Методи лікування зубо-щелепних аномалій та деформацій. Характеристика ортодонтичної апаратури і механізм перебудови жувального апарату під її впливом.
Апаратура, вживана в ортодонтії, ділиться нами на шість груп: 1) механічно діючу, функціонально направляючу і комбіновану, 2) взаємодіє і стаціонарну, 3)одночелюстную і межчелюстной, 4) внутрішньоротовий і позаротові, 5) знімну і незнімну; 6) виправляє і утримує (ретенційних).
Почнемо, з механічно діючої і функціонально направляючої апаратури. Система механічно діючих апаратів, як відомо, розроблена особливо повно Енгла. Він одночасно науково обгрунтував механізм дії цієї апаратури, яку назвав універсальною. Дія апарату проявляєтьсяв застосуванні зовнішньої сили шляхом використання активної частини апаратури. Точкою прикладання сили апарату є аномалійно розташований зуб, і застосування сили розраховано на ізольоване дію апарату на переміщуваний зуб, майже без урахування ролі природних сил всього організму загалом і фізіологічних особливостей щелепного апарату зокрема.
У 1933 р. проф. А. Я. Катц запропонував функціонально направляючу апаратуру для лікування деформацій зубощелепної системи, а в 1936 р. Андреезен і Гойпль описали новий метод функціональної терапії, відомий у німецькій літературі під назвою FKO, тобто функціональна щелепна ортопедія (Funktions-Kiefer Ortopadie).
Представники функціонального напряму розглядають зубну систему як невід‘ємну органічну частину всього організму. Процеси, що протікають в порожнині рота,залежні від стану всього організму і в той же час вони самі впливають на загальний стан організму. Аномалії зубощелепної системи, таким чином, пов’язуються з патологією росту і розвитку всього організму взагалі, а також з аномалією розвитку навколишніх органів зокрема. Тому основним засобом впливу на аномалійно розташований ділянку зубної системи має бути не тільки застосування зовнішньої сили, а й використання природних можливостей, закладених в організмі взагаліі в жувальному апараті зокрема.
При апаратурному лікуванні аномалій прикусу представники функціональної терапії застосовують пасивні апарати, які самі по собі при покійному стані жувальної і мімічної мускулатури не роблять ніякого впливу на переміщувані зуби, а проявляють свою дію тільки при функції мускулатури.
При скороченні мускулатури апаратура виробляє переміжне толчкообразное тиск на одну із груп зубів, викликаючи в тканинах зубощелепної системи функціональне роздратування, адекватне фізіологічною дією м’язової сили. Відповідно до цього відбувається і перебудова кісткової тканини, що оточує аномалійно розташовані зуби, і створення сприятливих умов для їх переміщення.
Відомо, що. функціональні роздратування, Пов’язані з діяльністю органу, носять тканеобразующій характер, викликають проліферацію клітинних елементів і зростання тканин. У процесі росту цей фактор відіграє дуже важливу роль. Функціональне роздратування, проте, має лише тоді тканеобразующее вплив, коли воно досягає певної сили. Ця сила індивідуальна і залежить від конструкційних особливостей організму і його реактивної здатності.
Після цієї загальної оцінки перейдемо до більш докладної характеристиці механічно діючої і функціональної апаратури. Вони відрізняються не тільки за джерелом сили, а й по дозуванні сили, а також по залежності дії апарату від функції. Джерелом сили механічно діючої апаратури є активна частина апарату – еластичність гуми, пружні властивості металевої дуги, гвинтова частина апарату. Активна частина апарату є зовнішній фактор, незалежний від стану органів і тканин порожнини рота.
Джерелом сили функціонально направляючої апаратури є скорочувальна здатність жувальної і мімічної мускулатури. У цих випадках в процесі перебудови тканин пародонту при переміщенні зуба беруть участь природні сили всього організму, особливо жувальна мускулатура і весь комплекс органів і тканин, що впливають на скоротливу здатністьмускулатури.
Що стосується дозування сили, То при застосуванні механічної апаратури інтенсивність дії апарату встановлюється довільно лікарем, який використовує активну частину апарату. Але він не має об’єктивного критерію для судження про індивідуальні особливості періодонта і його реактивності і позбавлений можливості доцільно дозувати силу при ортодонтичному лікуванні. Між тим сила тиску або тяги,застосовувана в ортодонтії, повинна бути суто індивідуальною і перебувати в залежності від особливостей періодонта і інших тканин зубощелепної системи. В одних випадках периодонт швидко й болісно реагує на насильницьке пересування зуба: у цих випадках показано застосування малих сил, в інших випадках менш чутлива відповідна реакція тканин, що оточують зуб, і тому допустимо застосування більшої сили.
При застосуванні функціонально направляючої апаратури величина сили дозується больовими рецепторами, закладеними в периодонте. Виникнення больового відчуття рефлекторно викликає гальмування діяльності жувальної мускулатури, завдяки чому послаблюється сила жувального тиску.
Під впливом біологічної регуляції інтенсивності сили, Що розвивається апаратом, у хворого швидко виробляється новий умовний рефлекс безболісного користування ортодонтичної апаратурою під час прийому їжі. Завдяки знову виробленому рефлексу хворі не скаржаться на незручності, пов’язані з користуванням апаратом (Н. І. Агапов).
Нарешті, питання про функції. Дія механічної апаратури проявляється незалежно від функції порожнини рота. Нова форма створюється дією апарату насильно, без ув’язки і незалежно від функціональних подразнень, вона тому не може бути надовго закріплена, і виправлений ділянку зубощелепної системи часто з нового стану знову повертається до відносного рівноваги, колишньому при наявності стійкої деформації, тобто до вихідного становищу. Виникають часто рецидиви. Інша картина спостерігається при застосуванні функціональної апаратури.
Дія функціонально направляючої апаратури пов’язане завжди з функцією порожнини рота і проявляється одночасно і паралельно з нею (функцією). Цей фактор робить благотворний вплив на ефективність лікування деформації зубощелепної системи. Внаслідок взаємозалежності між формою і функцією морфологічні зміни – мікро-і макроскопічні, що відбуваються під впливом дії апарату відповідно до функцією в тканинах пародонту переміщуваного зуба, стають більш стійкими. Крім того, функціонально напрямна апаратура, діючи тільки під час функції, розвиває, як уже сказано, переміжне, так зване интермиттирующее дію.
Ці паузи між фазою дії апаратури і фазою «спокою» тканин від тиску і тяги не порушують кровообіг періодонта і сприяють тому, що аппозиція кісткової тканини відбувається одночасно або слідом за резорбцією. Нарешті, функціонально напрямна апаратура діє не тільки тому, що трансформує жувальний тиск, направляє його силу за допомогою похилої площини в бажаному напрямку, вона також розвантажує найближчі ділянки зубощелепної системи, роз’єднуючи прикус, і цим створює умови для зняття блокади і вільного виявлення сил зростання і розвитку молодого організму з метою виправлення стійких деформацій.
Таким чином, при користуванні функціонально направляючої апаратурою створюється нове фізіологічну рівновагу в тканинах пародонту, що сприяє більшій стійкості досягнутих лікувальних результатів.
ЗНІМНІ AПAPAТИ МЕХАНІЧНОЇ ДІЇ
До них відносяться пластинкові апарати в поєднанні з гвинтами, пружинами, вестибулярними дугами. Перші знімні пластинкові апарати для лікування аномалій прикусу були запропоновані після відкриття вулканізації каучуку (1839). У 60-х роках Кінгслей сконструював пластинку з розширювальним гвинтом. Норд удосконалив її, запропонувавши гвинт своєї конструкції. Подальше удосконалення ідеї Норда належить Шварцу.
Апарат В. С. Куриленко для переміщення зубів у мезіодистальному напрямі (рис. 6.39, 6.40). Він є знімною пластинкою, в яку вварені рухомий і нерухомий важелі з ортодонтичного дроту діаметром
Сутність дії ортодонтичних апаратів полягає в безперервному, уривчастому або поперемінно-діючому тиску на зуби, альвеолярні відростки і щелепи за допомогою спеціальних механічних пристосувань, що активуються розсувними гвинтами, пружинним дротом, гумовими кільцями, лігатурами або зусиллями жувальної та мімічної мускулатури (при роз’єднаному прикусі) чи зміною стереотипних рухів нижньої щелепи за допомогою направляючих оклюзійних та накушуваль-них площадок, похилих площин та елементів, що забезпечують нормалізацію мімічної мускулатури: губні пелоти, щічні щити, вестибулярні мантелі -заслонки для язика та ін.
Безперервно діюча сила тисне на зуб без фази спокою протягом тривалого періоду і тому не припускає необхідної реорганізації тканини. Внаслідок цього легко відбувається гіалінізація. Якщо застосовують сили такого роду, то вони повинні бути винятково слабкими. Райтан вважає, що у більшості випадків неможливо уникнути процесів гіалінізації, так що в подальшому рух зуба відбувається після непрямої резорбції.
– Безперервно діючі сили виникають при застосуванні “відкриваючих” або “закриваючих” спіральних пружин. Спочатку великі сили швидко зменшуються завдяки короткому шляху, так що для тканин можливе настання фази спокою. Аналогічно – при застосуванні гумово-еластичних матеріалів, коли слина незабаром після накладення апаратури послабляє дію спочатку великої сили.
– Поперемінно діюча сила зустрічається при знімних пластинках і функціональних ортодонтичних пристроях. Для них характерне регулярне настання фаз спокою, тому що апаратура протягом дня якийсь час не носиться. Незважаючи на ці паузи, у цей час продовжується резорбція кістки, тому що активність остеокластів не припиняється після закінчення фази тиску.
Тут також необхідно звертати увагу на ступінь компресії або розтягу спіралеподібної пружини.
Існують також ортодонтичні апарати, лікувальна дія яких заснована на спрямованій зміні динамічної рівноваги між мімічною мускулатурою, що безперервно діє на зубні ряди в язиковому напрямку, і язиком, що протидіє цьому тиску у вестибулярному напрямку.
Методи лікування зубощелепних аномалій і деформацій дуже різноманітні. Вибір їх залежить від віку дитини, причини деформації, клінічної форми і ступеня вираженості аномалії, розвитку зубів і щелеп, а також від загального стану дитини й інших чинників. Всі методи лікування діляться на: профілактичні, апаратурні, комбіновані (з використанням фізіотерапевтичних, хірургічних методів інтенсифікації), хірургічні, протетичні. Апаратурний метод є головним у лікуванні зубощелепних аномалій і деформацій, а всі інші методи є допоміжними.
Класифікація ортодонтичних апаратів
За. Ф. Я. Хорошилкіною, основні конструкції ортодонтичних апаратів класифікуються таким чином.
За принципом дії розрізняють чотири групи:
• функціонально-діючі
• функціонально-направляючі
• механічно діючі
• комбінованої дії.
За способом і місцем дії:
• однощелепні
• однощелепні міжщелепної дії
• двощелепні
• позаротові
• комбіновані.
За видом опори:
реципрокні стаціонарні.
За місцем розташування:
• внутрішньоротові – оральні (піднебінні, язичні),
вестибулярні (назубні);
• позаротові – головні (лобно-потиличні, тім’яно-
потиличні, поєднані);
• шийні;
• щелепні (верхньогубні, нижньогубні, підборідні,
підщелепні, на кути нижньої щелепи, поєднані).
За способом фіксації
• незнімні
• знімні
• поєднані.
По виду конструкції:
• дугові
• капові
• пластинчасті
• блокові
• каркасні
• еластичні
ФУНКЦІОНАЛЬНО-ДІЮЧІ ОРТОДОНТИЧНІ АПАРАТИ (ПАСИВНІ)
Ортодонтичні апарати, лікувальна дія яких основана на направленій зміні динамічної рівноваги між мімічною мускулатурою, що безперервно діє на зубні ряди в язичному напрямку, і язиком, що протидіє цьому тиску у вестибулярному напрямку, називаються функціонально-діючими.
Одним з головних напрямів розвитку функціонально-діючих апаратів було створення вестибулярно розташованих конструкцій для нормалізації функції мімічної мускулатури. Вестибулярні пластинки (Кербіца, Шохнера, Крауса, Мюлеманна, Дасса, Хінца. Вони нормалізують змикання губ, функцію дихання та ковтання, тренують коловий м’яз рота. Апарати з решіткою для язика нормалізують його положення і попереджують надмірний тиск на фронтальну групу зубівю
Застосування функціонально-діючих апаратів ефективне в дитячому віці (у період молочного і на початку першого періоду змінного прикусу), коли можна розраховувати на ріст щелепних кісток і особливо апікального базису.
ФУНКЦІОНАЛЬНО-НАПРАВЛЯЮЧІ ОРТОДОНТИЧНІ АПАРАТИ (ПАСИВНІ)
Значним кроком вперед у розробці арсеналу лікувальних ортодонтичних засобів було створення функціонально-направляючих ортодонтичних апаратів.
Апарати функціональної дії являють собою по-різному сконструйовані похилі площини (з кутом нахилу 30^45°), накушувальні площадки, оклюзійні накладки, що переміщують зуби або всю нижню щелепу в сагітальному, трансверзальному і вертикальному напрямках. У них не закладено ніяких активно діючих елементів. Джерелом сили є скорочувальна спроможність жувальних м’язів у період стикання певних зубів із похилою площиною, накушувальною площадкою або оклюзійни-ми накладками в інших ділянках; зубні ряди при цьому роз’єднані. Апарати діють переривчасто.
Основоположником функціонального методу в ортодонтії є А. Я. Катц. У 1933 р. він запропонував функціонально-направляючу апаратуру для лікування аномалій зубощелепного апарату. Катц вважав, що сила функціонально-діючих апаратів регулюється рецепторами пародонту, тобто може діяти.
ЕЗНІМНІ АПАРАТИ ФУНКЦІОНАЛЬНО-НАПРАВЛЯЮЧОЇ ДІЇ
До незнімної функціонально-направляючої апаратури відноситься коронка Катца, капа Шварца – це лита або штампована з металу, або виготовлена з пластмаси капа з похилою площиною.
ЗНІМНІ АПАРАТИ ФУНКЦЮНАЛЬНО-НАПРАВЛЯЮЧОЇ ДІЇ
Капа Биніна Б. Н. з похилою площиною, пластинка Шварца на верхню щелепу з похилою площиною для лікування дистального прикусу, накушувальна пластинка Катца, що застосовується для лікування прогнатії і глибокого прикусу.
НЕЗНІМНІ МЕХАНІЧНО ДІЮЧІ ОРТОДОНТИЧНІ АПАРАТИ
Розвиток науково і практично обґрунтованого методу апаратурного ортодонтичного лікування пов’язаний з іменем Енгля. Для нього характерні наступні принципи: метою лікування є досягнення ідеальної оклюзії без видалення зубів; уявлення про перший постійний моляр як про “ключ” оклюзії; вік пацієнта; лікування стандартними механічними апаратами. Для цієї мети Енглем були запропоновані вестибулярні круглі дуги (стаціонарна, експансивна, ковзна). Подальший розвиток ці апарати отримали в дугових апаратах Гербста, Мершона, Симона, Коркгауза — Лінді, Стентона, Квільфорда. До їх числа відносяться гвинтові апарати, брекет-системи.
Апарати Енгля називають універсальними, тому що їх можна застосовувати для лікування різноманітних аномалій зубощелепного апарату. Основну частину цих апаратів складає вестибулярна дуга з дроту нержавіючої сталі товщиною 0,8-
Стаціонарна дуга Енгля застосовується для вестибулярного переміщення неправильно розташованих передніх зубів: підв’язуючи лігатурами зуби до дуги, їх переміщують. Активацію дуги здійснюють підгвинчуванням гайок і пересуванням дуги вперед. Нерідко до дуги припаюють гачки, або неправильно розташовані зуби покривають коронками, до них припаюють вертикальні штанги або гачки і під дією гумової тяги або лігатур переміщують зуби в потрібну сторону (мезіально, дистально, вертикально) або повертають по осі.
Експансивна дуга Енгля застосовується для розширення зубного ряду. Залежно від того, в якій ділянці його необхідно розширити (в області молярів чи премолярів), відповідним чином установлюють дугу. Для розширення зубного ряду в області молярів дугу випрямляють і шляхом зближення її кінців з напруженням вводять у трубки, якщо ж необхідно розширити в області премолярів і іклів, використовують дугу, вигнуту за бажаною формою зубного ряду, і зуби підтягують до неї лігатурами.
Ковзна дуга Енгля застосовується для нахилу передніх зубів у піднебінну або язичну сторону. Дугу перетворюють у ковзну: знімають гайки, а в області іклів до дути припаюють медіально відкриті гачки. Після введення дуги в трубки по обидва боки на гачки надівають гумові кільця і закріплюють їх на задньому кінці трубки. Гумова тяга зміщує дугу дистально, і в такий спосіб відбувається тиск на передні зуби
