Методична вказівка
До практичного заняття для студентів 6 курсу медичного факультету
Модуль 3 « Сучасна практика внутрішньої медицини»
Змістовий модуль 4 « Ведення хворих в пульмонологічній клініці»
Тема 15: Ведення хворих з легеневими інфільтратами
Кількість годин: 6 год.
Мета: поглибити знання студентів з питань диференційної діагностики легеневих інфільтратів з урахуванням етіології, сучасних підходів до патогенезу деяких захворювань, які супроводжуються легеневими інфільтратами, з урахуванням сучасних методів діагностики. Вміти виявляти при об’єктивному обстеженні хворого найбільш інформативні ознаки захворювань бронхолегеневої системи, які проявляються інфільтративними змінами в легенях та проводити диференціальну діагностику з врахуванням сучасних інструментальних методів обстеження і призначати обгрунтоване лікування.
Професійна орієнтація студентів: проведення диференціальної діагностики між різними захворюваннями легень, які супроводжуються синдромом легеневої інфільтрації, дає можливість правильно встановити діагноз та призначити повноцінне, патогенетично обгрунтоване лікування.
Практична частина заняття – 9.00-12.00
Методика виконання практичної роботи:
Робота біля ліжка хворого (відповідно до алгоритму спілкування студентів з пацієнтами).
При обстеженні пацієнтів студенти повинні дотримуватися таких комунікативних алгоритмів:
Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.
5. Пояснення результатів обстеження.
6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.
7. Завершення розмови.
Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.
5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.
6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.
7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).
8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).
9. Пояснення результатів обстеження.
10. Завершення бесіди.
Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.
5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Планування та прогнозування результатів консервативного лікування:
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення ).
6. Завершення бесіди.
Повідомлення прогнозу лікування:
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Робота 1.
1.Збір скарг, анамнез, огляд хворого з пневмонією.
2.Виявлення клінічних та інструментальних симптомів .
3.Групування симптомів у синдроми.
4.Визначення провідного синдрому.
5. Інтерпретація лабораторно-інструментальних даних (клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, аналіз харкотиння, спірографія, бронходилятацйний тест, рентгенографія органів грудної порожнини, ЕКГ, ЕхоКГ та ін.).
6.Проведення диференціального діагнозу з бронхіальною астмою, ХОЗЛ, туберкульозом.
7.Формулювання клінічного діагнозу.
8.Визначення ступеня втрати працездатності.
Робота 2.
Призначення диференційованих програм лікування згідно клінічного протоколу надання медичної допомоги .
Робота 3.
Робота в Інтернеті, читальному залі кафедральної бібліотеки з тематичною літературою.
Студент письмово заповнює протокол обстеження пацієнта.
Програма самопідготовки студентів до занять:
1. Особливості анатомічної структури і функціювання бронхолегеневого апарату людини.
2. Методика проведення об’єктивного обстеження хворих з патологією органів дихання.
3. Лабораторні та інструментальні методи діагностики при пневмоніях.
4. Принципи фармакотерапії при пневмоніях.
5. Профілактика та експертиза працездатності у хворих на пневмонію.
Перерва – 12.00-12.30
Семінарська частина заняття – 12.30-14.00
Обговорення теоретичних питань:
1. Особливості клініко-рентгенологічної картини пневмонії в залежності від етіологічного фактора, їх диференціальна діагностика та принципи лікування.
2. Диференціальна діагностика пневмонії і туберкульзу легень.
3. Диференціальна діагностика пневмонії і раку легень (параканцерозна пневмонія).
4. Особливості клініко-рентгенологічної картини еозинофільного інфільтрату.
5. Диференціальна діагностика при синдромі середньої частки.
6. Диференціальна діагностика при плевромікозах (кандидомікоз, гістоплазмоз легень, актиномікоз).
7. Особливості клініко-рентгенологічної картини інфаркт-пневмонії.
8. Сучасні підходи до призначення антибактеріальної терапії.
Зразки тестових завдань та ситуаційних задач:
1. Хвора А., 35 років, скаржиться на підвищення температури тіла до 39,30 С,
пітливість, озноб, кашель з виділенням “іржавої” мокроти, колючий біль в лівому боці при диханні, постійну задишку. Захворіла гостро після переохолодження.При огляді – ціаноз носо-губного трикутника, роздування крил носа. Дихання поверхневе, частота – 35 за 1 хв. Відмічається відставання в диханні лівої половини грудної клітки, зліва нижче кута лопатки тупий перкуторний звук, бронхіальне дихання і крепітація. На рентгенограмі зліва в нижніх відділах гомогенне затемнення, лівий корінь розширений, мало структурний. Який діагноз є найбільш ймовірним?
A Негоспітальна пневмонія
B Хронічне обструктивне захворювання легень
C Ателектаз легені
D Ексудативний плеврит
E Рак легені
2.Хворого K., 45 р., який лікувався у неврологічному відділенні, на 5-й день
перебування у стаціонарі почали турбувати пітливість, трясовиця, підвищення температури тіла до 400С; з’явилась інспіраторна задишка, кашель. Об-но: ЧД –28 за 1хв; ЧСС – 104 за 1хв., АТ 110/70 мм. рт. ст.; при перкусії над легенями укорочення перкуторного тону нижче кута лопатки праворуч, тут же ділянка різко ослабленого везикулярного дихання; крепітація. Який діагноз є найбільш імовірним в даному випадку?
A Нозокоміальна пневмонія
B Позагоспітальна пневмонія
C Аспіраційна пневмонія
D Абсцес легені
E Пневмонія на фоні імунодефіциту
3. Хворий П, 22 роки скаржиться на кашель з виділенням “іржавого” харкотиння, епізоди затьмарення свідомості, підвищення температури тіла до 40,10С, задишку, біль в м’язах. Об’єктивно: ЧД – 36/хв. Справа, нижче кута лопатки – тупий перкуторний звук, при аускультації – бронхіальне дихання, крепітація. Аналіз крові: Л-17,8*109/л, ШЗЕ – 39 мм/год. Який діагноз є найбільш ймовірним?
A Пневмонія
B Туберкульоз легені
C Бронхоектатична хвороба
D Муковісцидоз
E.Рак легені
4. Хворий С., 68 років, з посиійною формою в миготливої аритмія, останній рік з’]явились набряки ніг, збільшилася печінка. Під час їжі, з’вилася біль у грудній клітці та виражена задишка змішаного характеру. У харкотінні – прожилки крові. Через кілька днів постільного режиму пілвищилася температура тіла до 38 С. Об-но: вологі мілкопузирчасті хрипи у нижніх відділах правої легені. Ренгенологічно: у правій легені клиноподібна тінь, венозне повнокрів’я. Про яке захворювання найімовірніше іде мова.
A. Інфаркт-пневмонія
B. Крупозна пневмонія
C. Застійна пневмонія
D. Аспіраційна пневмонія
E. Гіпостатична пневмонія
5. Чоловік 46 років скаржиться на раптовий біль у верхній частині живота, нудоту, одноразову блювоту, слабкість. Об’єктивно: стан середньої важкості, температура тіла 38°С, дихання поверхневе, ЧДР – 28/хв. Праворуч нижче кута лопатки притуплення легеневого звуку, крепітація. Пульс – 92/хв. АТ – 120/70 мм рт.ст. Тони серця приглушені. Живіт здутий, помірно напружений в епігастральній ділянці та правому підребер’ї. На ЕКГ – негативні зубці Т. Яка найбільш вірогідна причина гострого абдомінального болю?
A.Негоспітальна нижньодольова плевропневмонія.
B. Гострий холецистит
C. Гострий панкреатит
D. Інфаркт міокарда
E. Гострий гастрит
6. Хворого 56 років турбує кашель, задишка, підвищення температури до 37,5 оС ввечері. Захворів 6 тижнів тому, стаціонарно був поставлений діагноз гострої вогнищевої пневмонії зправа в нижній долі. Після проведеного курс лікування рентгенологічно Зберігається інфильтрація в нижній долі зправа. В загальному аналізі крові еозинофілів 6\%.
A. Затяжна пневмонія
B. Рак легені
C. Абсцеc легені
D. Еозінофільний інфильтрат
E. Туберкульоз легені
7. Жінка 45 років скаржиться на кашель із скудним слизогнійним харкотинням, виражену слабкість, підвищення температури, що супроводжуються ознобом, запамороченням. Об’єктивно: Т-38,7(С. ЧД – 22 дих/хв. ЧСС 90уд/хв, АТ 110/70 мм рт.ст. Справа нижче кута лопатки підсилене голосове тремтіння, вкорочений перкуторний звук, ослаблене везикулярне дихання, голосні дрібнопухирчасті хрипи в невеликій кількості. Тони серця приглушені, ритм правильний, помірна тахікардія. Лікар припустив у хворої вогнищеву пневмонію. Наявність якого синдрому дозволила виставити діагноз?
A.Ущільнення легеневої тканини.
B. Інтоксикаційного.
C. Запалення.
D. Порушення бронхіальної прохідності
E. Дихальної недостатності.
8. Хворий В., 44 р. скаржиться на біль в грудній клітині, задишку, кашель із слизисто-гнійним харкотинням. Захворів гостро тиждень назад. Об`єктивно: Загальний стан важкий, Т = 40 С, тахіпное (36 за хв.), ціаноз губ, над легенями з двох сторін нижче лопатки – притуплення перкуторного звуку, бронхіальне дихання, ділянки крепітації. Кров : Лейк. 15,4х109/л, ШЗЕ – 45 мм/год., високий титр антитіл до вірусу грипу А. Рентгенологічно: інтенсивне двобічне з нечіткими границями
A. Двобічна крупозна пневмонія.
B. Двобічна дрібновогнищева пневмонія.
C. Гострий гематогенний сепсис.
D. Грип, токсичний набряк легень.
E. ТЕЛА. Інфаркт – пневмонія.
9.Пацієнтку В госпіталізовано в пульмонологічне відділення зі скаргами на підвищення температури до 39, кашель, колючі болі в грудній клітці, більше зліва. Про огляді- ліва половина грудної клітки відстає при диханні. Аускультативно зліва нижче кута лопатки вислуховується бронхіальне дихання, вологі дрібно пухирцеві хрипи. В крові Ер4,12 Г/л, Л 10,2 *10, ШОЕ 28 мм/год. Ваш попередній діагноз?
А.Лівобічна нижньодольова пневмонія
В.Лівобічний ексудативний плеврит
С.Рак легень
Д.Лівобічна інфаркт – пневмонія
Е.Туберкульоз легень
10. Чоловік 46 років скаржиться на загальну слабкість, біль в грудній клітці зліва, котрий підсилюється при глибокому диханні, кашель з густим тягучим харкотинням з домішками крові та запахом підгорілого м”яса. Хворіє 2 дні. Зловживає алкоголем. Об”єктивно: температура –39,6С; ЧД- 28 за хв., пульс-120уд./хв., АТ-100/50 мм рт. ст. Стан тяжкий. Акроціаноз. Над легенями зліва нижче лопатки – послаблене дихання з бронхіальним відтінком, невелика кількість дрібнопухирчастих хрипів. Рентгенологічно:в нижніх відділах лівої легені – інфільтрація. Який збудник найімовірніше призвів
A. Паличка Фрідлендера
B. Стрептокок
C. Стафілокок
D. Мікоплазма
E. Пневмококк
Ситуаційні задачі:
Задача № 1.
Хворий К., 25 років, захворів гостро. Три дні тому підвищилася температура тіла до 39 °С, з’явився біль у лівій половині грудної клітки, кашель з виділенням харкотиння іржавого кольору, виражена загальна слабкість. Об‘єктивно: загальний стан хворого важкий, ціаноз губ, гіперемія обличчя. Пульс 124 за хв, ритмічний. Тони серця послаблені, тахікардія. Частота дихання 32 за 1 хв. Перкуторно над легенями зліва в нижніх відділах притуплення легеневого звуку, аускультативно там же вислуховується бронхіальне дихання, крепітація. Живіт м’який, не болючий, печінка не збільшена. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Набряків немає. Загальний аналіз крові: ер. 4,2 х 1012 /л, лейк. 16,8 х 109 /л, е – 4 %, п – 12 %, с – 62%, л – 18 %, м – 4%, ШОЕ 32 мм/год. ЗАПИТАННЯ: а. Який попередній діагноз? б. Які дослідження необхідно призначити хворому? в. З якими захворюваннями слід проводити диференціальний діагноз?
Задача № 2.
Хворий М, 26 років, хворіє протягом 9 днів. Скарги на підвищення температури тіла до 39,3 °С, задишку, виражену загальну слабкість. З третього дня захворювання за призначенням лікаря приймав тетрациклін по 0,25 х 4 рази на добу, етазол по 0,5 х 3 рази на добу. Стан хворого не покращувався, температура протягом тижня коливалась в межах 37,8 – 39,2 °С. Два дні тому під час приступу кашлю відійшла значна кількість харкотиння з домішкою крові, після чого температура тіла зменшилася і стан хворого покращився. Об’єктивно: температура тіла 37,2 °С. Пульс 90 за 1 хв, ритмічний. Частота дихання 24 за 1 хв. Тони серця чисті, діяльність ритмічна. Перкуторно зліва в підлопатковій ділянці притуплення легеневого звуку, поодинокі вологі хрипи. ЗАПИТАННЯ: а. Виділіть провідний синдром ураження легень. б. З якими захворюваннями необхідно проводити диференціальний діагноз (перерахувати основні нозології)? в. Які додаткові обстеження призначити хворому та які їх можливі результати?
Задача № 3.
Хворий М., 18 років, захворів 3 дні тому, коли з’явився кашель із виділенням слизового харкотиння, субфебрилітет, загальна слабкість, незначний біль в суглобах. Часто хворіє на кропивницю. Об’єктивно: температура тіла 37,5 °С. Шкіра чиста. Пульс 86 за 1 хв, ритмічний. Тони серця чисті. Легені: перкутоно зліва в нижніх відділах визначається притуплення легеневого звуку, аускультативно – шорстке дихання та поодинокі вологі хрипи. Суглоби не змінені. Загальний аналіз крові: ер. 3,85 х 1012 /л, Нв – 110 г/л, КП – 0,9, лейк. 8,7 х 109 /л, е – 22 %, п – 3 %, с – 40%, л – 33 %, м – 2%, ШОЕ 16 мм/год. Рентгенографія легень: зліва в нижній долі інтенсивна інфільтративна тінь діаметром 3,5 х 2,5 см. ЗАПИТАННЯ: а. Який попередній діагноз? б. З якими захворюваннями необхідно провести диференціальний діагноз? в) Яких обстежень і якого лікування потребує хворий?
Задача 4.
Хворий 53 років, скаржиться на кашель з виділенням слизистого харкотиння, підвищенням температури до 38,5 °С, слабість, задишку, пітливість. ЧД – 24/хв., шкіра волога. Нижче лівої лопатки вкорочення перкуторного звуку. Аускультативно там же послаблене дихання, дрібноміхурцеві вологі хрипи. Аналіз крові: Л – 10х109/л, ШОЕ – 27 мм/год. ЗАПИТАННЯ: Ваш попередній діагноз?
Задача 5.
Жінка 40 років, скаржиться на раптовий біль у верхній частині живота, нудоту, одноразову блювоту, слабкість. Об’єктивно: стан середньої важкості, температура тіла 38 °С, дихання поверхневе, ЧДР – 28/хв. Праворуч нижче кута лопатки притуплення легеневого звуку, крепітація. Пульс – 92/хв. AT – 120/70 мм рт. ст. Тони серця приглушені. Живіт здутий, помірно напружений в епігастральній ділянці та правому підребер’ї. На ЕКГ: негативні зубці Т. ЗАПИТАННЯ: Яка найбільш вірогідна причина гострого абдомінального болю?
Правильні відповіді на тести та ситуаційні задачі
Еталони відповідей до ситуаційних задач:
До задачі № 1: а. Лівобічна нижньодольова крупозна пневмонія. б. Томографію, загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові (печінкові проби, сечовина, креатинін). в. Диференціальний діагноз необхідно проводити з вогнищевою пневмонією, туберкульозом легень, еозинофільним інфільтратом, раком легень.
До задачі № 2: а. Синдром вогнищевого ураження легень б. Бронхоектатична хвороба, нагноєна кіста легень, рак легень, крупозна пневмонія, кавернозний туберкульоз легень. в. Обстеження: рентгенографія, томографія (горизонтальний рівень рідини), загальний аналіз харкотиння, на БК і АК (гнійне, з неприємним запахом, багато лейкоцитів, еритроцитів), загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ).
До задачі № 3: а. Еозинофільний інфільтрат. б) Диференціальна діагностика з гострою пневмонією, інфільтративним туберкульозом легень, хронічним бронхітом, інфарктом легень, ураженням легень при колагенозах. в. Обстеження: аналіз харкотиння (кристали Шарко-Лейдена, еозинофіли), аналіз калу на яйця глистів. Лікування: десенсибілізуючі засоби, дімедрол, супрастин, діазолін, хлористий кальцій), при відсутності ефекту – глюкокортикоїди.
Задача 4.
1. Лівобічна нижньодолева пневмонія ІІІ кат., середнього ступеня важкості. ЛН ІІ ст..
Задача 5.
1. Нижньодольова плевропневмонія.
Еталони відповідей до тестів:1.-А, 2-А, 3-А,4-А, 5-А, 6-А,7-А,8-А,9-А,10-А.
Студент повинен знати:
1. Визначення поняття “легеневий інфільтрат”.
2. Розібрати різні види легеневих інфільтратів та їх клінічний перебіг (симптоматика).
3. Провести диференційну діагностику різних легеневих інфільтратів.
4. Привести сучасні допоміжні методи діагностики легеневих інфільтратів.
5. Вивчити питання лікування різних легеневих інфільтратів в залежності від етіології.
Студент повинен вміти:
1. Зібрати анамнез, провести об’єктивне обстеження хворого з легеневим інфільтратом.
2. Оцінити дані лабораторних та інструментальних методів обстеження хворого.
3. Обгрунтувати діагноз, враховуючи причини легеневого інфільтрату.
4. Провести диференційну діагностику різних легеневих інфільтратів.
5. Профілактика виникнення легеневих інфільтратів.
Джерела інформації:
Основні:
1. Основи внутрішньої медицини. Посібник для студентів 4 та 5 курсів медичного факультету: навч.посіб./ М.І.Щвед, Н.В.Паcечко, А.О.Боб та ін. ( за ред. М.І.Шведа) -Тернопіль: ТДМУ 2013.С. 142-184.
2.Фещенко Ю.І., Ільницький І.С., «Пульмонологія та фтизіатрія». – національний підручник. – Київ-Львів. – 2011. – С. 227-239.
3.Внутрішня медицина: Підручник / Н.М.Середюк, Є.М.Нейко ,І.П.Вакалюк та ін.; за ред.. Є.М.Нейка .-.К.; Медицина, 2009.- С. 28-42.
4. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. – К., 2009. – І том. – С. 4-32.
5.Середюк Н.М. Внутрішня медицина. Підручник. – Київ „Здоров’я”, – 2007. – С. 68-89.
6. Матеріали підготовки до практичних занять
Додаткові:
1. Клінічна пульмонологія. Посібник / М.М.Козачок, Л.О.Висотюк, М.М. Селюх Київ,2007 -436с.
2. Наказ МОЗ України № 505“ Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Пульмонологія” 2013 рік
3. Семіотика і діагностика внутрішніх хвороб /фізикальні методи обстеження/ за ред.. В.М.Василюка-2.вид.перероб.і допов.-Тернопіль: ТДМУ, 2005.-460 с..
4. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. За редакцією Мостового Ю.М. – Вінниця, 2011.
Автор доц. Боб А.О.
Затверджено на засіданні кафедри
_10_”січня 2013_ р., протокол № 8
Переглянуто на засіданні кафедри
„_26_” червня 2013 р., протокол №_14_
