Використання лазерів в косметології. Номенклатура, характеристика, механізм дії, косметичний ефект лазерокосметичних процедур. Показання та протипоказання до застосування. Обладнання та техніка проведення процедур. Лазерна епіляція.
Активний прогрес науки і техніки , повсюдне впровадження нових технологій , прискорення темпів життя і прагнення до поліпшення її якості – все це вимагає від медицини пошуку принципово нових , більш ефективних методів лікування і діагностики захворювань за рахунок використання малоінвазивних технологій . До таких малоінвазивним технологій відноситься і лазерна хірургія , яка займає на сьогоднішній день гідне місце в сучасній медицині , володіючи безперечними перевагами перед існуючими традиційними методами завдяки використанню унікальних властивостей лазерного променя.
Деякий час широке впровадження лазерів у практичну хірургію стримувалося низкою перешкод : необхідністю постійного висококваліфікованого інженерного обслуговування лазерної апаратури , а також її великими габаритами і необхідністю потужного електроживлення.
Ситуація докорінно змінилася на початку 90 -х років ХХ століття , які ознаменувалися прискореними темпами розвитку і вдосконалення високомощностних компактних напівпровідникових ( діодних ) лазерів при одночасному зниженні їхньої собівартості. Все це дозволило створити нове покоління лазерних хірургічних апаратів , що володіють рядом переваг:
• малі габарити , вага і енергоспоживання ( від побутової електромережі) ;
• портативність пристрою (включаючи блок живлення і управління ) , що відкриває можливість проведення операцій в амбулаторних умовах;
• простота і низька вартість експлуатації діодів ;
• висока надійність і великий ресурс роботи ;
• низька чутливість до механічних і кліматичних впливів ;
• висока стабільність параметрів , простота управління характеристиками випромінювання (потужність , модуляція випромінювання ) ;
• можливість роботи в різних режимах випромінювання ( безперервному , імпульсному , імпульсно- періодичному ) ;
• пряма токовая модуляція , а , отже , надійне і просте мікропроцесорне управління ;
• принципова можливість виготовлення лазерних діодів , що покривають всі необхідні для медицини спектральні діапазони – від видимої до далекої інфрачервоної області спектра.
Висока надійність , простота управління , малі вага і габарити , енергоспоживання від побутової електромережі дозволяють використовувати сучасні хірургічні лазерні апарати на основі діодних лазерів як у стаціонарі , так і в амбулаторних умовах.
Додатковим позитивним чинником, що сприяє подальшому впровадженню лазерних технологій в повсякденну практику лікарів- хірургів , є створення більш дешевої , порівняно з аналогічною імпортною , вітчизняної техніки , яка , крім того , не поступається за своєю якістю .
ТЕОРЕТИЧНІ АСПЕКТИ ЗАСТОСУВАННЯ ХІРУРГІЧНИХ діодний лазер В ОПЕРАТИВНОЇ ДЕРМАТОЛОГІЇ
1.1 Механізми взаємодії високоінтенсивного лазерного випромінювання з біотканиною
Тепловий вплив хірургічних лазерів на биоткани засноване на перетворенні енергії поглиненого лазерного випромінювання в тепло. Інша частина лазерного випромінювання відбивається тканиною і його енергія розсіюється в навколишньому просторі. Клітини тканини руйнуються внаслідок « закипання » клітинної рідини. « Клітинний пар » деформує і розриває тканинні елементи , несучи їх залишки з рани , частина їх загорається і згорає , а частина обвуглюється , утворюючи лазерний струп.
Можливість термічного пошкодження біотканин визначається проникаючою здатністю лазерного випромінювання , зумовленої його довжиною хвилі , а також поглинаючими властивостями і теплопровідністю самої опромінюваної тканини . При цьому слід враховувати , що тривалість температурного впливу на тканину , тобто експозиція лазерного впливу , також обумовлює ступінь вираженості термічного ефекту .
Результати термічного впливу лазерного випромінювання на біотканини залежно від ступеня її нагрівання представлені в Таблиці .
Таблиця 1
Температура нагріву тканини Реакція биоткани на лазерне вплив
37-42,5 ° С Гіперемія тканини , незворотні зміни відсутні
42,5-45 ° С Загибель ракових клітин , в здорових тканинах необоротних змін не відбувається
45-48 ° С Роздільна шарів тканини ( набряк)
48-60 ° С Зварювання тканини , денатурація білка
60-100 ° С Коагуляція , некроз , зневоднення
> 100 ° С Випаровування внутритканевой води
> 250 ° С Карбонізація – вигоряння водню з вуглеводнів биоткани
> 300 ° С Вапорізація , інтенсивне горіння і абляція ( сублімація ) биоткани
Нагрівання до температури 37-42,5 ° С не викликає необоротних змін у тканинах , але може бути використаний як термотерапії .
У температурному діапазоні 42,5-45 ° С не відбувається пошкодження здорової тканини , але гинуть клітини злоякісних новоутворень. На даному впливі заснований метод лазерної ( лазеріндуцірованной ) інтерстиціальної термотерапії ( ЛІТТ ) . Локальність впливу при цьому методі дозволяє використовувати його і для лікування доброякісних пухлин , наприклад , міом матки .
При більш високій температурі ( 45-48 º С) розвивається набряк тканини , а при 50-60 ° С починається денатурація білків і зварювання тканин. Процес лазерного зварювання відбувається в результаті теплового впливу лазерного випромінювання на колаген сполучної тканини, внаслідок чого надійно « склеюються » ділянки тканини в місці їх зіткнення .
При нагріванні тканин понад 60 º С починається процес лазерної коагуляції , відбувається зневоднення і некроз тканин.
У міру наближення температури биоткани до 100 ° С починається інтенсивне випаровування тканинної води , що призводить до помітної зміни її теплопровідності. Ці процеси лежать в основі лазерної термопластики хрящів , інтерстиціальної термотерапії , ендовенозной облітерації вен та інших лазерних маніпуляцій , при яких карбонізація в місці дії небажана.
Швидкий розігрів до 100 ° С може викликати « вибуховий » кипіння внутритканевой води , розпушення тканини («ефект поп- корну » ) і викид речовини.
При досягненні температури близько 250 ° С починається карбонізація биоткани , яка супроводжуються різким посиленням поглинання лазерного випромінювання і прискоренням процесів горіння та видалення часток тканини.
І нарешті нагрівання тканини до температури понад 300 º С викликає процеси інтенсивного горіння , випаровування ( вапоризації ) і абляції биоткани .
Коли випромінювання потрапляє на гомогенну біотканини , воно проникає при ослабленні потужності в глибину тканини , частково поглинається і розсіюється. Відповідно до цього утворюється температурний градієнт тканини. В області , в якій температура становить понад 300 ° С , тканина випаровується ; до цієї області примикає зона карбонізації ( 250 ° С) , далі йдуть зони зневоднення та лазерної коагуляції. У самій зовнішній зоні тканину тільки трохи нагрівається без незворотних ушкоджень .
Всі термічні ефекти лазерного випромінювання проявляються при нижчій температурі в глибину і ширину тканини.
У зв’язку з тим , що в процесі лазерного впливу змінюється фізичний стан биоткани і характер поглинання , першорядним завданням хірурга повинна бути своєчасна корекція параметрів лазерного випромінювання (потужність , експозиція , режим випромінювання ) , спрямована на досягнення найкращого кінцевого результату оперативного втручання.
Важливу роль у реалізації лазерних технологій відіграє правильний вибір робочої довжини хвилі випромінювання , оскільки саме довжина хвилі є основним чинником, що визначає глибину впливу лазера на біотканини , а , значить , і обсяг тканини , в якому відбувається тепловиділення .
Глибина проникнення лазерного випромінювання в тканини також залежить від часу впливу і ступеня гідратації биоткани . Чим вище вміст води в тканини , тим менше глибина проникнення лазерного променя і навпаки, чим менше ступінь гідратації тканини , тим глибше проникає випромінювання лазера.
Залежність поглинання лазерного випромінювання у воді і цільної крові від довжини хвилі приведена на рис. 1 і в Таблиці 2 . Зазначені залежності можуть бути використані для оцінки глибини проникнення лазерного випромінювання в реальні тканини організму людини.
Рис . 1 . Залежність поглинання лазерного випромінювання у воді і цільної крові в діапазоні 700-1100 нм
Таблиця 2
Довжина хвилі Коефіцієнт поглинання Довжина хвилі Коефіцієнт поглинання
700 0,006 910 0,07291
725 0,0159 920 0,10927
750 0,026 925 0,144
775 0,024 930 0,17296
800 0,02 940 0,26737
810 0,01986 950 0,39
820 0,02391 960 0,42
825 0,028 970 0,45
830 0,02907 975 0,45
840 0,03471 980 0,43
850 0,043 990 0,41
860 0,04676 1000 0,36
870 0,052 1020 0,27
875 0,056 1040 0,16
880 0,05598 1060 0,12
890 0,06043 1080 0,13
900 0,068 1100 0,17
З малюнка і таблиці видно , що локальний максимум поглинання випромінювання у воді і оксигемоглобін , які є основними компонентами м’яких тканин людини , припадати на діапазон довжин хвиль 940-990 нм. Лазерне випромінювання з довжинами хвиль 940-990 нм поглинається в поверхневих шарах м’яких тканин , утворюючи зону нагріву порядку 1 мм. При цьому знижується ризик термічного пошкодження підлягають органів , а ріжучий ефект близький до дії в 2-3 рази більш потужних лазерів з довжинами хвиль 810 нм і 1,04-1,06 мкм і мало залежить від виду биоткани . Крім того , зазначена глибина теплового ураження забезпечує хороший гемостаз.
Випромінювання з довжинами хвиль 810 нм і 1,04-1,06 мкм проникає в биоткани глибше , у зв’язку з чим може бути ефективно використано для об’ємного ( на глибину до 1 см) прогріву біотканин аж до температури їх коагуляції , що необхідно , наприклад , для термотерапії пухлин. У той же час, використання цих довжин хвиль у хірургічних цілях вимагає підвищення потужності випромінювання і може призводити до небажаного теплового пошкодження підлягають органів.
Таким чином , лазерне випромінювання з довжинами хвиль 940-990 нм , добре поєднує в собі ріжучі та кровоспинні властивості , є оптимальним для проведення більшості хірургічних втручань.
Способи впливу: контактне та дистанційне
1.2 Медична апаратура для проведення лазерних маніпуляцій в оперативній дерматології
Лазерні хірургічні апарати на основі діодних лазерів , застосовувані в дерматлогіческой практиці , забезпечують:
• радикальність оперативного втручання;
• сухе операційне поле ;
• локальність і прецизійність впливу;
• мінімальне пошкодження навколишніх тканин ;
• високу стерильність і абластічность ;
• хороший косметичний ефект.
Наведені в даній книги практичні рекомендації (автори методички ! !) З лікування різноманітних дерматологічних патологій адаптовані для роботи з лазерним коагулятором «Ліка -хірург » ( ПМВП « Фотоніка Плюс » , м. Черкаси , Україна ) (рис. 2 ) .
Рис . 2 . Коагулятор лазерний універсальний «Ліка -хірург
Технічні характеристики апарата наведені в Таблиці 3 .
Таблиця 3
Технічні характеристики коагулятора лазерного універсального «Ліка -хірург
Назва параметра Значення
Довжина хвилі випромінювання , нм * 940
Вихідна потужність випромінювання , Вт **
(плавне регулювання потужності від 1 Вт до максимального значення) 10, 15, 20 , 25, 30
Довжина хвилі лазера – пілота , нм 650
Діаметр оптичного волокна , мкм 300-1000
Харчування / Потужність 220 В / 600 Вт
Габаритні розміри , мм 340 × 370 × 160
Маса , кг до 12,5
* Можливе виготовлення апаратів з іншого довжиною хвилі в діапазоні від 400 до 2000 нм , а також апаратів з двома довжинами хвиль.
** Можливе виготовлення апаратів з підвищеною потужністю , а також модернізація раніше куплених апаратів з підвищенням потужності випромінювання .
Використання діодних лазерів як джерело випромінювання забезпечує надійність , компактність , економічність , безпеку і простоту експлуатації лазерного коагулятора «Ліка -хірург » , що дозволяє проводити хірургічні маніпуляції не тільки в стаціонарі , але і в амбулаторних і внеклініческіх умовах.
Лазерний коагулятор «Ліка -хірург » забезпечує :
• роботу в трьох режимах лазерного випромінювання – нормальному , модульованому та періодичному ;
• використання різних видів лазерного впливу: коагуляції , вапоризації , фізіотерапії ;
• ступінчасте регулювання потужності випромінювання ;
• установку і контроль часу процедури ;
• автоматичний підрахунок дози лазерного випромінювання.
Застосування гнучких волоконних світловодів малого діаметра (300-1000 мкм ) забезпечує малоінвазивної лазерних маніпуляцій і підвищує зручність і якість роботи лікаря -хірурга .
Лазерний коагулятор «Ліка -хірург » комплектується набором насадок , для більш зручного підведення лазерного випромінювання до місця впливу ( рис. 3 ) . Конструктивне виконання насадок забезпечує їх оперативну установку на гнучкому ділянці световодного волокна з можливістю регулювання положення волокна відносно дистального кінця насадки. Діаметр і довжина насадок може змінюватися в залежності від побажань замовника.
Для забезпечення безпеки роботи з лазерною апаратурою в комплект поставки « Ліка -хірург » входять лазерозащітние окуляри .
Під лазерний коагулятор може бути виготовлений спеціальний пересувний столик для зручності роботи з апаратом і розміщення інструменту.
Підготовка апарату до роботи і робота з ним здійснюється відповідно з керівництвом з експлуатації (додається до апарату ) . Разом з тим , хотілося б звернути увагу користувачів на особливості технічного виконання деяких функціонально важливих конструктивних вузлів апарату . Мова, насамперед , йде про вихідному оптичному каскаді і световодного інструменті.
Випромінювання діодних лазерів зводиться вихідний оптичною системою в фокальній площині в точку діаметром 200-300 мкм (залежно від виконання апарату). Конструктивно ділянку зведення променів знаходиться в осьовому отворі втулки роз’єму SMA – 905 . Різьбовий ділянку роз’єму виходить назовні з апарата і розташований в нижній правій частині лицьової панелі. До нього роз’ємно під’єднується вхідний ділянку світловода .
При підготовці апарату до роботи слід пам’ятати , що при забрудненні вхідного торця світловода порушується нормальний хід променів у волокні і потужне лазерне випромінювання може викликати його пошкодження , а в деяких випадках і пошкодження оптичних елементів усередині апарату . Тому слід оберігати оптичний роз’єм від забруднень. У разі забруднення слід продути поверхню торця світловода з допомогою гумової груші або протерти його спеціальною протирочной папером або чистим батистом , змоченим спиртом. При приєднанні світловода до апарату кріпить роз’єм гайка повинна бути затягнута до упору. При роботі з волоконним інструментом не слід допускати його вигину з радіуса ¬ сом ( Rmin ) менше двадцятикратно величини зовнішнього діаметра ( d ) світловода ( Rmin = 20d ) [ 2 ] .
Багато медичні технології в лазерної хірургії передбачають контактний спосіб впливу на біотканини , при якому в місці зіткнення световодного волокна з тканиною остання обвуглюється , при цьому різко зростає поглинання випромінювання і відбувається швидке нагрівання робочого кінця світловоду до високих температур. Щоб уникнути при цьому загоряння захисної пластикової оболонки , дистальний кінець світловода зачищається від захисної оболонки за допомогою стрипера , скальпеля або половинки леза безпечної бритви на відстані близько 3-5 мм .
Дезінфекція зовнішніх поверхонь корпусу апарату здійснюва ляется по ГОСТ 42-21-2-85 3 % розчином перекису водню з додаванням 0,5 % миючого засобу .
Слід враховувати , що стерилізація робочого торця волоконних світловодів хирур – гічних лазерів відрізняється від стерилізації световодного инструмен та для проведення лазерної терапії. Справа в тому , що хірурги ческие волокна являють собою кварцове моноволокно в по лімерной оболонці без будь-якого захисту . Тому при зануренні робочого кінця волокна в 6 % розчин перекису водню можна зіткнутися з проблемою відшаровування полімерної оболонки. Після такої обробки волокно стає ламким і швидко витрачається .
Щоб продовжити термін служби світловода , який є в будь-якому випадку витрачаються матеріалом , ряд авторів рекомендує вдаватися до стерилізації в параформаліновій камері або стерилізації робочого торця свето ¬ вода в полум’ї газового пальника. Безпосередньо перед операцією робочий торець світловода поміщають в полум’я газового горів ¬ ки (газова запальничка ) . Прожарюють кварцове волокно , сжигаю всі можливі органічні частки , і підпалюють полімірну оболонку. Потім сухим стерильним марлевим тампоном «знімають» полум’я . За допомогою даного прийому унич ¬ Тожа всі органічні мікрочастинки , які можуть бути на торці полімерної оболонки.
Наступним дією, яка необ хідно виконати перед операцією , є сколювання ( торірованіе ) кварцовою жили , т. к. при здійсненні контактних методик частинки згорілих тканин налипають на дистальний кінець світловода , порушуючи тим самим нормальний хід випромінювання. Торірованіе проводять шляхом нанесення ризики на оголене кварцове волокно сколювачем (у комплект постачання лазерного коагулятора «Ліка -хірург » входить сапфіровий або побідитовий різак ) . До ризику наносять одним легким рухом , після чого обламують волокно. Необхідно прагнути до того , щоб площина відколу була максимально рівною і перпендикулярній до осі волокна. Перевірити якість відколу торця волокна можна , включивши лазер -пілот і направивши световод на темний екран або іншу темну поверхню. При цьому ви повинні побачити рівні обриси світлового плями. Наступний спосіб тестування відколу волокна можна провести на поверхні тонированной темної паперу або картону. Одиничні імпульси лазерного випромінювання залишають на ній чіткий слід , за яким можна оцінити поверхню відколу. Чим рівніше остання , тим правиль ¬ неї слід ( коло) на папері. Якщо скол волокна проведений невдало , слід повторити процедуру .
Добре торійованого во ¬ Локня необхідно для ефективного проведення методик дистантного воздей ¬ ствия на биоткани .
Після сколювання волокна проводять його повторне промивання спиртом , провітрювання і пропалювання тільки кварцового , вже торійованого , робочого кінця світловоду . Безпосередньо перед операцією роблять 1-2 «пострілу» лазерним імпульсом в повітря. Після такого ком ¬ плексу заходів робоча частина волокна і , глав ¬ ве , його торець є стерильними , що підтверджують нео днократние контрольні мікробіологічні посіви.
Відповідальне ставлення до питань стерилізації та торірованія ( сколювання ) кварц- полімерних волокон хірургічних лазерів дозволяє тривалий час зберігати їх у робочому стані. У середньому , одним волокном вихідної довжини 1,5 м , обра бативает з дотриманням зазначених вище правил , можна проводити від 200 до 300 операцій .
1.3 Переваги лазерних технологій в дерматохірургії перед іншими методами хірургічного втручання
На сьогоднішній день цілісне уявлення про сучасну дерматології неможливо без лазерних технологій . За допомогою хірургічних лазерів можна усувати судинні патології шкіри , пігментні плями , видаляти численні новоутворення епідермісу і дерми.
За останні роки було розроблено цілий ряд ефективних методик застосування високоінтенсивного лазерного випромінювання для оперативного лікування різноманітних дерматологічних захворювань , завдяки чому лазерні хірургічні апарати стали звичним , а головне , ефективним , інструментом в руках лікарів- дерматологів і дерматохірургії .
Привабливість лазерних технологій пояснюється рядом їх переваг перед альтернативними методами оперативних втручань. Насамперед , лазери в хірургії дозволили здійснювати прецизійно точне локальний вплив , оскільки , розтинаючи тканину , лазерний промінь одночасно коагулює кров на стінках розрізу , забезпечуючи тим самим надійний гемостаз.
Точне , суворо дозований вплив лазерного випромінювання забезпечує мінімальне пошкодження навколишніх здорових тканин і дозволяє досягти максимально гарного косметичного ефекту , що має першорядне значення в естетичній медицині , особливо при операціях в області обличчя. Багато лазерні маніпуляції , за адекватної больової чутливості пацієнта , не вимагають анестезії.
Лазерний коагуляційний некроз якісно відрізняється від некрозу , що викликається електрокоагуляцією або кріодеструкцією тим , що його зона набагато менше , загоєння тканинного дефекту відбувається значно швидше , без утворення рубця . На кордоні лазерної рани спостерігається зовсім незначна лейкоцитарна інфільтрація , що веде за собою зменшення зони запального набряку і скорочення фази проліферації. Клітини в середньому пошкоджуються на 0,5 мм від точки впливу , глибина термічного некрозу зазвичай не перевищує 0,2-0,3 мм. Післяопераційний період після хірургічних втручань із застосуванням лазера легший і коротший , больові відчуття пацієнтів мінімальні.
Використання високоінтенсивного лазерного випромінювання в якості хірургічного інструменту забезпечує стерильність післяопераційної рани , попереджаючи тим самим розвиток післяопераційних гнійних ускладнень.
Відмінити редагування
