Медсестринський процес, перший та другий етапи
Третій, четвертий і п’’ятий етапи медсестринського процессу
Розуміння теоретичних основ медсестринського процесу необхідне для його ефективного впровадження. Системна теорія, процес вирішення проблем, процес прийняття рішень, процес прийняття заключень, діагностичний процес та інформаційна теорія є базисом для побудови структурних одиниць медсестринського процесу.
Системна теорія є основою на якій побудований медсестринський процес. Вона ілюструє, як кроки м\с процесу взаємодіють один з одним, утворюють цілу будову, яка є набагато більшою кожної із її частин.
М\с процес також має 5 підсистем:
1. визначення,
2. діагностування,
3. планування,
4. здійснення плану,
5. оцінка.
Кроки медсестринського процесу
Медсестринське визначення (перша фаза м\с процесу)
Визначення – це збір даних з медсестринськими цілями. М\с використовує спостереження, розпитування (проведення інтерв‘ю), фізичне обстеження, інтуїцію.
М\с визначення проводиться з метою ідентифікації актуальних чи потенційних проблем і фокусується на стані здоров‘я чи благополуччі пацієнта, його функціональних здібностях. Фізичному статусі. Силах та можливостях пацієнта справитися із проблемами в здоров‘ї.
Визначення – це:
Перший етап сестринського процесу: сестринське обстеження пацієнта
Діяльність медичної сестри в різних аспектах організації її роботи теоретиками медсестринства розглядається як послідовність кроків, які вона здійснює, надаючи медичну допомогу. Сьогодні більшість розвинених країн світу використовують такий підхід для наукового обгрунтування діяльності медичної сестри з надання допомоги пацієнтам.
“Сестринський процес – це термін, який застосовується до системи характерних видів сестринського втручання в сфері охорони здоров’я окремих людей, їхніх сімей і груп населення. Конкретно він розуміє використання наукових методів визначення медико-санітарних потреб пацієнта і суспільства і на цій основі добір тих із них, які можуть бути найбільше ефективно задоволені за допомогою сестринського догляду.
Етап 1. Оцінка потреб людини і необхідних для сестринського догляду ресурсів.
Містить в собі:
1. Збір необхідної інформації.
2. Аналіз зібраної інформації.
3. Визначення явних і потенційних проблем пацієнта і його потреби в догляді.
Етап 2. Медсестринська діагностика.
1. Обробка одержаних даних.
2. Встановлення сестринського діагнозу.
3. Підтвердження діагнозу.
4. Документація діагнозу.
Етап 3. Планування роботи із задоволення потреб.
Містить у собі:
1. Встановлення мети і завдань догляду.
2. Визначення типів сестринських втручань, які необхідні людині для задоволення кожної з потреб.
3. Обговорення з нею плану догляду.
4. Знайомство інших із планом догляду.
Етап 4. Реалізація запланованого сестринського догляду (план сестринського догляду).
Включає в себе:
1. Координацію роботи і надання сестринського догляду відповідно до узгодженого плану.
2. Координування догляду з врахуванням будь-якого наданого, але не запланованого догляду, або запланованого, але не наданого догляду.
Етап 5. Оцінка результатів і зворотний зв’язок.
Включає в себе:
1. Порівняння досягнутого прогресу із запланованими результатами догляду.
2. Оцінку ефективності запланованого сестринського втручання.
3. Подальшу оцінку і планування, якщо очікувані результати не були досягнуті.
4. Критичний аналіз всіх стадій цього процесу і внесення необхідних поправок.
Перший етап медсестринського процесу. Мета першого етапу – визначити конкретні потреби людини або сім’ї в сестринському догляді, а також їхньої можливості надання самодопомоги .
Потім отримана інформація аналізується і кладеться в основу визначення потреб людини в догляді. Оскільки сестринський процес вважається динамічним підходом, що передбачає чуйну реакцію на зміни стану здоров’я пацієнта, ця первинна оцінка доповнюється в міру подальшого надходження інформації, що одержують за допомогою безупинної оцінки і переоцінки. Отримана інформація стає основою, із якою порівнюються всі наступні дані і відомості про стан здоров’я пацієнта.
Збір інформації
Збір інформації дуже важливий. Він є відправним моментом всієї подальшої роботи. Неправильна інформація призводить до помилкових дій. Недостатня інформація супроводжується неадекватними діями.
Розпитування. Одним із найважливіших завдань медичної сестри є оволодіння методикою розпитування хворих. У вітчизняній медицині великого значення надають бесіді з хворим, детальному розпитуванню його. Бесіда з пацієнтом допомагає в розумінні його особистості: з’ясовує не тільки особливості його професійної діяльності, звичок і уподобань, культурного рівня і соціального стану, але і реакцію на хворобу, соціальні, сімейні і інші проблеми.
Обстеження пацієнта починається з того, що йому задають запитання. Відповідь на ці питання називають анамнестичною (від грецького слова anamnesis — спогад). Сукупність відомостей, отриманих при розпитуванні хворого, називається анамнезом, а процес отримання цих відомостей при співбесіді називається збиранням анемнезу. Якщо анемнез зібрано з повнотою і достовірністю, то, як правило, вдається визначити характер і причину проблеми.
Правила розпитування. При першому контакті з обстежуваним медична сестра знайомиться з ним, уточнюючи паспортні відомості: прізвище, ім’я, по батькові, стать, дату народження, хто направив, сімейний стан, професію, вік,місце проживання і місце роботи. Отримані при цьому відомості важливі не тільки для визначення особливостей спілкування з пацієнтом залежно від освітнього і соціального рівня, але й можуть мати певне діагностичне значення. Бесіда з пацієнтом повинна бути неспішною, проходити у спокійних обставинах, а медична сестра терплячою і уважною.
Загальні відомості про пацієнта. Вік обстежуваного важливо знати, щоб зіставити його з виглядом пацієнта. Молодечий вигляд пацієнта може свідчити про ендокринну патологію чи вроджену ваду серця. Якщо пацієнт виглядає старшим за паспортий вік, це може свідчити про перенесені важкі захворювання чи передчасне старіння (прогерія). Вік пацієнта може допомогти у визначенні причини захворювання.
Професію і місце роботи хворого важливо з’ясовувати тому, що є проблеми, пов’язані з впливом шкідливих професійних факторів.
Місце проживання пацієнта може мати значення у виникненні ендемічних захворювань, пов’язаних з геобіохімічними особливостями місцевості (ендемічний зоб при нестачі йоду). Певне діагностичне значення має стать.
Проблеми пацієнта і їх деталізація. Проблеми — неприємні відчуття, що виникають при порушенні функції чи структури функціональних систем.
Розповідь пацієнта про проблеми необхідно деталізувати. При наявності болю слід уточнити його локалізацію, характер початку (раптовий чи поступовий), з чим пацієнт пов’язує виникнення болю, куди поширюється біль, як довго триває, чим супроводжується, що полегшує чи знімає біль. Подібно аналізують і інші проблеми пацієнта.
Історія виникнення проблеми. При розпитуванні розвитку проблеми необхідно детально розпитати про початок проблеми, коли вона виникла; проблема починалась раптово чи поступово; якими були перші прояви проблеми, з чим пацієнт пов’язує виникнення проблеми; чи звертався за медичною допомогою. В хронологічній послідовності розпитують про динаміку проблеми, частоту і тривалість, причину виникнень; появу інших ознак, результати попередніх обстежень, яка допомога надавалась і її ефективність. Детально опитують страховий анамнез.
Опитування по системах органів. При опитуванні пацієнта важливі для діагностики симптоми чи ознаки можуть бути незгаданими ним з тих чи інших причин. Тому пацієнтові задають запитання про порушення функцій усіх систем. У зв’язку із взаємозв’язком систем порушення однієї з них призводить до порушення функцій інших органів і систем. Пацієнта опитують про неприємні відчуття, які б вказували на ураження серцево-судинної системи, органів дихання, травної і сечовидільної системи, локомоторного апарату, нервової системи. Таке розпитування необхідне з огляду на те, що прояви нинішньої проблеми можуть бути наслідком хронічного процесу, до якого пацієнт певною мірою звик.
Історія здоров’я пацієнта. Відомості про життя пацієнта є його медичною біографією, яка описує умови його дитинства, зрілого віку. Починають розпитувати з загальнобіографічних відомостей: де і в якій сім’ї народився пацієнт. В педіатричній практиці деталізують вік батьків при народженні дитини, чи вчасні були пологи, яким було харчування дитини, коли почав ходити, говорити. При обстеженні терапевтичних хворих задають більш загальні питання, які стосуються місцевості проживання, матеріально-побутових умов і сімейних обставин. Запитують чи не відставав від своїх ровесників у фізичному та інтелектуальному розвитку, у якому віці пішов до школи і як давалось навчання, заняття фізкультурою. Важливим є початок трудової діяльності (у підлітковому чи зрілому віці), простежують всі види роботи з огляду на можливість шкідливих професійних впливів — професійний маршрут пацієнта.
Обов’язково слід запитати чи не хворів на жовтяницю, малярію, туберкульоз. В епідемічний період завжди запитують про контакт з інфекційними хворими. Звертають увагу на наявність факторів ризику ВІЛ-інфекції: невпорядковане статеве життя, повторні гемотрансфузії, оперативні втручання, проживання в епідеміологічно небезпечних регіонах, вживання ін’єкцій наркотичних засобів.
Використання органів чуття
На основі повного обстеження пацієнта оцінюють його загальний стан. Розрізняють задовільний, середньої тяжкості, тяжкий і надміру тяжкий стани. Оцінка загального стану пацієнта грунтується на комплексній оцінці його свідомості, рухової активності, положення в ліжку.
Оцінка тяжкості загального стану пацієнта визначає невідкладність сестринських втручань.
Свідомість пацієнта оцінюється як ясна, якщо хворий адекватно відповідає на питання, орієнтується в місцевості, часі і в своїй особі. Розрізняють такі порушення свідомості: ступорозний стан, сопор, кома, делірій, сутінковий стан свідомості.
Ступорозний стан свідомості (стан оглушення) – часткове виключення свідомості зі збереженням словесного контакту на фоні підвищеного порога сприйняття всіх зовнішніх подразників і зниження власної активності. Пацієнт при цьому частково дезорієнтований в місці, часі, ситуації. Медична сестра при обстеженні виявляє помірну сонливість пацієнта, сповільнене виконання команд. Мовний контакт збережений, але для отримання повної відповіді доводиться повторювати запитання. Відповіді односкладові. Зберігається орієнтація в своїй особі. Очі відкриває на мову. Реакція набіль активна, цілеспрямована. Найчастіше ступорозний стан свідомості є ознакою вживання наркотичних засобів, отруєння алкоголем, контузії.
Сопорозний стан – виключення свідомості з відсутністю словесного контакту при збереженні координованих захисних реакцій на больові подразники. Мовний контакт не можливий. Пацієнт не виконує найпростіших команд. Може стогнати, неусвідомлено відкривати очі на біль, різкий звук. При больових подразненнях цілеспрямовані захисні рухи на біль, повертання на інший бік, вираз страждання на обличчі. Зіничні, корнеальні, ковтальні, кашльові рефлекси збережені. Порушується контроль над сфінктерами.
Це може бути при отруєннях алкоголем, наркотичними і снодійними засобами, в початковій стадії уремії, при печінковій недостатності, при ураженні мозкових оболонок. Сопор може передувати розвиткові коми і тоді оцінюється як передкоматозний стан.
Кома – повне виключення свідомості з тотальною втратою сприйняття довкілля і самого себе з вираженими неврологічними і вегетативними розладами. Відсутні реакції на будь-які зовнішні подразники, крім сильних больових. У відповідь на больові подразники можуть виникати розгинальні чи згинальні рухи в кінцівках, тонічні корчі. На відміну від сопору захисні рухові реакції не координовані, не спрямовані на усунення подразнення. Очі на біль не відкриваються. Зіничний і рогівковий рефлекси збережені. Сухожилкові рефлекси підвищені. З’являються рефлекси орального автоматизму і патологічні ступневі. Ковтання різко затруднене. Контроль сфінктерів порушений.
Виділяють алкогольну кому (при тяжкому отруєнні алкоголем), апоплексичну кому внаслідок крововиливу в мозок, гіпоглікемічну кому після введення інсуліну, діабетичну кому при підвищенні рівня цукру крові, гепатаргічну кому при порушенні функцій печінки, уремічну кому при порушенні функцій нирок.
Клінічними ознаками марення (маячення) є гостре різке потьмарення свідомості з грубою дезорієнтацією в оточуючому середовищі і власній особі. Характерні тривога і страх, рухове збудження іноді з агресивними тенденціями, зорові і слухові галюцинації, яскраві маячні переживання з наступною амнезією. Найчастіше виникає при алкоголізмі, при інтоксикації (при запаленні легень у осіб, що зловживають алкоголем), при отруєнні атропіном, при ендогенних інтоксикаціях (діабет, уремія, порфірія), при метастазуванні пухлини в мозок.
Сутінкові розлади свідомості проявляються дезорієнтацією, появою страхітливих галюцинацій, злістю, страхом, збудженням з агресією. Пацієнти схильні до руйнівних жорстоких вчинків. Спостерігається повна амнезія подій, які мали місце під час сутінкового стану. Такі зміни свідомості характерні для епілепсії. При цьому може виявлятися “автоматизована жестикуляція”. Такі мимовільні рухи можуть бути розмаїтими погладжування, потирання, пощипування рукою окремих ділянок тіла, натягування на себе простирадла, спроба відсунути неіснуючий предмет. Ця ознака свідчить про глибоке порушення функцій мозку і часто є прогностично несприятливою, хоча недосвідчений лікар може оцінити її як прояв адекватної реакції пацієнта.
М’язи. Оцінюють ступінь їх розвитку, при обмацуванні виявляють болючість. Розвиток м’язів дає можливість судити про загальний стан хворого: при виснажливих захворюваннях може виявлятися атрофія м’язів, зменшуватись їх сила. Можлива ізольована атрофія м’язів на паралізованій внаслідок інсульту кінцівці. Силу м’язів досліджують з використанням динамометра (для кожної кисті окремо). Дослідження проводять тричі і записують кращий результат. Середні показники правої кисті у чоловіків 40-
Огляд рук і ніг. Руки у здорової людини прямі. Щоб це визначити, обстежуваний витягує їх вперед долонями догори і з’єднує так, щоб мізинці стикалися. Якщо при цьому руки не стикаються ліктями, значить вони прямі, в іншому випадку кажуть про Х-подібну форму.
Голова. Значні зміни розмірів черепа частіше виявляються при огляді дітей: збільшений череп при гідроцефалії, зменшений при мікроцефалії. Чотирикутна форма голови частіше є ознакою перенесеного у дитинстві рахіту. Певне діагностичне значення має положення голови. Обмежену рухливість або повну нерухомість її виявляють при остеохондрозі, анкілозуючому спонділоартриті. Огляд обличчя. Вираз обличчя при доброму самопочутті спокійний, осмислений, бадьорий, при захворюванні – страждальний.
При серцевій недостатності обличчя набрякле, жовто-бліде з синюшним відтінком, рот напіввідкритий, губи ціанотичні, очі злипаються (обличчя Корвізара). Ціанотичний рум’янець на щоках, синюшне забарвлення слизової губ і кінчика носа, легкожовтяничні склери при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору.
Очі. При огляді звертають увагу на ширину очних щілин, стан повік, кон’юнктиви, склер, рогівки і зіниць. Нерівномірність очних щілин може бути наслідком опущення однієї повіки внаслідок паралічу окорухового нерва чи крововиливу або сифілітичного ураження мозку. Звужені очні щілини можуть бути при захворюванні нирок, мікседемі; розширені – при тиреотоксикозі. Ознакою міастенії є неможливість під вечір піднімати верхні повіки, внаслідок чого очні яблука залишаються частково або зовсім закритими. “
Ніс. При огляді оцінюють форму, розміри, місцеве забарвлення шкіри, стан носового дихання. Непропорційно великий ніс (разом з товстими губами, великими виличними кістками) є ознакою акромегалії; не так різко він збільшений при мікседемі. Загострений ніс є ознакою різкого виснаження, зневоднення, системної склеродермії. Червоний ніс з синюшним відтінком може бути ознакою алкоголізму. Викривлення носа може бути наслідком травми (у боксерів), а сідлоподібна форма – ознакою сифілісу.
Вуха. Ціанотичне забарвлення їх шкіри є ознакою легенево-серцевої недостатності, блідість мочок вух є ознакою малокров’я, горбики жовто-білого кольору на внутрішній поверхні вуха можна виявити при подагрі.
Рот. Сухі потріскані губи, вкриті коричневими кірками найчастіше бувають при тяжких інфекційних захворюваннях, що супроводжуються лихоманкою. Ціаноз слизової губ є ознакою недостатності кровообігу. Герпетичні висипання на губах виявляють при лихоманці, вірусній інфекції, запаленні легень.
Шия. При огляді звертають увагу на її висоту: для хворих з емфіземою легень характерна коротка шия, коли голова виглядає посадженою на грудну клітку. Набухлі розширені вени на шиї є ознакою застою крові внаслідок серцевої недостатності, а також затрудненого відтоку крові з верхньої порожнистої вени при пухлині середостіння, ексудативному перикардиті, спайковому медіастіноперикардиті.
Збільшення щитоподібної залози може бути рівномірним і тоді при огляді виявляють круглу шию або може ізольовано збільшуватись одна її частка (при аденомі).
Грудна клітка. Огляд грудної клітки детально описаний у розділі “Обстеження органів дихання”. Проводячи загальний огляд грудної клітки у жінок, особливу увагу звертають на стан молочних залоз. Обстежувана стоїть з опущеними руками, а потім піднімає їх догори. Контролюють симетричність молочних залоз чи не змінився їх контур, чи немає випинання або ямки на їх поверхні, чи не змінились соски (звертають увагу на їх симетричність, наявність виділень з них чи засохлих кірок). Огляд живота. У здорової людини живіт незначно вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок втягнутий, реберні дуги злегка намічені. У людей з астенічною будовою тіла живіт може бути втягнутий. У горизонтальному положенні обстежуваного живіт має бути на одному рівні з грудною кліткою. При недостатньому розвиткові м’язів передньої черевної стінки у вертикальному положенні хворого виявляють обвислий живіт. Збільшення розмірів живота може бути наслідком надмірного розвитку підшкірної основи, накопичення газів в кишечнику (метеоризм), скупчення рідини в черевній порожнині (асцит), наявності пухлин, кіст.
Пальпація. Це метод обстеження пацієнта, використовуючи дотикові відчуття пальців чи кистей однієї або обох рук. Метод доповнює дані огляду і дозволяє визначити болючість, місцеву температуру, вологість шкіри, рухомість та величину лімфатичних вузлів. Положення пацієнта при цьому залежить від того, у якій ділянці проводять пальпацію. Медична ссетра повернута обличчям до пацієнта, що дозволяє контролювати реакцію хворого на обмацування. Руки медичної сестри повинні бути теплими, пальпацію проводять кінчиками пальців з коротко обстриженими нігтями. Пальпацію проводять без натискування послідовно, легко дотикаючись до поверхні всіх частин тіла.
Перкусія. Метод грунтується на вистукуванні поверхні тіла, з тим, щоб за характером отримуваного звуку оцінитифізичні властивості органів, що лежать під вистукуваною поверхнею. Метод введений в практику віденським лікарем Ауенбруггером в 1861р. Лише після того, як праця була перекладена Корвізаром на французьку мову метод набув розповсюдження. Розрізняють безпосередню і посередню перкусію. Безпосередня перкусія – коли одним або декількома пальцями вистукують по тілу пацієнта.
Аускультація. Метод обстеження внутрішніх органів, який базується на вислуховуванні звукових явищ, що виникають при їх функціонуванні. Вислуховувати звукові явища можна, прикладаючи до тіла вухо або інструмент для вислуховування (пряма або безпосередня і непряма або опосередкована аускультація). Опосередкована аускультація впроваджена Лаенеком у 1816 р. , а описана ним у 1819 р. Він винайшов прилад для аускультації – стетоскоп, обгрунтував діагностичне значення звукових феноменів, які вислуховуються над легенями (везикулярне, бронхіальне дихання, крепітація, шуми). Розвиток аускультації пов’язаний з вдосконаленням стетоскопа (Піорі, Ф.Г. Яновський), впровадженням бінаурального стетоскопа (Н. Ф. Філатов), фонендоскопа і вивченням фізичних основ її.
Рентгенологічне обстеження – інструментальний метод, що найчастіше застосовується у клінічній практиці і базується на просвічуванні окремих частин тіла рентгенівськими променями за рентгенівським екраном (рентгеноскопія). Використовуючи цей метод, на екрані можна побачити тіні різної прозорості: на фоні прозорих за рентгенівським екраном легень можна визначати розміри і конфігурацію серця, виявляти ділянки ущільнення легеневої тканини. Для фіксації виявлених змін проводять рентгенографію – знімають зображення на плівку, що засвічується рентгенівськими променями (на рентгенівській плівці отримують негативне зображення (світлі на рентгенівському екрані місця на плівці – темні і навпаки).
Комп’ютерна томографія – рентгенологічний метод обстеження, що полягає в круговому просвічуванні об’єкта рентгенівськими променями з наступною побудовою пошарового зображення. Комп’ютерна томографія дає змогу чітко диференціювати структури тканин і середовищ за щільністю (кров, рідина, пухлина, межі тканин), завдяки чому можна визначити локалізацію і поширення патологічних процесів в органах і тканинах. Здійснюють дослідження на спеціальному комп’ютерному томографі, який складається із здатного до переміщення рентгенівського випромінювача, ЕОМ і реєстратора.
Ендоскопічні методи дослідження – методи інструментального дослідження слизової оболонки порожнистих органів за допомогою спеціальних оптичних приладів – ендоскопів. Часто ендоскопію поєднують із біопсією і морфологічними дослідженнями отриманого матеріалу. Ендоскопи почали застосовувати ще в ХІХ ст. з метою огляду слизової кишок і шлунка. На зміну “жорстким” ендоскопам прийшли ендоскопи з волоконною оптикою, що забезпечує гнучкість світловодів і здатність їх передавати зображення і світло викривленим шляхом.
Термографія – метод визначення інтенсивності інфрачервоного випромінювання за допомогою тепловізора. Тканини різних органів характеризуються неоднаковим тепловим (інфрачервоним) випромінюванням. Тканина злоякісної пухлини характеризується інтенсивним інфрачервоним випромінюванням (“гарячі” осередки на теплокартограмі). Доброякісні утвори і кісти мають слабке інфрачервоне випромінювання (“холодні” осередки). Асиметрія на термограмі може виявлятися при порушенні кровопостачання окремих ділянок тіла.
Лабораторні методи обстеження. Широко застосовується в клініці для підтвердження чи заперечення правильності шляху діагностичного пошуку. Досліджують кров, ексудати, транссудати, випорожнення, секрети організму.
Лабораторні дослідження проводять у таких напрямках: вивчення фізичних властивостей досліджуваного матеріалу; мікроскопічне дослідження; визначення у досліджуваному матеріалі тих чи інших речовин – найчастіше це хімічні чи біохімічні дослідження; бактеріологічне дослідження і серологічне дослідження.
Інтерпретація отриманої інформації
Коли інформація зібрана, її варто проаналізувати і проінтерпретувати, щоб визначати можливості людини у плані надання самодопомоги, допомоги вдома і її потребу в сестринському втручанні. Для цього потрібен визначений рівень знань про фізичну, психологічну і соціальну діяльність, розуміння того, як медичний або соціальний діагноз впливають на саму людину, і володіння основними знаннями сестринської справи.
Актуальні проблеми
Як правило, оцінка виявляє деякі види діяльності, які людина може здійснювати самостійно. Часто людина прекрасно усвідомлює свої актуальні проблеми, де їй необхідна допомога, наприклад: біль, затруднене дихання, втрата ваги або поганий апетит. Крім цього, в пацієнта можуть бути проблеми, про які сестра не здогадується: можливо, людина вважає цю інформацію занадто особистою, щоб поділитися нею з ким-небудь, або просто боїться поділитися своїми здогадами. Сестра теж може виявити проблеми, про які сам обстежуваний не здогадується, наприклад, прискорений пульс чи ознаки інфекції.
Потенційні проблеми
Крім цього, пацієнти можуть усвідомлювати потенційну небезпеку розвитку в них порушень здоров’я і можуть поводитися відповідним чином, щоб зводити небезпеку до мінімуму. Наприклад, людина хвора на цукровий діабет може дотримуватись визначеної обережності, щоб уникнути ускладнень. Аналогічним чином сестринська справа спрямована на зміцнення здоров’я і профілактику або мінімізацію виникнення будь-яких проблем, а сестра часто передбачає можливість їхньої появи.
Визначені дії сестер можуть запобігти або знизити небезпеку виникнення цих проблем. Важливо пам’ятати, що визначення потенційних проблем проводиться індивідуально для кожної конкретної людини. Наприклад, існує величезний список проблем, які можуть виникнути у вагітних жінок. Ретельна індивідуальна оцінка допоможе акушерці провести межу між потенційними проблемами, які можуть виникнути у будь-якої вагітної жінки, і конкретними проблемами, які можуть загрожувати окремо взятій жінці.
Обговорення з пацієнтом виявлених потреб і їх першочерговість.
Третій, четвертий і п’’ятий етапи
медсестринського процессу
Після обстеження, встановлення діагнозу і визначення первинних проблем пацієнта сестра формулює мету догляду, очікувані результати і терміни, а також методи, засоби, способи, тобто сестринські дії, які необхідні для досягнення поставленої мети.
Постановка мети догляду повинна відповідати визначеним вимогам: мета і завдання повинні бути реальними і досяжними, з конкретними термінами для їх досягнення.
Існують дві мети: короткотермінова і довготермінова.
Короткотермінова – це мета, яка повинна бути досягнена за короткий період часу, звичайно за 1-2 тижні. Вона ставиться, як правило, у гострій фазі захворювання.
Довготермінова — це мета, яка досягається за більш тривалий період часу (понад два тижні). Вона звичайно спрямована на попередження рецидивів захворювань, ускладнень, їх профілактику, реабілітацію і соціальну адаптацію, здобуття знань про здоров’я. Виконання цієї мети найчастіше припадає на період після виписки пацієнта.
Планування
Після визначення мети і завдань з догляду медична сестра складає план догляду за пацієнтом — письмове керівництво з догляду.
План догляду за пацієнтом – це докладне перерахування спеціальних дій медичної сестри, необхідних для проведення сестринського догляду, що записується в сестринську історію хвороби.
Третій етап сестринського процесу складається з чотирьох стадій:
Встановлення пріоритетів.
Розробка результатів.
Розробка сестринських втручань.
Занесення плану в документи.
Розробка сестринських втручань
Сестринські втручання можуть бути розроблені різними шляхами, включаючи побудову гіпотез і методику “мозкового штурму .
Третя стадія включає запис сестринського втручання, де вказано, як медсестра допоможе пацієнту досягнути намічених результатів.
Ці втручання ґрунтуються на:
інформації, отриманій під час інтерв’ю;
послідовній взаємодії медсестри, пацієнта і його сім’ї.
ЧЕТВЕРТИЙ ЕТАП СЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ: ЗДІЙСНЕННЯ ПЛАНУ
СЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ
Існують такі різновиди сестринських втручань: незалежні, залежні, взаємозалежні. Вибір втручання грунтується на потребах пацієнта.
Незалежне сестринське втручання передбачає дії, здійснювані медичною сестрою за власною ініціативою, яка керується власним розумінням, без прямої вимоги з боку лікаря або вказівок від інших спеціалістів. Наприклад: навчання пацієнта навичок самодогляду, розслаблюючий масаж, поради пацієнту щодо його здоров’я, організація дозвілля пацієнта, навчання членів сім’ї методів догляду за хворим тощо.
Залежне сестринське втручання виконується на підставі письмових розпоряджень лікаря і під його спостереженням. Медична сестра відповідає за виконувану роботу. Тут вона виступає в ролі сестри-виконавця. Наприклад: підготовка пацієнта до діагностичного обстеження, виконання ін’єкцій, фізіотерапевтичних процедур тощо.
П’ЯТИЙ ЕТАП СЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ: ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ СЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ
Метою цього етапу є оцінка реакції пацієнта на сестринський догляд, аналіз якості одержаної допомоги, оцінка отриманих результатів і підведення підсумків. Оцінка ефективності і якості догляду повинна проводитися старшою і головною медичними сестрами.
Підсумкова оцінка плану догляду складається з чотирьох взаємозалежних складових:
Оцінка ходу роботи і її результатів в світлі бажаних результатів догляду.
Визначення ефективності планованого сестринського догляду.
Подальша оцінка і планування у випадку невдачі в досягненні бажаного результату.
Критичний аналіз ходу роботи і внесення необхідної корекції.
П’ятий етап здійснюється для того, щоб проаналізувати на ступне:
Успішне просування пацієнта до запланованої мети і навпаки.
Досягнення бажаних результатів і навпаки.
Необхідність додаткової допомоги.
Будь-які несподівані результати або незадоволені потреби, які були упущені при оцінці.
