МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ ТА НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ ПІСЛЯ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЇ ТА ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ. МЕДИКО – СОЦІАЛЬНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПРИ УРАЖЕННЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ТА ПЕРИФЕРИЧНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

 

 

Проведення різних, часто складних та травматичних, операцій на органах травного тракту та грудної клітки викликає розвиток ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень. Вони обумовлені  реакцією організму на операційну травму та наркоз, вимушеним горизонтальним положенням хворого, його малою активністю, поверхневим диханням, а також болями в ділянці операції. В більш пізньому післяопераційному періоді можлива поява пізніх ускладнень – злукові процеси в черевній порожнині, гіпостатичні пневмонії, тромбоемболії тощо. Серед заходів, спрямованих на зменшення числа можливих ускладнень значну роль відіграє комплексне відновне лікування – лікувально-охоронний режим, фізіотерапевтичні процедури, ЛФК та масаж, санаторно-курортне лікування.

До хірургічних захворювань відносяться пошкодження (травми) органів та тканин, гнійні запальні захворювання, пухлини, вади розвитку, деякі пору­шення кровообігу. Лікують їх оперативно і консервативно. До оперативних ме­тодів відносяться криваві доступи до тканин та органів. Консерва­тивне лікування проводиться без операцій із застосуванням пов’язок, медика­ментозних засобів, лікування положенням, методами фізіотерапії, або викону­ючи безкровні втручання: вправляння вивихів, зіставлення уламків кісток ви­тягненням, мануальна терапія.

Операції залежно від терміновості поділяються на екстренні (невідкладні), термінові і нетермінові (планові). Екстренні операції — це такі, які треба роби­ти негайно або протягом кількох годин за життєвими показаннями. Невідклад­ної допомоги потребують і хворі з травмами. Терміновими є операції, які слід зробити найближчим часом у зв’язку з небезпекою прогресування захворюван­ня. Нетермінові операції можуть бути здійснені в різні терміни після відповід­ної підготовки хворих.

Хірургічні операції і пошкодження супроводжуються механічною і пси­хічною травмою та сильним болем, що призводить до порушення функцій життєвоважливих органів і систем організму. Ці зміни, особливо після опе­рацій на органах черевної і грудної порожнини, можуть спричинити інші сер­йозні ускладнення — тромбоемболії, пневмонії, ателектази бронхів, атонії і па­рези шлунку і кишок, метеоризм, затримку випорожнень і сечовипускання, ін­фільтрати. Вони значно обтяжують загальний стан хворого і стають однією з причин довготривалого перебування його у лікарні.

Хірургічні захворювання лікують комплексно. У сукупності ліку­вальних заходів медичної реабілітації щодо запобігання ускладнень, віднов­лення здоров’я, функціонального стану і працездатності хворих фізична реабі­літація застосовується у всіх її періодах. Фізіотерапію застосовують не тільки після операції, а й під час підготов­ки хворих до планових хірургічних втручань, її основна мета — це корекція змін в організмі, що викликані хворобою; профілактика післяопераційних ус­кладнень; підвищення емоційного і загального тонусу організму. Рекоменду­ють сонячно-повітряні ванни, УФО, аероіонізацію обличчя та дихальних шля­хів, обтирання, душ дощовий, індуктотермію на ділянку легень та ін. Проце­дури, особливо ті, що мають теплову дію, припиняють за два-три дні до опе­рації, щоб запобігти підсиленню капілярної кровотечі під час хірургічного втручання. Особливе значення має застосування аероіонотерапії для підготовки органів дихання до наркозу.

Апарат аероіонотерапії

У лікарняний період призначається ЛФК, лікувальний масаж, фізіотерапія. Інші засоби фізичної реабілітації — механотерапія і працетерапія — використовують, переважно, у післялікарняний період реабілітації разом з вищезгаданими.

Операції на органах грудної і черевної порожнин проводять у випадках їх ушкоджень або захворювань, що продовжують прогресувати, не зважаючи на тривале консервативне лікування. При травмах внутрішніх органів і при дея­ких гостровиникаючих захворюваннях проводяться екстренні (невідкладні) операції. При хронічних захворюваннях хірургічне втручання виконують у плановому (нетерміновому) порядку.

У хірургії після операцій розрізняють: І період — ранній післяопераційний, триває до зняття швів; II період — пізній післяопераційний, продовжується до випис­ки хворого з лікарні; III період — віддалений  післяопераційний, триває до відновлення працездатності пацієнта.

 

Оперативні втручання на органах грудної порожнини

 

Внутрішньогрудні операції проводять з приводу важких захворювань і уш­коджень життєво важливих органів грудної порожнини. Хірургічне втручання показане при хронічних процесах нагнивання у легенях, тяжких формах тубер­кульозу, злоякісних пухлинах і зводяться до видалення уражених тканин, сег­менту, долі або всієї легені. Оперативно лікують уроджені і набуті пороки сер­ця, ішемічну хворобу серця тощо. Суть хірургічного втручання на серці: роз­ширення клапанних отворів, зашивання дефектів у перегородках, штучне про­тезування клапанів і судин.

Операції на органах грудної порожнини травматичні, довготривалі, техніч­но складні і виконуються з використанням апарату штучного кровообігу і штучно керованого дихання. Вони здійснюються на фоні значних порушень в організмі, що зумовлені важким і тривалим захворюванням. Тому хворих ре­тельно готують до хірургічного втручання і застосовують оптимальні засоби лікування після операції, серед яких основну роль відіграють засоби фізичної реабілітації.

Лікарняний період реабілітації. Засоби фізичної реабілітації при плано­вих операціях використовують у передопераційний, ранній та пізній післяопе­раційний періоди.

У передопераційний період застосовують ЛФК, лікувальний масаж, фі­зіотерапію.

Лікувальну фізичну культуру проводять згідно призначе­ного напівпостільного чи вільного режиму. Окрім головного завдання, спря­мованого на лікування основного захворювання, перед нею ставлять ще й конкретні завдання, що пов’язані з майбутнім хірургічним втручанням: підви­щення нервово-психічного і загального тонусу хворого, створення у нього упевненості в успіху операції; зміцнення його фізичних сил, розкриття резер­вних можливостей, стимуляція функцій організму.

ЛФК використовують у формі лікувальної гімнастики, що проводять інди­відуально або у малих групах, самостійних занять 3—4 рази на день, ранкової гігієнічної гімнастики, лікувальної ходьби. Хворого навчають прийомів мало-болючого відкашлювання, техніки повертання на бік, піднімання таза у поло­женні лежачи на спині, тренують черевний тип дихання, зміцнюють дихальну мускулатуру, освоюють вправи та прикладні рухові навички, що будуть потріб­ні хворому у ранній післяопераційний період.

Лікувальний масаж застосовують для підвищення загального тонусу і зміцнення організму, заспокійливого впливу на хворого, поліпшення діяльності внутрішніх органів. Проводять масаж кінцівок; роблять погладжу­вання, розтирання, ніжну вібрацію грудної клітки. Використовують сегментар­но-рефлекторний масаж, діючи на паравертебральні зони D12 — D1,  C7 — С3 спинномозкових сегментів (рис 6-7)

 

 

Рис. 6 Масаж підлопаткових         Рис. 7 Масаж міжреберних м’язів

м’язів

 

Фізіотерапія спрямована на покращення функціонального стану ЦНС та інших систем організму хворого, стимуляцію його імунних і реактив­них сил, санацію вогнища хронічної інфекції, попередження післяоперацій­них ускладнень. Призначають мікрохвильову терапію на ділянку легень, УФО, УВЧ-терапію ділянки шийних симпатичних вузлів, електросон, аеро-іонізацію, душ дощовий температурою 34-35°С, хвойні, кисневі, перлинні ванни.

 

Перлинна ванна

 

Післяопераційний період. В ранній і пізній післяопераційний періоди застосовують ЛФК, лікувальний масаж, фізіотерапію.

Лікувальну фізичну культуру призначають через декілька годин після операції і проводять згідно призначеного суворо постільного, напівпостільного і вільного рухового режимів, що відповідають 1-4-й фазам компенсації та функціональним можливостям фізіологічних систем. Фази компенсації відрізняються одна від одної ступенем функціональної активності фізіологічних систем організму, характером і обсягом використання компенса­торних реакцій і тому кожній фазі відповідає визначений руховий режим.

Лікувальний масаж призначають в 1-2-гу добу після операції для сприяння відходження мокротиння, підвищення тонусу дихальної муску­латури, покращання легеневої вентиляції, активізації крово- і лімфообігу, об­мінних і регенеративних процесів, попередження пневмоній, ателектазів, тромбоемболій та інших післяопераційних ускладнень, зменшення больових відчуттів, поліпшення загального тонусу. Застосовують сегментарно-рефлек­торний масаж, діючи на паравертебральні зони поперекових L5 — L2,  грудних D12 — D1 і шийних С7 — С3 спинномозкових сегментів. Роблять масаж спини і грудної клітки, використовуючи легкі погладжування, розтирання, розминан­ня, вібрації, постукування.

Індуктотермія на уражену ділянку (можна через бинтову пов’язку)

Фізіотерапія застосовується з першого дня після операції і наці­лена на попередження інфекції, зменшення болю, стимуляцію кашельного рефлексу, покращення бронхіальної прохідності та легеневої вентиляції, попе­редження післяопераційних ускладнень, активізацію лімфо- і кровообігу, реге­неративних процесів. Застосовують УФО області шва, інгаляції аерозолів і електроаерозолів із знеболюючими та відхаркуючими засобами, електрофорез новокаїну, діадинамо- та УВЧ-терапію, солюкс, кисневу та мікрохвильову тера­пію, електростимуляцію м’язів.

Апарат для електростимуляції з біокеруванням Тренар-01

 

У післялікарняний період реабілітації застосовують ЛФК лікувальний масаж, фізіотерапію та працетерапію.

Лікувальна фізична культура у віддалений післяоперацій­ний період застосовується відповідно до 5-7-ї клініко-фізіологічної фази і проводиться у реабілітаційному центрі, спеціалізованому санаторії, полікліні­ці згідно з призначеним щадним, щадно-тренуючим і тренуючим режимом. Завдання ЛФК: підвищення нервово-психічного і загального тонусу хворого; збільшення функціональної здатності серцево-судинної та дихальної систем, закріплення постійних компенсацій; зміцнення м’язів тулуба, ліквідація пору­шень постави; адаптація до поступового збільшення фізичних навантажень, підготовка до навантажень побутового та виробничого характеру. В комплекси лікувальної гімнастики включаються вправи з предметами,  опором.

Застосовуються ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна ходьба, терен­кур, рухливі і спортивні ігри за спрощеними правилами, близький туризм. Три­валість занять з лікувальної гімнастики у щадний період 20-25 хв, щадно-тре­нуючий — 25-30 хв і тренуючий — 30-40 хв.

Лікувальний масаж спрямований на ліквідацію залишкових явищ після операції, нормалізацію скорочувальної здатності та тонусу м’язів, особливо рухи на боці операції і тулуба. Використовується сегментарно-реф­лекторний, місцевий і загальний масаж, підводний душ-масаж.

Фізіотерапія призначається для нормалізації нервово-психічно­го стану пацієнта, покращення діяльності серцево-судинної та дихальної систем, зміцнененя ослаблених м’язів, підвищення захисних сил організму, загартування людини, сприяння відновленню працездатності. Застосову­ють електрофорез брому на комірцеву зону, електросон, електроаерозольте-рапію; електростимуляцію м’язів; хвойні, кисневі, вуглекисні і радонові ванни, обливання, обтирання, душ; повітряні та сонячні ванни, кліматолікування.

Вододушова кафедра

 

Працетерапія має свої особливості, що пов’язані не тільки з ефективністю хірургічного лікування, а й зі станом працездатності, що бу­ла у пацієнта до операції. Так, особи, яких оперували з причини набутих вад серця ревматичного походження, у своїй більшості, хворіли давно і про­тягом багатьох років були інвалідами. Вони через хворобу не набули або втратили професійну працездатність і кваліфікацію. Тому цих, і подібних їм хворих, слід вчити професії чи відновлювати виробничі навички та праце­здатність.

Працездатність відновлюється орієнтовно після операції на легенях, через 2-6 міс, з приводу ішемічної хвороби серця — 2-3 міс, набутих вад серця — 6-12 міс, вроджених вад — через 1-3 міс.

Хворим, яких оперували за екстреними показами з приводу пошкод­ження органів грудної порожнини, призначають фізичну реабілітацію у то­му ж обсязі, що й особам, яким було зроблено планові операції. Однак, роз­ширення рухової активності у перших здійснюється швидше порівняно з хворими, яких оперували в плановому порядку, тому що в останніх загаль­ний стан може суттєво обтяжуватися тривалою хворобою та супутніми захворюваннями.

Для закріплення успіху оперативного втручання, стабілізації постійних компенсацій, підтримання функціонального стану організму і фізичної пра­цездатності пацієнтам слід періодично лікуватися у санаторіях відповідно­го профілю. Рекомендовано кліматичні, переважно місцеві, рівнинні, лісові курорти, а деяким — низькогірні курорти у передгір’ях Карпат та Закарпатті.

 

Оперативні втручання на органах черевної порожнини

 

Внутрішньочеревні операції проводять при запаленні червоподібного паростка (апендицит) сліпої кишки, жовчного міхура (холецистит), виразці шлунка та дванадцятипалої кишки, з приводу різних гриж (випинання тканин або внутрішніх органів через слабкі місця черевної стінки в ділянці пахових, стегнових каналів, пупка, білої лінії живота тощо). Перебіг запального проце­су може бути гострим і хронічним. У першому варіанті необхідна невідкладна операція, під час якої вирізають запальний паросток (апендектомія), жовчний міхур (холецистектомія), проводять зашивання проривних виразок чи резекцію частини шлунка або дванадцятипалої кишки. Екстрена операція необхідна при защемленій грижі, під час якої зашивають грижеві ворота.

Лікарняний період реабілітації. Засоби фізичної реабілітації при плано­вих операціях використовують у передопераційний, ранній та пізній післяопе­раційні періоди.

У передопераційний період застосовують ЛФК, лікувальний масаж, фі­зіотерапію.

Лікувальну фізичну культуру проводять відповідно до призначеного напівпостільного або вільного режиму. Завдання: підвищення за­гального тонусу організму, покращення психічного настрою хворого і створен­ня в нього впевненості в успішності операції; зміцнення фізичних сил, роз­криття резервних можливостей хворого, стимуляція функцій його серцево-су­динної, дихальної, травної систем; навчання і тренування грудному типу ди­хання, прийомам малоболючого відкашлювання; засвоєння вправ і прикладних рухових навичок раннього післяопераційного періоду.

ЛФК застосовують у формі лікувальної гімнастики, що проводиться інди­відуально, чи в малих групах, самостійних занять 3-4 рази на день, ранкової гі­гієнічної гімнастики, лікувальної ходьби.

Лікувальний масаж використовують з метою підвищити загаль­ний тонус організму, заспокійливо вплинути на хворого. Використовують, пе­реважно, класичний масаж.

Фізіотерапія націлена на покращення функціонального стану нер­вової та інших систем організму, запобігання післяопераційних ускладнень.

Для профілактики пневмоній, бронхітів призначають мікрохвильову тера­пію на ділянку легенів, аероіонізацію обличчя і дихальних шляхів, загальне УФО, а для попередження парезу кишок та їх здуття опромінюють ділянку жи­вота, роблять інколи підводно-кишкові промивання та гідроколонотерапію.

Апарат для гіроколонотерапії

 

Показані душ дощовий температурою 34-35°С, електросон, УВЧ-терапія області шийних симпатич­них вузлів та дарсонвалізація бокових поверхонь шиї для зменшення ймовір­ності виникнення післяопераційної ікавки.

У післяопераційний період застосовують ЛФК, лікувальний масаж, фі­зіотерапію.

Лікувальну фізичну культуру використовують з перших годин після операції і проводять відповідно до призначеного рухового режиму.

Протипоказання для застосування ЛФК, окрім загальних, такі: різкий біль в операційній рані; небезпека відновлення кровотечі; наявність недренованих абсцесів у черевній порожнині; порушення ритму серцевої діяльності.

Лікувальну гімнастику призначають через 1-2 год після операцій, проведе­них під місцевим знечуленням і через декілька годин після операцій під нар­козом. Гімнастичні комплекси складаються з дихальних вправ, рухів кінцівками з обмеженою амплітудою у повільному темпі. Дозволяється почергове згинання та розгинання ніг, не відриваючи п’яток від ліжка. Тривалість заняття 5-8 хв.

При вставанні та ходьбі слід звертати увагу хворого на правильну поставу, що зумовлює нормальне положення внутрішніх органів, зменшує імовірність внутрішньочеревних зрощень або сприяє їх розтягненню. Заняття лікуваль­ною гімнастикою відбуваються у кабінеті ЛФК і проводяться у групі з 3-4 осіб. Комплекси ускладнюють за рахунок збільшення загальнорозвиваючих вправ, амплітуди рухів і тривалості заняття до 12-17 хв. Використовують самостійні заняття 5-6 разів на добу, лікувальну ходьбу 100-150 м, малорух­ливі ігри.

Вільний режим триває до виписки і призначається з: 6-8-ї доби після апен­дектомії; 10-12-ї доби після резекції шлунка, ушивання проривної виразки, ра­дикального грижорозтину, 12-15-ї доби після холецистектомії, операцій на кишках у слабких хворих та з ускладненим перебігом післяопераційного пері­оду. Головними завданнями ЛФК є: ліквідація залишкових явищ після операцій і нормалізація функції органів травлення; адаптація серцево-судинної і дихаль­ної систем до помірно зростаючого фізичного навантаження; покращенню за­гального функціонального стану; підготовка хворого до навантажень побуто­вого характеру.

Рухи грудної клітки та черевної стінки, збільшення екскурсії діафрагми ді­ють на внутрішні органи, посилюють кровообіг і зменшують застійні явища у них, рефлекторно підвищують евакуаторну та секреторну функцію шлунково-кишкового тракту. Вони сприяють більш швидкій нормалізації функції кишок, зменшують можливість утворення внутрішньопорожнинних спайок та сполуч­но-тканинних зрощень.

Застосування ЛФК у цьому режимі починають з ранкової гігієнічної гім­настики у палаті, далі хворий займається 15-20 хв лікувальною гімнастикою у спеціалізованому кабінеті, на свіжому повітрі. Комплекси лікувальної гімнас­тики насичуються вправами для всіх м’язових груп, виконуються з різних ви­хідних положень у помірному і середньому темпі.

Використовують гімнастичні прилади, вправи з обтяженням та опором. Протягом дня хворий декілька разів виконує самостійні завдання, ходить по 20-30 хв двічі-тричі на день у повільному і середньому темпі, може займати­ся настільними та малорухливими іграми.

Лікувальний масаж призначають з першої доби з метою ліквіду­вати застійні явища у легенях, покращення їх дренажної функції та вентиляції, сприяння відходженню харкотиння, активізації крово- і лімфообігу, обмінних і регенеративних процесів післяопераційних ускладнень. Використовують сегментарно-рефлекторний масаж, діючи на паравертебральні зони крижових S5 — S2, поперекових L5 — L1, нижньогрудних D12 — D7, спинномозкових сегментів. Рекомендується погладжування, розтирання, легка вібрація та ніжні поплескування грудної клітки, особливо з боку спини. Роблять непрямий масаж легенів і серця. Виконують стискання грудної клітки, стрясіння та роз­тягнення.

Фізіотерапія використовується зразу після операції та у наступні дні з метою попередження інфекції, зменшення болю, попередження післяопера­ційних ускладнень, активізації крово- і лімфообігу, обмінних і регенеративних процесів. Застосовують УФО ділянки шва, магнітотерапію, діадинамотерапію, інгаляцію, аерозолі і електроаерозолі зі знеболюючими та відхаркуючими за­собами, електрофорез з ліками, що зменшують підвищену зсілість крові, елек­тростимуляцію литкових м’язів, електросон.

Апарат магнітотерапії BTL-4000 Puls Topline

Апарат динамічного електросну Магнон-ДКС

 

Перед випискою хворим рекомен­дують повітряні та сонячні ванни, обтирання, обливання водою, переважно ін­диферентної температури.

У післялікарняний період реабілітації застосовують ЛФК, ліку­вальний масаж, фізіотерапію, працетерапію. У віддалений післяопера­ційний період особи, які перенесли апендектомію або грижорозтин, продовжують лікування в поліклінічних чи домашніх умовах, а кого оперували з приводу захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, печін­ки, нирок направляють в реабілітаційні гастроентерологічні лікарні, спеці­алізовані санаторії.

Лікувальну фізичну культуру застосовують для відновленння функції оперованого органа і системи в цілому, зміцнення м’язів тулу­ба та живота, тренування серцево-судинної і дихальної систем, відновлення пра­цездатності пацієнта. У комплекси лікувальної гімнастики включають вправи для всіх м’язових груп з предметами та без них, з обтяженням і опором, на рів­новагу та координацію, коригуючі. Окрім лікувальної та ранкової гігієнічної гім­настики використовують ходьбу, теренкур, спортивно-прикладні вправи, гідро-кінезіотерапію, тренажери, близький туризм.

Лікувальний масаж призначають для покращення загального тонусу організму, еластичності м’язів і рухливості післяопераційного рубця, підвищення функціонального стану та сприяння скорішому поверненню до пра­ці. Застосовують загальний і місцевий класичний масаж, підводний душ-масаж, вакуумний масаж.

Апарат вакуумного масажу

 

Фізіотерапію призначають для стимулювання функції нервової, серцево-судинної, дихальної та травної систем; підвищення захисних сил і загартування організму. Використовують електросон, хвойні, кисневі, вуг­лекислі ванни, обливання, обтирання, душ, повітряні та сонячні ванни, кліматолікування.

Працетерапію застосовують для підняття нервово-психічного і життєвого тонусу пацієнта. Добирають види трудової діяльності, що віднов­люють загальну і професійну працездатність. Однак протягом перших 2 міс після апендектомії не рекомендується піднімати важкі речі, а особам, які перенесли опе­рації на шлунку, печінці, з приводу гриж, особливо, післяопераційних, слід протягом 6-12 міс уникати важкої фізичної праці.

Хворим, які оперовані за екстреними показаннями з приводу удару та пора­нень черевної порожнини, розширення рухового режиму, застосування ЛФК, лікувального масажу затримується через більш важкий стан, порівняно з особами, яких готували до операції і хірургічне втручання було проведене у плановому порядку.

Хворим, які перенесли операції з приводу захворювань травної системи для стабілізації її функцій, підтримання загального стану та працездатності по­казано періодично лікуватися у гастроентерологічних санаторіях. Рекомен­дуються курорти Трускавець, Моршин, Шкло, Поляна, Свалява, Миргород, Березовські мінеральні води тощо.

 

Фізична реабілітація хірургічних хворих

 

Успіх лікування хірургічних хворих залежить не тільки від техніки виконання самої операції, але й від передопераційної підготовки хворого, протікання післяопераційного періоду.

Очікування операції, стах за її наслідки неблагоприємно впливають на психічний стан хворого. Це призводить до ослаблення захисних сил організму.

Гіподинамія, зумовлена перебуванням хворого в стацонарі до операції, обмеження рухової активності після операції сприяють зниженню загального життєвого тонусу пацієнта. Внаслідок цього гірше функціонують серцево-судинна, дихальна, травна, ендокринна та інші системи. Обезболення наркозом також зумовлює функціональні розлади організму. Неблагоприємно впливає на хворого і травма внаслідок операції – звідти діють сильні подразники на ЦНС. В ранньому післяопераційному періоді є біль в післяопераційній рані, що призводить до поверхневого грудного типу дихання, щадіння (іноді виключення) діафрагми в дихальному акті. Тому в легенях може виникнути застій, в дихальних шляхах накопичується мокротиння, що тяжко відкашлюється через біль та зниження кашльового рефлексу.

Зал для занять лікувальною гімнастикою

Значні зміни відбуваються в шлунково-кишковому тракті. Сповільнюється перистальтика кишківника, посилюється газоутворення, що викликає біль. Це може викликати парез кишківника з відповідними наслідками. Може виникнути анурія. Порушується діяльність залоз внутрішньої секреції та обміну речовин.

Внаслідок хірургічного втручання на суворому ліжковому режимі виникає недостатність окислювальних процесів. Покриття енергетичних затрат при цьому здійснюється за рахунок не вигідних для організму анаеробних реакцій. Застосування фізичних вправ, активізуючи аеробну фазу обміну, зменшує неповноцінність окислювальних процесів.

Механізми трофічної дії фізичних вправ використовуються для стимуляції регенерації і регенераційної гіпертрофії тканин, пошкоджених під час оперативного втручання. Активізація регенерації пошкодженої шкіри, підшкірної клітковини, апоневрозів, фасцій і м’язів забезпечується покращенням кровообігу і дозованими функціональними подразненнями при відповідному підборі фізичних вправ.

Вибираючи фізичні вправи слід враховувати дію скорочення м’язів на апоневроз, що є їх футляром. В першому випадку скорочення прямого м’язу живота сприяє розслабленню його апоневрозу, в другому, при скороченні зовнішнього косого м’язу живота  апоневроз функціонально відіграє роль сухожилля і потягування є навантаженням, що позитивно діє на його регенерацію.

Дуже добре фізичні вправи впливають на регенерацію пошкоджених при операції тканин шлунку, кишківника, печінки, жовчевого міхура та інших органів.

Нормування функцій, зумовлене лікувальним застосуванням фізичних вправ після оперативного втручання на органах грудної та черевної порожнини відноситься перш за все до органів дихання. Спеціальні дихальні вправи і свідоме регулювання механізму дихання дає змогу в ранньому післяопераційному періоді відновити порушений механізм дихання, значно покращити легеневу вентиляцію, відновити дренуючу функцію бронхів. Найбільш ефективні ці дії при оперативних розрізах нижньої половини черевної стінки та при відновленні функцій кишківника. Під впливом безпосереднього подразнення рецепторів кишківника вправами, що перемішують і здійснюють масаж петель кишок, завдяки механізму вісцеро-моторних рефлексів активізується та нормалізується перистальтика, зменшується метеоризм і атонія кишківника, прискорюється вихід шлункового вмісту в кишківник, покращується газовивід, що зменшує метеоризм, сприяє нормальному випорожненню.

Фізичні вправи сприяють: терморегуляції, нормалізації гомеостазу, відновленню тонусу м’язів черевного пресу, участі передньої черевної стінки в акті дихання, кашлю, мові та ін.

ЛФК є ефективним методом в комплексному лікуванні хірургічних хворих в перед- і післяопераційному періодах.

Лікувальну фізкультуру поділяють на  періоди:

1.     Передопераційний (для планових хворих)

2.     Ранній післяопераційний:

а) з перших годин після операції до сидіння;

б) до вставання;

в) до зняття всіх швів.

3.       Пізній післяопераційний – до виписування з стаціонару.

4.       Віддалений післяопераційний – до виздоровлення.

Завдання передопераційної гімнастики:

1.     Психотерапевтичний вплив, створення позитивного емоційного фону для передопераційної підготовки, впевненості в позитивному наслідку оперативного втручання, відволікання від неприємних переживань.

2.     Вдосконалення вищих регуляторних механізмів ЦНС.

3.     Загальне укріплення організму, підвищення сили та витривалості.

4.     Активізація кровообігу та дихання, ліквідація застійних явищ та гіпоксії.

5.     Підготувати операційне поле: підвищення місцевого кровообігу, лімфоциркуляції, обміну речовин, укріплення м’язів, підвищення еластичності шкіри.

6.     Виховання навиків регуляції психічного стану та дихання.

7.     Ослаблення впливу патологічних явищ.

8.     Навчити гімнастичних та дихальних вправ, що будуть виконуватись у перші дні після операції.

Покази до призначення передопераційної гімнастики:

Кили. Хронічний холецистит. Хронічний апендицит. Виразкова хвороба шлунку та 12-ти палої кишки. Часткова кишкова непрохідність при злуковій хворобі. Бронхоектатична хвороба. Вади серця. Дивертикул, опіки стравоходу.

Протипокази до призначення передопераційної гімнастики:

Загроза виникненя кровотечі або перфорації. Висока температура тіла. Тяжкий загальний стан. Гнійні процеси. Інтоксикація.

Особливості методики:

1.     Помірність фізичних навантажень.

2.     Простота і доступність – виконання гімнастичних і дихальних вправ із простих вихідних положень: лежачи, сидячи.

3.     Використання в основному лікувальної та ранкової гігієнічної гімнастики.

4.     Виконання загальноукріплюючих та спеціальних фізичних вправ для:

а) активізації кровообігу та перистальтики кишківника;

б) нормалізації функції пошкодженого органу;

в) підготовки операційного поля.

Приблизний комплекс передопераційної гімнастики.

 

Головний принцип – це не перевантажити та не перевтомити хворого.

 

Чим швидше до операції розпочнеться раціональна підготовка – тим кращий та більший ефект від використання фізичних вправ буде в післяопераційному періоді.

При операціях з приводу хронічних гнійних захворювань легень в передопераційний період необхідно використовувати дренажні вправи, що сприяють видаленню гнійної мокроти.

Завдання післяопераційної гімнастики.

1.     Нормалізація психічних і нервових процесів вищих регуляторних механізмів центральної нервової системи.

2.     Активізація дихання, кровообігу, травлення, ліквідація застійних явищ (в легенях, нижніх кінцівках, закрепів).

3.     Пришвидшення заживлення післяопераційної рани, сприяння формуванню повноцінного рубця.

4.     Підвищення функціональних можливостей організму, сили, витривалості.

5.     Підготовка до вставання, праці, занять фізичною культурою та спортом.

6.     Нормалізація постави.

7.     Полегшення перебудови організму, зменшення патологічних відхилень, зумовлених оперативним втручанням.

Протипокази до призначення ЛФК.

·        Важкий загальний стан при септисі, перитоніті, після значної втрати крові.

·        Загроза кровотечі.

·        Гострий тромбофлебіт

Післяопераційна пневмонія є показом до призначення простих гімнастичних вправ, навіть при температурі до 38,5° С.

Прості гімнастині, а особливо дихальні вправи можна призначати після операції через 2 год при місцевому знеболенні і через 4 год – при загальному.

Особливості методики.

1.     Простота і доступність – виконання раціональних загальноукріплюючих і спеціальних гімнастичних вправ спочатку з вихідного положення лежачи на спині, пізніше сидячи і стоячи.

2.     Велике значення дихальних вправ в перші дні після операції.

3.     Поступове, але постійне ускладнення методики та збільшення фізичного навантаження щодня (якщо стан хворого покращується).

4.     Підготовка пацієнта до сидіння, вставання, праці, заняттям фізичною культурою та спортом.

Приблизний комплекс лікувальної гімнастики в післяопераційному періоді

 

В післяопераційному періоді виконують дихальні та спеціальні гімнастичні вправи.

Дихальні:

1.     Поглиблене, а після зменшення болю – глибоке дихання в спокої.

2.     Поглиблене, а пізніше глибоке дихання з рухами рук, що розширюють грудну клітку.

3.     Дуття на підвішені предмети: резинову кульку, полоси паперу, роздування листів зошита, книжки, надування резинових кульок.

4.     Вимова звуків, складів на видиху.

Гімнастичні вправи:

1.     Для операційного поля (наприклад, після апендектомії – згинання та припіднімання правої ноги, випинання та втягування передньої черевної стінки).

2.     Для пришвидшення кровообігу в дистальних відділах ніг з метою профілактики тромбофлебіту.

3.     Для посилення перистальтики кишківника, ліквідації атонії.

4.     Для нормалізації сечовиділення.

5.     Корегуючі вправи для покращення постави.

6.     Для розтягування злук.

Підготовка до вставання полягає в:

а) підвищенні сили та витривалості при виконанні загальноукріплюючих гімнастичних вправ без предметів і з гімнастичною палкою, гантелями, медболом;

б) укріпленні зв’язкового апарату ступнів, м’язів ніг, м’язового корсету (головним чином розгиначів спини);

в) вдосконалення координації рухів та рівноваги;

г) адаптації кровообігу до зміни положення тіла.

Під час проведення лікувальної гімнастики використовують допоміжні прийоми: притискування рани рукою при виконанні фізичних вправ; виконання гімнастичних вправ із зігнутими ногами – не напружуються м’язи черевної стінки.

 

МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ З УРАЖЕННЯМ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ.

 

Реабілітація неврологічних хворих є одним з актуальних напрямків в охороні здоров’я. Це пов’язано як із частотою нервових захворювань, так і важкістю їх наслідків, що зумовлює високі показники інвалідності серед осіб працездатного віку. Так, після перенесеного інсульту лише 20,2 % хворих залишаються працездатними. Проведення повного комплексу реабілітаційних заходів повертає на виробництво до 61,9 % післяінсультних хворих. Співставлення цих даних свідчить про високу ефективність відновного лікування та необхідность широкого впровадження його в практику охорони здоров’я.

 

Судинні захворювання головного мозку

 

При лікуванні хворих судинними ураженнями головного мозку першочерговим завданням є можливо рання ліквідація або зменшення церебральних рухових дефектів. На сьогоднішній день найбільш доцільною вважається медична реабілітація, яка розпочинається ще в процесі стаціонарного лікування.

Процес медичної реабілітації хворих із гострими розладами мозкового кровообігу в організаційному плані можна розділити на ряд періодів.

1. Рання госпіталізація в неврологічний стаціонар, або спеціалізований відділ для хворих із минущими порушеннями мозкового кровообігу. В цей період основними завданнями є інтенсивна патогенетична терапія з метою попередження субарахноїдальних крововиливів та мозкових інсультів. Якщо хворий надійшов в стаціонар із субарахноїдальним крововиливом або інсультом, головне завдання — усунути загрозу для його життя: за можливістю нормалізувати порушені життєво важливі функції (реанімаційні заходи), потім провести патогенетичну терапію при суворому ліжковому режимі.

Заходи щодо відновлення втрачених функцій повинні проводитись з перших днів після виведення хворого з коматозного стану. Пересічні терміни перебування хворих в неврологічних стаціонарах при гострих порушеннях мозкового кровообігу на фоні атеросклерозу та при геморагічних інсультах на грунті гіпертонічної хвороби становлять 1-1,5 місяці.

2. Пізня медична реабілітація. Прямими показами для переведення хворих із неврологічних стаціонарів в лікарні (відділи) відновного лікування є наслідки субарахноїдальних крововиливів та церебральних інсультів.

Відновне лікування складається із диференційованих лікувальних комплексів – патогенетичної медикаментозної терапії із застосуванням різноманітних фізіотерапевтичних процедур, лікувальної фізкультури.

 

Програма реабілітації хворих в ранньому відновному періоді інсульту

 

 

Зокрема, хворим з центральними паралічами і парезами без підвищення м’язового тонусу показані електростимуляція, електрофорез з антихолінестеразними препаратами на паретичні кінцівки, лікувальна гімнастика, гідрокінезотерапія в басейні, механо- і працетерапія, оксигенотерапія (кисневі коктейлі, гіпербарична оксигенація).

Апарати для механотерапії

При спастичних парезах ефективні вибіркова фармакологічна корекція м’язового тонусу, яка полягає у введенні в «рухові точки» атонічних м’язових груп міостимулюючих препаратів і одночасному введенні в «рухові» точки спастичних м’язів міорелаксантів.

Програма реабілітації таких хворих, крім вибіркової фармакологічної корекції м’язового тонусу, повинна включати теплові процедури (парафінові і озокеритові аплікації, гарячі закутування паретичних кінцівок), лікувальну гімнастику, механотерапію, гідрокінезотерапію в басейні, масаж, оволодіння елементами трудових навичок в теплій воді, працетерапію.

Хворим з підвищеним тонусом, електролікування призначається суворо диференційовано, за спеціальними методиками, частіше — вибірково, на атонічні м’язові групи. Добрі результати отримані при одночасному призначенні хворим із спастичними геміпарезами судинного генезу електрофорезу стимуляторів (прозерину, галантаміну) на атонічні м’язові групи і електрофорезу міорелаксантів (оксибутират натрію, реланіум) на спастичні м’язи та працетерапії.

В лікарні (відділі) для відновного лікування хворих із судинною патологією головного мозку повинні функціонувати: клініко-діагностична та біохімічна лабораторії, рентгенкабінет, кабінет функціональної діагностики, фізіотерапевтичний відділ, кабінети лікувальної фізкультури та працетерапії.

 

Керуючі впливи для проведення медичної реабілітації хворим із судинною патологією головного мозку:

1.     Лікувальна гімнастика на уражені та здорові кінцівки, щодня. Краще проводити у ванні (температура 36-37°С) через 30-40 хв. після прийому прозерину або дибазолу.

Комбінований апарат механотерапії

2.     Масаж паретичних кінцівок, легкий, щодня. На верхніх кінцівках масують розгиначі, на нижніх — згиначі (після зігрівання кінцівки солюксом).

Лікувальний масаж

3.     Прозерин-електрофорез на ділянку уражених кінцівок поздовжньо, тривалість 20 хв., через день із дибазолом (при геміпарезах для покращення збудливості в синапсах периферичної нервової системи).

Апарат  для електрофорезу

4.     Дарсонвалізація паретичних кінцівок, тривалість 5-10 хв., через день (для покращення трофіки тканин).

Апарат для дарсонвалізації

5.     Парафіно-озокеритові аплікації (температура 48-55°С) у вигляді «рукавиць», «шкарпеток» або «манжет» на суглоби (один-два суглоби на день), тривалість 20-25 хв., через день. Для зниження м’язового тонусу.

6.     Ампліпульстерапія ослаблених м’язів — розгиначів китиці та пальців, чотириголових м’язів стегна, тривалість 10-20 хв., 1-2 рази на день, щодня, курс 15-20 процедур. Після 20-хвилинного відпочинку проводять лікувальну гімнастику та масаж.

Апарат для ампліпульстерапії

7.     Мікрохвильова терапія «комірцевої» зони, тривалість 10-12 хв., курс 12-15 процедур. Для покращення обмінних процесів та зниження потоку імпульсів із вогнища ураження.

8.     Біоелектростимуляція уражених м’язів, щодня, курс 15 процедур.

Апарат біоелекторостимуляції із зворотним звязком «Лидомед-Био»

9.     Ванни: кисневі (температура 34-36°С), йодобромні (температура 36-37°С), сульфідні (конц. 0,05-0,1 г/л), радонові (конц. 1,5 кБк/л), через день.

10.          Голкорефлексотерапія і зокрема її різновид пунктурна фізіотерапія.

 

 

Оцінка клінічної ефективності відновного лікування неврологічних хворих

 

Контроль за ходом відновлення втрачених функцій необхідно проводити протягом всього реабілітаційного процесу.

Крім таких традиційних методів інструментального контролю як електроенцефалографія, електроміографія, реоенцефалографія, ЕКГ, велоергометрія, динамометрія, у відділенні відновного лікування рекомендується метод інфрачервоної теплографії та ультразвукової доплерографії. Особливо інформативні ці методи при здійсненні контролю динаміки мозкового кровообігу у післяінсультних хворих.

На момент виписки з лікарні (відділу) повинне бути вирішене питання щодо працездатності хворого та можливості продовження роботи за попередньою спеціальністю.

Для оцінки стану хворих при захворюваннях нервової системи доцільно використовувати клінічні показники: поведінку, пам’ять, мову, активні рухи, м’язовий тонус, координацію, чутливість; соціальні показники: здатність до самообслуговування, працездатність, інвалідність. З цією метою при захворюваннях нервової системи слід використовувати наступну 5-ти бальну шкалу:

 

I.  Клінічні показники.

 

1.1 Поведінка:

1 бал – поведінка хворого асоціальна, є необхідність в постійній ізоляції хворого від суспільства;

2 бали – поведінка хворого періодично асоціальна, змушує до періодичного надання допомоги в умовах ізоляції;

3 бали – поведінка хворого не шкідлива для суспільства, але є необхідність в періодичній корекції в зв¢язку зі зниженням критичного відношення хворого до своєї особистості, неадекватністю реакцій, зниження інтелекту.

4 бали – поведінка хворого не перешкоджає виконанню функцій повсякденного життя, хворий проявляє негативізм до реабілітації, виражений астенодепресивний синдром.

5 балів – поведінка хворого не змінена.

 

1.2 Пам’ять:

1 бал – стійко втрачена здатність запам’ятовування;

2 бали – пам’ять знижена до мінімуму на поточні події;

3 бали – пам’ять знижена на поточні події;

4 бали – періодичні порушення у вигляді амнезії;

5 балів – пам’ять не змінена.

 

1.3 Мова:

1 бал – тотальна афазія перешкоджає спілкуванню з хворим;

2 бали – хворий вимовляє окремі слова, виконує деякі інструкції, спілкування з ним затруднене;

3 бали – елементи моторної, сенсорної чи амнестичної афазії чи їх поєднання незначно затруднюють спілкування з хворим;

4 бали – дизартрія;

5 балів – мова не змінена.

 

1.4 Активні рухи:

1 бал – активні рухи в кінцівках відсутні;

2 бали – обсяг активних рухів в кінцівках різко знижений, хворий не може захоплювати, піднімати і утримувати предмети;

3 бали – хворий захоплює, утримує і піднімає предмети, але рухи в пальцях паретичної руки сповільнені; використовуючи допоміжні засоби може пересуватися на значну відстань;

4 бали – хворий важко виконує деякі побутові операції (защіпає гудзики на одязі, зав’язує шнурки на взутті тощо), пересувається без допоміжних засобів, відчуває затруднення при пересуванні на великі відстані, підйомі і спускові сходами;

5 балів – рухова сфера не змінена.

 

1.5 М’язевий тонус:

1 бал – стійка м’язева контрактура або виражена м’язева гіпотонія;

2 бали – можливе часткове пасивне розправлення м’язевої контрактури;

3 бали – пасивне повне розправлення м’язевої контрактури;

4 бали – незначно виражена м’язева контрактура, яку долає хворий;

5 балів – м’язевий тонус не змінений.

 

1.6 Координація:

1 бал – координаторні розлади роблять неможливим пересування хворого, виконання деяких побутових функцій (одягання, туалет, прийом їжі тощо);

2 бали – координаторні розлади різко затруднюють пересування хворого та виконання побутових функцій;

3 бали – координаторні порушення не обмежують самообслуговування хворого;

4 бали – координаторні порушення виявляються при проведенні координаційних проб, не обмежують працездатність;

5 балів – координація не змінена.

 

1.7 Чутливість:

1 бал – тотальна анестезія;

2 бали – втрачена лише глибока (пропріоцептивна) чутливість – м’язево-суглобове відчуття, відчуття тиску і вібрації, двомірно-просторове відчуття;

3 бали – втрачена лише поверхнева (екстероцептивна) чутливість – больова, температурна, тактильна.

4 бали – зміна чутливості по типу гіпестезії чи гіперестезії, дизестезії чи парестезії;

5 балів – чутливих порушень немає.

 

II. Соціальні показники:

2.1 Здатність до самообслуговування:

1 бал – хворому потрібний постійний догляд;

2 бали – необхідність в періодичному посторонньому догляді для виконання двох і більше функцій (туалет, одяг, пересування, прийом їжі тощо);

3 бали – хворому потрібна періодична допомога при виконанні однієї з  побутових послуг;

4 бали – хворий відчуває затруднення при користуванні громадським транспортом;

5 балів – обмежень в самообслуговуванні немає.

 

2.2 Працездатність:

1 бал – стійка повна втрата працездатності;

2 бали – виконання деяких видів домашньої роботи;

3 бали – хворий може виконувати легку роботу на виробництві.

 

2.3 Інвалідність:

1 бал – інвалідність I групи;

2 бали – інвалідність II групи, хворий не бере участь в суспільно-корисній праці;

3 бали – інвалідність II групи, хворий бере участь в суспільно-корисній праці;

4 бали – інвалідність III групи, хворий працює на виробництві;

5 балів – інвалідність не встановлена.

 

Рівень медичної реабілітації хворих з наслідками мозкового інсульту визначається як сума оцінок кожного із соціальних показників і середнього арифметичного оцінок всіх клінічних показників. Виходячи з цього визначаються чотири рівні медичної  реабілітації: незадовільний – від 4 до 8, незначний від 9 до 12 балів; задовільний – від 13 до 16; значний від 17 до 20 балів.

Підвищення рівня реабілітації в процесі відновного лікування на 2 порядки (незадовільний-задовільний чи незначний-значний) трактується як значне покращення. Підвищення рівня реабілітації в результаті лікування на 1 порядок (незадовільний-незначний, незначний-задовільний, задовільний-значний) розцінюється як покращення. Збільшення сумарної оцінки без підвищення рівня реабілітації відповідає незначному покращанню. Результат відновного лікування, при якому сумарна оцінка не змінилась, визначається терміном «без змін». Погіршанню відповідає зниження рівня реабілітації на один порядок і більше.

 

Класи соціально-побутової активності

(Є.Шмідт, Т.Макінський, 1979)

 

Соціально-трудові виходи після перенесеного інсульту (ВООЗ)

 

Санаторно-курортний етап реабілітації

Покази

Хвороби центральної нервової системи

 

Церебро-васкулярні хвороби

 

Інші  хвороби нервової системи

 

Протипокази:

–         Хвороби нервової системи в гострому періоді захворювання, а також хвороби, які супроводжуються різкими порушеннями в руховій сфері (паралічі, які перешкоджають  самостійному пересуванню) і розладами функції тазових органів.

–         Боковий аміотрофічний склероз.

–         Сірінгобульбія, сірінгомієлія, розсіяний склероз з прогредієнтним перебігом та руховими порушеннями, які перешкоджають самостійному пересуванню і самообслуговуванню.

–         Наслідки травм і захворювань спинного мозку:

1.     повний розрив спинного мозку;

2.     травматичне виснаження;

3.     гостра або хронічна затримка сечі, яка потребує постійної катетеризації сечового міхура, нетримання сечі;

4.     хронічний остеомієліт, який потребує оперативного лікування;

5.     хронічний пієлонефрит з різко вираженими порушеннями функції нирок різного походження;

6.     уросепсис.

–         Хвороби нервової системи з порушенням психіки.

–         Сухотка спинного мозку з явищами атаксії, кахексії і атрофії зорових нервів.

–         Наслідки важких травм черепа із значними випадіннями рухових функцій з епілептичними нападами та психічними порушеннями.

–         Психопатії, психози, важкі іпохондричні, депресивні, нав’язливі та інші психопатичні стани, наркоманія.

–         Епілепсія з частими (більше 3-х раз на рік) нападами й психічними порушеннями.

–         Пухлини нервової системи (за виключенням наслідків тотального видалення екстрамедулярних доброякісних пухлин спинного  мозку: неврином, арахноїдендотеліом, не раніше 4 місяців після операції).

–         Арахноїдит (адгезивно-кістозна форма, а також форми, які супроводжуються епілептичними нападами), виражений гіпертензивний синдром.

–         Загальні протипокази, які виключають направлення хворих в санаторій.

 

МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ З УРАЖЕННЯМ ПЕРИФЕРИЧНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

          

Реабілітація неврологічних хворих є одним з актуальних напрямків в охороні здоров’я. Це зумовлено як частотою нервових захворювань, так і важкістю їх наслідків, що спричиняє високі показники інвалідності серед осіб працездатного віку. У відновленні здоров’я довго й часто хворіючих неврологічних хворих із патологією периферичної нервової системи традиційне лікування повинно підкріплюватися комплексом сучасних медико-реабілітаційних заходів, що дозволяє досягнути у хворих одужання (стійкої ремісії) і функціональної реадаптації за максимально короткі терміни.

 

Санаторно-курортний етап реабілітації захворювань периферичної нервової системи

 

 

Організація реабілітаційного процесу

 

Хворі з неврологічними захворюваннями, з обмеженими можливостями самообслуговування і при загрозі стійкої втрати працездатності (мозковий інсульт, травми головного і спинного мозку, енцефаліти, мієліти, неврити тощо) направляються у відділення відновного лікування для проведення реабілітації. Направлення хворих з захворюваннями периферичної нервової системи (неврити, невралгії, радикуліти, плексити) найбільш доцільно проводити через 20-30 днів з моменту розвитку захворювання.

Хоча реабілітація і повинна бути, по можливості, більш ранньою, відновне лікування необхідно розпочинати лише після того, як минув гострий період захворювання. В той же час стійкість больового синдрому протягом 20-30 днів, неефективність лікування, в гострому періоді захворювання, потребує переведення хворого у відділ відновного лікування. Критерієм правильності такого рішення є надлишок кількості днів тимчасової непрацездатності в даного хворого та середнього терміну перебування в стаціонарі.

Для хворих з травмою периферичних нервових стовбурів терміни направлення у відділ відновного лікування скорочуються до двох тижнів з моменту травми чи після нейрохірургічного втручання, що пов’язано з необхідністю відновлення втраченої функції за 15-30 днів.

Для післяінсультних хворих, хворих з наслідками черепно-мозкових травм, травм спинного мозку, дегенеративними захворюваннями нервової системи і нейро-м’язовою патологією, комплексна відновна терапія в умовах відділ відновного лікування починається через 1,5-2 місяці з моменту ураження головного мозку. Але це не виключає необхідності використовувати окремі методи відновної терапії вже в перші години лікування таких хворих в стаціонарі.

В направленні вказуються діагноз, тривалість захворювання, кількість днів тимчасової непрацездатності з даного захворювання за рік, термін останнього переосвідчення на МСЕК та його наслідки (для інвалідів), результати додаткових методів обстеження (лабораторні аналізи крові та сечі, ЕКГ, флюорографія органів грудної порожнини), висновки гінеколога, уролога (для чоловіків старше 30 років), дерматовенеролога (при необхідності використовувати водолікування), а також — результати додаткових методів обстеження, які підтверджують клінічний діагноз (рентгенограма черепа й хребта, реоенцефалограма, електроенцефалограма тощо).

Детальна виписка з амбулаторної карти хворого після закінчення відновного лікування полегшує роботу лікарів МСЕК, оскільки на реабілітаційній комісії відділ відновного лікування формулюється функціональний діагноз перебігу захворювання та чіткі рекомендації з експертизи працездатності.

Патологія периферичної та центральної нервової системи має свої особливості відновного лікування.

 

Неврологічні прояви остеохондрозу хребта

 

Патологія периферичної нервової системи займає одне з основних місць в структурі захворюваності з тимчасовою втратою працездатності, оскільки зустрічається переважно в осіб працездатного віку.

У хворих із захворюваннями периферичної нервової системи ефективними є реабілітаційні комплекси, які включають лікувальну гімнастику, масаж (в тому числі «точковий», підводний душ-масаж), гідрокінезотерапію в басейні з елементами підводного витяжіння, лазеропунктуру та такі методи фізіотерапії, як ультразвук і синусоїдальні модульовані струми.

В цій групі захворювань особливе місце належить попереково-крижовому радикуліту, який в даний час розглядається як поліетіологічне ураження попереково-крижового відділу периферичної нервової системи. Це захворювання може бути зумовлене вертебральною патологією (остеохондрозом, спондильозом, спондилоартрозом, травмами хребта), інтоксикацією (марганець, свинець тощо), запальними процесами суміжних органів, наприклад, при аднекситах у жінок тощо.

Механізм компресійно-корінцевого сидрому

Схематично класифікація вертеброгенних синдромів, що супроводжуються болем, може бути представлена так:

 

 

Медичну реабілітацію хворих з ураженнями попереково-крижового відділу периферичної нервової системи слід організовувати наступним чином:

·        Ранню медичну реабілітацію в гострій та підгострій стадіях захворювання слід проводити в неврологічних відділеннях;

·        Із врахуванням патогенетичних особливостей захворювання, основного клінічного синдрому застосовуються медикаментозна терапія, фізіотерапевтичні процедури, аплікації болота (низьких температур), при дискогенних формах — витяжіння та іммобілізація хребта. По мірі зменшення болю призначаються активні фізичні вправи, масаж, лікувальна гімнастика;

·        Пізня медична реабілітація проводиться в лікарнях (відділах) відновного лікування, куди направляються хворі з неврологічних стаціонарів, а також особи, які часто та тривало хворіють на попереково-крижовий радикуліт, для профілактичних курсів лікування з метою попередження загострення;

·        Доліковування проводиться після зняття гострого больового синдрому і включає медикаментозну терапію, фізіотерапевтичні процедури, масаж, лікувальну гімнастику, водо- та болотолікування, за показами (дискогенні радикуліти) — сухе або підводне витяжіння;

·        Хворим з больовим синдромом та малою ступінню активності процесу призначається тренуючий режим, процедури лікувальної фізкультури  та масаж;

·        Бальнеотерапія та пелоїдотерапія починаються за методикою помірного впливу з підвищенням інтенсивності в процесі реабілітації;

Сірководневі ванни

·        При дискогенному радикуліті, підгострому перебігу радикуліту, наявності виражених вегетативних розладів болотолікування слід розпочинати при температурі болота 38°С та експозиції 15 хв. В подальшому температуру болота підвищують до 40°С збільшуючи експозицію до 20 хв. У випадку больового синдрому та рецидивуючого перебігу радикуліту болотолікування поєднують із апаратною фізіотерапією та вживанням медикаментів;

Пелоїдотерапія

·        Після процедур хворі проводять 20-30 хв. в кімнаті відпочинку, а потім 1-2 год. в жорсткому ліжку;

·        В комплексі з болотолікуванням слід застосовувати сухе та вертикальне підводне витяжіння за загальноприйнятою методикою, спеціальні комплекси ЛФК та масажу;

Вертикальне підводне витяжіння хребта

 

 

·        У дні, вільні від болотолікування, хворі отримують фізіотерапевтичні процедури або бальнеотерапію;

·        При попереково-крижовому радикуліті інфекційно-запального походження через день застосовують аплікації болота температури 38-40°С, тривалістю 15-20 хв. в поєднанні із бальнеотерапією (морські, сульфідні ванни), ЛФК, масажем та апаратною фізіотерапією (ультразвук, ампліпульстерапія, медикаментозний електрофорез). Курс лікування — 10 аплікацій та 10 бальнеопроцедур;

·        Хворим похилого віку, а також при супутній серцево-судинній патології, призначається електроболотолікування. Процедури відпускаються щодня (на курс 16-18 процедур);

·        В практиці лікування нервових та інших захворювань широко застосовуються витяжки із лікувального болота: гумізоль по 1-2 мл підшкірно, внутрішньом’язево (на курс 20-30 ін’єкцій), ФіБС 1 мл підшкірно, внутрішньом’язево (на курс 30 ін’єкцій), пелоїдодистилят, торфот;

·        Тривалість відновного лікування — 3-4 тижні. Направлення хворих в радонові водолікарні показане не раніше ніж через 3-4 місяці після останнього загострення захворювання;

·        Повторні курси лікування у фізіотерапевтичних, водо- та грязелікарнях проводяться через 1-2 роки.

·        При невритах травматичного генезу ефективний комплекс, який включає локальне введення індивідуально дозованих антихолінестеразних препаратів (прозерин, галантамін) в «рухові» точки (точки з максимальною електрозбудливістю) пошкодженої кінцівки з наступною електростимуляцією, масажем, лікувальною гімнастикою (обов’язкові вправи з гумовою тягою), механо- та трудотерапією.

Комп’ютерне витяжіння хребта

Фізіотерапевтичні методи реабілітації

 

Керуючі  впливи  для  проведення  медичної реабілітації при захворюваннях периферичної нервової системи:

1.     Сульфідні ванни (конц. 50 г/л, температура 35-37°С), тривалість 8-12 хв., через день, курс 10-12 процедур.

2.     Грязеві аплікації, тривалість 15-20 хв., через день.

3.     Ультразвукова терапія відповідної ділянки хребта або по ходу сідничного нерва, проводиться апаратом УЗТ-101, режим безперервний, 0,2-0,4 Вт/см², методика лабільна, тривалість 5-7 хв., через день, курс 10 процедур.

4.     Мікрохвильова терапія на відповідну ділянку хребта, 10-15 хв., щодня, курс 10 процедур.

5.     Діадинамотерапія (ампліпульстерапія) паравертебрально на рівні ураження, струм двотактний 2-3 хв., потім короткі періоди модульованого струму 3-4 хв., тривалість 6 хв., щодня в поєднанні із електричним полем УВЧ (слабкотепловою дозою), тривалість 10-12 хв., курс 10-12 процедур.

6.     Підводне витяжіння хребта за загальноприйнятою методикою, на курс 20-30 процедур.

7.     Масаж сегментарний і точковий, енергійний, щодня (в поєднанні з лікувальною гімнастикою) або пневмомасаж, тривалість 15 хв., щодня або через день.

8.     Голкорефлексотерапія.

9.     Кліматолікування: сонячні ванни (помірне навантаження) та купання в теплу погоду, з наступним інтенсивним розтиранням шкіри.

 

 

Фізична реабілітація неврологічних проявів остеохондрозу хребта

 

Остеохондроз грудного відділу хребта.

Внаслідок дегенеративно-дистофічних змін в міжхребцевих дисках в грудному відділі хребта може бути сплощення або посилення грудного кіфозу. Ці зміни, поряд з больовим синдромом, знижують дихальну екскурсію грудної клітки, приводять до гіпотрофії дихальних м’язів, відбувається порушення функції зовнішнього дихання.

При сплощені грудного кіфозу потрібно укріплювати м’язи черевної стінки та розтягувати довгі м’язи спини. З цією метою використовують фізичні вправи, спрямовані на розтягування хребта та посилення кіфозу.

При посиленні грудного кіфозу лікувальна гімнастика спрямована на укріплення м’язів спини, розтягування довгих м’язів і м’язів черевного пресу. В заняттях використовують вправи на розгинання хребта і грудного відділу, вправи із зведенням лопаток. Для досягнення більшого ефекту включають вправи з гімнастичними предметами (рис. 1, 2).

Рис. 1 – Вправи для розвитку м’язів спини.

 

Рис. 2 – Вправи для розвитку гнучкості хребта (комплекс 4) та верхнього плечового поясу (комплекс 5).

 

Остеохондроз поперекового відділу хребта.

В період загострення хвороби хворим бажано лежати на твердому ліжку. Для розслаблення м’язів під коліна підкладають ватно-марлевий валик. З метою декомпресії нервового корінця, покращення його кровопостачання призначають тракційне лікування. Спокій пошкодженого відділу хребта створює умови для рубцювання тріщин та розривів фіброзного кільця.

Лікувальна гімнастика спрямована на зниження больового синдрому, розслаблення м’язів тулуба та кінцівок, покращення кровопостачання нервового корінця. В заняття включають вправи для дистальних відділів нижніх кінцівок в поєднанні з статичними і динамічними дихальними вправами, релаксацію м’язів тулуба та кінцівок, які виконують з вихідного положення лежачи на спині, на животі, на боці.

Після стихання больового синдрому виконують вправи на ”витягування” хребта, його ”кіфозування”,  для покращення кровопостачання пошкодженої ділянки хребта і прилеглих тканин. Вправи виконують з вихідного положення лежачи на спині, животі, на боці, стоячи навкарачки. Здійснюють рухи в колінних і кульшових суглобах, вправи на згинання хребта і його  ”витягування” по осі. Потрібно виконувати вправи з ізометричним напруженням м’язів: натискувати поперековою ділянкою на кушетку при зігнутих в колінах ногах; вправу можна ускладнити, напружуючи одночасно м’язи сідниць та промежини. Ці вправи збільшують внутрічеревний тиск, що веде до зменшення внутрідискового тиску.

При наявності гіпотрофії м’язів спини та черевного пресу їх потрібно укріплювати, сформувати ”м’язовий корсет”, що буде допомагати в розвантаженні хребта та у виконанні основних статичних та біомеханічних функцій. При стиханні болю можна починати виконувати комплекси вправ 6, 7, 8 (рис.  3, 4).

Для нормалізації тонусу м’язів спини та покращення кровопостачання паравертебральних тканин необхідно проводити масаж м’язів спини та попереку. При корінцевому синдромі масується і пошкоджена кінцівка.

 

Кожну вправу виконувати 5-6 разів.

1.                В.п. – лежачи на спині, руки вздовж тулуба, витягнути носки і, напружуючи все тіло, потягнутися. Розслабитися. Те ж, підтягуючи носки на себе.

2.                Ноги зігнуті, одна рука вздовж тулуба, інша – вверх. Потягнутися однією рукою вперед, другою вверх. Змінити положення рук.

3.                Ноги зігнуті, руки вздовж тулуба. Повернути голову вправо, вліво, руки за голову. Піднімаючи голову, нахилити її руками до грудей, лікті вперед.

4.                Руки вздовж тулуба. Згинаючи одну ногу, підтягнути її рукою до грудей, те ж, згинаючи іншу ногу; підняти голову і плечі, намагаючись доторкнутися лобом до колін.

5.                В.п. – стоячи. Нахил голови вправо, півкруг головою вперед, нахил голови вліво, півкруг головою назад.

6.                Руки на поясі. Підняти одне плече, опустити. Підняти друге плече – опустити. Підняти і опустити обидва плеча.

7.                З півприсядом витягнути руки вперед, китиці на себе, потягнутися плечима і долонями вперед; з півприсядом відвести руки назад, не змінюючи положення китиць, лопатки з’єднати.

8.                Ноги нарізно, руки в сторони. Руки вперед – навхрест, обняти себе за плечі. З півприсядом зігнути руки над головою, намагаючись пальцями обхопити лікті.

9.                Ноги нарізно, руки в сторони. 8 кругових рухів  руками назад з невеликою амплітудою, китиці на себе; 8 кругових рухів руками вперед, китиці опущені пальцями вниз.

10.            Ноги нарізно, руки в сторони. Горизонтальний нахил вперед, руки вперед, руки за голову, лопатки з’єднати; з півприсядом нахил тулуба в сторону, ліктем потягнутися до коліна. Те ж з нахилом в інший бік.

11.            Нахил тулуба вперед, руки на коліна; півприсяд, не міняючи положення тулуба; посилюючи нахил, випрямити ноги, потягнутися руками вниз.

12.            Ноги нарізно, руки перед грудьми. З півприсядом поворот тулуба вправо, праву ногу відвести назад. Те ж в інший бік.

13.            Ноги нарізно, руки на пояс. Відвести таз вправо, зберігаючи положення плечей, ноги не згинати. Повторити вліво. Те ж, починаючи рух в інший бік.

14.            Ноги широко нарізно, руки в сторони. 3 пружинних нахили вперед, руками потягнутися до підлоги, руки за голову, посилюючи нахил.

15.            Ноги широко нарізно. Зігнути одну ногу, обпертися на коліно руками, нахилити тулуб вперед; те ж згинаючи іншу ногу.

16.            Крок правою ногою в сторону, згинаючи її, нахил тулуба вліво, руки вгору, приставляючи праву ногу. Те ж інший бік.

17.            Випад правою ногою вперед, спина пряма, руки на коліно; руки вгору, потягнутися назад; посилюючи присід, повторити. Те ж з іншої ноги.

18.            Ноги нарізно. Піднятись на носки, руки вгору; з півприсядом підняти зігнуту ногу вперед, руками обхопити коліно. Те ж іншою ногою.

19.            Руки в сторони. З півприсядом на лівій мах правою ногою в сторону. Хлопок руками над головою. Повторити з іншої ноги. Те ж відводячи ногу назад.

20.            Ноги нарізно, руки на поясі. Піднятися на носки; перекат на п’ятки, піднімаючи носки вгору. Глибокий присід, руки вгору.

 

Дошки Євмінова

 

Основи мануальної терапії при захворюваннях хребта,

класифікація, методики.

 

Мануальна терапія оформилась у самостійний напрямок і впроваджується в практику лікувальних закладів.

Науковими основами мануальної терапії є:

–              виділення в клінічній картині остеохондроза хребта і артроза суглобів кінцівок патобіомеханічних проявів у вигляді локального функціонального блока, локальної гіпермобільності, міодистонічно-міодистофічних змін, регіонарного постурального дисбалансу м’язів, неоптимального рухового остеотиту;

–              уявлення про хребет разом з інервуючими його структурами центрально-периферичної організації і системою кровообігу як функціональну біологічну систему, що реалізує свої функції завдяки двостороннім рефлекторним вертебромоторним, вертебросенсорним, вертебро-вісцеральним та іншим зв’язкам;

–              виділення хребтового рухового сегменту, що включає два сусідні хребці та з’єднуючі їх диск, суглоби, м’язи та інерваційним забезпеченням в якості функціонально-структурного елемента системи хребта, через який здійснюються всі його функції і в якому реалізуються патологічні зміни при остеохондрозі;

–              уявлення про рефлекторний механізм функціонального блоку у вигляді міофіксації хребетного рухового сигменту або суглобу при зміщенні або защемленні частин пульпозного ядра міжхребцевого диску;

–              розроблено спеціальні методики в основному ручної діагностики рухомості суглобів хребта та кінцівок при допомозі пасивних рухів та зміщень в них;

–              розроблено методику мануальної терапії, яка включає в себе спеціальні прийоми ручного впливу, що спрямований на ліквідацію патобіомеханічних проявів та відновлення нормальної рухомості  в опорно-руховому апараті та перебудову рухового стереотипу.

 

 

Показання до мануальної терапії.

1.                Больовий синдром у І стадії остеохондрозу хребта (дискалгія, люмбаго, люмбалгія, торакалгія, цервікалгія, коли розвивається функціональна рефлекторна блокада сегменту хребта.

2.                Больовий синдром у ІІ – ІІІ стадії остеохондрозу, який характеризується незначним зміщенням хребців, переважно в шийному відділі, псевдоспондилолістезами, вигинанням фіброзного кільця, міжхребцевого диску, ”субмоксацією” з розвитком різноманітних неврологічних синдромів, в т. ч. й рефлекторного спазму м’язів, трофічного розладу в брадитрофних ткакнинах: плечолопатковий періартрит, епікондиліт плеча, стилоїдит, кульшовий і колінний періартрити.

3.                Больовий синдром, як наслідок поширеного остеохондрозу (І – ІІІ стадії) з урахуванням переважного сегмента ураження.

4.                Вегетативно-вісцеральні порушення, які залежать від рівня дегенеративно-дистофічного ураження хребта: синдром хребтової артерії, який проявляється вертебробазилярною недостатністю, синдром Мельєра, функціональні порушення зору, слуху, серцево-судинної системи (псевдостенокардія), дискінезією жовчних шляхів за відсутності органічних уражень відповідного органа.

Відносні показання.

1.                Больовий синдром за наявності інволютивних нечітко виражених дегенеративно-дистофічних змін в похилому віці, які не супроводжуються остеохондрозом і закостенілістю передньої поздовжньої зв’язки.

2.                Грижі міжхребцевого диска.

3.                Гострий больовий синдром на тлі тривалого перебігу захворювання (1 міс і більше).

Протипокази до мануальної терапії.

1.                Природжені аномалії розвитку хребтового сегмента, зокрема атланта (С 1) і осьового хребця (С 2).

2.                Природжені системні захворювання хребта, які супроводжуються остеохондрозом (спондилоепіфізарна диплазія, недосконалий остеогенез)

3.                Надмірна рухливість хребтового сегмента.

4.                Судинні порушення системи кровообігу спинного мозку.

5.                Масивна закостенілість передньої поздовжньої зв’язки (спондильоз ІІІ ст) в поєднанні з остеохондрозом суміжних відділів.

6.                Спондилоліз і спондилолістез ІІ – ІІІ ступеня.

7.                Остеопороз хребта різної етіології.

8.                Важкі захворювання внутрішніх органів.

9.                Ураження головного мозку.

10.            Запальні процеси в хребті (туберкульоз, остеомієліт).

11.            Пухлини хребта і м’яких тканин.

12.            Стани після хірургічних втручань на хребті і спинному мозку.

13.            Травматичні ушкодження хребта.

Класифікація методик мануальної терапії.

А. По виду методичного прийому:

–         мобілізація – пасивний рух, тракція, тиснення, постізометрична релаксація, аутомобілізація;

–           маніпуляція – поштовх, тракційний поштовх;

–           комбіновані прийоми.

Б. По об’єкту дії:

–              суглобова;

–              м’язова.

В. По характеру дії:

–              нецілеспрямована (полісегментарна);

–              ціленаправлена (моносегментарна) – контактна, оклюзивна, поєднана (з протитриманням, з підтримкою).

Г. По напрямку руху:

–              однонаправлена (флексія, екстензія, латерофлексія, ротація, аддукція, абдукція);

–              комбінована (флексія + латерофлексія + ротація та інші комбінації).

 

На рис. 5-9  показані основні прийоми та методики мануальної терапіїї на різних відділах хребта.

 

 

Рис. 5 Мобілізація грудного відділу хребта в поєднанні ізі тракцією

 

 

                    Рис.6 Мобілізація грудного     Рис. 7 Мобілізація поперекового

                    відділу хребта з допомогою      відділу хребта

                    тиску на поперечні відростки

 

 

Рис. 8 Мобілізація поперекового відділу хребта бічним згинанням

 

Рис. 9 Мобілізація попереково-крижового суглобу