Методична вказівка
до практичних nзанять для студентів медичного факультету
Модуль 2. Патофізіологія органів і систем
Змістовий nмодуль 5. Патофізіологія травлення, печінки, нирки
Заняття № 1 (практичне – 6 год)
Тема 1. Патофізіологія nтравлення
Тема 2. Патофізіологія nпечінки
Мета: Вміти пояснювати значення факторів nризику і механізми порушень травлення з nметою розпізнавання захворювань органів шлунково-кишкового тракту.
Професійна орієнтація студентів
Хвороби органів травлення займають значне місце в загальній захворюваності nнаселення. Хронічний гастрит, пептична виразка шлунка і дванадцятипалої кишки зустрічаються nв усіх вікових групах і не мають тенденції до зниження. Більшість з них nпротікає хронічно і характеризується схильністю до рецидивів і загострень. Це nприводить до втрати працездатності і інвалідності. Слід враховувати, що не nтільки органічні, але й функціональні розлади травної системи серйозно впливають на стан організму, на його обмін речовин. Провідними nетіологічними факторами порушень травлення є погрішності в харчуванні, nінфекційні агенти, токсичні речовини і лікарські засоби, зловживання алкоголем nі нікотином, психічні травми, негативні емоції. Патогенетично nобгрунтовані методи профілактики і лікування хвороб nтравного тракту базуються на знаннях природи цих патогенних факторів і nмеханізмів тих порушень, які виникають при їх дії.
Хвороби печінки займають значну питому вагу в загальній захворюваності nнаселення, а в останнє десятиріччя намітилося подальше їх зростання. Хімізація nвиробництва, сільського господарства, побуту і медицини сприяла зростанню nчастоти токсичних і медикаментозних пошкоджень печінки. Основні типи пошкоджень nпечінки – це гепатит, цироз, рак. У формуванні більшості гострих і хронічних nзахворювань печінки мають збудники інфекційних та інвазивних nхвороб (віруси, бактерії, спірохети, патогенні грибки, найпростіші, гельмінти) nі токсичні речовини – гепатотоксини, включаючи nалкоголь і лікарські препарати. Тому профілактика їх охоплює широке коло nпитань. Патогенетичне лікування хвороб печінки базується на знанні тонких nмеханізмів порушень структури і функції печінки, які виявляються за допомогою nбіохімічних, цитохімічних, радіоізотопних та інших методів дослідження.
Порушення жовчоутворення і жовчовиділення проявляється у вигляді nнаступних синдромів: жовтяниця, холемія, ахолія, дисхолія. Причинами порушення виділення жовчі у nдванадцятипалу кишку можуть бути: механічна перешкода відтоку жовчі при nстисненні вивідних шляхів пухлиною, запальною тканиною, рубцем або їх закупорці nкамінцем, гельмінтами, густою жовчю; порушення інервації nжовчевивідних шляхів, що веде до гіпер- nі гіпокинетичної дискінезії; nпорушення гуморальної регуляції жовчевиділення. nОсновним проявом цих порушень є жовтяниця. Жовтяниця – це синдром, який виникає nпри збільшенні вмісту в крові білірубіну і характеризується жовтим забарвленням nшкіри, слизових оболонок, склер внаслідок відкладання в них жовчних пігментів. nПри цьому проявляється токсичність жовчі на нервову, серцево-судинну та інші nсистеми організму з розладами їх функцій, що є характерним для інтоксикаційного nсиндрому.
1.Програма самопідготовки студентів до nзаняття
Тема 1 практичного nзаняття
1. Порушення секреторної nфункції шлунка
2. nПорушення моторної функції шлунка
3. Порушення травлення в кишечнику
4. Хвороби шлунково-кишкового тракту
Тема n2 практичного заняття
1. Етіологія і nпатогенез печінкової недостатності
2. Клінічні nсиндроми при ураженні печінки
3. Методи nекспериментального вивчення патології печінки
4. Етіологія і nпатогенез жовтяниць
5. Клінічні синдроми при жовтяницях
2. Тестові nзавдання і ситуаційні задачі
Завдання 1. У хворого методом фіброскопії виявлено виразку шлунка в антральному nвідділі. Тести на Helicobacter pylori nрізко позитивні. Лікар вважає, що виникнення nвиразки пов’язане з бактеріальним обсіменінням слизової шлунка. Роль цього nзбудника в утворенні виразки зводиться до
А. Стимуляції секреції соляної кислоти
В. Порушення слизового nбар’єру
С. Гальмування регенерації слизової
D. Стимуляції секреції пепсину
Е. Порушення мікроциркуляції в слизовій
Завдання 2. У хворого з пептичною виразкою антрального відділу шлунка в крові знайдено підвищення nрівня гастрину. Яка nпатологія приводить до появи таких виразок?
А. Гастрит В
В. Гіперпаратиреоз
С. Інсулінома
D. nСиндром Золінгера-Еллісона
Е. Глюкагонома
Завдання 3. Для диференціації функціональних nпорушень секреції шлунка від органічних змін хворим проводять тести з прямими nстимуляторами секреції. Найпотужнішу стимулюючу дію на секреторні клітини nслизової шлунка має
А. Ацетилхолін
В. Холецистокінін
С. Гастрин
D. Інсулін
Е. Гістамін
Завдання 4. Хворий тривалий час nстраждає виразковою хворобою шлунка, яка nдає часті загострення. Тести на Helicobacter pylori nпозитивні. Можна вважати, що часте рецидивування nхвороби пов’язане з порушенням секреції
А. Соляної кислоти
В. Пепсину
С. Бікарбонатів
D. Гастрину
Е. Слизу
Завдання 5. Після ретельного обстеження хворого з виразкою nшлунка зроблено висновок, що вона є наслідком синдрому Золінгера-Еллісона. nЦей синдром виникає на грунті пухлини підшлункової nзалози, яка продукує
А. Холецистокінін
В. Гастрин n
С. Глюкагон
D. Інсулін n
Е. Ліпокаїн
Завдання 6. Дані клінічних спостережень свідчать про те, що nвиразки розподіляються в слизовій шлунка нерівномірно. Найчастіше вони локалізуються
А. В пілоричному відділі
В. В кардіальному відділі
С. В nдні шлунка
D. nНа великій кривизні
Е. На малій кривизні
Завдання 7. У хворого, який переніс гепатит і nпродовжує вживати алкоголь, з’явилися ознаки цирозу печінки з асцитом і nнабряками на нижніх кінцівках. Яка зміна складу крові стала визначальною в nрозвитку набряків?
А. Гіпоальбумінемія
В. Гіпоглобулінемія
С. Гіпохолестеринемія
D. Гіпокаліємія
Е. Гіпоглікемія
Завдання 8. Запальні процеси в жовчному міхурі nприводять до зміни колоїдних властивостей жовчі. В результаті цього компоненти nжовчі кристалізуються, випадають в осад і ініціюють утворення жовчних каменів. nКристалізація яких речовин має головне значення?
А. Фосфатів
В. Уратів
С. Оксалатів
D. Білків
Е. nХолестерину
Завдання 9. Чоловік 38 років, який працює на nхімічному виробництві, помітив жовтяничне забарвлення шкіри. Обстеження дало nнаступні результати: анемія, збільшення некон’югованого білірубіну в крові, збільшення стеркобіліну в калі nі сечі. Селезінка збільшена. У хворого є
А. Гемолітична nжовтяниця
В. Обтураційна жовтяниця
С. Паренхіматозна nжовтяниця
D. Спадкова жовтяниця Джільберта
Е. Спадкова жовтяниця Кріглера-Найяра
Завдання 10. У хворого з цирозом печінки nз’явився асцит. Вирішальна роль у його розвитку належить:
А. Підвищеній продукції альдостерону
В. Гіперпродукції антидіуретичного nгормону
С. Зменшенню білка в крові
D. Гіпертензії в ворітній вені
Е. Підвищеній проникливості судин
Завдання 11. Хворий, який nтривалий час страждає на холецистит, прийшов у поліклініку із скаргами на nзагострення хвороби. З’явилися головні болі, безсоння, дратівливість, шкірне nсвербіння, жовтяничний відтінок шкіри. Кал знебарвлений. Частота пульсу – 64/хв, артеріальний тиск – 105/75 мм рт.ст. nЦі дані свідчать про затримку відтоку жовчі і розвиток холемічного nсиндрому. Його патогенез зумовлений накопиченням у крові
А. Ефірів холестерину n
В. Некон’югованного білірубіну
С. Жовчних кислот
D. nКон’югованого білірубіну
Е. Жирних кислот
Завдання 12. У хворого з холециститом, який ускладнився обтураційною жовтяницею, розвинувся геморагічний nсиндром. Це пов’язано з:
А. Нагромадженням жовчних кислот у крові
В. Недостатнім всмоктуванням вітаміну К
С. Сповільненим всмоктуванням жирних кислот
D. Підвищенням білірубіну у крові
Е. Недостатнім всмоктуванням кальцію
Ситуаційні задачі
Задача 1. У чоловіка 22-х років на фоні nнерегулярного харчування, куріння, тривалих нервових перенапружень з’явилися nболі в епігастральній ділянці. Вони виникають натще і nпосилюються через 2-3 год після їди і вночі. На висоті болів з’являється печія nі блювота кислим вмістом. Рентгеноскопічно nспостерігається велика кількість рідини в шлунку натще, прискорення спорожнення nшлунка, спастичні скорочення головки дванадцятипалої кишки. Огляд її затруднений через виражений набряк слизової.
1. Порушення функцій яких відділів nшлунково-кишкового тракту мають місце у хворого?
2. Яка роль нерегулярного харчування, куріння і nнервових перевантажень в розвитку хвороби?
3. Чому болі загострюються через 2-3 год після nїжі і вночі?
Задача n2. Експериментальну тварину було зафіксовано у nстанку і залишено без їжі на добу. Після розтину в шлунку знайдено виразки.
1. Як називаються експериментальні виразки, nодержані у такий спосіб?
2. Який гормон сприяє їх утворенню? Де він nсинтезується?
3. Які механізми його ульцерогенної nдії – а, б?
Задача 3. Хворий скаржиться на дратівливість, безсоння, швидку nвтомлюваність, шкірне свербіння. Шкіра і слизові жовтяничного кольору. Частота nпульсу – 56/хв, артеріальний тиск – 100/75 мм рт.ст. nКал ахолічний. Сеча темного кольору.
1. Який тип жовтяниці у хворого?
2. Чим вона може бути викликана?
3. Чому у хворого свербить шкіра?
4. Чим забарвлена шкіра і слизові?
5. Які компоненти жовчі зумовлюють рідкий nпульс і низький артеріальний тиск?
6. З чим пов’язане знебарвлення калу?
7. Чому сеча має темний колір?
Задача 4. Після прийому жирної їжі у хворого з’явилась дратівливість, безсоння, швидка nвтомлюваність, свербіж шкіри. Шкіра і слизові набули жовтянистого nкольору. Частота пульсу знизилась до n60/хв, артеріальний тиск – 105/65 мм рт.ст. Кал став глинистим, а nсеча – темного кольору.
1. Який тип жовтяниці у хворого?
2. Вирогідна причина жовтяниці nу хворого?
3. Чому у хворого з’явилась дратівливість і свербіж nшкіри?
4. Поясніть механізм сповільнення пульсу і зниження nартеріального тиску?
5. Чому змінився колір калу і сечі?
3. Відповіді nна тестові завдання і ситуаційні задачі
Завдання 1 – B, завдання n2 – D, завдання n3 – C, завдання n4 – A,
завдання 5 – B, завдання 6 – E, завдання 7 –А, завдання 8 – Е,
завдання 9 – А, завдання n10 – D, nзавдання 11 –C, завдання 12 – B.
Задача n1
1. У хворого nпорушені функції шлунка і дванадцятипалої кишки.
2. Нерегулярне травлення, nкуріння, нервові перевантаження були етіологічними факторами хвороби.
3. Біль nзагострюється через 2-3 години після прийому їжі, тому що в цей час їжа nнадходить в дванадцятипалу кишку і викликає її подразнення. Вночі підвищується nтонус блукаючих нервів, посилюється спазм гладкої мускулатури, настає ішемізація органа і виникає біль.
Задача n2
1. Стресові nвиразки.
2. Кортизол, він утворюється в корі наднирників.
3. Кортизол викликає виразки шлунка таким чином:
а) nпідвищує секрецію пепсину і соляної кислоти;
б) nзнижує секрецію слизу в шлунку;
Задача 3
1. У хворого nмеханічна жовтяниця.
2. Вона може бути nвикликана закупоркою жовчних проток каменем, здавленням nїх пухлиною.
3. Свербіння шкіри nпояснюється дією жовчних кислот на нервові рецептори.
4. Білірубіном.
5. Жовчні кислоти.
6. З відсутністю в nкалі стеркобіліну.
7. У зв’язку з nвиділенням кон’югованого білірубіну.
Задача 4
1. У хворого – підпечінкова жовтяниця.
2. Вірогідно за nвсе закупоркою жовчних проток каменем.
3. Дією жовчних nкислот на нервові клітини і рецептори.
4. Жовчні кислоти nподразнюють холінергічні контакти з пейсмекерними nклітинами і знижують тонус гладкої мускулатури артеріол.
5. У зв’язку з відсутністю nв калі стеркобіліну і виділенням кон’югованого nбілірубіну із сечею.
4. Джерела інформації
Основні:
1. Патологічна фізіологія / За nред. М.Н.Зайка і Ю.В.Биця. – К.: Вища школа, 2008. – nС. 513-556.
2. Патологическая физиология: Учебник / Под ред. А.Д. Адо и др. n– М.: Триада-Х., 2000. – С. 514-546.
3. Патологическая физиология: Учебник / Под ред nН.Н. Зайко и Ю.В. Быця. – n3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, n2002. – 477-522.
4. Атаман О.В. Патологическая физиология в вопросах и ответах: Учебн. пособие. – К.: Вища школа, 2000. – 443-498 с.
5. Атаман О.В. Патологічна фізіологія в запитаннях і nвідповідях. Навчальний посібник / видання друге, доопрацьоване і доповнене. – nВінниця, Нова книга, 2007 – С. 374-419.
Додаткові:
1. Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта / Под ред. Дж. М. Полак. – М.: nМедицина, 1989.
2. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ. n– М. – СПб: Невский диалект. – Изд–во БИНОМ, 1999, n2-е изд., испр.
3. Патологічна nфізіологія / За ред. М.Н.Зайка і Ю.В.Биця. – К.: Вища nшкола, 1995. – С. 506-525.
5. Методика виконання практичної роботи
Тема № n1 практичного заняття
Робота n1. Експериментальна стресорна виразка шлунка у щура
1. Щура утримують nпротягом доби без їжі, але при вільному доступі до води. Потім фіксують його у nстанку і залишають в такому положенні на 18-20 год. Після імобілізації nтварину наркотизують ефіром в эксикаторі. Потім nрозкривають черевну порожнину, обережно витягують шлунок і кладуть в чашку nПетрі з фізіологічним розчином. Вздовж великої кривизни роблять розріз. nОбережно відмивають його від вмісту і розпрямляють на корковій дощечці за nдопомогою шпильок. Мокрим ватним тампоном видаляють із слизової залишки nшлункового вмісту. Розглянути слизову під лупою. Звернути увагу на її повнокрів’я, набряк, точкові крововиливи, множинні ерозії і nвиразки.
2. Розглянути під nмікроскопом гістологічний препарат слизової шлунка, взятий у щура після nіммобілізації (збільшення 7х8). Описати характер змін слизової шлунка, звернути nувагу на дефект слизової та підслизової оболонок. Замалювати мікропрепарат, nпозначити основні патологічні елементи, провести аналіз виявлених змін.
Оформити протокол.
Робота 2. Аналіз слизової шлунка у nщура з експериментальною стресорною виразкою
Оформити протокол. При обговоренні nрезультатів дати відповіді на контрольні питання:
1. Пояснити, чому в nшлунку кров темного кольору.
2. Значення стресу nв патогенезі пошкодження слизової оболонки шлунка.
3. Яка роль соляної nкислоти, розладів мікроциркуляції, закидання жовчі в nпросвіт шлунка, порушень нервової регуляції, гормонів ендокринних залоз в nмеханізмах розвитку виразок, ерозій та геморагій в даному випадку
Робота n3. Аналіз слизової шлунка у людини з гострими гастродуоденальними n(стресорними) виразками (аналіз ситуаційної задачі).
Оформити протокол. nПри обговоренні результатів дати відповіді на контрольні питання навчальної nкарти.
Робота n4. Аналіз морфологічних змін шлунково-кишкового тракту (відеоспостереження) n
Тема № n2 практичного заняття
Робота n5. Аналіз біохімічних показників крові хворих з печінковою недостатністю
Провести аналіз результатів лабораторного дослідження хворого з nпатологією печінки. Оформити протокол. nПри обговоренні результатів дати відповіді на контрольні питання навчальної nкарти.
Робота 6. Вплив жовчі на nдіяльність серця жаби
Провести аналіз кімограми з зображенням скорочень серця жаби, зареєстрованих nв експерименті. Схема експерименту: децеребровану nжабу закріплюють на корковій дощечці, оголюють серце і налагоджують запис його nскорочень. Записавши початкову кардіограму, за допомогою шприца наносять на nсерце (в ділянці венозного синуса) декілька крапель жовчі. Спостерігають за nзмінами діяльності серця.
Провести аналіз nвиявлених змін. Оформити протокол. При обговоренні результатів дати відповіді nна контрольні питання навчальної карти.
Довідкові матеріали
Секреторна функція шлунка:
|
Показники шлункового соку |
Види секреції |
|||
|
Натще |
Базальна |
Стимульована (гістаміном) |
||
|
субмаксимальна |
максимальна |
|||
|
Об’єм, л |
0,01-0,05 |
0,05-0,1 |
0,1-0,14 |
0,13-0,20 |
|
Кислотність: загальна, ммоль/л |
10-35 |
40-60 |
80-100 |
100-120 |
|
вільна, ммоль/л |
0-20 |
20-40 |
65-85 |
90-110 |
|
рН |
до 3,5 |
1,5-2 |
1,3-1,4 |
1-1,2 |
|
Дебіт: НСl (кислотна продукція), ммоль/год |
до 1,5 |
1,5-5,5 |
6,5-12 |
18-26 |
|
вільної НСl, ммоль/год |
до 1 |
1-4 |
8-14 |
16-24 |
|
пепсину, мг/год ммоль/год |
до 10 до 0,03 |
10-40 0,03-0,11 |
50-90 0,14-0,26 |
90-160 0,26-0,45 |
|
Концентрація пепсину, мг/л ммоль/л |
до 200 до 0,06 |
200-400 0,06-1,1 |
500-650 1,4-1,9 |
500-750 1,4-2,1 |
|
Концентрація пепсиногену |
400-800 мкг/мл |
|
Калій шлункового соку |
6-35 ммоль/л |
|
Натрій нерозчиненого слизу |
65-70 ммоль/л |
|
Натрій шлункового соку |
45-50 ммоль/л |
6. Семінарське обговорення теоретичних питань nі практичної роботи
1. Особливості пошкодження слизової шлунка у nщура при дії стресу.
2. Механізми розвитку виразок, ерозій і геморагій у слизовій nшлунка.
3. Розлади травлення при порушенні секреторної nфункції шлунка
4. Характерні сонографічні nзміни при цирозі і пухлинах печінки
5. Порушення ритму nсерця при дії жовчі.
6. Механізми nпорушення серцевого ритму при холемії.
7. Зміни латентного періоду рефлексу при холемії.
8. Механізми порушень нервової системи при nжовтяницях.
9. Порушення нервової системи при печінковій nнедостатності і печінковій комі.
7. Вихідний рівень знань та вмінь (завдання видаються окремо)
8. Студенти повинні знати
1. Причини порушень травлення в шлунку і кишечнику
2. Прояви і механізми порушень секреторної і моторно-евакуаторної функцій шлунка
3. Види порушення nтравлення в кишечнику, їх причини і механізми
4. Етіологію і патогенез печінкової недостатності
5. Порушення обміну nречовин при пошкодженні печінки
6. Причини і nмеханізми виникнення жовтяниць
7. Обмін жовчних nпігментів при жовтяницях
8. Патогенез nпечінкової коми
9. Студенти повинні вміти
1. Викласти nетіологію і патогенез гастриту, пептичної виразки шлунка і 12-палої кишки
2. Оцінити роль nспадкових, місцевих і ендокринних факторів в етіології виразки шлунка
3. Викласти етіологію і патогенез панкреатиту
4. Охарактеризувати розлади травлення при nдефіциті жовчі і панкреатичного соку
5. Пояснити суть порушень мембранного nтравлення і синдрому мальабсорбції
6. Пояснити суть кишкової аутоінтоксикації
7. Аналізувати і nоцінювати метаболічні порушення при пошкодженні печінки
8. Диференціювати жовтяниці за показниками nобміну жовчних пігментів
9. Охарактеризувати холемічний симптомокомплекс
10. Пояснити патогенез печінкової коми
11. Охарактеризувати синдром портальної nгіпертензії
Методичну вказівку склали проф. Ю.І. Бондаренко, ас. К.Є. Юріїв
Обговорено nі затверджено на засіданні кафедри 29 серпня 2013 р. протокол № 2
