Методична вказівка
до практичних занять для студентів стоматологічного факультету.
Модуль 1. Патофізіологія органів і систем
Змістовий модуль 4. Патофізіологія системи кровообігу, дихання та імунітету
Заняття № 3 (практичне – 6 год)
Тема: Імунодефіцитні стани
Тема: Алергії. Поняття про гіпосенсибілізацію та десенсибілізацію
Мета: Вміти викласти основні механізми виникнення патології імунної системи, закономірності розвитку імунодефіцитних станів та алергій, обгрунтувати принципи їх лікування та профілактики
Професійна орієнтація студентів
Імунологічну недостатність слід розглядати як аномальний стан імунної системи. Прояви цієї недостатності дуже різноманітні: підвищення чутливості до бактеріальних і вірусних інфекцій, розвиток аутоімунних захворювань. Клінічні прояви її визначаються ураженням якоїсь ланки імунної відповіді. На даний час описано і класифіковано вроджені (первинні) імунодефіцитні стани, які виявляються в дитячому віці. Виділено вторинні імунодефіцитні синдроми, тобто стани набутого характеру, які виникають під впливом факторів зовнішнього середовища. Діагностика імунної недостатності утруднена, тому що нема специфічних симптомів і чіткого паралелізму між клінічними симптомами і лабораторними даними. Хвороба маскується під найрізноманітнішу клінічну патологію.
Результати досліджень епідеміології алергічних захворювань вказують не тільки на їх широке розповсюдження, але й на збільшення частоти виникнення. Практично кожен лікар має справу з алергічними захворюваннями, з випадками непереносимості медикаментів і харчових продуктів, незвичними реакціями на хімічні речовини побутового чи промислового походження, біжутерію, косметику, тощо. Діагностика алергій не завжди проста. Навіть в таких добре вивчених хвороб як бронхіальна астма, набряк Квінке, кропив’янка існують клініко-патогенетичні варіанти алергічної та псевдо алергічної природи, які вимагають абсолютно різного до вибору лікувальної тактики. В багатьох випадках клінічні проблеми пацієнтів не мають відношення до алергій і можуть не бути навіть прикладом псевдоалергічних реакцій. Однак в більшості випадків саме сімейний лікар є тією ланкою, яка вирішує комплекс питань з діагностики та лікування пацієнта.
Алергічні реакції негайного типу часто зустрічаються в практичній діяльності лікарів різних спеціальностей. Це зумовлено забрудненням навколишнього середовища промисловими продуктами, хімічними речовинами, алергенами рослинного, тваринного, бактеріального, грибкового походження, а також широким використанням лікувальних засобів. Цей тип алергічної реакції може виникнути раптово. Складність прояву її різна – від легких реакцій до анафілактичного шоку, небезпечного для життя. Профілактика і лікування алергічних реакцій грунтуються на знанні механізмів їх розвитку. Алергічні реакції сповільненого типу існують для “імунологічного нагляду” і елімінації мутантних клонів соматичних клітин власного організму. Тому такі реакції спостерігаються при аутоалергічних захворюваннях, відторгненні гомотрансплантатів, вакцинації. Алергічні реакції сповільненого типу опосередковуются не гуморальними антитілами, а клітинними механізмами, в першу чергу Т-лімфоцитами (субпопуляцією кілерів) і медіаторами гіперчутливості сповільненого типу. Ці реакції не вдається відтворити в умовах пасивної імунізації антитілами. Однак вони розвиваються при пересадці життєздатних лімфоцитів або тканини лімфоузлів, селезінки, а також за допомогою фактора переносу Лоуренса. Гіперчутливість сповільненого типу досягає максимальної вираженості через 48-72 год. Прояви реакцій сповільненого типу різноманітні. Вони залежать від місця введення і способу проникнення антигена, а також від виду імунокомпетентних клітин, що беруть участь у їх реалізації.
Складність реакцій імунної системи в патологічних умовах полягає у тому, що інтенсивне відкладання імунних комплексів в мікросудинах і наступне пошкодження органа викликає одночасно інтенсивне використання фракцій системи комплемента при її активації в місцях відкладення і, як наслідок, патологічно низький вміст даних фракцій в сироватці крові. Крім того, тривала стимуляція системи імунітету може зумовити розвиток імунопроліферативних захворювань, зокрема неконтрольований (злоякісний) ріст імунокомпетентних клітин.
1.Програма самопідготовки студентів до заняття
Тема 1 практичного заняття
1. Загальні закономірності порушень імунної системи, поняття про гіперфункцію, гіпофункцію, дисфункцію та імунопроліферативні захворювання.
2. Вроджені імунодефіцитні захворювання, пов’язані зі змінами системи В-лімфоцитів, системи Т-лімфоцитів, комбіновані імунодефіцитні захворювання.
3. Набуті імунодепрсивні стани: порушення формування і підтримання імунологічної толерантності, порушення генезу і функції імуноцитів, порушення внутрішньої регуляції в імунній системі. Синдром набутого імунодефіциту (СНІД).
4. Порушення систем, функціонально зв’язаних з імунною системою: порушення системи комплементу, порушення фагоцитозу.
5. Антиген-асоційовані захворювання
Тема 2 практичного заняття
1. Загальна характеристика алергій: визначення поняття “алергія”, класифікація алергенів, природа і поширеність алергенів.
2. Класифікація алергічних реакцій за Куком. Типи алергії за Гейлом і Кумбсом.
3. Механізми та види сенсибілізації.
4. Патогенез стадій алергічних реакцій.
5. Алергії негайного типу, особливість розвитку стадій, клінічні варіанти.
6 Алергії сповільненого типу: патогенез стадій, роль лімфокінів у розвитку контактних дерматитів, інфекційних алергій, інфекційної бронхіальної астми, реакції відторгнення трансплантату.
7. Поняття про аутоалергії. Механізми формування аутоалергенності.
8. Поняття про псевдоалергію.
9. Принципи гіпо- і десенсибілізації в кожній стадії алергії.
2. Тестові завдання і ситуаційні задачі
Виберіть одну правильну відповідь.
Завдання 1. У ВІЛ-інфікованого хворого в крові виявлено зменшення кількості еритроцитів, лімфоцитів, моноцитів. За останній рік він переніс оперізуючий лишай і двічі – пневмонію. У мокротинні висіяні грибки типу Candida. Крім того, у хворого діагностовано лімфому язика. З первинним ураженням яких клітин зв’язані прояви хвороби у пацієнта?
А. Моноцитів
В. В-лімфоцитів
С. Т-хелперів
D. Т-супресорів
Е. Т-кілерів
Завдання 2. У молодої жінки протягом останніх двох років двічі був викидень плода. Імунологічне обстеження засвідчило імунний механізм агресії. Який з імуноглобулінів міг бути ймовірною причиною цієї патології?
А. Ig E
В. Ig М
С. Ig D
D. Ig А
Е. Ig G
Завдання 3. У патогенезі анафілактичних реакцій найістотнішим є звільнення з гладеньком’язових клітин
А. Брадикініну
В. Серотоніну
С. Гістаміну
D. Простагландинів
Е. Лейкотрієнів
Завдання 4. При анафілаксії імунні комплекси утворюються переважно на
А. Макрофагах
В. Тромбоцитах
С. Еозинофілах
D. Гладеньком’язових клітинах
Е. Ендотеліоцитах
Завдання 5. За імунокомплексним механізмом розвивається
А. Кропивниця
В. Гострий гломерулонефрит
С. Набряк Квінке
D. Реакція відторгнення трансплантату
Е. Реакція Манту
Завдання 6. Атопічна бронхіальна астма належить до групи
А. Анафілактичних реакцій
В. Цитотоксичних реакцій
С. Імунокомплексних реакцій
D. Реакцій уповільненого типу
Е. Стимулюючих реакцій
Завдання 7. Головним секреторним імуноглобуліном є
А. Ig G
В. Ig A
С. Ig M
D. Ig E
Е. Ig D
Завдання 8. Жінка 36 років скаржиться на часту появу кропивниці після прийому знеболюючих в період менструації. При обстеженні знайдена підвищена концентрація гістаміну в крові. Джерелом гістаміну служать
А. Еозинофіли
В. Моноцити
С. Тромбоцити
D. Базофіли
Е. Лімфоцити
Завдання 9. До дерматолога звернулася пацієнтка із скаргами на екзематозне ураження шкіри після контакту з миючим засобом. Використання гумових рукавичок запобігає цьому. Патологічна реакція шкіри зумовлена активацією
А. Т-лімфоцитів
В. В-лімфоцитів
С. Моноцитів
D. Нейтрофілів
Е. Базофілів
Ситуаційні задачі
Задача 1. Хвора 45 років поступила в пульмонологічне відділення із скаргами на кашель, слабість, підвищену температуру тіла (38-39 °С). Часто хворіла на респіраторні захворювання. Протягом п’яти років хворіє на ревматоїдний артрит. Встановлено діагноз: Бронхопневмонія. Хвороба погано піддається лікуванню антибіотиками. Аналіз крові:
Лейко-цити |
Базо-філи |
Еози-нофіли |
Нейтрофіли |
Лімфо-цити |
Моно-цити |
|||
Мієло-цити |
Метамієло-цити |
Паличко-ядерні |
Сегмен-тоядер-ні |
|||||
15,0×109/л |
1 % |
8 % |
– |
0,1 % |
4 % |
68 % |
17 % |
2 % |
Т-лімфоцити – 0,8×109/л; Тх, Тс, Тк – в межах норми.
В-лімфоцити – 0,2×109/л; Ig А – 0,18 мкмоль/л, Ig М – 1,1 мкмоль/л, Ig G – 87,5 мкмоль/л.
1. Чому у хворої часто загострюються респіраторні захворювання?
2. Поясніть їх патогенез.
Задача 2. Хворий 46 років, соліст театру, звернувся до лікаря із скаргами на часту появу нежитю, головного болю, набряку обличчя, гарячки. Хвороба загострюється після перебування за містом. Він лікувався з приводу гострого респіраторного захворювання. Останнім часом медикаментозні засоби не тільки не допомагали, але й підсилювали головний біль, нежить. ЛОР–лікар запідозрив алергію.
1. Яка ваша думка? Обгрунтуйте її.
2. Якщо це алергія, то до якого типу ви її віднесете?
3. Поясніть механізм даних розладів.
4. Що ви порекомендуєте хворому?
Задача 3. Хвора 35 років, медсестра, скаржиться на ураження шкіри кистей рук у вигляді екземи. Вона помітила, що після ін’єкції хворим стрептоміцину підсилюється свербіння, з’являються пухирці на шкірі кистей, з яких виділяється водяниста рідина. Під час відпустки симптоми хвороби зникають.
1. Якої природи хвороба у медсестри?
2. Поясніть механізм ураження шкіри.
3. Які рекомендації Ви дасте для попередження хвороби?
ІІІ. Відповіді на тестові завдання і ситуаційні задачі
Завдання 1 – С, завдання 2 – Е, завдання 3 – С, завдання 4 – D, завдання 5 – В, завдання 6 – А, завдання 7 – В, завдання 8 – D, завдання 9 – А.
Задача 1.
1. Лейкоцитоз і еозинофілія вказують на наявність запального процесу. Ревматоїдний артрит і рецидивуюча бронхопневмонія, які погано лікуються антибіотиками, свідчать про порушення імунної системи. Це підтверджується зменшенням кількості В-лімфоцитів і різким зниженням вмісту імуноглобуліну А.
2. Провідна роль у генезі цих захворювань належить дефекту В-системи імунітету. Вибіркове зниження Ig A привело до зниження резистентності слизових оболонок до стрептококів, пневмококів і інших інфекційних збудників, що й зумовило часте повторення захворювань.
Задача 2.
1. Можна думати про алергічну природу хвороби. Підставою для такого припущення є сезонність (період цвітіння рослин), типова клінічна картина (нежить, головний біль, набряк, гарячка), загострення після поїздки за місто (контакт із пилком рослин) і неефективність лікувальих засобів.
2. Це алергія негайного типу.
3. Пилок рослин реагує з антитілами, фіксованими на гладеньком’язових клітинах, приводить до звільнення гістаміну й інших біологічно активних речовин. Ці речовини викликають гостру реакцію, яка полягає в секреції слизу, підвищенні проникливості судин, спазмі гладеньких м’язів (риніт, звуження бронхів).
4. Провести гіпосенсибілізацію, обмежити контакт з алергенами.
Задача 3.
1. У хворої – алергічний контактний дерматит. Алерген – стрептоміцин. Відсутність симптомів під час відпустки підтверджує алергічну природу хвороби.
2. Стрептоміцин проникає через шкіру, з’єднується з білком-носієм і поглинається макрофагами. Макрофаги продукують інтерлейкін-1, що взаємодіє з Т-хелперами і викликає сенсибілізацію Т-лімфоцитів з виділенням лімфокінів. При повторному контакті зі стрептоміцином виникає взаємодія антигена і сенсибілізованих Т-лімфоцитів. Розвивається клітинна інфільтрація з участю лейкоцитів, фібробластів, епітеліоїдних клітин. Крім лімфокінів, виділяються також лізосомальні ферменти. Виникає пошкодження структур шкіри, запальна реакція з порушенням мікроциркуляції. Клінічно це проявляється симптомами дерматиту.
3. Користуватися рукавичками або змінити місце роботи (виключити контакт із стрептоміцином).
4. Джерела інформації
Основні:
1. Патологічна фізіологія / За ред. М.Н.Зайка і Ю.В.Биця. – К.: Вища школа, 2008. – С. 155-184.
2. Посібник до практичних занять з патологічної фізіології / За ред. Професора Ю.В.Биця, професора Л.Я.Данилової. – К.: Здоров’я, 2001. – С. 38-53.
3. Патологическая физиология: Учебник / Под ред. А.Д. Адо и др. – М.: Триада-Х., 2000.
4. Патологическая физиология: Учебник / Под ред Н.Н. Зайко и Ю.В. Быця. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2002.
Додаткові:
1. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Патофизиология. Том 1.Общая патофизиология. – Санкт-Петербург: „ЭЛБИ”, 2001. – С. 381-490.
2. Иммунобиология. Иммунохимия. Иммунопатология. – Изд-воАСРР, 1977. -521 с.
3. Механизмы иммунопатологии / Под ред. С.Коена. – Москва: медицина, 1983. -397 с.
4. Атаман О.В. Патологическая физиология в вопросах и ответах: Учебн. пособие. – К.: Вища школа, 2000. – 75-102 с.
5. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология. – Санкт-Петербург: Специальная литература, 1998. – С. 269-286, 498-527.
5. Методика виконання практичної роботи
Тема № 1 практичного заняття.
Робота 1. Розв’язування ситуаційних задач.
Довідковий матеріал „Імунологічні показники крові в нормі”: Т-лімфоцити – 0,83×109/л (0,64-1,01×109/л); Тк – 41,0-58,0 % (50,0 %); Тс – 0,23×109/л (14,0 %); Тх – 0,60×109/л (36,0 %); В-лімфоцити – 0,30×109/л (18,3 %); Ig M – 0,6-2,5 мкмоль/л; Ig G –50,0-112,5 мкмоль/л; Ig A – 5,6-28,1 мкмоль/л
Тема № 2 практичного заняття.
Робота 2. Анафілактичний шок у морської свинки.
1. Відеоспостереження експерименту. За два тижні до моделювання анафілактичного шоку в черевну порожнину морської свинки вводять 0,5 мл кінської сироватки. В день експерименту в вену вводять 2,0 мл кінської сироватки і стежать за розвитком анафілактичного шоку. Після загибелі тварини виділяють серцево-легеневий препарат, звертають увагу на характерні макроскопічні зміни в легенях.
За результатами експерименту оформити протокол. При обговоренні результатів слід відповісти на питання:
1. До якого типу алергії належить анафілактичний шок.
2. З якою метою була зроблена ін’єкція кінської сироватки і які зміни виникли в організмі тварини після цієї ін’єкції?
3. Поясніть патогенез симптомів, що спостерігалися у тварини.
4. Чи можливо викликати анафілактичний шок у цієї тварини повторно за умови несмертельного варіанту перебігу модельованої патології? Обгрунтуйте своє рішення.
2. Аналіз мікропрепарату. Вивчити під мікроскопом (збільшення 7х8) мікропрепарат легені морської свинки, що загинула від анафілактичного шоку. Оформити протокол, замалювати мікропрепарат, описати зміни в легенях. При обговоренні результатів слід відповісти на питання:
1. Які зміни в легенях виникли при розвитку анафілактичного шоку?
2. Поясніть механізм розвитку тих змін, які спостерігалися в легенях.
Зробити загальний висновок.
Робота 3. Розв’язування ситуаційних задач.
Задача 1. До культури лімфоцитів від донорів, сенсибілізованих до туберкуліну і дифтерійного токсину, додали туберкулін. Через 40 хв безклітинний екстракт лімфоцитів був введений інтактному реципієнту.
1. До обох речовин чи до однієї буде передано реципієнту стан сенсибілізації?
2. Поясніть своє припущення.
Задача 2. Двом групам кроликів прищепили шкірні алотрасплантати однакових розмірів. При цьому одній групі попередньо (за 2 тижні до трансплантації) була внутрішньовенно введена суспензія лейкоцитів, узята в кроликів, які були донорами алотрансплантатів.
1. У якій групі кроликів швидше наступить відторгнення шкірних трансплантатів?
2. Поясніть механізм такої відмінності.
Задача 3. Групі щурів прищепили шкірні алотрансплантати розміром 6 дм2. Відторгнення наступило протягом перших 14 днів. Через 30 днів після відторгнення алотрансплантатів тим же тваринам була повторно перещеплена шкіра тих самих донорів.
1. Якою буде тривалість життя трансплантатів після повторного перещеплення?
2. Поясніть чому.
Задача 4. Хворий 36 років, працівник по нікелюванню металевих виробів, був госпіталізований у дерматологічну клініку. Скаржиться на висипку на шкірі кистей рук і свербіння. Висипання з’явилося два місяці тому. Аплікаційна шкірна проба з сульфатом нікелю дала позитивний результат. Тест на гальмування міграції макрофагів з препаратом нікелю – позитивний.
1. Що свідчить про алергічну природу захворювання?
2. Які є підстави віднести дане захворювання до алергічних реакцій сповільненого типу?
3. Роль лімфокінів у розвитку даної алергії.
4. Яка роль макрофагів у реалізації алергічної реакції.
Задача 5. Хворий 46 років, соліст театру, звернувся до лікаря із скаргами на часту появу нежитю, головного болю, набряку обличчя, гарячки. Хвороба загострюється після перебування за містом. Він лікувався з приводу гострого респіраторного захворювання. Останнім часом медикаментозні засоби не тільки не допомагали, але й підсилювали головний біль, нежить. ЛОР–лікар запідозрив алергію.
1. Яка ваша думка? Обгрунтуйте її.
2. Якщо це алергія, то до якого типу ви її віднесете?
3. Поясніть механізм даних розладів.
4. Що ви порекомендуєте хворому?
6. Семінарське обговорення теоретичних питань і практичної роботи
1. Причини розвитку імунодефіцитних станів. Патогенез клінічних проявів імунодефіцитних станів.
2. Закономірності змін імунограм хворих з імунодефіцитними станами.
3. Принципи діагностики, лікування та профілактики імунодефіцитних станів. Застосування імунодепресії з лікувальною метою. Роль сучасних досліджень для прогнозуванні наслідків імунодефіцитних та імунодепресивних станів.
4. Механізми сенсибілізації організму при формуванні алергічних реакції. Особливості патогенезу стідії імунних реакції алергічних реакцій за класифікацією Кумбса і Гела.
5. Механізми формування авто антигенності (авто антигени, авто алергії).
6. Роль медикаментів та пошкодження внутрішніх органів у сенсибілізації організму.
7. Алергія і псевдоалергія – основні відмінності і значення у клінічній практиці.
8. Патогенетичні принципи гіпо- та десенсибілізації організму.
9. Принципи профілактики алергій.
7. Вихідний рівень знань та вмінь (завдання видаються окремо).
8. Студент повинен знати
1. Класифікацію імунодефіцитних станів
1. Основні види первинних імунодефіцитів
2. Причини набутих імунодепресивних станів
3. Порушення системи комплементу
4. Етіологію і патогенез СНІДу
5. Визначення поняття “алергія”
6. Класифікацію алергій за Куком
7. Типи алергійних реакцій за Кумбсом і Гелом
8. Патогенез сенсибілізації організму та формування автоантигенності
9. Механізми алергії негайного типу
10. Алергічні реакції сповільненого типу і їх механізми
11. Відмінності між реакціями негайного й сповільненого типів.
12. Особливості псевдоалергічних реакцій.
13. Принципи гіпо– і десенсибілізації
14. Принципи профілактики алергічних реакції та їх ускладнень
9. Студент повинен вміти
1. Розкрити механізм первинних і вторинних імунодефіцитних станів
2. Пояснити взаємозв’язок між імунною системою і системою комплементу в розвитку імунодефіцитних станів
3. На основі результатів лабораторного дослідження оцінити стан імунної системи і виявити порушену ланку імунної відповіді.
4. Систематизувати алергени за походженням
5. Охарактеризувати стадії розвитку алергічних реакцій
6. Обгрунтувати принципи специфічної та неспецифічної десенсибілізації
Методичну вказівку склав д.мед.н., проф. Бондаренко Ю.І.
Обговорено і затверджено на засіданні кафедри
29 серпня 2013 р. (протокол № 2)
