Методична розробка для студентів

Методична вказівка

до практичних занять для студентів V курсу

медичного факультету

до змістового модуля 1:  Основи діагностики, лікування та профілактики основних кардіологічних захворювань .

 

ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 9

 

 

Теми: Легеневе серце. Тромбоемболія легеневої артерії.

Кількість годин: 6 год.

Мета:Вивчити етіопатогенетичні механізми, критерії діагностики, клініку, особливості перебігу, диференційну діагностику, лікування синдрому хронічного легеневого серця і тромбоемболії легеневої артерії. Вміти обгрунтувати клінічний діагноз і розробити індивідуальний план лікувальних заходів,вміти надати невідкладну допомогу при ТЕЛА.

 

Професійна орієнтація студентів: Актуальність проблеми хронічного легеневого серця ( ХЛС ) як важкого ускладнення хронічних обструктивних захворювань легень ( ХОЗЛ ) зумовлена неухильним збільшенням захворюваності та смертності від ХОЗЛ. Зокрема, захворюваність на ХОЗЛ за останнє десятиріччя в країнах Північної Європи склала 4–6 %. У Англії рівень захворюваності на ХОЗЛ сягає 10 % серед чоловіків і 11 % — серед жінок. За прогнозами фахівців, до 2020 року ХОЗЛ займатимуть третє місце в структурі причин смертності. У «Європейській білій книзі легень» (2003) Україна представлена як одна з країн з найвищим рівнем смертності внаслідок ХОЗЛ серед чоловіків, хоча лише в 43 % летальних випадків ХОЗЛ позначені як першопричина смертності . Основною причиною смертності від ХОЗЛ є хронічна легенево-серцева недостатність .Частота розвитку ТГВНК та ТЕЛА зростає з віком людини, що зумовлено розвитком супутніх захворювань, які можуть бути факторами ризику тромбозу (наприклад, пухлина, інфаркт міокарда — ІМ) . Тромбоемболічні ускладнення виявляють у 30-60 % пацієнтів з інсультом (з паралічем ніг), у 5-35 % хворих з ІМ і у понад 12 % — із застійною серцевою недостатністю . Навіть нетривала іммобілізація (1 тиждень) може стати передумовою розвитку венозного тробозу. Саме тому одну з найсерйозніших груп ризику розвитку тромбоемболій складають післяопераційні хворі (у 5 % випадків після герніотомії, у 15-30 % — після складних операцій на черевній порожнині, у 50-75 % — після операцій з приводу перелому стегнової кістки, у 50-100 % — при травмах хребта). Ризик розвитку венозного тромбозу підвищується в 5 разів у вагітних. Прийом контрацептивів та постменопаузальної гормонзамісної терапії (ГЗТ) збільшує його втричі, хоча частота виникнення даного захворювання в цих випадках досить мала (0,3 на 10 000 жінок з контрацепцією за рік та 15 на 10 000 жінок, що приймають ГЗТ, за рік).

Методика виконання практичної роботи (9⁰⁰–12⁰⁰ год.):

–        вхідний рівень знань

–        курація хворих у відділенні під контролем викладача;

–        робота в Інтернеті, опрацьовування літератури по темі в читальному залі кафедральної бібліотеки, заповнювання листків обліку роботи студента.

Алгоритм спілкування студентів із пацієнтами з ХЛС .

Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами

1. Привітний вираз обличчя, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.

5. Пояснення результатів обстеження.

6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.

7. Завершення розмови.

Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.

5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.

6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.

7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).

8. Проведення обстеження (демонстрація клінічної навички ).

9. Пояснення результатів обстеження.

10. Завершення бесіди.

Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректне та доступне для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.

5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чизрозумілі для них ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

Планування та прогнозування результатів  консервативного лікування:

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректне та доступне для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.

5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

Повідомлення прогнозу лікування

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Корректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.

5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схемилікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

 

Методика виконання практичної роботи:

Кожен студент працює біля ліжка хворого: проводить опитування пацієнта по органах і системах, збирає анамнез хвороби, анамнез життя; проводить об’єктивний огляд в присутності викладача. В навчальній кімнаті проводиться розбір хворого, ознайомлення з даними лабораторного та інструментального обстеження даних пацієнтів.

 

а). Курація хворих з ХЛС  під контролем викладача.

1. Збір скарг, анамнез, огляд хворого з порушенням серцевого ритму

2. Оцінка лабораторно-інструментальних даних

3. Виявлення клінічних та інструментальних симптомів

4. Групування симптомів у синдроми

5. Визначення провідного синдрому

6. Обгрунтування діагнозу

7. Складання плану обстеження

8. Проведення диференційного діагнозу

9. Призначення медикаментозного і немедикаментозного лікування

10. Проведення лікарсько-трудової експертизи

б) Робота в Інтернеті, читальному залі кафедральної бібліотеки з тематичною літературою.

 Програма самопідготовки студентів до заняття

1. Застосовування діагностичних методів, що допомагають у прийнятті рішення (плану лікування) по веденню різних захворювань в області кардіології.

2. Застосовування принципів доказової медицини у прийнятті діагностичних та терапевтичних рішень при кардіологічних захворюваннях.

3..Класифікація некоронарогенних захворювань міокарду

4.Сучасні аспекти етіології та патогенезу синдрому хронічного легеневого серця і тромбоемболії легеневої артерії;

5.Класифікація синдрому хронічного легеневого серця і тромбоемболії легеневої артерії;

 Структура клінічного діагнозу.

6.Діагностичні критерії синдрому хронічного легеневого серця і тромбоемболії легеневої артерії;

7.Лікування синдрому хронічного легеневого серця і тромбоемболії легеневої артерії;

6.Диференціально-діагностичні підходи до визначення причин синдрому хронічного легеневого серця і тромбоемболії легеневої артерії;

7.Профілактика і ЛТЕ синдрому хронічного легеневого серця і тромбоемболії легеневої артерії;

 

Перерва 12.00-12.30

Семінарське обговорення теоретичного матеріалу (12.30 – 14.00)

–  ОБГОВОРЕННЯ ПРАКТИЧНОЇ РОБОТИ.

– ОБГОВОРЕННЯ ТЕОРЕТИЧНИХ ПИТАНЬ:

1. Застосовування діагностичних методів, що допомагають у прийнятті рішення (плану лікування) по веденню різних захворювань в області кардіології.

2. Застосовування принципів доказової медицини у прийнятті діагностичних та терапевтичних рішень при кардіологічних захворюваннях.

3..Класифікація некоронарогенних захворювань міокарду

4.Сучасні аспекти етіології та патогенезу синдрому хронічного легеневого серця і тромбоемболії легеневої артерії;

5.Класифікація синдрому хронічного легеневого серця і тромбоемболії легеневої артерії;

 Структура клінічного діагнозу.

6.Діагностичні критерії синдрому хронічного легеневого серця і тромбоемболії легеневої артерії;

7.Лікування синдрому хронічного легеневого серця і тромбоемболії легеневої артерії;

6.Диференціально-діагностичні підходи до визначення причин синдрому хронічного легеневого серця і тромбоемболії легеневої артерії;

7.Профілактика і ЛТЕ синдрому хронічного легеневого серця і тромбоемболії легеневої артерії;

 

 

Зразки тестових завдань та ситуаційних задач

ТЕСТИ:

1.      Частота тромбоемболії легеневої артерії за даними розтину розкриття складає в середньому:

А.від 5% до 15%.

В.від 15% до 20%.

С.від 20% до 40%.

D.від 40% до 60%.

Е.від 80% до 90%.

2.      .Найбільш частими станами достатками , при яких виникає тромбоемболія легеневої артерії, є з’являються всі перераховані, окрім крім :

А.Травми кісток тазу і нижніх кінцівок скінченностей .

В.Злоякісні новоутворення.

С.Захворювання венозної системи.

D Оперативних втручань.

Е.Гострих вірусних інфекцій.

3.      До розвитку тромбоемболії легеневої артерії сприяють:

А.Тривалий ліжковий режим.

В.Виснажуючі захворювання.

С.Надлишкова вага.

D Серцева сердечна недостатність.

Е.Все перераховане.

4.      Найбільш частим джерелом тромбоемболії легеневої артерії є з’являються :

А.Вени нижніх кінцівок скінченностей .

В.Вени верхніх кінцівок скінченностей .

С.Праве серце.

D.Вени тазу.

Е.Ліве передсердя.

5.      Тромбоемболія вважається за масивну при обтурації просвіту судини посудини в межах:

А.15-45%.

В.45-75%.

С.75-100%.

D.3-5%

Е.6-14%.

6.      Виникненню тромбоемболії легеневої артерії у хворих з із важкою тяжкою недостатністю кровообігу сприяє все перераховане, окрім крім :

А.Використання периферичних вазодилятаторів .

В.Форсований діурез.

С.Гіподинамія.

D.Порушення ритму серця.

Е.Онкологічні захворювання.

7.      Тромбоемболія легеневої артерії виникає при флеботромбозі або тромбофлебіті вен нижніх кінцівок скінченностей найчастіше на:

А.1-ому тижню захворювання.

В.2-3-ому тижню захворювання.

С.Через місяць .

D.Через два місяці.

Е.Через три місяці.

 

Клінічні задачі для самопідготовки.

 1. Хвора 45 років зі скаргами на задишку, чуття недостатності повітря, загрудинні болі при фізичній напрузі, серцебиття, стомлюваність, синкопальні стани. Хворіє понад 3 років, хвороба постійно прогресує. При обстеженні: Збільшення розмірів відносної глухості серця, цианоз, набрякання, пульсація вен шиї, пастозність та набряки гомілок. На ЕКГ:гипертрофія правого передсердя, правого шлуночка з ситолічним перенавантаженням, гострокінцевий високий зубець Р (p–pulmonale), відхилення електричної осі вправо. При R-досліджуванні – зростання прозорості легеневих полів на периферії за рахунок обіднення судинного малюнку. В прикорневих відділах округлі тіні розширених артеріальних гілок в ортогональній проекції. Значно розширені корні легенів, просвіт низхідної гілкі правої легеневої артерії, значно збільшен правий шлуночок.УЗД серця: розширення правого шлуночку та правого передсердя, ствола легеневої артерії, гіпертрофія передньої стінки правого шлуночку, пародоксальний рух межшлуночкової перегородки. Що має місце у хворОЇ? 

А. Первинна легенева гіпертензія 

В. Артеріальна гіпертензія 

С. Портальна гіпертензія 

D. Стенокардія напруження 

Е. Тромбоемболія легеневої артерії

2. Хворий К., 48 р., скаржиться на появу задишки в спокої, кровохаркання, біль у грудній клітці справа. В анамнезі наявний геморой. Об’єктивно стан важкий, положення напівсидяче. Дифузний ціаноз. Пульс 112 за 1 хв.. АТ 105/65 мм рт. ст.. Тони серця ослаблені. Акцент ІІ тону над легеневою артерією. Перкуторно справа від ІV до VІ ребра укорочення перкуторного звука. В крові: протромбіновий індекс 140. Про яке захворювання слід думати? 

А. Крупозна пневмонія 

В. Приступ бронхіальної астми 

С. Приступ серцевої астми 

D. Пневмоторакс 

Е. Інфаркт легені

Перерва – 14.00-14.15

Година самостійної роботи студентів – 14.15-15.00

– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок-2»;

– оцінювання студентів, яке не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;

– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.

 

 

3. Правильні відповіді на тести і ситуаційні задачі:

Відповіді на тести:

1A,2E,3E,4A,5B,6A,7A.

Відповіді на ЗАДАЧІ:

 

1A ,2E.

 

4. Джерела інформації:

 

А – Основні:

1. Невідкладні стани: Підручник. Вид. четверте, доп. та пер./ М.С. Регеда, В.Й. Кресюн, І.Г. Гайдучок, В.М. Фрайт та ін.. За редакцією М.С. Регеди, В.Й. Кресюна. – Львів: “Магнолія 2006”, 2008. – 844 с. 

2. Сучасні принципи діагностики та лікування тромбоемболії легеневої артерії В. З. Нетяженко, член-кор. АМН України, д. м. н., професор; Я. В. Корост Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 1.

3. Швець Н.І. та співав. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб. – Київ, 2008. – 786 с.

4. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів, за редакцією професора Ю.М. Мостового, Вінниця ДП «ДКФ», 2008.

5. Основи внутрішньої медицини. Посібник для студентів 4 та 5 курсів медичного факультету: навч.посіб./ М.І.Швед, Н.В.Пасечко, А.О.Боб та ін. ( за ред. М.І.Шведа) -Тернопіль: ТДМУ 2013.С. 238-252.

6. Матеріали підготовки до занять. http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/vn_med_al/classes_stud/uk/med/lik/ptn/%D0%BE%D1%81%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%B8%20%D0%B2%D0%BD%D1%83%D1%82%D1%80%D1%96%D1%88%D0%BD%D1%8C%D0%BE%D1%97%20%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B8/5/09.%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D1%96%D1%87%D0%BD%D0%B5%20%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D0%B5%20%D1%81%D0%B5%D1%80%D1%86%D0%B5.htm

7. Матеріали підготовки до лекцій.

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/vn_med_al/lectures_stud/uk/med/lik/ptn/%D0%BE%D1%81%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%B8%20%D0%B2%D0%BD%D1%83%D1%82%D1%80%D1%96%D1%88%D0%BD%D1%8C%D0%BE%D1%97%20%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B8/5/10.%20%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D0%B5%20%D1%81%D0%B5%D1%80%D1%86%D0%B5%20%D1%96%20%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D0%B5%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D1%96%D1%8F%20%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D1%97%20%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D1%96%D1%97.htm

8.Презинтація лекції.

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/index.php?&path=vn_med_al/presentations/uk/med/lik/ptn/%CE%F1%ED%EE%E2%E8%20%E2%ED%F3%F2%F0%B3%F8%ED%FC%EE%BF%20%EC%E5%E4%E8%F6%E8%ED%E8/5/

 

В Додаткова

1.Сучасні принципи діагностики та лікування тромбоемболії легеневої артерії

В. З. Нетяженко, член-кор. АМН України, д. м. н., професор; Я. В. Корост

Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ,

кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 1– Київ, 2008. – 86 с.

 Студент повинен знати:

1.      Термінологія та класифікація синдрому хронічного легеневого серця та тромбоемболії легеневої артерії.

2.      Причини розвитку синдрому ХЛС.

3.      Патогенез синдрому хронічного легеневого серця.

4.      Клінічна картина ХЛС  і його діагностика.

5.      Лікування хворих на ХЛС.

6.      Основні фактори ризику розвитку тромбоемболії.

7.      Патофізіологія основних змін гемодинаміки та дихальної системи, зумовленої ТЕЛА.

8.      Клініко-діагностичні критерії ТЕЛА.

9.      Лікування ТЕЛА.

10.  Профілактика ТЕЛА та ХЛС, прогноз та працездатність.

 Студент повинен вміти:

1.      Діагностувати ТЕЛА та ХЛС та складати план лікування при даних захворюваннях.

2.      Проводити фокусований медичний огляд та націлене фізикальне обстеження відповідно ведучим скаргам пацієнта та історії захворювання.

3.      Складати історію хвороби, формулювати клінічний діагноз синдрому хронічного легеневого серця і тромбоемболії легеневої артерії.

4. Вміти аналізувати результати параклінічних методів дослідження (ЕКГ, ЕхоКС, рентгенографія).

5.      Вміти виділити окремі симптоми, згрупувати їх у синдроми, проводити диференційну діагностику синдрому хронічного легеневого серця і тромбоемболії легеневої артерії.

6.      Сформулювати клінічний діагноз синдрому хронічного легеневого серця і тромбоемболії легеневої артерії.

 

 

Методичку склав: доцент кафедри внутрішньої медицини № 3  Б.Г. Насалик.

                                                                                                                                                                                                                                                                      

 12 червня 2012  р., протокол № 12

 

Переглянуто на засіданні кафедри

 

18  червня   2013  р., протокол №12

 

Переглянуто на засіданні кафедри

 «____»  __________ 20__  р., протокол № ___