Метод збереження пульпи (біологічний): обґрунтування, показання до використання

Методи знеболення при пульпіті.Вітальний ампутаційний метод лікування пульпіту:показання,методика,лікарські засоби.Ефективність методу.Вітальний екстирпаційний метод лікування пульпіту:показання,методика,лікарські засоби.Ефективність методу,можливі ускладнення.

Знеболення при пульпітах

Знеболювання під час лікування запалення пульпи — досить складна проблема і має низку особливостей, пов’язаних як із загальним станом хворого, так і з особливостями перебігу запального процесу в порожнині зуба. Перед вибором того чи іншоговиду анестезії необхідно розпитати пацієнта про наявність загальних захворювань, особливо таких, як гіпертонічна хвороба,  цукровий діабет, серцево-судинні захворювання, бронхіальна астма тощо. Обов’язково треба розпитати про наявність підвищеної чутливості до деяких лікарських препаратів, алергійних реакцій.

Больовий синдром, характерний для багатьох форм пульпіту, супроводжується низкою змін із боку різних органів і систем.

Порушення викликає не тільки біль, але і його очікування, особливо в пацієнтів із функціональними розладами нервової системи. Тому до початку лікування пульпіту необхідно знизити збудження, емоційний стан та ін.

Таким пацієнтам за 30 — 40 хв до початку лікування проводять премедикацію призначають бензодіазепінові транквілізатори: — седуксен по 0,005 0,01 г, еленіум по 0,01 г, фенібут по 0,25 — 0,5 г та ін.

Для зменшення болю, пов’язаного із запаленням, рекомендують ненаркотичні анальгетики — анальгін, аспірин, парацетамол або седативні рослинні препарати з валеріани, меліси, півонії тощо. У стоматологічній практиці для лікування пульпіту застосовують різні методи як загального, так і місцевого знеболювання. Загальне знеболювання проводить анестезіолог у спеціальному кабінеті.

Масовість стоматологічних захворювань і переважно поліклінічний характер їх лікування зумовлюють певні особливості вибору методів знеболення. Найчастіше в терапевтичній стоматологічній практиці застосовують місцеву анестезію (провідникову, інфільтраційну) і тільки у виняткових випадках — загальне знеболення (інгаляційний, внутрішньовенний наркоз). У наш час стоматолог має в своєму розпорядженні багатий вибір різних методів і засобів для боротьби з болем (знеболення) та страхом пацієнта перед стоматологічними втручаннями.

До них належать:

– аплікаційне знеболення твердих тканин зубів;

– електроаналгезія, рефлексоаналгезія та аудіоаналгезія;

– психотерапія (навіювання, гіпноз);

– місцева анестезія (непотенційована, потенційована);

– наркоз (внутрішньовенний, інгаляційний).

Аплікаційне знеболення твердих тканин зубів було в свій час досить поширеним унаслідок його простоти. Проте ефективність знеболення за цим методом досить незначна. Тому його застосування було обмежене: препарати для аплікаційного знеболення використовували частіше під час препарування твердих тканин зубів, Але глибина їх анестезії була в межах декількох десятих міліметра. Однак не можна не враховувати, що і такий ефект знеболювальної дії сприятливо впливає на пацієнта і зменшує больові відчуття. Для цього методу знеболення застосовують різноманітні засоби, які можна поділити на такі групи.

1.Припікальні засоби. Спричинюють денатурацію білків поверхневого шару твердих тканин зубів (особливо дентину) та зубного ліквору. Унаслідок цього на поверхні оголеного дентину утворюється тонка плівка коагуляту, яка перешкоджає виходу (переміщенню) зубного ліквору по дентинних трубочках і тим самим (згідно з теорією М. Brannstrom) дає знеболювальний ефект. Застосовувалися такі засоби:

карболова та трихлороцтова кислоти,

концентровані (10 – 30 % і більше) розчини

срібла нітрату, втирання в тверді тканини зуба розігрітої палички ляпісу.

2. Засоби дегідратаційної (зневоднювальної) дії.

Вони здатні приєднувати до себе воду (вільну або кристалізаційну), яка міститься в твердих тканинах зубів. Унаслідок цього припиняється переміщення зубного ліквору в дентинних канальцях, що спричинює знеболення або зниження чутливості твердих тканин зубів. Подібну дію мають натрію хлорид, натрію, калію, магнію гідрокарбонати у вигляді порошку, концентрованих розчинів або паст у суміші з гліцерином. Широко застосовували в свій час рідину Гартмана (2 частини ефіру, 1 – спирту етилового та 1,25 – тимолу), яка поєднувала в собі зневоднювальну дію ефіру й анестезивну – тимолу. Усі ці препарати справляють поверхневу дію, тому під час препарування каріозної порожнини їх потрібно було неодноразово вносити до неї або втирати в тверді тканини зуба.

3. Анестетики – найбільш ефективні препарати з даної групи. З метою знеболення застосовували майже всі відомі анестетики, починаючи ще з кокаїну:

дикаїн, анестезин, новокаїн тощо. Кристали препарату втирали в тверді тканини зубів, наносили у вигляді концентрованих сумішей, паст на гліцерині або 5 – 10 % водних розчинів. Останнім часом використовують анестетики у вигляді аерозолей: аерозоль лідокаїну (10 %), дикаїну (перил-спрей), фалікаїну тощо. Знеболювальний ефект анестетиків нетривалий і неглибокий, але ці препарати вигідно відрізняються від попередніх груп тим, що не пошкоджують твердих тканин зубів. На основі анестетиків було розроблено низку різних прописів знеболювальних розчинів і сумішей (наприклад, рідина Платонова та ін.). Широко застосовували анестетики в поєднанні з хлороформом, хлорфенолом, карболовою кислотою (фенолом) у вигляді сумішей на гліцерині та насичених водних розчинів. Усі ці рідкі лікувальні форми вносять у каріозну порожнину за допомогою кульки з вати на 3 – 6 хв. безпосередньо перед препаруванням або залишають у ній на 1 – 2 доби під герметичною пов’язкою.

Виражену знеболювальну дію справляє прополіс (бджолиний клей), який у вигляді 4-20 % спиртового розчину вносять у каріозну порожнину або втирають у

тверді тканини зуба протягом 3 – 5 хв. Розчин прополісу можна внести в каріозну порожнину на кульці з вати і залишити під герметичною пов’язкою на 1 – 2 доби (досягають не тільки знеболювального, а ще й антибактеріального та протизапального ефекту). У разі застосування спиртового розчину необхідно бути обережним і уникати його потрапляння на слизову оболонку порожнини рота (можливе виникнення опіку).

4. Засоби біологічної дії. Спричинюють перебудову біологічної структури твердих тканин зубів, стимулюють відкладення вторинного дентину, що призводить до зниження больової чутливості твердих тканин зуба. Зрозуміло, що така перебудова не може відбуватися швидко, відразу після втирання пасти. Для цього потрібен досить тривалий час – не менше ніж 10-15 діб. Із цієї групи засобів широко застосовували препарати натрію фториду у вигляді 75 % фтористої пасти, 1 % водного розчину, 5 % фтористого фосфат-цементу.

Місцеві знеболювальні препарати

До дії цих анестетиків найбільш чутливі немієлінізовані та тонкі мієлінізовані нервові волокна. Чим товстіший нервовий стовбур, чим глибше в ньому проходять волокна, що іннервують ті чи інші анатомічні утворення (наприклад, пульпу), Тим важче вони піддаються знеболюванню. Місцеві анестетики спричинюють тимчасову втрату відчуття болю, холоду, тепла і лише в останню чергу – здавлювання (тиску). Цим пояснюється відчуття хворим здавлювання (тиску) під час оперативних втручань навіть у разі добре проведеного знеболення.

За хімічною структурою всі анестетики, що застосовують у наш час, є слабкими лугами, які погано розчиняються у воді. Оскільки для введення в тканини необхідні водні розчини, то місцеві анестетики використовують у вигляді добре розчинних солей. Такі розчини легко дифундують у тканини, їх абсорбція залежить від дози, концентрації препарату, наявності вазоконстриктора, місця та швидкості введення.

Місцева анестезія в тканинах відбувається внаслідок гідролізу анестетика з вивільненням анестетика-основи, яка добре розчинна в жирах і здатна проникати через мембрану нервового волокна. Усередині клітини рН нижче, ніж назовні мембрани, тому місцеві анестетики знову переходять у катіонну форму, яка власне і взаємодіє з рецепторами мембрани, порушуючи її проникність для іонів натрію. Суть цього процесу полягає в блокаді натрієвих каналів у клітинній мембрані нерва, внаслідок чого не виникає деполяризація мембрани і по аксону не проходить нервовий імпульс.

Гідроліз анестетиків добре відбувається в слаболужному середовищі, гірше – у кислому. Тому у вогнищах запалення, де виникає ацидоз, знижується знеболювальна активність препаратів. Це необхідно враховувати під час вибору методики введення анестетика залежно від конкретного захворювання та обраної тактики лікування.

Для поверхневої анестезії використовують місцеві анестетики, які добре проникають у тканини і діють на чутливі нервові закінчення. Ці препарати практично не проникають через не пошкоджену шкіру, тому поверхневе знеболення використовують для анестезії ранових поверхонь і слизових оболонок (наприклад, у місцях проведення ін’єкції анестетика). З цією метою застосовують дикаїн, анестезин, піромекаїн, лідокаїн тощо.

Для інфільтраційної та провідникової анестезії використовують новокаїн, тримекаїн, лідокаїн, мепівакаїн, прилокаїн, бупі-вакаїн, етидокаїн, артикаїн та ін. Для інфільтраційної анестезії в хірургії їх застосовують у малих концентраціях (0,25 – 0,5 %). У стоматологічній практиці вводять невеликі об’єми анестетиків, тому їх концентрацію можна збільшити до 1 – 4 %, тобто до такої, яка більш придатна для провідникового знеболення. Для інтралігаментарної анестезії потрібна дуже невелика кількість (0,2 – 0,3 мл) анестетика, але застосовують препарати з найбільш вираженою знеболювальною активністю: лідокаїн, мепівакаїн, артикаїн.

За хімічною структурою місцеві анестетики поділяють на 2 групи: складні ефіри та аміди

І. Складні ефіри

– Новокаїн

– Анестезин

– Дикаїн

II. Аміди

– Лідокаїн

– Тримекаїн

– Мепівакаїн

– Прилокаїн

– Бупівакаїн

– Етидокаїн

– Артикаїн

Анестетики з групи складних ефірів швидше гідролізуються в тканинах (оскільки їх ефірні зв’язки нестійкі), тому в них відносно короткий термін знеболювальної дії. Місцеві анестетики групи амідів повільніше інактивуються в організмі, тому діють більш тривалий час.

Місцеві анестетики групи складних ефірів

Дикаїн має виражену місцеву знеболювальну активність. Препарат розширює судини, тому для зменшення токсичності та подовження терміну дії дикаїн рекомендують застосовувати разом з вазоконстрикторами. Унаслідок високої токсичності його використовують лише для поверхневої анестезії у вигляді 0,25 – 1 % розчинів. Препарат легко всмоктується, тому в разі перебільшення найвищої разової дози (3 мл 3 % розчину) можлива інтоксикація. У зв’язку з цим його застосування в дитячій стоматології досить обмежене. Дикаїн уводять до складу девіталізуючих паст (наприклад, миш’яковистої), складних рідин для знеболення твердих тканин зубів.

Анестезин досить погано розчиняється у воді. Його застосовують для поверхневої анестезії у вигляді присипок, 5 – 20 % розчинів в олії або гліцерині, 5 – 10 % мазей і паст.

Новокаїн погано проникає в тканини, тому його використовують для інфільтраційної (0,25 – 0,5 % розчини) і провідникової анестезії (2 % розчин). Ураховуючи те, що він розширює кровоносні судини, для посилення та подовження анестезії, зменшення капілярної кровотечі до розчину новокаїну додають вазоконстриктори (наприклад, адреналін у концентрації 1:100 000). Можливе його введення в тканини методом електрофорезу.

Місцеві анестетики групи амідів

Тримекаїн (мезокаїн) — похідне ксилідину, за анестезивною активністю в 3 рази перевищує новокаїн, діє швидше та довше. Препарат розширює судини, тому його використовують у вигляді 2 % розчину разом із вазоконстрикторами.

Лідокаїн — амідне похідне ксилідину, вважається родоначальником усієї групи амідних препаратів. Глибина, активність і тривалість анестезії приблизно в 4 рази більші, ніж у новокаїну, проте він і в 2 рази токсичніший. Застосовують для всіх видів анестезії (інфільтраційної, провідникової, інтралігаментарної) у вигляді 2 % розчину. Для аплікаційного знеболення використовують 10 % аерозольний розчин, 5 % гель, 2 – 5 % мазі. Препарат активно розширює судини, тому рекомендують його з вазоконстрикторами. Комерційні препарати лідокаїну випускають під різними назвами: ксикаїн, ксилокаїн, ксилестезин, ксилонест, лігнокаїн, лігноспан, дентакаїн, байкаїн тощо.

Мепівакаїн — також амідне похідне ксилідину, за ефективністю приблизно рівний лідокаїну. Застосовують у вигляді 2 % розчину для всіх видів ін’єкційної анестезії. Оскільки він меншою мірою розширює судини, його можна використовувати без вазоконстрикторів. Ця властивість дозволяє застосовувати його в пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Комерційні препарати мепівакаїну: карбокаїн, скандикаїн, скандонест, мепівастезин, мепімінол тощо.

Прилокаїн — амідне похідне толуїдину. Застосовують 2 % розчин для провідникової та інфільтраційної анестезії. Ефект настає швидше, ніж від лідокаїну. Препарат має меншу активність і токсичність, судинорозширювальна дія практично не виражена, тому його 4 % розчин можна використовувати для місцевого знеболення без вазоконстриктора. У разі застосування великих доз (більше за 400 мг) деякі метаболіти прилокаїну можуть утворювати в організмі метгемоглобін. Тому рекомендують дуже обережно застосовувати цей анестетик у дітей, вагітних та осіб похилого віку.

Бупівакаїн є бутиловим аналогом мепівакаїну, але в 4 рази сильніший за нього. Діє повільніше, забезпечує більш тривалу анестезію. Справляє виражену судинорозширювальну дію, тому його застосовують у вигляді 0,5 % розчину з вазоконстрикторами.

Етидокаїн — ліпофільний гомолог лідокаїну. Має приблизно таку ж ефективність і тривалість знеболювальної дії, як і бупівакаїн. Застосовують у вигляді 1,5 % розчину разом із вазоконстрикторами.

Артикаїн — амідне похідне тіофену. Діє швидше за лідокаїн, має високу дифузійну здатність, що дозволяє йому глибоко проникати в тканини. Активність знеболення практично така сама, як і в бупівакаїну. Проте він значно менш токсичний, що і забезпечило цьому препарату широке застосування в стоматології. Його вводять разом із вазоконстрикторами у вигляді 2 — 4 % розчинів. Відносно мала токсичність артикаїну дозволяє застосовувати його в дітей, вагітних та осіб похилого віку. Препарат на 95 % зв’язується білками плазми крові, тому практично не проникає через плацентарний бар’єр і не справляє кардіодепресивної дії.

Усі місцеві знеболювальні препарати за тривалістю анестезії можна розділити на анестетики:

·              короткої дії (30 – 40 хв) — новокаїн;

·              середньої дії (30 – 90 хв) — тримекаїн, лідокаїн, мепівакаїн, артикаїн;

·              тривалої дії (90 – 240 хв) — бупівакаїн, етидокаїн.

Тривалість знеболювальної дії можна подовжити, поєднуючи анестетики з іншими препаратами; найбільш широко з цією метою застосовують вазоконстриктори. Вони спричинюють спазм судин периферійного кровоносного русла в місці введення, що знижує швидкість усмоктування та виведення анестетика. Одночасно розвивається місцева гіпоксія, на фоні якої знижується збудливість мієлінізованих нервових волокон. Тому поєднання вазоконстрикторів із будь-яким місцевим анестетиком спричинює значне зниження больової чутливості (тобто посилює ефективність дії анестетика), збільшує тривалість анестезії і зменшує токсичність анестетика. Найбільш часто застосовують такі вазоконстриктори, як адреналін, норадреналін, левонордефрин, вазопресин, феліпресин. Як правило, вазоконстриктори вводять в ампули (карпули) до розчинів анестетиків під час їх виготовлення.

Необхідно дуже обережно підходити до введення анестетиків із вазоконстрикторами. Не рекомендують застосовувати анестетики із судинозвужувальними засобами в таких випадках:

·              у хворих з декомпенсованими формами серцево-судинних захворювань,

·              ендокринними захворюваннями;

·              у пацієнтів, які приймають препарати МАО, трициклічні антидепресанти,

·              гормони щитоподібної залози, β-блoкaтopи.

У хворих із супутніми захворюваннями анестетики з вазоконстрикторами рекомендують застосовувати після відповідної премедикації (а то навіть і після консультації хворого у відповідного лікаря-фахівця) із дотриманням усіх запобіжних заходів.

Ураховуючи можливість токсичної дії анестетиків і виникнення алергійних реакцій, рекомендують перед застосуванням їх для місцевої анестезії вияснити в пацієнта наступне:

·              чи застосовувалася раніше місцева анестезія;

·              чи були ускладнення під час проведення місцевої анестезії;

·              чи були алергійні реакції на місцеві анестетики та алергійні реакції взагалі.

Розумна обережність у разі застосування анестетиків дозволить лікарю уникнути небажаних ускладнень або ж, передбачивши можливість їхнього виникнення, швидко ліквідувати. Проте все ж таки в терапевтичній стоматології є певні протипоказання до проведення місцевої анестезії:

·              алергійні реакції на місцеві анестетики, які були в минулому.

·              виражена серцево-судинна недостатність.

·              порушення функції печінки та нирок у стадії декомпенсації (цироз,

·              нефрозонефрит тощо).

·              органічні захворювання центральної нервової системи (шизофренія,

·              олігофренія тощо).

Форми випуску препаратів.

Досить довго для потреб стоматологів анестетики готували безпосередньо в лікарняних аптеках і випускали в досить великих об’ємах (500-1000 мл) для тривалого використання. Останнім часом більшість препаратів випускають в ампулах по 2-5 мл, зокрема для стоматологічної практики — у спеціальних карпулах.

Анестетики в розчинах та ампулах уводять стандартними шприцами об’ємом 2-5 мл (одноразового та багаторазового використання). Для введення в тканини карпульних анестетиків розроблені спеціальні карпульні шприци та одноразові ін’єкційні голки.

Карпульний шприц — це нескладна конструкція з металу або пластмаси у вигляді циліндра, що має паз, в який вставляють карпулу, але є конструкції, в які карпули вставляють з їхньої задньої частини.

На кінчик шприца за допомогою гвинтового з’єднання закріплюють стерильну ін’єкційну голку. Уміст карпули витискають за допомогою штока, який для цього має на одному кінці поршень із гачком, а на іншому — кільце або упор для великого пальця лікаря. Гачок на кінціпор шня повинен легко входити в гумову діафрагму пробки карпули і надійно фіксуватись у ній, щоб під час аспірації поршень не від’єднався від діафрагми.

Для інтралігаментарної анестезії розроблені спеціальні карпульні шприци, здатні створити та підтримати необхідний для такої ін’єкції високий тиск. Наприклад, “Citoject” (“Bayer”), “Ultraject” (“Hoechst”) тощо. Вони обладнані спеціальними дозаторами, які забезпечують уведення в тканини точної кількості (звичайно 0,2 мл) розчину анестетика в разі натискання на важіль шприца. Наконечник шприца має поворотну головку, яка дозволяє створювати нахил голки під час проведення анестезії до 90 — 180°.

Металеві шприци стерилізують в автоклаві, пластмасові — методами холодної

стерилізації. Карпули перед використанням дезінфікують 70 % розчином етилового

спирту, звертаючи особливу увагу на поршень і ковпачок, в який входитиме голка.

Голки для карпульних шприців мають два гострі кінці: фронтальний (робочий) — для введення в тканини, тильний — для проколювання мембрани карпули, їх випускають стерильними в спеціальних пластмасових футлярах. Перед ін’єкцією цей футляр розкривають і стерильну голку надягають на кінець шприца зі вставленою в нього карпулою. При цьому тильний кінець голки протикає гумову пробку карпули; у разі натискання на шток шприца анестетик поступає в голку. Використання анестетика в карпулах зручне, забезпечує чистоту, стерильність, точне дозування. Одноразове використання кар-пул та ін’єкційних голок запобігає перехресній передачі небезпечних інфекцій (наприклад, СНІДу, вірусного гепатиту). Кожна карпула складається з циліндра (скляного чи пластмасового) з гумовим поршнем (діафрагмою) на одному кінці та гумовою пробкою з металевим ковпачком — на іншому. Як правило, карпула містить у середньому 2 мл розчину анестетика, проте можуть бути карпули

Окрім анестетика в буферному розчині можуть бути вазоконстриктор і консерванти, про що обов’язково вказується на циліндрі карпули.

Місцеве знеболювання. Найкращого знеболювального ефекту в пацієнтів із запаленням пульпи можна досягти місцевими методами знеболювання провідниковою анестезією в поєднанні з інфільтраційною, підокісною та ін. 

Знеболювання на верхній та нижній щелепах має деякі особливості.  На верхній щелепі, ураховуючи порозність її губчастої структури, доцільно проводити інфільтраційну та иідокісну анестезію.

На нижній щелепі у фронтальній ділянці інфільтраційна та підокісна анестезія також будуть ефективними, але для бічних зубів краще застосовувати провідникову анестезію, оскільки нижня щелепа має щільну кортикальну пластинку і структура губчастої речовини менш порозна, ніж на верхній щелепі.

Крім провідникової, інфільтраційної, підокісної анестезії для знеболювання пульпи застосовують інтралігаментарну, внутріш-ньокісткову, інтрасептальну та внутрішньопульпову анестезію однаково для верхньої та нижньої щелеп.

Методика інфільтраційної та підокісної анестезії: голку вколюють у рухому частину слизової оболонки чи ділянку, що містить клітковину. Під слизову оболонку вводять невелику кількість анестетика. За необхідності більш глибокої анестезії голкою перфорують окістя, продовжуючи повільно вводити 0,5 — 1 мл анестезуючого розчину. Після дотику кістки кінчиком голки їй надають ковзного напрямку вздовж кістки. Під час ін’єкції скіс голки повинен бути звернений до кістки. Не можна допускати перфорування окістя в декількох місцях, тому що анестезуючий розчин витікатиме в підслизовий шар і недостатньо просякатиме внутрішньокісткові нервові сплетення.

Знеболювання пульпи зубів верхньої щелепи проводять з інфільтрацією тканин вестибулярного та піднебінного боків альвеолярного відростка в ділянці відповідного зуба. Анестезія пульпи зубів настає через 5 — 7 хв і триває 30 — 60 хв (залежно від виду анестетика). 

Для знеболювання пульпи фронтальних зубів нижньої щелепи розчин анестетика вводять у проекції верхівки відповідного зуба з вестибулярного (1 — 1,5 мл) та орального (0,5 мл)  боків альвеолярного відростка.

Для бічних зубів нижньої щелепи застосовують провідникову анестезію (мандибулярну, торусальну). За цією методикою анестетик уводять поблизу нервового стовбура, що призводить до анестезії всієї анатомічної ділянки в зоні іннервації цього нерва.

Деколи провідникової анестезії буває недостатньо, тоді запалену

пульпу зубів нижньої щелепи доцільно знеболювати провідниковою анестезією в поєднанні з внутрішньопульповою.

Якщо порожнина зуба розкрита, анестезуючий розчин уводять безпосередньо в її тканину. Блокада пульпи настає після введення 0,2 — 0,3 мл анестетика.

Останнім часом частіше застосовують інтралігаментарну анестезію, яка була запропонована ще в 1929 р. Суть її полягає в тому, що анестетик за допомогою спеціальної короткої й дуже тонкої голки вводять у ясенну борозну (рекомендується спеціальним шприцом типу „Citoject” виробництва фірми „Bayer“, Німеччина). Така анестезія дає високий ефект, економить час і анестетик .

Види інтралігаментарної анестезії:

А — анестезія центрального різця. Голку вводять у періодонтальну

зв’язку з вестибулярного та піднебінного боку зрізом до поверхні

кореня; Б — анестезія центрального різця з вестибулярного боку (для

знеболювання при лікуванні карієсу); В — анестезія першого нижнього

моляра. Голку вводять у періодонтальну зв’язку під зубний сосочок

біля медіальної та дистальної поверхонь коренів зуба;

Г, Д — анестезія першого моляра на верхній щелепі. Голку вводять у

періодонтальну зв’язку з вестибулярного боку біля кожного кореня

(Г — вигляд збоку, ін’єкція з піднебінного боку; Д — вигляд спереду)

 

За методикою внутрішньокісткової (спонгіозної) анестезії анестетик зі шприца з короткою голкою під тиском уводять крізь кортикальну пластинку в губчасту речовину кістки. У такому разі знеболюються внутрішньокісткові нервові сплетення.

Інтрасептальна анестезія є різновидом внутрішньокісткової, вона полягає в місцевому введенні 0,2 — 0,4 мл анестетика в кісткову перегородку між альвеолами (комірками) сусідніх зубів. Анестетик потрапляє в кістково-мозкові простори навколо альвеол зубів, у тому числі періапікальні ділянки, до нервових волокон, що іннервують періодонт і пульпу.

Останні три види анестезії (інтралігаментарна, внутрішньо- А Б кісткова та інтрасептальна) належать до пародонтальної групи. їх доцільно застосовувати під час лікування поодиноких зубів з метою зниження ризику токсичних ускладнень як на верхній, так і на нижній щелепі.

Внутрішньопульпове знеболювання за допомогою безголкового ін’єктора застосовують для лікування пульпіту методом вітальної екстирпації пульпи. Анестетик у розкриту порожнину зуба вводять за допомогою терапевтичного сопла, кінець якого щільно прикладають до отвору на дні каріозної порожнини. Проводять 1 — 2 струминні ін’єкції. Однак уведення анестетиків за допомогою тонкої голки дає кращі результати .

 

А             Б

Внутрішньопульпова

анестезія:

А — проведена правильно;

Б — проведена неправильно

 

Для лікування травматичного пульпіту показана аплікаційна анестезія, яку можна проводити під тиском, коли густу суміш анестетиків накладають на відкриту пульпу під стисною пов’язкою на 3 —5 хв. Однак для проведення ампутації та екстирпації пульпи така анестезія недостатня. 

Засобами для аплікаційної анестезії слизової оболонки порожнини рота в місцях ін’єкційного знеболювання можуть бути місцеві анестезуючі препарати у вигляді паст, гелів (Хо gel, Perulen ultra, Xylonor gel та ін.).

Загальне знеболювання. Останнім часом збільшилася кількість пацієнтів з алергійними реакціями, а також із непереносимістю місцевих анестетиків. У таких випадках необхідно застосовувати загальне знеболювання: наркоз, аудіоанестезію, психотерапію, рефлекторну аналгезію. Показаннями до лікування пульпіту під наркозом можуть бути: 1) супутні вади розвитку та захворювання центральної нервової системи (шизофренія, олігофренія, неврози, епілепсія та ін.); 2) ідіосинкразія до місцевих анестетиків; 3) неефективність місцевих анестетиків; 4) неврівноважений психічний стан хворого, який супроводжується появами страху та непритомності; 5) підвищений блювотний рефлекс на введення стоматологічних інструментів у порожнину рота; 6) множинне ураження зубів карієсом, пульпітом і періодонтитом, які потребують комплексного лікування за одне відвідування.

Загальне знеболювання проводить анестезіолог в анестезіологічному кабінеті.

Із загальної кількості хворих на пульпіт, які звертаються за стоматологічною допомогою, у 6 —7 % можуть бути обґрунтовані показання до застосування інгаляційного наркозу з використанням фторотану, азоту закису в суміші з киснем. У решти хворих виправдане застосування місцевої ін’єкційної анестезії. Найкращого знеболювального ефекту досягають провідниковою анестезією в комплексі з інфільтраційною, підокісною та додатковою внутрішньопульповою.

Проводити ін’єкцію обов’язково слід повільно. У разі швидкого уведення навіть невеликих об’ємів анестетика, він справляє на тканини значний тиск, що приводить до виникнення болю, який тим сильніший, чим щільніша тканина.

(Подвійна) аспіраційна проба є безумовно обов’язковою. Помилково проведена внутрішньосудинна ін’єкція може привести до токсичної реакції. Найбільший ризик виникає у разі провідникової анестезії. При провідниковій анестезії у ділянці отвору нижньої щелепи (foramen mandibulare) в 11% випадків може виникнути пункція судин. У 2% випадків відбувається аспірація крові. Шприц після першої аспіраційної проби повертають на 90° чи на 180° по продольній осі. У половині випадків кров у шприці виявлась лише після другої аспіраційної проби.

Анестезію передніх зубів верхньої щелепи проводять уколом по перехідній складці у продольному напрямку осі зуба, використовуючи депо анестетика – приблизно 1 мл. Перш ніж просунути голку шприца у належне положення, роблять ін’єкцію кількох крапель анестетика, і тільки тоді голку просувають вглиб. На бокових зубах верхньої щелепи голку шприца уводять медіально відносно до знеболюваного зуба, а потім просувають вверх і дистально до верхівки кореня. Провідникова анестезія n. palatinus anterior потрібна лише у разі проведення ендохірургічних утручань.

Анестезію на нижній щелепі проводять за допомогою блокування стовбуру чи гілок n. alveolaris inferior в spatium pterygomandibulare, не доходячи до його входу у foramen mandibulare. Він розміщений у 22,5% випадків в оклюзійній площині молярів і у 75% – дещо нижче її. Ряд авторів пишуть також про отвори у fossa retromolaris, які забезпечують проходження додаткових нервових волокон, що іннервують нижні моляри. У 3 з 8 випадків існують прямі зв’язки цих нервів з відходженнями n. alveolaris inferior. Так для глибокої анестезії нижніх молярів рекомендують ін’єкцію невеликого об’єму анестетика у ретромолярну ділянку. Певне значення при іннервації нижніх бічних зубів надають n. mylohyoideus. В 53% випадках в fovea mylohyoidea виявляють додаткові отвори, які, як стверджують, містять тонкі волокна, що проводять больові і температурні імпульси. Інші автори описують додаткові отвори на язиковій поверхні і задньому відділі нижньої щелепи.

Ускладнення, які можуть виникнути при провідниковій анестезії в ділянці нижньощелпного отвору (foramen mandibulare):

• тимчасовий парез лицевого нерва n. facialis в результаті його анестезії внаслідок утворення депо анестетика далеко позаду отвору;

• блокада ganglion stellatum внаслідок проникнення анестетика через глотковий і паравертебральний простір (spatium pharingeale і paravertebrale). Проявляється притоком крові на латеральному боці лиця, опусканням верхнього віка і висипом на потиличній ділянці майже до руки на тому ж боці.

Довготривалу анестезію чи парестезію викликає безпосереднє пошкодження нервів. Пацієнт у разі проведення анестезії повідомляє про «удар електрострумом», який охоплює ділянку розповсюдження нерва.

Обробку кореневого каналу слід проводити тільки після попередньої ізоляції зуба за допомогою кофердаму. Це перешкоджає проникненню у зуб слини, бактеріального інфікування, виключає аспірацію та проковтування пацієнтом інструментів, потрапляння розчинів для промивання каналів у порожнину рота. Зазвичай, якщо зуб на який не можна накласти кофердам внаслідок його сильного руйнування, то кращим альтернативним лікуванням буде його видалення. У виняткових випадках для розміщення кламерів кофердаму можна використати сусідні зуби. Це стосується і оброблених під штучну коронку зубів. До числа додаткових переваг кофердаму відносять поряд із забезпеченням асептичного операційного поля також і ретракцію м’яких тканин ясен, значно кращий огляд робочого поля і полегшення доступу для роботи інструментами, економію часу і досить відчутне для пацієнта поліпшення якості роботи.

 

 

Комплект кофердаму складається з гумової хустини, рамки, перфоратора, цангових щипців, кламерів та допоміжних пристосувань, таких як пуансон, зубні нитки та серветки.

Для кофердаму використовують хустини з латексу, які мають різну товщину: heavy, extra_heavy чи medium. Доцільним є застосування попередньо нарізаних листів розмірами 15х15 см. Для пацієнтів, у яких виявлена алергія на латекс, використовують спеціальні сорти гуми без латексу.

Кофердам натягають на рамку з металлу чи пластика. Традиційні пластмасові рамки – рамка Osty, рамка Radiolucent Frame nфірми Hygienic, рамка Visiframe фірми Starlite і складна рамка Sauveur, що відкидується на один бік.

Перфоратори для кофердаму слугують для пробивання круглих отворів. Два типи перфораторів (Ivory, Ainsworth) відрізняються один від одного довжиною шарнірів. Обид ва типи мають круглий перфораційний диск з 5 чи 6 отворами різного діаметру (0,5–2 мм). Штифт-товкач вирізає у латек сній хустині кофердаму отвори відповідно до розмірів зубів.

Щипці для кламерів кофердаму слугують для надягання кламерів на зуби. Відомі 3 типи щипців: у 1 типу робочі щічки про ходять по прямій лінії і загинаються лише на кінці; у типу 2 вони мають декілька зги нів з великим упором; у 3 типу кламери можна використати лише з одного боку.

Кламери для кофердаму підрозділяють на кламери з крильцями (W) та без крилець. Відомі кламери дистальні (D), для фрон тальних зубів, премолярів і молярів, ретен ційні, а також ретракційні. З великої кіль кості різних видів кламерів рекомендують комплекти, до яких входять 4–8 кламерів. Можна назвати, наприклад, №212 для фронтальних зубів, №0, 1, 2 для премоля рів, №7, 8, 8А та 14А для молярів.

В усіх методах накладання кофердаму є одне спільне – бесіда з пацієнтами про матеріали та методики лікування, оцінка клінічної ситуації (зокрема ступеня руйнування зуба), вибір хустини кофердаму, а також положення і розмір отворів у ній.

Накладання кофердаму можна провести 4 способами, проте для ендодонтії доцільним є перш за все одночасне накладання кламеру і хустини кофердаму. Таку методику називають «техніка накладання кламера з крильцями» і її розбивають на дві фази: підготовка і власне накладання. Після про бивання у хустині кофердаму отвору відпо відного розміру у нього вводять обидва крильця кламера, залишаючи на поверхні його дужку. Хустину кофердаму з кламером фіксують на рамці. Після монтажу цього блоку, який складається з кламера, щипців, хустини кофердаму і рамки, час роботи власне у порожнині рота скорочується до мінімума. Кламер обережно надягають на зуб, опускаючи його нижче екватора і відпускають щипці. Кламер залишається надійно фіксованим на зубі. Про порядок проведення даної маніпуляції обов’язково попереджають пацієнта, оскільки при надяганні кламера можуть бути випадково защемлені чи стиснені ясна біля зуба. Накладання кофердаму завершають підведенням за допомогою шпателя Хайдемана країв хустини кофердаму під крильця кламера і їх адаптації до шийки зуба. У разі необхідності для кращої фіксації краї кофердаму фіксують зубною ниткою (дентальним флосом).

При накладанні кофердаму з використанням методики дуги хустину кофердаму на рівні шарніру притискають вказівним пальцем до щипців для кламерів. Потім кофердам другою рукою натягають поверх дужки кламера і складують у напрямку вперед. Після цього кламер фіксують на зубі, а хустину кофердаму натягають як поверх крила, так і зуба. На завершення цієї процедури фіксують хустину кофердаму на рамці.

При третьому методі спочатку на зуб натягають хустину кофердаму з пробитими у ній отворами, а потім фіксують кламерами. Цю методику завжди застосовують у поєднанні з кламером №212 на фронталь них зубах.

Існує методика, у разі застосування якої на зубі спочатку фіксують кламер. Зазвичай, з цією метою застосовують кламери без крилець, що полегшує натягання хустини кофердаму. Потім хустину сильно натягають і виводять через дужку кламера. Після цього кофердамом накривають щічну, а потім язикову частину кламера і надягають його на рамку.

 

У деяких ситуаціях, які виникають під час лікування, методики накладання кофердаму необхідно змінити, щоб забезпечити надійну ізоляцію зуба. Для цього рекомендують використовувати зубну нитку (дентальний флос), кільця Wedjets, масу Kerr або Cavit.

В ендодонтії надають перевагу ізоляції одного зуба, у невеликій кількості випадків його можна доповнити ізоляцією кількох зубів. Залежно від кількості зубів, які потрібно ізолювати, в хустині кофердаму за допомогою шаблону пробивають отвори. За допомогою методики «техніка накладання кламера з крильцями» ізолюють перший зуб, а потім хустину кофердаму натягають на інші зуби. Одночасно асистент за допомогою зубної нитки (дентального флосу) заправляє хустину кофердаму у міжзубні проміжки. Кламер фіксують на найбільш дистально розміщеному зубі, а щільність прилягання до шийок зубів контролюють зубною ниткою.

Досить рідко виникає необхідність реставрувати сильно зруйнований зуб за допомогою кофердаму чи закріпити кламер зі «щічками», що проникають в апікальному напрямку. У разі застосування цієї методики можливе пошкодження ясен, тому використання даної методики слід обмежити.

Ендодонтичне лікування кореневих каналів розпочинають зі створення доступу до порожнини зуба і проводять після накладання кофердаму. Складності при інструментальній обробці кореневих каналів виникають у більшості випадків внаслідок неадекватної трепанації і відсутності прямого доступу до кореневих каналів. Вхід у кореневий канал слід створити безпосередньо видимим, що потребує застосування бінокулярної лупи чи ендодонтичного операційного мікроскопа.

 

Вибір способу ізоляції операційного поля завжди індивідуальний і залежить від побажань пацієнта і переваг лікаря. Метод ізоляції операційного поля повинен відповідати наступним вимогам:

Розрізняють відносну (часткову) і абсолютну (повну) ізоляцію операційного поля.

ВІДНОСНА ІЗОЛЯЦІЯ ОПЕРАЦІЙНОГО ПОЛЯ

Відносна ізоляція операційного поля досягається заходами, що запобігають можливість контагінації операційного поля біологічними рідинами. До засобів відносної ізоляції операційного поля відносяться ватні валики, серветки Dry Tips, слиновідсмоктувач, мультисептор, експандекс, розпірки.

Метод забезпечення сухості за допомогою ватних валиків підходить тільки для нетривалих ендодонтичних маніпуляцій. Перевагою ватних валиків є можливість швидкого і простого застосування без допоміжних засобів, добра переносимість пацієнтом і зручність для лікаря, широкий спектр застосування і доступна ціна, а недоліком – їх обмежена здатність вбирати рідину. Крім того, ватні валики не дають ефективного захисту від аспірації, заковтування стрижневих інструментів і контакту слизової оболонки з медикаментозними препаратами. Доповненням до ватних валиків є валикотримачі, що значно полегшують роботу стоматолога. Вони добре переносяться більшістю пацієнтів і є простим і дешевим допоміжним засобом для забезпечення сухості операційного поля. Валикотримачам можна додати будь-яку конфігурацію в залежності від величини і форми валиків. Однак при їх використанні недостатньо захищений язик.

У комбінації з ватяними валиками для вбирання паротитної слини застосовують серветки Dry Tips, які поглинають значно більше слини, ніж ватні валики, тому їх можна змінювати рідше. Серветки Dry Tips мають ефект “пластиру” – при фіксації повністю закривають місце виходу проток слинних залоз. Покази для застосування серветок Dry Tips є абсорбція паротитної слини у випадках, коли не потрібне утримування м’яких тканин. Особливо вони ефективні при лікуванні молярів. Для видалення слини і невеликих обсягів води показаний слиновідсмоктувач. Зазвичай його застосовують при ендодонтичних втручаннях, які не вимагають абсолютної сухості. Слиновідсмоктувач забезпечує спрямовану аспірацію ротової рідини з порожнини рота за допомогою вакууму. В комплекті слиновідсмоктувача входять металеві або пластикові наконечники.

Альтернативою слиновідсмоктувача служить МУЛЬТИСЕПТОР- пристосування, що складається з Y-подібної насадки, кінці якої з’єднуються силіконовим шлангом з безліччю отворів різного діаметра. Шланг можна зігнути в залежності від клінічної ситуації.

ЕКСПАНДЕКС – пристосування у вигляді м’якої гнучкої пластикової рамки-утримувача, що забезпечує хороший доступ до операційного поля і попереджує його інфікування під час ендодонтичного лікування, а також створює у пацієнта відчуття комфорту.

Розпірки – пристосування для фіксації щелеп у розкритому стані; вони дозволяють захистити м’які тканини порожнини рота, ізолювати оперативне поле від слини і перешкоджають попаданню дрібних часток і аерозолів в дихальні шляхи під час ендодонтичного лікування.

АБСОЛЮТНА ІЗОЛЯЦІЯ ОПЕРАЦІЙНОГО ПОЛЯ

При абсолютній ізоляції операційного поля виключена будь-яка контамінація операційного поля біологічними рідинами і неможливо проходження рідин і твердих частинок з операційного поля в порожнину рота. Абсолютна ізоляція може бути забезпечена тільки за допомогою кофердама, який застосовують в тому випадку, якщо не вдається надійно ізолювати оперативне поле другими методами. Кофердам відтісняє м’які тканини порожнини рота, покращує доступ до операційного поля і якість обтурації кореневого каналу, перешкоджає проникненню в операційне поле вологи (слини, ясенної рідини, респіраторної вологи), запобігає випадковому потраплянню ендодонтичних інструментів і частинок твердих тканин зубів дихальні шляхи і їх заковтування, оберігає слизову оболонку порожнини рота від впливу подразнюючих речовин, попереджає проникнення мікрофлори, сприяє збереженню асептичних умов і повному контролю за операційним процесом.

 

У той же час необхідно у достатній мірі зберегти коронкову частину зуба, тому слід видаляти лише ту кількість емалі та дентину, яка вкрай необхідна. Ні в якому разі, однак, не можна допускати, щоб дуже малий трепанаційний отвір заважав пошуку устів кореневих каналів. Помилки при формуванні трепанаційного отвору тягнуть за собою численній труднощі протягом усього ендодонтичного утручання.

Якщо доступ до устів кореневих каналів не буде прямолінійним, то внаслідок цього може виникнути випрямлення вигину кореневого каналу або, навіть, його перфорація. Для формування трепанаційного отвору важливим є знання анатомії зубів і коренів, оскільки трепанаційний отвір повторює форму порожнини зуба.

Початковий етап ендодонтичного лікування включає у себе повне видалення усіх каріозних тканин, а також неповноцінних пломб. Це перешкоджає проникненню бактерій у кореневі канали і тим сами їх інфікуванню, що у довготривалій перспективі може позначитися на результатах ендодонтичного лікування. Бактерії проникають у дентинні трубочки, прикріплюються там, відносно безперешкодно розмножуються і можуть викликати пізне запалення періапікальних тканин з їх руйнуванням.

Якщо старі пломби не будуть видалені повністю, то частинки пломби можуть відділитися під час обробки і закрити кореневий канал. Якщо ж старі пломби інтактні і рентгенографічно не виявляють порушень крайового прилягання, то її можна залишити. Проти цього свідчать ті обставини, що повний обсяг каріозного процесу і наявність негерметичних ділянок можна визначити лише у разі повного видалення пломб чи щтучних коронок. Це також полегшує пошук устів кореневих каналів.

Нерідко виникає необхідність у виготовленні тимчасової штучної коронки чи пломби, яку фіксують на адгезиві. Вони герметизують зуб і захищають його від перелому між періодами лікування.

Під час трепанації порожнини зуба проблему може створити помилка у визначенні кута між коронкою і коренем зуба. Це ускладнює знаходження устів кореневих каналів. Для точної локалізації входів у кореневі канали значною підмогою є діагностична рентгенографія. У разі значних реставрацій коронки слід також зробити рентгенограму вприкус. Щоб уникнути перфорації чи надмірного препарування за рентгенограмою підбирають відповідної довжини бор з алмазним покриттям.

У разі проведення трепанації перше заглиблення роблять кулястим бором з алмазним покриттям, а бори циліндричної форми забезпечують добре видалення тканин на бокових поверхнях. Комбінацію, за допомогою якої можна здійснити всю трепанацію, представляють собою Endo Access Bur Х.Мартіна (Maillefer, Ballaigues, CH).

Якщо не вдається відшукати устя кореневих каналів, то орієнтиром може слугувати найширший кореневий канал. Дно порожнини рота має певні відмінності кольору, тонкі перегородки і заглиблення, за якими можна визначити число і розміщення устів каналів, але попередньо слід повністю видалити склепіння порожнини зуба. В якості додаткового засобу для пошуку устів кореневих каналів рекомендують кольорову індикацію дна порожнини зуба. 

Форма ендодонтичної порожнини доступу до устів кореневих каналів відповідає обрисам склепіння порожнини зуба (пульпової каме ри). У передніх зубів вона локалізована на язиковій поверхні. Форма обрисів порожнини верхніх різців трикутна і вона знаходиться у центрі піднебінної поверхні. Її необхідно достатньо розширити у медіальному та дистальному на прямках, за рахунок чого можна повністю охопити роги пульпи і видалити некротичну тканину. Тканина пульпи, що залишилася, пізніше може привести до зміни кольору коронки зуба. Порожнину зуба препарують під кутом 45° до продольної осі зуба.

Форма порожнини доступу до устів кореневих каналів на нижніх молярах трапецієподібна. Ініціальну трепанацію проводять на центральній ділянці жувальної поверхні, вісь бора направлена у дистальний бік, оскільки простір над дистальним каналом легше локалізувати.

На верхній щелепі порожнина доступу до устів кореневих каналів молярів має форму ромба. Трепанацію розпочинають у центрі, вісь бора направлена до середнього піднебінного горбка, оскільки тут є найбільша кілкість пульпи. Після проникнення у порожнину зуба інструмент у контакті з дном направляють у бік щоки для видалення навислих країв скле піння.

Після початкового проникнення через склепіння порожнини зуба над устями кореневих каналів розширяють утворену порожнину. Для пошуку інших устів каналів на верхній щелепі може допомогти розміщення піднебінного каналу молярів.

Алмазний бор при контакті з краями порожнини зуба обережно переміщають у щічному напрямку для видалення навислих країв і створення огляду для медіального та дистального щічних каналів. Заключне препарування проводять алмазними інструментами з гладеньким кінчиком. Порожнину препарують у коронковому напрямку з легким розширенням.

Остаточна форма забезпечує безперешкодний доступ до усіх кореневих каналів. Тільки за рахунок цього відкривається моживість уведення інструментів для обробки кореневих каналів по прямій лінії. Оскільки багато кореневих каналів на початковій коронковій ділянці мають вигини, слід обережно видалити навислі краї дентину у ділянці устів. У тих випадках, коли порожнину зуба важко знайти, проводять препарування на малих обертах бором Access Bur №1 у сухій порожнині у напрямку передбачуваних устів кореневих каналів на глибину 2 мм.

Дно порожнини зуба розміщується на 1–2 мм нижче емалево–цементного з’єднання. Якщо визначення місця розміщення дна порожнини зуба викликає труднощі, то можна виміряти цю відстань на рентгенограмі і помітити її на борі Access Bur. Щоб запобігти виникненню перфорації корисно використати для вимірювання також пародонтальний зонд. Верхні перші моляри зазвичай мають 3 корені з 4 кореневими каналами. У медіальному щцічному каналі знаходять четверте, медіаль нопіднебінне устя кореневого каналу. Обидва медіальних устя на контактній рентгенограмі можуть накладится одне на одне. За допомогою іншої рентгенограми, зробленої в ексцентричному ракурсі, можна досягти кращого диференціювання додаткового каналу.

Ще одну складність представляє собою апікальний вигин у дистальному та піднебінному напрямках. За допомогою попередньо вигнутого інструменту необхідно визначити напрямок у якому йде цей вигин. Маркування на обмежувачі (стоппері) показує хід каналу і напрямок вигину. Без контролю за допомогою обмежувача неможливо зорієнтуватися всередині кореневого каналу.

У більшості випадків причиною невдач ендодонтичного лікування є непомічені кореневі канали. Нижні різці приблизно у 40% випадків мають 2 кореневих канали, але тільки в 1% виявляють два окремих верхівкових отвори. Перед розкриттям порожнини слід зробити орторадіальну і ексцентричні рентгенограми з метою кращого від ображення варіантів анатомічної будови кореневого каналу. Верхні премоляри приблизно у 84% випадків у перших премолярів та у 58% других премолярів можуть мати ще один кореневий канал. Крім того, 8% перших премолярів мають по 3 і більше первинних розгалужень.

В ембріональному періоді у медіального щічного і медіального піднебінного кореневих каналів верхнього першого моляра початково був основний канал. У ході розвитку можна констатувати наявність ознак інвагінації та відкладення твердих тканин. Таким чином, піднебінна доля у медіальному щічному корені формується меншою за розмірами і може частково чи повністю облітеруватися.

Причиною невдач у лікуванні верхніх молярів може бути, зокрема, недостатня інструментальна обробка, після якої залишаються необроблені кореневі канали та розгалуження.

Наявність 4–го кореневого каналу у верхнього першого моляра варіює (наприклад, залежно від використаних методів дослідження) від 19 до 77% і у другого верхнього моляра – в діапазоні від 10 до 38%. В останніх дослідженнях виявлені по 2 кореневих канали навіть у 90% випадків у перших та у 70% випадків у других верхніх молярів у медіальному щічному корені, тобто більшість цих коренів мають по 4 канали. В 52,4% було виявлено 2 окремих канали, які з’єднувалися перед верхівкою, у 33% випадків було 2 окремих канали і у 4,8% був канал, який розілявся апікально на 2 окремих канали.

Точне уявлення про передбачувану трепанаційну анатомію, а також про число і напрямок ходу кореневих каналів є основною передумовою успіху ендодонтичного утручання. Для того, щоб краще відобрази ти різноманітність анатомічних варіантів були запропоновані різні класифікації. У за пропонованій Вертуччі (Vertucci) системі зроблений розподіл по кількості каналів, які, по–перше, починаються на дні порожнини зуба, по–друге, відходять по ходу основного каналу і, по–третє, закінчуються на апікальному отворі.

Відповідно до цього виділяють 8 типів конфігурації каналів:

1) поодинокий канал;

2) два канали, які з’єднуються в апікальній третині;

3) один канал, який розділяється;

4) два окремих канали;

5) один канал, який розділяється не до ходячи до апікального отвору;

6) два канали, які з’єднуються в корені;

7) один канал, який роздвоюється, з’єднується і знову роз’єднується;

8) три окремих канали в одному корені.

Така, не завжди передбачувана анатомія стає причиною невдач. Для того, щоб зменшити їх, необхідний достатньо великий трепанаційний отвір з хорошим оглядом, що дає змогу візуального контролю. Також потрібні рентгенограми, у тому числі і зроб лені в ексцентричному ракурсі, що дозволяє провести ретельний аналіз. Певну особливість представляють канали, що мають форму букви С, розпізнати які дуже складно. Клінічною ознакою їх є постійні болі, безупинна кровотеча з каналу, а також зливні просвіти каналу після трепанації. На рентгенограмі корені здаються скоріше конічними або такими, що зрослися.

ЦЕНТРАЛЬНІ РІЗЦІ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

При описі анатомії зубів використані дані John J. Ingle, ZeifK. Bakland (1994) і Т. Р. Ford (1997). Середня довжина центрального різця 25 мм (22,5-27,5 мм). Він завжди має 1 прямий корінь і 1 канал. Найбільше розширення порожнини спостерігається на рівні шийки (рис. 4-3). Вісь зуба проходить по ріжучому краю.

ЛАТЕРАЛЬНІ РІЗЦІ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

Середня довжина латерального різця 23 мм (21-25 мм). Також є завжди 1 корінь і 1 канал. У більшості випадків корінь має дистальний вигин.

ІКЛА ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

Середня довжина ікла 27 мм (24-29,7 мм). Це найдовший зуб. Завжди має 1 корінь і 1 канал. У більшості випадків (89%), корінь прямий, але з вираженим губним розширенням, внаслідок чого він має овальну форму. Апікальне звуження виражено слабко, що ускладнює визначення робочої довжини зуба.

Розкриття порожнини зуба в різців і іклів проводять в центрі піднебінної поверхні з використанням турбінної машини. На першому етапі напрямок бору перпендикулярно поверхні, а після проходження емалі його напрям змінюється. Після розкриття порожнини, що визначається відчуттям “провалу” інструмента, приступають до розширення порожнини шляхом зняття нависаючого дентину. Контури розкритої порожнини на піднебінній поверхні повинні відповідати порожнині зуба коронкової пульпи.

ч

 

а – місце розкриття порожнини зуба різця або ікла;

б – початковий напрям бору при трепанації порожнини зуба;

в – напрямок бору на другому етапі трепанації порожнини зуба;

г – розширення входу в порожнину зуба після її розкриття.

 

ПЕРШІ ПРЕМОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

Середня довжина першого премоляра 21 мм (19-23 мм). Є різні варіації кількості коренів і каналів: 2 кореня і 2 канали – 72%, 1 корінь і 1 канал – 9%, 1 корінь і 2 канали – 13%, 3 корені і 3 канали – 6%.

Дистальний вигин кореня спостерігається в 37% випадків. Порожнина зуба проходить в щічно-піднебінному напрямку і розташована глибоко на рівні шийки зуба, тобто покрита товстим шаром дентину, і це слід враховувати при створенні доступу до кореневих каналів. Гирла каналів мають воронкоподібну форму, що забезпечує при правильному розтині порожнини зуба вільний вхід в канал або канали.

а – поздовжній розріз;

б – проекція порожнини зуба і гирл каналу на жувальну поверхню.

 

ДРУГІ ПРЕМОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

 

Другий премоляр верхньої щелепи (схема):

а – поздовжній розріз;

б – проекція порожнини зуба і гирл каналу на жувальну поверхню.

Середня довжина другого премоляра 22 мм (20-24 мм). По 1 кореню і 1 каналу мають 75%, 2 корені і 2 канали – 24%, 3 корені і 3 канали – 1% зубів. Прийнято вважати, що цей зуб має 1 корінь і 1 канал, хоча, як правило, є два вічка, а канали з’єднуються і відкриваються одним верхівковим отвором. Два отвори, як випливає з літератури, спостерігається у 25% цих зубів. Порожнина зуба розташована на рівні шийки, канал має щілинну форму.

Розкриття порожнини зуба завжди, навіть при наявності каріозної порожнини II або I класу, здійснюють з жувальної поверхні. Шар емалі проходять, використовуючи спочатку високошвидкісну, а потім низькошвидкісну машини. Рухом бору від порожнини зуба назовні проводять видалення нависаючих над порожниною зуба дентину і емалі. Розкриття порожнини проведено правильно, якщо зонд або ендодонтичний інструмент, ковзаючи по стінці, вільно потрапляє в кореневий канал.

 

ПЕРШІ МОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

Середня довжина першого моляра 22 мм (20-24), причому піднебінний канал, в більшості випадків, дещо довший, а дистальний коротше. Прийнято вважати, що зуб, як правило, має 3 канали і 3 кореня. Насправді, в 45-56% випадків у нього 3 корені і 4 канали, а в 2,4% випадків – 5 каналів. Найчастіше 2 канали – в щічно-мезиальному корені.

Порожнина зуба нагадує формою закруглений чотирикутник і має більший розмір в щічно-піднебінному напрямку. Злегка опукле дно порожнини зуба розташоване на рівні шийки. Вічка каналів у вигляді незначних розширень розташовуються в середині відповідних коренів. Гирло четвертого додаткового каналу, якщо воно є, розташоване по лінії, що з’єднує устя медіального щічного і піднебінного каналів. Устя піднебінного каналу визначається легко, а інші насилу, особливо додатковий. Щічні канали зазвичай важкі для інструментальної обробки. Піднебінний канал – найбільш прохідний з усіх.

З віком відкладається замісний дентин, головним чином на даху порожнини, і, в меншій мірі, на дні і стінках. У цьому основна причина частої перфорації дна порожнини, особливо при використанні швидкісних наконечників.

б

Перший моляр верхньої щелепи (схема):

а – поздовжній розріз;

б – проекція порожнини зуба і гирл каналу на жувальну поверхню.

 

ДРУГІ МОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

Середня довжина других молярів верхньої щелепи 21 мм (19— 23 мм). Зуб в 54 % випадків має 3, а в 46 % — 4 кореня. В більшості випадків, корени с дистальним викривленням. Два канали, як правило, в медіальному щічному корені. Наряду з цим можливо злиття коренів.

Другий моляр верхньої щелепи (схема):

а — поздовжній розтин;

б — проекція порожнини зуба і вічок каналів на жувальну поверхню.

 

ТРЕТІ МОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

Третій моляр верхньої щелепи має більшу кількість анатомічних варіацій. Частіше всього зустрічаються 3 і більше каналів, але може бути 2, а інколи і 1 канал. В зв’язку з цим анатомія порожнини зуба непередбачувана, а її особливості визначаються при розкритті. В завершення написаного, а також в зв’язку з важкістю доступу до пульпи ендодонтичне лікування не завжди можливо виконати.

Порожнину зуба розкривають на жувальній поверхні за допомогою швидкісної турбінної машини, після цього знімають нависаючі краї емалі та дентину кулястим або фігурним бором. Розкриті порожнини зуба рекомендується проводити в напрямку добре прохідного кореневого каналу, тобто в направленні піднебінного каналу., т.е. Орієнтир на відомий канал дозволяє в подальшому успішно розкрити порожнину зуба. Розкриття порожнини являється завершеним і правильним, якщо зонд або ендодонтичних інструмент при русі по стінці потрапляє в канал. Тільки за таких умов можлива відповідна обробка і обтюрація кореневих каналів.

 

ЦЕНТРАЛЬНІ РІЗЦІ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

Поздовжній розтин центрального різця нижньої щелепи (схема).

Средня довжина центральних різців 21 мм (19—23 мм). 1 корінь і 1 канал присутні в 70 % випадків, 2 канали — в 30 %, але в більшості випадків вони закінчуються одною верхівкою. Корінь частіше всього прямий, однако в 20 % випадків може мати викривлення в дистальну або вестибулярну сторону. Канал вузький, найбільший розмір в губно-язиковому напрямку.

 

ЛАТЕРАЛЬНІ РІЗЦІ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

Средня довжина бокових різців 22 мм (20—24 мм). В 57 % випадків зуб має 1 корінь и 1 канал. В 30 % випадків — 2 канали и 2 кореня, в 13 % випадків — 2 канали, які сходяться і закінчуються одною верхівкою. Особливістю різців нижньої щелепи являється то, що при рентгенологічному дослідженні канали накладаються один на одного, а тому часто не виявляються.

Поздовжній розтин латерального різця нижньої щелепи (схема).

 

ІКЛА НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Поздовжній розтин ікла нижньої щелепи (схема).

Середня довжина 26 мм (26,5—28,5 мм). Як правило, вони мають 1 корінь и 1 канал, але в 6 % може бути 2 канали. Відхилення верхівки в дистальну сторону відмічається в 20 %. Канал добре прохідний, овальної форми.

Розкриття порожнини зуба (трепанацію) розпочинають в центрі язикової поверхні високошвидкісним турбінним наконечником. Після зняття емалі, бор направляють під невеликим кутом до осі зуба і попадають в порожнину зуба, що визначається по відчутті «провалювання» бора, виконують розширення отвору, повністю знявши нависаючий дентин і емаль. При цьому найкраще працювати високошвидкісним наконечником.

ПЕРШІ ПРЕМОЛЯРИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

Середня довжина першого премоляра 22 мм (20—24 мм). Мають, як правило, 1 корінь и 1 канал (73,5 %), або 2, які сходяться  (6,5 %), або 2 кореня и 2 канали (19,5 %). Найбільший розмір порожнини спостерігається нижче шийки зуба, кореневий канал овальний і закінчується вираженим звуженням. В більшості випадків, корінь має дистальне відхилення.

б

Перший премоляр нижньої щелепи (схема):

а – поздовжній розріз;

б – проекція порожнини зуба і гирл каналу на жувальну поверхню.

 

ДРУГІ ПРЕМОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

Середня довжина других премолярів 22 мм (20—24 мм). Має 1 корінь и 1 канал (86,5 %), інколи 2 кореня и 2 канали (13,5 %). Корінь добре прохідний. В більшості випадків, корінь має дистальне відхилення.

Доступ до порожнини зуба в нижніх премолярах повинен виконуватися через жувальну поверхню. На першому етапі, при знятті емалі, використовують високошвидкісну машину. При розкритті порожнини зуба в премолярах нижньої щелепи слід враховувати уклін коронки по відношенню до кореня. Якщо препарується порожнина ІІ класу, то вона може бути виведена на жувальну поверхню. При наявності порожнини V класу, доступ до неї створюється через жувальну поверхню.

Другий премоляр нижньої щелепи (схема):

а – поздовжній розріз;

б – проекція порожнини зуба і гирл каналу на жувальну поверхню.

 

ПЕРШІ МОЛЯРИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

Середня довжина перших молярів 22 мм (20—24 мм). Як правило, вони 2 кореня (97,8 %), інколи 3 кореня (2,2 %) з вигином у нижній тритині. Одиночний дистальний канал овальної форми і добре прохідний. В 38 % випадків в ньому зустрічається 2 канали. В медіальному корені 2 канали, але в 40—45 % випадків вони відкриваються одним отвором.

Порожнина зуба великих розмірів в медіальному в медіальному напрямку і зміщена в мезіально-щічному напрямку, в результаті чого устя медіального каналу часто не розкриті (до 78 %). Дно порожнини злегка випукле і розташоване на рівні шийки зуба. Вічка канадів утворюють майше рівнобедрений трикутник з вершиною біля дистального кореня, хоч порожнина зуба має форму заокругленого чотирикутника. Мезіальні канали більш вузькі, особливо передньощічний, що створює трудності для обробки, особливо в пацієнтів похилого віку. Інколи розгалуження кореневих каналів утворюють густу сітку.

б

Перший моляр нижньої щелепи (схема):

а — поздовжній розтин;

б — проекція порожнини зуба і вічок каналів на жувальну поверхню.

 

ДРУГІ МОЛЯРИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

Середня довжина цих зубів 21 мм (19—23 мм). Зазвичай мають 2 кореня и 3 канали. В медіальному корені канали мають тенденцію до злиття біля верхівки (49 %). В 28 % випадків в дистальному корені може бути 2 канали (84 %), дистальний корінь прямий (74 %). Зустрічаються випадки, коли зливається медіальний і дистальний корінь в 8 %.

Порожнина зуба має форму заокругленого чотирикутника і розташована в центрі.

б

Другий моляр нижньої щелепи (схема):

а — поздовжній розтин;

б — проекція порожнини зуба і вічок каналів на жувальну поверхню.

 

ТРЕТІ МОЛЯРИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

Середня їх довжина 19 мм (16—20 мм). Форма коронки, також як і анатомія корінців, непередбачувана. Може бути багато корінців і багато каналів, коротких і викривлених. Все це робить лікування малоефективним, а інколи  і неможливим.

Щоб створити хороший доступ до кореневих каналів необхідно зняти склепіння над вічками каналів, особливо над медіальним щічним. Препарування розпочинають з розкриття порожнини в напрямку добре прохідного каналу (дистального), що дозволяє швидко зорієнтуватися. З розрахунком зміщення порожнини зуба в медіально-щічному напрямку не завжди розкриваються вічка каналів, особливо медіального щічного.

 

 

Методи лікування пульпіту.

 

ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПУЛЬПІТУ

Хірургічні методи лікування пульпіту полягають у частковому (ампутація пульпи) чи повному (пульпектомія, або екстирпація пульпи) видаленні деструктивно зміненої пульпи. Під вітальними методами розуміють часткове або повне видалення пульпи під певною анестезією. Для проведення девітальних методів пульпу спочатку девіталізують, застосовуючи різні засоби, наприклад миш’яковистий ангідрид, пароформ тощо. Більш прогресивним хірургічним методом є лікування пульпіту під анестезією (місце­вою або загальною), яка дозволяє безболісно провести втручання на пульпі, а також закінчити лікування за один сеанс і за певних показань зберегти кореневу пульпу. Застосування односеансового методу не тільки економить час, а й запобігає захворюванням періодонта.

ВІТАЛЬНА АМПУТАЦІЯ ПУЛЬПИ.

Суть ампутації пульпи під анестезією полягає в одномоментному видаленні ділянки фокального запалення коронкової пульпи з наступним медикаментозним обробленням її кукси, накладанням лікувальної пасти й постійної пломби.

Показання:

·             гіперемія пульпи,

·             гострий обмежений пульпіт,

·             хронічний фіброзний,

·              хронічний гіпертрофічний пульпіт,

·             гострий і хронічний пульпіт тимчасових зубів у період резорбції коренів і постійних зубів із незакінченим ростом коренів.

Ампутація показана також хворим похилого віку в разі облітерації порожнини зуба та кореневих каналів, а також у разі викривлен­ня кореня. Для вибору ампутаційного методу важливе значення має вік та загальний стан пацієнта. Усі терапевтичні заходи повинні спрямовуватися на створення умов, що запобігають роз­витку інфекції в пульпі та підвищують репаративні процеси в ній. Для правильного діагностування окремих форм пульпіту лікарю необхідно використовувати всі методи дослідження, тому що від цього залежить позитивний результат ампутації.

Методика лікування.

Після туалету порожнини рота та ефективного знеболювання проводять перший етап- препарування каріозної порожнини. Ретельно видаляють каріозний дентин.Каріозну порожнину широко розкривають для створення прямого переходу її стінок у стінки порожнини зуба. Перед розкриттям порожнини зуба каріозну порожнину зрошують розчином ферменту (трипсин, хімотрипсин) з антибіотиком (стрептоміцин, мономіцин тощо), розчином фурациліну або хлоргексидину тощо.

Другий етап: резекція склепіння порожнини зуба, її розкриття. Цю маніпуляцію здійснюють стерильним фісурним бором. Якість розкриття порожнини зуба здебільшого визначає успіх лікування пульпіту. Якщо порожнина зуба недостатньо розкрита, часто біля рогу пульпи залишається некротизований дентин, який є джерелом її інфікування та інтоксикації. У таких випадках ампутацію пульпи здійснюють лише частково. У подальшо­му залишена інфікована коронкова пульпа може стати причи­ною розвитку залишкового пульпіту кореневої кукси.Порожнину зуба препарують настільки, щоб після ампутації пульпи на дні її було чітко видно устя кореневих каналів і вхід у канали був вільний.

Третій етап: видалення коронкової пульпи (ампутація). Цей етап лікування слід здійснювати з найменшою травматизацією. Його виконують гострим екскаватором середніх розмірів, діаметр якого наближається до розмірів порожнини зуба. Далі списоподібним або кулястим бором видаляють пульпу з устів кореневих каналів, устя розкривають за допомогою ендодонтичних інструментів (наприклад Gates–Glidden, Peeso та ін.) і надають їм конусоподібної форми.

Четвертий етап: медикаментозне оброблення кукси пульпи. Під час розкриття порожнини зуба та проведення ампутації пульпи каріозну порожнину постійно зрошують протизапальними розчинами (фурацилін, етоній та ін.). З метою запобігання інфікуванню кореневої пульпи всі маніпуляції необхідно проводити стерильно, чітко й швидко; своєчасно змінювати валики й контролювати роботу слиновідсмоктувача для запобігання потраплянню слини в порожнину зуба. Після видалення пульпи з порожнини зуба й устів каналів може виникнути кровотеча з кореневої пульпи. Для її припинення застосовують кровоспинні препарати (3 % розчин водню пероксиду, 5 % розчин амінокапронової кислоти тощо), які вводять на кульках із вати на З — 5 хв; можна також використовувати діатермокоагуляцію.

П’ятий етап: покриття кукси пульпи. Для цього рекомендують пасти протизапальної та одонтотропної дії, такі ж самі, що використовують для лікування пульпіту за біологічним методом (для прямого покриття пульпи). Якщо через 5 — 7 діб скарги в пацієнта відсутні, накладають постійну пломбу .

Схема пломбування зуба  після ампутації пульпи:

1 – кукса кореневої пульпи;

2 -лікувальна паста на кореневій куксі пульпи;

3 -ізолювальна  прокладка;

4-постійна пломба

 

ВІТАЛЬНА ЕКСТИРПАЦІЯ ПУЛЬПИ .

Сутність методу пульпектомії полягає в оперативному видаленні коронкової та кореневої пульпи. Операцію проводять після знеболювання пульпи. Вона вважається закінченою в разі одномоментного видалення пульпи в ділянці верхівки зуба з наступною медикаментозною дією на залишену тканину пульпи та періодонт.

Повне видалення пульпи можна прово­дити при всіх формах її запалення, однак пульпектомія має прямі показання.

Показання:

·  травматичний пульпіт (гостра травма з перело­мом коронки зуба),

·  гострий дифузний пульпіт,

·  гострий гнійний пульпіт,

·  конкрементозний пульпіт,

·  хронічний гіпертрофічний пульпіт,

·  хронічний гангренозний пульпіт.

Пульпектомія показана також у таких випадках: залишковий пульпіт (запалення коронкової пульпи після її ампутації не ліквідувалося); висхідний (ретроградний) пульпіт, який виник унаслідок проникнення інфекції маргінальним, контактним або гематогенним шляхом; у разі локалізації каріозної порожнини в пришийковій ділянці або в цементі кореня зуба; пульпіт у хворих на різні соматичні захворювання; пульпіт, ускладнений періодонтитом і лімфаденітом; при плануванні оперативного лікуван­ня навколокореневих кіст; депульпування зубів у хворих на генералізований пародонтит і за ортопедичними й ортодонтичними показаннями (використання зубів як опорних під мостоподібні протези тощо).

Методика лікування: Повне видалення пульпи під знеболюванням можна провести за одне відвідування (одномоментно). Для успішного проведення цієї досить складної операції треба дотримуватися послідовності виконання всіх етапів лікування.

Етапи вітальної пульпектомії:

1 — до лікування (карієс на контактній поверхні);

2 — препарування каріозної порожнини;

3 — розкриття порожнини зуба;

4 — ампутація пульпи;

5 — розширення устя каналу;

6 — пульпектомія;

7 — визначення довжини каналу;

8 — препарування та формування каналу;

9 — медикаментозне оброблення каналу;

10 — пломбування каналу;

11 —постійна пломба

Перший етап: гігієна порожнини рота, знеболювання. Повноцінна анестезія має велике значення, оскільки пульпа багата на больові та інші рецептори, які реагують на різні подразники болем. Ураховуючи, що метод вітальної пульпектомії досить тривалий 1,5 – 2 год, застосовують ін’єкційне знеболювання. Його здійснюють загальноприйнятими методами. Зазвичай поєднують провідникову анестезію та інфільтраційну, спонгіозну, інтралігаментарну та ін. Для їх проведення використовують анестетики групи амідів (лідокаїн, тримекаїн, мепівакаїн, артикаїн тощо). Ці анестетики повільніше інактивуються в організмі, тому діють дещо сильніше і дають триваліший знеболювальний ефект. Для подовження дії анестетика його застосовують разом із вазоконстрикторами — адреналіном або норадреналіном.

Другий етап: препарування каріозної порожнини. Цей етап має за мету створити вільний доступ до порожнини зуба. Тому після розкриття й некректомії каріозної порожнини її розширюють відповідно до меж порожнини зуба. Загалом це відповідає проекції порожнини зуба на жувальну поверхню премолярів і молярів або язикову (піднебінну) поверхню фронтальних зубів. Для цього використовують фісурні бори різних розмірів. Значно полегшує виконання цього етапу застосування турбінних бормашин. Каріозну порожнину, що розташована на контактній поверхні зубів, розширюють на жувальній або язиковій поверхні в межах проекції порожнини зуба. Якщо каріозна порожнина розташована у фронтальних зубах, необхідно з косметичних міркувань максимально зберігати губну стінку і різальний край. У разі невеликого розміру каріозної порожнини на контактних поверхнях для її розширення недоцільно висікати велику кількість твердих тканин зуба. У таких випадках про­водять трепанацію інтактної жувальної або язикової поверхні в межах проекції порожнини зуба.

Третій етап: розкриття порожнини зуба. Цю маніпуляцію доцільно проводити в такій послідовності: висікання склепіння порожнини зуба, створення вільного доступу до кореневих каналів, остаточне формування каріозної порожнини та порожнини зуба.

Після завершення препарування каріозної порожнини стерильним кулястим або фісурним бором перфорують склепіння у найближчій до порожнини зуба ділянці. Фісурним бором невеликих розмірів проникають у трепанаційний отвір і поступово коловими рухами розширюють його, висікаючи склепіння в межах порожнини зуба. Необхідно працювати дуже обережно, під постійним зоровим контролем, оскільки можливі висікання зайвого масиву твердих тканин за межами порожнини зуба і навіть перфорація її бічних стінок. Це особливо легко може відбуватися в разі застосування для роботи турбінного наконечника. Ступінь висікання контролюють зондом: під час переміщення зонда по стінках із глибини порожнини назовні не повинно відчуватися ніякої перешкоди. Правильно розкрита порожнина зуба майже повністю зливається з каріозною порожниною, їх стінки переходять одна в одну без навісів, згинів, утворюючи пряму лінію.

Четвертий етап: ампутація пульпи. Практично вже в процесі розкриття порожнини зуба та висікання її склепіння бором мимоволі видаляють частину коронкової пульпи. Іншу частину пульпи, що залишилася в порожнині, можна також зрізати бором, але доцільніше — гострим екскаватором, оскільки це зменшує небезпеку перфорації стінок і дна порожнини зуба. Залишки пульпи та кров видаляють із порожнини зуба, промиваючи її розчином водню пероксиду або інших антисептиків.

П’ятий етап: розкриття устів каналів. Після ампутації промивають порожнину зуба, спиняють кровотечу і висушують каріозну порожнину. У багатокореневих зубах на дні порожнини зуба за допомогою зонда визначають устя кореневих каналів відповідно до топографії конкретного зуба.

Необхідною умовою повного розкриття порожнини зуба є створення зручного доступу до кореневих каналів. Для цього розширюють устя кореневих каналів кулястим бором невеликих розмірів або спеціальним інструментом (Gates–Glidden, Peeso та ін.). За їх допомогою надають устям кореневих каналів конусоподібної форми. У подальшому правильність розкриття порожнини контролюють кореневою голкою або іншим ендодонтичним інструментом. Якщо устя розкрити правильно, інструмент вільно, не згинаючись, проникає в кореневий канал.

Gates–Glidden

Peeso

Шостий етап: екстирпація кореневої пульпи (пульпектомія). Кореневу пульпу видаляють пульпекстрактором. Його розмір підбирають відповідно до довжини та діаметра кореневого каналу. Пульпекстрактор обережно, без великого зусилля вводять у кореневий канал максимально близько до верхівкового отвору. Це контролюють відчуттям опору подальшому апікальному переміщенню інструмента. Інструмент повертають на 1—2 оберти навколо осі та витягають разом із намотаною на нього пульпою. Цілком видалена пульпа має вигляд рожевого, червоподібного відростка, що звужується до верхівки кореня.

Сьомий етап: спинення кровотечі. Для цього в кореневий канал можна ввести на 3 —5 хв турунду з вати, змочену одним із кровоспинних засобів, або провести діатермокоагуляцію безпосередньо в каналі (протягом 1—2 с). Якщо пульпа не видалена повністю, то цю маніпуляцію повторюють. Промивають кореневий канал турундами, змоченими розчином антибіотика, або неподразливими антисептиками зі спеціального ендодонтичного шприца. У подальшому визначають довжину кореневого каналу та виконують власне інструментальне оброблення (препарування) кореневого каналу ендодонтичними інструментами.

Восьмий етап: інструментальне та медикаментозне оброблення кореневих каналів. Метою інструментального оброблення кореневого каналу є повне видалення з нього залишків пульпи, продуктів її розпаду, не повністю мінералізованих тканин (предентин) зі стінок каналу, розширення каналу та надання йому відповідної форми, необхідної для повноцінного пломбування. Після інструментального оброблення кореневий канал повинен набути форми витягнутого конуса з гладенькими стінками та досить вузьким верхівковим отвором. За рахунок видалення предентину або зруйнованого дентину (у хворих на гострий гнійний та хронічний пульпіт) загальний діаметр каналу збільшується в 1,5 — 2 рази. Стінки каналу повинні бути представлені щільним дентином, що в разі правильної обтурації забезпечить надійну герметизацію кореневої пломби, буде запобігати розсмоктуванню пломбувального матеріалу й виникненню запальних ускладнень у періодонті.

Методики обтурації кореневого каналу

Успіх ендодонтичного лікування багато в чому визначається якістю пломбування кореневого каналу. Під якісним пломбуванням на сьогодні мається на увазі тривимірна герметизація всієї розгалуженої системи кореневого каналу, що грає роль надійного бар’єру між порожниною зуба і тканинами періодонта.

За багаторічну історію ендодонтії для пломбування кореневого каналу використовувалися різні методики і матеріали.

До недавнього часу основним методом пломбування кореневих каналів був метод заповнення однією пастою. При цьому дуже популярні були пасти на основі окислу цинку і евгенолу, а також препарати, що містять в своєму складі резорцин і формальдегід. Техніка пломбування кореневого каналу пастою достатньо проста і не вимагає значних тимчасових і матеріальних витрат. Проте пломбування каналів однією пастою має ряд істотних недоліків:

1. При даній методиці матеріалом заповнюється лише магістральний канал, а численні розгалуження системи кореневого каналу залишаються відкритими.

2. Дуже часто паста виводиться за верхівку кореня, оскільки немає адекватного контролю заповнення матеріалом кореневого каналу.

3. Паста заповнює кореневий канал нерівномірно, залишаючи порожнечі і не забезпечуючи адекватної герметизації.

4. Всі пасти дають усадку і розсмоктуються при контакті з тканинною рідиною.

5. Більшість паст володіють подразливою  дією на періодонт.

Враховуючи все вищесказане, недивно, що Міжнародна Асоціація Стоматологів і Асоціація Стоматологів Америки не рекомендують до застосування методику обтурації кореневого каналу однією пастою .

 

 Відстрочені результати пломбування кореневих каналів однією пастою

Матеріали для ендодонтії

Ідеальний пломбувальний матеріал для кореневих каналів повинен відповідати наступним параметрам:

1. Забезпечувати надійну герметизацію всієї системи кореневого каналу на всьому її протязі.

2. Бути нетоксичним і мати хорошу біосумісність.

3. Не подразнювати періодонт.

4. Не давати усадки в каналі. Бажано, щоб він дещо збільшувався в об’ємі при введенні в канал або в процесі затвердіння.

5. Володіти бактеріостатичним ефектом або хоч би не підтримувати зростання бактерій.

6. Легко стерилізуватися перед використанням.

7. Бути рентгеноконтрастним.

8. Не змінювати колір зуба.

9. При необхідності легко віддалятися з каналу.

10. Мати достатній для комфортної роботи час затвердіння.

11. Не розчинятися в тканинній рідині.

12. Володіти хорошою адгезією до дентину і пломбувального матеріалу.

Такого ідеального матеріалу на сьогодні не існує. Проте найбільшою мірою цим вимогам відповідають методики пломбування кореневих каналів гутаперчею з силером. Переважна більшість кореневих каналів у всьому світі на сьогодні пломбуються з використанням гутаперчі.

Гутаперча

Гутаперча є твердою, але в той же час еластичний і гнучкий продукт коагуляції латексу гуттаперченосних тропічних рослин. Гутаперча підрозділяється на два типи – альфа і бета – які в значній мірі розрізняються по фізичних властивостях.

Для виробництва гутаперчевих штифтів традиційно використовується бета-гутаперча, що володіє більшою твердістю і просторовою стабільністю і меншою клейкістю. Бета-гутаперча вимагає вищих температур для свого розм’якшення. Проте останнім часом все більш популярною стає більш текуча і липка альфа-гутаперча, що забезпечує при використанні її в розігрітому стані більш гомогенне заповнення всієї розгалуженої системи кореневого каналу.

Альфа-гутаперча використовується для методик, що мають на увазі роботу з термопластифікованою (розігрітої) гутаперчею: вертикальної конденсації і термопластичної ін’єкційної методики. Крім того, існує особливий вид гутаперчі, використовуваний для виробництва обтураторів «Thermafil». Цей запатентований тип гутаперчі по хімічних властивостях близький до гутаперчі бети, але, в той же час, має фізичні характеристики гутаперчі альфи.

В основному виробництво гутаперчевих штифтів зосереджене в Південно-східній Азії. Одним з найбільших постачальників гутаперчі є Корея. Проте останнім часом гутаперчеві штифти стали випускатися і в Бразилії.

Штифти підрозділяються на стандартні, такі, що мають конусність 2% і розміри від 10 до 140 по ISO, і конусні, такі, що мають конусність від 2% до 12% і розміри від 20 до 30 .

 

 Конусні гутаперчеві штифти

Гутаперчеві штифти виготовляються або вручну («hand-rolled»), або машинним методом. Вважається, що ручний метод забезпечує вищу точність виготовлення штифтів. Штифти ж машинного виготовлення часто не гарантують точного калібрування. Слід особливо відзначити, що всі штифти бразильського виробництва виготовляються машинним методом.

Комерційна назва «Гутаперчеві штифти» добре прижилася і використовується повсюдно, хоча зміст власне гутаперчу в цих штифтах складає близько 20%. Основним компонентом штифтів (60-70%) є оксид цинку. Що залишилися 10% складають сульфат барію, віск, фарбники і інші добавки.

Головною перевагою гутаперчі є передбаченість обтурації кореневого каналу. Також до її переваг відносять хорошу біосумісність і низьку токсичність, здібність до конденсації, що забезпечує щільне і рівномірне заповнення кореневого каналу, розм’якшення при нагріванні, що дозволяє проводити тривимірну обтурацію системи кореневого каналу, просторову стабільність (у затверділому стані вона практично не міняє свого об’єму) і простоту її витягання з кореневого каналу при необхідності повторного лікування.

Не дивлячись на всі очевидні переваги, гутаперча має і поряд недоліків, пов’язаних з особливостями її фізико-хімічних властивостей і технологією застосування.

 Недоліки гутаперчі полягають в наступному:

1. Вона не може застосовуватися без силера, оскільки не має адгезії до дентину.

2. Гутаперча не володіє бактерицидним або бактеріостатичним ефектом.

3. Тонкі штифти мають дуже високу гнучкість і м’якість, що вимагає високої кваліфікації і досвіду лікаря, особливо при пломбуванні вузьких каналів,

4. Термопластифікована гутаперча має усадку при охолоджуванні. Для компенсації цієї усадки потрібно продовжувати процес конденсації до її охолоджування.

Силери

Слід зазначити, що необхідність застосування силера є відносним недоліком, оскільки на сьогодні не існує матеріалу, здатного забезпечити передбачене заповнення магістрального каналу, і при цьому достатньо текучого для того, щоб заповнити всі його відгалуження.

Силер виступає не тільки як герметик, що заповнює всі відгалуження системи кореневого каналу і що забезпечує адгезію гутаперчі до стінок каналу, але і як лубрикант, що забезпечує вільне ковзання гутаперчевих штифтів в кореневому каналі.

Силер повинен відповідати наступним вимогам:

1. Після замісу повинен мати липку консистенцію, щоб після затвердіння забезпечувати хорошу адгезію до стінок каналу.

2. Герметично запечатувати канал.

3. Бути рентгеноконтрастним.

4. Не давати усадки в процесі затвердіння.

5. Не фарбувати тканини зуба.

6. Володіти бактеріостатичним ефектом або хоч би не підтримувати зростання мікроорганізмів.

7. Поволі застигати.

8. Не розчинятися в тканинних рідинах.

9. Не подразнювати періапікальні тканини.

10. Розчинятися в стандартних розчинниках при необхідності розпломбування каналу.

11. Не викликати імунних реакцій в періапікальних тканинах.

12. Не володіти мутагенним і канцерогенним ефектом.

Жоден з представлених на сучасному ринку силерів не може відповідати всім вимогам, що пред’являються до нього. В основному як силери сьогодні застосовуються або натуральні кореневі цементи, або полімерні матеріали. Натуральні силери – Endomethasone (Septodont), Cortisomol (Pierre Rolland), Tubli-seal (Kerr) і т.д. – основою яких є окисел цинку, розчиняються в тканинній рідині, що може приводити до порушення герметизму системи кореневого каналу. Крім того, вони володіють невисокою адгезією до дентину і можуть викликати фарбування тканин зуба. В той же час полімерні силери – AH Plus (Dentsply), Adseal (META Biomed) і ін. – у меншій мірі розчинні в тканинній рідині, не фарбують тканини зуба і мають кращу адгезію до дентину кореня .

 

Endomethasone (Septodont)

 

 AH-Plus   

Adseal

До теперішнього часу питання, до якого рівня пломбувати кореневий канал, залишається відкритим. Ведуться запеклі дискусії, чи повинна гутаперча не доходити до анатомічного апекса на 0.5 мм або зупинятися безпосередньо у нього. На сьогодні безперечним є лише факт, що чим менше ми розширюємо апікальное звуження, тим краще якість обтурації, тим надійніше ізоляція тканин періодонта. Крім того, необхідно пам’ятати, що теорія активної заверхівкової терапії показала свою неспроможність. У сучасній ендодонтії не вітається виведення силера за верхівку кореня навіть за наявності запальних процесів в періодонті, хоча дослідження показали, що при виведенні невеликої кількості силера в періапікальні тканини не спостерігається яких-небудь серйозних ускладнень після лікування.

Завершальним заходом лікування кореневих каналів є максимально герметичне пломбування матеріалом, який не подразнює періапікальні тканини. Ретельна механічна обробка каналу і на дання йому форми – це найважливіші передумови успішності ендодонтичного лікування. За рахунок пломбування кореневого каналу зуб слід привести до стану, який бу де найбільш можливо інертним для організму, а також перешкоджати повторному інфікуванню і розмноженню мікроорганізмів, які залищилися в каналі.

Пасти, які резорбуються, у разі їх виведення з‑за надлишкового тиску у періапікальну ділянку приводять до виникнення гострого запалення, резорбції прилеглої альвеолярної кістки і в деяких нечисленних випадках – до абсцедування. При пломбуванні каналу з використанням синтетичного полімерного цементу на основі полікетону у періапікальній тканині виникає запалення з переважанням макрофагів і гігантських клітин, а в деяких випадках спостерігають гостру запальну реакцію. Надлишкове виведення цього цементу викликає некрози і резорбцію цемента і кістки різного масштабу. Через 80 днів після пломбування навколо виведеного за верхівку матеріалу формується сполучнотканинна капсула, хоча резорбції цементу і не виникло, але спостерігалась виражена реакція на чужорідне тіло.

Пломбування кореневого каналу формальдегідумісним цементом для кореневих каналів №2 також приводить до виникнення реакції на чужорідне тіло, поблизу фіксованої тканини виявляють зони некрозу і скупчення лейкоцитів. Цей пломбуваль ний матеріал зазнає розсмоктування і розповсюджується через періапікальну тканину по всьому організму.

Ідеальний пломбувальний матеріал для кореневих каналів не повинен подразнювати тканини періодонту, щільно обтурувати канал і латеральному та апікальному напрямках, зберігати стабільність об’єму, тобто не давати усадку у кореневому каналі, не повинен сприяти розмноженню бактерій чи, навіть, справляти по можливості бактеріостатичну дію, але при цьому мати біологічну сумісність і бути нетоксичним. Перед уведенням у канал матеріал повинен швидко і легко стерилізуватися, не змінювати колір зуба і бути рентгенконтрастним. Силер для кореневих каналів, окрім того, не повинен швидко твердіти, а після тверднення мати добру адгезію до дентину та пломбувального штифта, не розчинятися у тканинній рідині, а також по можливості мати малий коефіцієнт термічного розширення. Однак досягти поєднання всіх цих вимог, продиктованих прагненням до ідеального матеріалу, у одному матеріалі не можливо, що і знаходить своє відображення у великій кількості та різноманітності пломбувальних матеріалів для кореневих каналів та методик пломбування.

Пломбування кореневого каналу гутаперчовими штифтами та силером є біологіч но найсприятливішим і надійним у довго тривалому плані методом. Широко розпов сюджені наступні методи пломбування:

Існують різні методики пломбування кореневих каналів гутаперчею:

1.         метод одного (центрального) штифта,

2.         латеральна конденсація,

3.         термомеханічна конденсація,

4.         пломбування кореневого каналу хімічно розм’якшеною холодною гутаперчею, внутрішньоканальна гаряча вертикальна конденсація,

5.         термопластична – ін’єкційна техніка і використання термафілів.

Гутаперчеві майстер‑штифти мають на ступний склад:

• 19–45% гутаперчі;

• 33–61% цинку оксиду;

• 1–4,1% воску;

• 1,5–10% солей важких металів.

У більшості випадків гутаперчеві штифти містять бетаформу гутаперчі, яка відрізня ється від альфа‑форми заданою температу рою пластифікації. Вона залежить від скла ду. Альфа‑гутаперча починає розм’якшува тися при 93°C і набуває текучості при 160°C, при цьому не виникає хімічної декомпенса ції. Цю властивість використовують у сис темі Obtura. Усадка, яка розпочинається у разі подальшого охолодження, складає 2–2,6%, що можна компенсувати додатко вою ручною конденсацією (див. Вертикаль на конденсація).

Кореневий канал можна обтурувати, якщо зуб не викликає болю, немає припухання, чутливості у разі перкусії, утворення нориці, а оброблений канал сухий і не має запаху.Пломбування кореневих каналів холодною гутаперчею

 

A Гутаперча відповідно до стандарту ISO з кольоровим кодуванням.

В Гутаперча різних виробників.

С Нестандартизована гутаперча і пальцеві спредери для латеральної конденсації.

D Ручні спредери різних розмірів.

Е Пальцеві плагери з плоским кінчиком.

F Ручні плагери з маркуванням довжини по 5 мм для вертикальної конденсації.

Після повної обробки кореневого каналу проводять заключне промивання, однак без повного висушування для того, щоб полегшити пробне уведення спредера та гутаперчі. Підбирають придатний пальцевий спредер, який повинен увійти в контакт зі стінкою кореневого каналу, не доходячи 1 мм до досягнення ним робочої довжини. Довжину можна відмітити за допомогою обмежувача. Відповідно до розміру апікальних майстерфайлів підбирають гутаперчеві майстер-штифти і визначають на основі вимірювальної рентгенограми їх довжину і положення у кореневих каналах.

Довжину гутаперчевих штифтів відмічають за допомогою стискання пінцетом. Потім гутаперчевий штифт, змазаний силером (AH‑plus, 2‑Seal), повільно уводять у кореневий канал до коронкової базової точки. Спредер з нітінолу уводять після цього у кореневий канал зі значним зусиллям до відмітки на обмежувачі, залишають у ньому мінімум на 15 с і видаляють легкими обертовими рухами.

Якщо під час пробного уведення спредер не увійде достатньо глибоко у кореневий канал, то у більшості випадків спостерігають неправильне надання форми кореневому каналу. Окрім того, причиною може бути неправильний розмір спредера. Якщо конденсаційний інструмент буде заклинювати на середніх ділянках каналів, то слід додатково розширити устя борами Gates‑ Glidden або обрати спредер меншого розміру. Не показане використання спредерів з більшою конусністю у зв’язку із загрозою вертикального перелому.

Під час конденсації при уведенні спредера відбувається не тільки латеральне деформування, але і зсув гутаперчі у апікальному напрямку. Разом з тим загальне видовження, яке складає 0,29 мм, є незначним, проте на верхівці гутаперчевого штифта його зміщення можуть становити 0,69 мм.

В утворену порожнину уводять стандартний додатковий гутаперчевий штифт 20‑го розміру. Кінчики додаткових штифтів змочують у силері та уводять в канал. Потім між гутаперчовим штифтом і дентином стінки кореневого каналу знову уводять той же самий пальцевий спредер, із зусиллям проштовхують його в апікальному напрямку до можливої глибини і потім обертовими рухами виводятьтепер гутаперча щільно припресована до стінки каналу і першого штифта.

Знову уводять спредер, який створює місце і форму для третього гутаперчевого штифта (за допомогою повторного процесу конденсації), і його притискають до перших двох штифтів. Пальцевим спредером конденсацію проводять до тих пір, поки його можна буде уводити тільки в коронкову частину каналу, до тих пір, поки пломба кореневого каналу не стане гомогенною. До того, як на коронковій ділянці буде відрізана гутаперча, за допомогою рентгенограми при уведеному пальцевому спредері проводять контроль його положення і глибини. Завдяки цьому ще можна провести корекцію пломбування.

Для того, щоб уникнути зміни кольору коронки зуба внаслідок дії речовин, які знаходяться у складі матеріалу для пломбування кореневих каналів, слід видаляти кореневу пломбу у гарячому стані на відстані 2 мм нижче емалевоцементної межі. Хорошою підмогою при ущільненні матеріалу є плагер, на якому відмічають робочу довжину. Оскільки гутаперча після видалення надлишків на ділянці довжиною 4 мм має пластичну деформацію, то її залишок можна добре конденсувати всередині устя каналу. Після пломбування кореневого каналу проводять рентгенологічний контроль.

 

Метод одного штифта

Цей метод полягає в тому, що після відповідної обробки каналу, що має на увазі додання йому конусності 4, 6 або 8%, на його стінки за допомогою паперового штифта наноситься силер. Після цього в канал вводиться наперед підібраний штифт, що має відповідну конусність і розмір кінчика. Штифт повинен щільно прилягати до стінок каналу. Деякі автори рекомендують укорочувати кінчик штифта на 0.5 мм. За допомогою розігрітого інструменту штифт обрізається на рівні гирла і проводиться його конденсація у вертикальному напрямі.

Дана методика може бути хорошою альтернативою для лікарів, що вважають за краще пломбувати канали монопастою, проте при цьому забезпечується лише заповнення просвіту магістрального каналу, а не тривимірна обтурація всієї системи кореневого каналу .

Результати пломбування кореневих каналів по методу одного штифта

 

Латеральна конденсація

Пломбування кореневого каналу починають з вибору гутаперчевого основного штифта (майстер-штифта). Гутаперча не повинна мати значної тривалості зберігання, оскільки вона тоді стає крихкою і ламкою і не може у достатній мірі добре конденсуватися. Це зв’язують зі змінами кристалічної решітки, які викликає світло та тепло. Гутаперча, яка не висохла, краще піддається деформації. Більш м’які гутаперчеві штифти краще конденсуються.

Перед пробним уведенням гутаперчевого майстер-штифта підбирають придатний спредер. Здатність пломби до герметизації залежить від глибини проникнення і форми спредера. Відстань між верхівкою гутаперчевого штифта і спредером D11 конічної, клиноподібної форми складає у кореневому каналі більше 2 мм. Порівняно з цим пальцевий спредер, який відповідає стандарту ISO, можна підвести до верхівки гутаперчевого штифта на відстань до 1 мм. Результатом цього є більш гомогенна пломба кореневого каналу.

Після того, як майстер-штифт був виміряний з використанням рентгенограми, його видаляють із канала, канал промивають і висушують.

За допомогою каналонаповнювача Lentulo у половині випадків можна достатньо добре увести силер. Якщо ж гутаперчевий штифт обробляють силером і безпосередньо після цього повільно уводять у канал, то можна досягти оптимальної герметизації.

У злегка викривлених кореневих каналах нікель-титанові пальцеві спредери забезпечують на противагу ручним спредерам кращу герметизацію. Небезпека вертикального перелому при конденсації буває, правда незначна, і залежить від конструкції спредера. Конічні спредери у 4 рази частіше, ніж стандартизовані пальцеві спредери, викликають деформацію дентину. Вертикальні переломи виникали у 5% зубів з запломбованими кореневими каналами.

При конденсації у викривлених кореневих каналах спредери з нітінолу, які порівняно зі сталевими спредерами створюють менші сили навантаження, мають, як виглядає, певні переваги. У прямих каналах різниці у тому, які прикладені зусилля і яка отримується герметизація, не зафіксовано.

Після першої конденсації гутаперчевого майстер-штифта до стінки каналу конден сують додаткові штифти. Якщо канали з додатковими, стандартними згідно ISO штифтами 20-го розміру обтуруються пальцевими спредерами, то коренева пломба виявляється помітно більш гомогенною, не виникає надмірного пломбування каналу чи утворення пустот. Нестандартизовані додаткові штифти типу fine-fine у 30% ви падків приводять до надлишкового пломбування, пломби досить часто мають пустоти, порожнини і негомогенності.

При латеральній конденсації вкрай необхідний силер, без нього герметизація помітно погіршується. Для біологічної оцінки пломбування кореневого каналу велике значення має кількість силера, яка входить у контакт з періапікальними тканинами. Потрібне співідношення складає приблизно 95% біологічно інертної гутаперчі та 5% силеру, який резорбується.

При використанні у якості силера Proco Seal та опусканні гутаперчевого силера у хлороформ у рамках дослідження було виявлено при латеральній конденсації, що на віддаленні 1 мм від верхівки кореня коренева пломба містить 94,5% гутаперчі. Правда, після пломбування відбувається посилена усадка. Крім того, товщина шару силера справляє вплив на герметичність. АН_26 і Sealapex забезпечують кращу герметизацію при товщині шарів 0,3 мм, силер Kerr дає кращі результати при товщині шару 0,05 мм.

 

  

  

A–С Після рентгенографії з майстер-штифтом його вкривають силером і, рухами вгору-вниз майстер-штифт уводять у канал.

D Пальцевим спредером гутаперчеві штифти 30-го розміру конденсуються один до одного.

Е Верхівку кожного додаткового штифта умочають у силер і уводять в канал.

F Конденсацію гутаперчі проводять до тих пір, поки спредер буде входити тільки у середню третину кореневого каналу.

G Після обрізання гарячим інструментом надлишків гутаперчі проводять її вертикальну конденсацію.

Н/І Візуальний а потім і рентгенографічний контроль готової пломби кореневого каналу.

Термомеханічна конденсація

(або пломбування конденсором, що обертається)

Даний метод в даний час практично не використовується. При цій методиці інструмент, що має в своєму дизайні елементи H-файлу (але із зворотним ходом різьблення) і каналонаповнювача, використовується для розм’якшення гутаперчі і просування її в апикальном напрямі. Цей інструмент носить назву конденсор або гутта-конденсор. Для розм’якшення гутаперчі і її конденсації інструмент повинен обертатися за годинниковою стрілкою з швидкістю не менше 8000 про./мин.

Стандартний гутаперчевий штифт повинен бути на 1–2 розміри більше за останній використаний для обробки канал інструменту, тобто на 1–2 мм коротше за робочу довжину. Контроль рівня пломбування гутаперчі забезпечується введенням інструменту, на 1.5 мм не доходячи до апікального звуження.

Недоліками методу є непередбачуваність рівня пломбування, високий ризик відламу інструменту в каналі, а також вірогідність утворення порожнеч в гутаперчі із-за її приклеювання до інструменту. Крім того, ця методика також не забезпечує надійної обтурації бічних розгалужень каналу.

Пломбування хімічно розм’якшеною холодною гутаперчею

 Історично ці методи з’явилися практично одночасно з початком застосування гутаперчі. При обтурації гутаперчею, розм’якшеною розчинниками (хлороформ, деякі масла), силер не застосовувався. Це вело до мікропросочування унаслідок усадки гутаперчі після випаровування розчинника і затвердіння кореневої пломби. Тому частота розвитку ускладнень при застосуванні таких методик була дуже велика. Не дивлячись на те, що пізніше при цих методах стали застосовуватися різні силери, ця техніка в даний час практично не використовується із-за неможливості контролювати усадку і деформацію гутаперча і якість обтурації каналу.

Термафіл

Термафіл (Thermafil) був розроблений у своїй первісній формі у 1978 р. Johnson і випущений фірмою «Tulsa», США. По лі_ цензії з’явилися DensFil (Dentsply_Gaulk) та удосконалені варіанти термофілу (Maillefer) та Soft-Core (Loser).

Нові штифти Thermafil_Plus сконструйовані у розрахунку на нові нікель–титанові файли, їх випускають з величинами конусності 4–10% (це новинка у системі NiTi-GT). Основою для гутаперчевої оболонки є пластмасовий штифт, у якому є невеликий паз біля рукоятки, щоб потім було легше видаляти у разі обробки під штифтово–куксову конструкцію.

За допомогою системи Thermafil кореневі канали можна пломбувати гутаперчею зі значно меншими затратами часу та зусиль. Система Thermafil представляє собою стандартизовані пластмасові штифти, які вкриті альфа-гутаперчею. При розігріванні гутаперча роз’мякшується і кореневий канал можна заповнити у один прийом. Після розширення каналу до 25-го розміру часто відбувається недостатня обтурація. Після розширення каналу до 35-го розміру штифти майже завжди досягають апекса, але разом з тим іноді виникає виведення штифта за верхівку зуба. У дослідженні, проведеному Clark і El Deeb, частота надлишкового пломбування при застосуванні термафілу була більшою, ніж у разі проведення латеральної конденсації.

Гутаперча під час уведення штифта частково зіскоблюється, і, таким чином, штифт-носій входить до безпосереднього контакту з періапікальними тканинами. Недостатня глибина проникнення у тонкі та викривлені кореневі канали або інколи значне виведення штифта за верхівку змушують настійно рекомендувати проявляти обережність у, здавалося б, рутинній клінічній роботі.

На противагу латеральній чи вертикальній конденсації гутаперчі при застосуванні термафілу не можна виконати рентгенограму майстер-штифта. В якості альтернативи проводять припасовку вимірювального штифта (верифера), який повинен «добре стати по довжині». Підбирають такої ж довжини обтуратор, оскільки сам термафіл не можна пробно увести у канал.

Рекомендують видалити забруднений шар за допомогою промивання EDTA чи лимонною кислотою перед пломбуванням кореневого каналу для того, щоб розм’якшена гутаперча краще затікала у латеральні розгалуження. Після висушування кореневого каналу за допомогою паперового штифта на стінку коронкової частини каналу наносять невелику кількість силеру (AH-plus, 2_Seal). Якщо він у разі застосування каналонаповнювача Lentulo буде уведений у канал надто глибоко, то дуже велика небезпека виведення пломбувального матеріалу за верхівку.

Штифт з термафілу підвішують у печі для нагрівання термафілів, де розігрівається гутаперча. Потім обтуратор повільно, але безперервно без поворотів уводять у кореневий канал. Апікальна герметизація буде тим кращою, чим якіснішим вийшло розширення апікальної частини (апікальний упор) при препаруванні кореневого каналу. Потім спеціальним бором (Thermo-Cut) на високих обертах зрізають обтуратор, який виступає у коронкову частину. Якщо канал препарують під штифтово_ куксову конструкцію, то вхід до нього можна обробити бором Post-space bur на високих обертах, а залишки термафілу видалити з цієї ділянки.

 

A Обробка прямого кореневого каналу у апікальній частині до 35_го розміру.

В Контроль робочої довжини за допомогою вимірювальної рентгенограми.

С Аплікація невеликої кількості силеру у коронковій частині кореневого каналу.

D Спеціальна піч для нагрівання обтураторів-термафілів.

E Thermafil-Carrier після розігрівання виймають з печі і уводять у канал до відмітки обмежувача.

F Обтуратор системи Thermafil обрізають на висоті устя каналу. На контрольній рентгенограмі видно коротку але гомогенну пломбу.

 

Інструментарій складається з набору плагерів з 9 інструментів. Інструменти розмірів 8–12 починаються з діаметру 0,4 мм, діаметр збільшується на кожному інструменті на 0,1 мм. На плагери нанесене маркування з інтервалом 5 мм. Завдяки цьому забезпечується контроль довжини також і усередині кореневого каналу. Застосовують 3 плагери, які незначно менше діаметру розширення кореневого каналу відповідної глибини.

Найменший плагер повинен входити у канал, не доходячи 4–5 мм до верхівкового отвору. У коронковій третині повинна бути можливість для роботи найбільшого плагера без стикання зі стінками каналу, більш тонкий плагер обирають для роботи у середній третині каналу. Вибір плагерів здійснюють перед пробним уведенням майстер-штифта. Для нагрівання гутаперчі підходить нагрітий на полум’ї спиртівки спредер. Однак краще використовувати нагрівальні прилади, наприклад, Touch’n heat 5004 (Analytic Technology), який розігріває гутаперчу максимально до 45°С і поетапно пластифікує її. Після інструментальної обробки обирають нестандартизований гутаперчевий штифт розміру «medium», який відповідає формі і розмірам конічно відпрепарованого кореневого каналу. Майстер‑штифт приміряють на повну робочу довжину, а його положення контролюють за допомогою рентгенографії.

Після цього його виймають з кореневого каналу, відчуваючи при цьому певний опір на апікальній ділянці (tugback). Перш ніж гутаперчевий штифт потім знову буде вставлений, його кінчик підрізають ще на 0,5 мм.

Для вертикальної конденсації рекомендують силер Kerr, який твердне за 15–30 хв і має порівняно з іншими силерами мінімальну товщину плівки, а також дуже добру плинність і в’язкість. Коли силер і майстер‑ штифт встановлені, починається перша фаза (downpack), при якій проводять гаряче відділення гутаперчі на рівні устя кореневого каналу і здійснюється перша конденсація найбільш товстим плагером. Після цього в гутаперчу знову уводять насадку Touch’n heat і розігрівають гутаперчу. Найменшим плагером проникають глибше у канал і конденсують розігріту гутаперчу, яка при цьому трьохмірно розподіляється на 4–5 мм і проникає також у латеральні розгалуження каналу.

Під час останнього нагрівання насадка доходить до апікальної ділянки. Найтонший плагер підводять максимально глибоко до 5 мм від апікального звуження і під час конденсації гутаперча заповняє найтонші розгалуження апікальної дельти каналу. Плагер утримують з постійним, направленим апікально тиском до тих пір, поки гутаперча не охолоне для того, щоб не допустити усадки під час охолодження. Небезпека того, що тиск виявиться надлишковим і виникне виведення за верхівку, відносно невелика, якщо майстер-штифт вкоротити на 0,5 мм і точно підігнати під розміри та форму кореневого каналу.

Після завершення першої фази вертикальної конденсації (downpack) здійснюють припасування штифтово-куксової конструкції чи кореневий канал повністю заповнюють гутаперчею (backpack). Для цього заповнюють пістолет для гутаперчі Obtura II, який розігріває гутаперчу до 160°С. Пластифікована гутаперча виходить з ін’єкційної канюлі з температурою від 47°С до максимально 81°С, не пошкоджуючи прилеглих тканин періодонта.

До складу системи кореневого каналу входять розгалуження і латеральні канали, які сполучаються у ділянці фуркацій чи у апікальній ділянці з тканинами періодонта. Кожне розгалуження кореневого каналу представляє собою місце можливого проникнення продуктів розпаду некротичної пульпи. Тенденція до регенерації періапікальних уражень ендодонтичного походження залежить від значної кількості параметрів. Одним з них є «техніка трьохмірного пломбування», розроблена Schilder.

За допомогою розігрівання біоінертної гутаперчі стає можливим трьохмірне пломбування нею кореневих каналів. При цьому гутаперча відводить тепло на 4–5 мм від себе. На цій відстані можлива конденсація.

Повторне розігрівання гутаперчевого штифта до 40–45°С дає можливість її пластифікації по всій довжині штифта до апікальної ділянки. При цьому гутаперча стає конденсуємою. Під час фази охолодження з 45° до 37°С проводять вертикальну конденсацію. Це стабілізує і адаптує гутаперчу у всіх трьох вимірах.

Хоча анатомічні особливості, такі як численні канали і розгалуження, зв’язані з кількістю невдач ендодонтичного лікування, найчастішою їх причиною є неповне очищення, надання форми і обтурація головного каналу. У одному з клінічних досліджень виявлено, що при крупних періапікальних дефектах після вертикальної конденсації з використанням інертної гутаперчі в 97,9% випадків відмічається довгострокова регенерація кістки. 

 

A Пробне уведення найтоншого плагера, який не торкаючись стінок каналу – уводять до апікального викривлення каналу. Відстань до апікального звуження повинна становити не більше 4–5 мм. Плагер середнього розміру повинен пасивно входити у середню третину каналу. Довжину відмічають гумовим обмежувачем, або відмітку довжини фіксують на поверхні плагера. Підбір плагера забезпечує його контакт під час процесу конденсації тільки з пластикіфікованою гутаперчею, і він не чіпляється за стінку каналу. У противному разі подальша вертикальна конденсація неможлива.

В За допомогою додаткової рентгенограми можна контролювати очікувану глибину проникнення найтоншого плагера.

С Майстер_штифт вкорочують в апікальній частині на 0,5 мм, змочують силером і уводять у кореневий канал. Використовуючи нагрітий екскаватор, відділяють надлишок гутаперчі, розігрітим зондом (насадка Touch’n heat) нагрівають 4 мм гутаперчі. При виведенні насадки видаляється невеликий об’єм гутаперчі, завдяки чому можна продовжити конденсацію в апікальному напрямку.

D Умочивши товстий спредер у цементний порошок, можна запобігти його приклеюванню до пластифікованої гутаперчі. Після цього короткими обертальними рухами тиснуть на гутаперчу і при цьому конденсують її. Потім плагером натискають в апікальному напрямку, відчуваючи тверднення гутаперчі. За рахунок тиску, а також апікальної протидії не розігрітої гутаперчі пластичний пломбувальний матеріал проштовхують також і у латеральні розгалуження каналу.

Е Процес розігрівання і вертикальної конденсації гутаперчі проводять від 3 до 4 раз до тих пір, поки найтонший плагер не підійде на 4–5 мм до визначеної зарані робочої довжини. Небезпеки виведення гутаперчі за верхівку не виникає у тому випадку, коли кореневий канал буде розширений конічно

і майстер_штифт добре адаптований, не буде перевищена температура 45°C і гарячий зонд буде підводитися до апікального отвору не ближче ніж на 4 мм. Після першої фази вертикальної конденсації (down_pack) на рентгенограмі проводять контроль запломбованої ділянки кореневих каналів.

F Канюля пістолета для ін’єкції гутаперчі має контакт з апікальною гутаперчевою пломбою і розм’якшує її поверхню. При обережному виведенні виділяється невелика кількість гутаперчі. Плагером середнього розміру гутаперчу конденсують в апікальному напрямку, після чого знову обертальними рухами проводять конденсацію для того, щоб забезпечити гомогенність пломби.

 

Пломбування кореневих каналів термопластифицированной (розігрітої) гутаперчею

Вертикальна конденсація

Техніку вертикальної конденсації розігрітої гутаперчі запропонував в 1967 р. Shilder. При цій методиці гутаперчевий штифт (майстер-штифт) підбирається індивідуально по діаметру і конусності. Він встановлюється в каналі так, щоб його кінчик не доходив до апикального звуження на 0.5–1 мм.

Техніка вертикальної конденсації складається з наступних етапів:

1. Розігрітим спредером віддаляється надлишок гутаперчі з кореневого каналу.

2. За допомогою плаггера розігріта гутаперча конденсується в каналі.

3. Розігрітий спредер меншого розміру занурюється на 3–4 мм в середню частину гутаперчевого штифта і після його охолодження віддаляється надлишок гутаперчі із стінок.

4. Плаггер меншого розміру конденсує розм’якшену гутаперчу в апікальному напрямі.

5. Розігрітий спредер найменшого розміру занурюється в гутаперчу, видаляючи наступну порцію матеріалу.

6. Найменший плаггер конденсує апікальну порцію гутаперчі, обтуруючи всі додаткові канали в цій області.

7. Потім в канал вводяться сегменти гутаперчевого штифта завдовжки приблизно 3 мм, які розм’якшуються термічно і ущільнюються, поступово заповнюючи кореневий канал.

Перевагами даного методу є дійсно тривимірне пломбування кореневого каналу (тобто, заповнення всіх додаткових каналів і відгалужень максимальною кількістю гутаперчі і мінімальною кількістю силера) і гомогенність кореневої пломби .

Вертикальна конденсація

Результати пломбування кореневих каналів

по методиці «безперервної хвилі»

До недоліків можна віднести складність методики і

можливість виведення матеріалу за верхівку (хоча ризик цього при правильній обробці каналу і чіткому дотриманні техніки невеликий).

Техніка безперервної хвилі

Варіацією методики вертикальної конденсації є техніка «безперервної хвилі», розроблена Buchanan. При проведенні обтурації по цій методиці використовується пристрій System B (SybronEndo/ Analytic) і відповідні плаггеры.

Методика складається з двох етапів. На першому етапі («Downpack») за допомогою розігрітого до 200°С плаггера встановлений в кореневому каналі майстер-штифт відповідного розміру і конусності зрізається в середній третині каналу і конденсується в апикальном напрямі. Таким чином забезпечується герметизація апикальной частини каналу.

На другому етапі («Backfill») в кореневий канал вводиться гутаперчевий штифт того ж розміру, і за допомогою плаггера System B, нагрітого до 100°С, зрізається і конденсується в апікальному напрямі, після чого в канал вводиться наступний штифт. Процедура повторюється до повного заповнення каналу.

Ця методика простіше у виконанні в порівнянні з технікою вертикальної конденсації. Основні побоювання викликало введення нагрітого до 200° З інструменту настільки близько до апексу. Проте дослідження показали, що такий короткий час дії високої температури не може надавати ушкоджувальної дії на періапікальні тканини

Термопластическая ін’єкційна техніка має на увазі під собою введення в кореневий канал підігрітої до розплавленого стану гутаперчі під тиском за допомогою спеціального шприца. Найбільш популярною такою системою є Obtura II (Obtura Corp.).

Метод достатньо простий і зручний в застосуванні. Проте така ін’єкція забезпечує заповнення тільки основного каналу, а для заповнення бічних відгалужень і апікальної дельти вимагає додаткової гарячої конденсації в апікальному і латеральному напрямі. Крім того, нерідко при цій методиці кореневий канал заповнюється гутаперчею не до верхівки, що часто вимагає видалення введеної гутаперчі і повторного пломбування каналу щоб уникнути розвитку ускладнень з боку періодонта.

 

Комбіновані методи

Багато авторів указували на переваги комбінованого застосування методик вертикальної конденсації і ін’єкційного введення гутаперчі. Проте до недавнього часу такий підхід вимагав використання двох окремих апаратів (наприклад, System B і Obtura II). Сьогодні існують системи, що дозволяють об’єднати переваги методик вертикальної конденсації і ін’єкційного введення розігрітої гутаперчі з використанням всього одного пристрою (Elements Obturation Unit, SybronEndo; E&Q Plus, MetaDental, Co.). Єдиною такою системою, представленою на сьогодні на ринку, є E&Q Plus.

Система E&Q Plus

Система «E&Q Plus» складається з блоку управління з цифровим відображенням температури підігріву гутаперчі, пістолета для ін’єкції гутаперчі і наконечника із спеціальними насадками, що розігрівають гутаперчу в каналі .

 

E&Q Plus

Таким чином, «E&Q Plus» фактично об’єднує в собі системи «System B» і «Obtura II», дозволяючи лікарю використовувати переваги обох. При цьому, обидві функціональні системи «E&Q Plus» (наконечник і пістолет) можуть використовуватися як окремо, так і спільно.

Методика роботи з системою «E&Q Plus» полягає в наступному:

1. Підбирається відповідний апикальный майстер-штифт. Він повинен мати ту ж конусність, що і відпрепрований кореневий канал і проходити на всю його довжину.

2. Кінчик штифта обрізається на 0.5–1 мм, щоб при ущільненні гутаперчі вона не виходила за верхівку каналу.

3. Штифт припасувався в кореневому каналі.

4. Підбираються відповідні плаггери, і їх довжина фіксується за допомогою силіконових стопперів.

5. Підбирається насадка «E&Q», яка на 5–7 мм не доходить до робочої довжини. Довжина входження насадки фіксується за допомогою стоппера.

6. Після висушування каналу і нанесення силера встановлюється майстер-штифт.

7. На наконечнику «E&Q» виставляється температура 250°С. Насадка вводиться в канал на відміряну довжину і активується, зрізаючи гутаперчу в коронковій частині.

8. Розігріта гутаперча конденсується за допомогою плаггера.

9. Процедура розігрівання і ущільнення гутаперчі повторюється до тих пір, поки не буде досягнута адекватна обтурація апікальноі частини каналу.

Далі пломбування може проводитися або за допомогою гутаперчевих штифтів по методиці вертикальної конденсації, поступово заповнюючи середню і коронкову третині каналу, або шляхом порційного введення розігрітої гутаперчі за допомогою пістолета «E&Q» з подальшим ущільненням кожної порції за допомогою плаггера відповідного розміру.

Система «E&Q Plus» забезпечує швидку і передбачену тривимірну обтурацію системи кореневого каналу. Вертикальна конденсація гутаперчі в апікальній частині дозволяє надійно запечатати її без виведення матеріалу за верхівку. Крім того, лікар завжди має можливість вибору методики пломбування для конкретної клінічної ситуації, і при цьому може використовувати різні методики обтурації навіть в різних каналах одного зуба.

Результати пломбування кореневих каналів з

використанням системи «E&Q Plus»

Обтуратор Thermafil

Піч Thermafil

Результати пломбування кореневих каналів обтураторами «Термафіл»

Обтуратори «Термафіл» є пластиковими стрижнями (носії) з нанесеною на них гутаперчею, що має запатентовану формулу. Для розігрівання гутаперчі використовується спеціальна піч

Ідея обтураторів «Thermafil» належить W.B. Johnson.

Після підбору штифта, що виконується за допомогою спеціального інструменту – верифера, на стінки каналу в гирловій і середній його третині за допомогою паперового штифта наноситься невелике кількості силера. Термафіл нагрівається протягом 15 секунд в спеціальній печі, вводиться в кореневий канал на необхідну довжину, після чого носій гутаперчі обрізається бором. При цьому гутаперча заповнює всі додаткові канали і апикальную дельту, забезпечуючи тривимірне пломбування всієї системи кореневого каналу .

Ця методика проста в застосуванні і надійна. Її ефективність, особливо в складних розгалужених системах кореневих каналів, на сьогодні не підлягає сумніву. До недоліків даного методу можна віднести, мабуть, лише вищу, в порівнянні з іншими методами, вірогідність заапікального виведення гутаперчі, особливо в кореневих каналах з несформованою верхівкою, великим діаметром апікального отвору або при активних заверхівкових процесах, що приводять до резорбції верхівки кореня.

Висновок

В даний час ведуться активні пошуки нових матеріалів для обтурації системи кореневого каналу. Основний акцент при цьому робиться на композиційні матеріали, до складу яких вводяться рентгеноконтрастні компоненти. До таких матеріалів відноситься Resilon (Resilon Research LLC). Resilon є термопластический наповненим полімером на основі полікапролактона, використовуваним з композитними силерами подвійного затвердіння (напр., Epiphany, Pentron Clinical Technologies). Методика обтурації кореневого каналу з використанням матеріалу «Resilon» є поєднанням техніки «безперервної хвилі» і ін’єкційного введення розігрітого матеріалу.

Оскільки методика введення термопластичних композитів в кореневий канал ідентична такій при роботі з термопластифіцированою гутаперчею, для лікаря, що освоїв роботу з розігрітою гутаперчею, не складе особливих труднощів перейти на застосування таких матеріалів.

Проте все ж таки в найближчому майбутньому, швидше за все, не передбачається появи альтернативи гутаперчі, здатній змагатися з нею по практичності, а також по співвідношенню ціни і якості одержуваного результату. Тому найближчими роками гутаперча залишатиметься універсальним матеріалом для обтурації кореневих каналів при проведенні ендодонтичного лікування.

 

Література:

1.     Протоколи надання стоматологічної допомоги / За ред. головного стоматолога МОЗУкраїни, заслуженого лікаря України, канд. мед. наук Ю.З. Опанасюка // Київ: ТОВ ВЩ Світ сучасної стоматології, 2005.

2.     Терапевтична стоматологія: Підручник. — У 4 томах / М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, Л.Ф. Сідельнікова // К.: Здоров’я, – 2004. Т. 2. – 400 с.

3.     Ілюстрований довідник з ендодонтії / Рудольф Беєр,Міхаель А.Баумен,Андрей М.Кієльбаса ;Пер. з нім.;За ред.Є.О.Волкова.-М.:МЕДпресс-информ,2008.-240 с.:іл.

4.     Терапевтическая стоматология / [Е.В. Боровский, Ю.Д. Барышева, Ю.М. Максимовский и др.]; под ред. Е.В. Боровского. – М.: 000 «Медицинское Информационное Агентство», 1997. – 544 с.

5.     Терапевтична стоматологія / [A.К. Ніколішин, B.М. Ждан, А.В. Борисенко ]; за  ред. проф. А. К. Ніколішина. — Т. І. — Полтава: “Дивосвіт”, 2005. — 392 с.

6.     Кононенко Ю.Г. Місцеве знеболення при амбулаторній; стоматологічних втручаннях / Ю.Г. Кононенко, М.М. Рожко, Г.П. Рузін // Івано-Франківськ, 2006 р. – 295 с.