Метод збереження пульпи (біологічний): обґрунтування, показання до використання

Метод nзбереження пульпи (біологічний): показання до застосування. Методика nлікування.Лікарські засоби,їх пропис.Ефективність застосування і можливі nускладнення

 

 

 

Пульпа, або м’якоть, зуба (pulpa dentis) — своєрідне nспеціалізоване сполучнотканинне утворення, яке має особливості клітинного nскладу і структури основної речовини. Пульпа заповнює порожнину nзуба, поступово переходячи в ділянці верхівкового отвору в тканину періодонта. nЗагальні обриси пульпи певною мірою повторюють форму і зовнішній рельєф зуба. nПульпа, що міститься в порожнині коронки зуба, називається коронковою, що в nкореневих каналах, — кореневою. Коронкова й коренева пульпа має певні nвідмінності залежно від розміщення, форми, структури та функції.

 

КЛАСИФІКАЦІЯ ПУЛЬПІТУ

 

У nнаш час існує понад 20 систематизацій захворювань пульпи. Численність їх можна nпояснити різноманітністю видів пошкодження пульпи, відмінністю принципів їх nстворення: за етіологією, клінікою, патоморфологічними ознаками. Складність nстворення єдиної класифікації уражень пульпи залежить і від недосконалих nметодів діагностики, значної розбіжності клінічних тестів і патоморфологічних nпорушень у тканинах пульпи. Досить поширеною є класифікація Ю.М. Гофунга. Вона побудована з урахуванням того, що nрізні клінічні прояви пульпіту зв’язує єдиний патологічний процес — запалення nпульпи, який переходить у разі гострого перебігу від серозної стадії до nгнійної, у разі хронічного — до проліферації або до некрозу Автор поділяє всі nпульпіти на 2 групи.

 I. Гострий пульпіт:

1) частковий;

2) загальний;

3) загальний гнійний.

II.Хронічний пульпіт:

1) простий;

2) гіпертрофічний;

3) гангренозний.

Автор nсклав цю класифікацію на ґрунті головних форм запалення пульпи, які nдіагностуються клінічними методами. Одак ця класифікація має недоліки. Деякі nтерміни не відповідають прийнятим у медицині (наприклад “частковий” , n”загальний”). Термін “хронічний простий пульпіт” не nвідображує ні клінічного, ні морфологічного стану пульпи. Крім того, у класифікації nвідсутні загострені форми пульпіту.

Ю.Ю. nПлатонов (Москва) виділяє такі форми пульпіту.

I. nГострий пульпіт:

1) nвогнищевий;

2) nдифузний.

II. nХронічний пульпіт:

1) nфіброзний;

2) nгангренозний;

3) nгіпертрофічний.

III. nЗагострення хронічного пульпіту.

Відомі nтакож інші систематизації, що відображають клініко-анатомічну будову пульпи n(Д.А. Ентін, 1939; І.Г. Лукомський, 1949; І.А. Мейсахович1953). Вони не nпозбавлені недоліків, тому що ґрунтуються одночасно на різних критеріях n(етіологія, пато-морфологія тощо).

У Міжнародній класифікації хвороб пульпи (ВООЗ, 1998) nрозрізняють такі форми.

1.1. nПульпарний: абсцес;

— nполіп.

Пульпіт:

— nгострий;

— nхронічний (гіпертрофічний, виразковий);

— nгнійний.

1.2. nНекроз пульпи.

Гангрена nпульпи.

1.3. nПереродження пульпи.

Дентиклі.

Пульпарні:

—кальциноз;

—камені.

1.4. nАномальні утворення твердої тканини в пульпі.

Вторинний, nабо іррегулярний, дентин.

 

Найпоширенішою для використання в клінічній практиці є класифікація nКиївського медичного інституту (О.С. Яворська, Л.І. Урбанович, n1964). Згідно з нею виділяють такі форми пульпіту.

 I. Гострий пульпіт:

1) гіпереміяпульпи;

2) nтравматичний пульпіт (випадково оголена пульпа, перелом зуба з оголенням nпульпи);

3) nобмежений;

4) nдифузний (серозний);

5) nгнійний.

II. nХронічний пульпіт:

1) nфіброзний;

2) гіпертрофічний;

3) гангренозний;

4) конкрементозний.

IIІ. Загострений хронічний пульпіт.

IV. Пульпіт, ускладнений періодонтитом.

Ця класифікація поширена в Україні, у наш час лікарі-стоматологи в nпрактичній діяльності користуються нею.

 

ФУНКЦІЇ ПУЛЬПИ

 

Пульпа nє важливим органом зуба, що виконує низку функцій, найважливішою серед яких є nдентиноутворення. Цю функцію забезпечують високо диференційовані клітини nпульпи — одонтобласти (дентинобласти), які постійно поповнюються за рахунок nмалодиференційованих клітин субодонтобластного й центрального шарів.

Пластична nфункція пульпи проявляється під час формування зуба і nне припиняється після його прорізування. У разі виникнення патологічних змін nтвердих тканин зубів, наприклад карієсу, пульпа відповідає на них утворенням nвторинного дентину. Дентиногенез продовжується доти, доки мало диференційовані nклітини пульпи здатні до диференціації в одонтобласти.

Іншою nважливою функцією пульпи є трофічна, тобто живлення дентину та мемалі nзубів. Ці тверді тканини зуба отримують поживні речовини з транссудатом із емалі nзубів. Ці тверді тканини зуба отримують поживні речовини з транссудатом із nкапілярів, по дентинних відростках одонтобластів (волокнах Томса), nякі,розгалужуючися та анастомозуючи, утворюють соконосну мережу. Через пульпу nрегулюються нейрогуморальні процеси в усіх тканинах зуба, і їх порушення можуть nпризвести до дистрофічних процесів у дентині та емалі.

Клітини пульпи, nособливо одонтобласти, регулюють трофічну функцію та регенераторну здатність nдентину. Наявність у пульпі елементів ретикулоендотеліальної тканини (осілих nмакрофагоцитів) підвищує її захисну,бар’єрну, функцію. Установлено, що клітини nпульпи мають високу фагоцитарну здатність, що перешкоджає проникненню мікробів nу періапікальні тканини,інактивуючи їх. Бар’єрна функція пульпи nпосилюється наявністю в ній гіалуронової кислоти та багатої капілярної мережі nкровоносних і лімфатичних судин,які створюють умови для відтоку ексудату. nВажливе значення має також і багата іннервація пульпи.

Пульпа зуба має nзначний потенціал до регенерації як тканина судинно-сполучнотканинного типу. nВона забезпечується значною кількістю малодиференційованих клітин, здатних nшвидко трансформуватися в одонтобласти.Не менш важливу роль у цьому процесі nвідіграють багаті кровопостачання й іннервація пульпи, висока активність nобмінних процесів у пульпі. Це призводить до того, що навіть у разі значних nтравм пульпа може залишатися життєздатною й утворювати рубець на місці травми. nЦі особливості будови та функції пульпи забезпечують специфічну клінічну nкартину в разі її запалення; на них ґрунтується вибір методів лікування.

 

Пульпа зуба в нормі:

1 — первинний дентин; 2 — вторинний

дентин; 3 — предентин;

4 — шар одонтобластів;

5 — субодонтобластний nшар;

6 — центральний шар. (Мікро-

фотограма. Забарвлення nгематоксиліном

і еозином. )

 

Шляхи проникнення

інфекції в пульпу зуба:

1 — карієсогенний;

2 — пародонтальний;

З — гематогенний (або лімфогенний)

 

Системне nпланування лікування як і раніше є великим дефіцитом у повсякденній роботі nстоматологічних поліклінік. Між тим мета лікування «Зберегти структури nпорожнини рота» нагально потребує такого плану загального лікування. У ньому nповинні бути інтегровані і узгоджені одна з одною всі вузькоспеціалізовані nділянки.

Для nкращої наглядності план лікування можна підрозділити на 6 типових фаз:

Метою nфази 1 є поряд з усуненням болю складання попереднього плану лікування з nвизначенням рентгенологічного та пародонтального стану, а також діагнозу та nпрогнозу. Планування лікування на цій стадії може бути лише попереднім і nстосується,частково, потреби у лікуванні, диференціального лікування і прогнозу nрізних методів лікування. У результаті є підготовлений та повністю інформований nпацієнт, який тепер сам може приймати участь у прийманні рішення про його nподальше лікування.

Метою фази 2 є забезпечення збереження зубів, що залишилися за nрахунок хірургічного утручання в порожнині рота, тимчасового протезування, а nтакож лікування з використанням пломбування. Воно включає в себе ендодонтичне nутручання, попереднє лікування захворювань пародонта, функціональну терапію і nна завершення оцінку теперішнього стану.

Під час фази 3 здійснюють пародонтологічне та ендодонтичне nутручання. Оцінка стану у кінці цієї фази дозволяє тепер зробити достовірні nвисновки про те, який з тих зубів, що спочатку мали сумнівний прогноз, має nздатність до збереження.

Під час фази 4 проводять імплантологічне та ортодонтичне попереднє nлікування,що передує завершальному заключному ортопедичному лікуванню (фаза n5).

Фаза 6 характеризується збереженням досягнутих nуспіхів лікування. У разі планування терапії слід враховувати тільки ті зуби, nякі мають значення для функції та естетики і мають достатньо позитивний nпрогноз. В принципі ендодонтичне утручання може бути проведене у будь-яких nпацієнтів.

Показання nдо ендодонтичного лікування – це незворотньо пошкоджена nчи некротизована пульпа з клінічними чи рентгенографічними ознаками того, що nперіапікальна ділянка також пошкоджена, а також без цих ознак. Особливо nзаслуговує уваги згадка у якості показання сумнівного стану пульпи перед nпочатком реставраційної терапії.

Протипоказаннями nє функціонально невідновлювані або нереставровані зуби, а nтакож зуби з несприятливим пародонтальним прогнозом і незадовільним станом nгігієни порожнини рота.

Показаннями nдо перелікування є зуби з недостатньо запломбованими nкореневими каналами, рентгенологічне обстеження яких вказує на патологічний nстан з наявністю клінічних симптомів або без них. Показанням є також nнеобхідність обновлення пломб (реставрацій) коронок зубів. Згідно недавно nпроведеного дослідження 60% зубів, в яких було проведене ендодонтичне nлікування, виникають зміни кісткової тканини у періапікальній ділянці, які є nознаками невдалого лікування. Це свідчить, по-перше, про помилки при обранні nметодів лікування, а по-друге, про технічні помилки проведеної методики nлікування. Ускладнення після ендодонтичного лікування вимагає утручання, яке nможе бути проведене орто- чи ретроградним шляхом. Ортоградному перелікуванню nслід принципіально надати перевагу порівняно з апікальною хірургією, nоскільки воно має переваги і менший ризик. З цієї причини знаходити рішення про nтерапевтичні заходи, зв’язані з конкретним клінічним випадком, слід спираючись nна роздуми про те, як би можна було взагалі виключити перелікування.

Рівень nуспішності у разі перелікування складає близько 70%, що значно нижче, ніж у nразі первинного лікування. Приймаючи рішення слід також враховувати і підвищені nтехнічні труднощі та чималі затрати часу на перелікування.

ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО НА ПУЛЬПІТ.

Лікар nпід час опитування хворого встановлює причину болю (без причини або від nдії термічних, хімічних, механічних подразників), тривалість нападів болю, nнаявність “світлих” проміжків, гостроту больового нападу, іррадіацію, nв який час виникає.Далі уточнюють анамнез захворювання, анамнез життя. nЦе створює уявлення про хворого, загальний стан його організму, що дає змогу nвстановити попередній діагноз.

Огляд nі зондування є основними методами об’єктивного обстеження nв разі запалення пульпи. Після видалення залишків їжі та м’якого дентину з nкаріозної

Пульпа nнедоступна для безпосереднього огляду. Окрім болю, всі інші симптоми не nвизначаються. На основі робіт Бауме(Baume) та інших авторів установився клінічний nпідрозділ запалення пульпи на 4 групи:асимптоматичне (1) і симптоматичне nзапалення як зворотня фаза (2) або як незворотня фаза (3) і некроз пульпи (4).

• Асимптоматична nпульпопатія має перебіг без болю. Зуб у разі проведення тесту на чутливість nдає позитивну реакцію. Карієс проникає глибоко в дентин, але не досягає пульпи.

• При nзворотному пульпіті біль викликає реакція на холодне, солодке чи nкисле.Каріозний процес ще не досягає і не розкриває пульпу, перкусія зуба nнегативна або невизначена.

• При nнезворотному пульпіті може виникати мимовільний біль, який посилюється від nгарячого. Перкусія негативна,але може бути слабкопозитивною.

• При nнекрозі пульпи біль може бути відсутнім або надзвичайно сильним. Тест на nчутливість негативний або сповільнено позитивний, при відомих умовах nдіагностика можлива за рентгенограмою.

У nразі переходу карієсу від стадії пошкодження емалі в дентин гістологічно nвиявляють перші прояви запальної реакції в пульпі. Відростки одонтобластів nзакінчуються у шарі склеротичного дентину з боку емалі.При цьому nутворюється перитубулярний дентин, потім відбувається мінералізація відростка nодонтобласта. У цій ділянці виявляють велику кількість бактерій.

У nразі наявності хронічного поверхневого карієсу, то у пульпі поряд зі nстоншенням шару одонтобластів можна констатувати утворення ірегулярного nдентину і невелику інфільтрацію клітинами запалення.

При nактивному карієсі, на відміну від цього у пульпі домінує, поряд з nпошкодженням одонтобластів, інтенсивна інфільтрація клітинами запалення. При nцьому утворюється лише незначна кількість вторинного ірегулярного дентину. nЛізомальні ферменти, які вивільнюються з пошкоджених нейтрофільних гранулоцитів nі макрофагів, викликають некроз клітин ендотелію судин.Внаслідок цього підвищується nпроникність судин і розвивається позаклітинний набряк. На цій стадії карієсу nнервові волокна виглядають поки що відносно малопошкодженими.

Запалення nпоступово розповсюджується,однак воно обмежене невеликими ділянками у межах nкоронкової пульпи, і немає підстав побоюватися загрози для інших ділянок nпульпи. Як додаткові зміни виявляють патологічну мінералізацію вздовж стінки nкореневого каналу та появу перших дентиклів.

У nразі запалення клітини ендотелію кровоносних судин починають експримувати nадгезивні молекули, котрі підсилюють прилипання циркулюючих лейкоцитів. Це і nсповільнений кровоток дозволяють нейтрофільним гранулоцитам осідати на nендотелії і проникати в прилеглу тканину пульпи (явище екстравазації). На nповерхневі рецептори макрофагів, наприклад CD14, осідають і з’єднуються з ними, nнаприклад,бактеріальні ліпополісахариди (LPS). Вони можуть виділятися у разі nруйнування грамнегативних бактерій вже у дентинних трубочках. Це активує nмакрофаги і вони продукують цитокіни та хемокіни, які сприяють запаленню.

Так, nцитокін TNF_α здатний активувати клітини ендотелію до виділення IgG, комплементу і nлейкоцитів. Це приводить до екстраваскулярного набряку і виникнення болю. IL_1 nі IL_6 викликають активацію лімфоцитів і тим самим посилене утворення антитіл. nIL_8 підводить нейтрофільні гранулоцити, базофіли і Т_клітини до вогнища nінфекції, а IL_12 індукує перетворення CD4_Т_клітини у ТР1_клітини.

 

 

Гістологічні препарати

A Утворення ірегулярного дентину і дентиклів nнавпроти ділянки з глибоким карієсом дентину.

B Ірегулярний дентин містить мало дентин них nтрубочок і обмежений кількома одонтобластами.

C У ділянці рогів пульпи видно скупчення nклітин запалення.

D/E Відбувається розчинення шару одонтобластів nі явне виразне проникнення клітин запалення без некрозу тканини пульпи.

F Бактерії проникають з боку коронки у nдентинні трубочки. Нейтрофільні гранулоцити мігрують з боку пульпи у прилеглі nустя дентинних трубочок і вивільнюють ферменти, які руйнують тканину пульпи.

G У шарі предентину і дентинних трубочках nвиявляються нейтрофільні гранулоцити.

 

Після nпроникнення бактерій у дентинні трубочки нейтрофільні гранулоцити мігрують nз боку пульпи у напрямку їх устів. Там вони розпадаються і вивільнюють nлізосомальні ферменти, які викликають руйнування тканини пульпи. Під час nподальшого фагоцитозу зруйнованої тканини, який здійснюють поліморфноядерні чи nмононуклеарні фагоцити, по мірі поглинання фрагментів зруйнованих клітин nпродовжується виділення лізосомальних ферментів з подальшим руйнуванням тканини nі хемотаксичним залученням додаткових клітин запалення.

Подразниками, які посилюють запальну реакцію, є бактерії, продукти їх метаболізму і nрозпаду, а також продукти розпаду дентину. У цей момент виникає хибне коло, пульпіт nстає незворотним.Прилегла до некротичних ділянок пульпа просякнута nнейтрофільними гранулоцитами, які фагоцитують бактерії. Це приводить до лізису nцілих ділянок пульпи – до процесу, який розповсюджується в апікальному nнапрямку.

Поряд nз тим наявність гістологічної картини гострого запалення з переважанням клітин, nякі характерні для гострого запалення, не означає наявності всіх його клінічних nсимптомів. У більш ніж 1/4 усіх випадків глибокого карієсу з частковим некрозом nпульпи і виразним запаленням анамнестично не виявляють больової симптоматики. nГлибина карієсу також не зв’язана з появою болю.

При nнезворотному пульпіті з некрозом вже виявляють розширення апікальної nперіодонтальної щілини. Причиною такої ранньої періапікальної реакції, можливо, nє проникнення токсинів через інтактну тканину пульпи. Ендотоксин, який nвивільнюється із зовнішньої мембрани грам негативних бактерій (LPS), здатний nвикликати реакцію комплементу. Активація комплементу викликає nвивільнення біологічно активних пептидів, внаслідок чого збільшується nпроникність судин і відбувається залучення нейтрофільних гранулоцитів і nмакрофагів. Лізосомальні ферменти, які вивільнюються під час фагоцитозу, у nподальшому викликають руйнування тканини. Малі фрагменти комплементу, особливо nС5а, можуть індукувати і посилювати місцеве запалення. С5а активує тканинні nбазофіли на вивільнення медіаторів, таких як гістамін та TNF_α, nякі посилюють процес запалення.

У nрезультаті руйнувального впливу системи комплементу і швидкого посилення nїї_активності каскадом ферментів nз’являються протеїни, які регулюють активність комплементу і перешкоджають її nповному руй_

нуванню.

У nцілому система комплементу є одним із найважливіших механізімів, завдяки якому nрозпізнавання патогенів перетворюється у дієвий захист проти бактерій та nпродуктів їх розпаду.

При nнезворотному пульпіті збереження вітальності усієї тканини пульпи неможливе. На nцій стадії запалення методом лікування, який слід обрати, є вітальна nекстирпація.

 

 

 

Гістологічні препарати

A Глибокий карієс дентину під фісурою досяг тканини nпульпи і акумулює клітини запалення. Коренева пульпа містить кілька ділянок nкальцифікації, однак запалення у ній відсутнє.

B У коронковій пульпі видно масивну nінфільтрацію клітинами запалення з незначним розплавлення тканини.

C Бактерії усередині дентинних трубочок nпритягують нейтрофільні гранулоцити. «Пусті простори» у субодонтобластному шарі nпредставляють собою мікронекрози зі скупченням гною і містять поліморфноядерні nгранулоцити.

D Гранулоцити домінують як усередині, так і nнавколо кровоносних судин. Це є проявом тривалого хемотаксичного подразнення. nДостатньо великі «пусті простори» свідчать про початок некрозу тканин. Також nвиявлені плазмоцити і макрофаги,що виділяють цитокіни, хемокіни, які приводять nдо хемоатракції лейкоцитів. Вони мобілізують моноцити, нейтрофільні гранулоцити nта інші клітини-ефектори і направляють їх до вогнища інфекції.

 

З nприблизно 300 видів бактерій, які складають загальну мікрофлору порожнини nрота,у інфікованих кореневих каналах зустрічається лише невелика кількість їх nвидів. Частота появи окремих видів бактерій може варіювати від 100 до 10 млн. nВеличина періапікального ураження прямо залежить від кількості видів бактерій nта їх патогенних властивостей. З кореневих каналів зубів зі значними дефектами nможна виділити велику кількість штамів бактерій.

Динаміка nбактеріальної інфекції в кореневих каналах була досліджена у ряді nекспериментів на тваринах. У зубах, які були інфіковані бактеріями зі слини і nпотім герметично закриті, протягом тривалого періоду (до 3 років) суттєво частіше nвиявляли факультативні анаероби. Однак через 6 місяців кількість цих бактерій nзначно зменшувалась до менш ніж 2%. Доля штамів облігатних анаеробних бактерій nзростала. Селективний механізм усередині кореневого каналу сприяє розвитку nспецифічних умов внутрішнього середовища.

У nкореневих каналах часто виявляють бактерії, що знаходяться у симбіозі один nз одним. Так, нерідко його утворюють Fuso” bacterium nucleatum разом nз Peptostreptococcus micros, Wolinella recta, Porphyromonas nendodontalis i Selenomonas sputigena.

На nбактеріальну колонізацію кореневого каналу справляють вплив багато факторів. nБактерії можуть використовувати продукти метаболізму, які утворюють інші nбактерії, в якості поживних речовин. Навіть бактеріоцин, який виділяють певні nмікроорганізми, може пригнічувати чи стимулювати ріст інших бактерій.

В nінфікованих кореневих каналах бактерії виділяють ферменти, які підвищують їх nпатогенність. Так, наприклад, імуноглобуліни організму_хазяїна можуть бути nінактивовані P. asaccharolyticus та P. endodontalis; a P. nintermedia i P. gingivalis можуть знижувати фактор комплементу С3. nОбидва ці фактори є важливими опсонінами для фагоцитозу даних бактерій під час nпроцесу захисту. P. gingivalis здатна одночасно знижувати рівень nінгібіторів протеїнази, які важливі для збереження цілісності тканин, що nоточують ділянку інфекції.

Некротизована nпульпа у разі відсутності бактеріальної інфекції nніколи не приводить до виникнення періапікального ураження. Апікальний nперіодонтит починає розвиватися тільки у разі наявності патогенних бактерій.

Персистуюча nмікробна інфекція є основною причиною невдач ендодонтичного лікування. Згідно nнедавно опублікованих досліджень, мікробний склад невдало лікованих кореневих nканалів значно відрізняється від мікробного складу нелікованих інфікованих nканалів. У некротизованій пульпі виявляють полімікробне середовище, яке nскладається з 4–7 видів, в основному анаеробних, приблизно наполовину nграмнегативних та грампозитивних штамів. На відміну від цього в зубах із nзапломбованими кореневими і наявними періапікальними ураженнями часто виявляють nтільки єдиний мікроорганізм (моноінфекція) – найчастіше Enterococcus nfaecalis. Переважають грампозитивні мікроорганізми, які складають 83,3%. У n57% виявляють факультативні анаеробні, а у 42,6% – облігатні анаеробні nмікроорганізми. Peptostreptococcus micros, який виявляють зазвичай nасоціюється з клінічними симптомами.

 

 

 

 

Гістологічні препарати

A/B Прогресування каріозного процесу привело до nрозкриття порожнини зуба і некрозу коронкової та значної частини кореневої nпульпи. Розвинувся апікальний періодонтит

C За допомогою спеціального nгістобактеріального забарвлення у некротизованій тканині можна визначити nнаявність бактерій, які набули червоного відтінку.

D Коронкова і коренева пульпа містять nконгломерати бактерій.

E При сильному збільшенні в нейтрофільних nгранулоцитах виявляють фагоцитовані бактерії. Це свідчить про активний та nефективний захист ендодонта, котрий, однак, не здатний протидіяти бактеріям, nякі вторгнулися і їх кількість досягла певної критичної величини.

F У періапікальній ділянці запалення nгістологічно бактерії не виявляються.

 

Експериментальне nрозкриття пульпи приводить через 4 год до невеликого крововиливу, який через 2 nдні нерідко переходить у тяжку запальну клітинну інфільтрацію. Через 7 днів у n60% випадків з’являється поліп пульпи, у 30% виникають некрози.

Через n24 год після препарування порожнин при мікроскопічному дослідженні можна nвиявити порушення мікроциркуляції. Тяжкість запалення, очевидь, знаходиться у nпрямій залежності від глибини експериментальної порожнини.

Покриття nз використанням кальцію гідроксиду

Після nрозкриття пульпи і покриття її пастами, що містять кальцію гідроксид (Са (ОН2), nу прилеглих ділянках виникає трьохшаровий некроз. За найверхньою зоною некрозу nвнаслідок стискання розміщена зона колікваційного некрозу, яку nвикликає хімічний вплив іонів гідроксилу. Тут відбувається виразна nнейтралізація іонів ОН. Нижче вже через 1 год після покриття утворюється зона nкоагуляційного некрозу. Внаслідок цього поверхневого некрозу припиняється nкровотеча, одночасно виникає помірне запалення прилеглої вітальної тканини nпульпи.

Приблизно nчерез 12 год розпочинається проникнення нейтрофільних клітин запалення, які nвідділені від тканини пульпи фібрилярною зоною. Через 4 дні відбувається nпроліферація клітин пульпи, через 7 днів вже з’являються фібробласти. Вони nзокрема синтезують колаген на межі із зоною некрозу. У подальшому волокна nколагену мінералізуються, у результаті чого формується шар нерегулярно nструктурованої мінералізованої тканини.

Через n4 тиж після покриття з боку пульпи виявляють ряд клітин, які аналогічні nодонтобластам. Як припускають вони походять з недиференційованих nперіваскулярних клітин. Через 3 місяці вже утворюється бар’єр з ірегулярної nмінералізованої твердої субстанції. Він має з боку пульпи оточені nодонтобластами структури, які містять дентинні трубочки.

Утворення nтвердої субстанції можна таким чином розділити на 2 фази: nспочатку відбувається відторгнення, що супроводжується загибеллю клітин і nзапаленням. За цією захисною фазою слідує фаза відновлення дефекту nтканини з утворенням перетинки з твердої субстанції. Лужна ракція nсередовища, яку викликає кальцію гідроксид, обмежена тільки найверхніми шарами nтканини пульпи. Безпосередньо під раневою поверхнею вже визначається зниження nрН. Внаслідок руйнування і розширення кровоносних судин вивільнюються, зокрема, nі бікарбонати. Ця буферна система прикриває прилеглу тканину.

Роль nкальцію гідроксиду, зокрема іонів кальцію, і до нинішнього часу не вияснена nдостаньою мірою. У будь-якому випадку кальцій у перетинці твердої субстанції n(дентинному місточку) має походження виключно з тканини прилеглої пульпи, а не nз кальцію гідроксиду.

Негативний nвплив на утворення місточка твердої субстанції і загоєння рани пульпи можуть nсправляти бактеріальна інфекція, а також подразнення, викликане пломбувальними nматеріалами.

 

 

 

 

Гістологічні препарати

A Невдача прямого покриття: проведене розкриття nпульпи, а потім на 10 с була нанесена кислота слабкої концентрації і порожнина nзапломбована склоіномерним цементом. Через 30 днів зуб був видалений.

B У ділянці сполучення з порожниною зуба видно nнекроз тканини пульпи, на прилеглій ділянці відбувається проникнення клітин nзапалення.

C Ділянка із зоною некрозу, дентинний nмісточок не зформований.

D Інфільтрат запальних клітин складається в nосновному із нейтрофільних гранулоцитів і обмежує зону некрозу, анамнестично nвиявити біль було неможливо.

E Формування місточка з твердої субстанції n(дентину) через 90 днів після розкриття і покриття пульпи склоіономерним nцементом.

F Після аплікації засобу для покриття знову nвиник крововилив між тканиною пульпи і пломбувальним матеріалом, чим пояснюють nнаявність дистанції між ним і формуванням твердої тканини. У тканині пульпи nпоки ще зберігається незначне запалення.

 

Методи лікування nпульпіту.

 

Детальне вивчення біології тканини пульпи дозволило nвстановити її значні репаративні та пластичні можливості. На цих даних nґрунтується патогенетична терапія пульпіту. Разом з тим успіх лікування та nзавершення запального процесу в пульпі залежать від загального стану організму, nвіку хворого, локалізації та розвитку каріозного процесу, вірулентності nмікроорганізмів каріозної порожнини, шляхів проникнення інфекції в пульпу, nхарактеру перебігу, тривалості та форми запалення, топографо-анатомічних nособливостей порожнини зуба і кореневих каналів, стану періодонта тощо. Усе це необхідно nвраховувати під час вибору методу лікування пульпіту. На цей час у терапії nпульпіту склалося два напрямки — біологічний та хірургічний (див схему вище ). nУ разі лікування за біологічним методом зусилля лікаря спрямовані на усунення nзапального процесу та відновлення функції пульпи. Хірургічне лікування після nпопередньої девіталізації чи знеболювання запаленої пульпи передбачає часткове nабо повне її видалення.

Показаннями до застосування певного методу лікування nпульпіту є суб’єктивні дані, результати об’єктивного обстеження, nелектродіагностики та рентгенографії, які дозволяють лікарю встановити межу nзворотності запального процесу в пульпі. У хворих із початковими стадіями nзапалення всі втручання повинні бути спрямовані на швидке ліквідування запального nпроцесу біологічним методом. На пізніших стадіях, залежно від характеру nураження та ступеня розвитку запального процесу, необхідно встановити обсяг nоперативного втручання — проводити ампутацію пульпи чи пульпектомію . В nостанньому випадку ефективність лікування залежить від стану кукси пульпи.

 

БІОЛОГІЧНИЙ (КОНСЕРВАТИВНИЙ) nМЕТОД ЛІКУВАННЯ ПУЛЬПІТУ

 

Біологічний метод спрямований на лікування всієї пульпи. Він має за мету якщо не вилікувати пульпу, то зберегти її nголовні функції: захисну, пластичну, живильну. nОсобливе значення має збереження nзахисних властивостей пульпи відносно до періодонта як профілактика nверхівкового періодонтиту.

Теоретичним nобґрунтуванням біологічного методу є сучасні дослідження про фізіологію та морфологію пульпи, які nдовели її високу життєздатність, nреактивну спроможність і пластичну функцію. Високу життєздатність пульпи забезпечують:

1) додаткові джерела живлення зуба — nанастомози, співустя, кільцева система кровообігу в коронковій пульпі;

 2) рясна капілярна мережа коронкової пульпи;

3) пухка сполучна тканина, яка оточує судини біля апікального отвору, що виключає можливість nздавлення їх під час запалення;

4) клітини ретикулоендотеліальної системи та гіалуронова кислота, які є важливими чинниками nзахисту;

5) стабільність ферментно-інгібіторної системи.

Показання. Лікуванню nконсервативним методом підлягають початкові nстадії гострого пульпіту:

·              nгіперемія nпульпи,

·              nгострий nобмежений пульпіт,

·              nтравматичний nпульпіт (випадкове оголення пульпи),

·              nхронічний nфіброзний пульпіт без клінічного та рентгенологічного проявів періодонтиту.

Метод nпоказаний за наявності таких умов:

·              nвік хворих до 30 років,

·              nцентральна локалізація каріозної порожнини,

·              nвідсутність nвнутрішніх захворювань і патологічних змін у періодонті (клінічних і nрентгенологічних),

·              nнезначна nтривалість запального процесу (до 3 діб).

Протипоказання:

·              nрізко nпозитивна реакція з боку періодонта,

·              nознаки nгенералізованого пародонтиту,

·              nзниження nпорога електрозбудливості пульпи понад 40 мкА,

·              nрентгенографічні nзміни в періапікальних тканинах,

·              nзуби, nщо будуть використані як опірні під мостоподібні конструкції,

·              nзапалення nпульпи у хворих із клінічними проявами хронічної одонтогенної інтоксикації,

·              nпульпіт nв осіб віком понад 45 — 50 років,

·              nзуби з nкаріозною порожниною в ділянці шийки nчи кореня.

За nорганозберігального методу лікування пульпіту використовують різні лікарські засоби: антибіотики та їх nкомбінації, поєднання сульфаніламідних nпрепаратів з антибіотиками, кортикостероїдами, nкальційумісні засоби, ферментні, нітрофуранові nпрепарати, глікозаміноглікани та ін.

Успіх терапевтичної дії nантибіотиків nзначною мірою залежить від чутливості мікрофлори до них. Найчутливіша мікрофлора запаленої пульпи до неоміцину nсульфату, левоміцетину, поліміксину nМ сульфату, мономіцину, біциліну, хлортетрациклі-ну гідрохлориду. Концентрація антибіотиків у складі пасти nнеповинна перевищувати 500—1000 ОД в 1 nмл. Надлишковий їх уміст пригнічує nфагоцитарну активність клітин пульпи і захисні процеси в ній, можуть призвести до некрозу пульпи.

Використання nтільки антибіотиків для консервативного лікування пульпіту не дозволяє домогтися успіху, тому що nсправляє лише антибактеріальну дію. Тому виправдане поєднання антибіотиків із речовинами, які стимулюють пластичну та nрегенераційну функції пульпи, — сульфаніламідними, кортикостероїдними, nвітамінними, ферментними препаратами.

Кортикостероїдні препарати справляють протизапальну дію, знімають біль, але знижують реактивний стан пульпи та nперешкоджають формуванню грануляційної тканини, яка сприяє регенерації пульпи. Нетривала дія кортикостероїдів на nпульпу (4 — 6 діб) не спричинює в nній побічних змін. Однак доцільно застосування кортикостероїдів у вигляді пов’язки обмежити терміном 3 — 5 діб з подальшою заміною їх засобами, що nстимулюють дентиноутворення. nФормування дентинного містка в пульпі при­скорює nкомбінація кортикостероїдів із кальцію гідроксидом.

Кальцію гідроксид у різних прописах діє на пульпу сприятливіше, ніж інші nзасоби. Нормалізуючи кислотно-основний баланс запаленої пульпи, ці препарати справляють протизапальну та дегідратаційну дію, стимулюють утворення nвторинного дентину та ремінералізацію nсвітлого, розм’якшеного дентину. Тому зараз дуже поширені пасти, які містять кальцію гідроксид, антибіотики, nсульфаніламідні препарати, nкортикостероїди, а також готові препарати nна основі кальцію гідроксиду: Cavital, Calcipulpa, Actical, Dycal, Hydrex (табл.  1, 2).

Підвищують nефективність лікування пульпіту також глікозаміноглікани (луроніт, хоксурид, гепарин) і нітрофурани. Ці пре­парати nприскорюють репаративні процеси в пульпі завдяки своїм біологічним властивостям. Так, луроніт — це препарат, що nмістить гіалуронову кислоту, яка nвідіграє важливу роль у захисно-пристосувальних nпроцесах пульпи зуба. Гепарин у разі гострого запалення пульпи пригнічує гідратацію, зменшує судинну проникність, знижує внутрішньопульповий тиск. Крім nтого, глікозаміноглікани сприяють nущільненню волокнистих утворень пульпи, а до кінця 6 —8-го тижня — кальціюванню їх. Похідні нітрофуранів мають широкий спектр антимікробної дії, nпригнічують активність nантибіотикостійких штамів мікроорганізмів. Використовують також протеолітичні ферменти.

Таблиця 1

Кальційвмісні матеріали хімічного твердіння для прямого й непрямого покриття пульпи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблиця 2

Кальційвмісні матеріали для покриття пульпи зуба

світлового твердіння

 

 

 

 

 

 

 

 

Застосування ферментів обґрунтоване їх властивістю розплавляти некротичні тканини, мікротромби, поліпшувати nвідтік ексудату, знижувати антибіотикорезистентність мікрофлори. Виходячи з цього, використання протеолітичних nферментів для лікування запалення пульпи nє досить ефективним.

Ензимотерапія nз антибіотикотерапією призводить до усунення запального процесу в пульпі, зменшення тиску в nпорожнині зуба, створення умов для nрегенерації в пульпі, а клінічно — до усунення болю.

 

Методика nлікування.

 

Перше відвідування. Після nретельного антисептичного nоброблення ротової порожнини та знеболювання хворий зуб ізолюють кофердамом або стерильними валиками з вати. nПоверхню ураженого та двох сусідніх зубів обробляють 2 % настоянкою йоду, 1 % розчином хлоргексидину та nін. Потім ретельно препарують каріозну nпорожнину. Особливу увагу під час nпрепарування звертають на стан надпульпового дентину на дні каріозної порожнини — від цього здебільшого nзалежить успіх біологічного методу лікування. Патологічно змінений дентин як джерело інфекції, інтоксикації та nсенсибілізації пульпи в процесі nрозкриття і формування каріозної порожнини треба максимально видалити: продукти його розпаду можуть nінактивувати дію антибіотиків та інших nпрепаратів. Показанням до оголення рогу пульпи є випадки запалення на фоні nхронічного перебігу каріозного nпроцесу з утворенням прошарку замісного дентину. У такому разі розкриття рогу nстворює своєчасну декомпресію, умови nдля відтоку ексудату й впливу лікувальних препаратів на запалену пульпу. Якщо nпульпіту передує гострий перебіг nкаріозного процесу, розкривати порожнину зуба не варто, оскільки відтікання ексудату та дифузія лікарських nречовин у пульпу відбуваються nчерез тонкий прошарок розм’якшеного демінералізованого дентину на дні порожнини. Таким чином, вплив лікарських засобів на запалену пульпу може бути nпрямим і непрямим .

 

Під nпрямим покриттям розуміють накладання на оголену пульпу лікувальної пов’язки, nяка захищає пульпу від подальшого пошкодження. Розкрита під час препарування nнезапалена пульпа володіє високим потенціалом до регенерації. Кровотечу слід nзупинити ватяною кулькою, оскільки наявність згустка крові між пульпою і nматеріалом покриття зменшує успішність лікування приблизно наполовину.

Стан nпульпи на момент її розкриття відіграє вирішальну роль. Високий nрегенераторний потенціал пульпи зменшується у міру збільшення ступеня nзапалення. Якщо є наявним бактеріальне інфікування перед покриттям, то nлікування, зазвичай, приречене на невдачу. Правда є суперечливим, чи завжди nможна клінічно точно встановити ступінь запалення пульпи. Умовою успішності nпрямого покриття є пульпа без ознак запалення.

Клінічні nдослідження показують дуже різні результати успішності прямого покриття, nякі знижуються від 97,8% після 1,5 років до 61,4% через 5 років. У недавно nопублікованому дослідженні описане зниження успішності лікування, яке виявлене nклініко-рентгенографічними методами, з 37% через 5 років після лікування до 13% nчерез 10 років. Аналогічні клінічні дослідження негайної вітальної екстирпації nоголеної пульпи продемонстрували явно більш висо_

ку nкількість успіху. Так, відсоток успішності ендодонтичного лікування у приватній nстоматологічній клініці Рокке склав через 5 років 93%, а через 10 років – 81%. nЦе однозначно свідчить на користь негайного ендодонтичного лікування з nекстирпацією тканини пульпи і обробленням каналу, у тому числі і у разі nточкового розкриття пульпи.

Єдине nвиключення представляє собою оголення пульпи у разі ще не закінченого nформування кореня зуба. Пряме покриття у постійному зубі, у якого ще не nзакінчений ріст кореня, означає закриття відкритої пульпи раневою пов’язкою, nяка стимулює утворення нової твердої тканини (дентину).У разі бактеріального nінфікування внаслідок карієсу чи контакту зі слиною більше 24 год не слід nрозраховувати на успіх лікування.Найбільш інтенсивне виділення Са2+, nа,відповідно, й найбільш індуктивне подразнення для утворення твердої тканини, nзабезпечують водні розчини препаратів кальцію гідроксиду. Проте було показано, nщо кальцій, необхідний для формування дентинного місточка, поступає не з nпрепарату Са(ОН)2, з власних тканин організму пульпи.

 

 

 

 

 

Нижче nтрьохшарового некрозу тканини,індукованого Са (ОН)2, відбувається nдиференціювання вторинних одонтобластів.У разі найбільш сприятливих обставин nформується ірегулярний дентин, що нагадує остеоїдну тканину.

У nнедавніх дослідженнях повідомляють про добрі результати застосування nмінерального триоксиду агрегату (МТА), але описують також ефективне nвикористання кальцитоніну, колагену, цинкоксидевгенолу (ZnOE) та композиційних nматеріалів.

 

Біологічний метод лікування пульпіту:

А — схема непрямого покриття пульпи лікувальною пастою;

Б — схема прямого покриття пульпи лікувальною пастою;

1 — лікувальна паста із кальцію гідроксиду;

2 — пломба (тимчасова чи постійна)

Щоб nстворити оптимальні умови для відтоку ексудату із порожнини зуба після її розкриття, на першому сеансі nлікування рекомендують залишати nлікарські засоби в порожнині на кульці з nвати, тому що паста перешкоджає відтоку ексудату з пульпи. Після механічного оброблення каріозної порожнини кількість ексудату може збільшитися, nпосилюючи біль, тому не варто nпісля такого оброблення відразу накладати постійну пломбу. Якщо порожнина зуба розкрита, nнакладати пасту слід дуже обережно, nбез тиску.

Вибір способу ізоляції операційного nполя завжди індивідуальний і залежить від побажань пацієнта і переваг лікаря. nМетод ізоляції операційного поля повинен відповідати наступним вимогам:

Розрізняють відносну (часткову) і абсолютну n(повну) ізоляцію операційного поля.

ВІДНОСНА ІЗОЛЯЦІЯ nОПЕРАЦІЙНОГО ПОЛЯ

Відносна ізоляція операційного поля nдосягається заходами, що запобігають можливість контагінації операційного поля nбіологічними рідинами. До засобів відносної ізоляції операційного поля nвідносяться ватні валики, серветки Dry Tips, слиновідсмоктувач, мультисептор, nекспандекс, розпірки.

Метод забезпечення сухості за nдопомогою ватних валиків підходить тільки для нетривалих ендодонтичних nманіпуляцій. Перевагою ватних валиків є можливість швидкого і простого nзастосування без допоміжних засобів, добра переносимість пацієнтом і зручність nдля лікаря, широкий спектр застосування і доступна ціна, а недоліком – їх nобмежена здатність вбирати рідину. Крім того, ватні валики не дають ефективного nзахисту від аспірації, заковтування стрижневих інструментів і контакту слизової nоболонки з медикаментозними препаратами. Доповненням до ватних валиків є nваликотримачі, що значно полегшують роботу стоматолога. Вони добре переносяться nбільшістю пацієнтів і є простим і дешевим допоміжним засобом для забезпечення nсухості операційного поля. Валикотримачам можна додати будь-яку конфігурацію в nзалежності від величини і форми валиків. Однак при їх використанні недостатньо nзахищений язик.

У комбінації з ватяними валиками для nвбирання паротитної слини застосовують серветки Dry Tips, які поглинають значно nбільше слини, ніж ватні валики, тому їх можна змінювати рідше. Серветки Dry nTips мають ефект “пластиру” – при фіксації повністю закривають місце nвиходу проток слинних залоз. Покази для застосування серветок Dry Tips є nабсорбція паротитної слини у випадках, коли не потрібне утримування м’яких nтканин. Особливо вони ефективні при лікуванні молярів. Для видалення слини і nневеликих обсягів води показаний слиновідсмоктувач. Зазвичай його застосовують nпри ендодонтичних втручаннях, які не вимагають абсолютної сухості. nСлиновідсмоктувач забезпечує спрямовану аспірацію ротової рідини з порожнини nрота за допомогою вакууму. В комплекті слиновідсмоктувача входять металеві або nпластикові наконечники.

Альтернативою слиновідсмоктувача nслужить МУЛЬТИСЕПТОР- пристосування, що складається з Y-подібної насадки, кінці nякої з’єднуються силіконовим шлангом з безліччю отворів різного діаметра. Шланг nможна зігнути в залежності від клінічної ситуації.

ЕКСПАНДЕКС – пристосування у вигляді nм’якої гнучкої пластикової рамки-утримувача, що забезпечує хороший доступ до nопераційного поля і попереджує його інфікування під час ендодонтичного nлікування, а також створює у пацієнта відчуття комфорту.

Розпірки – пристосування для фіксації nщелеп у розкритому стані; вони дозволяють захистити м’які тканини порожнини nрота, ізолювати оперативне поле від слини і перешкоджають попаданню дрібних nчасток і аерозолів в дихальні шляхи під час ендодонтичного лікування.

АБСОЛЮТНА ІЗОЛЯЦІЯ nОПЕРАЦІЙНОГО ПОЛЯ

При абсолютній nізоляції операційного поля виключена будь-яка контамінація операційного поля nбіологічними рідинами і неможливо проходження рідин і твердих частинок з nопераційного поля в порожнину рота. Абсолютна ізоляція може бути забезпечена nтільки за допомогою кофердама, який застосовують в тому випадку, якщо не nвдається надійно ізолювати оперативне поле другими методами. Кофердам відтісняє nм’які тканини порожнини рота, покращує доступ до операційного поля і якість обтурації nкореневого каналу, перешкоджає проникненню в операційне поле вологи (слини, nясенної рідини, респіраторної вологи), запобігає випадковому потраплянню nендодонтичних інструментів і частинок твердих тканин зубів дихальні шляхи і їх nзаковтування, оберігає слизову оболонку порожнини рота від впливу подразнюючих nречовин, попереджає проникнення мікрофлори, сприяє збереженню асептичних умов і nповному контролю за операційним процесом.

У виняткових випадках, коли кофердам nнеможливо встановити навіть після застосування методів подовження коронки, nзастосовують альтернативні способи ізоляції операційного поля, наприклад у nвигляді системи Vac-Ejector. Це пристосування забезпечує велике робоче поле, nшвидку ізоляцію, можливість одночасного доступу і контролю зубів і м’яких nтканин, попередження закривання рота за рахунок накусочного блоку і просте nобслуговування. Надійно утримуються язик і м’які тканини,а великі об’єми рідини nбезперервно видаляються без посторонньої допомоги. Однак система Vac-Ejector не nзабезпечує суттєвого захисту від заковтування або аспірації чужорідних тіл nконтакту м’яких тканин з лікарськими препаратами. Vac-Ejector можна nвикористовувати майже при всіх ендодонтичних втручаннях, коли немає небезпеки nаспірації препаратами, які використовуються, які пошкоджують слизову оболонку. nРобота з системою Vac-Ejector вимагає певного навику.

 

 

Друге відвідування. У nдеяких хворих після першого відвідування біль не зникає. Навіть незначний біль, nпідвищена реакція на термічні подразники, nперкусію та збільшення електрозбудливості nпульпи чи наявність хоча б одного з перелічених симптомів є показанням до повторення сеансу лікування. nКаріозну порожнину вдруге nзрошують розчином ферменту з антибіотиком чи іншим протизапальним засобом, знову залишають тампон nіз ліками на 24 — 48 год. nЯкщо за цей час біль і реакція на nтермічні подразники зникли, nкаріозну порожнину зрошують і накладають пасту на основі кальцію гідроксиду, лужна реакція якої стимулює вироблення замісного дентину одонтобластами. nДалі накладають контрольну пломбу. Якщо протягом 5 — 7 діб ускладнень не виникає, накладають постійну пломбу.

Якщо результати незадовільні, наростає процес запалення, консервативну терапію слід замінити на хірургічний nметод лікування.

 

Препарати nдля лікування пульпіту біологічним методом

 

Для збереження життєздатності пульпи найчастіше nзастосовують препарати на основі кальцію гідроксиду. nШироке застосування лікувальних паст, виготовлений на основі кальцію nгідроксиду, пояснюється їх протимікробною, протизапальною і одонтотропною дією. nКальцію гідроксид для лікування пульпіту біологічним методом використовують як nв чистому вигляді, так і в комбінації з окислом магнію, гідрокарбонатом, nбромідом калія, евгенолом, антисептиками.

Багато фірм випускають готові препарати, що містять nгідроксид кальцію в різних поєднаннях.

Кальмецин містить в своєму складі, окрім nгідроксиду кальцію, окисел цинку, суху плазму крові і альбуцид. Як основа nзастосовується розчин целюлози метилу. При змішуванні порошку і рідини утворюється nпаста, яка твердне через 2—3 хв.

Кальципульп (Calcipulpe). У його склад nвходять гідроксид кальцію і сульфат барію. Використовують для біологічного nметоду лікування пульпіту.

Випускається в шприці, 2,5г пасти, що містить. Твердне через 30 с. Виготовляється nфірмою «Septodont».

 

 

Септокальцин ультра (Septocalcine nultra) — самотверднучий препарат на основі гідроксиду кальцію, використовуваний nдля збереження пульпи. Випускається фірмою «Septodont» в двох тюбиках — А і В, суміш nз яких в рівних частинах перемішується протягом 15 з і твердне через 2 мин.

Кальцикур (Calcicur) — слабкоконтрастна паста, що nмає рН 12,0. Містить 45 % гідроксиду кальцію. Відновлює життєздатність пульпи nзуба, сприяє утворенню вторинного дентину, а також володіє бактерицидною дією. nКальцикур наносять пошарово до бажаної товщини.

Випускається фірмою «VOCO» в шприці, 2 мл пасти, що містить.

 

 

Кальцимол (Calcimol) — nлікувальна рентгеноконтрастна паста на основі кальцію гідроксиду. Застосовують nдля біологічного методу лікування пульпіту. Містить в своєму складі 26 % nгідроксиду кальцію. Є системою паста — паста (базисна і каталізна). Замішують в nрівних кількостях (у пропорції 1 : 1) протягом 10 с. При кімнатній температурі nчас твердіння — 2 хв. Випускається фірмою «VOCO».

Кальцимол ЛЦ (Calcimol LC) — nсвітлотвердіючий, рентгеноконтрастний матеріал пролонгованої дії, nвикористовуваний для збереження життєздатності пульпи. Містить 5 % гідроксиду nкальцію. Рекомендується накласти рівномірний шар матеріалу завтовшки 1 мм і освітити його nгалогеновой лампою протягом 20—30 с. Якщо необхідна товщина більше 1 мм, препарат слід накладати nв два етапи. Кальцимол ЛЦ несумісний з матеріалами, що містять евгенол. nУпаковка матеріалу складається з двох туб по 5 р. Випускається фірмою «VOCO».

Разом з перерахованими вище пастами, що містять гідроксид кальцію, існують nта інші: Dycal, Kerr Life, Procal, Hypocal, Calxyl, Reogan.

Впродовж багатьох років в стоматології для лікування пульпи біологічним nметодом застосовують антибіотики. При використанні антибіотиків для збереження nзапаленої пульпи враховують чутливість її мікрофлори до цих препаратів. У nзв’язку з високої антибіотикорезистентностю мікрофлори запаленої пульпи в даний nчас досить часто комбінують декілька антибіотиків або антибіотики з nкортикостероїдами або ферментами (Pulpovital, nPulpomixine).

Введення глюкокортикостероїдів до складу паст при лікуванні пульпіту nбіологічним методом обумовлено їх протизапальними властивостями. Вони nпригнічують активність гіалуронідази, стабілізують проникність капілярів і тим nсамим знижують інтенсивність процесів ексудації в запаленій пульпі. Проте, nнадаючи протизапальну дію, глюкокортикостероїди пригноблюють регенераторні nвластивості пульпи. Тому доцільно проводити лікування пульпіту в два етапи: на nпершому етапі, протягом 3— 5 днів, застосовують пасту з антибіотиками і nкортикостероїдами; на другому етапі, через 3—5 днів, цю лікувальну пасту nзамінюють пастою, що містить гідроксид кальцію (для стимуляції дентиногенезу).

Пульпоміксин (Pulpomixine) — nлікарська суміш, використовувана для збереження життєздатності пульпи. Надає nпротизапальну і бактеріостатичну дію. До складу пульпоміксину входять два nантибіотики (сульфат фраміцетина і сульфат поліміксину В) широкого спектру дії nдля місцевого застосування і кортикостероїд (ацетат дексаметазону), що надає nпротизапальний ефект.

Пульпоміксин використовують для прямого і непрямого покриття пульпи з метою nзбереження її життєздатності при лікуванні гострого осередкового, хронічного nфіброзного пульпіту, а також при випадковому розтині пульпи. Випускається в nтюбиках по 5 р.

 

 

                                               n#

Rp Triamcinoloni 0,315

     Laevomycetini 0,28

    Sol. Xylocaini 4 % gtt. IV

     Oleum persicorum 1,5 ml

     M.f. pasta

     D.S. Для лікування пульпіту біологічним методом

               #

Rp.:Tetracyclini nhydrochloridi 0,1

      Hydrocortisoni 0,01

       Bolus albae 0,5

       Oleum persicorum q.s.

       M f. pasta

     D.S. Для лікування пульпіту біологічним методом (паста по Іванову)

                    #

Rp.: nTetracyclini hydrochloridi 0,1

        Triamcinoloni 0,002

        Bolus albae 0,5

       Oleum persicorum q.s.

       M.f. pasta

        D.S. Для лікування пульпіту біологічним методом

                                      #

 

Rp.: nSol. Hydrocortisoni 0,5 % 0,25 ml

       Oxytetracyclini 0,025

       Amidopyrini 0,05

        M.f. pasta

        D.S .Для лікування пульпіту біологічним методом (паста по nЦаринському)

 

Електроодонтодіагностика

 

Це визначення порога збудливості пульпи за допомогою nелектричного струму. Метод ґрунтується на визначенні порогового збудження nбольових і тактильних рецепторів пульпи зуба при подразненні електричним nструмом. Пульпа інтактних зубів реагує на силу струму в межах 2—6 мкА. При nпатологічному процесі в пульпі (пульпіти, некроз пульпи) поріг збудливості nзнижується. Зниження порога в межах 7—60 мкА свідчить про переважне ураження nкоронкової пульпи, 60—100 мкА — кореневої пульпи, а понад 100 мкА — про nзагибель пульпи та реакцію на електричний струм рецепторів періодонта

 

 

 

 

ПРОТОКОЛИ nНАДАННЯ СТОМАТОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ

 

Шифр МКХ  К. 04.00 nПочатковий пульпіт (гіперемія)

 

Клінічна форма n– Гострий пульпіт. гіперемія пульпи

Критерії діагностики:

Клінічні:

–                   nлокалізований nсамочинний біль 1-3 хв. з великими проміжками (інтермісіями) до 12-24 години;

–                   nбіль nвід температурних подразників, протягом 1-3 хв.;

–                   nбольові nприступи частіше виникають в нічний час

–                   nбіль nвиникла вперше добу тому

–                   nглибока nкаріозна порожнина в межах навколопульпарного дентину;

–                   nдентин nрозм’якшений, слабо пігментований, хрящоподібної консистенції або мало nрозм’якшений з різкою пігментацією (хронічний карієс)

–                   nпри nзондуванні виявляється помірний біль у ділянці проекції рогу пульпи

–                   nвід nхолодної води виникає біль, що триває 1-2 хвилини

–                     nперкусія nзуба безболісна.

 

Лікування

Місцеве:

Біологічний n(консервативний) метод лікування пульпіту

І відвідання хворого

–   n антисептична обробка ротової порожнини

–   nзнеболювання n(інфільтраційне, провідникове)

–   nпрепарування nкаріозної порожнини;

–   nу nразі хронічного перебігу каріозного процесу з утворенням прошарку замісного nдентину проводять розкриття рогу пульпи для кращого доступу медикаментозних nпрепаратів

–   nантисептична nобробка каріозної порожнини

–   nна nдно каріозної порожнини накладають лікувальну пасту (при розкритому розі пульпи nможна замість пасти залишити ватяну кульку змочену медикаментами)

–   nнайчастіше nвикористовують різні пасти, які містять гідроксид кальцію. Можна застосувати nтакож інші лікарські засоби: антибіотики та їх комбінації, поєднання nсульфаніламідних препаратів з антибіотиками, кортикостероїдами, кальцієвмісні nзасоби, ферментні препарати, препарати нітрофуранового ряду, глікозаміноглікани nтощо

–   nзакриття nкаріозної порожнини герметичною пов’язкою

ІІ відвідання хворого

–   nу nразі наявності навіть незначного болю, підвищення реакції на термічні nподразники, перкусію та збільшення електрозбудливості пульпи чи наявності хоча nб одного з перерахованих симптомів повторюють сеанс лікування

–   nчерез n5-7 днів при незадовільних результатах, наростанні процесу запалення, nконсервативне лікування слід замінити на хірургічний метод (ампутація чи nекстирпація)

–   nпри nвідсутності больової реакції проводять подальше лікування

–   nантисептична nобробка ротової порожнини

–   nу nразі застосування лікарської пасти з кортикостероїдами її обережно замінюють на nпрепарати на основі гідроксиду кальцію з непрямим чи прямим покриттям пульпи;

–   nізолююча nпрокладка (не використовувати цинк-фосфатний цемент!);

–   nпломбування nкаріозної порожнини, а при необхідності відновлення коронки зуба цементами, nкомпомерами, композиційними матеріалами, срібною амальгамою тощо залежно від топографо-анатомічних особливостей ураженого nзуба. Можливе відстрочене пломбування, тоді каріозну порожнину закривають nтимчасовою пломбою з тимчасового пломбувального матеріалу.

Рекомендації пацієнтам:

–        nпо nраціональній гігієні порожнини рота і методиці чищення зубів

–        n по призначенню індивідуальних засобів гігієни n(зубні щітки середньої жорсткості, флоси);

–        nпо nпризначенню лікувально-профілактичних паст, що містять фториди, солі кальцію та nмінеральні солі

Профілактика рецидивів:

–  диспансерний нагляд у стоматолога (не nрідше одного разу на рік), у разі декомпенсованого перебігу карієсу – частіше

Додаткові рекомендації:

–             nдиспансерний nнагляд протягом 12 місяців (терміни спостереження:

                                 1-й раз – nчерез 2 тижні (скарги, ЕОД)

2-й раз n- через 3 місяці (скарги, ЕОД)

3-й раз n- через 6 місяці (скарги, ЕОД, рентгенографія)

4-й раз n- через 12 місяці (скарги, ЕОД, рентгенографія)

–             nконтроль nгігієни порожнини рота

–             nраціональне nхарчування з обмеженням вживання легкозасвоюваних вуглеводів.

Критерії ефективності лікування:

1) У разі ефективності проведеного лікування n- відсутність скарг на больові відчуття у зубі, безболісна реакція на перкусію, nвідсутність патологічних змін на слизовій оболонці в проекції коренів ураженого nзуба

2) У разі неефективності проведеного nлікування – виникнення вторинного карієсу, прогресування запального процесу у nпульпі і перехід у інші форми гострого чи хронічного пульпіту

 

Шифр МКХ  К. 04.01 – nГострий пульпіт

 

Клінічна форма n– гострий обмежений пульпіт

Критерії діагностики:

Клінічні:

–                   nбіль nгострий, локалізований, нападоподібний, самовільний, тривалість приступу 15-30 nхв., без больові (світлі) проміжки – 2-3 години.

–                   nнапад nболю може виникнути під впливом різних подразників (температурних, хімічних nтощо);

–                   nбольові nприступи підсилюються і частішають вночі

–                   nбіль nвиник вперше 2-3 доби тому

–                   nглибока nкаріозна порожнина в межах навколопульпарного дентину;

–                   nдентин nрозм’якшений, слабо пігментований, хрящоподібної консистенції або мало nрозм’якшений з різкою пігментацією (хронічний карієс)

–                   nпри nзондуванні виявляється помірний біль в точці, відповідно проекції запаленого nрогу пульпи

–                   nвід nхолодної води виникає приступ болю (тепла зменшує інтенсивність больового nвідчуття)

–                     nперкусія nзуба безболісна.

Допоміжні діагностичні критерії:

– знижена електрозбудливість пульпи при електроодонтодіагностиці (ЕОД) – nдо 20 мкА

Лікування

 

Місцеве:

Вибір методу лікування пульпіту залежить від ряду факторів.

Біологічний (консервативний) метод nлікування пульпіту застосовують при тривалості хвороби не більше доби; локалізації каріозної nпорожнини на жувальній або контактній поверхні (вище екватора зуба), у nпрактично здорових осіб молодого віку, у разі компенсованої чи субкомпенсованої nформи карієсу.

Біологічний n(консервативний) метод лікування пульпіту

І відвідання хворого

–   n антисептична обробка ротової порожнини

–   nзнеболювання n(інфільтраційне, провідникове)

–   nпрепарування nкаріозної порожнини;

–   nу nразі хронічного перебігу каріозного процесу з утворенням прошарку замісного nдентину проводять розкриття рогу пульпи для кращого доступу медикаментозних nпрепаратів

–   nантисептична nобробка каріозної порожнини

–   nна nдно каріозної порожнини накладають лікувальну пасту (при розкритому розі пульпи nможна замість пасти залишити ватяну кульку змочену медикаментами)

–   nнайчастіше nвикористовують різні пасти, які містять гідроксид кальцію. Можна застосувати nтакож інші лікарські засоби: антибіотики та їх комбінації, поєднання nсульфаніламідних препаратів з антибіотиками, кортикостероїдами, кальцієвмісні nзасоби, ферментні препарати, препарати нітрофуранового ряду, глікозаміноглікани nтощо

–   nзакриття nкаріозної порожнини герметичною пов’язкою

ІІ відвідання хворого

–   nу nразі наявності навіть незначного болю, підвищення реакції на термічні nподразники, перкусію та збільшення електрозбудливості пульпи чи наявності хоча nб одного з перерахованих симптомів повторюють сеанс лікування

–   nчерез n5-7 днів при незадовільних результатах, наростанні процесу запалення, nконсервативне лікування слід замінити на хірургічний метод (ампутація чи екстирпація)

–   nпри nвідсутності больової реакції проводять подальше лікування

–   nантисептична nобробка ротової порожнини

–   nу nразі застосування лікарської пасти з кортикостероїдами її обережно замінюють на nпрепарати на основі гідроксиду кальцію з непрямим чи прямим покриттям пульпи;

–   nізолююча nпрокладка (не використовувати цинк-фосфатний цемент!);

–   nпломбування nкаріозної порожнини, а при необхідності відновлення коронки зуба цементами, nкомпомерами, композиційними матеріалами, срібною амальгамою тощо залежно від топографо-анатомічних особливостей ураженого nзуба. Можливе відстрочене пломбування, тоді каріозну порожнину закривають nтимчасовою пломбою з тимчасового пломбувального матеріалу.

Рекомендації пацієнтам:

–        nпо nраціональній гігієні порожнини рота і методиці чищення зубів

–        n по призначенню індивідуальних засобів гігієни n(зубні щітки середньої жорсткості, флоси);

–        nпо nпризначенню лікувально-профілактичних паст, що містять фториди, солі кальцію та nмінеральні солі

–             nраціональне nхарчування з обмеженням вживання легкозасвоюваних вуглеводів.

Профілактика рецидивів:

–  диспансерний нагляд у стоматолога (не nрідше одного разу на рік), у разі декомпенсованого перебігу карієсу – частіше

Критерії ефективності лікування:

1) У разі ефективності проведеного nлікування – відсутність скарг на больові відчуття у зубі, безболісна реакція на nперкусію, відсутність патологічних змін на слизовій оболонці в проекції коренів nураженого зуба

2) У разі неефективності проведеного лікування n– виникнення вторинного карієсу, прогресування запального процесу у пульпі і nперехід у інші форми гострого чи хронічного пульпіту

Рекомендації пацієнтам:

–        nпо nраціональній гігієні порожнини рота і методиці чищення зубів

–        n по призначенню індивідуальних засобів гігієни n(зубні щітки середньої жорсткості, флоси);

–        nпо nпризначенню лікувально-профілактичних паст, що містять фториди, солі кальцію та nмінеральні солі

–        nраціональне nхарчування з обмеженням вживання легкозасвоюваних вуглеводів.

Профілактика рецидивів:

–  диспансерний нагляд у стоматолога (не nрідше одного разу на рік), у разі декомпенсованого перебігу карієсу – частіше

Критерії ефективності лікування:

1) У разі ефективності проведеного nлікування – відсутність скарг на больові відчуття у зубі, безболісна реакція на nперкусію, відсутність патологічних змін на слизовій оболонці в проекції коренів nураженого зуба

2) У разі неефективності проведеного nлікування – виникнення вторинного карієсу, прогресування запального процесу у nпульпі і перехід у інші форми гострого чи хронічного пульпіту

 

Шифр МКХ  К. 04.01 – nГострий пульпіт

 

Клінічна форма – гострий nтравматичний пульпіт

Критерії nдіагностики:

Клінічні: n

Гострий травматичний пульпіт має три форми nклінічного проявлення. 1) Випадково оголена ділянка пульпи. 2) Випадкове nпоранення пульпи .3)Оголення пульпи при переломі коронки зуба.

1) Випадково оголена ділянка пульпи.

Клініка:

–                   nпричиною такого пульпіту може бути необережне препарування nкаріозної порожнини або зняття шару демінералізованого дентину екскаватором

–                   nознакою nоголення пульпи є оточений обідком білого предентину перфоративний отвір, з nякого може виділятися крапля крові

–                   nоголена nпульпа яскраво-червоного кольору

–                   nвиникає nгострий, короткочасний біль, який посилюється під час зондування перфорації

2) nВипадкове поранення пульпи

Клініка:

–                   nпричиною nтакого пульпіту може бути необережне препарування каріозної порожнини або nзняття шару демінералізованого дентину екскаватором, при цьому відбувається проникнення nінструменту в тканину пульпи і її поранення

–                   nознакою nоголення пульпи є досить великий перфоративний отвір, через який видно поранену nпульпу рожевого кольору

–                   nз nперфоративного отвору виділяється краплями кров

–                   n виникає гострий, короткочасний біль, який nпосилюється під час зондування пульпи у ділянці перфорації

3)Оголення пульпи при переломі коронки зуба.

Клініка:

–                   nтака nклінічна картина можлива звичайно внаслідок отриманої гострої травми

–                   nлінія nперелому коронки зуба може проходити через рівень порожнини зуба (по екватору nзуба, в ділянці шийки зуба тощо)

–                   nтканина nпульпи оголена, на значному протязі швидко інфікується

–                   nоголена nпульпа яскраво-червоного кольору

–                   nвиникає nгострий біль, який посилюється під впливом різних зовнішніх подразників, навіть nвід поруху повітря

Допоміжні діагностичні критерії:

– електрозбудливість пульпи при електроодонтодіагностиці (ЕОД) – до 6-12 nмкА

Лікування

Місцеве:

Вибір методу лікування пульпіту залежить від ряду факторів.

Біологічний (консервативний) метод nлікування пульпіту застосовують при випадково оголеній ділянці пульпи. Проте його nвикористання залежить від локалізації каріозної порожнини на жувальній або nконтактній поверхні (вище екватора зуба), у практично здорових осіб молодого nвіку, у разі компенсованої чи субкомпенсованої форми карієсу. Біологічний метод nне використовують у фронтальних однокореневих зубах, де у випадку випадково nоголеної пульпи необхідно застосовувати метод екстирпації пульпи.

І відвідання хворого

–   n антисептична обробка ротової порожнини

–   nзнеболювання n(інфільтраційне, провідникове)

–   nпрепарування nкаріозної порожнини;

–   nу nразі хронічного перебігу каріозного процесу з утворенням прошарку замісного nдентину проводять розкриття рогу пульпи для кращого доступу медикаментозних nпрепаратів

–   nантисептична nобробка каріозної порожнини

–   nна nдно каріозної порожнини накладають лікувальну пасту (при розкритому розі пульпи nможна замість пасти залишити ватяну кульку змочену медикаментами)

–   nнайчастіше nвикористовують різні пасти, які містять гідроксид кальцію. Можна застосувати nтакож інші лікарські засоби: антибіотики та їх комбінації, поєднання nсульфаніламідних препаратів з антибіотиками, кортикостероїдами, кальцієвмісні nзасоби, ферментні препарати, препарати нітрофуранового ряду, глікозаміноглікани nтощо

–   nзакриття nкаріозної порожнини герметичною пов’язкою

ІІ відвідання хворого

–   nу nразі наявності навіть незначного болю, підвищення реакції на термічні nподразники, перкусію та збільшення електрозбудливості пульпи чи наявності хоча nб одного з перерахованих симптомів повторюють сеанс лікування

–   nчерез n5-7 днів при незадовільних результатах, наростанні процесу запалення, nконсервативне лікування слід замінити на хірургічний метод (ампутація чи nекстирпація)

–   nпри nвідсутності больової реакції проводять подальше лікування

–   nантисептична nобробка ротової порожнини

–   nу nразі застосування лікарської пасти з кортикостероїдами її обережно замінюють на nпрепарати на основі гідроксиду кальцію з непрямим чи прямим покриттям пульпи;

–   nізолююча nпрокладка (не використовувати цинк-фосфатний цемент!);

–   nпломбування nкаріозної порожнини, а при необхідності відновлення коронки зуба цементами, nкомпомерами, композиційними матеріалами, срібною амальгамою тощо залежно від топографо-анатомічних особливостей ураженого nзуба. Можливе відстрочене пломбування, тоді каріозну порожнину закривають nтимчасовою пломбою з тимчасового пломбувального матеріалу.

 

Рекомендації пацієнтам:

–        nпо nраціональній гігієні порожнини рота і методиці чищення зубів

–        n по призначенню індивідуальних засобів гігієни (зубні nщітки середньої жорсткості, флоси);

–        nпо nпризначенню лікувально-профілактичних паст, що містять фториди, солі кальцію та nмінеральні солі

–             nраціональне nхарчування з обмеженням вживання легкозасвоюваних вуглеводів.

Профілактика рецидивів:

–  диспансерний нагляд у стоматолога (не nрідше одного разу на рік), у разі декомпенсованого перебігу карієсу – частіше

Критерії ефективності лікування:

1) У разі ефективності проведеного nлікування – відсутність скарг на больові відчуття у зубі, безболісна реакція на nперкусію, відсутність патологічних змін на слизовій оболонці в проекції коренів nураженого зуба

2) У разі неефективності проведеного nлікування – виникнення вторинного карієсу, прогресування запального процесу у nпульпі і перехід у інші форми гострого чи хронічного пульпіту

Знеболювання під час лікування запалення пульпи — досить nскладна проблема і має низку особливостей, пов’язаних як із загальним станом nхворого, так і з особливостями перебігу запального процесу в порожнині зуба. nПеред вибором того чи іншоговиду анестезії необхідно розпитати пацієнта про nнаявність загальних захворювань, особливо таких, як гіпертонічна хвороба,  цукровий діабет, серцево-судинні nзахворювання, бронхіальна астма тощо. Обов’язково треба розпитати про наявність nпідвищеної чутливості до деяких лікарських препаратів, алергійних nреакцій.

Больовий синдром, nхарактерний для багатьох форм пульпіту, супроводжується низкою змін із боку nрізних органів і систем.

Порушення викликає nне тільки біль, але і його очікування, особливо в пацієнтів із функціональними nрозладами нервової системи. Тому до початку лікування пульпіту необхідно nзнизити збудження, емоційний стан та ін.

Таким пацієнтам за n30 — 40 хв до початку лікування проводять премедикацію призначають nбензодіазепінові транквілізатори: — седуксен по 0,005 0,01 г, еленіум по 0,01 nг, фенібут по 0,25 — 0,5 г та ін.

Для зменшення болю, пов’язаного із запаленням, nрекомендують ненаркотичні анальгетики — анальгін, аспірин, парацетамол або nседативні рослинні препарати з валеріани, меліси, півонії тощо. У nстоматологічній практиці для лікування пульпіту застосовують різні методи як nзагального, так і місцевого знеболювання. Загальне знеболювання проводить nанестезіолог у спеціальному кабінеті.

Масовість стоматологічних захворювань і переважно nполіклінічний характер їх лікування зумовлюють певні особливості вибору методів nзнеболення. Найчастіше в терапевтичній стоматологічній практиці застосовують nмісцеву анестезію (провідникову, інфільтраційну) і тільки у виняткових випадках n— загальне знеболення (інгаляційний, внутрішньовенний наркоз). У наш час nстоматолог має в своєму розпорядженні багатий вибір різних методів і засобів nдля боротьби з болем (знеболення) та страхом пацієнта перед стоматологічними nвтручаннями.

До них належать:

– аплікаційне знеболення твердих тканин зубів;

– електроаналгезія, рефлексоаналгезія та аудіоаналгезія;

– психотерапія (навіювання, гіпноз);

– місцева анестезія (непотенційована, потенційована);

– наркоз (внутрішньовенний, інгаляційний).

Аплікаційне знеболення твердих тканин зубів було в свій nчас досить поширеним унаслідок його простоти. Проте ефективність знеболення за nцим методом досить незначна. Тому його застосування було обмежене: препарати nдля аплікаційного знеболення використовували частіше під час препарування nтвердих тканин зубів, Але глибина їх анестезії була в межах декількох десятих nміліметра. Однак не можна не враховувати, що і такий ефект знеболювальної дії nсприятливо впливає на пацієнта і зменшує больові відчуття. Для цього методу nзнеболення застосовують різноманітні засоби, які можна поділити на такі групи.

1.Припікальні засоби. Спричинюють денатурацію білків nповерхневого шару твердих тканин зубів (особливо дентину) та зубного ліквору. nУнаслідок цього на поверхні оголеного дентину утворюється тонка плівка nкоагуляту, яка перешкоджає виходу (переміщенню) зубного ліквору по дентинних nтрубочках і тим самим (згідно з теорією М. Brannstrom) дає знеболювальний nефект. Застосовувалися такі засоби:

карболова та трихлороцтова кислоти,

концентровані (10 – 30 % і більше) розчини

срібла нітрату, втирання в тверді тканини зуба розігрітої nпалички ляпісу.

2. Засоби дегідратаційної (зневоднювальної) дії.

Вони здатні приєднувати до себе воду (вільну або nкристалізаційну), яка міститься в твердих тканинах зубів. Унаслідок цього nприпиняється переміщення зубного ліквору в дентинних канальцях, що спричинює nзнеболення або зниження чутливості твердих тканин зубів. Подібну дію мають nнатрію хлорид, натрію, калію, магнію гідрокарбонати у вигляді порошку, nконцентрованих розчинів або паст у суміші з гліцерином. Широко застосовували в nсвій час рідину Гартмана (2 частини ефіру, 1 – спирту етилового та 1,25 – nтимолу), яка поєднувала в собі зневоднювальну дію ефіру й анестезивну – тимолу. nУсі ці препарати справляють поверхневу дію, тому під час препарування каріозної nпорожнини їх потрібно було неодноразово вносити до неї або втирати в тверді nтканини зуба.

3. Анестетики – найбільш ефективні препарати з даної nгрупи. З метою знеболення застосовували майже всі відомі анестетики, починаючи nще з кокаїну:

дикаїн, анестезин, новокаїн тощо. Кристали препарату nвтирали в тверді тканини зубів, наносили у вигляді концентрованих сумішей, паст nна гліцерині або 5 – 10 % водних розчинів. Останнім часом використовують nанестетики у вигляді аерозолей: аерозоль лідокаїну (10 %), дикаїну n(перил-спрей), фалікаїну тощо. Знеболювальний ефект анестетиків нетривалий і nнеглибокий, але ці препарати вигідно відрізняються від попередніх груп тим, що nне пошкоджують твердих тканин зубів. На основі анестетиків було розроблено nнизку різних прописів знеболювальних розчинів і сумішей (наприклад, рідина nПлатонова та ін.). Широко застосовували анестетики в поєднанні з хлороформом, nхлорфенолом, карболовою кислотою (фенолом) у вигляді сумішей на гліцерині та nнасичених водних розчинів. Усі ці рідкі лікувальні форми вносять у каріозну nпорожнину за допомогою кульки з вати на 3 – 6 хв. безпосередньо перед nпрепаруванням або залишають у ній на 1 – 2 доби під герметичною пов’язкою.

Виражену знеболювальну дію справляє прополіс (бджолиний nклей), який у вигляді 4-20 % спиртового розчину вносять у каріозну порожнину nабо втирають у

тверді тканини зуба протягом 3 – 5 хв. Розчин прополісу nможна внести в каріозну порожнину на кульці з вати і залишити під герметичною nпов’язкою на 1 – 2 доби (досягають не тільки знеболювального, а ще й nантибактеріального та протизапального ефекту). У разі застосування спиртового nрозчину необхідно бути обережним і уникати його потрапляння на слизову оболонку nпорожнини рота (можливе виникнення опіку).

4. Засоби біологічної дії. Спричинюють перебудову nбіологічної структури твердих тканин зубів, стимулюють відкладення вторинного nдентину, що призводить до зниження больової чутливості твердих тканин зуба. nЗрозуміло, що така перебудова не може відбуватися швидко, відразу після nвтирання пасти. Для цього потрібен досить тривалий час – не менше ніж 10-15 nдіб. Із цієї групи засобів широко застосовували препарати натрію фториду у nвигляді 75 % фтористої пасти, 1 % водного розчину, 5 % фтористого nфосфат-цементу.

Місцеві знеболювальні препарати

До дії цих анестетиків найбільш чутливі немієлінізовані nта тонкі мієлінізовані нервові волокна. Чим товстіший нервовий стовбур, чим глибше nв ньому проходять волокна, що іннервують ті чи інші анатомічні утворення n(наприклад, пульпу), Тим важче вони піддаються знеболюванню. Місцеві анестетики nспричинюють тимчасову втрату відчуття болю, холоду, тепла і лише в останню nчергу – здавлювання (тиску). Цим пояснюється відчуття хворим здавлювання n(тиску) під час оперативних втручань навіть у разі добре проведеного nзнеболення.

За хімічною структурою всі анестетики, що застосовують у nнаш час, є слабкими лугами, які погано розчиняються у воді. Оскільки для nвведення в тканини необхідні водні розчини, то місцеві анестетики nвикористовують у вигляді добре розчинних солей. Такі розчини легко дифундують у nтканини, їх абсорбція залежить від дози, концентрації препарату, наявності nвазоконстриктора, місця та швидкості введення.

Місцева анестезія в тканинах відбувається внаслідок nгідролізу анестетика з вивільненням анестетика-основи, яка добре розчинна в nжирах і здатна проникати через мембрану нервового волокна. Усередині клітини рН nнижче, ніж назовні мембрани, тому місцеві анестетики знову переходять у nкатіонну форму, яка власне і взаємодіє з рецепторами мембрани, порушуючи її nпроникність для іонів натрію. Суть цього процесу полягає в блокаді натрієвих nканалів у клітинній мембрані нерва, внаслідок чого не виникає деполяризація nмембрани і по аксону не проходить нервовий імпульс.

Гідроліз анестетиків добре відбувається в слаболужному nсередовищі, гірше – у кислому. Тому у вогнищах запалення, де виникає ацидоз, nзнижується знеболювальна активність препаратів. Це необхідно враховувати під nчас вибору методики введення анестетика залежно від конкретного захворювання та nобраної тактики лікування.

Для поверхневої анестезії використовують місцеві nанестетики, які добре проникають у тканини і діють на чутливі нервові закінчення. nЦі препарати практично не проникають через не пошкоджену шкіру, тому поверхневе nзнеболення використовують для анестезії ранових поверхонь і слизових оболонок n(наприклад, у місцях проведення ін’єкції анестетика). З цією метою застосовують nдикаїн, анестезин, піромекаїн, лідокаїн тощо.

Для інфільтраційної та провідникової анестезії nвикористовують новокаїн, тримекаїн, лідокаїн, мепівакаїн, прилокаїн, nбупі-вакаїн, етидокаїн, артикаїн та ін. Для інфільтраційної анестезії в nхірургії їх застосовують у малих концентраціях (0,25 – 0,5 %). У nстоматологічній практиці вводять невеликі об’єми анестетиків, тому їх nконцентрацію можна збільшити до 1 – 4 %, тобто до такої, яка більш придатна для nпровідникового знеболення. Для інтралігаментарної анестезії потрібна дуже невелика nкількість (0,2 – 0,3 мл) анестетика, але застосовують препарати з найбільш nвираженою знеболювальною активністю: лідокаїн, мепівакаїн, артикаїн.

За хімічною структурою місцеві анестетики поділяють на 2 nгрупи: складні ефіри та аміди

І. Складні ефіри

– Новокаїн

– Анестезин

– Дикаїн

II. Аміди

– Лідокаїн

– Тримекаїн

– Мепівакаїн

– Прилокаїн

– Бупівакаїн

– Етидокаїн

– Артикаїн

Анестетики з групи складних ефірів швидше гідролізуються nв тканинах (оскільки їх ефірні зв’язки нестійкі), тому в них відносно короткий nтермін знеболювальної дії. Місцеві анестетики групи амідів повільніше nінактивуються в організмі, тому діють більш тривалий час.

Місцеві анестетики групи складних ефірів

Дикаїн має виражену місцеву знеболювальну активність. nПрепарат розширює судини, тому для зменшення токсичності та подовження терміну nдії дикаїн рекомендують застосовувати разом з вазоконстрикторами. Унаслідок nвисокої токсичності його використовують лише для поверхневої анестезії у nвигляді 0,25 – 1 % розчинів. Препарат легко всмоктується, тому в разі nперебільшення найвищої разової дози (3 мл 3 % розчину) можлива інтоксикація. У nзв’язку з цим його застосування в дитячій стоматології досить обмежене. Дикаїн nуводять до складу девіталізуючих паст (наприклад, миш’яковистої), складних nрідин для знеболення твердих тканин зубів.

Анестезин досить погано розчиняється у воді. Його nзастосовують для поверхневої анестезії у вигляді присипок, 5 – 20 % розчинів в nолії або гліцерині, 5 – 10 % мазей і паст.

Новокаїн погано проникає в тканини, тому його використовують nдля інфільтраційної (0,25 – 0,5 % розчини) і провідникової анестезії (2 % nрозчин). Ураховуючи те, що він розширює кровоносні судини, для посилення та nподовження анестезії, зменшення капілярної кровотечі до розчину новокаїну nдодають вазоконстриктори (наприклад, адреналін у концентрації 1:100 000). nМожливе його введення в тканини методом електрофорезу.

Місцеві анестетики групи амідів

Тримекаїн (мезокаїн) — похідне ксилідину, за анестезивною nактивністю в 3 рази перевищує новокаїн, діє швидше та довше. Препарат розширює nсудини, тому його використовують у вигляді 2 % розчину разом із nвазоконстрикторами.

Лідокаїн — амідне похідне ксилідину, вважається nродоначальником усієї групи амідних препаратів. Глибина, активність і nтривалість анестезії приблизно в 4 рази більші, ніж у новокаїну, проте він і в n2 рази токсичніший. Застосовують для всіх видів анестезії (інфільтраційної, nпровідникової, інтралігаментарної) у вигляді 2 % розчину. Для аплікаційного nзнеболення використовують 10 % аерозольний розчин, 5 % гель, 2 – 5 % мазі. nПрепарат активно розширює судини, тому рекомендують його з вазоконстрикторами. nКомерційні препарати лідокаїну випускають під різними назвами: ксикаїн, nксилокаїн, ксилестезин, ксилонест, лігнокаїн, лігноспан, дентакаїн, байкаїн nтощо.

Мепівакаїн — також амідне похідне ксилідину, за nефективністю приблизно рівний лідокаїну. Застосовують у вигляді 2 % розчину для nвсіх видів ін’єкційної анестезії. Оскільки він меншою мірою розширює судини, nйого можна використовувати без вазоконстрикторів. Ця властивість дозволяє nзастосовувати його в пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Комерційні nпрепарати мепівакаїну: карбокаїн, скандикаїн, скандонест, мепівастезин, nмепімінол тощо.

Прилокаїн — амідне похідне толуїдину. Застосовують 2 % nрозчин для провідникової та інфільтраційної анестезії. Ефект настає швидше, ніж nвід лідокаїну. Препарат має меншу активність і токсичність, судинорозширювальна nдія практично не виражена, тому його 4 % розчин можна використовувати для nмісцевого знеболення без вазоконстриктора. У разі застосування великих доз n(більше за 400 мг) деякі метаболіти прилокаїну можуть утворювати в організмі nметгемоглобін. Тому рекомендують дуже обережно застосовувати цей анестетик у nдітей, вагітних та осіб похилого віку.

Бупівакаїн є бутиловим аналогом мепівакаїну, але в 4 рази nсильніший за нього. Діє повільніше, забезпечує більш тривалу анестезію. nСправляє виражену судинорозширювальну дію, тому його застосовують у вигляді 0,5 n% розчину з вазоконстрикторами.

Етидокаїн — ліпофільний гомолог лідокаїну. Має приблизно nтаку ж ефективність і тривалість знеболювальної дії, як і бупівакаїн. nЗастосовують у вигляді 1,5 % розчину разом із вазоконстрикторами.

Артикаїн — амідне похідне тіофену. Діє швидше за nлідокаїн, має високу дифузійну здатність, що дозволяє йому глибоко проникати в nтканини. Активність знеболення практично така сама, як і в бупівакаїну. Проте nвін значно менш токсичний, що і забезпечило цьому препарату широке застосування nв стоматології. Його вводять разом із вазоконстрикторами у вигляді 2 — 4 % nрозчинів. Відносно мала токсичність артикаїну дозволяє застосовувати його в nдітей, вагітних та осіб похилого віку. Препарат на 95 % зв’язується білками nплазми крові, тому практично не проникає через плацентарний бар’єр і не nсправляє кардіодепресивної дії.

Усі місцеві знеболювальні препарати за тривалістю nанестезії можна розділити на анестетики:

·              nкороткої nдії (30 – 40 хв) — новокаїн;

·              nсередньої nдії (30 – 90 хв) — тримекаїн, лідокаїн, мепівакаїн, артикаїн;

·              nтривалої nдії (90 – 240 хв) — бупівакаїн, етидокаїн.

Тривалість знеболювальної дії можна подовжити, поєднуючи nанестетики з іншими препаратами; найбільш широко з цією метою застосовують nвазоконстриктори. Вони спричинюють спазм судин периферійного кровоносного русла nв місці введення, що знижує швидкість усмоктування та виведення анестетика. nОдночасно розвивається місцева гіпоксія, на фоні якої знижується збудливість nмієлінізованих нервових волокон. Тому поєднання вазоконстрикторів із будь-яким nмісцевим анестетиком спричинює значне зниження больової чутливості (тобто nпосилює ефективність дії анестетика), збільшує тривалість анестезії і зменшує nтоксичність анестетика. Найбільш часто застосовують такі вазоконстриктори, як nадреналін, норадреналін, левонордефрин, вазопресин, феліпресин. Як правило, nвазоконстриктори вводять в ампули (карпули) до розчинів анестетиків під час їх nвиготовлення.

Необхідно дуже обережно підходити до введення анестетиків nіз вазоконстрикторами. Не рекомендують застосовувати анестетики із nсудинозвужувальними засобами в таких випадках:

·              nу nхворих з декомпенсованими формами серцево-судинних захворювань,

·              nендокринними nзахворюваннями;

·              nу nпацієнтів, які приймають препарати МАО, трициклічні антидепресанти,

·              nгормони nщитоподібної залози, β-блoкaтopи.

У хворих із супутніми захворюваннями анестетики з nвазоконстрикторами рекомендують застосовувати після відповідної премедикації (а nто навіть і після консультації хворого у відповідного лікаря-фахівця) із nдотриманням усіх запобіжних заходів.

Ураховуючи можливість токсичної дії анестетиків і nвиникнення алергійних реакцій, рекомендують перед застосуванням їх для місцевої nанестезії вияснити в пацієнта наступне:

·      nчи nзастосовувалася раніше місцева анестезія;

·      nчи були nускладнення під час проведення місцевої анестезії;

·      nчи nбули алергійні реакції на місцеві анестетики та алергійні реакції взагалі.

Розумна обережність у разі застосування анестетиків nдозволить лікарю уникнути небажаних ускладнень або ж, передбачивши можливість nїхнього виникнення, швидко ліквідувати. Проте все ж таки в терапевтичній nстоматології є певні протипоказання до проведення місцевої анестезії:

·              nалергійні nреакції на місцеві анестетики, які були в минулому.

·              nвиражена nсерцево-судинна недостатність.

·              nпорушення nфункції печінки та нирок у стадії декомпенсації (цироз,

·              nнефрозонефрит nтощо).

·              nорганічні nзахворювання центральної нервової системи (шизофренія,

·              nолігофренія nтощо).

Форми випуску препаратів.

Досить довго для потреб стоматологів анестетики готували nбезпосередньо в лікарняних аптеках і випускали в досить великих об’ємах n(500-1000 мл) для тривалого використання. Останнім часом більшість препаратів nвипускають в ампулах по 2-5 мл, зокрема для стоматологічної практики — у nспеціальних карпулах.

Анестетики в розчинах та ампулах уводять стандартними nшприцами об’ємом 2-5 мл (одноразового та багаторазового використання). Для nвведення в тканини карпульних анестетиків розроблені спеціальні карпульні nшприци та одноразові ін’єкційні голки.

 

 

Література:

1.     nПротоколи надання стоматологічної nдопомоги / За ред. головного стоматолога МОЗУкраїни, заслуженого лікаря nУкраїни, канд. мед. наук Ю.З. Опанасюка // Київ: ТОВ ВЩ Світ сучасної nстоматології, 2005.

2.     nТерапевтична стоматологія: Підручник. — nУ 4 томах / М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, Л.Ф. Сідельнікова n// К.: Здоров’я, – 2004. Т. 2. – 400 с.

3.     nІлюстрований довідник з ендодонтії / nРудольф Беєр,Міхаель А.Баумен,Андрей М.Кієльбаса ;Пер. з нім.;За nред.Є.О.Волкова.-М.:МЕДпресс-информ,2008.-240 с.:іл.

4.     nТерапевтическая стоматология / [Е.В. nБоровский, Ю.Д. Барышева, Ю.М. Максимовский и др.]; под ред. Е.В. Боровского. – nМ.: 000 «Медицинское Информационное Агентство», 1997. – 544 с.

5.     nТерапевтична стоматологія / [A.К. nНіколішин, B.М. Ждан, А.В. Борисенко ]; за  nред. проф. А. К. Ніколішина. — Т. І. — Полтава: “Дивосвіт”, n2005. — 392 с.

6.     nКононенко Ю.Г. Місцеве знеболення при nамбулаторній; стоматологічних втручаннях / Ю.Г. Кононенко, М.М. Рожко, Г.П. nРузін // Івано-Франківськ, 2006 р. – 295 с.