Home » Методична вказівка

Методична вказівка

1 Червня, 2024

Методична вказівка

до практичних занять для студентів VІ курсу

медичного факультету

до змістового модуля 1: „Ведення хворих в кардіологічній клініці ”

ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 2

Тема: Ведення пацієнта з порушенням ритму серця.

Покази до проведення та методика проведення ЕКС, ЕІТ.

Кількість годин: 6 год.

Мета: навчити студентів діагностувати аритмії серця. Оволодіти алгоритмами надання невідкладної допомоги при порушеннях ритму.

Професійна орієнтація студентів: Порушення ритму серця зустрічається практично в усіх людей у різні періоди життя. Аритмії відносяться до важких в прогностичному плані порушень серцевої діяльності, особливо у хворих на інфаркт міокарда. За даними ВООЗ у кожного третього-четвертого хворого з патологією серцево-судинної системи діагностується порушення ритму. Тому рання діагностика їх має важливе значення для вибору тактики лікування хворих. Основні проблеми, які постають перед лікарем під час діагностики аритмій серця, полягають у встановленні форми порушення серцевого ритму і причин аритмії, визначенні доцільності призначення антиаритмічної терапії, оцінці ступеня невідкладності та послідовності терапії, місця лікування.

Методика виконання практичної роботи (9⁰⁰–12⁰⁰ год.):

– вхідний рівень знань

– курація хворих у відділенні під контролем викладача;

– робота в Інтернеті, опрацьовування літератури по темі в читальному залі кафедральної бібліотеки, заповнювання листків обліку роботи студента.

Алгоритм спілкування студентів із пацієнтами з набутою вадою серця.

Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами

1. Привітний вираз обличчя, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.

5. Пояснення результатів обстеження.

6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.

7. Завершення розмови.

Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.

5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.

6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.

7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).

8. Проведення обстеження (демонстрація клінічної навички ).

9. Пояснення результатів обстеження.

10. Завершення бесіди.

Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректне та доступне для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.

5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чизрозумілі для них ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

Планування та прогнозування результатів консервативного лікування:

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректне та доступне для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.

5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

Повідомлення прогнозу лікування

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Корректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.

5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схемилікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

Методика виконання практичної роботи:

Кожен студент працює біля ліжка хворого: проводить опитування пацієнта по органах і системах, збирає анамнез хвороби, анамнез життя; проводить об’єктивний огляд в присутності викладача. В навчальній кімнаті проводиться розбір хворого, ознайомлення з даними лабораторного та інструментального обстеження даних пацієнтів.

а). Курація хворих з порушенням серцевого ритму під контролем викладача.

1. Збір скарг, анамнез, огляд хворого з порушенням серцевого ритму

2. Оцінка лабораторно-інструментальних даних

3. Виявлення клінічних та інструментальних симптомів

4. Групування симптомів у синдроми

5. Визначення провідного синдрому

6. Обгрунтування діагнозу

7. Складання плану обстеження

8. Проведення диференційного діагнозу

9. Призначення медикаментозного і немедикаментозного лікування

10. Проведення лікарсько-трудової експертизи

б) Робота в Інтернеті, читальному залі кафедральної бібліотеки з тематичною літературою.

Програма самопідготовки студентів до заняття.

1. Визначення аритмій, їх етіологія та патогенез.

2. Класифікація аритмій Українського товариства кардіологів (2007).

3. Основні клінічні прояви аритмій.

4. Диференціальна діагностика аритмій, зумовлена порушенням функції автоматизму синусового вузла.

5. Диференціальна діагностика ектопічних комплексів і ритмів (екстрасистолія, парасистолія, пароксизмальна і непароксизмальна тахікардія, миготіння передсердь, тріпотіння передсердь, тріпотіння і миготіння шлуночків).

6. Класифікація основних класів антиаритмічних препаратів (ААП).

7. Основні механізми дії ААП, їх аритмогенна дія.

8. Принципи невідкладної медичної допомоги при фатальних аритміях.

9. Покази до проведення та методика проведення електрокардіостимуляції.

10. Покази до проведення та методика проведення електроімпульсної терапії.

Перерва 12.00-12.30

Семінарське обговорення теоретичного матеріалу (12.30 – 14.00)

– ОБГОВОРЕННЯ ПРАКТИЧНОЇ РОБОТИ.

– ОБГОВОРЕННЯ ТЕОРЕТИЧНИХ ПИТАНЬ:

1. Визначення аритмій, їх етіологія та патогенез.

2. Класифікація аритмій Українського товариства кардіологів (2007).

3. Основні клінічні прояви аритмій.

4. Диференціальна діагностика аритмій, зумовлена порушенням функції автоматизму синусового вузла.

6. Класифікація основних класів антиаритмічних препаратів (ААП).

7. Основні механізми дії ААП, їх аритмогенна дія.

8. Покази до проведення та методика проведення електрокардіостимуляції.

9. Покази до проведення та методика проведення електроімпульсної терапії.

Зразки тестових завдань та ситуаційних задач.

Задача. Жінка 63 р, раптово знепритомніла. На ЕКГ – низько амплітудні хвилі різної величини і частоти, неодинакової форми, з заокругленими або загостреними верхніми і нижніми кінцями, преходять одна в одну, ізолінія відсутня.

1. Про який вид порушення ритму можна думати?

2. Невідкладна допомога.

Тестові завдання:

1. Хворий 48 років, доставлений в клініку через 3 години після розвитку гострого інфаркту міокарду. Під час транспортування, в КШД хворий декілька разів втрачав свідомість протягом 5- 10 секунд. Цей стан супроводжувався судомами. Об’єктивно: стан хворого – тяжкий, в свідомості, адекватний. АТ – 80/50 мм рт ст. ЧСС – 34 на хвилину. На ЕКГ: повна артіовентрикулярна блокада, елевація сегменту ST в ІІ, ІІІ, aVF. Які з невідкладних заходів потрібно проводити в першу чергу?

A. Призначення добутаміну

B. Термінове проведення електрокардіостимуляції

C. Призначення сечогінних препаратів

D. Призначення адреналіну

E. Електроімпульсна терапія

2. Хворий 56 років на сьомий день розвитку гострого інфаркту міокарда раптово втратив свідомість з зупинкою серцевої діяльності та дихання. Об-но: блідий, пульс відсутній. На ЕКГ: хвилі різної амплітуди (максимум 6 мм), спрямованості та форми (частота 400-500), зубці Р, Т відсутні. При неефективності першої спроби дефібриляції, для підвищення чутливості до неї слід використати:

A. Бікарбонат натрію

B. Панангін

C. Поляризуючу суміш

D. Лідокаїн

E. Адреналін

3. У хворого на ІХС, стабільну стенокардію ІІІ ФК, постінфарктний кардіосклероз, СН ІІ ст. з‘явились приступи миготливої аритмії, шлуночкова екстрасистолія, ЧСС поза приступом – 78 на хв.; АТ 110/70 мм. рт. ст. Який з антиаритмічних засобів найбільш ефективний на фоні антиангінальної терапії?

A. Хінідін

B. Пропранолол

C. Аміодарон

D. Верапаміл

E. Аймалін

4. У хворої констатована дрібнохвильова фібриляція шлуночків серця, клінічна смерть. Який лікувальний захід потрібно зробити на фоні масажу серця і ШВЛ у першу чергу?

A. електричну дефібриляцію

B. кальцію хлорид

C. адреналіну гідрохлорид

D. лідокаїн

E. натрію гідрокарбонат

5. Хвора В.,43 років, доставлена увечері в приймальне відділення міської лікарні зі скаргами на виражене серцебиття, що виникло вперше серед повного здоров’я біля двох годин тому, запаморочення, дискомфорт в ділянці серця. Об’єктивно: незначна блідість шкірних покровів, помірне тахіпное 22/хв., пульс аритмічний, 170/хв., нерівномірного наповнення, рівень артеріального тиску 102/58 мм.рт.ст.; тони серця аритмічні, неперіодично підсилена гучність I тону над верхівкою серця, дефіцит пульсу 3-5/хв. Дані ЕКГ: зубці Р відсутні, хвилі мерехтіння f, шлуночкові комплекси без змін, нерегулярні. Який препарат слід застосувати на першому етапі невідкладної допомоги?

A. Пропафенон

B. Лідокаїна гідрохлорид

C. Есмолол

D. Кордарон

E. Бісопролол

6. ЕКГ ознаки мерехтіння шлуночків :

A. Непоширений зубець Р і частий, змінений шлуночковий комплекс

B. Високі хвилі Р , почащений незмінений шлуночковий комплекс

C. ЕКГ крива в виді синусоїди

D. Хоатичність, нерегулярність, різка деформація і дуже низький вольтаж зубців шлуночкових комплексів

E. Інтервал R–R почащений , хвилі тріпотіння на ізолінії, QRS не змінений

7. Ознаки тріпотіння передсердь :

A. Зубець Р відсутній, однаковий інтервал R–R

B. Зубець Р відсутній, неоднакові інтервали R–R

C. Зубець Р негативний, незмінені шлуночкові комплекси

D. Інтервал R–R вкорочений до 0.3 сек , однаковий, високі передсердні хвилі «пилоподібної» форми

E. Інтервал R–R різної величини, низькоамплітудні хвилі в великій кількості (замість зубця Р)

8. ЕКГ ознаки миготливої аритмії :

A. Зубець Р відсутній , шлуночкові комплекси рідкі, незмінені, на однаковій відстані

B. Зубець Р відсутній, різні проміжки між розширеними , аберантними шлуночковими комплексами

C. Зубця Р немає, високі, одакової форми, високіф передсердні комплекси, шлуночкові комплекси регулярні

D. Зубця Р немає, шлуночкові комплекси на різній відстані, різної амплітуди, безліч мілких, різної форми хвиль

E. Зубець Р після шлуночкового комплексу, негативний, ЧСС 52 за 1 хв

9. Чоловік 46 років, доставлений до відділення кардіологічної реанімації з некупованим болем ангінозного характеру, який виник вперше у житті 2 годи тому. У відділенні розвинулася зупинка кровообігу та дихання. Розпочата серцево-легенева реанімація. На моніторі реєструються різні за формою та амплітудою хвилі з частотою 200-300/хвилину. З чого потрібно почати лікування хворого?

A. З електроімпульсної терапії

B. З імплантації електрокардіостимулятора-кардіовертера

C. З внутрішньовенного введення лідокаїну

D. З внутрішньовенного введення новокаїнаміду

E. З внутрішньовенного введення адреналіну

Перерва – 14.00-14.15

Година самостійної роботи студентів – 14.15-15.00

– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок-2»;

– оцінювання студентів, яке не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;

– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.

Студент повинен знати:

· Будову і функції серця.

· Методи обстеження хворих з аритміями.

· Механізми розвитку аритмій (re-entry, патологічний автоматизм, трігерна активність).

· Класифікацію порушень ритму.

· Діагностичні критерії аритмій серця.

· Тактику при основних порушеннях ритму.

· Покази до проведення та методика проведення ЕКС, ЕІТ.

Студент повинен вміти:

· ·Виявляти основні порушення ритму та провідності.

· ·Аналізувати ЕКГ хворих з різними аритміями.

· ·Виявляти основні види порушення провідності.

· ·Записувати ЕКГ.

· ·На основі аналізу ЕКГ проводити диференційну діагностику різних порушень ритму серця.

· ·Сформулювати клінічний діагноз у хворого з порушеннями ритму

· Призначити адекватне лікування.

Правильні відповіді на тести і ситуаційні задачі:

Задача 1: 1. Миготіння шлуночків. 2. Електроімпульсна терапія.

Тестові завдання: 1. В. 2. Е. 3. С. 4. A. 5. А. 6. С. 7. Д. 8.В. 9. А

Джерела інформації:

А. – Основні:

1. Внутрішня медицина: Підручник / Н. М. Середюк, Є. М. Нейко, І. П. Вакалюк та ін.; за ред. Є. М. Нейка. – К.; Медицина, 2009. – 1104 с.

2. Передерій В. Г., Ткач С. М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. – К., 2009. – І том. – 640 с.

3. Середюк Н. М. Внутрішня медицина. Підручник. – Київ „Здоров’я”, – 2007. – 1104 с.

4. Основи внутрішньої медицини. Посібник для студентів IV та V курсів медичного факультету: навч. посіб. / [М.І. Швед, Н.В. Пасєчко, А.О. Боб та ін.]; за ред. М. І. Шведа. – Тернопіль: ТДМУ, 2013. – 828 с.

5. Матеріали підготовки до заняття з сайту tdmu.edu.ua

Б. – Додаткові:

1. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування кардіологічних хворих / За ред. проф. В. М. Коваленка і проф. М. І. Лутая, проф. Ю. М. Сіренка // Київ. – 2011. – 96с.

2. Справочник по кардиологии / Под ред. Целуйко В. И. // К.: ТОВ «Доктор-Медиа», 2009. –404с.

3. Швед М. І., Гребеник М. В. Основи практичної ЕКГ. – Тернопіль: «Укрмедкнига», 2000. – 125 с.

4. Лікування шлуночкових порушень ритму та профілактика раптової серцевої смерті. Рекомендації Асоціації кардіологів України. – Київ, 2007. – 49 с. www.health-ua.com

5. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування серцево-судинних захворювань / За ред. проф. В. М. Коваленко і проф. М. І. Лутая // Довідник „Кардіолог”.– К: Здоров’я України, 2005. – 542 с.

6. Руководство для врачей / Нарушение сердечного ритма и проводи мости. Под ред. В. Н. Коваленко и О. С. Сычева, Киев – 2009. – 654с.

7. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. –М.: Медицина: ООО «Медицинское информационное агенство», 2004. – 528с.