МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА
до практичного заняття для студентів IV курсу медичного факультету
до змістового модулю № 3 «Основи діагностики, лікування та профілактики основних гастроентерологічних захворювань»
Практичне заняття № 13
Тема: Виразкова хвороба та інші виразки шлунку та 12-палої кишки – 6 год.
Мета: вивчити вірогідні етіологічні фактори, патогенез, виразкової хвороби та інших пептичних виразок шлунку та 12-палої кишки, їхні основні клінічні форми, варіанти перебігу захворювань, диференціальну діагностику, лікувальну тактику, визначення прогнозу і працездатності хворих.
Професійна орієнтація студентів: за останні роки зростає захворюваність на виразкову хворобу та інші пептичні виразки шлунка та 12-палої кишки Це призводить до значного економічного і соціального збитку: тимчасової втрати працездатності, інвалідизації пацієнтів, великих витрат на лікування, психологічного дискомфорту пацієнтів.
Практична частина заняття – 9.00-12.00
Методика виконання практичної роботи:
Алгоритм спілкування студентів із пацієнтами з патологією, що розглядається по темі (комунікативні навички):
При обстеженні пацієнтів студенти повинні дотримуватися таких комунікативних алгоритмів:
Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.
5. Пояснення результатів обстеження.
6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.
7. Завершення розмови.
Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.
5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.
6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.
7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).
8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).
9. Пояснення результатів обстеження.
10. Завершення бесіди.
Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.
5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Планування та прогнозування результатів консервативного лікування:
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення ).
6. Завершення бесіди.
Повідомлення прогнозу лікування
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Робота 1.
Робота біля ліжка хворого
Збір скарг
Анамнез: початок захворювання, перебіг, наявність супутніх захворювань, шкідливі звички.
Об’єктивне обстеження:
Оцінка лабораторно-інструментальних даних (в палаті або в навчальній кімнаті): клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, інтрагастральна та інтраезофагеальна рН –метрія, ЕГДС, наявність Н. pylori, рентгенологічне дослідження ШКТ.
Проведення диференціальної діагностики.
Клінічний діагноз
Призначення лікування (письмово у вигляді рецептів).
Проведення диференціальної діагностики.
Клінічний діагноз
Призначення лікування (письмово у вигляді рецептів).
Робота 2.
Призначення диференційованих програм лікування згідно клінічного протоколу надання медичної допомоги .
Робота 3.
Робота в Інтернеті, читальному залі кафедральної бібліотеки з тематичною літературою.
Програма самопідготовки студентів до заняття:
1. Особливості анатомічної будови шлунка.
2. Функціональні особливості шлунка.
3. Методика і особливості обстеження хворих на захворювання. шлунка
4. Лабораторна та інструментальна діагностика при захворюваннях шлунка.
5. Принципи диференційованої фармакотерапії при захворюваннях шлунка.
6. Профілактика та експертиза працездатності при захворюваннях шлунка.
Перерва – 12.00-12.30
Семінарська частина заняття – 12.30-14.00
Обговорення теоретичних питань
1. Визначення поняття виразкової хвороби та інших пептичних виразок шлунку та 12-палої кишки
2. Можливі етіологічні і провокуючі фактори.
3. Патогенез захворювань.
4.Роль Н. pylori , кислотно-пептичного фактору та медикаментів у виникненні пептичних виразок та їх рецидивів.
4. Критерії діагностики виразкової хвороби та інших пептичних виразок шлунку та 12-палої кишки:
а) анамнестичні
б) при об’єктивному обстеженні
в) лабораторно-інструментальні (методи діагностики Нр-інфекції)
5. Формулювання діагнозу.
6. Принципи терапії (ерадикаційна терапія).
Ситуаційні задачі :
1. Хворий 46 рокiв, поступив у хірургічне вiддiлення зi скаргами на болi в епiгастральнiй дiлянцi одразу після прийому їжi. При рентгенологiчному обстеженнi шлунок натщесерце мiстить секреторну рiдину, кiлькiсть якої в процесi обстеження збiльшувалась; в середнiй третинi тiла по малiй кривизнi визначається “нiша” розмiрами 0,4х0,6 см, оточена запальним валом, біль при пальпацiї черевної стінки в проекції “ніші”. Складки слизової потовщенi, звивистi. Перистальтика прискорена, евакуація вмісту шлунка не змінена. Який найбільш імовірний діагноз?
А. Виразкова хвороба шлунка.
В. Рак тiла шлунка.
С. Дивертикул шлунка.
Д. Хронiчний ерозивний гастрит.
Е. Компенсований стеноз воротаря
2. Чоловік 36 років, що хворіє на виразкову хворобу з 16 років, скаржиться на біль у епіга-стральній ділянці через 1,5 години після іжи та вночі, печію. Під час попередніх рециди-вів захворювання з ефектом приймав ранітидин (300 мг/добу). При ендоскопічному об-стеженні виявлена рубцово-виразкова деформація бульбини дванадцятипалої кишки, при гістологічному дослідженні– хронічний активний гастродуоденит. Яку терапію слід призначити паціенту з метою профілактики рецидива виразки?
A. *Поеднану потрійну терапію
B. Монотерапію ранітидином
C. Монотерапію де-нолом
D. Монотерапію метронідазолом
E. Поеднану подвійну терапію
3. Хворий Ш. 33 років, з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки, асоційованою з Helicobacter pylori, протягом 7 днів 4 рази на добу приймав де-нол по 120 мг, тетрациклін по 500 мг та метронідазол по 150 мг. Після 4 тижнів лікування під час проведення 13С-сечовинного дихального тесту знову виявлена інфекція Helicobacter pylori. Визначте подальшу тактику лікування.
A. Омепразол 20 мг 2 рази на день , амоксицилін 1000 мг 2 рази на день, кларитроміцин 500 мг 2 рази на день
B. Омепразол 20 мг 2 рази на день, метранідазол 500 мг 3 рази на день, кларитроміцин 500 мг 2 рази на день
C. Омепразол по 20 мг 2 рази на день, метранідазол 500 мг 3 рази на день, амоксицилін 1000 мг 2 рази на день
D. Омепразол по 20 мг 2 рази на день, де-нол по 120 мг 4 рази на день, тетрациклін 500 мг 4 рази на день, метранідазол по 250 мг 4 рази на день
E. Де-нол 120 мг 4 рази на день, тетрациклін 500 мг 4 рази на день, метранідазол по 250 мг 4 рази на день
4. Чоловік 25 років поступив до приймального відділення із скаргами на сильний біль в животі. При дослідженні визначені симптоми подразнення очеревини. Страждає на виразкову хворобу шлунку 10 років. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини визначається вільний газ під правим куполом діафрагми. Ваш діагноз?
A. Перфорація порожнистого органу
B. Стеноз виходу із шлунка
C. Кишкова непрохідність
D. Кровотеча в черевну порожнину
E. Пенетруюча виразка шлунку
5. Чоловік, 33 років, знаходиться на лікуванні з приводу вперше виявленої НР асоційованої виразкової хвороби шлунку. Була проведена антихелікобактерна терапія. Стан хворого значно покращився – зникли більта печія. Через 2 місяці НР-інфекція в слизовій оболонці шлунку та 12-палої кишки не була виявлена. Яка подальша тактика ведення хворого?
A. Прийом фамотидину або омепразолу на протязі двох тижнів при появі симптомів захворювання.
B. Безперервний щоденний прийом фамотидину.
C. Продовжити лікування омепразолом на протязі двох місяців.
D. Продовжити лікування фамотидином на протязі двох місяців.
E. Призначити електрофорез з деларгіном.
Тестові завдання:
1 В якому випадку абсолютно протипоказано проведення максимального гістамінового тесту
A.Виразка шлунка на фоні ахлоргідрії
B.Виразковий езофагіт
С. Пептична виразка анастомозу
D.Виразка шлунка на фоні бронхіальної астми
Е.Синдром Золлінгера-Еллісона
2 Де частіше відчувається біль при виразках кардіального відділу шлунка ?
A. В припупковій ділянці
B. зоні мечеподібного відростка
C. В ділянці надчерев’я зліва
D. В ділянці надчерев’я справа
E .На 5-
3 Яка ознака, як правило, свідчить про пенетрацію виразки ?
A. Переважає нічний біль
B. Посилення блювання
C. Збільшення метеоризму
D. Постійний характер та іррадіації болю
E. Прихована кров у калі
4 Назвіть найбільш часте ускладнення симптоматичних виразок ДПК:
A. Перивісцерит
B. Пенетрація
C. Малігнізація
D. Перфорація
E. Кровотеча сприяє загоєнню
5 Яка локалізація виразки може маскувати приступи стенокардії ?
A. На малій кривині шлунка
B. В кардіальному відділі шлунка
C. В цибулині дванадцятипалої кишки
D. В пілоричному відділі шлунка
E. На великій кривині шлунка
6. Де частіше відчувається біль при локалізації виразки на малій кривині шлунку ?
A. В зоні мечеподібного відростка
B. Біля пупка
C. В ділянці надчерев’я справа від серединної лінії
D. В місці проекції ділянці надчерев’я дванадцятипалої кишки
E. Зліва
7. Які виразки частіше пенетрують в підшлункову залоз викликаючи постійний інтенсивний біль в спині ?
A. Виразки малої кривини шлунка
B. Виразки антрального відділу шлунка
С Виразки пілороричного відділу шлунка
D. Постбульбарні виразки
Е. Виразки кардіального відділу
8.Коли спостерігається мелена ?
A. При кровотечі в черевну порожнину
B. При кишковій кровотечі
C. При вірусному гепатиті
D. При гемолітичній жовтяниці
E. При паренхіматозній жовтяниці
9 Де знаходиться нижня межа шлунка в нормі ?
A. Нижче від пупка на 2-
B. Вище від пупка на 2-3 см
C. На рівні пупка
D. Вище від пупка на 3-
E. Нижче від пупка на 3-
10 Коли спостерігається ранкове блювання “кислим” ?
A. При виразковій хворобі шлунка
B. При виразковій хворобі 12-палої кишки
C. При холециститі
D. При панкреатиті
E. При цирозі печінки
Перерва – 14.00-14.15
Година самостійної роботи студентів– 14.15-15.00
– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок»-2;
– оцінювання студентів, якеі не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;
– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.
Студент повинен знати:
1. Етіологію і патогенез. виразкової хвороби та інших пептичних виразок шлунку та 12-палої кишки
2. Клінічні прояви виразкової хвороби та інших пептичних виразок шлунку та 12-палої кишки.
3.Лабораторно-інструментальні методи дослідження при захворюваннях шлунка.
4. Методику постановки діагнозу.
5. Принцип терапії захворювань.
Студент повинен вміти:
1. Оцінити отримані дані об’єктивного обстеження хворого.
2. Оцінити результати лабораторних та інструментальних обстежень.
3. Проводити диференціальну діагностику.
4. Сформулювати діагноз.
5. Призначити лікування хворим.
Правильні відповіді на ситуаційні задачі та тести:
Задача 1. Еталон відповіді: А.
Задача 2. Еталон відповіді: А
Задача 3. Еталон відповіді: А.
Задача 4. Еталон відповіді: А
Задача 5. Еталон відповіді: А
Еталони відповіді на тести: 1 – д; 2 – в; 3 – д; 4 – е; 5 – в; 6 – с; 7 – с; 8 – в; 9 – в; 10 – в.
Джерела інформації:
А – Основні:
1. Основи внутрішньої медицини. Посібник для студентів 4 та 5 курсів медичного факультету: навч.посіб./[М.І.Швед, Н.В.Пасечко, А.О.Боб та ін.] за ред. М.І.Шведа.-Тернопіль: ТДМУ 2013.-828 с.
2. Матеріали підготовки до заняття з сайту tdmu.edu.ua
3. Матеріали підготовки до лекцій
4. Внутрішня медицина: Підручник / Н.М.Середюк, Є.М.Нейко, І.П.Вакалюк та ін.; за ред. Є.М.Нейка .- К.; Медицина, 2009. – С. 28-42.
5. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. – К., 2009. – І том. – С. 4-32.
6. Середюк Н.М. Внутрішня медицина. Підручник. – Київ „Здоров’я”, – 2007. – С. 68-89.
В – Додаткові:
1. Гастроентерологія / Харченко Н.В., Бабак О.Я. – К.: 2007 р. – 720 с.
2. Семіотика і діагностика внутрішніх хвороб /фізикальні методи обстеження/ за ред. В.М.Василюка-2.вид.перероб.і допов.-Тернопіль: ТДМУ, 2005.-460 с.
3. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. За редакцією Мостового Ю.М. – Вінниця, 2011.
4. Бабак О.Я., Харченко Н.В. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. – Изд.: ТОВ “Доктор-Медиа“, 2007. – 134 с.
5. www.tdmu.edu.te.ua.
Автор: к.мед.н., ас. Радецька Л.В.
Затверджено на засіданні кафедри
“_10_”січня 2013_ р., протокол № 8
Переглянуто і перезатверджено на засіданні кафедри
“__26__” червня 2013 р., протокол № 14
