних трав, тюбажі з мінеральною водою 1-2 nрази на тиждень, різноманітні ванни (морські, хвойно-морські, мінеральні, nкисневі).

Другий лікувальний nкомплекс (щадно-тренувальний) призначають реконвалесцентам, які перенесли ВГ у nлегкій або середньотяжкій формах, з незначно вираженими астеноневротичними, nбольовими і диспепсичними явищами, які виникають при фізичному навантаженні, nпогрішностях в дієті, незначному (до 1 см) збільшенні печінки. Рівень nзагального білірубіну сироватки крові не повинен перевищувати 30 мкмоль/л, nактивність АлАТ – не більше 1,0-1,2 ммоль/(л´год). Цей комплекс можна рекомендувати також реконвалесцентам nз дискінезією жовчних шляхів і супутніми захворюваннями інших органів nтравлення. Руховий режим при цьому щадно-тренувальний, мінеральні води nсередньої мінералізації. Додатково включається гальваногрязелікування на праве nпідребер’я, можна в поєднанні з електропунктурою.

Диспансеризація.

Реконвалесцентів nвиписують із стаціонару при дотриманні таких умов: задовільне самопочуття і nвідсутність скарг, зникнення жовтяниці та нормальні або близькі до норми nрозміри печінки, рівень білірубіну в сироватці крові в нормі або не перевищує n35 мкмоль/л, активність АлАТ і АсАТ підвищена не більше як у 2-3 рази. nВиявлення HBsAg не є перепоною до виписування, але враховується при наступній nдиспансеризації.

Вірусні гепатити належать nдо тих захворювань, при яких потрібне спостереження за хворими і після виписки nіз стаціонару. Тривалість відновного періоду при гепатитах різної етіології nнеоднакова, при парентеральних гепатитах ГВ, ГD, ГС може затягуватись на багато nмісяців, протягом яких хворі вимагають спостереження. Доцільно після виписки із nстаціонару забезпечити спостереження хворого лікарем, який лікував, огляд через n10 днів та 1 міс. Потім реконвалесцентів направляють у кабінет інфекційних nхвороб поліклініки. Тактика ведення реконвалесцента визначається тяжкістю nперенесеного гепатиту, залишковими явищами та характером супровідної патології. n

Після nвиписки із стаціонару реконвалесцент ГА потребує звільнення від роботи на 2 nтиж., а при реконвалесценції, яка затягується, строки непрацездатності nзбільшуються. Реконвалесценти після ГА у зв’язку з відсутністю загрози nхронізації можуть бути зняті з обліку вже після першого диспансерного огляду. nПри збереженні клінічних або біохімічних відхилень проводять ще один огляд nчерез 3 міс., після чого залишають для подальшого спостереження лише окремих nреконвалесцентів.

Усі реконвалесценти nпротягом 3-6 міс. потребують звільнення від тяжкої фізичної роботи, від роботи, nпов’язаної з гепатотоксичними речовинами, учні, студенти – від занять фізкультурою.

При nГВ, ГС і ГD обстеження проводять через 10 днів, 1 міс., а потім – через 3, 6, 9 і 12 міс. після nвиписки. Ці строки можуть бути індивідуалізовані залежно від результатів nпопереднього огляду. Реконвалесцентів знімають з обліку не раніше, ніж через nрік при сприятливих клініко-лабораторних даних. Особи, в яких виявляють ознаки nхронізації інфекційного процесу, формування хронічного гепатиту, повинні бути nпід наглядом без обмеження строку.

Програма диспансерного nобстеження включає клінічний огляд, біохімічні дослідження сироватки крові n(вміст білірубіну, активність АлАТ, АсАТ, тимолову пробу, при потребі – білкові фракції), індикацію НВsAg, nбажано анти-НВс IgМ, анти-НСV i анти-НDV ІgМ. Реконвалесценти можуть nповертатись до роботи, учбових занять не раніше як через місяць, якщо nклініко-біохімічні показники є задовільними.

Листок непрацездатності nвидається на 10-30 днів після виписування зі стаціонару з урахуванням nрезультатів клінічного огляду і лабораторних обстежень. Після нормалізації nконцентрації білірубіну в сироватці крові, навіть при збереженні помірної nгіперферментемії (збільшення в 2-3 рази), але при хорошому самопочутті nреконвалесцентів допускають до роботи. Однак їх необхідно через ЛКК звільнити nвід тяжкої фізичної праці, відряджень, занять спортом на термін від 3 до 12 nміс.

Носії nHBs-антигену підлягають диспансерному спостереженню протягом 2 років, їх nобстежують зразу після виявлення (активність АлАТ, вміст білірубіну, сулемова і nтимолова проби), через 3 міс. і далі 2 рази на рік. Носіям HBs-антигену nзаборонено працювати на підприємствах служби крові, їх знімають з обліку при nвідсутності будь-яких проявів хвороби, нормальних біохімічних показниках і nнегативних результатах п’ятикратного дослідження на HBsAg протягом зазначеного nперіоду. При стійкій HBs-антигенемії і появі ознак хронізації процесу хворі nпідлягають повторній госпіталізації.

Протягом n6 міс. протипоказані профілактичні щеплення, крім протиправцевого анатоксину та nантирабічної вакцини. Небажано проведення планових операцій, застосування nгепатотоксичних медикаментів. Алкоголь виключається в будь-яких дозах і видах. nЖінкам рекомендується утриматись від вагітності протягом року після виписки.

Усі nхворі на хронічний вірусний гепатит повинні бути під спостереженням nінфекціоніста. У випадку хронічного персистуючого гепатиту їх обстежують nамбулаторно: щопівроку в сироватці крові визначають вміст білірубіну, білкових nфракцій, активність АлАТ, колоїдні проби. При загостренні патологічного процесу nпроводять повторне лікування (стаціонарно або в домашніх умовах). При працевлаштуванні nтреба виключити значні фізичні навантаження, контакт з гепатотропними nречовинами, часті й тривалі відрядження, інші шкідливі умови праці. Особливу nувагу приділяють дотриманню режиму харчування і дієти.

Хворі на хронічний nактивний гепатит потребують постійного лікарського нагляду. Протягом перших 3 nміс. їх лікують і обстежують в умовах стаціонару. Враховуючи тривалу nнепрацездатність, далі їх направляють на ЛТЕК для визначення групи nінвалідності. Згодом щомісячно або раз на квартал цих хворих обстежують nамбулаторно або стаціонарно. При лікуванні глюкокортикоїдами та nімунодепресантами треба регулярно робити загальний аналіз крові.

Профілактика та заходи в осередку Video 1.

Протиепідемічні nзаходи при ВГ спрямовані на раннє виявлення та ізоляцію хворих. При цьому nнеобхідно максимально враховувати початкові симптоми хвороби, наявність nбезжовтяничних і субклінічних форм, приділити особливу увагу хворим із хронічними nзахворюваннями печінки, обстежити їх на маркери вірусів гепатиту. Усіх хворих nвірусними гепатитами реєструють у територіальній санепідемстанції, на адресу nякої посилають термінове повідомлення.

За nособами, які були в контакті з хворими на ГА, протягом 35 днів з дня nроз’єднання ведуть систематичний (не рідше 1 разу на тиждень) медичний nнагляд: опитування, термометрія, клінічний огляд з визначенням розмірів печінки nі селезінки, оцінка кольору шкіри і сечі; з інтервалом 15-20 днів визначають nактивність АлАТ і АсАТ у крові, жовчні пігменти у сечі. При появі повторних nзахворювань термін нагляду збільшується, відлік днів ведеться від останнього nвипадку.

За nособами, контактними по ГВ, спостерігають протягом 6 міс. з моменту nроз’єднання.

Особливу nувагу приділяють клініко-епідеміологічному і лабораторному обстеженню донорів nкрові. Лабораторне дослідження передбачає визначення анти-HCV, HBsAg, вмісту nбілірубіну і активності АлАТ при кожній здачі крові. Осіб, у яких знайдено nHBsAg, незалежно від наявності клінічних ознак хвороби, слід розглядати як nпотенційне джерело інфекції. Ще більше епідеміологічне значення має знаходження nHBеAg, бо ступінь заразливості їх носіїв найвищий. У ряді випадків HBsAg в nкрові не визначається, але є в гепатоцитах. При такому прихованому носійстві у nсироватці крові можуть ідентифікуватись анти-НВс.

В nепідемічному осередку ГА дітям і вагітним жінкам вводять донорський nімуноглобулін у перші 7-10 днів контакту (у віці 1-6 років – 0,75 мл, 7-10 nроків – 1,5 мл, дітям старшого віку і дорослим – до 3,0 мл) або мефенамінову nкислоту, яка є індуктором ендогенного інтерфероноутворення (дітям від 5 до 10 nроків – по 0,25 г 2 рази на добу 3 дні підряд, дорослим – по 0,5 г 2 рази на nдобу трьома одноденними курсами з інтервалом 10 днів). Добре зарекомендував nсебе амізон (також індуктор ендогенного інтерфероноутворення) – основний курс nпрофілактичного прийому по 0,25 г двічі на добу протягом 7 днів і далі в nмінімальній підтримуючій дозі (0,25 г 2 рази в тиждень) тривалістю до одного nмісяця.

Як nпротекторні препарати можна застосовувати поліглобулін або 10 % комерційний nімуноглобулін. Одержано імуноглобулін направленої дії проти гепатиту В, який nдоцільно застосовувати в групах високого ризику зараження (працівники станцій nпереливання крові, відділень гемодіалізу, хірурги, акушери-гінекологи тощо). Передсезонну профілактику (переважно nу вересні) ГА у дітей за допомогою імуноглобуліну проводять в епідеміологічне nнеблагополучних населених пунктах з рівнем захворюваності понад 12 на 1000 nосіб.

В nепідемічних осередках вірусного гепатиту проводять поточну і заключну nдезінфекцію. Враховуючи фекально-оральний механізм зараження, при ГА і ГЕ nдомагаються поліпшення благоустрою і комунального господарства населених nпунктів, посилюють контроль за громадським харчуванням і водопостачанням, nборотьбу з мухами, пропаганду особистої гігієни.

Для nзапобігання парентерального зараження вірусами гепатиту В, С і D необхідно nширше користуватися медичними і лабораторними інструментами одноразового nвикористання, суворо стежити за достерилізаційною обробкою і стерилізацією nколючого і ріжучого інструментарію.

Досвід nпоказує, що в лікувальних закладах доцільно організовувати централізовані nстерилізаційні відділення. Структура, оснащення і порядок їх роботи nрегламентовані відповідними міністерськими наказами та інструкціями.

До nдонорства не допускають осіб, які в минулому перенесли ВГ, незалежно від nдавності хвороби; мають НBsAg або анти-HCV в сироватці nкрові; хронічні захворювання печінки, в тому числі токсичної і неясної nетіології; клінічні та лабораторні ознаки патології печінки; контакт у сім’ї nабо в квартирі з хворим на ВГ протягом 6 міс. з моменту його госпіталізації; за nостанні 6 міс. були реципієнтами донорської крові та її компонентів.

З nметою специфічної профілактики ГА і ГВ створені вакцини (мал. 30-35), які nдозволяють знизити рівень захворюваності в кілька разів. Вакцинація проти ГВ nпередбачено Календарем щеплень для новонароджених дітей.

n

Мал. 30. Вакцини проти ВГ.	Мал. 31. Вакцина Інфанрікс Пента.
Мал. 32. Вакцина Інфанрікс Гекса.	Мал. 33. Вакцина Хаврікс.
Мал. 34. Вакцина Енджерікс.	Мал. 35. Вакцина Твінрікс.