Методична вказівка
до практичних занять для студентів 6-го курсу
медичного факультету
ЗАНЯТТЯ № 3 (практичне заняття – 6 год)
Тема: Диференціальний діагноз гострих вірусних гепатитів (А, В, С, Д, Е, мікст-гепатити), роль та використання різних методів діагностики, їх оцінка. Гостра печінкова енцефалопатія. Особливості діагностики та лікування фульмінантних форм вірусних гепатитів. Особливості діагностики та лікування хронічних форм вірусних гепатитів (В, С). Ведення хворих. Побічні дії специфічного лікування. Профілактика вірусних гепатитів (загальна і специфічна). Диференціальний діагноз гострих вірусних гепатитів (А, В, С, Д, Е, мікст-гепатити), роль та використання різних методів діагностики, їх оцінка. Гостра печінкова енцефалопатія. Особливості діагностики та лікування фульмінантних форм вірусних гепатитів. Особливості діагностики та лікування хронічних форм вірусних гепатитів (В, С). Ведення хворих. Побічні дії специфічного лікування. Профілактика вірусних гепатитів (загальна і специфічна).
Мета: навчити обґрунтувати діагноз вірусного гепатиту, лабораторно його підтвердити, призначити лікування, розробити комплекс протиепідемічних заходів у осередку, організувати диспансерний нагляд за тими, хто перехворів. Вивчити епідеміологічні і клініко-патогенетичні особливості перебігу вірусних гепатитів в сучасних умовах, діагностику хвороби, принципи проведення патогенетичної та етіотропної терапії. Навчити проводити диференційний діагноз вірусних гепатитів різної етіології між собою. Мати поняття при фульмінантний вірусний гепатит, мікст-вірусні гепатити. Ознайомити з організацією протиепідемічних заходів. Навчити діагностувати печінкову енцефалопатію, проводити комплекс невідкладних заходів при його виникненні.
Професійна орієнтація студентів: Актуальність зумовлена значним поширенням, високим рівнем захворюваності на вірусні гепатити серед усіх вікових груп населення України, наявністю спалахів хвороби, можливістю розвитку ускладнень і хронізації процесу, серйозними економічними втратами. Існування безсимптомного хронічного вірусоносійства та інших форм інфекції, що не діагностуються, значно ускладнює боротьбу з цим захворюванням. В останні роки у світі, і в Україні також, відзначається ріст захворюваності на вірусні гепатит.
Вірусні гепатити в Україні за ступенем негативного впливу на здоров’я населення займають домінуюче місце у структурі інфекційної патології. У нашій країні рівень захворюваності на гепатит В, що реєструвався (до червня 2009 р. реєструвалися лише гострі форми гепатиту В і С), залишається дуже високим. За підрахунками науковців, дійсна кількість захворювань на гострий гепатит В в Україні у 5–6 разів перевищує дані офіційної статистики: на 1 зареєстровану форму гепатиту В припадає 5–6 безжовтяничних, а кількість носіїв вірусу гепатиту В в Україні перевищує 1 млн осіб (масовий скринінг не проводився).
Набагато складніша ситуація виникає при захворюванні на гепатит С, для якого притаманний безсимптомний (безжовтяничний) перебіг із подальшим розвитком хронічного процесу у 80% пацієнтів.
Україна належить до країн із середньою поширеністю гепатиту С — інфіковано приблизно 3 %. Однак, за результатами вибіркового моніторингу груп ризику, інфікованість вірусом гепатиту С серед деяких із них значно перевищує середньосвітові показники і досягає 40–60 %. В Україні офіційна реєстрація хронічного гепатиту В і С розпочалася лише з червня 2009 р. Гостра форма вірусного гепатиту С реєструється з 2003 р. і частота її залишається стабільною: 1115 випадків у 2004 р., 1212 — у 2005 р., 907 — у 2007 р., 873— у 2008 р. і 954 випадки — у 2009 р.
Для діагностики вірусних гепатитів необхідно використовувати не лише загальноклінічні методи діагностики, а й імунологічні і молекулярно-біологічні. Вони дають змогу діагностувати хворобу, визначити активність процесу, фазу, що добомагає презначити адекватне лікування.
1. Програма самопідготовки студентів до заняття:
Перелік основних питань, які розглядаються на занятті.
1. Етіологія та епідеміологія вірусних гепатитів.
2. Патогенез і патоморфологія вірусних гепатитів.
3. Синром цитолізу при вірусних гепатитах.
4. Мезенхімально-запальний синдром при вірусних гепатитах.
5. Синдром холестазу при вірусних гепатитах.
6. Клініко-епідеміологічні особливості гепатиту А.
7. Клініко-епідеміологічні особливості гепатиту В.
8 Клініко-епідеміологічні особливості гепатиту С.
9. Клініко-епідеміологічні особливості гепатиту D.
10. Клініко-епідеміологічні особливості гепатиту Е.
11. Клініко-епідеміологічні особливості гепатитів G, TT, SEN.
12. Лабораторні зміни при цитолітичному, мезенхімально-запальному і холестатичному синдромах при вірусних гепатитах.
13. Поняття про фульмінантну форму вірусного гепатиту.
14. Клініко-лабораторні провісники гострої гепатогенної енцефалопатії.
15. Стадії і прояви гострої гепатогенної енцефалопатії.
16. Лабораторна діагностика гепатитів А, B, C, D, E.
17. Маркерна діагностика ГА і ГЕ.
18. Маркерна діагностика ГВ.
19. Маркерна діагностика ГС.
20. Маркерна діагностика ГD.
21. Маркерна діагностика інших вірусних гепатитів.
22. Інструментальні методи діагностики вірусних гепатитів.
23. Класифікація хронічних вірусних гепатитів.
24. Клінічні прояви хронічних вірусних гепатитів.
25. Критерії діагнозу хронічного вірусного гепатиту.
26. Ступені фіброзу при хронічних вірусних гепатитах.
27. Індекс гістологічної активності.
28. Критерії біохімічної активності хронічних вірусних гепатитів.
29. Диференційна діагностика вірусних гепатитів між собою.
30. Диференційна діагностика вірусних гепатитів з гемолітичною, механічною жовтяницями, малярією, лептоспірозом.
31. Принципи лікування хворих на вірусні гепатити: етіотропне, патогенетичне.
32. Засоби етіотропної терапії вірусних гепатитів, схеми лікування.
33. Побічні ефекти етіотропного лікування у хворих на хронічні вірусні гепатити.
34. Лікування хворих з печінковою енцефалопатією.
35. Правила виписки реконвалесцентів зі стаціонару.
36. Диспансеризація реконвалесцентів і хворих на хронічні гепатити.
37. Специфічна профілактика вірусних гепатитів.
38. Загальна профілактика вірусних гепатитів.
39. Заходи в осередку.
2. Зразки тестових завдань та ситуаційних задач:
1. Молодий чоловік скаржиться на загальну слабість, нездужання, зниження апетиту, тупий біль у правому підребер’ї та епігастральній ділянці. Спостерігає темний колір сечі, посвітління калу. Хворіє протягом 6 днів. Об’єктивно: температура тіла нормальна, шкірні покриви і склери субіктеричні, брадикардія, збільшені печінка й селезінка. Попередній діагноз?
2. Жінку госпіталізовано у стаціонар із підозрою на вірусний гепатит. Які лабораторні дослідження необхідно призначити для підтвердження діагнозу?
3. Реконвалесцент середньотяжкої форми вірусного гепатиту виписується із стаціонару. Скласти план диспансерного спостереження в КІЗі.
4. Яка тривалість етіотропного лікування при хронічному гепатиті C, спричиненому HCV 3а?
A. 3 міс.
B. 6 міс.
C. 9 міс.
D. 12 міс.
E. 18 міс.
5. Пацієнтка десять років хворіє на хронічний гепатит. Cкарги: болі в правому підребер’ї, зменшення маси тіла. Об’єктивно: шкіра суха, блідо-жовта, атрофія м’язів, на плечах телеангіектазії, гіперемія долонь, живіт збільшений, “голова медузи”. Печінка на 3 см нижче реберної дуги, болюча, щільна, селезінка на 1 см виступає з-під реберної дуги, позитивний синдром флюктуації. Лабораторно: гіпергаммаглобулінемія, помірно збільшена активність AсAТ, AлAТ. Які ліки будуть препаратами вибору у хворої?
A. Лактулоза
B. Рибавірин
C. Aнтибіотики
D. Глюкокортикоїди
E. альфа-інтерферони
6. У хворого гострий гепатит B. Після порушення дієти і нервового стресу стан погіршав: інтенсивнішою стала жовтяниця, пульс 110 за 1 хв, AТ 80 і 50 мм рт. ст., було блювання «кавовою гущею», зменшилися розміри печінки, при пальпації вона болюча. Про яке ускладнення можна думати?
A. Гостра печінкова недостатність
B. Інфекційно-токсичний шок
C. Гостра ниркова недостатність
D. Гостра наднирникова недостатність
E. Кровотеча з розширених вен стравоходу
7. Юнак поступив в інфекційну лікарню на другому тижні від початку хвороби. Спочатку було підвищення температури тіла до 38 °С з ознобом, загальна слабість, нудота, блювання. Гарячка тривала 3 дні, після чого помітила потемніння сечі, а через день пожовк. Об’єктивно: температура тіла нормальна, іктеричність склер і шкіри, брадикардія, печінка +2 см, пальпується край селезінки. Сеча темна, кал світлий. Якими методами можна підтвердити попередній діагноз?
8. У жінки під час профогляду виявили збільшення печінки на 4 см, підвищення вмісту білірубіну у 2 рази, АлАТ – у 2,5 разу. Часто хворіє генітальним герпесом. Виявлено РНК вірусу гепатиту C. Які препарати доцільно застосувати для етіотропного лікування?
9. У чоловіка через 1 місяць після повернення з Криму з’явились нудота, сильна загальна слабість, біль голови, пізніше підвищилась до 38,6 °С, яка утримувалась протягом тижня. На 6-й день з’явилась жовтяниця, загальний стан продовжував погіршуватись. На 12-й день хвороби загальний стан тяжкий. Блювання вночі. Повна відраза до їжі. Виражена жовтяниця, ознаки геморагічного синдрому, тахікардія. АТ 110 і 60 мм рт. ст., температура тіла 36,8 °C. Печінка незначно збільшена, м’яко-еластична, болюча, селезінка +1 см. У загальному аналізі крові лейкопенія, лімфомоноцитоз. Загальний білірубін крові 370 мкмоль/л, прямий – 290, АлАТ підвищена у 5 разів, тимолова проба 9 од., сечовина 6,1 ммоль/л. З найбільшою ймовірністю у хворого?
10. У юнака скарг немає. Об’єктивно: шкірні покриви жовті, склери іктеричні. Пульс 66 за 1 хв, АТ 120 і 80 мм рт. ст. Показники АлАТ, АсАТ, тимолова проба в нормі. Загальний білірубін 34 мкмоль/л за рахунок непрямого. Маркери вірусних гепатитів А, В, С не виявлено. Вкажіть найбільш ймовірний діагноз.
11. Хвора поступила в інфекційне відділення у тяжкому стані: свідомість сплутана, виражена сонливість, порушення мови, виражена загальна слабість, температура тіла 37,4 °C. Шкіра витончена, іктерична. Наявний тремор китиць та ністагм. Зіниці звужені зі сповільненою реакцією на світло, підвищення сухожилкових рефлексів. Пульс 100 за 1 хв., ритмічний. АТ 90 і 65 мм рт. ст. Печінка щільна, на 2 см виступає з-під реберної дуги. У загальному аналізі крові анемія, незначний лейкоцитоз, ШОЕ у межах норми. Незначна гіпербілірубінемія, активність амінотрансфераз у межах 2 норм, протромбіновий індекс 48 %; рН крові 7,3. Ваш діагноз?
3. Правильні відповіді на тести і ситуаційні задачі:
1. Вірусний гепатит.
2. Аналіз крові на білірубін, активність трансфераз, маркери гепатитів, аналіз сечі на уробілін і білірубін, аналіз калу на стеркобілін.
3. Тривалість спостереження 6 місяців. Продовження листка непрацездатності до 20 днів. Обмеження фізичного навантаження протягом З місяців. Клініко-біохімічне обстеження через 10 днів, 1, 3, 6 місяців після виписки.
4. 6 місяців.
5. Лактулоза.
6. Гостра печінкова недостатність.
7. Визначення анти-HAV IgM.
8. Інтерферону-α і рибавірину.
9. Гепатит E.
10. Синдром Жильбера.
11. Ендогенна печінкова енцефалопатія.
4. Джерела інформації:
Основні:
1. Методична вказівка до практичних заняття №3
2. Інфекційні хвороби: підручник /За ред. О.А. Голубовської. – К.: ВСВ «Медицина», 2012. – 728.
3. Інфекційні хвороби в практиці дільничного і сімейного лікаря / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, Укрмедкнига, 2007. – 615 с.
4. Інфекційні хвороби / За ред. М.Б. Тітова. – К.: Вища школа, 1995. – 567 с.
5. Возіанова Ж.І. Інфекційні хвороби / У 3 т. – К.: Здоров’я, 2002.
6. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – М.: Медицина, 2005. – 696 с.
7. Атлас інфекційних хвороб /[М.А. Андрейчин, B.С. Копча, С.О. Крамарєв та ін.]; за ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, 2010. – 248 с.
Додаткові:
1. Андрейчин М.А., Булгаков В.А., Шабловська Є.О. Важливі зоонози. − К.: Здоров’я, 1994, – 256 с.
2. Андрейчин М.А., Ивахив О.Л. Бактериальные диареи. – К.: Здоров’я, 1998. – 412 с.
3. М.А. Андрейчин, B.М. Козько, B.С. Копча. Шигельоз. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – 362
4. Богомолов Б.П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика. − М.: Ньюдиамед, 2007. – 490 с.
5. Бронштейн А.М., Токмалаев А.К. Паразитарные болезни человека: протозоозы и гельминтозы. – М.: Изд-во РУДН, 2002. – 207 с.
6. Вірусні гепатити / Харченко Н.В., Порохніцький В.Г., Топольницький В.С. – К. Фенікс, 2002. – 296 с.
7. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2009. – 1056 с.
8. Лечение вирусных гепатитов. Ключарева А.А., Голоборолько Н.В., Жмуровская Л.С., Оскирко А.Н. и др. / Под ред. Ключаревой А.А. – Минск ООО “Доктор Дизайн”, 2003. – 216 с.
9. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. − СПб.: Фолиант, 2000. – 932 с.
10. Журнал «Інфекційні хвороби».
11. Мусабаев И.К., Мусабаев Э.И. Вирусные гепатиты В, Д (этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, терапия и профилактика). Т. – Из-во им. Абу Аби ибн Сино, 2002. – 256 с.
12. Рахманова А.Г., Невров В.А., Пригожина В.К. Инфекционные болезни: руководство для врачей общей практики (2-е издание). – СПб: Питер, 2001. – 576 с.
13. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. – М. Медицина, 2007. – 1032 с.
5. МЕТОДИКА ВИКОНАННЯ ПРАКТИЧНОЇ РОБОТИ 9.00-12.00 (4 год)
Ілюстративний матеріал: таблиці, атлас з інфекційних хвороб, копії історій хвороб.
Робота з компакт-дисками, аудіо- і відеокасетами.
При виконанні практичної роботи використовувати алгоритм комунікативних навичок:
1. Підготуватись до спілкування з хворим і проведення обстеження (маска, чисті теплі руки, обрізані нігті, при необхідності – рукавички, шпатель, необхідні інструменти).
2. Привітатись та назвати себе (ім’я, рівень компетенції), отримати згоду пацієнта.
3. При отриманні згоди пацієнта встановити довірчі взаємовідносини (привітний вираз обличчя, повага і турбота, лагідна розмова у спілкуванні).
4. Зібрати скарги, анамнез хвороби та епіданамнез, пояснити пацієнту причини з’ясування окремих питань (контакт з інфекційним хворим, домашніми і дикими тваринами, вживання недоброякісної їжі тощо).
5. Пояснити результати опитування.
6. Пояснити пацієнту, яке обстеження буде зроблено та його доцільність, отримати згоду.
7. Попередити про можливість виникнення неприємних відчуттів при обстеженні.
8. Провести обстеження пацієнта (оцінити загальний стан, стан свідомості, положення хворого в ліжку, стан шкірних покривів і слизових оболонок, фізикальні обстеження), демонструючи практичні навички.
9. Пояснити результати обстеження доступно для сприйняття хворого.
10. Завершити розмову, подякувати за спілкування, побажати сприятливого перебігу хвороби і швидкого одужання.
Робота 1. Провести клінічне обстеження хворого на гострий вірусний гепатит.
Робота 2. Скласти план обстеження і маркерної діагностики для курованого хворого.
Робота 3. Скласти план лікування, у тому числі й етіотропного, для курованого хворого.
Робота 4. Провести клінічне обстеження хворого на хронічний гепатит В.
Робота 5. Скласти план обстеження і маркерної діагностики для курованого хворого.
Робота 6. Скласти план лікування, у тому числі й етіотропного, для курованого хворого.
Робота 7. Провести клінічне обстеження хворого на хронічний гепатит С.
Робота 8. Скласти план обстеження і маркерної діагностики для курованого хворого.
Робота 9. Скласти план лікування, у тому числі й етіотропного, для курованого хворого.
Робота 10. Інтерпретація результатів лабораторних обстежень.
Робота 11. Провести диференційну діагностику захворювання курованого з іншими вірусними гепатитами.
Робота 12. Ознайомитись з копією історії хворого з гепатогенною енцефалопатією.
Робота 13. Складання плану маркерної діагностики обстеженого хворого.
Робота 14. Призначити лікування хворому з печінковою енцефалопатією.
Робота 15. Призначити лікування хворому з хронічним гепатитом С.
Робота 16. Розробити лікувально-профілактичні заходи в осередку інфекції. Організувати нагляд за контактними особами.
6. Семінарське обговорення теоретичних питань і практичної роботи – 1230-1400 год.
7. Самостійна робота студентів 1415–1500 год.
8. Студент повинен знати :
· Етіологію та епідеміологію вірусних гепатитів.
· Патогенез і патоморфологію вірусних гепатитів.
· Клініко-епідеміологічні особливості гепатиту А.
· Клініко-епідеміологічні особливості гепатиту В.
· Клініко-епідеміологічні особливості гепатиту С.
· Клініко-епідеміологічні особливості гепатиту D.
· Клініко-епідеміологічні особливості гепатиту Е.
· Клініко-епідеміологічні особливості гепатитів G, TT, SEN.
· Запідозрити і діагностувати фульмінантну форму вірусного гепатиту.
· Клініко-лабораторні провісники гострої гепатогенної енцефалопатії.
· Стадії і прояви гострої гепатогенної енцефалопатії.
· Лабораторну діагностику вірусних гепатитів.
· Маркерну діагностику ГА і ГЕ.
· Маркерну діагностику ГВ.
· Маркерну діагностику ГС.
· Маркерну діагностику ГD.
· Маркерну діагностику інших вірусних гепатитів.
· Інструментальні методи діагностики вірусних гепатитів.
· Класифікація хронічних вірусних гепатитів.
· Клініку хронічних вірусних гепатитів.
· Критерії діагнозу хронічного вірусного гепатиту.
· Диференційну діагностику вірусних гепатитів між собою.
· Принципи лікування хворих на вірусні гепатити: етіотропне, патогенетичне.
· Засоби етіотропної терапії вірусних гепатитів, їх фармакологію.
· Побічні ефекти препаратів інтерферону і рибавірину.
· Надати невідкладну допомогу хворому з печінковою енцефалопатією.
· Специфічну профілактику вірусних гепатитів.
9. Студент повинен вміти:
· Дотримуватися основних правил роботи біля ліжка хворого.
· Зібрати анамнез захворювання з оцінкою епідеміологічних даних.
· Обстежити хворого і виявити основні симптоми і синдроми хвороби, обґрунтувати клінічний діагноз для своєчасного направлення хворого у стаціонар.
· На основі клінічного обстеження своєчасно розпізнати можливі ускладнення, невідкладні стани.
· Оформити медичну документацію за фактом встановлення попереднього діагнозу (екстрене повідомлення у районне епідеміологічне відділення).
· Скласти план лабораторного і додаткового обстеження хворого.
· Інтерпретувати результати лабораторного обстеження.
· Правильно оцінити результати специфічних методів діагностики в залежності від матеріалу і терміну обстеження.
· Скласти індивідуальний план лікування з урахуванням епідеміологічних даних, стадії хвороби, наявності ускладнень, тяжкості стану, алергологічного анамнезу, супутньої патології ; надати невідкладну допомогу.
· Скласти план профілактичних заходів в осередку інфекції.
· Дати рекомендації стосовно режиму, дієти, обстеження, нагляду в періоді реконвалесценції.
Методичну вказівку склав
доц., канд. мед. наук О.Л. Івахів
Затверджено на засіданні кафедри
14.06.2013 р. протокол № 10
Переглянуто на засіданні кафедри
____________20 р. протокол № ____
