МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА
до практичного заняття для студентів IV курсу медичного факультету
до змістового модулю № 3 «Основи діагностики, лікування та профілактики основних гастроентерологічних захворювань»
Практичне заняття № 16
Тема: ЦИРОЗИ ПЕЧІНКИ: етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування та профілактика – 6 год
Мета: вивчити вірогідні етіологічні фактори та патогенез цирозів, їхні основні клінічні форми, варіанти перебігу захворювань, диференціальну діагностику, лікувальну тактику, визначення прогнозу і працездатності хворих.
Професійна орієнтація студентів: за останні роки зростає захворюваність на цирози печінки. Це призводить до значного економічного і соціального збитку: тимчасової втрати працездатності, інвалідизації пацієнтів, великих витрат на лікування, психологічного дискомфорту пацієнтів, і нерідко – їх смерті. Актуальність теми визначається також значною поширеністю цирозів печінки, асоційованих з вірусом гепатиту С, В (вірусами в і с інфіковано понад 1 млрд), відсутністю вакцини від гепатиту С, високим відсотком хронізації, високим ризиком ускладнень (більше 80% випадків первинного раку печінки асоційовано з вірусами гепатитів В і С).
Практична робота – 9.00-12.00 (4 год.)
Методика виконання практичної роботи:
Робота біля ліжка хворого (відповідно до алгоритму спілкування студентів з пацієнтами).
При обстеженні пацієнтів студенти повинні дотримуватися таких комунікативних алгоритмів:
Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.
5. Пояснення результатів обстеження.
6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.
7. Завершення розмови.
Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.
5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.
6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.
7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).
8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).
9. Пояснення результатів обстеження.
10. Завершення бесіди.
Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.
5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Планування та прогнозування результатів консервативного лікування:
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення ).
6. Завершення бесіди.
Повідомлення прогнозу лікування
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Робота 1.
1.Збір скарг, анамнез, огляд хворого з цирозом печінки.
2.Виявлення клінічних та інструментальних симптомів.
3.Групування симптомів у синдроми.
4.Визначення провідного синдрому.
5. Інтерпретація лабораторно-інструментальних даних: клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, маркери вірусних гепатитів, коагулограма, електрофорез білків, діастаза сечі, УЗД органів черевної порожнини, сканування, ЕГДС, копрограма, та ін.
6.Проведення диференціального діагнозу.
7.Формулювання клінічного діагнозу.
8.Визначення ступеня втрати працездатності.
Робота 2.
Призначення диференційованих програм лікування згідно клінічного протоколу надання медичної допомоги .
Робота 3.
Робота в Інтернеті, читальному залі кафедральної бібліотеки з тематичною літературою.
Програма самопідготовки студентів до заняття:
1. Особливості анатомічної будови печінки.
2. Функціональні особливості печінки.
3. Методика і особливості обстеження хворих на захворювання печінки.
4. Лабораторна та інструментальна діагностика при гепатитах, цирозах печінки.
5. Принципи фармакотерапії при захворюваннях печінки.
6. Профілактика та експертиза працездатності при захворюваннях печінки.
Перерва – 12.00-12.30
Семінарське обговорення практичної роботи – 12.30-14.00 (2 год.)
Обговорення теоретичних питань
1. Визначення поняття цирозів печінки.
2. Можливі етіологічні і провокуючі фактори.
3. Патогенез захворювань.
4. Критерії діагностики цирозів печінки:
а) анамнестичні
б) при об’єктивному обстеженні
в) лабораторно-інструментальні
5. Формулювання діагнозу.
6. Принципи терапії.
Ситуаційні задачі:
1.У хворого 48 років після 4-місячного лікування в стаціонарі тубдиспансеру у зв‘язку із активним туберкульозом стан значно погіршився : адинамія, жовтяниця, тупий біль у правому підребер‘ї. Печінка збільшена, болюча при пальпації. В крові нейтрофільний лейкоцитоз (помірний), ШЗЕ–33 мм/год Активність ферментів підвищена : АЛТ – в 3 рази, ACT – в 2 рази, лужної фосфатази – в 2 рази, гаммаглута–мілтрансферази – в 2 рази. Білірубін крові – 222 мкмоль/л (кон‘югований – 182, некон‘югований – 40). Білірубінурія. HBs-антиген не виявлений. Про яке захворювання йде мова ?
A. Гострий медикаментозний гепатит
B. Хронічний активний гепатит
C. Цироз печінки (біліарний)
D. Гострий вірусний гепатит
E. Калькульозний холецистит, холангіт
2.Хвору 57 років протягом 7 років турбують приступи болю в правому підребер’ї після вживання жирної їжі. В останній тиждень приступи стали щоденними, більш тривалими. На третій день після госпіталізації виявлено жовте забарвлення склер та шкіри, замазкоподібний стілець, темну сечу. В крові нейтрофільний лейкоцитоз (13,1хЮл9/л), ШЗЕ –28 мм/год. Які зміни в аналізі сечі будуть свідчити механічну жовтяницю у цієї хворої ?
A. Реакція на жовчні пігменти позитивна за рахунок білірубіну. Стеркобілін та уробілін відсутні
B. Реакція на жовчні пігменти сумнівна. Сліди стеркобіліну
C. Реакція на жовчні пігменти позитивна. Виявляються білірубін, уробілін та стеркобілін
D. Змін не виявлено
E. Реакція на жовчні пігменти сумнівна. Виявляється стеркобілін.
3.Хвора 25 років скаржиться на ниючий біль в правому підребер’ї, відрижку, нудоту, зниження апетиту. Початок захворювання пов’язує з апендектомією. Після неї через 3 місяці вперше з’явилась жовтяниця. Лікувалась в інфекційному відділенні. Через рік стала помічати ниючий біль в правому підребер’ї, іноді субіктеричність склер. В крові знаходили підвищення рівня білірубіну. Об-но:субіктеричність склер, при пальпації знаходять збільшену ущільнену печінку. Функціональні проби печінки – в межах норми. Ваш діагноз :
A. Хронічнийхолангіт
B. Хвороба Жильбера
C. Гострий вірусний гепатит
D. Калькульозний холецистит.
E. Хронічний гепатит
4.Хвора 39 років скаржиться на ниючий біль в правому підребер’ї протягом трьох місяців, свербіння шкіри, підвищення температури до 39 С надвечір, пропасницю, загальну слабість. Півроку тому перенесла холецистектомію з приводу жовчнокам’яної хвороби. Об-но : шкіра, склери жовтушні. Печінка збільшена на
A. Хронічний холангіт на фоні рубцевої стриктури жовчних шляхів
B. Цироз печінки (біліарний)
C. Рак печінки
D. Хвороба Жильбера
E. Під печінковий абсцес
5.Хвора 42 років скаржиться на виражений біль в ділянці правого підребер’я, нудоту, часте блювання, відсутність апетиту, підвищення температури тіла, виражену слабість. Хворіє протягом 1 року. Об-но: іктеричність склер, шкіри; пониженого відживлення; збільшення лімфатичних вузлів; еритема долоней; печінка виступає з-під краю реберної дуги на
A. Преднізолон
B. Німесулід
C. Азатіоприн
D. Гепатопротектори
E. Делагіл
Тестовий контроль:
1. У поняття “гіперспленізм” не входить:
A. Анемія
B. Лейкопенія
C. Нейтропенія
D. Тромбоцитопенія
E. Значне збільшення розмірів селезінки
2. Ранньою (маніфестуючою) ознакою первинного біліарного цирозу печінки, як правило, є
A. Асцит
B. Сверблячка шкіри
C. Варикозне розширення вен
D. Жовтяниця
E. Спленомегалія
3. Назвіть основний патогенетичний процес при цирозі печінки:
A. Заміщення часточок псевдочасточками
B. Обтурація жовчних протоків
C. Застій крові у внутрішньочасточкових печінко вих венах
D. Застій лімфи у печінкових часточках
E. Запалення печінкових часточок
4.Коли спостерігається симптом флюктуації у черевній порожнині?
A. При метеоризмі
B. При асциті
C. При ожирінні
D. При набряку передньої черевної стінки
E. При пілоростенозі
5.Якими є особливості кінцівок при цирозах печінки ?
A. Акроціаноз
B. Гіперемія долоней, підошв
C. Поперекова покресленість нігтів
D. Набряки, деформація суглобів
E. Мармурова шкіра
6. Для цирозу печінки не характерно:
A. Порушення структури печінки
B. Розростання фіброзної тканини
C. Вузлова регенерація гепатоцитів
D. Відкладення кальцію у вогнищах запалення
E. Перебудова судинної сітки печінки
7. Вторинний біліарний цироз печінки можуть викликати :
A.Пухлини печінки, підшлункової залози
B. Жовчнокам’яна хвороба
C. Усе перераховане
D. Хронічний псевдопухлннний панкреатит
E. Нічого з перерахованого
8. Назвіть ознаки, що не є характерними для портальної гіпертензії:
A. Кровотеча з варикозно розширених вен
B. Асцит
C. Гарячковий синдром
D. Розвиток колатералей
E. Спленомегалія
9.Виявлення діагностичної тріади “телеангіоектазії + щільна з фестончатим краєм печінка + помірна спленомегалія” з високим ступенем імовірності свідчить про наявність у хворого :
A. Хронічного персистуючого гепатиту
B. Хронічного гепатит
C. Цирозу печінки
D. Жовчнокам’яної хвороби та хронічного панкреатиту
E. Хронічний холецистит
10. Провідним клінічним синдромом післянекротичного цирозу печінки є :
A. Синдром печінково-клітинної недостатності
B. Астено-невротичний синдром
C. Синдром портальної гіпертензії
D. Мезенхімально-запальний синдром
E. Синдром жовтяниці та холестазу
Перерва – 14.00-14.15
Вихідний рівень знань та вмінь– 14.15-15.00 (1 год.).
– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок»-2;
– оцінювання студентів, які не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;
– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.
Студент повинен знати:
1. Етіологію і патогенез цирозів печінки.
2. Клінічні прояви цирозів печінки.
3.Лабораторно-інструментальні методи дослідження при захворюваннях печінки.
4. Методику постановки діагнозу.
5. Принцип терапії захворювань.
Студент повинен вміти:
1. Проводити диференціальну діагностику.
2. Сформулювати діагноз.
3. Призначити лікування хворим.
Еталони відповіді на ситуаційні задачі: 1-В, 2-В, 3-В, 4-А , 5-Е.
Еталони відповіді на тести: 1-C, 2-В, 3-A, 4-B ,5-B, 6–D , 7–C, 8–C, 9–C, 10-Е.
Джерела інформації:
А – Основні:
1. Основи внутрішньої медицини. Посібник для студентів 4 та 5 курсів медичного факультету: навч.посіб./[М.І.Швед, Н.В.Пасечко, А.О.Боб та ін.] за ред. М.І.Шведа.-Тернопіль: ТДМУ 2013.-828 с.
2. Матеріали підготовки до заняття з сайту tdmu.edu.ua
3. Матеріали підготовки до лекцій
4. Внутрішня медицина: Підручник / Н.М.Середюк, Є.М.Нейко, І.П.Вакалюк та ін.; за ред. Є.М.Нейка .- К.; Медицина, 2009. – С. 28-42.
5. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. – К., 2009. – І том. – С. 4-32.
6. Середюк Н.М. Внутрішня медицина. Підручник. – Київ „Здоров’я”, – 2007. – С. 68-89.
В – Додаткові:
1. Гастроентерологія / Харченко Н.В., Бабак О.Я. – К.: 2007 р. – 720 с.
2. Семіотика і діагностика внутрішніх хвороб /фізикальні методи обстеження/ за ред. В.М.Василюка-2.вид.перероб.і допов.-Тернопіль: ТДМУ, 2005.-460 с.
3. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. За редакцією Мостового Ю.М. – Вінниця, 2011.
4. Бабак О.Я., Харченко Н.В. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. – Изд.: ТОВ “Доктор-Медиа“, 2007. – 134 с.
5. www.tdmu.edu.te.ua.
Автор: доц. Смачило І.В.
Обговорено і затверджено на засіданні кафедри
“_10_”січня 2013_ р., протокол № 8
Переглянуто і перезатверджено на засіданні кафедри
“__26__” червня 2013 р., протокол № 14
