МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА ДЛЯ СТУДЕНТІВ 4-го КУРСУ
СТОМАТОЛОГІЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ
ЗАНЯТТЯ № 2 (практичне заняття – 6 год.)
Тема 1. Клінічна характеристика бактеріального фарингіту. Менінгококовий назофарингіт. Дифтерія. Імунопрофілактика дифтерії – 3 год.
Тема 2. Герпетичні інфекції HCV, VZV, EBV, CMV. Клінічна характеристика простого герпесу. Принципи лікування та профілактики – 3 год.
Місце проведення: палати, навчальна кімната.
Мета: вміти діагностувати менінгококову інфекцію, ангіну, дифтерію, лабораторно підтвердити діагноз, призначити лікування, проводити протиепідемічні заходи в осередку інфекції.
Ознайомити студентів з клінособливостями герпетичних захворювань, методами обстеження хворих на герпетичну хвороби, цитомегалію, ранньою їх діагностикою. Навчити проводити диференційну діагностику гострих респіраторних захворювань спричиненим різними збудниками. Ознайомити з принципами лікування, у тому числі і в амбулаторних умовах, організацією післястаціонарного лікування, диспансерного спостереження. Вивчити завдання і об’єм діяльності лікаря в осередку інфекції після госпіталізації хворого або при організації лікування вдома.
Професійна орієнтація студентів: Менінгококова інфекція (МІ) у вигляді спорадичних випадків або невеликих епідемічних спалахів реєструється в усіх країнах світу. Найвищою захворюваність залишається на Африканському континенті, який у довідках ВООЗ у 70-80-ті роки фігурував як “менінгококовий пояс”. У 80% випадків бактеріальний менінгіт має менінгококову етіологію.
На МІ хворіють переважно діти і молоді люди. Високий ступінь контагіозності сприяє виникненню епідемій, а наслідком цього є величезні економічні затрати.
На сьогодні МІ залишається не повністю керованою, оскільки вакцини створені не проти всіх груп менінгококів.
Залишаються недостатньо вивченими питання патогенезу, зокрема, причини формування фульмінантних і хронічних форм.
Генералізовані форми МІ перебігають важко, з високою летальністю. Так, згідно даних МОЗ України в 1999 р. летальність від МІ склала 9,6%, а від менінгококцемії – 20,1%. Серед усіх випадків менінгококцемії 10-20% класифікуються як фульмінанті, що супроводжуються 80-100% летальністю.
Отже, актуальність МІ визначається широким розповсюдженням, ураженням усіх вікових груп населення, тяжким перебігом, розвитком невідкладних станів, що ведуть до інвалідності, а в ряді випадків до летальності. Своєчасна рання діагностика та адекватна терапія сприяє повному одужанню та відновленню працездатності. Знання ранньої діагностики і тактики ведення хворого на догоспітальному етапі необхідні лікарю будь-якого фаху.
Набряк-набухання головного мозку (ННГМ) – це два взаємопов`язаних етапи розвитку складних процесів у мозковій речовині: власне під набряком розуміють збільшення його об`єму з-за накопичення рідини в міжклітинному просторі, а під набуханням головного мозку – збільшення його об`ємуза рахунок інтрацелюлярної рідини, які часом важко розрізняти за часом їх виникнення, бо розвиватися останні можуть як одночасно, так і переходити один в одного.
Зниження імунітету населення зумовлює можливість росту герпетичної інфекції. Зараженість населення світу вірусами простого герпесу становить приблизно 90 %. У економічно відсталих країнах, країнах з низькою санітарною культурою цими вірусами інфіковано майже все населення. Однак, у осіб з імунодефіцитом перебіг простого герпесу відбувається, як правило, в генералізованій форм в з тяжкими поліорганними ураженнями і нерідко стає причиною смерті. Ця патологія становить серйозну загрозу життю новонароджених. За різними науковими даними помирає від 30 до 60 % немовлят, інфікованих вірусами простого герпесу в пологах чи одразу після них . Поряд з цим, простий герпес є однією з основних причин відторгнення тканин та органів за їх трансплантації.
В останні роки, внаслідок різкого погіршення екологічної та епідеміологічної ситуації в Україні набула широкого розповсюдження захворюваність на дифтерію. Хворіють переважно дорослі. Перебіг захворювання тяжкий, часто із серйозними наслідками. Своєчасна діагностика, адекватна терапія дозволяють запобігти винекненню тяжких ускладнень та інвалідності.
Методика виконання практичної роботи – 9.00-11.15.
Ілюстративний матеріал.
Копії історій хвороб хворих на менінгококову інфекцію, дифтерію, герпетичну інфекцію, таблиці – Температурнi кривi. Вигляд хворого. Зернистiсть зiву. Геморагiї (1018), компакт-диски («Інфекційні хвороби», «Епідеміологія»). Відеофільми («ВІЛ-інфекція/СНІД», «Правила забору і посів матеріалу на живильні середовища з ротогорла»), вивчення стендів: Гістологічні зміни ротогорла та ін. Проспекти етіотропних і патогенетичних засобів, що застосовують у лікуванні хворих).
Алгоритм спілкування студентів із пацієнтами з патологією, що розглядається по темі (комунікативні навички)
1. Зібрати епідеміологічний анамнез, провести клінічне обстеження, призначити необхідний комплекс лабораторних досліджень, провести диференційний діагноз, визначити необхідність госпіталізації, обґрунтувати і поставити діагноз, призначити адекватну терапію.
2. Трактувати результати клінічних, вірусологічних, бактеріологічних, серологічних методів дослідження.
3. Засвоїти профілактичні заходи: правила виписки хворих зі стаціонару; диспансерне спостереження після виписки зі стаціонару, спостереження за епідемічним осередком.
При виконанні практичної роботи використовувати алгоритм комунікативних навичок:
1. Підготуватись до спілкування з хворим і проведення обстеження (маска, чисті теплі руки, обрізані нігті, при необхідності – рукавички, шпатель, необхідні інструменти).
2. Привітатись та назвати себе (ім’я, рівень компетенції), отримати згоду пацієнта.
3. При отриманні згоди пацієнта встановити довірчі взаємовідносини (привітний вираз обличчя, повага і турбота, лагідна розмова у спілкуванні).
4. Зібрати скарги, анамнез хвороби та епіданамнез, пояснити пацієнту причини з’ясування окремих питань (контакт з інфекційним хворим, домашніми і дикими тваринами, вживання недоброякісної їжі тощо).
5. Пояснити результати опитування.
6. Пояснити пацієнту, яке обстеження буде зроблено та його доцільність, отримати згоду.
7. Попередити про можливість виникнення неприємних відчуттів при обстеженні.
8. Провести обстеження пацієнта (оцінити загальний стан, стан свідомості, положення хворого в ліжку, стан шкірних покривів і слизових оболонок, фізикальні обстеження), демонструючи практичні навички.
9. Пояснити результати обстеження доступно для сприйняття хворого.
10. Завершити розмову, подякувати за спілкування, побажати сприятливого перебігу хвороби і швидкого одужання.
Робота 1. Провести клінічне обстеження хворого на простий герпес.
Робота 2. . Провести клінічне обстеження хворого на оперізувальний герпес
Робота 3.. Трактувати результати клінічних, вірусологічних, серологічних методів дослідження.
Робота 4. Курація хворих на інфекційний мононуклеоз чи менінгококову інфекцію.
Робота 5. Оцінка гемограм. Ознайомлення з технікою забору метеріалу з носа і ротоглотки на мікрофлору. Посів матеріалу на живильні середовища. Принципи лікування. Режим хворих.
Робота 6. Курація хворих на дифтерію.
Робота 7.Виявлення основних симптомів хвороби. Диференційна діагностика. Відпрацювання техніки забору матеріалу з носа і ротоглотки на мікрофлору..посів матнріалу на живильні середовища.
Робота 8. Відпрацювання методики введення сироватки за методом Безредке. Принципи лікування. Режим хворих.
Робота 9. Лікувально-профілактичні заходи в осередку інфекції. Наглядза контактними особами.
Програма самопідготовки студентів: Уміти збирати епідеміологічний діагноз, використовувати знання епідеміології захворювань (каф. інфекційних хвороб), проводити фізикальне обстеження хворого (каф. проп. терапії); визначити необхідний об’єм клінічного (каф. проп. терапії, каф. інфекційних хвороб), біохімічного, імунологічного (каф. біохімії, каф. мікробіології, каф. інфекційних хвороб), інструментального (курс рентгенології, каф. інфекційних хвороб) і паразитологічних (каф. біології) обстежень; знати клінічні класифікації хвороб і критерії їх тяжкості (каф. інфекційних хвороб); використовувати препарати для етіотропної, патогенетичної і симптоматичної терапії з урахуванням тяжкості захворювання (каф. фармакології, каф. інфекційних хвороб).
Семінарське обговорення теоретичних питань – 11.45-13.15
Перелік основних питань, які розглядаються на занятті:
· Джерело інфекції і механізм передачі збудника при менінгококовому назофарингіті.
· Патогенез хвороби і патоморфологічні зміни в організмі.
· Клінічні особливості менінгококового назофарингіту.
· Ускладнення менінгококового назофарингіту.
· Лабораторна діагностика менінгококового назофарингіту.
· Диференційна діагностика інфекційного мононуклеозу з дифтерією, ангіною ангіною Симоновського-Плаута-Венсана, гострим тонзилітом при аденовірусній інфекції, черевному тифі, скарлатині, грибковим ураженням мигдаликів.
· Основні принципи лікування хворих з менінгококовим назофарингітом.
· Збудник дифтерії, його біологічні властивості.
· Епідеміологія дифтерії, контингенти підвищеного ризику зараження дифтерії, механізми і шляхи зараження),
· Патогенез дифтерії.
· Основні періоди розвитку дифтерії, їх клінічна симптоматика.
· Особливості дифтерії у дітей.
· Епідеміологічні та клінічні критерії діагностики.
· Лабораторна діагностика.
· Принципи лікування.
· Профілактика дифтерії.
· Специфічна діагностика різних герпес-інфекцій.
· Специфічна діагностика герпетичної інфекції
· Лікування хворих на герпетичну інфекцію
· Аналіз результатів загальноклінічних методів лабораторного обстеження.
· Диференційна діагностика окремих нозологічних форм герпесів між собою.
· Показання для госпіталізації хворих на герпетичну інфекцію. Умови для лікування хворих вдома.
· Правила виписки хворих зі стаціонару.
· Правила забору матеріалу на вірусологічне та бактеріологічне дослідження
Тестові завдання та ситуаційні задачі – 14.15-15.00
1. Хворий С., 61 рік, поступив у інфекційне відділення на 2-му тижні хвороби зі скаргами на наявність висипань на шкірі лівої половини грудної клітки, інтенсивний біль у місці висипань. Захворювання почалось із гарячки та болю у грудній клітці зліва. Через 2 дні з’явилась висипка, біль значно посилився, хворий не спить вночі. При огляді в ділянці лівої половини грудної клітки вздовж ІХ-Х міжреберних проміжків на фоні інфільтрованої гіперемійованої шкіри виявлено рясні везикули, що місцями зливаються. Попередній діагноз. Лікарська тактика.
2. Хворий Н., 23 років, доставлений машиною швидкої допомоги в стаціонар на третій день хвороби зі скаргами на біль голови, помірниі біль у горлі, в’ялість, пітливість, підвищення температури тіла до 38,5 °С При огляді лікар констатував ангіну, пальпувались збільшені задньо шийні лімфатичні вузли, печінка та селезінка. У крові лейкоцитоз, лімфо моноцитоз. Попередній діагноз.
3. Хвора К., 29 р., не щеплена, скаржиться на підвищення температури до 38,2 °С, головний біль, слабкість, біль в горлі, яка посилюється при ковтанні, Захворювання почалось гостро 2 дні тому. Об’єктивно: блідість шкірних покривів. Пульс 110 за 1 хв. Тони серця приглушені, особливо перший. Ніжний систолічний шум. АТ – 100/65 мм рт. ст. Мигдалики, м’яке піднебіння, язичок набряклі. На поверхні мигдаликів, більше справа, блідо-сіра плівка, яка поширрюється за їх межу, важко знімається, щільна. Регіонарні лімфовузли збільшені, більше справа, помірно болючі. Є набряк підшкірної клітковини, який доходить до середини шиї. Вкажіть найбільш імовірний діагноз:
4. Хвора А., 20 років, вихователька дитячого садка, поступила в лікарню на другий день хвороби зі скаргами на біль у горлі при ковтанні, загальну слабість, гарячку. При огляді температура тіла 37,5 °С, шкірні покриви бліді. Голос гугнявий. Неяскрава гіперемія ротоглотки, мигдалики збільшені до ІІ-ІІІ ст., з обох боків на них брудно-сірі нальоти, які розповсюджуються на дужки, язичок, м’яке піднебіння і важко знімаються. Парез м’якого піднебіння. Набряк підшкірної клітковини шиї до другої-шийної складки. Тони серця приглушені, тахікардія, гіпотонія. У легенях без особливостей. Печінка, селезінка не збільшені. У групі дитячого садка протягом останнього тижня дві дитини мають ангіну, лікуються вдома. Попередній діагноз.
5. У хворого, 13 р., з’явився біль у горлі, підвищилась температура тіла до 38 0С. Об’єктивно: гіперемія шкіри, слизова ротоглотки гіперемійована, збільшені всі групи лімфатичних вузлів, 1-3 см у діаметрі, не спаяні між собою, малоболючі, еластичні. Печінка збільшена на 3 см, селезінка – на 1 см. Про яке захворювання слід думати в першу чергу? А. Інфекційний мононуклеоз
B. Гостре респіраторне захворювання
C. Лімфогранульоматоз
D. Черевний тиф
E. Кір
6. Пацієнтка М., 32 роки, скаржиться на біль внизу живота, біль голови, підвищення температури тіла до 38,5°С. При об’єктивному обстеженні пальпуються пахові лімфатичні вузли, спостерігається набряк статевих губ, на слизових оболонках піхви виявляються везикули та ерозії. Встановлено, що за 2 тижні до хвороби у чоловіка подібні висипні елементи виявлялися на статевому члені. Встановіть діагноз.
A.Генітальний герпес
B.Первинний сифіліс
C.Урогенітальний хламідіоз
D.Папіломо вірусна інфекція
E.Бактеріальний вагіноз
Вихідний рівень знань та вмінь перевіряється шляхом розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести типу “Крок”, конструктивні запитання тощо (14.15 – 15.00 год.).
Студент повинен знати:
1. Етіологія герпесвірусної інфекції.
2. Клінічні прояви простого герпесу і особливості їх клінічного перебігу.
3. Клінічні форми оперізувального герпесу.
4. Лабораторна діагностика герпетичної інфекції.
5. Диференціальна діагностика герпетичної інфекції з вітряною віспою, екземами, ентеровірусною герпангіною, сибіркою.
6. Роль вірусів герпесу в етіології ураження при СНІДі.
7. Лікування хворих на герпетичну інфекцію.
8. Профілактика герпесвірусної інфекції.
9. Джерело інфекції і механізм передачі збудника при інфекційному мононуклеозі.
10. Патогенез хвороби і патоморфологічні зміни в організмі.
12. Клінічні особливості інфекційного мононуклеозу.
13.Ускладнення.
14. Лабораторна діагностика інфекційного мононуклеозу.
15. Диференційна діагностика інфекційного мононуклеозу з дифтерією, ангіною, ангіною Симоновського-Плаута-Венсана, гострим тонзилітом при аденовірусній інфекції, черевному тифі, скарлатині, грибковим ураженням мигдаликів.
16. Основні принципи лікування хворих з інфекційним мононуклеозом.
17. Джерело інфекції і механізм передачі збудника при дифтерії.
18. Патогенез хвороби і патоморфологічні зміни в організмі.
19. Класифікація клінічних форм дифтерії
20. Клінічні особливості окремих форм хвороби.
21. Клініка невідкладних станів при дифтерії.
22. Ускладнення дифтерії.
23. Лабораторна діагностика дифтерії.
24. Диференціальна діагностика дифтерії з ангіною, інфекційним мононуклеозом, ангіною Симоновського-Плаута-Венсана, гострим тонзилітом при аденовірусній інфекції, черевному тифі, скарлатині, грибковим ураженням мигдаликів.
25. Специфічне, етіотропне, патогенетичне і симптоматичне лікування хворих на дифтерію.
26. Невідкладна допомога при крупі та гіпертоксичних формах дифтерії.
27. Правила виписки хворого з стаціонару.
28. Профілактика та протиепідемічні заходи в осередку.
29. етіологія МІ, фактори патогенності збудника;
30. Епідеміологія МІ, особливості сучасного епідеміологічного процесу;
31 Класифікація МІ;
32. Основні прояви різних клінічних форм МІ;
33. Лабораторна діагностика МІ;
34. Принципи лікування; принципи профілактики;
35. Тактика ведення хворих у разі виникнення невідкладних станів (інфекційно-токсичний шок (ІТШ), набряк-набухання головного мозку (ННГМ), гостра надниркова недостатність (ГННН), гостра ниркова недостатність (ГНН), синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром));
36. Правила виписки реконвалесцентів із стаціонару.
Студент повинен вміти:
1. Зібрати епідеміологічний анамнез, провести клінічне обстеження, призначити необхідний комплекс лабораторних досліджень, провести диференційний діагноз, визначити необхідність госпіталізації, обґрунтувати і поставити діагноз, призначити адекватну терапію.
2. Трактувати результати клінічних, інструментальних, вірусологічних, бактеріологічних, серологічних методів дослідження.
3. Засвоїти профілактичні заходи: правила виписки хворих зі стаціонару; диспансерне спостереження після виписки зі стаціонару, спостереження за епідемічним осередком.
Вірні відповіді на тести і ситуаційні задачі:
1. Оперізувальний герпес лівої половини грудної клітки. Госпіталізація. Противірусна (реаферон. віролекс), місцева, анальгетики, дезінтоксикаційна терапія.
2. Інфекційний мононуклеоз.
3. A
4. Дифтерія ротоглотки, поширена, важка форма.
5. A
6. A
Джерела інформації:
1.Інфекційні хвороби у загальній практиці та сімейній медицині / За ред. Проф. М.А. Андрейчина. − Тернопіль: ТДМУ, 2006. − 500 с.
2.Посібник з діагностики, терапії та профілактики інфекційний хвороб в умовах поліклініки / За ред. М.А. Андрейчина. – Львів: Медична газета України, 1996. – 352 с.
3.Возіанова Ж.І. Інфекційні хвороби / В 3-х т. – К.: Здоров’я, 2002.
4.Інфекційні хвороби: Підручник / За ред. М.Б. Тітова. – К.: Вища школа, 1995. – 567 с.
5.Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Учебник. – 4-е изд. – М.: Медицина, 1999. – 656 с.
6.Инфекционные болезни. Руководство для врачей общей практики. – 2-е изд. – С-Пб: Питер, 2001. – 576 с.
7.Постовит В.А. Инфекционные болезни. Руководство. – С.-Пб: СОТИС, 1997. – 502 с.
Додаткові:
1.Рахманова А.Г., Невров В.А., Пригожина В.К. Инфекционные болезни: руководство для врачей общей практики (2-е издание). – СПб: Питер, 2001. – 576 с.
2.Інфекційні хвороби у дітей (Клінічні лекції) За ред. С.О. Крамарева. – К.: МОРІОН, 2003. – 480 с.
3.Богадельников Н.В., Горишняк Л.Х., Лобода М.В. и др. Справочник по инфекционным болезням у детей (для студентов иностранцев обучающихся на русском языке). Изд. “Крым. Фарм Трейдинг”, Симферополь, 2003.– 426 с.
4.Івахів О.Л., Грицко Р.Ю., Кіселик І.О. Кабінет інфекційних захворювань: Навчальний посібник.-Тернопіль, 2006.- 233 с.
5. Герпес (этиология, диагностика, лечение) АМН СССР; Авт. Гоаринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.А. и др. М.: Медицина, 1986. – 272 с.
6. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфикции: Пер. с англ. / Под ред. А. Гринау, Дш. Осборна, Ш. Сазерленд. – М.: Медицина, 2000. – 288 с.
7. Деміховська О.В., Епідеміологічна характеристика дифтерії 90-х років //Інфекційні хвороби. – 2001. – № 4. – С. 5-12.
8. Закалюжний М.М., Андрейчин М.А. Посібник з анатомії і клінічної термінології. К.: Здоров’я, 1998.
Методичну вказівку склала – ас., канд. мед. наук Вишневська Н.Ю.
Затверджено на засіданні кафедри
14/06/2013 р. протокол № 10
Переглянуто на засіданні кафедри
____________201 р. протокол № ____
