МАТЕРІАЛИ ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ № 15
Тема: Смерть. Втрата. Горе. Констатація клінічної і біологічної смерті. Проведення реанімаційних заходів. Правила поводження з трупом.
Вивченням питань вмирання і смерті займається наука танатологія.
Загальна танатологія вивчає питання статики і динаміки смерті, трупні явища, особливості дослідження трупа для встановлення причин смерті.
Смерть – це припинення життя, під яким розуміють незворотну зупинку функцій організму, що роблять неможливим його існування.
Види смерті: розрізняють смерть:
– природну (фізіологічну), яка настає в старечому віці від фізіологічного припинення функцій організму;
– насильницьку смерть є результатом нещасних випадків ( травма, отруєння, вбивства);
– ненасильницьку смерть, або смерть від хвороб, виникає в результаті несумісних із життям змін в організмі. Вона може настати раптово на фоні прихованого перебігу патологічних процесів. Такі смерть називають раптовою.
Існують такі етапи вмирання: передагональний стан, агонія, клінічна смерть.
Передагональний стан ( початкова стадія вмирання) – характеризується різким загальмуванням функцій організму або розвитком коми. АТ низький (70-
Перехідним періодом між передагонією та агонією є термінальна пауза.
Вона характеризується раптовою зупинкою дихання, різким пригніченням серцевої діяльності, припиненням біоелектричної активності головного мозку, згасанням рогівкового і інших рефлексів. Тривалість термінальної паузи від кількох секунд до 3-4 хвилин.
Після термінальної стадії наступає агонія (від грецького – боротьба).
Спостерігається деяке підвищення артеріального тиску, збільшення частоти серцевих скорочень, іноді навіть короткочасне відновлення свідомості. Потім за цим, ніби покращенням, настає різке падіння артеріального тиску до
Гіпоксія, яка наступає в результаті ослаблення кровообігу і дихання, призводить до порушення функцій центральної нервової системи, при цьому спостерігається згасання електричної активності кори головного мозку. При настанні смерті, спочатку зупиняється дихання, потім припиняється кровообіг.
Зовнішній вигляд помираючого різко змінюється. Синюшні шкірні покриви стають блідими, очні яблука западають, ніс загострюється, відвисає нижня щелепа.
Тривалість агонії може бути різною, залежно від виду і механізму смерті. Вона може бути короткочасною (кілька хвилин) і довготривалою (кілька годин і днів). В деяких випадках вона відсутня.
Після зупинки дихання і кровообігу наступає стадія клінічної смерті, яка триває 5-6 хвилин. На цій стадії ще триває обмін речовин на мінімальному рівні. Ця стадія є зворотною, з повним відновленням всіх функцій організму. Тому в стадії клінічної смерті проводять реанімаційні заходи з метою повернення людини до життя. Остання стадія вмирання – біологічна смерть. Це незворотній стан і відновлення життєвих функцій організму людини в цей період неможливе. Перш за все незворотні зміни наступають в корі головного мозку. Життєдіяльність інших органів і тканин, після смерті мозку, може продовжуватись. Відомо, що від моменту настання смерті організму, як єдиного цілого, до кінцевої загибелі окремих органів і тканин проходить біля 20 годин. Тому, окремі тканини після смерті зберігають здатність реагувати на зовнішні подразники – суправітальні реакції. Це використовується судово-медичною експертизою для встановлення давності настання смерті.
Залежно від швидкості настання смерті, її класифікують на:
– швидку, яка наступає миттєво, без агонального періоду і;
– повільну смерть, яка наступає повільно і супроводжується агонією.
Ознаки біологічної смерті умовно поділяють на:
– першочергові, які виникають відразу після настання смерті і;
– достовірні, які розвивають на протязі перших і наступних діб після смерті.
Основні ознаки клінічної смерті:
– відсутність пульсу на сонних артеріях;
– відсутність самостійного дихання;
– розширення зіниць (зіниці розширюються через 40-60 сек., після зупинки серця).
Діагноз клінічної смерті повинен бути поставлений протягом 7-10 секунд.
Допоміжні ознаки клінічної смерті: відсутність свідомості, блідість або ціаноз шкірних покривів, арефлексія, адинамія. Життя людини, котра перебуває у стані клінічної смерті, може бути повністю відновлена. Соціально смерть – частково оборотний стан, при якому втрачається функція кори головного мозку при збереженні вегетативних функцій. При загибелі всіх тканин організму настає біологічна смерть.
Ознаки біологічної смерті: трупні плями, трупне заклякання, пом’якшення очних яблук, сухість рогівки, пігментні плями Лерше.
До першочергових ознак смерті відносяться:
– пасивне, нерухоме положення тіла;
– блідість шкірних покривів;
– повна відсутність свідомості;
– відсутність дихання і серцебиття;
– відсутність будь-яких реакцій на больові, термічні, хімічні подразники;
– відсутність реакції зіниць на світло;
– охолодження тіла.
Достовірними ознаками смерті є:
– охолодження;
– трупні плями;
– трупне заклякання.
Виділяють також пізні, трансформативні трупні явища:
– гниття;
– муміфікація;
– трупне висихання;
– торфяне дубління.
Трупне охолодження – відбувається поступове зниження температури тіла до температури навколишнього середовища.
Інколи, після настання смерті температура тіла може підвищуватися внаслідок розладу терморегуляції в агональному періоді. Це буває при смерті від деяких інфекційних захворювань (правець, висипний тиф).
В звичайних умовах, при кімнатній температурі, труп охолоджується на 1 градус за годину. Ступінь охолодження трупа можна визначити пальпаторно або за допомогою термометра.
Трупне заклякання – це процес змін в м’язах трупа, який призводить до їх ущільнення, затвердіння і скорочення, в результаті чого суглоби стають малорухомими, а поза трупа фіксується. Заклякання настає переважно через 1-3 години після смерті.
Трупна пляма – це просвічування через шкіру трупа крові, яка накопичилась в шкірі і підшкірній жировій клітковині.
Трупні плями з’являються на нижніх частинах тіла, в результаті стікання крові в нижче лежачі ділянки тіла під дією сили тяжіння, внаслідок припинення кровообігу. Локалізація трупних плям залежить від положення трупа. При положенні на спині – трупні плями утворюються на задньо – бокових поверхнях тіла, за виключенням місць, які підлягають стисканню (лопатки, сідниці, задні поверхні гомілок).
Суправітальні реакції:
Хімічне подразнення гладких м’язів райдужної оболонки ока:
– час звуження зіниці знаходиться в прямій залежності від давності настання смерті;
– чим менший час звуження зіниці, тим менший термін пройшов з часу наступлення смерті, наприклад, при давності настання смерті до 5 годин, час звуження зіниці становить 3-5 секунд, а при давності смерті більше 24 годин – 1-2 хвилини.
Смерть хворого в стаціонарі констатує черговий лікар і записує в карті стаціонарного хворого день і час смерті.
Після констатації факту смерті необхідно:
– поставити ширму біля ліжка хворого або вивезти ліжко в інше приміщення;
– забрати подушку;
– зняти одяг з померлого;
– положити померлого на спину, закрити очі, підв’язати нижню щелепу, розігнути кінцівки;
– накрити померлого простирадлом.
Після цього труп залишають у відділенні ще на 2 години. Потім, труп оглядають, і при наявності достовірних ознак смерті, медична сестра записує на стегні померлого, чорнилом, прізвище, ініціали померлого, номер стаціонарної карти.
Труп перевозять на спеціальній каталці в патологоанатомічне відділення для наступного розтину, із супровідним документом, який заповнює лікар. Речі померлого збирають, описують і передають родичам. Цінності оформляють спеціальним актом і також передають родичам. Білизну з ліжка померлого, включаючи матрац, подушку, ковдру кладуть у мішок і віддають на дезінфекцію. Ліжко і тумбочку протирають відповідно до вимог санітарно-протиепідемічного режиму.
Смерть, яка наступила вдома констатується дільничним лікарем, який видає довідку – діагноз і причини смерті.
Безнадійні, неоперабельні і помираючі пацієнти можуть знаходитись як в лікувальних закладах так і в домашніх умовах.
Повідомлення про смерть пацієнта родичам:
– лікар повинен повідомити родичів особисто, а не по телефону;
– розмову з родичами треба вести в окремій кімнаті;
– родичам потрібно детально і зрозуміло викласти причини і обставини смерті хворого.
Родичам потрібно дати можливість:
– усвідомити, те що сталося;
– вільно висловити емоції;
– побути в тиші;
– дати запитання;
-побачити померлого.
В питанні вмирання і смерті існує значна кількість етичних питань. Одне з них аутопсія.
Аутопсія – це розтин трупа для встановлення причин смерті або для вилучення органів і тканин з метою трансплантації. Центральне питання аутопсії – згода родичів на розтин трупа.
З погляду католицької релігії, влада лише в виняткових випадках (насильницька смерть) може піти проти волі родичів, що заперечують проти розтину трупа. Протестанти вважають, що це вирішується відповідно до чинного законодавства.
Смерть мозку людини – відсутність всіх функцій головного мозку при збереженні серцевої діяльності. Пацієнт знаходить на апараті штучного дихання. Етичне питання смерті мозку людини має значення для питання трансплантації органів від трупів. Питання про згоду на вилучення в трупів органів для трасплантації, які знаходяться в стані смерті мозку, вирішується так само, як аналогічне питання про аутопсію. Трансплантація органів від живого донора чи трупа може бути застосована лише випадку, коли інші медичні засоби не можуть гарантувати збереження життя хворого або відновлення його здоров’я. Трансплантація органів допускається тільки за згодою живого донора і, як правило, за згодою реціпієнта.
Вилучення органів і тканин в трупа не допускається, якщо заклад охорони здоров’я на момент вилучення був поставлений до відома про те, що при житті дана людина, його родичі або законні представники заявили про свою незгоду щодо вилучення органів для трансплантації після її смерті.
Реанімація – це сума активних і своєчасних заходів по відновленню життєво важливих функцій організму (органів дихання, діяльності серця…), порушення яких спостерігається під час і після хірургічних операцій і травматичних пошкоджень. Завданням реанімації є вивчення закономірностей вмирання організму і відновлення його функцій, профілактика термінальних станів і розробка найбільш удосконалених методів оживлення організму. Під терміном «термінальний стан» розуміють останній етап життя людини – важку стадію шоку, важкий колапс, агонічні стани і клінічну смерть, тобто короткий період часу після припинення кровообігу, протягом якого ще не розвинулися незворотні зміни життєво важливих органів і, в першу чергу, кори головного мозку.
Оживлення організму – складний процес, який потребує швидкості в проведенні тих або інших заходів в залежності від стану хворого і причин, які призвели до розвитку термінального стану.
Достатньо нагадати, що оживити мерця можна не пізніше, ніж через 5-7 хвилин після настання клінічної смерті, це пов’язано з швидкою загибеллю клітин кори головного мозку внаслідок кисневого голодування. В інших випадках вмирання організму може продовжуватись поступово, в більш тривалі строки, які вимірюються годинами.
Серцево-легеневу та церебральну реанімацію проводять у декілька стадій.
І стадія – елементарна підтримка життя. Негайна оксигенація:
– забезпечення прохідності дихальних шляхів;
– проведення штучної вентиляції легень;
– підтримка штучного кровообігу.
Методи застосування кисню. Існують місцеві та загальні методи застосування кисню. До місцевих методів належать нашкірний (місцеві та загальні кисневі ванни), підшкірний, внутрішньокістковий, введення кисню в порожнину суглоба, внутрішньоплеврально, внутрішньоочеревинно, в очі (субкон’юнктивально, ретробульбарно, в передню камеру ока).
Показання. Захворювання очей, хронічні, з трофічними розладами рани, порушення прохідності периферичних судин кінцівок.
Загальна дія кисню проявляється при інгаляційних та неінгаляційних методах його застосування. Інгаляційний метод є найбільш розповсюдженим. Він виконується за допомогою масок, носових катетерів, інтубаційних та трахеостомічних трубок.
Проведення оксигенотерапії за допомогою маски і подушки. Найбільш простим і в той же час достатньо ефективним методом проведення оксигенотерапії є використання стандартного кисневого редуктора, від якого звичайна гумова трубка йде до зволожувача (апарат Боброва). Потім кисень через трійник надходить до носового катетера, якого введено через носовий хід до рівня надгортанника.
Носові катетери можуть бути одинарним, подвійними (для введення в обидва носові ходи), гумовими або пластиковими, з боковими отворами. Перед введенням катетера необхідно перевірити його еластичність, цілість, бо катетер може порватися і аспірувати в дихальні шляхи. Катетери мають бути стерильними. Якщо відсутні одноразові катетери, гумові катетери дезінфікують методом кип’ятіння, змазують стерильною вазеліновою олією. Треба пам’ятати, що глибина, на яку вводять катетер, має відповідати відстані від кута верхньої губи зовнішнього слухового проходу. Порожнину носа очищають, катетер вводять до задньої стінки глотки через нижній носовий хід на відміряну глибину. Внутрішній кінець катетера не повинен просуватися далі носоглотки, бо при цьому виникає небезпека його потрапляння у стравохід з наступним роздуванням і навіть розривом шлунка. Якщо катетер розташований поверхнево, більша частина кисню витрачається марно, викликаючи подразнення слизової оболонки носа. Після введення катетера в носовий хід його фіксують лейкопластирем до шкіри обличчя хворого. Через кожні 1—3 год інгаляції потрібно робити перерву на 20—30 хв, щоб запобігти гіпервентиляції та токсичній дії високих концентрацій кисню.
Небезпека оксигенотерапії пов’язана з токсичною дією тривалого застосування високої концентрації кисню, тому максимально допустимим вважається вміст кисню в газовій суміші, 60 %.
Тривале вдихання недостатньо зволоженої суміші з повітря киснем висушує поверхню повітропровідних шляхів та альвеол, порушує активність миготливого епітелію та сприяє утворенню кірочок на поверхні слизової оболонки трахеї та бронхів. Тому необхідно зволожувати повітря, яке вдихається, насичуючи його водяними парами (до 60 %) шляхом пропускання кисню через воду.
При тривалому (3—4 год) диханні киснем під високим тиском (3 атм і більше) може виникнути гостре кисневе отруєння.
Розрахунки показують, що для створення концентрації кисню 50 % у дорослого хворого з гострою дихальною недостатністю необхідно забезпечити подачу цього газу через катетер зі швидкістю 10—11 л/хв. Звичайно застосовують меншу швидкість подачі кисню (5—6 л/хв), але протягом більш тривалого часу.
Інгаляцію кисню можна проводити через маску. Маски бувають металеві або пластикові, вигнуті таким чином, щоб при накладанні на обличчя вони закривали рот і ніс. Введення кисню за допомогою маски може здійснюватись за відкритою, напівзакритою або закритою системами. При відкритій системі маска нещільно прилягає до обличчя, і вдихувана газова суміш – це збагачене киснем (до 30 %) атмосферне повітря. Видих відбувається в оточуюче середовище. При інгаляції кисню за напівзакритим методом лише частина вдихуваної суміші надходить у зовнішнє середовище. Економічного використання кисню досягають включенням в систему дихального мішка. З метою запобігання постійному переповненню мішка він обладнаний клапаном викиду, через який видаляється надлишковий об’єм дихальних газів. Маску щільно одягають на обличчя, фіксуючи її гумовими лямками. Дихання відбувається чистим киснем з поверненням у камеру близько 1/3 видихуваного повітря. Кисень при цій системі можна не зволожувати. Час від часу дихальну камеру спорожнюють від конденсованої вологи. Недоліком цього методу є можливе збільшення концентрації вуглекислоти у суміші, яку вдихають.
Для проведення оксигенотерапії застосовують інгалятори та наркозні апарати. Вони складаються з двох систем: система подачі дихального газу від джерела живлення і система дихального контуру. Останній являє собою частину газопровідної системи апарата, яка з’єднується з дихальними шляхами хворого., Залежно від способу подачі кисню та руху цього газу в дихальному контурі існує 2 різновиди контурів — реверсійний і нереверсійний. Реверсійним називається дихальний контур, у якому видихуване повітря повністю (закритий контур) або частково (напівзакритий контур) повертається для повторного вдиху. Обов’язковим елементом такого контуру є адсорбент, який вміщує хімічний поглинач вуглекислого газу. Зволоження кисню при цьому відбувається парами води, яка виділяється під час видиху. Нереверсійним називається дихальний контур, у якому видихуване повітря не повертається для повторного вдиху, а повністю виділяється в атмосферу: Зволоження кисню при цьому відбувається за допомогою газу, який пропускають через банку з водою (апарат Боброва).
Апарат Боброва
призначений для вливань великих об’ємів ізотонічних або фізіологічних розчинів. Складається із скляної градуйованої банки на 500 або 1000 мл, куди наливається розчин; гумової пробки з двома отворами, через які пропущені дві зігнуті під кутом трубки (одна довга, друга коротка) і гумового повітряного насоса. В комплект входять також два скляних фільтра, дві гумові трубки довжиною по 4о см і дві голки Боброва.
До кінця довгої скляної трубки приєднують гумову трубочку, вільний кінець якої насаджують на скляний фільтр, заповнений стерильною ватою. На інший кінець скляного фільтра насаджують гумовий повятрий насос. Коли повітря накачують в банку, в останній створюється підвищений тиск, внаслідок чого розчин з банки через гумову трубочку, яка приєднана до короткої трубочки, і голку поступає у кровоносну судину.
Високу концентрацію кисню (80—100 %) при подачі його через маску використовують при отруєнні оксидом вуглецю, при кардіогенному шоці, інфаркті міокарда. Швидкість подачі кисню при цьому становить від 8 до 15 л/хв. Концентрацію КИСНЮ 40—60 % створюють при швидкості його подачі 6 л/хв, 30—35 % — 1 л/хв, 25—30% — 1 л/хв. При хронічних захворюваннях легень використовують концентрацію кисню до 40—60 %, бо при такому стані хворого дихальний центр пристосовується до нестачі кисню. Під час оксигенотерапії треба стежити, щоб маска щільно прилягала до обличчя хворого. Дезінфікують маску шляхом протирання її країв ватним тампоном, змоченим спиртом.
До неінгаляційних методів уведення кисню, коли проявляється його загальна дія, належить так звана киснева пінка, яка являє собою суміш кисню з водними витяжками лікарських трав.
ІІ стадія реанімації – подальша підтримка життя. Відновлення кровообігу:
– медикаментозна терапія;
– електрокардіоскопія чи електрокардіографія;
– лікування від фібриляції шлуночків серця.
ІІІ стадія реанімації – тривала підтримка життя. Церебральна (мозкова) реанімація:
– оцінка стану хворого;
– відновлення нормального мислення;
– інтенсивна терапія.
І стадія реанімації.
Контроль і забезпечення прохідності дихальних шляхів. На початку реанімації завжди проводиться підряд 3-5 глибоких вдихів, а потім переходять на ритм: 1 дихання через 5сек., тобто 12 дихань за 1 хв. у дітей – 24-30 дихань за 1 хв. При травмах щелепи, обличчя, порожнин рота слід проводити ШВЛ, вдуваючи повітря в ніс потерпілого, закривши рот пальцями руки. Основна ознака ефективності ШВЛ: рухи грудної клітки на вдиху і видиху.
Ознаки ефективності масажу серця: наявність пульсової хвилі на периферичних судинах.
Ознаки ефективності реанімаційних заходів.
1. Звуження зіниць.
2. Зміна кольору шкіри і слизових оболонок оживлюваного (їх порожевіння, зменшення ціанозу).
3. Наявність пульсової хвилі на периферичних і центральних артеріях.
4. Систолічний тиск 70-
ІІ стадія реанімації.
Її проводить лікар-реаніматолог, використовуючи при цьому спеціальну апаратуру та медикаменти: 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду, 4% або 5% розчину натрію гідрокарбонаду та 0,1% атропіну сульфату. Ці ліки вводять негайно всім хворим незалежно від виду зупинки кровообігу.
Адреналіну гідрохлорид 0,1% застосовують у дозі 0,5-1 мг; спочатку 1 мл препарату розводять у 9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять 3-5 мл розчину. Повторне введення через 3-5 хв. дози натрію гідрокарбонату становлять 1 ммоль/кг маси в перші 10 хв реанімації та 0,5 ммоль/кг у наступні 10 хв.
Доза атропіну сульфату для дорослих становить 0,5 мг/70 кг маси тіла, для дітей 0,05-0,1мг/рік. Кальцію хлорид доцільно застосовувати після відновлення серцевої діяльності у таких дозах: для дорослих – 5-10 мл 10% розчину, для дітей до 1 мл 10% розчину на 1 рік життя.
Наступний етап ІІ стадії реанімації – електрокардіографія або електрокардіоскопія) моніторинг. Їх проведення необхідне для діагностики виду зупинки кровообігу.
Розрізняють три види зупинки кровообігу: асистолія, фібриляція шлуночків, неефективне серце. Для запису ЕКГ масаж серця повинен бути припинений на 3-5 с.
ІІІ стадія реанімації.
На першому етапі цього періоду оцінюють стан хворого (визначають причини клінічної смерті, можливість врятування потерпілого, відновлення функцій мозку, доцільність продовження реанімаційних заходів). У після реанімаційний період в організмі хворого відбуваються складні патофізіологічні зміни, що розвиваються внаслідок комплексно-адаптивних процесів, які протікають на тлі порушень інтегруючої функції ЦНС. Такі порушення гемостазу мають назву „післяреанімаційна хвороба”. Розрізняють 4 стадії цієї патології:
І стадія – період нестабільних функцій (перші 10 год.);
ІІ стадія – відносна стабілізація основних функцій організму та покращення загального стану хворого (через 10-12 год.);
ІІІ стадія – повторне погіршення стану хворого (з кінця 1-ї – початку 2-ї доби);
IV стадія – період покращення стану або прогресування ускладнень (через 3 доби – 5 діб).
У деяких хворих після оживлення відзначається часткова або повна загибель кори головного мозку, а також „смерть мозку” („прижиттєва смерть мозку”).
Порядок проведення реанімаційних заходів передбачає наступні етапи:
1. Визначення наявності дихання та скорочень серця.
2. Визначення наявності абсолютних ознак смерті.
3. Ревізія прохідності дихальних шляхів та її відновлення.
4. Штучна вентиляція легень.
5. Масаж серця при його зупинці.
Далі варто твердо запам’ятати, що перед проведенням штучного дихання потрібно відновити прохідність дихального каналу у потерпілого без свідомості.
Необхідно зробити таке:
1. Покласти потерпілого горизонтально на спину, при цьому порушення дихання виникає, як правило, внаслідок западання язика. Для запобігання западання язика необхідно висунути вперед нижню щелепу потерпілого, відкрити рот, зігнути голову, як вказано на мал. №1.
2. Звільнити ділянку шиї, грудної клітки, тулуба від стягуючих предметів одягу (краватки, пояса, бюстгалтера і т. інше).
3. Відкрити рот і впевнитись у відсутності сторонніх тіл в ротовій порожнині (харчових і блювотних мас, крові, слизу). Голову потерпілого повертають
на бік, відкривають рот, очищають порожнину рота пальцем, обгорнутим марлею або хусточкою (мал. №2).
4. Закинути максимально голову назад і видихнути в рот потерпілого повітря (для нього це вдих).
5. Через деякий час знову провести видих повітря в рот потерпілого. Слідкувати за грудною кліткою.
Реанімаційні заходи не проводять при наявності достовірних ознак смерті: трупні плями, задубіння.
Ефективними методами штучної вентиляції легень є методи активного вдування повітря в дихальні шляхи потерпілого (дихання «з рота в рот», «з рота в ніс»). Всі інші методи (по Сільвестру, Холгеру-Нільсону, Шефферу, метод стискання грудної клітки), засновані на пасивному попаданні повітря в ні потерпілого, недостатньо ефективні.
Для проведення штучного дихання «з рота в рот» той, хто надає допомогу, стає на коліна біля голови потерпілого, кладе одну руку під шию, другу на лоб і максимально закладає голову назад, одночасно затискає великим і вказівним пальцями ніс.
Ця маніпуляція супроводжується розкриванням рота, підтягуванням язика до під’язикової кістки та максимальним вирівнюванням дихального каналу. Зробивши глибокий вдих, той, хто надає допомогу, щільно притиснувшись ротом до рота потерпілого, робить енергійний видих.
Перших 5-10 вдувань необхідно робити швидко (за 20-30 секунд), наступні – з швидкістю 12-15 вдувань за хвилину.
Необхідно слідкувати за рухом грудної клітки потерпілого; якщо після вашого видиху в рот або в ніс грудна клітка потерпілого піднялась, це говорить про те, що дихальні шляхи вільні і штучне дихання ви робите правильно.
В тих випадках, коли щелепи потерпілого щільно стиснуті, ефективним є спосіб штучного дихання «з рота в ніс». З цією метою однією рукою закидають голову назад, а другою беруть за підборіддя і піднімають вверх нижню щелепу, закриваючи рот, проводять глибокий вдих і повітря видихають в ніс потерпілого.
Якщо штучне дихання треба проводити дитині, то краще захопити губами рот і ніс дитини одночасно, вдувати повітря невеликими порціями, об’єм повітря повинен бути невеликим, щоб не пошкодити легені, слідкувати за екскурсією грудної клітки.
З етичних і гігієнічних міркувань штучне дихання можна проводити через марлю, носову хусточку. З цією ж метою в арсеналі засобів для реанімації є Т-подібна або S-подібна трубка
Ці засоби використовують тільки медпрацівники.
Далі треба звернути увагу на такі моменти: суть методу зовнішнього масажу серця заключається в тому, що здавлюючи серце між грудиною і хребтом, вдається виштовхнути невеликий об’єм крові в магістральні судини великого і малого кола кровообігу, цим самим штучно підтримувати кровообіг і функцію життєво важливих органів.
Для проведення зовнішнього масажу серця необхідно потерпілого чи хворого покласти на тверду поверхню (землю, дерев’яний щит) або (якщо хворий знаходиться в ліжку) підкласти під грудну клітку широку рівну дошку, щоб створити тверду основу. Це перша умова ефективності зовнішнього масажу серця.
Далі той, хто надає допомогу, вибирає позицію зліва або справа від потерпілого, промацує нижній кінець грудини і кладе долоню на два пальці вище мечистого відростка. Друга рука розміщена під кутом
Дуже важливо, щоб пальці не доторкалися до грудної клітки (профілактика перелому ребер).
Надають допомогу поштовхами, натискаючи на грудину, зміщуючи при цьому її в напрямі до хребта на 3-
Дітям до 10-12 років зовнішній масаж серця треба проводити кінчиками двох пальців: кількість поштовхів 70-80; 100-120 в одну хвилину
Критеріями ефективності проведеного масажу є поява пульсу на сонних і стегнових артеріях при кожному натисканні на грудину, звуження зіниць.
Зовнішній масаж серця ізольовано не роблять, а поєднують з штучною вентиляцією легень, і називається це серцево-легеневою реанімацією.
Спочатку роблять 4 вдихи, потім, якщо біля потерпілого знаходиться одна людина, то вдування повітря в легені потерпілого чергуються з 15 натискуваннями на грудину з інтервалом 1 сек. (15 натискувань на грудину, два вдихи)
Спочатку роблять 4 вдихи, потім, якщо є двоє, то одна людина проводить штучне дихання «з рота в рот» або «з рота в ніс», а друга виконує зовнішній масаж серця у співвідношенні (1:4; 1:5) (5 натискувань на грудину, один вдих)
Треба пам’ятати, що в момент вдування повітря в легені масаж треба припинити, бо повітря не буде потрапляти в легені потерпілого.
Якщо серцева діяльність відновилася і на сонних артеріях появився пульс, то масаж припиняють, а штучну вентиляцію легень продовжують до появи самостійного дихання, або до прибуття «швидкої допомоги».
Існують ще ручні методи штучного дихання, які застосовуються при неможливості штучної вентиляції легень способом «з рота в рот» чи «з рота в ніс» при небезпеці зараження або отруєння того, хто надає першу допомогу.
Метод стискання грудної клітки
До цього методу вдаються найчастіше.
Потерпілого кладуть на спину. Під нижню частину грудної клітки підкладають валик із складеної ковдри, одягу або поліно для того, щоб лопатки і потилиця лежали нижче реберних дуг. Якщо штучне дихання роблять дві особи, то вони стають на коліна по обидва боки від потерпілого. Кожний з них бере однією рукою руку потерпілого посередині плеча, а другою трохи вище кисті. Вони піднімають одночасно руки потерпілого і витягують їх за його головою. Це викликає розширення грудної клітки, тобто відбувається ніби вдих. Потім через дві-три секунди руки потерпілого притискають до його грудної клітки і стискають її, тобто роблять видих. Рух руками треба робити ритмічно, з рівними проміжками. Щоб ці рухи відповідали ритму нормального дихання, їх належить робити приблизно 16-18 разів на хвилину, відповідно до свого власного дихання. Якщо штучне дихання робить одна людина, вона стає на коліна за головою потерпілого, захоплює його руки вище кистей і виконує зазначені вище рухи.
Якщо руки потерпілого ушкоджені, то штучне дихання можна робити за методом Шефера .Для цього потерпілого кладуть пластом на живіт, повернувши його голову вбік, щоб він міг вільно дихати. Той, хто робить штучне дихання, стає на коліна так, щоб тіло потерпілого було між його ногами, кладе руки на нижню частину грудної клітки, щоб великі пальці розміщалися вздовж хребта, а решта на ребрах. Під час видиху треба нахилятися вперед і стискати грудну клітку, а під час вдиху випрямлятися і припиняти тиснення.
Перша долікарська допомога при укусах зміями і скаженими тваринами.
Укуси змій. Отруйні змії належать до шести сімейств рептилій: вужоподібні; аспідові; ямкоголові змії – гримучники; гадюкові; морські змії та земляні гадюки. На території України розповсюдженні гадюкові (Viperidae) – гадюка звичайна (Viperidae berus) та гадюка степова (Viperidae ursine). Отрута (віперотоксин, гіалуронідаза та ін.) цих змій утворюється та міститься в спеціальних альвеолярно-трубчастих залозах. Під час укусу отрута надходить через жолобки отруйних зубів. Ступінь отруєння залежить від дози отрути, місця укусу, часу надходження отрути та сенсибілізації організму. Важливе значення в патогенезі ураження має гемокоагуляційна дія отрути гадюки. Найбільш небезпечні укуси в ділянку голови, шиї, обличчя, кровоносні судини. Менш небезпечні є укуси в кінцівку, в той же час вони є найбільш частими.
Клінічні ознаки. На місці укусу з’являється помірний біль, гіперемія, крововилив, набряк і утворюються пухирі, які швидко поширюється на інші ділянки тіла. Поряд з цим, збільшуються регіонарні лімфатичні вузли (лімфаденіт), виникає тромбоз відвідних вен й геморагічне просочування тканин. Кінцівка набуває синюшного чи аспідно-сірого відтінку. Отрута швидко всмоктується в організм, викликаючи задишку, головний біль, нудоту, блювання, підвищення температури тіла, пітливість, судоми. В окремих випадках постраждалий швидко втрачає притомність, наступає зупинка дихання і кровообігу. При укусах практично усіх видів отруйних змій, подальша доля постраждалого залежить від того, наскільки вчасно і якісно буде надана перша й спеціалізована допомога.
Перша долікрська допомога. 1. Постраждалого потрібно заспокоїти, положити в горизонтальне положення. Місце укусу (рану) слід протерти стерильною або чистою вологою тканиною, щоб видалити з поверхні отруту. Навколо рани можна ввести 0,3 мл 0,1 % розчин адреналіну. До місця укусу прикладають міхур з льодом.
2. Провести іммобілізацію кінцівки, надати їй підвищеного положення, оскільки отрута поширується по лімфатичних шляхах і прискорюється при м’язових скороченнях. Після цього, постраждалого слід укласти на ноші і терміново доставити до лікарні.
3. Для зменшення інтоксикації під час транспортування постраждалому дають багато пити (вода, чай, кава). Категорично забороняється алкоголь! При можливості здійснюють інфузійну терапію сольовими розчинами; у разі болю – дають аналгетики; у разі гіпотензії – покласти хворого головою до низу, ввести серцеві засоби (корглюкон, строфантин); у разі бронхоспазму, ядухи – дати кисень та ін.
4. В жодному разі не можна накладати джгут та проводити потенційно-небезпечні „традиційні заходи” – надрізання, висікання, припікання, відсмоктування отрути ротом та іншими методами.
5. В стаціонарі постраждалому здійснюють обстеження, продовжують інфузійну дезінтоксикаційну, антикоагулянтну терапію, за показаннями – гемодіаліз та ін.
6. У тяжких випадках при укусах змій (системна інтоксикація; набряк, що охоплює більш як половину укушеної кінцівки, чи наявність великих пухирів або крововиливів) найбільш ефективними засобами є моноспецифічний анатоксин та специфічна протизміїна сироватка (СПС). Залежно від роду змії вводять СПС – “антигюрза“, “антиефа“, “антикобра“, “антикобра + антигюрза“. Слід відмітити, СПС “антигюрза” нейтралізує не тільки отруту гюрзи, а і отрути інших змій. Анатоксин в дозі 5 мл та сироватки (сумарна доза від 1000 до 3000 ОД) вводять за методикою Безредка з біологічною пробою або крапельно по 40-60 хв. При легко протікаючій інтоксикації і укусах таких малонебезпечних змій, як гадюка звичайна, а також щитомордників застосовувати сироваткову терапію немає потреби.
Укуси скажених тварин. Найбільш часто такими тваринами є: собаки, лисиці, вовки, шакали, кажани, гризуни серед яких виникають спонтанні епідемії сказу. При укусах хворих тварин і навіть при попаданні їх слини на ушкодженні ділянки шкіри, а також при розробці туш та вичинці шкіри у людей виникає захворювання, яке називають сказ. Це гостре інфекційне захворювання, яке спричиняється вірусом, що уражає ЦНС і приводить до смерті хворого.
Після укусу скаженої тварини інкубаційний період захворювання триває від 2 до 16 тижнів, інколи до року. Із рани збудник проникає в ЦНС. Особливо небезпечні укуси в голову, шию та верхні кінцівки. Чим ближче місце пошкодження до голови, тим тяжчий перебіг хвороби. Інколи людина заражається від хворих корів, овець, свиней, щурів та ін.
Клінічні ознаки. Після короткого продромального періоду виникає стадія збудження із симптомами водобоязні (гідрофобії) та слинотечі. Хворі починають реагувати на шум, світло. Обличчя їх стає страждальним, появляється страх. Через 1-2 доби з’являється головна ознака захворювання – спастичні судоми ковтальних м’язів. Судоми виникають при думці про воду, її питті. Із часом виникають тонічні та клонічні судоми інших груп м’язів. Через 2-3 доби збудження змінюється паралітичною фазою. Хворий слабне, судоми зменшуються, після чого настає смерть. Захворювання триває 3-7 діб і завжди закінчується смертю. Діагноз сказу встановлюють на підставі даних анамнезу і клініки. Лабораторну діагностику проводять після смерті тварин чи людей шляхом виявлення специфічних вкраплень у нервових клітинах (тільця Бабеша-Негрі) амонового рога, мозочка та клітинах слинних залоз. Хворих на сказ госпіталізують у окрему палату інфекційного відділення.
Перша долікрська допомога. 1. В усіх випадках при укусах невідомих або підозрілих, заражених на сказ тварин перша допомога складається з місцевої обробки рани та введення антирабічних препаратів. (Якщо є можливість, необхідно спіймати тварину (собаку) для бактеріологічної експертизи).
2. Місцеву обробку рани слід проводити якомога раніше після укусу. Рани рясно промивають водою з милом (або детергентом), а їх краї обробляють 40 – 700 спиртом або 5 % розчином йоду. Рани не зашивають а залишають відкритими, прикривши їх стерильною пов’язкою. Накладання швів здійснюють у виключних випадках: а) при великих, широких ранах – накладають навідні шви після попередньої обробки рани; б) за косметичними показаннями (накладання шкірних швів на рани обличчя); в) з метою зупинки зовнішньої кровотечі – прошивають кровоточиві судини. Поряд із цим, постраждалих направляють у пастерівський пункт, де їм проводять лікувально-профілактичну імунізацію.
3. Лікувально-профілактичну імунізацію здійснює лікар, який пройшов спеціальну підготовку з антирабічної справи і отримав сертифікат. Її здійснюють антирабічною вакциною та антирабічним імуноглобуліном (АІГ). Останнім часом переважно застосовують вакцину фіксованого вірусу сказу “Внуково – 30, 32 та 38 – го пасажу”, яка випускається в ліофілізованному вигляді. Антирабічний імуноглобулін (АІГ) буває двох видів: гетерологічний (конячий), який призначають в дозі 40 МО на
4. Якщо раніше імунізацію не проводили, то дорослі та діти повинні отримати шість ін’єкцій вакцини: першу (
Укуси комах
При укусах комах (ліжковий клоп, блохи, комари, москіти бджоли, оси, кліщі і ін.) з їх слиною виділяються токсичні речовини (мелітин, апамін, гіалуронідази, кініни, гістамін і ін.), інфекційні збудники, які можуть викликати алергічну реакцію, загальну інтоксикацію організму та різні тяжкі інфекційні захворювання. Найбільш небезпечними є укуси бджоли, оси та кліща. Досить небезпечними є множинні укуси в ділянку голови, шиї.
Клінічні ознаки. У місці укусів комах спостерігається пекучий біль, набряк, почервоніння, свербіж, висипання на тілі за типом кропив’янки. Поряд з цим, може виникати загальна слабість, головокружіння, головний біль, лихоманка, нудота, блювання, серцебиття, та ін. У людей схильних до алергічних реакцій, нерідко виникають приступи бронхіальної астми або клінічна картина анафілактичного шоку – блідість шкіри, ціаноз слизових, набряк лиця, порушення дихання, колапс, у разі важкого перебігу – коматозний стан. В окремих осіб може розвинутись алергічний шок при укусах навіть однієї бджоли або оси.
Перша долікрська допомога. 1. При укусах бджоли або оси не виконувати грубих маніпуляцій, щоб не роздавити міхур, який наповнений отрутою, до вилучення жала. Його слід краще видалити за допомогою пінцета.
2. Місце укусу промити содовим розчином, протерти свіжим соком часника або календули, спиртом і прикласти на нього холод.
3. У місце укусу ввести новокаїн (2 мл 0,5 % р-ну), адреналін (0,3 мл 0,1 % р-ну), накласти пов’язку з преднізолоновою або гідрокортизоновою маззю.
4.У разі множинних укусів провести профілактику алергічних реакцій – кальцію хлорид (10 мл 10 % р-ну в/в), преднізолон (30 мг в/в), димедрол (1 мл 1 % р-ну в/м), викликати бригаду швидкої допомоги і госпіталізувати постраждалого в токсикологічне відділення.
5. Видалити кліща, який присмоктався до тіла, потрібно якомога швидше. При цьому, ніс та рот слід закрити маскою для того, аби в разі ушкодження кліща запобігти потраплянню у верхні дихальні шляхи інфекційного збудника захворювання. Місце укусу обробіть йодом або іншим антисептиком. Накладіть навколо кліща каблучку, щільно притисніть її до тіла, залийте простір над кліщем олією і почекайте близько 10 хвилин. Якщо за цей час кліщ не вилізе, візьміть міцну нитку, зробіть петлю і накиньте її на кліща якомога ближче до хоботка, кінці нитки обережно рухайте вліво та вправо. Зазвичай через 2—3 хвилини кліщ відпадає. Також комаху можна видалити за допомогою пінцета, рухаючи її тіло проти годинникової стрілки.
6. Якщо в кліща відірвалася голівка і залишилася в тілі, місце присмоктування змастіть розчином спирту, видаліть голівку розпеченою на вогні стерильною голкою. Якщо у постраждалого на місці укусу з’явилося почервоніння, запалення, підвищилася температура тіла, збільшилися лімфатичні вузли, виник біль у м’язах, постраждалого потрібно негайно направити до лікаря.
Контрольні питання:
1. Що таке смерть?
2. Які бувають види смерті?
3. Які є процеси вмирання?
4. Що таке преагональний стан?
5. Що відбувається в агональній стадії?
6. Які основні ознаки біологічної смерті?
7. Які основні ознаки клінічної смерті?
8. Що необхідно зробити медичній сестрі після констатації факту смерті?
9. Як ви розумієте поняття аутопсія?
10. Що таке реанімація?
11. Як проводять серцево-легеневу та церебральну реанімацію?
12. Які етапи проведення реанімаційних заходів?
Методичну вказівку склала асистент кафедри загального догляду за хворими Максимова В.В.
