МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА ДЛЯ СТУДЕНТІВ 6 КУРСУ
Медичного факультету
ЗАНЯТТЯ № 12 (ПРАКТИЧНЕ -6 ГОД)
Тема. Курація хворих з гострою нирковою недостатністю.
Курація хворого з нирковою колікою.
Мета: вивчити етіологію, патогенез гострої ниркової недостатності (ГНН) та ниркової коліки, навчитись виявляти фактори ризику розвитку цих синдромів, визначати їх діагностичні критерії, методи лікування та надання невідкладної допомоги; засвоїти принципи і підходи до застосування екстракорпоральної детоксикації у хворих із раптовою втратою функції нирок.
Професійна орієнтація студентів: На даний час питання надання невідкладної допомоги хворим із тяжкою гострою патологією нирок мають особливу актуальність. Смертність від ускладнень гострого пошкодження нирок (ГПН) складає близько 40-50 %; якщо ж ступінь порушення функції такий, що потребує ниркової замісної терапії (НЗТ), рівень смертності зростає до 60 %. Тому правильна та своєчасна діагностика ГПН, якісно надана допомога на догоспітальному етапі, адекватна гемокорекція у відділеннях інтенсивної терапії лікувально-профілактичних закладів дозволяє запобігти розвитку термінальної ниркової недостатності, зберегти життя, відтак – зменшити економічний тягар НЗТ на довготривале лікування зазначеної категорії пацієнтів.
В практиці ургентної медичної допомоги (не беручи до уваги травми) ниркова коліка за частотою посідає 2-е місце після гострого апендициту. Ниркову коліку розглядають як виражений больовий синдром, що виникає внаслідок раптового порушення відтоку сечі, підвищення внутрішньомискового тиску і порушення внутрішньониркової гемодинаміки. Тому, своєчасна і адекватна невідкладна допомога хворим із нирковою колікою дозволить попередити розвиток ГПН, інфекції сечових шляхів та хронізації процесу.
Методика виконання практичної роботи:
1.Робота біля ліжка хворого
2. Збір професійного анамнезу
4 .Об’єктивне обстеження
5. Оцінка лабораторно-інструментальних даних
6. Обґрунтування діагнозу захворювання
7. Проведення диференційованого діагнозу. Призначення лікування
Алгоритм спілкування студентів з пацієнтами з гострою нирковою недостатністю та з нирковою колікою:
Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.
5. Пояснення результатів обстеження.
6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.
7. Завершення розмови.
Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.
5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.
6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.
7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).
8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).
9. Пояснення результатів обстеження.
10. Завершення бесіди.
Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.
5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Планування та прогнозування результатів консервативного лікування:
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення ).
6. Завершення бесіди.
Повідомлення прогнозу лікування
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Програма самопідготовки студентів
- Визначення поняття ГПН, епідеміологія, етіологія ГПН.
- Класифікація RIFLE, критерії AKIN.
- Форми ГНН.
- Механізми розвитку ГПН.
- Клінічний перебіг ГПН, діагностика ГПН.
- Консервативне лікування ГНН. Етіопатогенетична терапія, парентеральне харчування, корекція водно-електролітних порушень, стимуляція діурезу, корекція порушень гемодинаміки, гемостазу, антибактеріальна терапія.
- Принципи та методи замісної терапії за ГПН. Інтермітуючі, продовжені та тривалі методи, гібридні технології. Показання та протипоказання.
- Плазмаферез, гемосорбція, лімфосорбція та ультрафіолетове опромінення крові у хворих з ГНН.
- Особливості клінічного перебігу ГНН при СНІДі і туберкульозі.
- Наслідки і прогноз ГПН.
- Профілактика ГПН.
- Визначення поняття ниркової коліки, епідеміологія.
- Етіопатогенез і клініка ниркової коліки.
- Діагностичні критерії ниркової коліки.
- Принципи надання невідкладної допомоги при нирковій коліці, визначення тактики лікування на різних етапах ведення хворого.
Семінарське обговорення теоретичних питань обговорення питань із бази тестів ліцензійного іспиту типу КРОК-2;
Тестові завдання та ситуаційні задачі
Тестові завдання:
1. Все з переліченого є елементами лікування міоглобінурії, яка виникла після удару електричним струмом, крім:
А. Поповнення втрати рідини.
В. Манітол.
С. Гідрокарбонат натрію.
D. Імунодепресанти.
Е. Контроль за діурезом.
2. Все з переліченого може бути причиною ацидозу з втратою лугів, крім:
А. Діареї.
В. Гіпоальдостеронізму.
С. Ниркового канальцевого ацидозу.
D. Передозування аспірину.
Е. Застосування діакарбу.
3. Найчастішою причиною підвищення рівня калію в сироватці крові є:
А. Лабораторні помилки.
В. Гострий наднирниковий криз.
С. Ниркова недостатність.
D. Рабдоміоліз.
Е. Ацидоз.
4. Найчастішою причиною зупинки серця у хворих з нирковою недостатністю є:
А. Ацидоз.
В. Гіпокальціємія.
С. Гіперкаліємія.
D. Гіперфосфатемія.
Е. Уремія.
5. Що з переліченого є причиною розвитку преренальної гострої ниркової недостатності?
А. Серцева недостатність.
В. Гострий некроз канальців.
С. Гостра уратна нефропатія.
Е. Проліферативний гломерулонефрит.
6. Назвіть основний критерій, який відрізняє органічну і функціональну гостру ниркову недостатність?
А. Кількість сечі.
В. Відносна густина сечі.
С. Концентрація калію в сироватці крові.
D. Рівень креатиніну в сироватці крові.
Е. Тривалість оліго/анурії.
7. Що найхарактерніше при аналізі периферичної крові у хворих із гострим пошкодженням нирок?
А. Гіпохромна анемія.
В. Нормохромна анемія.
С. Анемія з ретикулоцитозом.
D. Еозинофілія.
Е. Лейкопенія.
8. Для продромального періоду гемолітико-уремічного синдрому характерне все перелічене, крім:
А. Симптоми ураження травної системи.
В. Симптоми ураження верхніх дихальних шляхів.
С. Неврологічні розлади.
D. Поліурія.
Е. Олігурія.
9. Які найефективніші методи лікування гострої ниркової недостатності?
А. Плазмаферез.
В. Гемосорбція.
С. Замінне переливання крові.
D. Методи замісної ниркової терапії.
10. За наявності анурії першочергово:
А. Проводиться проба на відновлення діурезу.
В. Досліджується наявність сечі у сечовому міхурі.
С. Визначається рівень кретиніну.
D. Визначається рН крові.
Ситуаційні задачі:
1. Хворий 55 років з гострим пієлонефритом на тлі сечокам’яної хвороби. Який комплекс досліджень Ви вважаєте першочерговим?
A. Загальні аналізи крові та сечі, бактеріологічне дослідження сечі.
B. Загальні аналізи крові та сечі, бактеріологічне дослідження сечі, ізотопна реографія.
C. Бактеріологічне дослідження сечі, ультразвукове дослідження нирок та сечовидільних шляхів, оглядова урографія.
D. Бактеріологічне дослідження сечі, трипорційна проба.
E. Загальний аналіз крові та сечі, трипорційна проба, креатинін крові.
2. Хворий 47 років з перебігом хвороби за клініко-лабораторними характеристиками схожої на хронічний пієлонефрит. Який з наведених станів є найменш характерним для даного захворювання?
A. Артеріальна гіпертензія.
B. Нефротичний синдром.
C. Гідронефроз.
D. Анемія.
E. Вторинно зморщена нирка.
3. Хворий 67 років госпіталізований з симптомами уремії. Який з наведених сечогінних засобів є препаратом вибору в цьому клінічному випадку?
A. Гіпотиазид.
B. Верошпірон.
C. Фуросемід.
D. Урегіт.
E. Новурит.
4. Хворий 19 років з клінічними ознаками швидкопрогресуючого гломерулонефриту. Яке дослідження в даному випадку найважливіше для термінового вирішення питання про вибір лікування?
A. Клубочкова фільтрація та канальцева реабсорбція за ендогенним креатиніном, рівень кальцію крові.
B. Ультразвукове дослідження нирок, рівень калію крові.
C. Концентрація креатиніну та калію крові, ультразвукове дослідження нирок.
D. Концентрація сечовини та калію в крові.
E. Результати гістологічного дослідження тканини нирки.
Вихідний рівень знань та вмінь – розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести типу “Крок”, конструктивні запитання.
Студент повинен знати:
1. Діагностичні критерії ГПН за RIFLE та AKIN.
2. Принципи лікування та профілактики ГНН.
3. Алгоритми надання невідкладної допомоги хворим із ГПН.
4. Принципи і методи замісної терапії, показання, протипоказання до проведення екстракорпоральної гемокорекції, ускладнення гемодіалізної терапії та перитонеального діалізу, тактику формування тимчасового судинного доступу.
5. Наслідки та прогноз ГПН.
6. Етіологічні фактори, що спричинили екстремальну клінічну ситуацію щодо ниркової коліки.
7. Клінічну картину ниркової коліки, лабораторно-інструментальні критерії діагностики.
8. Алгоритми дій по наданню невідкладної допомоги хворим із нирковою колікою догоспітальному та госпітальному етапах згідно з принципами доказової медицини.
Студент повинен вміти:
1. Зібрати скарги, анамнез, оглянути хворого з ГНН та нирковою колікою.
2. Діагностувати ГПН, виявити основні клінічні синдроми ГНН.
3. Призначити обстеження, інтерпретувати результати клінічного та лабораторно-інструментального дослідження за ГНН та ниркової коліки.
4. Проводити диференційний діагноз при ГНН різного походження, принципи диференційного діагнозу ниркової коліки в рамках поняття “гострий живіт”.
5. Надати невідкладну допомогу хворим із ГПН, призначити консервативне лікування, обґрунтувати покази до екстракорпоральної детоксикації, усувати інтрадіалізні ускладнення.
6. Надати невідкладну допомогу хворим з нирковою колікою.
7. Оформити медичну документацію, оцінити прогноз.
Правильні відповіді на тести і ситуаційні задачі:
– на тести: 1-D; 2-D; 3-С; 4-C; 5-A; 6-B; 7-B; 8-C; 9-D; 10-B.
– на ситуаційні задачі: 1-C; 2-B; 3-С; 4-С.
Джерела інформації:
А – Основні:
1. Практичні рекомендації KDIGO з гострого ураження нирок // Почки. – 2012. – № 2. – С. 17-23.
2. Протокол діагностики, профілактики і лікування гострого пошкодження нирок (ГПН) // Український журнал нефрології та діалізу. – 2010. – № 3. – С. 22-36.
3. Протокол надання медичної допомоги хворим з гострою нирковою недостатністю (додаток до наказу МОЗ України від 03.07.2006 р. № 430 “Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Анестезіологія та інтенсивна терапія”) // http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20060703_430.html.
4. Іванов Д.Д. Нефрологія в практиці сімейного лікаря / Д.Д. Іванов, О.М. Корж. – К.: Аврора плюс, 2006. – 272 с.
5. Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. – М.: Медицина, 2000. – 688 с.
6. Новикова Р.И. Острая почечная недостаточность / Р.И. Новикова, Е.К. Шраменко // Лікування та діагностика. – 2003. – № 4. – С. 16-23.
7. Стецюк Е.А. Основы гемодиализа / Под ред. проф. Е.Б. Мазо. – М.: Гэотар, 2001. – 320 с.
В – Додаткові:
1. Нефрология: неотложные состояния / Под ред. Н.А. Мухина. – М.: Эксмо, 2010. – 288 с.
2. KDIGO Clinical Practice Guideline For Acute Kidney Injury // Kidney Int. Supplements. – 2012. – Vol. 2, № 1. – Р. 1-138. – Режим доступу до журн.: http: //www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO%20AKI%20Guideline.pdf.
3. Окороков А.Н. Дигностика болезней внутренних органов: Т. 5. Диагностика болезней системы крови. Диагностика болезней почек / А.Н. Окороков. – М.: Мед. лит., 2002. – 512 с.
4. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т. 2. / А.Н. Окороков. – Мн..: Выш. шк., Белмедкніга., 1997. – 596 с.
5. Перитонеальний діаліз та гемодіаліз у лікуванні хворих з хронічною нирковою недостатністю: метод. рекомендації / уклад. М.О. Колесник, І.О. Дудар, І.М. Колесник, Ю.І Гончар, М.В. Кулизький; Міністерство охорони здоров’я України, Академія медичних наук України, Український Центр науково-медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи. – К., 2003. – 62 с.
6. Нефрологія / Під ред. Л.А. Пирога. – К.: Здоров’я, 1995. – 280 с.
7. Навчальні відеофільми: 1) http://videotube.tdmu.edu.ua/watch_video.php?v=8K2UW76XKXA6 ;2) http://videotube.tdmu.edu.ua/watch_video.php?v=33UW85WM38AY.
Методичну вказівку склав ас. Сусла О.Б.
Обговорено і затверджено на засіданні кафедри
“19” червня 2012 р., протокол № 2
Обговорено і перезатверджено на засіданні кафедри
“9” червня 2013 р., протокол №10
