Методична розробка для cтудентів V курсу
медичного факультету
до змістового модуля 1: „Основи діагностики, лікування та профілактики основних кардіологічних захворювань.”
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 5
Тема: Набуті вади серця.
Кількість годин: 6 год.
Мета: навчити студентів та удосконалити вміння обстеження хворих з патологією серцево-судинної системи; вивчити та вміти виявляти клінічну та інструментальну симптоматику набутих вад серця; проводити диференційну діагностику, визначати стадію, покази до хірургічної корекції набутих вад;
Професійна орієнтація студентів. Набуті вади клапанів серця – це захворювання, в основі яких лежать морфологічні та / або функціональні порушення клапанного апарату (стулок клапанів, фіброзного кільця, хорд, папілярних м’язів), що розвинулися в результаті гострих або хронічних захворювань і травм, що порушують функцію клапанів і викликають зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки. Серед усіх органічних захворювань серцево-судинної системи набуті вади вади становлять 20-25 % і за частотою займають третє місце після ІХС та гіпертонічної хвороби. Більше половини всіх набутих вад серця припадає на ураження мітрального клапана і близько 10-20 % – аортального клапана. Найбільш частою причиною набутих вад є ревматизм, рідше – сепсис, атеросклероз, травма, сифіліс.
Стеноз утворюється внаслідок рубцевого зрощення, а також рубцевої ригідності стулок та підклапанних структур. Недостатність клапана характеризується неповним змиканням стулок і виникає в результаті їх зморщування, укорочення, перфорації або розширення фіброзного клапанного кільця, деформації або відриву хорд і папілярних м’язів. Якщо стеноз і недостатність розвиваються на одному клапані, виникає комбінована вада. Якщо уражаються два і більше клапана – це прийнято називати поєднаною вадою серця.
Уражені клапани створюють перешкоди току крові – анатомічні при стенозі, динамічні – при недостатності. Перешкоди на шляху проходження крові викликають перевантаження, гіпертрофію та розширення вище розміщених камер серця. Утруднення роботи серця внаслідок неправильного функціонування клапана і дистрофія гіпертрофованого міокарда призводить до розвитку серцевої недостатності.
Методика виконання практичної роботи (9.00-12.00)
– вхідний рівень знань
– курація хворих з набутими вадами серця у відділенні під контролем викладача;
– робота в Інтернеті, опрацьовування літератури по темі в читальному залі кафедральної бібліотеки, заповнювання листків обліку роботи студента.
Алгоритм спілкування студентів із пацієнтами з набутими вадами серця
Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.
5. Пояснення результатів обстеження.
6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.
7. Завершення розмови.
Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.
5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.
6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.
7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).
8. Проведення обстеження (демонстрація клінічної навички ).
9. Пояснення результатів обстеження.
10. Завершення бесіди.
Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректне та доступне для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.
5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чизрозумілі для них ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Планування та прогнозування результатів консервативного лікування:
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректне та доступне для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.
5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Повідомлення прогнозу лікування
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Корректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схемилікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Методика виконання практичної роботи:
Кожен студент працює біля ліжка хворого: проводить опитування пацієнта по органах і системах, збирає анамнез хвороби, анамнез життя; проводить об’єктивний огляд в присутності викладача. В навчальній кімнаті проводиться розбір хворого, ознайомлення з даними лабораторного та інструментального обстеження даних пацієнтів.
а). Курація хворих з набутою вадою серця під контролем викладача.
1. Збір скарг, анамнезу, огляд хворого.
2. Виявлення симптомів набутих вад серця
3. Групування симптомів у синдроми
4. Виділення провідного синдрому, за яким провести диференційну діагностику
5. Формулювання клінічного діагнозу
6. Визначити план обстеження
7. Скласти план лікування даного хворого
8. Визначення ступеня втрати працездатності
б) Робота в Інтернеті, читальному залі кафедральної бібліотеки з тематичною літературою.
Програма
самопідготовки студентів до заняття
1. Причини і класифікація набутих вад
2. Порушення гемодинаміки та механізми компенсації при недостатності мітрального клапана
3. Клінічні прояви недостатності мітрального клапана
4. Прямі ознаки недостатності мітрального клапана
5. Інструментальна діагностика недостатності мітрального клапана
6. Порушення гемодинаміки та механізми компенсації при мітральному стенозі
7. Клінічні прояви мітрального стенозу
8. Прямі ознаки мітрального стенозу
9. Інструментальна діагностика мітрального стенозу
10. Порушення гемодинаміки та механізми компенсації при недостатності аортального клапана
11. Клінічні прояви недостатності аортального клапана
12. Прямі ознаки недостатності аортального клапана
13. Інструментальна діагностика недостатності аортального клапана
14. Порушення гемодинаміки та механізми компенсації при аортальному стенозу
15. Клінічні прояви аортального стенозу
16. Прямі ознаки аортального стенозу
17. Інструментальна діагностика аортального стенозу
18. Диференційна діагностика систолічних та діастолічних шумів.
19. Гемодинаміка при комбінованих та поєднаних вадах серця та механізми компенсації.
20. Клінічна картина комбінованих та поєднаних вад серця.
21. Параклінічні дослідження, які використовуються в діагностиці комбінованих вад серця.
15. Консервативне лікування, покази та протипокази до хірургічної корекції вад.
Перерва 12.00-12.30
Семінарське обговорення теоретичного матеріалу (12.30 – 14.00)
– ОБГОВОРЕННЯ ПРАКТИЧНОЇ РОБОТИ.
– ОБГОВОРЕННЯ ТЕОРЕТИЧНИХ ПИТАНЬ:
1. Визначення, причини і класифікація набутих вад серця
2. Порушення гемодинаміки та механізми компенсації при набутих вадах серця (НМК, МС, НАК, АС)
3. Діагностичні критерії набутих вад серця (НМК, МС, НАК, АС)
4. Діагностика комбінованих та поєднаних вад серця
5. Структура діагнозу набутих вад серця
6. Диференційна діагностика систолічних та діастолічних шумів
7. Консервативне лікування, покази та протипокази до хірургічної корекції вад
8. Питання прогнозу та працездатності при набутих вадах серця
Зразки тестових завдань та ситуаційних задач
ТЕСТИ:
1. І тон серця посилюється при :
А. аортальній недостатності
В. аортальному стенозі
С. мітральній недостатності
D. мітральному стенозі
Е. емфіземі легень
2. Роздвоєння ІІ тону на основі серця спостерігається при:
А. аортальній недостатності
В. аортальному стенозі
С. мітральній недостатності
D. мітральному стенозі
Е. ревматичних міокардитах
3. Розщеплення І тону серця спостерігається при:
А. атріовентрикулярній блокаді
В. блокаді ніжки пучка Гіса
С. мітральній недостатності
D. мітральному стенозі
Е. стенозі гирла аорти
4. Позитивний венний пульс спостерігається при :
А. аортальній недостатності
В. аортальному стенозі
С. мітральній недостатності
D. мітральному стенозі
Е. трикуспідальній недостатності
5. Несинхронний (різний) пульс характерний для :
А. аортальної недостатності
В. аортального стенозу
С. мітральної недостатності
D. мітрального стенозу
Е. комбінованої аортальної вади
6. Швидкий пульс характерний для :
А. аортальної недостатності
В. аортального стенозу
С. всіх випадків брадикардії
D. всіх випадків тахікардії
Е. мітрального стенозу
7. Істинна пульсація печінки є ознакою:
А. застою в великому колі кровообігу
В. кардіального цирозу печінки
С. легеневої артеріальної гіпертензії
D. недостатності клапана аорти
Е. недостатності трикуспідального клапана
8. Які зміни характерні для легеневої гіпертензії при мітральному стенозі?
А. тремтіння прекардіальної області
B. Прекардіальна пульсація
C. Пульсація в ІІ межреберї справа
D. Симптом «двох молоточків»
E. Систолічне «котяче мурликання»
9. Основним орієнтиром для знаходження ІІ тону на ФКГ являється :
А. велика амплітуда ІІ тону над аортою
В. Зубець R синхронно записаної ЕКГ
С. Зубець Т синхронно записаної ЕКГ
D. менша тривалість ІІ тону
Е. порівняння інтервалів між тонами
10. Ехокардіографічні ознакою мітрального стенозу вважають :
А. М-образний рух стулки мітрального клапана
B. площа мітрального отвору 3 см2
C. площа мітрального отвору 5 см2
D. товщину стінки правого шлуночка
E. збільшення порожнини лівого шлуночка
11. Ехокардіографічні ознакою недостатності аортального клапана вважають
A. обмеження відкриття аортального клапана
B. товщину стінки лівого шлуночка
C. збільшення порожнини лівого шлуночка
D. збільшення порожнини лівого передсердя
E. фіброз стулок аортального клапана
12. Яке дослідження найбільш інформативне для діагностики стенозу гирла аорти?
A. Рентгенографія грудної клітини
B. Сфігмографія
C. Фонокардіографія
D. Електрокардіографія
E. Ехокардіографія
Клінічні задачі для самопідготовки.
1. Хворий 37 років звернувся з скаргами на задишку при незначному фізичному навантаженні, напади інспіраторної задишки в горизонтальному положенні, набряки на ногах, біль в правому підребір”ї. Хворіє з дитинства. Об-но: пульс-84 за 1 хв., ритмічний. АТ–130/80 мм.рт.ст. Права межа відносної тупості серця на
А. Стеноз легеневої артерії.
В. Гіпертрофічна кардіоміопатія.
С. Недостатність мітрального клапану.
D. Інфаркт міокарду.
Е. Коарктація аорти.
2. У хворого 40 р. на ЕхоКГ порожнина лівого передсердя 5,0; мітральний клапан фібрознозмінений, передня стулка “П-подібна”, задня підтягнута до передньої, однонаправлений їх рух. ЗАПИТАННЯ. Зробіть ЕхоКГ висновок.
A. Аортальний стеноз.
В. Недостатність аортальних клапанів.
С. Недостатність мітрального клапана.
D. Мітральний стеноз.
Е. Комбінована мітральна вада.
3. У хворого 50 р., у якого вислуховується грубий систолічний шум над верхівкою без іррадіації, на ЕхоКГ виявлено; ліве передсердя 4,5, лівий шлуночок (КДР)-7,0., гіперкінез МШП і ЗСЛШ, сепарація стулок МК, збільшення амплітуди руху ПСМК. ЗАПИТАННЯ. Зробіть ЕхоКГ висновок.
A. Аортальний стеноз.
В. Недостатність аортальних клапанів.
С. Недостатність мітрального клапана.
D. Мітральний стеноз.
Е. Комбінована мітральна вада.
4. У хворого 55 р., при ЕхоКГ виявлено; аортальний клапан ущільнений, амплітуда розходження знижена, вібрація стулок АК в систолу, товщина ЗСЛШ
A. Аортальний стеноз.
В. Недостатність аортальних клапанів.
С. Недостатність мітрального клапана.
D. Мітральний стеноз.
Е. Комбінована мітральна вада.
5. У хворого 40 р., з ревматичним анамнезом, при ЕхоКГ обстежені виявлено: просвіт аорти 4,2; гіперкінез аорти; аортальні клапани не візуалізуються; діастолічна вібрація ПСМК ; порожнина ЛШ-
A. Аортальний стеноз.
В. Недостатність аортальних клапанів.
С. Недостатність мітрального клапана.
D. Мітральний стеноз.
Е. Комбінована мітральна вада.
6. У хворого 20 р., з ревматичним анамнезом, при фонокардіографічному обстежені виявлено: зниження амплітуди І тону над верхівкою; посилення ІІ тону над легеневою артерією; патологічний ІІІ тон; високочастотний спадний, зв’язаний з І тоном. систолічний шум, займає > 1/2 систоли. ЗАПИТАННЯ. Зробіть ФКГ висновок.
A. Аортальний стеноз.
В. Недостатність аортальних клапанів.
С. Недостатність мітрального клапана.
D. Мітральний стеноз.
Е. Комбінована мітральна вада.
7. У хворого 40 р., з ревматичним анамнезом, при фонокардіографічному обстежені виявлено: амплітуда І тону збережена, зниження аортального комплексу ІІ тону на основі; інтенсивний ромбовидний систолічний шум з епіцентром над аортою, систолічний тон вигнання над аортою. ЗАПИТАННЯ. Зробіть ФКГ висновок.
A. Аортальний стеноз.
В. Недостатність аортальних клапанів.
С. Недостатність мітрального клапана.
D. Мітральний стеноз.
Е. Комбінована мітральна вада.
8. У хворого 40 р., з ревматичним анамнезом, при фонокардіографічному обстежені виявлено: І тон на верхівці знижений, зниження амплітуди ІІ тону на основі, патологічний ІІІ тон (протодіастолічний); безінтервальний високочастотний діастолічний шум в v точці. ЗАПИТАННЯ. Зробіть ФКГ висновок.
A. Аортальний стеноз.
В. Недостатність аортальних клапанів.
С. Недостатність мітрального клапана.
D. Мітральний стеноз.
Е. Комбінована мітральна вада.
9. У хворої 25 р., з ревматичним анамнезом, при фонокардіографічному обстежені виявлено: q-І тон=0,19”; амплітуда І тону на верхівці збільшена; збільшення амплітуди на легеневій артерії компоненту ІІ тону; мітральний звук відкриття; інтервальний спадний шум, наростаючий пресистолічний шум. ЗАПИТАННЯ. Зробіть ФКГ висновок.
A. Аортальний стеноз.
В. Недостатність аортальних клапанів.
С. Недостатність мітрального клапана.
D. Мітральний стеноз.
Е. Комбінована мітральна вада.
10. Хворий 32 років звернувся з скаргами на перебої в роботі серця, запаморочення, задишку при фізичному навантаженні. До цього часу не хворів. Об-но: пульс-74 за 1 хв., ритмічний. АТ–130/80 мм.рт.ст. Ліва межа відносної тупості серця на
А. Гіпертрофічна кардіоміопатія.
В. Стеноз гирла аорти
С. Гіпертонічна хвороба.
D. Інфаркт міокарду.
Е. Коарктація аорти
Перерва – 14.00-14.15
Година самостійної роботи студентів – 14.15-15.00
– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок-2»;
– оцінювання студентів, яке не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;
– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.
Студент повинен знати:
– причини і класифікацію набутих вад серця;
– мітральні вади серця (стеноз і недостатність): гемодинаміка, критерії діагностики (клінічні прояви, інструментальна діагностика), перебіг, ускладнення, диференціальний діагноз, лікарська тактика;
– аортальні (стеноз і недостатність) серця: гемодинаміка, критерії діагностики (клінічні прояви, інструментальна діагностика), перебіг, ускладнення, диференціальний діагноз, лікарська тактика;
– комбіновані вади серця: гемодинаміка, критерії діагностики (клінічні прояви, інструментальна діагностика), перебіг, ускладнення, диференціальний діагноз, лікарська тактика;
– покази та протипоказання до хірургічної корекції вад серця.
Студент повинен вміти:
– збирати скарги, анамнез, оглядати хворих з набутими вадами серця;
– складати історію хвороби, формулювати клінічний діагноз при набутих вадах серця;
– застосовувати медичні інформаційні технології та критичні експертні оцінки медичної літератури у діагностиці та лікуванні різних нозологічних одиниць в області кардіології;
– виділяти клінічні та лабораторно-інстументальні синдроми
– проводити диференціальний діагноз при набутих вадах серця
– призначати диференційовані програми лікування хворим з набутими вадами серця.
Правильні відповіді на тести і ситуаційні задачі:
Відповіді на тести:
1D, 2D, 3B, 4E, 5D, 6A, 7E, 8D,
Відповіді на задачі:
1A, 2D, 3B, 4А, 5В, 7А, 8В, 9D, 10А.
Джерела інформації:
А. – Основні:
1. Внутрішня медицина: Підручник / Н. М. Середюк, Є. М. Нейко, І. П. Вакалюк та ін.; за ред. Є. М. Нейка. – К.; Медицина, 2009. – 1104 с.
2. Передерій В. Г., Ткач С. М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. – К., 2009. – І том. – 640 с.
3. Середюк Н. М. Внутрішня медицина. Підручник. – Київ „Здоров’я”, – 2007. – 1104 с.
4. Основи внутрішньої медицини. Посібник для студентів IV та V курсів медичного факультету: навч. посіб. / [М.І. Швед, Н.В. Пасєчко, А.О. Боб та ін.]; за ред. М. І. Шведа. – Тернопіль: ТДМУ, 2013. – 828 с.
5. Матеріали підготовки до заняття з сайту tdmu.edu.te.ua
6. Матеріали підготовки до лекцій з сайту tdmu.edu.te.ua
7. Презентації лекцій з сайту tdmu.edu.te.ua
Б. – Додаткові:
1. Коваленко В. М. Діагностика та лікування клапанних вад серця. Рекомендації Асоціації кардіологів України. / В. М. Коваленко, О. Г. Несукай // Український ревматологічний журнал. – 2012. – № 49 (3).
2. Рекомендації американської колегії кардіологів і американської асоціації серця з ведення пацієнтів з набутими вадами серця 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. http://www.alatoocardio.org/makale/37Poroki-pdf.pdf
3. Основні положення рекомендацій з діагностики та лікування клапанної хвороби серця (набутих вад серця) // Український кардіологічний журнал. – 2008, додаток 2. Повна версія (англійською): http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-VHD-FT.pdf
4. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування кардіологічних хворих / За редакцією В. М. Коваленка, М. І. Лутая, Ю. М. Сіренка. – К., 2007. – 128 с.
5. Руководство по кардиологии / под ред. В. М. Коваленко. – К.: МОРИОН, 2008. – 1424 с.
6. Актуальные аспекты ведения пациентов с аортальными пороками сердца по рекомендациям Европейского общества кардиологов (2007) // Внутрішня медицина. – № 2 . – 2007. – с. 11-19.
7. Рекомендації Асоціації кардіологів України з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих. – Київ, 2009. – 113 с.
8. Рекомендації з діагностики та лікування мітральних вад (2007) // Внутрішня медицина. – № 3. – 2007. – с. 7 – 17.
9. Руководство ESC по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2007) // Medicine review. –2007. – № 2. – С. 8-11.
Методичну вказівку склала: асистент Ружицька О.О.
Затверджено на засіданні кафедри
12 червня 2012 р., протокол № 12
Переглянуто на засіданні кафедри
18 червня 2013 р., протокол № 12
Переглянуто на засіданні кафедри
«____» __________ 20__ р., протокол № ___
