МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА
До практичного заняття для студентів 4 курсу медичного факультету
до змістового модулю №4
«Основи діагностики, лікування та профілактики основних
гематологічних захворювань»
Практичне заняття № 19
( 6 год )
Тема: Гострі та хронічні лейкемії
Мета: Вивчити класифікацію гемобластозів, клінічні прояви гострих лейкемій, хронічних мієло – та лімфолейкемій, принципи лікування і профілактики захворювань.
Професійна орієнтація: Захворюваність на різні види лейкозів в цілому складає приблизно 13 випадків на 100 тис. населення на рік, частіше хворіють особи чоловічої статі. Кількість хворих на гемобластози в останній час зростає. Своєчасна діагностика та вибір сучасної програми лікування хворих продовжує активне життя; стійка ремісія п’ять років розцінюється як одужання.
Практична частина заняття – 9.00-12.00
Робота біля ліжка хворого (відповідно до алгоритму спілкування студентів з пацієнтами).
При обстеженні пацієнтів студенти повинні дотримуватися таких комунікативних алгоритмів:
Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.
5. Пояснення результатів обстеження.
6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.
7. Завершення розмови.
Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.
5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.
6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.
7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).
8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).
9. Пояснення результатів обстеження.
10. Завершення бесіди.
Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.
5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Планування та прогнозування результатів консервативного лікування:
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Повідомлення прогнозу лікування:
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Методика виконання практичної роботи.
1.Збір скарг, анамнез, огляд хворого з лейкеміями .
2.Виявлення клінічних та інструментальних симптомів .
3.Групування симптомів у синдроми.
4.Визначення провідного синдрому.
5. Інтерпретація лабораторно-інструментальних даних (клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, мієлограма, рентгенографія органів грудної порожнини, ЕКГ, ЕхоКГ та ін.).
6.Проведення диференціального діагнозу з іншими лейкеміями.
7.Формулювання клінічного діагнозу.
8.Визначення ступеня втрати працездатності.
9.Призначення диференційованих програм лікування згідно клінічного протоколу надання медичної допомоги .
10. Робота в Інтернеті, читальному залі кафедральної бібліотеки з тематичною літературою.
Студент письмово заповнює протокол обстеження пацієнта.
Програма самопідготовки студентів до занять:
Питання вхідного рівня:
1.Особливості анатомічної структури і функціонування органів кровотворення.
2.Методика проведення об’єктивного обстеження хворих з патологією органів кровотворення.
3.Лабораторні та інструментальні методи діагностики захворювань крові.
Контрольні питання до заняття:
1. Сучасні погляди на етіологію і патогенез гострих лейкемій.
2. Класифікація, основні клініко-гематологічні синдроми та клінічні прояви.
3. Критерії діагнозу і сучасні методи лабораторної діагностики
4. Диференційний діагноз і ускладнення.
5. Принципи лікування
6. Трансплантація кісткового мозку.
7. Первинна та вторинна профілактика.
8. Прогноз та працездатність
Перерва – 12.00-12.30
Семінарська частина заняття – 12.30-14.00
Обговорення теоретичних питань:
1. Етіологічні фактори та патогенез хронічних мієлопроліферативних лейкемій та хронічної лімфоцитарної лейкемії
2. Особливості клініки та діагностики хронічних мієлопроліферативних лейкемій
3. Критерії діагнозу і сучасні методи лабораторної діагностики
4. Диференційний діагноз.
5. Ускладнення і лікування
6. Первинна та вторинна профілактика.
7. Прогноз та працездатність
Зразки тестових завдань та ситуаційних задач:
1. Для розгорнуної стадії хронічних мієло- і лімфолейкозу характерно:
A. Моноклоність пухлинної проліферації
B. Поліклоність пухлинної проліферації
C. Обмеження пухлини місцем її виникнення
D. Генералізація пухлинного процесу
E. Відсутність вираженої клініки захворювання
2. Для термінальної стадії хронічних мієло- і лімфолейкозу характерно:
A. Все перераховане
B. Генералізація пухлинного процесу
C. Анеміі і тромбоцитопенія
D. Бластні кризи
E. Рефрактерність до цитостатиків
3.Клінічні прояви ХЛ починаються:
A. Гостро, картиною ГЛ з переходом в хронічний
B. Поступово
C. Геморрагіями
D. Анеміями
E. Втратою маси тіла
4. При хронічному мієлолейкозі частіше і раніше уражаються:
A. Периферичні лімфовузли
B. Заочеревинні лімфовузли
C. Лімфовузли середостіння
D. Селезінка
E. Нирки
5. При хронічному лімфолейкозі частіше і раніше уражаються:
A. Периферичні лімфовузли
B. печінка
C. селезінка
D. нирки
E. шкіра
6. Для розгорнутої стадії хронічного мієлозу зі сторони периферичної крові не характерно:
A. нейтрофільний лейкоцитоз
B. зсув лейкоцитарної формули вліво до промієлоцитів (мієлоцитів)
C. тіні Гумпрехта
D. наявність або збільшення еозинофілів і/або базофілів
E. зсув лейкоцитарної формули вліво до бластів
7. Для розгорнутої стадії хронічного лімфолейкозу зі сторони крові не характерно:
A. Лімфоцитарний лейкоцитоз
B. Тіні Гумпрехта
C. Наявність і збільшення еозинофілів і/або базофілів
D. Спленомегалія
E. Гепатомегалія
8. Для термінальної стадії неускладненого хронічного мієлолейкозу зі сторони крові не характерно:
A. нейтрофільний лейкоциотоз
B. лімфоцитарний лейкоцитозB
C. зсув лейкоцитарної формули вліво до бластів
D. наявність або збільшення еозинофілів і/або базофілів
E. анемія
9. Для хронічного мієлолейкозу зі сторони кісткового мозку характерно:
A. гіперплазія мієлоїдного ростка
B. збільшення кількості промієлоцитів, мієлоцитів
C. Все перераховане
D. підвищений цитоз
E. Жодне з перерахованого
10. Для хронічного мієлолейкозу найбільш характерно:
A. артеріальна гіпертензія
B. гепатоспленомегалія
C. збільшення і безболісність лімфовузлів
D. збільшення і болючість лімфовузлів
E. еритромелалгія
Ситуаційні задачі:
1. Хвора20 років, скаржиться на біль у горлі, підвищення температури тіла до 39,8 °С, наявність синців на тілі. Об’єктивно:загальний стан важкий, шкіра бліда з геморагічною висипкою на тілі та гематомами у місцях ін’єкцій, на мигдаликахнекротичні виразки. Аналіз крові: еритроцити – 2,1 · 1012/л, Нв – 80 г/л, КП – 1,0, лейкоцити – 23,0 · 109/л, еозинофіли – 8 %, юні – 18%, паличкоядерні – 23 %, сегментоядерні – 42%, лімфоцити – 9 %, ШОЕ – 30 мм/год, тромбоцити – 60,0 · 109/л; мієлограма: 40 % бластів.
Який діагноз є найбільш вірогідним?
Який метод дослідження найінформативніший в даному випадку?
З якими захворюваннями слід проводити діагноз?
2. Чоловік 48 років близько року відмічає слабкість, пітливість, важкість у верхніх відділах живота. При дослідженні у нього виявленігепато– та спленомегалія. В периферичній крові: нейтрофільний лейкоцитоз, еозино-базофільна асоціація, одиничні бластні клітини. Вбіоптаті печінки мієлоїдна інфільтрація.
1.Який діагноз є найбільш вірогідним?
2.Який метод дослідження найінформативніший в даному випадку?
3.З якими захворюваннями слід проводити діагноз?
3.Чоловік 65 років хворіє кілька років, відмічає збільшення шийних підщелепних лімфатичних вузлів, пітливість, слабкість. Стан погіршився 2 тижні тому: збільшилась печінка,селезінка, лімфатичні вузли. В аналізі крові: еритроцити 2,8х1012/л, Нв-92 г/л, лейкоцити 68х109/л, лімфоцити 86\%, ШОЕ-48 мм/г. Тіні Боткіна-Гумпрехта в мазке периферичній крові.
1.Який діагноз є найбільш вірогідним?
2.Який метод дослідження найінформативніший в даному випадку?
3.З якими захворюваннями слід проводити діагноз?
4. Хворий 53 років, скаржиться на слабкість, відсутність апетиту, схуднення, підвищення температури тіла. Об’єктивно:полілімфоаденопатія, вузли тістуватої консистенції, гепатомегалія. В аналізі крові: Ер – 4,0×1012/л; НЬ – 100г/л; Л – 100,0х109/л; баз -0 %; є – 1 %; п/я – 4 %; с/я – 12 % ; м -З %; л – 80 %; тіні Боткіна – Гумпрехта. Яка стадія захворювання у пацієнта за Rai?
A. 0
B. І
C. ІІ
D. ІІІ
E. ІУ
5. Хворий 29 років, звернувся до терапевта з приводу зростаючої слабкості, болю в кістках, лихоманки. При огляді: блідість шкірних покривів, на шкірі тулуба і кінцівок незначна петехіально-плямиста висипка. Пахвинні лімфовузли збільшенні до 1,5×2,0 см, м’які, безболісні. В аналізі крові: НЬ – 80 г/л, Ер-3,1х1012/л;КП-0,8;Л-3,7х109/л; бласти – 34 %, п/я – 3 %, с/я – 34 %, л – 19 %, м – 10%, Тр– 40,0х109/л; ШОЕ – 24 мм/год. Який імовірний діагноз у хворого?
A. Гострий лейкоз
B. Хронічний мієлолейкоз
C. Хронічний лімфолейкоз
D. Лімфогрануломатоз
E. Хвороба Верльгофа
Еталони відповідей на тестові завдання: 1d, 2a, 3b, 4d, 5a, 6c, 7c, 8b, 9c, 10b.
Еталони відповідей на ситуаційні задачі:
1. Еталон відповіді: Гострий лейкоз; Стернальна пункція З варіантими гострих лейкемій.
2.Еталон відповіді: Хронічна лімфоцитарна лейкемія, ІІ ст. (Rai) Мієлограма, фенотипування; З лімфопроліферативнимизахворюваннями (лімфоми, лімфогранулематоз)
3. Еталон відповіді: Хронічна мієлоїдна лейкемія, фаза акселерації. Цитогенетичне дослідження з виявленням філадельфійської хромосоми. З мієлопроліферативними захворюваннями (Гостра мієлоїдна лейкемія, хронічний сублейкемічний мієлоз, еритремія,мієлофіброз)
4. Е
5. А
Перерва – 14.00-14.15
Година самостійної роботи студентів– 14.15-15.00
– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок 2»;
– оцінювання студентів, які не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;
– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.
Студент повинен знати:
1. Семіотику лейкемій.
2. Етіологію і патогенез гострих, хронічних мієлопроліферативних лейкемій та хронічної лімфоцитарної лейкемії .
3. Клінічні прояви гострих, хронічних мієлопроліферативних лейкемій та хронічної лімфоцитарної лейкемії
4. Лабораторно-інструментальні методи дослідження в гематології при лейкеміях.
4. Методику і критерії постановки діагнозу.
5. Принципи терапії захворювань.
Студент повинен вміти:
1. Оцінити отримані дані об’єктивного обстеження хворого.
2. Оцінити результати лабораторних та інструментальних обстежень.
3. Проводити диференціальну діагностику.
4. Сформулювати діагноз.
5. Призначити лікування хворим.
Джерела інформації:
Основні:
1.Основи внутрішньої медицини. Посібник для студентів 4 та 5 курсів медичного факультету: навч.посіб./ М.І.Щвед, Н.В.Пачечко, А.О.Боб та ін. ( за ред. М.І.Шведа) -Тернопіль: ТДМУ 2013.С. 142-204.
3.Внутрішня медицина: Підручник / Н.М.Середюк, Є.М.Нейко ,І.П.Вакалюк та ін.; за ред.. Є.М.Нейка .-.К.; Медицина, 2009.- С. 28-42.
4.Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. – К., 2009. – І том. – С. 4-32.
5.Середюк Н.М. Внутрішня медицина. Підручник. – Київ „Здоров’я”, – 2007. – С. 68-89.
6.Матеріали підготовки до практичних занять
7.Матеріали підготовки до лекцій
Додаткові:
1. Атлас по гематогогии. Шон Андерсон, Кейла Поулсен. – 2007
2. Третьяк Н.М. – Гематологія. Київ – 2005
3. Гематологія і трансфузіологія / Під ред..С.М.Гайдукової.-К:Три крапки,2001. – 752с
4. Стандарти в гематології / Під ред. Я.І.Виговської, В.Л.Новака – Львів. – 2002.
Автор: доц..Гаврилюк М.Є
Затверджено на засіданні кафедри
“_10_”січня 2013_ р., протокол № 8
Переглянуто і перезатверджено на засіданні кафедри
“__26__” червня 2013 р., протокол № 14