Заняття № 44.

Дрібнокристалічні артропатії. Подагра. Хондрокальциноз

( 5 год.)

 

Подагра

Подагра – гетерогенне за походженням захворювання, яке характеризується відкладенням у різних тканинах кристалів уратів у формі моноурата натрію або сечової кислоти.

Клінічна класифікація

1)                клінічні стадії:

а) гострий подагричний артрит (рис. 13)

б) міжприступна (інтервальна) подагра

в) хронічний подагричний артрит

§      загострення

§      ремісія  

г) хронічний тофусний артрит

2) Рентгенологічні стадії ураження суглобів:

І – великі кісти (тофуси) у субхондральній кістці та в більш глибоких шарах, іноді ущільнення м’яких тканин;

ІІ – великі кісти поблизу суглоба та дрібні ерозії суглобових поверхонь, постійне ущільнення навколосуглобових м’яких тканин, іноді з кальцифікатами (рис. 14);

ІІІ – великі ерозії не менше ніж на 1/3 суглобової поверхні, остеоліз епіфіза, значне ущільнення м’яких тканин  з кальцієвими депозитами .

3) Ступінь функціональної недостатності:

0 – збережена;

I – збережена професійна здатність;

II – втрачена професійна здатність;

III – втрачена здатність до самообслуговування.

4) Ускладнення: нефролітіаз, подагрична нефропатія.

 

Рис. 13. Гостре подагричне ураження першого метатарзо-фалангового суглоба (набряк, синюшно-багряне забарвлення).

 

Рис. 14. Великі кістозні утвори в м`яких тканинах навколо першого метатарзо-фалангового суглоба

 

Епідеміологічні критерії діагностики подагричного артриту

(Третій міжнародний симпозіум по популяційним дослідженням ревматичних хвороб, Нью-Йорк, 1966 )

 

Діагноз подагричного артриту може бути встановлений:

1. При хімічному або мікроскопічному виявленні кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині або відкладенні уратів у тканинах (рис. 15).

2.При наявності двох або більше наступних критеріїв:

·     чіткий анамнез і/або спостереження хоча б двох атак болючого припухання суглобів кінцівок (атаки, принаймні на ранніх стадіях, повинні починатися раптово з сильного болю; протягом 1-2 тижнів повинна наставати повна клінічна ремісія);

·     чіткий анамнез і/або спостереження однієї атаки подагри (див. вище) з ураженням великого пальця ноги;

·     клінічно доведені тофуси;

·     чіткий анамнез і/або спостереження швидкої реакції на колхіцин, тобто зменшення об’єктивних ознак запалення протягом 48 годин після початку терапії.

 

Рис. 16. Фагоцитоз кристалу сечової кислоти

 

Діагностичні критерії подагричного артриту

(Інститут ревматології РАМН, 1985 )

 

1. Наявність в анамнезі або спостереження не менше 2-х атак та набряків і/або почервоніння та сильного болю в суглобі кінцівок з ремісією через 1-2 тижні	2
2. Гострий артрит плюснефалангового суглоба великого пальця стопи в анамнезі або статусі (характер атаки описаний у пункті 1)	4
3. Тофуси	4
4.Підвищення рівня сечової кислоти у сироватці крові  (у чоловіків > 0,42 ммоль/л (7 мг%), у жінок > 0,36 ммоль/л (6мг%)	3
5.Сечокам’яна хвороба	1
Симптом «пробійника» або великі кісти на рентгенограмі	2

 

Діагноз	Діагностичні граничні суми, умовні одиниці
Подагра достовірна	³8
Подагра імовірна	5-7
Подагра відсутня	£4

 

Лікування подагри

 

1. Дієта.

·     обмеження м’ясних та рибних продуктів, бобових, міцної кави та чаю,

·     припинення вживання алкогольних напоїв,

·     збільшення обсягу рідини, що випивається (до 2-3 л на день).

2.Лікування лікарськими засобами, що зменшують гіперурикімію:

а) засоби, що зменшують синтез сечової кислоти:

·     алопуринол, дозу підбирають індивідуально, в залежності від рівня сечової кислоти в крові, початкова доза 0,3-0,4 г/добу.

б) урикозурічні препарати, дозу підбирають індивідуально, в залежності від рівня сечової кислоти в крові:

·     пробенецид в початковій дозі 0,25 г 2 рази на день,

·     сульфинпіразон, початкова доза 0,05 г 2 рази на добу, дозу підвищують поступово на 0,1 г на тиждень, але не більше 0,8 г/добу, підтримуюча доза 0,3-0,4 г/добу

·     бензобромарон (хіпурик, дезурик, нормурат)  у дозі 0,08-0,1 г/добу одноразово.

в) препарати, що підвищують розчинність сечової кислоти в сечі (магурліт, ураліт та ін.).

3. Препарати для протизапальної терапії і припинення гострого нападу подагри.

а) НПЗП:

·                   ЦОГ-2-селективні:

-мелоксикам (моваліс) 15 мг/добу,

-німесулід (месулід, німесіл) 100 мг двічі на день,

-целекоксиб (целебрекс) 200 мг 2 рази на день;

·     неселективні:

         -диклофенак калію (вольтарен-рапід) 100-150 мг/добу;

-диклофенак (вольтарен, олфен, диклоберл) 150 мг/добу;

-інші.

б) колхіцин в початковій дозі 0,5 мг, потім щогодини призначають додатково по 0,5 мг (або по 1 мг кожні 2 години) до повного припинення нападу або появи побічних ефектів, але не більше 6-8 мг/добу; в/в не більше 3 мг в 10-20 мл фізіологічного розчину протягом 10-20 хв.

в) внутрішньосуглобове введення ГКС, якщо колхіцин або НПЗП неефективні або погано переносяться.

4. Системна ензимотерапія:

·     вобензим 5 таб тричі на день за 40 хвил до їжі,

·     флогензим 2—3 таб тричі на день за 40 хвил до їжі.

5. Фізіотерапевтичні процедури.

6. Санаторно-курортне лікування

 

Критерії ефективності лікування:

1.                Нормалізація або зниження клініко-лабораторних показників активності захворювання.

2.                Нормалізація або зниження рівнів сечової кислоти в крові.

 

Приклади формулювання діагнозів:

Гострий подагричний артрит, I атака з ураженням великого пальця ступні,  рентген-стадія 0, СФНІІI.  Нефролітіаз.

 

Хронічний подагричний артрит, поліартрит, ст. Загострення з переважним ураженням суглобів стопи, колінних суглобів з наявністю периферичних тофусів в області вушних раковин, рентген-стадія ІІ, СФН ІІ. Подагрична нефропатія.

 

Затверджено

наказ Міністерства охорони здоров’я України

від 12.10.2006 р. № 676

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ

ІЗ ПОДАГРОЮ

Код МКХ 10: М10

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Подагра — гетерогенне за походженням захворювання, яке характеризується відкладенням у різних тканинах кристалів уратів у формі моноурата натрію або сечової кислоти.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на подагру, уперше виявлену або в період загострення захворювання, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалі­зованих ревматологічних відділеннях обласних чи міських ліка­рень. Хворі на подагру в період ремісії захворювання за умови призначення адекватної терапії можуть знаходитися під наглядом лікарів ревматолога, нефролога за місцем проживання в район­них поліклініках Орієнтовна тривалість лікування у стаціо­нарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) – 7-14 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Діагностика*

Діагноз подагричного артриту може бути встановлений:

1. При хімічному або мікроскопічному виявленні кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині або відкладенні уратів у тканинах.

2.  При наявності двох або більше таких критеріїв;

•  чіткий анамнез і/або спостереження хоча б двох атак болю­чого припухання суглобів кінцівок (атаки, щонайменше на ранніх стадіях має починатися раптово з сильного болю; протягом 1-2 тижнів повинна наставати повна клінічна ремісія);

• чіткий анамнез і/або спостереження подагри – однієї ата­ки [див. вище) З ураженням великого пальця ноги;

• клінічно доведені тофуси;

• чіткий анамнез і/або спостереження швидкої реакції на кол­хіцин, тобто зменшення об’єктивних ознак запалення протягом 48 годин після початку терапії.

Лікування

1.  Дієта: обмеження м’ясних та рибних продуктів, бобових, міцної кави та чаю, припинення вживання алкогольних напоїв, збільшення обсягу рідини, що випивається ідо 2-3 л на день).

2.  Лікування лікарськими засобами, що зменшують гіперурикемію:

а) засоби, що зменшують синтез сечової кислоти;

б)  урикозуричні препарати залежно від рівня сечової кисло­ти в крові;

в)  препарати, що підвищують розчинність сечової кисло­ти в сечі.

3.  Препарати протизапальної терапії: НПЗП, базові препара­ти, внутрішньосуглобові ГКС, якщо базовий препарат/НПЗП не­ефективний (погано переноситься).

4. Системна ензимотерапія.

5.  Фізіотерапевтичні процедури.

6.  Санаторно-курортне лікування.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування 1. Нормалізація або зниження клініко-лабораторних показни­ків активності захворювання.

Примітка ‘ відповідає епідеміологічним критеріям діагностики подагрич­ного артриту, прийнятим на Третьому міжнародному симпозіумі по попу­ляційних дослідженнях ревматичний хвороб, Нью-Йорк, 1966.

2. Нормалізація або зниження рівнів сечової кислоти в крові.

 

рисунки до теми

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Мороз Г.З. Подагра: сучасні підходи до діагностики та лікування. Therapia.- 2010.- №7-8 (49).

Подагра — це гетерогенне за етіологією захворювання, яке характеризується відкладанням у різних тканинах кристалів уратів у формі натрію моноурату або сечової кислоти. Подагра поширена в усіх кліматогеографічних зонах, її виявляють у 2% дорослого населення, а серед чоловіків віком 55–64 роки частота цього захворювання досягає 4,3–6,1%. За останні 10–20 років у всіх країнах світу захворюваність на подагру підвищилася більш ніж удвічі [15, 29].

На подагру хворіють переважно чоловіки (до 95% випадків). Початок захворювання частіше припадає на вік від 40 до 50 років, але останнім часом усе частіше спостерігають випадки розвитку подагри у молодому віці (у 20–30 років). У жінок захворювання звичайно починається в клімактеричний період. Особливу увагу викликає зростання поширеності коморбідних до подагри станів — ожиріння, гіпертригліцеридемії та інсулінорезистентності (так званий метаболічний синдром — МС) [17].

Виділяють первинну й вторинну подагру. Первинна подагра належить до захворювань зі спадковою схильністю (11–42% випадків). Спадкові форми захворювання пов’язують насамперед зі схильністю до гіперурикемії, яка передається за аутосомно-домінантним типом. Причиною виникнення первинної подагри є порушення активності ферментів, які беруть участь в утворенні сечової кислоти з пуринових основ або у механізмах виведення уратів нирками. Найчастіше причинами вторинної гіперурикемії є ниркова недостатність, хвороби крові, які супроводжуються посиленим катаболізмом (есенціальна поліцитемія, хронічний мієлолейкоз, мієломна хвороба тощо), а також використання ряду лікарських засобів (діуретики, саліцилати тощо).

Запаси сечової кислоти в організмі становлять 900–1600 мг, при цьому щоденно замінюється близько 60% цієї кількості шляхом нового утворення за рахунок розпаду нуклеотидів і еритробластів та синтезу азотовмісних сполук. Виведення з організму сечової кислоти нирками регулюють фільтраційно-абсорбційні механізми. У нормі концентрація сечової кислоти в сироватці крові становить у жінок 0,14–0,36 ммоль/л, у чоловіків — 0,2–0,42 ммоль/л. У разі тривалої гіперурикемії в організмі розвиваються пристосувальні реакції, спрямовані на зниження рівня сечової кислоти в крові, перш за все за рахунок підвищення її виведення нирками і відкладання уратів у тканинах. Причини, які обумовлюють відкладання уратів у тканинах, не визначені.

Накопичення мікрокристалів уратів у тканинах призводить до утворення мікро- і макротофусів, що здебільшого локалізуються у хрящах суглобів, епіфізах кісток, синовіальній оболонці, сухожилках та їхніх піхвах, хрящах вушних раковин, повік, носа, надгортанника, хребцях, на ліктях, пальцях кистей, розгинальній поверхні передпліч, стегон, гомілок. Їхні розміри можуть бути різними — від просяного зерна до курячого яйця. Накопичення солей сечової кислоти в суглобових хрящах обумовлює їхню деструкцію з подальшим відкладенням уратів у субхондральній кістці з її деструкцією (рентгенологічно — симптом «пробійника»).

Особливе значення має накопичення сечової кислоти в нирках («подагрична нирка», або «подагрична нефропатія»). Нирки уражаються в усіх хворих на подагру. Їхнє ураження розглядають не як ускладнення, а як характерний вісцеральний прояв хвороби. Подагрична нирка (нефропатія) може проявитися сечокам’яною хворобою, інтерстиціальним нефритом, гломерулонефритом або артеріолонефросклерозом [13].

Уролітіаз у хворих на подагру діагностують досить часто (в 25–70% випадків), він характеризується клінічною картиною ниркової коліки. Подальше прогресування ураження нирок може призвести до ниркової недостатності, яку відзначають приблизно у 40% хворих на подагру. Важким ускладненням подагри є нирковий уратний криз, що характеризується масивним виділенням уратів, яке може призвести до тотальної обструкції сечових шляхів і закінчитися летально [1].

Рання діагностика подагри залишається все ще незадовільною внаслідок недостатньої настороженості лікарів та хибної думки про рідкісність цієї патології. Варто враховувати, що класичний дебют захворювання з ураженням першого плеснефалангового суглоба зустрічається у 50% хворих, а рівень сечової кислоти в крові під час нападу може знижуватися, що обумовлює гіподіагностику подагри. Важливим є ретельне вивчення анамнезу з акцентом на виявленні чинників, які спровокували прояв захворювання, з’ясування спадковості, способу життя, характеру харчування, що в сукупності з об’єктивними ознаками дозволяє запідозрити подагру і за допомогою подальшого цілеспрямованого обстеження правильно визначити діагноз.

У розвитку подагри виділяють три періоди: преморбідний, інтермітуючий і хронічну подагру. Преморбідний період характеризується безсимптомною гіперурикемією та/або відходженням уратних камінців із нападами коліки або без них. Цей період може тривати досить довго до атаки першого подагричного кризу. В інтермітуючий період чергуються гострі напади артриту із безсимптомними проміжками між ними. Класичний гострий напад, який спостерігають в 50–60% випадків, частіше виникає на фоні повного здоров’я, раптово, частіше серед ночі. Спричиняють напад вживання великої кількості продуктів, багатих на пурини, прийом алкоголю, травма, зневоднення організму, голодування, оперативні втручання. Напад починається з появи різкого болю у першому плюснефаланговому суглобі. Уражений суглоб швидко набрякає, шкіра над ним гаряча, блищить, напружена, має червоне забарвлення, потім стає синюшно-багровою. Функція суглоба порушена. Температура тіла підвищується до 38–39 °С. Перші напади тривають, як правило, від 3 до 10 днів, потім біль і набряк поступово зменшуються, функція суглоба відновлюється. На ранніх етапах інтермітуючої подагри напади виникають відносно рідко (1 раз на 1–2 роки). У подальшому вони стають все частішими, тривалішими і менш гострими, а проміжки між ними скорочуються й перестають бути безсимптомними, що свідчить про перехід інтермітуючого періоду подагри до хронічної форми. Хронічна подагра розвивається через 5–10 років після першого нападу і характеризується хронічним запаленням суглобів і периартикулярних тканин, виникненням тофусів, а також поєднаним ураженням суглобів, позасуглобових тканин і внутрішніх органів (найчастіше нирок).

З метою вдосконалення ранньої діагностики подагри ВООЗ у 2000 р. рекомендувала використання критеріїв S.L. Wallace та співавторів [28]:

А. Наявність характерних мононатрієвих уратних кристалів у синовіальній рідині.

В. Підтверджений тофус (за допомогою хімічного аналізу або поляризаційної мікроскопії).

С. Наявність 6 з 12 клінічних, лабораторних і рентгенологічних ознак:

1. Максимальне запалення суглоба вже в першу добу.

2. Наявність в анамнезі відомостей про один напад гострого артриту і більше.

3. Моноартрит.

4. Гіперемія шкіри над ураженим суглобом.

5. Біль і запалення в першому плеснофаланговому суглобі.

6. Асиметричний набряк ураженого суглоба.

7. Однобічне ураження суглобів склепіння ступні.

8. Вузликові утворення, що нагадують тофуси.

9. Гіперурикемія.

10. Асиметричне запалення суглобів.

11. субкортикальні кісти без ерозій на рентгенограмі.

12. Відсутність мікроорганізмів у синовіальній рідині.

Золотим стандартом діагностики подагри вважають виявлення кристалів натрію моноурату з використанням поляризаційної мікроскопії або хімічного методу в будь-якому доступному для дослідження середовищі (синовіальна рідина, тофуси, синовіальна оболонка, слизова оболонка шлунка). Разом із цим ідентифікацію кристалів, незважаючи на високу чутливість і специфічність, все ще не вважають рутинним методом, що потребує досвіду дослідника. За неможливості виявлення кристалів для діагностики подагри використовують клінічні, лабораторні та рентгенологічні ознаки [28].

Методичний підхід, який відповідає критеріям доказової медицини в діагностиці подагри, використано в рекомендаціях Європейської антиревматичної ліги (EULAR). У 2006 р. опубліковано Рекомендації EULAR [30], в яких на основі даних доказових наукових досліджень та консенсусу експертів розроблено 10 основних підходів щодо діагностики подагри:

1. Раптовий початок, швидке збільшення інтенсивності болю, припухлості, максимально виражені у перші 6–12 год, та гіперемія шкіри — достовірні ознаки мікрокрокристалічного запалення, але не подагричного артриту. Золотим стандартом діагностики подагри залишається виявлення кристалів уратів (рівень доказовості ІІb).

2. У разі розвитку подагри (рецидивні атаки з гіперурикемією) діагноз на основі лише клінічних даних можливий, але без виявлення кристалів натрію моноурату недостовірний. Проте розвиток гострої атаки у пацієнтів з гіперурикемією є чутливим діагностичним маркером (рівень доказовості Іb).

3. Виявлення кристалів натрію моноурату в синовіальній рідині чи при аспірації вмісту тофусу — специфічна ознака подагри, хоча результати цього обстеження можуть залежати від устаткування лабораторії та кваліфікації лаборанта (рівень доказовості ІІb).

4. За наявності будь-якого запального ураження суглобів рекомендовано рутинний аналіз синовіальної рідини для виявлення кристалів натрію моноурату (рівень доказовості ІV).

5. Виявлення кристалів натрію моноурату в синовіальній рідині дозволяє діагностувати подагру в період між нападами (рівень доказовості ІІb).

6. Оскільки можливе поєднання септичного та подагричного артриту, то за підозри на артрит, спричинений грампозитивною мікрофлорою, рекомендовано проведення обов’язкового аналізу синовіальної рідини з посівом, незважаючи на попередній позитивний результат щодо ідентифікації кристалів натрію моноурату (рівень доказовості ІІb).

7. Рівень гіперурикемії — найважливіший чинник ризику — не підтверджує та не спростовує діагноз подагри, оскільки часто у разі гострого подагричного артриту залишається у межах норми (рівень доказовості ІІa).

8. В осіб із родинним анамнезом захворювання, раннім дебютом (до 25 років) за наявності сечокам’яної хвороби слід визначати екскрецію сечової кислоти нирками (рівень доказовості ІІb).

9. Враховуючи, що рентгенологічні зміни характерні для хронічного подагричного артриту, рентгенографія не є методом вибору при встановленні діагнозу первинної ранньої подагри (рівень доказовості ІІb).

10. Слід враховувати чинники ризику розвитку подагри, коморбідні захворювання, МС, який включає ожиріння, гіперглікемію, дисліпідемію, артеріальну гіпертензію (АГ) (рівень доказовості ІІа–ІІb).

Примітка ред.: рівні доказовості ґрунтуються на: Іа — результатах метааналізів рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) або більше одного РКД з аналогічними результатами; Ib — даних одного РКД; IIa — результатах контрольованого дослідження без рандомізації; IIb — даних квазіекспериментального дослідження; III — результатах неекспериментального описового дослідження (кореляційне дослідження або дослідження за типом випадок–контроль); IV — доповіді комісії або клінічному досвіді спеціалістів.

Рекомендації EULAR орієнтують лікаря у виборі діагностичних методів та виділяють групу ризику щодо розвитку подагри. За результатами когортного дослідження встановлено, що частота виникнення подагри у чоловіків, які приймали діуретики для лікування АГ, була в 4 рази вища, ніж у хворих, які не приймають препаратів цієї групи. Основні чинники, що впливають на розвиток подагри: чоловіча стать, вживання м’яса, морепродуктів, алкоголю, прийом діуретиків, інтоксикація свинцем, а також коморбідні стани: ожиріння, АГ, цукровий діабет 2-го типу, ішемічна хвороба серця, хронічна ниркова недостатність.

Для встановлення діагнозу подагри необхідно:

1. Диференціювати первинну і вторинну подагру.

2. Відрізняти гострий напад подагри від:

а) бактеріального артриту (панарицію, бешихового запалення, тромбофлебіту);

б) остеоартрозу, ускладненого вторинним запаленням;

в) артриту: ревматоїдного, реактивного, псоріатичного та псевдоподагри.

Рання діагностика подагри багато в чому обумовлює прогноз, оскільки доведено, що адекватна терапія з використанням гіпоурикемічних препаратів може попередити необоротні зміни в суглобах і фатальне ураження нирок. Проте ця проблема ще далека від вирішення. За результатами проведеного ретроспективного аналізу ми дійшли висновку [14], що діагноз подагри встановлюють за наявності перших клінічних проявів у 41,1% хворих тільки у разі класичної локалізації ураження. В 24,2% випадків діагноз подагри визначають упродовж 3 років від появи початкових клінічних проявів, а в 34,7% — протягом 3–15 років. Найчастіше пацієнтів лікують від гнійного артриту, ревматоїдного артриту, травми, флегмони, остеоартрозу. Така ситуація, на жаль, є типовою. А.С. Свінцицький і співавтори зазначають, що правильно встановлюють діагноз подагри протягом перших 5–6 років тільки у 30% хворих [11]. Серед основних причин помилок — недостатня обізнаність лікарів щодо атипового перебігу подагри. Важливо зауважити, що подагра у більшості пацієнтів розвивається одночасно з іншими проявами МС, тому так важливо визначати рівень сечової кислоти в крові у пацієнтів з абдомінальним ожирінням та ретельно аналізувати прояви артралгічного синдрому. Згідно з результатами наших досліджень у більшості хворих на подагру виявлено АГ (83% випадків), в них була надлишкова маса тіла (87%), рівень загального холестеролу — вище 5 ммоль/л та глюкози в капілярній крові — вище 6,1 ммоль/л (49% випадків) [14].

Лікування подагри і на сьогодні залишається складною і до кінця не вирішеною проблемою. Не існує універсальних схем, але загальновизнаним є факт необхідності комплексного підходу й тривалого лікування з обов’язковою корекцією чинників ризику й дотриманням здорового способу життя.

Постійним Комітетом з міжнародних клінічних досліджень (ESCISIT) EULAR на основі поєднання даних контрольованих досліджень та консенсусу експертів розроблено 12 ключових пропозицій щодо лікування подагри [31]:

1. Поєднання немедикаментозних та фармакологічних засобів, що має бути адаптоване відповідно до:

a) специфічних чинників ризику — рівня сечової кислоти в крові, попередніх нападів, рентгенографічних ознак (рівень доказовості ІІb);

b) клінічного періоду — гострий напад, інтермітуюча, хронічна тофусна подагра (рівень доказовості Іb);

c) загальних чинників ризику — віку, статі, ожиріння, вживання алкоголю, ліків, які підвищують рівень сечової кислоти, взаємодії лікарських препаратів та супутніх захворювань (рівень доказовості Іb).

2. Навчання пацієнта і відповідні рекомендації щодо модифікації способу життя, зменшення маси тіла у разі ожиріння, дотримання дієти (рівень доказовості ІІb), зменшення вживання алкоголю, особливо пива (рівень доказовості ІІІ) — основні аспекти ведення пацієнтів з подагрою.

3. Важливою частиною лікування пацієнтів є корекція супутніх захворювань і таких чинників ризику, як гіперліпідемія, АГ, гіперглікемія, ожиріння і паління (рівень доказовості Іb).

4. Пероральний прийом колхіцину та/або нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) є першою лінією системного лікування у разі гострого нападу подагри. За відсутності протипоказань НПЗП є зручним і оптимальним варіантом лікування (рівень доказовості Іb).

5. Прийом колхіцину у високих дозих може призвести до розвитку побічних ефектів (рівень доказовості Іb), а в низьких (по 0,5 мг 3 рази на добу) — виявитися недостатнім для деяких пацієнтів з гострою подагрою (рівень доказовості ІV).

6. Аспірація синовіальної рідини та внутрішньосуглобові ін’єкції глюкокортикостероїдів (ГКС) тривалої дії є ефективним і безпечним методом лікування гострої атаки подагри, особливо за наявності протипоказань до призначення НПЗП та колхіцину (рівень доказовості ІІb).

7. Гіпоурикемічна терапія показана пацієнтам з рецидивом гострих атак, артропатією, тофусами або рентгенографічними ознаками подагри (рівень доказовості ІV).

8. Мета гіпоурикемічної терапії — сприяння розчиненню та запобігання утворенню кристалів. Це досягається за рахунок збереження рівня сечової кислоти в сироватці крові нижче точки насичення для натрію моноурату ≤360 мкмоль/л (рівень доказовості ІІІ).

9. Алопуринол можна застосовувати для тривалої гіпоурикемічної терапії (рівень доказовості Іb). Починати терапію слід з призначення препарату в низьких дозах (100 мг на добу) і підвищувати їх на 100 мг кожні 2–4 тижні у разі необхідності. У хворих з нирковою недостатністю дозу слід коригувати. За наявності токсичної дії алопуринолу можливе використання інших інгібіторів ксантиноксидази та урикозуричних препаратів.

10. Урикозуричні препарати (пробенецид і сульфіпіразон) можуть бути використані як альтернатива алопуринолу у пацієнтів з непорушеною функцією нирок (рівень доказовості ІІа), але вони протипоказані у разі сечокам’яної хвороби (рівень доказовості ІІb). Бензобрамон можна призначати окремим хворим з помірно вираженою нирковою недостатністю, але за його використання існує невисокий ризик прояву гепатотоксичності (рівень доказовості Іb).

11. Профілактика розвитку гострого нападу подагри впродовж перших місяців гіпоурикемічної терапії може бути досягнута прийомом колхіцину в дозі 0,5–1 мг/добу (рівень доказовості Іb) та/або НПЗП (рівень доказовості ІІа) з одночасним призначенням за необхідності гастропротекторних препаратів.

12. У хворих на подагру, які приймають сечогінні препарати, доцільно їх відмінити (рівень доказовості ІV). Для корекції АГ і гіперліпідемії слід розглянути питання про використання лозартану (рівень доказовості ІІb) і фенофібрату (рівень доказовості Іb) відповідно, які справляють незначно виражену урикозуричну дію.

залишаються дискусійними такі питання: коли починати гіпоурикемічну терапію у пацієнта з підтвердженим діагнозом подагри; використовувати колхіцин або НПЗП; коли починати профілактичне використання гіпоурикемічних препаратів (в яких дозах використовувати і як довго); яка стартова доза алопуринолу, рівень ескалації дози, максимальна доза, яка може бути використана [31].

Важливе значення для підвищення ефективності лікування має навчання пацієнта, формування мотивацій до виконання рекомендацій лікаря. Для підвищення поінформованості пацієнта обов’язково необхідно надати матеріали у друкованому вигляді, які мають включати дієтичні рекомендації та поради щодо здорового способу життя і попередження прогресування захворювання («Пам’ятка для пацієнта з подагрою» опублікована в цьому номері журналу — прим. ред.). Підвищення прихильності до лікування пацієнтів, які хворіють на подагру, має певні особливості, враховуючи стимулювальний вплив підвищеного рівня сечової кислоти на центральну нервову систему. Ці пацієнти, як правило, налаштовані оптимістично і мають низьку прихильність до лікування у разі інтермітуючого варіанта перебігу захворювання. Тому лікар має попередити пацієнта про важливість регулярного лікування з метою профілактики розвитку ускладнень, перш за все ниркового уратного кризу.

Виділяють лікування гострого нападу й тривале лікування подагри.

Лікування гострого нападу включає призначення ліжкового режиму, молочно-рослинної дієти, достатнього вживання рідини (до 2 л на добу) і прийом препаратів, які справляють протизапальну, знеболювальну та урикозуричну дію. Препаратами вибору для лікування гострого нападу подагри на сьогодні вважають НПЗП [5, 31]. Використання лікарських засобів цієї групи в 90% випадків сприяє повному зворотному розвитку всіх клінічних проявів гострого нападу подагри за 5–8 днів. Перевагу мають препарати з коротким періодом напіввиведення. Найчастіше призначають диклофенак у дозі 200 мг на добу (з урахуванням протипоказань і можливих побічних реакцій). Саліцилати та похідні пропіонової кислоти (ібупрофен, кетопрофен) застосовувати не слід, оскільки в терапевтичних дозах вони затримують виведення уратів нирками. Високу ефективність при лікуванні гострого нападу подагри має селективний інгібітор циклооксигенази-2 німесулід [7], який здатний впливати на фагоцитоз кристалів сечової кислоти нейтрофільними гранулоцитами, що обумовлює зниження активності запального процесу. Порівняння гранульованої і таблетованої форм німесуліду показало переваги використання розчинної форми [4]. Застосування німесуліду визнано доцільним і у разі недостатньої ефективності інших НПЗП.

Колхіцин (алкалоїд, виділений з дочасника осіннього — Colchicum autumnale), який раніше був основним препаратом у лікуванні гострого нападу подагри у світі, зараз призначають рідше, що пов’язано зі значними побічними ефектами під час його прийому. За однакової з НПЗП ефективності, крім гастроентерологічних ускладнень, для колхіцину характерне ураження печінки, розвиток гострої ниркової недостатності та мієлосупресії. Колхіцин у дозі 0,5 мг 2–3 рази на добу має достатню ефективність і переносимість [25]. Препарат рекомендований EULAR для лікування хворих із гострою подагрою [31]. В США його використання обмежене, в Україні колхіцин не зареєстрований.

У разі неефективності або наявності протипоказань до призначення НПЗП та колхіцину (непереносимість, ниркова недостатність, виразкові ураження травного тракту) рекомендовано внутрішньосуглобове введення препаратів (бетаметазон, тріамцинолон), особливо у разі вираженого болю. Внутрішньовенне або внутрішньом’язове введення глюкокортикостероїдів (ГКС) при подагрі в рекомендаціях EULAR не розглядається [31].

Місцево під час гострого нападу подагри можна використовувати аплікації льоду, кріоаерозоль, оскільки холодові процедури знижують активність цитокінів у синовіальній рідині та сповільнюють швидкість нервової провідності. Можливе також використання аплікації 50% диметилсульфоксиду з новокаїном, НПЗП або ГКС.

Тривале лікування хворих на подагру спрямоване на зниження рівня сечової кислоти в крові, попередження рецидивів нападів, ураження внутрішніх органів, тобто на профілактику прогресування хвороби. Особливу увагу слід приділяти розумінню пацієнтом можливості не тільки зупинити прогресування хвороби, але й зворотного розвитку ознак хронізації. При цьому велике значення мають зменшення маси тіла, помірність у харчуванні, відмова від алкоголю. Одні з перших дієтичних рекомендацій при подагрі запропоновані ще близько 300 років тому філософом Дж. Локком (обмеження вживання м’яса, збільшення кількості молочної їжі, використання лікарських рослин). Вони актуальні і зараз. Одним з найважливіших патогенетичних компонентів у лікуванні гіперурикемії є суворе дотримання дієти з обмеженням продуктів, багатих на пурини (дієта № 6). Кількість білків не повинна перевищувати 1 г на 1 кг маси тіла. З огляду на те, що надлишок харчових ліпідів перешкоджає виведенню сечової кислоти нирками і провокує гострий напад подагри, потрібно виключити з раціону продукти, багаті на жири: ковбаси, жирні сорти молока і молочних продуктів. Їжа хворого на подагру повинна містити не більше 1 г жирів на 1 кг маси тіла. У разі ожиріння важливим є зменшення маси тіла, однак це потрібно робити поступово. Враховуючи, що напад подагри може бути спровокований не лише швидким підвищенням вмісту сечової кислоти у крові, але й стрімким його зниженням, голодування не рекомендовано.

Важливо обмежити вживання алкоголю. Вплив етанолу на пуриновий обмін пов’язаний з декількома механізмами. Лактат, який утворюється при метаболізмі алкоголю, знижує ниркову екскрецію уратів, оскільки конкурує з ним за транспортну систему. Особливо виражений гіперурикемічний ефект має пиво, яке, на додаток до зазначеного механізму, є джерелом пуринів (переважно гуанозину).

Як засіб, що посилює ниркову екскрецію сечової кислоти, використовують мінеральні води типу боржомі, содову воду, чай з молоком або лимоном (залуження сечі гальмує перетворення натрію урату у менш розчинну сечову кислоту). За відсутності протипоказань з боку серцево-судинної системи кількість спожитої рідини може становити 1,5–2 л на добу.

Кухонну сіль обмежують до 5–7 г на добу.

суттєвий вплив на пуриновий обмін справляє фруктоза, сприяючи підвищенню рівня урикемії, прискорюючи метаболічні процеси, що супроводжується посиленим розпадом аденіну. Велика кількість цього моносахариду міститься у безалкогольних напоях. Доведено зв’язок між їх вживанням і підвищенням рівня сечової кислоти в крові. Важливі для хворого на подагру рекомендації щодо регулярних фізичних навантажень помірної інтенсивності, які підвищують чутливість тканин до інсуліну та в поєднанні з низькокалорійною дієтою дозволяють нормалізувати масу тіла.

Дотримання при подагрі низькокалорійної дієти має ряд переваг перед загальноприйнятою низкопуриновою дієтою, сприяючи імовірному зниженню рівня сечової кислоти вже протягом перших днів терапії, що може бути пов’язано з паралельним зниженням рівня інсуліну та зменшенням вираженості інсулінорезистентності [20].

Базисне лікування хворих на подагру включає тривале застосування лікарських засобів, що нормалізують вміст сечової кислоти в крові.

Протиподагричні засоби, які використовують для тривалого лікування хворих, поділяють на дві групи:

1. Урикодепресивні препарати, які зменшують синтез сечової кислоти (алопуринол, тіопуринол, оротова кислота).

2. Урикозуричні препарати, які підвищують екскрецію сечової кислоти, зменшуючи реабсорбцію уратів нирковими канальцями (антуран, бенемід, етамід тощо).

Тривале лікування необхідно проводити з урахуванням важкості захворювання, стану нирок і характеру гіперурикемії. Із урикодепресивних препаратів першочергове значення має алопуринол, який є єдиним зареєстрованим в Україні протиподагричним засобом. Згідно з рекомендаціями EULAR алопуринол є основним урикодепресивним препаратом [31]. Він пригнічує активність ксантиноксидази, внаслідок чого блокує перехід гіпоксантину в ксантин, а потім у сечову кислоту. Ефект препарату визначається через 24 год. Період напіввиведення складає 22 год, що дає можливість приймати препарат один раз на добу.

Неоднозначним є підхід фахівців щодо початку лікування. Абсолютними показаннями до призначення алопуринолу є напади подагри 3–4 рази на рік та тофусна подагра [31]. Проте на сьогодні частина науковців дотримуються тактики активного й раннього лікування подагри. Так, стійка гіперурикемія (вище 0,6 ммоль/л) навіть у разі одного нападу подагри вважається показанням до призначення лікування.

Дискусійним лишається питання щодо тактики призначення алопуринолу. В інструкції з використання препарату у разі високого рівня урикемії рекомендована початкова доза становить 300–400 мг на добу впродовж 2–3 тиж з подальшим переходом на підтримувальну дозу — 100 мг на добу. З такою тактикою погоджується і частина українських терапевтів [8, 11]. На думку експертів EULAR [31], поступове підвищення дози є більш прийнятним порівняно з рутинним використанням алопуринолу в дозі 300 мг на добу, оскільки дозволяє уникнути імовірного загострення артриту, зменшити токсичний вплив на організм і підібрати оптимальну для кожного пацієнта дозу препарату [26, 31]. Цей методичний підхід пропонують російські і українські дослідники [3, 6, 9]. Проте порівняльні дослідження цих двох стратегій лікування відсутні [31].

Проведений аналіз сучасних настанов [3, 31], що ґрунтуються на принципах доказової медицини, дозволив визначити основні підходи, які допомагають лікарю уникнути помилок у разі призначення алопуринолу:

·                     Не рекомендовано починати терапію алопуринолом під час гострої атаки. Необхідно досягти ремісії суглобового синдрому (не раніше ніж через 3–4 тиж після гострого епізоду подагричного артриту). Якщо ж напад розвивається на фоні терапії алопуринолом, то дозу препарату необхідно знизити і продовжити лікування.

·                     Слід починати терапію з призначення алопуринолу в невисоких дозах — 50–100 мг на добу з поступовим її підвищенням (цільова доза — від 100 до 800 мг) під контролем рівня сечової кислоти в крові кожні 2 тижні (до досягнення рівня ≤360 мкмоль/л).

·                     Якщо доза алопуринолу перевищує 300 мг, його призначають в кілька прийомів (не більше 200 мг на один прийом). Стійка нормалізація урикемії частіше настає через 4–6 міс, після чого доцільно призначити препарат у підтримувальній дозі, яка не повинна перевищувати 100 мг на добу.

·                     Для профілактики гострих нападів на початку прийому алопуринолу одночасно необхідно призначити НПЗП (німесулід).

·                     Дозу препарату адаптують з урахуванням кліренсу креатиніну. За його значення нижче 30 мл/хв дозу алопуринолу доцільно знизити до 50–100 мг/добу, щоб запобігти розвитку побічних ефектів.

·                     Необхідно продовжувати прийом алопуринолу у підтримувальній дозі і після нормалізації вмісту сечової кислоти у плазмі крові, оскільки тільки постійне застосування лікарського засобу забезпечує підвищення виживаності пацієнтів, зокрема з подагричною нефропатією.

·                     У разі припинення прийому алопуринолу концентрація сечової кислоти в крові досягає початкового рівня через 4–6 днів.

·                     Необхідно підтримувати діурез на рівні не менше 2 л на добу, реакція сечі має бути нейтральною.

·                     Прийом алопуринолу може супроводжуватись потенційно життєвонебезпечними побічними ефектами, тому його слід проводити під контролем лікаря. У 5% пацієнтів відзначаються еритематозний десквамативний висип аж до тяжкого токсичного епідермального некрозу, лихоманка, гепатит, еозинофілія, погіршення функції нирок. Цей симптомокомплекс називають синдромом гіперчутливості до алопуринолу. Побічні ефекти алопуринолу найчастіше розвиваються в осіб зі зниженою функцією нирок.

·                     Прийом алопуринолу може супроводжуватись диспепсичними розладами (препарат рекомендовано приймати після їжі). На початку лікування необхідно систематично оцінювати показники функції печінки і нирок.

Продовжуються дослідження з розробки нових препаратів, які пригнічують синтез сечової кислоти. Перспективними лікарськими засобами є нові інгібітори ксантиноксидази фебуксостат і расбуриказа. Американське Управління з контролю за продуктами харчування і лікарськими препаратами рекомендувало для лікування хворих на подагру фебуксостат, ефективність і безпека якого доведені у рандомізованому сліпому плацебо-контрольованому дослідженні FACT (Febuxostat versus Allopurinol Controlled Trial), в якому брали участь 112 клінічних центрів США і Канади [16, 24]. Расбуриказа за здатністю знижувати рівень сечової кислоти в крові перевершує алопуринол, проте може спричинити гемоліз еритроцитів у пацієнтів з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, а також метгемоглобінемію, гостру ниркову недостатність, нудоту, блювання, діарею або запор, головний біль [23, 27].

Серед інших препаратів, які вже давно використовують для зниження рівня сечової кислоти, слід виділити калієву сіль оротової кислоти, яка окрім гіпоурикемічної дії (хоча й меншою мірою, ніж у алопуринолу) може знижувати вміст холестеролу в крові та покращувати функціональний стан печінки [10, 12]. Препарат застосовують у формі гранул по 1,5–3 г на добу протягом 20 днів. Після 3-тижневої перерви курс повторюють (3–5 курсів на рік). Практично всі автори підкреслюють безпеку оротової кислоти. Не існує також протипоказань до призначення цього засобу хворим із подагричною нефропатією — як у разі латентного, так і уролітіазного і протеїнуричного її варіантів. Поява в Україні препарату магнієвої солі оротової кислоти відкриває додаткові перспективи у лікуванні хворих з гіперурикемією. Перевагами цього препарату є додаткові ефекти — помірна антигіпертензивна, міорелаксуюча (на гладкі і посмуговані м’язи), антиагрегантна, антиаритмічна дія, зниження частоти серцевих скорочень, зменшення збудження в центральній нервовій системі, зокрема внаслідок дії сечової кислоти, та інші ефекти. На відміну від солі калію, магнієву сіль оротової кислоти можна застосовувати навіть при гіперкаліємії.

Урикозуричні засоби (антурам, бенемід, етамід тощо). Використання урикозуричних засобів обмежене: їх призначають лише як альтернативу алопуринолу при нирковому типі гіперурикемії з недостатнім виведенням сечової кислоти (менше 1,8 ммоль/добу), але за відсутності хронічної ниркової недостатності, уролітіазу, захворювань печінки та травного тракту [10, 31]. Як вже зазначалося, препарати цієї групи в Україні не зареєстровані.

Обмежене застосування урикозуричних засобів пов’язане з тим, що у разі гіперпродукції уратів, зниження діурезу і за наявності ниркових конкрементів ці препарати зумовлюють збільшення виділення сечової кислоти нирками, сприяють випаданню її кристалів у сечових шляхах, спричиняючи напади ниркової коліки. Крім того, у разі супутньої ниркової патології урикозурична дія не проявляється. Отже, урикозуричні препарати можна використовувати для лікування окремих хворих на подагру, частіше ниркового типу, і вторинну подагру. Без визначення рівня екскреції сечової кислоти нирками призначати ці препарати не варто.

При подагрі доцільним є застосування рослинних діуретиків, що сприяють залужненню сечі, а також мають деякі гіпоурикемічні властивості. Для цього використовують відвар з листя брусниці, берези, квіток бузини, волошок, плодів шипшини, петрушки, кукурудзяних рилець, астрагалу. Уратуричну дію чинить картопляно-селеровий відвар.

Одним з допоміжних методів лікування хворих на подагру є ентеросорбція. Принцип лікувальної дії сорбентів полягає в тому, що до 30% сечової кислоти реабсорбується з травного тракту і знову надходить до кров’яного русла. Прийом сорбентів призводить до фіксації уратів на поверхні препаратів, що перешкоджає його подальшому всмоктуванню та зумовлює зниження рівня урикемії. Такий метод лікування використовують у комплексному лікуванні хворих з нирковою недостатністю.

Хворим з уролітіазним типом подагричної нефропатії доцільно призначати цитратні суміші(наприклад, комбінований препарат, що містить калію гідрокарбонат, лимонну кислоту та натрію цитрат), які розчиняють у сечових шляхах уратні камені (урикозолітики). Клінічна ефективність цих препаратів ґрунтується на їхній здатності зрушувати рН стійко кислої сечі в напрямку лужної реакції, а також гальмувати утворення і розчиняти оксалатні камені.

Лікування пацієнтів із хронічним подагричним поліартритом потребує зваженого комплексного підходу з використанням як внутрішнього прийому препаратів, так і місцевої терапії. Певні переваги у разі хронічного поліартриту має місцеве лікування. Використовують аплікації диметилсульфоксиду з розчинами НПЗП на суглоби. В стадії ремісії або неповної ремісії широко призначають також фізичні методи лікування, серед яких найбільшого поширення набули тепло- і бальнеотерапія, а також електротерапія (індуктотермія, електрофорез, ультразвук). Фізичні методи лікування у хворих на подагру поєднують з масажем і лікувальною фізкультурою. Необхідно звернути увагу пацієнта на заборону відвідування сауни, оскільки це призводить до зниження секреції та підвищення реабсорбції сечової кислоти нирками, а це часто спричиняє загострення подагри.

Хірургічне лікування. За наявності великих тофусів, які порушують рухи в суглобах і не розсмоктуються в результаті лікування, а також за наявності нориць проводять їхнє хірургічне видалення. У разі значних уражень суглобів виконують відновні хірургічні операції.

Санаторно-куротне лікування є важливим компонентом комплексної терапії хворих на подагру в період ремісії. Основними лікувальними факторами в санаторіях є бальнеотерапія, лікування грязями, внутрішній прийом лужних мінеральних вод. Реабілітацію хворих на подагру проводять на курортах з радоновими (Хмельник, Миронівка, Біла Церква) та сірководневими джерелами (Немирів, Любень Великий, Сергієвські Мінеральні Води).

Відповідно до рекомендацій EULAR [31] важлива роль належить корекції коморбідних з подагрою патологічних станів і синдромів.

Особливої уваги потребують пацієнти з МС. Встановлено, що показники, які визначають тяжкість перебігу подагри (частота нападів артриту, хронічний перебіг артриту, кількість уражених за час хвороби суглобів і вираженість гіперурикемії), асоціюються з наявністю як власне МС, так і основних його складових (інсулінорезистентності, ожиріння, цукрового діабету, порушень ліпідного обміну) [19, 22]. Відомо, що нормальні концентрації інсуліну не впливають на виведення нирками сечової кислоти. Але за гіперінсулінемії, характерної для інсулінорезистентності та МС, підвищується реабсорбція натрію в проксимальних канальцях нирок, що призводить до активації уратних ОН-каналів і опосередковано до збільшення реабсорбції уратів, розвитку гіперурикемії і підвищення артеріального тиску [2]. Подібний механізм розвитку гіперурикемії спостерігається у разі прийому сечогінних препаратів і ацетилсаліцилової кислоти, а також зловживання алкоголем. Результати динамічних спостережень незаперечно свідчать, що ще одним незалежним чинником ризику розвитку подагри є ожиріння, за якого не тільки знижується ниркова екскреція уратів, але значною мірою зростає і їхня продукція [20], збільшуючи ймовірність розвитку подагри більш ніж утричі [18]. У кілька разів вище захворюваність на подагру і у пацієнтів з АГ, яка значно погіршує прогноз подагричної нефропатії, зумовлюючи більш швидкий розвиток ниркової недостатності. Тому, призначаючи антигіпертензивну терапію, важливо враховувати наявність подагри. Серед усіх антигіпертензивних засобів помірна урикозурична дія властива блокаторам рецепторів ангіотензину, інгібіторам ангіотензинперетворювального ферменту, блокаторам кальцієвих каналів. Проте тільки блокатор рецепторів ангіотензину ІІ лозартансприяє зниженню концентрації сечової кислоти у плазмі крові, що надає йому перевагу в лікуванні хворих на подагру [31]. Доведено, що лозартан чинить урикозуричну дію, блокуючи реабсорбцію уратів і знижучи рівень сечової кислоти у плазмі крові на 20–25%. Сечогінні препарати протипоказані хворим на подагру, тому по можливості їх треба відмінити [31].

Важливо враховувати, що призначення хворим на подагру з порушеннями вуглеводного обміну метформіну сприяє зниженню рівня сечової кислоти в середньому на 22% та зменшенню кількості уражених суглобів і частоти нападів артриту [21].

Призначаючи гіполіпідемічну терапію хворим з подагрою і гіпертригліцеридемією та гіперхолестеролемією, слід враховувати, що фенофібрат — єдиний серед фібратів, який істотно знижує рівень сечової кислоти у плазмі крові (на 26–28%), а також підвищує екскрецію уратів [31]. Фенофібрат уповільнює темп прогресування подагричного ураження нирок, що пов’язують зі зменшенням відкладання ліпідів у тканинах нирок, а також пригніченням проліферації мезангіальних клітин, накопиченням мезангіального матриксу, вивільненням факторів росту та секреції колагену IV типу. Проте після отримання у 2005 р. результатів мегадослідження FIELD, в якому вплив фенофібрату на смертність і частоту нефатального інфаркту міокарда не відрізнявся від такого плацебо, цей препарат порівняно зі статинами відійшов на другий план у лікуванні гіпер- і дисліпідемії в осіб із високим серцево-судинним ризиком, до яких, як правило, належать пацієнти з гіперурикемією.

Отже, значне поширення подагри, яка асоціюється з комплексом коморбідних розладів та чинників ризику, потребує особливої уваги терапевтів і лікарів загальної практики, комплексного підходу до діагностики, лікування та профілактики з урахуванням вимог доказової медицини.

Література

1.                Балкаров, И.М. Подагрический криз / И.М. Балкаров // Клин. медицина. – 2000. – № 3. – С. 11–14.

2.                Елисеев, М.С. Особенности подагры, протекающей с сахарным диабетом 2 типа / М.С. Елисеев, В.Г. Барскова, Е.Л. Насонов // Клин. геронтология. – 2005. – № 4. – С. 7–13.

3.                Клинические рекомендации. Ревматология / под. ред. Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 288 с.

4.                Сравнение скорости наступления анальгетического и противовоспалительного эффектов различных форм нимесулида и диклофенака натрия при подагрическом артрите / Ф.М. Кудаева [и др.] // Терапевт. арх. – 2007. – № 5. – С. 35–40.

5.                Мороз, Г.З. Ефективне й безпечне використання нестероїдних протизапальних препаратів у практиці сімейного лікаря / Г.З. Мороз. – Сімейна медицина. – 2004. – № 2. – С. 88–91.

6.                Мороз Г.З. Ревматичні хвороби / Г.З. Мороз. – К.: МВЦ Медінформ, 2006. – 127 с.

7.                Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры — научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных / В.А. Насонова, В.Г. Барскова // Научно–практическая ревматология. – 2004. – № 1. – С. 5–7.

8.                Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних хвороб / за ред. В.М. Коваленка, Н.М. Шуби. – К., 2004. – 156 с.

9.                Проценко Г.О., Бойчук Н.С. Моніторинг тривалого лікування хворих на подагру / Г.О. Проценко, Н.С. Бойчук // Укр. ревматол. журн. – 2007. – № 4. – С. 30–33.

10.           Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. – М.: Литтера, 2003. – 507 с.

11.           Ревматичні хвороби та синдроми / А.С. Свінціцький [и др.]. – К.: Книга плюс, 2006. – 680 с.

12.           Синяченко, О.В. Сучасні погляди на патогенетичне лікування подагри/ О.В. Синяченко // Укр. ревматол. журн. – 2003. – Т. 11, № 1. – С. 35–41.

13.           Синяченко, О.В. Подагрическая нефропатия и ее лечение/ О.В. Синяченко // Мистецтво лікування. – 2004. – № 3. – С. 24–29.

14.           Скляр, С.І. Актуальні проблеми діагностики та лікування подагри у військовослужбовців. Сучасні аспекти військової медицини: зб. наук. праць Головного військового клінічного центру «ГВКГ» МО України // С.І. Скляр, Г.З. Мороз, Н.О. Тимошенко. – 2008. – Вип. 13. – С. 276–280.

15.           Arromdee E., Michet C.J., Crowson C.S. Epidemiology of Gout: Is the Incidence Rising? J. Rheumatol. 2002; 29: 2403–2406.

16.           Becker M.A., Schumacher H.R., Wortmann R.L. Тhe FACT Investigators. Febuxostat Compared with Allopurinol in Patients with Hyperuricemia and Gout. N. Engl. J. Med 2005; 353: 2450–2461.

17.           Chen S.Y., Chen C.L., Shen M.L. Trends in the manifestations of gout in Taiwan. Rheumatology (Oxford). 2003; 42: 1529–1533.

18.           Choi H., Atkinson K., Karlson E., Curhan G. Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men. Arch. Intern. Med. 2005; 165: 742–748.

19.           Choi H.K., Ford E.S., Li С., Curhan G. Prevalence of the Metabolic Syndrome in Patients With Gout: The Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum. 2007; 57: 109–115.

20.           Dessein P., Shipton E., Stanwix A. Beneficial effects of weight loss associated with moderate calorie/carbohydrate restriction, and increased proportional intake of protein and unsaturated fat on serum urate and lipoprotein levels in gout: a pilot study. Ann. Rheum. Dis. 2000; 59: 539–543.

21.           Eliseev M.S., Barskova V.G., Volkov A.V. The efficacy and safety of metformin treatment in gouty patients with insulin resistence syndrome (pilot case control 6-months study). Ann. Rheum. Dis. 2005; 64 (Suppl III): 500.

22.           Eliseev M. S., Barskova V. G., Nassonova V. A., Nassonov E. L. Insulin resistance syndrome in patients with gout and its influence on uric acid concentration and severity of arthritis. Abstracts. Ann. Rheum. Dis. 2006; 65 (Suppl II): 432.

23.           McCarthy, G. New drugs for crystal deposittion diseases. Curr. Opin. Rheumatol. 2006; 18: 170.

24.           Moreland L.W. Febuxostat – Treatment for Hyperuricemia and Gout? N. Engl. J. Med. 2005; 353: 2505–2507.

25.           Morris I., Varughese G., Mattingly P. Colchicine in acute gout. BMJ. 2003, 327: 1275–1276.

26.           Okamoto K., Eger B.T., Nishino T. et al. An extremely potent inhibitor of xanthine oxidoreductase: crystal structure of the enzyme-inhibitor complex and mechanism of inhibition. J Biol Chem. 2003; 278: 1848–1855.

27.           Pacher, P., Nivorozhki, A., Szabo, C. Therapeutic effect of xanthine oxidase inhibitors: renaissance halt a century after the discovery of allopurinol. Pharmacol. Rev. 2006; 58: 87–114.

28.           Wallace S.L., Robinson H., Masi A.T. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of gout. Arthritis Rheum. 1977; 20: 895–900.

29.           Wallace K.L., Riedel A.A., Joseph-Ridge N., Wortmann R. Increasing prevalence of gout and hyperuricemia over 10 years among older adult in a managed care population. J. Rheumatol. 2004; 31: 1582–1587.

30.           Zhang W., Doherty M., Pascual E. et al. EULAR evidence based recommendation for the diagnosis and management of gout. Ann. Rheum. Dis. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum. Dis. 2006; 65: 1301–1311.

31.           Zhang W., Doherty M., Bardin T. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee For International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2006; 65: 1312–1324.

 

ПОДАГРА

A. T. Eggebeen Am Fam Physician 2007;76:801-8, 811-2

У США у 2002 р. задокументовано 3,9 мільйона амбулаторних візитів до лікаря з приводу подагричного артриту. На відміну від інших ревматологічних захворювань, етіологія та патофізіологія подагри добре вивчені, це захворювання можна легко діагностувати та призначити недороге лікування. Проте приблизно в половини пацієнтів з подагрою лікування не оптимальне. Згідно з даними III Національного дослідження щодо стану здоров’я та харчування (1988–1994 рр.), захворюваність на подагру серед чоловіків віком більш як 30 років та жінок віком більш як 50 років досягає 2%. У період з 1990 по 1999 рр. захворюваність на подагру зросла на 2 випадки на 1000 осіб унаслідок зростання поширеності ожиріння та старіння загальної популяції, причому люди похилого віку частіше страждають на деякі хронічні захворювання, такі як артеріальна гіпертензія, з приводу якої проводиться лікування діуретиками.

Епідеміологія та патофізіологія

Сечова кислота — побічний продукт метаболізму пуринів. У більшості ссавців фермент уратна оксидаза (уриказа) перетворює сечову кислоту на алантоїн, завдяки чому підтримується дуже низька концентрація сечової кислоти в сироватці крові (< 0,060 ммоль/л). У людей та великих мавп гени, які кодують уриказу, не функціонують. У загальній популяції часто трапляється гіперурикемія (концентрація сечової кислоти в сироватці крові перевищує 0,385 ммоль/л), зумовлена вживанням багатої на пурини дієти, алкоголю, діуретичною терапією та зниженням функції нирок.

Подагра виникає внаслідок порушення метаболізму пуринів, яке призводить до гіперурикемії. Коли перевищується ліміт розчинності сечової кислоти у тканинах, починається відкладення кристалів моноурату натрію в суглобах, нирках та м’яких тканинах і виникає клінічна симптоматика, включаючи артрит, появу утворів у м’яких тканинах (тофуси), нефролітіаз та уратну нефропатію. Безсимптомна гіперурикемія трапляється часто і зазвичай не приводить до появи клініки подагри.

Взаємозв’язок між гіперурикемією та серцево-судинними захворюваннями залишається контроверсійним. Під час невеликого несліпого рандомізованого контрольованого дослідження Johnson W. D. et al. (1991) встановлено поліпшення результатів аортокоронарного шунтування в пацієнтів, які отримували алопуринол. Дослідженнями Sundstrom J. et al. (2005) та Feig D. I. et al. (2004) встановлено зв’язок між гіперурикемією та гіпертензією. Проте під час нещодавнього метааналізу проспективних досліджень (Wheeler J. G. et al., 2005) після врахування інших факторів, таких як вага хворого, артеріальний тиск, куріння цигарок та стать, не виявлено зв’язку між гіперурикемією та несприятливими серцево-судинними подіями. Під час дослідження Krishnan E. et al. (2006) після врахування впливу інших факторів у чоловіків з подагрою виявлено невеликий незалежний ризик розвитку гострого інфаркту міокарда.

Фактори ризику

Подагричний артрит викликаний інтенсивним запаленням унаслідок відкладення кристалів моноурату натрію в суглобах. Відкладенню кристалів сприяють такі місцеві фактори, як зміна рівня pH (наприклад періоперативний кетоз у хірургічних пацієнтів), зниження температури тіла (це пояснює загострення перебігу подагри вночі), рівень дегідратації суглобів (наприклад на початку лікування діуретиками). Проте в більшості осіб з підвищеним рівнем сечової кислоти у крові подагра не розвивається. Встановлено, що щорічна захворюваність на подагру в осіб з рівнем сечової кислоти в межах 0,415–530 ммоль/л становить 0,5%, а якщо її рівень перевищує 0,535 ммоль/л, захворюваність сягає 4,5% (Campion E. W. et al., 1987).

Будь-який системний фактор, який підвищує ризик розвитку гіперурикемії, також може підвищити ризик появи симптоматичної подагри. До факторів ризику, яких можна уникнути, належать вживання багатої на пурини дієти, зловживання алкоголем, ожиріння та терапія сечогінними. Доведено, що ризик розвитку подагри зростає при вживанні червоного м’яса та морепродуктів, молочні продукти потенційно запобігають подагрі. Часто появі гострої подагри сприяє інфекція, внутрішньовенне введення контрасту, ацидоз, швидке коливання рівня сечової кислоти в сироватці крові при травмі, оперативному втручанні, загостренні перебігу псоріазу, початку хіміотерапії, лікуванні діуретиками, початку або закінченні курсу алопуринолу.

Клінічна картина

Гостра подагра

Гострий подагричний артрит найчастіше розпочинається з ураження одного або багатьох суглобів нижніх кінцівок, в основному — першого метатарзофалангеального, середньотарзальних, щиколоткових або колінних суглобів. Рано-вранці зазвичай виникає біль, набряк та еритема, які з часом наростають і сягають піку протягом 24–48 годин. Біль різко виражений, під час загострення перебігу захворювання пацієнти часто не можуть надягнути шкарпетки або торкатися простирадла. Навіть за відсутності лікування спалах подагри поступово зникає протягом 5–7 днів.

Гостра подагра деколи нагадує целюліт і може призводити до злущення шкіри над ділянкою запалення. Крім того, подагра може викликати гострий бурсит або теносиновіїт перисуглобових структур. Гостра полісуглобова подагра трапляється рідше, але характеризується важкою клінічною картиною. Гостра подагра може супроводжуватися високою гарячкою та лейкоцитозом (іноді > 40 × /10⁹/л), тому буває важко віддиференціювати її від гострого септичного артриту. Якщо діагноз викликає сумніви, необхідно відкласти проведення ін’єкцій кортикостероїдів до отримання результатів посіву синовіальної рідини на стерильність.

Хронічна подагра

Часті рецидивні гострі приступи зумовлюють розвиток хронічної вузликової подагри. Тофуси можуть виникати на завитку вуха, над ліктьовим відростком і міжфаланговими суглобами внаслідок відкладення кристалів моноурату натрію. Тофуси також бувають над остеоартритичними вузликами Гебердена або Бушара відповідно в дистальних та проксимальних міжфалангових суглобах, особливо в жінок похилого віку. Вузликова подагра може призводити до вираженої хворобливості й у разі відсутності лікування викликати ерозії та деструкцію суглобів (рис. 1). Іноді полісуглобова вузликова подагра проявляється підшкірними вузликами, які можуть нагадувати ревматоїдний артрит; у такому випадку діагноз подагри можна підтвердити на підставі виявлення кристалів моноурату натрію в аспіраті з вузлика.

 

Поворознюк В.В., Дубецька Г.С.  Псевдоподагра: сучасні аспекти клінічного перебігу, діагностики та лікування. Боль. Суставы. Позвоночник. – 2011.- № 3.

У медичній літературі хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію дигідрату відома під трьо­ма назвами: «псевдоподагра», «хондрокальциноз» та «пірофосфатна артропатія». Проте щодо вірогідності та коректності вживання цих термінів при встановлені діагнозу лікарі розходяться у своїх поглядах. Адже термін «псевдоподагра» точно описує клінічні прояви синовіального запалення, подібного до атаки подагричного артриту, проте такі приступи спостерігаються не в усіх пацієнтів. Псевдоподагра може проявлятися не лише гострим моно- чи олігоартритом, а й хронічним ураженням суглобів за типом ревматоїдного артриту чи остеоартрозу. Зазвичай у патологічний процес втягується колінний суглоб, а при подагрі — перший плюснефаланговий. Термін «хондрокальциноз» описує рентгенологічну картину відкладення кристалів пірофосфату кальцію у гіаліновому хрящі та інших структурних компонентах суглоба (менісках), але ці рентгенологічні ознаки (кальцифікація м’яких тканин) можуть спостерігатися також при інших захворюваннях [2]. На сьогодні відомо, що у практичній повсякденній діяльності лікаря найчастіше вживаються терміни «псевдоподагра» та «пірофосфатна артропатія». Проаналізувавши вітчизняні та зарубіжні джерела медичної літератури, пропонуємо сучасний погляд на клінічний перебіг, принципи діагностики та лікування такого рідкісного та водночас цікавого захворювання, як псевдоподагра.

Псевдоподагра (хондрокальциноз, хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію дигідрату, пірофосфатна артропатія) — захворювання, що характеризується порушенням обміну та відкладенням кристалів пірофосфату кальцію у сполучній тканині та суглобовому хрящі [1].

ВІКОВІ ТА СТАТЕВІ ОСОБЛИВОСТІ ПОШИРЕНОСТІ ПСЕВДОПОДАГРИ

Пірофосфатна артропатія зустрічається з однаковою частотою як у чоловіків, так і в жінок віком старше за 30 років. Пік захворюваності припадає на вікову групу 60 років. Деякі науковці називають псевдоподагру хворобою людей літнього віку, адже частою знахідкою для медиків при обстеженні пацієнтів віком 60–70 років із патологією суглобів є відкладення пірофосфату кальцію у гіаліновому хрящі [1, 2, 23].

За даними деяких епідеміологічних досліджень із урахуванням рентгенографії суглобів кисті, колінних та кульшових суглобів, встановлено зв’язок між віком та поширеністю суглобового хондрокальцинозу. Так, у пацієнтів віком 65–74 роки хондрокальциноз виявляють у 15 % випадків, у віковій групі 75–84 роки — у 36 %, старше за 84 роки — у 50 % обстежених незалежно від наявності чи відсутності симптомів. Чітких статевих відмінностей у частоті розвитку даної патології не виявлено, проте варіант псевдоподагри частіше зустрічається у чоловіків, а псевдоостеоартрозу — у жінок [2].

ПСЕВДОПОДАГРА У ДІТЕЙ:  МІФ АБО РЕАЛЬНІСТЬ?

З літературних джерел відомо, що кристалічні артропатії, зокрема псевдоподагра, майже не зустрічаються у дитячому віці або ж їх виявляють дуже рідко. Даний факт обумовлений меншою вираженістю метаболічних порушень та тільки початковими проявами вторинних змін опорно-рухового апарату. Крім цього, біль у суглобах при таких артропатіях має механічний характер, тому артралгії можуть бути відсутні в стані спокою, з’являтися при тривалій ходьбі та зникати після відпочинку [7].

При аналізі даних медичної літератури, присвячених темі псевдоподагри, велику зацікавленість та науко­- вий інтерес викликала стаття «Кристалічні артропатії у практиці лікаря-педіатра», у якій автори Л.І. Омельченко, О.А. Ошлянська, Л.Б. Петренко, Т.А. Людвік навели випадок із практики, що підтверджує можливість розвитку псевдоподагри в дитячому віці. Зокрема, вони детально описали весь алгоритм діагностики та тактики лікування дівчинки, яка з трирічного віку скаржилася на болі в суглобах. У восьмирічному віці в дитини виявили новоутворення на 5-му пальці правої ступні та 4-му пальці лівої кисті. Після рентгенологічного обстеження лікарі запідозрили остеоїд-остеому. Проте цей діагноз за даними гістологічного аналізу не підтвердився. З урахуванням маніфестації хвороби в осіб жіночої статі у молодому віці, наявності дифузного кальцинозу з переважним ураженням сухожилків дрібних суглобів, рецидивуючого періартриту з позитивною динамікою лікування, біохімічного виявлення у вогнищі запалення фосфатів (а не уратів) кальцію був встановлений діагноз: хвороба порушення обміну основних фосфатів кальцію (псевдоподагра з відкладенням гідро­ксіапатиту) [7]. Даний клінічний випадок підтверджує необхідність своєчасної діагностики та раннього виявлення кристалічних артропатій у пацієнтів та свідчить про можливість розвитку в дитячому віці патологій, що більш характерні для дорослих.

ФАКТОРИ РИЗИКУ, ЕТІОЛОГІЯ  ТА ПАТОГЕНЕЗ

У медичній літературі залишаються суперечливими дані щодо причин розвитку псевдоподагри. Проте серед основних факторів ризику захворювання виділяють [6]:

— літній вік;

— виражений остеоартроз;

— нейропатичні захворювання суглобів;

— подагру;

— гіперпаратиреоз;

— гемохроматоз;

— цукровий діабет;

— гіпомагніємію;

— низьку активність фосфатаз крові;

— гіпотиреоз.

Захворювання, що супроводжуються відкладенням пірофосфату кальцію, з урахуванням етіологічного чинника, факторів ризику та патогенетичних особливостей, можуть бути розподілені на три категорії: перша — асоційована з генетичними чинниками; друга — обумовлена обмінними порушеннями; третя — пов’язана головним чином із процесами старіння [1, 5].

У патогенезі захворювання визначальна роль належить кристалам пірофосфату кальцію, які відкладаються у навколосуглобових тканинах. Вважається, що для формування зон кристалізації необхідні метаболічні порушення у хрящовій тканині та структурні зміни компонентів матриксу. Зокрема, для появи кристалів пірофосфату у хрящах (гіалінових, фіброзних) і волокнистій сполучній тканині зв’язок та сухожиль необхідне локальне підвищення концентрації неорганічного пірофосфату кальцію, а також первинні зміни матриксу. Кальцифікації перш за все підлягають ділянки суглобу, які в минулому часто піддавалися травматизації. До накопичення неорганічного пірофосфату в суглобовому хрящі може призвести порушення активності де­яких ферментів. Крім цього, зменшується вміст протеогліканів та колагену, відбувається фрагментація колагенових фібрил. Спостерігається також підвищення вмісту кератан-сульфату, хондроїтин-6-сульфату. Перші відкладення кристалів з’являються навколо колагенових волокон. У сухожиллях, зв’язках, синовіальній мембрані кристали утворюються біля зон фіброзно-хрящової метаплазії. Запалення у суглобі починається, коли кристали проникають у порожнину суглоба, синовіальну рідину (проявів немає до тих пір, доки кристали знаходяться у хрящовій тканині). Наслідком запальної реакції є пошкодження хряща суглоба та подальший вихід кристалів у суглобову порожнину (так звана гіпотеза самозатягуючої петлі) [5].

ЧИ ІСНУЄ ЗВ’ЯЗОК ПСЕВДОПОДАГРИ  З ПОДАГРОЮ?

Клінічний перебіг гострих атак артриту з відкладенням кристалів пірофосфату кальцію дуже подібний до приступів гострого подагричного артриту, тому широко застосовується термін «псевдоподагра». Захворювання супроводжується запаленням одного або двох суглобів. У період гострого приступу за результатами загального аналізу крові виявляють підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та лейкоцитоз. Рівень сечової кислоти у сироватці крові відповідає нормі [6, 8, 9, 18]. У літературі описані випадки відкладання кристалів пірофосфату кальцію у синовіальній рідині та тканинах суглоба, тому наявність тофусів не є патогномонічною ознакою лише для подагри. Для класичного перебігу подагри характерне ураження у дебюті першого плюснефалангового суглоба, а при псевдоподагрі у 50 % випадків уражається колінний суглоб. Рентгенологічно для пірофосфатної артропатії характерне виявлення пунктирних або суцільних лінійних тіней, що розміщені паралельно суглобовій поверхні (лінійна кальцифікація хряща, яка нагадує подвійний контур суглоба). Кристали пірофосфату рентгенопозитивні, а урати рентгенонегативні [5]. У 75 % хворих на псевдоподагру під час рентгенологічного дослідження виявляють хондрокальциноз, але цей симптом не специфічний. При подагрі кристали уратів, фагоцитованих нейтрофілами (виявляють у синовіальній рідині під час поляризаційної мікроскопії), мають голчасту форму і сильне негативне подвійне променезаломлення, тоді як при псевдоподагрі кристали пірофосфату кальцію мають різноманітну форму та слабке позитивне подвійне променезаломлення [6] (рис. 1).

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ  ТА ДІАГНОСТИКИ ПСЕВДОПОДАГРИ

За наявності у пацієнта старшої вікової групи (старших за 65 років) гострого або підгострого артриту, особливо з ураженням колінного суглоба, що нагадує по­дагру, ревматоїдний артрит чи остеоартроз, лікар повинен запідозрити діагноз пірофосфатної артропатії, яка характеризується переважним ураженням великих суглобів — колінних, променевозап’ясткових, ліктьових, плечових, кульшових, гомілковостопних, але можуть залучатись у патологічний процес і дрібні суглоби, зокрема перший плюснефаланговий суглоб великого пальця ступні. Для перебігу хронічного артриту характерні гострі атаки суглобового синдрому, а при локалізації процесу в хребті можливий гострий вертебральний синдром із залученням у процес нервових корінців. У деяких пацієнтів захворювання може тривалий час перебігати безсимптомно, що більш характерно для осіб старшого віку. Типовими для псевдоподагри є дегенеративні зміни хряща, які не відрізняються від тих, що зустрічаються при остеоартрозі: субхондральні кісти, остеофіти, фрагментація хряща. Рідше кальцифікати можуть локалізуватися вздовж зв’язок, у капсулах суглобів, сухожилля. Можливий розвиток асептичного некрозу як ускладнення пірофосфатної артропатії [1, 4, 6, 11, 13, 16, 17, 19,  21, 22, 25].

Критерії діагностики пірофосфатної артропатії  (псевдоподагри)  (за А.Н. Максудовою, І.Г. Саліховим, 2008):

1.  Виявлення кристалів пірофосфату кальцію (при біопсії тканин, автопсії або дослідженні синовіальної рідини), хімічна структура яких верифікована (наприклад, методом рентгенівської дефракції).

2.  А. Виявлення кристалів, що мають здатність до по­двій­ного променезаломлення за допомогою поляризаційної мікроскопії з використанням компенсатора.

     Б. Наявність типового хондрокальцинозу на рентгено­грамах.

3.  Артрити великих суглобів, перебіг яких супроводжується гострими атаками.

Категорії:

А. Вірогідні — критерії 1 або 2А + 2Б.

Б. Імовірні — критерії 2А і 2Б.

В. Можливі — критерій 3.

Діагностичні критерії пірофосфатної  артропатії (псевдоподагри)  (за D. McCarty, 1972):

1.  Виявлення в синовіальній рідині, біоптатах тканин кристалів пірофосфату кальцію дигідрату з верифікацією їх структури.

2.  Виявлення за допомогою методу поляризаційної мікроскопії оптичних властивостей, характерних для кристалів пірофосфату кальцію дигідрату.

3.  Наявність на рентгенограмах типових ознак хондрокальцинозу.

4.  Гострий артрит з ураженням великих суглобів (особливо колінних).

5.  Хронічний артрит, що супроводжується гострими атаками, з ураженням колінних, кульшових, променево-зап’ясткових, ліктьових, плечових або п’яснофаланго- вих суглобів.

Діагноз вважається вірогідним за наявності першого критерію або поєднання другого та третього. Він вважається ймовірним у випадках, коли виявляють тільки кристали пірофосфату кальцію дигідрату або хондрокальциноз на рентгенограмах. Діагноз є можливим за наявності четвертого або п’ятого критерію (тобто характерних клінічних проявів).

У людей старшого віку захворювання може мати безсимптомний перебіг, а появу клінічної симптоматики пов’язують із запаленням синовіальної оболонки і дегенеративно-дистрофічними змінами тканин суглобів. Пірофосфатна артропатія може мати декілька варіантів перебігу. Серед них виділяють: псевдоподагру, псевдоартроз, псевдоревматоїдний артрит, псевдонейропатичну артропатію, псевдоанкілозуючий спондиліт [5]. Основні характеристики цих патологій наведені в табл. 1.

ОСНОВНІ ФОРМИ (ТИПИ) ПІРОФОСФАТНОЇ АРТРОПАТІЇ

У медичній та науковій практиці виділяють три основні форми хвороби відкладення кристалів пірофосфату кальцію дигідрату:

1. Сімейна (генетична).

2. Вторинна.

3. Ідіопатична (первинна, спорадична).

Кристали пірофосфату кальцію можна виявити в синовіальній рідині у пацієнтів із хворобою Педжета, гіпотиреозом, акромегалією, подагрою, амілоїдозом, гіпермобільністю суглобів, що свідчить про вторинну форму даної патології. Існують припущення, що для утворення кристалів пірофосфату кальцію має значення підвищення рівня заліза, кальцію, міді, зниження вмісту магнію. Найчастіше вторинна пірофосфатна артропатія виникає при гемохроматозі, гіперпаратиреозі, гемосидерозі, хворобі Коновалова — Вільсона. При первинній формі причина розвитку даної патології залишається невідомою. Для сімейної пірофосфатної артропатії характерні автосомно-домінантний тип успадкування, генералізоване ураження суглобів з вираженою клінічною симптоматикою, найчастіше у чоловіків віком до 40 років. У медичній літературі описані форми даного захворювання, обумовлені травмою або хірургічним втру­чанням [5].

ПСЕВДОПОДАГРА ГРУДНОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА ТА МІЄЛОПАТІЯ

Відомо, що при псевдоподагрі найчастіше уражаються периферичні суглоби, зокрема колінні, а ураження хребта при цій патології надзвичайно рідкісне явище. Проте американські вчені Мохаммад Самі Валід, Джошуа К. Елвертон, Моххамед Аджан, Артур А. Григорян описують клінічний випадок, який засвідчує необхідність диференціальної діагностики з пірофосфатною артропатією у пацієнтів з болем у хребті [24]. Автори наводять опис 62-літньої пацієнтки з тяжкою мієлопатією, що прогресувала протягом трьох тижнів. Жінка звернулась по медичну допомогу з приводу прогресуючого вираженого болю в спині з іррадіацією в нижню кінцівку. МРТ грудного відділу хребта з контрастом засвідчило про наявність вузла (1,0 x 1,7 см) у м’яких тканинах у задній центральній частині хребетного каналу на рівні Тh9–Тh10 зі значним зміщенням уперед та здавленням спинного мозку.

Була проведена декомпресійна ламінектомія (від Тh9 до Тh11 тіл хребців). Результати гістопатологічного дослідження засвідчили про наявність ромбоподібних кристалів зі здатністю до подвійного променезаломлення, що підтвердило діагноз псевдо- подагри (рис. 3). Показники сечової кислоти відповідали нормі [24].

Тому якщо у хворого є ознаки мієлопатії на фоні візуалізації епідурального ураження в хребтовому каналі, то при проведенні диференціальної діагностики необхідно розглянути питання про можливу артропатію хребта, обумовлену відкладенням кристалічних структур.

ПСЕВДОПОДАГРА ГРУДНОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА ТА МІЄЛОПАТІЯ

Відомо, що при псевдоподагрі найчастіше уражаються периферичні суглоби, зокрема колінні, а ураження хребта при цій патології надзвичайно рідкісне явище. Проте американські вчені Мохаммад Самі Валід, Джошуа К. Елвертон, Моххамед Аджан, Артур А. Григорян описують клінічний випадок, який засвідчує необхідність диференціальної діагностики з пірофосфатною артропатією у пацієнтів з болем у хребті [24]. Автори наводять опис 62-літньої пацієнтки з тяжкою мієлопатією, що прогресувала протягом трьох тижнів. Жінка звернулась по медичну допомогу з приводу прогресуючого вираженого болю в спині з іррадіацією в нижню кінцівку. МРТ грудного відділу хребта з контрастом засвідчило про наявність вузла (1,0 x 1,7 см) у м’яких тканинах у задній центральній частині хребетного каналу на рівні Тh9–Тh10 зі значним зміщенням уперед та здавленням спинного мозку.

Була проведена декомпресійна ламінектомія (від Тh9 до Тh11 тіл хребців). Результати гістопатологічного дослідження засвідчили наявність ромбоподібних кристалів зі здатністю до подвійного променезаломлення, що підтвердило діагноз псевдоподагри (рис. 2). Показники сечової кислоти відповідали нормі [24].

Тому якщо у хворого є ознаки мієлопатії на фоні візуалізації епідурального ураження в хребтовому каналі, то при проведенні диференціальної діагностики необхідно розглянути питання про можливу артропатію хребта, обумовлену відкладенням кристалічних структур.

НА ЧОМУ ЗАСНОВАНА ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРОЇ ПСЕВДОПОДАГРИ?

З огляду на клінічну симптоматику, зокрема наявність гострого суглобового синдрому, диференціальну діагностику псевдоподагри в першу чергу про­- водять із захворюваннями, що супроводжуються гострими артритами — подагрою, септичним артритом (табл. 2) [3].

ЛІКУВАННЯ ПСЕВДОПОДАГРИ

У лікуванні псевдоподагри перевагу надають симптоматичній терапії. Зокрема, у період загострення призначають нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак натрію, індометацин), колхіцин [2, 15, 22]. За деяких обставин (ексудативні вогнища) здійснюють внутрішньосуглобове введення глюкокортикостероїдів. У медичній практиці позитивно зарекомендували себе такі фізіотерапевтичні методи лікування, як фонофорез із гідрокортизоном, ультразвук, діатермія та індуктотермія, що покращують функціональний стан уражених суглобів. З доступних методів лікування, які широко застосовують при псевдоподагрі, відомі масаж реґіонарних м’язів, сірководневі та радонові ванни, парафінові та грязеві аплікації.

ПРОФІЛАКТИКА

Первинна профілактика псевдоподагри:

— соціально-економічні заходи, спрямовані на покращення якості життя, боротьбу зі шкідливими чинниками праці та побуту;

— розширення сфери громадського збалансованого харчування.

Вторинна профілактика псевдоподагри:

— масаж, лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичне лікування для відновлення втраченої функції ураженого суглоба;

— пропаганда здорового способу життя.

 

Список литературы

1. Максудова А.Н., Салихов И.Г., Хабиров Р.А. Подагра. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 96 с.

2. Беленький А.Г. Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата // Российский медицинский журнал. — 2004. — № 20. — С. 1143-1146.

3. Дзяк Г.В., Хомазюк Т.А. Подагра: «капкан» метаболічних проблем: Наукове видання. — Дніпропетровськ: ООО «Роял Принт», 2010. — 112 с.

4. Арьев А.Л. Подагра. — Санкт-Петербург: СПбМАПО,  2009. — 109 с.

5. Казимирко В.К., Коваленко В.Н. Ревматологія. — Донецьк, 2009. — 626 с.

6. Середюк Н.М. Госпітальна терапія. — Київ, 2006. —  1176 с.

7. Омельченко Л.І., Ошлянська Е.А., Петренко Л.Б., Людвік Т.А. Кристалічні артропатії в практиці лікаря-педіатра // Здоров’я дитини. — 2010. — № 5(26).

8. Schlesinger N. Diagnosis of Gout: Clinical, Laboratory, and Radiologic Findings // The American journal of managed  care. — 2005. — 11. — P. 443-450.

9. Zhang W., Doherty M., Pascual E., Bardin T., Barskova V., Canaghan P. EULAR evidence based recommendation for  gout // Ann. Rheum Dis. — 2006. — 10. — Р. 1301-1311.

10. Hakozaki M., Kikuchi S., Otani K., Tajino T., Konno S. Pseudogout of the acromioclavicular joint: report of two cases and review of the literature // Mod. Rheumatol. — 2011. — 21(4). — Р. 440-443.

11. Liote F. Diagnosis of crystal-induced arthritis // Presse  Med. — 2011. — 40(9, Pt 1). — Р. 869-876.

12. Kathju S., Cohen R., Lasko L.A., Aynechi M., Dattilo D.J. Pseudogout of the temporomandibular joint: immediate reconstruction with total joint arthroplasty // Head Neck. — 2010. — 32(3). — Р. 406-410.

13. Brennan K.E., McGrory B.J. Monoarticular pseudogout  of the hip: a case report // Hosp. Pract. — 2011. — 39(1). — Р. 74-77.

14. Covani U., Orlando B., Galletti C., Nuterini C., Barone A. Chondrocalcinosis of the temporomandibular joint: clinical considerations and case report // Cranio. — 2009. — 27(2) — Р. 134-139.

15. Mebarek S., Hamade E., Thouverey C., Bandorowicz-Pikula J., Pikula S., Magne D., Buchet R. Ankylosing spondylitis, late osteoarthritis, vascular calcification, chondrocalcinosis and pseudo gout: toward a possible drug therapy // Curr. Med. Chem. — 2011. — 18(14). — Р. 2196-2203.

16. Cordoba-Fernandez A., Rayo-Rosado R. Pseudogout of the first metatarsophalangeal joint associated with hallux valgus:  an atypical bilateral case // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. — 2010. — 100(2). — Р. 138-142.

17. Musacchio E., Ramonda R., Perissinotto E., Sartori L., Hirsch R., Punzi L., Zambon S., Corti M.C., Baggio G., Manzato E., Doria A., Crepaldi G. The impact of knee and hip chondrocalcinosis on disability in older people: the ProVA Study from northeastern Italy // Ann. Rheum. Dis. — 2011. — 70(11). — Р. 1937-1943.

18. Mukhopadhyay S., Guha A., Perera A. Monoarticular pseudogout of the hip presenting as septic arthritis: a case  report // Acta Orthop. Traumatol. Turc. — 2011. — 45(3). — Р. 200-202.

19. Kato H., Nishimoto K., Yoshikawa T., Kusuzaki K., Sudo A. Tophaceous pseudogout in the knee joint mimicking a soft-tissue tumour: a case report // J. Orthop. Surg. (Hong  Kong). — 2010. — 18(1). — Р. 118-121.

20. Yoo Y., Seo Y.J., Huh M., Yoo J.H., Yun K.H., Kim S.J. Gout and coexisting pseudogout in the knee joint. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. — 2011. — 19(4). — Р. 553-555.

21. Erhardt M.A., Vetter S.Y., Suda A.J., Wentzensen A.,  Frank C.B. Mimicry in older patients: tophaceous pseudogout as a tumorlike lesion: a case report // J. Am. Podiatr. Med.  Assoc. — 2011. — 101(5). — Р. 462-465.

22. Zhang W., Doherty M., Pascual E., Barskova V., Guerne P.A., Jansen T.L., Leeb B.F., Perez-Ruiz F., Pimentao J., Punzi L., Richette P., Sivera F., Uhlig T., Watt I., Bardin T. EULAR recommendations for calcium pyrophosphate deposition.  Part II: management // Ann. Rheum. Dis. 2011. — 70(4). — Р. 571-575.

23. Abhishek A., Doherty S., Maciewicz R.A., Muir K.R.,  Zhang W., Doherty M. Self-reported knee malalignment in early adult life as an independent risk for knee chondrocalcinosis // Arthritis Care Res. (Hoboken). — 2011. — 63(11). — Р. 1550-1557.

24. Mohammad Sami Walid, Joshua C. Yelverton, Mohammed Ajjan, Arthur A. Grigorian. Pseudogout of the thoracic spine mimicking a tumor. — 2011. — www. neuro. neva. ru /…/ mohammad. htm.

25. Richette P., Bardin T. Calcium pyrophosphate deposition disease // Presse Med. — 2011. — 40(9, Pt 1). — Р. 856-864.

 

 

 

Діагностика

Американська колегія ревматології запропонувала критерії для встановлення діагнозу подагри (таблиця 1), група експертів Європейської ліги боротьби з ревматизмом (EULAR) на підставі доказової медицини також опублікувала свої рекомендації для діагностики та лікування подагри (таблиця 6). Диференціальна діагностика гострої подагри (таблиця 2) в основному включає псевдоподагру (відкладення пірофосфату кальцію) та септичний артрит.

Таблиця 1. Попередні критерії Американської колегії ревматології для діагностики подагри (за Wallace S. L. et al., 1977)

Подагру можна діагностувати на підставі наявності одного з таких критеріїв:

·                     Наявність кристалів моноурату натрію в синовіальній рідині ·                     Наявність тофусів, підтверджена дослідженням кристалів ·                     Як мінімум 6 із таких симптомів: ·                      Наявність на рентгенограмі асиметричного набряку в суглобі ·                      Набряк або болючість при пальпації першого метатарзофалангеального суглоба ·                      Гіперурикемія ·                      Максимальні запальні симптоми розвинулися протягом одного дня ·                      Наявність моноартриту ·                      Наявність в анамнезі більш як одного приступу гострого артриту ·                      Наявність гіперемії над суглобами ·                      Наявність на рентгенограмах субкортикальних кіст без ерозій ·                      Підозра на наявність тофусів ·                      Негативний результат посіву синовіальної рідини на стерильність під час гострого приступу ·                      Одностороннє ураження першого метатарзофалангеального суглоба ·                      Одностороннє ураження плеснового суглоба

Таблиця 2. Диференціальна діагностика гострої подагри

Діагноз	Характеристика ураження суглобів	Результати аналізу синовіальної рідини
		Лейкоцитоз синовіальної рідини*	Бактеріоскопія за Грамом / результати посіву	Наявність кристалів у синовіальній рідині†	Результати рентгенографії
Подагра	Нижні кінцівки: метатарзофалангеальні, середньоплеснові або колінні суглоби; рідше при першому приступі уражаються верхні кінцівки	2 × 109 – 50 × /109/л	Негативна	Голкоподібні, негативне подвійне переломлення променів	Гостра подагра: асиметричний набряк Хронічна подагра: періартикулярні ерозії з нависаючими краями
Псевдоподагра (відкладення пірофосфату кальцію)	Колінні, зап’ясткові або перші метатарзофалангеальні суглоби	2 × 109 – 50 × /109/л	Негативна	Ромбовидної форми, незначне подвійне переломлення променів	Набряк м’яких тканин, хондрокальциноз
Септичний артрит	Найчастіше уражаються колінні суглоби (можливе ураження будь-якого суглоба)	> 50 × /109/л	Позитивна	Відсутність кристалів	Наявність випоту в суглобі; в інших випадках на початку захворювання рентгенологічні зміни відсутні
Примітка. Дані в таблиці стосуються тільки хворих без імунодефіциту. * Інфекцію не можна виключити тільки на підставі лейкоцитозу синовіальної рідини. † Септичний артрит буває одночасно з кристалоутворюючим артритом.

У таблиці 3 подано чутливість та специфічність основних критеріїв для діагностики подари. Ураження першого метатарзофалангеального суглоба або наявність тофусів підтверджує діагноз подагри. Наявність кристалів моноурату натрію в синовіальній рідині характерна для подагри, хоча не завжди вдається виконати такий аналіз. При наявності класичної клініки та гіперурикемії пацієнта можна лікувати емпірично, але якщо діагноз сумнівний, слід узяти синовіальну рідину на аналіз. Визначення рівня сечової кислоти в сироватці крові недостатнє для встановлення діагнозу, оскільки при гострому приступі її рівень може бути в межах норми (Campion E. W. et al., 1987; McCarty D. J., 1994).

Таблиця 3. Чутливість та специфічність
основних симптомів для діагностики гострої подагри

Симптоми	Чутливість (%)	Специфічність (%)	ВП+	ВП–
Наявність на рентгенограмі асиметричного набряку	42	90	4,2	0,64
Гіперурикемія	92	91	10,2	0,09
Наявність у синовіальній рідині кристалів моноурату натрію	84	100	167,0	0,16
Ураження першого метатарзофалангеального суглоба	96	97	32,0	0,04
Підтвердження наявності тофусів	30	99	30,0	0,71
ВП+ — відношення правдоподібності позитивного результату тесту. ВП– — відношення правдоподібності негативного результату тесту.

Рутинне проведення аналізу добової сечі для визначення екскреції сечової кислоти не рекомендується: важко виконувати збір сечі та дотримуватись обмежень у дієті, більшість пацієнтів тривалий час отримують алопуринол для зниження рівня уратів незалежно від етіології гіперурикемії.

Лікування

Мета лікування подагри полягає у зменшенні симптоматики під час гострого приступу, уникнення факторів ризику, фармакотерапії для запобігання рецидивам хвороби та розвитку ускладнень. Нижче подано рекомендації EULAR щодо лікування подагри.

Найважливіші симптоми подагри — біль та набряк, які можуть супроводжуватися гарячкою та нездужанням. У таблиці 4 подано принципи фармакотерапії гострої подагри.

Препаратами першого вибору для лікування гострої подагри є НСПЗП та кортикостероїди, залежно від наявних супутніх захворювань у пацієнта. Хоча колхіцин — ефективний препарат другого вибору, при застосуванні його у вищих дозах побічні прояви переважають користь від призначення препарату. Іноді до лікування доводиться додавати короткодіючі опіоїди, такі як гідрокодон та оксикодон. У хворих похилого віку всі препарати слід застосовувати обережно, оскільки в цієї когорти пацієнтів нижчий поріг розвитку токсичності.

Таблиця 4. Фармакотерапія гострої подагри (Terkeltaub R. A., 2003)

Препарат/дозування	Застереження	Коментарі
НСПЗП
Індометацин по 50 мг тричі на день протягом 4–10 днів Напроксен по 500 мг двічі на день протягом 4–10 днів Суліндак по 200 мг двічі на день протягом 4–10 днів	Застосовувати обережно в пацієнтів похилого віку та хворих з нирковою та серцевою недостатністю, виразкою шлунка, захворюваннями печінки та в тих, хто отримує антикоагулянти	Будь-який НСПЗП ефективний
Кортикостероїди
Преднізон по 20–40 мг на день протягом 2–3 днів, потім поступово знизити дозу протягом 10–14 днів Метилпреднізолон 20–40 мг внутрішньосуглобово однократно  Метилпреднізолон 80–120 мг в/м однократно	Не застосовувати в пацієнтів із септичним ураженням суглобів і обережно призначати діабетикам	Внутрішньосуглобове введення розглядається лікуванням вибору тільки тоді, коли уражені 1–2 легкодоступні суглоби
Колхіцин по 0,6 мг per os 2–3 рази на день  Дозування (залежно від кліренсу креатиніну): • 50 мл/хв. (0,83 мл/с): 0,6 мг двічі на день • 35–50 мл/хв. (0,58–0,83 мл/с): 0,6 мг на день • 10–34 мл/хв. (0,17–0,57 мл/с): 0,6 мг кожні 2–3 дні • <10 мл/хв. (0,17 мл/с): не застосовувати	Не призначати пацієнтам з важкою нирковою або печінковою недостатністю, оскільки це може призвести до супресії кісткового мозку та нейроміопатії	Уникати внутрішньовенного введення; найкраще розпочинати лікування протягом перших 24 годин від початку приступу; найчастіші побічні прояви — нудота, блювання та діарея; у пацієнтів похилого віку необхідно знизити дозу
Примітка. Препаратами першого вибору є НСПЗП або кортикостероїди, залежно від наявності супутніх захворювань; колхіцин — ефективний препарат другого вибору.

Терапія для зниження рівня уратів при хронічній подагрі

Приблизно в 60% пацієнтів, які перенесли приступ подагри, протягом 12 місяців розвивається ще один приступ. Тому під час першого приступу подагри слід розпочинати нефармакологічні заходи для корекції гіперурикемії, передусім треба звернути увагу на такі кориговані фактори ризику, як дієта (обмеження споживання червоного м’яса та морепродуктів, більше споживати молочних продуктів) та зловживання алкоголем. У багатьох хворих заміна діуретиків іншими гіпотензивними препаратами дозволяє знизити гіперурикемію.

У пацієнтів, у яких буває більш як два приступи подагри на рік, у пацієнтів з наявністю тофусів або ознак ушкодження суглобів на рентгенограмах рекомендується призначати препарати для зниження рівня уратів — інгібітор ксантиноксидази або урикозуричний препарат (таблиця 5). Проте таке лікування не можна розпочинати доти, доки повністю не зникне симптоматика гострої фази приступу подагри, оскільки коливання рівня сечової кислоти в сироватці крові посилює запальний процес. Доведено, що завдяки паралельному призначенню колхіцину в низькій дозі (0,6–1,2 мг на день) протягом 3–6 місяців разом з препаратами для зниження рівня уратів знижується ризик розвитку повторних приступів подагри. Мета лікування полягає в досягненні рівня сечової кислоти в сироватці крові менш як 0,355 ммоль/л (Li-Yu J. et al., 2001), слід відповідно підвищувати дозування уратознижуючих препаратів, поки не вдасться досягнути бажаної концентрації сечової кислоти у крові.

Таблиця 5. Фармакотерапія для зниження рівня уратів у пацієнтів із хронічною подагрою

Препарат/дозування	Застереження	Коментарі
Алопуринол по 50–300 мг на день (максимальна добова доза — 800 мг)  Корекція початкової дози залежно від кліренсу креатиніну: • ≥ 90 мл/хв. (1,50 мл/с): 300 мг  • 60–89 мл/хв. (1,00–1,49 мл/с): 200 мг • 30–59 мл/хв. (0,50–0,98 мл/с): 100 мг • 10–29 мл/хв. (0,16–0,48 мл/с): 50–100 мг • < 10 мл/хв. (0,16 мл/с): застосовувати дуже обережно	Може викликати приступ гострої подагри, синдром гіперчутливості, незначну висипку; не застосовувати одночасно з азатіоприном; взаємодіє з варфарином	Не призначати протягом 4–6 тижнів після гострого приступу; одночасне призначення колхіцину (по 0,6 мг 1–2 рази на день протягом 6 місяців) може запобігти повторному приступу; титрувати дозу до досягнення рівня сечової кислоти менш як 0,355 ммоль/л; під час гострих приступів продовжувати лікування
Пробеніцид спочатку по 250 мг двічі на день, поступово підвищити дозу до 500 мг–2 г на день	Може викликати приступ гострої подагри, розлади ШКК, висипку або розвиток нефролітіазу; впливає на виділення нирками інших препаратів; обережно призначати одночасно з гепарином	Дотримуватися адекватної гідратації організму (приблизно 2 л на день); не застосовувати одночасно з аспірином у низьких дозах; неефективний, якщо кліренс креатиніну становить менш як 50 мл/хв.
Фебуксостат по 80 мг на день	Не застосовувати в пацієнтів з печінковою недостатністю	Нещодавно синтезований препарат, ще не схвалений агенцією FDA

Алопуринол — препарат першого вибору для зниження рівня уратів. У хворих із нормальною функцією нирок початкова доза становить 300 мг на день, хоча багато спеціалістів радять розпочинати лікування в нижчій дозі (наприклад 50–100 мг) і потім підвищувати дозу на 50–100 мг кожні 2–4 тижні (максимальна добова доза — 800 мг), поки не буде досягнуто цільового рівня сечової кислоти в сироватці крові.

У пацієнтів із нирковою недостатністю дозу алопуринолу слід коригувати залежно від кліренсу креатиніну. Приблизно у 2–5% хворих, які приймають алопуринол, виникає незначна висипка або інші побічні прояви. Рідко трапляється синдром важкої гіперчутливості, який проявляється гарячкою, токсичним епідермальним некролізисом, гепатитом та еозинофілією; при ньому смертність сягає 20%. Пацієнтам, які не переносять алопуринол, можна провести десенсибілізацію або призначити оксипуринол (активний метаболіт алопуринолу).

Урикозуричні препарати застосовуються як засоби другого вибору в пацієнтів, які не переносять алопуринол, або в комбінації з алопуринолом у хворих із резистентною гіперурикемією. У США з урикозуричних препаратів найчастіше застосовують пробеніцид. Урикозурична терапія протипоказана в пацієнтів з наявністю в анамнезі нефролітіазу і неефективна у хворих з кліренсом креатиніну менш як 50 мл/хв. (0,83 мл/с). Лозартан та фенофібрат також мають урикозуричну дію, їх можна застосовувати як допоміжну терапію в пацієнтів з подагрою, гіпертензією та гіперліпідемією.

Таблиця 6. Рекомендації Європейської ліги боротьби з ревматизмом (EULAR) щодо діагностики та лікування подагри (Zhang W. et al., 2006)

1.                При гострих приступах швидко з’являються важкий біль, набряк та болючість при пальпації, які досягають максимальної вираженості протягом 6–12 годин, особливо в поєднанні з еритемою навколишніх тканин, що дуже характерні для запалення, викликаного відкладенням кристалів солей, хоча неспецифічні для подагри. 2.                Клінічний діагноз можна доволі точно встановити на підставі наявності типової клінічної картини (рецидивний артрит метатарзофалангеального суглоба з гіперурикемією), для достовірного діагнозу необхідне підтвердження наявності кристалів сечової кислоти. 3.                Достовірний діагноз подагри встановлюється на підставі виявлення кристалів моноурату натрію в синовіальній рідині або аспіраті з тофуса. 4.                У всіх зразках синовіальної рідини, отриманих із суглобів з запаленням невідомої етіології, необхідно рутинно проводити дослідження на наявність кристалів моноурату натрію. 5.                На підставі виявлення кристалів моноурату натрію в аспіраті з безсимптомного суглоба можна достовірно встановити діагноз подагри в період між приступами. 6.                Подагра та сепсис часто трапляються одночасно, тому при підозрі на септичний артрит слід завжди виконувати посів на стерильність та бактеріоскопію за Грамом синовіальної рідини, навіть якщо в ній виявлено кристали моноурату натрію. 7.                Визначення рівня сечової кислоти в сироватці крові, хоча це і найважливіший фактор ризику розвитку подагри, не дозволяє ні підтвердити, ні виключити подагру, оскільки в багатьох людей з гіперурикемією подагра не розвивається, а під час гострого приступу подагри рівень сечової кислоти в сироватці може бути нормальним. 8.                В окремих групах пацієнтів, особливо з ускладненим сімейним анамнезом щодо розвитку подагри в ранньому віці, у разі початку захворювання у віці менш як 25 років, наявності каменів у нирках слід визначати екскрецію сечової кислоти нирками. 9.                Хоча рентгенографія буває корисною для диференціальної діагностики і дозволяє візуалізувати типову картину при хронічній подагрі, цей метод обстеження не дозволяє підтвердити подагру при гострому приступі або в ранньому періоді захворювання. 10.           Слід виключити наявність факторів ризику розвитку подагри та супутніх захворювань, включаючи симптоми метаболічного синдрому (ожиріння, гіперглікемія, гіперліпідемія, гіпертензія). 11.           Оптимальне лікування подагри включає фармакологічні та нефармакологічні засоби і залежить від таких факторів: o         спеціальні фактори ризику (рівень уратів у сироватці крові, попередні приступи в анамнезі, дані рентгенографії); o         клінічна фаза (гостра/рецидивна подагра, міжприступний період, хронічна вузликова подагра); o         загальні фактори ризику (вік, стать, ожиріння, зловживання алкоголем, прийом препаратів, які підвищують рівень уратів, взаємодія між ліками, супутні захворювання). 12.           Основа лікування — підвищення освітнього рівня пацієнта та поради щодо адекватного способу життя (схуднення, якщо в пацієнта ожиріння, дотримання дієти, зменшення споживання алкоголю, особливо пива). 13.           Під час лікування подагри особливо слід звертати увагу на супутні захворювання та такі фактори ризику, як гіперліпідемія, гіпертензія, гіперглікемія, ожиріння, куріння. 14.           Препаратами першого вибору при гострому приступі є оральний колхіцин та/або НСПЗП; якщо немає протипоказань, слід віддавати перевагу НСПЗП. 15.           Колхіцин у високих дозах може викликами побічні прояви, деяким пацієнтам з гострою подагрою може бути достатньо низької дози (наприклад по 0,5 мг тричі на день). 16.           При гострому приступі внутрішньосуглобова аспірація та ін’єкція стероїду тривалої дії вважається ефективним та безпечним методом лікування. 17.           У пацієнтів з рецидивними гострими приступами, артропатією, наявністю тофусів або рентгенологічних ознак подагри показане призначення уратознижуючих препаратів. 18.           Мета уратознижуючої терапії полягає у сприянні розчиненню кристалів та запобіганні їх утворення, для її досягнення слід утримувати сечову кислоту в сироватці крові нижче точки насичення для моноурату натрію (0,360 ммоль/л). 19.           Алопуринол можна застосовувати для довготермінової уратознижуючої терапії; лікування треба починати з низької дози (наприклад 100 мг на день) і в разі потреби — кожні 2–4 тижні підвищувати дозу на 100 мг; у хворих з нирковою недостатністю слід проводити корекцію дози; при розвитку токсичних проявів можна призначити інші інгібітори ксантиноксидази, урикозуричний препарат або провести десенсибілізацію до алопуринолу (останній захід застосовують тільки у випадку незначної висипки). 20.           У пацієнтів з нормальною функцією нирок замість алопуринолу можна застосовувати урикозуричні препарати, такі як пробенецид та сульфінпіразон, проте вони відносно протипоказані хворим з уролітіазом; бензбромарон можна призначати хворим з нирковою недостатністю легкого або середнього ступеня важкості, хоча таке лікування супроводжується незначним ризиком розвитку гепатотоксичнсті. 21.           Протягом перших місяців уратознижуючої терапії для профілактики розвитку гострих приступів можна застосовувати колхіцин у низьких дозах (0,5–1 мг на день) і/або НСПЗП (при відповідних показаннях — одночасно із препаратами для профілактики виразкової хвороби). 22.           Якщо подагра виникла на фоні терапії діуретиками, по можливості треба відмінити сечогінні; розглянути показання для призначення лозартану та фенофібрату з приводу відповідно артеріальної гіпертензії та гіперліпідемії (обидва препарати мають незначну урикозуричну дію).

Нові методи лікування

Фебуксостат (нещодавно синтезований препарат, ще не схвалений FDA) — найновіший непуриновий антагоніст ксантиноксидази, ефективність якого для зниження рівня сечової кислоти порівняльна з алопуринолом (Becker M. A. et al., 2005). Порівняно з пацієнтами, які приймали по 300 мг алопуринолу на день, більше хворих, які приймали по 80 мг фебуксостату, досягнули бажаного рівня сечової кислоти. Через 52 тижні частота приступів подагри була подібною в обох групах лікування. Фебуксостат в основному виділяється печінкою, тому він може бути корисним пацієнтам із хронічною нирковою недостатністю, у яких утримується підвищений рівень сечової кислоти, незважаючи на прийом алопуринолу у скоригованій щодо ХНН дозі.

Усе популярнішою стає ідея зниження загального вмісту уратів у пацієнтів з важкою вузликовою подагрою за допомогою рекомбінантного ферменту урикази (разбурикази). Цей препарат застосовують для лікування синдрому лізису пухлин, а останнім часом — і при резистентній до лікування вузликовій подагрі, однак при його тривалому застосуванні розвивається антигенна відповідь.