МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

До практичного заняття для студентів 4 курсу медичного факультету

до змістового модулю №2

«Основи діагностики, лікування та профілактики основних

пульмонологічних захворювань»

Практичне заняття № 8

( 6 год )

Тема: Хронічні обструктивні захворювання легень: етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування та профілактика

 Мета: Навчити студентів оволодіти методикою обстеження хворих із захворюваннями органів дихання з виділенням основних пульмонологічних синдромів. Вивчити вірогідні етіологічні фактори, патогенез хронічних обструктивних захворювань легень , їхні основні клінічні форми, варіанти перебігу захворювань, диференціальну діагностику, лікувальну тактику, визначення прогнозу і працездатності хворих.

 Професійна орієнтація: хронічні обструктивні захворювання легень(ХОЗЛ) належать до поширених захворювань і займають провідне місце в структурі захворюваності на хвороби органів дихання. Останніми роками спостерігається ріст захворюваності на хронічний бронхіт та емфізему легенів. Це приводить до значного економічного і соціального збитку: тимчасової втрати працездатності, інвалідизації пацієнтів, великих матеріальних витрат на лікування, психологічного дискомфорту пацієнтів.

Практична частина заняття – 9.00-12.00

Методика виконання практичної роботи:

Робота біля ліжка хворого (відповідно до алгоритму спілкування студентів з пацієнтами).

При обстеженні пацієнтів студенти повинні дотримуватися таких комунікативних алгоритмів:

Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами

1. Привітний вираз обличчя, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.

5. Пояснення результатів обстеження.

6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.

7. Завершення розмови.

Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.

5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.

6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.

7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).

8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).

9. Пояснення результатів обстеження.

10. Завершення бесіди.

Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів  того чи іншого обстеження.

5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

Планування та прогнозування результатів  консервативного лікування:

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.

5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення ).

6. Завершення бесіди.

Повідомлення прогнозу лікування:

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.

5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

Робота 1.

 

1.Збір скарг, анамнез, огляд хворого з хронічним обструктивним захворюванням легень.

2.Виявлення  клінічних та інструментальних симптомів .

3.Групування симптомів у   синдроми.

4.Визначення провідного синдрому.

5. Інтерпретація лабораторно-інструментальних даних (клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, аналіз харкотиння, спірографія, бронходилятацйний тест, рентгенографія органів грудної порожнини, ЕКГ, ЕхоКГ та ін.).

6.Проведення диференціального діагнозу  з бронхіальною астмою, пневмоніями.

7.Формулювання клінічного діагнозу.

8.Визначення  ступеня втрати працездатності.

Робота 2.

Призначення диференційованих програм лікування згідно  клінічного протоколу надання медичної допомоги .

Робота 3.

 Робота в Інтернеті,  читальному залі  кафедральної бібліотеки з  тематичною літературою.

Студент письмово заповнює протокол обстеження пацієнта.

Програма самопідготовки студентів до занять:

1.     Особливості анатомічної структури і функціювання бронхолегеневого апарату людини.

2.     Методика проведення об’єктивного обстеження хворих з патологією органів дихання.

3.     Лабораторні та інструментальні методи діагностики  при ХОЗЛ

4.     Принципи фармакотерапії при  хронічному обструктивному захворюванні легень.

 

5.     Профілактика та експертиза працездатності у хворих на ХОЗЛ.

 

 

Перерва – 12.00-12.30

 Семінарська частина заняття  – 12.30-14.00

Обговорення теоретичних питань:

1.Визначення ХОЗЛ.

2.Етіологія і патогенез ХОЗЛ.

3.Класифікація ХОЗЛ.

4.Основні симптоми та синдроми, характерні для ХОЗЛ.

5.Інтерпретувати  зміни лабораторних показників крові, харкотиння та результати рентгенологічного обстеження хворих на ХОЗЛ. 

6.Провести диференціальну діагностику ХОЗЛ та бронхіальною астмою.

7.Сформулювати розгорнутий клінічний діагноз.

8.Призначити лікування хворих на ХОЗЛ.

9.Первинна та вторинна профілактика ХОЗЛ, експертиза працездатності.

10.Визначення емфіземи легень.

11.Етіологія і патогенез  емфіземи легень.

12 Класифікація емфіземи легень.

13.Основні симптоми та синдроми, характерні для емфіземи легень.

14.Інтерпретувати  зміни лабораторних показників крові, харкотиння та результати рентгенологічного обстеження хворих на емфізему легень. 

18.Первинна та вторинна профілактика емфіземи легень, експертиза працездатності.

Зразки тестових завдань та ситуаційних задач:

1. Чоловік 60 років, скаржиться на задишку з утрудненим видихом, що по­силюється при фізичному навантажен­ні, кашель з невеликою кількістю сли­зово-гнійного харкотиння здебільшого зранку. Хворіє на ХОЗЛ. Об’єктивно: тем-пература – 36,0 °С, ЧДР – 22/хв., пульс – 84/хв.,AT – 110/70 мм рт. ст. Шкіра волога, дифузний ціаноз. При аускультації дихання жорстке, розсіяні свистячі хрипи. ОФВ – 62 % від належ­ного значення; фармакологічна проба з атровентом – приріст 5 %. Який меха­нізм розвитку бронхіальної обструкції найбільш імовірний у хворого?

A. Гіперкринія

B. Запальний набряк

C. Бронхоспазм

D. Дифузно-склеротичні зміни

E. Мукостаз

2. Проводячи топографічну перку­сію легенів у хворого, який отримав на підприємстві значну баротравму, було виявлено, що нижні границі легенів знаходяться на одне ребро нижче нор­ми, висота верхівок обох легенів та поля Креніга значно збільшені. Про яке за­хворювання повинен подумати лікар?

A. Ексудативний плеврит

B. Емфізема легенів

C. Хронічний бронхіт

D. Бронхіальна астма

E. Пневмоторакс

3. Чоловік 43 років скаржиться на задишку при фізичному навантажен­ні. Об’єктивно: температура 36,4 °С, ЧД – 20/хв., пульс – 78/хв., AT-125/80 мм рт. ст. Бочкоподібна форма грудної клітки. Над легенями – осла­блене везикулярне дихання. Яке дослі­дження необхідно проводити хворому в амбулаторних умовах для вирішення питання про ефективність призначе­них бронхолітиків?

A. Спірографічне

B. ЕКГ-контроль перевантаження правих відділів серця

C. Пікфлоуметрія

D. Бронхоскопічне

E. Аналіз харкотиння (кількість та флора)

4. Хворий 47 років, скаржиться на кашель, задишку при фізичному навантаженні, локальні болі в області серця, загальну слабість. 10 років страждає ХОЗЛ. При аускультації ле­гень – сухі розсіяні, свистячі хрипи. Систолічний тиск у легеневій артерії склав 50 мм рт. ст. Для лікування до­цільно призначити:

A. Бромгексин

B. Еуфілін

C. Кофеїн

D. Преднізолон

E. Атропін

5.Найбільш часта причина зміщення нижньої межі легень донизу є слідуюче захворювання

A.Бронхіальна астма

B.Хронічний застій крові в легенях

C.Пневмоторакс

D.Емфізема легень

E.Ентероптоз

6.В виникненні загострення хронічного бронхіту має  значення вплив

A Тютюнового диму при курінні

A.Полютантів промислово-виробничого походження

B.Регулярне прийняття алкоголю

C.Кліматопогодні фактори

D.Інфекційні фактори

7.Змінам в епітелії бронхів при хронічному бронхіті не властиво

A.Гіпертрофія бронхіальних залоз

B.Збільшення кількості бакаловидних клітин

C.Зменшення кількості війчатих клітин

D.Зменшення кількості ворсинок

E.Поява ділянок плоскоклітинної метаплазії

8. Яким в нормі повинен бути показник сатурації кисню?

A.    Нижче 50%

B.    50-70%

C.    70-90%

D.    90-100%

E.    Вище 100%

9. При яких показниках сатурації кисню в артеріальній крові хворому необхідно проведення респіраторної підтримки?

A.    При сатурації нижче 50%

B.    При сатурації нижче 70%

C.    При сатурації нижче 90%

D.    При сатурації нижче 100%

E.     Всі відповіді правильні

10.В виникненні загострення хронічного бронхіту має значення вплив

A.   Інфекційні фактори

B.  Полютантів промислово-виробничого походження

C.  Регулярне прийняття алкоголю

D.  Переохолодження

E.   Тютюнового диму при курінні

Ситуаційні задачі:

Задача 1

Чоловік 64 років, скаржиться на задишку, котра підсилюється при фізичному навантаженні. Об’єктивно: температура – 36,5 °С, ЧД – 24/хв., пульс – 90/хв., AT – 125/80 мм рт. ст. “Теплий” ціаноз, набухання шийних вен під час вдиху та видиху. Набряки на нижніх кінцівках. Над легенями -ослаблене везикулярне дихання, роз­сіяні сухі хрипи. Тони серця послабле­ні, на верхівці та в V точці – систоліч­ний шум. Печінка +5 см. Асцит. На ЕКГ: R., = 10 мм, S.=11 мм. Ваш попередній діагноз? Призначте план лікування.

Задача 2

 Чоловік 60 років скаржиться на задишку, котра підсилюється при фізичному навантаженні. Палить біля 30 років. Об’єктивно: температура -36,5 °С, ЧД – 22/хв., пульс – 88/хв., AT – 130/85 мм рт. ст. Грудна клітка бочкоподібної форми, легеневий звук з коробковим відтінком над усією по­верхнею легеневих полів, ослаблене везикулярне дихання. Ваш попередній діагноз? Призначте план обстеження.

Задача 3

Пацієнт 29 років, скаржиться на кашель переважно зранку, з виділен­ням харкотиння, після кількох “кашлевих поштовхів”, задишку при фізич­ному навантаженні протягом останніх трьох років. Погіршення наступило після переохолодження. В анамне­зі – пневмонія. Об’єктивно: дихання жорстке, з подовженим видихом, на його фоні – розсіяні тріскучі хрипи. На рентгенограмі ОГК змін немає. Об’єм форсованого видиху за першу секунду [ОФВ1] складає 70 %. Який клінічний діагноз можна поставити хворому? Яку профілактику необхідно провести?

Задача 4

Жінка скаржиться на кашель з виділенням харкотиння, який турбує його протягом декількох років, оси-плість голосу, загальну слабкість. Про­живає поблизу заводу по переробці азбесту. Об’єктивно: над правою клю­чицею пальпується збільшений щіль­ний лімфовузол. В легенях справа -ослаблене дихання з подовженим ви дихом, сухі хрипи. На рентгенограмі в області кореня і прикореневої зони справа неоднорідне, з нечіткими кон­турами затемнення, підвищена пові-тряність легень. ЛОР – парез правої голосової зв’язки. Який набільш імо­вірний діагноз? Яке додаткове обстеження необхідно провести?

Задача 5

Упродовж 8 років хворого тур­бує кашель зранку з відходженням не­великої кількості харкотиння, задиш­ка. Палить більш 10 років. При огляді: ціаноз, збільшення тривалості видиху, сухі хрипи. Можливий діагноз? Призначте план обстеження.

3.Правильні відповіді на тести і ситуаційні задачі:

1- D  2-B  3-C  4- B 5- D 6-D  7-C 8-D 9-D 10-E

Задача 1

Діагноз: ХОЗЛ ІІІ стадія, фаза загострення. Хронічне некомпенсоване серце. НК – ІІ В ст. Лікування: беродуал, спірива, пульмікорт, сечогінна терапія.

Задача 2

Діагноз: ХОЗЛ ІІІ стадія, фаза загострення. Реннтгенографія ОГП, спірографія, аналіз харкотиння.

Задача 3

Діагноз: ХОЗЛ Істадія, фаза загострення.

Бесіда про шкідливий вплив тютюнопаління.

Задача 4

Діагноз: Центральний рак правої легені.

Компютерну томографію ОГП.

Задача 5

Діагноз: ХОЗЛ І стадія .

Реннтгенографія ОГП, спірографія, аналіз харкотиння.

Перерва – 14.00-14.15

Година самостійної роботи студентів– 14.15-15.00

– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок 2»;

– оцінювання студентів, які не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;

– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.

Студент повинен знати:

1.Визначення ХОЗЛ та емфіземи легенів.

2.Клінічні прояви ХОЗЛ та емфіземи легенів.

3.Критерії діагностики ХОЗЛ та емфіземи легенів.

4.Лабораторно-інструментальні прояви захворювань.

5.Основні прояви захворювань, з якими слід диференціювати ХОЗЛ та емфізему легенів.

6.Ускладнення антибактеріальної терапії.

Студент повинен вміти:

1.     Сформулювати клінічний діагноз.

2.     Провести диференційну діагностику з пневмонією, бронхіальною астмою, туберкульозом.

3.     Призначити терапію хворим на ХОЗЛ та емфізему легенів згідно стандартів лікування.

Джерела інформації:

Основні:

1.Основи внутрішньої медицини. Посібник для студентів 4 та 5 курсів медичного факультету: навч.посіб./ М.І.Швед, Н.В.Пасечко, А.О.Боб та ін. ( за ред. М.І.Шведа) -Тернопіль: ТДМУ 2013.С. 142-204.

2.Фещенко Ю.І., Ільницький І.С., «Пульмонологія та фтизіатрія». – національний підручник. – Київ-Львів. – 2011. – С. 227-239.

3.Внутрішня медицина: Підручник / Н.М.Середюк, Є.М.Нейко ,І.П.Вакалюк та ін.; за ред..   Є.М.Нейка .-.К.; Медицина, 2009.- С. 28-42.

4.Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. –   К., 2009. – І том. –  С. 4-32.

5.Середюк Н.М. Внутрішня медицина. Підручник. – Київ „Здоров’я”,  – 2007. – С. 68-89.

6. Матеріали підготовки до практичних занять.

7. Матеріали підготовки до лекцій.

Додаткові:

1.  Клінічна пульмонологія. Посібник / М.М.Козачок, Л.О.Висотюк, М.М. Селюх Київ,2007 -436с.

2. Наказ МОЗ України № 505“ Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю  “Пульмонологія”  2013 рік

3. Семіотика і діагностика внутрішніх хвороб /фізикальні  методи обстеження/ за ред.. В.М.Василюка-2.вид.перероб.і допов.-Тернопіль: ТДМУ, 2005.-460 с..

   4. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. За редакцією Мостового Ю.М. – Вінниця, 2011.

 

 Автор:  доц. Боб А.О.

           Затверджено на засіданні кафедри

“_10_”січня  2013_ р., протокол № 8

 

Переглянуто і перезатверджено на засіданні кафедри

“__26__” червня  2013 р., протокол № 14