Методична вказівка

МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

до практичного заняття для студентів IV курсу медичного факультету

до змістового модулю № 3 «Основи діагностики, лікування та профілактики  основних гастроентерологічних захворювань»

 

Практичне заняття № 15

Тема:  ХРОНІЧНІ  ГЕПАТИТИ: етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування та профілактика – 6 год

 

Мета: вивчити вірогідні етіологічні фактори, патогенез гепати­тів, їхні основні клінічні форми, варіанти перебігу захворю­вань, диференціальну діагностику, лікувальну тактику, визначення прогнозу і працездатності хворих.

Професійна орієнтація студентів: за останні роки зростає захворюваність на хронічні гепатити. Це призводить до значного економічного і соціального збитку: тимчасової втрати працездатності, інвалідизації пацієнтів, великих витрат на лікування, психологічного дискомфорту пацієнтів, а іноді їх смерті. За даними ВООЗ, у світі більш як 750 мільйонів чоловік страждають на гепатити. Актуальність теми визначається також значною поширеністю вірусних гепатитів (вірусами в і с інфіковано понад 1 млрд), відсутністю вакцини від гепатиту С, високим відсотком хронізації, високим ризиком ускладнень (більше 80% випадків первинного раку печінки асоційовано з вірусами гепатитів В і С).

     

Практична робота – 9.00-12.00 (4 год.)

Методика виконання практичної роботи:

Робота біля ліжка хворого (відповідно до алгоритму спілкування студентів з пацієнтами).

При обстеженні пацієнтів студенти повинні дотримуватися таких комунікативних алгоритмів:

 

Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами

1. Привітний вираз обличчя, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.

5. Пояснення результатів обстеження.

6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.

7. Завершення розмови.

Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.

5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.

6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.

7. Підготовка до проведення обстеження (чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).

8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).

9. Пояснення результатів обстеження.

10. Завершення бесіди.

Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів  того чи іншого обстеження.

5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

Планування та прогнозування результатів  консервативного лікування:

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.

5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення ).

6. Завершення бесіди.

Повідомлення прогнозу лікування

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.

5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

Робота 1.

1.Збір скарг, анамнез, огляд хворого з хронічним гепатитом.

2.Виявлення  клінічних та інструментальних симптомів.

3.Групування симптомів у  синдроми.

4.Визначення провідного синдрому.

5. Інтерпретація лабораторно-інструментальних даних: клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, маркери вірусних гепатитів, коагулограма, електрофорез білків, діастаза сечі, УЗД органів черевної порожнини, сканування, ЕГДС, копрограма, та ін.

6.Проведення диференціального діагнозу.

7.Формулювання клінічного діагнозу.

8.Визначення  ступеня втрати працездатності.

Робота 2. 

Призначення диференційованих програм лікування згідно  клінічного протоколу надання медичної допомоги .

Робота 3. 

Робота в Інтернеті,  читальному залі  кафедральної бібліотеки з  тематичною літературою.

     Програма самопідготовки студентів до заняття:

1.     Особливості анатомічної будови печінки.

2.     Функціональні особливості печінки.

3.     Методика і особливості обстеження хворих на захворювання печінки.

4.     Лабораторна та інструментальна діагностика при гепатитах.

5.     Принципи фармакотерапії при захворюваннях печінки.

6.     Профілактика та експертиза працездатності у хворих на гепатит.

 

Перерва – 12.00-12.30

Семінарське обговорення практичної роботи  – 12.30-14.00 (2 год.)

Обговорення теоретичних питань

1. Визначення поняття гепатитів.

2. Можливі етіологічні і провокуючі фактори.

3. Патогенез захворювань.

4. Критерії діагностики гепатитів:

а) анамнестичні

б) при об’єктивному обстеженні

в) лабораторно-інструментальні

5. Формулювання діагнозу.

6. Принципи  терапії.

Ситуаційні задачі:

1. Хвору 57 років протягом 7 років турбують приступи болю в правому підребер’ї після вживання жирної їжі. В останній тиждень приступи стали щоденними, більш тривалими. На третій день після госпіталізації виявлено жовте забарвлення склер та шкіри, замазкоподібний стілець, темну сечу. В крові нейтрофільний лейкоцитоз (13,1хЮ^л9/л), ШЗЕ –28 мм/год. Які зміни в аналізі сечі будуть свідчити механічну жовтяницю у цієї хворої?

 

A.   Реакція на жовчні пігменти позитивна за рахунок білірубіну. Стеркобілін та уробілін відсутні

B.  Реакція на жовчні пігменти сумнівна. Сліди стеркобіліну

C.  Реакція на жовчні пігменти позитивна. Виявляються білірубін, уробілін та стеркобілін

D.  Змін не виявлено

E.   Реакція на жовчні пігменти сумнівна. Виявляється стеркобілін.

2.Хвора 25 років скаржиться на ниючий біль в правому підребер’ї, відрижку, нудоту, зниження апетиту. Початок захворювання пов’язує з апендектомією. Після неї через 3 місяці вперше з’явилась жовтяниця. Лікувалась в інфекційному відділенні. Через рік стала помічати ниючий біль в правому підребер’ї, іноді субіктеричність склер. В крові знаходили підвищення рівня білірубіну. Об-но:субіктеричність склер, при пальпації знаходять збільшену ущільнену печінку. Функціональні проби печінки – в межах норми. Ваш діагноз:

А.Хронічний холангіт

В. Хвороба Жильбера

С. Гострий вірусний гепатит

D. Калькульозний холецистит.

E. Хронічний гепатит

3. Хворий В., 51рік, багато років вживав алкоголь. Скарги на нудоту, рід­кі випорожнення, жовтушність шкіри. Об’єктивно: шкіра та склери іктеричні, атрофія м’язів, субфебрильна темпера­тура. Печінка на 3 см виступає з-під реберної дуги, болюча при пальпації. Який метод діагностики в даному випадку буде найбільш інформативним?

 

A. Пункційна біопсія печінки.

B. Маркери вірусних гепатитів.

C. Порушення клітинного імунітету

D. Активність цитолізу (АсАТ, АлАТ)

E. Протеїнограма

 

4. Хворий В., 37р., рік тому пе­реніс гострий гепатит В. На момент огляду скарги на слабість, підвищену температуру тіла (37,5 °С), важкість та біль в правому підребер’ї. Об’єктив­но: субіктеричність шкіри. Печінка на 2 см виступає з-під реберної дуги, болюча, щільна. Лабораторно: висо­кий титр НВV-ДНК, HBeAg, HBcAg, IgM. Які ліки будуть найбільш ефек­тивними?

 

A. Альфа-інтерферони

B. Глюкокортикоїди

C. Гепатопротектори

D. Антибіотики

E. Лактулоза

 

5.У хворого 48 років після 4-місячного лікування в стаціона­рі тубдиспансеру у зв’язку із активним туберкульозом стан значно погіршився : адинамія, жовтяниця, тупий біль у правому підребер’ї. Печінка збільшена, болюча при паль­пації. В крові нейтрофільний лейкоцитоз (помірний), ШЗЕ-33 мм/год Активність ферментів підвищена : АЛТ – в 3 рази, ACT – в 2 рази, лужної фосфатази – в 2 рази, гаммаглута-мілтрансферази – в 2 рази. Білірубін крові – 222 мкмоль/л (кон’югований – 182, некон’югований – 40). Білірубінурія. HBs-антиген не виявлений. Про яке захворювання йде мова?

 

A.             Гострий медикаментозний гепатит

B.            Хронічний активний гепатит

C.            Цироз печінки (біліарний)

D.           Гострий вірусний гепатит

E.            Калькульозний холецистит, холангіт

 

Тестовий контроль:

1. Хронічний гепатит це запальне захворювання, що триває без покращення стану:

A.                не менше 1 місяця

B.                не менше 3 місяців

C.               не менше 6 місяців

D.               не менше 12 місяців

E.                не менше 1,5 року

2. Який етіологічний фактор зустрічається найчастіше при хронічному гепатиті?

A.               вірусний

B.               медикаментозний

C.               токсичний

D.               алкогольний

E.                Метаболічний

3. Котрий з вірусів, що спричиняють розвиток хронічного гепатиту, є дефектним:

A.               В

B.               С

C.               D

D.               F

E.                G

4. Гіперспленізм проявляється:

A.               спленомегалією, печінковою енцефалопатією, лихоманкою.

B.               спленомегалією, портальною гіпертензією, асцитом

C.               анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією

D.               лейкоцитозом, анемією, підвищеною ШОЕ

E.                гепатоспленомегалією, асцитом, периспленітом

5.Мезенхімально-запальний синдром свідчить про начвність:

A.               вірусного гепатату В

B.                вірусного гепатату С

C.               вірусного гепатату D

D.                вірусного гепатату E

E.                аутоімунного гепатиту

6. В нормі тиск у портальній системі становить:

A.               5 – 10 мм рт. ст.;

B.               50 – 100 мм рт. ст.;

C.               150 – 300 мм рт.ст.

D.               120 – 150 мм рт.ст.

E.                350 – 500 мм рт.ст.

7. Синдром цитолізу при цирозі печінки включає в себе всі перераховані показники,   крім:

A.               підвищення рівня АЛТ;

B.               підвищення рівня АСТ;

C.               підвищення рівня лужної фосфатази;

D.               підвищення рівня лактатдегідрогенази;

E.                підвищення рівня глутаматдегідрогенази.

8. Який з наведених препаратів знижує тиск у портальній системі:

A.               атропін;

B.               пропранолол;

C.               преднізолон;

D.               есенціале;

E.                фуросемід.

9. Який з препаратів зменшує свербіння шкіри при явищах холестазу?

A.               преднізолон;

B.               есенціале;

C.               холестирамін;

D.               аллохол;

E.                верошпірон.

10. Котрий з наведених симптомів не є ознакою портальної гіпертензії:

A.               асцит;

B.               наявність венозних коллатералей;

C.               спленомегалія;

D.               жовтяниця;

E.                кровотеча з варикозно розширених вен.

Перерва – 14.00-14.15

Година самостійної роботи студентів– 14.15-15.00

– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок»-2;

– оцінювання студентів, якеі не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;

– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.

Студент повинен знати:

1. Етіологію і патогенез гепатитів.

2. Клінічні прояви гепатитів, цирозів печінки.

3.Лабораторно-інструментальні методи дослідження при захворюваннях печінки.

4. Методику постановки діагнозу.

5. Принцип терапії захворювань.

Студент повинен вміти:

1.Оцінювати отримані дані об’єктивного обстеження хворого.

2. Оцінювати результати лабораторних та інструментальних обстежень.

3. Проводити диференціальну діагностику.

4. Сформулювати діагноз.

5. Призначити   лікування хворим.

 

Правильні відповіді на ситуаційні задачі та тести:

  Задача 1  Еталон відповіді: A.

  Задача 2. Еталон відповіді: E.

  Задача 3. Еталон відповіді: А

  Задача 4. Еталон відповіді: A

  Задача 5. Еталон відповіді: A

 

Еталони відповіді на тести: 1 – C;  2 – A; 3 – C; 4 – C; 5 – E; 6 – A; 7 – C; 8 – B; 9 – C; 10 – D.

 

Джерела інформації:

А – Основні:

1.     Основи внутрішньої медицини. Посібник для студентів 4 та 5 курсів медичного факультету: навч.посіб./[М.І.Швед, Н.В.Пасечко, А.О.Боб та ін.] за ред. М.І.Шведа.-Тернопіль: ТДМУ 2013.-828 с.

2.     Матеріали підготовки до заняття з сайту tdmu.edu.ua

3.       Матеріали підготовки до лекцій

4.       Внутрішня медицина: Підручник / Н.М.Середюк, Є.М.Нейко, І.П.Вакалюк та ін.; за ред. Є.М.Нейка .- К.; Медицина, 2009. – С. 28-42.

5.     Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. –   К., 2009. – І том. –  С. 4-32.

6.     Середюк Н.М. Внутрішня медицина. Підручник. – Київ „Здоров’я”,  – 2007. – С. 68-89.

 

В – Додаткові:

 

1. Гастроентерологія / Харченко Н.В., Бабак О.Я. – К.: 2007 р. – 720 с.

2. Семіотика і діагностика внутрішніх хвороб /фізикальні  методи обстеження/ за ред. В.М.Василюка-2.вид.перероб.і допов.-Тернопіль: ТДМУ, 2005.-460 с.

3. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. За редакцією Мостового Ю.М. – Вінниця, 2011.

4. Бабак О.Я., Харченко Н.В. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. – Изд.: ТОВ “Доктор-Медиа“, 2007. – 134 с.

5. www.tdmu.edu.te.ua.

 

 

Автор: доц. Смачило І.В.

 

Обговорено і затверджено на засіданні кафедри                                                                   

“_10_”січня  2013_ р., протокол № 8

 

Переглянуто і перезатверджено на засіданні кафедри

“__26__” червня  2013 р., протокол № 14