МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ І СТРАХОВА МЕДИЦИНА В УКРАЇНІ

Основи медичного страхування

 

Людство завжди прагнуло уникнути негараздів. Не маючи можливості запобігти їх виникненню, воно намагалось обмежити згубний вплив небажаних подій. Вважається, що первинні форми страхування виникли у далеку давнину. Специфічна форма страхування існувала в Україні між чумаками. Вона полягала у тому, щоб спільно відшкодовувати збитки потерпілому в дорозі від падежу вола і т. ін.

  Страхова медицина

Міністерство охорони здоров’я України

Виникнення обов’язкового медичного страхування і страхової медицини в Україні відноситься до середини XIX сторіччя, коли в царській Росії 26 серпня 1866 року, в зв’язку з настанням епідемії холери, було прийнято тимчасове положення. Згідно з ним власники фабрик та заводів повинні були організовувати для своїх робітників “лікарні (із розрахунку 1 ліжко на 100 людей). Це і поклало початок формуванню фабрично-заводської медицини, в т. ч. і в Україні .

Однак виконувалося це положення незадовільно. Так, у 80-х роках XIX сторіччя в семи українських губерніях із дев’яти медичною допомогою були охоплені робітники тільки 15% підприємств, які отримували її в 130 маломістких фабрично-заводських лікарнях.

У таких умовах з метою забезпечення соціальної допомоги, в тому числі і медичної, працівники змушені були самостійно створювати різноманітні страхові товариства та каси взаємодопомоги. Таким чином, джерела медичного страхування і страхової медицини в Україні зародилися в надрах фабрично-заводської медицини. І проявом цього процесу послужила поява лікарняних кас, які вже на той час існували в Німеччині та інших країнах Європи.

Першим промисловим підприємством   де в 1870 році, тобто через чотири роки після введення названого вище положення і за 42 роки до прийняття закону про страхування, була створена вперше в Україні лікарняна каса, став адміралтейський завод «Руссуд» в місті Миколаєві. Саме тут на асигнування першого лікарняного збору коштів підприємці уклали першу в Україні угоду з Миколаївським військово-морським шпиталем. Згідно з угодою про медичне забезпечення робітників заводу «Руссуд» їм надавалася лікарняна медична допомога при нещасних випадках. Таким чином, лікарняну касу в місті Миколаєві слід вважати однією з перших організаційних форм первинної ланки надання медичної допомоги на страхових началах як в Україні, так і в Росій­ській державі.

Відомо, що в кінці XIX і на початку XX сторіччя запровадження медичного страхування, як частини системи соціального страхування, стало невід’ємною вимогою робітничого руху в Україні. Після революційних подій 1905 року царський уряд змушений був розпочати розробку проекту закону про соціальне страхування, а також, не чекаючи прийняття цих законів, дозволити створення лікарняних кас (ощадних кас забезпечення).

Питання соціального страхування і надання медичної допомоги людям, що працювали на підприємствах, були предметом неодно­разових обговорень на губернських, регіональних та інших з’їздах земських і фабричних лікарів. Це засвідчує, зокрема, виступ лікаря Катеринославської фабрично-заводської лікарні імені А. Винокурова на 1-му Всеросійському з’їзді фабричних лікарів та підприємців фабрично-заводської промисловості (Москва, 1909 р.) і його доповідь на ХІІ Пироговському з’їзді (1913 р.) «Про долю робітничої медицини у зв’язку із законом 23 червня 1912 року» «Про страхування робітників». Питання про лікарську допомогу робітникам та лікарняні каси ставилося в центр уваги 2-го з’їзду фабричних і рудникових лікарів Катеринославської губернії в 1908 році .

Таким чином, прийнятий 1912 року Державною Думою закон «Про соціальне страхування на випадок хвороби» став результатом колективної боротьби робітників і прогресивної громадськості, в тому числі і лікарів. Не зважаючи на всі його недоліки, цей закон вперше в Російській державі вводить поняття про лікарняні каси та затверджує їх статут. З цього часу вони є організаційними осередками надання медичної допомоги за страховим принципом. Усе це поклало початок формуванню системи страхової медицини дореволюційного періоду в Україні.

Згідно з положенням про страхування, яке функціонувало в Україні, джерелами фінансування системи медичного страхування, що здійснювалося через лікарняні каси» були, переважно, фонди соціального страхування. Ці кошти складалися із внесків промисловців, самих робітників — членів лікарняних кас, на долю яких припадало 60 % всіх витрат (в 1,5 більше дотації працедавців), а також надходжень від страхових товариств.

До початку першої світової війни в Харківській і Київській губерніях було організовано відповідно 68 % і 75,5 % запланованих до відкриття лікарняних кас. На цей період у Катеринославській губернії, як одному із промислових районів півдня України, існувало 135 лікарняних кас, ключові позиції в яких належали роботодавцям. Однак загальне охоплення соціальним страхуванням в Україні було надто низьким і не перевищувало 2% всього населення.

В Україні функціонували лікарняні каси двох типів — заводські та об’єднані. Заводські каси здійснювали виплату допомоги за встановленими випадками, організовували надання безкоштовної медичної допомоги робітникам, а також медичної допомоги членам їх сімей. Поправка в доповнення до статуту лікарняних кас, яка введена урядом в 1913 році, надала їм право організовувати лікарні, амбулаторії, санаторії, аптеки. Взаємовідносини лікарняних кас з лікарями також будувалися з двома формами: залучення спеціалістів різних професій на договірних засадах або зарахування лікаря на постійну роботу.

З організацією лікарняних кас медична допомога робітникам та членам їх сімей дещо покращилася і стала більш доступною. Так, на­приклад, до 1917 року в м. Миколаєві на кошти лікарняних кас було організовано 8 лікарських амбулаторій, в тому числі зубопротезна та протитуберкульозна. Лікарняна каса заводу «Наволь» уклала угоду з міською Думою про оренду в міській лікарні 100 ліжок для лікування при нещасних випадках, хворобах, пологах. Окремі лікарняні каси стали запрошувати до роботи лікарів — спеціалістів у приймальні покої заводів, фабрик і майстерень, а також для надання медичної допомоги в домашніх умовах.

Однак лікарняні каси створювалися не тільки у великих промислових центрах України. Про їх організацію в окремих повітах Катеринославської губернії, особливо в м. Олександрівську (тепер м. Запоріжжя), а також інших губерніях (у тому числі і на малих підприємствах з числом працюючих менше 200 осіб) вказують В. С. Авраменко і В. С. Борисовський (1991). А, за даними С. Г. Пуши­на (1991), вони відкривалися навіть у селах. Так, в Хортиці власники 6 заводів створили загальну лікарняну касу, яка уклала угоду з земською управою про стаціонарне лікування на вільних ліжках лікарні земства працівників цих заводів за плату по реальній вартості утримання хворого.

Страхова медицина в такому варіанті набула більш активного розвитку в Україні після лютневої революції 1917 року. Це проявилося, перш за все, в поширенні медичного страхування практично у всіх галузях промисловості і охопило широкі прошарки населення. Зросло число лікарняних кас. Дрібні об’єднувалися у великі страхові закла­ди — лікарняні каси.

Особливою відмінністю останніх стала значно менша, ніж у заводських, залежність від підприємців. Об’єднані лікарняні каси,  мали більші кошти, організовували надання амбулаторної та стаціонарної допомоги, в тому числі і хворим в домашніх умовах, екстрену медичну допомогу в нічний час, постійні чергування медичного персоналу. Важливим розділом їх діяльності стало надання медичної допомоги хворим туберкульозом, яка включала і санаторно-курортне лікування.

Загалом, у дореволюційний період в Україні була створена певна система страхової медицини. Однак після жовтневого пе­ревороту 1917 року за короткий період вона відчула на собі його на­слідки, зазнавши і розквіту, і занепаду. Про визнання ролі лікарняних кас в організації медичної допомоги засвідчує декрет Ради Народних комісарів від 14 (27) листопада 1917 року «Про безкоштовну передачу лікарняним касам лікувальних закладів, підприємств». Лікарняні каси стали перетворюватися в нові демократичні заклади, а їх кошти формувалися за рахунок підприємців без внесків працюючих. У результаті активної роботи лікарняних кас (створення медичних відділів, підвищення кваліфікації кадрів, впровадження профілактичних заходів та інше) страхова медицина досягла певних успіхів.

Джерелами коштів для формування капіталу лікарняних кас у відповідності з Положенням про забезпечення робітників на випадок хвороби стали внески учасників страхування у розмірі від 1 до 2 %, а при чисельності учасників страхування менше 500 – 3 % від заробітної плати. Іншими джерелами були приплати власниками підприємств у розмірі 2/3 від суми внесків учасників страхування. Кошти лікарняних кас, які призначалися для виплати допомоги, перетворювалися в обіговий та резервний капітал. Обіговий капітал складався із внесків та приплат, а також прибутків з майна каси і випадкових надходжень. На поточні витрати скеровувалися кошти оборотного капіталу. Резервний капітал складався із відрахувань від суми внесків та приплат в розмірі 5 % і виконував функцію резерву обігових коштів, у випадку їх витрат скеровувався на поточні заходи. Відрахування до резерв­ного фонду призупинялися, якщо вони сягали суми рівної сумі витрат каси за останні 2 роки і відновлювалися при розмірах нижче цієї суми.

У випадку непокриття поточних витрат обіговим капіталом правління лікарняної каси мало право вирішити питання про збільшення величини внеску або про скорочення витрат.

Певну цікавість викликає структура витрат коштів обігового капіталу,  ) за матеріалами витрат книги загальної лікарняної каси м. Олександрівська Катеринославської губернії за 1916—1919 роки. В структурі витрат, основні витрати лікарняної каси припадали на виплату допомоги (55,2 %), на лікарську допомогу (15,3 %), на управління (11,2 %). Решта витрат були пов’язані з відрахуваннями до резервного капіталу (5 %), рахунки обігових коштів (12,3 %), інші витрати склали 1 %.

У відповідності з декретом Раднаркому України «Положення про страхування на випадок хвороби» від 2 травня 1919 року страхування у вигляді грошової допомоги поширювалося на всіх осіб, які зайняті в усіх галузях народного господарства. Страхування здійснювали загальноміські та окружні лікарняні каси за рахунок внесків робото­давців (10 % від фонду заробітної плати) та інших надходжень. Лікарняні каси надавали безкоштовну лікарську допомогу робітникам, у тому числі ліки та перев’язочні засоби.

Однак керівники охорони здоров’я того часу дійшли висновку про недопустимість паралельного існування двох медицин — «страхової» і «державної». Прийняте за їх пропозицією «Положення про соціальне забезпечення працюючих» (31 жовтня 1918 р.), а потім по­станова Раднаркому «Про передачу всієї лікувальної частини бувших лікарняних кас Народному комісаріату охорони здоров’я» (1919 р.) послужили основою для «одержавлення» страхових організацій і ліквідації лікарняних кас.

Таким чином, система страхової медицини, яка сформувалася на той час, не вписалася в загальну державної системи охорони здоров’я з її основними принципами в умовах нового громадсько-політичного ладу, не отримала підтримки з боку держави і на початок 1921 року в Україні були повністю ліквідовані лікарняні каси. Звичайно, що це супроводжувалося протестами з боку працівників лікарняних кас, однак ці протести не вплинули на політику держави.

Початок другого етапу страхової медицини в Україні пов’язаний з переходом країни в березні 1921 року до нової економічної політики (НЕП), що для охорони здоров’я стало відходом від бюджетної системи фінансування і призвело до передачі медичних закладів на фінансування з місцевого бюджету з подальшим різким скороченням фінансування і введення часткової оплати за отриману медичну допомогу. Перед закладами охорони здоров’я постала проблема пошуку нових джерел фінансування. Ринкові відносини, які зароджувалися в Україні, вимагали пристосування системи охорони здоров’я до їх законів і реанімації страхової медицини.

НЕП створив сприятливі умови для відновлення принципів страхової медицини, але в Україні вони були використані тільки частково і проявилися у створенні робітничої медицини (робмед) для надання медичної допомоги обмеженому контингенту застра­хованих робітників. У результаті цього в Україні була створена унікальна система робітничої медицини.

Основну роль відіграв декрет Раднаркому України «Основне положення про соціальне забезпечення робітників і службовців на випадок тимчасової і постійної втрати працездатності та членів їх сімей, на випадок хвороби годувальника» від 10 грудня 1921 року. Відповідно до декрету, страхуванню підлягали робітники промислових підпри­ємств, а також працівники, зайняті в сільському господарстві і перебу­вали у підпорядкуванні промислових підприємств. Поряд з допомогою по тимчасовій непрацездатності, вагітності, пологах і т. д., декрет передбачав надання безкоштовної медичної допомоги застрахованим в амбулаторії, стаціонарі і домашніх умовах; а також безкоштовне забезпечення ліками, бандажами, окулярами; стоматологічне протезування. Цим же декретом передбачалося прикріплення згідно з угодою лікувальних закладів робітничої медицини до промислових під­приємств для надання медичної допомоги робітникам та службовцям. Ці заклади обслуговували також і незастраховане населення, якому надавалося відповідно 10 % обсягу стаціонарної медичної допомоги і 20 % — амбулаторної.

З метою управління наданням медичної допомоги робітникам у структурі Наркомату охорони здоров’я України був створений відділ робітничої медицини, а на місцях в губздороввідділах — підвідділи робітничої медицини. Проте охорона здоров’я робітників залишалася в 3-х відомствах: закладах Наркомпраці, органах соціального страхування і організаціях (установах) робітничої медицини системи Наркомату охорони здоров’я. Для узгодження їх діяльності на місцях створювалися губернські страхові ради, а в центрі — Українська страхова рада. З метою організації для робітників тих видів медичної допомоги, яких не було на місцях, при центральному робмеді Наркомздрав України в 1923 році було створене лікувальне бюро. В 1926 році Наркомат охорони здоров’я України прийняв рішення про створення апарату робмеду в 36 округах із 41.

Внески роботодавців до бюджету соціального страхування склали 28 %. Із цього бюджету на охорону здоров’я підприємства і заклади відраховували 5,5—7 % фонду заробітної плати в залежності від встановлених в 1919 році Наркомпраці восьми розділів (класів) шкідливості.

У структурі бюджету соціального страхування був і, так званий, фонд «Г» — страховий фонд лікарської допомоги або страховий лікувальний фонд. При цьому він розглядався як дотаційний до державного бюджету і дозволяв мати гарантовані додаткові кошти для покращення медичного обслуговування робітників та їх сімей. Основне призначення страхового фонду (85 % асигнувань) — створення основного фонду лікарської допомоги для витрат на місцях органами Наркомату. Із залишкової частини фонду 10 % передавалося в Наркомздрав для створення запасного фонду лікарської допомоги, а 5 % — Наркомсобезу, який через свої органи управління на місцях знімав з підприємств, установ, підприємців і окремих громадян податки для Наркомздрава, що призначалися для лікування застрахованих.

У відповідності до декрету від 10 грудня 1921 року, фонд лікарської допомоги мав цільове призначення і витрачався на:

1)медичну допомогу при невідкладних захворюваннях та
нещасних випадках;                                                

2)амбулаторне, загальне і спеціальне лікування, яке включало
також і зубопротезну допомогу;

3)пологодопомогу;

4)лікарняне лікування;

5)організацію дитячих ясел, жіночих консультацій, будинків
матері і дитини, закладів охорони здоров’я дітей;

6)спеціальну допомогу в фізіотерапевтичних і ортопедичних
інститутах, диспансерах, санаторіях;

7)санаторно-курортне лікування.

 

Весь бюджет охорони здоров’я за період існування робмеду в Україні складався із 4-х головних джерел фінансування: державних асигнувань, коштів місцевого бюджету, страхового фонду медичної допомоги та інших. 

 На відміну від інших республік СРСР, робітнича медицина в Україні набула значного розвитку. її мережа була тісно пов’язана з пра­цюючими через страхові каси, фабричні та заводські комітети, представники яких входили до складу адміністративно-господарських комісій при поліклініках — основній ланці робітничої медицини. До 1923 року число робітничих поліклінік в Україні збільшилося з 54 (в момент їх створення) до 101.

У 1923 році до підпорядкування робмеду перейшли всі лікувальні заклади великих промислових підприємств України. А в 1924—1925 роках в їх системі було 207 амбулаторій, 301 фабрично-заводський медпункт, 18 тубдиспансерів, 10 санаторіїв, 3 венерологічна диспансери. У 1923 році в Харкові був відкритий перший інститут робітничої медицини, при якому вже в 1924 році розпочали функціонувати курси фабрично-заводських лікарів. Таким чином, в Україні був створений свій зразок страхової медицини — робітнича медицина. 

Про переваги медичного страхування засвідчують, наприклад, дані по м. Севастополю, де в 1922 році для стаціонарного лікування застрахованих виділялося 60 % ліжкового фонду міста і де в 1925— 1928 роках амбулаторна допомога застрахованим склала 66,3 % всіх відвідувань, а стаціонарна — 50,5 % від числа госпіталізованих. Ця тенденція підтверджується величиною річної суми витрат на одного застрахованого і незастрахованого. Так, в 1923/24 бюджетному році вона склала по Україні відповідно (за цінами того часу) 11 крб. 08 коп. та 57 коп., в 1924/25 —15 крб. 85 коп. і 99 коп. 

У період існування НЕПу в діяльності органів охорони здоров’я та лікувальних закладів з’явилися окремі риси, притаманні ринковим відносинам. Так, у Криму з метою вишукування додаткових джерел фінансування інститут фізичних методів лікування ім. І.М.Сєченова і частково лабораторія бактеріологічного інституту перейшли на само­окупність. А відділ охорони здоров’я м. Севастополя, який взяв в оренду макаронну фабрику і здав в оренду страховій касі 9 аптек, отримав право відкривати комісійні магазини та використовувати прибуток від податку на охорону здоров’я, встановив також чотири категорії оплати праці лікарів у залежності від обсягу і характеру роботи.

Однак систему робітничої медицини України, яка активно використовувала принципи страхової медицини і елементи ринкових відносин, спіткало те ж, що і саму страхову медицину. У 1927 році згідно з постановою уряду про утвердження принципу державної охорони здоров’я вона була скасована, а її заклади передані Наркомату охорони здоров’я. З цього часу в Україні централізована система охорони здоров’я, характерною ознакою якої стало монопольне володіння виробництвом медичних послуг і фінансування за залишковим принципом.

Надання медичної допомоги за страховими принципами на землях Західної України здійснювалося у відповідності з діючими законами країн, що панували в той час на цих територіях.

Так Угорщина, яка володіла землями нинішнього Закарпаття, в 1867 році добилася в складі Австро-Угорської монархії політичного дуалізму, що дало можливість запровадження внутрішнього самоуп­равління в країні і сприяло модернізації різноманітних сфер громад­ського життя, в тому числі системи охорони здоров’я.

В зв’язку з цією подією  було розроблено ряд законодавчих актів з покращення соціально-медичного забезпечення населення. Закон ХІV/1876 року «Про регулювання громадської системи охорони здоров’я» центра­лізував управління медико-санітарною допомогою в державі, конкретизував деякі питання стаціонарної допомоги, лікарської справи в населених пунктах, на транспорті.

Медична допомога і надалі залишалася платною. Відшкодування її вартості за неплатоспроможних осіб, які були офіційно визнані бідними, проводилося з громадських фондів. Гонорар за приватну практику визначався із мінімальних тарифів, які встановлювалися державою за принципом економічного зонування країни. В деяких регіонах запроваджувалися додаткові податки на утримання лікувального фонду для малозабезпечених людей. Правда, «фонд бідних» був найбільш скромним саме в найбідніших поселеннях і округах. Тому закон XXI/1898 року однозначно поклав оплату витрат за утримання в лікарнях психічних, венеричних, трахомних та інших заразних хворих, за надання допомоги при пологах і лікування всіх бідніших людей на Державну Казну та на Державний лікувальний фонд. Розширення пільгового лікування допустив також закон ХХХVІІІ/1908 року.

Разом з тим питання промислової медицини з 1840 року зводилося тільки до формального права робітників претендувати на лікарську допомогу за рахунок роботодавців.

У 1870 році робітники самі почали створювати страхові каси. Статут першого в Угорщині об’єднання обіцяв безкоштовну медичну і лікарську допомогу, грошову допомогу з тимчасової втрати праце­здатності в термін до 16 тижнів в повному обсязі, в подальшому — в половинному, в залежності від домовленості і суми внеску. Окрім того, відшкодовувалося стаціонарне лікування, виплачувалась тижнева допомога по пологах. Добровільні страхові каси створювалися і деякими підприємцями, які покривали 1/3 всіх витрат, в доповнення до 4-6 %-им відчисленням із заробітної плати робітників. В 1885 році всі страхові каси об’єднували 40,6 % робітників промислових підпри­ємств Угорщини.

Обов’язкове медичне страхування було запроваджено сто років тому. Закон ХІV/1891 року, на превеликий жаль, призупинив виплату допомоги по інвалідності і обмежив її двадцятьма тижнями виплати при захворюваннях, але продовжив платні відпустки по материнству до місяця. Страхові внески були встановлені в розмірі до 1,5 % заробітної платні.

Черговий закон — ХІV/1907 року об’єднував більшість галузевих підприємств в єдину Державну Касу, яка підпорядковувалася Державному управлінню з робітничого страхування. Вона діяла через опорні пункти на місцях. Роботодавці зобов’язувалися виплачувати 50 % допомоги з тимчасової непрацездатності при захворюваннях, 100 % — при травмах, взамін на право участі в управлінні спра­вами страхових кас. Внески робітників збільшилися до 3 % заробітку, аз 1918 року — до 4 %. Тому величина допомоги значно зросла.

У 1907 році право на отримання безкоштовної медичної допо­моги поширилося і на непрацюючих членів сімей застрахованих осіб, а терміни допомоги по материнству продовжилися до 6 тижнів.

У 1918 році «лікарняні листки» оплачувалися протягом півроку і в розмірі 60 % заробітної платні, восьмитижневі декретні відпуст­ки — в розмірі 75 %. На окремих великих підприємствах створювалися власні відомчі поліклініки, стаціонари і таким чином організовувалася спеціалізована лікарська допомога. Лікувальна діяльність все частіше поєднувалась з профілактичною допомогою.

Соціальне страхування робітників промислових підприємств Угорщини виявилося більш успішним, ніж забезпечення найманих селян та наймитів, які отримали можливість на безкоштовну медичну допомогу та незначні відшкодування витрат тільки в 1900 році і то лише з причини сільськогосподарського травматизму.

Висока смертність і захворюваність населення в буржуазній Польщі, яка включала в свою територію і землі Західної України, на початку 20-х років вимагала термінових заходів. На часі було створення служби, яка охопила б медичною допомогою все працююче населення, забезпечила йому лікарську допомогу на випа­док хвороби і гарантувала виплату допомоги при непрацездатності.

Зазначені причини спонукали уряд буржуазної Польщі   11.01.1919 року видати Декрет про страхування на випадок хвороби, який був затверджений у вигляді закону 19.05.1920 року. В основі закону було примусове загальне страхування з територіальним принципом організації його і самоуправлінням. Обов’язковому страхуванню підлягали особи, які були зайняті фізичною та розумовою працею. На так званих «кресах» — у східних районах Польщі, обов’язкове страхування не поширювалося, на селян, які володіли менше ніж 70 гектарами землі.

На кінець 1928 року число застрахованих в лікарняних касах становило майже 8 % населення країни. В той же час в Англії, Німеччині, Австрії число застрахованих доходило до 33 %. У кожному повіті функціонували лікарняні каси. Вони мали свої амбулаторні заклади — «лікувальні центри», які відкривалися в повітових містах і більших містечках. Так, в Любачівському повіті функціонувало сім центрів, в яких працювало 8 лікарів. Для роботи в них запрошувалися вільнопрактикуючі лікарі, лікарі центрів та інші. Вони надавали медичну допомогу в домашніх умовах, вели амбулаторний прийом, окрім того займалися приватною практикою.

Основу фінансування лікарняних кас склали відрахування під­приємств та застрахованих. Щомісячний внесок застрахованого становив 6,5 % від заробітної платні. Так, головний лікар лікарні платив в касу 23 зл. 40 гр., медична сестра – 5 зл. 27 гр., санітарка — 4 зл. 12 гр. Згідно з положенням лікарняні каси гарантували застрахованим та їх сім’ям протягом 13 тижнів безкоштовну стаціонарну допомогу і ліки, допомогу у випадку непрацездатності з приводу захворювання в сумі 60 % заробітку, а на випадок пологів — в 100 %. Окрім того передбачалася допомога на випадок смерті застрахованого і члена його сім’ї. Протягом року зі всіх прибутків каси відшкодовували застрахованим у вигляді допомоги оплату лікарської допомоги, пологів, медикаментів, транспортування хворих у розмірі 76,8 % внеску. Адміністративні витрати складали в середньому 9,8 %. Окрім цього лікарняні каси залишали резервний фонд — 10 %.

Процес організації лікарняних кас проходив повільно. На кінець 1927 року в Польщі було 243 каси. Застраховані не завжди отримували через лікарняні каси в необхідному обсязі медичну допомогу. Терміни лікування і перебування в лікарняних касах скорочувалися до мінімуму, але не зважаючи на це, лікарняні каси відіграли значну роль в медичному забезпеченні населення. Майже 5 млн. людей, які раніше лікувалися у знахарів, повитух та фельдшерів, дістали можливість користуватися лікарською допомогою.

Таким чином, страхова медицина і окремі види медичної допомоги з використанням її елементів уже двічі «відвідували» Україну, а на її теперішніх територіях тривалий час існували різноманітні форми надання медичної допомоги на страхових засадах. Вивчення такого цінного досвіду з метою використання в період підготовки до перехо­ду охорони здоров’я на одну із страхових організаційних форм та формування багатоукладності системи охорони здоров’я України є сьогодні актуальним.

 

ЗАРУБІЖНИЙ ДОСВІД МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

 

 Історія розвитку обов’язкового медичного страхування

 

Обов’язкове медичне страхування в історії світової медичної практики сягає періоду початку розвитку мануфактурного виробництва. Зростання вартості медичних послуг та розвиток дрібнотоварного виробництва в середньовічній Європі призвели до появи групи населення — ремісників, які не могли забезпечити собі медичну допомогу приватною платнею, а також не могли розра­ховувати на державну та доброчинну допомогу, тому що не відносилися до бідних прошарків населення .

У XVII сторіччі ремісники організували в Німеччині перші страхові (лікарняні) каси, які крім медичного (лікарняного) страхування, що забезпечувало оплату медичних послуг ремісникам та членам їх сімей, здійснювали на громадській колективній основі їх захист і в інших випадках, що в наш час відноситься до системи соціального страхування. Медичне страхування виникло як добровільне громадське, а перші страхові каси ремісників були громадськими організаціями.

Аналогічні страхові організації поширювались у XIX сторіччі в більшості країн Європи. А найбільшого розвитку вони досягай в Німеччині, на своїй історичній батьківщині. З розвитком капіталізму каси ремісників залишилися Страховими лікарняними касами найманих робітників, кошти яких формувалися на основі погодження з внесків застрахованих робітників та роботодавців. Управління лікарняними касами здійснювалося на громадських засадах зборами членів лікарняних кас та правлінням, до якого входили представники робітників та роботодавців. Модель страхування, що виникла на основі суспільного руху, була використана в подальшому при створенні системи державного соціального страхування в Німеччині, а потім і в інших країнах світу.

Історія розвитку обов’язкового медичного страхування най­більш показова в Німеччині, де на його основі сформувалася «страхова медицина» — особлива система організації охорони здоров’я з трьох джерел фінансування: державного бюджету, обов’язкових внесків працівників найманої роботи та роботодавців. Практично всі країни сучасного світу, економічна система яких характеризується як соціально орієнтована ринкова економіка, тою чи іншою мірою використовують обов’язкове медичне страхування для вирішен­ня проблем охорони здоров’я. Це і визначає особливу зацікавле­ність історією охорони здоров’я та медичного страхування в Німеч­чині.

Початок історії соціального страхування в Німеччині пов’язаний з прийняттям в кінці XIX століття трьох законів: 1883 року був прийнятий «Закон про страхування робітників на випадок хвороби», 1884 року — «Закон про страхування від нещасних випадків», 1889 року — «Закон про страхування по інвалідності та старості».

Однією з головних причин прийняття цих законів було надзвичайно бурхливе зростання робітничого руху, пов’язане з індустріалізацією та ростом чисельності найманих робітників. Уряд канцлера Бісмарка, побачивши основну причину росту робітничого руху в зубожінні робітників та пов’язаних з цим гострих соціальних проблем, приймає соціальні закони та одночасно закони, що забороняли робітничий рух, які одержали назву «Виняткові закони проти соціалістів 1878—1890 років». В основі політики Отто Бісмарка, яка дозволила розрядити соціальну напругу в Німеччині, було положення про те, що основними факторами ризику для працюючих є хвороби, нещасні випадки, інвалідність та старість. Закони, прийняті при уряді Бісмарка, створили систему соціального страхування робітників, що враховувала всі ці випадки. До системи соціального страхування, як його найважливіша частина, увійшло обов’язкове медичне страхування, а система охорони здоров’я, що виникла на його основі, отримала в історії назву «система охорони здоров’я Бісмарка», або страхова медицина.

У 1911 році німецький уряд прийняв «Правила державного страхування». Вони увійшли у зведений «Закон про соціальне страхування», який включав усі види страхування: на випадок хвороби, нещасного випадку, інвалідності, старості. Це   дещо спростило систему медичного страхування запровадженням системи єдиного нагляду (страхових бюро). Закон поетапно вводився в дію з 1912 по 1914 роки, однак його функціонування було перервано першою світовою війною.

Соціальне страхування в Німеччині відродилось у тяжкий період, пов’язаний з економічними труднощами післявоєнного часу у Веймарській республіці та збереглося в період формування фашизму, хоча в час панування націонал-соціалістичної диктатури навіть система соціального страхування зазнала змін (орієнтована на обслуговування військової політики, встановлення жорсткого державного контролю). Пріоритетними напрямками соціального страхування в цей період стало стимулювання народжуваності і соціальне забезпечення учасників війни.

У післявоєнні роки у Федеративній Республіці Німеччині в складних економічних умовах відроджується традиційна система соціального страхування. В 1952 році вводиться самоуправління і паритетне представництво робітників та роботодавців в установах соціального страхування, а також відроджуються структури соціального страхування, що існували до 1933 року. В перші післявоєнні роки пріоритетно розвиваються пенсійне страхування і страхування на випадок хвороби інвалідів війни, сиріт, осіб, які переслідувалися фашизмом, біженців.

З кінця 50-х до середини 60-х років високі темпи росту національного продукту забезпечують Німеччині ріст засобів та розширення функцій і медичного страхування, як складової частини соціального страхування.

Наступні 10 років витрати на соціальне страхування випе­реджували в ФРН ріст валового національного продукту. З середини 70-х років до об’єднання Німеччини, рівень соціального страхування був достатньо високим.

Із входженням Східних земель до складу ФРН в галузі соціального, в тому числі медичного, страхування з’явились нові проблеми, пов’язані з певними економічними труднощами, та необхідністю поширення на Східні землі системи організації соціального страхування системи охорони здоров’я ФРН .

Історія медичного страхування, як частини соціального, в Німеччині показує надто тісний зв’язок з економікою та політикою, які визначають впровадження та розвиток останнього, його фінансування, організацію та пріоритети.

Доцільно відмітити, що історія медичного страхування в інших державах датується початком XX століття, коли в більшості країн Європи були прийняті страхові закони, де простежувалися тенденції багато в чому подібні з розвитком медичного страхування в Ні­меччині.

З кінця 40-х — початку 50-х років з появою у Великобританії державної системи охорони здоров’я в ряді країн Східної Європи, відмічається посилення державного впливу на сферу медичного страхування.

 

Форми організації обов’язкового медичного страхування в зарубіжних країнах

 

В Україні більше 60 років практично не було медичного страхування, тому сьогодні необхідно вивчити досвід інших країн не з метою його копіювання, а використання позитивних моментів при створенні національної системи медичного страхування. Окрім цього, вивчення зарубіжного досвіду може допомогти уникнути деяких помилок, які не так легко подолати в нашій складній економічній ситуації.

Тепер майже всі економічно розвинуті країни в тому або іншому ступені використовують медичне страхування. Навіть така країна, як Сполучені Штати Америки, з традиційною ліберальною економікою, вільним приватним підприємництвом проводить реформу охорони здоров’я, в якій, як один із варіантів посилення державного конт­ролю, розглядається можливість запровадження обов’язкового медичного страхування. 

Медичне страхування під контролем держави набуло розвитку в Японії, яка добилася значних успіхів в покращенні показників здоров’я населення. Незважаючи на серйозні проблеми, які існують в охороні здоров’я Китаю, в цій країні також з 1952 року функціонує обов’язкове медичне страхування, яке є основним джерелом фінансування поточних витрат охорони здоров’я для значної частини населення.

Аналіз різноманітних проблем охорони здоров’я дозволяє зробити висновок, що незважаючи на існуючі в окремих країнах особливості організації медичного страхування, системи обов’язкового медичного страхування більшості країн мають загальні риси.

Основною умовою впровадження та функціонування обов’язкового медичного страхування є не стільки соціально-політич­на, скільки економічна система. Це підтверджується існуванням обов’язкового медичного страхування в соціалістичному Китаї та в більшості економічно розвинутих капіталістичних країн.

Розрахунки, проведені зарубіжними фахівцями, засвідчують, що в теперішній час система охорони здоров’я, яка базується на обов’язковому медичному страхуванні і отримала назву «страхова медицина», є найбільш ефективною з економічної точки зору і дозволяє домогтися якісного медичного обслуговування при порів­няно малих витратах.

Ліберальна ж система США, в якій широко використовується приватна оплата медичних послуг у поєднанні з розвинутою системою комерційного добровільного страхування, вимагає сьогодні суспільних витрат в розмірі 14 % валового національного продукту. Економічно розвинуті країни світу з системою «страхової медицини» при аналогічній якості медичних послуг витрачають на охорону здоров’я 6—8 % валового національного продукту.

У нас немає можливості аналізувати організацію обов’язкового медичного страхування всіх країн, де функціонує ця система (таких країн вже більше 50). Однак ми зупинимося на деяких, що мають великий досвід та досягнення в охороні здоров’я.

Існують три найбільш типові форми організації обов’язкового медичного страхування: децентралізована, наприклад в Німеччині, централізована — у Франції, змішана — в Японії. І ми розглянемо особливості організації обов’язкового медичного страхування на прикладі цих найбільш типових країн, які мають страхову систему охорони здоров’я.

 

Децентралізована форма організації обов’язкового медичного страхування

 

Розгляд зарубіжних систем медичного страхування доцільно почати з сучасної Німеччини — країни, яка має найбільш тривалу історію «страхової медицини» і децентралізовану форму організації обов’язкового медичного страхування.

Німеччина — федеративна держава. Конституція (Основний Закон) розмежовує повноваження федерації і земель. За Конституцією право видавати закони в галузі охорони здоров’я поділено між федеральним урядом і землями.

Слід звернути увагу на те, що в країні немає єдиного органу або установи, до компетенції якої входило б коло питань, пов’язаних з охороною здоров’я. У Німеччині немає єдиного комплексного плану системи охорони здоров’я, бо нема його і на рівні земель. Координація роботи здійснюється шляхом скликання конференцій, нарад, робочих груп.

За проблему охорони здоров’я на федеральному рівні несуть відповідальність 4 міністерства:

1)Федеративне міністерство у справах молоді, сім’ї, жінок і
охорони здоров’я відповідає за вирішення загальних проблем охорони
здоров’я, ліки, аптеки, контроль за наркотичними засобами, за гігієну,
кадри працівників системи охорони здоров’я і міжнародне співробітництво. Йому підпорядковується 2 федеральних агентства і 2
федеральних інститути, а також отримує рекомендації для підготовки
законодавства в галузі охорони здоров’я від Федеральної ради охорони
здоров’я, яка складається із 77 експертів;

2)Федеральне міністерство праці і соціальних справ здійснює
соціальне забезпечення і страхування, а також відповідає за
регулювання оплати праці лікарів і лікарняну систему, промислову і
соціальну медицину, медичне обслуговування ветеранів, реабілітацію,
охорону здоров’я робітників і службовців та захист інтересів хворих;

3)Федеральне міністерство охорони навколишнього середовища,
захисту природи і ядерної безпеки відповідає за відповідні проблеми
охорони здоров’я, які відносяться до цієї сфери;

4)      Федеральне міністерство досліджень і технологій сприяє
науковим дослідженням в галузі охорони здоров’я.

До складу уряду земель (в містах-землях Гамбурзі і Бремені уряд називається сенатом) обов’язково входять міністерства охорони здоров’я, які також можуть нести відповідальність і за соціальне забезпечення, працю, спорт, охорону навколишнього середовища або сім’ю. Міністри (сенатори) стежать за виконанням федеральних законів, готують нові законопроекти. Окрім того на них покладені численні адміністративні обов’язки по контролю за діяльністю підпорядкова­них їм органів управління і асоціаціями працівників охорони здоров’я, а також лікарняне планування.

Землі координують свою діяльність в галузі охорони здоров’я через «Конференцію міністрів або сенаторів, які несуть відповідаль­ність за охорону здоров’я», рішення якої носять рекомендаційний характер. Для підготовки кадрів і наукових досліджень в галузі охорони здоров’я створені 2 академії громадського здоров’я.

У Баварії, Нижній Саксонії, Рейнланд-Пфальце, Сааре і Шлезвіг-Гольштейні діють земельні бюро охорони здоров’я, які виконують функції, що і подібні федеральні ради.

Великі землі поділені на адміністративні райони. Президенти таких районів несуть відповідальність за охорону здоров’я населення на рівні своїх районів. Керівником служби охорони здоров’я в адмі­ністративному районі є голова районного медичного департаменту (головний лікар). В його обов’язки входять контроль за лікарнями, торгівлею ліками і наркотиками, за епідемічними хворобами, підго­товка середнього медичного персоналу, скринінгове обстеження населення.

У Німеччині розвинута соціально-ринкова система госпо­дарювання. Страхування на випадок хвороби існує в цій країні, як ми констатували вище, з 1883 року, страхування від нещасних випад­ків — з 1884 року, пенсійне страхування, яке включає інвалідність — з 1889 року.

Каталог важливих страхових соціальних послуг і документів, що їх регламентують в сучасній Німеччині включає:

1)матеріальне відшкодування збитку, завданого націонал-
соціалістичним режимом;

2)дотації на оренду житла;

3)закон про осіб, які отримали тяжке тілесне ушкодження;

4)закон про сприяння трудовій діяльності;

5)захист від необгрунтованого звільнення та компенсацію збитку, який завдала війна;

6)заходи по працевлаштуванню;

7)забезпечення потерпілих на війні і членів їх сім’ї;

8)охорону прав квартиронаймачів;

9)охорону праці жінок і неповнолітніх;

10)пенсійне страхування;

11)допомогу неповнолітнім та на дітей;

12)допомогу і відпустку для виховання дітей;

13)продовження виплати заробітної плати у випадку хвороби;

14)сприяння отриманню освіти;

15)соціальну допомогу при стихійному лихові;

16)соціальне житлове будівництво;

17)страхування по безробіттю;

18)страхування від нещасних випадків;

19)страхування на випадок хвороби.

Асигнування на соціальне забезпечення в 1990 році склали 650 млрд. німецьких марок, а серед 22 видів соціальної допомоги саме більше коштів виділялося на пенсійне страхування — 216,5 млрд. німецьких марок і на медичне страхування (страхування на випадок хвороби) — 134,9 млрд. німецьких марок.

Як встановлено в Німеччині, для робітників з заробітком нижче визначеного максимального рівня, пенсіонерів, студентів і школярів існує обов’язок страхування на випадок хвороби. У випадку хвороби для них медичне обслуговування, перебування в лікарні, фармацевтичне забезпечення і лікувальні процедури в цілому безкоштовні. Це стосується не тільки самого застрахованого, але і членів його сім’ї, які автоматично застраховані разом з ним. На осіб, заробіток яких перевищує встановлений максимальний рівень, обов’язок страхуватися на випадок хвороби не поширюється. Вони можуть не страхуватися, застрахуватися в приватній лікарняній касі або залишатися в системі обов’язкового медичного страхування. Перед об’єднанням Німеччини німці в 1988 році витратили на охорону здоров’я 277 млрд. марок: 167 млрд. — на лікування хвороб, 17 млрд. — на профілактику і догляд, 76 млрд. — на період після хвороби (в тому числі допомога по хворобі), 12 млрд. — на адміністрацію, 5 млрд. — на освіту і наукові дослідження. На охорону здоров’я в Німеччині витрачається кожна 10 марка валового національного продукту.

Як повідомляють В. Новиков та Б. Надточій (1993), країна щороку витрачає на охорону здоров’я в останні роки не менше 300 млрд. німецьких марок, що становить 10,3 % валового національного продукту.

Система фінансування охорони здоров’я Німеччини складається з таких частин:

1)обов’язкового медичного страхування (страхування на випадок
хвороби), на яке припадає 160 млрд. марок, або більш ніж 53 % усіх
коштів, призначених для охорони здоров’я населення;

2)страхування від нещасних випадків на виробництві;

3)пенсійного страхування щодо передчасного виходу на пенсію
за станом здоров’я і проведення реабілітаційних заходів;

4)комунальної соціальної допомоги, яка призначена для догляду
за хворими і немічними людьми та зміцнення їх матеріального
становища;

5)надання медичної допомоги жертвам війни та інвалідам;

6)приватного медичного страхування;

7)аптекарської служби.

Обов’язковим медичним страхуванням охоплено 90 % населення, де 2/5 складають члени сімей застрахованих. Майже 10 % громадян, які належать до вищих прошарків суспільства, охоплено тільки приватним страхуванням, а біля 3 % із числа залучених до системи обов’язкового медичного страхування здоров’я, також користуються і приватним страхуванням, що дозволяє вибрати лікаря, кращі умови госпіталізації або отримати додаткову грошову компенсацію при захворюванні.

Страхування на випадок хвороби є некомерційним і безприбут­ковим: всі одержувані кошти витрачаються на поліпшення здоров’я хворих або скеровуються до бюджету з метою зниження страхового внеску. Страхові організації виплачують допомогу у зв’язку з хворобою і відшкодовують вартість усього комплексу амбулаторного і стаціонарного лікування (від затрат на лікування простих захворювань до затрат на операції по трансплантації органів).

Страхування на випадок хвороби забезпечується діяльністю лікарняних кас. З 1988 року місцеві страхові каси називаються «касами здоров’я», що підкреслює основний напрямок їх діяльності. Членом такої каси може стати будь-який громадянин, що працює за наймом.

Підприємці (роботодавці) лікарняними касами не страхуються. До кола роботодавців входять власники підприємств, а також керуючі (менеджери), в яких є більш як 50 % прав на управління майном (власністю). В окремих випадках особа, у якої менше, ніж 50 % прав на управління підприємством, але вона має необхідний капітал, достатній для забезпечення медичного обслуговування в альтернативних касах, дістає право на вільний вибір.

При оформленні членства в лікарняній касі від працівника по­трібні формальні докази про найм на роботу і про розмір заробітної плати. Якщо один із документів, що підтверджують факт праце­влаштування або державний дохід відсутній, то можливість укладення договору про обов’язкове медичне страхування відпадає.

У системі обов’язкового медичного страхування існують різні (з фінансової та організаційної точок зору) страхові організації:

1)267 територіальних лікарняних кас (спільних) для округів і
великих міст;

2)690 промислових лікарняних кас (в основному на великих підприємствах);

3)19 лікарняних кас для сільськогосподарських працівників;

4)17 додаткових лікарняних кас для робітників;

5)      1 федеральна лікарняна каса для працівників гірничої
промисловості;

6)      1 морська страхова лікарняна каса для працівників морського
транспорту.

Територіальні лікарняні каси, що забезпечують обов’язкове медичне страхування робітників, організовано на регіональному рівні. В більшості вони діють на рівні місцевого самоврядування округів і міст. Теж саме стосується і ремісничих лікарняних кас. Додаткові лікарняні каси для робітників організовано або за галузевим, або за регіональним принципом. Але характерним є те, що страхові фонди є автономні, хоча держава робить в них внески.

В соціально-ринковій економіці Німеччини соціальне страху­вання розглядається як найважливіший механізм перерозподілу прибутків, які знімають гостроту соціальних проблем. Розвиток соціального страхування в Німеччині забезпечується солідарністю в цій галузі держави, роботодавців і працюючих. Приєднання до ФРН Східних земель створило деякі проблеми в економіці, в тому числі і в фінансуванні охорони здоров’я, хоча основні механізми оплати медичних послуг за рахунок коштів медичного страхування збереглися і поширюються на Східні землі.

Фінансування охорони здоров’я в Німеччині забезпечується на 60 % внесками в фонди медичного страхування, на 10 % — коштами приватного страхування, на 15 % — державними коштами (за рахунок податків) і на 15 % — особистими коштами громадян.

Система забезпечення на випадок хвороби за рахунок медичного страхування передбачає як мінімум наступні медичні послуги:

1)      отримання медичної допомоги у лікарів, які займаються
загальною практикою, лікарів-спеціалістів і стоматологів (з можливістю
вільного вибору лікаря);

2)лікування в стаціонарі і реабілітацію;

3)пологодопомогу;

4)забезпечення медикаментами, засобами по догляду за хворим
і пристосуваннями;                                  

5)надання лікарської і сестринської допомоги в домашніх умовах.
          Амбулаторну допомогу населенню надають, в основному, лікарі загальної практики і сімейний лікар, які працюють у власних кабінетах. Кожен з них може бути допущений до роботи в страхових фондах. У 1986 році в страхових фондах або за договором з ними працювали 65 608 лікарів, із них 37 569 лікарів загальної практики і 28 039 лікарів-спеціалістів, 30 752 стоматологи-терапевти і стоматологи-хірурги. Серед спеціалістів амбулаторної мережі нараховувалося 10 409 терапевтів, 5 761 гінеколог і т. д. Лікарів загальної практики або сімейних лікарів готують після закінчення вищого навчального закладу ще протягом 4 років.

Склалися такі типи загальної практики: колективна — група з двох і більше лікарів представляє асоціації страхових лікарів єдині рахунки; асоційована — загальні кабінети і спільне використання приймальних: спільне використання лікувально-діагностичного устаткування, лабораторно-діагностичних служб, лікарняних приміщень (клінік).

Хворий вибирає лікаря, передає йому свій страховий сертифікат. Лікар має право скеровувати свого хворого на консультацію до іншого. Виплата гонорарів лікарям здійснюється 1 раз в квартал, і змінити лікаря хворий має право, звичайно, тільки по закінченні цього терміну. Медична і стоматологічна допомога надається страховим лікарем цілодобово. В кінці тижня і в святкові дні невідкладну допомогу надають спеціально виділені лікарі, з якими можна зв’язатися по теле­фону або радіо. В кінці кожного кварталу лікар передає сертифікати в свою асоціацію страхових лікарів (стоматологів) для оплати. У приватних страхових компаніях хворий пред’являє рахунки свого лікаря, які компанія сплачує повністю або частково.

Для Німеччини характерний чіткий розподіл амбулаторної і стаціонарної допомоги. Лікарні забезпечують амбулаторну допо­могу лише в обмежених масштабах. Хворі госпіталізуються тільки з ініціативи лікуючого лікаря або по швидкій (невідкладній) допо­мозі. В останньому випадку хворі можуть лікуватися в стаціонарі амбулаторно. Стаціонарна допомога фінансується в основному уря­дами земель, які самостійно вирішують питання обсягу і структури фінансування: 50 % місцевого бюджету для лікарень забезпечують місцеві органи управління. Лікарня має відносну самостійність у ви­борі напрямку вкладання виділених коштів, особливо в сфері медико-технічного забезпечення.

За належністю лікарні поділяються на громадські, безпри­буткові і приватні.

Громадські лікарні (52,5 % ліжок) керуються муніципалітетами великих міст, земель. Безприбуткові лікарні належать церквам, а приватні лікарні існують як комерційні підприємства: взагалі це невеликі клініки.

За профілем лікарні поділяються на загальні і спеціальні.

Загальні лікарні, в свою чергу, за місткістю поділяються на лікарні, які:

1)забезпечують стандартне обслуговування з відділеннями
терапії, хірургії, часто ще акушерства і гінекології;

2)більш великі, які є міжрайонними та мають більше спеціалізованих відділень;

3)центральні лікарні — це університетські клініки і клінічні лікарні,
наукові центри, які надають усі види медичної допомоги.

Фонди медичного страхування лікарняних кас формуються із джерел державного бюджету, внесків осіб, які працюють та роботодавців, і є насправді цільовими податками.

Середній розмір внеску на медичне страхування станом на 1 січня 1992 року становив 13 % (по відношенню до фонду заробітної плати). Внески роботодавцями і їх працівниками сплачувалися рівними долями, тобто по 6,5 %. Залежно від регіональних умов цей внесок може відхилятися на 2—2,5 %. У лікарняній касі Кельна страховий внесок становить 15,6 % від заробітної плати.

Зміна величини страхового внеску вимагає серйозної аргументації, оскільки прорахунки в її визначенні можуть негативно позначитися на конкурентоспроможності тієї чи іншої комунальної лікарняної каси (Fisinger І., 1986).

При страхових розрахунках до структури заробітної платні включаються всі грошові та натуральні доходи.

Верхня межа грошової суми, з якої стягується страховий внесок на випадок хвороби, становить 5600 марок на місяць. Якщо громадянин Німеччини заробляє щомісяця понад 5600 марок, то страховий внесок до лікарняної каси не може відраховуватися з грошової суми, що пере­вищує її відповідний законодавчо встановлений рівень. Працівники, які одержують більше як 61200 марок на місяць, звільняються від обов’язкового медичного страхування.

Особи, що працюють менш як 15 годин на тиждень і одержують не більш як 500 марок на місяць, а також тимчасово зайняті в робочому процесі, страхуються на випадок хвороби з урахуванням доходів членів їх сімей. Громадяни Німеччини, які не застраховані на випадок хвороби, але потребують медичної допомоги, одержують кошти на лікування з фонду соціальної допомоги, що фінансуються за рахунок державних коштів.

Застраховані, які не претендують на лікарняні та деякі інші по­слуги, платять внески за пільговою шкалою. На пенсіонерів, які під­лягають обов’язковому медичному страхуванню, поширюється середня загальна сума страхового внеску. Студенти платять спеціальні студентські внески: в зимовий семестр 1989/1990 навчального року вони склали 65,25 марки. За безробітних внески по медичному страхуванню сплачує федеральне міністерство праці і соціальних справ. Вони вираховуються з того обсягу заробітної плати, за яким визначається допомога по безробіттю.

Страхуванням охоплюється чоловік (дружина) і діти членів страхового союзу. На члена сім’ї не поширюється зобов’язання пла­тити внески. Умовою для безкоштовного страхування членів сімей є те, що у них немає власних прибутків або вони не перевищують встановленого рівня.

Сімейне страхування для дитини припиняється, коли вона досягла 18 років. Якщо дитина не працездатна, то сімейне страхування діє до 23 років. На дітей, котрі в силу фізичних та розумових відхилень не в стані самі підтримувати своє існування, вікова квота не поширюється.

При наданні медичних послуг в Німеччині прийнято керуватися принципом економічної доцільності: застраховані не повинні претендувати, особи, які надають медичні послуги (в основному лікарі і стоматологи), не повинні їх надавати, а страхові каси не повинні сплачувати послуги, які не викликані необхідністю і марнотратні.

Як уже зазначалося, до обов’язків лікарняних кас входить відшкодування застрахованим витрат по наданню їм всіх необхідних послуг. Крім того, лікарняні каси беруть на себе зобов’язання по додатковому обслуговуванню своїх членів, що пов’язане з реалізацією антиалкогольної, антинікотинової програм тощо. Витрати на необхідні послуги включають оплату профілактичних оглядів, оплату в разі хвороби, допомогу по материнству, допомогу на поховання, а також сімейну допомогу.

У Німеччині законодавчо встановлено порядок, у відповідності з яким роботодавець перераховує до лікарняної каси всі належні кошти по медичному та пенсійному страхуванню і страхуванню на випадок безробіття. З одержаних у такий спосіб сум лікарняна каса складає на своєму розрахунковому рахунку кошти на медичне страхування, що належать їй за статутом, а решту перераховує до пенсійного фонду, до фонду страхування на випадок безробіття та інше.

Роботодавець до 15 числа кожного місяця зобов’язаний перера­хувати на розрахунковий рахунок лікарняної каси всі необхідні страхові суми. У разі виявлення недоліків (затримки в перерахуванні грошей або зниження їх сум) роботодавець спеціальним поштовим повідом­ленням попереджається про порушення порядку перерахування внесків, і з нього стягуються відповідні поштові витрати. Якщо протягом наступних 7 днів після одержання такого повідомлення роботодавець не сплатив належну суму, то до нього застосовуються заходи фінансового і юридичного примусу. Крім того, при протермінованому платежі застосовуються економічні санкції в розмірі 2 % нарахувань на суму, належну до перерахування.

Суми штрафних санкцій розподіляються між страховими фондами пропорційно законодавчо встановленим внеском до їх бюджетів. У деяких випадках правовий відділ лікарняної каси може вилучити у роботодавця частину доходів або майна з метою повного або часткового відшкодування відповідних страхових внесків, оголосити його банкрутом і притягнути до кримінальної відповідальності.

У системі охорони здоров’я Німеччини діє подвійний принцип фінансування лікарняних закладів. Поточні витрати стаціонарів відшкодовуються лікарняними касами, а інвестиційні — із земельного бюджету, який формується за рахунок податків. Лікарняні каси добиваються можливості фінансувати капітальні вкладення, оскільки це дозволяє активно впливати на інвестиційну політику в регіонах.

Проте поки що найбільшу питому вагу в бюджеті лікарняних кас займає фінансування поточних витрат лікарень.

Практика засвідчила, не всі витрати лікарень піддаються попередньому розрахунку. Насамперед, це стосується дорогих видів лікування, які необхідні в процесі медичного обслуговування хворих. Тому лікарні домовляються з лікарняними касами про певні додаткові витрати на лікування. Університетські лікарні та лікарні вищих шкіл, які не увійшли до списку лікарняних кас, фінансуються з федерального бюджету. При дефіциті ліжкового фонду лікарняні каси домовляються про лікування застрахованих з лікарнями, що не увійшли до списку. Фінансові розрахунки між такими лікарнями і лікарняними касами проводяться після надання хворому медичної допомоги.

В організації обов’язкового медичного страхування важлива роль належить лікарняним касам і асоціації лікарів лікарняних кас. Лікарняні каси є основними фінансово-страховими організаціями, які формують страхові фонди і оплачують медичні послуги, а також мають право незалежного контролю за якістю медичних послуг. В країні існує більше 900 лікарняних кас різноманітних типів: виробничі, місцеві (територіальні), морські, шахтарські, сільськогосподарські, ерзац-каси. Діяльність лікарняних кас контролюється їх асоціаціями на рівні земель і федеральному рівні. Інтереси лікарів захищають громадські організації «асоціації лікарів лікарняних кас»: вони здійснюють контроль за якістю медичних послуг і організовують розрахунки за надані послуги поміж лікарняними касами і лікарями. Безпосередніх розрахунків між лікарями і пацієнтами у системі обов’язкового медичного страхування Німеччини немає.

Страхові лікарі зобов’язані узгоджувати свою діяльність з лікарняними касами. Основний напрям роботи лікаря — профілактика захворювань. У Німеччині створюються спеціальні програми з профілактики найбільш поширених захворювань (раку, хвороб серця і судин тощо).

Існують також угоди між лікарняними касами і страховими лікарями, які здійснюють амбулаторне лікування пацієнтів. Переговори з приводу рівня і порядку його оплати ведуться, з одного боку, об’єднанням лікарів різних професій, а з іншого — об’єднанням лікарняних кас. Право лікувати застрахованого хворого надається тільки лікарю — члену професійного об’єднання.

У країні існує добре продумана система ціноутворення на медичні послуги, де одиницею ціноутворення є «пункт». Число «пунктів» відображає складність послуги, а ціни в «пунктах» стабільні, відомі всім учасникам медичного обслуговування і страхування, і подаються в довідниках. Ціна «пункту» переглядається у відповідності зі змінами рівня цін і конкретних умов медичного обслуговування в країні щорічно, а інколи і частіше. Ця система ціноутворення дозволяє оперативно, без великого обсягу роботи змінювати ціни у відповідності з економічними умовами.

Для оплати роботи страхового лікаря на основі медико-економічних досліджень розробляється каталог видів медичного лікування, де кожній окремій послузі (групі послуг) присвоюється своя кількість «пунктів». На регіональному (земельному) рівні кожний «пункт» має вартісну оцінку. Сукупність послуг, наданих хворому, яка виражається конкретною кількістю «пунктів» і помножена на їх вартість, визначає ціну роботи лікаря. «Пунктова» і вартісна оцінка послуг фіксуються в карті хворого, з якою він приходить на прийом до лікаря. Для запобігання зниженню якості лікування лікарняна каса регулює прибуток страхового лікаря шляхом обмеження його практики. Якщо прибуток лікаря перевищує встановлену верхню межу, то лікарняна каса зменшує кількість пацієнтів.

Вартість лікарського обслуговування (за винятком послуг дантистів) визначається безпосередньо після надання медичної допомоги. Для одержання оплати праці кожний лікар 4 рази за рік здає карти своїх хворих до професійного об’єднання лікарів, а воно, в свою чергу, — до лікарняної каси, яка перераховує гроші за медичні послуги на розрахунковий рахунок об’єднання лікарів. Таким чином, заробітну плату лікар одержує від власного професійного об’єднання.

При наданні послуг з протезування зубів встановлено інший порядок їх оплати. Лікар попередньо визначає обсяг і вартість робіт, що фіксується в спеціальній карті. Рахунок перевіряється лікарняною касою, а потім оплачується застрахованим. При цьому для малозабез­печених верств населення лікарняною касою оплачуються 100 %, а для більш забезпечених — 60% вартості робіт по протезуванню зубів.

Обов’язкове медичне страхування передбачає в основному без­коштовне і пільгове надання ліків хворим. За їх придбання страхова компанія перераховує гроші аптекам, які є самостійними госпроз­рахунковими організаціями. З усього грошового обороту фарма­цевтичної промисловості через страхові компанії проходять 80 %.

Серйозним недоліком у забезпеченні населення Німеччини медикаментами є відсутність контролю за споживання лікарських засобів. Це стало однією з причин зростання витрат на придбання ліків: з 1970 по 1991 рік вони зросли з 25,2 млрд. до 158 млрд. марок, тобто в 6,3 рази. Майже 54 % усіх ліків купуються пенсіонерами, що складають 22 % усіх застрахованих осіб.

З метою упорядкування продажу ліків і діяльності фармацевтичної промисловості у Німеччині проводиться спеціальна реформа. У відповідності з нею, держава частково бере на себе функції регулювання цін на продаж ліків. Так, в 1994 році передбачалося зниження цін на ліки, що відпускалися за рецептом, на 5 %, а без рецепта — на 2 %. Для пацієнтів доплату за ліки передбачається встановити в розмірі 10 %: при вартості ліків до 30 марок хворий доплачуватиме 3 марки, а до 50 і до 70 — відповідно 5 і 7 марок.

Поряд з обов’язковим страхуванням продовжує розвиватися приватне медичне страхування, яке досить дороге і недоступне для більшої частини населення. Ним у теперішній час охоплено 10 % населення. Зберігається приватна оплата медичних послуг, яка становить 20 % усієї суми витрат населення на медичне обслу­говування. Система медичного страхування передбачає принцип «участь у витратах», тобто оплату пацієнтом певної долі вартості медичної допомоги в доповнення до внесків на медичне стра­хування.

Приватні медичні страхові компанії працюють за принципом еквівалентності, тобто внесок громадянина на отримання медичної допомоги чітко залежить від його статі, віку та ризику захворюваності, а також від структури лікувальних послуг. Приватне медичне стра­хування не допускає можливості розриву угоди за ініціативою компанії. Обов’язковим принципом його діяльності є гласність при оплаті вартості лікування.

Існують кілька видів приватного страхування і відповідних їм тарифів:

1)      повне страхування, при якому надається весь необхідний комплекс медичних послуг;

2)додаткове страхування на подання медичної допомоги дітям і
застрахованим в обов’язковому медичному страхуванні;

3)страхування осіб вільних професій, а також позбавлених
працездатності;

4)страхування на випадок перебування в лікарні;

5)страхування на випадок догляду за хворим (цей вид медичної
допомоги є новим для Німеччини, і тому порядок його фінансування
поки що не розроблено);

6)страхування при поїздках за кордон.

 

Перед укладанням угоди про медичне страхування компанія ретельно перевіряє стан здоров’я тих, хто бажає страхуватися. При страхуванні працівника підприємства в приватній компанії робото­давець сплачує свою частину внеску в розмірі, встановленому для обов’язкового медичного страхування, решту його суми відшкодовує сам застрахований.

При низькому рівні захворюваності застрахованого компанія повертає йому частину внеску — в розмірі від 2 до 6 його місячних сум.

Страхові медичні акціонерні компанії систематично вивчають кон’юнктуру страхового ринку. При загальній сумі страхових внесків у 3,5 млрд. марок прибуток приватних компаній становить 22 млн. марок на рік.

Медичне обслуговування населення Німеччини залежить не тільки від діяльності страхових органів, але й від якості роботи лікарів. У 1991 році у країні налічувалося 370 тис. страхових лікарів і 74 тис. лікарів, які вільно практикують. Із загального числа лікарів 250 тис. були лікарями-спеціалістами. Діяльність лікарів будується за принципом самофінансування. Нині у Німеччині багато уваги приділяється вдосконаленню структури спеціалізації лікарів і поліпшенню професійної майстерності лікаря загальної практики за рахунок оволодіння додатковою спеціальністю. В 1991 році налічувалася 41 лікарська спеціальність. У перспективі їх кількість прогнозується збільшити на 10—12 спеціальностей. Проте, за прогнозами німецьких вчених, у зв’язку з фінансовими труднощами здобуття лікарем необхідної спеціалізації число лікарських спеціальностей, очевидно, скоротиться.

Перспективним шляхом поліпшення амбулаторного обслу­говування населення є підвищення технічної оснащеності праці лікарів. Оскільки сучасне медичне обладнання дорого коштує, то лікарям, які практикують, рекомендується співпраця з великими клініками, об’єднання у професійні групи або в групи близьких спеціальностей по 2—3 і 3—4 фахівці з метою спільного придбання і використання нових технічних засобів.

У Німеччині до підготовки лікарів і допуску їх до самостійної практики ставляться високі вимоги. До іспитів у медичні навчальні заклади допускаються випускники середніх шкіл, які мають високі атестаційні бали і пройшли дворічне стажування в лікарнях. Дозвіл на відкриття власної практики одержує тільки лікар — член об’єднання страхових лікарів після розгляду його кандидатури спеціальною комісією допуску, що складається з представників об’єднання страхових лікарів і лікарняної каси.

Німецькі фахівці надто високо оцінюють систему обов’язкового медичного страхування, хоч і не вважають її ідеальною. Ця система, як і вся економіка країни, переживає певні труднощі, які пов’язані з приєднанням Східних земель, що спонукає державу посилити конт­роль і ввести деякі обмеження з метою підвищення ефективності і зменшення витрат. В даному розділі ми не можемо більш детально зупинитися на досвіді Німеччини в галузі медичного страхування, хоч і повинні віддати належне головній ролі цього досвіду в розвитку медичного страхування різних країн світу. У системі охорони здоров’я медичне страхування відіграє провідну роль, однак є єдиним джерелом фінансування та формою організації і оплати медичних послуг.

Проаналізувавши викладений матеріал, можна виділити кілька загальних особливостей, характерних для системи медичного страхування, які важливо враховувати при проведенні реформи охорони здоров’я в Україні:

1)ефективне медичне обслуговування на засадах соціального
страхування можливе за умови дійової роботи органів самоврядування,
яка б забезпечувала поєднання інтересів усіх сторін: застрахованих,
лікарів і медичних закладів;

2)гарантом стабільного і сталого функціонування медичного
страхування повинна виступати держава, що створювала б законодавчу
основу для функціонування системи охорони здоров’я;

3)при переході медицини на принципи соціального страхування
доцільно використовувати застосовану у Німеччині методику
ціноутворення на амбулаторне лікування, що базується на пунктовій і
вартісній оцінці медичних послуг;

4)головною метою запровадження страхових принципів у систему
медичного обслуговування населення повинно стати повніше
задовільнення потреб лікувальних закладів у фінансових ресурсах. Слід
мати на увазі можливість помітної диференціації витрат на охорону
здоров’я по регіонах України. Позбутися очікуваних негативних на­
слідків від введення медичного страхування можна шляхом регулювання
страхових внесків, перерозподілу доходів страхових організацій
(лікарняних кас) і державних дотацій.

Централізована форма організації обов’язкового медичного страхування

Медичне страхування добре розвинуте у Франції, де воно має свої особливості. Основною з них є організація страхування за централізованою формою.

Страхова медицина Франції бере початок у минулому сторіччі, коли вперше були організовані товариства взаємодопомоги (яких нараховувалося на кінець XIX сторіччя більше 5000) — як прообраз страхової медицини, що допомагали своїм членам у випадку втрати роботи, хвороби або виходу на пенсію. Деякі з них утримували центри здоров’я, наймали лікарів, але найчастіше відшкодовували витрати пацієнта після візиту незалежного лікаря.

З 1928 року фонди взаємодопомоги були перетворені в страхові компанії. Однак через незначну кількість застрахованих вони були малоефективними. Реформою 1948 року були утворені численні каси, які знаходилися під урядовим контролем і були побудовані за професійним принципом. Після незначної реорганізації була встановлена єдина ієрархія страхових кас, за якою первинна каса в страхуванні здоров’я підпорядковується регіональному закладу, діяльність якого координується національною страховою організацією. Остання знаходиться під контролем міністерства соціального забезпечення і праці.

Фермери зберегли свої страхові компанії, але і вони підпорядко­вані правилам, які були встановлені урядом Франції. В останні роки з’явилося багато неурядових фондів і приватних компаній, які надають додаткові послуги як в загальному, так і в спеціальних режимах.

У 1987 році у Франції застрахували своє здоров’я 57 862 000 людей, включаючи членів сімей. Із них обов’язковим страхуванням було охоплено 78,4 %, касами для фермерів і сільськогосподарських працівників — 9,2 %, працівників транспорту — 2,1 %, шахтарів — 0,9 %, інших груп населення — 12,6 % (Высоцкая О В. і співавт., 1993).

Окрім названих установ у Франції збережені численні товариства взаємодопомоги, які здійснюють додаткові до обов’язкового види страхування, наприклад, компенсацію особи­стих витрат в касах загального режиму, обсяг яких складає майже 30 %, а також оплату медикаментозної і стоматологічної допо­моги тощо. Зберігається принцип організації цих товариств, який склався історично. Національне товариство взаємодопомоги працівників системи освіти має власну мережу психіатричних клінік. Товариства взаємодопомоги беруть участь у сплаті рахунків своїх чле­нів первинним страховим касам. Деякі товариства пропонують своїм членам допомогу по догляду за людьми похилого віку. Діяльність всіх товариств взаємодопомоги координується національною федерацією.

Якщо в 1960 році в товариствах взаємодопомоги перебувало 1/3 населення, то в 1988 році їх було — 4/5. І хоча французи мають повну самостійність вибору своєї страхової компанії, багато з них надають перевагу і касам, і товариствам взаємодопомоги. Причиною є зростаюча доля особистих внесків при користуванні касами загального режиму.

Проходить процес постійного укрупнення товариств взаємо­допомоги. Якщо в 1930 році їх було більше 22 000, то зараз їх менше 6 500. Злиття триває. Більше половини застрахованих знаходяться в 57 товариствах, які мають понад 100 тис. членів кожне. Із решти 3/4 товариств включають від 50 до 1000 членів, тільки 1/4 — менше 50 членів.

Франція має розвинуту мережу приватних страхових компаній (Steffen М., 1989). Біля сотні компаній спеціалізуються на страхуванні життя, здоров’я в повному обсязі (для фермерів, людей індивідуальної праці). Вони здійснюють додаткове страхування, в тому числі на випадок втрати працездатності, автокатастрофи тощо.

Шкала оплати додаткових послуг варіює і є предметом конкуренції приватних страхових компаній в боротьбі за клієнта.

У Франції уже півстоліття існує ефективна система медичного страхування. І хоча побутує думка, що французька медицина доступна тільки багатим, однак системою медичного страхування охоплено 80 % населення країни (Горбачова А., 1997). І працюючі, і самі підприєм­ства в обов’язковому порядку вкладають регулярно внески в касу соціального страхування («Секюріте сосьаль»). Щомісячні відшкодування підприємств на соціальне страхування складають 36 % від фонду оплати праці, із якого біля 6,5% утримується із заробітної плати працюючих. Цей вид соціального захисту населення є обов’язковим для всіх категорій робітників і службовців. У випадку хвороби, тимчасової або тривалої непрацездатності службовцю відшкодовують частину його витрат на медикаменти в межах 70—90 % суми, передбаченої конвенцією «Секюріте сосьаль». Проводиться обов’язкове страхування студентів і школярів. Особи вільних професій самі купують медичну страховку (приватне страхування).

Для більш повного покриття медичних витрат існують колективні або групові види страхування.

Колективний страховий договір укладається керівниками великих підприємств на страхування або всього свого персоналу (керівників, робітників і службовців), або за професіями. Подібний договір може також укласти комітет профспілки підприємства. Індивідуальне страхування передбачено для осіб вільних професій і невеликих виробничих колективів.

Колективне та індивідуальне медичне страхування є обов’язковим і включає покриття трьох основних ризиків: смерті, тимчасової непрацездатності, інвалідності та хвороби. Як правило, стверджує В.П.Глебов (1992), страхові компанії уникають страху­вання тільки медичних витрат, так як за статистикою вони є збитковими. Тільки при страхуванні в комплексі вищевказаних ризиків можливо очікувати позитивний результат, про що засвідчують показники провідних страхових компаній Франції, зокрема групи АЖФ, яка займає перше місце за охопленням населення цим видом страхування. Так, тільки Бюро АЖФ в Парижі у 1990 році уклало 21 тис. контрактів з колективного страхування і охопило 326 тисяч осіб. Отримана премія становила 809 млн. франків, а відшкодування збитків — 560 млн. франків.

В екстрених випадках (дорожньо-транспортні пригоди, отруєння, опіки), як завжди викликають пожежних. У бригаду пожежних обов’язково входить лікар, який має все необхідне для надання першої допомоги. Якщо він не в стані допомогти, то тут же вирішує, відправляти пацієнта до лікарні або викликати службу швидкої допомоги, яка пришле машину зі спеціальним устаткуванням, у тому числі для реанімації.

Виклик пожежних і швидкої допомоги безкоштовні, але за візит лікаря в залежності від його кваліфікації та часу виклику треба платити від 150 до 350 франків. Багато приватних клінік не приймуть хворого, не переконавшись в його платоспроможності, інші вимагають гарантійний лист.

У Франції нараховується біля 150 тис. лікарів. Як майже всюди в світі, лікарі, особливо ті, хто приватно практикує, відносяться в цій країні до високооплачуваного прошарку суспільства. Вони приватно укладають угоди з департаментськими касами страхування по хворобі, які встановлюють тверді ставки гонорарів. Так, «Секюріте сосьаль» підписує угоди (конвенції) з лікарями, в яких чітко вказані суми за медичні послуги, консультації і т. д.

На прийом до лікаря потрібно записатися попередньо (окрім екстрених випадків). Чекати пацієнту в черзі практично не доводиться. Якщо терапевт бачить, що захворювання виходить за межі його компетенції і кваліфікації, він дає хворому скерування до спеціалістів або рекомендує обстеження в клініці.

Пацієнт платить лікарю за візит і за всі види медичних послуг: аналізи, консультації, ліки, перебування в лікарні. Потім лікар або лікарня заповнює спеціальний лист, за яким пацієнт отримує в касі страхування по хворобі повну чи часткову компенсацію. Так, наприк­лад, консультація лікаря вартує 90 франків. За вищевказаною угодою відвідувач сплачує цю суму, «Секюріте сосьаль» відшкодовує йому тільки 75 % обов’язкового страхування, тобто 25 % складає «тіке модератер».

Це робить медичну допомогу в умовах ринкової економіки більш доступною для населення. Для отримання 100 % відшкодування, як вважають Т.А.Сибурина и др., 1992), необхідно страхувати медичні витрати в приватних страхових компаніях (їх у Франції надто багато). Угода між «Секюріте сосьаль» і лікарями укладається на три роки. Існує також категорія лікарів, яким «Секюріте сосьаль» за угодою дозволяє збільшити вартість консультації до 120 франків. У даному випадку відвідувачу відшкодовується 85 % цієї суми. Решту витрат відшкодовує приватна страхова компанія.

При цьому лікар користується певними податковими і соціальними пільгами. Однак багато хороших лікарів-спеціалістів, які мають великий досвід і багату клієнтуру, вважають доцільним відмовитися від цих пільг, щоб зберегти право вибору гонорарів, які суттєво вище фіксованих. Приватною практикою дозволено займатися і в державних лікувальних закладах. За додаткову плату хворий може отримати кращого спеціаліста, окрему палату, вибрати найбільш зручний для себе термін операції. Приватні клініки, як правило, мають вузьку спеціалізацію (на­приклад, акушерство і гінекологія). Майже половина пологів відбуваються в комфортабельних приватних клініках. Проводять у приватних клініках і курс лікування, роблять невеликі хірургічні операції. Однак складні операції, наприклад, пересадка органів, виконуються в державних лікарнях. Там же лікуються і тяжкі хворі.

Безкоштовні медичні послуги надаються важкохворим, які не мають засобів для лікування, та інвалідам. На інвалідність переводять тих, хто протягом трьох років перебував на лікарняному листку. Інвалідність у залежності від тяжкості захворювання буває трьох ступенів. Пенсії по інвалідності складають відповідно 30, 50 і 80 % заробітної платні і виплачуються до досягнення інвалідом 60 років, після чого він отримує пенсію за старістю.

Кожен рік через державні лікарні та приватні клініки проходять 12 млн. пацієнтів, тобто кожний п’ятий мешканець Франції. В лікарнях французи народжуються і частіше всього в лікарнях вони ж вмирають (тут відбувається вісім смертей із десяти). Ті, хто не має соціального страхування (в більшості це люди без засобів до існування), звертаються в приймальну швидкої медичної допомоги, де їм ніколи не відмовлять, або у відділення однієї із гуманітарних організацій (наприклад, «Лікарі без кордонів»). Як правило, до цього вдаються у великих містах клошари (французькі бомжі), нелегальні емігранти без документів.

Щорічно, а інколи навіть двічі на рік (в січні та липні) уряд збільшує величину страхового внеску на користь соцстраху.

Компаніям доводиться сплачувати велику суму за відшкодування медичних витрат клієнта. Контракти по страхуванню медичних витрат обкладаються 9 % податком. Спільно з фармацевтичними службами страхові компанії розробили і впровадили систему відшкодувань медичних витрат в межах асоціації «Санте-фарма». Ця система дозволяє страхувальникам отримувати медикаменти в фармацевтичних закладах без попередньої оплати.

За останні роки у зв’язку з високими цінами на медичні препарати і устаткування для лікарень і поліклінік, а також зі збільшенням використання медикаментів медичні витрати населення Франції значно збільшилися. Так, у 1990 році вони склали 538 млрд. франків. Пропорційно росте і охоплення медичним страхуванням: у 1960 році ним було охоплено дві із п’яти осіб, в 1988 році — чотири. За даними науково-дослідного центру здоров’я, до 2000 року медичні витрати населення Франції складуть 19,3 % сімейного бюджету (для порівняння: витрати на житло і харчування складають відповідно 17,3 і 13,8 %).

В усіх країнах європейського співтовариства страхові компанії укладають угоди медичного страхування. За медичним страхуванням Франція займає третє місце в Європі, після Німеччини та Голландії, а 90 страхових компаній входять у Федерацію страхових товариств Франції і пропонують населенню широкий спектр послуг з медичного страхування, які широко рекламуються в пресі і по телебаченню. В 1990 році страховими компаніями Франції отримана страхова медична премія в розмірі 31 млрд. франків (7 млрд. франків — за індивіду­альними угодами і 24 млрд. франків — за колективними). Страхуваль­никам пропонується широкий вибір страхових гарантій: від «тіке модератер» (сума, яка лишається для оплати медичних витрат після відшкодування по соцстраху) до покриття реальних витрат, пов’язаних з госпіталізацією застрахованого, виділенням йому окремої палати в лікарні, з протезуванням тощо.

Медичним страхуванням займаються і такі акціонерні компанії, як «Мондьяль ассістанс» і страхова група АЖФ.

«Мондьяль ассістанс» співпрацює з сорока страховими компаніями, має філіали за кордоном (Бельгія, Італія, Великобританія, Іспанія, Німеччина, Португалія, Греція, США, Алжир, Марокко). В «Мондьяль ассістанс» встановлено цілодобове чергування для швидкого і ефективного реагування на виклики по наданню допомоги (медичної, технічної, адміністративної, юридичної). Чітко налагоджена система телефонного зв’язку. Відділи повністю комп’ютеризовані. Компанія має цілу мережу кореспондентів за кордоном (біля 300).

Співпраця «Мондьяль ассістанс» з акціонерами здійснюється на базі такої кооперації: акціонери пропонують своїм страхувальникам придбати додаткові страхові гарантії у формі «ассістанс», що передба­чає ремонт автомашин за кордоном і надання медичної допомоги на базі відповідних структур.

Страхова група АЖФ в своєму нинішньому вигляді діє з 31 серпня 1973 року і є холдинговою групою, яка об’єднує ряд страхових акціонерних товариств у Франції, так і за її межами. АЖФ входить в десятку найбільших страхових фірм Європи і є четвертою фірмою Франції, що контролює більше 7 % французького страхового ринку. Групі одночасно притаманні риси державного підприємства (представництво в правлінні та інших керівних органах групи, призначення президента і обох генеральних директорів) і звичайної незалежності страхової фірми, яка діє в умовах жорсткої конкуренції з іншими державними і приватними фірмами.

Спільною, не зважаючи на особливості організації, в медичному страхуванні Франції є наявність 3 основних джерел фінансування охорони здоров’я: загального бюджету, обов’язкового медичного страхування (основне джерело фінансування), особистих коштів громадян (Бабенко В.А., 1994).

Французи турбуються про своє здоров’я. Адже здоров’я — це запорука життєвих успіхів. І французька охорона здоров’я, як одна із кращих в світі за кваліфікацією лікарів, забезпеченістю медичним устаткуванням та першокласними медикаментами, допомагає їм цьому.

 

 Змішана форма організації обов’язкового медичного страхування

 

В організації медичного страхування серед країн Азії найбільш цікавий є досвід Японії, в якій форма організації медичного страхування змішана, у якій наявні елементи централізації і децентралізації.

 В Японії система медичного страхування почала формуватися в 1927 році, коли був прийнятий закон про страхування здоров’я. Японія є першою країною Азії, де в 1961 році було введено страхування здоров’я в загальнонаціональному масштабі, хоча ряд законів про страхування, які частково компенсували витрати на медичне обслуговування, був прийнятий значно раніше: в 1922 році — про обов’язкове страхування службовців, в 1938 році — про національне страхування здоров’я, в 1939 році — про страхування моряків, в 1953 році — про страхування працівників, які зайняті поденними роботами.

Систему страху­вання здоров’я в Японії відрізняє складність видів і багатогранність форм. До недавнього часу функціонувало 8 основних видів державного і громадського страхування, а також ряд систем для осіб певних професій. У 1984 році відбулося злиття ряду програм. Сьогодні переважна більшість населення Японії підпадає під дію двох основних систем страхування здоров’я: державної і громадської, які представлені програмами:

1)     національної системи страхування здоров’я, що побудована за територіальним принципом;

2) системи страхування осіб найманої праці, яка побудована за виробничим принципом.

А фінансуються системи медичного обслуговування в тепе­рішній час в Японії переважно за рахунок фондів страхування здоров’я.

Національна система страхування здоров’я охоплює переваж­но всіх працюючих на підприємствах промисловості та торгівлі з числом зайнятих 5 і більше осіб, а також членів їх сімей, інвалідів та інших осіб, що не працюють (всього майже 45 млн.),

На підприємствах з числом працюючих 300 і більше людей, або групі споріднених підприємств, утворюються страхові товариства, які фінансуються порівну (від 3 до 8 %, частіше всього 7 %) наймачем і застрахованим.

Страховий внесок з них стягується місцевими органами самоуп­равління або Асоціацією національного страхування здоров’я. Сума страхового внеску вираховується із стандартного заробітку, який визначається щомісячно за 36 категоріями і залежить від місця проживання, прибутку, вартості нерухомого майна, розміру сім’ї. Допомога для них надається через страхові органи у вигляді грошових виплат і пільгової медичної допомоги. Звичайно застрахованому працюючому сплачують 100 % вартості амбулаторного лікування і майже повністю — лікарняного.

Перше звернення до лікаря — платне (200 ієн). У національній системі страхування здоров’я пільги при оплаті всіх видів медичної допомоги главі сім’ї і його утриманцям складають 70 % її вартості, для пенсіонерів — 80 %, а для членів сімей — 80 % амбулаторної і 70 % стаціонарної допомоги.

За рахунок пацієнта повністю сплачуються медикаменти, послу­ги приватної медичної сестри, перебування в окремій палаті. Оплата медичної допомоги проводиться за рахунками медичних закладів щомісячно. Попередньо ці рахунки перевіряють консультанти-медики для встановлення раціональності наданих послуг. Розрахунок проводиться за тарифами на медичні послуги і лікарські засоби, які затверджені Міністерством охорони здоров’я і соціального забезпечення.

Пільги для застрахованих максимально складають 90 % вартості лікування (10 % платять самі пацієнти). А пільги для утриманців не пе­ревищують 70 % вартості амбулаторного і 80 % лікарняного лікування, але вони повинні брати участь у межах 30 % (але не більше визначеної суми) у виплаті пайового внеску застрахованого. При надто високій вартості лікування пацієнту відшкодовується її частина, що перебільшує встановлений максимум. Передбачена допомога і при народженні дитини, по догляду за хворим, у зв’язку з похоронами.

Допомога при тимчасовій непрацездатності застрахованому складає 60—90 % зарплати, де 16,4 % витрат на допомогу з тимчасової непрацездатності відшкодовує держава, виплата її проводиться після 2-денного «періоду очікування» до одужання. На випадок травми або професійного захворювання допомога виплачується з 4-го дня хвороби протягом 6 місяців. При тривалій втраті працездатності розмір допомоги переважно відповідає середньому заробітку застрахованого

Страхові товариства запроваджують також добровільне страхування для підвищення комфорту при госпіталізації, застосуванні більш дорогих ліків і технологій, будівництва чи найму центрів здоров’я, утримання і управління лікарнями, клініками, санаторіями.

Система страхування осіб найманої праці, яка охоплює найманих робітників та їх утриманців, є найбільшою в Японії (за даними 1990 року, нею було охоплено більше 60 млн. осіб). У цій системі функціонують різні програми. Державна програма здоров’я поширюється на робітників середніх та дрібних підприємців (страховиком є сама держава). В програмі громадського страхування страховиком виступає страхове товариство, яке створене адміні­страцією і робітниками одного підприємства або декількох підприємств однієї галузі. Близькі до системи страхування осіб найманої праці програми страхування здоров’я моряків, робітників, зайнятих поденною працею, окремих категорій робітників і службовців, програми асоціацій взаємодопомоги службовців державних закладів, громадських корпорацій, вчителів і службовців приватних навчальних закладів.

У системі страхування осіб найманої праці страхові фонди утворюються за рахунок внесків застрахованих, відрахувань держави і підприємств. Розмір внеску залежить від заробітку, але не повинен перевищувати встановленої межі. Найбільший внесок (8,4 % заробітку) встановлений для програми державного страхування здоров’я, де половину внеску платить сам застрахований, половину — держава. Аналогічно, але в розмірі 8,2 % заробітку сплачується внесок при страхуванні моряків, а робітники поденної праці роблять внески у сталому розмірі (а не у відсотках до заробітку). Фонд програми громадського страхування формується із внесків застрахованих, які складають 3,45 % заробітку, і внесків роботодавців, що складають 4,62 % заробітку застрахованих.

У відповідності з законом про добробут людей похилого віку, особи старші 60 років мають право на щорічний безкоштовний медичний огляд, консультативну допомогу, сестринську допомогу в домашніх умовах, особи старші 70 років — медичну допомогу.

У системі національного страхування здоров’я існує програма страхування осіб, які вийшли у відставку по досягненні певного віку, членів їх сімей і програма страхування осіб похилого віку.

Застрахований має право звертатися у будь-яку лікарню або клініку по пред’явленню членського квитка, так як практично всі заклади охорони здоров’я беруть участь у реалізації програм медичного страхування. Такі види медичних послуг, як профілактичні огляди, щеплення, пологи, протезування, забезпечення оптикою, акупунктура і деякі інші, оплачуються лише пацієнтом.

Окрім систем медичного страхування, в Японії існують громадські фонди, за рахунок яких згідно з законами, здійснюється профілактика туберкульозу, психічних, інфекційних, венеричних захворювань, прокази, спадкових захворювань, компенсації збитку, завданого здоров’ю забрудненим довкіллям.

Усе перераховане об’єднується поняттям «громадська гігієна». Із громадських фондів фінансуються заходи, які об’єднані поняттям «соціальне забезпечення та соціальний добробут». Ці заходи здійснюються у відповідності з наступними законами: про охорону життєвих прав (медична допомога); про соціальне забезпечення калік та інвалідів (реабілітаційна допомога); про соціальне забезпечення дітей; про заходи надзвичайної допомоги пораненим на війні; про медичне забезпечення жертв атомного бомбардування. Окрім того, існує система страхування за рахунок громадських фондів матері і дитини.

Таким чином, в Японії організована громадська система охорони здоров’я, яка включає громадську гігієну, соціальне забезпечення, медичне страхування, медичне обслуговування деяких груп населення за рахунок коштів держави. Ймовірно, що високий рівень здоров’я населення Японії не в останню чергу визначається існуванням такої громадської системи охорони здоров’я. В цілому витрати на охорону здоров’я в Японії складають 6,6 % валового національного продукту. Медична допомога в основному платна, але оплачується вона значною мірою через систему медичного страхування. Хоча система охорони здоров’я Японії, як і будь-якої іншої країни світу, має певні проблеми, вона визнана однією з найбільш ефективних, що і викликає певну зацікавленість до системи охорони здоров’я та організації медичного страхування в цій країні.

Як приклад організації обов’язкового медичного страхування ми вважали за доцільне описати досвід тих країн, які, за загальним визнанням, досягли в цій галузі найбільших успіхів і мають різноманітну форму організації страхування.

 

 Історія розвитку та сучасний стан добровільного медичного страхування

 

Добровільне медичне страхування, як правило, є допов­ненням до існуючих в економічно розвинутих країнах систем обов’язкового медичного страхування. Добровільне медичне страху­вання, яке розвивалося як частина особистого комерційного стра­хування, має загальну з ним історію. Але, на превеликий жаль, вітчизняного досвіду організації добровільного медичного страхування в Україні не було, тому необхідно звернутися до досвіду цього виду страхової діяльності за кордоном.

У більшості економічно розвинутих країн світу існує добровільне медичне страхування. Найбільш поширений цей вид страхування в Сполучених Штатах Америки, де розвинута ліберальна ринкова економіка та нема державних гарантій у галузі охорони здоров’я для більшості населення. У цій країні відсутні і системи обов’язкового медичного страхування — як доля соціального страхування населення. 

Добровільне медичне страхування отримало розвиток у США в 30-ті роки, коли були створені дві приватні найбільші страхові організації—«Вluе Сrоs» («Голубий Хрест») і «Вluе Shield» («Голубий Щит»), які забезпечували відповідно оплату госпіталізації або лікарської амбулаторної допомоги і медичних послуг для тих, хто мешкає в даному районі.

Ці організації вважаються добровільними і некомерційними, тобто, отримуючи величезні прибутки, вони використовують їх для основної діяльності — медичного страхування і не мають права вільної капіталізації прибутків.

Непередбачуваний стимул «Голубі» отримали в 40-і роки: підпри­ємці і профспілки були сковані законами військового часу, а при цьому збільшився пакет медичних страхових послуг, шляхом збільшення випадків групових контрактів. У деяких штатах ці дві системи об’єдналися навіть в одну корпорацію.

У 50—60-ті роки групове страхування набуло подальшого розвитку. Робітничий рух Америки сприйняв цей вид страхування, оскільки робітник не платив страховий податок, медична допомога оплачувалася роботодавцем.

У 1965 році національний уряд опрацював дві діючі програми: для пенсіонерів («Меdісаrе») і безробітних («Меdісаіd»).

Поряд з цими системами на страховому ринку розвивались комерційні страхові компанії, які продавали поліси на випадок госпіталізації або амбулаторної допомоги. Спочатку, в 50—60-ті роки, вони продавали «великі медичні» поліси, які доповнювали послуги «Голубих», а в 70-ті роки вступили в пряму конкуренцію з «Вluе Сrоs» і «Вluе Shield» за повне страхування (і базове, і додаткове). Конкуренція призвела і до війни цін: комерційні компанії пропонували кожній групі експериментальні ціни, «Вluе Сrоs» був вимушений робити також те, що призводило до зменшення внесків підприємцями.

Охорона здоров’я в США, як і інші складові частини господар­ського механізму країни, базуються на законах ринку. Принциповими в системі охорони здоров’я є дві сторони — споживач і постачаль­ник. Споживачами є мешканці країни, постачальником — вся система охорони здоров’я, в якій працюють більше 8 млн. людей.

Централізоване керівництво системою охорони здоров’я відсутнє, її формування здійснюється у відповідності з запитом місцевого населення. В той же час охорона здоров’я не є абсолютно незалежною: вона контролюється страховими компаніями, підприємствами, окремими громадянами, пресою і місцевою владою, а випадки помилок у лікарській практиці та порушення медичних законів — у компетенції органів юстиції.

Система медичних закладів у США формується переважно у відповідності до фінансових можливостей та потреб місцевого населення і за законами ринку. Мешканці країни вільні у виборі лікаря, а лікарі — у виборі характеру і місця практики. Планування медичної допомоги на федеральному рівні не проводиться. Муніципальні та окружні департаменти охорони здоров’я тільки забезпечують незнач­ний обсяг медичної допомоги через громадські клініки, а також конт­ролюють стан оточуючого середовища і якість водопостачання.

У 1992 році в США нараховувалося більше 6700 лікарень, у тому числі: 5480 — комунальних лікарень невідкладної допомоги, 880 — спеціалізованих (психіатричних, реабілітаційних, для хронічних хворих) і 340 — федеральних (для військовослужбовців, ветеранів і аборигенів). Серед комунальних лікарень 59 % — «неприбуткові», які керуються радами із місцевих громадських діячів, а їх прибутки не обкладаються податками; 27 % — місцевою адміністрацією і 14 % є власністю окремих осіб або груп («прибуткові») і обкладаються податками.

Із загального числа лікарень США 3572 клініки місткістю 100 ліжок і більше, а загальне число ліжок у 1992 році складало 1174 тисячі.

Плану «ліжко-дня» в США не існує. Пересічно в 1990 році хворий перебував у стаціонарі лікарні 9,2 дня, зайнятість ліжка складала 68 % і протягом року було госпіталізовано 33 млн. людей. В останні роки спостерігається тенденція до скорочення загального числа шпиталів за рахунок злиття їх і часткового закриття та скорочення ліжкового фонду завдяки розширенню обсягу амбулаторної допомоги і скорочення термінів перебування в стаціонарі.

Система управління лікарнями ієрархічна і базується на принципах підпорядкованості та звітності знизу до верху. Ступінь складності систем управління і кількість адміністративного персоналу від величини шпиталю і завдань, які він виконує. Більшістю «неприбуткових» комунальних лікарень керує рада директорів, яка складається із громадських діячів даної території і працюють вони в раді безкоштовно. У приватних «прибуткових» лікарнях члени ради мають змогу отримувати грошову компенсацію, так як їх основне завдання є здобувати прибуток для власника. В невеличких шпиталях управління може здійснюватися виконавчим директором на постійній основі. До обов’язків ради директорів входить визначення перспектив шпиталю, забезпечення її контактів з власниками, кредиторами, урядом та інше і створення умов для життєздатності.

Виконавчі функції у великих і середніх шпиталях, які керуються радами директорів, здійснюються працюючими на постійній основі президентом шпиталю і виконавчим віце-президентом, в підпорядку­ванні яких знаходяться президент медичного персоналу, віце-президенти з фінансів, маркетингу і контактів з населенням, інформації, кадрів, матеріального і технічного забезпечення, з обслуговування приміщень і устаткування, роботі з медичними сестрами і т. д.

Президент і віце-президенти — не медики, вони отримують спеціальну освіту — медичний менеджмент. їх обов’язками є питання матеріального і організаційного забезпечення лікувально-діагностич­ної та фінансової діяльності.

Діяльність всіх членів системи управління в лікарнях, як в будь-якій бюрократичній організації, визначається підзаконними актами, в яких представлені всі обов’язки і права конкретного менеджера. Витрати на управління сягають четвертої частини загальних фінансових витрат.

Більшість лікарів, які практикують в комунальних шпиталях США, не є їх штатними співробітниками, а тільки мають дозвіл для роботи в цьому закладі, який необхідно підтверджувати кожні 1—2 роки. Гроші за лікування із страхових компаній і від хворих надхо­дять у фінансові фірми, де лікарі отримують заробітну платню. Пи­тання розподілу зароблених грошей вирішуються такими командами лікарів, як і питання лідерства в даному об’єднанні та якості лікувальної роботи.

Відповідальність за організацію і якість лікарської роботи несе завідувач відповідного відділу, який вибраний колективом лікарів і не має жодних фінансових привілеїв. Проблеми, які виникли в діяльності лікарів (незадовільна якість, скарги хворих) вирішуються з завідувачем відділу або штатним керівником лікарського колективу шпиталю.

Роботою допоміжних підрозділів і середнього персоналу ке­рують управлінці (менеджери), які є в штатних розписах лікарень. Загальне число менеджерів у великих шпиталях сягає декілька десятків.

Ключовою ланкою організації роботи медичного персоналу є концепція парного контролю. Завідувач відділенням і управлінець відповідного розділу роботи контролюють діяльність своїх підопічних. В той же час працівники зобов’язані контролювати роботу один одно­го. Всі процедури по контролю і взаємоконтролю викладені в підзаконних актах, які, на думку багатьох юристів, є хорошим захистом проти порушень медичної етики і всіляких зловживань.

Одним із основних завдань управління в теперішній час є не пряме керівництво, а формування команди, визначення мети роботи і доведення її до всіх членів команди. Кожний співпрацівник повинен розуміти загальні завдання колективу та свою роль в ньому, відчуваючи себе не найманим робітником, а членом команди.

Основне для керівника — не добиватися страху покарання, а виробити у співробітників почуття дотичності до загальної справи, підтримувати у них самоповагу, створити умови для того, щоб кожний міг висловити свою думку про спільну роботу. В той же час всі проступки члена колективу реєструються в персональному файлі комп’ютера і з кожним проводиться індивідуальна розмова з подальшою реєстрацією її результатів. Здійснення наступних проступків призводить до звільнення співпрацівника, а інформація про звільнених лікарів надходить у федеральну інформаційну систему та доступна всім керівникам служби охорони здоров’я. Якщо проступки пов’язані з хворобливим станом (наркоманія, алкоголізм тощо), то співробітнику створюються умови для лікування і тільки при відмові від лікування порушується питання про звільнення.

Одним із важливих обов’язків управлінця є передбачення виникнення проблем. Це вважається значно важливішим, ніж усу­нення наявних проблем.

У шпиталях США найбільш поширена практика прийняття колективних рішень. Діють на громадських засадах різноманітні комітети, які займаються окремими сторонами життя лікарні (комітети з технологічного устаткування, забезпечення ліками, дотримання техніки безпеки, попередження інфекцій тощо). Комітет очолює і відповідає за його скликання віце-президент відповідного розділу роботи. Однак засідання комітету проходить без чітко вираженого лідерства, кожний член має свою думку, а в складних випадках питання вирішується простим голосуванням.

Характерною особливістю організації управління в клініках США є попереднє планування всіх заходів. Плани складаються на місяць, але особливо важливі питання можуть плануватися на більш тривалий термін.

Якість лікувально-діагностичної роботи є об’єктом прискіпливої уваги керівників всіх рангів. Кожний випадок скарги хворих або їх родичів підлягає детальному розгляду з відповідними організаційними заходами. Проводиться постійний пошук джерел підвищення якості, а не пошук і покарання винного.

Якісні показники — це не тільки рівень надання медичної допомоги, але і своєчасне отримання відділом аналізів і рентгенограм, забезпечення необхідними ліками, підтримання належного санітарного стану в клініці та інші аспекти, метою яких є більш повне задоволення запиту хворого та його сім’ї. Останнім часом стає популярною практика «вихідної позиції», яка полягає в постійному вдосконаленні медичних послуг та обслуговування населення. Вихідною позицією служить сьогоднішній стан. Якість і вартість наданих послуг порівнюють з такими ж в інших фірмах і організаціях. Удосконалення медичної допомоги повинно поєднуватися з найменшими фінансовими затратами. При лікувальному процесі затрати не можуть бути більшими, ніж пе­редбачено прейскурантом окремих клініко-діагностичних груп, який є керівництвом до дії страхових компаній.

Таким чином, система управління шпиталями в США забезпечує більшості з них існування і розвиток в ринкових умовах. Однак наростаючий дефіцит федерального бюджету і значні в порівнянні з іншими країнами витрати на охорону здоров’я спонукають планувати зміни, які, можливо будуть стосуватися і організації керування шпиталями, однак не основних принципів — задоволення потреб суспільства в якісній, доступній і своєчасній медичній допомозі при дотриманні інтересів власника клініки і співпрацівників.

У 1990 році в США нараховувалося 574 тис. лікарів, де на кожну тисячу мешканців припадало 2,3 лікаря. Майже третина лікарів — педіатри-інтерністи та сімейні лікарі, решта — вузькі спеціалісти. Біля 40 % лікарів працюють самостійно і приймають хворих у своїх офісах, де лікують амбулаторно або в стаціонарах, при яких вони акредитовані. Оплата праці цих лікарів здійснюється за рахунками, які виставляються хворим чи страховим компаніям. Лікарі-спеціалісти проводять діагнос­тичні і лікувальні процедури профільним хворим в лікарнях, при яких вони акредитовані. У більшості випадків ці лікарі не є членами лікарняних колективів і отримують заробітну платню не в клініках, а в спеціальних фінансових компаніях, в які перераховуються гроші від страхових компаній або від хворих.

 Заробітна платня лікарів США поряд з адвокатурою найбільш високою в країні і згідно з рангами розподіляється таким чином: на 1-му місці стоять лікарі-радіологи, середня річна заробітна платня яких складає 209 150 доларів, на 2-му — кардіологи — 207 690, на 3-му — гінекологи— 204 752 доларів.

Далі в списку йдуть анестезіологи (203 326), урологи (198 300), спеціалісти з патології (175 048), онкологи (173 655), лікарі «швидкої допомоги» (157 286), психіатри (130 267), спеціалісти з внутрішніх хвороб (127 366) та сімейні лікарі (122 625). Завершують список лікарі-педіатри, середній щорічний дохід яких становить 121 776 доларів. Привертає увагу оклад останніх, через те в США не вистачає лікарів загальної практики і педіатрів.

За перебування хворих в стаціонарі, використання лікарняного устаткування страхові фірми або самі пацієнти перераховують на рахунок клінік гроші, які забезпечують її фінансові потреби за всіма статтями, в тому числі і на розвиток. Оскільки прибуток клінік залежить від кількості пацієнтів, вони зацікавлені мати в своєму розпорядженні найсучасніше високоінформативне устаткування, і в більшості стаціонарів США функціонує технологічне устаткування високого рівня.

Фінансування охорони здоров’я в США здійснюється за рахунок федеральних і регіональних податків, страхових внесків та особистих виплат громадян. Майже 74 % населення США охоплено системою страхування здоров’я. Здоров’я осіб, що працюють, і, як правило, членів їх сімей в 61 % випадків страхується роботодавцями  13 % — мають як особисте страхування, так і страховку від роботодавця. Але не всі підприємці можуть собі дозволити страхування робітників, і в 1994 році у 39,7 млн. мешканців країни не було особистих страховок. Причому цей показник має тенденцію до збільшення в зв’язку з ростом вартості медичної допомоги. Дрібні під­приємства спроможні сплачувати тільки частину медичного страхування своїх робітників. Як результат, в 1985 році майже 55 млн. громадян США були застраховані лише частково і при захворюваннях повинні були виплачувати значні суми зі своєї кишені. Багато компаній надає перевагу внесенню страхових сум за своїх працівників не постійно, а тільки тоді, коли тим необхідне лікування. І у випадку звільнення працівник автоматично втрачає право найманого робітника на пільги по груповому медичному страхуванню.

Відсутність страхування здоров’я робітників особливо характерне для малих фірм. У 1987 році майже 1/3 працюючих на малих підпри­ємствах (чисельністю менше 25 осіб) не були застраховані. Доля застрахованих за рахунок підприємців зростає зі збільшенням потужності фірми, і на великих підприємствах страхуванням охоплено біля 80 % працюючих.

Високі ціни на страхові поліси є головною причиною відмови дрібних підприємців від медичного страхування. Сьогодні найдешевша медична страховка одного працюючого складає майже 2000 доларів в рік. Але власникам малих підприємств доводиться платити на 10— 20 % більше. Тому страхові компанії почали застосовувати диферен­ційований підхід до клієнтів різних категорій.

Серед незастрахованих багато молоді. У 1987 році майже половину незастрахованих становили особи молодші 25 років, більше 28 % — молодші 18 років.

Однією з причин відсутності страхування здоров’я є бідність: в 1987 році третина сімей, яка не мала страхового поліса, отримувала дохід нижче федерального рівня бідності 11 611 доларів в рік для сім’ї із 4-х осіб). 2/3 складають сім’ї з прибутком в два рази нижчим від рівня бідності.

Майже 75 % молодих американців вважають себе здоровими, 5 % говорять про незадовільний стан свого здоров’я. Серед осіб зі слабким здоров’ям відмічено найбільше число незастрахованих (40 %), що в 4,5 більше у порівнянні з числом незастрахованих осіб з відмінним здоров’ям. Серед інвалідів молодого віку число незастрахованих складає 300 тис. людей (20 %). Перегляд політики в галузі медичного страхування молоді дозволить у подальшому розвантажити державні програми по охороні здоров’я населення в США.

 Підприємці, які розглядають видатки на медичне страхування як необхідні витрати на збереження і відтворення робітничої сили та закріплення кваліфікованих кадрів, виділяють спеціальні фонди для оплати лікування робітників і службовців через посередництво страхових компаній. Кошти, які виділяються на медичне страхування, звільняються від податку на прибуток та податку на соціальне страхування.

Підвищення тарифів на оплату медичних послуг ставить в скрутне становище як дрібні, так і великі фірми. Дрібні підприємці висловлюються проти обов’язкового для них медичного страхування, так як в них зайнято багато незастрахованих робітників. Великі страхові компанії побоюються, що чим більше дрібних фірм призупинять медичне страхування своїх робітників, тим вище піднімуться ціни полісів для тих, хто ще продовжує сплачувати страховку.

Біля 10 % населення США відноситься до категорії бідних. Медична допомога надається їм в межах невідкладної необхідності із коштів федерального бюджету або лікарень.

Останні стараються компенсувати свої витрати на обслуговування немічних за рахунок збільшення вартості лікування застрахованих, не зважаючи на те, що обгрунтованість лікувальних і діагностичних призначень контролюється страховими фірмами. В 1989 році в результаті лікування малозабезпечених лікарні недоотримали 13,2 млрд. доларів.

Усього в США в теперішній час медичним страхуванням займається більше 1500 страхових компаній, де приватним страхуванням охоплено 80 % населення. Добровільне медичне страхування дає до 33 % фінансування охорони здоров’я.

У 1990 році 42 % витрат на охорону здоров’я оплатив федеральний бюджет, а 58 % — приватний сектор. Державний бюджет США оплачує значно менший відсоток витрат, ніж у багатьох європейських країнах та в Канаді (Некрасова Л. С, 1995). Із вказаних 42 % витрат на охорону здоров’я федеральний бюджет виплатив 29 % (в основному через «Меdісаrе» і «Меdісаіd»), а 13 % — із бюджетів штатів (5 % — в «Меdісаіd», а в 8 % — на інші медичні програми).

З 58 %, що витратив приватний сектор, 33 % — виплатили приватні страхові компанії, 20 % — оплатило населення, 5 % — це інші приватні виплати, в тому числі доброчинність.

У 1990 році 39 % всіх витрат на охорону здоров’я поглинуло стаціонарне лікування, 19 % — амбулаторні послуги лікарів, 8 % — домашня опіка медичних сестер, 22 % — інші витрати, 12 % — наукові розробки. Малозабезпечені сім’ї витрачали на охорону здоров’я 14 % власного бюджету, сім’ї з високим прибутком — 1,9 %. В 1993 році проблеми з оплатою рахунків за лікування мали майже 20 % громадян США.

Витрати на охорону здоров’я щороку збільшуються приблизно на 10 % від суми видатків минулого року.

Страхування не однаково покриває (оплачує) різні види лікування. Стаціонарне лікування оплачується найкраще: виплати «з кишені» по­кривають лише 6 % вартості стаціонарного лікування, державні програми («Меdісаrе» і «Меdісаіd») — 40 %, інші програми штатів і місцеві програми — 14 %, приватні страхувальники — 36 %, доброчинність — 4 %.

Найгірше оплачується домашня опіка, де з «кишені» сплачується 44 % вартості домашньої опіки медичних сестер, «Меdісаіd» покриває 43 %, «Меdісаrе» і інші програми — 7 %, доброчинність — 4 %, а приватні страхувальники лише 2 %.

З метою стримування росту витрат на медичне обслуговування роботодавцями і страховими фірмами розпочата кампанія по використанню права вето на курс лікування, що пропонується лікарем. Їі завдання — проконтролювати лікаря, перш, ніж він занесе «ніж над пацієнтом». Так звана експертиза на доцільність вибраного методу лікування базується на використанні електронних баз даних і призначена для того, щоб попередити неправильні або безрезультат­ні лікарські призначення. Процедура експертизи здійснюється таким чином. Лікар телефоном з’єднується з співробітником компанії, описує симптоми захворювання, а також повідомляє програму передбачува­ного ним курсу лікування. Медична сестра з допомогою комп’ютера визначає, чи доцільно воно при даному захворюванні. Якщо відповідь негативна — а це відбувається в кожному третьому випадку — лікар має право звернутися до експерта — консультанта компанії. Якщо консультант заперечує, то спільно з лікарем вони виробляють інший спосіб лікування захворювання. Тиск з боку лікарів і шпиталів, які вимагають впорядкування процедури експертизи, все зростає.

Окрім обов’язкової експертизи, компанії проводять статистичний аналіз, що дозволяє виявити лікарів і медичні заклади, які погано і дорого лікують. Роботодавці сподіваються, що з запровадженням цих новацій зросте якість медичного обслуговування і стабілізується його вартість. Однак лікарі вбачають в цьому реальну загрозу своїй незалежності і прибуткам.

Передбачається також в основі розрахунку платежів використати систему діагностичних груп, яка найповніше відповідає вимогам тарифікації лікувально-діагностичного процесу в лікарні. На її основі планується відпрацювати національний «прейскурант». Ця система включає 467 діагностичних груп за всіма видами стаціонарного медичного обслуговування. Кожна із діагностичних груп відноситься до одного із 23 класів діагнозів, які сформовані експертами-клініцистами з урахуванням діагностичної однорідності і співвідношення з лікарською спеціальністю. Основою групування випадків госпіталізації за діагнос­тичними групами є спеціальні математичні методи класифікації (комп’ютерні програми). Важливе місце для фінансування стабільності лікарень має доля атипових (за термінами і витратами) випадків госпіталізації. «Нормативний» рівень для таких випадків — у серед­ньому 5 %. Система діагностичних груп повинна переглядатися кожні 5       років з урахуванням досягнень медицини, Чепуренко Н.В., Веренцов М. М., 1988).

Формами контролю також є ліцензування і акредитація медичних закладів США, що також стосується професійних питань роботи лікарів і медичного персоналу. В США акредитацією займається спеціальна комісія, що створена з ініціативи Американської медичної асоціації і фінансується переважно за її рахунок. Акредитація — це, по суті справи, визнання суспільного статусу лікувального закладу. Якщо він отримав акредитацію, то може розраховувати на контракти зі страховими компаніями.

Одним із суттєвих механізмів контролю за діяльністю лікарів є правовий захист пацієнтів. Активно діють юридичні і громадські інститути, які допомагають пацієнтам в задовільненні позовів. Про їх ефективність засвідчує той факт, що лікарі з метою уникнення великих штрафів вимушені страхуватися на випадок подання позовів. Американські хірурги платять майже 6 % прибутку на страхування для задовільнення позовів пацієнтів. Біля 25 % лікарів загальної практики відмовилися від таких видів медичної допомоги, як пологи, через надзвичайно високу вартість страховки.

Медичні витрати 1989 року в США склали більше 600 млрд. доларів, тобто майже 12 % валового національного продукту. В 1995 році ці витрати становили 1 трлн. доларів. Якщо асигнування на охорону здоров’я досягнуть у 2000 році прогнозованих 16,4 % вало­вого внутрішнього продукту — тобто більше 165 трлн. або майже 6   тис. доларів на кожного мешканця — то це ляже непосильним тягарем на плечі окремих підприємств і на економіку в цілому. Отже система охорони здоров’я США є найбільш затратною в світі. Вона має чотири основних механізми фінансування.

Однією із основних програм державного фінансування є програма «Меdісаіd» (медична допомога немічним людям), за якою право на пільгову допомогу з профілактики, лікування гострих захворювань, а також на довготривалі медичні послуги мають біля 50 млн. осіб, хоча фактично охоплено нею 25 млн. людей (10 % населення). Програма спільно фінансується державним бюджетом і бюджетами штатів. Державний бюджет доплачує штатам від 50 до 83 % їх витрат на цю програму, причому бідніші штати отримують більшу допомогу.

Програма «Меdісаіd» — це надання медичної допомоги бідним прошаркам населення США з прибутком нижче офіційно «межі бідності». Одержувач за програмою «Меdісаіd» не сплачує спеціального податку на соціальне страхування, допомога має благочинний характер. В деяких штатах допомогу отримують лиш бідні, чий прибуток складає 50 % від офіційного рівня бідності.

Кандидатами на включення до цієї програми стають бідні люди, які, окрім того, або досягли похилого віку, або є сліпими чи інвалідами, а також вагітні жінки або батько (мати) малої дитини. Матері і залежні від них діти складають 68 % від загальної кількості включених до цієї програми, літні люди — 13 %, сліпі та інваліди — 15 %, інші кате­горії — 4 %.

Кожен штат визначає критерії, що включаються до цієї програми, де основним є максимальний дохід і наявне майно перерахованих вище осіб. 60 % бідних людей, які перебувають нижче межі федерального рівня бідності, не підпадають під цю програму. Бездітні дорослі, не інваліди, які не досягли віку 65 років, незалежно від ступеня бідності або величини їх витрат на лікування, не мають шансів бути включеними до програми. З іншого боку «Меdісаіd» є єдиною державною програмою, яка фінансує тривалу опіку медичних сестер вдома. Тому трапляються випадки, коли літні люди середнього класу свідомо передають все своє майно дітям і витрачають всі свої заощадження, щоб стати кандидатами на цю програму.

Приблизно 43 % коштів цієї програми витрачається на тривалу опіку медичними сестрами вдома.

Від того, яку людина має страховку, залежить до певної міри не лише обсяг, а й якість медичної допомоги. Тому одному пацієнтові з міжреберною невралгією кардіолог зробить ЕКГ, а другому, з тими ж проблемами, запропонує радіоізотопну ангіокардіографію, доповнену фармакологічними пробами і стреп-тестами.

Адміністрація Р. Рейгана провела реформу програми «Меdісаіd». Суть цієї реформи полягає у застосуванні «обмежень» на виплату лікарням за кожного пацієнта, застрахованого за цією програмою.

Однак реформа не зняла з порядку денного проблеми невпинного росту вартості медичних послуг.

 

Обов’язкове соціальне страхування літніх і інвалідів здійснюється єдиною національною програмою «Меdісаrе», яка пе­редбачає медичне страхування двох видів: основне — на випадок стаціонарного лікування і додаткове, яке включає компенсацію за амбулаторне лікування та візити до лікаря.

Цією програмою керує уряд, вона є найбільшою в країні і залучає приблизно 13 % населення (майже всі літні люди віком понад 65 ро­ків — 31 млн., а також окремі категорії інвалідів і люди з останньою стадією ниркової недостатності — 3 млн.). Програма фінансується, як податком на зарплатню, так і з державних прибутків.

«Меdісаrе» є програмою, за допомогою якої працюючі люди через податки фінансують медичне обслуговування літніх людей та інвалідів. Однак витрати на медичне обслуговування цих категорій населення значно перевищують ті суми, які сплачують працюючі люди. Тому вчені передбачають банкрутство цієї програми на початку наступного сторіччя. Адже популяція постійно старіє і стає все менше і менше тих, що працюють, які оплачують лікування пенсіонерів. Наприклад, в 1960 році було 5 працюючих на пенсіонера, в 2000 році буде З працюючих, а в 2040 році — 1,9.

«Меdісаrе» поділяється на 2 частини: А і В. Частина А фінансується переважно з податку на заробітну платню людей, які працюють. Частину В частково оплачують (добровільно) самі люди, які вже залучені в програму «Меdісаrе» (людина залучається до цієї програми після пред’явлення посвідчення пенсіонера або інваліда).

Частина А покриває стаціонарне лікування і лише частково обслуговування медсестрами вдома. На частину А кожен працюючий платить податок — 1,45 % від нарахованої зарплатні, ще 1,45 % доплачує роботодавець. Максимальний річний дохід, який обкладається цим податком, є 125 тис. доларів.

У разі поступлення хворого за програмою «Меdісаrе» до шпиталю на лікування, він зобов’язаний заплатити перший внесок за перший день перебування в лікарні і не оплачує своє перебування в лікарні з 2-го по 60-й день. Ці дні оплачуються за рахунок програми «Меdісаrе». З 61-го по 90-й день пацієнт зобов’язаний щоденно платити 25 % від суми першого внеску. Після тримісячного терміну перебування в лікарні настає так званий «резервний період», тривалістю 60 днів, яким можна скористатися лиш раз у житті. Протягом цього періоду пацієнт повинен платити щоденно 50 % від суми першого внеску.

«Меdісаrе» оплачує також 100 днів перебування в будинках санаторного типу по догляду за хворими похилого віку після трьохденного перебування в шпиталі.

Частина В покриває амбулаторне обслуговування лікарями та інші амбулаторні послуги, а також забезпечення інвалідними візками тощо. 25 % частини В оплачують самі залучені в програму (в 1992 році кожен пенсіонер сплачував у цю частину 32 долари щомісяця), а 75 % — фінансує федеральний бюджет.

Програма «Меdісаrе» орієнтована на покриття витрат на лікування гострих захворювань, а такі медичні послуги, як довготривале обслуговування медсестрами вдома, рутинне лікування та обстеження очей, виписані амбулаторно медикаменти оплачуються «з кишені». Окрім того, учасники програми зобов’язані регулярно сплачувати певні суми. Загалом, ця програма оплачує менш, ніж половину всіх витрат літніх людей та інвалідів на лікування. Тому пенсіонери вимушені купувати додаткові страховки. У 1988 році пересічний пенсіонер мусив доплачувати за лікування 12,5 % від доходів, що лишились після сплати всіх податків.

 

Самосплата пацієнтами за отримані медичні послуги забезпечує біля 29 % витрат на охорону здоров’я.

Страхові компанії і роботодавці постійно намагаються зменшити витрати на охорону здоров’я, а це призводить до того, що все більший і більший відсоток витрат хворому доводиться покривати з власної кишені. Покриття витрат за отримані медичні послуги значно коливається і залежить від самої страховки та виду медичної допомоги. Пересічно на рік хворий доплачує за медичне обслуговування від 100 до 500 доларів, тобто 20 % вартості кожної медичної послуги застрахований хворий оплачує зі своєї кишені.

55 млн. американців мають приватну страховку, є водночас не­достатньо застраховані. Тобто, на випадок серйозного захворювання вони можуть збанкрутувати. Американські лікарі вважають, що це частково стримує людей від безпідставних візитів до лікаря.

Домашнє спостереження та лікування медичними працівниками після госпіталізації з приводу гострого захворювання покривається більшістю приватних страховок. Проте лікування удома і тривале стаціонарне лікування хронічних захворювань, а також лікування хвороб, пов’язаних з віком, не покривається ні державними, ні приватними страховками. Лікування удома пацієнт, як звичайно, оплачує з власної кишені. Останніми роками деякі найбагатші страхові компанії пропонують страховку, яка оплачує довготривале лікування хронічних захворювань, проте таку страховку можуть дозволити собі лише заможні люди.

 

  Приватне страхування здоров’я значно поширене в США і здійснюється переважно комерційними приватними страховими компаніями, основна мета яких — отримання високих прибутків.

Приватні страхові компанії вимушені конкурувати на комерційній основі. Це призводить до серйозних негативних наслідків: компанії надають перевагу в страхуванні особам молодого віку, здоровим, які відносяться до середнього класу і використовують при цьому різні засоби, щоб не дозволити бідним, хворим і особам з хронічними захворюваннями потрапити в списки застрахованих.

З причини відмічених негативних тенденцій у системі добровіль­ного медичного страхування США 90 % великих корпорацій надають перевагу самострахуванню. Окрім того, за останні роки в США з’явилася ще одна негативна тенденція — ріст числа недобросовісних страхових компаній, що примушує шукати альтернативні форми організації страхування, такі, як самострахування та створення організацій підтримки здоров’я.

Незважаючи на найвищі медичні витрати, за основними показниками здоров’я (середня тривалість життя, дитяча смертність) США знаходяться на 16—20-му місцях у світі. Американці нарікають на комерціалізацію медичної допомоги, та на те, що хворий часто є лише джерелом прибутку і увага лікарів зосереджена не на ньому, а на отриманні за нього грошей.

Таким чином, на сьогодні в американській охороні здоров’я склалось парадоксальна ситуація. Витрати на заходи з охорони здоров’я населення неухильно зростають, однак адекватного витратам підвищення якості медичної допомоги і забезпечення нею всього населення не відбувається, тому ефективність охорони здоров’я недо­статня. Наслідком цього є ріст недовіри в суспільстві до існуючої системи охорони здоров’я США .

82 % учасників проведеного опитування громадської думки (1988 р.) вважають, що кожний громадянин США має право на отримання адекватної медичної допомоги, 76 % — що гарантувати цю допомогу повинен уряд країни, 68 % опитаних висловилися за необхідність запровадження в країні загальної системи страхування здоров’я. Більшість американців не підтримують наявні два шляхи по­кращення становища незастрахованих — збільшення податків та розширення програми «Меdiсаіd». У зв’язку з цим в 1988 році було запропоновано наступне: створити замість «Меdісаіd» державну програму «Покращення здоров’я», яка побудована на тих же принципах, але з акцентуванням особливої уваги на здоров’ї, а не на добробуті та розширенні страхування на випадок хвороби за рахунок роботодавця. Поступове запровадження цього плану дозволило зробити перші успішні кроки у вирішенні проблеми медичної допомоги малозабезпе­ченим. В літературних джерелах відмічається, що аналогічні пропозиції робилися в США і в 70-ті роки.

Окрім росту витрат, які пов’язані з діючими в системі охорони здоров’я законами вільного ринку, значні і постійно зростаючі витрати необхідні для лікування ВІЛ-інфікованих, онкологічних, психічних, інших хронічних хворих та популяції осіб похилого віку, що постійно збільшується. Нерівномірний розподіл лікарів по території країни та їх переважна концентрація в містах призвели до того, що біля третини населення сільських районів не мають змоги отримати достатнього обсягу медичної допомоги. Діюча система адміністративного управління лікарень поглинає від 19 до 24 % всіх витрат на стаціонари.

Закони вільного ринку, які діють в системі охорони здоров’я США, сприяли створенню високотехнічної медицини. Зростання витрат на охорону здоров’я можна пояснити досягненнями науково-технічного прогресу (НТП) в медицині, безпосереднім зростанням застосування для лікувальних і діагностичних процедур не тільки складного сучасного устаткування, але і найновіших, дорогих лікарських препаратів. Однак в інших економічно розвинутих країнах, де технічне устаткування охорони здоров’я не гірше, ніж у США, доля витрат на медичне забезпечення значно менша. Якщо в США витрати на охорону здоров’я на даний момент складають більше 14 % ВВП, то у Фран­ції — 9,1 %, в Німеччині — 8,5 %, в Японії і Великобританії — по 6,6 % ВВП. НТП як такий і пов’язане з ним подорожчання медичних послуг не є головними причинами значного збільшення грошових витрат у галузі охорони здоров’я.

На думку американських спеціалістів, основна причина даного явища полягає у своєрідному, специфічному, характерному тільки для американської приватнопідприємницької системи охорони здоров’я, поєднанні витрат на медицину, які збільшуються під впливом НТП, та на страхові компанії, що конкурують одна з одною і зацікавлені у збільшенні своїх прибутків.

Цілком певну і далеко не останню роль в цьому процесі відіграють лікарі та інші спеціалісти, які надають медичні послуги.

Як стверджують експерти, частина лікувальних та діагностич­них процедур зовсім не потрібна пацієнту. Однак призначаються лікарями необгрунтовані в кожному конкретному випадку дорогі методи обстеження, лікування, ліки лиш для збільшення вартості лікування. Лікарі керуються принципом «страхова компанія за все заплатить». Тільки в 1990 році згідно з орієнтовними підрахунками виплати за необгрунтовано призначені процедури склали від 99 до 198 млрд. доларів. А медична допомога немічним надається дуже часто на субстандартному рівні .

Однак найбільшим недоліком цієї системи є висока постійно зростаюча вартість лікування, обмеження доступності його для бідних і соціально незахищених верств населення.

Відсутність цілісної загальнонаціональної системи, на жаль, затруднює напрацювання і використання оптимальних стандартів контролю за ефективним використанням коштів на заходи з охорони здоров’я населення 

Таким чином, американська система добровільного медичного страхування характеризується високою затратністю, відсутністю загального охоплення населення медичним страхуванням і відсутністю гарантованого мінімального обсягу медичної допомоги, що робить надто актуальним її реформування. Що ж стосується загальних стратегій реформи, то вони при всій багатогранності ешелонуються за двома основними напрямками: перегляд системи медичного страхування, та вдосконалення надання медичної допомоги.

  У реформуванні системи медичного страхування США використовуються чотири стратегічні заходи:

1)розширення зони страхування шляхом підвищення відпові­дальності роботодавців, більш широкого охоплення малозабез­печених прошарків населення і перенесення витрат з бюджетів штатів
на федеральні органи;

2)підвищення ролі об’єднань роботодавців, готових взяти
колективну відповідальність за страхування;

3)укладання угод (на подушній основі) з великими інтегрованими
системами охорони здоров’я, які беруть на себе ризик здоров’я, а також керують ними в руслі «керованої системи надання медичних по­
слуг» за прикладом організації підтримки здоров’я (ОПЗ);

 посилення особистої матеріальної зацікавленості в підтриман­ні свого здоров’я та реалізації принципів здорового способу життя
шляхом впровадження нової системи розподілу витратних ризиків та
співучасті в оплаті медичних по У реформуванні системи надання медичної допомоги шляхом впровадження нових схем укладання угод і методів оплати вико­ристовуються також 4 стратегічні підходи:

4)слуг.

1)      підвищення ролі амбулаторних структур як в наданні первинної медико-санітарної допомоги, так і в фінансово-організаційних
питаннях;

2)  зменшення кількості стаціонарів шляхом впровадження
принципів КДГ, що дозволить скоротити середню тривалість перебу­вання в лікарнях;

3)  більш широке використання системи подушної оплати у
відповідності з принципами керованої медичної допомоги і мож­ливостями нових інформаційних систем, які охоплюють весь цикл
медичних послуг незалежно від місця їх надання (стаціонар, амбулаторія
або місце проживання);

4)  правове стимулювання великих інтегрованих систем по
прийнятті відповідальності за певну діяльність з охорони і підтри­мання здоров’я (імунізація, освітницька робота, проведення регу­лярних профілактичних обстежень, контроль за народжуваністю
тощо).

Загалом напрямки реформ в системі американської охорони здоров’я певною мірою співпадають з міжнародною практикою в даній галузі. Окрім того, сьогодні США готові сприйняти реформаторський досвід інших країн. Адже в цьому немає нічого дивного — глобалізація ідей йде поруч з всепроникаючим потоком інформації і найголов­ніше — з глобалізацією ринків.

Найближчим часом організація добровільного медичного страхування типу американського немає в Україні серйозних і реальних перспектив, так як ця система може існувати лишень при високій платоспроможності населення.

Досвід більшості європейських країн засвідчує, що добровільне медичне страхування може успішно розвиватися не як альтернатива, а як доповнення до державного фінансування і обов’язкового медичного страхування, що забезпечує додатково сервісні медичні послуги та розширення фінансових можливостей охорони здоров’я. Наприклад, в Ізраїлі, де 95 % населення охоплено обов’язковим (базовим) медичним страхуванням, воно здійснюється 4 страховими фондами. Додатковим добровільним медичним страхуванням охоплено 10—13 % ізраїльтян, а біля 10% мають додаткове стоматологічне страхування. Значна частина населення має додаткове страхування у вигляді членства в страховому фонді. Державна комісія з аналізу ізраїльської охорони здоров’я відмічає, що роль комерційного страхування буде зростати, тому що наявні умови розвитку ринку додаткових і комерційних страхових програм.

Імовірно, як доповнення до системи обов’язкового медичного страхування населення добровільне медичне страхування взагалі буде розвиватися своїм шляхом і в Україні.

 

 

 

СУБ’ЄКТИ СИСТЕМИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

 

 

Медичне страхування, як зазначалося в розділі 2, трактується як система економічних відносин і тому характерним для нього — як системи є наявність декількох суб’єктів.

Суб’єктами медичного страхування виступають страховики, страхувальники, застраховані та медичні заклади.

 

1. Страховиками визнаються юридичні особи (страхові медичні організації, компанії, фонди), які створені та функціонують у формі акціонерних, повних, командитних товариств або товариств з додатковою відповідальністю у відповідності з чинним законодавством країни для здійснення страхової діяльності, а також отримали у встановленому порядку ліцензію на здійснення цієї діяльності   

 

  Ринкова модель економічного механізму медичного страхуванння   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Модель фінансування (в %) ефективної системи охорони здоров’я країни (за даними ВООЗ)

 

 

 

 

 

 

 

  Структура страхового тарифу 

 

 

Страхування здійснюють страхові медичні комісії, шляхом акумулювання фінансових коштів та оплати медичної допомоги, яка надана застрахованій особі, а також інші види діяльності, пов’язані з охороною здоров’я населення.

Страхові організації мають право займатися медичним страху­ванням тільки в тому випадку, коли воно є їх основною діяльністю. Допускається поєднання медичного страхування зі страхуванням громадської відповідальності медичних працівників та закладів, громадської відповідальності будь-яких юридичних осіб, діяльність яких створює підвищену небезпеку для здоров’я населення, іншими видами страхової, а також інвестиційної та кредитної діяльності.

Обов’язковій реєстрації підлягають страхові організації у виконавчому комітеті території у відповідності з діючим законодавством.

Відмова в реєстрації медичної страхової організації може надійти за мотивами порушення встановленого законодавством країни порядку під час створення організації, невідповідності її статутних документів вимогам законодавства, а також відсутності статутного фонду в мінімально встановленому розмірі.

Якщо страхова організація не зареєстрована у встановлений термін або в реєстрації відмовлено з необгрунтованих причин, то вона має право звернутися до суду чи арбітражу.

Видача ліцензії на всі види медичного страхування проводиться органами управління охороною здоров’я у відповідності з законо­давством країни. Для отримання ліцензії страхова медична організація, що пройшла реєстрацію, повинна подати:

1)план страхового захисту (види та обсяг запланованих страхових
операцій, максимальну відповідальність за ризики, план організації
перестраховочного захисту);

2)правила або умови страхування за видами операцій;

3)довідки банків чи інших фінансових організацій, що засвідчують
наявність статутного фонду (запасного або аналогічних фондів).

Орган, який видає ліцензію, має право вимагати від страхової організації підвищення “розміру цих фондів, а також інші необхідні документи.

Обов’язок страховика полягає в тому, що він:

1)укладає угоди для надання гарантованого обсягу медичної
допомоги застрахованому в порядку обов’язкового медичного
страхування з лікувально-профілактичними закладами (ЛПЗ) та самостійно практикуючими медичними працівниками, акредитованими у
встановленому порядку (додатки 24, 25, 26);

2)укладає угоди на надання медичних, оздоровчих та соціальних
послуг своїм клієнтам з добровільного медичного страхування з будь-яким медичним або соціальним закладом та окремими особами,
акредитованими у встановленому порядку чи при наявності відповідної
ліцензії (додаток 27);

3)контролює якість медичної допомоги, яка надана застрахованій
стороні згідно з угодою у відповідності з правилами, затвердженими
урядом країни;

4)не має права відмовити в укладенні угоди, якщо умови договору
відповідають діючим правилам страхування;

5)  контролює доцільність використання  страхових коштів
виробниками медичних послуг;

6)  несе економічну відповідальність перед застрахованим за
надання необхідного обсягу медичних послуг, які обумовлені в угоді
та відповідність їх стандартам медичного забезпечення;

7)  для забезпечення стабільності страхової діяльності медичної
страхової організації зобов’язаний створити резервні (запасні) фонди
та фонди профілактичних заходів.

Фінансово-економічна діяльність медичних страхових організацій скеровується на виконання зобов’язань перед застра­хованими. Органи управління мають право проводити аудиторську перевірку діяльності страхових організацій з обов’язкового медичного страхування.

Державні адміністрації територій, які завжди виступають гарантами страхових організацій при обов’язковому медичному страхуванні населення:

1)      компенсують додаткові витрати страхових організацій у випадку
великих за обсягом аварій, катастроф, спалаху інфекційних
захворювань;

2)  переглядають розміри внесків з обов’язкового медичного
страхування при рості вартості медичного обслуговування та зростанні
інфляційних процесів (при темпі росту вартості медичних послуг більше
2 % в квартал);

3)  забезпечують при цьому компенсацію застрахованим росту
вартості медичних послуг.

Страхові медичні організації мають право отримувати компен­сацію від підприємств та громадян, які винні в порушенні санітарного та природоохоронного законодавства, шляхом відшкодування затрат на проведення лікувально-профілактичних, санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів за рахунок коштів, отриманих у результаті задовільнення позовних вимог.

Медичні страхові організації, що здійснюють операції з обов’яз­кового медичного страхування, зобов’язані проводити профілактичну роботу шляхом фінансування заходів, спрямованих на створення умов, що забезпечують охорону здоров’я та життя застрахованих, за рахунок спеціально створеного профілактичного фонду.

 

2. Страхувальниками визнаються юридичні особи та праце­здатні громадяни, які уклали зі страховиками угоди страхування або є ними у відповідності з законодавчими актами країни (їх ще називають застрахованими).

При обов’язковому медичному страхуванні страхувальником не­працюючого населення можуть бути місцеві органи влади в особі органів управління охороною здоров’я, а працюючого населення — підприємства та роботодавців. Особи, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю, платять внески з обов’язкового медичного страхування самостійно. Працівники некомерційних організацій забезпечуються коштами на обов’язкове медичне страхування із фінансових ресурсів бюджету або засновників даних організацій.

У добровільному медичному страхуванні в ролі страхувальника виступають підприємства, громадські, благодійні організації та фонди, інші юридичні особи, а також громадяни, що мають громадську діє­здатність, сплачуючи страхові внески.

Страхувальник зобов’язаний:

1)вносити у встановленому порядку згідно з угодою страхові
внески (платежі);

2)вживати залежні від нього заходи для усунення несприятли­вих факторів впливу на здоров’я застрахованих;

3)надавати страховикам інформацію про здоров’я контингентів
населення, яке підлягає страхуванню, умови їх праці та побуту;

4)      укладати зі страховиками угоди про страхування третіх осіб.
Страхувальники мають право вибору страхівника, а також при укладенні угод страхування призначати громадян або юридичних осіб для отримання страхових сум (страхового відшкодування) і заміняти їх до настання страхового випадку.

Порушення умов угоди застрахованою стороною в частині, що залежить від неї, може потягти за собою повне або часткове віднесення витрат за медичні послуги на рахунок особистих коштів застрахованого (порушення правил техніки безпеки; недотримання призначеного режиму; захворювання, які спровоковані вживанням алкоголю, тютюну, гіподинамією, переїданням тощо).

Застрахована особа несе відповідальність за зловмисне приховування при укладанні угоди добровільного медичного страху­вання уже наявного захворювання.

 

  Застрахований — це особа, яка бере участь в особистому страхуванні, чиє життя, здоров’я та працездатність виступають об’єктом страхового захисту.

Застрахований має право:

1)на обов’язкове і на добровільне медичне страхування;

2)вибір страхової медичної організації, медичного закладу і лікаря
у відповідності з угодою про обов’язкове і добровільне медичне
страхування;

3)отримання медичної допомоги на всій території країни, в тому
числі і за межами постійного проживання;

4)отримання медичних послуг, що відповідають угоді за якістю
та обсягом;

5)подання позову страхувальнику, страховій медичній організації,
медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшкодування збитків, що завдані застрахованому з їх вини, незалежно від того, чи обумовлено це в угоді про медичне страхування;

6) повернення частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо обумовлено умовами договору 

Якщо застрахований сам оплачує свої страхові внески, то він од­ночасно є і страхувальником, що буває при приватному добровільному медичному страхуванні. За деякими видами особистого страхування ці суб’єкти можуть не збігатися. Наприклад, при страхуванні дітей страхувальниками є батьки, а застрахованими — діти. (Базилевич В.А. та ін.).

Застрахована особа зобов’язана не створювати свідомо ризику втрати свого здоров’я і здоров’я інших громадян, достовірно інформувати, медичну установу і страховика про стан свого здоров’я і можливі існуючі ризики його погіршення, дотримуватися правил розпорядку роботи медичного закладу, в якому застрахованому надається медична допомога.

 

  Важливою особливістю медичного страхування, за якою воно відрізняється від інших видів страхування, є те, що медичне страхування — єдиний вид страхування, коли відшкодування збитків застрахованому при виникненні страхового випадку здійснюється не грошима, а медичними послугами. 

Ці послуги надає звичайно четвертий суб’єкт медичного страхування — медичний заклад і медичні працівники, що працюють у цьому закладі.

Медичні заклади, що надають послуги застрахованим, можуть бути різних форм власності. Вони є самостійними суб’єктами господарювання. Укладають угоди з медичними страховими орга­нізаціями (страховиками) і працюють у відповідності з ними. Медич­ні заклади, що надають послуги у системі медичного страхування, по­винні отримати ліцензію на здійснення певних видів діяльності та послуг.

Ці заклади мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих. Вони також мають право одержувати від страховика оплату вартості медичних послуг, що надані застрахованому згідно з медико-економічними стандартами; вимагати розгляду претензій до медичних закладів комісіями за участю незалежних експертів.

Медичні заклади зобов’язані надавати застрахованому допомогу і послуги в обсягах, видах, формах та за умовами, визначеними медико-економічними стандартами лікування, які включені в програму медичного страхування; подавати страховику звіти про обсяги надання медичної допомоги застрахованим.