Анатомо – фізіологічні особливості сечовидільної системи у дітей.

Обстеження дитини з патологією нирок

Обстежуючи дитину із захворюваннями сечових органів, слід звернути увагу на такі скарги, як головний біль, біль у животі і попереку, біль під час сечовипускань, збільшення або зменшення їхньої частоти, зміна забарвлення і прозорості сечі, підвищення втомлюваності, спрага.
При з’ясуванні анамнезу житія треба довідатися, чи були шкідливі впливи на організм матері під час вагітності. В цьому аспекті найвідповідальнішим періодом є 11—12-й і 15—16-й ти ж день її перебігу. Особливе значення для природженої типології нирок має нефропатія вагітності. Слід пам’ятати, що тимчасовий сечовий синдром при інших захворюваннях може свідчити про аномалії сечовивідних шляхів. Порушення слуху і наявність кератитів у родичі хворого на ниркову патологію викликає підозру на спадкову нефропатію.
Оглядаючи дитину, звертають увагу на фізичний розвиток. Його відставання буває при хронічних хворобах нирок. Спадкова і природжена патологія нирок часто супроводиться аномаліями черепа, вушних раковин, очей, широким переніссям, високим піднебінням, порушенням росту зубів, полідактилією, сандалевидною щілиною на стопах тощо.
Для гломерулонефриту характерні блідість шкіри, її пасіозність і набряки

 

 

                                                                             Перевірка набряків на гомілці.

При нефротичному синдромі в плевральній і черевній порожнинах наявна вільна рідина. Нерідко при гломерулонефриті і на пізніх стадіях пієлонефриту підвищується артеріальний тиск. Пієлонефрит і паранефрит супроводяться позитивним симптомом Пастернацького (легкі постукування ребром долоні або кулаком по спині і у нижньому відділі грудної клітки дають відчуття болю).
Завжди слід намагатися промацати нирки. Для цього лікар або фельдшер кладе свою ліву долоню на межі між грудною кліткою і попереком, а пальцями правої руки в ділянці підребер’я прагне проникнути глибоко до з’єднання із лівою рукою.

                                                                         Пальпація нирок у дитини грудного віку.
Так можна пропальпувати нижній полюс нирки у разі її опущення, при гідронефрозі, а також пієлонефриті.
Дослідження сечі. У дітей грудного віку для збирання сечі користуються спеціальними ліжечками. Якщо їх немає, то хлопчикам до статевого члена лейкопластиром прикріплюють пробірку, а дівчаток сповивають на спеціальному гумовому крузі з дном або на глибокій тарілці, де може затриматися сеча після сечовипускання. Досліджуючи сечу, визначають її колір, прозорість, відносну густину (питому вагу), реакцію рН, наявність білка (протеінурію) і крові (гематурію), лейкоцитів (піурію), циліндрів, епітеліальних клітин, слизу і бактерій.
Колір сечі стає червоним при гематурії, темно-коричневим — при механічних та паренхіматозних жовтяницях. Каламуть з’являється при піурії і посиленому виділенні солей.
Відносна густина підвищується при обмеженні пиття, цукровому діабеті з високою глікозурією, нефротичному синдромі з масивною протеїнурією, інтенсивній продукції Іормону вазопресину, що веде до олігурії. Відносна густина знижується при надмірному вживанні рідини, нецукровому діабеті, гострій і хронічній недостатності нирок.
Реакція рН сечі в основному залежить від характеру вживаної їжі.
Πротешурія спостерігається при гломерулонефриті, нефротичному синдромі і меншою мірою при спадковому нефриті, уроренальній інфекції та ін. Для нефротичної форми гломерулонефриту характерні високі показники білка в сечі (3—5—10 г/л), а при генуїнному нефротичному синдромі білок перевищує 10 г/л, досягаючи 30 г/л.

Гематурія є характерною для гломерулонефриту, спадкового нефриту, нирковокам’яної хвороби. Розрізняють мікро-еритроцитів менш ніж 40—60 у полі зору) і макрогематурію при більшій кількості їх.

 

Лейкоцитуріяє ознакою уроренальної інфекції, запальних процесів зовнішніх статевих органів, туберкульозу нирок, на нетривалий час з’являється при гломерулонефриті. При уроренальній інфекції лейкоцити мають нейтрофільний, а при гломерулонефриті — лімфоцитарно-моноцитарний характер. Діагностична цінність так званих активних лейкоцитів сумнівна.Гіалінові, зернисті і восковидні циліндри бувають при нефротичному синдромі, гломерулонефриті і пієлонефриті. Якщо гіалінові циліндри свідчать про високу концентрацію у сечі білка, то зернисті і восковидні вказують на глибші деструктивні зміни у ниркових канальцях, що спостерігається при важких і хронічних патологічних процесах. Інколи при макрогематурії виділяються еритроцитарні, а при піурії лейкоцитарні циліндри.
Солі і кристали сечової, щавелевої кислот, а також фосфати виводяться з сечею при дизметаболічних нефропатіях.
Слиз у підвищеній кількості з’являється в сечі у разі запалення сечовивідних шляхів і вульви.
Бактерії, що їх виявляють при мікроскопії сечового осаду, найчастіше е причиною недостатнього санітарно-гігієнічного догляду за дітьми, також бувають у хворих на цукровий діабет.
Незначні сумнівні зміни сечового осаду потребують підтвердження підвищеної кількості тих чи інших елементів, для чого призначені проби на збагачення (Каковського — Аддіса, Амбурже, Нечипоренка). Для дослідження за Каковським — Аддісом сечу збирають протягом доби, за Амбурже — протягом 3 год. За Нечипоренком, кількість елементів визначають у 1 мл сечі, взятої із середнього струменя.
Бактеріурію, характерну для уроренальної інфекції, досліджують у бактеріологічній лабораторії. Для цього сечу збирають у стерильну пробірку із середнього струменя. Заздалегідь старанно обмивають зовнішні статеві органи водою з милом і слабким розчином калію перманганату або фурациліну.
У загальному аналізі крові при гострих запальних процесах сечових органів з’являються лейкоцитоз, нейтрофільоз із деяким зсувом уліво, підвищена ШОЕ. Високі показники останньої (50—70 мм/год) свідчать про нефротичний синдром. При хронічних запальних процесах у нирках розвивається анемія.
Для ниркової патології також характерні різні біохімічні зміни в крові. Для дослідження беруть 5—10 мл крові з вени у чисту пробірку. При цьому визначають показники активності запального процесу: С-реактивний протеїн, сіалові кислоти, дифеніламінову пробу, антистрептолізин, загальний білок і його фракції, загальні ліпіди, холестерин, внутрішньоклітинні ферменти (кислу і лужну фосфатази, сукцинатдегідроге’назу та ін.). Залежно від активності запального процесу ці показники певною мірою підвищуються.
Для оцінки функціонального стану нирок у крові досліджують рівень калію, натрію, сечовини, креатиніну, кальцію та ін. Про фільтраційну функцію висновок роблять за кліренсом ендогенного креатиніну. Щоб визначити його, збирають за певний час сечу і одночасно беруть з вени 5 мл крові. Концентраційну здатність нирок оцінюють за пробою Зимницького. Сечу збирають кожні 3 год, причому в окремий посуд. Визначають її кількість і відносну густину. У дітей перших п’яти років життя замість проби Зимницького користуються пробою Рейзельмана, коли дитина віддає сечу довільно при потребі на сечовипускання. Щоб встановити кислотно-основну рівновагу крові, роблять розгорнуту рН-граму. Для її дослідження шприцом набирають 1 мл крові з незатисненої вени. Далі швидко випускають її у спеціально приготований флакон (або пляшечки з-під пеніциліну), на дні якого є крапля гепарину, а над ним шар рідкого вазеліну завтовшки 1—2 см. Голкою випущену кров добре перемішують з гепарином і відправляють у лабораторію.
При недостатності нирок підвищується кількість сечовини, креатиніну, калію, натрію, знижується — кальцію і кліренс креатиніну. У пробі Зимницького переважає денний діурез над нічним, а відносна густина сечі знижена. Кислотно-основний стан крові пересувається у бік ацидозу (рН знижується).

При затягуванні патологічного процесу або підозрі на природжену аномалію вдаються до рентгенологічного дослідження. Його проводять після 2—3-денної підготовки, яка полягає у призначенні їжі, бідної на вуглеводи (вилучення солодощів, борошняних страв, овочів). До харчового раціону вводять білий хліб, м’ясо, рибу, сир, масло, сметану, несолодкий чай. Одночасно З—4 рази на день дають активоване вугілля. Напередодні дослідження ввечері роблять очисну клізму з 1 % таніном або 40 краплями настою валеріани на 1 л води. Вранці клізму потрібно повторити. Дитині дають легкий сніданок: 1 склянку несолодкого чаю і прісну булку.
Оглядову рентгенографію поперекової ділянки і внутрішньовенну урографію виконує лікар. Це дослідження дає змогу визначити розміщення нирок, оцінити їхню видільну функцію, виявити аномалії сечових органів і наявність каменів у сечовивідних шляхах.
Для діагностики природжених і набутих захворювань нирок використовують ультразвукове дослідження. Цей метод дає змогу оцінити положення, розміри і структуру нирок, наявність солей і каменів Він є інформативним і при виявленні гострих та хронічних запальних процесів, дизметаболічних нефропатій.
Функціональну здатність нирок визначають також за допомогою таких спеціальних досліджень, як радіоізотопна ренографія і сканування.

 

ОРГАНИ СЕЧОВИДІЛЬНОЇ СИСТЕМИ

1.    Нирки.

2.    Сечоводи.

3.    Сечовий міхур.

4.    Сечовивідний канал.

Нирки є важливим гомеостатичним органом, що підтримує сталість внутрішнього середовища організму.

Нирки приймають участь у підтримці постійного об’єму, осмотичної концентрації, іонного складу і кислотно-лужної рівноваги крові.

Важливе значення мають метаболічна та інкреторна функції нирок. Вони виробляють фізіологічно-активні речовини, що мають системну дію: ренін, еритропоетину, активна форма вітаміну Д₃, простагландіни, брадікінін. В нирках відбувається розщеплення і синтез білків, ліпідів та вуглеводів.

Нирки відіграють важливу роль в виведенні з крові кінцевих продуктів обміну, чужорідних речовин, продуктів азотистого обміну – сечовини, сечової кислоти.

Процес сечоутворення починається вже на 9-му тижні внутрішньоутробного розвитку плода, в цей час видільну функцію виконує плацента.

ЕМБРІОНАЛЬНИЙ РОЗВИТОК НИРОК

на 3-му тижні внутрішньоутробного розвитку відбувається утворення пронефроса, який розташований позаочеревинно у краніальному кінці ембріона (І стадія). Переднирка не функціонуючи піддається зворотному розвитку; на 4-му тижні починається стадія мезонефросу (II стадія). Утворюються канальці і вивідні протоки, які відкриваються у клоаку; на 5-6 му тижні в каудальній частині ембріону починає формуватися метанефрос або постійна нирка (ІІІ стадія)

В ембріональному розвитку нирок слід зазначити:

1.                  Формування сечовидільної системи відбувається етапно з двох різних ділянок мезодерми, які в подальшому з’єднуються;

2.                  Нирки закладаються і формуються в каудальній частині ембріону, а потім “піднімаються” з порожнини тазу в черевну порожнину та повертається на 90 градусів.

3.                 Формування нирок і сечоводів із різних закладок ембріональної тканини може призводити до появи анатомічних аномалій кількості нирок і сечоводів

4.                 В наслідок порушення “підйому” нирок з порожнини тазу можлива поява дистоній нирок та зміна форми: S – подібна, L – подібна, пухлиноподібна, дископодібна.

Нирка є парним органом. Топографічно нирки розташовуються верхнім полюсом на рівні IC–IIC (грудних хребців, а нижнім – відповідно ІV поперековому хребцю.

При народженні дитини вага нирки складає в середньому 10-12 г. До 5-6 місяців її маса подвоюється, а в кінці першого року – потроюється. До статевого дозрівання збільшення розмірів нирки йде повільно, в пубертатний період маса нирки збільшується у 10 разів. До 7 років збільшення поверхні нирки за кожний рік складає в середньому 1 см², а у дітей 7-15 років – 1,5 см². Ниркова миска визначається, як правило, на рівні ІІ поперекового хребця. Нирки у дітей мають часточковий характер, недостатньо розвинутий корковий шар. Тканина ніжна, мало сполучної тканини. Ниркові миски розвинуті добре, але їх м’язова і еластична тканина слабо розвинена. Миска розташована внутрішньо-нирково. Спостерігається тісний зв’язок лімфатичної с-ми нирок з лімфатичної с-мою ШКТ. Плазмотік в нирках новонародженої дитини як в абсолютних, так і в відносних величинах менший, ніж у дорослих.

Основною структурно-функціональною одиницею нирки є нефрон. Він складається з 6 відділів, що відрізняються за функцією та будовою:

–       ниркове тільце (клубочок і боуменова капсула),

–       проксимальний галузистий каналець,

–       нисхідне коліно петлі Генле,

–       висхідне коліно петлі Генле,

–       дистальний галузистий каналець і система збираючих трубок.

До 2-х річного віку нефрон недостатньо диференційований. Після 5 років будова клубочка подібна до такої у дорослої людини.

 

В нирках новонароджених клубочки розташовані компактно: на 1 см³ поверхні їх 50 (у 7-8 місячних дітей їх 18-20, у дорослих – 7-8). Фільтруюча поверхня клубочків значно менша, канальці короткі. Їх просвіт у 2 рази вужчий, ніж у дорослих. Вісцеральний листок капсули ниркового клубочка у плодів і новонароджених складається з кубічного епітелію, при якому процес фільтрації утруднений. До 2-х місяців кубічний епітелій знаходиться у всіх ниркових клубочках, на 4-му місяці у біля мозкових клубочках вже з’являється плоский епітелій, на 8-му місяці його знаходять у периферичних клубочках. Між 2-м та 4-м роками життя можна знайти лише залишки кубічного епітелію.

Малими розмірами клубочків зумовлена невелика їх загальна фільтруюча поверхня у новонароджених (біля 30% норми дорослого). Лише після 1 року життя фільтрація сечі в клубочках наближається до такої у дорослих (у дорослих фільтруюча поверхня – 1,5 м²). Незавершеність будови капсули ниркового клубочка у дітей першого року життя доповнюється аналогічними особливостями канальцевого апарату.

Канальці у новонароджених значно коротші, а їх просвіт майже у 2 рази вужчий, ніж у дорослих. Це відноситься і до петлі нефрону (петлі Генле).

АНАТОМІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ СЕЧОВИВІДНОЇ СИСТЕМИ

 

Сечоводи мають багато вигинів, діаметр сечоводів відносно ширший, ніж у дорослих, у середньому складає 0,3-0,4 см.

Сечовий міхур розташований вище, ніж у дітей старшого віку, тому його легко пропальпувати.

Недостатньо розвинуті еластична та м’язова тканина, проте слизова оболонка розвинута добре.

Об’єм сечового міхура у новонародженого 30 мл, в 1 рік – 35-50 мл, 3-5 років – 100-150 мл, 9-12 років – 200-300 мл, 12-15 років – 300-400 мл.

Сечовипускний канал у хлопчиків має довжину 5-6 см (у дорослих 15-18 см), в період статевого розвитку сягає 10-12 см. Морфологічно відрізняється слабим розвитком еластичної тканини, сполучнотканинної основи. Слизова оболонка розвинута добре.

Довжина сечовипускного каналу у дівчаток менша (всього 1-3 см), а його діаметр значно більший, ніж у хлопчиків.

Внутрішній отвір уретри знаходиться у дітей першого року життя на рівні верхнього лонного з’єднання, у кінці року – біля нижнього краю

         Функціональна багатогранність нирок визначається комбінацією основних процесів, що забезпечують функціональну здатність нирок:

1.        початковий етап сечоутворення – гломерулярна фільтрація;

2.        повне або часткове всмоктування в кров профільтрованих речовин – реабсорція;

3.        поступлення деяких речовин із крові в просвіт канальця – секреція;

4.        утворення нових речовин, які секретуються в просвіт канальця або у кров – синтез.

Серед функціональних особливостей утворення сечі у дітей слід зазначити:

–       Можливості клубочкової фільтрації у дітей обмежені, що пов’язано із малою загальною фільтруючою поверхнею у новонароджених (біля 30% норми дорослого). Лише до кінця 2 року життя фільтрація сечі в клубочках наближається до такої у дорослих.

–       Другою особливістю сечоутворення є низька щільність сечі. Як відомо, щільність сечі в основному характеризує реабсорбційну функцію канальцевого апарату.

–       Існує відносна залежність між щільністю сечі та ії осмолярністю. Осмолярна концентрація сечі у дітей значно менша, ніж у дорослих. У дітей в періоді фізіологічної втрати маси тіла вона приблизно в 3 рази менша, ніж у дорослої людини. Залежність осмотичного тиску сечі від величини діурезу починає проявлятись у дитини на 5-му місяці життя, а у дитини 7 міс. вона вже виражена так, як у дорослих. Остаточне формування функції осморегуляції відбувається приблизно до другого року життя

–       Реабсорбція залежить від віку дитини. У дітей перших місяців життя реабсорбується глюкози всього 25% у порівнянні з дорослими. Тому в дітей спостерігається нерідко глюкозурія, яка може виникнути при невеликому цукровому навантаженні. Здатність концентрувати хлориди формується на другому році життя. У дітей раннього віку екскреція хлоридів з сечею складає всього 1-10 мг/год, а в старшому віці – 740 мг/год.

–       У дітей раннього віку механізми ниркової регуляції кислотно-лужної рівноваги також незрілі. Про це свідчить дуже швидкий розвиток ацидозу при різних захворюваннях. За той самий час нирка дитини секретує у 2 рази менше кислотних радикалів, ніж нирка дорослої людини. Незрілістю ниркових канальців у дітей перших тижнів життя пояснюється обмеження продукції амоніаку, в зв’язку з чим важливий механізм економії лугів практично не функціонує. Однак натрій канальці дитячої нирки реабсорбують зі значно більшою енергією, ніж у дорослого. Затримка натрію призводить до розвитку набряків та інших проявів гіперсалемії.

–       Процес секреції у канальцях дитячої нирки проходить повільніше.

Добова кількість сечi розраховується за формулою:

                                    S

           1500 мл × ^{_____________}

                               1,73м²

де S- площа поверхні тіла дитини.

 

МЕТОДИКА ДОСЛIДЖЕННЯ ОРГАНIВ СЕЧОУТВОРЕННЯ I СЕЧОВИДIЛЕННЯ СКАРГИ

 

1.                 Набряки (локальні або розповсюджені);

2.                 Біль у крижовій ділянці; біль у нижній частині живота (над лоном) з іррадіацією або без неї;

3.                 Головний біль;

4.                 Дізуричні явища:

ü                 часте сечовиділення (полакіурія);

ü                 зменшення кількості виділення добової сечі (олігурія) або повне припинення сечовиділення (анурія);

ü                 переважне сечовиділення вночі (ніктурія);

ü                 збільшення добового діурезу (поліурія);

ü                 денне або нічне нетримання сечі (енурез);

5.                 Блідість шкіри та слизових оболонок;

6.                 Нудота, блювота, анорексія;

7.                 Погіршення зору;

8.                 Загальна слабкість, виснаження.

 

 

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

 

При збиранні анамнезу хвороби необхідно отримати інформацію коли та як почалося захворювання, про його динаміку, тривалість перебігу, загострення та їх причини. Слід вияснити можливі причини захворювання (гострі та хронічні інфекційні хвороби, отруєння, переохолодження, колагенози, обмінні та ендокринні розлади). Необхідно врахувати можливість ураження нирок у зв’язку з переливанням несумісної крові, введенням нефротоксичних антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, проведенням щеплення зі застосуванням вакцин, сироваток, γ-глобуліну. Велике значення мають відомості про аналізи сечі на протязі життя дитини, оцінка результатів інших лабораторних, рентгенологічних досліджень, проведених раніше.

 

 

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

 

Необхідно ретельно розпитати батьків про стан здоров’я до народження дитини, під час вагітності і після пологів, особливу увагу звертають на гігієну праці жінки, так як тератогенними можуть бути самі різноманітні фактори під час вагітності. Вияснити як розвивалась дитина у всі періоди дитинства. При констатації спадкового генезу нефропатії вивчається характер спадкових ознак у родині шляхом генеалогічного аналізу родоводів, ретельно збирається родинний анамнез. На підставі родоводу можна встановити хід спадкової передачі захворювання. Уточнюється динаміка фізичного та розумового розвитку дитини на всіх етапах життя, перенесені захворювання з урахуванням особливостей перебігу. Серед хвороб на 1-му році життя, які сприяють розвитку нефропатій, мають значення рахіт, гіпервітаміноз Д, поствакцинальні реакції, часті ГРВІ. Суттєве значення має алергологічний анамнез (прояви ексудативно-катарального діатезу, наявність алергічної реакції на продукти, медикаменти) для уточнення генезу нефропатії. Виясняють умови праці батьків, спосіб життя, можливий вплив на їх організм професійних шкідливостей, побутових факторів тощо

 

ОГЛЯД

 

Зовнішній вигляд хворого (млявість, приголомшеність, апатія до оточуючого, звуження зіниць і слабка реакція на світло, неспокій дитини, сухість шкіри з запалими очима, судоми характерні для хворих уремією; іноді судоми спостерігають при пієлонефриті у немовлят).

При огляді дитини необхідно звернути увагу на її зріст і фізичний розвиток; відставання в останньому часто пов’язане з нирковим дизембріогенезом. Наявність стигм дизембріогенезу при огляді може вказати на генетичні або тератогенні фактори в розвитку захворювання.

Вираз обличчя (загострені риси при пієлонефриті у немовлят, гримаса болю при нирковій коліці, пастозність або набряки обличчя (facies nefritica).

Блідість шкіри та слизових оболонок, характерна для ниркових хворих, зумовлена набряками підшкірної основи, спазмом судин шкіри, розвитком анемії. У більшості хворих блідість супроводжується синцями під очима.

 

 

ПАЛЬПАЦIЯ

 

Пальпаторно визначають набряки або переднабряковий стан (пастозність).

При пальпації живота можна виявити наявність рідини у черевній порожнині, болючість і чутливість в ділянці нижніх полюсів нирки, за ходом сечоводів.

У здорових дітей пропальпувати нирку можна тільки у віці до 2-х років. В умовах патології нирки доступні пальпації при їх збільшенні (гідронефроз, пухлини), нефроптозі.

Пальпація нирки за методом В.П.Образцова та М.Д.Стражеско
Пальпація нирки за методом Д.Ізраеля
Пальпація нирки за методом С.П.Боткіна

Метод балотування Гюйона являється додатковим до класичного методу Стражеско: положення рук лікаря аналогічне методу Стражеско, однак, коли нирка пальпаторно знайдена, лікар наносить ззаду пальцями ряд уривчастих поштовхів, які передаються руці, розташованій спереду. Цей метод зручний при уточненні даних у дітей з пухлинами нирок.

ПЕРКУСIЯ

У зв’язку з топографічним положенням нирки для топографічної перкусії практично недоступні. Тому цей метод дослідження при нефропатіях практичного застосування не знайшов.

 

Перкусія сечового міхура здійснюється зверху донизу, починаючи з пупка, по серединній лінії живота (застосовують метод тихої перкусії). За допомогою перкусії сечового міхура можна визначити розміри цього органа, що значно збільшується при затримці сечі. Метод постукування у ділянці нирок дозволяє виявити симптом Пастернацького (симптом поколочування). Для цього слід долоню лівої руки покласти плазом на крижову ділянку (справа або зліва), а потім по тильній поверхні її обережно постукувати ребром кисті правої руки. Перкуторно можна також виявити наявність вільної рідини у черевній порожнині.

ЛАБОРАТОРНI МЕТОДИ ДIАГНОСТИКИ

ДОСЛІДЖЕННЯ СЕЧІ

–                            загальний аналiз сечi;

–                            методи кількісного визначення формених елементів в сечi : метод Амбурже, метод Аддіс-Каковського, метод Нечипоренко;

–                            дослідження функціонального стану нирок: проба Зимницького;

–                            дослідження парціальних функцій нирок: клубочкова фільтрація (проба Реберга), канальцева реабсорбцiя, дослідження ниркового плазмотоку та кровотоку.

Перед збором сечi обов’язково пiдмивають зовнiшнi статевi органи (незалежно вiд статi). Посуд для збору сечі повинен бути чистий та сухий. Як правило, сечу збирають зранку, вiдразу пiсля нiчного сну, пiд час вiльного сечовипускання, беруть середню порцiю, в кiлькостi 50-100 мл.

З дiагностичною метою забору використовують катетеризацiю сечового мiхура.

В нормi колiр сечi має солом’яно-жовте забарвлення.

–     свiтло-жовтий колiр – при надлишковому питтi;

–     насичено жовтий колiр – при недостатньому питтi;

–     у новонароджених на протязi першого тижня життя колiр сечi змiнюється: вiдразу пiсля народження – безбарвна, в наступнi 2-4 доби – темна та каламутна (високий вмiст сечокислих солей), а з 5-6 доби – свiтло-солом’яна та прозора; безбарвна – при нецукровом дiабетi;

–     блiдо-жовтий – при зморщенiй нирці;

–     темно-жовтий – при застiйнiй нирці, недостатностi кровообiгу на фонi враження мiокарду та клапанної системи серця;

–     м’ясних помиїв – при гломерулонефритi, сечо-кам’янiй хворобi, полiпах миски та нирок, пухлинах, геморагiчних дiатезах, лiкуваннi антикоагулянтами;

–     пива – при вiрусному гепатитi й паренхiматозних жовтяницях;

–     темно-бурий (до чорного) – при меланосаркомi;

–     сiро-молочний – при пiдвищеному вмiсту фосфатiв;

–     цегляно-червоний – при пiдвищеному вмiстi солiв уратiв та оксалатiв;

–     червоний або рожево-червоний – при прийомi або отруєннi амiдопiрином, аналгiном, антипирiном, карболовою кислотою;

–     пурпурно-червоний – при прийомi фенолфталеїну;

–     темно-коричневий – при приоймi iндикану.

При стояннi – невеличке помутнiння (дiагностичного значення не має). Помутнiння бути обумовлено:

–     пiдвищеним вмiстом солей (сечокислих, фосфорнокислих, вуглекислих);

–     бактерiурiєю;

–     наявнiстю великої кiлькостi форменних елементiв кровi, цилiндрiв, слизу, жирiв.

Проба трьох склянок

За допомогою цього методу виявляють, на якому рiвнi сечових шляхiв видiляється кров або лейкоцити.

Проба Зимницького. Перевага цiєї проби полягає в проведеннi функцiонального дослiдження нирок при звичайному режимi харчування та прийому рiдини. Тому при госпiталiзацiї, як правило, її проводять на 3-ю добу перебування дитини у лікарні.

Метод Амбурже – пiдрахунок формених елементiв, що видiляються з сечею за 1 хвилину, тобто швидкiсть їх виведення (за 1 хвилину з сечею видiляється до 1000 еритроцитiв, до 2000 лейкоцитiв).

Метод Аддіс-Каковського – кiлькiсть форменних елементiв i цилiндрiв в добовiй кiлькостi сечі (до 1 млн. еритроцитiв, 2 млн. лейкоцитiв, до 20 тис. гiалiнових цилiндрiв).

Метод Нечипоренко – визначення кiлькостi формених елементiв в 1 мл сечi (еритроцитiв –1000, лейкоцитiв – 2000, гiалiнових цилiндрiв – 250).

Дослiдження парцiальних функцiй нирок.

Клубочкова функція – ступiнь клубочкової фiльтрацiї можна визначити за допомогою таких речовин, якi не реабсорбуються та не видiляються у канальцях (ендогенний креатинiн).

Проба Реберга (клубочкова фiльтрацiя у здорової дитини складає 80-100 мл за хвилину).

Канальцева реабсорбцiя – визначення компонентiв сечi, якi повнiстю реабсорбуються у ниркових канальцях (глюкоза, амiнокислоти). Показник у здорової дитини перевищує 85% (100 -300 мкмоль/хв).

Біохімічні дослідження крові.

IНСТРУМЕНТАЛЬНI МЕТОДИ ДОСЛIДЖЕННЯ.

–                                 Урографічні методи (обзорна рентгенографія, екскреторна урографія, ретроградна пієлографія, цистографія);

–                                 Ультразвукова ехографія;

–                                 Комп’ютерна томографія (КТ);

–                                 Магнітно-резонансне дослідження (МРД) та магнітно-резонансна ангіографія (МРА);

–                                 Радіоізотопні дослідження;

–                                 Ангіографія нирок.

Обзорна рентгенографія органів черевної порожнини

Найбільш стара методика візуалізації видільної системи. Завдяки цій методиці можна отримати наступну інформацію:

–                                 Кістки: зміни, характерні для ниркової остеодистрофії, метастази;

–                                 М’які тканини: зникнення контуру поперекового м’язу або зовнішнього контуру нирки;

–                                 Кальцифікація: нирковий конкремент, камінці або пухлина сечоводів, сечового міхура.

Екскреторна орографія

Дослідження сечовивідних структур нирок, сечоводів і сечового міхура дає найкращу просторову орієнтацію у порівнянні з іншими методами.

Ретроградна пієлографія

 

 

–                                 Виявлення дефектів наповнення, які не були виявлені при екскреторній урографії;

–                                 Селективні цитологічні дослідження і посіви;

–                                 Додаткова візуалізація обструкції, особливо визначення довжини ділянки обструкції і контрастування сечоводу нижче ділянки обструкції;

–                                 Діагностика пошкодження сечоводу.

Цистогафія. Нисхідна цистоуретрографія

 

–                                 Діагностика пузирно-сечовідного рефлюксу;

–                                 Діагностика стриктур сечоводів;

–                                 Діагностика клапанів сечоводів;

–                                 Діагностика нетримання сечі;

–                                 Діагностика пузирно-піхвових, пузирно-кишечних рефлюксів;

–                                 Дослідження сечовивідної системи після травматичного ушкодження тазу.

Ультразвукова ехографія

  

 

Є ефективним першочерговим діагностичним методом дослідження сечовивідної системи

Комп’ютерна томографія (КТ)

 

  

 

–                                 Діагностика щільних утворень, особливо при підозрі на злоякісну пухлину, дозволяє виявити поширеність пухлини, ураження лімфатичних вузлів, стадію захворювання.

–                                 КТ є методом вибору при травмах нирок.

–                                 Ефективно візуалізуються периренальний, параренальний простір, ретроперитонеальні структури, зокрема наднирники.

Магнітно-резонансне дослідження

 

–                                 Оцінка поширеності гіпернефроми в ниркові вени або нижню порожнисту вену (КТ та УЗД – сумнівні результати).

–                                 Визначення стадії перехідно-клітинного раку, який поширився на дно тазу.

–                                 Дослідження ретроперитонеального простору.

Радіоізотопні дослідження

 

 

–                                 Визначення функції нирок, зокрема швидкість клубочкової фільтрації та ефективний нирковий плазмотік, у випадку ниркової недостатності.

–                                 Визначення функції кожної нирки окремо.

–                                 Діагностика реноваскулярної гіпертензії шляхом дослідження ниркового кровотоку за допомогою 99mTc ДТПК (диетилентетраамінопентаоцитової кислоти) до та після введення інгібітору АПФ (каптопрілу). Чутливість та специфічність методу – 90%.

–                                 Диференційна діагностика обструктивного та необстуктивного гідронефрозу.

–                                 Оцінка стану ниркових трансплонтантів.

Ангіографія нирок

 

–                                 Діагностика реноваскулярної гіпертензії.

–                                 Доопераційне дослідження донорської нирки.

–                                 Дослідження ниркового трансплонтанту (виявлення оклюзії або стенозу ниркової артерії).

–                                 Діагностика тромбозу ниркових вен.

Цистоскопія

 

 

Показання:

–                                 пiдозра на камiнцi сечового мiхура,

–                                 стеноз отвору сечоводу та уретероцеле,

–                                 дивертикул сечового мiхура;

–                                 виявлення додаткового отвору при подвоєннi нирки та сечоводу;

–                                 стiйка гематурiя.

Протипоказання:

–                                 гострi дизуричнi явища;

–                                 стрiктури уретри.

Бiопсiя нирок є додатковим i завершальним діагностичним методом у комплексному обстеженні хворих з захворюваннями сечовидільної системи. Використовується тільки в тих випадках, коли на основі клінічних, лабораторних, рентгенологічних i радіоізотопних даних не вдається встановити характер процесу або виникає об’єктивна необхідність в уточненні клінічного діагнозу даними про морфологію ниркової паренхіми.

ОСНОВНI СИНДРОМИ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ НИРОК I СЕЧОВИДIЛЬНИХ ШЛЯХIВ

Сечовий синдром

 

 

Характеризується протеїнурією, гематирією (еритроцитурією), лейкоцитурією, циліндрурією та іншими патологічними змінами сечі, зумовленими ураженням нирок і (або) сечовидільних шляхів.

Нефротичний синдром

Характеризується поєднанням масивної протеїнурії (понад 3,5 г/добу), гіпо- і диспротеїнемії, набряків і (не завжди) гіперліпідемії.

Синдром ниркових набряків

Найчастіше при захворюваннях нирок зустрічається два варіанти набряків:

–                                              нефротичний;

–                                              нефритичний.

Синдром порушення артеріального тиску

Ниркова еклампсія (ангіоспастична енцефалопатія) – ускладнення при нефритичному синдромі внаслідок різкого підвищення внутрішньочерепного тиску, набряку мозку, порушенням мікроциркуляції. Проявляється сильним головним болем, блювотою, короткочасною втратою свідомості, судомами, сопором, глибокою мозковою комою.

Больовий та дизурічний синдроми

“Нейрогенний сечовий міхур”

Варіанти з урахуванням рефлекторної активності і адаптаційної здібності детрузора:

І. Гіперрефлекторний сечовий міхур:

         а) неадаптивний, б) адаптивний.

ІІ. Гіпорефлекторний сечовий міхур.

Рефлюкс

Ступені міхурово-сечовідного рефлюксу:

І – закид контрастної речовини тільки в дистальні ділянки сечоводів;

ІІ – закид контрастної речовини в сечоводи, миски без дилатації і ураження форніксів;

ІІІ – помірне розширення сечоводів та мисок;

ІV – виражене розширення сечоводів та мисок;

V – мегауретер і виражена гідронефротична трансформація нирки.

Ниркова недостатність характеризується порушенням фільтраційно-концентраційної, екскреторної та інкреторної функції нирок.

Гостра ниркова недостатність (ГНН) – поліетіологічний синдром, зумовлений швидким, множинним, потенційно зворотнім порушенням основних функцій нирок, внаслідок розладу внутрішньониркового кровотоку, виникнення гострого канальцевого некрозу та олігоанурії.

Клінічні симптоми: олігурія та анурія, головний біль, анорексія, нудота, блювота, судоми, спрага, артеріальна гіпертензія.

Хронічна ниркова недостатність

Хронічна хвороба нирок (ХХН) – наявність ознак ураження нирок та/або зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) 60 мл/хв. впродовж 3-х і більше місяців незалежно від їх причини. Основним показником стадії ХХН є величина ШКФ, яка точно та просто характеризує функціональний стан нирок.

Класифікація ХХН, характеристика стадій ХХН

Стадія	Характеристика факторів	ШКФ (мл/хв./1,73м2)	Рівень креатиніну плазми (ммоль/л)	Рекомендації
ХХН-І	Ураження нирок з нормальною або збільшеною ШКФ.	> 90	< 0,123	Діагностика та лікування основного захворювання.
ХХН-ІІ	Ураження нирок з хронічною нирковою недостатністю (ХНН) з помірним зниженням ШКФ.	60-89	0,123-0,176	Діагностика та лікування основного захворювання. Застосування препаратів для сповільнення темпів прогресування ХНН.
ХХН-ІІІ	Ураження нирок з ХНН із середнім ступенем зниження ШКФ.	30-59	0,177-0,352	Оцінка швидкості прогресування ХНН та застосування препаратів для сповільнення її темпів. Лікування ускладнень.
ХХН-ІV	Ураження нирок з ХНН із значним ступенем зниження ШКФ.	15-29	0,353-0,528	Діагностика та лікування ускладнень. Підготовка до НЗТ.
ХХН-V	Ураження нирок з термінальною ХНН.	< 15	> 0,528	НЗТ та лікування ускладнень.

–                            загальний аналiз сечi;

–                            методи кількісного визначення формених елементів в сечi : метод Амбурже, метод Аддіс-Каковського, метод Нечипоренко;

–                            дослідження функціонального стану нирок: проба Зимницького;

–                            дослідження парціальних функцій нирок: клубочкова фільтрація (проба Реберга), канальцева реабсорбцiя, дослідження ниркового плазмотоку та кровотоку.

Перед збором сечi обов’язково пiдмивають зовнiшнi статевi органи (незалежно вiд статi). Посуд для збору сечі повинен бути чистий та сухий. Як правило, сечу збирають зранку, вiдразу пiсля нiчного сну, пiд час вiльного сечовипускання, беруть середню порцiю, в кiлькостi 50-100 мл.

З дiагностичною метою забору використовують катетеризацiю сечового мiхура.

В нормi колiр сечi має солом’яно-жовте забарвлення.

–     свiтло-жовтий колiр – при надлишковому питтi;

–     насичено жовтий колiр – при недостатньому питтi;

–     у новонароджених на протязi першого тижня життя колiр сечi змiнюється: вiдразу пiсля народження – безбарвна, в наступнi 2-4 доби – темна та каламутна (високий вмiст сечокислих солей), а з 5-6 доби – свiтло-солом’яна та прозора; безбарвна – при нецукровом дiабетi;

–     блiдо-жовтий – при зморщенiй нирці;

–     темно-жовтий – при застiйнiй нирці, недостатностi кровообiгу на фонi враження мiокарду та клапанної системи серця;

–     м’ясних помиїв – при гломерулонефритi, сечо-кам’янiй хворобi, полiпах миски та нирок, пухлинах, геморагiчних дiатезах, лiкуваннi антикоагулянтами;

–     пива – при вiрусному гепатитi й паренхiматозних жовтяницях;

–     темно-бурий (до чорного) – при меланосаркомi;

–     сiро-молочний – при пiдвищеному вмiсту фосфатiв;

–     цегляно-червоний – при пiдвищеному вмiстi солiв уратiв та оксалатiв;

–     червоний або рожево-червоний – при прийомi або отруєннi амiдопiрином, аналгiном, антипирiном, карболовою кислотою;

–     пурпурно-червоний – при прийомi фенолфталеїну;

–     темно-коричневий – при приоймi iндикану.

При стояннi – невеличке помутнiння (дiагностичного значення не має). Помутнiння бути обумовлено:

–     пiдвищеним вмiстом солей (сечокислих, фосфорнокислих, вуглекислих);

–     бактерiурiєю;

–     наявнiстю великої кiлькостi форменних елементiв кровi, цилiндрiв, слизу, жирiв.

Проба трьох склянок

За допомогою цього методу виявляють, на якому рiвнi сечових шляхiв видiляється кров або лейкоцити.

Проба Зимницького. Перевага цiєї проби полягає в проведеннi функцiонального дослiдження нирок при звичайному режимi харчування та прийому рiдини. Тому при госпiталiзацiї, як правило, її проводять на 3-ю добу перебування дитини у лікарні.

Метод Амбурже – пiдрахунок формених елементiв, що видiляються з сечею за 1 хвилину, тобто швидкiсть їх виведення (за 1 хвилину з сечею видiляється до 1000 еритроцитiв, до 2000 лейкоцитiв).

Метод Аддіс-Каковського – кiлькiсть форменних елементiв i цилiндрiв в добовiй кiлькостi сечі (до 1 млн. еритроцитiв, 2 млн. лейкоцитiв, до 20 тис. гiалiнових цилiндрiв).

Метод Нечипоренко – визначення кiлькостi формених елементiв в 1 мл сечi (еритроцитiв –1000, лейкоцитiв – 2000, гiалiнових цилiндрiв – 250).

Дослiдження парцiальних функцiй нирок.

Клубочкова функція – ступiнь клубочкової фiльтрацiї можна визначити за допомогою таких речовин, якi не реабсорбуються та не видiляються у канальцях (ендогенний креатинiн).

Проба Реберга (клубочкова фiльтрацiя у здорової дитини складає 80-100 мл за хвилину).

Канальцева реабсорбцiя – визначення компонентiв сечi, якi повнiстю реабсорбуються у ниркових канальцях (глюкоза, амiнокислоти). Показник у здорової дитини перевищує 85% (100 -300 мкмоль/хв).