Методична вказівка
для студентів V курсу медичного факультету
Змістовий модуль 1: „Основи діагностики, лікування та профілактики основних кардіологічних захворювань”
ЗАНЯТТЯ № 4
(практичне, 6 годин)
Тема 1. Атеросклероз – 3 год.
Тема 2. Хронічні форми ішемічної хвороби серця – 3 год.
Мета: Дати студентам уявлення про патогенез, морфологію, клініку, діагностику, традиційні та сучасні методи лікування, вторинну та первинну профілактику атеросклерозу та його основних клінічних проявів.
Навчити студентів методиці встановлення діагнозу «Атеросклероз», вміти проводити диференційну діагностику, знати лікування і профілактику даної патології. Навчити студентів діагностувати стенокардію і проводити диференційну діагностику із захворюваннями, які супроводжуються больовим синдромом в грудній клітці.
Професійна орієнтація студентів:
Актуальність теми:у структурі захворюваності, інвалідності та смертності дорослого населення перше місце займають хвороби серцево – судинної системи. В основі серцево-судинних захворювань лежить атеросклероз. Атеросклероз становить основну проблему сучасності.
Стабільна стенокардія – поширений та інвалідизуючий клінічний синдром. Упродовж останніх років з¢ясовано його патофізіологію, відбувся суттєвий поступ у діагностиці та лікуванні. Патоморфологічним субстратом стенокардії майже завжди є атеросклеротичне звуження коронарних артерій. Однак гемодинамічне значення стенозу залежить не лише від ступеня зменшення діаметра судини, а й від довжини і кількості стенозів. У країнах із високою або значною поширеністю Більше ніж у половини пацієнтів із стенокардією важкість симптомів суттєво обмежує повсякденну фізичну активність, нерідко призводячи до втрати працездатності. Знання сучасних стандартизованих протоколів надання допомоги хворим на різні клінічні форми ІХС дає можливість суттєво вплинути на життєвий прогноз і якість життя.
Методика виконання практичної роботи: 9.00-12.00 год.
Алгоритм спілкування студентів із пацієнтами з АГ.
Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.
5. Пояснення результатів обстеження.
6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.
7. Завершення розмови.
Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.
5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.
6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.
7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).
8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).
9. Пояснення результатів обстеження.
10. Завершення бесіди.
Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.
5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Планування та прогнозування результатів консервативного лікування:
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення ).
6. Завершення бесіди.
Повідомлення прогнозу лікування
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Робота №1: Атеросклероз
А) Курація хворих в кардіологічному відділенні під конторолем викладача.
Методика виконання практичної роботи
· Збір скарг, анамнез, огляд хворого на атеросклероз.
· Виявлення клінічних та інструментальних симптомів атеросклерозу.
· Виявлення діагностичних критеріїв атеросклерозу.
· Групування виявлених симптомів у синдроми.
· Визначення провідного синдрому.
· Проведення диференційного діагнозу атеросклерозу із вродженими гіперхолестеринеміями.
· Формулювання клінічного діагнозу.
· Визначення ступеня втрати працездатності.
· Призначення диференційованих програм лікування згідно клінічного протоколу надання медичної допомоги ( Додаток до наказу Міністерства охорони здоров’я України №507 від 28.12.2002 )
Б) Робота в Інтернеті, читальному залі кафедральної бібліотеки з тематичною літературою
Програма самопідготовки студентів до заняття
Тема № 1: Атеросклероз
Теоретичні питання
1. Визначення атеросклерозу, його етіологія і патогенез.
2. Фактори ризику атеросклерозу.
3. Класифікація атеросклерозу.
4. Діагностичні критерії атеросклерозу.
5. Клінічні прояви атеросклерозу залежно від його локалізації.
6. Диференційна діагностика атеросклерозу аорти із недостатністю клапанів аорти.
7. Диференційна діагностика атеросклерозу аорти із стенозом гирла аорти.
8. Лікування атеросклерозу.
9. Первинна та вторинна профілактика атеросклерозу.
Тема № 2: Хронічні форми ішемічної хвороби серця
1. Визначення поняття ІХС, класифікація ІХС, стенокардій, формулювання діагнозу. Патогенетичні механізми їх розвитку.
2. Лабораторно-інструментальні діагностичні критерії ІХС.
3. Клінічні критерії діагностики атеросклеротичного ураження вінцевих судин. Опитувач Blackburn-Rose для виявлення стенокардії.
4. Тактика при різних клінічних формах стенокардій.
СЕМІНАРСЬКЕ ЗАНЯТТЯ – 12.30– 14.00 (2 академічні години)
– ОБГОВОРЕННЯ ПРАКТИЧНОЇ РОБОТИ.
– ОБГОВОРЕННЯ ТЕОРЕТИЧНИХ ПИТАНЬ:
1.Визначення атеросклерозу, його етіологія і патогенез.
2.Фактори ризику атеросклерозу.
3.Класифікація атеросклерозу.
4.Діагностичні критерії атеросклерозу.
5.Клінічні прояви атеросклерозу залежно від його локалізації.
6.Диференційна діагностика атеросклерозу аорти із недостатністю клапанів аорти.
7.Диференційна діагностика атеросклерозу аорти із стенозом гирла аорти.
8.Лікування атеросклерозу.
9.Первинна та вторинна профілактика атеросклерозу.
10.Визначення поняття ІХС, класифікація ІХС, стенокардій, формулювання діагнозу. Патогенетичні механізми їх розвитку.
11. Лабораторно-інструментальні діагностичні критерії ІХС.
12. Клінічні критерії діагностики атеросклеротичного ураження вінцевих судин. Опитувач Blackburn-Rose для виявлення стенокардії.
13. Тактика при різних клінічних формах стенокардій.
Зразки тестових завдань та ситуаційних задач.
Приклади ситуаційних задач: Задача 1. Хворий С. віком 61 рік скаржиться на постійний стискальний біль за грудниною, що посилюється при підвищенні артеріального тиску, непостійне запаморочення. Об’єктивно: пульс – 86 уд./хв., ритмічний, ліва межа серця – по лівій середньоключичній лінії, судинний пучок – 8 см, діяльність серця ритмічна, вислуховується систолічний і короткий діастолічний шум у ІІ міжребер’ї справа від грудини, акцент II тону над аортою, АТ 170/80 мм рт.ст.Запитання:
1.Встановіть попередній діагноз.
2.Які додаткові обстеження необхідно провести хворому?
Задача 2. Хворий С. 49 років скаржиться на нападоподібний біль в ділянці серця, за грудниною, який іррадіює в ліву руку і плече. Біль виникає під час швидкої ходьби і супроводжується відчуттям страху, у спокої швидко проходить. При ходьбі у звичному темпі по рівній місцевості може подолати 500 м без неприємних відчутів за грудиною. Хворіє впродовж року. Курить. Батько хворого переніс інфаркт міокарда. При огляді: підвищеного живлення (зріст 179 см, маса тіла 98 кг), пульс 88 уд./хв, ритмічний, межі серця перкуторно не змінені. І тон над верхівкою незначно ослаблений, акцент ІІ тон над аортою..АТ 135/80 мм рт.ст. ЕКГ без патологічних змін.Запитання:
1.Встановіть попередній діагноз.
2.Які дообстеження доцільно призначити.
3.Чи показана коронароангіографія даному пацієнту?
4.Скласти план лікування.
Задача 3. У хворого К. 30 років 5 днів тому виникли спонтанні нічні напади болю за грудниною тривалістю до 30 хв. Біль повторювався в один і той же час та знімався нітрогліцерином. Під час чергового нападу болю знято ЕКГ, на якій зареєстровано підняття сегмента ST у ІІ, ІІІ і aVF відведеннях.Запитання:
1. Встановіть попередній діагноз?
2. Який біохімічний тест допоможе верифікувати діагноз?
3. Яка тактика ведення пацієнта?
Приклади тестів:
1. Для зняття стенокардитичного нападу найбільш ефективні:
А. глюкокортикоїди
B. серцеві глікозиди
C. бета-блокатори
D. антагоністи кальцію
E. нітропрепарати
2.Як швидко знімається типовий напад стенокардії під впливом нітрогліцерину?
A. до 5 хв.
B. до 10 хв.
C. до 15 хв.
D. до 20 хв.
E. до 30 хв.
3.III функціональний клас стенокардії характеризується:
A. напад стенокардії виникає при ходьбі на віддаль менше 100 м, межове навантаження при велоергометрії становить 25 Вт.
B. напад стенокардії виникає при ходьбі на віддаль 100-500 м, межове навантаження при велоергометрії становить 50 Вт.
C. напад стенокардії виникає при ходьбі на віддаль понад 500 м, межове навантаження при велоергометрії становить 75-100 Вт.
D. напад стенокардії виникає стенокардії виникає при навантаженні високої інтенсивності, межове навантаження при велоергометрії перевищує 125 Вт.
E. пацієнт добре переносить фізичні навантаження, а напади стенокардії виникають у нічний час.
4.Який показник визначає лікувальну тактику при стабільній стенокардії?
А. функціональний клас.
Б. віковий ценз пацієнта.
В. професія пацієнта.
Г. преморбідний стан.
Д. фактори ризику ІХС.
5. Якою є верхня межа загального холестерину крові в нормі?
A. 5,0 ммоль/л
B. 5,2 ммоль/л
C. 5,6 ммоль/л
D. 6,0 ммоль/л
E. 6,6 ммоль/л
Самостійна робота студентів. 14.15-15.00 (1 академічна година).
– перевірка вихідного рівня знань
– тематичний тренінг з “Кроку-2”
– відпрацювання практичних навичок, здача матрикулів.
Форми та методи контролю: тестові завдання, ситуаційні задачі та запитання по практичній роботі.
СТУДЕНТ ПОВИНЕН ЗНАТИ:
· Будову серця й артерій, основні функції серця.
· Порушення ліпідного обміну, показники нормальної ліпідограми.
· Методики обстеження кардіологічних хворих.
· Механізми розвитку окремих синдромів при патології серця.
· Визначення поняття атеросклерозу.
· Розвиток наукових уявлень про причини і механізми розвитку атеросклерозу.
· Фактори ризику атеросклерозу.
· Класифікацію атеросклерозу.
· Основні клінічні й лабораторно – інструментальні прояви атеросклерозу.
· Основні прояви захворювань, з якими слід диференціювати атеросклероз.
· Основні групи препаратів для лікування атеросклерозу, цільові рівні показників ліпідограми.
· Клініку різних варіантів стенокардій.
· Диференційну діагностику кардіалгій.
· Функціональні тести для виявлення стенокардії.
· Сучасні протоколи надання допомоги хворим на різні форми стенокардії.
СТУДЕНТ ПОВИНЕН ВМІТИ:
· Збирати анамнез при атеросклеротичному ураженні серця та артерій.
· Виявити об’єктивні ознаки шляхом огляду, пальпації, перкусії, аускультації.
· Діагностувати ранні (доклінічні) стадії атеросклерозу.
· Діагностувати клінічні прояви атеросклерозу коронарних артерій, аорти, артерій головного мозку, артерій ніг, ниркових артерій, мезентеріальних артерій.
· Скласти план лабораторного та інструментального дослідження хворих на атеросклероз.
· Оцінити результати лабораторних та інструментальних обстежень у хворих на атеросклероз діагностувати та складати план лікування найбільш частих нозологій в кардіології.
Правильні відповіді на тести і ситуаційні задачі:
Задача 1.Еталон відповіді:
1. Атеросклероз аорти. Аорталгія. Гемодинамічна артеріальна гіпертензія. Аневрима аорти?
2. Рентгенографія органів грудної порожнини в прямій і лівій боковій проекції, ехокардіоскопія, дослідження ліпідного спектру крові.
Задача 2.Еталон відповіді:
1. ІХС. Стабільна стенокардія напруження ІІ ФК. СН0.
2. Ліпідограма, тест толерантності до фізичного навантаження (велоергометрія або тредміл-тест).
3. За даної клінічної ситуації прямих показів до коронароангіографії немає.
4. Модифікація стилю життя (відмова від куріння, корекція маси тіла), статини (сімвастатин 20 мг на ніч), аспірин 100 мг/д, селективний бета-адреноблокатор (бісопролол 5 мг/д із збільшенням дози до досягнення оптимальної ЧСС 50-55 уд./хв. у спокої).
Задача 3.Еталон відповіді:
1. ІХС. Нестабільна стенокардія (дата): варіантна стенокардія Prinzmetal.
2. Тропоніновий тест, дослідження МВ-КФК в динаміці.
3. Госпіталізація в палату інтенсивної терапії кардіологічного відділення, призначення низькомолекулярних гепаринів, клопідогрелю, антагоністів кальцієвих каналів і нітратів, при відсутності ефекту, відміна клопідогрелю на 7 днів з наступною коронароангіографією і визначенням подальшої тактики лікування.
Тести: 1. E. 2. A. 3. В. 4. А. 5. А.
Джерела інформації:
А – Основні:
1.ПередерійВ.Г.,ТкачС.М. Основи внутрішньої медицини Т.2/Підручник для студентів вищих навчальних закладів.-Вінниця:Нова книга,2009.-784с.
2.Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування кардіологічних хворих/За ред. Проф. В.М.Коваленка і проф. М.І.Лутая проф. Ю. М. Сіренка // Київ-2011.-96с.
3.Справочник по кардиологии/ Под ред.. Целуйко В. И. К.: ТОВ «Доктор-Медиа»,2009.-404с.
4.Багрий А.Э. Дядык А. И. Ишемическая болезнь сердца , современные подходы к лечению, Донецк-2012.-132с
5. Методические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии (Текст рекомендаций подготовлен Рабочей группой по стабильной стенокардии Европейского общества кардиологов под председательством Kim Fox, 2006) // Практична ангіологія. – 2006. – № 4; – 2007. – № 1, №2, № 4.
6. Матеріали підготовки до практичних занять
7. Матеріали підготовки до лекцій
8. Презентація лекції
В – Додаткові:
1. Європейські рекомендації з профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці //Серце і судини. -2009. – №1. – С.17-23. (Eur.Heart J. -2003. – Vol.24, N 17. – P. 1601-1610).
Методичну вказівку склала доц.. к.м.н. Паламар Т.О.
Обговорено і затверджено на засіданні кафедри
12червня__________2012 р. протокол № _13__
Переглянуто і затверджено на засіданні кафедри
18 червня 2013 р., протокол №12
