МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА
до практичних занять для студентів V курсу медичного факультету
Модуль 2. Основи внутрішньої медицини
(кардіологія, ревматологія, нефрологія, основи клінічної патофізіології)
Змістовий модуль 4. Основи клінічної патофізіології
Заняття № 2 (практичне – 6 год.)
Тема 1. Патофізіологія старіння (3 год.).
Тема 2. Діагностика та лікування людей похилого віку (3 год.).
Мета: Вивчити основні механізми старіння, антистаріння та принципи профілактики передчасного старіння. Знати вікові зміни різних систем організму та особливості метаболізму фармакологічних препаратів у людей похилого та старечого віку. Знати особливості перебігу та принципи лікування і первинної і вторинної профілактики захворювань внутрішніх органів у людей похилого та старечого віку.
Професійна орієнтація студентів
У ХХІ столітті проблема збільшення абсолютної і відносної кількості людей похилого віку стала актуальною для більшості країн світу. Стрімко зросла чисельність цих вікових груп: з 200 млн. у 1950 р. до 600 млн. у 2000 р. и до 1млрд. 100 млн. осіб у 2010 р.
Захворюваність у людей похилого віку(60-74 роки) у 2 рази, старечого (75-89 років) віку у 6 разів вище, ніж у молодих осіб. Це обумовлює велику потребу пацієнтів цієї категорії у медичній допомозі.
Для людей похилого та старечого віку характерна поліморбідність. Багато хронічних захворювань взаємно обтяжують одне одного, погіршують прогноз. На фоні загального зниження реактивності, особливостей протікання запальних процесів, змін імунної системи, вікових зсувів захворювання протікають атипово, часто скрито.
Діагностика у людей старших вікових груп потребує інших підходів, є більш складною і трудомісткою. Це пов’язано з особливостями протікання хвороб, віковими змінами, які обмежують використання складних інструментальних методів дослідження.
У великій кількості люди помирають не від самої старості, а від хвороб, які з’являються з віком, і ці хвороби потрібно і можливо лікувати. Жити довго, зберігаючи здоров’я та творчу активність – актуальна концепція сучасної медицини. Сьогодні не виникає сумніву у необхідності обов’язкового вивчення геронтології і геріатрії.
Завданням клінічної геронтології (геріатрії) є вивчення фізіологічних і патофізіологічних особливостей старої людини, особливостей перебігу патологічних процесів і захворювань у неї, характеру компенсаторних механізмів, що забезпечують збереження функції ураженого органу, їх вікові особливості, які лягають в основу для розуміння етіологічних та патогенетичних принципів первинної і вторинної профілактики, діагностики та лікування людей похилого віку.
Методика виконання практичної роботи – 9.00-12.00:
(робота виконується в клініці на основі даних обстеження конкретного хворого)
Алгоритм спілкування студентів із пацієнтами з патологією, що розглядається по темі (комунікативні навички):
При спілкуванні з пацієнтами в клініці внутрішніх хвороб необхідно:
1. Мати привітний вираз обличчя з усмішкою.
2. Привітатись та представитись.
3. Встановити контакт з пацієнтом та намагатись викликати його довіру.
4. Підтримувати лагідний тон розмови, проявляти інтерес, повагу та турботу до пацієнта.
5. Пояснити пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримати його згоду.
6. Попередити про можливість виникнення неприємних відчуттів при обстеженні.
7. Дотримуватись санітарно-гігієнічних норм при проведенні обстеження продемонструвати та пояснити їх необхідність хворому.
8. Провести обстеження (демонстрація клінічної навички).
9. Коректно та доступно для розуміння пацієнта пояснити результати обстеження.
10. Залучити пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясувати, чи зрозумілі ваші пояснення).
11. Завершення бесіди
Робота 1. Діагностика та лікування людей похилого віку.
Провести збір скарг та анамнезу, об’єктивне обстеження хворого. Провести клініко-патофізіологічну інтерпретацію виявлених змін об’єктивних методів обстеження, особливу увагу звернути на фізіологічні і патофізіологічні особливості вікового характеру, особливості перебігу патологічного процесу і хвороби, характер компенсаторних механізмів, що забезпечують збереження функції ураженого органу.
За даними клінічного обстеження пацієнта розробити та обґрунтувати заходи вторинної профілактики для цього хворого.
Ретроспективно проаналізувати і сформулювати етіологічні та патогенетичні принципи первинної профілактики даної хвороби для цього хворого.
Програма самопідготовки студентів до заняття
Тема 1. Патофізіологія старіння.
1. Вікова градація людини.
2. Загальні риси, закономірності та механізми старіння.
3. Структурні, функціональні та біохімічні прояви старіння на молекулярному, клітинному, тканинному, органному, системному рівнях і на рівні організму в цілому.
4. Старіння і хвороби. Поліморбідність.
5. Прогерія.
Тема 2. Діагностика та лікування людей похилого віку .
1. Інволюційні зміни і функціональні розлади органів і систем вікового характеру.
2. Загальні принципи діагностики хворих похилого та старечого віку.
3. Особливості дії ліків на організм похилої людини.
4. Загальні принципи лікування хворих похилого та старечого віку.
5. Теоретичні основи подовження тривалості життя.
6. Методи геропротекції.
Семінарське обговорення
теоретичних питань і практичної роботи – 12.30-14.00
1. Вікова градація людини.
2. Загальні риси, закономірності та механізми старіння.
3. Структурні, функціональні та біохімічні прояви старіння на молекулярному, клітинному, тканинному, органному, системному рівнях і на рівні організму в цілому.
4. Старіння і хвороби. Поліморбідність.
5. Прогерія.
6. Інволюційні зміни і функціональні розлади органів і систем вікового характеру.
7. Загальні принципи діагностики хворих похилого та старечого віку.
8. Особливості дії ліків на організм похилої людини.
9. Загальні принципи лікування хворих похилого та старечого віку.
10. Теоретичні основи подовження тривалості життя.
11. Методи геропротекції.
Зразки тестових завдань та ситуаційних задач
Зразки тестових завдань
1. Уразливість старечого організму до лікарських препаратів обумовлена зниженням
A. Виведення препарату нирками
B. Зв’язування препарату з білками крові
C. Активності цитохромів Р-450*
D. Проникнення препарату в клітини
E. Руйнування препарату в крові
2. Погіршене постачання тканин кров’ю і киснем з віком відбувається за рахунок
A. Порушення тонусу судин
B. Зменшення густоти капілярів
C. Склерозування крупних артерій
D. Зниження еластичності судин
E. Потовщення стінки капілярів*
3. При старінні порушується регуляція вуглеводного та ліпідного обмінів в різних тканинах. Дефіцит якого гормону призводить до таких змін?
A. Окситоцин
B. Глюкагон
C. Адреналін
D. Інсулін*
E. Тироксин
4. Призначення якого препарату найбільш доцільно для лікування артеріальної гіпертонії (АТ – 190/100 мм рт.ст., ЧСС – 60 уд. за хв) у 73-річного хворого із супутнім цукровим діабетом і подагрою?
A. Клофелін
B. Коринфар*
C. Гипотиазид
D. Триампур
E. Анаприлін
5. У 72-річної жінки з наростаючою загальною слабкістю виявлена анемія (гемоглобін крові 100 г/л). Гематокритне число 28%, ретикулоцити 50%, лейкоцити 7,3 х109/л, нейтрофіли 65%, тромбоцити 210х109/л. Середня концентрація гемоглобіну в еритроцитах 34%, середній вміст гемоглобіну в еритроциті 30 пг/еритроцит. Середній обсяг еритроцита збільшений до 104 мкм. Вкажіть найбільш вірогідний діагноз.
A. Гострий лейкоз
B. Апластична анемія
C. Аутоіммунною гемолітичною анемія
D. Сидеробластна анемія *
E. Залізодефіцитна анемія
6. Процес старіння проявляється змінами обміну речовин, структури і функцій різних органів і систем організму. Вкажіть, які з перелічених змін діяльності функціональних систем не спостерігаються при старінні.
A. Значне зменшення вмісту води всередині клітин*
B. Зменшення життєвої ємності легень
C. Зменшення максимальної ємності легень
D. Зменшення величини ниркового кровотоку
E. Зниження швидкості кровотоку
Зразки ситуаційних задач
Задача 1. У 72-річної жінки з наростаючою загальною слабкістю виявлена анемія (гемоглобін крові 100 г/л). Гематокритне число 28%, ретикулоцити 50%, лейкоцити 7,3 х109/л, нейтрофіли 65%, тромбоцити 210х109/л. Середня концентрація гемоглобіну в еритроцитах 34%, середній вміст гемоглобіну в еритроциті 30 пг/еритроцит. Середній обсяг еритроцита збільшений до 104 мкм.
1. Вкажіть найбільш вірогідний діагноз.
2. З якими захворюваннями потрібно провести диференційний діагноз?
3. Обґрунтуйте свою думку.
4. Яке обстеження потрібно провести для підтвердження діагнозу?
Задача 2. Хворий Ф., 75 років, отримує лікування з приводу артеріальної гіпертонії (АТ – 190/100 мм рт.ст., ЧСС – 60 уд. за хв). Супутні захворювання – цукровий діабет і подагра?
1. Призначення якого препарату найбільш доцільно у цій ситуації?
2. Обґрунтуйте свій вибір.
3. Чи доцільне застосування клофеліну для постійного лікування у цього хворого?
Задача 3. До лікаря звернувся пацієнт 65 років, що страждає на ІХС, стенокардіюнавантаження, артеріальну гіпертонію, у якого має бути тривалий переліт на літаку. Пацієнта цікавить чи є медичні протипокази для польоту.
1. Чи є у пацієнта медичні протипокази для польоту?
2. Чи є у пацієнта загроза ускладнення перебігу основних захворювань?
3. Що треба рекомендувати хворому для попередження виникнення ускладнень?
Задача 4. Процес старіння проявляється змінами обміну речовин, структури і функцій різних органів і систем організму.
1. Вкажіть, які зміни діяльності функціональних систем спостерігаються при старінні.
2. Вкажіть, які функції при старінні практично не змінюються. Чому це відбувається?
Самостійна робота студентів 1415 – 1500 год.
Письмове тестування студентів, які не склали контроль за системою «MOODLE», перегляд тематичних навчальних таблиць, тренінг в комп’ютерному класі тестів ліцензійного іспиту «Крок» і кафедральної бази тестів, поглиблене вивчення матеріалу тем, винесених на самостійне опрацювання тощо.
Студент повинен знати:
1. Вікову градацію людини.
2. Загальні риси, закономірності та механізми старіння.
3. Структурні, функціональні та біохімічні прояви старіння на молекулярному, клітинному, тканинному, органному, системному рівнях і на рівні організму в цілому.
4. Визначення поліморбідності.
5. Прогерію.
6. Інволюційні зміни і функціональні розлади органів і систем вікового характеру.
7. Загальні принципи діагностики хворих похилого та старечого віку.
8. Особливості дії ліків на організм похилої людини.
9. Загальні принципи лікування хворих похилого та старечого віку.
10. Теоретичні основи подовження тривалості життя.
11. Методи геропротекції.
Студент повинен вміти:
1. Зібрати інформацію для постановки діагнозу (скарги, анамнез захворювання і життя, об’єктивне обстеження).
2. Виявити причини, фактори ризику, основні патогенетичні ланки захворювання з урахуванням вікових змін.
3. Скласти план лабораторно-інструментального дослідження (загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові, додаткових методів обстежень).
4. Провести диференціальну діагностику захворювання.
6.Оформити розгорнутий клінічний діагноз згідно з існуючими сучасними класифікаціями.
7. Призначити лікування.
8. Визначити та обґрунтувати заходи первинної та вторинної профілактики захворювання.
Вірні відповіді на тести і ситуаційні задачі:
Вірні відповіді на тести
1. С
2. Е
3. D
4. В
5. D
6. А
Вірні відповіді на ситуаційні задачі:
Задача 1.
1.У хворої сидеробластна анемія
2. Диференційний діагноз потрібно провести з гострим лейкозом, апластичною анемією, аутоіммунною гемолітичною анемією, залізодефіцитною анемією.
3.У хворої збільшений об’єм еритроцитів і зменшена кількість ретикулоцитів. Залізодефіцитна анемія супроводжується мікроцитозом, а аутоімунна гемолітична анемія – ретикулоцитозом. Наявність апластичної анемії та гострого лейкозу малоймовірна, враховуючи нормальне число лейкоцитів і тромбоцитів. Таким чином, найбільш імовірний діагноз сидеробластної анемії. Картина периферичної крові у хворих з сидеробластною анемією відрізняється різноманітністю морфології еритроцитів: можуть спостерігатися микроцитоз і макроцитоз, гіпохромія і нормохромія.
4. Для підтвердження діагнозу необхідне дослідження пунктату кісткового мозку зі спеціальним забарвленням (реакція з прусським блакитним, забарвлення Перла).
Задача 2.
1. У цій ситуації найбільш доцільно призначення блокаторів кальцієвих каналів (наприклад, Коринфару).
2. Блокатори кальцієвих каналів є препаратом вибору при лікуванні артеріальної гіпертонії з урахуванням їх антиангінального ефекту, здатності зменшити після-і переднавантаження (повний ефект у хворих з супутньою застійною серцевою недостатністю) і відсутності небажаного впливу на обмін речовин. Наявність у хворого цукрового діабету та подагри обмежує застосування тіазидних препаратів (гипотиазида, триампура) і бета-блокаторів.
3. Застосування клофеліну для постійної терапії артеріальної гіпертонії слід уникати, так як цей препарат призводить до різких перепадів артеріального тиску, до нього швидко розвивається толерантність, що вимагає збільшення доз, а швидка відміна неможлива через небезпеку розвитку синдрому відміни. Крім того, клофелін, так само як і анаприлін, зменшує частоту серцевих скорочень, що небажано для хворих похилого віку, які мають початкову тенденцію до брадикардії за рахунок збільшення тонусу n. vagus і зниження чутливості до симпатичних впливів.
Задача 3.
1. При відсутності приступів стенокардії у спокої і стабільному артеріальному тиску на тлі терапії політ не протипоказаний.
2. У даного пацієнта є кілька факторів ризику тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (вік старше 40 років, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця) і подальших ускладнень – тромбоемболії легеневої артерії.
3. Необхідно порекомендувати мати при собі всі лікарські засоби, які пацієнт постійно вживає і приймати їх по тій же схемі. Крім того, необхідно рекомендувати мінімум за годину, а краще за 2-3 години до вильоту прийняти аспірин 75 – 100 мг; надіти компресійні шкарпетки, які надають підвищений тиск на стопу і стимулюючі відтік крові; c метою профілактики зневоднення щогодини випивати близько 200 мл води, не вживати протягом польоту каву, спиртні напої, снодійні засоби; раз на годину підніматися зі свого місця для того, щоб пройтися по салону; кожні півгодини, сидячи в кріслі, обертати стопами протягом декількох хвилин, даючи навантаження на литкові м’язи, ліквідуючи в них стаз крові.
Задача 4.
1. При старінні спостерігається зменшення максимальної ємності легень, зменшення величини ниркового кровотоку, зниження швидкості кровотоку.
2. Незважаючи на істотні зміни в різних ланках обміну і функцій організму при старінні, ряд гомеостатичних величин (рівень цукру в крові, кислотно-основний стан, онкотичного тиск, внутрішньоочний тиск, вміст води в клітині, мембранний потенціал багатьох клітин та ін) різко не змінюється , хоча вони і легше порушуються в старості. Це збереження гомеостазу при істотних вікових змінах організму пов’язане з мобілізацією пристосувальних механізмів на основі процесів саморегуляції живих систем.
Джерела інформації:
А – Основні:
1. Інтернет ресурси ТДМУ Матеріали для підготовки до практичних занять
2. Внутрішня медицина: підручник / Н.М. Середюк, Є.М. Нейко, I.П. Вакалюк та ін.; за ред. Є.М. Нейка. – К.: Медицина, 2009. – 1104 с.
3. Внутрішні хвороби /Ганджа Ш.М, Коваленко В.М.,.Шуба Н.М та ін. – К.: Здоров’я, 2002. – 992 с.
4. Факультетська терапія: Підручник / В.М.Хворостінка, Т.А.Моїсеєнко, Л.В. Журавльова; За ред. В.М.Хворостінки. – Х.: Факт, 2000. – 888 с.
5. Погодина А. Б., Газимов А. Х.Основы геронтологии и гериатрии: учебное пособие. – Ростов-на-Дону: «Феникс
1. Вибрані лекції з кардіології. Б.І. Рудик.Тернопіль ТДМУ, «Укрмедкнига», 2005.
3. Анисимов В.Н. Молекулярн ые и физиологические механизмы старения. – Спб.: Наука, 2003. – 468 с.
Методичну вказівку склали – к.м.н., ас. Бакалець О.В., к.м.н., доц. Марущак М.І.
Обговорено і затверджено на засіданні кафедри
“11 ” червня 2012р. протокол № 1
