Заняття № 45.

Остеоартроз. Клінічні варіанти. Критерії діагнозу. Базисна терапія. Хондростимулятори. Профілактика

(7 год.)

 

Остеоартроз – хронічне прогресуюче незапальне захворювання суглобів невідомої етіології, яке характеризується дегенерацією хряща та структурними змінами субхондральної кістки, а також явним або прихованим  помірно вираженим синовітом.

Етiологiя захворювання не відома, очевидно – гетерогенна, проте патогенез полягає в подібних біологічних, морфологічних та клінічних проявах та наслідках, в основі яких лежить ураження усіх компонентів суглоба, насамперед хряща, субхондральної кістки, синовіальної оболонки, зв`язок капсули та параартикулярних м`язів.

 

Клінічна класифікація

      I Первинний (ідіопатичний)

      А. Локалізований (<3 суглобів)

1.                 Суглоби кистей

2.                 Суглоби стоп

3.                 Колінні суглоби

4.                 Кульшові суглоби

5.                 Хребет

6.                 Інші суглоби

Б. Генералізований (3 і більше суглобів)

1.                 З ураженням дистальних і проксимальних міжфалангових суглобів (вузлики Гебердена , Бушара)

2.                 З ураженням крупних суглобів

3.                 Ерозивний

II Вторинний

А.Посттравматичний

Б. Вроджені, набуті або ендемічні захворювання (хвороба Пертеса, синдром гіпермобільності та інш.)

В. Метаболічні хвороби

1.                 Охроноз

2.                 Гемохроматоз

3.                 Хвороба Вільсона

4.                 Хвороба Гоше

Г. Ендокринопатії

1.                 Акромегалія

2.                 Гіперпаратіреоз

3.                 Цукровий діабет

4.                 Гіпотіреоз

Д. Хвороба відкладання кальцію (фосфат кальцію, гідроксилапатит)

Е. Нейропатії (хвороба Шарко)

Ж. Інші захворювання (аваскулярний некроз, РА, хвороба Педжета та інш.)

III. Рентгенологічна стадія (за J.H.Kellgren і J.S.Lawrence): 0, I, II, III, IV

               IV.  Синовіт

 З синовітом

 Без синовіту

     V.   Функціональна недостатність суглобів:

 ФН0 (збережена)

 ФНI (працездатність тимчасово обмежена),

 ФНII (працездатність втрачена),

 ФНIII (потребує сторонньої допомоги).

         Діагностичні критерії остеоартрозу

(ACR, 1990)

ОА кистей.

1. Біль, ригідність або почуття скутості у кистях, найчастіше вдень протягом минулого місяця

2. щільне потовщення двох або більше суглобів (див. нижче*) 

3. менше 3-х припухлих п’ястнофалангових суглобів, або

4. а)тверде потовщення двох або більше дистальних міжфалангових суглобів, або

   б) неправильне положення одного або декількох суглобів (див. нижче*).

* II і III дистальні міжфалангові суглоби; II і III проксимальні міжфалангові суглоби; зап’ястно-п’ястковий суглоб на обох кистях.

Чутливість складає—93 %, специфічність—97 %.

 

Коксартроз.

Клінічні симптоми.

1. Біль у кульшовому суглобі

2. а)внутрішня ротація менше 15 градусів

б) ШОЕ менше 45 мм/год (при відсутності ШОЕ замість згинання кульшового суглобу менше 115 градусів) або

3. а)внутрішня ротація менше 15 градусів

б) біль при внутрішній ротації

в) ранкова скутість менше 60 хвилин

г) вік більше 50 років.

Чутливість складає 86 %, специфічність—75%.

 

Клінічні та рентгенологічні симптоми.

Біль у кульшовому суглобі і, щонайменше, 2 з 3 наступних ознак:

·     ШОЕ менше 20 мм/год,

·     Рентгенологічно- остеофіти (голівка або вертлужна западина),

·     Рентгенологічно- звуження суглобової щілини (угорі, латерально і/або медіально).

Чутливість складає 89 %, специфічність—91 %.

 

Гонартроз.

Клінічні симптоми.

1.Біль в колінному суглобі.

2. а)крепітація протягом більшості днів попереднього місяця

б) ранкова скутість при активному русі менше 30 хвилин

в) вік понад 37 років або

3. а)крепітація

б) ранкова скутість мінімум 30 хвилин

в) кісткова деформація (здуття).

4. а)відсутність крепітації

б) кісткова деформація.

Чутливість складає 89 %, специфічність—88 %.

Клінічні і рентгенологічні симптоми.

1. Біль у колінному суглобі протягом попереднього місяця, найчастіше вдень, і

2. остеофіти або

3. а)типова для артроза синовіальна рідина (світла, в’язка, число клітин менше 2000/мл); (якщо немає зведень про синовіальну рідину, то замість цього враховується вік менше 40 років)

б) ранкова скутість щонайменше 30 хвилин

в) крепітація при активних рухах.

Чутливість складає 94 %, специфічність—88 %.

 

Лікування остеоартрозу

1. Протизапальна й знеболююча терапія.

а)  Анальгетики:

·     ненаркотичні: ацетаминофен (парацетамол) до 2 г/добу за потребою,

·     наркотичні (лише у випадках неефективності або непереносності інших препаратів, не тривало): трамадола гідрохлориід (трамал) 50 мг тричі на день,

б) НПЗП

·                   ЦОГ-2-селективні:

-мелоксикам (моваліс) 7,5—15 мг/добу,

-німесулід (месулід, німесіл) 100 мг двічі на день,

-целекоксиб (целебрекс) 200 мг 1—2 рази на день;

·     неселективні:

-диклофенак (вольтарен, олфен, диклоберл) 100-150 мг/добу;

-диклофенак калію (вольтарен-рапід) 100-150 мг/добу;

-інші.

в)препарати системної ензимотерапії:

·     Флогензим 2-3 таблетки 3 рази на день протягом трьох тижнів.

·     Вобензим по 5 таб. 3 р/добу 2-3 тижні з подальшим переходом на 3 таб. 3 р/добу тривало.

г) Пролонговані форми глюкокортикостероїдів внутрішньосуглобово (при неефективності інших протизапальних препаратів, не більше 4 ін’єкцій на рік)

·     депо-медрол (доза 20-40 мг в залежності від розміру суглобів),

·     дипроспан до 2 мг в залежності від розміру суглобів.

2.Хондропротектори (препарати повільної дії):

а) пероральні:

·     хондроітинсульфат (структум) по 500 мг 2 рази на день протягом не менше 6 місяців,

·     глюкозаміносульфат (дона) 500-1500 мг 1 раз на добу протягом 2-3 місяців,

·     зінаксін 1капс. 2 рази/добу

·     діацерейн 50 мг 2 рази/добу

б) парентеральні

·     гіалуронова кислота (гіалган) 20 мг внутрісуглобно 1 раз на тиждень протягом 2-х тижнів, 3 цикла кожні 3 тижні,

3.Місцеве застосування мазевих і гелевих форм  НПЗП:

олфен-гель,

вольтарен-гель,

дип риліф-гель,

долгіт-крем,

фінал-гель,

фастум-гель,

інші.

4. Препарати, що поліпшують мікроциркуляцію:

·     пентоксифілін (трентал, агапурін) 100 мг 3 рази на день,

·     дипирідамол (курантіл) 75 мг/добу

5. Ортопедичне лікування. Показання:

а) І—ІІ рентгенологічна стадія за Келлгреном і Лоуренсом:

·     коригуючі остеотомії при дисплазії або біомеханічні відхилення,

б) ІІІ—IV рентгенологічна стадія за Келлгреном і Лоуренсом:

·     тотальне ендопротезування,

·     артродез ураженого суглоба у функціонально вигідному положенні.

6. Лікувальна фізкультура.

7. Фізіотерапевтичні процедури.

8. Санаторно-курортне лікування.

 

Критерії якості лікування:

1.                Відсутність або істотне зменшення проявів суглобового синдрому, відсутність рецидивів синовіта.

2.                Поліпшення якості життя пацієнта.

3.                Уповільнення рентгенологічного прогресування процесу, деструктивних змін суглобових хрящів (ультразвукове дослідження суглобів, МРТ).

 

Приклади формулювання діагнозів:

         Вторинний моноостеоартроз лівого колінного суглоба з синовітом, рентген-стадія II, ФНI.

         Первинний олігоостеоартроз з ураженням лівого кульшового суглоба, рентген-стадія III, обох колінних суглобів, рентген-стадія II, синовіт правого колінного суглоба, ФНI.

         Первинний поліостеоартроз з ураженням проксимальних і дистальних міжфалангових суглобів кистей, рентген-стадія III, зап‘ястно-п‘ястного суглоба I пальця лівої кисті з синовітом, плюсне-фалангового суглоба I пальця правої стопи (hallux valgus) з синовітом, правого кульшового суглоба, рентген-стадія IV та шийного відділу хребта, СФНI.

Далі пропонуються найбільш поширені схеми диференціальної діагностики та моніторингу стану хворих на остеоартроз.

Клінічні прояви синовіта (по Астапенко М.Г. і співавт., 1984)
Симптоми синовіта	Синовіт
	Субклінічний	Слабкий	Помірний	Суттєвий
біль: інтенсивність час виникнення	дуже слабкий тільки при спусканні по сходам	невеликий лише при тривалій ходьбі, в спокої зникає	помірний при ходьбі, в спокої не одразу зникає	сильний при опорі на ногу
підвищення температури шкіри над суглобом: інтенсивність локалізація	дуже слабке, на обмеженій ділянці внутрішньої поверхні	слабке, по усій внутрішній поверхні	помітне, на внутрішній і зовнішній поверхні	помірне, увесь суглоб
болючість: інтенсивність, локалізація	–	слабка, по внутрішній поверхні	помітна, по усій суглобовій щілині	помірна, уся поверхня суглоба
припухлість: інтенсивність, локалізація	–	слабка, в ділянці внутрішньої поверхні суглоба	помітна, на внутрішній поверхні і в препателярній ділянці	помірна, усього суглоба
випіт	–	–	подозра на випіт	невеликий випіт

 

Альгофункціональний індекс Лекена для гонартроза (по Leqesne M.G., 1997) 1. Біль або дискомфорт
Показник	Бал
Нічний біль
• Лише  при рухах або в певному положенні • Навіть в спокою	1 2
Ранкова скутість або біль після сну
• Менше 15 хвилин • 15 хвилин і більше	1 2
Посилення болю після стояння протягом 30 хвилин	1
Біль виникає при ходьбі
• Лише після проходження певної дистанції • Зразу, а потім посилюється	1 2
Біль або дискомфорт при вставанні з положення сидячи	1
2. Максимальна відстань, яку проходить без болю
• Більше 1 км, проте з відпочинком  • Близько 1 км • Від 500 до 900 м • Від 300 до 500 м • Від 100 до 300 м • Менше 100 м • З одним ціпком • З двома ціпками	1 2 3  4  5  6 +1 +2
3. Наявність труднощів у повсякденному житті
• Чи можете ви піднятися на один марш сходів?	0-2
• Чи можете ви спуститися на один марш сходів?	0-2
• Чи можете ви покласти що небуть на нижню полицю шафи, стоячи на колінах?	0-2
• Чи можете ви йти по нерівній дорозі?	0-2
• Чи з`являється у вас “прострілоподібний” біль та/або раптове відчуття втрати опори  в ураженій кінцівці? • часом • часто	1 2
Градації відповідей: 0 — легко, 1 — з зусиллям, 2 — неможливо. Важкість гонартроза: • 1-4 слабо выражена • 5-7 середня • 8-10 виражена • 11-12 суттєво виражена • > 12 різко виражена.

 

Альгофункціональний індекс Лекена для коксартрозу 1. Біль або дискомфорт
Показник	Балл
Нічний біль
• Лише при рухах або в певному положенні • Навіть в спокої	1 2
Ранкова скутість або біль після сну
• Менше15 хвилин • 15 хвилин та більше	1 2
Посилення болю після стояння протягом 30 хвилин	1
Біль виникає при ходьбі
• Лише після проходження певної дистанції • Зразу, а потім посилюється	1 2
Біль в положенні сидячи протягом 2 годин, не встаючи	1
2. Максимальна відстань, яку проходять без болю
• Більше 1 км, проте з відпочинком • Близько 1 км • Від 500 до 900 м • Від 300 до 500 м • Від 100 до 300 м • Менше 100 м • З одним ціпком • З двома ціпками	1  2 3  4  5  6 +1 +2
3. Наявнясть утруднень в повсякденному житті
• Чи можете ви, схилившись, надягнути шкарпетки?	0-2
• Чи можете ви підняти річ з підлоги?	0-2
• Чи можете ви піднятися на один марш сходів?	0-2
• Чи можете ви самостійно сісти в машину?	0-2
Градації відповідей: 0 — легко, 1 — з зусиллям, 2 — неможливо. Тяжкість коксартроза. • 1-4 слабо виражена, • 5-7 середня, • 8-10 виражена, • 11-12 значно выражена, •> 12 різко виражена.

HAQ (Стенфордська анкета оцінки здоров`я) Будь-ласка, відмітьте в кожній строчці найбільш відповідну вашому стану здоров`я відповідь
	Чи здатні ви  в цей момент:	Вільно	З невеликим утрудненням	З суттєвим  затрудненням	Не можу виконати
	1. Одягнутися, включно зав`язати шнурівки і за­стібнути гудзики?
	2. Лягти в ліжко і встати з нього?
	3. Піднести до рота наповнену чашку?
	4. Гуляти біля дому?
	5. Вимити і витерти тіло повністю?
	6. Нахилитися, щоб підняти з підлоги одяг?
	7. Відкрити і закрити кран?
	8. Сісти в машину і вийти з неї?

 

 

 

 

Індекс EuroQol-5D                                                                  

	1. Ходьба	Бали
	Я не відчуваю затруднень при ходьбі	0
	Я відчуваю затруднення при ходьбі	1
	Я прикутий до ліжка	2
	2. Самообслуговування
	Без затруднень	0
	Я відчуваю затруднення при одяганні та/або вмиванні	1
	Я не можу самостійно одягатися та/або вмиватися	2
	3. Повсякденна активність*
	Я не відчуваю затруднень при виконанні повсякденної роботи	0
	Я відчуваю деякі  утруднення  при виконанні повсякденної роботи	1
	Я не можу виконувати повсякденну роботу	2
	4. Біль/дискомфорт
	Я не відчуваю жодного болю/дискомфорта	0
	Я відчуваю помірний біль/дискомфорт	1
	Я відчуваю виражений біль/дискомфорт	2
	5. Неспокій/депресія
	Я не відчуваю неспокій /депресію	0
	Я помірно неспокійний/знаходжусь в стані помірної депресії	1
	Я значно неспокійний/знаходжусь в стані значної депресії	2
	Порівніно з останніми 12 місяцями загальний стан мого здоров`я:
	Покращав
	Практично не змінився
	Погіршав

* Робота, навчання, ведення господарства, сім`я, відпочинок.

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale)

Рухомість

• Чи знаходитеся ви  більшість днів або усі дні в році в ліжку в зв`язку з проблемами із здоров`ям?

• Чи можете ви користуватися громадським транспортом?

• Гуляючи по вулиці, чи потребуєте ви в сторонній допомозі?

• Чи приходиться вам часто не виходити з дому  через проблеми із здоров`ям?

Фізична активність

• Чи можете ви пересуватися без сторонньої допомоги, а також не використовую чиціпки і інші пристосування?

• Чи маєте ви утруднення при проході одного кварталу або маршу сходів?

• Чи маєте ви утруднення при проході кількох кварталів або маршів сходів?

• Чи маєте ви утруднення при необхідності нахилятися вперед та випрямитися?

• Чи обмежує  стан вашого здоров`я фізична активність, яка вимагає великих энергетичних затрат (напр., біг, заняття спортом)

Ловкость

• Чи легко ви можете писати олівцем або ручкою?

• Чи легко ви можете повернути ключ в замочній щілині?

• Чи легко ви можете застібнути і розстібнути гудзики?

• Чи легко ви можете відкрити консервну банку?

Соціальна роль

• Чи можете ви самостійно приймати ліки?

• Чи можете ви самостійно користуватися телефоном?

• Чи можете ви самостійно відрахувати гроші?

• Чи можете ви самостійно приготувати собі їжу?

• Чи можете ви самостійно користуватися  пральною машиною і іншими пристосуваннямидля прання?

• Чи можете ви самостійно ходити за покупками?

• Чи можете ви самостійно прибрати житло  за допомогою пиловсмоктувача і інших пристосувань для прибирання?

Соціальна активність

• Як часто ви спілкувалися  з родичами чи друзями по телефону протягом останнього місяця?

• Чи змінилося ваше сексуальне життя  протягом останнього місяця?

• Як часто ви приймали у себе вдома гостей протягом останнього місяця?

•  Як часто ви відвідували своїх родичів чи друзів протягом останнього місяця?

Повсекденне життя

• Чи потребуєте ви сторонньої допомоги при користуванні туалетом?

• Як добре ви можете пересуватися?

• Чи потребуєте ви сторонньої допомоги  при одяганні?

• Чи потребуєте ви сторонньої допомоги  при митті або прийманні душу?

Біль

• Як часто Ви відчуваєте счуттєвий біль, зумовлений артритом, протягом останнього місяця?

• Як  би Ви описали біль, викликаний артритом и якимй відчувається Вами на протязі останнього місяця?

• Як довго триває ранкова скутість з моменту, коли Ви встали з ліжка?

• Як часто Ви відчуваєте біль в двох і більше суглобах одночасно протягом  останнього місяця?

Депресія

• Як часто протягом останнього місяця Ви відчували себе зайвим серед оточуючих?

• Як часто протягом останнього місяця Ви були в пригніченому настрої?

Неспокій

• Як часто  протягом останнього місяця ви відчували нервове напруження?

• В якій мірі ви стурбовані  своєю дратівливістю протягом останнього місяця?

• Як часто  протягом останнього місяця вам було важко заспокоїтися?

• Скільки часу протягом останнього місяця ви знаходилися в стані спокою?

• Скільки часу протягом останнього місяця ви почували себе розслабленим?

 

Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire

В цій анкеті вам необхвдно відобразити уявлення про своє здоров`я. Будь-ласка, дайте відповідь на кожне запитання. Якщо ви затруднюєтеся однозначно відповісти якесь запитання, бедь-ласка, виберіть найбільш придатне з запропонованих відповідей.

Варіанти відповідей											Балл
1. Як ви можете в загальному оцінити своє здоров`я? Закресліть одну цифру
• Відмінно											1
• Дуже добре											2
• Добре											3
• Задовільно											4
• Погано											5
2. Як би ви оцінили своє здоров`я порівняно з минулим роком? Зачеркните одну цифру
• Набагато краще											1
• дещо краще											2
• Так само, як і рік тому											3
• Дещо гірше											4
• Значно гірше											5
3. Наступне запитання стосується повсякденної активності. Чи обмежена зараз активність через стан здоров`я? Якщо так, то на скільки? Закресліть одну цифру
Види повсякденної активності				Так, дуже обмежена			Ні, дещо обмежена		Ні, зовсім не обмежена
• Активність, яка потребує великих енергетичних затрат (біг і інші види спорту, підняття важкостей)				1			2		3
• Активність, яка потребує помірних енергетичних затрат (пе­ресування меблів, прибирання, спортивні ігри, боулінг і ін.)				1			2		3
• Підняти і перенести нетяжкий вантаж				1			2		3
• Поднятися на декілька маршів сходів				1			2		3
• Поднятися на один марш сходів				1			2		3
• Зігнутися, розігнутися, встати на коліна				1			2		3
• Пройти більше 1 мілі				1			2		3
• Пройти півмилі				1			2		3
• Пройти 100 ярдів				1			2		3
• Самостійно вимитися і одягнутися				1			2		3
4. Чи відчували ви протягом останніх 4 тижнів якісь затруднення  при виконанні роботи  або інших видів діяльності, обумовлених  станом вашого фізичного здоров`я? Закресліть одну цифру
								Так			Ні
• Ви менше часу витрачали на виконанняч роботи  чи інших видів діяльності, ніж зазвичай?								1			2
• Ви виконували менше роботи ніж зазвичай?								1			2
• Ви відчували затруднення при виконанні  деяких видів роботи?								1			2
• У вас були затруднення при виконаннів якоїсь роботи або інших видів ре­гулярної діяльності (наприклад, це потребувало більше зусиль)?								1			2
5. Чи відчували ви  протягом останніх 4 тижнів  будь-які із перерахованих нижче утруднень при виконанні  роботи або інших видів діяльності, обумовлених емоційними порушеннями (наприклад, депресія, неспокій)?Закресліть одну цифру
								Так			Ні
• Ви меньше часу витрачали на виконання роботи або інших видів діяльності, ніж зазвичай?								1			2
• Ви виконували меньше роботи, ніж зазвичай?								1			2
• Виконували роботу не так якісно ніж зазвичай?								1			2
6. Наскільки стан вашого фізичного здоров`я і емоціональні порушення протягом останніх років перешкоджали нормальному  спілкуванню з оточуючими? Закресліть одну цифру
• Не перешкоджало										1
• Дещо заважало										2
• Помірно заважало										3
• Значно заважало										4
• Дуже заважало										5
7. Охарактеризуйте біль в тілі, котрий ви відчували протягом  останніх  4 тижнів? Закресліть одну цифру.
• Біль відсутній										1
• Дуже легкий біль										2
• Легкий біль										3
• Помірний біль										4
• Сильний біль										5
• Дуже сильний біль										6
8. Наскільки  біль заважав вам виконувати роботу  (включно роботу по дому та поза домом) протягом останнього місяця? Закресліть одну цифру
• Не заважав										1
• Трохи заважав										2
• Помірно заважав										3
• Суттєво заважав										4
• Дуже заважав										5
9. Це запитання стосується того, як ви почували себе протягом  останнього місяця. На кожне запитання дайте  найблищу до істини відповідь. Закресліть одну цифру
	Весь час	Біль­шу частину часу		Достатній час		Якийся час		Небагато часу			Зовсім ні
• Ви відчуваєте, що живете повноцінним життям?	1	2		3		4		5			6
• Ви відчуваєте нервозність?	1	2		3		4		5			6
• Ви були настільки пригнічені, що ніщо не могло вас підбадьорити?	1	2		3		4		5			6
• Ви відчували себе спокійно і умиротворенно?	1	2		3		4		5			6
• У Вас було багато енергії?	1	2		3		4		5			6
• Ви почували себе упавшим духом, в унинии?	1	2		3		4		5			6
• Ви відчували себе виснаженим?	1	2		3		4		5			6
• Ви були щасливою людиною?	1	2		3		4		5			6
• Відчували втому?	1	2		3		4		5			6
10. Скільки часу протягом останнього місяця  стан вашого фізичного здоров`я  або емоції перешкоджали вашій соціальній активнсоті (наприклад, візити до друзів, родичів)? Закресліть одну цифру
• Увесь час										1
• Більшу частину часу										2
• Деяку частину часу										3
• Невелику частину часу										4
• Не заважало										5
11. Наскільки ПРАВДИВИМ або НЕПРАВДИВИМ Ви знаходите кожне з наступних тверджень? Закресліть одну цифру.
			Впевнено правдиве		Скоріше правдиве		Не знаю	Скоріше неправдиве		Впевнено неправдиве
• Мені здається, що я хворію частіше, ніж інші люди • Я знаю, що я так само здоровий, як і інші люди • Я очікую погіршання здоров`я • Мое здоров`я чудове			1		2		3	4		5
Примітка. Обробка результатів анкети проводиться на базі комп`ютера з використанням ліцензійної програми автора розробки SF-36 (Ware J.E. et al., 1993).

 

 

WOMAC Osteoarthritis Index (Western Ontario and McMaster Universities)

Розділ А

Біль

Згадайте пробольові відчуття, котрі Ви відчували через артрит колінного суглоба протягом останніх двох діб. (Будь-ласка, позначте Вашу відповідь хрестиком «X» на горизонтальній лінії.)

ЗАПИТАННЯ: Наскільки Вас болить: 1. Ходити по рівній поверхні? □ Болю немає    □ Дуже сильний біль 2. Підніматися або спускатися по сходам?  □ Болю немає    □ Дуже сильний біль 3. Вночі, коли Ви лежите в ліжку (мається на увазі біль, котрий порушує сон)? Болю немає    □ Дуже сильний біль 4. При сидінні або стоянні □ Болю немає    □ Дуже сильний біль 5. При стоянні прямо? □ Болю немає    □ Дуже сильний біль

Розділ Б

Обмежена рухомість

Згадайте про  обмеження  рухомості  суглоба (проте не болю) через артрит за останні дві доби. (Позначте Вашу відповідь хрестиком «X» на горизонтальній лінії)

6. Наскільки обмежена рухомість суглоба вранці, зразу ж після пробудження □ Не обмежена    □ Вкрай обмежена 7. Наскільки обмежена рухомість суглоба після того, як Ви протягом дня посиділи, полежали або відпочили? □ Не обмежена    □ Вкрай обмежена

Розділ В

Утруднення у виконанні повсякденної діяльності

Згадайте про труднощі, котрі Ви відчували через артрит колінного суглоба при виконанні повсякденної роботи протягом останніх двох діб. Під повсякденною роботою мається на увазі можливість рухатися і доглядати за собою (Будь-ласка, відмідте хрестиком □ на горизонтальній лінії.)

ЗАПИТАННЯ: Як важко  Вам:  8. Спускатися по сходам? □ Зовсім не важко    □ Вкрай важко 9. Підніматися по сходам? □ Зовсім не важко    □ Вкрай важко 10. Вставати з положення сидячи? □ Зовсім не важко  □ Вкрай важко 11. Стояти? □ Зовсім не важко   □ Вкрай важко 12. Підняти з підлоги предмет (ручку і т.д.)?  □ Зовсім не важко    □ Вкрай важко 13. Ходити по рівній поверхні? □ Зовсім не важко    □ Вкрай важко 14. Входити або виходити з машини або інших видів транспорта? □ Зовсім не важко    □ Вкрай важко 15. Ходити за покупками? □ Зовсім не важко    □ Вкрай важко 16. Надягати шкарпетки, колготки або чулки? □ Зовсім не важко    □ Вкрай важко 17. Вставати з положення лежачи? □ Зовсім не важко    □ Вкрай важко  18. Знімати шкарпетки, колготки або чулки? □ Зовсім не важко    □ Вкрай важко 19. Лежати у ліжку? □ Зовсім не важко    □ Вкрай важко 20. Залазити у ванну або вилазити з неї? □ Зовсім не важко    □ Вкрай важко  21. Сидіти? □ Зовсім не важко    □ Вкрай важко  22. Сідати на унітаз або вставати? □ Зовсім не важко    □ Вкрай важко  23. Виконувати важку домашню роботу?  □ Зовсім не важко    □ Вкрай важко  24. Виконувати легку домашню роботу?  □ Зовсім не важко    □ Вкрай важко

 

 

Диференціально-діагностичні ознаки ОА і подагричного артриту
Ознаки	ОА	Подагра
Стать	Однаково часто у чоловіків і жінок	Переважно у чоловіків
Початок захворювання	Поступовий	Гострий, підгострий
Перебіг захворювання	Повільно прогресуючий	Рецидивуючий з гострими нападами артриту
Локалізація	Міжфалангові суглоби кистей, кульшові, колінні суглоби	Переважно суглоби І паль­ця стопи, гомілково-ступневі суглоби
Вузлики Гебердена	Часто	Відсутні
Тофуси	Відсутні	Часто
Рентгенологічні зміни	Звуження суглобової щілини, остео­склероз, остеофіти	Симптом “Пробійника”
Гіперурикемія	Відсутня	Характерна
Ураження нирок	Не характерне	Часто
ШОЕ	Буває незначно збільшена	В період нападів різко збільшена

 

Диференціально-діагностичні ознаки коксартроза і коксита
Симптом	Коксартроз	Коксит
Початок і перебіг	Повільний, непомітний	Більш гострий і швидкий
Характер болю	Механічний (при навантаженні, більше до вечора)	Запальний (в спокої, більше зранку)
Ограничение подвижности	В пешу чергу ротація і відведення ноги	В першу чергу згинання у кульшовому  суглобі
Зміни крові, які  свідчать про запалення	Відсутні або незначні	Вираженні
Рентгенографія	Невеликий остеосклероз криші клубової западини, точкові кальцифікати в дділянці її верх­нього краю, загострення країв ямки головки бедренной кости	Завуальовані рентгенограми в ділянці периартикулярних тка­нин (эксудат), білясуглобовий остеопороз
ШОЕ	Рідко до 30 мм/год	Часто висока (30-60 мм/год)
Дифференціально-діагностичні ознаки гонартроза і гоніту
Симптом	Гонартроз	Гоніт
Характер болю	Механічний або стартовий	Запальний
Місцеві запальні реак­ції	Незначні	Значні
Болючість при пальпації	Незначна, лише по ходу суглобової щілини	Значна, дифузна
Деформація суглоба	Переважно за рахунок кісткових змін	Переважно за рахунок змін м`яких навколосуглобових тканин
Обмеженя рухомості	Слабо виражене	Різко виражене, часом до повного знерухомлення
Запальні зміни в крові	Відсутні	Спостерігаються
Рентгенографія суглоба	Остеосклероз, остеофітоз, звуження суглобової щілини	Остеопороз, звуження суглобової щілини, узурація суглобових по­верхонь, фіброзний і кістковий анкілоз

 

 

Диференціальна діагностика ОА і РА
Диагностична ознака	ОА	РА
Скарги:
• загальне відчуття нездоровь`я	–	±
• біль в спокої	–	+
• біль при рухах	+	+
Клінічні прояви:
• ранкова скутість	+	+++
• тугорухомість суглобів	+	+++
• атрофія м`язів	–	++
Локалізація:
• крупні суглоби	++	+
• дрібні суглоби	+++	+++
• хребет	++	(+)
• набряк суглобів	+	+++
• кісткове потовщення в ділянці суглобів	+	–
• деформація суглобів	+	+++
• підвищення температури тіла	–	±
Лабораторні данні:
• підвищення ШОЕ	– (+)	+++
• гіпергамаглобулінемія	–	++
• дифеніламінова реакція	–	+
• ревматоїдний фактор		+
• анемія, лейкоцитоз	–	+
•зрушення відношення головних класів імуноглобулінів	–	+
Синовільна рідина:
• “запальна” синовіальна рідина	–	+
• ревматоїдний фактор	–	+
Данні рентгенографії:
• субхондральний склероз	+	–
• звуження суглобової щілини	++
• эрозії суглобової поверхні	–	+
• крайові остеофіти	++
• кістозні ерозії	+	±
Примітка: (+) – зустрічається, (-) — не зустрічається.

 

Директор Департаменту

організації та розвитку

медичної допомоги населенню

P.O. Моісєенко

Додаток 6

Затверджено

наказ Міністерства охорони

здоров’я України

від 12.10.2006 р. № 676

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ

ІЗ ОСТЕОАРТРОЗОМ (ОА) Код МКХ 10: М15-М19

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання Остеоартроз – хронічне прогресуюче незапальне захворю­вання суглобів невідомої етіології, яке характеризується дегенера­цією хряща та структурними змінами субхондральної кістки, а та­кож явним або прихованим помірно вираженим синовітом.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на ОА в період загострення захворювання, з вираже­ним синовітом підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалі­зованих ревматологічних відділеннях обласних чи міських ліка­рень. Хворі на ОА в період ремісії захворювання можуть знахо­дитися під наглядом лікаря-ревматолога за місцем проживання в районних поліклініках.

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) – 8-14 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичноі програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Діагностика* ОА кистей

1.  Біль, ригідність або відчуття скутості у кистях, найчастіше вдень, протягом минулого місяця

2.  Щільне потовщення двох або більше суглобів {див. нижче**).

3.  Менше 3 припухлих п’ястно-фалангових суглобів, або

Примітка * відповідає критеріям Американської Колегії Ревматологія (ACR), 1990.

а) тверде потовщення двох чи більше дистальних міжфалангових суглобів,

або

б)  неправильне положення одного або декількох суглобів (див. нижче”).

Чутливість становить 93%, специфічність – 97%.

Коксартроз

Клінічні симптоми

1.  Біль у кульшовому суглобі.

2.  Внутрішня ротація менше 15 градусів

3. ШОЕ менше 45 мм/год (при відсутності ШОЕ замість зги­нання кульшового суглоба менше 115 градусів) або

4.  а) внутрішня ротація менше 15 градусів;

б) біль при внутрішній ротації;

в) ранкова скутість менше 60 хвилин;

г)  вік більше 50 років.

Чутливість становить 86%, специфічність – 75%.

Клінічні та рентгенологічні симптоми

Біль у кульшовому суглобі і щонайменше 2 з 3 наступних ознак;

•  ШОЕ менше 20 мм/год;

•  Рентгенологічно – остеофіти (голівка або вертлужна за­падина);

• Рентгенологічно – звуження суглобової щілини (угорі, ла­терально і/або медіально).

Чутливість становить 89%, специфічність-91%.

Гонартроз

Клінічні симптоми

1.  Біль у колінному суглобі;

2.  а) крепітація протягом більшості днів попереднього мі­сяця;

б) ранкова скутість при активному русі менше 30 хвилин;

в)  вік понад 37 років або

3. а) крепітація;

б) ранкова скутість мінімум ЗО хвилин;

в) кісткова деформація (здуття);

4. а} відсутність крепітації; б) кісткова деформація.

Чутливість становить 89%, специфічність – 88%.

Клінічні і рентгенологічні симптоми

1.  Біль у колінному суглобі протягом попереднього місяця, найчастіше вдень.

2. Остеофіти або

3.  а) типова для артрозу синовіальна рідина (світла, в’язка, число клітин менше 2000/мл); (якщо немає зведень про синовіаль­ну рідину, то замість цього враховується вік менше 40 років);

б) ранкова скутість щонайменше 30 хвилин;

в) крепітація при активних рухах.

Чутливість становить 94%, специфічність – 88%.

Лікування

1.  Протизапальна й знеболююча терапія.

а) Анальгетики:

• ненаркотичні;

•  наркотичні (лише у випадках неефективності або непєреносності інших препаратів, нетривало);

б)  НПЗП;

в)  Препарати системної ензимотерапії;

г)  Пролонговані форми глюкокортикостероїдів внутрішньосуглобово (при неефективності інших протизапальних препаратів не більше 4 ін’єкцій на рік).

2.  Хондропротектори (препарати повільної дії):

а)  пероральні;

б) парентеральні.

3.  Місцеве застосування мазевих і гелевих форм НПЗП.

“II і III дистальні міжфалангові суглоби; II і III проксимальні міжфалангові су­глоби; зап’ястно-п’ястковий суглоб на обох кистях.

4.  Препарати, що поліпшують мікроциркуляцію.

5.  Ортопедичне лікування:

а) І-ІІ рентгенологічна стадія за Келлгреном і Лоуренсом:

• коригуючі остеотомії при дисплазії або біомеханічні від­хилення;

б) I1I-IV рентгенологічна стадія за Келлгреном і Лоуренсом:

• тотальне ендопротезування;

• артродез ураженого суглоба у функціонально вигідному положенні.

6. Лікувальна фізкультура.

7.  Фізіотерапевтичні процедури.

8.  Санаторно-курортне лікування.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

1.  Відсутність або істотне зменшення проявів суглобового синдрому, відсутність рецидивів синовії v.

2.  Поліпшення якості життя пацієнта.

3. Уповільнення рентгенологічного прогресування процесу, деструктивних змін суглобових хрящів (ультразвукове дослід­ження суглобів, МРТ).

Остеоартроз

В. В. Поворознюк, д. м. н., професор. Інститут геронтології АМН України, Київ

Мистетство лікування, 2004, № 3: С. 6–23.

Хворювання суглобів, яке характеризується деградацією суглобового хряща з подальшими змінами в субхондральній кістковій тканині й розвитком крайових остеофітів, що призводить до втрати хряща та супутнього ураження інших компонентів суглоба (синовіальної оболонки, зв’язок). Щодо впливу на загальний стан здоров’я, дане захворювання посідає четверте місце серед усіх захворювань у жінок і восьме — у чоловіків. У зв’язку з істотним постарінням населення, в тому числі й української популяції, питання діагностики, профілактики та лікування ОА набувають особливої актуальності. Слід зазначити, що в іноземній літературі остеоартрит виступає аналогом терміна остеоартроз, таким чином дослідники підкреслюють роль запального процесу в патогенезі захворювання. Термін “остеоартрит” запровадив John K. Spender (у 1886 році в Англії). Сучасне трактування терміна та його клінічне диференціювання з ревматоїдним артритом було представлене Archibald E. Garrod у 1907 році, який визначив зв’язок остеоартриту з віком та відзначив домінування захворювання у жінок.
МЕДИКО-СОЦІАЛЬНЕ ЗНАЧЕННЯ

Остеоартроз — найбільш розповсюджена форма суглобової патології. У західних країнах рентгенологічні ознаки ОА зустрічаються у більшості осіб віком понад 65 років і приблизно у 80 % людей, старших за 75 років. Близько 11 % осіб віком понад 60 років мають симптоматичний (із клінічними проявами) ОА колінних суглобів. Серед жителів США, старших за 30 років, симптоматичний ОА колінних суглобів зустрічається приблизно у 6 %, а кульшового суглоба — приблизно у 3 % населення. В Англії та Уельсі близько 1,5 мільйони чоловік мають симптоматичний остеоартроз. У 2000 році у Великобританії було виконано понад 80 000 ендопротезувань кульшового та колінного суглобів, що призвело до витрат, які склали 405 мільйонів фунтів стерлінгів.

Як причина недієздатності (при ходьбі та сходженні по сходинках) у літньому віці остеоартроз посідає друге місце після захворювань серцево-судинної системи. В цілому 10–15 % осіб віком понад 60 років мають остеоартроз, і з постарінням населення він стає все більш важливим захворюванням. Хоча розвиток ОА і не впливає на життєвий прогноз, дана патологія є однією з основних причин передчасної втрати працездатності та інвалідизації, а також появи хронічного больового синдрому, що значно знижує якість життя пацієнтів.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Остеоартроз класифікується за двома групами.

Первинний (ідіопатичний) остеоартроз може бути локальним або системним; останній, як правило, виявляють у жінок в постменопаузальному періоді з розвитком вузликів Гебердена.

Локалізований:
кисті:
· вузлики Гебердена й Бушара,

· ерозивний ОА міжфалангових, перших п’ястно-зап’ястних суглобів;
стопи:
· ерозивний ОА перших плюсно-фалангових суглобів,

· таранно-човноподібний ОА;

колінний суглоб:

· ОА медіального відділу стегно-великогомілкового з’єднання,

· ОА латерального відділу стегно-великогомілкового з’єднання,

· ОА стегно-надколінкового суглоба;

кульшовий суглоб:

· ексцентричний (латеральний) ОА,

· концентричний (аксіальний, медіальний) ОА,

· дифузний (сенільний) ОА;

хребет:
· апофізарний ОА,

· міжхребцевий ОА (зв’язаний з диском),

· спондильоз,

· дифузний гіперостоз;

інші суглоби:

· ОА плечового суглоба,

· ОА крижово-здухвинних суглобів,

· ОА скронево-нижньощелепних суглобів,

· ОА акроміально-ключичного суглоба.

Генералізований:
· малі суглоби та хребет;

· великі суглоби та хребет;

· малі й великі суглоби та хребет.

Вторинний остеоартроз має основну причину для його виникнення

(посттравматичний, вроджені та набуті захворювання).

Локалізований:
кульшовий суглоб:

· хвороба Легг-Кальве-Пертеса,

· вроджений вивих стегна,

· зміщення епіфіза голівки стегнової кістки,

· вроджене сплощення вертлюгової впадини;

дисплазії:
· дисплазія епіфіза;

порушення біомеханіки суглобів:

· сколіотична хвороба,

· гіпермобільний синдром,

· варусна та вальгусна деформації,

· неоднакова довжина нижніх кінцівок.

Генералізований:
дисплазія кісткової тканини:

· епіфізарна дисплазія,

· спондилоепіфізарна дисплазія;

метаболічні захворювання:

· гемохроматоз,

· охроноз,

· синдром Елерса-Данлоса (Русакова),

· хвороба Гоше;

· відкладання солей кальцію;

захворювання кісток та суглобів:

· асептичний некроз,

· ревматоїдний артрит,

· подагра,

· септичний артрит,

· хвороба Педжета,

· остеопетроз;

ендокринні захворювання:

· акромегалія,

· гіпотиреоз,

· гіперпаратиреоз,

· цукровий діабет;

інші захворювання:

· хвороба Шарко,

· кесонна хвороба,

· хвороба Кашина-Бека.

ПАТОГЕНЕЗ

Традиційно остеоартроз розглядався як неминучо прогресуюче дегенеративне захворювання. Нові дослідження припускають, що це — динамічний процес, який може прогресувати епізодично. Остеоартроз — гетерогенна група захворювань, які характеризуються адаптивною відповіддю синовіального суглоба на різноманітні екологічні, генетичні та біомеханічні стреси.

Хрящ складається з води (70 %) та II типу колагену із протеогліканами і глікозоаміногліканами, що продукуються хондроцитами. У свою чергу, протеоглікани зв’язуються з гіалуронатом, який стабілізує макромолекулу. Хондроцити живляться від синовіальної оболонки шляхом дифузії; синовіальна рідина циркулює при рухах у суглобі. Передбачається, що якщо суглоб припиняє функціонувати (в результаті перелому або іммобілізації), хондроцити втрачають своє джерело живлення, й припиняється репарація хрящової тканини. Продукуються металопротеїнази, які каталізують деградацію протеоглікану та колагену. Синовіальна оболонка при ОА періодично запалюється й продукує підвищені рівні інтерлeйкіну-1 (IL-1) та фактора некрозу пухлини (TNF-a), цитокіни, що індукують утворення оксиду азоту та продукцію металопротеїназ. Інтерлeйкін 6 (IL-6) та механічне навантаження на суглоб викликають також катаболізм цитокінових рецепторів, що обумовлює збільшення деградації хрящової тканини.
Вважають, що остеофіти та субхондральний склероз, які спостерігаються при остеоартрозі, можуть бути компенсаторною реакцією організму на ушкодження хрящової тканини, хоча деякі дослідники виявили в експериментальних дослідженнях зміни кісткової тканини до виникнення змін у хрящовій тканині. Передбачають, що цей вид зміненої кісткової тканини призводить до подальшої деградації хряща, який її оточує. Порушений синтез стандартних блоків хряща може бути викликаний дисфункціональними формами інсулінподібного фактора росту-1 та трансформуючого фактора росту-b.

 

Рис. 1 Розвиток дегенеративних змін при остеоартрозі:
A — нормальна за структурою кісткова та хрящова тканина;
В — фібриляція хряща та ранній субхондральний склероз;
С — витончення хрящової тканини трабекулярними переломами та рання фаза остеофітозу;

D — зникнення хряща, остеофітоз, формування жеод (кіст)

ПАТОМОРФОЛОГІЯ

Макроскопічно остеоартротичний процес призводить до кістозної дегенерації кісткової тканини, яка оточує суглоб, втрати хряща й анормального формування кісткової тканини на межі суглоба (остеофітів) та звуження суглобової щілини.

Мікроскопічно спостерігається відшарування та фібриляція суглобової поверхні хряща, руйнування мікроархітектури хрящової тканини з формуванням кісткових кіст. Зміни в клітинах та у васкуляризації субхондральної кістки призводять до склерозу та формування нової кістки й мозолі в зоні, де синовіальна оболонка нерозривно з’єднана з нею. Стадії розвитку остеоартрозу представлені на рисунку 1 (адаптовано за F. Priolo, 2003).

ФАКТОРИ РИЗИКУ

Вік. Старіння призводить до ослаблення суглобів, зменшення суглобових пропріорецепторів, кальцифікації хряща та зниження функції хондроцитів, що спричиняє розвиток остеоартрозу. Фремінгеймське дослідження визначило, що 27 % обстежених віком 63–70 років мали рентгенологічні докази остеоартрозу колінних суглобів (КС), відсоток збільшувався до 44 % в осіб вікової групи понад 80 років. Інші дослідження визначили, що 80 % людей, старших за 65 років, мають певні рентгенологічні ознаки остеоартрозу (хоча він може бути безсимптомним). Частота та розповсюдженість симптоматичного остеоартрозу зменшується у чоловіків та жінок приблизно в межах 80 років.

Травма. Ушкодження хрестоподібної та колатеральної зв’язок, меніска збільшують ризик розвитку остеоартрозу. Фремінгеймське дослідження показало, що чоловіки з наявністю травми КС в анамнезі мали в 5–6 разів підвищений ризик розвитку ОА. Меніскектомія також підвищує ризик розвитку стегно-великогомілкового ОА.

Професія. Остеоартроз — звичайне захворювання в осіб, що виконують тяжку фізичну роботу, особливо якщо вона потребує згинання в колінному суглобі, положення “навпочіпки” або “стояння навколішках”. У докерів і шахтарів поширеність остеоартрозу вища в порівнянні з працівниками “сидячих” професій.

Фізичні вправи. Професіональні спортсмени, які беруть участь у змаганнях з контактних видів спорту, мають підвищений ризик ОА КС. Первинна слабкість чотириголового м’яза — чинник ризику для розвитку ОА шляхом зниження стабільності суглоба та зменшення поглинаючих властивостей м’яза при навантаженнях.

Стать. До 50 років чоловіки мають вищу розповсюдженість і частоту ОА в порівнянні з жінками, після 50 років — навпаки. Ця різниця має тенденцію ставати менш вираженою після 80 років. У світовій літературі ведеться дискусія про роль дефіциту статевих гормонів та менопаузи в розвитку ОА. У 1940 році M. Silberberg та N. Silberberg показали, що введення експериментальним тваринам екстракту гіпофіза призводить до дистрофії суглобових хрящів, тоді як введення естрогенів позитивно впливає на їх метаболізм. У 1966 році S. Seze і A. Ryskewaert припустили, що порушення в системі гіпоталамус–гіпофіз–яєчники, особливо в постменопаузальному періоді, можуть бути патогенетичною ланкою в розвитку ОА. У пізніших дослідженнях продемонстровано, що рецептори до естрогенів наявні в багатьох тканинах суглоба, а саме — в синовіоцитах, хондроцитах, фібробластах, синовіальному епітелії тощо. Проте існують протиріччя щодо того, чи захищають естрогени замісної гормональної терапії від розвитку ОА великих суглобів.
Етнічні особливості. Хоча ОА зустрічається повсюди, більш часто захворювання спостерігається у європейців, ніж у представників Азії. Остеоартроз кульшового суглоба частіше зустрічається у європейців (7–25 %), ніж у представників Китаю, африканців з Нігерії та Ліберії, жителів Ямайки (1–4 %). ОА кистей частіше зустрічається у європейських жінок, ніж у жінок афро-карибського походження.

Ожиріння. Ожиріння — найважливіший чинник ризику ОА, який піддається модифікації. Під час ходьби через колінний суглоб передається маса тіла, збільшена в 3–6 разів. Будь-яке збільшення в масі має бути помножене на цей коефіцієнт, щоб оцінити додаткову силу, що передається на КС при ходьбі пацієнта з надлишковою масою. Клінфордське дослідження показало, що з кожними двома одиницями збільшення в індексі маси тіла (близько 5 кг) ймовірність розвитку рентгенологічного остеоартрозу колінного суглоба збільшується в 1,36 рази.

Надлишкова маса у віці 36–37 років є чинником ризику для розвитку ОА КС у пізнішому періоді життя (понад 70 років). Зниження маси тіла на 5 кг зменшує ризик симптоматичного остеоартрозу колінного суглоба у жінок середнього зросту на 50 %.

Особливості харчування. Хворі з концентрацією вітамінів C і D у крові в нижній тертилі мають потрійний ризик прогресування остеоартрозу колінного суглоба. Антиоксидантні властивості вітаміну C та його здатність сприяти синтезу колагену можуть виявляти профілактичну дію; дослідження на експериментальних моделях засвідчили, що вітамін C затримує початок розвитку остеоартрозу. Рівень вживання вітаміну D не впливає на розвиток остеоартрозу колінного суглоба, але його низький рівень у фактичному харчуванні та низький рівень кальцидіолу у сироватці крові пацієнтів підвищують ризик прогресування ОА.

КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

Пацієнти скаржаться на біль і скутість в ураженому суглобі(ах), які посилюються при фізичній активності та зменшуються у спокої. Ранкова скутість звичайно спостерігається менше 30 хвилин. Також може спостерігатися болючість в області суглоба та крепітація при ході. Набряк може бути обумовлений деформацією кісткової тканини при формуванні остеофітів або внаслідок випоту, спричиненого синовіальним накопиченням рідини. Системні ознаки відсутні, відзначається нормальна швидкість осідання еритроцитів. Наявність лихоманки, втрата маси тіла, анорексія або змінені аналізи крові свідчать про наявність інших захворювань, наприклад, інфекційного процесу або малігнізації.

При опитуванні хворого з’ясовують причини розвитку захворювання і наявність чинників ризику розвитку та прогресування патологічного процесу. Огляд дозволяє виявити деформації суглоба у фронтальній та сагітальній площинах, порушення ходи, її особливості, здатність пересуватися самостійно або з використанням додаткових засобів (палиця, милиці), порівняти пересування пацієнта по місцевості й по сходах (вгору та вниз). Визначають локалізацію болю, наявність синовіїту, вільних внутрішньосуглобових тіл, виявляють пошкодження менісків, вимірюють об’єм рухів у суглобі, величину згинальної та розгинальної контрактур. Найчастіше при остеоартрозі спостерігаються такі варіанти больового синдрому:
механічні болі, що виникають внаслідок денного навантаження й зменшуються під час нічного відпочинку. Обумовлені зниженням амортизаційних можливостей хрящової тканини та субхондральної кістки;
постійні тупі нічні болі пов’язані з венозним стазом у субхондральній кістковій тканині та підвищенням внутрішньокісткового тиску;
стартові болі виникають за наявності реактивного синовіїту на початку руху, швидко зникають і відновлюються при продовженні рухової активності;
постійні болі обумовлені розвитком реактивного синовіїту та рефлекторним спазмом м’язів, що оточують суглоб.

Характерною ознакою є також утворення вузликів в області проксимальних (вузлики Бушара) і дистальних (вузлики Гебердена) міжфалангових суглобів. Виражена припухлість і локальне підвищення температури над суглобами не характерні, проте можуть виникати при розвитку вторинного синовіїту.

Рис. 2 Рентгенологічні прояви остеоартрозу колінного суглоба: 
A — ОА стегно-великогомілкового відділу: звуження суглобової щілини в медіальному (стегно-великогомілковому) відділі, формування остеофітів, субхондральний склероз;
B — ОА стегново-надколінкового відділу: звуження суглобової щілини

ДІАГНОСТИКА

Рентгенографічне дослідження. Рентгенографія суглобів — доступний, досить дешевий метод, що забезпечує постійний звіт про перебіг захворювання. Використання даного методу для оцінки прогресування хвороби становить певні труднощі, оскільки він базується на вимірі звуження суглобової щілини, що складає < 0,1 мм на рік.
На традиційних рентгенограмах можуть бути відзначені такі ознаки захворювання (рис. 2):

· звуження суглобової щілини,

· остеофіти,

· субхондральний склероз,

· кісти в кістковій тканині.

При рентгенологічній оцінці ОА колінного суглоба виділяють три форми: медіальний, латеральний стегново-великогомілковий та стегново-надколінковий ОА; при оцінці ОА кульшового суглоба — ексцентричний (латеральний), концентричний (медіальний або аксіальний) та дифузний (сенільний) варіанти.

Існують протиріччя щодо зв’язку клінічних та рентгенологічних проявів захворювання, можливо, внаслідок особливості популяцій та використаних рентгенологічних і клінічних критеріїв. Наявність остеофітів має сильний зв’язок з больовим синдромом у колінному суглобі, тоді як відсутність або наявність звуження суглобової щілини не пов’язані з ним. Вираженість больового синдрому в КС являється більш важливою детермінантою функціонального погіршення, ніж рентгенологічна тяжкість ОА.

Магнітно-резонансне дослідження. Даний метод є важливим для оцінки пошкоджень зв’язок та менісків у колінному суглобі. Він не відіграє ніякої ролі в стандартній клінічній оцінці остеоартрозу, але може бути специфічним і чутливим засобом оцінки втрати хрящової тканини. На сьогодні магнітно-резонансна томографія є недостатньо чутливим методом у виявленні доклінічного остеоартрозу. Можуть бути виявлені морфологічні зміни та повні дефекти в товщині хрящової тканини, але фібриляція волокнистої структури не може оцінюватися.

Комп’ютерна томографія має мінімальні переваги над звичайною рентгенографією в тих випадках, коли не потрібен аксіальний вид суглоба. Радіоізотопна візуалізація вважається неадекватною в оцінці прогресування хвороби, оскільки вона не оцінює адекватно анатомічні деталі. Проте проведені дослідження продемонстрували, що затримка технецію у колінному суглобі передбачає подальшу втрату хрящової тканини у пацієнтів з вираженим остеоартрозом. Ультразвуковий метод адекватний для оцінки цілісності хряща і його деградації, але в більшості несучих суглобів хрящ є важкодоступним.
ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ

Відомий фахівець John Kent Spender (1829–1916) понад сто років тому писав: “Мало тем можуть викликати таку сонливість і відчай, як конференція, присвячена проблемі обговорення остеоартриту. Область настільки безплідна? Результат — мінімальний…” В останні роки ситуація різко змінилася. З’явився новий клас лікарських засобів, що модифікують структуру суглобового хряща. У червні 2003 року в Лісабоні відбувся черговий конгрес EULAR (Європейської антиревматичної ліги), на якому були запропоновані нові рекомендації щодо лікування остеоартрозу колінних суглобів:

1. Оптимальне лікування ОА колінних суглобів вимагає комбінації немедикаментозних і медикаментозних методів.

2. При лікуванні OA колінних суглобів необхідно враховувати:
· чинники ризику ОА (надмірну масу тіла, біомеханічні чинники, фізичну активність);

· загальні чинники ризику (вік, коморбідність, поліпрагмазія);
· рівень інтенсивності больового синдрому та функціональних порушень;

· наявність запального процесу;

· локалізацію та ступінь структурного пошкодження.

3. Немедикаментозна терапія OA повинна включати навчання пацієнта, фізичні вправи, використання допоміжних засобів (супінатори, фіксатори колінного суглоба тощо) і зниження маси тіла.

4. Ацетамінофен для перорального прийому є препаратом першої лінії; за наявності ефекту — засіб вибору для довготривалого використання.

5. Лікувальні засоби для місцевої терапії (НПЗП, капсаїцин) є клінічно ефективними та безпечними.

6. НПЗП необхідно застосовувати у пацієнтів, які не реагують на ацетамінофен. При підвищеному ризику шлунково-кишкових захворювань необхідно використовувати неселективні НПЗП у комбінації з гастропротекторами або селективні інгібітори ЦОГ-2.

7. Опіоїдні анальгетики з або без ацетамінофену — корисна альтернатива в лікуванні пацієнтів, що мають протипоказання для призначення НПЗП, у тому числі інгібіторів ЦОГ-2, а також за відсутності клінічного ефекту або непереносимості при їх застосуванні.

8. Модифікуючі засоби сповільненої дії при OA, які мають у складі глюкозамін та хондроїтин, гіалуронову кислоту, мають симптоматичні ефекти й можуть змінювати структуру хрящової тканини.

9. Внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів показані при запальному процесі в колінному суглобі, особливо якщо він супроводжується випотом.

10. Ендопротезування необхідно застосовувати у пацієнтів з вираженими рентгенологічними проявами ОА, різко вираженим або нестерпним больовим синдромом, вираженими функціональними порушеннями.

Головними завданнями при веденні пацієнтів з остеоартрозом є:

· навчання пацієнта,

· контроль болю,

· поліпшення функції суглоба,

· вплив на перебіг захворювання.

Види втручань при остеоартрозі:

· навчання,

· фізичні вправи,

· зниження маси тіла,

· фізіотерапія,

· механічні засоби,

· фармакологічні засоби,

· хірургічні методи.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ

Навчання та суспільна підтримка. Здійснено мета-аналіз результатів 10 випробувань, проведених у 1989–1997 роках, присвячених навчанню пацієнтів. Аналізували біль і функціональний стан суглобів. Зроблено висновок, що при даному виді лікування спостерігався вірогідний ефект, але він становив лише 20 % від ефективності нестероїдних протизапальних препаратів.

Фізичні вправи. Фізичні вправи є найважливішим методом терапевтичного втручання. Гіподинамія внаслідок больового синдрому при ОА призводить до зменшення об’єму м’язів, розташованих навколо суглоба, що спричиняє його дестабілізацію. Аеробна здатність зменшена, а ризик ожиріння підвищений. Фізичні вправи необхідні для збільшення м’язової сили та витривалості, вони поліпшують гнучкість та рухи в суглобі, підвищують аеробну активність, знижують масу тіла, яка є фактором ризику захворювання. Зазначено позитивний ефект вправ при ОА.
Зниження маси тіла. Дослідження 21 пацієнта чоловічої та жіночої статі в старечому віці з остеоартрозом колінного суглоба, рандомізованих у дві групи (дієта та фізичні вправи і тільки дієта), продемонструвало, що пацієнти першої групи втратили більше маси тіла, проте в обох групах через шість місяців відмічені позитивні результати за анкетою самооцінки щодо поліпшення фізичних можливостей, зниження інтенсивності та частоти виникнення больового синдрому в колінному суглобі.
Механічні засоби. При остеоартрозі колінного суглоба рекомендується взуття, що поглинає силовий вплив при ході, бігу, стрибках, зменшує навантаження на колінний суглоб. Фіксація п’ятки поліпшує пропріорецепцію та зменшує біль при ОА КС. Спеціаліст з реабілітації повинен дати оцінку засобів для ходи, щоб забезпечити безпечне і функціональне пересування вдома та на роботі.
МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ

Згідно із сучасною класифікацією препарати, що використовуються при лікуванні остеоартрозу, поділяються на такі групи:
Симптоматичні засоби швидкої дії (НПЗП, ацетомінофен, опіоїдні анальгетики, кортикостероїди та ін.), які впливають на клінічні симптоми захворювання (біль, запалення тощо).

Модифікуючі засоби сповільненої дії (глюкозамін, хондроїтин, гіалуронова кислота), ефект яких виявляється повільніше в порівнянні з симптоматичними засобами і триває після закінчення їх застосування. Дані фармакологічні агенти мають хондромодифікуючу дію, попереджаючи деградацію суглобового хряща.

Аналгезивні засоби. Парацетамол (ацетамінофен) використовується як препарат першої лінії в дозі 1 г 4 рази на день. Він безпечний і добре переноситься, особливо пацієнтами старших вікових груп. За неефективності одного парацетамолу можливе використання комбінації парацетамолу та опіоїдних засобів. При можливості необхідно уникати сильних опіатів. У рекомендаціях Американського ревматологічного коледжу та Європейської антиревматичної ліги парацетамол рекомендується як препарат першої лінії.
Нестероїдні протизапальні засоби. Встановлено, що НПЗП мають однакову з парацетамолом ефективність у більшості пацієнтів. Відсутні предиктори відповіді на прийом НПЗП і будь-які докази, що застосування НПЗП є ефективнішим у пацієнтів з клінічними ознаками запалення в суглобі, ніж у пацієнтів без запалення. Відсутні також докази того, що НПЗП перевершують за ефективністю парацетамол у пацієнтів, які мають скарги на хронічний суглобовий біль від помірної до вираженої інтенсивності. Вважають, що всі НПЗП мають подібний знеболюючий ефект, зі зниженням вираженості болю приблизно на 30 % і поліпшенням функції приблизно на 15 %. При їх використанні доза має бути підібрана залежно від профілю побічних ефектів і відповіді на лікування. Побічні ефекти з боку нирок і шлунково-кишкового тракту є головною причиною летальності та захворюваності, особливо в літньому віці. За наявності у пацієнта ризику виникнення виразкової хвороби шлунка або 12-палої кишки мають бути призначені гастропротектори у формі антагоністів H2-рецепторів, мізопростолу або інгібіторів протонної помпи.
Останнім часом все частіше використовуються селективні інгібітори циклооксигенази-2. Основні рекомендації щодо їх застосування:
· вік понад 65 років;

· паралельне використання інших препаратів, що збільшують ймовірність появи шлунково-кишкових проблем;

· необхідність тривалого вживання традиційних НПЗП у максимальній дозі;

· лікарські засоби повинні призначатися після обговорення з пацієнтом і оцінки ризику та переваг їх використання у кожного пацієнта.

Селективні інгібітори ЦОГ-2 мають однакову ефективність зі стандартними НПЗП, проте можуть також викликати побічні ефекти. У дослідженні VIGOR брали участь 8000 пацієнтів з ревматоїдним артритом, що приймали рофекоксиб або напроксен. У групі рофекоксибу була достовірно знижена на 50 % частота шлунково-кишкових ускладнень, однак відмічалося підвищення кількості інфарктів міокарда. У висновках висловлювалося побоювання щодо зниження антитромбоцитарної активності при застосуванні коксибів, яке, можливо, і спричинило збільшення серцево-судинних ускладнень, особливо у пацієнтів літнього віку з високим ризиком церебрального або кардіального тромбозу.

Внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів. При внутрішньосуглобових ін’єкціях триамцінолону ацетоніду або метилпреднізолону в колінний суглоб у пацієнтів відмічається короткочасне (на 2–4 тижні) поліпшення стану у порівнянні з групою плацебо. Даних щодо ефективності ін’єкцій у кульшовий суглоб, суглоби великого пальця стопи і кисті недостатньо. Основними побічними ефектами є атрофія шкіри і шкірна депігментація, особливо при використанні препаратів тривалої дії та введенні кортикостероїдів у м’які тканини.

Інфекція є серйозним, але рідким ускладненням застосування кортикостероїдів. Ранні дослідження свідчать про можливість вираженої деструкції хрящової тканини при надмірному використанні препаратів. Прогресування самого захворювання частіше є ознакою пошкодження хрящової тканини, ніж внутрішньосуглобового введення кортикостероїдів. Рекомендації Американського ревматологічного коледжу пропонують здійснювати не більше 3–4 ін’єкцій у колінний суглоб протягом року. За необхідності проведення більшої кількості ін’єкцій на рік необхідно розглядати інші варіанти лікування. Кортикостероїди протипоказано вводити в “сухий”, без наявності синовіїту, суглоб.

Похідні гіалуронової кислоти. Гіалуронова кислота — полісахарид з високою молекулярною масою, головний компонент синовіальної рідини та хрящової тканини. При остеоартрозі зменшується молекулярна маса та кількість гіалуронової кислоти. Припускалося, що внутрішньосуглобове поповнення даної кислоти шляхом її додаткового введення могло сприяти поліпшенню в’язкопружних властивостей синовіальної рідини. Доступними є декілька препаратів як низької (гіалган), так і високої (синвіск) молекулярної маси. Проведені дослідження виявили, що гіалган (одна ін’єкція щотижня протягом п’яти тижнів) та синвіск (одна ін’єкція щотижня протягом трьох тижнів) перевершують плацебо щодо зниження больового синдрому, а також ефект від внутрішньосуглобових ін’єкцій кортикостероїдів протягом 12 місяців. Симптоматичний ефект спостерігався через 3–5 тижнів і зберігався до 12 місяців. Існують також докази, що ін’єкції гіалуронової кислоти мають подібну до НПЗП ефективність протягом 3–6 місяців після завершення лікування. Даних стосовно ефекту повторних ін’єкцій, вартості, ефективності, можливої модифікуючої дії щодо захворювання недостатньо.
Місцеве лікування. При ОА колінних суглобів та суглобів кистей у пацієнтів з помірним болем для локальної терапії часто використовується кепсаїцинова мазь. В результаті спеціальних досліджень була доведена ефективність кепсаїцину при остеоартрозі, а також НПЗП при місцевому використанні. Так, результати наших досліджень свідчать про те, що Дип Реліф — гель, до складу якого входить ібупрофен та левоментол, — призводить до зниження вираженості больового синдрому та альгофункціонального індексу Лекена у хворих на ОА КС при введенні його шляхом ультрафонофорезу та аплікацій у ділянці уражених суглобів.

Глюкозамін та хондроїтин. Глюкозамін (ГК) та хондроїтину сульфат (ХС) — похідні глікозоаміногліканів, компонентів суглобового хряща. Одна з основних фізіологічних ролей глюкозаміну — стимуляція синтезу речовин, необхідних для належної суглобової функції. В експериментальних дослідженнях доведено, що глюкозамін стимулює синтез та пригнічує деградацію протеогліканів, стимулює регенерацію хряща після експериментально викликаного пошкодження. Основні фармакологічні властивості ГК представлені у таблиці 1.

Механізм дії хондроїтину подібний до ГК, оскільки він також може забезпечити субстрат для синтезу протеогліканів. В умовах експерименту глюкозаміну гідрохлорид, глюкозаміну гідройодид і глюкозаміну сульфат сприяли істотному збільшенню глікозоаміногліканів у позаклітинному матриксі хрящової тканини. Хоча ХС також здатний позитивно впливати на метаболізм глікозоаміногліканів, його ефект був менш істотним.
Reginster зі співавт. вивчали 212 пацієнтів з первинним остеоартрозом колінного суглоба і встановили, що у пацієнтів, які приймали глюкозамін, на 20–25 % знижувалася вираженість клінічних симптомів та змін у медіальному відділі КС. Проведений у 2000 році мета-аналіз також продемонстрував, що ГК та ХС мають знеболюючу дію.
У рекомендаціях EULAR (2003) вперше була відмічена модифікуюча дія на суглобовий хрящ таких лікарських засобів, як глюкозамін та хондроїтин. Нещодавно опублікований у журналі “Archives of Internal Medicine” (липень 2003 року) мета-аналіз модифікуючої і симптоматичної ефективності глюкозаміну та хондроїтину при ОА колінних суглобів підтверджує дане твердження. У відділі клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату проводилося вивчення ефективності препарату терафлекс, до складу якого входять ГК та ХС. Вже через два місяці у пацієнтів з ОА КС, що приймали препарат, спостерігалося вірогідне зниження вираженості больового синдрому за ВАШ та зменшення альго-функціонального індексу Лекена.

Інші препарати, що мають модифікуючу дію при остеоартрозі. Діацериїн — препарат, що пригнічує продукцію та активність металопротеїназ та інтерлейкінів і може перешкоджати прогресуванню остеоартрозу кульшового суглоба за результатами візуального вимірювання мінімальної висоти суглобової щілини. Досліджується ефективність використання бісфосфонатів та специфічних антагоністів лейкотриєнів як модифікаторів перебігу захворювання.

ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ

Хірургічні методи використовуються в тих випадках, коли медична терапія виявилася неефективною. Артроскопічний дебридмент та лаваж можуть дещо зменшити клінічні прояви при дегенеративних пошкодженнях меніска, але не зупиняють прогрес захворювання. Виконане в 2002 році за правилами доказової медицини дослідження не виявило переваг щодо зниження вираженості больового синдрому та покращення функції колінних суглобів при проведенні артроскопічного дебредменту та лаважу в порівнянні з групою плацебо.

Трансплантація аутологічного хряща, де трансплантатом є “здорова” хрящова тканина, яка береться з пошкодженого захворюванням суглоба, культивується in vitro і повторно вводиться в зону ураження хрящової тканини, може бути ефективною, але й досить дорогою методикою, і тому на даний час не рекомендується як метод терапії першої лінії в лікуванні пошкоджень хрящової тканини колінного суглоба. Остеотомія при ранньому остеоартрозі може зменшити вираженість клінічних ознак і сповільнити швидкість прогресування захворювання. Ендопротезування зазвичай є крайнім рішенням для багатьох пацієнтів. Воно забезпечує безбольовий та функціонуючий суглоб на термін до 20 років.

Істотне постаріння населення України зумовлює збільшення числа хворих на остеоартроз. Своєчасна діагностика, цілеспрямована профілактика та ефективне лікування захворювання мають на меті запобігання інвалідизації, поліпшення якості життя, активне довголіття пацієнтів.