МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Анатомія і фізіологія ЖСО. Методи дослідження. Аномалії ЖСО.

Клінічна анатомія та фізіологія жіночих статевих органів. Методи обстеження гінекологічних хворих. Аномалії положення та розвитку жіночих статевих органів. Ку рація хворих.

Анатомія жіночих статевих органів

За своїм розміщенням статеві органи жінки поділяються на зовнішні та внутрішні.

Зовнішні статеві органи До зовнішніх статевих органів жінки (genitalia externa) відносять лобок, великі статеві губи, малі статеві губи, клітор, присінок вагіни (рис. 1.1).

Внутрішні статеві органи

До внутрішніх статевих органів (genitalia interna) належать вагіна (vaginae, colpos), матка (uterus), маткові труби (tubae uterinae), яєчники (ovarium, oophoron) (рис. 5).

Відношення очеревини до органів таза

   Парієтальна очеревина, опускаючись із передньої стінки в таз, покриває сечовий міхур (верхівку, передню, бокові й задню стінки –  залежно від його наповнення). Спорожнений сечовий міхур спереду прилягає до симфізу та горизонтальних гілок лобкових кісток та відділений від них великою кількістю передочеревинної та передміхурової клітковини. Із сечового міхура очеревина переходить на передню поверхню перешийка,  потім – тіла матки, утворюючи матково-міхуровий простір (заглибину) (excavatio vesicouterina). Досягнувши дна матки, очеревина переходить на задню поверхню тіла, далі – на  надвагінальну частину шийки та опуклу поверхню заднього склепіння вагіни (покриваючи 1/5 верхньої частини його задньої стінки). Потім  очеревина знову піднімається вгору по ампулярній частині прямої кишки, покриваючи її спереду і з боків (рис. 3.9.а).

Мал. 3.9.а. Відношення очеревини до органів малого тазу (за Р.Д.Синельниковим). Вид зверху: 1.aorta abdominalis;2. a. rectalis superior; 3. colon sigmoideum; 4. lig.suspensorium ovarii ;5.rectum; 6. plica rectouterina;7.fundus uteri; 8. a. iliaca externa; 9. v. iliaca externa; 10.apex vesicae ;11.m.rectum abdominalis ;12. m.pyramidalis; 13. plica umbilicalis mediali ;14.lig.teres uteri ;15.tuba uterina ;16. ovarium; 17.excavatio rectouterina ;18. ureter; 19. a. і vv. ovaricae; 20. m. psoas major.

Поверхи порожнини малого таза . Порожнину таза умовно поділяють на три поверхи: очеревинний, підочеревинний, підшкірний (С.Н. Давидов і співавт., 1973). Перший поверх  (cavum pelvis peritonealе) розміщений нижче умовної площини, яка проходить через пограничну лінію і є нижнім відділом черевної порожнини. На цьому поверсі знаходяться ті органи та їх частини, які повністю чи частково покриті очеревиною. До них належать задньобокові відділи сечового міхура, більша частина матки, придатки (яєчники і маткові труби), задньобокові склепіння вагіни і покрита очеревиною частина прямої кишки. Другий поверх (cavum pelvis subperitoneale) обмежений зверху тазовою очеревиною, а знизу – діафрагмою таза. У цій ділянці знаходяться органи малого таза, що розташовані підочеревинно, оточені фасціями і клітковинними просторами, позаочеревинні відділи сечового міхура та прямої кишки, тазові відділи сечоводів, шийки матки, початковий відділ вагіни, кровоносні судини, нерви та лімфатичні вузли. Третій поверх (cavum pelvis subcutaneus) – це простір між нижньою фасцією тазової діафрагми і шкірою, тобто промежина.

ФІЗІОЛОГІЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Нормальний менструальний цикл

Процес репродукції у людини регулюють складні нейроендокринні ме­ханізми, тому нормальне функціонування репродуктивної системи можливе лише за умови інтегрованого контролю нервових та гуморальних сигналів. Одним із проявів складних змін в організмі жінки є менструальний цикл: циклічні зміни в системі гіпоталамус — гіпофіз — яєчники; циклічні зміни в органах-мішенях (матці, маткових трубах, піхві, молочних залозах); циклічні зміни в ендокринній, нервовій та інших системах організму.

Найбільш виражені зміни відбуваються в яєчниках (дозрівання фолікулів, овуляція, розвиток жовтого тіла) та матці (десквамація ендометрія – власне менструація, регенерація і проліферація функціонального шару, секреторні зміни у ньому і знову десквамація). Завдяки цим змінам здійснюється репродуктивна функція жінки: відбувається овуляція, запліднення, імплантація та розвиток зародка в матці. Якщо імплантація не відбудеться, вагітність не настає, функціональний шар ендометрія відшаровується, із статевих шляхів з’являються кров’янисті виділення (менструація). Поява менструальних виділень свідчить про завершення циклічних змін в організмі та відсутність вагітності.

Основною ознакою нормального функціонування репродуктивної системи жінки є нормальний менструальний цикл.  Цей біоритм детермінований генетично, у здорової жінки він стабільний протягом генеративного віку за своїми параметрами, а саме:

Регуляція менструального циклу

Інтегративний контроль репродуктивної функції жінки здійснюється за допомогою комплексу: кора головного мозку — гіпоталамус, що є складною біологічною системою, морфологічним субстратом якої є сітка нервових клітин і волокон, в якій біогенні аміни, стероїди й простагландини здій­с­нюють рецепцію, трансляцію та трансмісію сигналів з навколишнього сере­до­вища і власного організму. Ця система має 5 рівнів і діє за принципом зворотного зв’язку, за яким структури більш високого рівня регулюють нижчі .

V рівень —надгіпоталамічні церебральні структури. У регуляції менструального циклу бере участь кора головного мозку. При стресових ситуаціях, при зміні клімату спостерігаються порушення овуляції та розлади менструального циклу. Причинами цих порушень є зміна синтезу та рецепції нейротрансміттерів у нейронах мозку.

Сприймаючи інформацію із зовнішнього середовища та інтерорецепторів через систему нейротрансміттерів, структури центральної нервової системи надсилають імпульси у нейросекреторні ядра гіпоталамуса.

IV рівень — гіпофізотропна зона гіпоталамуса. Ядра гіпоталамуса продукують специфічні нейрогормони, які мають стимулюючий вплив на гі­пофіз —ліберини — та гальмівний —статини. У вентромедіальних, аркуатних та дорсомедіальних ядрах гіпоталамуса синтезуються гіпофізо­тропні гормони: люліберин — рилізінг-гормон, що стимулює виділення лютропіну (ЛГ); фоліберин — рилізінг-гормон, що стимулює виділення передньою часткою гіпофіза фолітропіну (ФСГ). Люліберин виділений і синтезований, виділити і синтезувати фоліберин досі не вдалося. гонадотропні ліберини позначають ГТ-РГ (гонадотропні рилізінг-гормони), оскіль­ки цей реалізуючий фактор стимулює виділення передньою часткою гіпофіза як лютеїнізуючого, так і фолікулостимулюючого гормонів.

Секреція ГТ-РГ здійснюється гіпоталамусом у пульсуючому режимі (викид відбувається з інтервалом близько години — цирхоральний ритм), що є сумою біологічних ритмів: на індивідуальний базовий ритм накладається 28-денний циркатригантний (місячний) ритм за фазами менструального циклу та добовий (циркадний) ритм.

Сітка нейронів, що секретують ГТ-РГ, є у медіально-базальному та передньому відділі гіпоталамуса. У серединній еміненції мозку із закінчень нейронів виділяються “краплі” цього нейросекрету. Через систему пор­тальних судин він потрапляє у передню частку гіпофіза (трансгіпофізарний шлях). Інший шлях — парагіпофізарний — через вени, що впадають у синуси твердої мозкової оболонки, а звідти — у загальний кровоток.

Окрім ГТ-РГ, виділені також гіпоталамічні гормони, що є пролактиновими рилізінг-факторами та інгібуючі субстанції, основною з яких є дофамін. Пролактин-інгібуючі фактори секретує тубероінфундибулярний відділ гіпоталамуса. Зворотний зв’язок (вплив на гіпоталамус стероїдних гормонів, зокрема естрадіолу) здійснюється через вертебральні артерії. В аркуатному ядрі є рецептори естрадіолу, і від його рівня у крові залежить частота пульсуючих викидів ГТ-РГ.

III рівень — передня частка гіпофіза (аденогіпофіз). Аденогіпофіз виділяє гонадотропні гормони: фолікулостимулюючий гормон, лютеїнізуючий гормон, пролактин; інші тропні гормони: тиреотропний, соматотропний, адренокортикотропний, ліпотропний.

 

Фолікулостимулюючий гормон (фолітропін) утворюється базофільними клітинами периферичних ділянок передньої частки гіпофіза, за хіміч­ною будовою — глікопротеїд. Він викликає проліферацію клітин зернистого шару фолікула і секрецію фолікулярної рідини.

Лютеїнізуючий гормон (лютропін) секретують базофіли, розміщені у центральній частині аденогіпофізу. Гормон сприяє овуляції та трансформації фолікула в жовте тіло.

Пролактин за будовою є поліпептидом. Він протилежний за функцією до синергістів фолітропіну і лютропіну: впливає на ріст і розвиток молочних залоз, викликає секрецію молока, має трофічний вплив на органи-мішені.

II рівень репродуктивної системи — яєчники. Яєчники є органом-мішенню для гормонів гіпофіза. Основною анатомо-фізіологічною структурою кори яєчника є фолікули. У новонародженої дівчинки яєчник містить 1-2 млн. статевих клітин — ооцитів. Ооцити оточені шаром клітин із специфічними функціями — гранульозних клітин. Така структурна одиниця називається примордіальним фолікулом. Він оточений базальною мембраною — гемато-фолікулярним бар’єром, який захищає ооцит від неконтрольованих впливів.

Наступна стадія розвитку — перетворення примордіального фолікула у первинний. Гранульозні клітини, активно розмножуючись, продукують мукополісахарид, який утворює навколо ооцита спеціальну блискучу оболонку — виникає другий захисний бар’єр. Одночасно з проліферацією гранульозних клітин текальні клітини строми утворюють два шари — внутрішній (theca interna), що прилягає до базальної мембрани і має гормональну секреторну активність, та зовнішній (theca externa). Первинний фолікул перетворюється в антральний — порожнинний (між яйценосним горбком та пристінковими гранульозними клітинами утворюється порожнина — антрум). Завершальною стадією розвитку фолікула є домінуючий, або преовуляторний, фолікул. Антральні фолікули можуть перетворюватись у домінуючі з наступною овуляцією або зазнавати атрезії (дегенерації). З 400 000 фолікулів яєчника дівчинки пубертатного віку теоретично дозріває близько 200, усі інші дегенерують.

Упродовж менструального циклу дозріває лише один фолікул.

Яєчниковий цикл

Яєчниковий цикл складається з двох фаз:

I фаза — фолікулінова;

II фаза — лютеїнова.

Протягом першої фази відбувається ріст і розвиток фолікула, його до­зрівання

.

Цей процес триває, зазвичай, 14 діб (при 28-денному циклі). Якщо менструальний цикл у жінки триває 21 день, то 10-11 діб, при 35-денному циклі — 17-18 діб.

Овуляцією називається розрив дозрілого фолікула і вихід з його порож­нини яйцеклітини. Яйцеклітина потрапляє у черевну порожнину, відтак захоплюється фімбріями ампулярної частини маткової труби. У трубі відбувається процес запліднення.

На місці фолікула, що розірвався, утворюється жовте тіло (corpus luteum). Розпочинається друга фаза менструального циклу — лютеїнова.

Жовте тіло функціонує 14 днів, з 15-го до 28-го дня циклу, у ньому послідовно відбуваються процеси а) васкуляризації; б) розквіту; в) зворотного розвитку — за умови, що запліднення не відбулось і не настала вагітність (тоді вона називається жовтим тілом менструації).

I рівень органи-мішені (матка, піхва, молочні залози).

Матковий цикл

Паралельно до яєчникового циклу відбуваються циклічні зміни в матці.  Найбільш виражені вони у функціональному шарі ендометрія, де послідовно проходять фази десквамації, регенерації, проліферації та секреції.

Фаза десквамації (власне менструація) триває з першого по 2-5-й день циклу.  Відбувається відшарування функціонального шару ендометрія, слизова оболонка разом із вмістом маткових залоз і кров’ю виходить назовні.

Фаза регенерації проходить водночас із десквамацією і завершується до 6-7-го дня циклу.  Товщина ендометрія на цей момент досягає 2-5 мм .

В яєчнику в цей час триває дозрівання фолікула.

Фаза проліферації  триває з 7-го до 14-го дня циклу.  Під впливом естрогенних гормонів розпочинається проліферація строми та ріст залоз слизової оболонки, слизова досягає товщини 20 мм, проте залози ще не функціонують. Наприкінці фази проліферації залози стають звивистими, спіральні артерії досягають поверхні ендометрія.

Фаза секреції. Розпочинається синтез секрету маткових залоз — ство­рюються умови для імплантації та розвитку зародка. Фаза триває з 14 по 28-й день циклу.

ВІКОВІ ПЕРІОДИ ЖИТТЯ ЖІНКИ

Кожному віковому періоду в житaті жінки притаманні певні фізіологічні особливості. Виділяють ембріональний період, період дитинства, період статевого дозрівання, період статевої зрілості, клімактеричний період, пері­од менопаузи та старечий період.

Ембріональний (пренатальний) період починається з моменту за­пліднення і триває до народження дитини. Стать плоду визначається при заплідненні хромосомним набором, який дитина отримує від батьків. Статеві органи починають формуватися в кінці першого місяця ембріогенезу: яєчники — з індиферентної (тобто однакової для обох статей) статевої залози; матка, маткові труби та верхня частина піхви — з мюллерових каналів; нижня частина піхви і зовнішні статеві органи — з клоаки і сечостатевого синуса.

Мюллерові канали — парне ембріональне утворення, закладене з обох боків хребта ембріона. З кожного з них розвивається половина матки, піхви та по одній матковій трубі. У процесі розвитку мюллерові протоки зближуються і з’єднуються. Спочатку утворюється  тільки спільний зовнішній контур органа, а всередині матково-піхвовий канал по всій довжині розділений перетинкою, яка поступово розсмоктується, і на кінець 3-го місяця внутрішньоутробного розвитку формується непарний орган. Якщо цей процес порушується, виникають вади розвитку жіночих статевих органів.

Період дитинства починається з народження дівчинки і триває 10-11 років. У цьому періоді між жіночим та чоловічим організмом існує лише анатомічна відмінність, функціональної різниці немає. В останні три місяці вагітності під впливом гормонів плаценти матка у плода жіночої статі швидко збільшується. Після народження темп росту матки та піхви у дівчинки значно нижчий, ніж тіла дитини, тому величина матки новонародженої  та 10-річної дівчинки відрізняються незначно.

З 10 років починає збільшуватись кількість естрогенів, що виділяється яєчниками та наднирковими залозами дівчинки. Вміст естрогенів стає більшим, ніж кількість андрогенів,  завдяки чому розпочинається підготовка до періоду статевого дозрівання.

Період статевого дозрівання (пубертатний період) триває з 10-11 до 16 років.У цьому періоді розпочинається секреторна функція яєчників. Кількість статевих гормонів значно збільшується, їх виділення стає циклічним. Ще за 1-2 роки до першої менструації (menarhe) в організмі дівчинки відбуваються певні структурні зміни, спрямовані на підготовку до виконання менструальної функції: розвиток ендометрія та поділ його на базальний та функціональний шар; утворюється кут між тілом та шийкою матки, якого не було у попередні роки життя, піхва стає довшою і змінює своє положення з майже вертикального на характерне для зрілої жінки — напрям піхви утворює гострий кут з горизонтальною площиною. у клітинах піхви з’являється глікоген, починається процес самоочищення піхви. маткові труби завдяки розвиткові м’язового шару стають коротшими, товстішими, їх просвіт збільшується.

У цьому періоді дівчатка інтенсивно ростуть, переганяючи у рості ровесників-хлопчиків. Будова тіла набуває притаманних жінці рис: починається ріст і розвиток молочних залоз, з’являється волосся на лобку у межах, типових для жінки, збільшуються розміри таза.

Перша менструація настає переважно у 12-14 років. Нормальним вважається настання menarhe з 10 до 15 років. Початок менструації до 10 ро­­ків трактують як раннє статеве дозрівання, що може бути наслідком надмірно швидких темпів розвитку, часто на грунті патологічних процесів (гормонопродукуючих пухлин яєчників, розладів ендокринної системи, спадкових захворювань). Якщо перша менструація настає у віці понад 16 років, слід думати про сповільнення загального та статевого розвитку.

У періоді статевого дозрівання відбувається становлення менструальної функції. Спочатку менструації можуть бути нерегулярними. через 1-2 роки цикл встановлюється, стає стабільним, двофазним. До 18 років, кінця періоду статевого дозрівання, усі органи та системи жіночого організму на­бувають функціональної зрілості, організм жінки може виконувати функцію дітонародження.

Період статевої зрілості (репродуктивний, дітородний) починається з 18 і триває до 45-47 років. Власне репродуктивним періодом, за визначенням ВООЗ, є період з 20 до 40 років, оскільки до 20 років жінка ще недостатньо готова фізично та психологічно до виконання функції народження та виховання дитини, а після 40 років виникає високий ризик розвитку вад плода.

Протягом періоду статевої зрілості у жінки стабільний двофазний менструальний цикл, вона виконує статеву та репродуктивну функцію.

Клімактеричний період. Вважається, що цей період починається у 45-47 років та триває 2-3 роки, проте у багатьох жінок менструації є регулярними до 50-60 років, і лише потім настають зміни, притаманні клімаксу (лат. climax  — сходи). Інколи клімакс настає рано, менструації припиняються у 35-40 років. Упродовж клімактеричного періоду відбувається фізіологічне припинення менструальної функції. Зростає кількість ановуляторних циклів.

Фізіологічний клімакс проходить без особливих порушень загального стану жінки. Кількість менструальних виділень зменшується, місячні стають короткими, проміжки між ними збільшуються, інколи періоди нормальних менструацій змінюються періодами аменореї, і врешті менструації припиняються зовсім.

Патологічний клімакс проявляється ациклічними матковими кровотечами і ангіоневрозом. Клімактеричний ангіоневроз дає клінічні прояви у вигляді «припливів» — відчуття жару і припливу крові до судин голови та верхньої частини тіла, коливань артеріального тиску, пітливості. Жінка відчуває неспокій, страх, пригнічення, погано спить. Ці явища зумовлені різким зниженням в організмі кількості естрогенних гормонів, зміною функції гіпофіза, гіпоталамуса, центральної нервової системи.

Припинення менструацій означає припинення репродуктивної функції жінки, але статева функція та статевий потяг зберігаються ще надовго.

Після завершення перехідного періоду настає період повного припинення менструальної функції — менопауза.

 

Обстеження гінекологічних хворих складається з анамнезу, об’єктивного обстеження, гінекологічного загального, спеціального та інших додаткових методів. Анамнез. Дослідження починається з анамнезу, який має надзвичайно велике значення в гінекології. Ретельно зібраний анамнез допомагає попередньо встановити діагноз. 

Паспортні дані: прізвище, ім’я, по батькові. Вік жінки має велике значення. У клімактеричному віці, постменопаузі, а також у молодих жінок і дівчат, які не живуть статевим життям, можна відразу виключити захворювання, пов’язані з вагітністю. Запалення придатків матки в гінекологічних хворих спостерігаються рідко. Одні й ті ж симптоми мають різне значення  залежно від періодів життя жінки (кровотеча в дітородний і постклімактеричний періоди; відсутність менструації в молодої жінки й у жінки в клімактеричному віці). 

 Сімейний стан: дівчина, заміжня жінка, розлучена, вдова. 

Національність. У дівчаток південних народностей менструації починаються в 10-12, в європейок - у 12-14 років, а у дівчаток північних народностей - дещо  пізніше. Професія та умови праці. Професія жінки часто вказує на різноманітні шкідливі впливи: постійне охолодження, вібрацію, підняття вантажів, променеву дію, напружену розумову працю, працю з важкими металами та отруйними речовинами. Усі ці шкідливі  фактори негативно впливають на дітородну, менструальну функції жінки. Умови побуту. Житлові умови (переохолодження, підвищена вологість, протяги) можуть стати причиною запальних процесів, а неповноцінне харчування дівчаток-підлітків - причиною інфантилізму. 

Скарги. Необхідно точно з'ясувати характер і суть скарг хворої, тривалість і зміну симптомів. Крім основної скарги, потрібно виділити і супровідні, які можна виявити в процесі опитування.  Найчастіше хворі скаржаться на біль, кровотечі, білі, порушення менструації і функції сусідніх органів. 

За характером болю можна передбачити захворювання:ниючий біль виникає при неправильних положеннях матки, хронічних запальних процесах придатків матки. Переймоподібний біль виникає при скороченнях матки чи труби (матковий, трубний аборт, народження субмукозного вузла). При наростанні інтенсивності запалення, що супроводжується подразненням очеревини, біль має колючий і ріжучий характер. Такий самий біль виникає за наявності крові в черевній порожнині. При розриві маткової труби, розриві піосальпінкса біль має гострий, "кинджальний" характер. Постійний біль характерний для запальних захворювань і злоякісних пухлин. Для діагностики важлива також локалізація болю - при зміщеннях матки дозаду (retropositio uteri), параметриті, периметриті він виникає в крижах і попереку, при захворюваннях придатків матки — в бокових відділах нижньої частини живота, при захворюваннях зовнішніх статевих органів — у місці ураження.

Для деяких гінекологічних захворювань характерна іррадіація болю — в крижі, стегно, надключичну ділянку (френікус-симптом).

Білі (fluor) — виділення з вагіни, які з'являються найчастіше при запальних процесах, неправильному положенні матки, пухлинах. Для діагностики мають значення кількість білей, їх колір, запах. Так, при трихомоніазі вони мають «пінистий», при кандидозі — «сирнистий», при ерозіях шийки матки — слизовий характер, при злоякісних пухлинах — вигляд «м'ясних помиїв».

Кровотечі можуть бути проявом порушень менструального циклу, злоякісних процесів, переривання вагітності. Слід розпитати жінку також про розлади з боку суміжних органів — характер і частоту сечовипускання (біль, нетримання сечі, надто часте сечовипускання), акт дефекації (наявність запорів, біль при акті дефекації), а також про загальні розлади (припливи, серцебиття, запаморочення, схуднення чи, навпаки, ожиріння). 

Анамнез захворювання (anamnesis morbi).

 Необхідно розпитати пацієнтку про початок захворювання — гострий чи поступовий, де і скільки часу лікувалась. Певну роль у діагностиці захворювання може відіграти інформація про причини, які, на думку жінки, призвели до виникнення захворювання — переохолодження, фізичне перевантаження, перенесений аборт, травми і т.д. Варто з'ясувати, які методи використовувались для діагностики захворювання, про лікування, яке проводилось до цього часу, та його ефективність. Якщо захворювання хронічне, слід уточнити, коли було останнє загострення. 

Правильно зібраний гінекологічний анамнез дає можливість із достатньою точністю встановити попередній діагноз. Проте, остаточний висновок про

захворювання лікар може зробити, лише провівши об'єктивне обстеження хворої.

Стосовно анамнезу життя (anamnesis vitae), слід з'ясувати, в яких умовах росла і формувалась жінка, а також у яких умовах вона проживає в даний

час. Умови, в яких жила дівчинка з раннього віку, впливають на розвиток усього організму. Важливе значення має повноцінне раціональне харчування

жінки, особливо в період статевого дозрівання. Надмірне або, навпаки, недостатнє харчування може призвести до неправильного формування

статевої системи, а також до порушення менструальної та генеративної функцій. Матеріально-побутові умови, а також умови праці, без сумніву,

впливають на стан здоров'я жінки. 

                Професія та умови праці. Є чимало професійних чинників, які негативно впливають на здоров'я жінки. Це, насамперед, підняття тягарів, яке може сприяти опущенню та випадінню статевих органів, тривале перебування на ногах може призвести до застою крові як у нижніх кінцівках, так і в органах малого таза, що сприяє гіперсекреції слизових оболонок. Шкідливо діють на здоров'я жінки також солі важких металів, анілінові барвники, лаки та деякі інші хімічні речовини, радіація. Дія їх найчастіше викликає порушення менструальної та генеративної функцій. До різноманітних розладів можуть призводити також розумові перевантаження. 

              Перенесені захворювання. Особливо важливо з'ясувати, на що хворіла жінка в дитинстві та під час статевого дозрівання (хронічний тонзиліт, епідемічний паротит, кір). Ці захворювання можуть негативно вплинути на становлення менструальної функції, спричинити недорозвиток статевих органів. Перенесений рахіт може призвести до деформації таза.Захворювання, на які хворіла жінка в дорослому віці, особливо тривалі й

виснажливі (хронічні інфекції, захворювання системи кровообігу), можуть викликати зміну функції яєчників, порушення менструального циклу,

аменорею. Обов'язково слід розпитати, чи не хворіла пацієнтка на туберкульоз та венеричні захворювання. Важливо виявити, чи були

оперативні втручання на органах черевної порожнини. Перенесений апендицит може викликати запалення придатків матки, а виконана із

запізненням апендектомія нерідко стає причиною спайкового процесу. 

Особливе значення має з'ясування алергологічного анамнезу, зокрема стосовно наявності алергічних реакцій на певні медикаменти. Слід

поцікавитись, чи не має жінка шкідливих звичок (куріння, алкоголізм, наркоманія).

Гінекологічний анамнез включає дані про менструальну, сексуальну, генеративну і секреторну функції жінки.

Менструальна функція відображає стан статевої системи й організму в цілому. Основними даними, що характеризують цю функцію жіночого

організму, є вік появи першої менструації (menarche), об'єм крововтрати під час кожної менструації, наявність чи відсутність болю, тривалість

менструації, її регулярність. У нашій популяції менструація впершее з'являється в 12-14-річному віці й стає регулярною до 5-6 місяців. Пізня

поява менструації може свідчити про наявність інфантилізму. Кількість крові, що виділяється, не повинна перевищувати 150 мл. Якщо ж крововтрата надмірна, можна запідозрити наявність міоми, ендометріозу. При цих захворюваннях збільшується також тривалість менструації.

Болючими менструації можуть бути при запальних процесах, ендометріозі. Важливо знати, чи не змінився характер менструації з початком статевого

життя, після перенесених пологів та абортів. Закінчують опитуванням про характер та дату останньої менструації. Якщо в пацієнтки менопауза, необхідно уточнити, в якому віці вона настала, як проходив перехідний період, чи не буває кров'янистих виділень із вагіни (це може свідчити про рак ендометрія).

Статева, або сексуальна, функція. Розпитуючи жінку про цю функцію, слід проявити особливий такт. Важливо знати, чи перебуває жінка в шлюбі, чи

ні, наявність інших статевих партнерів, чи не з'явились ознаки захворювання з початком статевого життя чи зі зміною партнера. Уточнюють метод контрацепції, яким користується жінка. Необхідно розпитати про основні складові сексуальної функції — статевий потяг, оргазм. У випадку

наявності сексуальних порушень варто поцікавитись, чи не було якихось факторів, що могли негативно вплинути на прояви статевої функції жінки

(травма, зґвалтування тощо). Деякі особливості статевої функції можуть дати інформацію про наявність того чи іншого захворювання: при контактних кровотечах можна думати про наявність захворювань шийки — ерозії, ендометріозу, а іноді й раку шийки матки; біль, що виникає при статевому акті, може свідчити про наявність запальних процесів очеревини, придатків матки, навколоматкової клітковини, а також вагінізм.

Генеративна (дітородна) функція. Народження дитини — основна функція жінки. У цьому розділі слід з'ясувати, через який проміжок часу від

початку статевого життя без застосування контрацепції настала перша вагітність, скільки було всього вагітностей, яким був перебіг кожної

вагітності, чим вони закінчились (пологами чи абортом), чи не було передчасних пологів, мертвонароджених дітей, чи не помирали діти у

ранньому нео-натальному періоді, чи не було ускладнень під час та після пологів, які оперативні втручання проводились під час пологів. У

випадку, коли були аборти, треба уточнити, чи вони були штучні (за були аборти, треба уточнити, чи вони були штучні (за бажанням жінки), мимовільні чи кримінальні, у які терміни переривалась вагітність, чи не було ускладнень під час та після абортів. Якщо аборти були мимовільні — чи були встановлені їх причини. Відсутність вагітності протягом року статевого життя свідчить про безплідність, яка може бути проявом недорозвитку жіночих статевих органів, порушення функції яєчників, або результатом перенесенного запального процесу. Якщо вагітності настають рідко, часто перериваються, то це вказує на гормональну недостатність. Обов'язково необхідно з'ясувати, чи жінка користується контрацептивами, якими і протягом якого часу.

Секреторна функція. Надмірна кількість виділень із статевих органів є ознакою наявності гінекологічних захворювань. Необхідно знати про

кількість, запах, вигляд, періодичність виділень, тому що при різних гінекологічних захворюваннях характер виділень інший («пінисті» — при

трихомоніазі, «сирнисті» — при кандидозі, «м'ясних помиїв» — при злоякісних новоутвореннях).

Об'єктивне обстеження починають із загального огляду. Важливо звернути увагу на колір шкірних покривів: блідість може бути ознакою анемії,

землистий колір — злоякісних новоутворень. Надмірне оволосіння, порушення жирового обміну можуть свідчити про наявність ендокринних захворювань. Сухий, обкладений язик може вказувати на запальний процес, «малиновий» — на кандидоз.

Слід звернути увагу на форму живота (пухлини черевної порожнини, асцит), визначити, чи бере живіт участь в акті дихання. Пальпація дає можливість

виявити наявність чи відсутність напруження м'язів передньої черевної стінки (запалення придатків матки, перекрут ніжки кістоми). Поширення

запального процесу з придатків матки на очеревину або наявність крові в животі призводить до появи позитивних симптомів подразнення очеревини.

При глибокій пальпації живота можна виявити пухлини чи інфільтрати.

Особливе місце в обстеженні гінекологічної хворої посідає пальпація молочних залоз. Важливо виявити наявність чи відсутність ущільнень у

молочних залозах, характер виділень із сосків. Якщо є сукровичні виділення із сосків, то пацієнтка потребує додаткового обстеження.

Обстежують також доступні пальпації лімфовузли (пахвові, пахові).

Аускультацією живота можна скористатись для визначення перистальтики кишечника (при пельвіоперитоніті — в'яла, при перитоніті — в'яла або

відсутня). Аускультацію використовують також для диференціальної діагностики вагітності та пухлини.

Кожний виявлений при загальному обстеженні симптом необхідно оцінювати в сукупності з іншими.

Гінекологічне дослідження. Всі методи гінекологічного дослідження поділяють на основні та додаткові. До основних методів дослідження гінекологічних хворих належать: 1. Огляд зовнішніх статевих органів.  2. Огляд за допомогою дзеркал. 3. Вагінальне дослідження. 4. Дворучне вагінальне дослідження (вагінально-абдомінальне, ректально-абдомінальне). До додаткових методів дослідження гінекологічних хворих належать: 1. Дослідження за допомогою кульових щипців. 2. Зондування матки. 3. Фракційне вишкрібання слизової оболонки матки. 4. Біопсія. 5. Пункція заднього склепіння.6. Кольпоскопія. 7. Ендоскопічні методи дослідження. 8. Ультразвукове дослідження. 9. Рентгенологічні методи дослідження. Основні методи дослідження.

Дослідження гінекологічної хворої проводиться після спорожнення сечового міхура при відсутності переповненого кишківника в горизонтальному положенні на гінекологічному кріслі. Дослідження проводять у стерильних рукавичках.Огляд зовнішніх статевих органів. Огляд зовнішніх статевих органів починають з лобка. Звертають увагу на його форму, стан підшкірного жирового шару, характер оволосіння (жіночий, чоловічий чи змішаний тип). Одночасно оглядають внутрішню поверхню стегон, звертаючи увагу на гіперемію, пігментацію, екзему, конділоми та варикозне розширення вен.Далі оглядають великі та малі статеві губи – їх величину, пігментацію, наявність набряку, пухлин, виразок, варикозу. Звертають увагу на ступінь замикання статевої щілини, пропонують жінці потужитися, визначають чи є опущення або випадіння стінок вагіни і матки. Оцінюють стан промежини – наявність старих розривів, рубців. Далі проводять огляд анального отвору з метою виявлення можливих патологічних процесів (варикозні вузли, тріщини, конділоми, виділення крові, гною чи слизу з прямої кишки). Для огляду присінку вагіни розводять статеві губи великим та вказівним пальцями лівої руки. При цьому звертають увагу на колір, стан слизової оболонки. Проводять огляд клітора, зовнішнього отвору сечівника, парауретральних ходів, внутрішньої поверхні малих та великих статевих губ, дівочої пліви. Одночасно виявляють ознаки інфантилізму (вузька статева щілина, великі статеві губи не прикривають малі, висока промежина). Після завершення огляду зовнішніх статевих органів проводять огляд дзеркалами (мал.1.

Мал.1. Огляд зовнішніх статевих органів.

Огляд дзеркалами. 

Дослідження за допомогою дзеркал проводять після огляду зовнішніх статевих органів. Для цього використовують вагінальні дзеркала: ложкоподібне дзеркало Сімса з підіймачем, двостулкове дзеркало Куско. Визначають стан слизової оболонки стінок вагіни, колір, наявність виразок, пухлин, розростань, характер виділень, склепіння і шийки матки (величина, форма - циліндрична, конічна; форма зовнішнього вічка – кругла, щілиноподібна; різні патологічні стани – старі розриви, ерозії, епітеліальні дисплазії, ендометріоз- мал. 2).  Двостулкові дзеркала вводять у піхву в зімкнутому стані. Великим та вказівним пальцями лівої руки розводять статеві губи і вводять дзеркало у вагіну, розміщуючи стулки паралельно до статевої, щілини. Після введення дзеркало повертають на 90°, розкривають стулки так, щоб вагінальна частина шийки була між стулками. При необхідності ці дзеркала можна фіксувати за допомогою замка.

Ложкоподібні дзеркала вводять таким чином: розводять великі та малі Двостулкові дзеркала вводять у піхву в зімкнутому стані. Великим та вказівним пальцями лівої руки розводять статеві губи і вводять дзеркало у вагіну, розміщуючи стулки паралельно до статевої, щілини. Після введення дзеркало повертають на 90°, розкривають стулки так, щоб вагінальна частина шийки була між стулками. При необхідності ці дзеркала можна фіксувати за допомогою замка

Мал.2.1 Огляд дзеркалами.

Під час огляду в дзеркалах необхідно брати мазки на цитологію ( з цервікального каналу, передньо-бокового склепіння та змінених ділянок шийки матки) та флору( з заднього склепіння) (мал. 2.2). Для проведення додаткових методів обстеження медична сестра чи акушерка готує жінку, необхідні інструменти (дзеркала, набори для вишкрібання, ложечки для взяття мазків). У випадку проведення вишкрібання, біопсії медсестра повинна приготувати посудину з 10 % розчином формаліну для фіксації тканини. Важливе значення має правильне оформлення направлень матеріалу на дослідження. Взяття мазків на ступені чистоти піхви, гонорею, онкоцитологічне дослідження, “гормональне дзеркало”.

Бактеріоскопічне дослідження вагінального вмісту дає можливість визначити ступінь чистоти, мікробну флору піхви, наявність протипоказань до різних діагностичних маніпуляцій. Цей метод дає змогу діагностувати запальний процес.

Техніка взяття мазка на ступінь чистоти піхви:

• ввести у піхву гінекологічне дзеркало;

• гінекологічним пінцетом, шпателем, жолобкуватим зондом чи ложечкою Фолькмана взяти частину виділень із заднього склепіння піхви і штрихоподібними рухами нанести на предметне скельце;

• вийняти дзеркало із піхви;

• написати направлення в лабораторію.

Даючи оцінку мазку, лаборант визначає кількість епітеліальних клітин, лейкоцитів, характер мікрофлори (палички Додерлейна, патогенна флора – грамнегативні палички, коки, гриби, трихомонади, гонококи), а також реакцію вапнального вмісту.

Відповідно до характеру мазка розрізняють 4 ступені чистоти вагіни.

Мазок на наявність гонореї. Матеріал для дослідження беруть аналогічно з цервікального каналу, з уретри (до акту сечовипускання після легенького масажу задньої стінки уретри), з прямої кишки, наносять на скельце у вигляді окремих штрихів.

Бактеріологічне дослідження проводять з метою виявлення збудників та їх чутливості до антибіотиків. Матеріалом для дослідження може бути вміст цервікального каналу, вагіни, уретри, пунктат. Цей матеріал відразу ж після отримання слід направити в бактеріологічну лабораторію. У направленні необхідно вказати дату і час, коли взято матеріал.

Онкоцитологічне дослідження проводять з метою ранньої діагностики онкологічних захворювань.

Техніка взяття мазка на онкоцитологічне дослідження:

• ввести дзеркало;

• обережно ватною кулькою, затиснутою в пінцеті, зняти залишки слизу з шийки матки;

• матеріал для дослідження беруть гінекологічним одноразовим дерев’яним шпателем із передньобокового склепіння вагіни та із зовнішнього вічка цервікального каналу, піхвової частини шийки матки та прицільно з патологічно-змінених її ділянок, виявлених під час кольпоскопії, а також щіточкою або жолобкуватим зондом потрібно зробити забір матеріалу (рис. 26 а,б),

• нанести на предметні скельця (рис 27);

• вийняти дзеркало;

• написати направлення в лабораторію.

Масове цитологічне обстеження дає можливість виділити контингент жінок, які потребують більш детального обстеження (біопсія, діагностичне вишкрібання тощо).

Розрізняють 5 типів мазків:

І тип — незмінений епітелій;

ІІа тип — запальний процес;

ІІб тип — проліферація, метаплазія, гіперкератоз, (при відповідній клінічній картині трактують як поліп, проста лейкоплакія, ендоцервікоз);

ПІа тип — слабка, помірна дисплазія на фоні доброякісних процесів і незміненого епітелію;

ІІІб тип — виражена дисплазія плоского епітелію на фоні доброякісних процесів і в ділянці незміненого епітелію;

IV тип — підозра на малігнізацію, можливо, внутрішньоепітеліальний рак;

V тип — рак;

VI тип — мазок неінформативний (матеріал взято неправильно).

Мазок на “гормональне дзеркало”. Матеріал беруть легким дотиком інструмента з верхньої третини бокових склепінь не раніше ніж через 2-3 дні після припинення будь-яких маніпуляцій у піхві. Отриманий вміст наносять на предметне скельце. У направленні вказують вік жінки, термін вагітності або день менструального циклу.

Цей метод можна використовувати для діагностики загрози переривання вагітності, порушення менструального циклу, а також як контроль за результатами гормонотерапії.

Методи функціональної діагностики

Властивості слизу шийки матки. Під час менструального циклу завдяки дії естрогенів і прогестерону властивості шийкового слизу змінюються. Найбільша його кількість секретується під час овуляції, найменша — перед менструацією.

1. Симптом натягу слизу. Якщо браншами пінцета дістати слиз із цервікального каналу, то при обережному їх розведенні із слизу утвориться нитка, довжина якої залежатиме від в’язкості слизу. Максимальною довжина нитки буде в період овуляції, коли в’язкість слизу найбільша. Довжину нитки вимірюють в сантиметрах (чим більша продукція естрогенів, тим більша довжина нитки) і оцінюють за трибальною системою: 1 бал (+) — при довжині нитки до 6 см (рання фолікулінова фаза), 2 бали (++) — 8-10 см (середня фолікулінова фаза, помірна насиченість естрогенами) і 3 бали (+++), якщо довжина нитки 15 см і більше (максимальна насиченість естрогенами). У лютеїновій фазі менструального циклу симптом натягу слизу зменшується, потім зникає.

2. Симптом “зіниці”. Під час менструального циклу під впливом естрогенних гормонів змінюються тонус шийки матки та діаметр зовнішнього вічка цервікального каналу. Розширення зовнішнього вічка і поява у ньому слизу починається з 8-9 дня циклу, до 14 дня вічко розширюється максимально (до 3-6 мм у діаметрі). Крапля слизу, що виступає із зовнішнього вічка, при освітленні на тлі рожевої шийки здається темною і нагадує зіницю — позитивний симптом “зіниці”. У наступні дні кількість слизу починає зменшуватись і до 18-20 дня циклу цей симптом зникає, шийка стає “сухою”. Такі зміни характерні для нормального менструального циклу. У випадку персистенції фолікула симптом “зіниці” не зникає до появи кровотечі, що свідчить про гіперестрогенемію і відсутність у яєчнику лютеїно-воі фази. При аменореї симптом “зіниці” слабопозитивний або зовсім відсутній. Відсутній цей симптом також при вагітності. Симптом “зіниці” оцінюється за трибальною системою: наявність невеликої темної крапки — 1 бал (+), рання фолікулшова фаза; 2,0-2,5 мм — 2 бали (++), середня фолі-кулінова фаза і 3,5 мм — 3 бали (+++), овуляція Якщо шийка матки деформована післяпологовими розривами, ерозована чи з явищами ендоцервщи-ту — тест недостовірний.

3. Симптом “папороті”. Шийковий слиз при висушуванні на повітрі має здатність кристалізуватися, тобто змінювати свої фізико-хімічні властивості. Інтенсивність кристалізації залежить від фази менструального циклу, тобто від естрогенного впливу яєчника. Слиз беруть пінцетом, який вводять у цервікальний канал на глибину до 5 мм, наносять на предметне скельце, висушують і розглядають під мікроскопом. Розрізняють такі різновиди симптома “папороті”

а) окремі стебла (коли секреція естрогенів мізерна) — 1 бал (+), рання фолікулінова фаза;

б) виражений малюнок листка — 2 бали (++), середня фолікулінова фаза з помірною секрецією естрогенів;

в) товсті стебла, від яких відходять чіткі листочки під кутом 90° (у період овуляції, коли естрогенів утворюється більше) — 3 бали (+++);

г) симптом негативний.

Цей тест, як і попередні, використовують для визначення овуляції. Наявність симптома “папороті” протягом усього менструального циклу свідчить про високу естрогенну насиченість (персистенція фолікула) і відсутність лютеїнової фази; відсутність цього симптома може свідчити про естрогенну недостатність. Діагностична цінність усіх описаних вище тестів значно зростає, якщо їх використовують комплексно.

Підсумувавши кількість балів, у які оцінено кожен з тестів, можна визначити шийковий індекс або цервікальне число (максимальна оцінка кожного з балів — 3, мінімальна — 0).

Базальна температура. Зміна базальної температури (БТ) грунтується на гіпертермічному впливі прогестерону на гіпоталамус. БТ вимірюють у прямій кишці вранці одним і тим самим термометром натще, не встаючи з ліжка. У першу фазу менструального циклу температура нижча 37 °С (на 0,2-0,3°), після овуляції вона підвищується і тримається в межах 37,1-37,4 °С. За змінами базальної температури можна оцінювати наявність чи відсутність овуляції, персистенцію фолікула, загрозу переривання вагітності та деякі інші стани. Цей тест простий, легкодоступний і достатньо об’єктивний, проте слід пам’ятати, що на нього можуть вплинути будь-які причини негормонального характеру (захворювання, що супроводжуються температурною реакцією). Крім того, вимірювання БТ необхідно проводити не менше ніж протягом 2-3 циклів — лише тоді цей метод може бути діагностично цінним.

Цитологічне дослідження піхвових мазків

Визначити ступінь естрогенної насиченості можна досліджуючи клітини вагінального епітелію, який змінюється під час менструального циклу. У багатошаровому плоскому епітелії піхви розрізняють базальний, парабазальний, проміжний, поверхневий шари. Піхвовий епітелій піддається ритмічним змінам протягом менструального циклу, що характеризується різним ступенем проліферації слизової оболонки. Залежно від ступеня естрогенної насиченості організму, від стінки піхви відділяються поверхневі, проміжні, парабазальні та базальні клітини в різному співвідношенні. Саме на визначенні кількісного складу та морфологічних особливостей клітин ґрунтується метод кольпоцитодіагностики.

Визначають такі показники:

• індекс дозрівання — співвідношення поверхневих, проміжних, парабазальних і базальних клітин, виражене у відсотках; записують індекс так: парабазальні/проміжні/поверхневі (парабазальні та базальні підраховують разом);

• каріопікнотичний індекс (КПІ) — співвідношення поверхневих клітин із пікнотичними ядрами до загальної кількості клітин у мазку, виражене у відсотках. Величина КПІ прямо пропорційна ступеню естрогенної насиченості організму;

• еозинофільний індекс — співвідношення поверхневих клітин з еозинофільне зафарбованою цитоплазмою до клітин із базофільною цитоплазмою, виражене у відсотках.

Для виявлення впливу прогестерону на епітелій піхви визначають характер розташування клітин (наявність пластів) та кількість “згорнутих” клітин. Ступінь прогестеронової стимуляції оцінюють теж за трибальною системою: велика кількість “згорнутих клітин” — 3 бали (+++), помірна кількість — 2 бали (++), незначна кількість — 1 бал (+), клітини не визначаються — 0 (-).

За допомогою тестів функціональної діагностики та даних цитологічного дослідження можна зобразити нормальну менограму

Мал.2.2 Взяття мазка на цитологію

Вагінальне дослідження дослідження. Після закінчення огляду дзеркалами проводять вагінальне дослідження. Його проводять за допомогою введених у вагіну пальців, двома руками. Великим та вказівним пальцями лівої руки розводять статеві губи, середній та вказівний палець правої руки вводять у вагіну, оцінюють чутливість, ширину входу в піхву, пружність її стінок, стан слизової оболонки, наявність пухлин, перегородки.
Далі досліджують вагінальну частину шийки матки, визначають її форму, величину, форму зовнішнього вічка, наявність рубців, розривів після пологів, пухлин.
Вагінально-абдомінальне дослідження.Потім проводять дворучне (бімануальне) комбіноване вагінально- абдомінальне дослідження. Це основне гінекологічне дослідження, оскільки дозволяє оцінити положення, величину, форму матки, визначити стан додатків, тазової очеревини і клітковини (мал. 3).

Мал. 3. Дворучне (бімануальне) дослідження.

При бімануальному обстеженні тканини і органи пальпують не кінчиками пальців, а, по можливості, всією поверхнею пальців. Бімануальне обстеження – це продовження вагінального обстеження. При цьому одна рука (внутрішня) знаходиться у вагіні, а інша (зовнішня) – над лоном. Дослідження починають з матки. В нормі матка розміщена по середній лінії малого тазу, на одинаковій відстані від лобкового симфізу і крижової кістки.  Матка дорослої жінки грушоподібна, сплющена в передньо-задньому напрямку, поверхня її рівна. При огляді матка неболюча, рухома у всіх напрямках, її консистенція в нормі тугоеластична. Після обстеження матки пальпують додатки (яйники і маткові труби). Можливо пропальпувати яєчники у вигляді еластичних неболючих утворів. Труби, зв’язки, клітковина в нормі не визначаються. Ректально-абдомінальне обстеження. Якщо огляд через вагіну неможливий (у дівчат, при атрезії вагіни, пухлинних утворах), проводять ректальне комбіноване дослідження Дослідження проводять на гінекологічному кріслі в резиновій стерильній рукавиці, яка змащена вазеліном. Попередньо потрібно призначити очисну клізму.Комбіноване ректально-вагінально-абдомінальне обстеження проводять при підозрі на наявність патологічних процесів у стінці вагіни чи прямій кишці. Для цього у вагіну вводять вказівний палець, у пряму кишку – середній палець правої руки, а лівою рукою пальпують тазові органи через черевну стінку (мал. 4).

Додаткові методи дослідження використовують для уточнення діагнозу гінекологічних хворих, а  особливо жінок, які проходять профілактичні огляди.

Мал. 4. Комбіноване ректально-вагінально-абдомінальне дослідження.

Інструментальні методи дослідження

 В гінекологічній практиці найчастіше використовують такі інструменти (мал. 5.): ложкоподібні дзеркала, двостулкові дзеркала, підіймачі, кульові щипці, зонди, кюретки, розширювачі Гегара.

Мал. 5. Гінекологічний інструментарій.

   Дослідження за допомогою кульових щипців допомагає визначити походження пухлини – з матки чи придатків (мал. 6).

Мал. 6. Дослідження за допомогою кульових щипців.

Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, пінцет, кульові щипці. Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють 70 % етиловим спиртом, захоплюють кульовими щипцями за передню губу (при необхідності іншими щипцями захоплюють задню губу), дзеркала виймають. Проводять бімануальне дослідження, лівою рукою через черевну стінку зміщують пухлину догори, вправо, вліво. Якщо пухлина виходить із статевих органів, то щипці втягуються у вагіну, причому при пухлині матки  щипці зміщуються  більше, ніж при пухлині придатків. Можна використати інший прийом. Правою рукою проводять бімануальне дослідження, а лівою  через передню черевну стінку зміщують пухлину догори. Одночасно помічник відтягує донизу кульові щипці. При цьому ніжка пухлини натягується і стає доступною для пальпації. Зондування матки проводять для визначення прохідності цервікального каналу, положення і напряму порожнини матки, її довжини і стану рельєфу стінок матки. Його  використовують не лише з діагностичною метою, але і перед деякими операціями (вишкрібання стінок порожнини матки, ампутація шийки матки та ін.) (мал. 7).

Мал. 7 Зондування матки.

Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, корцанг та матковий зонд. Зонд – металевий гнучкий інструмент довжиною 20-30 см. На одному його кінці є потовщення у вигляді гудзика, інший кінець зроблено у вигляді плоскої рукоятки. На поверхні зонда є сантиметрові поділки. Зондування проводять тільки в умовах стаціонару з дотриманням правил асептики й антисептики.Шийку матки оголюють дзеркалами, протирають спиртом, захоплюють за передню губу кульовими щипцями, виймають підіймач, підтягують шийку до входу у вагіну, випрямляють цервікальний канал. Зонд обережно вводять спочатку в канал шийки матки (біля перешийка матки відчувається невеликий опір), далі без застосування сили – в порожнину до дна матки. При цьому за шкалою зонда визначають довжину порожнини матки. Напрям руху зонда визначає положення матки: в положенні anterflexio зонд направляється допереду, в положенні retroflexio -дозаду. Ковзаючи по всіх стінках матки, визначають форму порожнини матки, наявність у ній пухлин, перегородок, поліпів. При зондуванні можуть виникнути такі ускладнення: перфорація матки, кровотеча, інфікування. Протипоказаннями до зондування матки є гострі та підгострі запальні процеси в статевих органах, підозра на маткову і позаматкову вагітність, наявність пухлини на шийці матки. Біопсія – це висічення і мікроскопічне дослідження шматочка тканини з діагностичною метою. Найчастіше матеріал беруть із вагінальної частини шийки матки при дисплазії, яка не лікується консервативно,  папіломах, виразках, пухлинах та ін. (мал. 8).

Мал. 8 Біопсія шийки матки.

Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, скальпель, ножиці, пінцет, голкотримач, шовний матеріал. Біопсію необхідно проводити лише після кольпоскопічного дослідження, тому що це дозволяє точно визначити ділянку шийки матки для дослідження. Шийку матки оголюють дзеркалами, дезінфікують, фіксують кульовими щипцями. Скальпелем або конхотомом висікають частину ділянки шийки матки з навколишніми тканинами. Отриманий матеріал заливають 10 % розчином формаліну, направляють на гістологічне дослідження. На ранку при необхідності накладають 1-2 кетгутові шви. Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки – це інструментальне видалення функціонального шару слизової оболонки матки разом із патологічними утворами. Його проводять при маткових кровотечах, дисфункціональних порушеннях менструального циклу, підозрі на злоякісні пухлини матки, плацентарному та децидуальному поліпах, гіперплазії та поліпозі слизової порожнини матки, неповному викидні та ін. Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, матковий зонд, набір розширювачів Гегара, набір кюреток, пінцет. Операцію виконують в стаціонарі з обов’язковим дотриманням правил асептики і антисептики, під загальним чи місцевим знеболюванням. Шийку матки оголюють в дзеркалах, дезінфікують спиртом, захоплюють за передню губу кульовими щипцями. Якщо матка в положенні retroflexio, краще захопити шийку за задню губу. Проводять зондування матки і розширення каналу шийки розширювачами Гегара до № 9-10 (рис. 9).

Мал. 9 Розширення цервікального каналу.

Розширювачі вводять, починаючи з малих номерів, тільки силою пальців руки, а не всією рукою. Після розширення каналу шийки вводять кюретку. Спочатку проводять вишкрібання цервікального каналу. Потім кюретку обережно вводять до дна матки, вишкрібальними (ковзальними) рухами від дна до каналу шийки матки поступово вишкрібають і видаляють слизову оболонку. Вишкрібання здійснюють у певному порядку (рис.10): спочатку зішкрібають передню стінку, потім ліву бокову, задню, праву бокову і кути матки. При вишкрібанні задньої стінки, не виймаючи кюретку з порожнини матки, обережно повертають її на 180⁰. Кути матки вишкрібають найменшою кюреткою.

Мал. 10 Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки.

Отриманий матеріал збирають у пробірку з 10 % розчином формаліну і направляють на гістологічне дослідження. Протипоказаннями до проведення вишкрібання стінок матки є гострі запальні процеси в статевих органах. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння – це найближчий і найзручніший доступ у порожнину малого таза (простір Дугласа), де при різних патологічних процесах накопичується рідина (кров, гній, ексудат), частіше гінекологічного походження. Цей метод використовують для діагностики порушеної позаматкової вагітності, пельвіоперитоніту (мал. 11).

Мал. 11. Пункція заднього склепіння.

Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, шприц з довгою голкою, пінцет. Пункцію заднього склепіння проводять в умовах стаціонару з дотриманням усіх правил асептики й антисептики. Перед операцією необхідно випорожнити сечовий міхур і кишечник.
   Шийку матки оголюють дзеркалами, дезінфікують спиртом і 5 % розчином йоду, захоплюють кульовими щипцями задню губу і підтягують її до лобка. При цьому заднє склепіння вагіни розтягується. Прокол голкою роблять строго по середній лінії, відступаючи на 1 см від місця переходу склепіння у вагінальну частину шийки матки. При розтягнутому склепінні тазова очеревина прилягає до стінки вагіни, тому достатньо ввести голку в черевну порожнину на 1-2 см, щоб отримати пунктат. При проколі склепіння відчувається провалювання голки в порожнечу. Після цього потрібно відтягнути поршень шприца на себе. Пунктат набирається в шприц. Його оглядають, визначають характер, колір, запах. За показаннями проводять бактеріологічне, цитологічне чи біохімічне дослідження матеріалу.

Рентгенологічні методи дослідження

Гістеросальпінгографія (метросальпінгографія) – це контрастне зображення порожнини матки і маткових труб за допомогою рентгенографії. Даний метод використовують для визначення прохідності маткових труб, вад розвитку матки, ендометріозу, туберкульозу маткових труб, наявності підслизових фіброматозних вузлів, синехій, поліпів. Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, корнцанг, шприц Брауна, контрастну речовину (веротраст, уротраст, верографін, діодин, кардіотраст, кардіотрасил та ін.) (мал. 12).

Мал. 12 Інструменти для проведення гістеросальпінгографії.

Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфекційним розчином, захоплюють за передню губу кульовими щипцями, у порожнину матки за допомогою шприца Брауна повільно вводять 4-5 мл контрастної речовини, роблять перший рентгенівський знімок. На знімках чітко видно внутрішні контури матки, порожнина її в нормі має трикутну форму (мал. 13.1, 13.2).

Мал. 13.1 Метросальпінгограма в нормі.

Мал. 13.2 Метросальпінгограма при непрохідній правій матковій трубі.

При прохідних трубах контрастна речовина проникає в черевну порожнину. Якщо контрастна речовина не потрапила в труби, то через 15-20 хвилин роблять другий знімок. Коли вона заповнила всю порожнину труб, а у вільну черевну порожнину не потрапила,  через 1 добу роблять контрольний знімок. Протипоказаннями до метросальпінгографії є загальні й місцеві інфекційні процеси, гострі та підгострі запальні процеси в жіночих статевих органах, вагітність і підозра на вагітність. Гінекографія (пневмопельвеографія). Для виявлення контурів внутрішніх статевих органів необхідно ввести в черевну порожнину газ (кисень, вуглекислий газ, закис азоту), на фоні якого роблять рентгенівський знімок. Цей метод використовують для діагностики і диференційної діагностики пухлин органів малого таза, розповсюдженості пухлинного процесу при злоякісних новоутвореннях геніталій, для діагностики аномалій розвитку статевих органів. Газ вводять шляхом пункції черевної порожнини в положенні хворої на спині в рентгенодіагностичному кабінеті за допомогою апарата для накладання пневмотораксу чи пневмоперитонеуму. Як правило, повільно вводять близько 800-1500 мл газу, залежно від маси тіла,  під контролем манометра. Після створення пневмоперитонеуму хвору кладуть на рентгенологічний стіл животом донизу. Потім рентгенівський стіл переводять в положення Тренделенбурга. При цьому петлі кишечника відходять до діагфрагми, добре видно органи малого таза. Роблять рентгенівський знімок, на якому чітко видно контури матки, зв’язок, придатків. Протипоказаннями до пневмопельвеографії є серцево-судинні захворювання з декомпенсацією та порушенням кровообігу, гострі та підгострі запальні процеси в черевній порожнині, кили, важкі екстрагенітальні захворювання. Ангіогістеросальпінгографія – це одночасне контрастування судин таза, порожнини матки і маткових труб. Застосовують для доопераційної диференційної діагностики пухлин матки та її придатків.  Дослідження виконують за допомогою універсальної ангіографічної апаратури. Після очисної клізми і премедикації в канал шийки матки вводять м’який наконечник для гістеросальпінгографії, з’єднують його з системою для введення рентгенконтрастних розчинів у порожнину матки. Далі катетеризують черевну частину аорти за методом Сельдингера, верхівка катетера розміщується над біфуркацією аорти. Розчин верографіну чи урографіну одночасно вводять в черевну частину аорти (45-50 мл.) і в порожнину матки (4-8- мл.), потім роблять 10 рентгенографічних обстежень і оцінюють результат. В основі  лімфографії лежить здатність лімфатичних капілярів всмоктувати водорозчинні й колоїдні рентгеноконтрастні речовини, які вводять парентерально. Цей метод застосовують для діагностики раку статевих органів, сечового міхура, прямої кишки, при необхідності – для уточнення стадії розповсюдження пухлинного процесу, контролю за радикальністю проведеної операції, при підозрі на рецидив злоякісної пухлини після проведеного лікування, для контролю за ефективністю променевої та хіміотерапії. Флебографія (венографія) – це наповнення контрастною речовиною венозної сітки малого таза. Даний метод застосовують для діагностики захворювань нижньої порожнистої вени, тазових вен і вен нижніх кінцівок, для диференціації пухлин матки та її придатків від пухлиноподібних утворів запального характеру, а також для виключення урологічних захворювань. Для введення контрастної речовини у венозну систему таза використовують три шляхи: внутрішньовенний, внутрішньокістковий, внутрішньоорганний. Радіоізотопну діагностику все частіше застосовують у гінекологічній практиці для вивчення функціонального стану маткових труб при безплідді, наявності пухлин статевих органів, особливо злоякісних. Метод базується на здатності злоякісних пухлин накопичувати радіоактивний фосфор інтенсивніше, ніж навколишні здорові тканини. Комп’ютерна томографія – це рентгенологічний метод, за допомогою якого отримують зображення поперечного розтину тіла без накладання об’єктів. Принцип комп’ютерної томографії базується на отриманні тонкого зрізу при проходженні строго обмеженого пучка рентгенівських променів через тіло пацієнта. Перевага методу полягає в тому, що отримані структури не накладаються одна на одну, зображення передає лише ті деталі, які знаходяться у площині певного шару. Крім того, зображення несе кількісну інформацію про щільність структур шару, що дозволяє зробити висновок про характер ураження. Діагностика за допомогою комп’ютерної томографії заснована на рентгенологічних симптомах: локалізації, формі, розмірах, щільності пухлинних утворів, а також стискуванні чи проростанні пухлиною навколишніх тканин, стану лімфатичних вузлів. Цей метод виявляє пухлину діаметром близько 2 см, проводить топічну діагностику пухлин матки та її придатків, дозволяє віддиференціювати солідні утвори яйників від кістозних, реєструвати екстракапсулярний ріст. Термографія – це реєстрація інфрачервоного випромінювання людського тіла. За допомогою даного методу можлива рання діагностика патологічного процесу чи ознак покращання. Його застосовують при динамічному спостереженні за хворою, масових диспансерних оглядах у групах підвищеного ризику як допоміжний метод, а також для діагностики запальних захворювань геніталій, контролю за ефективністю протизапального лікування, діагностики туберкульозу жіночих статевих органів. Результати дослідження фіксують на термограмах. Ультразвуковий метод дослідження (ехографія) – найбільш простий та безпечний. Він базується на здатності тканин різної щільності по різному відбивати чи поглинати ультразвукову енергію. За допомогою ультразвуку можна отримати відображення  утворів,  недосяжних для рентгенологічного дослідження через невелику щільність. Сучасна ультразвукова апаратура дозволяє досліджувати органи малого таза за допомогою різних датчиків: абдомінальних, вагінальних, ректальних. Ультразвук у гінекологічній практиці використовують для диференціації новоутворень матки та яєчників, діагностики позаматкової вагітності. Перевага методу полягає в його високій інформативності, правильному встановленні діагнозу, простоті дослідження і відсутності протипоказань. Для кращої візуалізації внутрішніх статевих органів дослідження проводять з наповненим сечовим міхурем  після очисної клізми. З метою діагностики прохідності маткових труб проводять ультразвукове дослідження із застосуванням 20 % розчину галактози (еховіст).

Ультразвукове дослідження

Ультразвукове дослідження – сучасний, високоінформативний і широко доступний метод дослідження в акушерстві та гінекології. Цей метод заснований на принципі ехолокації. Спеціальний датчик випромінює ультразвукові коливання, що, відображаючись від досліджуваних органів, приймаються тим же датчиком. За допомогою комп’ютерної обробки на екрані апарата виходить зображення визначеного перетину досліджуваного органа. Ультразвуковий датчик вмикається на випромінювання лише 0,1% часу, весь інший час він знаходиться в режимі прийому. Тому УЗД є нешкідливим методом дослідження не тільки для жінки, але і для її майбутньої дитини і може проводитися багаторазово. Донедавна найбільш широке застосування мало обстеження через передню черевну стінку, для якого необхідно максимальне наповнення сечового міхура. Він є своєрідним акустичним “вікном”, через яке видні досліджувані органи. Зараз у багатьох випадках використовується транспіхвовий датчик, що при огляді уводиться в піхву. За рахунок близького розташування до досліджуваних органів вдається одержати більш якісне зображення і відпадає необхідність у наповненні сечового міхура. УЗД має важливе значення при діагностиці і лікуванні різних форм безплідності. Широко використовується динамічний контроль за дозріванням яйцеклітини, що дозволяє виявити різні відхилення в цьому процесі. Товщина і эхоструктура эндометрія також мають істотне прогностичне значення. Без ультразвукового контролю сьогодні немислиме лікування безплідності методом ЕКЗ.  Під контролем УЗД зараз проводиться велика кількість інвазивних маніпуляцій. Це пункція черевної порожнини і різних утворень у порожнині малого таза, лікування позаматкової вагітності, пункція фолікулів при лікуванні безплідності методом ЕКЗ, селективна редукція ембріонів при багатоплідній вагітності, амніоцентез і біопсія хоріона для діагностики уроджених пороків і хвороб плоду і багато хто інші.

ЕНДОСКОПІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Ендоскопія – це дослідження порожнини внутрішніх органів шляхом огляду їх за допомогою спеціальних оптичних приладів з освітлювальним пристроєм. У гінекології застосовують лапароскопію, гістероскопію, кульдоскопію, кольпоскопію, цистоскопію, ректороманоскопію, діафоноскопію та ін. Кольпоскопія – це огляд шийки матки і слизової оболонки вагіни за допомогою оптичного пристрою кольпоскопа, який дає збільшення в 10-30 разів. Цим методом можна виявити зміни епітелію шийки матки, передпухлинні стани, вибрати ділянку тканини для біопсії, а також спостерігати динаміку змін при тих чи інших методах лікування шийки матки та вагіни. Необхідні інструменти та обладнання: гінекологічне крісло, кольпоскоп, дзеркала, гінекологічний довгий пінцет, розчин Люголя, 3-4 % розчин оцтової кислоти, все, що  потрібно для проведення біопсії .

Кольпоскопію проводять до бімануального обстеження, а ложкоподібні дзеркала вводять дуже обережно. Оглядають виділення, шийку матки, протирають її марлевим тампоном. Кольпоскоп встановлюють на віддалі 20-25 см від поверхні, яку вивчають. Пучок світла наводять на шийку матки. Лікар, дивлячись в окуляри кольпоскопа, встановлює об’єктиви так, щоб отримати чітке зображення слизової оболонки вагінальної частини шийки матки, стінок вагіни чи зовнішніх статевих органів. Шийку матки оглядають за годинниковою стрілкою чи за зонами, які виділяють умовно.Звертають увагу на форму і величину шийки матки, її зовнішнє вічко, колір і рельєф слизової оболонки, межу плоского і циліндричного епітеліїв, на особливості епітеліальних і судинних тестів. Перший огляд через кольпоскоп проводять без обробки шийки матки (проста кольпоскопія). Потім шийку матки змащують 3 % розчином оцтової кислоти (розширена кольпоскопія). При цьому ектопії, мозаїка, ділянки дисплазії видно чіткіше, тому що під дією оцтової кислоти звужуються капіляри, зникає слиз із поверхні шийки матки. При розширеній кольпоскопії проводять пробу Шіллера. Під дією 20 % водного розчину Люголя нормальний зрілий багатошаровий плоский епітелій шийки матки, багатий глікогеном, зафарбовується в темно-коричневий колір (позитивна проба Шіллера). Усі патологічно змінені ділянки розчином Люголя не зафарбовуються або зафарбовуються у світло-жовтий колір (рис.17). Таким чином, проба Шіллера дозволяє виявити патологічно змінені ділянки і межі ураження (рис. 18)

Після кольпоскопії при необхідності проводять біопсію. У даний час застосовують кольпомікроскопію, при якій досліджувана ділянка поверхні оглядається при збільшенні в 160-280 разів. Тубус кольпомікроскопа вводять у вагіну, об’єктив підводять до слизової оболонки шийки матки. Дослідження проводять тільки після попереднього фарбування шийки матки 1 % розчином толуїдину синього чи гематоксиліном. Вивчають особливості будови ядер і цитоплазми поверхневого епітелію, ектопічні острівці, судини. Кольпомікроскопія доповнює ранню діагностику передракових станів і раку шийки матки.

Рис.17 Проба Шіллера

Рис.18 Поліп цервікального каналу

Цервікоскопія – це огляд каналу шийки матки за допомогою спеціальних пристосувань (цервікоскона) через кольпоскоп (Е.В. Коханевич). Гістероскопія – це метод огляду порожнини матки за допомогою гістероскопа, який має оптичну та освітлювальну системи. Її проводять для діагностики і контролю за ефективністю проведеного лікування, перед виконанням оперативних втручань і маніпуляцій у порожнині матки. Метод використовують при дисфункціональних маткових кровотечах, кровотечах у період менопаузи, підозрі на фіброміому матки, аденоміоз і рак ендометрію, аномаліях розвитку матки. Гістероскопію застосовують для проведення поліпектомії, висічення перегородок та синехій у порожнині матки, видалення сторонніх тіл та внутрішньоматкових спіралей з порожнини матки. Протипоказання до проведення гістероскопії: загальні інфекційні захворювання, тяжкий стан хворої при захворюваннях серцево-судинної системи, паренхіматозних органів, ІІІ-ІV ступені чистоти вагінального секрету, гострі запальні захворювання жіночих статевих органів. У даний час найширше застосовують контактну, газову чи рідинну гістероскопію. При всіх методиках гістероскопії дослідження починають із загального огляду стінок порожнини матки. Звертають увагу на рельєф слизової оболонки стінок матки, ендометрія, оглядають устя маткових труб. При необхідності проводять біопсію, пересікання синехій і перегородок, катетеризацію та бужування маткових труб. Після видалення гістероскопа з порожнини матки оглядають канал шийки матки. Лапароскопія – це огляд органів черевної порожнини і малого таза за допомогою оптичних інстументів, введених через розріз передньої черевної стінки. При використанні розрізу через заднє склепіння застосовують кульдоскопію (мал. 19).

Мал. 19 Кульдоскопія. Лапароскопію та кульдоскопію проводять для диференційної діагностики пухлини матки та її  придатків, при підозрі на склерополікістоз, внутрішній ендометріоз, аномалію розвитку внутрішніх статевих органів, туберкульоз, позаматкову вагітність, а також для уточнення причин безпліддя та болю незрозумілої етіології. Протипоказання до проведення лапароскопії: легенева недостатність, інфекційні хвороби, гіпертонія, гострі запальні процеси статевих органів, менструація і вагітність, виражені спайки в черевній порожнині. До лапароскопії хвору готують так, як до порожнинної операції. Необхідний інструментарій: лапароскоп, який складається з троакара з боковим каналом для введення повітря й оптичної системи з освітлювальним пристроєм. Троакар та мандрен стерилізують. Оптичну систему обробляють спиртом. Необхідні стерильні інструменти і лікарські засоби: скальпель, кровозупинні затискачі, пінцети, хірургічна голка з голкотримачем, шприц з голками, 200-500 мл 0,5-0,25 % розчину новокаїну, щипці-кусачки для біопсій та ін. Лапароскопію проводять в операційній. Після обробки шкіри звичайним способом на місці розрізу здійснюють інфільтраційну анестезію 0,5 % розчином новокаїну (рис.20).

Рис. 20. Лапароскопія.

Перед лапароскопією необхідно накласти пневмоперитонеум, щоб створити простір для огляду. У черевну порожнину вводять до 2 л кисню, вуглекислого газу чи закису азоту. Черевна порожнина повинна сильно заповнитись газом, щоб при введенні троакара виключити небезпеку травмування органів черевної порожнини. Потім хвору переводять у положення Тренделенбурга. Скальпелем надрізають шкіру до 0,5 см, у черевну порожнину вводять троакар, який легко проходить через м’язеву стінку та очеревину. При проходженні всіх шарів черевної стінки відмічається симптом “провалу”. Після проколу черевної стінки троакар видаляють із футляра. Стерильний та нагрітий до температури тіла оптичний прилад вводять через футляр троакара в черевну стінку і проводять огляд органів малого таза. Для правильної орієнтації в черевній порожнині спочатку знаходять матку, далі оглядають яєчники, маткові труби, сальник, кишечник. При необхідності виконують певні маніпуляції та операції: біопсію, пункцію, електрокоагуляцію спайок, стерилізацію маткових труб, кістектомію, резекцію яєчників та ін. Після закінчення огляду прилад видаляють, газ випускають через футляр троакара. Після видалення футляра троакара на розріз шкіри накладають шов. Під час лапароскопії можливі ускладнення: поранення судин передньої черевної стінки, сальника, брижі кишечника і стінки кишки. У таких випадках рекомендована операція.  Кульдоскопію проводять за допомогою лапароскопа, введеного через невеликий розріз у ділянці заднього склепіння вагіни. Після обробки зовнішніх статевих органів і вагіни дезінфекційними розчинами та парацервікальної анестезії хвору переводять у колінно-ліктьове положення. У вагіну вводять ложкоподібне дзеркало, оголюють шийку матки. Задню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями, у центрі заднього склепіння голкою роблять прокол. При цьому спонтанно створюється пневмоперитонеум. Потім за ходом голки розрізають заднє склепіння вагіни до 0,3-0,5 см, через розріз вводять троакар, мандрен видаляють і залишають оптичну систему лапароскопа. Під час огляду добре видно задню поверхню матки, яєчники і труби, огляд органів черевної порожнини обмежений, порівняно з  лапароскопією. Діафанаскопія – це дослідження тонкостінних органів за допомогою просвічування їх порожнини зсередини. У гінекологічній практиці застосовують везиковагінальну діафаноскопію, тобто просвічування стінок сечового міхура після введення цистоскопа. Цей метод використовують для вивчення меж сечового міхура при сечостатевих норицях і при випадінні передньої стінки вагіни, для визначення наявності цистоцеле, а також для диференційної діагностики пухлин органів малого таза. Дослідження проводять на гінекологічному кріслі. Сечовий міхур наповнюють 250-300 мл 3 % розчину борної кислоти, потім у нього вводять цистоскоп і вмикають освітлювальний пристрій. При кістомах, які прилягають до стінки сечового міхура, пухлина слабо просвічується, має сітчатий малюнок. Щільні пухлини з густим вмістом (фіброміома, густий колоїд і т.д.) при діафаноскопії не просвічуються. Цистоскопія – це огляд слизової оболонки сечового міхура за допомогою цистоскопа. Цистоскоп – це катетероподібний ендоскопічний прилад з оптичною системою й освітлювальним пристроєм Показання до цистоскопії: захворювання сечового міхура (запальні процеси, поліпи, камінці, пухлини) і статевих органів (рак матки і вагіни, хронічні запальні процеси, зміщення статевих органів, сечостатеві нориці). Протипоказання до цистоскопії: вузький сечовипускальний канал, занадто каламутна сеча (домішки крові, гною, солей), гострий уретрит та ін. Дослідження проводять на гінекологічному кріслі. Перед цистоскопією сечовий міхур заповнюють 200-250 мл 0,5 % розчину борної кислоти. Якщо є сечостатеві нориці, необхідно затампонувати вагіну або використати колінно-ліктьове положення чи положенняя Тренделенбурга. Цистоскоп обережно вводять у сечовий міхур. Для повного огляду обстеження проводять згідно з певним планом, орієнтуючись на пізнавальні пункти: внутрішній сфінктер, трикутник сечового міхура, отвори сечоводів, міжсечовідна складка, повітряний міхурець, який завжди є в наповненому сечовому міхурі й займає його найвищу зону. Цистоскоп повільно повертають навколо осі на 360⁰ і оглядають усі стінки сечового міхура. При цистоскопії визначають локалізацію патологічного процесу (набряк, виразки, туберкульозні горбики, камінці, сифілітичні папіломи, канцерозні маси тощо), характер секрету (слизовий, плівчастий, дифтеричний, просякнутий солями та ін.). Часто патологічні зміни в сечовому міхурі тісно пов’язані зі станом статевих органів (параметрит, рак шийки матки, сечостатеві нориці та ін.), тому цистоскопія є важливим методом для діагностики гінекологічних захворювань, особливо, коли потрібно уточнити стадію раку матки та діагностувати метастазування його в сечовий міхур.

 Ректоскопія та ректороманоскопія. Ректоскопія – це огляд слизової оболонки прямої кишки за допомогою спеціального приладу з системою дзеркал та освітлювальним пристроєм (ректоскопа). При глибшому введенні ректоскопа можна дослідити нижній відділ сигмоподібної кишки (ректороманоскопія).

АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ТА НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Нормальне положення жіночих статевих органів.

Матка, а разом з нею яєчники та маткові труби, мають фізіологічну рухливість, хоча екскурсія матки є обмеженою. Фізіологічна рухливість матки сприяє нормальному перебігу вагітності і пологів, а також створює умови для правильного функціонування статевого міхура та кишечника. Обмежена рухливість матки або повне обмеження її рухливості є патологічним явищем, яке виникає внаслідок наступних захворювань: запальних процесів, пухлин матки, яєчників, запущенні форми раку). Надмірна рухливість матки залежить від зниженого тонусу останньої та її зв’язкового апарату і належить до патології. При бімануальному обстеженні матку можна змістити в деяких межах вверх, вниз, допереду, дозаду, вправо і вліво, але після цього вона знову повертається в початкове положення. Положення статевих органів змінюється з віком. В дитинстві матка розміщується вище входу в малий таз. В старечому віці, в зв’язку з атрофією статевих органів, матка розміщується глибоко в тазу, відхиляючись дозаду. Типовим прийнято вважати положення статевих органів у здорової, невагітної жінки, яка займає  вертикальне положення, при ненаповнених сечовому міхурі і прямій кишці: матка при цьому положенні знаходиться в центрі малого таза на однаковій віддалі від симфізу та крижів, від правої та лівої стінки тазу. Дно матки не виступає вище порожнини входу в малий таз, вагінальна частина шийки матки і зовнішнє вічко шийкового каналу знаходяться приблизно в одній площині, що проходить через спінальну лінію. Дно матки обернено допереду та доверху, вагінальна частина – донизу і дозаду, зовнішнє вічко цервікального каналу дотикається до стінки вагіни в ділянці заднього склепіння. При такому положенні матки тіло і шийка находиться в одній площині (anteversio) з тупим кутом, відкритим допереду (anteflexio). Вагіна знаходиться в порожнині малого таза і розміщується косо в напрямку донизу і допереду, доверху і дозаду. Передня та задня стінки вагіни з’єднуються на рівні заднього склепіння. Маткові труби виходять від верхньобокових відділів матки. Розміщуючись в верхніх відділах широкої зв’язки, вони йдуть горизонтально в напрямку бокових стінок таза: на рівні яєчників вигинаються вниз і дозаду, внаслідок чого їх ампулярні кінці наближаються до яєчників. Яєчники розташовуються в задніх листках широкої зв’язки і прилягають до очеревинного покриву задньої стінки малого таза. Сечовий міхур розміщується позаочеревинно, своєю основою прилягає до передньої стінки вагіни, уретра проходить в товщі середньої та нижньої третин вагіни. При нормальному положенні матки передня її поверхня дотикається до сечового міхура. Пряма кишка розташовується позаду вагіни. Внизу між прямою кишкою та стінкою вагіни знаходяться м’язи і фасції промежини, в середній частині – рихла клітковина (septum recto-vaginale). Верхня частина задньої поверхні вагіни покрита очеревиною, що вистиляє прямокишково-матковий простір (excavatio recto-uterina).

КЛАСИФІКАЦІЯ АНОМАЛІЙ ПОЛОЖЕННЯ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Наведена нижче класифікація аномалій положення статевих органів враховує клінічні форми зміщення матки, вагіни та сусідніх органів. Аномаліями положення матки прийнято вважати її відхилення, що виходять за межі фізіологічного, а також порушення нормального співвідношення між окремими її частинами, тілом та шийкою матки.

Зміщення матки по вертикальній осі (вверх і вниз)

Підняття матки (elevaсtio uteri). Матка зміщена вверх, дно її розміщується вище площини входу в малий таз, вагінальна частина шийки матки – вище спінальної лінії; при вагінальному дослідженні матка важко досягається. Опущення матки (descenses uteri). Матка розташовується нижче нормального рівня, вагінальна частина шийка матки (зовнішнє вічко) – нижче спінальної лінії, однак із статевої щілини не показується навіть при натужуванні. Випадання матки (prolapsus uteri). Матка зміщена вниз, частково або повністю виходить за межі статевої щілини. Розрізняють повне і неповне випадання матки. Неповне випадання матки із статевої щілини. Виходить тільки вагінальна частина шийки матки, тіло матки розміщується за межами статевої щілини, інколи може спостерігатися подовження шийки матки (elongatio colli uteri). Випадання матки   вважають повним в тому випадку, коли шийка та тіло матки розміщуються нижче статевої щілини, що, як правило, супроводжується випаданням стінок вагіни. При цьому подовження шийки матки не зустрічається, співвідношення між тілом матки і шийкою збережені.  

 Рис. 2.1 Повне випадіння матки.

Виворіт матки (inversio uteri). Серозна оболонка розміщується всередині, слизова – ззовні, тіло матки – нижче шийки. Матка вивертається, як палець в рукавичці, у вагіну. Зміщення матки навколо поздовжньої осі може бути у двох формах: 1. Перекрут матки (тіла і шийки), поворот матки (rotalio uteri)  навколо вертикальної осі справа наліво або навпаки. 2. Перекрут матки (torsio uteri), поворот тіла матки по вертикальній осі в ділянці нижнього сегмента матки при нерухомій шийці. Зміщення матки по горизонтальній осі. І. Є чотири види зміщення всієї матки (тіла і шийки) стосовно провідної осі таза (positio uteri): 1. Аntepositio – вся матка зміщена допереду 2. Retropositio – матка зміщена дозаду 3. Dextropositio – матка зміщена вправо 4. Sinistropositio – матка зміщена вліво. Нахил матки  (versio uteri). Тіло матки зміщується в один бік, шийка матки – в протилежний. При фізіологічному anteversio тіло матки відхилене допереду і доверху, шийка матки – дозаду і донизу, при вертикальному положенні жінки тіло матки розміщене вище шийки матки. Патологічний нахил матки: а) anteversio буде патологічним, якщо воно залишається стаціонарно, причому виражене настільки сильно, що тіло матки направлене допереду і донизу, а шийка – дозаду і доверху. б) dextroversio – тіло матки направлене вправо і вверх, шийка – вправо і вниз. в) sinistroversio – тіло матки направлене вліво і вверх, шийка – вліво і вниз. Загин матки. В нормі між тілом матки і шийкою кут, як правило, тупий (70-90^о),  відкритий допереду. Якщо кут між тілом матки і шийкою  гострий, не вирівнюється, то утворюється патологічна гіперантефлексія. Якщо кут між тілом матки і шийкою відкритий дозаду, а вагінальна частина шийки звернена допереду і вниз, тіло матки – дозаду і вниз –  патологічна ретрофлексія. Кут між тілом матки і шийкою відкритий вправо – правобічна латерофлексія. Кут між тілом матки і шийкою відкритий вліво – лівобічна латерофлексія . Дана класифікація є схематичним відображенням існуючих аномалій положення матки. Клінічні спостереження показують, що різні зміни в положенні матки часто поєднуються. Наприклад, опущення матки нерідко поєднується з ретроверзією. Матка в стані ретрофлексії може  одночасно зміщуватись до лона, крижів, вправо, вліво і т.д. Не всі аномалії положення зустрічаються однаково часто. Зміщення матки донизу, ретрофлексія, патологічна антефлексія і позиція зустрічаються частіше, ніж елевація, латерофлексія, ретроверзія і патологічна антеверзія. Поворот, перекрут, виворот матки спостерігають рідко. Зміщення матки залежить від патологічних процесів і виникає внаслідок запальних процесів та новоутворень, які локалізуються в різних відділах статевих органів, а також на основі загальних порушень і екстрагенітальних захворювань. Так, запальний випіт, скупчення крові та пухлини, які розміщуються ззаду матки, сприяють зміщенню її допереду. При локалізації патологічних процесів спереду матки остання відхиляється дозаду. При розташуванні пухлин в ділянці параметрія або придатках матка переміщується вправо і вліво від патологічного процесу. При хронічній стадії запального процесу матка може зміститися в бік найбільш вираженого спайкового процесу. Пухлини яєчників і матки можуть викликати поворот матки і навіть її перекрут. Походження цих різних аномалій може бути викликане односторонньою субсерозною міомою матки або інтралігаментарною пухлиною яєчників. Наведені вище захворювання статевих органів (запальні процеси, пухлини та ін.) при відповідному їх розташуванні можуть викликати патологічні загини матки, вираженність яких залежить від стадії запального процесу (рубці, спайки).Таким чином, неправильні положення матки (позиція, загини, нахили, повороти), як правило, є наслідком патологічного процесу, який локалізується за межами матки. Розлади, які виникають внаслідок цього, залежать від основного процесу, що викликав дану аномалію матки. Із аномалій положення жіночих статевих органів найбільше значення стосовно частоти мають опущення та випадання стінок вагіни. Опущення та випадання вагіни нерідко поєднуються із зміщенням матки вниз, в походженні цих аномалій є багато спільного.

Опущення та випадання матки і вагіни (descensus uteri et vagina)

   Опущенням матки називають зміщення її вниз, вагінальна частина шийки знаходиться нижче спінальної площини, але не виходить із статевої щілини навіть при натужуванні. Неповне випадання матки характеризується тим, що опущення матки донизу збільшується так, що її шийка  виходить із статевої щілини, а тіло знаходиться вище останньої. При повному випаданні матки вся вона (і тіло, і шийка) виходить із статевої щілини разом із вагіною, що вивернулася. При опущенні вагіни стінки її займають більш низьке положення, порівняно із нормальним, з’являються із статевої щілини, але не виходять за її межі. Випадіння вагіни може бути частковим і повним, коли стінки вагіни виходять із статевої щілини, нижче тазового дна. В більшості випадків буває  поєднання опущення та випадання матки і вагіни, що пояснюється наявністю анатомічного зв’язку між ними: зміщення одного органа призводить до зміщення іншого. Разом з передньою стінкою вагіни, як правило, опускається або випадає за межі статевої щілини частина сечового міхура. Опущення сечового міхура (cystocele) сприяє стоншенню сполучнотканинної перетинки (фасції) між стінкою вагіни, сечовим міхурем і уретрою. Тоді цистоцеле нагадує килоподібний утвір. При значному цистоцеле уретра змінює  хід  вище свого верхнього відділу донизу, виникає нетримання сечі. Опущення та випадання задньої стінки вагіни нерідко супроводжуються опущенням передньої стінки прямої кишки (rectocele), яке призводить до дефекту в прямокишково-вагінальній перетинці. Частіше зустрічається килоподібне випинання передньої стінки кишки в протилежній частині, рідше – в тазовій.

Етіологія та патогенез Етіологія та патогенез опущення та випадання стінок вагіни та матки досить складні. Основну роль в виникненні опущення та випадання матки відіграють фактори, що визначають тиск на статеві органи зверху. При нормальних умовах тиск на статеві органи врівноважується протидією м’язів тазового дна та передньої черевної стінки. При ослабленні черевної стінки (часті пологи, стрімкі пологи, пологи великим плодом) порушується взаємна підтримка внутрішніх органів  і наростає тиск на тазові органи. М’язи тазового дна і зв’язковий апарат матки деякий час витримують тиск зверху, але в подальшому вони розслабляються, що призводить до зміщення матки донизу. Ослаблення м’язів і фасцій тазового дна, а також дефект в цій ділянці (ускладнені та оперативні пологи, розриви промежини) ведуть до зміщення стінок вагіни. Розслаблене тазове дно вже не чинить опір статевим органам, і зміщення їх донизу  зростає. Таким чином, в патогенезі зміщення матки та вагіни суттєву роль відіграють умови, що сприяють рослабленню черевної стінки і тазового дна. Розслаблення зв’язкового апарату матки виникає вторинно і не має важливого значення. При ретрофлексії і ретроверзії матки тиск зверху припадає на передню стінку матки і заднє склепіння, верхній відділ сечового міхура, петлі кишечника розміщуються в excavatio vesicouterina. Внаслідок дії тиску зверху на ці органи поступово сечовий міхур опускається з передньою стінкою вагіни і шийкою матки. Поступово випадає і вся матка. Причини опущення та випадання матки і вагіни можна поділити на такі групи: 1. Ослаблення м’язів передньої черевної стінки внаслідок атонії, частих повторних пологах, ускладнень вагітності і пологів (багатоводдя, багатопліддя, вузький таз). Описано випадки випадання матки у  жінок, які не народжували, або в дівчат з астенічною конституцією, що є проявом загального птозу внутрішніх органів. 2. Важливе значення мають пологові травми, які приводять до розслаблення м’язів. Пошкодженню м’язів, особливо леваторів та фасцій тазового дна, сприяють розгинальні передлежання, великі розміри плода, ригідність м’язів у немолодих першородячих, хірургічні втручання, акушерські щипці, плодоруйнуючі операції. При цьому пошкоджується фіксуючий апарат матки, головним чином крижові маткові зв’язки та кардинальні. 3. До зміщення матки вниз ведуть всі причини, що обумовлюють зниження тонусу та ретрофлексію матки: це затримка розвитку статевих органів і вікова атрофія матки, зв’язкового апарату та м’язів тазового дна. Треба відмітити, що опущення та випадання матки виникає переважно в осіб старечого віку. 4. Опущення та випадання статевих органів можуть виникнути при аномаліях розвитку, що зумовлюють порушення іннервації тазового дна та вроджену гіпоплазію його мускулатури. 5. При наявності умов, що передують зміщенню матки донизу, останнє виникає і прогресує в зв’язку з підняттям тягарів.

Зміни в статевих органах при їх опущенні. Стінки вагіни, що випали, ззовні стають сухими, грубими, змозолілими. Сполучна тканина набрякає. Складки вагіни поступово згладжуються, слизова оболонка стає білуватою. На слизовій оболонці вагіни та шийки матки нерідко утворюються трофічні виразки з різко окресленими краями на гноєподібним нальотом на дні. При випаданні матки виникає перегин судин, утруднюється відток венозної крові, з’являється застій її в нижчерозташованих відділах. Наступає набряк, збільшується об’єм вагінальної частини шийки матки (hypertophie colli). При неповному випаданні матки нерідко видовжується шийка матки (elongatio colli). В результаті видовження шийки матки порожнина матки збільшується до 10-15 см при звичайній довжині тіла. При зміщенні матки донизу опускаються маткові труби і яєчники, але клінічно змін при цьому не відбувається. При повному випаданні матки може змінитися топографія сечоводів, вони стискаються, що спричиняє застій сечі і поширення висхідної інфекції. Клінічна картина опущення і випадання матки та вагіни характеризується: 1. Довготривалим перебігом. 2. Постійним прогресуванням процесу, який виникає поступово:  спочатку опущення неповне, потім стає повним випаданням (інколи в зв’язку з підняттям тягаря в старечому віці або в післяпологовий період може виникнути пролапс матки). Із статевої щілини виходить пухлиноподібний утвір, на нижньому полюсі якого розміщується зовнішнє вічко цервікального каналу. При пальпації частин, що випали, легко визначаються шийка матки і тіло. При введенні в уретру катетера виявляється, що разом з статевими органами частково випадає сечовий міхур. Ректальне дослідження дозволяє виявити ректоцеле. Органи, що випали, легко вправляються, утруднення може бути при вираженому набряку. В останньому випадку хвору вкладають в ліжко і вправлення проводять після зникнення набряку. Випадіння статевих органів знижує працездатність жінки, особливо при фізичній роботі.

Симптоматика при опущенні і випаданні статевих органів така: 1. Хворі самі констатують випадання матки та вагіни, які збільшуються при ходьбі, кашлі, чиханні. Відмічаються тянучий біль в крижах, білі з домішками сукровиці, які з’являються при травматизації трофічної виразки. 2. Виникають часті позиви, нерідко різкі при сечовипусканні. При повному випаданні матки іноді буває затрудненим сечовипускання, що припиняється після вправлення  органів, що випали. 3. Менструальний цикл, як правило, не порушений. При наявності застійних явищ можуть бути циклічні порушення типу гіперполіменореї. 4. Дітородна функція знижується (неспиятливі умови для запліднення внаслідок швидкої евакуації сперми із вагіни). На ІV-V місяці вагітності, коли матка значно збільшується і піднімається в великий таз, випадання статевих органів припиняється. Після пологів випадання знову прогресує. Статеве життя можливе при вправленні статевих органів, що випали.

Діагностика. Розпізнати опущення та випадання статевих органів неважко. Діагноз встановлюється на основі даних огляду і пальпації органів, що випали. Додаткова катетеризація та ректовагінальне обстеження дозволяє виявити цисто- та ректоцеле. Після огляду та пальпації статеві органи вправляють і проводять бімануальне обстеження. При цьому дають оцінку стану м’язів тазового дна, зв’язкового апарату та придатків матки і виключають наявність інших захворювань (пухлин, запальних процесів і т.д.). Лікування. Доцільно приступити до лікування на початкових стадіях опущення стінок вагіни, щоб попередити їх повне випадання і зв’язані з ними розлади.
Існують такі види терапії: 1) Загальноукріплювальна терапія спрямована на підвищення тонусу тканин і усунення причин, що сприяють зміщенню статевих органів. Рекомендуються повноцінне харчування, водні процедури, гімнастичні вправи. Якщо хвора виконує фізичну роботу, пов’язану з підняттям тягарів, тривалим стоянням, то потрібно порадити їй змінити умови праці. Крім цього, рекомендують гімнастичні вправи, що сприяють зміцненню м’язів черевного преса і тазового дна (для м’язів черевного пресу згинання та розгинання тулуба, бокові повороти, згинання та розгинання ніг при горизонтальному положенні тулуба; для зміцнення тазового дна розведення колін при піднятому тазі, зведення їх разом, мимовільні втягування промежини). Можна запропонувати масаж матки, який сприяє посиленню кровообігу в статевих органах. 2) Ортопедичні методи. На сьогодні не рекомендують лікувати, використовуючи песарії. Лише в старечому віці при наявності протипоказань до оперативного лікування можливе застосування песарію (кільцеподібний гумовий песарій вводять боком, а потім розміщують в горизонтальній площині над м’язами тазового дна). Ефект лікування пов’язаний лише з перебуванням песарію у вагіні, після його видалення статеві органи знову випадають. Використання песарію вимагає застосування щоденних гігієнічних орошень вагіни і систематичного нагляду лікаря (загроза пролежнів, висхідної інфекції). 3) Хірургічне лікування  забезпечує найбільш стійке видужання, особливо в поєднанні з загальноукріплювальною терапією. В молодому віці потрібно надавати перевагу тим методам, які не порушують статевої і дітородної функцій. Типи операцій: 1. Передня кольпорафія. Техніка виконання. Шийку матки захоплюють кульовими щипцями, натягують донизу і виводять із статевої щілини, при цьому передня стінка вагіни вивертається назовні. На передній стінці вагіни скальпелем намічають овальний клапоть, верхній край якого знаходиться на 1,5-2 см нижче зовнішнього отвору сечовипускального каналу. Нижній кінець овалу доходить до переднього склепіння вагіни. Намічений клапоть відсепаровують і видаляють. Після цього накладають шви на міхурово-вагінальну фасцію (для усунення cystocele), а потім з’єднують край вагінальної рани (рис. 2.2–2.5.).

Рис. 2.2. Операція при опущенні передньої стінки вагіни (відокремлення стінки вагіни від сечового міхура).

Рис. 2.3. Кольпоперінеорафія

Рис. 2.4. Відокремлення стінки вагіни від прямої кишки.

Рис. 2.5. Ушивання м’язів промежини.

2. Задня кольпорафія. Як правило, опущення передньої стінки вагіни супроводжується  менш або більш вираженим опущенням задньої стінки. Причому нерідко в процес втягується і передня стінка прямої кишки. Тому передня кольпорафія поєднується з задньою кольпорафією з одночасною пластикою промежини (кольпоперинеорафія). Суть кольпоперинеорафії зводиться до ушивання країв леваторів і їх фасцій, а також інших м’язів і фасцій тазового дна, що призводить до звуження статевої щілини. Операцію кольпоперинеорафії розпочинають з відсепарування трикутної форми клаптя на задній стінці вагіни. Основа трикутника знаходиться на межі між слизовою оболонкою стінки вагіни і шкірою промежини, а верхній кут розміщується на задній стінці вагіни по середній лінії. Після видалення клаптя оголюють м’язи і фасції промежини, які з’єднують по середній лінії вузлуватими кетгутовими швами. Спочатку накладають 2-3 лігатури на краї леваторів, але їх не зав’язують (беруть на затискачі), і приступають до з’єднання країв рани у вагіні. Шви на стінки вагіни накладають, починаючи з верхнього кута рани. Після зашивання великої частини рани вагіни зв’язують лігатури, накладені на леватори, а потім закінчують накладання швів на краї рани у вагіні. Потім накладають другий ряд швів на поверхневі м’язи і фасції промежини. Краї шкіри відновленої промежини зашивають вузлуватими шовковими швами. 3. Середня кольпорафія. При повному випаданні матки в осіб похилого віку можна застосувати серединну кольпорафію (colporhaphia mediana) – операцію Нейгебауера-Лефора. На передній і  задній стінках вагіни висікають довгі клапті однакової величини. Потім послідовно з’єднують оголені поверхні шляхом зашивання країв рани на передній і задній стінках вагіни. Після зарощення оголених поверхонь утворюється тяж, що йде по середній лінії від вагіни залишаються вузькі канали, які розміщуються по обидва боки серединного тяжа.  Операцію вкорочення кардинальних зв’язок – “манчестерську операцію” виконують особам похилого віку при повному випаданні матки і супровідних захворюваннях (старих розривах шийки матки, ерозіях, пухлинах). Проводять екстирпацію матки і пластику промежини. Профілактика опущення та випадання матки Профілактика базується на усуненні причин, що викликають вказані аномалії положення. Велике значення мають попередження захворювань в дитячому віці та в період статевого розвитку, правильне харчування, заняття спортом. Не викликає сумніву роль фізкультури під час вагітності і після пологів, особливо фізичних вправ, що сприяють зміцненню м’язів черевної стінки та тазового дна. Розроблено спеціальні вправи для вагітних і породіль. Застосування цього комплексу вправ запобігає появі ускладнень вагітності та пологів, а також сприяє профілактиці опущень та випадань стінок вагіни. Враховуючи роль пологових травм в походженні зміщень матки, потрібно не допускати ускладнень в пологах, розривів промежини та стінок вагіни, своєчасно проводити епізіо- чи перинеотомію. Велике значення має своєчасне та правильне ушивання розривів промежини після пологів.

 Виворіт матки (inversio uteri) Виворіт матки зустрічається дуже рідко. При цій  аномалії положення жіночих статевих органів серозна  оболонка матки розміщується всередині, а слизова оболонка – ззовні. При повному вивороті тіло матки знаходиться у вагіні, а шийка матки, що фіксується в ділянці склепінь, знаходиться вище рівня тіла. Неповний виворіт матки характеризується тим, що ділянка дна матки втискається в її порожнину, але не виходить за межі зовнішнього зіву. При вивороті, особливо повному, маткові труби і яєчники втягуються всередину. При повному вивороті виникають порушення кровообігу, застій та набряк матки. На вивернутій поверхні утворюються виразки, що кровоточать, нерідко покриті гнійним нальотом. Виворіт матки в більшості випадків зустрічається при неправильному веденні послідового періоду (пуерперальна форма), рідше при “народженні” із матки пухлини з короткою ніжкою (онкогенетична форма). Пуерперальна форма вивороту виникає внаслідок тиснення на матку зверху (витискання посліду) при погано скороченій матці і широко відкритому матковому зіві. За таких умов виворіт може статися при потягуванні за пуповину при щільному прикріпленні посліду. Онкогенетична форма вивороту зустрічається при міомі матки, саркомі, карциномі.

Клініка Симптоми вивороту матки добре виражені в гострих випадках, які виникають після пологів. При гострому вивороті з’являються біль, кровотеча, шок. При хронічному хворі скаржаться на відчуття тиснення донизу, з’являються гнійні виділення і метрорагії. Діагностика Розпізнавання вивороту матки здійснюють шляхом огляду вивернутої матки за допомогою дзеркал, проводячи вагінальне та бімануальне дослідження. При детальному огляді на поверхні вивернутої матки можна виявити гирла маткових труб. При бімануальному та ректальному обстеженнях виявляється відсутність матки в звичному для неї місці. При онкогенетичному вивороті виявляються пухлини, що виходять із дна матки.

Лікування При онкогенетичній формі вивороту матки застосовують хірургічне лікування. Метод і об’єм хірургічного втручання залежать від характеру пухлини (злоякісна, доброякісна). Найчастіше проводиться лапаротомія – екстирпація матки. При пуерперальній формі вправляють матку. Маніпуляцію проводять під наркозом. Ділянку таза необхідно припідняти. Органи, що випали, і сусідні поверхні обробляють дезінфекційними розчинами. Зовнішню руку розміщують над лобком, а внутрішньою рукою, введеною у вагіну, якомога ширше захоплюють дно матки і вправляють його досередини назустріч зовнішній руці. Вправлення потрібно проводити повільно, без зусилля. Якщо ця маніпуляція буде неефективною, приступають до хірургічного втручання.

АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

До аномалій розвитку жіночих статевих органів відносять вроджені порушення анатомічної будови геніталій у вигляді незавершеного органогенезу, відхилення від величини, форми, пропорцій, симетрії, топографії, наявність утворів, не властивих жіночій статі в постнатальний період. До аномалій розвитку жіночих статевих органів належать: а) порушення в анатомічній будові; б) затримка розвитку правильно сформованих статевих органів. До виникнення аномалій розвитку жіночих статевих органів призводять спадкові, екзогенні, мультифакторіальні чинники. Виникнення вад розвитку геніталій відносять до критичних періодів внутрішньоутробного розвитку. В основі лежать відсутність злиття каудальних відділів парамезонефральних мюллерових ходів, відхилення в перетвореннях урогенітального синуса, а також патологічний перебіг органогенезу гонад, який залежить від розвитку первинної нирки. Ці відхилення складають 16 % всіх аномалій. Аномалії розвитку статевих органів частіше виникають при патологічному перебізі вагітності у матері в різні терміни вагітності. Це ранні та пізні гестози, інфекційні захворювання, інтоксикація, ендокринні порушення в організмі матері. Крім того, аномалії розвитку жіночих статевих органів можуть виникати під впливом пошкоджувальних факторів зовнішнього середовища, професійних шкідливостей у матері, отруєннях токсичними речовинами. Поряд з аномаліями геніталій, в 40 % випадків зустрічаються аномалії сечовидільної системи (однобічна агенезія нирки), кишечника (атрезія заднього проходу), кісток (вроджений сколіоз), а також вроджені вади серця. Існують такі типи порушень: 1. Агенезія – відсутність органу. 2. Аплазія – відсутність частини органу. 3. Атрезія – недорозвиток або відсутність каналу або отвору. 4. Гетеротопія – наявність клітин того чи іншого виду в іншому органі. 5. Гіперплазія – розростання органу. 6. Гіпоплазія – зменшення органу. 7. Стеноз – звуження каналу.

 Аномалії розвитку матки та вагіни . Повна відсутність матки зустрічається тільки у нежиттєздатних плодів, які мають і інші важкі вади розвитку: 1. Повна відсутність вагіни (aplasia vaginae) буває внаслідок недостатнього розвитку нижніх відділів мюллерових ходів. Матка, маткові труби при аплазії представлені у вигляді м’язового та сполучнотканинного тяжів – синдром Рокітанського-Майєра-Костнера. Аплазія вагіни супроводжується аменореєю, статеве життя не можливе. Лікування. Аплазію вагіни лікують тільки хірургічним шляхом. Для створення штучної вагіни використовують шкірний клапоть або ділянку сигмоподібної або прямої кишки. Останнім часом штучну вагіну створюють із очеревини заднього склепіння. 2. Атрезія вагіни – повне зарощення вагіни. Симптоматика і діагностика ті ж, що і при аплазії вагіни. Гінатрезія – порушення прохідності статевого каналу в ділянці дівочої пліви (atresia hymenalis), вагіни (atresia vaginalis), матки (atresia uterina). Гінатрезії виникають внаслідок вроджених дефектів мюллерових ходів, перенесених внутрішньоутробних інфекцій (вроджена атрезія).

Рис.2.6. Форми аномалій розвитку матки і піхви. 1 – відсутність матки і піхви; 2- відсутність шийки матки; 3 – відсутність піхви при функціонуючій матці; 4 – подвоєння матки і піхви; 5 – дворога матка; 6 – аркоподібна матка; 7 – подвоєна матка; 8 – незлита подвійна матка і подвійна піхва; 9 – перетинка в матці і піхві; 10 – неповна перетинка в матці; 11 – однорога матка; 12 – однорога матка з рудиментарним нефункціонуючим рогом; 13 – однорога матка з рудиментарним функціонуючим рогом; 14 – рудиментарна матка з додатковою з замкнутою піхвою; 15 – рудиментарна функціонуюча матка.

Запальні процеси, перенесені в дитинстві або в зрілому віці (дифтерія, сепсис), можуть призвести до рубцювання та закриття просвіту того чи іншого статевого каналу (набута гінатрезія). Атрезію гімена  виявляють тільки з наступанням статевої зрілості, коли виявляється відсутність менструацій. Кров, що виділяється при менструації, накопичується у вагіні, розтягуючи її стінки (haematocolpos). Переповнена кров’ю вагіна приймає пухлиноподібну форму, верхній полюс якої разом з маткою розміщується вище площини входу в малий таз.

Рис. 2.7. Атрезія дівочої пліви. Гематокольпос. Гематометра. Гематосальпінкс.

При значному розтягненні вагіни можуть виникнути симптоми стиснення сечового міхура і кишечника, біль в попереку, а також переймоподібний біль і порушений загальний стан в дні, відповідно менструації.

Діагностика. Розпізнати атрезію гімена неважко. При огляді виявляється вип’ячування назовні дівочої пліви синюватого кольору (тиск і просвічування крові). Ректоабдомінальне дослідження в області вагіни виявляє пухлиноподібний еластичний утвір, на верхівці якого розташована матка.

Лікування зводиться до хрестоподібного розрізу дівочої пліви і видалення вмісту вагіни. Операцію проводять, дотримуючись правил асептики. З метою профілактики повторної атрезії потрібно на краї розрізу накласти шви.

Рис. 2.8. Розсічення дівочої пліви. а – хрестоподібний розріз; б – обшивання країв дівочої пліви; в – дівоча пліва обшита.

Атрезія вагіни може локалізуватися в верхній, середній або нижній третині вагіни. Основним симптомом є відсутність менструацій (аменорея). Скупчення крові проходить вище атрезії, поступово заповнюється і розтягується канал шийки матки та порожнини матки (haematometra). Матка і труби розтягуються, стоншуються і приймають еластичну консистенцію. При атрезії матки менструальна кров затримується в порожнині матки. Остання перетворюється в округлий, еластичної форми утвір. В подальшому кров проникає в просвіт труб. При закритті абдомінальних отворів маткових труб виникає двобічний гематосальпінкс. Гематометра і гематосальпінкс небезпечні, тому що  призводять до розриву стінки матки або труби з подальшим потраплянням вмісту в черевну порожнину, що може зумовити виникнення перитоніту. Лікування в основному хірургічне. Операцію проводять обережно, дотримуючись правил асептики. При атрезії вагіни проводять висічення зарослого простору. При наявності обширної атрезії висічення закінчують пластичною операцією. Аномалії розвитку матки: 1. Подвоєння матки і вагіни виникає внаслідок порушення процесу з’єднання тих відділів мюллерових протоків, з яких при нормальному ембріогенезі утворюються матка і вагіна. 2. Uterus didelphys – наявність двох самостійних статевих органів: двох маток (у кожної є одна труба і один яєчник) двох шийок,  двох вагін. Матка і вагіна розміщуються окремо, між ними знаходяться сечовий міхур і пряма кишка. Дві половини можуть бути розвинуті задовільно або нерівномірно: можлива повна або часткова відсутність порожнини в одній або обох половинках. Вагітність може наступати по черзі в кожній матці. Цей вид аномалії лікування не потребує. 3. Uterus duplex et vagina duplex – наявність двох маток, двох шийок і двох вагін. Але, на відміну від першої форми, обидві матки з’єднуються на обмеженій ділянці, частіше в ділянці шийки матки, фіброзно-м’язовою перегородкою. Одна із маток поступається величиною і в функціональному відношенні. На менш розвинутій  матці може бути атрезія маткового зіву. При частковій атрезії однієї вагіни можливе скупчення крові – haematoсоlpos lateralis. Якщо в верхньому відділі вагіни є сполучення, то можливі інфікування крові, що накопичилася, і утворення гнійника в атрезованій вагіні. При наявності порожнини в рудиментарному розі матки і аплазії вагіни накопичується менструальна кров і утворюється haematometra. В рудиментарний ріг, з матковою трубою може проникнути запліднена яйцеклітина. Вагітність в рудиментарному розі перебігає за типом позаматкової вагітності і підлягає оперативному лікуванню. 4. Uterus bicornis – дворога матка виникає від злиття парамезонефральних ходів. В результаті спостерігається загальна вагіна, а інші органи роздвоєні. Як правило, органи на одній стороні виражені слабше, ніж на іншій. При дворогій матці може бути дві шийки – uterus bicollis. При цьому вагіна  має звичайну будову або в ній може бути часткова перегородка. Інколи при дворогій матці може бути одна шийка, яка утворюється від повного злиття обох половин – uterus bicornis uncollis. Можливе майже повне злиття обох рогів за винятком дна, де утворюється сідловидне поглиблення – сідлоподібна матка (uterus arcuatus). У сідлоподібній матці може бути перегородка, яка розповсюджується на всю порожнину, або часткова перетинка в ділянці дна чи шийки матки. При задовільному розвитку одного рога матки і різко вираженому рудиментарному стані другого утворюється однорога матка – uterus unicornus. Клініка. Подвоєння матки та вагіни може перебігати безсимптомно. При достатньо задовільному розвитку обох або навіть однієї матки менструальна та статева функції не порушуються. Вагітність може наставати то в одній, то в іншій порожнині матки, можливий нормальний перебіг пологів і післяпологового періоду. Якщо різні ступені подвоєнь поєднуються з недорозвитком яєчників і матки, виникають симптоми, характерні затримці розвитку (порушення менструальної, статевої і дітородної функції). Часто зустрічаються мимовільні викидні, слабкість пологових сил, кровотечі в післяпологовому періоді. Гематокольпос та гематометра супроводжуються болем, підвищенням температури. При пальпації живота виявляють неболючу пухлину, що зміщується .

Діагностика. Розпізнати подвоєння матки і вагіни в більшості випадків неважко, здійснюють це за допомогою звичайних методів обстеження (бімануального, обстеження в дзеркалах, зондування, УЗД). При необхідності застосовують метросальпінгографію, лапароскопію.

 Лікування. Подвоєння матки та вагіни перебігають безсимптомно і лікування не потребують. При наявності перегородки у вагіні, яка перешкоджає народженню плода, проводять її розсічення.

При скупченні крові в атрезованій вагіні або в рудиментарному розі потрібне хірургічне лікування. При наявності аномалій матки проводять хірургічну корекцію – операцію метропластики.