Медсестринський процес, перший та другий етапи
Третій, четвертий і п’’ятий етапи медсестринського процессу
Розуміння теоретичних основ медсестринського nпроцесу необхідне для його ефективного впровадження. Системна теорія, процес вирішення nпроблем, процес прийняття рішень, процес прийняття заключень, nдіагностичний процес та інформаційна теорія є базисом для побудови структурних nодиниць медсестринського процесу.
Системна теорія є основою на якій побудований медсестринський процес. Вона ілюструє, як кроки м\с процесу взаємодіють один з одним, утворюють цілу nбудову, яка є набагато більшою кожної із її частин.
М\с процес також має 5 nпідсистем:
1. визначення,
2. діагностування,
3. планування,
4. здійснення плану,
5. оцінка.
Кроки медсестринського nпроцесу
Медсестринське визначення (перша фаза м\с nпроцесу)
Визначення – nце збір даних з медсестринськими цілями. М\с використовує спостереження, розпитування (проведення інтерв‘ю), фізичне nобстеження, інтуїцію.
М\с визначення nпроводиться з метою ідентифікації актуальних чи потенційних проблем і nфокусується на стані здоров‘я чи nблагополуччі пацієнта, його функціональних здібностях. Фізичному статусі. Силах nта можливостях пацієнта справитися із проблемами в здоров‘ї.
Визначення – це:
Перший етап сестринського процесу: сестринське обстеження nпацієнта
Діяльність nмедичної сестри в різних аспектах організації її роботи теоретиками медсестринства розглядається як послідовність кроків, які nвона здійснює, надаючи медичну допомогу. Сьогодні більшість розвинених країн nсвіту використовують такий підхід для наукового обгрунтування nдіяльності медичної сестри з надання допомоги пацієнтам.
“Сестринський nпроцес – це термін, який застосовується до системи характерних видів nсестринського втручання в сфері охорони здоров’я окремих людей, їхніх сімей і груп населення. Конкретно він nрозуміє використання наукових методів визначення медико-санітарних потреб nпацієнта і суспільства і на цій основі добір тих із них, які можуть бути найбільше nефективно задоволені за допомогою сестринського догляду.
Етап 1. Оцінка потреб людини і необхідних для сестринського догляду nресурсів.
Містить в собі:
1. nЗбір необхідної nінформації.
2. nАналіз зібраної інформації.
3. nВизначення явних і потенційних проблем пацієнта і його потреби в догляді.
Етап 2. Медсестринська діагностика.
1. nОбробка одержаних даних.
2. nВстановлення сестринського діагнозу.
3. Підтвердження nдіагнозу.
4. nДокументація діагнозу.
Етап 3. Планування роботи із задоволення потреб.
Містить у собі:
1. nВстановлення мети і завдань догляду.
2. nВизначення типів сестринських втручань, які необхідні людині для задоволення nкожної з потреб.
3. nОбговорення з нею плану догляду.
4. nЗнайомство інших із планом догляду.
Етап 4. Реалізація запланованого сестринського догляду (план nсестринського догляду).
Включає в себе:
1. nКоординацію роботи і надання сестринського догляду відповідно до узгодженого nплану.
2. nКоординування догляду з врахуванням будь-якого наданого, але не запланованого догляду, nабо запланованого, але не наданого догляду.
Етап 5. Оцінка результатів і зворотний зв’язок.
Включає в себе:
1. nПорівняння досягнутого прогресу із запланованими результатами догляду.
2. nОцінку ефективності запланованого сестринського втручання.
3. nПодальшу оцінку і планування, якщо очікувані результати не були досягнуті.
4. nКритичний аналіз всіх стадій цього процесу і внесення необхідних поправок.
Перший етап медсестринського процесу. Мета першого етапу – nвизначити конкретні потреби людини або сім’ї в сестринському догляді, а також nїхньої можливості надання самодопомоги .
Потім nотримана інформація аналізується і кладеться в основу визначення потреб людини nв догляді. Оскільки сестринський процес вважається динамічним підходом, що nпередбачає чуйну реакцію на зміни стану здоров’я пацієнта, ця первинна оцінка nдоповнюється в міру подальшого надходження інформації, що одержують за nдопомогою безупинної оцінки і переоцінки. Отримана інформація стає основою, із nякою порівнюються всі наступні дані і відомості про стан здоров’я пацієнта.
Збір інформації
Збір інформації nдуже важливий. Він є nвідправним моментом всієї подальшої роботи. Неправильна інформація призводить nдо помилкових дій. nНедостатня інформація супроводжується неадекватними діями.
Розпитування. Одним nіз найважливіших завдань медичної сестри є оволодіння методикою розпитування nхворих. У вітчизняній медицині великого значення надають бесіді nз хворим, детальному розпитуванню його. Бесіда з nпацієнтом допомагає в розумінні його особистості: з’ясовує не тільки nособливості його професійної діяльності, звичок і уподобань, культурного рівня і соціального стану, але і реакцію на хворобу, соціальні, сімейні і інші проблеми.
Обстеження пацієнта починається з того, що йому задають запитання. nВідповідь на ці питання називають анамнестичною (від грецького слова anamnesis — спогад). Сукупність відомостей, отриманих при розпитуванні nхворого, називається анамнезом, а процес отримання цих відомостей при nспівбесіді називається збиранням анемнезу. nЯкщо анемнез зібрано з повнотою і достовірністю, то, як правило, вдається визначити характер і причину nпроблеми.
Правила nрозпитування. При першому контакті з обстежуваним nмедична сестра знайомиться з ним, уточнюючи паспортні відомості: прізвище, ім’я, по батькові, стать, дату народження, хто nнаправив, сімейний стан, професію, вік,місце проживання і місце роботи. nОтримані при цьому відомості важливі не тільки для визначення особливостей nспілкування з пацієнтом залежно від освітнього і соціального рівня, але й можуть мати певне nдіагностичне значення. Бесіда з пацієнтом повинна бути неспішною, проходити у спокійних обставинах, а медична сестра терплячою і nуважною.
Загальні nвідомості про пацієнта. Вік обстежуваного важливо знати, щоб зіставити його з виглядом nпацієнта. Молодечий вигляд пацієнта може свідчити про ендокринну патологію чи вроджену ваду серця. nЯкщо пацієнт виглядає старшим за паспортий вік, це nможе свідчити nпро перенесені важкі захворювання чи передчасне старіння (прогерія). nВік пацієнта може допомогти у визначенні причини захворювання.
Професію і місце nроботи хворого важливо з’ясовувати тому, що є проблеми, пов’язані з nвпливом шкідливих професійних факторів.
Місце проживання nпацієнта може мати значення у виникненні ендемічних захворювань, пов’язаних з геобіохімічними nособливостями місцевості (ендемічний зоб при нестачі йоду). Певне діагностичне nзначення має стать.
Проблеми пацієнта і їх nдеталізація. Проблеми — неприємні відчуття, що виникають при порушенні функції чи nструктури функціональних систем.
Розповідь пацієнта nпро проблеми необхідно деталізувати. При наявності болю слід уточнити nйого локалізацію, характер початку (раптовий чи поступовий), з чим пацієнт пов’язує виникнення nболю, куди поширюється біль, як довго триває, чим супроводжується, що полегшує чи знімає біль. Подібно nаналізують і інші проблеми пацієнта.
Історія виникнення nпроблеми. При розпитуванні розвитку проблеми nнеобхідно детально розпитати про початок проблеми, коли вона виникла; проблема nпочиналась раптово чи поступово; якими були перші прояви проблеми, з чим пацієнт пов’язує виникнення nпроблеми; чи звертався за медичною допомогою. В хронологічній послідовності nрозпитують про динаміку проблеми, частоту nі тривалість, причину виникнень; nпояву інших ознак, результати nпопередніх обстежень, яка nдопомога надавалась і її ефективність. Детально опитують страховий анамнез.
Опитування по nсистемах органів. При опитуванні пацієнта важливі nдля діагностики nсимптоми чи ознаки можуть бути незгаданими ним з тих nчи інших причин. Тому пацієнтові задають запитання про порушення функцій усіх nсистем. У зв’язку із взаємозв’язком систем порушення однієї з них призводить до nпорушення функцій інших органів і систем. Пацієнта опитують про nнеприємні відчуття, які б nвказували на ураження серцево-судинної системи, органів дихання, травної і nсечовидільної системи, локомоторного апарату, нервової системи. Таке розпитування nнеобхідне з nогляду на те, що прояви нинішньої проблеми можуть бути наслідком хронічного nпроцесу, до якого пацієнт певною мірою звик.
Історія здоров’я nпацієнта. Відомості про життя пацієнта є nйого медичною біографією, яка описує nумови його дитинства, зрілого nвіку. Починають розпитувати з загальнобіографічних nвідомостей: де і в якій сім’ї nнародився пацієнт. В педіатричній практиці деталізують вік батьків при nнародженні дитини, чи вчасні були nпологи, яким було харчування nдитини, коли почав ходити, говорити. При обстеженні терапевтичних nхворих задають більш загальні питання, які nстосуються місцевості проживання, матеріально-побутових nумов і сімейних обставин. Запитують чи не відставав від своїх ровесників у фізичному та nінтелектуальному розвитку, у nякому віці пішов до школи і як давалось навчання, заняття фізкультурою. nВажливим є початок трудової діяльності (у підлітковому чи зрілому віці), простежують всі види роботи з огляду nна можливість шкідливих професійних впливів — професійний маршрут пацієнта.
Обов’язково слід запитати nчи не хворів на жовтяницю, малярію, туберкульоз. В епідемічний період nзавжди запитують про контакт з інфекційними хворими. Звертають увагу на nнаявність факторів ризику ВІЛ-інфекції: невпорядковане nстатеве життя, повторні гемотрансфузії, оперативні nвтручання, проживання в епідеміологічно небезпечних регіонах, вживання ін’єкцій наркотичних засобів.
Використання органів чуття
На основі повного обстеження пацієнта nоцінюють його загальний стан. Розрізняють задовільний, середньої nтяжкості, тяжкий і надміру тяжкий стани. Оцінка nзагального стану пацієнта грунтується на комплексній nоцінці його свідомості, рухової активності, положення nв ліжку.
Оцінка тяжкості nзагального стану пацієнта визначає невідкладність сестринських втручань.
Свідомість пацієнта оцінюється як ясна, якщо хворий адекватно nвідповідає на питання, орієнтується в місцевості, часі і в своїй особі. nРозрізняють такі порушення свідомості: ступорозний nстан, сопор, кома, делірій, сутінковий стан свідомості.
Ступорозний стан свідомості (стан оглушення) – часткове виключення nсвідомості зі збереженням словесного контакту на фоні підвищеного порога nсприйняття всіх зовнішніх подразників і зниження власної активності. Пацієнт nпри цьому частково дезорієнтований в місці, часі, ситуації. Медична сестра при nобстеженні виявляє помірну сонливість пацієнта, сповільнене виконання команд. nМовний контакт збережений, але для отримання повної відповіді nдоводиться повторювати запитання. Відповіді nодноскладові. Зберігається орієнтація в своїй особі. Очі відкриває на мову. nРеакція набіль активна, цілеспрямована. Найчастіше ступорозний nстан свідомості nє ознакою вживання наркотичних засобів, отруєння алкоголем, контузії.
Сопорозний nстан – виключення свідомості з nвідсутністю словесного контакту при збереженні координованих захисних реакцій nна больові подразники. Мовний контакт не можливий. Пацієнт не виконує nнайпростіших команд. Може стогнати, неусвідомлено nвідкривати очі на біль, різкий звук. При больових подразненнях цілеспрямовані захисні nрухи на біль, nповертання на інший бік, вираз страждання на обличчі. Зіничні, корнеальні, ковтальні, кашльові nрефлекси збережені. Порушується контроль над сфінктерами.
Це може бути при отруєннях nалкоголем, наркотичними і снодійними засобами, в початковій стадії уремії, при nпечінковій недостатності, при ураженні мозкових оболонок. Сопор може передувати nрозвиткові коми і тоді оцінюється як передкоматозний nстан.
Кома – повне виключення свідомості з тотальною втратою сприйняття довкілля і самого nсебе з вираженими неврологічними і вегетативними розладами. Відсутні реакції на будь-які nзовнішні подразники, крім сильних больових. У відповідь на больові подразники nможуть виникати розгинальні чи згинальні рухи в кінцівках, тонічні корчі. На nвідміну від сопору захисні рухові реакції не nкоординовані, не спрямовані на усунення подразнення. Очі на біль не nвідкриваються. Зіничний і рогівковий рефлекси збережені. Сухожилкові рефлекси підвищені. nЗ’являються рефлекси орального автоматизму і патологічні ступневі. Ковтання nрізко затруднене. Контроль сфінктерів порушений.
Виділяють алкогольну кому (при nтяжкому отруєнні алкоголем), апоплексичну кому внаслідок крововиливу в мозок, гіпоглікемічну кому після введення інсуліну, діабетичну nкому при підвищенні рівня цукру крові, гепатаргічну nкому при порушенні функцій печінки, уремічну кому при порушенні функцій нирок.
Клінічними nознаками марення (маячення) є гостре різке потьмарення nсвідомості з грубою дезорієнтацією в оточуючому середовищі і власній особі. nХарактерні тривога і страх, рухове збудження іноді з агресивними тенденціями, nзорові і слухові галюцинації, яскраві маячні переживання з наступною амнезією. nНайчастіше виникає при алкоголізмі, при інтоксикації (при запаленні легень у nосіб, що зловживають алкоголем), при отруєнні атропіном, при ендогенних nінтоксикаціях (діабет, уремія, порфірія), при nметастазуванні пухлини в мозок.
Сутінкові розлади nсвідомості проявляються дезорієнтацією, появою nстрахітливих галюцинацій, злістю, страхом, збудженням з агресією. Пацієнти nсхильні до руйнівних жорстоких вчинків. Спостерігається повна амнезія подій, nякі мали місце під час сутінкового стану. Такі nзміни свідомості nхарактерні для епілепсії. При цьому може виявлятися “автоматизована nжестикуляція”. Такі мимовільні рухи можуть бути розмаїтими погладжування, nпотирання, пощипування рукою окремих ділянок тіла, натягування на себе простирадла, спроба nвідсунути неіснуючий предмет. Ця ознака свідчить про глибоке порушення функцій мозку і часто є nпрогностично несприятливою, хоча недосвідчений лікар може оцінити її як прояв nадекватної реакції пацієнта.
М’язи. Оцінюють ступінь їх розвитку, при nобмацуванні виявляють болючість. Розвиток м’язів дає можливість судити про nзагальний стан хворого: при виснажливих захворюваннях може виявлятися атрофія nм’язів, зменшуватись їх сила. Можлива ізольована атрофія м’язів на nпаралізованій внаслідок інсульту кінцівці. Силу м’язів досліджують з nвикористанням динамометра (для кожної кисті окремо). Дослідження проводять тричі і nзаписують кращий результат. Середні показники правої кисті у чоловіків 40-45 кг, у жінок – 30-35 кг, лівої nкисті на 5-10 кг менше. Станову nсилу (силум’язів розгиначів nспини) визначають пружинним динамометром. Обстежуваний встає на опору з гаком, nдо якого кріпиться ланцюг динамометра, і не згинаючи рук і ніг, повільно nрозгинається, щосили витягуючи ланцюг. У чоловіків цей показник 130-150 кг, у жінок – 80-90 кг.
Огляд рук і ніг. Руки у здорової людини прямі. Щоб це nвизначити, обстежуваний витягує їх вперед долонями догори і з’єднує так, щоб nмізинці стикалися. Якщо при цьому руки не стикаються ліктями, значить вони прямі, в nіншому випадку кажуть про Х-подібну форму.
Голова. Значні зміни розмірів черепа частіше виявляються при огляді дітей: збільшений nчереп при гідроцефалії, зменшений при мікроцефалії. Чотирикутна форма голови nчастіше є ознакою перенесеного у дитинстві рахіту. Певне діагностичне nзначення має положення голови. Обмежену рухливість або повну нерухомість її nвиявляють при остеохондрозі, анкілозуючому спонділоартриті. Огляд обличчя. Вираз обличчя при доброму nсамопочутті спокійний, осмислений, бадьорий, при захворюванні – страждальний.
При серцевій недостатності nобличчя набрякле, жовто-бліде з синюшним відтінком, рот напіввідкритий, nгуби ціанотичні, очі злипаються (обличчя Корвізара). Ціанотичний рум’янець nна щоках, синюшне забарвлення слизової губ і кінчика носа, легкожовтяничні nсклери при стенозі лівого атріовентрикулярного nотвору.
Очі. При огляді звертають увагу на nширину очних щілин, стан повік, кон’юнктиви, склер, nрогівки і зіниць. Нерівномірність очних щілин може nбути наслідком опущення однієї повіки внаслідок паралічу окорухового нерва чи nкрововиливу або сифілітичного ураження мозку. Звужені очні щілини можуть бути nпри захворюванні нирок, мікседемі; розширені – при тиреотоксикозі. Ознакою nміастенії є неможливість під вечір піднімати верхні повіки, внаслідок чого очні nяблука залишаються частково або зовсім закритими. “
Ніс. При огляді оцінюють форму, розміри, місцеве забарвлення шкіри, nстан носового дихання. Непропорційно великий ніс (разом з товстими губами, nвеликими виличними кістками) є ознакою акромегалії; не так різко він nзбільшений при мікседемі. Загострений ніс є ознакою різкого виснаження, зневоднення, nсистемної склеродермії. Червоний ніс з синюшним відтінком може бути ознакою nалкоголізму. Викривлення носа може бути наслідком травми (у боксерів), а nсідлоподібна форма – ознакою сифілісу.
Вуха. Ціанотичне забарвлення їх шкіри є ознакою легенево-серцевої nнедостатності, блідість мочок вух є ознакою малокров’я, горбики жовто-білого кольору на внутрішній nповерхні вуха можна виявити при подагрі.
Рот. Сухі потріскані губи, вкриті nкоричневими кірками найчастіше бувають при тяжких інфекційних nзахворюваннях, що супроводжуються лихоманкою. Ціаноз слизової губ є ознакою nнедостатності кровообігу. Герпетичні висипання на nгубах виявляють при лихоманці, вірусній інфекції, запаленні легень.
Шия. При огляді звертають увагу на її nвисоту: для хворих з емфіземою легень характерна коротка шия, коли голова nвиглядає посадженою на грудну клітку. Набухлі розширені вени на шиї є ознакою nзастою крові внаслідок серцевої недостатності, а також затрудненого nвідтоку крові з верхньої порожнистої вени при пухлині середостіння, nексудативному перикардиті, спайковому медіастіноперикардиті.
Збільшення щитоподібної залози може nбути рівномірним і тоді при огляді виявляють круглу шию або може ізольовано nзбільшуватись одна її частка (при аденомі).
Грудна клітка. Огляд грудної клітки детально nописаний у розділі “Обстеження органів дихання”. Проводячи загальний огляд nгрудної клітки у жінок, особливу увагу звертають на nстан молочних залоз. Обстежувана стоїть з опущеними руками, а потім піднімає їх nдогори. Контролюють симетричність молочних залоз чи не змінився їх контур, чи немає випинання nабо ямки на їх поверхні, чи не змінились соски (звертають увагу на їх nсиметричність, наявність виділень з них чи засохлих кірок). Огляд живота. У здорової людини живіт незначно вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок втягнутий, реберні дуги nзлегка намічені. У людей з астенічною будовою тіла живіт може бути втягнутий. У nгоризонтальному положенні обстежуваного живіт має бути на одному рівні з nгрудною кліткою. При недостатньому розвиткові м’язів передньої черевної стінки nу вертикальному положенні хворого виявляють обвислий живіт. Збільшення розмірів nживота може бути наслідком надмірного розвитку підшкірної основи, накопичення nгазів в кишечнику (метеоризм), скупчення nрідини в черевній порожнині (асцит), наявності пухлин, кіст.
Пальпація. Це метод обстеження пацієнта, використовуючи дотикові відчуття nпальців чи кистей однієї або обох рук. Метод доповнює дані огляду і дозволяє nвизначити болючість, місцеву температуру, вологість шкіри, рухомість та nвеличину лімфатичних вузлів. Положення пацієнта при цьому залежить від того, у якій nділянці проводять пальпацію. Медична ссетра повернута nобличчям до пацієнта, що дозволяє контролювати реакцію хворого на обмацування. Руки медичної сестри nповинні бути теплими, пальпацію проводять кінчиками пальців з коротко nобстриженими нігтями. Пальпацію проводять без натискування послідовно, nлегко дотикаючись до поверхні всіх частин тіла.
Перкусія. Метод грунтується на вистукуванні nповерхні тіла, з тим, щоб за характером отримуваного звуку оцінитифізичні властивості органів, що лежать під вистукуваною поверхнею. Метод введений в практику nвіденським лікарем Ауенбруггером nв 1861р. Лише після nтого, як праця була перекладена Корвізаром на nфранцузьку мову метод набув розповсюдження. Розрізняють безпосередню і nпосередню перкусію. Безпосередня перкусія – коли одним або декількома пальцями nвистукують по тілу пацієнта.
Аускультація. Метод обстеження внутрішніх органів, який базується на nвислуховуванні звукових явищ, що виникають при їх функціонуванні. Вислуховувати nзвукові явища можна, прикладаючи до тіла вухо або інструмент для вислуховування n(пряма або nбезпосередня і непряма або опосередкована аускультація). Опосередкована nаускультація впроваджена Лаенеком у 1816 р. , а описана ним у 1819 р. Він винайшов nприлад для аускультації – стетоскоп, обгрунтував nдіагностичне значення звукових феноменів, які вислуховуються над легенями n(везикулярне, бронхіальне дихання, крепітація, шуми). Розвиток аускультації nпов’язаний з вдосконаленням стетоскопа (Піорі, nФ.Г. Яновський), впровадженням бінаурального стетоскопа (Н. Ф. Філатов), фонендоскопа nі вивченням фізичних основ її.
Рентгенологічне обстеження – інструментальний метод, що найчастіше nзастосовується у клінічній практиці і базується на просвічуванні окремих частин nтіла рентгенівськими променями за рентгенівським екраном (рентгеноскопія). nВикористовуючи цей метод, на екрані можна побачити тіні різної прозорості: на nфоні прозорих за рентгенівським екраном легень можна визначати розміри і nконфігурацію серця, виявляти ділянки ущільнення легеневої тканини. Для фіксації nвиявлених змін проводять рентгенографію – знімають зображення на плівку, що nзасвічується рентгенівськими променями (на рентгенівській плівці отримують nнегативне зображення (світлі на рентгенівському екрані місця на плівці – темні nі навпаки).
Комп’ютерна томографія – рентгенологічний метод обстеження, що nполягає в круговому просвічуванні об’єкта рентгенівськими nпроменями з наступною побудовою пошарового зображення. Комп’ютерна томографія nдає змогу чітко диференціювати структури тканин і середовищ за щільністю (кров, nрідина, пухлина, межі тканин), завдяки чому можна визначити локалізацію і nпоширення патологічних процесів в органах і nтканинах. Здійснюють дослідження на спеціальному комп’ютерному томографі, який складається із nздатного до переміщення рентгенівського випромінювача, ЕОМ і реєстратора.
Ендоскопічні методи дослідження – методи інструментального дослідження nслизової оболонки порожнистих органів за допомогою спеціальних оптичних nприладів – ендоскопів. Часто ендоскопію поєднують із біопсією і морфологічними nдослідженнями отриманого матеріалу. Ендоскопи почали застосовувати ще в ХІХ ст. з метою nогляду слизової кишок і шлунка. На зміну “жорстким” ендоскопам прийшли nендоскопи з волоконною оптикою, що забезпечує гнучкість світловодів і nздатність їх передавати зображення і світло викривленим шляхом.
Термографія – метод визначення інтенсивності інфрачервоного випромінювання за nдопомогою тепловізора. Тканини різних nорганів характеризуються неоднаковим тепловим (інфрачервоним) випромінюванням. nТканина злоякісної пухлини характеризується інтенсивним інфрачервоним nвипромінюванням (“гарячі” осередки на теплокартограмі). nДоброякісні утвори і кісти мають слабке інфрачервоне випромінювання n(“холодні” осередки). Асиметрія на термограмі може виявлятися при nпорушенні кровопостачання окремих ділянок тіла.
Лабораторні методи обстеження. Широко застосовується в клініці для підтвердження nчи заперечення правильності шляху діагностичного пошуку. Досліджують кров, nексудати, транссудати, випорожнення, секрети організму.
Лабораторні nдослідження проводять у таких напрямках: вивчення фізичних nвластивостей досліджуваного матеріалу; мікроскопічне дослідження; визначення у nдосліджуваному матеріалі тих чи інших речовин – найчастіше це хімічні чи nбіохімічні дослідження; бактеріологічне дослідження і серологічне дослідження.
Інтерпретація отриманої інформації
Коли nінформація зібрана, її варто проаналізувати і проінтерпретувати, щоб визначати nможливості людини у плані надання самодопомоги, допомоги вдома і її потребу в nсестринському втручанні. Для цього потрібен визначений рівень знань nпро фізичну, психологічну і соціальну діяльність, розуміння того, як медичний nабо соціальний діагноз впливають на саму людину, і володіння основними знаннями nсестринської справи.
Актуальні проблеми
Як nправило, оцінка виявляє деякі види діяльності, які людина може здійснювати самостійно. Часто nлюдина прекрасно усвідомлює свої актуальні проблеми, де їй необхідна допомога, nнаприклад: біль, затруднене дихання, втрата ваги або nпоганий апетит. Крім цього, в пацієнта можуть бути проблеми, про які сестра не nздогадується: можливо, людина вважає цю інформацію занадто особистою, щоб nподілитися нею з ким-небудь, або просто боїться поділитися своїми здогадами. nСестра теж може виявити проблеми, про які сам обстежуваний не здогадується, наприклад, прискорений nпульс чи ознаки інфекції.
Потенційні проблеми
Крім nцього, пацієнти можуть усвідомлювати потенційну небезпеку розвитку в них nпорушень здоров’я і можуть поводитися відповідним чином, щоб зводити небезпеку nдо мінімуму. Наприклад, людина хвора на цукровий діабет може nдотримуватись визначеної обережності, щоб уникнути ускладнень. Аналогічним nчином сестринська справа спрямована на зміцнення здоров’я і профілактику nабо мінімізацію виникнення будь-яких проблем, а сестра часто передбачає nможливість їхньої появи.
Визначені дії сестер nможуть запобігти або знизити небезпеку виникнення цих проблем. Важливо nпам’ятати, що визначення потенційних проблем проводиться індивідуально для nкожної конкретної людини. Наприклад, існує величезний список проблем, які nможуть виникнути у вагітних жінок. Ретельна індивідуальна оцінка nдопоможе акушерці провести межу між потенційними проблемами, які можуть nвиникнути у будь-якої вагітної жінки, і конкретними проблемами, які можуть nзагрожувати окремо взятій жінці.
Обговорення nз пацієнтом виявлених потреб і їх першочерговість.
Третій, четвертий і п’’ятий етапи
медсестринського процессу
Після обстеження, nвстановлення діагнозу і визначення первинних проблем пацієнта сестра формулює nмету догляду, очікувані результати і терміни, а також методи, засоби, способи, nтобто сестринські дії, які необхідні для досягнення поставленої мети.
Постановка мети nдогляду повинна відповідати визначеним вимогам: мета і завдання повинні бути nреальними і досяжними, з конкретними термінами для їх досягнення.
Існують дві мети: nкороткотермінова і довготермінова.
Короткотермінова n- це мета, яка повинна бути досягнена за короткий період часу, звичайно за n1-2 тижні. Вона ставиться, як правило, у гострій фазі захворювання.
Довготермінова — це nмета, яка досягається за більш тривалий період часу (понад два тижні). Вона nзвичайно спрямована на попередження рецидивів захворювань, ускладнень, їх nпрофілактику, реабілітацію і соціальну адаптацію, здобуття знань про здоров’я. nВиконання цієї мети найчастіше припадає на період після виписки пацієнта.
Планування
Після визначення nмети і завдань з догляду медична сестра складає план догляду за пацієнтом — nписьмове керівництво з догляду.
План догляду за nпацієнтом – це докладне перерахування спеціальних дій медичної сестри, nнеобхідних для проведення сестринського догляду, що записується в сестринську історію nхвороби.
Третій етап nсестринського процесу складається з чотирьох стадій:
Встановлення nпріоритетів.
Розробка nрезультатів.
Розробка nсестринських втручань.
Занесення плану в nдокументи.
Розробка сестринських втручань
Сестринські nвтручання можуть бути розроблені різними шляхами, включаючи побудову гіпотез і nметодику “мозкового штурму .
Третя стадія включає nзапис сестринського втручання, де вказано, як медсестра допоможе пацієнту nдосягнути намічених результатів.
Ці втручання nґрунтуються на:
інформації, nотриманій під час інтерв’ю;
послідовній nвзаємодії медсестри, пацієнта і його сім’ї.
ЧЕТВЕРТИЙ ЕТАП СЕСТРИНСЬКОГО nПРОЦЕСУ: ЗДІЙСНЕННЯ ПЛАНУ
СЕСТРИНСЬКИХ nВТРУЧАНЬ
Існують такі nрізновиди сестринських втручань: незалежні, nзалежні, взаємозалежні. Вибір nвтручання грунтується на nпотребах пацієнта.
Незалежне сестринське втручання передбачає дії, nздійснювані медичною сестрою за власною ініціативою, яка керується власним nрозумінням, без прямої вимоги з боку лікаря або вказівок від інших спеціалістів. nНаприклад: навчання пацієнта навичок самодогляду, розслаблюючий nмасаж, поради пацієнту щодо його здоров’я, організація дозвілля пацієнта, nнавчання членів сім’ї методів догляду за хворим тощо.
Залежне сестринське втручання виконується на nпідставі письмових розпоряджень лікаря і під його спостереженням. Медична nсестра відповідає за виконувану роботу. Тут вона виступає в ролі сестри-виконавця. nНаприклад: підготовка пацієнта до діагностичного обстеження, виконання nін’єкцій, фізіотерапевтичних процедур тощо.
П’ЯТИЙ ЕТАП СЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ: ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ nСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ
Метою цього етапу є nоцінка реакції пацієнта на сестринський догляд, аналіз якості одержаної nдопомоги, оцінка отриманих результатів і підведення підсумків. Оцінка nефективності і якості догляду повинна проводитися старшою і головною медичними nсестрами.
Підсумкова оцінка nплану догляду складається з чотирьох взаємозалежних складових:
Оцінка ходу роботи і nїї результатів в світлі бажаних результатів догляду.
Визначення nефективності планованого сестринського догляду.
Подальша оцінка і nпланування у випадку невдачі в досягненні бажаного результату.
Критичний аналіз nходу роботи і внесення необхідної корекції.
П’ятий етап nздійснюється для того, щоб проаналізувати на ступне:
Успішне просування nпацієнта до запланованої мети і навпаки.
Досягнення бажаних nрезультатів і навпаки.
Необхідність nдодаткової допомоги.
Будь-які несподівані nрезультати або незадоволені потреби, які були упущені при оцінці.
