Методична вказівка
до практичних занять для студентів медичного факультету
Модуль 2. Патофізіологія органів і систем
Змістовий модуль 5. Патофізіологія травлення, печінки, нирки
Заняття № 1 (практичне – 6 год)
Тема 1. Патофізіологія травлення
Тема 2. Патофізіологія печінки
Мета: Вміти пояснювати значення факторів ризику і механізми порушень травлення з метою розпізнавання захворювань органів шлунково-кишкового тракту.
Професійна орієнтація студентів
Хвороби органів травлення займають значне місце в загальній захворюваності населення. Хронічний гастрит, пептична виразка шлунка і дванадцятипалої кишки зустрічаються в усіх вікових групах і не мають тенденції до зниження. Більшість з них протікає хронічно і характеризується схильністю до рецидивів і загострень. Це приводить до втрати працездатності і інвалідності. Слід враховувати, що не тільки органічні, але й функціональні розлади травної системи серйозно впливають на стан організму, на його обмін речовин. Провідними етіологічними факторами порушень травлення є погрішності в харчуванні, інфекційні агенти, токсичні речовини і лікарські засоби, зловживання алкоголем і нікотином, психічні травми, негативні емоції. Патогенетично обгрунтовані методи профілактики і лікування хвороб травного тракту базуються на знаннях природи цих патогенних факторів і механізмів тих порушень, які виникають при їх дії.
Хвороби печінки займають значну питому вагу в загальній захворюваності населення, а в останнє десятиріччя намітилося подальше їх зростання. Хімізація виробництва, сільського господарства, побуту і медицини сприяла зростанню частоти токсичних і медикаментозних пошкоджень печінки. Основні типи пошкоджень печінки – це гепатит, цироз, рак. У формуванні більшості гострих і хронічних захворювань печінки мають збудники інфекційних та інвазивних хвороб (віруси, бактерії, спірохети, патогенні грибки, найпростіші, гельмінти) і токсичні речовини – гепатотоксини, включаючи алкоголь і лікарські препарати. Тому профілактика їх охоплює широке коло питань. Патогенетичне лікування хвороб печінки базується на знанні тонких механізмів порушень структури і функції печінки, які виявляються за допомогою біохімічних, цитохімічних, радіоізотопних та інших методів дослідження.
Порушення жовчоутворення і жовчовиділення проявляється у вигляді наступних синдромів: жовтяниця, холемія, ахолія, дисхолія. Причинами порушення виділення жовчі у дванадцятипалу кишку можуть бути: механічна перешкода відтоку жовчі при стисненні вивідних шляхів пухлиною, запальною тканиною, рубцем або їх закупорці камінцем, гельмінтами, густою жовчю; порушення інервації жовчевивідних шляхів, що веде до гіпер- і гіпокинетичної дискінезії; порушення гуморальної регуляції жовчевиділення. Основним проявом цих порушень є жовтяниця. Жовтяниця – це синдром, який виникає при збільшенні вмісту в крові білірубіну і характеризується жовтим забарвленням шкіри, слизових оболонок, склер внаслідок відкладання в них жовчних пігментів. При цьому проявляється токсичність жовчі на нервову, серцево-судинну та інші системи організму з розладами їх функцій, що є характерним для інтоксикаційного синдрому.
1.Програма самопідготовки студентів до заняття
Тема 1 практичного заняття
1. Порушення секреторної функції шлунка
2. Порушення моторної функції шлунка
3. Порушення травлення в кишечнику
4. Хвороби шлунково-кишкового тракту
Тема 2 практичного заняття
1. Етіологія і патогенез печінкової недостатності
2. Клінічні синдроми при ураженні печінки
3. Методи експериментального вивчення патології печінки
4. Етіологія і патогенез жовтяниць
5. Клінічні синдроми при жовтяницях
2. Тестові завдання і ситуаційні задачі
Завдання 1. У хворого методом фіброскопії виявлено виразку шлунка в антральному відділі. Тести на Helicobacter pylori різко позитивні. Лікар вважає, що виникнення виразки пов’язане з бактеріальним обсіменінням слизової шлунка. Роль цього збудника в утворенні виразки зводиться до
А. Стимуляції секреції соляної кислоти
В. Порушення слизового бар’єру
С. Гальмування регенерації слизової
D. Стимуляції секреції пепсину
Е. Порушення мікроциркуляції в слизовій
Завдання 2. У хворого з пептичною виразкою антрального відділу шлунка в крові знайдено підвищення рівня гастрину. Яка патологія приводить до появи таких виразок?
А. Гастрит В
В. Гіперпаратиреоз
С. Інсулінома
D. Синдром Золінгера-Еллісона
Е. Глюкагонома
Завдання 3. Для диференціації функціональних порушень секреції шлунка від органічних змін хворим проводять тести з прямими стимуляторами секреції. Найпотужнішу стимулюючу дію на секреторні клітини слизової шлунка має
А. Ацетилхолін
В. Холецистокінін
С. Гастрин
D. Інсулін
Е. Гістамін
Завдання 4. Хворий тривалий час страждає виразковою хворобою шлунка, яка дає часті загострення. Тести на Helicobacter pylori позитивні. Можна вважати, що часте рецидивування хвороби пов’язане з порушенням секреції
А. Соляної кислоти
В. Пепсину
С. Бікарбонатів
D. Гастрину
Е. Слизу
Завдання 5. Після ретельного обстеження хворого з виразкою шлунка зроблено висновок, що вона є наслідком синдрому Золінгера-Еллісона. Цей синдром виникає на грунті пухлини підшлункової залози, яка продукує
А. Холецистокінін
В. Гастрин
С. Глюкагон
D. Інсулін
Е. Ліпокаїн
Завдання 6. Дані клінічних спостережень свідчать про те, що виразки розподіляються в слизовій шлунка нерівномірно. Найчастіше вони локалізуються
А. В пілоричному відділі
В. В кардіальному відділі
С. В дні шлунка
D. На великій кривизні
Е. На малій кривизні
Завдання 7. У хворого, який переніс гепатит і продовжує вживати алкоголь, з’явилися ознаки цирозу печінки з асцитом і набряками на нижніх кінцівках. Яка зміна складу крові стала визначальною в розвитку набряків?
А. Гіпоальбумінемія
В. Гіпоглобулінемія
С. Гіпохолестеринемія
D. Гіпокаліємія
Е. Гіпоглікемія
Завдання 8. Запальні процеси в жовчному міхурі приводять до зміни колоїдних властивостей жовчі. В результаті цього компоненти жовчі кристалізуються, випадають в осад і ініціюють утворення жовчних каменів. Кристалізація яких речовин має головне значення?
А. Фосфатів
В. Уратів
С. Оксалатів
D. Білків
Е. Холестерину
Завдання 9. Чоловік 38 років, який працює на хімічному виробництві, помітив жовтяничне забарвлення шкіри. Обстеження дало наступні результати: анемія, збільшення некон’югованого білірубіну в крові, збільшення стеркобіліну в калі і сечі. Селезінка збільшена. У хворого є
А. Гемолітична жовтяниця
В. Обтураційна жовтяниця
С. Паренхіматозна жовтяниця
D. Спадкова жовтяниця Джільберта
Е. Спадкова жовтяниця Кріглера-Найяра
Завдання 10. У хворого з цирозом печінки з’явився асцит. Вирішальна роль у його розвитку належить:
А. Підвищеній продукції альдостерону
В. Гіперпродукції антидіуретичного гормону
С. Зменшенню білка в крові
D. Гіпертензії в ворітній вені
Е. Підвищеній проникливості судин
Завдання 11. Хворий, який тривалий час страждає на холецистит, прийшов у поліклініку із скаргами на загострення хвороби. З’явилися головні болі, безсоння, дратівливість, шкірне свербіння, жовтяничний відтінок шкіри. Кал знебарвлений. Частота пульсу – 64/хв, артеріальний тиск – 105/75 мм рт.ст. Ці дані свідчать про затримку відтоку жовчі і розвиток холемічного синдрому. Його патогенез зумовлений накопиченням у крові
А. Ефірів холестерину
В. Некон’югованного білірубіну
С. Жовчних кислот
D. Кон’югованого білірубіну
Е. Жирних кислот
Завдання 12. У хворого з холециститом, який ускладнився обтураційною жовтяницею, розвинувся геморагічний синдром. Це пов’язано з:
А. Нагромадженням жовчних кислот у крові
В. Недостатнім всмоктуванням вітаміну К
С. Сповільненим всмоктуванням жирних кислот
D. Підвищенням білірубіну у крові
Е. Недостатнім всмоктуванням кальцію
Ситуаційні задачі
Задача 1. У чоловіка 22-х років на фоні нерегулярного харчування, куріння, тривалих нервових перенапружень з’явилися болі в епігастральній ділянці. Вони виникають натще і посилюються через 2-3 год після їди і вночі. На висоті болів з’являється печія і блювота кислим вмістом. Рентгеноскопічно спостерігається велика кількість рідини в шлунку натще, прискорення спорожнення шлунка, спастичні скорочення головки дванадцятипалої кишки. Огляд її затруднений через виражений набряк слизової.
1. Порушення функцій яких відділів шлунково-кишкового тракту мають місце у хворого?
2. Яка роль нерегулярного харчування, куріння і нервових перевантажень в розвитку хвороби?
3. Чому болі загострюються через 2-3 год після їжі і вночі?
Задача 2. Експериментальну тварину було зафіксовано у станку і залишено без їжі на добу. Після розтину в шлунку знайдено виразки.
1. Як називаються експериментальні виразки, одержані у такий спосіб?
2. Який гормон сприяє їх утворенню? Де він синтезується?
3. Які механізми його ульцерогенної дії – а, б?
Задача 3. Хворий скаржиться на дратівливість, безсоння, швидку втомлюваність, шкірне свербіння. Шкіра і слизові жовтяничного кольору. Частота пульсу – 56/хв, артеріальний тиск – 100/75 мм рт.ст. Кал ахолічний. Сеча темного кольору.
1. Який тип жовтяниці у хворого?
2. Чим вона може бути викликана?
3. Чому у хворого свербить шкіра?
4. Чим забарвлена шкіра і слизові?
5. Які компоненти жовчі зумовлюють рідкий пульс і низький артеріальний тиск?
6. З чим пов’язане знебарвлення калу?
7. Чому сеча має темний колір?
Задача 4. Після прийому жирної їжі у хворого з’явилась дратівливість, безсоння, швидка втомлюваність, свербіж шкіри. Шкіра і слизові набули жовтянистого кольору. Частота пульсу знизилась до 60/хв, артеріальний тиск – 105/65 мм рт.ст. Кал став глинистим, а сеча – темного кольору.
1. Який тип жовтяниці у хворого?
2. Вирогідна причина жовтяниці у хворого?
3. Чому у хворого з’явилась дратівливість і свербіж шкіри?
4. Поясніть механізм сповільнення пульсу і зниження артеріального тиску?
5. Чому змінився колір калу і сечі?
3. Відповіді на тестові завдання і ситуаційні задачі
Завдання 1 – B, завдання 2 – D, завдання 3 – C, завдання 4 – A,
завдання 5 – B, завдання 6 – E, завдання 7 –А, завдання 8 – Е,
завдання 9 – А, завдання 10 – D, завдання 11 –C, завдання 12 – B.
Задача 1
1. У хворого порушені функції шлунка і дванадцятипалої кишки.
2. Нерегулярне травлення, куріння, нервові перевантаження були етіологічними факторами хвороби.
3. Біль загострюється через 2-3 години після прийому їжі, тому що в цей час їжа надходить в дванадцятипалу кишку і викликає її подразнення. Вночі підвищується тонус блукаючих нервів, посилюється спазм гладкої мускулатури, настає ішемізація органа і виникає біль.
Задача 2
1. Стресові виразки.
2. Кортизол, він утворюється в корі наднирників.
3. Кортизол викликає виразки шлунка таким чином:
а) підвищує секрецію пепсину і соляної кислоти;
б) знижує секрецію слизу в шлунку;
Задача 3
1. У хворого механічна жовтяниця.
2. Вона може бути викликана закупоркою жовчних проток каменем, здавленням їх пухлиною.
3. Свербіння шкіри пояснюється дією жовчних кислот на нервові рецептори.
4. Білірубіном.
5. Жовчні кислоти.
6. З відсутністю в калі стеркобіліну.
7. У зв’язку з виділенням кон’югованого білірубіну.
Задача 4
1. У хворого – підпечінкова жовтяниця.
2. Вірогідно за все закупоркою жовчних проток каменем.
3. Дією жовчних кислот на нервові клітини і рецептори.
4. Жовчні кислоти подразнюють холінергічні контакти з пейсмекерними клітинами і знижують тонус гладкої мускулатури артеріол.
5. У зв’язку з відсутністю в калі стеркобіліну і виділенням кон’югованого білірубіну із сечею.
4. Джерела інформації
Основні:
1. Патологічна фізіологія / За ред. М.Н.Зайка і Ю.В.Биця. – К.: Вища школа, 2008. – С. 513-556.
2. Патологическая физиология: Учебник / Под ред. А.Д. Адо и др. – М.: Триада-Х., 2000. – С. 514-546.
3. Патологическая физиология: Учебник / Под ред Н.Н. Зайко и Ю.В. Быця. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 477-522.
4. Атаман О.В. Патологическая физиология в вопросах и ответах: Учебн. пособие. – К.: Вища школа, 2000. – 443-498 с.
5. Атаман О.В. Патологічна фізіологія в запитаннях і відповідях. Навчальний посібник / видання друге, доопрацьоване і доповнене. – Вінниця, Нова книга, 2007 – С. 374-419.
Додаткові:
1. Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта / Под ред. Дж. М. Полак. – М.: Медицина, 1989.
2. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ. – М. – СПб: Невский диалект. – Изд–во БИНОМ, 1999, 2-е изд., испр.
3. Патологічна фізіологія / За ред. М.Н.Зайка і Ю.В.Биця. – К.: Вища школа, 1995. – С. 506-525.
5. Методика виконання практичної роботи
Тема № 1 практичного заняття
Робота 1. Експериментальна стресорна виразка шлунка у щура
1. Щура утримують протягом доби без їжі, але при вільному доступі до води. Потім фіксують його у станку і залишають в такому положенні на 18-20 год. Після імобілізації тварину наркотизують ефіром в эксикаторі. Потім розкривають черевну порожнину, обережно витягують шлунок і кладуть в чашку Петрі з фізіологічним розчином. Вздовж великої кривизни роблять розріз. Обережно відмивають його від вмісту і розпрямляють на корковій дощечці за допомогою шпильок. Мокрим ватним тампоном видаляють із слизової залишки шлункового вмісту. Розглянути слизову під лупою. Звернути увагу на її повнокрів’я, набряк, точкові крововиливи, множинні ерозії і виразки.
2. Розглянути під мікроскопом гістологічний препарат слизової шлунка, взятий у щура після іммобілізації (збільшення 7х8). Описати характер змін слизової шлунка, звернути увагу на дефект слизової та підслизової оболонок. Замалювати мікропрепарат, позначити основні патологічні елементи, провести аналіз виявлених змін.
Оформити протокол.
Робота 2. Аналіз слизової шлунка у щура з експериментальною стресорною виразкою
Оформити протокол. При обговоренні результатів дати відповіді на контрольні питання:
1. Пояснити, чому в шлунку кров темного кольору.
2. Значення стресу в патогенезі пошкодження слизової оболонки шлунка.
3. Яка роль соляної кислоти, розладів мікроциркуляції, закидання жовчі в просвіт шлунка, порушень нервової регуляції, гормонів ендокринних залоз в механізмах розвитку виразок, ерозій та геморагій в даному випадку
Робота 3. Аналіз слизової шлунка у людини з гострими гастродуоденальними (стресорними) виразками (аналіз ситуаційної задачі).
Оформити протокол. При обговоренні результатів дати відповіді на контрольні питання навчальної карти.
Робота 4. Аналіз морфологічних змін шлунково-кишкового тракту (відеоспостереження)
Тема № 2 практичного заняття
Робота 5. Аналіз біохімічних показників крові хворих з печінковою недостатністю
Провести аналіз результатів лабораторного дослідження хворого з патологією печінки. Оформити протокол. При обговоренні результатів дати відповіді на контрольні питання навчальної карти.
Робота 6. Вплив жовчі на діяльність серця жаби
Провести аналіз кімограми з зображенням скорочень серця жаби, зареєстрованих в експерименті. Схема експерименту: децеребровану жабу закріплюють на корковій дощечці, оголюють серце і налагоджують запис його скорочень. Записавши початкову кардіограму, за допомогою шприца наносять на серце (в ділянці венозного синуса) декілька крапель жовчі. Спостерігають за змінами діяльності серця.
Провести аналіз виявлених змін. Оформити протокол. При обговоренні результатів дати відповіді на контрольні питання навчальної карти.
Довідкові матеріали
Секреторна функція шлунка:
|
Показники шлункового соку |
Види секреції |
|||
|
Натще |
Базальна |
Стимульована (гістаміном) |
||
|
субмаксимальна |
максимальна |
|||
|
Об’єм, л |
0,01-0,05 |
0,05-0,1 |
0,1-0,14 |
0,13-0,20 |
|
Кислотність: загальна, ммоль/л |
10-35 |
40-60 |
80-100 |
100-120 |
|
вільна, ммоль/л |
0-20 |
20-40 |
65-85 |
90-110 |
|
рН |
до 3,5 |
1,5-2 |
1,3-1,4 |
1-1,2 |
|
Дебіт: НСl (кислотна продукція), ммоль/год |
до 1,5 |
1,5-5,5 |
6,5-12 |
18-26 |
|
вільної НСl, ммоль/год |
до 1 |
1-4 |
8-14 |
16-24 |
|
пепсину, мг/год ммоль/год |
до 10 до 0,03 |
10-40 0,03-0,11 |
50-90 0,14-0,26 |
90-160 0,26-0,45 |
|
Концентрація пепсину, мг/л ммоль/л |
до 200 до 0,06 |
200-400 0,06-1,1 |
500-650 1,4-1,9 |
500-750 1,4-2,1 |
|
Концентрація пепсиногену |
400-800 мкг/мл |
|
Калій шлункового соку |
6-35 ммоль/л |
|
Натрій нерозчиненого слизу |
65-70 ммоль/л |
|
Натрій шлункового соку |
45-50 ммоль/л |
6. Семінарське обговорення теоретичних питань і практичної роботи
1. Особливості пошкодження слизової шлунка у щура при дії стресу.
2. Механізми розвитку виразок, ерозій і геморагій у слизовій шлунка.
3. Розлади травлення при порушенні секреторної функції шлунка
4. Характерні сонографічні зміни при цирозі і пухлинах печінки
5. Порушення ритму серця при дії жовчі.
6. Механізми порушення серцевого ритму при холемії.
7. Зміни латентного періоду рефлексу при холемії.
8. Механізми порушень нервової системи при жовтяницях.
9. Порушення нервової системи при печінковій недостатності і печінковій комі.
7. Вихідний рівень знань та вмінь (завдання видаються окремо)
8. Студенти повинні знати
1. Причини порушень травлення в шлунку і кишечнику
2. Прояви і механізми порушень секреторної і моторно-евакуаторної функцій шлунка
3. Види порушення травлення в кишечнику, їх причини і механізми
4. Етіологію і патогенез печінкової недостатності
5. Порушення обміну речовин при пошкодженні печінки
6. Причини і механізми виникнення жовтяниць
7. Обмін жовчних пігментів при жовтяницях
8. Патогенез печінкової коми
9. Студенти повинні вміти
1. Викласти етіологію і патогенез гастриту, пептичної виразки шлунка і 12-палої кишки
2. Оцінити роль спадкових, місцевих і ендокринних факторів в етіології виразки шлунка
3. Викласти етіологію і патогенез панкреатиту
4. Охарактеризувати розлади травлення при дефіциті жовчі і панкреатичного соку
5. Пояснити суть порушень мембранного травлення і синдрому мальабсорбції
6. Пояснити суть кишкової аутоінтоксикації
7. Аналізувати і оцінювати метаболічні порушення при пошкодженні печінки
8. Диференціювати жовтяниці за показниками обміну жовчних пігментів
9. Охарактеризувати холемічний симптомокомплекс
10. Пояснити патогенез печінкової коми
11. Охарактеризувати синдром портальної гіпертензії
Методичну вказівку склали проф. Ю.І. Бондаренко, ас. К.Є. Юріїв
Обговорено і затверджено на засіданні кафедри 29 серпня 2013 р. протокол № 2
