Заняття № 2

Тема: Епілепсія і неепілептичні пароксизмальні стани. Інфекційні захворювання нервової системи. Демієлінізуючі захворювання нервової системи.

Епілепсія -хронічне захворювання головного мозку людини різної етіології, яке характеризується повторними нападами, що виникають внаслідок надзвичайних нейронних розрядів (епінапади) і супроводжуються різноманітними клінічними і параклінічними симптомами.

ФАКТОРИ РИЗИКУ І ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ ЕПІЛЕПСІЇ.

1) Спадкова схильність. Ризик захворювання епілепсією у родичів хворих збільшує загальнопопуляційний в 2-8 разів.

2) Органічні ураження мозку. Основні причини ураження мозку.

Пренатальні ураження:

·        Інфекції, головним чином вірусні (цитомегаловірус, краснуха)

·        Паразитарні захворювання (токсоплазмоз)

·        Токсемія і інші форми анормально перебігаючої вагітності

·        Невідомі фактори, що викликають мозкові мальформації або деструкції мозку

·        Порушення живлення

З 27 тижня життя плода до 7 доби життя новонароджених

Перинатальні мозкові пошкодження:

·        Фізична травма

·        Інтрапологова аноксія

·        Післянатальна аноксія

·        Неонатальні метаболічні порушення (гіпоглікемія та ін.)

·        Неонатальні інфекції

Післянатальні мозкові пошкодження:

·        Інфекції

·        Травми

·        Метаболічні розлади (дегідратація і ін.)

·        Токсичні фактори

·        Важкі й пролонговані судоми різного походження

·        Невідомі причини

3)   Функціональний стан мозку: депривація сну.. У виникненні першого або перших епіприпадків сприяє зрив системи антиепілептичного захисту під впливом таких несприятливих факторів, як депривація сну, переляк (нерідко у дітей), алкоголізм, а також інші шкідливі фактори, зміни функціонального стану мозку.

4)  Пароксизмальні порушення в дитячому віці.  У хворих на епілепсію дитячі судоми спостерігаються в 9 разів частіше, а у  родичів хворих епілепсією – в 2 рази частіше, ніж в контрольній групі.

5) Судоми новонароджених. При неонатальних судомах на грунті пошкодження мозку безпосередня смертність висока. У половини виживших відмічається церебральний параліч і різні форми епілепсії..

6)                                 Судоми у невовлят.  Причинами судом у цьому віці дітей можуть бути проявом інших захворювань, наприклад, спадкових дегенеративних – хвороби Тея-Сакса, Німано-Піка, Гоше і ін.; інфекцій – менінгітів, енцефалітів (особливо викликаного збудником простого герпеса), септикопіємії і ін.: при післявакцинальних енцефалітах, а також при порушеннях вуглеводного, водносольового і мінерального обмінів різного походження, в тому числі і внаслідок соматичних захворювань (лихоманка, панкреатит, шлунково-кишкові розлади, ниркова недостатність).

7)                                 Фібрильні судоми – які виникають в перші роки життя при підвищенні температури тіла.

8)                                 Афективно-респіраторні напади.  Напади апнотичних судом, які виникають у дітей у віці від 0,5 до 3 років під впливом психоемоційних факторів. Дитина на висоті плачу “захлинається”, виникає затримка дихання (звично на вдиханні), виникає ціаноз, а потім генералізовані судоми.

9)                                    Спазмофілія.

10)                                Епілептичні реакції

11)                            Сноходіння і нічний енурез (бувають частіше у хворих на епілепсію, ніж в популяції)

12)                              Нічні страхи. 

 

 

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

 

В даний час встановлено, що в основі епілептичних нападів лежить тригуючий механізм, носієм якого є група нейронів, і їм властиві особливі патофізіологічні властивості.. Це так звані епілептичні нейрони, сукупність яких складає епілептичне вогнище, як правило, воно виникає внаслідок епілептичного пошкодження (епілептогенне вогнище). Ними можуть бути локальні клітинні зміни (новоутвори, гліоз, дизонтогенетичні порушення, наслідки інфекції та ін.) Все це порушує організацію тканини, змінює її кровопостачання, веде до змін характеру і розміру екстрацелюлярних просторів і взаємовідношень нейронів, що в свою чергу призводить до порушення функціонування останніх.

Основною патофізіологічною рисою епілептогенного нейрону є пароксизмальний деполяризаційний зсув мембранного потенціалу, підвищення тенденції до деполяризації. Основними патофізіологічними властивостями епілептичного вогнища є підвищення синаптичної провідності, синхронність і синфазність розрядів епілептичних нейронів. Інтегральним наслідком цих змін служить здатність вогнища гіперсинхронізувати розряд. Найважливішою властивістю епілептичного вогнища є його детермінантний характер, тобто здатність до нав”язування режиму своєї праці іншим відділам мозку. Це призводить, з одної сторони, до формування вторинних і третинних епілептичних вогнищ, а з другої – до змін інформаційної функції всього мозку.

Епілептичні вогнища мають властивість індукувати утворення вторинних і навіть третинних епілептичних фокусів. Найчастіше зустрічаються і найбільш вивчені дзеркальні вогнища, які виникають в симетричних ділянках другої півкулі. Правдоподібно утворення дзеркальних епілептичних вогнищ відбувається за тими ж механізмами, що й розвиток первинного вогнища при моделі Кіндлінг-епілепсії, тобто під впливом постійного бомбардування дзеркального пункту інтактної півкулі епілептичними розрядами, які поступають із первинного епілептичного вогнища, що призводить до постійної епілептизації нейронів дзеркального пункту.

Концепція епілептичної і антиепілептичної системи.

Відомо, що епілептичне вогнище – це ще не епілепсія, так як при наявності вогнища на ЕЕГ, нападів може не бути ї хвороба не розвивається. Ще у 1935 році Lennax звернув увагу на значну кількість випадків реєстрації  епілептичної активності у практично здорових осіб.

З другої сторони, навіть при клінічно вираженій епілепсії, напади повторюються, як правило, лише з тією чи іншою частотою, отже, в паузах між ними епілептичне вогнище залишається блокованим. Очевидно, існують механізми, які здатні створювати перепони при розповсюдженні епілептичної активності із вогнища. Ці механізми активуються самим епілептичним вогнищем і утворюють систему антиепілептичного захисту, так звану антиепілептичну систему. Її визначають як сукупність механізмів, які не дають можливості розповсюджуватись і генералізуватись епілептичній активності. Перш за все колатеральне гальмівне коло навколо вогнища у вигляді перифокального валу,яке наводиться як безпосереднє, так і через різні фізичні утвори, яким властива інгібуюча функція (хвостате ядро, мозочок, латеральне ядро гіпоталамуса, і, особливо каудальне ретикулярне ядро моста). Активація цих структур відбувається під впливом кортикофугальних імпульсів, а інгібіторний вплив на епілептичну активність вони надають шляхом гальмівних впливів, викликаючих гіперполяризацію коркових нейронів. Уявлення про систему антиепілептичного захисту в мозку має принципове значення, тому, що дозволяє обгрунтовувати й використовувати стимуляцію інгібуючих протиепілептичних механізмів.

 

КЛАСИФІКАЦІЯ ЕПІЛЕПТИЧНИХ НАПАДІВ

Що ж таке напад –  це приступ церебрального походження, який виникає на фоні повного здоров”я або при різкому загостренні хронічного запального патологічного стану. Такий приступ проявляється раптово минаючими клінічними феноменами – мотрними, сенсорними, вегетативними або психічними.

Епілептичний напад характеризується специфічним механізмом: він настає внаслідок надзвичайних нейронних розрядів. Клінічні прояви епілептичних нападів дуже різноманітні. Було запропоновано ряд класифікацій епілептичних нападів:  Віденська (1964 р.) доповнена ХІ конгресом інтернаціональної Ліги по боротьбі з епілепсією (1969р.) і Міжнародна Кійотська, яка прийнята на конгресі в 1981 р. Згідно з Міжнародною класифікацією епілептичні напади діляться  таким чином:

І. Генералізовані напади

А. Судомні напади

1.     Тоніко-клонічні

2.     Тонічні, що включають “спазми новонароджених”

3.     Клонічні

4.     Міоклонічні, що включають короткотривалі “спазми новонароджених”

5.     Статус тоніко-клонічних нападів.

Б. Безсудомні напади:

1.     Прості абсанси – короткочасні виключення свідомості:

а) типові;

б) атипові.

2.     Складні абсанси – поєднання короткотривалого виключення свідомості з іншими феноменами:

а) зі слабовираженими міоклонічними компонентами (міоклонічні абсанси);

б) з наростанням постурального тонусу, симетричним або асиметричним (абсанси  

    з ретропульсацією або обертами);

в) зі зменшенням або зниженням постурального тонусу (атонічні абсанси);

г)  із автоматизмами;

д) із вегетативними феноменами.

3.     Статус абсансів

ІІ. Фокальні (парціальні) напади

А. З простою симптоматикою:

1.     Рухові напади

а) джексонівські,

б) адверсивні,

в) постуральні (іноді з загальмованістю),

г) мовні (вокалізація, зупинка мови),

д) афатичні.

2.     Сенсорні напади:

а) соматосенсорні

б) зорові

в) слухові

г) нюхові

д) смакові

е) напади головокружіння

3.     Вісцеровегетативні (вегетативні)

Б. Припадки зі складною симптоматикою, включаючи психічні феномени:

а) приступи порушення пам”яті,

б) Ідеоторні напади, включаючі “насильне мислення”

в) афективні напади

г) психосенсорні напади

д) психомоторні напади

е) сутінкові стани свідомості.

В.  Вторинно генералізовані напади (всі форми парціальних нападів з простою або складною симптоматикою можуть розвинутись в генералізовані напади, іноді так швидко, що фокальні прояви можуть бути непомітними).

Г. Поліморфні напади

І. Однобічні (геміконвульсивні) або переважно однобічні напади у дітей.

В клініці однак спостерігається у одного і того ж хворого парціальні і генералізовані напади і їх взаємний перехід. Деякі автори розглядають фокальні і генералізовані форми пароксизмів як відображення різних стадій однієї і тієї ж хвороби. Не завжди клінічні і ЕЕГ показники співпадають. Іноді між ними є дисоціація.

Основним критерієм відміни складних парціальних нападів від простих є порушення свідомості. До складних парціальних нападів відносяться такі, при яких свідомість усвідомлення відбуваючого і адекватної відповіді на стимули. Порушення свідомості може бути початковим клінічним симптомом приступу або приєднатися в ході нього.

 

К Л І Н І К А

І. А. Генералізовані судомні напади.

Епілептичний генералізований тонікоклонічний напад (великий судомний напад – grandmal). Напад починається з короткотривалої ініціальної фази (кілька секунд) під час якої мають місце наступні явища:

·        білатеральні масивні м”язові посмикування

·        втрата свідомості

·        вегетативні зміни

·        розширення зіниць.

В тонічній фазі нападу, яка триває 10-20 с., судоми охоплюють всю скелетну мускулатуру. Однак вони переважають в екстензорах, хоча в початковий період тонічної фази нападу спостерігається переважно флексорний спазм. Очі звично відкриті, очні яблука дивергують і відведені догори. Рот напіввідкритий. Судоми починаються з осьової мускулатури, звідти переходять на кінцівки. Плечовий пояс припіднятий, зміщений допереду. Плечі відведені і  ротовані назовні, передпліччя напівзігнуті. М”язи ніг втягуються менш інтенсивно, звичайно відмічається тенденція до флексії, абдукції і  зовнішньої ротації. Потім може виникнути опістотонус, передпліччя нерідко перехрещуються перед грудьми або настає екстенція і пронація передпліч, нерідко судоми в м”язах пальців по типу “руки акушера”. В ногах може виникати переважно екстензія великого пальця, що веде до позиції, яка нагадує симптом Бабінського. Внаслідок скорочення мускулатури грудної клітки і живота повітря проходить через спазмовану голосову щілину, що може супроводжуватись кокалізацією (епілептичний крик), який триває декілька с.

Перехід тонічної фази в клонічну  відбувається таким чином: на фоні тонічного напруження м”язів, перш за все в кінцівках, виникає тремтіння м”язів частотою біля 8 Гц з наступним сповільненням до 4 гц за с. і одночасним наростанням амплітуди,  розповсюдженням на м”язи поясів й аксиальну мускулатуру. Потім між м”язовими скороченнями з”являються паузи релаксації м”язів, які прогресивно продовжуються. В цій фазі часто виникає прикушування язика, переривчата вокалізація (так званий клонічний храп, синхронний  із кожним скороченням м”язів). Тривалість клонічної фази 30-40 с.

Під час тоніко-клонічного нападу виникають важкі вегетативні розлади: апное, ціаноз, іноді петехіальні геморагії на шкірі, пілоерекція, вени на шиї вздуті. Сонні артерії посилено пульсують. Пульс частий, напружений, артеріальний тиск підвищений.

Характерним компонентом генералізованого тоніко-клонічного нападу є мідріаз з арефлексією зіниць на світло, а також посилення салівації, що в поєднанні із прикусюванням язика в клонічній фазі нападу веде до виділення із рота кров”янистого пінистого вмісту. Підвищується також секреція потових і трахеобронхіальних залоз.

Післяінтальна  (післяприпадочна) стадія ділиться на дві частки – безпосередню і пізню.

Безпосередній постінтальний період (коматозний або стерторозний) триває 1-5 хв. і характеризується наступними ознаками. Після останнього клонічного поштовху виникає нова фаза тонічного скорочення м”язів, подібна до тієї, з якої  починається напад. Однак судома домінує в обличчі, особливо жувальних м”язах, викликаючи тризм і завдає небезпеки язикові. Кінцівки можуть не втягуватись, або втягуються незначно. Очні яблука відведені догори, зберігаються мідріаз і інші вегетативні розлади, однак диспное в цей період змінюється частіше диханням, яке приймає характер стерторозного дихального храпіння. Закінчується даний період м”язовою атонією, що веде до мимовільного виділення сечі через розслаблення сфінктерів, незважаючи на низький внутрішньоміхуровий тиск. Зіничні й  корнеальні рефлекси відсутні, глибокі рефлекси можуть бути пожвавлені. Свідомість відсутня повністю, хворого не можна розбудити і  тому є підстава говорити про коматозний стан.

Пізній післяіктальний (або відновний) період характеризується зменшенням мідріазу, відновленням поверхневих рефлексів; глибокі рефлекси знижені, часто поєднуються із симптомом Бабінського. Кома зупиняється і хворий приходить до свідомості через проміжні фази порушення останнього, що часто поєднується із автоматизмом поведінки. Після відновлення свідомості хворі скаржаться на головний біль, біль в м”язах; і має місце повна амнезія на час нападу. Цей період триває 5-15 хв. Нерідко спостерігається другий варіант, коли рання постіктальна фаза коматозного стану змінюється постіктальним станом.

Генералізовані тоніко-клонічні і тонічні напади являють велику небезпеку для хворого: поряд із загрозою травми, аутоагресії в стані післяприпадочної сплутаності та інших розладів, може наступити раптова смерть, яка пов”язана з вегетативними порушеннями і, особливо, з респіраторними (пригніченням дихання, трахеобронхіальна гіперсекреція), не виключена роль гострої надниркової недостатності.

Клонічні епілептичні напади. Генералізовані клонічні напади в типовому вигляді спостерігаються переважно у немовлят. Поряд  із втратою свідомості і вегетативними порушеннями мають місце ритмічні клонічні судоми, які розповсюджуються майже рівномірно по всьому тілі. В паузах між клонічними посмикуваннями м”язів спостерігається їх гіпотонія.

При короткій тривалості таких приступів (1-2 хв.) свідомість відновлюється швидко. Однак клонічні напади можуть тривати значно довше (4-5 хв.) і довше. В таких випадках після нападу можлива як кома, так і сплутаність свідомості або те і друге.

Б. БЕЗСУДОМНІ НАПАДИ

Абсансні напади (абсанси). Характеризуються раптовим і короткотривалим (2-30 с.) виключенням або втратою свідомості і  мають свої ЕЕГ-особливості. Виключення свідомості супроводжується відсутнім поглядом, припиненням біжучої діяльності, вегетативними розладами (почервонінням або зблідненням обличчя, помірний мідріаз). Приступ закінчується раптово. Про приступ хворий не пам”ятає. Ця картина характерна для простого абсанса, при якому рухова активність, судомний компонент або виключення м”язового тонусу відсутні.

Якщо абсанс доповнюється якимись моторними компонентами, тоді його відносять до складного абсанса.

До складних належать абсанси з компонентами: міоклонічним, атонічним, тонічним і автоматизмами.

Абсанс з міоклонічним компонентом характеризується відсутністю свідомості і ритмічними двобічними міоклоніями переважно в обличчі і верхніх кінцівках. Спостерігаються посмикування повік, периорбітальної мускулатури, кутів рота, іноді очних яблук. Якщо хворий тримає в руках який-небудь предмет, то він його може випустити.

Абсанс із атонічним компонентом (атонічний абсанс) характеризується зменшенням постурального тонусу, що веде до звисання голови, рук, “сповзання тулуба”, іноді раптовим падінням.

Абсанс з тонічними проявами. При тонічному абсансі може спостерігатись відхилення очних яблук догори.Часто переважає екстензорний ао флексорний компонент тонічного спазму, симетричний або асиметричний.

Абсанси із автоматизмами можуть бути проявом не лише парціального припадку, але й абсансу. Основною умовою виникнення автоматизму є неповне виключення свідомості. Відмежувати автоматизми, які є симптомами складних парціальних нападів від таких при абсансах на основі клінічних даних досить важко, а часом і навіть неможливо. Вирішальне значення можуть мати дані електроенцефалографії.

Типові абсанси супроводжуються двобічними синхронними і симетричними розрядами – комплекс “пік-хвиля”, частотою 3 в секунду, які представлені переважно в лобно-центральній, а у дітей дошкільного віку – нерідко в паріето-окципітальній ділянці.

Типові абсанси спостерігаються переважно у дитячому віці, легко провокуються гіпервентиляцією, а також переривчатис світлом. Вони відрізняються великою чутливістю до антиабсантних протиепілептичних засобів. При атипових абсансах на ЕЕГ спостерігаються інші феномени:

1.                             двобічні, більш або менш синхронні симетричні комплекси пік-хвилі, які ритмічно повторюються із частотою 2 в сек.;

2.                             епілептичний ритм стягування із частотою 10 в сек.;

3.                             епілептичний ритм стягування з частотою 20 в сек.;

4.                             комплекси множинних спайк-хвиль частотою 4-6 в сек.

Атипові абсанси резистентні до гіпервентиляції і периривчатого світла. При атиповому абсансі в інтеріктальній фазі звичайно реєструються множинні спайки, комплекси “пік-хвиль”  частотою 1-2 в сек. Сон викликаю заміщення пік-хвилевого ритму 1-2 в сек. Множинними спайками і комплексами поліспайк-хвиля.

ІІ. Фокальні (парціальні) напади. Парціальними називають такі напади, при яких клінічно і ЕЕ-графічно виявляються вказівки на початок активації системи нейронів обмеженої ділянки однієї із півкуль мозку.

Розрізняють три групи парціальних нападів:

1.     прості парціальні;

2.     складні парціальні;

3.     парціальні напади із вторинною генералізацією.

Основним критерієм відмінності складних парціальних нападів від простих є порушення свідомості.

Парціальні напади характеризуються різною симптоматикою – моторною, сенсорною, вегетативною, або психічною, що залежить від локалізації епілептичного вогнища і особливостей морфофункціональної організації епілептичної системи. Моторні напади викликаються розрядами в якійсь ділянці моторної кори. Соматомоторні або моторні джексонівські напади – це приступи судом в якійсь групі м”язів відповідно розташованого епілептичного вогнища. Вони можуть бути локальними і можуть розповсюджуватись на сусідні групи м”язів за порядком, обумовленим особливостями соматотопічної локалізації в проекційній моторній корі. Наприклад, виникнувши в обличчі, судоми розповсюджуються на пальці кисті, кисть, ділі на передпліччя, плече, зі стопи – га гомілку і далі на стегно (джексонівський марш).  Може бути адверсивний епілептичний напад – тонічне відведення очей і голови, а іноді й тулуба.

При епірозрядах, що виникають в моторній мовній зоні, спостерігається  зупинка мови або насильницька вокалізація – мимовільне повторення складів або слів (фонаторні напади).

Сенсорні напади – це різновидність фокального епілептичного нападу, початковим або єдиним проявом якого є елементарні або складні чутливі прояви. До них відносяться соматосенсорні, зорові, слухові, нюхові, смакові напади і епілептичні приступи головокружіння.

Соматосенсорні джексонівські напади – приступи, які супроводжуються відчуттям затерпання, повзання мурашок і т.п. в якій-небудь частині тіла. Подібно соматомоторним нападам вони можуть бути локалізованими або розповсюджуватись на суміжні частини тіла відповідно соматосенсорній локалізації в проєкційній корі. Викликаються вони епілептичними вогнищами в построландовій ділянці. Часто напад, що починається як соматосенсорний, включає в себе потім соматомоторні прояви (сенсомоторний напад).

Що стосується зорових, слухових, нюхових і смакових нападів,то вони можуть бути представлені відповідними елементарними відчуттями при розладах в проекційній зоні кори головного мозку або складними ілюзорними і галюцинаторними проявами при втягненні асоціативних коркових областей. Останні відносяться вже до нападів із психічною симптоматикою. Зорові напади характеризуються елементарними зоровими відчуттями (фотопсії, або, навпаки, скотоми, амавроз), сотворення зорових сприйнять – ілюзіями поліоптичними (монокулярна диплопія), дизметропсичними (макро- або мікропсії, спотворена відстань до предметів і т.п), дисморфопсичними (деформація предметів і ін.) або зоровими галюцинаціями.

Слухові напади проявляються ілюзіями – макро й мікроакузії (послаблення або посилення звуків), галюцинації (хворий чує пісні, розмови, як правило, спотворені), елементарні розлади (звуки, шуми, минуща глухота).

Нюхові напади проявляються неприємними нюховими відчуттями (запах горілої гуми, трупний запах і т.п.), смакові –  відчуттями присмаку металу.

Епілептичні напади головокружіння проявляються відчуттям падіння, гойдання або справжнього головокружіння.

Вегетативно-вісцеральні пароксизми.

Парціальні напади з вегетативною симптоматикою викликаються розрядами в параринальній (орбітоінсулотемпоральній і, можливо, постральній частині стовбура мозку). Вони характеризуються нудотою, блідістю або почервонінням обличчя,

Лікування: внутрішньовенно уводять 20 мг сибазону, розве­деного у 20 мл 40 % розчину глюкози. За необхідності хворому можна уводити тіопентал-натрій або гексенал — 1 мл 10% розчину на 10 кг маси тіла хворого. Якщо судоми не зникають, можна відновити крапельне уведення сибазону для підтримки концентра­ції препарату в крові на терапевтичному рівні — 100 мг на 500 мл 5 % розчину глюкози. Можливі також продовжений дозований наркоз та люмбальна пункція. Необхідна корекція гіпонатріємії, недостатності тіаміну, введення інгібіторів протеолітичних ферментів.

Принципи лікування епілепсії. Медикаментозне лікування епілепсії спрямовується на відновлення нормальної збудливості епілептогенної частини мозку. Для цього проводиться постійне медикаментозне пригнічування патологічної активності в епілеп-тогенній зоні і посилювання гальмівних механізмів мозку.

У вітчизняній і закордонній епілептології загальноприйнятими вважають такі принципи медикаментозного лікування епілепсії: індивідуальність, безперервність, спадкоємність, тривалість, комп­лексність.

Дотримання цих принципів забезпечується шляхом виконання таких положень антиепілептичного лікування, як: ранній початок лікування антиепілептичними препаратами (АЕП); надання переваги монотерапії одним АЕП; вибір АЕП у відповідності з типом епілептичного нападу в даного хворого; використання раціональних комбінацій АЕП у разі, коли конт­роль нападів не досягається одним препаратом; призначення АЕП у дозах, що забезпечують терапевтичний ефект, безпосередньо до максимально переносних; урахування фармакологічних та фармакодинамічних особли­востей призначеного АЕП; контроль рівня АЕП у крові; неприпустимість одномоментної відміни або заміни АЕП (крім індивідуальної непереносності); тривалість і безперервність терапії АЕП з поступовою відміною тільки у разі досягнення повної ремісії епілепсії; проведення повторних курсів терапії препаратами, що пози­тивно впливають на розвиток патогенетичних механізмів епілепсії.

Мета лікування епілепсії:

1. Запобігання нападам.

2.      Мінімум небажаних побічних ефектів.

3.      Соціальне відновлення.

4.      Запобігання психічним розладам або усунення їх.

5.      Сприяння здоровому способу життя.

6.      Життя без медикаментів та нападів.

Ідеальна доза протисудомного засобу — така, що повністю пригнічує всі клінічні та електроенцефалографічні прояви епілепсії і не викликає при цьому негайних або віддалених побічних ефектів. У разі неефективності одного антиконвульсанта рекомендується поєднання двох і навіть трьох препаратів, проте монотерапія є кращою для лікування епілепсії.

Контроль за ефективністю лікування проводиться за клінічними даними — досягнення контролю за нападами, а також за даними динамічного електроенцефалографічного дослідження.

Підбір протиепілептичних засобів здійснюється насамперед з урахуванням виду нападів у пацієнта, оскільки ефективність препаратів у разі різних типів нападів неоднакова.

Фокальні напади. Засобом першого вибору в разі простих і комплексних фокальних нападів є карбамазепін (зептол, фінлепсин, тимоніл). Карбамазепін призначається хворим у дозі 0,4 — 1,2 г на добу з кратністю прийому 2 — 3 рази на добу.

Якщо карбамазепін неефективний, слід призначати дифенін (фенітоїн) у дозі 0,117 г 3 рази на день або фенобарбітал (люмінал) у дозі до 0,2 —0,5 г на добу. Ефективні також похідні вальпроєвої кислоти, які призначають у дозі 600—1500 мг на добу (енкорат, орфірил, депакін). У разі неефективності монотерапії рекомендовано поєднання цих препаратів.

Повторно-генералізовані напади. Для лікування повторно-генералізованих нападів найефективнішими є карбамазепін (зептол, тимоніл), фенобарбітал, дифенін (фенітоїн), а також похідні вальпроєвої кислоти (енкорат, орфірил, депакін). Ураховуючи значно меншу кількість побічних ефектів у разі цього виду нападів, найкращими є карбамазепін і похідні вальпроєвої кислоти (енкорат, орфірил, депакін). Дози цих препаратів: карбамазепін — від 0,5 до 1,2 г на добу за 2 —3 прийоми, максимальна доза — 1,8 г на добу. Вальпроати — 0,6—1,5 г на добу, максимальна доза — до 1,5 г на добу. У разі неефективності, непере-носності або неможливості використовувати карбамазепін і валь­проати рекомендується призначення фенобарбіталу у дозі 0,1 — 0,2 г на добу. Якщо фенобарбітал неефективний, рекомендується дифенін у дозі до 0,4 г на добу за 3 прийоми. Якщо лікування дифеніном також не дає ефекту, рекомендується підбір комбінації вищеописаних препаратів, але за умови політерапії максимальні дози на добу трохи зменшуються.

Первинно-генералізовані напади. Препаратами першого вибору є похідні вальпроєвої кислоти (енкорат, орфірил, депакін), які призначають у дозі 0,2 —0,5 г 2 — 3 рази на добу або фенобарбітал — по 0,1— 0,2гЗ рази на добу. У разі неефективності доцільно підключати або застосовувати як монотерапію дифенін (фенітоїн) — по 0,1 г 3 рази на день або клоназепам — 0,1 —0,2 г 3 рази на добу, можлива також будь-яка комбінація вищеназваних препаратів.

А б саней. Засобами першого вибору є вальпроати (енкорат, орфірил, депакін) або етосуксемід.

Вальпроати призначають у дозі 0,2 —0,3 г 2 — 3 рази на добу, етосуксеміди — 0,25 г 3 —4 рази на добу. У разі неефективності цих препаратів або їх комбінації можна використовувати ізольовано або (краще) в комбінації з ними клоназепам у дозі 0,1 —0,2 г 3 рази на добу.

Міоклонічні напади. Засобом першого вибору для лікування міоклонічних нападів є вальпроати, тому за умови цього типу нападів лікування рекомендується починати із застосування енкорату, депакіну або орфірилу в дозі 600—1200 мг на добу за 2 — 3 прийоми. У разі неефективності до препаратів вальпроєвої кислоти додають гексамідин — 0,25 г 3 —4 рази на добу. Крім того, для лікування міоклонічних нападів застосовують фенобарбітал (люмінал) — 0,1 —0,2 г 3 рази на добу або клоназепам — 0,1 —0,2 г 3 рази на добу.

Гексамідин і люмінал також застосовують для лікування міоклонус-епілепсії як монотерапію, в комбінації з вальпроатами, а також комбінують їх між собою.

У багатьох хворих на епілепсію контроль за нападами досягається шляхом використання протиепілептичних ліків, але від 25 до 90 % хворих продовжують мати напади. Незважаючи на оптимальну терапію, в інших хворих під час лікування спосте­рігаються небажані побічні прояви. Тому необхідний пошук і нових ліків, і нових стратегій для запобігання епілепсії.

Габапентин добре всмоктується, не метаболізується і не зв’язу­ється білками плазми, виводиться у незміненому вигляді нирками, тому у хворих з порушенням функції нирок дозу треба зменшити. Препарат добре виводиться шляхом діалізу.

Габапентин дає мало побічних ефектів, але він може викликати сонливість, слабкість, атаксію, запаморочення і шлунково-кишкові розлади. Ні про які фармакокінетичні взаємодії з іншими протисудомними препаратами не повідомлялося, хоча можливі фармакодинамічні взаємодії (наприклад, додаткові побічні ефекти). Таким чином, габапентин може бути корисний хворим, які приймають інші медикаменти, особливо хворим літнього віку.

Ламотриджин (ламіктал) ефективний у разі парціальних і генералізованих нападів. Є повідомлення щодо успішного внутрішньовенного застосування ламотриджину в разі епілептично­го статусу. Продемонстрована тривалість ефекту препарату до З років.

Ламотриджин є антиглютаматним препаратом, він ефективний і за умови монотерапії. Порівнюючи дію ламотриджину і карбамазепіну в 260 первинно діагностованих хворих із парціальними або генералізованими тоніко-клонічними нападами, виявлено, що ефективність обох препаратів подібна, але ламотриджин хворі переносять краще.

Лікування епілепсії є складним і тривалим процесом. Потребує не тільки високої професіональної кваліфікації лікаря, але й доброго контакту між ним і пацієнтом, що важливо для своєчасного виявлення субклінічної декомпенсації захворювання і його корекції, індивідуальності лікування.

Особливості епілепсії у дітей пов’язані з характером обміну речовин мозкової тканини дітей, де набагато легше виникає схильність до пароксизмальних станів.

Для дітей характернішими є безсудомні напади, а серед судом частіше бувають міоклонічні та тонічні форми.

У дітей віком 3 роки можуть зустрічатися короткочасні тонічні спазми м’язів шиї та тулуба, так звані пропульсивні форми (салаамові напади) з одночасним складанням рук на грудях. За наявності цих нападів часто буває поганий прогноз.

У дітей віком понад 3 роки частіше зустрічаються ретропульсивні напади, що перебігають доброякісніше. Під час нападу голова і тулуб відхиляються назад. Одна з цих форм може перебігати з одночасним рухом назад очних яблук (піклолепсія).

Часто у дітей зустрічаються акінетичні абсанси з короткочасним падінням, що нагадують синкопальні стани.

 

Менінгіти

 

 Менінгіт – це гостре інфекційне захворювання з переважним ураженням м’якої та павутинної оболонок головного і спинного мозку.

І. Класифікація.

Клінічна класифікація менінгітів за Лабзіним В.С. (1983 р):

І. Бактеріальні.

1. Гнійні:

а) первинні (зустрічаються як самостійне захворювання)

 – менінгококовий;  – інфлюенца-менінгіт

б) вторинні (при наявності гнійного поза оболонкового джерела або сепсису, контактний та метастатичний шлях інфікування оболонок)

 – пневмококовий;  – стафілококовий; – стрептококовий; – колібацилярний;

 – сине гнійний;  – лістеріозний

2. Серозні:

а) вторинні (гематогенний шлях інфікування оболонок з вогнища у внутрішніх органах)

– туберкульозний; – сифілітичний; – бруцельозний; – лептоспірозний; – хламідійний (орнітозний)

ІІ. Вірусні:

1. Первинні (зустрічаються як самостійне захворювання без клінічних проявів ураження внутрішніх органів)

– гострий лімфоцитарний хоріоменінгіт; – арбовірусні (вірус кліщового енцефаліту)

– паротитні (без ознак паротиту); – ентеровірусні (вірус Коксакі, ЕСНО);

– герпетичні (вірус простого герпесу, варіцела-зостер)

2. Вторинні (при первинному інфікуванні внутрішніх органів або загальній вірусній інфекції)

– грипозний; – пара грипозний; – аденовірусний; – герпетичний (на фоні загального септичного стану з ураженням внутрішніх органів, шкіри та оболонок);

– паротитний (при наявності паротиту); – мікоплазмений

ІІІ. Грибкові (мікотичні) – завжди передує інфікування внутрішніх органів:

– кандидомікозний; – торульозний

ІV. Протозойні:

– амебні; – токсоплазмозні.

 

ІІ. Діагностика.

1. Скарги. На головний біль, постійного характеру, без певної локалізації, інтенсивний, розпираючий, який відчувається по всій голові або переважно у лобно-скронево-потиличній зоні, супроводжується запамороченням, нудотою, блюванням, брадикардією та підвищеною чутливістю до зовнішніх подразників – голосного шуму, яскравого світла, грубих дотиків до тіла. Турбують нездужання, підвищена дратівливість, гіперемія обличчя, підвищення температури тіла. Часто порушується психіка, орієнтація у часі та просторі, виникають психомоторне збудження, галюцинації.

2. Анамнез.

– епідеміологічний;

– особливості розвитку та перебігу захворювання (можливий продромальний період, характерний гострий початок)

3. Дані об’єктивного обстеження.

А. Клінічна картина загального плану: Діагностика менінгіту базується на виявленні менінгеального синдрому, незалежно від характеру запалення та етіології менінгіту. Окремі риси цього синдрому можуть мати різний ступінь вираженості при менінгітах різного походження.

1.                 загальномозкові прояви (головний біль, запаморочення, нудота, блювання, гіперестезія до зовнішніх подразників, порушення свідомості до коми, психомоторне збудження, судомні напади), інтенсивність яких залежить від важкості захворювання та гостроти його розвитку.

2.                 оболонкові симптоми (ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзинського та Лесажа) та больові феномени (больові точки виходу трійчастого нерва на обличчі, болючі натискування на очні яблука, виличний феномен Бехтерева)

3.                 загально-інфекційний синдром гектична температура тіла, вегетативна буря та інші прояви, характер та вираженість яких залежать від етіології, первинності чи вторинності менінгіту.

Перелічені вище прояви складають так звану менінгеальну тріаду,  на підставі якої виставляють діагноз менінгіту.

4.                 лікворний синдром – витікання ліквору під високим тиском  (до 300-400 мм вод ст. та вище), хоча можливий нормальний або понижений тиск при частковому блокові субарахноїдального простору; підвищена кількість клітин (нейтрофілів чи лімфоцитів) – плеоцитоз, при відносно стабільній кількості білку. Кількість клітин у лікворі визначається вираженістю запального процесу та його динамікою. Зовнішній вигляд ліквору залежить від вираженості та характеру плеоцитозу: безколірний та опалесцюючий при серозних та мутний, зеленкувато-жовтий при гнійних менінгітах. Для уточнення етіології менінгіту проводять бактеріологічне та вірусологічне дослідження ліквору.

5.                 можливі вогнищеві неврологічні прояви, які є непостійними і свідчать про втягнення у патологічний процес речовини головного та спинного мозку, корінців черепних  чи спинномозкових нервів (анізорефлексія, патологічні ступневі знаки, корінцевий больовий синдром, парези, порушення вищих мозкових функцій, епілептичні напади).

Б. Особливості клінічної картини  окремих форм менінгітів.

Менінгококовий (епідемічний, цереброспінальний) менінгіт. Гнійний, зустрічається у вигляді епідемічних спалахів (взимку та перші місяці весни) і спорадичних випадків у будь-яку пору року. Хворіють особи будь-якого віку,  найчастіше діти до 5 років. Специфічним збудником є менінгокок  Вейксельбаума – грамнегативний диплокок, який живе всередині клітини. Інфекція передається від хворих та здорових бацилоносіїв повітряно-крапельним шляхом, а також через предмети, які були у користуванні хворих. Вхідні ворота – носоглотка, звідки менінгокок потрапляє у кров, далі проникає в оболонки головного та спинного мозку, в яких викликає важкий запальний процес з утворенням гнійного ексудату. Діагностика:

1.                 Скарги на інтенсивний головний біль, блювання, лихоманку з температурою до 40 ^о С, у дітей дуже часто спостерігаються судоми, збуджений стан.

2.                 Анамнез: характерний раптовий початок, іноді блискавичний, хворий може чітко вказати годину початку головного болю. В деяких випадках можливий продромальний період від 1 до 5 днів, який проявляється нездужанням, загальною слабкістю, назофарингітом.  

3.                 Дані об’ктивного обстеження: дуже бурхливо розвивається виражений менінгеальний синдром. Хворий знаходиться у характерній менінгеальній позі: потиличні м’язи різко напружені, голова закинута назад, спина вигнута дугою, живіт втягнутий, ноги зігнуті та приведені до живота. Стає підвищено чутливим до світлових та звукових подразників. В залежності від важкості захворювання у хворих можуть спостерігатись потьмарення або втрата свідомості, марення, збудження та судоми у м’язах кінцівок та тулуба, затримка стільця та сечопуску. Нерідко на шкірі в перші дні захворювання з’являються висипання, схожі на висипку при скарлатині, краснусі, кропивниці і є характерною ознакою менінгококового менінгіту. Висипання з’являються на губах (“пухирцевий лишай”), шкірі в ділянці носа, слизовій оболонці язика (герпес). При проникненні менінгокока у кров на тілі виникають геморагічні висипання на стегнах, сідницях, гомілках, руках, рідше на тулубі.

Переважно хвороба триває 2-6 тижнів. Відомі випадки миттєвого розвитку патології, коли хворий гине за декілька годин від початку захворювання. При несприятливому перебігові хвороби наприкінці першого тижня у хворого розвивається коматозний стан, з’являються парези та паралічі, частішають напади судом, під час одного з яких настає смерть. При сприятливому розвитку захворювання, у випадках легкої та середньої важкості перебігу хвороби за умови своєчасної діагностики та на тлі адекватної терапії менінгеальний синдром зникає на 7-10 день, температура тіла поступово знижується, у хворого покращується загальний стан, апетит, і він переходить у стадію виздоровлення.

4. Дані додаткових методів обстеження. З діагностичною та лікувальною метою по життєвих показах проводять поперековий прокол. Ліквор, як правило, мутний, при великій кількості гною –  жовтувато-зеленуватого кольору, витікає під великим тиском. Кількість білка підвищена до 1-5 г/л та більше. При відстоюванні на дно пробірки осідає густий гній. Плеоцитоз досягає від 10000 до десятків тисяч клітин у одному мм³, переважно нейтрофільний (полінуклеари). У клітинах спиномозкової рідини виявляють менінгокок. У крові при цьому спостерігається лейкоцитоз до 15-20х10 ⁹/л із зсувом вліво, ШОЕ – 40-60 мм/год.

ІV. Ускладнення. Розрізняють ранні та пізні ускладнення. До ранніх належать:

1.                 гострий набряк мозку

2.                 бактеріальний ендотоксичний шок (синдром Уотерхауса-Фрідріхсена)

3.                 наростаюча внутрішньочерепна гіпертензія із вклиненням

4.                 порушення дихання та серцево-судинної діяльності

5.                 субдуральний випіт (у новонароджених)

6.                 епілептичний статус.

Пізні ускладнення розвиваються у вигляді гідроцефалії, порушення зору, слуху, функції залоз внутрішньої секреції, обміну речовин, циркуляції спинномозкової рідини та розвитку судомних нападів.

Пневмококовий менінгіт частіше вторинний, розвивається при пневмонії, абсцесі легенів, бактеріальному ендокардиті, але  може бути і первинним (ускладнення відкритої черепно-мозкової травми). Хворіють переважно діти другого півріччя життя та особи старше 40 років. Визначається важкістю клінічної картини, наявністю епілептичного синдрому, вогнищевого ураження мозку. У осіб, що перенесли черепно-мозкову травму, можливі рецидиви. Летальність у дорослих складає 30-40 %, часто спостерігаються виражені залишкові явища.

Вторинний гнійний менінгіт. Вторинні гнійні менінгіти виникають при наявності гнійного вогнища в організмі. Розвиваються в результаті безпосереднього переходу інфекції з гнійного вогнища (гнійний отит або гайморит) чи шляхом метастазування з гнійних вогнищ, які розташовані на віддалі (абсцес та бронхоектази легень, виразковий ендокардит). Збудниками вторинного гнійного менінгіту є різноманітні коки (стрептококи, стафілококи), сальмонела та ін.  Найбільш частою причиною розвитку вторинних гнійних менінгітів є хронічні запальні процеси внутрішнього вуха.

Клінічно захворювання розпочинається з різкого погіршення загального стану хворого, підвищення температури тіла до 40⁰ С, відчуття знобіння. Розвивається менінгеальний синдром, судоми, порушення свідомості, вогнищева неврологічна симптоматика, вегетативні порушення та ін.  Перебігає вторинний гнійний менінгіт так само, як менінгококовий,  гостро, але поява висипань на тілі не характерна. У деяких випадках клінічна картина менінгіту маскується вираженими проявами септичного стану. У спинномозковій рідині високий нейтрофільний плеоцитоз (переважно полінуклеари), бактерії (стафіло-, стрептококи та ін.), значне підвищення кількості білка. Принципи лікування вторинних та первинних менінгітів тотожні, однак вторинний менінгіт потребує максимально можливої санації  або ліквідації первинного гнійного вогнища в організмі з урахуванням чутливості мікрофлори до антибіотиків, при потребі слід вдатися до хірургічних радикальних методів  лікування.

Серозні вірусні менінгіти. Під серозними менінгітами розуміють групу захворювань, для яких характерно серозний тип запалення м’яких оболонок мозку. В даний час встановлено, що серозні менінгіти викликаються ентеровірусами Коксакі та ЕСНО, вірусом Армстронга, вірусом епідемічного паротиту. Етіологія більшості вірусних менінгітів залишається не встановленою.

Гострий лімфоцитарний хоріоменінгіт викликається вірусом, що фільтрується. Захворювання передається від сірих домашніх  мишей, які є основним резервуаром вірусу. Зараження людини відбувається внаслідок вживання харчових продуктів, забруднених носовим слизом, сечею та випорожненнями мишей. Після попадання в організм вірус гематогенним шляхом розноситься по всьому організму, і в подальшому може бути виділений з носоглотки, сечі, крові, ліквору та легенів. Захворювання найчастіше буває спорадичним, але описані і епідемічні спалахи. Хвороба виникає частіше у молодому віці 20-35 років.

Клінічна картина. Інкубаційний період триває від 6 до 13 днів. Продромальний період проявляється розбитістю, слабістю, катаром верхніх дихальних шляхів. Далі захворювання розвивається, як правило, гостро, швидко підвищується температура тіла до 39-40⁰ С, і за декілька годин з’являється виражений оболонковий синдром з різким головним болем, блюванням та нерідко порушенням свідомості. Хворі стають неспокійні, збуджені, можуть спостерігатись судоми.

Лихоманка триває до 4-7 днів. Спостерігається ураження вегетативної нервової системи: гіперемія обличчя, сухість шкіри, перепади артеріального тиску. Типові поява блідого носо-губного трикутника, кон’юнктивіту,  відносно рідше – поліморфного плямистого висипання, яке є нестійким та зникає за декілька годин. Іноді спостерігаються герпетичні висипання біля рота та носа, гіперемія зіву. У 25 % хворих спостерігається проминуща гідроцефалія, легка органічна недостатність (мозочкові атаксія). Тиск ліквору підвищений, витікає цівкою. Рідина прозора, злегка опалесцює, плеоцитоз від кількох десятків до декількох сотень та навіть тисяч лімфоцитів в 1 мм³, вміст білку та цукру нормальний.

Клінічний стан хворих покращується через 7-10 днів, зникає менінгеальний синдром та загальномозкові прояви. Санація спинномозкової рідини відбувається через 1 ¹/₂ – 2 місяці. Дослідження крові виявляє нерізко виражені запальні зміни у вигляді нейтрофільного лейкоцитозу із зсувом вліво. Прогноз, як правило, сприятливий, однак описані рідкісні випадки хронічного прогресування захворювання з розвитком інтелектуальних розладів, атаксії, ураженням черепних нервів, найчастіше лицевого, рідше УІ та УІІІ пари нервів, появою паралічів та летальним наслідком через декілька років.

Серозний менінгіт, викликаний вірусами Коксакі і ЕСНО (з групи ентеровірусів). Розвивається частіше у дітей у вигляді епідемічних спалахів. Початок гострий, з високої температури тіла, м’язового болю, шлунково-кишкових розладів та герметичної висипки на губах, іноді герпангіни. Менінгеальні ознаки виникають на 2-3 день хвороби. Виражені прояви внутрішньочерепної гіпертензії. Перебіг сприятливий. Ліквор санується до кінця 2-го тижня, значно зменшується внутрішньочерепна гіпертензія після повторних поперекових проколів. Однак, у 10-40 % випадків зустрічаються рецидиви, але з хорошим прогнозом.

Серозний менінгіт, викликаний вірусом епідемічного паротиту. Типовий для дітей шкільного віку. Менінгіт може розвиватись до клінічних проявів паротиту, під час та після нього. Менінгеальний синдром виражений помірно, однак у 21 % випадків спостерігається затяжний перебіг захворювання з клінічними проявами менінгоенцефаліту (ураження моста, довгастого та спинного мозку), в патогенезі якого велику роль відіграє автоімунний процес.

Туберкульозний менінгіт. Специфічний вторинний серозний менінгіт туберкульозної етіології, виникає на фоні туберкульозу легень, бронхів, внутрішніх статевих органів, кісток, нирок та інших органів. Збудник туберкульозу проникає у субарахноїдальний простір з первинного вогнища і вражає основу мозку, епендиму ІІІ та ІУ шлуночків, хоріоїдальні сплетення. Найчастіше туберкульозний менінгіт  є проявом гематогенно-дисемінованого туберкульозу.

Клінічна картина. Захворювання розвивається поступово: з’являється головний біль, запаморочення, нудота, лихоманка (субфебрильна, рідше висока температура).  Характерні передвісники (близько 2 тижнів): загальне виснаження, блідість, втрата апетиту, млявість, пригнічення, сонливість, адинамія, подразливість, плаксивість, часте засинання без причини вдень. Наступна стадія – поява ознак менінгіту: нудота, головний біль, закрепи, ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського, ураження лицевого та слухового нервів. Прояви менінгіту поступово наростають: розвивається косоокість, паралічі мімічної мускулатури, птоз повік, застигання або маскоподібне обличчя зі спрямованим вдалечінь поглядом. Далі наростають порушення свідомості, напади клонічних судом, тазові та вегетативні порушення, децеребраційна ригідність. За декілька днів до смерті розвиваються ознаки бульбарного паралічу, що є прогностично несприятливим симптомом для хворого. Тривалість перебігу менінгіту від першого блювання до смерті хворого у нелікованих випадках складає 2-3 тижні.

Діагностичні критерії туберкульозного менінгіту: підгострий початок, наявність первинного вогнища туберкульозу в організмі або вказівка на контакт з туберкульозним хворим, субфебрильна температура тіла, помірно виражений менінгеальний синдром, ураження черепних нервів.

Дані додаткових методів обстеження. Ліквор, як правило, прозорий, злегка опалесцює на світлі, рідше ксантохромний або мутнуватий, витікає під підвищеним тиском. Типовим є помірний лімфоцитарний плеоцитоз (200-400 клітин у 1 мм³). У перші дні можуть переважати нейтрофіли (до 70-80 %). Вміст цукру знижений до 0.8-1.6 ммоль/л (при нормі вдвічі більше), білку – підвищений до 1 – 4 г/л.  При стоянні рідини на повітрі протягом 12 годин випадає фібринова плівка. Важливим діагностичним критерієм є знаходження у лікворі мікобактерій туберкульозу. Картина крові така сама, як і при активному туберкульозі іншої локалізації: невеликий лейкоцитоз, легкий зсув вліво, лімфопенія, незначне підвищення ШОЕ.

Тактика лікування базується на своєчасному початку специфічної терапії (не пізніше 10 дня від перших ознак хвороби). Етапність лікування включає ранню госпіталізацію у спеціалізований стаціонар, з подальшим лікуванням у санаторних та амбулаторних умовах загальною тривалістю не менше 12-20 місяців. Комплексна хіміотерапія включає використання в гострому періоді комбінації з 3-х найбільш сильних туберкулостатичних препаратів – ізоніазиду, рифампіцину та піразинаміда, застосування стрептоміцину не більше 3 місяців. Обов’язкове використання засобів профілактики та зниження токсичної дії хіміопрепаратів: вітаміни групи В, АТФ, перехід на переривчатий курс лікування, преднізолон, сечогінні, розсмоктуючі, дезінтоксикаційні, ноотропи та ін. Виписують із стаціонару  при задовільному загальному стані хворого, повному зникненні клінічних проявів хвороби та санації спинномозкової рідини. Важливим є повноцінне білкове харчування хворих на туберкульозний менінгіт, введення з їжею великої кількості вітамінів, незамінних амінокислот, прийом препаратів кальцію, перебування на свіжому повітрі.

Сифілітичний менінгіт. Сифілітичний специфічний серозний менінгіт належить до ранніх форм ураження нервової системи. Бліда трепонема проникає через гематоенцефалічний бар’єр, викликає запальні зміни в оболонках та судинах головного та спинного мозку. Гострий  сифілітичний менінгіт спостерігається у 1-2 % хворих з вторинною стадією сифілісу, виникає в перші дні після зараження, але частіше через декілька років (3-5). Стерта форма перетікає без виражених клінічних симптомів і клінічно верифікується на підставі змін спинномозкової рідини: підвищення лікворного тиску, збільшення кількості білку та плеоцитоз з переважанням лімфоцитів (до 100 клітин в 1 мм³), позитивні глобулінові реакції, часто позитивна реакція Вассермана та  лівий “люетичний” тип кривої Ланге.

У тих випадках, коли клінічні симптоми захворювання розвиваються гостро, спостерігається підвищення температури тіла до 38⁰ С та легкий менінгеальний синдром: головний біль, блювання, запаморочення, шум у вухах, больові відчуття в кінцівках, ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга, порушення функції черепних нервів (птоз, диплопія). Типові загальні симптоми: подразливість, слабість, млявість, безсоння,  галюцинації та марення. Ранній специфічний менінгіт у вторинній стадії сифілісу відрізняється повільним початком та поступовим розвитком клінічної картини. Характерні позитивні РВ та РІБТ.

Значно частіше зустрічається хронічний сифілітичний менінгіт третинного періоду сифілісу, так званий гумозний базальний менінгіт. Гумозні вогнища та сифілітичні ендартеріїти локалізуються у різних відділах головного та спинного мозку і спричиняють клінічну картину ураження нервової системи. Основним та постійним симптомом базального менінгіту є приступоподібний нічний головний біль. Нерідко він поєднується з блюванням та ураженням черепних нервів з відповідними симптомами (анізокорія,  млява реакція зіниць на світло, птоз з однієї або з обох сторін, косоокість, офтальмоплегія та ін.). Спостерігається симптом Аргайла-Робертсона: відсутність реакції зіниць на світло при збереженні її на конвергенцію та акомодацію. Менінгеальні симптоми виражені нечітко. Якщо гума локалізується близько до зорових нервів, спостерігається їх неврит з наступною атрофією, зниження гостроти зору до повної сліпоти. Можуть бути судомні напади, зниження інтелекту, порушення рухів та мови.

Лікування хворих на сифілітичний менінгіт носить специфічний характер. Необхідна госпіталізація хворих у неврологічний стаціонар. Лікування здійснюється за типовими схемами спільно з венерологом. Комплекс терапії включає застосування великих доз  пеніциліну (у випадку алергічної реакції – тетрацикліну, доксицикліну, цефтриаксону), ретарпену, пробенециду, а також засобів неспецифічної терапії: вітаміни, препарати фосфору, заліза, тонізуючі, та інших лікарських середників, що застосовуються при менінгітах. Тривалість медикаментозної терапії визначається санацією ліквору, результатами серологічних тестів. Перебіг захворювання сприятливий при умові адекватної специфічної терапії.

 Профілактика. Попередження поширення венеричних захворювань, зокрема сифілісу. Своєчасна діагностика та достатня специфічна терапія пеніциліном, адекватна синдромологічна терапія з урахуванням форми захворювання та серологічний контроль.

4. Дані спеціальних додаткових обстежень:

·                    дослідження ліквору. Найкращий метод клінічної та етіологічної діагностики менінгітів, диференціації менінгітів та інших захворювань, які перетікають з менінгеальним синдромом. Поперековий прокол необхідний для визначення вираженості порушень ліквородинаміки (гіпертензивного синдрому). Повторні проколи з виведенням ліквору мають терапевтичне значення (при серозних менінгітах), дають можливість контролювати перебіг захворювання, прогноз. Склад ліквору залежить від типу менінгіту та його етіології (див. Дані об’ктивного обстеження)

·                    дослідження вмісту глюкози в лікворі. Гіпоглікорахія типова для туберкульозного, бруцельозного, грибкових, а також гнійних менінгітів, особливо менінгококового.

·                    Бактеріологічне та серологічне дослідження ліквору виявляє збудника гнійного менінгіту. Має значення визначення його чутливості до антибіотиків. Однак важливість цих обстежень обмежена у зв’язку з тривалістю, від’ємним результатом у випадку раннього застосування антибіотиків

·                     Імунологічні методи (флуоресціюючих антитіл та зустрічного імунофорезу) дозволяють визначити етіологію менінгіту протягом 2-3 годин та виявити бактеріально-вірусні міксти.

·                    ЕЕГ у хворих з пароксизмальними станами з метою виявлення епілептичної активності

·                    КТ та МРТ. Значення цих методів у гострому періоді менінгіту обмежене. Вони вагомі для діагностики менінгоенцефалітів та їх наслідків, диференціації менінгіту та субарахноїдального крововиливу, виявлення менінгіту у хворих, що перенесли черепно-мозкову травму, менінгіту при абсцесі мозку

·                    Соматичне обстеження необхідно для уточнення етіології вторинного менінгіту та виявлення патології внутрішніх органів, яка розвивається на фоні менінгіту

·                    Офтальмологічне дослідження

·                    ЛОР-дослідження.

ІІІ. Диференційна діагностика:

1.     З різними типами менінгітів та захворюваннями, які перетікають з менінгеальним синдромом.

2.     Із захворюваннями, які перетікають з подібними клінічними симптомами: субарахноїдальний крововилив, геморагічний інсульт; інфекції, які супроводжуються менінгізмом; абсцес мозку, який є ускладненням або причиною менінгіту; тромбоз пазух твердої мозкової оболонки; пухлини мозку (поза мозкові); карциноматоз оболонок головного та спинного мозку, саркоїдоз оболонок; гіпертензивний синдром при травмах головного мозку.

3.     Із синдромом менінгізму, який викликаний соматичним захворюванням (грип, сальмонельоз, дизентерія, ниркова та печінкова недостатність, гіпертонічний криз).

IV. Тактика лікування.

1.                 Обов’язкова і по можливості рання госпіталізація у неврологічний чи інфекційний стаціонар (при потребі в палату інтенсивної терапії чи реанімаційний відділ).

2.                   Загально соматичне обстеження і поперековий прокол для етіологічної діагностики менінгіту та його вторинного характеру.

3.                   Своєчасний початок (не більше 1-2 діб) інтенсивної етіотропної терапії.

4.                   Лікування гнійних менінгітів:

–                     ранній початок терапії антибіотиками з урахуванням природи збудника та віку хворого; при інфекційно-токсичному шокові, крім того, – преднізолон (30-60 мг)

–                     масивні дози бензилпеніциліну (по 300 тис/кг ваги, в середньому 24-32 млн од/добу в 6-8 прийомів) або ампіцилін (12-15 г на добу) внутрішньовенно, до 7-10 днів та більше, в залежності від стану хворого та ступеня санації ліквору. В разі неефективності застосовують комбінації напівсинтетичних пеніцилінів (амоксицилін, амоксіклав, ампіцилін по 300-400 мг/кг ваги), цефалоспоринів ІІІ покоління (цефтріаксон, цефатоксим, латамокцеф, клафоран, цефтазидін по 1 г 3-4 рази на добу), аміноглікозидів (гентаміцин, амікацин по 0,5 г 3-чі на добу), фторхінолонів (ціпрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин по 200 мг двічі на добу), тієнаміцинів (тієнам, мефоксин по 1-2 г на добу). Для менінгітів хламідійної етіології – антибіотики групи тетрациклінів: доксициклін, еритроміцин, азитроміцин, офлоксацин.

–                     Сульфаніламідні засоби (сульфомонометоксин, сульфодіметоксин по 2 г двічі на добу)

–                     Симптоматична та патогенетична терапія з врахуванням характеру та важкості клінічних проявів, контроль життєво важливих функцій, при потребі ШВЛ, корекція водно-електролітного балансу, некомпенсованої внутрішньомозкової гіпертензії, гіповолемії, артеріальної гіпертензії, судомного синдрому (дезінтоксикаційні, дегідратуюча, десенсибілізуюча, гормональна терапія та ноотропні засоби)

–                     При вкрай важких формах бактеріальних менінгоенцефалітів ззастосовують антименінгококкову плазму, гемосорбцію, аутоінфузію опроміненої ультрафіолетом крові та лікворотрансфузію.

–                     У відновному періоді – коригуючи терапія (ноотропи, судинні, проти судомні та інші засоби) відповідно до клінічних особливостей.

5.                   При серозних менінгітах:

–                     Боротьба з гіпертензивним синдромом (сечогінні, осмотичні діуретини, глюкокортикоїди, гіпертонічні розчини глюкози)

–                     Противірусні засоби (герпевір, ацикловір, зовіракс) на 5-10 днів

–                     Синтетичні інтерферони

–                     Антигістамінні

–                     Дезінтоксикаційні розчини. Комплекс терапії призначається, ліжковий режим дотримується до нормалізації температури тіла.

Реабілітація.

Доцільно виділити три основних періоди реабілітації хворих, які перенесли менінгіт:

1.                 Початкова нестійка компенсація порушених функцій ЦНС (до 6 місяців від початку захворювання): регресує чи повністю зникає органічна симптоматика, зменшується вираженість церебрастенії та купується соматогенна астенія. Хворі потребують активної відновної терапії з урахуванням характеру та вираженості астенічного синдрому, особливостей неврологічної симптоматики.

2.                 Завершення компенсації порушених функцій (від 6 до 12 місяців). Домінує неврологічна симптоматика, яка поступово регресує. Однак можуть з’являтись симптоми, які вказують на розвиток церебрального арахноїдиту з лікворної гіпертензією. Ці хворі потребують спеціальної терапії.

3.                 Стабілізація функцій нервової системи (через рік). Можливі: повне виздоровлення; стійка компенсація на фоні легко вираженої резидуальної органічної симптоматики; відносна компенсація при помірно і значно виражених неврологічному дефіциті та психічному дефекті.

Індивідуальна програма реабілітації складається з урахуванням віку інваліда, характер та вираженість порушення функцій.

1.                 Медична реабілітація: а) достатня етіотропна терапія менінгіту в гострому періоді; б) адекватна відновна терапія з дотриманням етапності реабілітаційних заходів; в) дотримання контрольних строків спостереження хворих при диспансеризації; г) санаторно-курортне лікування.

2.                 Професійна реабілітація: а) досягнення можливого рівня загальної освіти особами, які перенесли менінгіт в дитинстві; б) профорієнтація, набуття спеціальності або навчання інвалідів ІІІ групи в навчальних закладах загального типу і спеціалізованих для інвалідів.

3.                 Соціальна реабілітація: а) навчання інваліда до самообслуговування; б) психологічна реабілітація та інші заходи соціальної допомоги з урахуванням віку та особливостей порушення функцій нервової системи.

 

Арахноїдити.

           Арахноїдит (серозний лептоменінгіт) – хронічний дифузний аутоімунний проліферативний злуковий процес з переважним ураженням павутинної та м’якої оболонок мозку. Арахноїдит зустрічається при багатьох органічних захворюваннях центральної нервової системи: травми головного мозку, запалення придаткових пазух носа, запальні захворювання вуха, а також загальні інфекції (грип, ревматизм, пневмонія). Розрізняють два патогенетичних варіанти церебрального арахноїдиту:

1.                   істиний (актуальний) арахноїдит: активний злуковий процес аутоімунної природи, що перетікає з утворенням антитіл до оболонок мозку, продуктивними змінами у вигляді гіперплазії арахноендотелію, загибелі грануляцій та ліквороносних каналів у субарахноїдальному просторі. Характерне дифузне ураження оболонок з втягненням в процес молекулярного шару кори, іноді епендими шлуночків, хореоїдальних сплетень. Перебіг хронічний проградієнтний та інтермітуючий.

2.                   резидуальний стан після нейроінфекції або черепно-мозкової травми з облітерацією, фіброзом оболонок (як правило, локальним), з утворенням зрощень та кіст на місці некрозу. Має місце повний або частковий регрес симптомів гострого періоду, за виключенням судомних нападів.

І. Класифікація церебральних арахноїдитів (за Маджидовим, 1978 рік)

За етіологією:	а)  грипозні б)  тонзилогенні в)  отогенні г)  синусогенні д)  ревматичні е)  бруцельозні є)  токсико-інфекційні ж)  травматичні
За перебігом:	а)  гострі б)  підгострі в) хронічні
За характером оболонкового процесу:	а)  злукові б)  кістозні в)  змішані
За характером запалення:	а)  гостро запальні б)  фіброзні в)  гіперпластичні
За локалізацією:	а)  задня черепна ямка  –                                                                     бокова цистерна моста –                                                                     велика цистерна –                                                                     краніоспінальний                 б)  базальна поверхня –                                                                     оптико-хіазмальний –                                                                     педункулярна ділянка –                                                                     поперечна ділянка –                                                                     прицеребелярний                 в)  конвекситальні –                                                                     цистерни сільвієвої борозни з переважним ураженням лобних, скроневих або тім’яних часток

 

ІІ. Діагностика.

1. Скарги: на стійкий розпираючий, тиснучий, тупий головний біль, найбільш інтенсивний у ранкові часи, на зміну погоди, який часто супроводжується нудотою та блюванням; періодичні запаморочення, зниження пам’яті; підвищену дратівливість, розлади сну, швидку втомлюваність.

2. Анамнез: а) хронічні вогнищеві гнійні інфекції черепної локалізації (запалення придаткових пазух носа, тонзиліт, отит, мастоїдит); перенесена гостра нейроінфекція (важкий грип, вірусний паротит, вірусний менінгіт, менінгоенцефаліт); закрита черепно-мозкова травма, особливо повторна; ревматизм, інфекційно-алергічна реакція, крововилив. б) поступовий розвиток; в) наростаюче погіршення стану з періодичними покращаннями.

3. Дані об’єктивного обстеження: Клінічна картина церебральних арахноїдитів формується з 2 груп симптомів.

·                    Загальномозкові прояви, пов’язані із підвищенням внутрішньочерепного тиску та порушенням ліквородинаміки.

а)  головний біль – стійкий, розпираючий, тиснучий, тупий, найбільш інтенсивний в ранкові часи, часто супроводжується нудотою та блюванням. Носить локальний або дифузний характер. Натужування, напруження чи незручний рух з твердою опорою на п’ятки призводять до посилення локального головного болю (“симптом стрибка”). Дифузні головні болі посилюються при фізичному навантаженні або напруженні, під час кашлю, чихання, при здавлюванні шиї вузьким коміром, при тривалих нахилах голови чи тулуба.

б) ліквородинамічні кризи – посилення неврологічної загально мозкової симптоматики

в)  запаморочення несистемного характеру

г) шум у вухах, зниження слуху

д) вегетативна дисфункція

е) зниження пам’яті

є) невротизація, підвищена подразливість

           ж) виражена загальна слабкість,  втомлюваність

           з) порушення сну

           и) метеолабільність.

·                    Вогнищева симптоматика, яка залежить від локалізації процесу

а) конвекситальний арахноїдит – джексонівські епілептичні напади, обмороки. Ці арахноїдити частіше характеризуються переважанням явищ подразнення над явищами випадіння функції. Виявляється вогнищева мікросимптоматика: асиметрії сухожилкових, периостальних та шкірних рефлексів, нерізко виражених парезів кінцівок.

б) арахноїдит основи мозку – ураження черепних нервів (І, ІІІ – VI пари), ендокринні гіпофізарні порушення, неврити та атрофії зорових нервів з випадінням полів зору, пірамідна недостатність, психічні розлади (втомлюваність, зниження пам’яті, уваги, розумової працездатності).

в) арахноїдит задньої черепної ямки – важкий псевдотуморозний перебіг, виражені розлади ліквородинаміки, ураження каудальної групи черепних нервів, мозочкові симптоматика, вегетативні розлади, вимушене положення голови.

4. Дані спеціального обстеження:

·                    Особливості клінічної картини та перебігу захворювання

·                    Краніограма – пальцеві втиснення, остеопороз спинки турецького сідла

·                    Поперековий прокол: тиск ліквору підвищений, кількість клітин  (до десятків в 1 мкл) та білку (до 0,6 г/л) збільшується у випадку активності процесу, у інших хворих –нормальна.

·                    Дослідження очного дна – застійні диски зорових нервів у гострому періоді, часткова субатрофія та залишкові явища застою у резидуальному періоді

·                    КТ та МРТ головного мозку – об’єктивізують злуковий та атрофічний процес, наявність гідроцефалії та її характер (арезорбтивна, оклюзійна), кістозних порожнин

·                    ЕЕГ – вогнища ірітації при конвекситальний арахноїдитах, епілептична активність

·                    Імунологічні дослідження – виявлення вмісту серотоніну та інших нейромедіаторів в крові та лікворі

·                    Отоларингологічне обстеження – для визначення етіології процесу

·                    Експериментально-психологічне дослідження – оцінка стану психічних функцій, ступінь астенізації хворого.

ІІІ. Диференціальна діагностика: об’ємний процес головного мозку, ретробульбарний неврит при розсіяному склерозі, спадкова атрофія зорових нервів Вебера, пухлина хіазмально-селярної ділянки, нейросаркоїдоз, невроз

IV. Ускладнення захворювання: гіпертензивні кризи, утворення лікворної кісти, судомні напади, прогресування неврологічного дефіциту, нейроендокринні розлади, зниження зору до повної сліпоти

V. Тактика лікування:

1. лікування повинно проводитись у стаціонарі після діагностики з використанням додаткових методів і спрямоване на усунення причини захворювання.

2. визначається етіологією (наявність гнійних вогнищ), переважною локалізацією та активністю злукового процесу

3. обов’язкова повторюваність курсів та тривалість медикаментозної терапії:

– глюкокортикоїди (преднізолон, дексаметазон) в дозі 60 мг на добу протягом 2 тижнів;

– розсмоктуюча  терапія (пірогенал, румалон, лідаза)

– дегідратуючі засоби (фуросемід, діакарб, гліцерин, глюкокортикоїди)

– антигістамінні, антиалергічні (фенкарол, тавегіл, димедрол)

– стимулюючі метаболічні процеси в мозку (ноотропи, церебролізин)

– корекція супутніх психічних розладів (транквілізатори, седативні засоби, антидепресанти)

– протиепілептичні засоби

– хірургічне лікування (у випадку безуспішності консервативного лікування і наростання явищ внутрішньочерепної гіпертензії)

  

Енцефаліти

Енцефаліт – це запальне захворювання головного мозку, викликане інфекційним (вірусним, бактеріальним та ін.), інфекційно-алергічним, алергічним та токсичним  ураженням нервової системи і розвитком імунопатологічних реакцій. Факторами, які сприяють розвиткові хвороби, є недостатність імунної відповіді та персистенція інфекційного агенту в організмі. За даними літератури, енцефаліти складають 60-80 % запальних захворювань головного мозку.

І. Класифікація. Єдиної класифікації енцефалітів на даний час не існує. Виходячи із сучасних даних, виділяють:

1.                 Первинні А.  Вірусні	а. Сезонні	– кліщовий – комариний
	б. Без чіткої сезонності	– ентеровірусні – герпетичний – грипозний – викликаний ВІЛ
	в. Викликані невідомим вірусом	– епідемічний Економо
Б. Мікробні	– при нейролюесі – при ревматизмі
2.                 Вторинні	Післяінфекційні	–                     при корі –                     при краснусі –                     при вітряній віспі –                     при скарлатині –                     при поліомієліті
	Післявакцинальні	–                     після АКДС –                     після антирабічних          щеплень –                     після протиполімієлітичних щеплень –                     після протидифтерійних щеплень
По поширеності патологічного процесу	лейкоенцефаліти	вражається переважно біла речовина мозку
	поліоенцефаліти	вражається сіра речовина мозку (епідемічний енцефаліт Економо)
	паненцефаліти	дифузне ураження нервових клітин, провідних шляхів головного та спинного мозку

Первинні енцефаліти.

Серед первинних вірусних енцефалітів найбільше клінічне значення мають герпетичний та кліщовий весняно-літній. Рідше зустрічається комариний (японський). Серед вторинних пара інфекційних енцефаломієлітів найбільш відомі екзантемні ( при кіру, краснусі, вітряній віспі), грипозні. Вакцинальні енцефаломієліти виникають як ускладнення під час вакцинації (антирабічної, проти  кашлюку, противіспенної та інших).

ІІ. Діагностика:

1.                                 Анамнез:

– епідеміологічний (при первинних вірусних енцефалітах, грипозному, екзантемних);

– щеплення з приводу сказу, проти кашлюку, протикорева вакцинація;

– особливості розвитку та перебігу в залежності від клінічної форми енцефаліту та віку хворого;

– вплив внутрішніх та зовнішніх факторів, які викликають імунодепресію, зокрема ВІЛ-інфекція ( при герметичному енцефаліті).

2.                                 Дані неврологічного обстеження.

Спільні синдроми енцефалітів:

1.                 загальноінфекційний

2.                 загальномозковий

3.                 вогнищевий

 

Особливості клінічної картини деяких енцефалітів:

Кліщовий, весняно-літній епідемічний енцефаліт (енцефаломієліт) – Кліщовий енцефаліт зумовлює специфічний арбовірус з нейротропним впливом. Вірус чутливий до високої температури (під час кип’ятіння гине протягом 2 — 3 хв), але у разі заморожування не втрачає життєздатності.

Існує два способи проникнення вірусу в організм людини. Основний — через укус іксодового кліща. Тому енцефаліт відносять до трансмісивних інфекцій, якими уражуються через переносника. Інший шлях — аліментарний — у разі вживання в їжу сирого молока зараженої кози чи корови або попадання на слизову оболонку ротової порожнини з брудних рук (якщо роздавити кліща). За обох способів зараження вірус потрапляє до центральної нервової системи гематогенним шляхом і через 2 — 3 доби може бути виявлений у тканині мозку. Інкубаційний період триває 8 – 20 днів, у разі аліментарного зараження 4 – 7 днів.

Кліщовий енцефаліт є природно-вогнищевим зоонозом і зустрічається на Далекому Сході, в Сибіру, на Уралі, у країнах Східної Європи, Закарпатті, Поволжі, Білорусі, країнах Прибалтики. Постійним резервуаром вірусу в природі є дрібні тварини, що живуть у тайзі (лісові миші, їжаки, зайці тощо), птахи. Із домашніх тварин найбільш чутливі до захворювання кози. Кусаючи тварин чи птахів, які є резервуаром вірусу кліщового енцефаліту, кліщі усмоктують разом із кров’ю вірус, який потрапляє у слинні залози комахи. Такий кліщ стає переносником вірусу, причому може передавати його навіть своєму потомству. Вірус зберігається в організмі кліща у зимовий період. В ендемічних щодо кліщового енцефаліту осередках у місцевих жителів виявляються високі титри специфічних для кліщового енцефаліту антитіл. Захворювання носить сезонний характер. Хворіють на кліщовий енцефаліт в останній весняний та перші літні місяці, що пов’язано з періодом активності кліщів.

І. Клінічна класифікація кліщового енцефаліту.

Форми: 

1.                                  стерта (лихоманкова);

2.                                  менінгеальну (синдром серозного менінгіту);

3.                                  менінгоенцефалітична  (церебральна);

4.                                  поліомієлітична;

5.                                  поліоенцефаломієлітична;

6.                                  полірадикулоневритична;

7.                                  інфекційні міксти (поєднання кліщового енцефаліту з геморагічною лихоманкою, гострими кишковими захворюваннями та ін.)

ІІ. Діагностика:

1.                 Скарги: на нездужання, болі у м’язах (у продромальному періоді). Різке  підвищення температури тіла, сильний головний біль,  повторне блювання,  знобіння протягом 4-10 днів, загальну слабкість, болі у м’язах спини, шиї.

2.                 Анамнез: а) знаходження у ендемічному регіоні, робота у лісі або епізодичне відвідування лісу у весняний період, можливість аліментарного зараження у невакцинованих осіб; б) імунодефіцит ний стан; в) ендемічний спалах подібних захворювань; г) вказівка на укус кліща;

–                                      гострий початок – підйомом температури тіла до 39-40 ⁰ С, головного болю, нудоти, блювання. У більш важких випадках – оглушення, делірій. Іноді спостерігаються продромальні явища у вигляді підвищеної втомлюваності, болю у м’язах.

3.                 Клініка

Захворювання починається раптово із загальноінфек-ційних (підвищення температури до 39 — 40 °С, міалгії, лихоманка) та загальномозкових (головний біль, блювання, порушення свідомості) симптомів.

Залежно від переважного ураження передніх рогів шийного стовщення спинного мозку, довгастого мозку, оболон чи кори великих півкуль розвиваються класична поліомієлітна або менін-геальна чи менінгоенцефалітична форми кліщового енцефаліту.

Поліомієлітична форма характеризується розвитком периферичних паралічів у м’язах шиї, плечового пояса та проксимальних відділів верхніх кінцівок.  Характерним є симптом звисаючої голови внаслідок слабкості шийних м’язів. Може спостерігатися бульбарний синдром із дизартрією, дисфагією, атрофією м’язів язика.

Період реконвалесценції настає в кінці другого тижня. Відновлення рухових функцій може бути повним, а можуть зберігатися слабкість і атрофія у м’язах шиї, плечового пояса, а також симптом звисаючої голови.

Менінгеальна форма супроводжується розвитком менінгеального синдрому (ригідності потиличних м’язів, симптомами Керніга, Брудзінського) та загальномозкових симптомів. У разі розвитку менінгоенцефалітичної форми до вказаних симптомів приєднуються вогнищеві синдроми: парези центрального типу, гіперкінези. У резидуальній стадії може розвинутися кожевніківська епілепсія. Для неї характерні постійні міоклонічні посіпування в окремих групах м’язів залежно від локалізації вогнища, на тлі яких періодично можуть розвиватися генералізовані судомні напади.

4.                 Дані спеціального  обстеження:

·                                    Дослідження ліквору. Обов’язковий метод діагностики менінгеальної та інших форм кліщового енцефаліту. Лікворний тиск підвищений, особливо при менінгоенцефалітній формі. Найбільше виражений лімфоцитарний плеоцитоз при менінгіті (до 100-300 х10⁶/л та більше). Для вогнищевих форм характерне помірне підвищення вмісту білка та глюкози.

·                                    Імунологічні дослідження. Серологічні реакції зв’язування комплементу, нейтралізації, пригнічення гемаглютинації в крові та лікворі позитивні лише з 8-9-го тижня захворювання, тому їх діагностичне значення в гострому періоді захворювання обмежене. Достовірність їх зростає при повторному дослідженні (через 3 місяці), коли виявлення чотирикратного приросту антитіл може свідчити про прогресуючий перебіг кліщового енцефаліту. Найбільш оперативним є метод флуоресціюючих антитіл, який дає можливість визначити етіологію енцефаліту протягом декількох годин та діагностувати можливість інфекційних мікстів.

·                                    ЕЕГ – уточнення локалізації ураження для виявлення епілептичної активності, уточнення локалізації епілептичного вогнища з метою оперативного втручання у хронічній стадії кліщового енцефаліту.

·                                    КТ та МРТ. Виявлення в перші дні захворювання вогнищ ураження головного мозку, їх локалізацію, набряку стовбура мозку, оцінка важкості захворювання.

·                                    ЕНМГ є важливою при полірадикулоневритичній та поліомієлітичній формах кліщового енцефаліту для уточнення локалізації ураження, визначення динаміки патологічного процесу.

·                                    Експериментально-психологічне обстеження хворих з ймовірним когнітивним дефектом при менінгоенцефалітичній формі кліщового енцефаліту.

ІІІ. Диференційна діагностика у гострому періоді:

1.                 З енцефалітами та енцефаломієлітами іншої етіології, в першу чергу вірусними (японським, ентеровірусним, герпетичним). Крім особливостей клінічної картини та результатів імунологічного дослідження важливу роль відіграють епідеміологічні дані, сезонність захворювання.

2.                 З гострими серозними менінгітами (при менінгеальній формі), особливо у дитячому віці.

3.                 З кліщовим бореліозом. Іноді вирішальним фактором є ефективність антибіотикотерапії.

4.                 З пост вірусним та вірусним енцефалітом при грипі.

5.                 З гострим поліомієлітом (у дітей). Крім епідеміологічних даних враховують клінічні особливості, типова локалізація паралічів, результати вірусологічних досліджень.

6.                 З синдромом хронічної втоми. У хворих із стертою формою кліщового енцефаліту тривалий (іноді протягом кількох місяців) астенічний синдром може нагадувати характерні риси цього синдрому: втомлюваність, яка не зникає після сну та відпочинку, призводить до значного зменшення рухової активності, міальгії, легка лихоманка, лімфаденопатія. Тривалість захворювання від декількох тижнів до декількох місяців.

IV. Ускладнення захворювання: рухові розлади, судомний синдром, когнітивний дефект, Кожевніковська епілепсія,

V. Тактика лікування.

1. Обов’язкова госпіталізація у неврологічний або інфекційний стаціонар, дотримання  суворого ліжкового режиму протягом періоду лихоманки та ще 7 днів після нормалізації температури тіла.

2. необхідна диференційована терапія з урахуванням клінічної форми та стадії захворювання.

3. В гострому періоді:

– повторні поперекові проколи (діагностична та лікувальна мета) з врахуванням проти показів,

– в перші 3 дні серотерапія людським протиенцефалітним донорським імуноглобуліном у кількості 3-6 мл 2-3 рази на день, сироваткою реконвалесцентів (осіб, які перенесли кліщовий енцефаліт), специфічним гіперімунним гамма-глобуліном, плацентарним гамма-глобуліном;

– преднізолон 1 мг на 1 кг ваги хворого в залежності від важкості стану;

– рибонуклеаза в/м кожні 4 години протягом 4-5 днів ( на курс 200-1000 мг препарату);

– протинабрякові засоби (фуросемід, лазикс), реополіглюкін, гемодез (особливо при менінгоенцефалітній та менінгеальній формах), антигістамінні препарати, знеболюючі;

– масивні дози вітамінів групи В, вітамін С;

– при важких формах з дихальною недостатністю та бульварними розладами – інтенсивна терапія, при потребі ШВЛ.

4. У відновному періоді: анаболічні гормони, біогенні стимулятори, ноотропи, церебролізин та ін. За показами – антихолінестеразні, транквілізатори, масаж, лікування положенням. При епілептичному синдромі – лікування протисудомними засобами.

5. Терапія хронічних форм: використовують культуральну ін активовану вакцину проти кліщового енцефаліту у поєднанні з преднізолоном. Симптоматична терапія, оксигенобаротерапія, проти судомні засоби.

6. Профілактика кліщового енцефаліту полягає у систематичному винищуванні кліщів та імунізації тих груп людей, яким за родом їх трудової діяльності  загрожує небезпека зараження.  Вакцинацію проводять у січні-березні перед виїздом на польові роботи, на роботи у лісові місцевості, триразово, згідно інструкції. Ревакцинацію проводять через рік, одноразово. У ендемічних зонах ефективними можуть бути постійні взаємоогляди після перебування у лісовій місцевості.

Реабілітація.

1.                 медичну реабілітацію хворих з вогнищевим кліщовим енцефалітом у пізньому відновному  та резидуальному періодах краще проводити у реабілітаційному відділенні стаціонару, або у реабілітаційному центрі, потім у реабілітаційному відділі поліклініки. Вона проводиться з врахуванням основного синдрому, який обмежує життєдіяльність хворого, та характеру порушень. Лікувальна фізкультура проводиться при умові невеликого навантаження, обмежується використання фізіотерапії.

2.                 професійна реабілітація повинна передбачати як профорієнтацію, набуття нової професії інвалідами ІІІ групи, так і підбір доступної професії для тих, хто перехворів енцефалітом у дитинстві в залежності від характеру неврологічного дефекту, стану психічних функцій. Інвалідам ІІ групи можна рекомендувати роботу у спеціально створених умовах, на дому, наприклад, консультативна робота, легка ручна праця.

3.                 заходи соціальної реабілітації плануються з врахуванням потреб інвалідів з руховими розладами для навчання до само обслуги, постачання засобів пересування (крісло-коляска), ортопедичними виробами. Здійснюється психологічна допомога сім’ї хворого та інші заходи соціального захисту.

Епідемічний енцефаліт Економо відноситься до групи первинних енцефалітів. Окремі спорадичні випадки зустрічаються в даний час. Часом цю хворобу називають летаргічним енцефалітом.

Епідеміологічні дані дозволяють припустити, що збудником є вірус. У перебігу захворювання розрізняють дві стадії – гостру та хронічну. В гострій стадії запальні зміни локалізуються  в сірій речовині переважно у стінках ІІІ шлуночка,  ретикулярній формації, гіпоталамічній зоні та  ділянці ядер окорухових нервів. Ураження цих структур викликає патологічну сонливість, окорухові порушення та лихоманку, відомі як тріада Економо.

В хронічній стадії морфологічні зміни мають дистрофічний характер та локалізуються найчастіше у блідому шарі, смугастому тілі, ядрах гіпоталамуса та мозкового стовбура, чорній субстанції.

І. Клінічна класифікація:

Стадії епідемічного енцефаліту:

А. Гостра:

1. гарячковий стан

2. окорухові розлади

3. порушення сну

Б. Хронічна:

1. синдром паркінсонізму

2. гіперкінетичний синдром

3. нейроендокринні розлади.

Клінічні форми гострої стадії епідемічного енцефаліту:

1.                 класична

2.                 абортивна

3.                 окулоцефалічна

4.                 вестибулярна

5.                 гіперкінетичнаї

6.                 грипоїдна

Рідкі форми:

1.                 епідемічна гикавка

2.                 периферична

3.                 псевдо неврастенічна

ІІ. Діагностика.

1. скарги: на підвищення температури до 38⁰ С, головний біль, іноді головокружіння, почуття загальної слабкості та розбитості, катаральні явища, розлади сну, частіше гіперсонливість,  двоїння.

2. Дані об’єктивного обстеження: гіперсонливість аж до сопору в гострій стадії та порушення функції окорухових нервів (диплопія, паралічі м’язів ока, двобічний птоз, спастичний міоз, зміна форми зіниць, параліч конвергенції та акомодації, параліч вертикального погляду). Хворі можуть спати цілодобово. Якщо їх розбудити, то вони однак засипають у будь-якому положенні (навіть під час їжі). Далі можливі і інші варіанти розладів сну – порушення формули сну, безсоння (хворий не може спати ні вдень, ні вночі),  інверсія сну (підвищена сонливість вдень, безсоння вночі).  Часто виникають вестибулярні та вегетативні порушення: головокружіння, ністагм (вестибулярна форма), збільшення слиновиділення, підвищена пітливість та сальність, зміни кольору шкіри, перепади артеріального тиску та пульсу. Можуть спостерігатись  гіперкінези,  порушення свідомості, марення, галюцинації, депресія.

•                     класична (1)

•                     абортивна

•                     окулоцефалгічна

•                     вестибулярна (2)

•                     гіперкінетична (3)

•                     грипоїдна, стерта (4)

В даний час епідемічний енцефаліт перетікає значно легше, і, як правило, через 2-3 тижні ознаки гострої стадії зникають. Однак захворювання може закінчитись не лише виздоровленням, а й переходом у хронічну стадію, симптоми якої можуть проявитись одразу ж після гострої стадії, або через декілька місяців і навіть років після перенесеного захворювання.

Хронічна стадія епідемічного енцефаліту частіше проявляється синдромом паркінсонізму: сповільнення рухів, загальна скутість,  тремор рук та нижньої щелепи. Надалі ці ознаки наростають. На тлі вираженої скутості та можуть спостерігатись гіперкінези, судомні заведення очних яблук доверху, міоклонії, атетоз,  явища дистонії та інші. Звертають на себе увагу порушення психіки: подразливість, сварливість, схильність до злого гумору, жорстокість, втрата інтересу до оточуючого, до долі  рідних та близьких, стійка депресія, навіть спроби самогубства. Хворі стають настирливими, звертаються по декілька разів з одним і тим самим проханням, вразливими, афективно нестійкими.

Сучасні форми епідемічного енцефаліту протікають у вигляді абортивних та атипових форм захворювання ( вестибулярна, окулоцефалічна, грипоподібна).

4. Дані спеціального обстеження:

·                                    КТ та МРТ. Виявлення в перші дні захворювання вогнищ ураження головного мозку, їх локалізацію, набряку стовбура мозку.

·                                    Експериментально-психологічне обстеження хворих з ймовірним когнітивним дефектом.

ІІІ. Диференціальна діагностика хронічної стадії епідемічного енцефаліту проводиться з:

1.                 з хворобою Паркінсона

2.                 судинним паркінсонізмом

3.                 післятравматичним паркінсонізмом

4.                 нейролептичним паркінсонізмом

5.                 токсичним паркінсонізмом

ІV. Лікування енцефаліту Економо в гострій стадії:

Етіотропне: 1. інтерферон 1 амп 1 раз на день 7 днів; 2. реаферон по 1 млн.ОД в/м; 3. віролекс по 250 мг 3-4 рази в день; 4. ацикловір (зовіракс) по 200 мг 3 рази на день; 5. віразолон по 2 кап 3-4 рази на день; 6. стимулятори продукції інтерферону (продігіозан по 1 мл 0,005 % в/м 1 раз на 3 дні; пірогенал; проперміл; аскорбінова кислота; вітаміни групи В).

Патогенетична терапія: 1. дезінтоксикаційні; 2. дегідратуюча; 3. десенсибілізуюча; 4.гормональна; 5. ноотропні засоби.

Лікування енцефаліту Економо в хронічній стадії: 1. синтетичні холінолітики (циклодол (0,01, 0,005); ромпаркін; паркопан (0,001, 0,002)); 2. стимулятори виділення дофаміну з пресинаптичних закінчень (мідантан (0,1 тричі на день); амантадин); 3. інгібітори МАО (юмекс; селегелін по 5 мг 1-2 рази на добу); 4. агоністи дофамінових рецепторів (бромкріптін (парлодел); акінетон; нора кін); 5. препарати, які зменшують зворотне захоплення дофаміну із синаптичної щілини та полегшують його утворення (трициклічні антидепресанти (амітріптіллін, іміпрамін, меліпрамін)); 6. замісна терапія: а. попередники дофаміну (L – дофа;  сінемет; мадопар; наком); 7. для зменшення тремтіння: а. бета-адреноблокатори (анаприлін); 8.  Антидепресанти (амітріптілін); 9.  для зменшення м’язового тонусу (мідокалм; елетин; сірдалуд; баклофен; конфельфін; скутаміл С; теплий душ); 10. ноотропи; 11. фізметоди.

 

Інші гострі енцефаліти.

Герпетичний енцефаліт. У більшості випадків викликається вірусом простого герпесу, який містить ДНК та широко поширений у популяції (антитіла до нього виявляються у 70-90 % дорослих людей), здатний тривало персистувати в організмі людини. На даний час вважається найбільш частою формою гострого енцефаліту, складає 10-30 % усіх випадків спорадичного вірусного енцефаліту. Сезонної переваги немає. Вік хворих різний, однак частіше хворіють особи після 40 років.

Клінічна картина: Скарги: на головний біль, лихоманку, нудоту, блювання, нездужання, судомні напади, порушення пам’яті.

Анамнез: характерний гострий початок з головного болю, лихоманки, раннього розвитку (через 3-5 днів) загально мозкової симптоматики з розладами свідомості, судомами. Можливий інсультоподібний початок з генералізованими судомними нападами, комою, або ж сповільненим порушенням пам’яті, емоційними (афективними) станами, афазією, геміпарезами та нападами скроневої епілепсії.

Неврологічне обстеження: вогнищева симптоматика типова для ураження глибоких відділів скронево-тім’яної та нижньої частини лобної часток. Зустрічаються тривалі психічні порушення (гострий психоорганічним, Корсаківський синдроми). Захворювання швидко прогресує, при відсутності терапії летальний наслідок у 50-70 % хворих. Відомі випадки підгострого, хронічного перебігу та рецидивуючого герпетичного енцефаліту, оптикоенцефаліту, енцефаломієліту, який проявляється чіткими неврологічними та інтелектуально-мнестичними порушеннями до деменції. Діагноз важкий, достовірний лише після ретельного вірусологічного дослідження.

Іноді зустрічаються менінгоенцефаліти, викликані вірусом оперізуючого лишаю. Як правило, вони розвиваються на фоні шкірних висипань, гангліоневриту або через 3-5 днів після їх появи. Перебігають дуже важко, однак регресують через 1-2 тижні, санація ліквору відбувається через 1-3 місяці.

Дані спеціального обстеження:

–                                           дослідження ліквору: тиск ліквору підвищений, лімфоцитарний або лімфоцитарно-нейтрофільний плеоцитоз (частіше до 50-100 клітин в 1 мкл). При геморагічному характері процесу у лікворі виявляють еритроцити та ксантохромія. Вміст білку підвищений до 0,8 г/л.

–                                           Імунологічні дослідження

–                                           КТ та МРТ. Методи дають можливість уже в перші дні захворювання виявити вогнища ураження головного мозку.

Грипозний енцефаліт. Грипозний енцефаліт — це токсико-інфекційне ураження нервової системи, яке звичайно розвивається на висоті захворювання на грип. Ця форма енцефаліту спостерігається під час епідемій і спалахів грипу, рідше — під час спорадичних захворювань.

Патоморфологія. У головному мозку виявляється набряк, дисциркуляція, дрібні діапедезні крововиливи, периваскулярні інфільтрати.

Грипозна енцефалопатія діагностується у разі відсутності вогнищевих симптомів, але за наявності астенічного, цефалгічного та загальномозкових, гіпертензійного синдромів. Виникнення енцефалопатії пов’язане з дисциркуляторно-дистрофічними змінами в головному мозку.

Клініка. Основний клінічний симптом — значний головний біль, що різко зростає навіть під час незначних рухів головою, очима, зміні положення тіла. У такому разі часто виникає нудота, часте блювання, запаморочення. Крім названих симптомів менінгеальний синдром виявляється різкою болючістю під час пальпації очних яблук, а також у місцях виходу трійчастого і потиличного нервів.

На відміну від серозних менінгітів грипозної етіології, коли на передній план у менінгеальному синдромі виходять симптоми Керніга і Брудзінського, а ригідність м’язів потилиці звичайно помірна, у разі геморагічного менінгоенцефаліту водночас з цим спостерігається значна ригідність м’язів потилиці і спини, що зумовлює відповідне вимушене положення хворих на боці з різко відкинутою назад головою і поперековим гіперлордозом.

Крім загальномозкових явищ майже у всіх хворих спосте­рігається дифузна одно- або двобічна вогнищева церебральна симптоматика. У такому разі найчастіше виникають порушення мови у вигляді сенсорної або моторної афазії, а також черепно-мозкові симптоми. Останні звичайно проявляються окорухо-вими розладами і парезами мімічних м’язів, зумовленими втяг-ненням у патологічний процес як центрального, так і пери­феричного нейрона лицевого нерва. Часто спостерігаються анізокорія і порушення конвергенції, значно рідше — птоз і парез зовнішніх прямих м’язів очей за наявності диплопії і косоокості, пов’язаних із залученням у процес ядер III і VI пар черепних нервів.

У деяких випадках спостерігається ураження язикоглоткового, блукаючого та під’язикового нервів, що клінічно виявляється девіацією язика, порушенням акту ковтання, мови, секреції слини, обмеженням екскурсії м’якого піднебіння, гіпо- та афонією. Інколи визначається непостійний симптом Марінеску — Радовича, досить часто — симптоми хоботка.

Пірамідна недостатність, як правило, характеризується пожвавленням сухожилкових і періостальних рефлексів, одно- або двобічними патологічними феноменами, частіше Бабінського, затуханням черевних рефлексів. Ці форми захворювання звичайно не супроводжуються значними паретичними явищами. Однак в окремих випадках пірамідна недостатність може бути різко вираженою, аж до розвитку спастичних гемі- і парапарезів кінцівок.

Важлива і постійна ознака цього захворювання — зміни очного дна. Частіше це судинні дистонії сітківки і явища застою, що іноді поєднуються з ознаками невриту зорового нерва. У пооди­ноких випадках на висоті захворювання знижується гострота зору. До часу клінічного видужання ці явища звичайно зникають, гострота зору значно відновлюється. Під час хвороби, особливо в період реконвалесценції, майже у всіх хворих спостерігається біль за ходом нервових стовбурів. Під час об’єктивного дослідження спостерігається порушення тонусу м’язів тулуба і кінцівок, особливо нижніх.

Під час спинномозкової пункції, яку треба проводити надзвичайно обережно, у перші дні захворювання у всіх хворих спинномозкова рідина кров’яниста, кольору м’ясних помиїв, витікає під високим тиском, містить значну кількість незмінених і вилужених еритроцитів. Під час наступних досліджень спинномозкова рідина поступово стає ксантохромною, еритроцити в ній лише змінені, вилужені. До моменту клінічного видужання вона стає абсолютно прозорою.

З метою терапії і профілактики виникнення названих уражень нервової системи у гострий період грипу, незалежно від важкості перебігу хвороби, усім хворим призначають постільний режим та інтелектуальне розвантаження на весь період гарячки і ще на 1 — З дні після зниження температури.

У разі легкого перебігу хвороби призначають постільний режим, антиалергійні препарати, засоби, що зменшують проникність судин (препарати кальцію), антигістамінні препарати, вітаміни, реко­мендують вживати багато рідини та відволікальні засоби, що звичайно забезпечує видужання.

Якщо перебіг хвороби середньої важкості, крім вищеперерахованих засобів, за показаннями, призначають анальгетики (анальгін, парацетамол тощо), засоби, що знижують температуру тіла, якщо є значний кашель, — парові інгаляції, пектусин, в окремих випадках — апікодин або кодтерпін.

Хворим із важким перебігом грипу та інших гострих респіраторних захворювань водночас із дотриманням постільного режиму з метою профілактики токсико-інфекційного шоку і регулювання гомеостазу показане раннє проведення активної етіотропної терапії у поєднанні із заходами, спрямованими на дезінтоксикацію і нормалізацію стану нервової і серцево-судинної систем.

Як антивірусні препарати можна рекомендувати гомологічний гамма-глобулін, плазму. У разі важкої форми захворювання гамма-глобулін уводять внутрішньом’язово по 3 — 5 доз одноразово щоденно до поліпшення загального стану, в разі гіпертоксичної форми — у тих же дозах через 6 год.

Ураховуючи значну в таких випадках інтоксикацію і її провідне значення у патогенезі важких ускладнень, показана дезінтокси-каційна терапія. Найефективнішим є крапельне внутрішньовенне уведення низькомолекулярних плазмозамінних дезінтоксикацій-них засобів .

Ревматичний енцефаліт. Виділяють такі основні форми ревматичних уражень головного мозку: гострий ревматичний менінго-енцефаліт, хронічний ревматичний менінгоенцефаліт, ревматичну енцефалопатію, ревматичний васкуліт, малу хорею.

Клінічна картина гострих форм ревматичного менінгоенцефаліту, незважаючи на загальну важкість розладів, що виникають (часто – важкий менінгеальний синдром, явища геміпарезу, іноді – повної геміплегії, розладів свідомості), нерідко характеризується нестійкістю, «летючістю» неврологічних симптомів, порів­няно швидким функціональним відновленням під впливом протиревматичної терапії.

Найчастіше зустрічається енцефаліт з переважним утягненням у процес підкіркових вузлів. Ця форма його має назву «мала хорея». Хворіють на неї переважно діти шкільного віку; дівчатка хворіють частіше і перебіг у них важчий, ніж у хлопчиків. Симптоми малої хореї – головний біль, втома, підвищена дратівливість – з’являються звичайно незадовго після ангіни або тонзиліту. Потім розвивається основний симптом хвороби – хореїформний гіперкінез. Насильницькі рухи в одних випадках поширюються на обличчя, тулуб, кінцівки, в інших – обмежені (верхня форма, геміхорея). Щоб краще виявити гіперкінез, хворого просять витягнути вперед руки, показати язик. Хворий на хорею не може утримати висунутий язик більше ніж 15 с (проба Херсонського). Під час викликання колінного рефлексу гомілка ніби завмирає на кілька секунд у положенні розгинання (проба Гордона). М’язовий тонус знижений. Переконливим підтвердженням ревматичної природи хореїформного синдрому є такожнаявність кардиту (біль у ділянці серця, приглушеність тонів, порушення провідності), поліартриту (ураження великих суглобів, «летучість», симетричність), кільцевої еритеми (рожеве висипання на тулубі, руках, шиї), ревматичних вузликів (вони знаходяться на ділянці суглобів, їх розмір – кілька міліметрів).

Лікування гострої форми ревматичного ураження нервової системи полягає у проведенні специфічної терапії ревматизму. У період ремісії використовують відновну терапію нервової системи, включаючи рефлексотерапію і лазеропунктуру.

 

Вторинні параінфекційні та поствакцинальні енцефаліти.

Енцефаліти при екзантемних інфекціях. Зустрічаються у дітей, хоча описані і у дорослих; поствакцинальні, за виключенням тих, які пов’язані з антирабічними щепленнями, – також лише у дитячому віці.

Для всієї групи подібних енцефалітів характерна спільність неврологічної симптоматики, яка складає картину гострого дисемінованого енцефаломієліту. Патогенетично характер процесу – аутоімунний. Парінфекційний енцефаліт (енцефаломієліт) найчастіше зустрічається при кіру, рідше при вітряній віспі та краснусі.

Неврологічна симптоматика поліморфна, що пояснюється поширеним ураженням головного та спинного мозку. Найбільш типовим є гострий початок через 1-10 днів після появи висипань на шкірі. Кома, епілептичні напади на початку захворювання характерні для енцефаліту при краснусі. При кіру та вітряній віспі клінічна картина може обмежитись менінгеальним синдромом, мозочковою атаксією. В лікворі – помірний лімфоцитарний плеоцитоз (10-250 клітин в 1 мкл), незначне збільшення вмісту білку до 0,6 г/л. Наслідки: епілептичні напади, центральні парези, гіперкінези, зорові розлади, затримка розумового розвитку.

Алергічний енцефаліт або післявакцинальний енцефаліт та енцефаломієліт розвивається після противіспенної вакцинації, щеплень АКДС, антирабічних щеплень у первинно вакцинованих дітей старше 2-х років та дорослих. В основі розвитку даної патології лежать процеси алергічного характеру, які виникають як відповідь на введення при щеплені вірусу.

Клінічні симптоми захворювання розвиваються на 9-12 день після щеплення. Захворюванню можуть передувати катаральні явища, втрата апетиту, млявість та дратівливість. Початок гострий, з підвищення температури тіла до 39-40⁰ С. Виникає сильний головний біль, знобіння, блювання, порушення свідомості,  марення, галюцинації, генералізовані судоми, виражені менінгеальні симптоми. З’являються вогнищеві мозкові та спинальні ознаки – парези, паралічі, гіперкінези, порушення координації рухів.  Після антирабічних щеплень спостерігається також  ураження периферичної нервової системи з наростанням симптомів по типу паралічу Ландрі: виникає слабкість у ногах, далі поширюється догори, захоплюючи все нові та нові групи м’язів. Особливу небезпеку для життя в даному випадку  мають бульбарні порушення, поява яких потребує реанімаційних заходів. В більшості випадків після гострого періоду спостерігається зворотній розвиток клінічних проявів, але ступінь відновлення може бути різним: від повного видужання до стійких залишкових явищ у вигляді парезів чи паралічів.

У спинномозковій рідині, яка витікає під високим тиском, виявляють помірний лімфоцитарний плеоцитоз,  нормальний або дещо підвищений вміст білка, вміст цукру в межах норми. Кров, як правило, не змінюється.

1.                                 Дані додаткових методів обстеження при гострих енцефалітах:

·                    Поперековий прокол та загальний аналіз ліквору обов’язкові. Необхідні для уточнення вираженості менінгеального синдрому, діагностики геморагічного енцефаліту герпетичної етіології, оцінки динаміки патологічного процесу. Найбільший плеоцитоз до кінця 1-го тижня з’являється при всіх формах енцефаліту. Вміст білку як правило помірно підвищений. Терміни нормалізації ліквору часто відстають від покращення клінічної картини захворювання (до 2-3 місяців).

·                    Серологічні та вірусологічні дослідження. Пряме виділення та верифікація вірусу простого Гермеса у хворих з герпетичним енцефалітом у тканині мозку можливі лише при біопсії. Однак у зв’язку з високою травматичністю цей метод не використовують. Найбільш інформативним є підвищення титру противірусних антитіл у повторних пробах ліквору та сироватки крові. Недоліком є можливість оцінки результатів лише на 10-12 день захворювання, хоча чутливість метода при аналізі ліквору складає 70-90 %. Особливо цінними є серологічні дослідження в дитячому віці. У випадку японського енцефаліту можливе виділення вірусу із крові та ліквору. Наявність антитіл у лікворі використовується для діагностики енцефаліту при краснусі та вітряній віспі.

·                    КТ та МРТ – надійні методи діагностики енцефалітів. Найбільш чітка картина герпетичного енцефаліту. На ранній стадії (до розвитку чітких неврологічних симптомів) на КТ та особливо на МРТ виявляють запальні зміни, набряк, дрібні крововиливи, частіше у скроневій та лобній частках. На 5-10 день захворювання у вказаних ділянках формуються вогнища. На КТ це зони пониженої щільності спочатку з нечіткими контурами, потім з чіткими межами. У резидуальному періоді виявляється кіста, атрофія кори, гідроцефалія.

·                    ЕЕГ дає можливість визначити локалізацію патологічного вогнища;

·                    Експериментально-психологічне дослідження.

ІІІ. Диференціальна діагностика.

1.                                  Параінфекційні та поствакцинальні енцефаліти – з гострими енцефалітами та енцефаломієлітами іншої етіології. Враховують епідеміологічні дані, особливості клінічної картини, результати імунологічних та вірусологічних досліджень, розвиток захворювання на фоні екзантем них інфекцій, після вакцинації.

2.                                  Енцефаліти при екзантем них інфекціях – з іншими вірусними менінгоенцефалітами, які частіше спостерігаються у дітей, – ентеровірусними, при епідемічному паротиті, викликані вірусом лімфоцитарного хоріоменінгіт.

3.                                  Герпетичний енцефаліт з синдромом Рейе – з гострою токсичною енцефалопатію, яка розвивається на фоні нейроінфекції (вітряна віспа, грип, поліомієліт). Крім вираженої загально мозкової симптоматики (епілептичні напади, внутрішньочерепна гіпертензія, кома) спостерігається жирова дегенерація печінки та інших внутрішніх органів при нормальному лікворі.

4.                                  Грипозний енцефаліт (варіант геморагічного лейкоенцефаліту) і герпетичний (геморагічний характер процесу) з церебральним паренхіматозним інсультом, рідше з субарахноїдальним крововиливом.

5.                                  З церебральною пухлиною, зокрема стовбурової локалізації у випадку псевдотуморозного перебігу герпетичного енцефаліту.

IV.Ускладнення енцефалітів: гідроцефалія, епілепсія, інтелектуально-мнестичні порушення, затримка психічного розвитку у дітей, деменція, глухота, амавроз, геміпарези, гіперкінези.

V. Тактика лікування енцефалітів:

1.                             Обов’язкова рання госпіталізація у неврологічний стаціонар, інфекційну лікарню або спеціалізований відділ. Суворий ліжковий режим в гострому періоді.

2.                             Диференційована терапія в залежності від етіології, патогенезу та клінічних особливостей енцефаліту.

3.                             За показами лікування у палаті інтенсивної терапії.

4.                             Етапність та послідовність лікування хворих у різних періодах захворювання (гострий, відновний, резидуальний).

5.                             При герпетичному енцефаліті:

·                                    Ацикловір (віролекс, заві ракс). Обов’язковий ранній початок лікування (до розвитку коматозного стану) внутрішньовенне крапельне введення по 10 мг/кг кожні 8 годин протягом 10 днів. Рекомендують призначати препарат при будь-якій підозрі на герпетичний енцефаліт;

·                                    Патогенетична та симптоматична терапія з врахуванням клінічного синдрому: набряк мозку – глюкокортикоїди (дексаметазон), осмотичні діуретини (маннітол); розлади дихання з гіпоксією – ШВЛ; протисудомні засоби та ін.

6.                             Лікування грипозного енцефаліту проводять з урахуванням характеру провідного клінічного синдрому: дезінтоксикаційна терапія (глюкоза, гемодез, унітіол), протинабрякові засоби, кортикостероїди, протигрипозні, антигістамінні засоби,  антибіотики та сульфаніламіди для запобігання ускладнень, вітаміни, судинозміцнюючі та судиноактивні засоби, гепатопротектори (есенціале), ноотропи,  ретельний догляд та повноцінне харчування.

7.                             Лікування малої хореї проводять таке саме, як і при інших проявах ревматизму: пеніцилінотерапія, амідопірин, кортикостероїди, похідні саліцилової кислоти, антигістамінні засоби, вітаміни, заспокійливі та протисудомні. Враховуючи поєднання хореї з ревматичним ендокардитом хворі навіть у відносно легкому стані повинні суворо дотримуватись ліжкового режиму.

8.                             Хворі на алергічний енцефаліт потребують інтенсивної терапії. Вводять великі дози глюкокортикоїдів – по 12-24 мг дексаметазону на добу у поєднанні з внутрішньовенним введенням імуноглобуліну G по 0.4мг/кг на добу. Застосовують також дезінтоксикаційну терапію, антигістамінні засоби, симптоматичні (жарознижуючі, дегідратуючі, протисудомні). Важкі хворі з вираженою алергічною реакцією потребують реанімаційних заходів. Для профілактики вакцинального енцефаліту необхідне своєчасне ( у віці до 6 місяців) щеплення проти віспи.

9.                             Параінфекційні енцефаліти. Специфічних засобів немає. Проводять кортикостероїдну, протизапальну, синдромальну терапію.

Реабілітація.

1.                 Медична реабілітація повинна починатись у стаціонарі (неврологічному, інфекційному), продовжуватись у реабілітаційному відділенні стаціонару, поліклініки, в домашніх умовах, в санаторії. „Реабілітаційний потенціал” залежить від етіології, важкості перенесеного енцефаліту та вираженості неврологічних та психічних порушень. Він гірший при важкому герпетичному, японському, іноді коревому енцефалітах, кращий у більшості випадків поствакцинальних, грипозного енцефалітів. У дітей з наслідками енцефаліту у вигляді рухових розладів поряд з консервативною терапією (медикаментозна, ЛФК, точковий масаж) використовують ортопедичне лікування (операції на опорно-руховому апараті).

2.                 Професійна реабілітація. Її можливості залежать від вираженості та характеру наслідків енцефаліту. Включає профорієнтацію, раціональне працевлаштування, при необхідності навчання хворих.

3.                 Соціальна реабілітація. Включає навчання інваліда до самообслуговування: пристосування житла до його потреб в залежності від особливостей рухових та інших порушень; забезпечення технічними засобами реабілітації (крісло-коляска, слуховий апарат, ортопедичні вироби); психологічну допомогу хворому та членам його сім’ї; інші заходи соціального захисту.

 

Розсіяний склероз

                                                                                                                                                    

Визначення РС – хронічне, прогресуюче захворювання ЦНС, що проявляється розсіяною неврологічною симптоматикою внаслідок демієлінізуючого процесу і яке має в типових випадках ремітуючий перебіг.

РС відноситься до групи демієлінізуючих захворювань, основним патологічним проявом яких є руйнування мієліну. Мієлін – це білково-ліпідна мембрана нервової клітини (в ЦНС – олігодендроциту, в периферичній нервовій системі – шванівської клітини), яка огортає аксон. Основна функція мієліну – це збільшення швидкості проведення нервового імпульсу та живлення аксона.

Епідеміологія.

Частота захворювання на розсіяний склероз неоднакова в різних регіонах земної кулі. Найчастіше це захворювання зустрічається в країнах помірного клімату та північних регіонах. Найвищий показник захворюваності на розсіяний склероз у Північній Ірландії (до 130 на 100 тис. населення), у Сполучених Штатах Америки (до 80 на 100 тис), у Прибалтиці, Білорусі (до 60 на 100 тис. населення), в Україні — 25 на 100 тис. населення. Майже не хворіють на розсіяний склероз у тропічних країнах — Китаї, Японії. Хворіють переважно люди віком від 16 до 40 років, рідше — діти та підлітки. У більшості хворих (70 %) захворювання почи­нається до ЗО років. Жінки хворіють в 1,5 — 2 рази частіше, ніж чоловіки. Це захворювання не належить до спадкових, але частота розсіяного склерозу в сім’ях серед родичів у 15 — 25 разів пере­вищує загальну частоту в популяції. Частіше воно зустрічається у багатодітних сім’ях. Етіологія

Більшість теорій виникнення розсіяного склерозу мають нині лише історичне значення (ендогенно-спадкова, травматична, інфекційно-алергічна, тромботичнатощо). Нині вважається, що розсіяний склероз є мультифакторним захворюванням, у виникненні якого мають значення поєднання трьох чинників: вірусної інфекції, генетичної схильності та географічного чинника.

Вірусна інфекція. На думку спеціалістів, захворювання належить до групи повільних інфекцій. У 1954 р. Б.Сігурдсоном було введено поняття повільних інфекцій з ураженням нервової системи, для яких є характерним тривалий латентний період (від місяців до років), прогресуючий перебіг з важкими розладами функцій, ураження одних і тих же органів або певних систем, видоспецифічність (ураження тільки одного виду тварин або людини). Усі ці риси притаманні розсіяному склерозу. Але лише у 60-ті роки стало зрозумілим, що причиною виникнення повільних інфекцій є явище персистенції вірусу. Припускають, що інфікування у разі розсіяного склерозу відбувається в дитячому або підлітковому віці. Ця теза певною мірою підтверджується виявленням підвищеного титру противірусних антитіл саме до вірусів дитячих інфекцій, зокрема кору, паротиту, червоної висипки (краснухи). Але, незважаючи на те що необхідність зовнішнього агента є загальновизнаною, власне вірус не був знайдений. Деякі автори вважають, що в етіології розсіяного склерозу може мати значення синергічна дія різних вірусів у осіб з генетично дефектною імунною системою.

Генетична схильність. Наявність генетичної схильності до розсіяного склерозу та її полігенності не викликає сумнівів. Під полігенністю розуміють участь кількох генетичних локусів у формуванні сприйнятливості до певного захворювання. Після встановлення безумовного значення імунної системи у патогенезі розсіяного склерозу головна увага була зосереджена на генах, пов’язаних з формуванням імунітету. Це гени головного комплексу гістосумісності (HLA), які є багатофункціональними і мають значення не тільки для трансплантологи, як вважалося раніше, але й визначають схильність до захворювань.

Географічний чинник. З характеристики епідеміології роз­сіяного склерозу зрозуміло, що ризик розвитку захворювання залежить від місця проживання. Частково це пов’язано з особливостями клімату, характером води та грунту, вмісту в них мікроелементів, зокрема цинку, кобальту, міді. Також очевидно, що це є і наслідком значної концентрації високоасоційованих з розсіяним склерозом HLA-генів у певних популяціях, які проживають у регіонах підвищеного ризику цього захворювання.

Патогенез. Вважається, що первинною мішенню ураження у разі розсіяного склерозу є олігодендроцит у генетично схильного хворого. Порушується метаболізм цієї гліальної клітини, синтез фосфоліпідів, змінюється антигенний склад мембрани оліго-дендроциту, що призводить до розпаду мієлінової оболони. Нові білкові сполуки, що утворюються, набувають властивостей автоантигенів, до яких виробляються нейроспецифічні автоантитіла. Виникають не тільки зміни мембранних структур клітин, але й звільнення протеолітичних ферментів, насамперед лейцинаміно-пептидази. Саме вона активізує протеоліз і віддзеркалює ступінь активності демієлінізуючого процесу.

Деструкція білків мієліну в разі демієлінізації сприяє дестабілізації всієї мембрани мієліну і стає причиною активізації процесів пероксидного окислення ліпідів та зміни концентрації їх метаболітів — дієнових кон’югатів та малонового діальдегіду. За умови значного руйнування мієлінової мембрани знижується вміст ненасичених жирних кислот — основного субстрату пероксидного окислення ліпідів. У свою чергу, ці кислоти є стабілізаторами мембран, у тому числі й мієліну; їх дефіцит призводить до посилення дезінтеграції мієлінової оболони.

Хронізація демієлінізуючого процесу супроводжується складними порушеннями імунної відповіді, у разі якої ознаки авто­імунного процесу поєднуються з рисами імунодефіцитного стану. Так, пригнічується клітинна реактивність, знижується кількість Т-супресорів; функціональна активність фагоцитів підвищується, але їх адгезивна здатність і резервні можливості під час стимуляції знижуються. Кількість В-лімфоцитів підвищується, збільшується вміст імунних комплексів та імуноглобулінів G та М, виявляються диспропорції концентрацій Ig різних класів. Під час загострення захворювання виявляється підвищена концентрація прозапальних цитокінів, зокрема інтерлейкіну-2, пухлинного некротичного фактора, гамма-інтерферону тощо.

Виникають зміни нейроспецифічної імунної відповіді: визна­чається високий рівень сенсибілізації лімфоцитів до нейроспеци-фічних білків, найбільший щодо основного білка мієліну, і підвищується продукція автоантитіл до нього.

Подальший розвиток процесу супроводжується каскадом імунопатологічних реакцій. Автоалергічні реакції, що виникають, призводять не тільки до руйнування мієліну, але й до розвитку судинно-запальних та проліферативних процесів у центральній нервовій системі, зміни проникності гематоенцефалічного бар’єра, формування бляшок.

Клініка

Клінічна картина РС характеризується надзвичайним поліморфізмом.

Дебют хвороби.

Починається хвороба частіше повільно, моносимптомно, хоча можливий гострий початок з появою симптомів множинного ураження.

1)                        Найчастіше початковими симптомами РС в будь-якому віці є відчуття парестезій у вигляді поколювання, затерпання в руці чи нозі, які протягом 3-4 днів поширюються, тривають 1-2 тижні, а потім поступово зникають.

2)                        Хвороба досить часто починається і з рухових порушень – слабкості в ногах (частіше у віці 25-40 років).

3)                        Іноді у молодих людей у віці до 20 років в дебюті РС розвивається ретробульбарний неврит, який характеризується швидким зниженням зору на одне чи обидва ока, болем за оком, що посилюється при рухах очей, порушення кольорового зору, появою центральних скотом. При офтальмоскопії виявляють ознаки папіліту (в 35 %). Фаза відновлення зору починається через декілька тіжнів і закінчується через 3-6 місяців. Двобічний ретробульбарний неврит зустрічається в 30 % випадків РС, причому частіше у чоловіків.

Поле зору при лівобічному ретробульбарному невриті (центральна абсолютна скотома)

4)                        Дещо рідше в дебюті РС відмічається ураження окорухових нервів, що проявляється косоокістю та диплопією.

5)                        На початку захворювання можлива поява розладів функції тазових органів (затримка сечопуску, імперативні поклики).

6)                        Зустрічаються випадки гострого вестибулярного синдрому в дебюті РС.

7)                        Нерідко хвороба починається із мозочкових розладів – атаксії, дискоординації.

 

Типові клінічні прояви РС можна розподілити на декілька основних груп:

1.                         Рухові розлади у вигляді пірамідного синдрому із слабкістю та спастичністю в 89-97 %.

2.                         Атаксія – мозочкова, сеситивна, вестибулярна 62-74 %.

3.                         Чутливі порушення: а) болі пароксизмальні по типу невралгії, хронічні дизестезії; б) сенситивна атаксія 72-74 %.

4.                         Стовбурові симптоми – вестибулярні, дизартрія, ураження ЧМН (УІІ, У) 47-58 %.

5.                         Зорові та окорухові розлади (ретробульбарний неврит, міжядерна офтальмоплегія) 42-52 %.

6.                         Вегетативні розлади (тазові та сексуальні порушення) 46-60 %.

7.                         Неспецифічні симптоми – когнітивні, порушення пам`яті, уваги, мислення. 62 %.

8.                         Пароксизмальні симптоми (симптом Лерміта, епінапади).

 

1.                           Рухові розлади. Пов`язані з ураженням пірамідного шляху. В залежності від локалізації вогнища можуть спостерігатися геміпарези, н/парапарези і рідше монопарези. Руки страждають рідше і втягуються в процес на більш пізніх стадіях хвороби. Зниження сили супроводжується появою патологічних рефлексів, гіперрефлексією сухожилкових та періостальних рефлексів і зниженням шкірних черевних рефлексів. Останній с-м є тонким і раннім проявом зацікавленості пірамідних шляхів, хоча не є специфічним. Центральні паралічі супроводжуються змінами тонусу м`язів – спастикою, гіпотонією чи дистонією. Виражена гіпотонія може бути проявом ураження мозочка або задніх канатиків спинного мозку.

2.                           Атаксія. Вона посідає досить помітне місце в клінічній картині РС і найбільш часто є проявом ураження мозочка. Це динамічна і статична атаксія, дизметрія, гіперметрія, інтенційний тремор, мимопопадання, асинергія, мегалографія. Інколи виявити симптоми порушення координації досить непросто через одночасне зниження м`язової сили та наявності інших видів атаксії. У випадку порушення глибокого м`язово-суглобового чуття чи ураження пірамідних шляхів атаксію можна розцінити як сенситивну, а мозочковою її можна признати лише тоді, коли виявляють чітко інтенційне тремтіння та асинергію.

3.                           Чутливі порушення.

Типовими для РС є зміни глибокого і поверхневого чуття. На ранніх стадіях з`являються суб`єктивні чутливі розлади (парестезії) та нечіткі розлади больового чуття. Пізніше виявляють порушення чутливості за провідниковим типом. У більш, ніж 50 % хворих при тривалості хвороби більше 5 років можуть відмічатися порушення глибокого м`язево-суглобового чуття, що веде до сенситивних парезів і атаксії. Випадіння вібраційної чутливості, які виникають досить рано дозволяють (разом з симптомом Лерміта) діагностувати ураження задніх стовпів спинного мозку.

4.                           Стовбурові симптоми (ураження УІІІ, У та УІІ пар ЧМН). Сюди відносять вестибулярний синдром з головокружінням, горизонтальним ністагмом та вестибулярною атаксією. Ураження трійчастого нерва найчастіше проявляється трігемінальними болями.

5.                           Окрему групу складають зорові та окорухові розлади. Серед різноманітних порушень зору при РС найчастіше є зниження гостроти зору через розвиток ретробульбарного невриту. Можливі повторні атаки ретробульбарного невриту. На очному дні виявляється поблідніння скроневих половин дисків зорових нервів, пізніше субатрофія ДЗН, деколорація скроневої половини диску без клініки невриту (що є субклінічним проявом ураження зорового нерва).

Окорухові порушення зустрічаються при РС часто (у 70-75 % випадків). Вони проявляються дисметрією погляду, порушенням фіксації погляду, синдромами ядерної і міжядерної офтальмоплегії, порушенням слідкуючих рухів очей у вигляді відставання чи випереджання від об`єкту, що рухається. Ці симптоми часто слабо виражені і при рутинному клінічному обстеженні залишаються непоміченими.

6.                           Вегетативні (тазові розлади). Вважається, що порушення функції тазових органів рано чи пізно виникають у 75 % хворих на РС. Нейрогенний сечовий міхур може проявлятися:

А) у вигляді синдрому гіперрефлексії детрузора, тобто у порушенні здатності сечового міхура накопичувати сечу. Це проявляється імперативними покликами на сечопуск, збільшення частоти сечопуску, нетримання сечі, затримка сечі).

Б) у вигляді синдрому неповного випорожнення сечового міхура через диссинергію скорочень детрузора і сфінктера.

Доведено, що тазові розлади тісно пов`язані з ступенем пірамідного парезу. При ураженні церебральних структур тазові порушення менше виражені, ніж при патології спинного мозку.

7.                        Неспецифічні симптоми (загальна слабкість, когнітивні порушення пам`яті, уваги, мислення).

 На можливість нейропсихологічних порушень при РС вказував у своїх лекціях Шарко. Серед нейропсихологічних порушень слід перш за все виділити зниження (50-80 %) інтелекту, порушення поведінки, сповільненість інтелектуальних та емоційних функцій, зниження пам`яті, депресія, відчуття неспокою. Депресію пов`язують з демієлінізацією в обидвох скроневих долях.

Одним з характерних симптомів є ейфорія, яка часто поєднується із зниженням інтелекту. Для РС характерний синдром “постійної втомлюваності” (60-80 %), який проявляється необхідністю частого відпочинку, сонливістю, затрудненням при виконанні повторних дій, що є серйозною проблемою для багатьох хворих, так як вони не можуть виконувати звичну для них роботу навіть в період ремісії.

8.                        Пароксизмальні симптоми. Це особлива категорія клінічних проявів РС. Наприклад, короткочасні чутливі і рухові феномени, що тривають не більше декількох секунд і повторюються до 200-300 разів за день. Вони часто провокуються гіпервентиляцією, активними рухами в руках і ногах, тривогою. До цих феноменів відносять:

А) тонічні спазми м`язів, які є досить болючими, короткочасними і повторююься 30 і більше разів за день.

Б) типовими пароксизмальнми симптомами є приступи дизартрії і атаксії, які є ще більш частими, до 300 разів за день.

В) симптом Лерміта – короткочасне відчуття проходження електричного струму вздовж хребта, часто з іррадіацією в руки і  ноги, що провокуються нахилами голови допереду.

Г) пароксизмальні трігемінальні болі.

Д) атипові болі в кінцівках.

Е) пароксизмальна сверблячка.

Є) пароксизмальний хореоатетоз.

Ж) пароксизмальний ністагм.

З)  пароксизмальний лицевий геміспазм.

І) епінапади (фокальні та генералізовані), що пов`язані з демієлінізацією премоторної зони кори.

Болі при РС відчувають близько 30-65 % хворих. Це можуть бути як пароксизмальні, так і хронічні болі (останні зустрічаються частіше). Болі обумовлені пошкодженням чутливих шляхів в результаті демієлінізації. Больовий синдром добре лікується фінлепсином, а хронічні болі непогано знімає амітриптилін.

Окремо слід згадати симптом Утхоффа: короткочасне поглиблення функціонального дефекту під дією гарачої ванни або гарачої їжі, коли поглиблюється парез, погіршується зір, більш вираженими стають координаторні розлади.

Атипові прояви (ураження периферичної н. С., гостра поперечна мієлопатія, аферентний парез руки).

 

Клінічні форми

Розрізняють наступні форми:

І Церебральна: коркова (епінапади, психічні розлади), очна (зорова), стовбурова, мозочкова

ІІ Спінальна: шийна, грудна, люмбосакральна, псевдотабетична

ІІІ Церебрально-спінальна

Перебіг

І Гострий

ІІ Підгострий

ІІІ Хронічний: ремітуючий, ремітуюче-прогресуючий, прогресуюче-ремітуючий, прогресуючий (злоякісний).

Найтиповіший є ремітуючий перебіг, коли періоди загострення та ремісій змінюють один одного. Цей перебіг може змінюватися на ремітуюче-прогресуючий.

Періоди хвороби (коли вказується стан процесу).

І Період загострення.

ІІ Період ремісії (повної, часткової). Перші ремісії триваліші, ніж наступні.

ІІІ Стаціонарний період.

Ступені важкості РС:

I      —-  найлегша,  за наявності якої немає скарг, але вже
виявляється органічна неврологічна симптоматика;

II   — є скарги, визначається неврологічна симптоматика, але
хворий повністю себе обслуговує, збережена працездатність;

III      — більш виражена неврологічна симптоматика, хворому
важко пересуватися, він може це робити лише за допомогою ціпка або сторонніх на відстань 200 — 300 м, обслуговує себе в межах помешкання;

IV      — значно виражена симптоматика, хворий пересувається
тільки в межах помешкання;

V     — хворий зовсім не може пересуватися, потребує сторонньої
допомоги.

 

Діагностика

В даний час користуються 2 основними критеріями при постановці діагнозу РС.

1)                        Чисто клінічні дані.

2)                        Параклінічні дані.

3)                        Всі діагностичні шкали використовують наступні градації: достовірний РС, вірогідний РС, можливий РС.

За шкалою Позера (1983) для достовірного РС необхідна наявність не менше 2 вогнищ та 2 загострень або 2 загострення одного клінічного вогнища і одного параклінічно виявленого вогнища.

І. Для діагностики РС використовують:

1) імунологічні дослідження ліквору і крові. Характерним для РС є підвищення імуноглобулінів класу G, M, A. В крові. У 95 % хворих на РС в лікворі виявляють олігоклональні антитіла Ig G, хоча їх виявлення в лікворі не є специфічним для РС, вони можуть виявлятися і при інших запальних захворюваннях ЦНС).

Додатковим діагностичним показником є індекс Ig G, який свідчить про порушення проникливості ГЕБ. Він обчислюється за формулою:

Ig G ліквору/ Ig G крові.                       У хворих на РС цей індекс>0,7

Альбуміни в лікворі/альбуміни крові

2)                        При дослідженні ліквору визначається незначне підвищення рівня білку і помірний плеоцитоз (10-15 клітин).

3) В перифер. крові в стадії загострення відмічається лімфоцитоз, еозинофілія, в період ремісія – лейкопенія, лімфопенія.

1)                        Спостерігається підвищення агрегації тромбоцитів, збільшення фібриногену.

2)                        В сироватці крові підвищується рівень імуноглобулінів, як в стадії загострення, так і в стадії ремісії. В стадії загострення і при прогресуванні процесу знижується кількість Т-лімфоцитів.

 

ІІ.  Найбільш інформативним для діагностики РС є МРТ. Цей метод з високим ступенем точності дозволяє візуалізувати вогнища демієлінізації в ЦНС, які можуть клінічно не проявлятися, причому в будь-які терміни хвороби. Патологічні зміни виявляються в 95 % хворих, в яких протягом наступних двох років розвинеться достовірний РС.

Для діагностики з допомогою МРТ застосовують критерії Фазекас та Paty. Згідно критеріям Фазекас для РС типова наявність не менше 3 вогнищ, 2 з який повинні бути розташовані перивентрикулярно, 1 – субтенторіально (в стовбурі чи в мозочку) з діаметром не менше 6 мм. Чутливість цих критеріїв – 88 %.

Згідно критеріям Paty для РС типова наявність 4 вогнищ на МРТ-грамі, 1 з них повинне бути розміщеним перивентрикулярно. Чутливість цих критеріїв  – 94 %,

МРТ дозволяє не тільки діагностувати РС, але й вивчати динаміку його протікання і що досить важливо – об`єктивізувати ефективність лікування.

ІІІ Метод ВП (викликаних потенціалів). Це метод реєстрації біоелектричної активності мозку у відповідь на стимуляцію (слухову, зорову, соматосенсорну). Метод виявляє сповільнення проведення імпульсів по певних системах в ЦНС. Треба зазначити, що зміни характеристик кривих ВП не є специфічними тестами для РС.

Таким чином, “золотим стандартом” діагностики РС в даний час є:

1.                        дані анамнезу.

2.                        клінічна оцінка хвороби.

3.                        результати МРТ.

4.                        дослідження ліквору і крові

 

Диференційний діагноз РС

найбільше затруднення викликає диференційна діагностика пов`язана з переоцінкою даних додаткових методів (МРТ). Багатовогнищеві зміни, що виявляє МРТ можуть мати місце і при судинних, запальних і інших захворюваннях (васкуліти, системні аутоімунні, ГРЕМ, СНІДЯ, тощо).

Лікування РС – одна з найбільш актуальних проблем сучасної неврології. Етіотропних засобів лікування немає. Весь комплекс медикаментозних засобів можна поділити на 2 групи:

1.                        Патогенетична терапія.

2.                        Симптоматична терапія.

Патогенетичне лікування.

До засобів імунотерапії при РС на сучасному етапі відносяться

1.                        Глюкокортикоїди і АКТГ.

2.                        Цитостатики та імуномодулятори, антиметаболіти та інші неспецифічні імуносупресанти.

3.                        Цитокіни і антицитокінові агенти (інтерферони).

4.                        Антигеноспецифічна імунотерапія (кополімери).

І. Глюкокортикоїди і АКТГ.

Глюкокортикоїди мають імуносупресорну дію і мають здатність зменшити тривалість загострення. Вони не впливають на перебіг РС і на резидуальну симптоматику.

До препаратів цієї групи відносять:

·                           преднізолон,

·                           метилпреднізолон,

·                           дексаметазон,

·                           сінактен.

Традиційно є наступна схема застосування преднізолону: призначають перорально 1-1,5 мг/кг ваги протягом 10-14 днів з поступовим зниженням дози протягом 2 місяців. Препарат приймається двічі на день зранку (наприклад о 8 та 11 год).

 В останні 2 роки признається найефективнішою терапія пульс-дозами кортикостероїдів, коли ефект досягається в/в введенням великих доз препаратів в гострій стадії хвороби.

Найбільшого розповсюдження набула пульс-терапія метилпреднізолоном (метіпредом), який має високу ефективність (завдяки метиловій групі краще проникає через клітинну мембрану і зв`язується з внутрішньоклітинними глякокортикоїдними рецепторами).

Метіпред призначається в дозі 500-1000 мг в день протягом 3-5 днів в/в на 500 мл фізрозчину з наступною терапією преднізолоном в дозі 0,5-1 мг/кг ваги протягом 3-7 днів з наступним поступовим зниженням дози протягом 2-3 тижнів.

 Можна також застосовувати метилпреднізолон в таблетках (медрол, метіпред, урбазон) в дозі 80 мг через добу протягом 5 днів з поступовим зниженням дози. Метилпреднізолон має добру протизапальну дію, відновлює проведення імпульсу по волокнах, що збереглися. Переваги пульс-терапії: більш швидкий ефект, більш висока ефективність, мінімум побічних дій.

Дексаметазон призначається в/в або в/м по схемі 8 мг на день – 7 днів, 4 мг – 4 дні, 2 мг – 3 дні. Призначається при нетяжкому загостренні, при ретробульбарному невриті.

Сінактен-депо (синтетичний АКТГ) містить в собі 24 з 39 амінокислот, що є в АКТГ. Вводиться по 1 мл в/м 3 дні підряд, потім по 1 мл через день ще 10-12 днів (тобто всього 12-15 ін`єкцій) або по 1 мл 7-10 днів. Призначається при незначних загостреннях при прогресуючому перебігу.

Особливість лікування кортикостероїдами:

·        Тривалі і часті курси небажані, так як погіршується перебіг хвороби.

·        Одночасно призначають антиульцерозні засоби Н2- блокатори: циметідін, гастроцепін).

·        АКТГ нормалізує проникливість ГЕБ, має імуносупресорну дію, гальмує активність клітинного і гуморального імунітету. Схема: по 40-100 ОД АКТГ в/м протягом 10-14 днів. Препарат активний у хворих з неважким загостренням.

·        При загостренні РС в останні роки застосовується плазмаферез. Дія його пов`язана з виведенням антитіл, продуктів розпаду мієліну, антигенів, прозапальних цитокінів, циркулюючих імунних комплексів.

 

ІІ. Цитостатики та імуномодулятори

Це препарати вибору, які застосовуються при відсутності ефекту від глюкокортикоїдів при хронічних прогресуючих формах. До них відносяться наступні препарати: азатіопрін, циклофосфамід (циклофосфан) (єдиний, що використовується зараз. Заслуговує на увагу циклоспорін А (сандімун): препарат має вибіркову імуносупресорну дію, мітоксантрон. Так як ці препарати мають багато побічних дій (підвищений ризик онкогенезу, мутації, агранулоцитоз, ульцерогенну дію), то вони є останніми засобами вибору при лікуванні РС.

До імуномодуляторів відносять Т-активін, тімалін, мієлопід, левамізол. Ці препарати також призначають при прогресуючих формах РС, коли є різко пригнічений клітинний імунітет.

Т-активін призначається по 100 мкг п/ш щодня ввечері 5 днів підряд, потім по 1-3 ін`єкції кожні 10 днів.

 Тімалін –  по 10 мг в/м 2 рази в день 5 днів, а потім кожних 10 днів по 2 ін`єкції.

ІІІ. Інтерферони застосовуються в основному для профілактики загострень, для селективної імунокорекції (це новий препарат патогенетичної терапії). Існує 3 види інтерферонів: a, b, g.

– a інтерферон немає ні лікувальної, ні токсичної дії.

– g інтерферон сприяє виникненню загострень, так як є основним прозапальним цитокіном, який активує імунну систему.

–         b інтерферон пригнічує синтез g інтерферону, підсилює активність Т-супресорів, має антипроліферативні і антивірусні, імуномодулюючі властивості. В останні роки широко застосовують препарати: бетаферон отриманий методом комбінації ДНК із штаму E. Coli (фірми Шерінг, Німеччина). 160 доз на курс 10-14 тис. доларів.

–         Ребіф – рекомбінантний людський інтерферон бета, отриманий методом рекомбінації ДНК з клітин ссавців виробництва Швейцарії (фірма “Serono”).

–         Інтерферон бета 1а (Avonex) зареєстрований поки що в США.

Бетаферон вводиться по 8 МО через день п/ш.

Ребіф вводить по 6 і по 12 млн. МО через день п/ш 3 рази на тиждень.

 Бетаферон добре переноситься. Побічні дії: м`язові та головні болі, підвищення температури тіла, шкірні алергічні реакції, грипоподібні реакції. Обмежує застосування препарату його дороговизна. Клінічна дія бетаферону проявляється тим, що він достовірно зменшує частоту загострень на 30-50 %. На МРТ виявлено достовірне зменшення активності патологічного процесу, зменшення кількості нових вогнищ. Найактивніший бетаферон на ранніх стадіях.

Індуктори вироблення інтерферонів (проперміл, аміксин, циклоферон, продигіозан) застосовуються для профілактики загострень.

ІУ Антигеноспецифічна імунотерапія

Кополімери – це аналоги основного білку мієліну. Препаратом цієї групи є копаксон фірми “Teva”, Ізраіль. Вартість лікування 7 тис. доларів. Копаксон є синтетичним полімером, що складається з 4 амінокислот (L-аланілу, L-лізину, L-тирозину, L-глютаміну). Застосовується в дозі 20 мг в день протягом 6-24 місяців п/ш. Механізм дії копаксону до кінця не вивчений. Він має вибіркову імуномодулюючу дію, не пригнічує системний імунітет. Згідно результатів досліджень частота загострень при лікуванні копаксоном знизилася приблизно на 32 %. В даний час (на 1998 рік) бетаферон та копаксон отримують 60 тис. хворих на РС у всьому світі.

У Імуноглобуліни 2мг/кг ваги

Крім вище згаданих основних патогенетичних груп засобів лікування РС на всіх етапах хвороби застосовують наступні препарати:

1)     вітаміни групи В

2)     десенсибілізуючі засоби

3)     амінокислоти (глятамінова, метіонін)

4)     ноотропи

5)     АТФ, кокарбоксилаза

6)     Біостимулятори

7)     Ентеро-, гемосорбцію

8)     Антиагреганти (трентал, курантіл)

9)     Антиоксиданти (вітамін Е, пармідин)

10)Ангіопротектори

11)Інгібітори протеолітичних ферментів (емоксипін)

12)Стимулятори регенерації (даларгін 1 мг 2 рази в день в/м 10 днів

Симптоматичне лікування РС

Тазові порушення:

–    прозерін, галантамін зменшують гіперрефлексію детрузора

–         a адреноблокатори (празозин) зменшують диссинергію дії сфінктера і детрузора)

Спастичність

Міорелаксанти (баклофен 5 мг 3 рази  – викликає слабкість в кінцівках; мідокалм 50 мг; скутаміл С; елатин 10 мг; мелектін по 20 мг; сірдалуд (агоніст a рецепторів) 1-2 мг 3 рази в день, потім по 4 мг 3 рази в день.

Дандролен  – зменшує м`язові спазми, так як викликає порушення вивільнення Са в нервово-м`язовому волокні.

Тремор. При постуральному треморі (як при есенціальному) застосовують b адреноблокатори (анаприлін, пропранолол) та барбітурати (фенобарбітал). При інтенційному – клоназепам, карбамазепам, ізоніазід.При треморі спокою – препарати L–dopa: наком, мадопар.

При гіперкінетичній формі:

А) адреноблокатори (анаприлін, пропранолол, тразікор, обзідан)

Б) антидепресанти (амітриптилін).

Психопатологічні симптоми (депресія, насильний плач, сміх, емоційна лабільність). Застосовують амітриптилін по 20-75 мг в день (побічна дія – затримка сечопуску). Флюоксетин – препарат з нового покоління антидепресантів – гальмують зворотнє захоплення серотоніну.

Астенічний  синдром.  Психостимулятори (пемолін, метилфенідат), допамінергічні препарати: амантадин, селегелін.

Пароксизмальні симптоми: карбамазепін, фінлепсин (м`язові спазми), дифенін.

Профілактика –

запобігати переохолодженню, гострих респіраторних інфекцій, психотравми, жінкам не рекомендують вагітніти і родити. Протипоказана інсоляція та теплові процедури.

Прогноз і працездатність

Перебіг прогредієнтний. Прогноз для видужання несприятливий, для працездатності – залежить від типу перебігу хвороби і тривалості ремісії. Доброякісний перебіг РС можна прогнозувати при наявності наступних факторів: початок до 40 років, виражені і тривалі ремісії, ретробульбарний неврит, чутливі розлади, сприятливий перебіг в перші 5 років.

Погані прогностичні ознаки: початок після 40 років, пірамідні, мозочкові, тазові розлади, прогресуючий перебіг без ремісій.

Хворим з РС встановлюється група інвалідності:

ІІІ, якщо хворі потребують створення полегшених умов праці;

ІІ – хворим із вираженими і стійкими неврологічними симптомами;

І – хворим, що потребують стороннього догляду.