Заняття № 46.

 Системні захворювання сполучної тканини. Системний червоний вовчак. Системні васкуліти. Вузликовий периартеріїт. Диференційно-діагностичні критерії. Сучасні програми лікування

(7 год.)

 

 

Системний червоний вовчак (СЧВ) – хронічне полісиндромне захворювання переважно молодих жінок, яке розвивається на фоні генетично зумовленої несдоконалості імунорегуляторних процесів і приводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і ії компонентів, з розвитком імунокомплексного та аутоімунного хронічного запалення. Етіологія: у даний час на порядку денному такі причини розвитку СЧВ: генетична схильність, інфекції, статеві гормони і фактори довкілля.

Клінічна картина. Хворіють переважно жінки у віці 20-30 років. Виникнення чи загострення хвороби часто спостерігається під час менархе, вагітності та протягом післяродового періоду. Частота виникнення хвороби більша серед жінок дітородного віку, які приймають пероральні контрацептиви, а також серед чоловіків із синдромом Клайнфельтера.

Хвороба зазвичай дебютує рецидивуючим артритом (характерно ураження дріб­них суглобів кистей, що нагадує РА), астеновегетативним синдромом, гіпертермією, шкірними висипами різноманітного характеру, трофічними розладами (алопеція), схуд­ненням.

Клінічна картина характеризується полісиндромністю та тенденцією до прогре­сування.

Ураження шкіри.

Спостерігається у 56-75% хворих. Найчастіше виявляється вовчаковий “метелик” – це ізольовані чи зливні еритематичні плями різних контурів та величини, що різко обмежені від здорової шкіри. Розташовуються на спинці носа, щоках, вилицях. Інші можливі варіанти: васкулітний “‘метелик” – це нестійке, розмите почервоніння з ціано-тичним відтінком в середній зоні обличчя, що посилюється під впливом інсоляції, морозу, вітру, та центральна еритема Бієту. Ураження шкіри з рясними еритематоз-ними різко набряклими ексудативними висипами, що можуть нагадувати багато-формну ексудативну еритему, теж характерною для СЧВ та носить назву симптому Роуелла. При “відцвітанні” вовчакового “метелика” утворюються сухі прозорі лусоч­ки, при знятті яких виникає біль (синдром Бен’є-Мещерського). Діагностичне значення мають капілярити на долонях, що в даний час розглядається як еквівалент “метелика”.

Ураження слизових оболонок ротової порожнини проявляється енантемою твер­дого піднебіння, стоматитом, афтами, ангулярним хейлітом.

Трофічні зміни: підвищення випадання волосся (алопеція), що може бути вогни­щевим чи генералі зованим, витончення волосся (пухоподібне волосся), їх підвищена ламкість, трофічні зміни нігтів, шкіри.

Телеангіектазії – часта ознака при усіх дифузних хворобах. При СЧВ є 3 види телеангіектазІй: 1) невеликі лінійні телеангіектазії на задньому валику нігтьового ложа і на дільницях прилеглої шкіри; 2) неправильної форми, звивисті на кінчиках пальців; 3) у вигляді розсіяних плям на долонях і пальцях.

Ураження суглобів і періартикулярних тканин.

Характерним є поліартаалгії, що зустрічаються у 100%хворих. При високій актив­ності хвороби можливі запальні реакції, частіше в проксимальних мІжфалангових суглобах кистей, п’ястково-фалангових, зап’ястково-п’ясткових, колінних суглобах. Процес є симетричним. Ранкова скутість значно виражена в період загострення. В аналізі синовіальної рідини – прозора, в’язкість нормальна, з невеликою кіль­кістю лейкоцитів і переважанням мононуклеарів.

У суглобовий синдром слід включати ураження зв’язкового апарату-тендиніти, тендовагініти, що зумовлюють розвиток минаючих згинальних контрактур кистей. При хронічному перебізі ці контрактури набувають незворотнього характеру і спричи­няють порушення функції кисті. Ураження зв’язкового апарату якраз і зумовлює роз­виток ревматоїдоподібної кисті.

Ураження легень.

У 50-80% хворих спостерігається випітний плеврит. Неадекватна терапія зазвичай призводить до утворення масивних злук і облітерації плевральних порожнин. Плеврит та підтягнута злуками діафрагма -важливі діагностичні критерії СЧВ. У плевральному випоті виявляють LE-клітини, низький рівень комплементу та високий вміст IgG. За складом цей випіт уявляє ексудат, що вміщує біля 3% білка, 0,55% глюкози.

Ураження легень при СЧВ – проява класичного васкуліту. Люпус-пневмоніт роз­вивається в період загострення процесу. Клінічна картина характеризується задиш­кою, болем в грудній клітці, сухим кашлем, рідше – кровохарканням. Рентгенологіч­но – посилення легеневого малюнка.

Ураження серця і судин.

Найчастіше при СЧВ діагностується перикардит, що втягується в патологічний процес в 25-51% випадків. Характерним є сухий перикардит, в окремих випадках може спостерігатися значний випіт впритул до тампонади серця. У перикардіальній рідині виявлені LE-клітини, низький рівень комплементу. При тривалому перебізі у хворих із рецидивуючим перикардитом розвиваються масивні злуки.

Міокардит зазвичай діагностується у хворих із високою активністю. У клінічній картині домінує виражена серцева недостатність, яка зменшується при регресії активності процесу.

Ендокардит дуже рідко перебігає ізольовано, як правило, втягуються в патоло­гічний процес усі оболонки з обов’язковим ураженням перикарду. При ендокардиті вислуховується грубий систолічний шум на верхівці, ослаблений І тон. Класичний ендокардит Лібмана-Сакса, в основному, патоморфологічна ознака, рідше клінічно виявляють вади серця.

Із судин при СЧВ уражаються артерії середнього і дрібного калібру. Ступінь і виразність ураження судин варіабельна. Шкірні васкуліти подані еритематозними висипами, дигітальними капіляритами, ішемічними некрозами кінчиків пальців, мереживними ліведо (livedo reticularis). У 25% хворих діагностується тромбофлебіти кінцівок як прояв васкуліту і піддаються лікуванню лише глюкокортикоїдами.

У кожного третього пацієнта спостерігається феномен Рейно, для якого властиві зміни кольору шкіри кистей і ступень нападоподібного характеру. Типовим є дво- або трифазний характер порушень кровотоку, коли за побліднінням пальців появля­ється ціаноз і почервоніння.

Ураження шлунково-кишкового тракту спостерігається в 50% випадків. Абдо­мінальний синдром частіше реєструється на висоті активності, проявляється болем, збільшенням печінки, у 9-10% збільшенням селезінки, диспепсичними розладами, холе­циститом і холецистопанкреатитом, шлунковими і кишковими кровотечами, обумов­леними васкулітами травного тракту.

Ураження нирок є однією  із головних причин смерті хворих на СЧВ. Можливі настуїтні варіанти люпус-нефриту: ізольований сечовий синдром, нефротичний синдром, змішаний, підгострий (екстракапілярний) нефрит із швидким розвитком ниркової недостатності.

Ураження нирок при СЧВ – класичний імунокомплексний нефрит, що діагнос­тується у 60% випадків. Сечовий синдром проявляється незначною протеїнурією з малим сечовим осадом. При нефротичному синдромі спостерігається відповідно симпто­матика змішаного типу – гломерулонефриту чи нефротичного синдрому.

Гематологічні зміни.

Анемія хронічного запалення – найбільш часте гематологічне ускладнення у хво­рих на СЧВ. Гемолітичні анемії з позитивною пробою Кумбса і ретикулоцитозом також є характерним проявом СЧВ, але діагностуються приблизно у І 0% хворих. Аутоімунна тромбоцитопенія є одним з типових проявів СЧВ і може спостерігатися в будь-якій стадії захворювання. Тромбоцитопенія також може бути одним з проявів анти-фосфоліпідного синдрому. Одним із важливих лабораторних ознак СЧВ є лейкопенія  із лімфопенією. Ураження імунокомпетентної системи проявляється у збільшенні лім­фовузлів, печінки і селезінки, частіше у період вираженої активності недуги.

Вторинний антифосфоліпідний синдром.

Цей синдром визначається схильністю до тромботичних ускладнень і наявністю антитіл проти негативно заряджених фосфоліпідів, таких як вовчаковий антикоагу­лянт і антикардіоліпінові антитіла. Найчастіше антифосфоліпідний синдром зустріча­ється у хворих з високим титром IgG антикарідоліпінових антитіл чи вовчакового антикоагулянта. Клінічними проявами антифосфоліпідного синдрому є повторні арте­ріальні і венозні тромбози, тромбоцитопенія і мимовільні аборти.

СЧВ у чоловіків.

Переважають хворі з гострим і хронічним варіантом. Менш характерні “загаль-нотоксичні” прояви: лихоманка, втрата маси, алопеція. Частіше, ніж у жінок, зустрі­чається “метелик”, суглобовий синдром, ураження нирок, васкуліти, рідше-ураження серця, нервової системи, люпус-пневмоніт. До особливостей суглобового синдрому слід віднести можливе ураження сакроілеальних з’єднань і суглобів нижніх кінцівок. Ураження судин характеризується частим розвитком капіляритів, ліведо, звиразкувань шкіри, синдромом Рейно, динамічним розладом мозкового кровообігу, легеневими васкулітами. Одним із проявів васкуліту може бути розвиток некрозу головок стегно­вих кісток. Особливістю є відносна рідкість ексудативних явищ, проте люпус-нефрит перебігає злоякісно, з раннім нефротичним синдромом і розвитком ниркової недо­статності. У чоловіків, хворих на СЧВ, визначається зниження рівня тестостерону в кро­ві та зростання вмісту естрадіолу, що доводить роль статевих гормонів у розвитку СЧВ.

Діагностика. Діагностика СЧВ грунтується на виявленні головних клініко-лабо­раторних ознак захворювання, які були запропоновані Американською ревмато­логічного асоціацією в 1982 році. Дані критерії дозволяють відокремити СЧВ від інших системних захворювань. Захворювання не обмежується тільки вказаними симптомами, але вони повинні бути присутніми в різних поєднаннях. Причому, наявність не менше чотирьох з них вказує на вірогідність діагнозу СЧВ. Діагностичні критерії СЧВ, розроблені інститутом ревматології РАМН. Великі:

1) “Метелик”;

2) Люпус-артрит;

3) Люпус-нефрит;

4) Люпус-пневмоніт;

5) LE-клітини;

6) кумбс-позитивна гемолітична анемія;

7) гематоксилінові тільця в біопсійному матеріалі;

8) характерна патоморфологія у видаленій селезінці (періартеріальний фіброз за типом “цибулинного лушпиння”) чи при біопсії шкіри, лімфатичного вузла.

Малі:

1) лихоманка (вище 37,5°С) впродовж декількох днів;

2) немотивована втрата у вазі;

3) капілярити пальців;

4) неспецифічні шкірні висипи (багатоформна еритема, кропив‘янка);

5) полісерозит, плеврит, перикардит;

6) лімфоаденопатія;

7) збільшення печінки і селезінки;

8) міокардит;

9) ураження ЦНС, поліневрити;

10) поліміозити і міалгії;

11)поліартралгії;

12) синдром Рейно;

13) анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія;

14) збільшення ШОЕ, гіпер-у-глобулінемія;

15) АНФ у низькому титрі;

16) вільні LE-тільця;

17) стійка позитивна реакція Васермана;

18) зміни тромбоеластограми.

Діагноз вірогідності СЧВ може бути поставлений за умов наявності трьох великих ознак, однією  із яких має обов’язково бути наявність “метелика”, LE-клітин, АНФ чи гематоксилінових тілець. Або ж при наявності трьох великих та трьох малих з обо­в‘язковим включенням люпус-нефриту.

 

Лабораторні феномени:

1) LE-феномен, що включає:

а) гематоксилінові тільця чи вільно лежачі LE-тільця в мазках крові – утворення ядерної природи, величиною 1 -4 лейкоцити червоно-бузкового кольору;

б) “розетка” – скупчення нейтрофілів у вигляді кільця навколо гематоксилінового тільця;

в) LE-клітина – фагоцит, що вміщує округле гомогенне гематоксилінове тільце -зустрічається у 70-80% хворих на СЧВ. Діагностично значуща кількість не менше 5 LE-клітин на 1000 фагоцитів;

2) інші антинуклеарні феномени – виявлення антитіл до ДНК, до цільних ядер, до дезоксирибонуклеопротеїду, до екстрагованих ядерних плазматичних антигенів -анти–Sm, анти-РНП, анти-сс_а, підвищення рівня ЦІК, зниження рівнів комплементу сироватки (і його компонентів С₃, C^);

3) зміни загального аналізу крові – анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія в поєд­нанні із зсувом лейкоформули вліво, лімфопенія, збільшення ШОЕ;

4) зміни біохімічного аналізу крові-гіпергамаглобулінемія,диспротеїнемія, підви­щений рівень серомукоїду, СРБ, сіалової кислоти, гаптоглобіну, сечовини, креатиніну,

амінотрансфераз;

5) імунологічне дослідження-дисімуноглобулінемія, зниження кількості та функціо­нальної активності Т-лімфоцитів, зокрема Т-супресорів, гіперфункції В-лімфоцитів, підвищення кількості IgG, IgM, ЦІК;

6) несправжньопозитивна реакція RW (наявність антитіл до кардіоліпіну);

7)  біопсія шкіри: гістологічно для СЧВ характерні атрофія епідермісу, явища гіперкератозу з утворенням кератоксичних пробок, вакуольна дистрофія клітин ба­зального шару. Гіперкератоз відмічається також у ділянці волосяних фолікулів. В дермі спостерігається дезорганізація сполучної тканини зі фібринощним набряканням колагенових пучків, розпадом їх на глибки, що набувають базофільного відтінку. Характерні також набряк переважно верхніх шарів дерми, клітинні інфільтрати, що розташовані периваскулярно чи в ділянці додатків шкіри.

 

Діагностичні критерії СЧВ

 

Критерій	Визначення
„Метелик”	Постійна еритема на щоках
Дискоїдні вогнища	Еритематозні плями з кератичними лусочками, які важко знімаються, і фолікулярними пробками; в ділянці старих пошкоджень можуь зустрічатись атрофічні рубці.
Фоточутливість	Шкірний висип як результат незвичайної реакції на сонячні промені в анамнезі чи при обстеженні (частіше на руках та в зоні декольте).
Виразки в роті	Виразкування в роті чи  носоглотці, переважно не болюче.
Серозит	Плеврит – плевральний біль в анамнезі чи шум тертя плеври, зафіксований лікарем. Чи наявність плеврального випоту. Перикардит – підтверджений на ЕКГ, ехо-КС чи шумом. Чи наявністю перикардіального випоту.
Артрит	Артрит, що втягує два чи більше периферичних суглоби, характеризується припухлістю чи випотом, сприятливим перебігом.
Ураження нирок	Стійка протеїнурія більше 0,5 г/добу чи циліндрурія.
Неврологічна симптоматика	Епілептиформні приступи при відсутності провокуючих їх препаратів чи відомих метаболічних розладів чи психози за тих же умов.
Гематологічні зміни	Гемолітична анемія чи лейкопенія менше 4 000 в 1 мкл, чи лімфопенія менше 1 500 в 1 мкл, чи тромбоцитопеня менше 100 000 в 1 мкл при відсутності вказівок на препарати, що її викликають.
Імунологічні зміни	Виявлення LЕ-клітин чи анти-ДНК: антитіла до нативної ДНК у високих титрах, чи анти-Sm: присутність антитіл ядерного антигену Sm,  чи хронічний несправжньо-позитивний тест на сифіліс впродовж 6 міс.
Антинуклеарні тіла	Підвищені титри антинуклеарних антитіл виявляють реакцієюімунофлюоресценції чи еквівалентним методом в любий час при відсутності вказівок на прийом препаратів, що викликають вовчакоподібний синдром.

 

 

 

Лікування. Повинно починатися з моменту встановлення діагнозу і проводитися в умовах стаціонару до стабілізації процесу. Етіологічне лікування СЧВ в даний час неможливе. Патогенетичне лікування є провідним і спрямоване на пригнічення імуно-комплексного процесу. Метою лікування є досягнення індукованої ремісії, яка при­пускає відсутність будь-яких клінічних проявів СЧВ, відсутність цитопенічного син­дрому, при імунологічному дослідженні не повинні виявлятися антинуклеарні і інші органоспецифічні антитіла.

Глюкокортикостероїди (ГК) -препарати першого ряду при СЧВ. Абсолютними показами до їх призначення є гостра, підгостра форми СЧВ, загострення хронічної СВЧ. Доза ГК кожного хворого підбирається індивідуально і залежить від:

A) активності процесу: біля 1 мг/кг маси, тобто 50-60 мг/добу і більше преднізолону при активності III; 30-40 мг/добу – при активності II; 15-25 мг – при активності І; 10-15 мг (підтримуюча терапія) – при ремісії;

Б) характеру перебігу СЧВ: максимальна доза при гострому варіанті;

B) переважаючої органної патології: при люпус-нефриті; церебральному васкуліті; масивному гемолізі доза повинна бути максимальною, при гемолітичному кризі – не менше 80-100 мг/добу,

Г) вікових особливостей – ГК гірше переноситься підлітками та в клімактеричному періоді;

Д) наявності ускладнень від терапії, що проводилася раніше, супутніх недуг тощо.

У випадку відсутності ефекту при високій активності процесу доза препарату в найближчі 24-48 годин повинна бути збільшена на 25-30%.

“Пригнічуюча” терапія ГК повинна проводитися не менше 1,5-2 міс, а при ура­женні ЦНС, нирок, серозитах, гемолітичній анемії – не менше 3-х місяців до стійкого покращання клініко-лабораторних показників, з наступним повільним зниженням доз ГК до підтримуючих.

Орієнтовні темпи зниження доз ГК (по преднізолону):

– до 45-50 мг – по 5 мг в тиждень,

– з 45-50 мг до 40 мг – по 2,5 мг в тиждень,

– з 40 мг до 20 мг – по 2,5 мг в 2 тижні, -з20 мг до 15-10 мг-по 1-2-3 міс.

Більш швидке зниження доз ГК недоцільно через виникнення синдрому “відміни”. Доза ГК повинна бути збільшена при перших ознаках загострення, при інтеркурентних інфекціях, оперативних втручаннях, стресових ситуаціях. В осінній та весняний період підтримуюча доза преднізолону збільшується на 5-7,5 мг. Відміна ГК можлива лише при тривалій впродовж декількох років ремісії І повинна проводитися лише після всебічного обстеження.

Препаратами вибору є преднізолон і метипред (метилпреднізолон), що володіють мінімальними побічними властивостями. При заміні одного ГК іншими 1 таблетка (5 мг) преднізолону еквівалентна 1 табл (4 мг) метипреду, 1 табл (5 мг) кортизону, 1,5 табл. (0,75 мг) дексаметазону, 1,5 табл (7,5 мг) преднізону. При переході з перорального прийому на довенне і, особливо, на дом’язеве введення препарату, його доза повинна бути збільшена в 2-3 рази. Для зменшення побічних ефектів ГК при тривалій терапії можливий альтернуючии їх прийом (через день приймається подвійна доза ГК).

Пульс-терапія метипредом. Покази: неефективність перороральної ГК терапії, особливо при нефротичному синдромі, швидке пересування хвороби, гострий перебіг. Методика: вводять довенно краплинно по 1000 мг метипреду (метилпреднізолону) в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду за 40-60 хв. впродовж 3-х днів + 5000 ОД гепарину. Під час пульстерапії і після неї хворі продовжують приймати всередину ту ж дозу преднізолону.

Імунодепресанти.

Покази до застосування:

– висока активність недуги і швидко прогресуючий перебіг;

– активний нефротичний і нефритичний синдроми;

– генералізований васкуліт;

– недостатня ефективність ГК;

– необхідність швидко знизити пригнічуючу дозу преднізолону через погану переносимість і вираженість побічних ефектів;

– глюкортикоїдна залежність;

– необхідність зменшити підтримуючу дозу преднізолону, якщо вона переважає 20 мг.    Азатіоприн (імуран) застосовують в дозі І -3 мг на 1 кг маси тіла, тобто від 100 до

200 мг на добу в поєднанні з 30 мг преднізолону.

Циклофосфамід (циклофосфан) – по 150-200 мг/добу впродовж 2-3 місяців з пере­ходом на підтримуючу дозу, 50-100 мг/добу, що тривало постійно приймають.

Можливо одночасний прийом декількох цитостатиків: наприклад, азатіоприн + циклофосфамід (1 мг/кг/день) + 30 мг преднізолону; азатіоприн всередину + в/в цикло­фосфамід.

Комбінована пульс-терапія метилпреднізолоном та циклофосфамідом.

Застосовують при СЧВ з важким перебігом нефротичного синдрому і генералізованим васкулітом.

Методика:

1 день – 1000 мг метилпреднізолону і 1000 мг циклофосфану на 100 мл фізіологіч­ного розчину зводять довенно краплинно впродовж 30-40 хв.

2-3 день – по 1000 мг метилпреднізолону і 5000 ОД гепарину довенно краплинно.

З 4-го дня хворим призначають преднізолон в тій самій дозі, що до пульс-терапії, але не нижче 40 мг/добу в поєднанні з середніми дозами цитостатиків.

Амінохолінові препарати.

Застосовують при хронічному перебізі СЧВ, з ураженням шкіри, суглобів, люпус-нефриті.

Лікування тривале.

Делагіл по 0,25-0,5 г/добу.

Плаквеніл по 0,2-0,4 г/добу.

Можна поєднувати з ГК, що дозволяє зменшити дози препаратів.

нпзп

Призначають при підгострому перебігу та при хронічному перебігу СЧВ, пере­важно при наявності артриту. Застосовують у звичайних терапевтичних дозах.

Антикоагулянти і антиагреганти.

Застосовують при нефритичному синдромі, ДВЗ-синдромі, порушеннях мікроциркуляції.

Гепарин – по 10000-20000 ОД/добу (в 4 прийоми) впродовж декількох місяців.

Курантил – 150-200 мг/добу від 3 до 6 міс.

Трентал – 400-600 мг/добу до 6 міс.

Еферентна терапія.

Плазмаферез – видалення плазми з поворотом ферментних елементів І заміщенням плазми донорською плазмою, кровозамінними рідинами. При цьому з плазмою хво­рого видаляють антитіла, імунні комплекси, медіатори запалення тощо. На курс – 3-5 процедур при одноразовому видаленні 800-1000 мл плазми.

Гемосорбція – перфузія крові через різні типи вугільних сорбентів. При цьому видаляють токсичні речовини, проявляються імуномодулюючі впливи.

Покази до гемосорбції: висока активність СЧВ, незважаючи на великі дози ГК і цитостатитиків; активний люпус-нефрит; генералізований васкуліт; стійкий суглобовий синдром. На курс – 3-5 процедур.

 

Затверджено

наказ Міністерства охорони здоров’я України

Від 12.10.2006 р. №676

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ

ІЗ СИСТЕМНИМ ЧЕРВОНИМ ВОВЧАКОМ

Код МКХ10:М32.0

Ознаки та критерії діагностики захворювання Системний червоний вовчак (СЧВ) – це системне захво­рювання сполучної тканини, що розвивається на основі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що при­зводить до утворення безлічі антитіл до власних клітин і їх ком­понентів та виникнення імунокомплексного запалення, наслідком якого є ураження багатьох органів і систем.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на СЧВ, уперше виявлений або в період загострення аутоімунного процесу, підлягають стаціонарному лікуванню в спе­ціалізованих ревматологічних відділеннях обласних чи міських лі­карень. Хворі на СЧВ в період ремісії захворювання за умови призначення адекватної терапії можуть знаходитися під наглядом лікаря-ревматолога в районних поліклініках за місцем проживання. Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах

(спеціалізовані ревматологічні відділення) – 14-20 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Діагностика*

1.  Еритема – «метелик». Фіксована еритема, плоска або така, що піднімається над по­верхнею шкіри, на вилицях, з тенденцією до поширення на назолабіальні складки.

2. Дискоїдний вовчак. Еритематозні плями, що піднімаються, з щільно прилягаючи­ми роговими лусочками і закупореними волосяними фолікулами; згодом на місці висипань формується рубцева атрофія.

3. Фотосенсибілізація. Поява висипки після надмірної інсоляції (дані анамнезу або спостереження лікаря).

4. Виразки порожнини рота. Ульцерація ротової, носової порожнин, глотки.

5. Артрит. Неерозивний артрит, що уражає 2 і більше периферичних суглобів, що характеризується хворобливістю, припухлістю і випотом.

6. Серозит:

а)  Плеврит: переконливі дані анамнезу про плевритичний біль або шум тертя плеври, зафіксований лікарем, або наявність плеврального випоту;

або

б) Перикардит: зафіксовані на ЕКГ ознаки перикардиту або шум тертя перикарда чи наявність перикардіального випогу.

7.  Ураження нирок:

а) Персистуюча протеінурія: більше 0,5 г на добу або біль­ше +++, якщо підрахунок не проводиться;

б) Циліндрурія: еритроцитарні, гемоглобінові, зернисті, восковидні, чи змішані циліндри.

в. Ураження нервової системи:

а) Судоми; або

б) Психоз,

Під час відсутності провокуючих ліків або метаболічних по­рушень, таких як уремія, кетоацидоз або електролітний дисба­ланс.

9. Гематологічні зміни:

а) Гемолітична анемія з ретикулоцитозом, або

б) Лейкопенія — менше 4000/мм’ у двох і більше дослід­женнях,

або

в) Лімфопенія – менше 1500/мм³, удвох і більше дослід­женнях,

або

г)  Тромбоцитопеній — менше 100 000/мі.г під час відсут­ності провокуючих ліків.

10.  Імунологічні порушення:

а) Анти-ДНК: антитіла до нативної ДНК у високому титрі, або

б) Анти-Sm: присутність антитіл до Sm ядерного антигену, або

в) Виявлення антифосфоліпідних антитіл на підставі високого рівня Ід або Ід антикардіоліпінових антитіл;

■ виявлення вовчакового антикоагулянту з використанням стандартної методики;

Примітка  відповідає рекомендаціям Американської Колегії Ревматологів (ACR) 1997 року.

• Хибнопозитивна серологічна реакція на сифіліс протягом не менше 6 місяців, підтверджена РІБТ або РІФ.

11. Антиядерні антитіла

Високі титри антиядерних антитіл у РІФ або еквівалентній ре­акції в будь-який момент часу, при відсутності піків, здатних викли­кати медикаментозний червоний вовчак.

За наявності 4 або більше з 11 вищеперерахованих критеріїв можна поставити діагноз СЧВ.

Чутливість становить 96%, специфічність – 96%.

Лікування

1. Застосування глюкокортикостероідів (ГКС) абсолютні по­казання – ураження центральної нервової системи, нирок та ви­сока активність процесу).

2. Застосування імуносупресорів.

3. Амінохінолонові препарати при низькій активності процесу на тлі фотосенсибілізації і помірного ураження шкіри та суглобів, можливо в поєднанні з ГКС.

4.  Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЛ) при стійких артритах, бурситах, поліміалгіях.

5. Екстракорпоральні методи (на тлі прийому ГКС і цитостати­ків) – плазмаферез, імуносорбція, селективна імуносорбція.

6. Антикоагулянти, антиагреганти і простагландини.

7. Лікування аутоімунного кризу при СЧВ: високі дози ГКС, в тому числі і пульс-терапія; комбінована пульстерапія, плазмаферез.

8. Лікування церебральних кризів при СЧВ: комбінована пульстерапія, імуносупресори, плазмаферез.

9. Лікування гематологічного кризу при СЧВ: високі дози ГКС, у тому числі і пульстерапія, комбінація високих доз ГКС з імуносупресорами, імуноглобулін.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

1.  Відсутність або зворотний розвиток клінічних ознак заго­стрення.

2.  Нормалізація або зниження показників запалення і нор­малізація імунного статусу.

3.  Нормальна або незначно знижена функція нирок.

4.  Поліпшення і стабілізація гематологічних порушень.

 

Малюнки до теми. Шкірні прояви СЧВ.

 

 

 

 

 

 

 

Судинне ліве до при СЧВ

СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ

 

Системні васкуліти – гетерогенна група захворювань, основною мор­фологічною ознакою яких є запалення судинної стінки, а спектр клінічних проявів залежить від типу, розмірів і локалізації уражених судин і важкості супутніх запальних порушень. Системні васкуліти відносять до найбільш важких форм хронічної патології людини.

При системних васкулітах запалення судин є суттю патологічного процесу, на відміну від інших ревматичних захворювань, при яких васкуліт є лише компонентом захворювання, наприклад, при ревматоїдному артриті, дифузних захворюваннях сполучної тканини, ревматизмі тощо. Системні васкуліти характеризуються поши­реним ураженням судин, ішемією і порушенням функції відповідної зони чи системи органів.

Класифікація. На сьогодні, незважаючи на наявність класифікаційних критеріїв системних васкулітів, їх класифікація представляє значні труднощі. Існуючі класи­фікації побудовані на розмежуванні захворювань за калібром уражених судин і за патогенетичними принципами.

З відкриттям антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (АНЦА) з’явилися передумови для створення нової класифікації системних васкулітів, що базується на клініко-патогенетичних І імунних типах судинної патології. Згідно з класифікацією B.Haynes (1992) усі васкуліти розрізняються залежно від переваги того чи іншого шляху патогенезу. У клініці найчастіше використовують класифікацію системних васкулітів за ЕН.Семенковою (1988).

Первинні (нозологічно самостійні системні васкуліти).

1. Некротизуючі панваскуліти: вузликовий періартеріїт (класичний), астматичний вузликовий періартеріїт (нектортизуючий ангіїт із гранульоматозом – синдром Черджа-Строс).

2. Гранульоматозні васкуліти:

2.1. Гранульоматоз Вегенера;

2.2. Серединна гранульома обличчя;

2.3. ЛІмфоматоїдний грануломатоз;

3. Геморагічний васкуліт (хвороба Шенляйн-Геноха).

4. Гігантоклітинні васкуліти:

4.1. Неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу);

4.2. Темпоральний артеріїт (хвороба Хортона);

4.3. Ревматична полІміалгія;

5. Облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера).

6. Інші форми васкулітів:

6.1. Хвороба Бехчета;

6.2. Хвороба Кавасакі (слизово-шкірно-залозистий синдром);

6.3. Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Мошкович).

Вторинні:

1. При інфекціях:

1.1. Бактеріальній (сепсис, інфекційний ендокардит);

1.2. Вірусний (хронічний гепатит);

1.3. Рикетсіозний.

2. При медикаментозній хворобі.

3. При злоякісних пухлинах (волосатоклітинний лейкоз, лімфоми тощо).

4. При системних захворюваннях сполучної тканини.

5. При паразитарних захворюваннях.

6. При професійних хворобах (бериліоз, силікоз, інтоксикація мишьяком).

В Україні немає запропонованої класифікації системних васкулітів. Томувирішено ставити діагноз васкулітів відповідно до міжнародних стандартів (МКХ-10).

М ЗО Поліартеріїт вузликовий та споріднені стани

М 30.0 Вузликовий поліартеріїт

М ЗО. 1 Поліартеріїт із залученням легенів (Черджа-Стросса)

М 30.2 Ювенільний поліартеріїт

М 30.3 Слизово-шкірний лімфонодулярний синдром (Кавасакі)

М 30.8 Інші стани, пов’язані з вузликовим поліартеріїтом: мікроскопічний полі-ангіїт.

М 31 Інші некротизуючі васкулопатІЇ

М 31.0 Гіперчутливий ангіїт

М 31.1 Тромботична мікроангіопатія

М 31.2 Смертельна серединна гранульома

М 31.4 Синдром дуги аорти (Такаясу)

М 31.5 Гігантоклітинний артеріїт із ревматичною поліміалгією

М 31.6 Інший гігантоклітинний артеріїт

М 31.8 Інші уточнені некротизуючі васкулопатІЇ (геморагічний васкуліт – пурпура Шейлсйн-Геноха, есенціальна кріоглобулінемічна пурпура, облітеруючий тромбангіїт, хвороба Бехчета)

М 31.9 Некротизуюча васкулопатія, неуточнена (шкірний лейкоцитокластичний васкуліт, поліангіїтний перехресний синдром).

Етіологія. Етіологія системних васкулітів різна та досконало не вивчена. В даний час відомі наступні етіологічні чинники розвитку системних васкулітів:

– лікарські препарати (особливо антибіотики, вакцини, сироватки, туберкулоста-тичні засоби, сульфаніламіди тощо);

– віруси (віруси гепатиту В, оскільки у 30% хворих на вузликовий періартеріїт в сироватці крові визначається HBs-антиген у високому титрі, а також циркулюючі імунні комплекси, що вміщують антитіла до нього; також етіологічну роль відіграють віруси герпесу, цитомегаловіруси, ретровіруси, парвовірус В19);

– бактеріальна інфекція (туберкульозна інфекція, стрептококи, ієрсипії, хламідії, сальмонели тощо).

– гіперчутливість (медикаментозна, харчова, холодова, полінози);

– хронічна вогнищева інфекція (особливо носоглоткова, як у випадку із грануло-матозом Вегенера);

– генетично зумовлений дефект імунної відповіді. Імуногепетичними маркерами системних васкулітів є певні антигени НІА-системи. Переконливо доведена роль гене­тичних факторів у розвитку гігантоклітинного артеріїту (HLA DR,), хвороби Такаясу (HLA BW_K, DW₁₂, DR,, DQW,), грануломатозу Вегенера (HLA В₇, HLA B_g, HLA DR,), хвороби Бехчета (HLA B_S]), хвороби Кавасакі (HLA Bw^ в Японії, HLA Bw₅ в США), облітеруючого тромангіїту (HLA А₉, HLA В_я HLA DR ₄).

Патогенез. Згідно з сучасними уявленнями, у розвитку системних вскулітів одночасно приймають участь декілька імунних і неімунниї патологічних процесів. Велике зна­чення відводиться активації клітинного імунітету, що характеризується переважанням Thl– типу імунної відповіді (інтерлейкін-1, інтерферон у), із збільшенням продукції прозапальних цитокінів, інфільтрацією Т-лімфоцитами і макрофагами стінки судин, утворенням гранульом. При цьому одним з етапів реалізації ефекторного імунного запалення є продукція активованих макрофагами і нейтрофілами гістодеструктивних ферментів і активних форм кисню. Припускають, що при васкулітах тісно пов’язаний із цими процесами феномен утворення нових мікросудин (ангіогенез), який сприяє формуванню запального клітинного інфільтрату у пошкоджених ділянках судинної стінки.

Не менш важлива ланка патогенезу пов’язана з активацією гуморального імуніте­ту, що проявляється продукцією аутоантитіл (антитіла до компонентів цитоплазми нейтрофілів, ендотелію судин, до фосфоліпідів), утворення імунних комплексів, вклю­чаючи кріоглобуліни.

Важливе значення в розвитку системних васкулітів має активація судинного ендо­телію, збільшення експресії на його поверхні молекул адгезії, порушення нормальних механізмів апоптозу ендотеліальних клітин і взаємодії між ними і лейкоцитами. При­пускають, що всі ці фактори здатні викликати збільшення зв’язуючої активності ендо­телію, втрату ними поверхневих компонентів з антикоагуляційною активністю, і що найважливіше, індукувати експресію і/або вивільнення прокоагулянтних субстанцій, таких, як тканинні фактори, фактор V, фактор активації тромбоцитів,фактор Вілле-бранда, інгібітор тканинного активатора плазміногену.

Поряд із цим, у пошкодженні судинної стінки при вакулітах беруть участь і тром­боцити. В опосередкованому активованими тромбоцитами пошкодженні судин за-діяні численні механізми, деякі з них зв’язані з участю цих клітин у синтезі різних запальних медіаторів, які володіють вазоактивними, хемотаксичними, тромбогенними і протеолітичними властивостями, що викликає активацію комплементу.

Основні клінічні синдроми.

Таблиця

Основні критерії діагностики форм первинних системних васкулітів

 

Нозологічна форма	Стать, вік	Основні синдроми	Лабораторні тести	Вираженість лихоманки
Вузликовий периартеріїт	Чоловіча	Артеріальна гіпертензія (злоякісна), ураження нирок, поліневрити, абдомінальний синдром, коронарит, пневмоніт	Лейкоцитоз, збільшення ШОЕ в 60 % випадків	++
Гранулематоз Вегенера	Чоловіча, жіноча	Виразково-некротичний риніт, інфільтрати в легенях із розпадом, нефрит	Збільшення ШОЕ, анемія, РФ у 50 % випадків	+++
Геморагічний васкуліт	Чоловіки, жінки, діти	Геморагічна пурпура, суглобовий, абдомінальний, сечовий синдроми	Збільшення ШОЕ, ІqА	+
Хвороба Такаясу	Жінки до 30 р.	Асиметрія пульсу і АТ, ішемічний синдром, реноваскулярна гіпертензія, ураження ЦНС, недостаність клапану аорти	Збільшення ШОЕ	+
Темпоральний артеріїт	Жінки до 60 р.	Симптоми ураження артерій голови, ураження очей	Збільшення ШОЕ, анемія	+++
Хвороба Бюргера	Чоловіки до 30 р.	Порушення периферичного кровообігу, мігруючий флебіт, розвиток гангрени, інфаркт міокарда, абдомінальний синдром	–	–
Хвороба Бехчета	Чоловіки, жінки	Виразкове ураження слизових оболонок, увеїт, синовіїт, ураження ЦНС	Збільшення ШОЕ	+
Хвороба Кавасакі	Діти	Ураження шкіри, слизових, міокардит, лімфаденопатія	Лейкоцитоз, збільшення ШОЕ	++

 

 

                Шкала активності системного васкуліту і тактика ведення хворих

 

Неактивний системний васкуліт	„Можливо” активний	Мінімальна активність	Помірна активність	Виражена активність
0 балів	1	2-4	5-7	8-10
Терапія не потрібна	Симптоматичне лікування – дезагреганти, вазотрапні засоби	„Мала” патогенетична терапія – підтримувальні дози ГК і цитостатиків, амінохінолінові препарати	„Велика” патогенетична терапія – середні дози ГК і цитостатиків	Інтенсивна терапія – високі чи мегадози ГК і цитостатиків, екстракорпоральні методи

 

 

 

Критерії активності системних васкулітів
Критерій	Визначення
1. Шкірні прояви	Трофічні виразки, геморагії (синці, петехії), сітчасте ліведо, вузлики за ходом судин, вузлувата еритема та/чи дані біопсії шкірно-м’язового лоскуту, що відбивають продуктивний та/чи деструктивний васкуліт
2. Артрит	Неерозивний артрит із залученням принаймні 2 периферичних суг­лобів, із припухлістю, болючістю чи випотом
3. Тромбози та/чи тромбофлебіти	Венозні чи артеріальні тромбози периферичних судин та/чи тром­бофлебіти
4. Ішемічний синдром кінцівок	Прогресуюче порушення кровообігу в кінцівках, яке проявляється м’язовою слабкістю та/чи парестезіями, та/чи переміжною куль­гавістю, чи ішемічний синдром із незворотними трофічними змінами
5. Артеріальна гіпертензія	Розвиток артеріальної гіпертензії з рівнем діастолічного АТ понад 90 мм рт.ст.
6. Полінейропатія	Прогресуюча полінейропатія, особливо моторна, та/чи множинні мононеврити
7. Цереброваску-лярний синдром	Поступово прогресуючі органічні зміни мозкової тканини внаслідок хронічної судинної недостатності, не пов’язані з атеросклерозом та есенційною гіпертензією, та/чи психічні розлади (епілептичні напа­ди, психози)
8. Нефропатія	Одне з таких: протеїнурія понад 0,5 г/добу, мікро- чи макрогематурія, циліндрурія
9. Легеневі прояви	Одне з таких: астма (напади ядухи чи дифузні сухі хрипи на видиху) на момент обстеження, пневмоніт, плеврит та/чи легенева гіпертензія
10. Кардіальні прояви	Одне з таких: коронарит, інфаркт міокарда, міокардит та/чи ендо­кардит
11. Абдомінальні прояви	Одне з таких: кишкова колька, абдомінальна ішемія, що проявляєть­ся дифузним болем у животі, що посилюються після їди, та/чи діарея
12. Зміни лабораторних показників	Збільшення ШОЕ понад 15 мм/год та/чи анемія (гемоглобін менше 110 г/л), та/чи лейкоцитоз понад 9*109 мм/год, та/чи підвищення вмісту сіалової кислоти понад 270 од, та/чи гіпергаммаглобулінемія понад 20 відн  %
13. Зміни спеціальних тестів	Підвищення вмісту імуноглобулінів та/чи ЦІК, та/чи титру антитіл до ДНК, аКЛ, та/чи збільшення спонтанної генерації кисневих радикалів; підвищення вмісту РgЕІ та/чи РgF2, та/чи зниження вмісту простацикліну, та/чи підвищення вмісту гістаміну та/чи серотоніну, та/чи БАЕЕ-естеразної активності крові — за даними стандартизованих тестів
14. Порушення реології крові	Сладж-феномен за даними ангіоскопії та/чи збільшення ступеня та швидкості агрегації тромбоцитів та/чи еритроцитів за да­ними агрегатограм, та/чи гіперкоагуляція за даними стандартизо­ваних тестів
15. Терапія ГК та/чи цитостатиками	Проведення терапії ГК та/чи цитостатиками, у т.ч. і підтримувальними дозами

 

Примітки: 1) Ознаки вважаються наявними  (1 бал), якщо вони виникли знову чи прогресували протягом останнього місяця, в інших випадках ознака вважається відсутньою (0 балів).

 2) При загальній сумі балів понад 10 за суму приймається 10.

 

Затверджено

наказ Міністерства охорони здоров’я України

від 12.10.2006 р. №676

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ ІЗ

ВАСКУЛІТОМ ШЕНЛЄЙНА – ГЕНОХА (ГЕМОРАГІЧНИЙ

ВАСКУЛІТ, ПУРПУРА ШЕНЛЕЙНА – ГЕНОХА) (ВШГ)

Koд MKX10:D69.0

Ознаки та критерії діагностики захворювання

ВШГ – це геморагічний васкуліт з lgA-імунними депозитами, що уражає дрібні судини (капіляри, венули, артеріоли).

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на ВШГ, уперше виявлений чи в період загострення, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревмато­логічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на ВШГ в період ремісії захворювання за умови призначення адекватної терапії мають знаходитися під наглядом лікаря ревматолога за місцем проживання в районних поліклініках.

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) – 10-14 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Діагностика*

1.  Геморагічна висипка, яка палькується.

Геморагічна висилка, яка пальпується і не пов’язана з тромбо­цитопенією.

2.  Початок хвороби у віці до 20 років.

3.  Ішемія кишечника.

Дифузні болі в животі, що посилюються після їжі, діарея гемо­рагічного характеру.

4.  Виявлення скупчень гранулоцитів у стінках артеріол та венул.

При наявності двох з чотирьох вищеперерахованих кри­теріїв можна поставити діагноз геморагічного васкуліту

Шенлейн – Геноха.

Чутливість становить 87,1%, специфічність-87,7%.

Лікування

1. Прямі антикоагулянти (у поєднанні з антиагрегантами про­тягом 1-1,5 міс).

2.  Антиагреганти (до півроку).

3.  Переливання свіжозамороженої плазми.

4.  Глюкокортикостероїди (при абдомінальному синдромі).

5.  Імуносупресивні засоби (у поєднанні з антикоагулянтами й антиагрегантами і ГКС при нефротичному або змішаному варіан­ті гломерулонефриту).

6.  НПЗП (при ураженні суглобів та шкіри).

7.  Амінохінолонові препарати (при легких формах захворю­вання, при шкірно-суглобовому синдромі, латентному гломеру­лонефриті з помірною протеїнурією та гематурією].

8. Вітаміни та інші засоби, які зменшують проникність та лам­кість капілярів.

9.  Антибіотики (при наявності прямих показань, а також для санації хронічних вогнищ інфекції в період ремісії).

10.  Екстракорпоральна терапія: плазмаферез.

11.  Препарати системної ензимотерапії в комбінованих про­грамах лікування.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування Нормалізація клінічних симптомів геморагічного васкуліту,

нормалізація або позитивна динаміка лабораторних показників (ШОЕ, лейкоцитів, протеїнів).

Директор Департаменту організації

 та розвитку медичної

допомоги населенню P.Моісеєнко

Додаток З

Затверджено

наказ Міністерства охорони здоров’я України

від 12.10.2006 р. №676

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ

ІЗ ВУЗЛИКОВИМ ПОЛІАРТЕРІЇТОМ (ВП)

КодМКХ10:М30.0

Ознаки та критерії діагностики захворювання

ВП — некротизуюче запалення середніх і дрібних артерій без гломерулонефриту або васкуліту артеріол, капілярів і венул.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на ВП, уперше виявлений чи в період загострення, під­лягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревматоло­гічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на ВП в період ремісії захворювання за умови призначення адекватної терапії мають знаходитися під наглядом лікаря-ревматолога за місцем проживання в районних поліклініках.

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) – 10-14 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Діагностика*

1.  Втрата 4 кг маси тіла і більше з початку захворювання, не пов’язане з дотриманням дієти або з іншими факторами.

2.  Сітчасте лівідо. Сотовий малюнок шкіри тулуба і кін­цівок.

3. Біль або підвищена чутливість у яєчках, не пов’язана з інфекцією, травмою або іншими причинами.

4. Дифузна міалгія (за винятком м’язів плечового та тазово­го поясів), м’язова слабість, підвищена чутливість м’язів гомілок.

5.  Мононевропатії або поліневропатія.

6. Діастолічний артеріальний тиск >90мм рт. ст. Розвиток гіпертензії з діастолічним артеріальним тиском >90мм рт. ст.

7.  Підвищення рівня сечовини >40мг/дл або креатині-ну >1,5мг/дл у крові, не пов’язане з дегідратацією або об­струкцією.

8.  Вірус гепатиту В. Наявність у сироватці крові поверхне­вого антигену вірусу гепатиту В або антитіл до нього.

9. Артеріографічні зміни. Виявлення на артеріограмі анев­ризм або оклюзій вісцеральних артерій, не пов’язаних з ар­теріосклерозом, фібромускулярною дисплазією або іншими незапальними причинами.

10.  Виявлення при біопсії дрібних або середніх артерій поліморфно-ядерних лейкоцитів.

При наявності трьох або більше з вищеперерахованих кри­теріїв можна поставити діагноз ВП.

Чутливість становить 82,2%, специфічність – 86,6%.

Лікування

1. Глюкокортикостероїди

2.  Імуносупресори

3.  Пульс-терапія при фульмінантному перебігу ВП і швидкопрогресуючому гломерулонефриті.

Найбільш доцільна комбінована терапія глюкокортикоїдами і цитостатиками.

3.  Еферентна терапія: плазмаферез, лімфоцитоферез, імуносорбція.

4.  Антикоагулянти.

5.  Антиагреганти.

6.НПЗП.

7. Амінохінолонові препарати.

8.  Ангіопротектори.

9.  Системна ензимотерапія в програмах комбінованого ліку­вання з кортикостероїдами і цитостатиками.

10.  При виявленні маркерів активної реплікації вірусу гепа­титу В – противірусні препарати.

11.  Симптоматичне лікування (лікування артеріальної гіпер­тензії, поліневриту, ХНН та ін.).

Примітка * відповідає рекомендаціям Американської Колегії Ревматоло­гів (ACR) 1990 року

Критерії ефективності та очікувані результати ліку­вання

Позитивна динаміка клінічних проявів, нормалізація лабора­торних і імунологічних показників активності запального процесу (лейкоцити, імуноглобуліни, антинуклеарний фактор, ЦІК), мор­фологічних змін у судинах.

 

 

Малюнки до системних васкулітів

 

 

 

 

 

 

 

А.С. Свінціцький. Сучасні підходи до діагностики та лікування системного червоного вовчака. Здоров’я України. 2008ю- № 21.- С.66-69.

 

Системний червоний вовчак (СЧВ) – це багатосистемне захворювання сполучної тканини, яке розвивається переважно у молодих жінок і дівчат на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що є наслідком неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин та їх компонентів з розвитком аутоімунного та імунокомплексного хронічного запалення, яке призводить до ушкодження шкіри, опорно-рухового апарату і внутрішніх органів.

Поширеність. СЧВ – одне з найбільш розповсюджених і важких захворювань сполучної тканини. В останнє десятиріччя повсюдно відзначається тенденція до зростання захворюваності на СЧВ, а її поширеність у різних клімато-географічних зонах становить від 4 до 250 (в Україні – 16,5) випадків на 100 тис. населення, переважно у жінок дітородного віку. 
При цьому зростання захворюваності відбувається за рахунок розширення вікового діапазону дебюту хвороби: все частіше він зміщується до 14-15 років, а також долає 40-річний рубіж, особливо в чоловіків, питома вага яких серед хворих на СЧВ уже досягла 15% (як відомо з класичних робіт, співвідношення чоловіків і жінок, які хворіють на СЧВ, становило 1:9-10). Смертність серед хворих на СЧВ у 3-5 разів вища, ніж у популяції [2, 11].
Етіологія СЧВ залишається до кінця невивченою незважаючи на те що отримані вагомі докази ролі РНК-вмісних і ретровірусів (кору і короподібних).

У разі СЧВ також був виявлений вірус Епштейна-Барр як можливий фактор розвитку захворювання. Вірус може персистувати в організмі та взаємодіяти з В-лімфоцитами [16]. 

Виявлені істотні порушення противірусного гуморального імунітету, а також своєрідні тубулоретикулярні вірусоподібні утворення в клітинах ендотелію капілярів уражених тканин нирок, шкіри, синовіальної оболонки, у м’язах, формених елементах крові.

Схожість імунних порушень у разі СЧВ і СНІДу також свідчить на користь вірусної етіології процесу. 

Тригерними пусковими факторами є інсоляція, охолодження, гострі інфекції, психічні та фізичні травми, вагітність, пологи, щеплення, медикаментозна непереносимість (гідралазин, антибіотики, сульфаніламіди, вітаміни, сироватки, оральні контрацептиви тощо). Так, ультрафіолетове опромінення стимулює апоптоз клітин шкіри, що призводить до появи деяких внутрішньоклітинних аутоантигенів на мембрані «апоптозних» клітин, інфікуючи тим самим розвиток аутоімунного процесу у генетично схильних осіб.

На роль статевих гормонів у розвитку СЧВ вказує значне превалювання захворювання у жінок дітородного віку [2, 6].
Патогенез. У патогенезі СЧВ важлива роль належить імунним механізмам, особливо Т-клітинним дефектам та гіперреактивності В-лімфоцитів; при цьому відзначається найбільш істотне зниження рівня СD8+-клітин, що корелює з клінічною активністю захворювання. Зниження показника СD4+/СD8+ насамперед має місце у хворих з ушкодженням нирок і тромбоцитопенією.

Серед антинуклеарних антитіл (AT) особливе значення в патогенезі захворювання надається ауто-АТ до ДНК (АТ-ДНК). Високоавідні IgG-AT до двоспіральної ДНК відіграють провідну роль у розвитку деяких проявів СЧВ (особливо вовчакового гломерулонефриту) і служать досить надійними маркерами активності захворювання.

Важливе значення в розвитку імунопатологічних процесів у разі СЧВ надається зниженню абсолютної та відносної кількості, а також порушенню функціональної здатності NK-клітин. При цьому розвиваються порушення як цитотоксичної, так і імунорегуляторної функції NK-лімфоцитів. Ступінь зниження цитотоксичної активності NK-клітин у разі СЧВ зростає зі збільшенням активності захворювання. Зміни регуляторних NK-клітинних впливів включають як ослаблення активуючої дії на CD8+ Т-супресори, так і посилення прямих хелперних впливів на В-клітини.
Антифосфоліпідні антитіла представляють гетерогенну групу аутоантитіл, які виявляються в сироватці хворих на різні системні захворювання сполучної тканини (у першу чергу на СЧВ) та лімфопроліферативні захворювання.

Патоморфологія. Для СЧВ характерна системна дезорганізація сполучної тканини з переважанням фібринозних змін і генералізоване ураження судинного русла. Особливістю СЧВ є наявність морфологічних феноменів, пов’язаних з патологією ядер (поява гематоксилінових тілець). Спостерігається відкладення імуноглобулінів і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у тканинах нирок і шкірі. Найбільш характерною є вовчакова нефропатія (імунокомплексний нефрит) з феноменом «дротяних петель» і відкладенням фібриноїду і гіалінових тромбів у петлях клубочків, формуванням гематоінсулінових тілець [10]. Товщають і розщеплюються базальні мембрани капілярів клубочка, розвивається проліферація гломерулярних клітин, склероз капілярних петель, утворення спайок між капілярами й капсулою клубочка; поєднуються мембранозні й проліферативні зміни. Гломерулонефрит може носити осередковий і дифузний характер стосовно нирки й клубочку. У процес утягуються канальці й судини, що надає нирці поліморфний характер. Патоморфологічно виділяють осередковий проліферативний, дифузний проліферативний, мебранозний, мезангіальний люпус-нефрит і гломерулосклероз [22].
Клініка. Розвитку вираженої клінічної картини СЧВ, як правило, передує тривалий продромальний період, який не має чітких критеріїв. Проте такі ознаки, як нечіткий поліартритичний або поліартралгічний і міалгічний синдроми, що посилюються під час дії різних неспецифічних чинників, особливо в умовах підвищеної інсоляції, різні шкірні висипання, схуднення (до 20%), астенізація, субфебрильна температура (без видимої причини), невизначені скарги, пов’язані з серцем, періодична поява білка в сечі, особливо, якщо це поєднується з незрозумілим стійким підвищенням ШОЕ і лейкопенією, дають підстави для можливого розвитку СЧВ.
Хворіють переважно молоді жінки (20-40 років), проте все частіше захворювання виявляють у підлітків і в осіб віком за 40 років, особливо у чоловіків.

Клінічна картина СЧВ відрізняється значним поліморфізмом. Хвороба починається переважно з поступового розвитку суглобового синдрому, який нагадує ревматоїдний артрит, нездужання і слабкості (астеновегетативний синдром), підвищення температури, різних шкірних висипань, трофічних розладів, швидкої втрати маси тіла.
Перші прояви захворювання часто можна пов’язати з тривалим перебуванням на сонці в літній період, перепадами температури під час купання, використовуванням косметичних мазей або медикаментів (сульфаніламіди, антибіотики, гідралазин та ін.), вакцинацією. 
Перебіг хвороби може бути гострим, підгострим і хронічним.
Гострий перебіг СЧВ: гострий початок, гострий поліартрит, серозит «клубочка», через 3-6 міс виражена полісиндромність, люпус-нефрит, ураження центральної нервової системи (ЦНС). Тривалість захворювання без лікування не перевищує 1-2 роки. Прогноз поліпшується під впливом лікування. Частіше такий перебіг спостерігається у дітей, підлітків, молодих чоловіків.

Підгострий перебіг СЧВ: починається поволі артралгією, рецидивуючим артритом, ураженням шкіри, протікає хвилеподібно; через 2-3 роки розвивається полісиндромність, люпус-нефрит, енцефаліт, нерідко розвивається хронічна хвороба нирок (ХХН).
Хронічний перебіг СЧВ: тривалий час проявляється рецидивами поліартриту, полісерозиту, синдромами дискоїдного вовчака, Рейно, Верльгофа, епілепсії. На 5-10-му році приєднується нефрит, пульмоніт, рідко розвивається важкий люпус-нефрит й ушкодження ЦНС, рецидивуючий артрит веде до деформації суглобів (20%).

В останні десятиріччя визначається зміна характеру перебігу СЧВ: спостерігається хронізація захворювання за рахунок зменшення частоти підгострої й особливо гострої форм хвороби, що певною мірою пов’язане зі своєчасністю й адекватністю лікування. У сучасних умовах СЧВ рідко починається з високої температури, різкого болю в суглобах та їх набряклості, вираженого шкірного синдрому, що властиве класичному варіанту захворювання.

Критеріями ступеня активності СЧВ є гострота дебюту, ступінь полісиндромності, швидкість прогресування, інтенсивність клінічних проявів, вираженість зрушень лабораторних показників.
Ураження суглобів – найчастіша ознака СЧВ, що зустрічається майже в усіх хворих, – проявляється мігруючими артралгіями або артритами, рідше – стійким больовим синдромом з больовими контрактурами. Уражаються в основному малі суглоби кистей, променевозап’ястні, гомілковостопні, проте можливе ураження і великих суглобів. Припухлість суглоба частіше зумовлена периартрикулярним набряком, рідше – синовітом, який, як правило, носить нестійкий характер і рідко викликає деструктивні зміни хряща. Рідкісний розвиток ерозійних змін є істотною ознакою синовіту у разі СЧВ, що відрізняє його від ревматоїдного артриту.
У великих суглобах, особливо в кульшових і колінних, можуть розвиватися асептичні некрози кісток, що майже завжди пов’язане з нераціонально проведеною кортикостероїдною терапією.

Ураження суглобів у хворих на СЧВ відрізняється певною доброякісністю та не призводить до морфологічних або функціональних порушень опорно-рухового апарату. Лише за тривалого перебігу може закінчуватися розвитком деформуючого неерозивного артриту. У ґенезі останнього основне місце посідає ураження сполучнотканинних структур: зв’язок, фасцій, суглобових сумок, а також атрофії м’язів. Наслідком недостатності м’язово-зв’язувального апарату є ревматоїдоподібна кисть з деформаціями у вигляді вправлених підвивихів міжфалангових і п’ястно-фалангових суглобів та ульнарної девіації кистей. Ступні, гомілково-ступневі та колінні суглоби втягуються у процес рідше [1, 2, 5].
Хронічний тендовагініт сухожиль згиначів призводить до формування контрактур, особливо великих пальців кистей (так званий великий вовчаковий палець), інших пальців кистей і стоп (артропатія Жаку) [3, 4, 6].
У 10-15% випадків ураження малих суглобів кистей супроводжується м’язовою атрофією (веретеноподібні пальці).
Суглобовий синдром у разі СЧВ часто характеризується стійкою міалгією, міозитом.

Шкірні зміни – типова ознака СЧВ, проте класичні еритематозні висипання в ділянці спинки носа і щік (вовчаковий «метелик») спостерігаються сьогодні менш ніж в 50% пацієнтів; при цьому як перший прояв захворювання шкірна симптоматика зустрічається рідше – в 25-40% випадків. Повторюючи обриси метелика, запальні висипи на носі та щоках мають велике діагностичне значення і спостерігаються в різних варіантах, що відрізняються вираженістю і стійкістю запальних явищ:
– судинний (васкулітний) «метелик» – нестійке, пульсуюче, дифузне почервоніння з ціанотичним відтінком у середній зоні обличчя, що посилюється під дією зовнішніх факторів (інсоляція, вітер, холод тощо) або хвилювання;
– «метелик» типу відцентрової еритеми – стійкі еритематозно-набрякові плями, іноді з легким лущенням (рис. 1);
– «стійка бешиха Капоші» – яскрава рожева розлита щільна набряковість шкіри обличчя, особливо повік, яка нагадує бешихове запалення;
– дискоїдний метелик – типові вогнища дискоїдного типу в середній зоні обличчя.

Фотосенсибілізація – підвищення чутливості шкіри до дії сонячного випромінювання, що виражається зазвичай появою характерних для СЧВ висипань на ділянках, які піддалися впливу сонячного світла.
Підгострий шкірний червоний вовчак характеризується розповсюдженими анулярними вогнищами, які утворюють поліциклічні ділянки на обличчі, грудях, шиї, кінцівках з телеангіектазіями й гіперпігментацією, іноді нагадує ураження шкіри за псоріазу.

Нерідко ураження ізольовано виникає на червоній каймі губ, а на слизовій оболонці рота локалізується переважно на щоках, піднебінні, яснах. На червоній каймі губ виділяють такі клінічні різновиди СЧВ (люпус-хейліти): типовий (еритема, гіперкератоз і атрофія), без клінічно вираженої атрофії, ерозивно-виразковий, глибокий.

У хворих на СЧВ часто зустрічається локальна (рис. 2) або дифузна алопеція, рідше – рубцюваті зміни шкіри голови. При цьому волосся стає грубим, сухим, ламким, відзначаються також дистрофічні зміни нігтів. Алопеція – одна з найбільш значущих діагностичних ознак СЧВ – може бути єдиним клінічним проявом активності хвороби. Іноді, в період вираженої активності, можуть з’являтися підшкірні узли.

Інші форми ураження шкіри: паннікуліт (запалення підшкірної клітковини), різні прояви шкірного васкуліту (пурпура, кропивниця, білянігтьові або піднігтьові мікроінфаркти), livedo reticularis – гілчасті сіткоподібні синювато-фіолетові плями на шкірі кінцівок, рідше тулуба й верхніх кінцівок, пов’язані із застоєм крові в дилатованих поверхневих капілярах або з мікротромбозом венул (ознака антифосфоліпідного синдрому).

Ураження серозних оболонок – обов’язковий компонент класичної діагностичної тріади (дерматит, артрит, полісерозит) – спостерігається майже в 90% хворих. Особливо часто зустрічається ураження плеври, перикарду, рідше – очеревини. Випоти нерясні, з тенденцією до проліферативних процесів, що призводять до облітерації плевральних порожнин, перикарду. Оскільки полісерозит досить швидко і добре піддається лікуванню кортикостероїдами, його часто не діагностують.
Ураження серця має місце у третини хворих на різних етапах перебігу СЧВ, при цьому найхарактернішим є розвиток перикардиту, який може бути сухим або ексудативним. Сухий перикардит характеризується болем у ділянці серця, що нерідко зумовлюється диханням, кашлем, рухами хворого і нагадує лівосторонній плевральний біль, рідше – серцебиттям, зміною частоти серцевих скорочень. Шум тертя перикарду у такому разі відрізняється лабільністю і нетривалістю, що зумовлює необхідність ретельного щоденного вислуховування хворого і реєстрації фонокардіограми у динаміці. 
Для вовчакового міокардиту особливо властива тахікардія і лабільність пульсу, при цьому частота пульсу випереджає температурну реакцію. Позитивний ефект кортикостероїдної терапії також підтверджує діагноз вовчакового міокардиту.
Найважчою формою ураження серця у хворих на СЧВ виступає атиповий бородавчастий ендокардит (Лібмана-Сакса) з розвитком васкулітів мітрального, трьохстулкового і аортального клапанів, що не викликає істотних порушень гемодинаміки, тому вовчаковий ендокардит важко діагностувати прижиттєво.
Нерідко спостерігається коронарний артеріїт, що потребує диференціальної діагностики з ішемічною хворобою серця.
Своєрідний процес у легенях, що спостерігається в 60-80% хворих, проявляється дифузним ураженням інтерстиціальної тканини і судин, двостороннім посиленням і деформацією легеневого малюнка в середніх і нижніх відділах легенів без істотних змін їх кореня. Хронічні інтерстиціальні зміни, запалення периваскулярної, перибронхіальної і міждолькової сполучної тканини з можливим втягуванням у процес альвеолярних перегородок характеризується поволі прогресуючою задишкою і мінімальними фізичними даними. Рентгенологічно виявляється високе стояння діафрагми, яке може бути зумовлене хронічним адгезивним плевритом і рецидивуючими ателектазами. Іноді інфільтративні зміни можуть охоплювати всю частку легенів.
Функціональні зміни зовнішнього дихання виявляються значно частіше, ніж органічні зміни в легенях, і нерідко передують їм. Недостатність вентиляційної функції легенів у разі СЧВ в основному має спастичний характер, проте можуть бути й органічні зміни. 
Плеврит виявляють у половини хворих на СЧВ. Спочатку він проявляється болем у грудній клітці під час дихання, непродуктивним кашлем унаслідок сухого плевриту. Потім біль змінюється наростаючою задишкою, що пов’язане з накопиченням ексудату у плевральній порожнині. Важливо відзначити, що ексудативний плеврит може бути першим проявом СЧВ. 
Синдром Рейно, який виявляється у 10-40% хворих на СЧВ, нерідко є однією з ранніх ознак хвороби і поєднується з іншими імунними синдромами – тиреоїдитом, цитопенією, синдромом Шегрена. Супроводжується ішемічними некрозами кінчиків пальців кистей, гломерулонефритом, ангіопатією сітківки, важкою гіпертензією, цереброваскулітом, легеневою гіпертензією, які є проявами системного васкуліту. Синдром Рейно – одна з периферичних локалізацій генералізованого васкуліту і вказує на хронічний, порівняно доброякісний перебіг СЧВ. 

Ураження судин у разі СЧВ зумовлює більшість перерахованих вище проявів захворювання. Найбільш характерні прояви вовчакових васкулітів – це livedo reticularis (рис. 3), дигітальний інфаркт, рецидивуючий тромбофлебіт, хронічні виразки гомілок. Livedo reticularis являє собою деревоподібний малюнок на кінцівках, що часто зустрічається у разі антифосфоліпідного синдрому (АФС).

АФС часто виявляється за аутоімунних захворювань, особливо у разі СЧВ, і включає основні (рецидивуючі венозні і артеріальні тромбози, самочинне невиношування вагітності, тромбоцитопенія) та додаткові (livedo reticularis, неврологічні порушення, асептичний некроз кісток, хронічні виразки гомілок, ураження клапанів серця) клінічні ознаки, а також серологічні маркери, до яких відносяться антитіла фосфоліпідів, антитіла до кардіолініну і вовчаковий антикоагулянт.

Особливий клінічний варіант становить катастрофічний АФС, який характеризується бурхливим розвитком мультиорганних клінічних проявів. Зниження комплементу корелює з активністю СЧВ, особливо люпус-нефриту, відзначається підвищення ЦІК. Для виявлення фіксованих імунних комплексів або імуноглобулінів застосовують імунофлюоресцентні тести, при цьому часто має місце підвищений рівень IgG, IgM, а рівень IgA може бути зниженим.

За ураження судин черевної порожнини розвивається клінічна картина гострого живота, і лише ретельний аналіз усіх ознак захворювання допоможе уникнути хірургічного втручання.

У період загострення СЧВ хворі скаржаться на відсутність апетиту, відразу до їжі, нудоту, блювоту, печію, послаблення випорожнень, розлитий біль у животі; як ускладнення нестероїдної протизапальної терапії може виникнути шлунково-кишкова кровотеча.

Під час рентгенологічного дослідження в 10-15% випадків виявляють дилатацію стравоходу, порушення його моторики.

Різноманітні ураження печінки мають місце майже у половини хворих на СЧВ. Іноді це жовтяничний вовчаковий гепатит, що клінічно нагадує гострий вірусний гепатит. У деяких хворих збільшення печінки може бути зумовлене серцевою недостатністю внаслідок важкого дифузного міокардиту або легеневого серця. Значно частіше відзначається жирова дистрофія печінки.

Немає єдиної думки щодо можливості виникнення у хворих на СЧВ люпоїдного гепатиту – досить рідкісної хвороби печінки, що зустрічається головним чином у молодих жінок і характеризується рецидивуючою жовтяницею і значним підвищенням вмісту сироваткового гамаглобуліну. На початку захворювання виявляють збільшення печінки, симптоми рецидивуючого гепатиту (анорексія, жовтяниця, біль у животі) й ендокринних порушень. Характерні ознаки люпоїдного гепатиту – велика кількість телеангіектазій, високий рівень гамаглобулінів, виражені некротичні зміни гепатоцитів, плазмоклітинна інфільтрація і фіброз. У деяких хворих знаходять LЕ-клітини (звідси термін «люпоїдний гепатит»). Багато клінічних проявів цього захворювання подібні до СЧВ (артралгії, збільшення селезінки, шкірні висипання, плеврит, гемолітична анемія), проте клінічні прояви ураження нирок виявляють досить рідко.
Ураження ретикулоендотеліальної системи проявляється лімфаденопатією, гепато- і спленомегалією і служить ознакою поширеного вовчакового процесу.

Лімфаденопатія може бути генералізованою, виражатися помірним збільшенням шийних, пахвових і пахвинних лімфатичних вузлів, під час пункції яких виявляють підвищену кількість плазматичних і ретикулярних клітин.

Ураження нирок за типом дифузного гломерулонефриту (люпус-нефриту) знаходять у 50% хворих на СЧВ, як правило, за поширеної форми хвороби, проте під час електронно-мікроскопічного дослідження зміни в нирках можна виявити у 100% випадків. Клінічна вираженість ниркової патології варіює від персистуючої мінімальної протеїнурії, яка не впливає на самопочуття хворих, до важкого швидко прогресуючого гломерулонефриту з розвитком нефротичного синдрому і хронічної ниркоподібної недостатності, що визначає прогноз захворювання.

Неврологічна симптоматика у хворих на СЧВ уже на початку хвороби проявляється астено-вегетативним синдромом: слабкість, швидка стомлюваність, адинамія, роздратованість, пригнічений настрій, головний біль або відчуття важкості в голові, порушення сну, підвищене потовиділення. У розпалі захворювання можна спостерігати поліневрит з болючістю нервових стовбурів, зниженням сухожильних рефлексів, чутливості, парестезіями.

До проявів неврологічної патології відносять також периферичну нейропатію, мієлопатію, епілепсію (виникнення цієї ознаки на багато років випереджає постановку точного діагнозу СЧВ), судоми, геміплегію, запаморочення і хореєподібні рухи. Ураження нервової системи виникають в основному за рахунок васкулітів. Симптоми ішемії головного мозку і сітківки очей можуть періодично спостерігатися у хворих, схильних до тромбозів.

Про ураження ЦНС свідчать також швидкі зміни в емоційній сфері, безсоння, зниження пам’яті та інтелекту. Можуть бути галюцинації, психози, але в кожному конкретному випадку необхідно виявити природу психозу, оскільки він може розвинутися і в результаті чутливості хворого до глюкокортикоїдів або від відчуття безвихідності свого стану. 
У хворих на СЧВ наявність епілепсії корелює з осередковими ішемічними подіями (інсультами або з транзиторними ішемічними подіями) і скороминущим амаврозом (сліпотою), а у пацієнтів з антифосфоліпідним синдромом і епілепсією вища частота випадків змін клапанів серця і ретикулярного ліведо («мармурової шкіри»), ніж у хворих на СЧВ, яка не супроводжується епілепсією (рис. 3).

 

Певні особливості СЧВ має у чоловіків: розвивається переважно у віці після 40 років на тлі порушення функції гонад (особливо у разі хвороби Кляйнфельтера часто зустрічаються васкуліти, ураження нирок з розвитком ХХН, імпотенція).

Ураження органів-мішеней у разі СЧВ може призвести до незворотних змін і розвитку станів, що загрожують життю.
У пацієнток з СЧВ у період вагітності вище ризик мимовільного аборту, преекслампсії, затримки внутрішньоматкового зростання плоду, внутрішньоутробної смерті і передчасних пологів. Ступінь ризику залежить від певних чинників, наявних на момент зачаття, включаючи вовчаковий нефрит, артеріальну гіпертензію, антифосфоліпідні антитіла, а також від ступеня активності захворювання. Розвиток легеневої гіпертензії відзначається у 15% пацієнтів з СЧВ, а легкий ступінь підвищення тиску в легеневій артерії – у 37% хворих. Підвищення тиску в легеневій артерії у період вагітності зумовлює високий ризик смерті матері, тому таким пацієнткам необхідна відповідна консультація і лікування.
Важливе діагностичне значення має лабораторна діагностика, зокрема визначення великої кількості LЕ-клітин і антинуклеарних антитіл у високому титрі.

LЕ-клітини – це зрілі нейтрофільні гранулоцити, у цитоплазмі яких знаходяться круглі або овальні включення у вигляді гомогенних аморфних глиб, що складаються з деполімеризованої ДНК і забарвлюються в яскраво-пурпурний колір. LЕ-клітини вдається виявити приблизно у 80% хворих на СЧВ, а також у 10% хворих на ревматоїдний артрит, особливо за суглобово-вісцеральної форми, іноді – у хворих з хронічним активним гепатитом, системною склеродермією, вузликовим периартеріїтом, дерматоміозитом, що зменшує їх діагностичну цінність.

З упровадженням у практику імунофлюоресцентних методів з’явилася можливість прямого виявлення антиядерної активності. Антинуклеарні антитіла виявляють у сироватці крові майже у 100% осіб з активним СЧВ, тому їх визначення є кращим скринінговим тестом для діагностики захворювання. Недолік цього чутливого тесту – менша специфічність порівняно з LЕ-клітинними тестами.

Характер ядерної імунофлюоресценції деякою мірою відображає специфічність різних типів антиядерних AT. У разі СЧВ зазвичай виявляють гомогенну (AT до ДНК, гістону), рідше – периферичну (AT до ДНК) або краплисту (AT до Sm, Ro/Lа, рибокунлеопротеїну) імунофлюоресценцію. Для визначення аутоантитіл до певних ядерних й цитоплазматичних аутоантигенів використовують різні імунологічні методи (імуноферментний, радіоімунологічний, імуноблотинг, імунопреципітацію):
· AT до двоспіральної ДНК (60-90%) відносно специфічні для СЧВ, підвищення їхньої концентрації корелює з активністю захворювання й розвитком вовчакового нефриту;

AT до гістонів більше характерні для медикаментозної вовчанки, ніж для СЧВ;
· AT до малих ядерних рибонуклеопротеїнів часто виявляють у хворих на хронічний СЧВ:
– AT до Sm високоспецифічні для СЧВ, але зустрічаються тільки в 10-30% випадків СЧВ;
– AT до Ro/SS-A асоціюються з лімфопенією, тромбоцитопенією, фотодерматитом, легеневим фіброзом, синдромом Шегрена;
– AT до La/SS-B часто виявляють разом з AT до Rо, але їхнє клінічне значення нез’ясоване.
Антинуклеарні антитіла в низьких титрах можуть визначатися і за інших захворювань, зокрема у разі системної склеродермії, синдрому Грефе-Шегрена, ревматоїдного артриту, хвороби Стілла тощо. Антитіла до ДНК виявляються у крові 50-92% хворих, при тому титр їх корелює з активністю СЧВ. У 30-40% виявляють АТ до антигену Сміта (анти-Sm) – різновид антинуклеарних АТ, що також є діагностичним критерієм СЧВ, однак їхній титр з активністю СЧВ не корелює. 

Важливим діагностичним тестом є біопсія шкірно-м’язового шматочка з подальшим гістоімунологічним або гістологічним дослідженням, у результаті якого знаходять ознаки васкуліту, круглоклітинну інфільтрацію, а іноді – вогнища фібриноїдного некрозу і т. д.
До лабораторних критеріїв АФС відносяться наявність у сироватці антитіл до кардіоліпінів класу IgG або IgМ у середніх і високих титрах, які визначені не менше ніж два рази, з інтервалом не менше 6 тижнів за допомогою стандартизованого й імуноферментного методу; позитивний вовчаковий антикоагулянтний, виявлений у плазмі з інтервалом не менше 6 тижнів стандартизованим методом.

У крові хворих на СЧВ виявляють люпусні антикоагулянти, які розподіляються на дві групи: антитіла до специфічних факторів згортання (фактори VIII, IX і XII) й антитіла, що реагують з фосфоліпідами, які втручаються у процеси коагуляції, підвищуючи ризик як венозних, так і артеріальних тромбозів. Наявністю антитіл до фосфоліпідів зумовлена і псевдопозитивна реакція Вассермана у частини хворих на СЧВ. За наявності антитіл першої групи підвищується ризик кровотеч, спостерігається виражена тромбоцитопенія.

Діагностичне обстеження хворих на СЧВ з психоневрологічною симптоматикою повинно включати ті ж діагностичні тести і дослідження, які проводяться у неревматичних пацієнтів з подібними симптомами ураження ЦНС.

Діагноз. Для верифікації діагнозу СЧВ використовують діагностичні ознаки, запропоновані Американською ревматологічною асоціацією (АРА) у 1982 р. і доповнені у 1997 р. (табл.).
Діагноз СЧВ ставлять за наявності 4 і більше критеріїв, представлених послідовно або одночасно у будь-який період спостереження. Критерії є підтвердженими, однак недостатньо чутливими за легкого перебігу і на ранній стадії СЧВ.

Диференційний діагноз. Найбільші труднощі виникають під час диференційної діагностики з іншими дифузними захворюваннями сполучної тканини (ДЗСТ), тому що вони мають з СЧВ подібні клінічні та серологічні ознаки. При цьому слід враховувати, що:
– у разі ревматизму, інфекційного ендокардиту і гемобластозів відсутні значно виражені імунні порушення; на відміну від ревматизму, у разі СЧВ рідко розвивається стеноз мітрального і аортального отворів;
– у разі інших дифузних захворювань сполучної тканини лабораторні ознаки СЧВ (АНА, антитіла до нативної ДНК, антитіла до Sm ядерного антигену, антифосфоліпідні антитіла) виявляють рідко і в значно меншому титрі;
– у разі ревматоїдного артриту (РА) домінує ураження суглобів (ерозивний артрит), а не поширене ураження внутрішніх органів; на відміну від РА для суглобового синдрому у разі СЧВ властиві артралгії та гострий артрит без стійких деформацій і лише у разі тривалого перебігу хвороби (більше 10 років) може розвинутися стійка деформація з множинними підвивихами у міжфалангових і п’ястнофалангових суглобах з обмеженням рухів у них і розвитком згинальних м’язовосухожильних контрактур;
– у разі жодного з ДЗСТ не розвивається з такою закономірністю ураження нирок, яке надалі визначає прогноз хвороби, як за СЧВ;
– гемобластози, маючи деякі загальні риси з СЧВ, часто відрізняються характерними змінами у периферичній крові та особливо у спинному мозку;
– у разі жодного з названих захворювань у розгорненій стадії хвороби не розвивається таке поширене ураження внутрішніх органів, як за СЧВ;
– у разі СЧВ глюкокортикоїди дають найбільш яскравий лікувальний ефект; різке зниження дози препарату веде до стрімкого загострення хвороби.
Окрім СЧВ, розрізняють ще дискоїдний і медикаментозний вовчак.
Дискоїдний вовчак характеризується переважним ураженням шкіри обличчя, шиї, волосистої частини голови, яке завершується рубцюванням. При цьому не виявляються ознаки ураження внутрішніх органів і в більшості випадків не визначаються антинуклеарні антитіла або вони виявляються у низькому титрі. Як правило, захворювання дебютує з проявами дискоїдного вовчаку в 10% хворих на СЧВ, тому не можна передбачити можливість прогресування СЧВ на етапі дискоїдних проявів. Лікування дискоїдного вовчаку за принципами лікування СЧВ не дає можливості попередити його прогресування в СЧВ.

Медикаментозний вовчак. У 4-5% хворих, незалежно від статі, частіше у віці понад 50 років, які приймають антибіотики (особливо пеніциліни), сульфаніламіди, а також гідралазин, пролоінамід та ізоніазид, виявляють АНА, але тільки у деяких з них розвивається медикаментозний вовчак. Сприятливим чинником до розвитку медикаментозного вовчаку є наявність антигену НLА-DR4. У клінічній картині медикаментозного вовчаку переважають лихоманки, гематологічні міалгії, артралгії, у 30-40% хворих у легенях виявляють інфільтрати. Ураження шкіри, нирок і неврологічні розлади зустрічаються рідко.

 

А.С. Свінціцький А.С. Вузликовий поліартеріїт: діагностика, диференційний діагноз, лікування. Практическая аегиология.

Вузликовий поліартеріїт (периартеріїт) (ВП) належить до групи системних васкулітів — імунозапальних уражень судинних стінок, що можуть бути первинними, а також розвинутися як реакція на дію певних чинників (інфекції, інтоксикації, лікарські засоби тощо), коли уражуються всі судини (артерії, вени та капіляри) або процес обмежується переважно судинами однієї системи. Системним васкулітам притаманний рецидивний перебіг зі схильністю до загострень, причому клінічна симптоматика залежить від калібру та локалізації уражених судин [5, 20, 25, 28].

ВП — це системний некротизуючий васкуліт артерій середнього і дрібного калібру з частим залученням судин шкіри, нирок, периферичних нервових структур, м’язів і шлунково-кишкового тракту (ШКТ) з утворенням аневризм судин і вторинним ураженням різних органів і систем.

Перший макроскопічний опис ВП у 1942 р. представив K. Rоkitansky; проте, не провівши мікроскопічного дослідження аневризматичних розширень, він не розпізнав запальної природи захворювання. Тільки в 1866 р. A. Kussmaul та B. Maier на основі посмертного гістологічного дослідження описали морфологію некротизуючих васкулітів і відмежували її від сифілітичних уражень судин. У 1926 р. Є.М. Тареєв прижиттєво діагностував ВП за даними біопсії шкірно-м’язового лоскуту. У 1943 р. А. Rісh тa J. Gregory відтворили захворювання в експерименті, а в 1965 р. Є.М. Тареєв і О.М. Виноградова детально описали клінічну картину, методи діагностики та лікування ВП [6, 14, 16, 25, 40].

Епідеміологія

ВП спостерігають нечасто: поширеність становить 0,5–8 випадків на 100 тис. населення, а захворюваність — 5–10 випадків на 1 млн населення на рік. Чоловіки хворіють у 2 рази частіше, ніж жінки. Середній вік хворих становить 40–45 років. Вважають, що істинна захворюваність на ВП невідома, оскільки у багатьох випадках досить складною є диференційна діагностика між мікроскопічним поліангіїтом (МПА) і класичним ВП. При цьому значно частіше (у 10 разів) спостерігають МПА [1, 3, 18, 36, 46, 47].

Проте, незважаючи на рідкість захворювання, поліморфність клінічної картини та недостатня обізнаність широкого лікарського загалу щодо ВП ускладнює ранню діагностику та призначення своєчасного й адекватного лікування, що і визначає несприятливий прогноз захворювання та актуальність пов’язаних з ним питань [2, 4, 12, 19, 52].

Етіологія

Причинні фактори ВП невідомі. Провокуючими чинниками можуть бути інсоляція, вакцинація, пологи, прийом лікарських засобів, що погано переносяться і викликають алергічні реакції (сульфаніламіди, пеніциліни, йодиди, тіоурацил, препарати вісмута, тіазидні діуретики, гуанітидін). Велике значення надається НВV-інфекції, значно менше — НСV, цитомегаловірусній інфекції, парвовірусній (В19). Вторинний ВП розвивається дуже рідко, як правило, на фоні рецидивуючого артриту або синдрому Шегрена [1, 2, 16, 23, 32].

Вважається, що багато інфекційних агентів здатні спричиняти запальний процес у стінці судин будь-якого калібру. В крові хворих на ВП майже у 75% виявляють вірус гепатиту В. Певну роль у виникненні захворювання відіграють антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла, що взаємодіють з нейтрофілами і клітинами ендотелію, що активовані протизапальними цитокінами [9]. Імунне ураження судинної стінки може бути пов’язане з синтезом антиендотеліальних антитіл [1, 9, 34, 38, 42, 51].

Патогенез

Патогенез ВП теж до кінця не вивчений. Очевидно антиендотеліальні антитіла можуть уражувати клітини ендотелію шляхом комплементзалежного цитолізу або антитілозалежної клітинної цитотоксичності.

У процесі запалення судинний ендотелій, з одного боку, є основною мішенню для дії цитотоксинів, з іншого — ендотеліальні клітини беруть активну участь у синтезі ряду протизапальних цитокінів і таким чином підтримують запальні реакції [5, 16, 20, 28, 52].

Вважають, що під дією цитокінів можуть розвиватися три основні форми ендотеліального ураження, які визначаються як дисфункція ендотелію, його оголення (денудулювання) і фокальний клітинний некроз [26, 35].

Ендотелій може виступати в ролі антигенпрезентуючих клітин, ініціюючи таким чином імунну відповідь проти структур судинної стінки. Про роль цитокінів у розвитку системного васкуліту свідчить підвищення концентрації в сироватці крові хворих інтерферону-g або -a, фактора некрозу пухлин-a, інтерлейкіну-2, а також розчинних рецепторів для цих цитокінів.

За даними багатьох експериментальних і клінічних досліджень, патогенез ВП полягає у гіперергічній відповіді організму на дію етіологічних факторів, унаслідок чого розвиваються аутоімунні реакції з утворенням імунних комплексів, які відкладаються у судинній стінці і призводять до збільшення синтезу цитокінів і виникнення запалення з подальшим розвитком некротизуючого панваскуліту внаслідок ушкоджуючої дії протеолітичних ферментів із можливим формуванням аневризм. Роль клітинних імунних реакцій доведена тим, що в інфільтратах у стінках судин переважають макрофаги та СD4+-лімфоцити, що несуть HLA-GR, IL-2P і трансферинові рецептори [1, 16, 20, 28, 31].

Унаслідок васкуліту виникають інфаркти, крововиливи, рубці. Підвищення згортання крові та розвиток тромботичних процесів зумовлюють фактори, які виділяються ендотелієм судин. Виражені гемореологічні порушення погіршують перебіг ВП і спричиняють розвиток синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові з пролонгованою фазою гіперкоагуляції і розповсюдженим ушкодженням мікроциркуляторного русла [3, 6, 7, 14, 16, 20, 52].

Відкладення у стінці судин імунних комплексів активує систему комплементу та хемотаксис нейтрофілів.

Патоморфологія

Ушкоджуються артерії м’язового типу із залученням ендотелію (відкладення імунних комплексів), внутрішньої мембрани (інфільтрація лімфоїдними клітинами, макрофагами, епітеліоїдними клітинами, нейтрофілами, фібробластами) і периваскулярної тканини (клітинна інфільтрація, рубцювання) з розвитком облітерації судин та інфарктів нирок, серця, центральної нервової системи (ЦНС), органів черевної порожнини та ін. У хворих на ВП у складі імунних комплексів (циркулюючих і тих, що відклалися) визначають HbsAg [3, 16, 28, 42].

Зміни артерій при ВП часто мають сегментарний характер і виникають у місцях розгалуження. Ураження судинної стінки при ВП проходить певні стадії: фіброїдного некрозу, поліморфно-клітинної інфільтрації з характерним сегментарним некрозом медії, набряком усієї судинної стінки і периваскулярною клітинною інфільтрацією. У нирках відзначають розвиток ангіїту без гломерулонефриту, а також спостерігають ішемічне ушкодження клубочків. При видужанні настає проліферація з рубцюванням і нерідко облітерацією ураженої судини [3, 16, 19].

Клінічна картина

Хвороба розвивається поступово — з лихоманки, міалгій, артралгій, шкірного висипання та вираженого зменшення маси тіла [3, 7, 11, 16, 17, 22].

Унаслідок поширеного системного ураження у клінічній картині ВП можуть відзначатися ознаки різноманітних змін будь-яких внутрішніх органів. За гостротою перебігу ВП можна поділити на гострий (тривалістю 3–6 міс), підгострий (до 1 року) і хронічний.

Поліпшення діагностики ВП дає змогу виявляти легкі форми, а також впроваджувати нові методи лікування (кортикостероїди, імуносупресанти), що сприятливо впливає на перебіг і дозволяє краще визначати прогноз захворювання, яке тривалий час вважалося безнадійним. За деякими повідомленнями стійку ремісію спостерігають майже у 4/5 усіх хворих. Але навіть перехід хвороби в неактивну стадію не гарантує відсутність клінічних проявів, що розвиваються в результаті формування аневризм судин, облітерації їх просвіту, ішемічного ушкодження внутрішніх органів унаслідок недостатнього кровопостачання.

У клінічній картині перебіг ВП поділяють на активну та неактивну стадії. Активну за вираженістю — на І, II та III ступені активності. Неактивну — на стійку неактивну, коли хворий не потребує підтримувального лікування, і умовно неактивну, коли проявів захворювання немає за умови проведення підтримувальної протизапальної терапії.

Лихоманка відзначається у 70–88% хворих на ВП, переважно при генералізованій формі, і не зменшується на фоні терапії антибіотиками. Тривалість лихоманки становить від кількох тижнів до 3–4 міс.

Характерною ознакою ВП є міалгії, що спостерігаються у 30–60% пацієнтів. Найтиповішим є сильний біль у литках, навіть до повної нерухомості, але можливе ураження й інших м’язових груп. Виражені міалгії часто передують розвитку невритів.

Суглобовий синдром спостерігається більше ніж у половини хворих на ВП і нерідко поєднується з міалгіями. Як правило, уражуються великі суглоби нижніх кінцівок, рідше — суглоби верхніх кінцівок і дрібні суглоби стоп. Вираженість суглобового синдрому змінюється від короткочасних артралгій до артриту. У 3–4% випадків ВП починається типовими проявами рецидивуючого артриту з деформацією суглобів і атрофією м’язів.

Зменшення маси тіла спостерігається у більшості хворих на ВП (50–90%), особливо в період генералізації захворювання, і може досягти 20–30 кг протягом кількох місяців, що свідчить про активність процесу.

Ураження шкіри — це судинна папуло-петехіальна пурпура та сітчасте ліведо, рідше з’являються були, везикули та підшкірні вузлики, які відзначають у 40–45% хворих. Шкірні або підшкірні вузлики розташовуються переважно за ходом судинних пучків на кінцівках. Розміри вузликів мають величину від горошини до множинних щільних утворень, що зливаються в конгломерати. Через 4–6 тиж вузлики зникають, але уражені ділянки шкіри залишаються пігментованими тривалий час. Можливі часті рецидиви вузликових висипань.

Інший характерний шкірний прояв ВП — ліведо у вигляді стійких червоно-фіолетових плям, сітчастої і гіллястої синюшності зазвичай локалізується симетрично на гомілках, стопах і частково на стегнах, рідше — на сідницях, верхніх кінцівках і тулубі. Ці зміни, як правило, поєднуються з іншими шкірними проявами — еритематозними, папульозними, геморагічними, уртикарними, везикулярними і некротичними. Іноді відзначається поєднання ліведо з вузликами, що призводить до розвитку некрозів і виразок.

Крім вузликів і ліведо, при ВП спостерігається геморагічна пурпура у вигляді дрібнокрапкових або зливних геморагій на шкірі нижніх кінцівок [3, 11, 16, 24].

Ураження нервової системи. Периферичні полінейропатії — найчастіші ранні ознаки ВП (спостерігаються у 50–75% випадків). Проявляються асиметричними моторними та сенсорними розладами в нижніх кінцівках — ураження гомілкових нервів, рідше ліктьових, променевих, черепно-мозкових.

Симптомами невропатії є біль, чутливі (як симптоми випадіння, так і подразнення у вигляді парестезій тощо) і рухові порушення. Часто спостерігається розвиток множинних мононевритів із залученням у процес велико- і малогомілкових, променевих, ліктьових, серединних і краніальних нервів. При ВП відзначають гостру полірадикулонейропатію, або синдром Гійєна — Барре. У клінічній картині невритів рухові розлади (слабкість, пригнічення рефлексів, дистальні парези і паралічі за периферичним типом), як правило, переважають над сенсорними (біль, парестезії, зниження чутливості). Структури ЦНС уражуються рідше, що проявляється судомами, порушеннями мозкового кровообігу, включаючи формування інфарктів мозку або крововиливів, психічними розладами і загальномозковими симптомами (головний біль тощо).

Нирки уражуються у 70–80% випадків. Ниркова патологія є прогностично несприятливою, вона з’являється через 3–6 міс після початку хвороби. У хворих виявляється помірна протеїнурія, можлива мікрогематурія та не пов’язана з сечовою інфекцією лейкоцитурія. У 30% хворих спостерігають АГ, яка зумовлена спочатку васкулітом, а на пізніх стадіях — вторинним ураженням клубочків. Часто відзначають розходження між ступенем морфологічних змін у судинах і вираженістю клінічної симптоматики. Можливий розвиток злоякісної АГ із розвитком крововиливів у мозок, ретинопатії, втрати зору, нефротичного синдрому зі швидкопрогресуючою нирковою недостатністю. Ураження нирок при ВП — фактор, від якого залежить прогноз захворювання [1, 5, 24].

Ураження легень може проявлятися бронхоспастичним синдромом, що нерідко є початком захворювання, або інфільтративними змінами у легенях, однак ці прояви більш характерні для синдрому Черджа — Стросс [5, 16, 20, 28, 39]. У бронхіальних артеріях дрібного і середнього калібру розвиваються явища ендартеріїту, рідше — в легеневій артерії [21, 28, 43]. У результаті виникають судинні пневмоніти, інтерстиціальна пневмонія з прогресуючим фіброзом [7, 16, 27, 45]. Перебіг легеневого процесу може ускладнюватися спонтанним пневмотораксом. Знижуються функціональні можливості легень, розвивається недостатність функції правого шлуночка. Крім того, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), що застосовуються при лікуванні легких форм ВП, також можуть спричиняти легеневі побічні реакції, зокрема посилення бронхоспазму, гострі легеневі реакції гіперчутливості з появою двобічних легеневих інфільтратів [8].

За частотою ураження при ВП органи травлення посідають третє місце після нирок і легень. Унаслідок ішемії тонкої кишки виникають диспепсичні явища (нудота, блювання) чи абдомінальний біль. Біль у животі має частіше тупий характер. Можливий розвиток перфорації стінок внутрішніх органів, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, тонкої кишки, шлунково-кишкової кровотечі. Значні діагностичні труднощі виникають при ураженні підшлункової залози. Іноді початок хвороби може проявитися клінічною картиною «гострого живота» з симптомами, що подібні до таких при гострому апендициті, холециститі чи перитоніті. На фоні мезентеріальних тромбозів виникає дифузний біль у животі, мелена. «Черевна жаба» характеризується нападами гострого болю, який регулярно виникає через 30–60 хв після їжі і триває 15–30 хв. Можливі тромбози мезентеріальних артерій, кишкові кровотечі, перфорація кишечнику, інфаркти підшлункової залози і селезінки.

Частими ознаками ВП є ураження печінки, що проявляються гепатомегалією, зміною функціональних печінкових тестів, підвищенням концентрації лужної фосфатази. Описані розвиток інфаркту печінки, розрив внутрішньопечінкових судин, утворення кіст у підшлунковій залозі, що вимагають оперативного лікування.

Ураження серця відзначають у 40% хворих. Коронарит зумовлює розвиток стенокардії чи безбольового інфаркту міокарда. Виникає також гіпертрофія лівого шлуночка, аритмії. Досить часто розвиваються застійна серцева недостатність, порушення ритму і провідності. Може відзначатися перикардит. Інколи виявляються ознаки повільно перебігаючого дифузного ендокардиту, який може призвести до склерозу стулок мітрального клапану.

Ураження яєчок (орхіт, епідидиміт) входять у класифікаційні критерії ВП і, за даними біопсії, спостерігаються у 80% хворих (частіше на фоні інфікування вірусом гепатиту В).

У частини хворих при класичному ВП розвивається ураження периферичних артерій кінцівок, що призводить до ішемії пальців, навіть до їх гангрени. Описані випадки розривів аневризм артерій нижніх кінцівок, запалення поверхневих гілок скроневої артерії, що нагадують гігантоклітинний (скроневий) артеріїт.

Ретельно проаналізувавши клінічні прояви ВП, можна виділити такі характерні синдроми:

• підвищення температури тіла нез’ясованої етіології;

• суглобовий синдром;

• бронхоспастичний синдром;

• абдомінальний синдром;

• нейропатія або міопатія;

• гломерулонефрит, неуточнена гематурія або гіпертензія;

• шкірні зміни, особливо виразки, ліведо або вузлики;

• ішемія міокарда у хворих молодого віку, коронарит;

• нез’ясовані неврологічні прояви, особливо, якщо вони поєднані з високою швидкістю осідання еритроцитів (ШОЕ) і системними проявами.

Серед різноманіття клінічних форм ВП найчастіше виявляють такі:

1) класична — характеризується ураженням багатьох систем організму (полісиндромність);

2) астматична — на перший план виступають явища бронхіальної астми, а ураження інших органів проявляється менше;

3) шкірно-тромботична — характерні вузлики вздовж судин; можливі геморагічні прояви; порушення периферичного кровообігу; некротичні зміни у кінчиках пальців;

4) моноорганна (у клінічному перебігу домінує ураження будь-якого одного органа).

Залежно від клінічних особливостей виділяють такі варіанти перебігу ВП:

1) доброякісний (у всіх хворих зі шкірними проявами);

2) повільнопрогресуючий (відсутність виражених загострень);

3) рецидивуючий (при різних клінічних варіантах);

4) швидкопрогресуючий (більш складний, перебігає на фоні судинних ускладнень з розвитком ниркової недостатності);

5) гостра блискавична форма (виявляють дуже рідко, розвивається злоякісна АГ, катастрофічно швидке прогресування хвороби).

Причинами смерті у разі ВП бувають перфорація виразок тонкої кишки з подальшим розвитком перитоніту; ниркова недостатність; крововиливи у мозок та гостра лівошлуночкова недостатність у результаті вираженої АГ; серцева недостатність (лівошлуночкова та правошлуночкова).

Лабораторні ознаки при ВП неспецифічні — підвищується ШОЕ, помірна гіпохромна анемія, лейкоцитоз, тромбоцитоз, інколи еозинофілія в периферичній крові, рідко — LЕ-клітини.

Характерним є збільшення печінкових ензимів, лужної фосфатази, циркулюючих імунних комплексів, зниження компонентів комплементу (С₃, С₄). У крові виявляють австралійський антиген (HBsAg), інколи ревматоїдний фактор або антинуклеарні антитіла у невисоких титрах. На запалення вказують, як правило, підвищені показники ШОЕ і С-реактивного білка, рідше — фібриногену і a-глобулінів. Збільшення активності печінкових ферментів (аспартатамінотрансфераза і аланінамінотрансфераза) свідчить на користь зв’язку захворювання із вірусом гепатиту B. Підвищення концентрації креатиніну і зниження швидкості клубочкової фільтрації свідчить про прогресуюче ураження нирок.

Аналізи сечі навіть при ураженні нирок частіше залишаються в нормі, можлива помірна еритроцитурія. Протеїнурія, як правило, буває незначною.

Інструментальні методи діагностики

Для підтвердження діагнозу необхідно провести біопсію, а при неможливості проведення останньої — вісцеральну ангіографію.

Біопсія з морфологічним дослідженням препаратів. При обстеженні органів, залучених до патологічного процесу, існує висока вірогідність виявлення артеріїту. Найбільш доступними для гістологічного дослідження є шкіра, стегновий нерв, м’язи, печінка, пряма кишка і яєчки.

До гістологічних ознак ВП належать:

• вогнищевий сегментарний некротизуючий васкуліт артерій середнього і дрібного калібру;

• фібриноїдний некроз і поліморфно-клітинна інфільтрація судинної стінки з переважанням нейтрофілів;

• наявність в інфільтратах різної кількості лімфоцитів і еозинофілів;

• патологічні зміни структури судинної стінки з руйнуванням еластичних мембран;

• утворення тромбів з боку ураження і наявність аневризматичних розширень;

• розростання фіброзної тканини й ендотеліальних клітин.

У випадках, коли неможливо виконати біопсію тканин у хворих з підозрою на ВП, проводиться ангіографія судин черевної порожнини (нирок, печінки, селезінки, шлунка і тонкої кишки). Рідше виникає необхідність в ангіографії судин кистей і стоп. Ангіографічне дослідження дає змогу виявити аневризматичні розширення судин (мікроаневризми), оклюзії і стенози дрібних і середніх судин черевної порожнини, а також відсутність контрастування дистальних сегментів внутрішньоорганних артерій і артеріол (симптом «обгорілого дерева»).

Ангіографічне дослідження протипоказане при нирковій недостатності, оскільки при цій патології його цінність значно знижена.

Кольорове дуплексне картування судин іноді застосовують для оцінювання кровотоку, однак діагностична цінність методу (порівняно з ангіографією) поки що не встановлена.

Діагноз ВП базується на таких типових синдромах:

1) поліартритичному;

2) нирково-поліневритичному — поєднання нефропатії, яка проявляється стійкою або злоякісною АГ, з множинними мононевритами;

3) поліорганному (вісцеральному) — перебігає з ураженням багатьох органів і систем (нирок, периферичної нервової системи, ШКТ, серця, легень);

4) легенево-поліневритичному — у вигляді гіпереозинофільної бронхіальної астми з легеневими інфільтратами і множинними мононевритами;

5) легенево-вісцеральному — класичний поліорганний ВП з попередньою гіпереозинофільною бронхіальною астмою;

6) шкірно-тромбангітичному — з ураженням шкіри у вигляді типових вузликів або ліведо, некрозами м’яких тканин, периферичною гангреною.

Для всіх синдромів ВП властиві супутня лихоманка, міалгії, зменшення маси тіла. При діагностиці ВП слід враховувати, що на класичний ВП переважно хворіють чоловіки, а жінки — на астматичний варіант; часто відзначають зв’язок з прийомом лікарських засобів, персистуванням у сироватці крові HBsAg.

У клінічній практиці використовують класифікаційні критерії ВП (табл. 1).

Наявність трьох і більше критеріїв дає змогу встановити діагноз ВП з чутливістю 82,2% і специфічністю 86,6%.

При проведенні диференційної діагностики потрібно враховувати, що:

1) у 30% пацієнтів з ВП відзначають хронічний вірусний гепатит В;

2) за частотою ураження артерії розташовуються таким чином: ниркові, коронарні, печінкові, мезентеріальні та ін.;

3) ураження судин носить сегментарний характер;

4) у запалених стінках артерій спостерігається фібриноїдний некроз;

5) наслідком периваскулярного запалення є поява вузликів;

6) за допомогою ангіографії у 50% хворих виявляють мікроаневризми судин;

7) у результаті формування тромбів, закупорення ними артерій виникають інфаркти;

8) ВП перебігає хвилеподібно: у різних судинах виявляються різні стадії запалення і регенерації;

9) ураження нирок призводить до появи АГ;

10) відзначають позитивну відповідь на лікування кортикостероїдами і цитостатиками.

Диференціювання ВП слід проводити із септичними станами, для яких характерні значне підвищення температури, що супроводжуються лихоманкою, позитивні результати посівів крові, виявлення первинного вогнища інфекції, відсутність бронхоспастичного синдрому, незначна вираженість поліневралгій, нечасте втягнення у процес вінцевих судин серця, нормальний або знижений АТ, еозинопенія, відсутність антигену гепатиту В.

Крім того, ВП слід виключити у всіх хворих із прогресуючим зменшенням маси тіла і поліорганними проявами — судинною пурпурою, множинним мононевритом, сечовим синдромом.

Частіше, ніж ВП, у клінічній практиці спостерігається МПА — системний васкуліт, що за клінічною симптоматикою подібний до ВП. При цьому слід мати на увазі, що запалення капілярів, артеріол і венул відсутнє при ВП, але властиве МПА. У хворих на МПА порівняно часто уражуються верхні дихальні шляхи та очі, рідше виявляється АГ, вміст імунних комплексів низький, а імунологічним маркером є антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла [44].

З іншими дифузними хворобами сполучної тканини. Диференційна діагностика ВП проводиться на основі таких ознак: у разі системної склеродермії і ревматоїдного артриту — наявність остеопорозу, частіше ураження серозних оболонок, деформація суглобів, помірне ураження нирок, відсутність бронхоспастичного синдрому, відсутність стійкого болю в животі та підвищення АТ; при захворюваннях крові (гострі та хронічні лейкози, лімфогранульоматоз, плазмоцитома) та таких локальних захворюваннях, як підгострий злоякісний гломерулонефрит, бронхіальна астма, позалікарняні пневмонії, туберкульоз легень немає універсального ураження багатьох органів та систем.

Ревматизм у дорослих рідко супроводжується високою лихоманкою і вираженою диспротеїнемією.Для ВП характерне ураження серця у вигляді коронариту, зміни клапанів не спостерігаються.

Алергічні еозинофільні пневмонії та інфільтрати в легенях можуть розвиватися у пацієнтів із медикаментозною хворобою. При цьому відміна препарату-алергену супроводжується зворотним розвитком ознак хвороби.

Амілоїдоз (особливо первинний) у зв’язку з багаточисельним ураженням органів, у тому числі периферичної нервової системи, нирок, серця, м’язів, нерідко трактується як системне судинне захворювання. На відміну від ВП ураження нирок при амілоїдозі перебігає з сечовим або нефротичним синдромом без підвищення АТ; властиві кардіомегалія зі швидкопрогресуючою серцевою недостатністю, рефрактерною до глікозидів; симетричні чутливі неврити.

У хворих на ВП у зв’язку з підвищеною лихоманкою, лейкоцитозом, глобуліновими зрушеннями часто припускають сепсис. Слід звернути увагу на гектичний характер лихоманки з ознобом, збільшення селезінки і ранню анемію при септичному стані, що не властиві більшості хворих на ВП.

Абдомінальний больовий синдром може бути причиною помилкової діагностики «гострого живота». Абдомінальний синдром при ВП розвивається у період генералізації хвороби, коли уже наявні інші системні ознаки захворювання.

Менше значення має диференційна діагностика з локальними ураженнями судин, бо такі хвороби у патогенезі та методах лікування деякі автори розглядають як варіанти ВП з вираженими локальними ураженнями.

Критерії й орієнтовні терміни тимчасової втрати працездатності

Хворі із ВП, що виявлені вперше чи у період загострення, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревматологічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Орієнтовна тривалість лікування в стаціонарних умовах — 10–14 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапії, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання. У більшості випадків тривалість тимчасової втрати працездатності не повинна перевищувати 4 міс з подальшим направленням на експертизу до медико-соціальної експертної комісії для визначення групи інвалідності.

Критерії груп інвалідності при ВП

III група інвалідності встановлюється хворим через 1–2 роки після виникнення захворювання при хронічному сприятливому перебігу з нечастими і нетяжкими загостреннями, при відсутності суттєвих уражень ШКТ, нирок і серцево-судинної системи.

II група інвалідності встановлюється хворим:

• у перші 1–2 роки після виникнення захворювання у зв’язку з необхідністю тривалого лікування із застосуванням глюкокортикоїдів у високих дозах або й цитостатиків та невизначеністю прогнозування;

• з тяжкими, тривалими загостреннями та відсутністю стійкого ефекту лікування.

І група інвалідності встановлюється хворим при тяжких і незворотних ураженнях ШКТ із зменшенням маси тіла III ступеня, ураженням серцево-судинної системи з розвитком серцевої недостатності II Б–ІІІ ст.

Лікування

Основні принципи лікування хворих на ВП включають [7, 17]:

1) раннє лікування;

2) комплексність лікування з урахуванням складних патогенетичних механізмів;

3) індивідуальний підбір препаратів, доз і тривалості лікування залежно від провідних синдромів, переносимості лікарських засобів і можливих ускладнень;

4) довготривале лікування з урахуванням прогресуючого характеру і можливостей рецидивів захворювання;

5) контроль ефективності лікування й профілактику можливих ускладнень.

Хворим на ВП рекомендують обмежений режим, повноцінне збалансоване харчування. Комплекс лікувально-оздоровчих заходів передбачає пригнічення імунного запалення, корекцію гомеостазу, поліпшення метаболізму та функціонального стану органів і систем, лікування ускладнень [7].

Фармакотерапія при ВП проводиться залежно від тяжкості й розповсюдженості уражень судин [29, 49, 50].

У разі обмеженого процесу й відсутності прогресування призначають глюкокортикоїди у середніх дозах [1, 7, 13]. Гормональні препарати зменшують гостроту процесу, але є малоефективними при ураженні судин нирок і ШКТ; можуть спричиняти стероїдний васкуліт, АГ. Лікування краще проводити короткими курсами, довготривалий прийом глюкокортикостероїдів погіршує перебіг АГ і нефротичного синдрому, крім того, можуть розвиватися чисельні інфаркти. Застосування преднізолону у високих дозах при класичному ВП не дає належного ефекту. При абдомінальному синдромі преднізолон необхідно замінити на метилпреднізолон [30].

При швидкому прогресуванні й тяжкому ураженні судин застосовують комбіновану терапію глюкокортикоїдами та цитостатиками. Початкова доза преднізолону — 1–2 мг/кг до досягнення клінічного ефекту; підтримувальна доза — 5–15 мг/добу.

Хворим, резистентним до стандартної терапії, призначається пульс-терапія (1000 мг метилпреднізолону внутрішньовенно 3 дні підряд поєднано із введенням у перший день циклофосфану 10–15 мг/кг/добу).

Показаннями для призначення цитостатиків є:

• тяжке ураження нирок зі стійкою АГ;

• генералізований ВП з ураженням нирок, ШКТ, серця, периферичної нервової системи;

• швидкопрогресуючі форми тромбангітичного варіанту ВП;

• неефективність лікування глюкокортикостероїдами;

• при наявності протипоказань до призначення глюкокортикостероїдів (виразкова хвороба, підвищена АГ, остеопороз).

При ВП переважно застосовують такі цитостатичні препарати [1, 48, 51]:

• азатіоприн у дозі 2–4 мг/кг/добу при всіх формах ВП (крім шкірного), підтримувальна доза — 50–100 мг/добу;

• циклофосфан — 1–2 мг/кг/добу per os 10–14 діб, з подальшим зниженням дози. При швидкому прогресуванні ВП призначають 4 мг/кг/добу протягом 3 днів, потім 2 мг/кг/добу 7 днів з подальшим поступовим зниженням протягом 2–3 міс — 25–30 мг/міс. Загальна тривалість лікування — не менше 12 міс.

Клінічний ефект настає через 3–4 тиж. Підтримувальна доза азатіоприну становить 50–100 мг.

У разі обмеженого шкірно-суглобового варіанту ВП застосовують глюкокортикостероїди перорально в середніх дозах без цитостатиків. У таких випадках додатково призначають амінохінолінові препарати (делагіл — 0,25–0,5 г або плаквеніл — 0,2–0,4 г/добу перорально).

Сучасні схеми лікування ВП одночасно із застосуванням глюкокортикостероїдів і цитостатиків передбачають застосування аналогів простагландинів (ілопросту, вазапростану). Вазапростан підвищує кровотік в органах за рахунок прямого розширення судин, стимулює фібриноліз, знижує активацію тромбоцитів, їх адгезію до ендотелію. Препарат призначають у дозі 60–80 мкг/добу внутрішньовенно протягом не менше 3 тиж.

З групи ангіопротекторів призначають також пармідин (ангінін, продектин) — 0,25 г 3 рази на добу з поступовим (у разі хорошої переносимості) підвищенням дози до 0,75 г 3 рази на добу, а також препарати нікотинової кислоти (ксантинола нікотинат — 0,15–0,3 г перорально 3 рази на добу після їди або 2 мл 15% розчину внутрішньом’язово; теонікол — 0,15 г перорально 3 рази на добу після їди).

При лікуванні хворих на ВП широко застосовують еферентну терапію (плазмаферез, лімфоцитоферез, імуносорбція), особливо в тих випадках, коли в плазмі крові визначається НВsАg. При цьому за допомогою плазмаферезу з переливанням донорської плазми крові поєднано з відарабіном можна досягти тривалої ремісії. До цієї схеми можна додати глюкокортикостероїди. Інша можливість у подібних випадках — препарати інтерферону-a і плазмаферез з переливанням донорської плазми крові.

Для корекції і попередження порушень з боку системи зсідання крові призначають:

1) антикоагулянти:

• гепарин — 5000 ОД 4 рази на добу підшкірно;

• еноксапарин — 20 мг 1 раз на добу підшкірно;

• надропарин — 0,3 мл 1 раз на добу підшкірно;

2) антиагреганти:

• трентал (пентоксифілін) — 200–600 мг/добу внутрішньо;

• курантил (дипіридамол) — 150–200 мг/добу внутрішньо;

• клопідогрел — 75 мг 1 раз на добу;

• компламін (теонікол) — 0,15 г 3 рази на добу внутрішньо протягом 30–40 днів.

З метою зниження активності запального процесу застосовують НПЗП:

• диклофенак (вольтарен, ортофен, наклофен та ін.) — 150 мг/добу;

• мелоксикам (моваліс, ревмоксикам) — 7,5–15 мг/добу;

• целекоксиб (целебрекс) — 200 мг/добу;

• еторикоксиб (аркоксія) — 60–90 мг 1 раз на добу.

При виявленні маркерів активної реплікації вірусу гепатиту В — противірусні препарати:

• пегільовані інтерферони: пегасіс — 180 мкг/тиж, пегінтрон — у дозі залежно від маси тіла 1 раз на тиждень, рекомбінантний інтерферон-a (інтрон-А, лаферон, альфаферон, реальдирон, реаферон, роферон-А, велферон) призначають у дозі 9 млн МО щодня внутрішньом’язово (або 10 млн МО через день) протягом 21–35 днів;

• нуклеозиди: ламівудин (зеффікс, комбівір) по 100 мг (1 таблетка) на добу протягом 21–35 днів.

Для корекції основних синдромів призначають відповідні симптоматичні засоби:

• при АГ — інгібітори АПФ, адреноблокатори, антагоністи кальцію, діуретики, що дають змогу знизити частоту і зменшити вираженість ураження нирок, серця, ЦНС і тяжкість пов’язаних з ним ранніх і віддалених ускладнень;

• для лікування поліневриту — вітаміни групи В.

Враховуючи імуномодулюючі властивості і здатність активувати фібриноліз, у комплексному лікуванні хворих на ВП застосовують препарати системної ензимотерапії (вобензим, флогензим, вобе-мугос).

У разі тяжкого перебігу ВП C. Savage та співавтори [47] рекомендують таку тактику лікування (табл. 2).

Критерії ефективності лікування:

• нормалізація температури тіла;

• нормалізація маси тіла;

• зникнення міалгій, артралгій, осалгій;

• нормалізація АТ;

• позитивна динаміка змін на очному дні;

• зменшення патології внутрішніх органів;

• нормалізація лабораторних показників;

• зменшення вираженості диспротеїнемії;

• зменшення показників активності запального процесу;

• позитивна динаміка морфологічних змін у судинах.

Профілактика загострень та прогресування васкулітів, яка проводиться в умовах диспансерного спостереження, включає санацію осередків хронічної інфекції, попередження охолоджень, фізичних навантажень, виробничих шкідливостей; виключення контакту з алергенами, сенсибілізувальними агентами (у тому числі максимально можливе обмеження прийому лікарських засобів), заборону профілактичних щеплень та проб з бактеріальними антигенами (туберкуліновою, Бюрне та ін.), куріння та вживання алкоголю. Протирецидивне лікування проводять за індивідуальним планом.

Прогноз несприятливий і залежить від форми хвороби і темпів прогресування. Найвищі показники смертності та летальності відзначають протягом першого року захворювання на ВП, а причина смерті — ураження серцево-судинної системи. Причинами смерті у разі ВП можуть бути також перфорація виразок тонкої кишки з подальшим розвитком перитоніту; ниркова недостатність; крововиливи у мозок та гостра лівошлуночкова недостатність у результаті значної гіпертонії; серцева недостатність (лівошлуночкова та правошлуночкова).

Так, п’ятирічна виживаність нелікованих хворих становить 30–35%, тоді як на фоні комбінованої терапії глюкокортикостероїдами і цитостатиками — 60–80%.

Несприятливі прогностичні фактори:

• рівень креатиніну в сироватці крові > 140 мкмоль/л;

• протеїнурія > 1 г/л;

• залучення до патологічного процесу ШКТ;

• ураження серця;

• ураження ЦНС.

Таким чином, ВП як представник системних васкулітів артерій дрібного і середнього калібру є актуальною проблемою сучасної ревматології, яка полягає у необхідності розробки критеріїв його ранньої діагностики з метою призначення своєчасного й адекватного лікування, що буде сприяти поліпшенню прогнозу в цієї категорії хворих.