МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

До практичного заняття для студентів 4 курсу медичного факультету

до змістового модулю №2

«Основи діагностики, лікування та профілактики основних пульмонологічних захворювань»

Практичне заняття № 10

Тема: Пневмонії: етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування та профілактика (6 год)

Мета: : Вивчити вірогідні етіологічні фактори, патогенез пневмоній ,  основні клінічні форми, варіанти перебігу захворювання, диференціальну діагностику, лікувальну тактику, визначення прогнозу і працездатності хворих.

Професійна орієнтація: пневмонія належить до поширених захворювань і займає провідне місце в структурі захворюваності на хвороби органів дихання. Останніми роками спостерігається ріст захворюваності на пневмонію.Це приводить до значного економічного і соціального збитку: тимчасової втрати працездатності, інвалідизації пацієнтів, великих матеріальних витрат на лікування, психологічного дискомфорту пацієнтів.

Практична частина заняття – 9.00-12.00

Методика виконання практичної роботи:

Робота біля ліжка хворого (відповідно до алгоритму спілкування студентів з пацієнтами).

При обстеженні пацієнтів студенти повинні дотримуватися таких комунікативних алгоритмів:

Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами

1. Привітний вираз обличчя, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.

5. Пояснення результатів обстеження.

6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.

7. Завершення розмови.

Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.

5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.

6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.

7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).

8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).

9. Пояснення результатів обстеження.

10. Завершення бесіди.

Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів  того чи іншого обстеження.

5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

Планування та прогнозування результатів  консервативного лікування:

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.

5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення ).

6. Завершення бесіди.

Повідомлення прогнозу лікування:

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.

5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

Робота 1.

 

1.Збір скарг, анамнез, огляд хворого з пневмонією.

2.Виявлення  клінічних та інструментальних симптомів .

3.Групування симптомів у   синдроми.

4.Визначення провідного синдрому.

5. Інтерпретація лабораторно-інструментальних даних (клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, аналіз харкотиння, спірографія, бронходилятацйний тест, рентгенографія органів грудної порожнини, ЕКГ, ЕхоКГ та ін.).

6.Проведення диференціального діагнозу  з бронхіальною астмою, ХОЗЛ, туберкульозом.

7.Формулювання клінічного діагнозу.

8.Визначення  ступеня втрати працездатності.

Робота 2.

Призначення диференційованих програм лікування згідно  клінічного протоколу надання медичної допомоги .

Робота 3.

 Робота в Інтернеті,  читальному залі  кафедральної бібліотеки з  тематичною літературою.

Студент письмово заповнює протокол обстеження пацієнта.

Програма самопідготовки студентів до занять:

1.     Особливості анатомічної структури і функціювання бронхолегеневого апарату людини.

2.     Методика проведення об’єктивного обстеження хворих з патологією органів дихання.

3.     Лабораторні та інструментальні методи діагностики  при пневмоніях.

4.     Принципи фармакотерапії при  пневмоніях.

5.     Профілактика та експертиза працездатності у хворих на пневмонію.

Перерва – 12.00-12.30

 Семінарська частина заняття  – 12.30-14.00

Обговорення теоретичних питань:

1.Визначення пневмонії.

2.Етіологія і патогенез пневмоній.

3.Класифікація пневмоній.

4.Основні симптоми та синдроми, характерні для пневмоній.

5.Інтерпретувати  зміни лабораторних показників крові, харкотиння та результати рентгенологічного обстеження хворих на пневмонії.

6.Провести диференціальну діагностику пневмоній та туберкульозу.

7.Сформулювати розгорнутий клінічний діагноз.

8.Призначити лікування хворих на пневмонію.

9.Первинна та вторинна профілактика пневмоній, експертиза працездатності.

Зразки тестових завдань та ситуаційних задач:

Ситуаційні задачі:

Задача1.

Хворий В.,34р., захворів гостро.3 дні тому з’явився озноб, підвищення температури тіла до 38, виникли болі в лівій половині грудної клітки, кашель з виділенням харкотиння. Об’єктивно:загальний стан важкий. Гіперемія обличчя зліва, на губах герпетичні висипання.Пульс 120 за хв., ритмічний. Тони серця послаблені. В легенях зліва в нижній долі притуплений легеневий звук, ослаблене везикулярне дихання та крепітація.Аналіз крові: ер.4,2;лейк. 16.8; ШОЄ 32мм/год. ЗАПИТАННЯ: Сформулюйте попередній діагноз. Які обстеження необхідно провести?

Задача 2.

Хвора К., 46р.,поступила в клініку із скаргами на біль у лівій половині грудної клітки, пропасницю, підвищення температури тіла до 38, кашель, переважно сухий. Захворіла напередодні після переохолодження. Об’эктивно: стан середньоъ важкосты, незначний цыаноз губ. Пульс 92 уд. за хв., ритмычний, задовыльних властивостей. АТ 110/70 мм рт. ст. Тони серця звучні. Ліва половина грудної клітки незначно відстає в акті дихання. Зліва біля нижнього кута лопатки- вкорочений перкуторний звук, там же вислуховується послаблене дихання, вологі дрібнопухирчасті хрипи. Живіт м’ягкий. Печінка не збільшена. Набряків немає. Аналіз крові: лейк.-10,2; ШОЄ- 26 мм/год.Рентгенографія легень; неоднорідна інфільтрація 9-10 сегментів зліва. ЗАПИТАННЯ: Сформулюйте попередній діагноз. Які обстеження необхідно провести? Призначте лікування.

Задача 3.

Хвора 40 p., скаржиться на підвищення температури до 39 °С, кашель з виділенням харкотиння з домішками крові, задишку, загальну слабкість, герпетичне висипання на губах. ЧД – 32/хв. Справа під лопат­кою посилення голосового тремтіння, перкуторно там же притуплення пер­куторного звуку, аускультативно -бронхіальне дихання. Аналіз крові: Л – 14х10⁹/л, ШОЕ – 35 мм/год. ЗАПИТАННЯ:  Ваш попередній діагноз?кі додаткові методи обстеження необхідно провести?

Задача 4.

Хворий 53 років, скаржиться на кашель з виділенням слизистого хар­котиння, підвищенням температури до 38,5 °С, слабість, задишку, пітливість. ЧД – 24/хв., шкіра волога. Нижче лівої лопатки вкорочення перкуторного звуку. Аускультативно там же посла­блене дихання, дрібноміхурцеві воло­гі хрипи. Аналіз крові: Л – 10х10⁹/л, ШОЕ – 27 мм/год. ЗАПИТАННЯ: Ваш попередній діагноз?

Задача 5.

Жінка 40 років, скаржиться на раптовий біль у верхній частині живота, нудоту, одноразову блюво­ту, слабкість. Об’єктивно: стан серед­ньої важкості, температура тіла 38 °С, дихання поверхневе, ЧДР – 28/хв. Праворуч нижче кута лопатки приту­плення легеневого звуку, крепітація. Пульс – 92/хв. AT – 120/70 мм рт. ст. Тони серця приглушені. Живіт здутий, помірно напружений в епігастральній ділянці та правому підребер’ї. На ЕКГ: негативні зубці Т. ЗАПИТАННЯ:  Яка найбільш віро­гідна причина гострого абдомінально­го болю?

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ:

1.Коли оцінюють ефективність емпірично призначеної антибактеріальної терапії при позалікарняній пневмонії ? 

A. Через 5 діб від початку лікування 

B.Через 48 годин 

C.Через 24 години 

D.  Через 72 години 

E. Через 14 діб від початку лікування 

2.В результаті мікробіологічного обстеження харкотиння у хворого встановлена хламідійна етіологія негоспітальної пневмонії. Який з нижче перерахованих антибіотиків буде найбільш адекватним для лікування цього хворого? 

A. Цефтриаксон 

B.Цефазолін 

C.Гентаміцин 

D.  Кларитроміцин 

E. Бісептол 

3. Хворий П., 40 років, скаржиться на колючий біль справа під лопаткою, пропасницю, сильний сухий кашель. Захворів гостро після переохолодження. Стан середньої важкості. Над легенями справа до ІІІ ребра перкуторний звук укорочений, там же прослуховуються звучні вологі дрібноміхурчасті хрипи. Аналіз крові: лейк. – 12,3 109/л, е. – 1%, п. – 4%, с. – 82%, л. – 10%, м. – 3%, ШОЕ – 26 мм/год. Проба Манту негативна, у харкотинні МБТ не виявлено. На рентгенограмі ОГП на фоні посиленого легеневого рисунку визначається масивна негомогенна інфільтрація верхньої долі справа з чітким нижнім краєм. Якою схемі емпіричної антибактеріальної терапії слід віддати перевагу?              

A. Цефалоспорини ІІІ генерації + метронідазол 

B.Макроліди. 

C.Напівсинтетичні пеніциліни + аміноглікозиди  

D.Цефалоспорини ІІ-ІІІ генерації + ріфампіцин. 

E.  Макроліди + цефалоспорини ІІ-ІІІ генерації, фторхінолони. 

4.  У хворого після проведеної антибактеріальної терапії виникли ускладнення: диспептичні розлади, алергічні реакції,порушення слуху та вестибулярні розлади. Який з антибіотиків викликав ці побічні ефект           

A. Цефазолін 

B.Бензилпеніцелін 

C.Роваміцин 

D.Ципробан 

E.    Стрептоміцин 

5. Хворий М., 19 років, скаржиться на кашель, кровохаркання, тривалий субфебрилітет, вологість шкіри, пітливість. В харкотинні методом флотації чотирикратно БК не виявлені. З якими захворюваннями необхідно провести диференційну діагностику гострої верхньодольової пневмонії?         

A. Гостра верхньодольова пневмонія? 

B.Вогнищевий туберкульоз легень 

C.Синдром Панкоста 

D.Бронхоектатична хвороба 

E. Інфаркт-пневмонія 

6. У хворої К., 42 років, нижньодольова правобічна пневмонія, курс лікування метацикліном дав незначний терапевтичний ефект. Яка подальша тактика ведення хворої?    

A. Сульфаніламіди в/в 

B.Сульфаніламіди per os 

C.  Цефтріаксон по схемі 

D.Імуномодулятори 

E. Відхаркуючі засоби 

7. Хворий, 60 років, доставлений у клініку машиною “швидкоі допомоги”. При огляді: стан важкий, різко стурбований, збуджений, іноді судороги; відмічається дифузний ціаноз. Дихання з участю допоміжних м’язів: ЧД 36 за 1 хв. Пульс 120 за 1 хв., ритмічний. АТ 180/100 мм рт.ст. Мимовільне сечевиділення та дефекація. При аускультації легень дихання ослаблене, розсіяні сухі хрипи. Тони серця послабленої звучності. Живіт м’який, при пальпації без болю. РаО2-60-45 мм рт.ст. HbО2 артеріальної крові 85-75\%. Ваш діагноз?            

A.Гостра дихальна недостатність ІІ ст. (глибока гіпоксія) 

B.Гостра дихальна недостатність ІІІ ст. (гіпоксчічна кома) 

C.Серцева недостатність 

D.Печінкова кома 

E. Діабетична кома 

8.27-річний чоловік, що раніше нічим не хворів, поступив до лікарні зі скаргами на сильний озноб, лихоманку та вологий кашель протягом 4 днів. Відмічає швидку втому та задих при рухах. Мокротиння в’язке, обільне, має іржавий окрас. Рентгенограма грудної клітини виявила інфільтрацію нижньої долі зліва. Який збудник найбільш вірогидний у даному випадку пневмонії?   

A. Streptococcus viridaus 

B.Hemophilus influenzae 

C.Klebsiella pneumoniae 

D.Staphylococcus pneumonius 

E.Strehtococcus pneumonia

9. 74-річна жінка з гіпертензією в анамнезі скаржиться на лихоманку, виражену слабкість, порушення психічного стану. ЇЇ чоловік розповів, що у хворої було зниження апетиту, головний біль, непродуктивний сухий кашель та діарея. При об’єктивному обстеженні виявлено температуру тіла до 39,6°С, пульс 126 уд. в 1 хв, частота дихання – 34 за 1 хв, АТ 130/85 мм рт.ст. Хвора загальмована та сонлива. При аускультації розсіяні хрипи у легенях. Лейкоцитоз – 11,2 х 109/л. При фірбуванні за Грамом у мокротині виявлено змішану флору. На рентгенограмі грудної клітини – двостороння несегментована петехіальна інфільтрація. Який збудник в цьому випадку найбільш вірогидний?           

A.Mucoplasma pneumoniae 

B.Pneumocystis carinit 

C.Mycobakterium tuberculosis 

D.Legionella pneumophila 

E.Streptococcus pneumoniae 

10. У хворої А., 37 р. після переохолодження з(явились сухий кашель, задишка, t-39,20С. Об-но: гіперемія правої щоки, аускультативно під правою лопаткою фокус дрібнокаліберних вологих хрипів. Рентгенологічно фокус гомогенного затемнення з нечіткими краями в межах декількох часточок правої легені. Ваш діагноз ? 

A. Хронічний бронхіт 

B.Гостра вірусно-респіраторна інфекція 

C.Негоспітальна вогнищева пневмонія 

D.Гострий бронхіт 

E. Вогнищевий туберкульоз легень 

Правильні відповіді на тести і ситуаційні задачі:

Тести:1-в,2-д,3-е,4-е,5-а,6-с,7-а,8-е,9-д,10-с.

Задача1.

1.Позагоспітальна нижньодолева лівобічна пневмонія.2.Рентгенографія ОГП.

Задача2.

1. Позагоспітальна нижньодолева лівобічна пневмонія. 2.Рентгенографія ОГП,спірографія, аналіз харкотиння.3.Аугментин 1,2г.в/в., кларитроміцин 1т. 2р. на добу.

Задача 3.

1. Правобічна нижньодолева  пневмонія ІІІ кат., середнього ступеня важкості. ЛН ІІ ст..

2.Рентгенографія ОГП,спірографія, аналіз харкотиння.

Задача 4.

1. Лівобічна нижньодолева пнев­монія ІІІ кат., середнього ступеня важкості. ЛН ІІ ст..

Задача 5.

1.Нижньодольова плевропневмонія.

Перерва – 14.00-14.15

Година самостійної роботи студентів– 14.15-15.00

– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок 2»;

– оцінювання студентів, які не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;

– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.

Студент повинен знати:

1.  Визначення пневмоній

1.     Клінічні прояви пневмонії.

2.     Критерії діагностики пневмонії.

3.     Лабораторно-інструментальні прояви захворювання.

4.     Основні прояви захворювань, з якими слід диференціювати пневмонію.

5.     Ускладнення антибактеріальної терапії.

Студент повинен уміти:

1.     Сформулювати клінічний діагноз.

2.     Провести диференційну діагностику з хронічними обструктивними захворюваннями легень, туберкульозом.

3.     Призначити антибактеріальну терапію хворим на пневмонію.

Джерела інформації:

Основні:

1. Основи внутрішньої медицини. Посібник для студентів 4 та 5 курсів медичного факультету: навч.посіб./ М.І.Щвед, Н.В.Пасечко, А.О.Боб та ін. ( за ред. М.І.Шведа) -Тернопіль: ТДМУ 2013.С. 252-266.

2.Фещенко Ю.І., Ільницький І.С., «Пульмонологія та фтизіатрія». – національний підручник. – Київ-Львів. – 2011. – С. 227-239.

3.Внутрішня медицина: Підручник / Н.М.Середюк, Є.М.Нейко ,І.П.Вакалюк та ін.; за ред..   Є.М.Нейка .-.К.; Медицина, 2009.- С. 28-42.

4. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. –   К., 2009. – І том. –  С. 4-32.

5.Середюк Н.М. Внутрішня медицина. Підручник. – Київ „Здоров’я”,  – 2007. – С. 68-89.

6. Матеріали підготовки до практичних занять

7.Матеріали підготовки до лекцій

Додаткові:

1.  Клінічна пульмонологія. Посібник / М.М.Козачок, Л.О.Висотюк, М.М. Селюх Київ,2007 -436с.

2. Наказ МОЗ України № 505“ Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю  “Пульмонологія”  2013 рік

3. Семіотика і діагностика внутрішніх хвороб /фізикальні  методи обстеження/ за ред.. В.М.Василюка-2.вид.перероб.і допов.-Тернопіль: ТДМУ, 2005.-460 с..

   4. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. За редакцією Мостового Ю.М. – Вінниця, 2011.

 

 Автор:  доц. Боб А.О.

           Затверджено на засіданні кафедри

“_10_”січня  2013_ р., протокол № 8

 

Переглянуто і перезатверджено на засіданні кафедри

“__26__” червня  2013 р., протокол № 14